Leitfaden GV Diabetiker überarbeitet FR,KA

CHEMISCHE UND VETERINÄRUNTERSUCHUNGSÄMTER
BADEN-WÜRTTEMBERG
Merkblatt
Leitfaden zur Verpflegung von Diabetikern im Rahmen einer
Gemeinschaftsverpflegung in Seniorenheimen
Stand: 15.11.2010
Einleitung
Mit der 16. Änderungsverordnung der Diät-Verordnung vom 01.10.2010 wurden die stofflichen Anforderungen an Lebensmittel für Diabetiker gestrichen. Der Grund dafür ist, dass
nach wissenschaftlichem Kenntnisstand Personen mit Diabetes mellitus keine speziellen diätetischen Lebensmittel mehr benötigen, da für sie inzwischen die gleichen Empfehlungen für
eine gesunde Ernährung gelten wie für die Allgemeinbevölkerung. Auch im Bereich der Gemeinschaftsverpflegung entspricht damit eine diabetesgerechte Ernährung in den Grundzügen einer ausgewogenen Mischkost, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung
(DGE) für gesunde Erwachsene generell empfohlen wird. Das vorliegende Merkblatt ist daher an die neue Rechtslage angepasst.
Angesprochener Personenkreis:
Küchenleiter/Innen, Caterer, Menü-Bringdienste, Heimleiter/Innen, Ärztliche Leitung, Pflegepersonal, Kontrollpersonal der amtlichen Lebensmittelüberwachung
Problemstellung
Von den über 60-jährigen ist etwa jeder 5. von einem Typ II-Diabetes betroffen. (DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung, 2001). Der Anteil an Diabetikern in Pflegeeinrichtungen ist
noch erheblich höher. Diese Tatsachen zeigen, dass sich Pflegeeinrichtungen auf die Notwendigkeit einer angemessenen Verpflegung für Diabetiker einstellen müssen.
Entsprechend den Regelungen im Sozialgesetzbuch sind zugelassene Pflegeeinrichtungen
verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen und die Leistungen in
regelmäßigen Abständen nachzuweisen. Dies schließt ausdrücklich die Leistungen im Zusammenhang mit der Verpflegung ein, die zugleich auch den lebensmittelrechtlichen Anforderungen entsprechen muss.
Mit diesem Leitfaden soll eine Hilfestellung für die konkrete Ausgestaltung dieser sehr allgemein formulierten Vorgaben zur Verfügung gestellt werden.
Erfahrungen zu den Rahmenbedingungen für die Verpflegung
von Diabetikern
In den Pflegeeinrichtungen sind je nach Größe, Ausstattung usw. unterschiedliche Systeme
der Verpflegung etabliert:
•
•
Hauseigene Küche: in Eigenverantwortung oder fremdvergeben
Caterer - meist nur für die warme Mittagsmahlzeit:
-portionierte, heiße Anlieferung;
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-tiefgekühlte Anlieferung;
-heiße, nicht portionierte Anlieferung
In der Praxis sind auch Mischformen anzutreffen. Menü-Bringdienste sind vor allem für die
Bereitstellung der Mittagsmahlzeiten im Bereich der häuslichen Pflege tätig. Aus diesen unterschiedlichen Systemen ergeben sich unterschiedliche Verantwortlichkeiten in Bezug
auf die korrekte Zusammensetzung der Verpflegung.
Üblicherweise legt der Hausarzt oder der Arzt der Pflegeeinrichtung für jeden Patienten individuell die Gesamtmenge an Broteinheiten BE (1 BE = 12 g Kohlenhydrate) pro Tag fest. In
den meisten Einrichtungen liegt zur möglichst gleichmäßigen Verteilung der Kohlenhydratzufuhr über den Tag ein Schema vor, z.B.
4 BE Frühstück
1 BE Zwischenmahlzeit
4 BE Mittagsmahlzeit
1 BE Zwischenmahlzeit
3 BE Abendmahlzeit
1 BE Spätmahlzeit
Summe:
14 BE
Aufgrund der prozentualen Anteile der Hauptnährstoffe (siehe Anhang 1) am GesamtBrennwert kann den Broteinheiten annähernd ein bestimmter Brennwert (in kcal) zugeordnet
z.B. 12 BE - 1200 kcal, 14 BE - 1400 kcal, 16 BE - 1600 kcal. Die üblichen ärztlichen Vorgaben für Typ 2-Diabetiker in Seniorenheimen liegen zwischen 12 und 16 BE, entsprechend
einem Gesamt-Brennwert von 1200-1600 kcal pro Tag. An dieser Stelle enden in den meisten Fällen die Vorgaben oder Hilfestellungen für die Küchenleitungen.
In diesem Zusammenhang wird auf die aktuellen Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft und auf die Beratungsstandards für Diabetiker der DGE hingewiesen,
die noch wenig Eingang in die Praxis gefunden haben: Danach ist nicht nur eine eingeschränkte Verwendung von Zucker bei der Zubereitung süßer Speisen und die
gleichmäßige Verteilung der Broteinheiten für eine angemessene Verpflegung von Diabetikern wichtig. Auch der Art und Menge der zugeführten Fette, der Ballaststoffzufuhr und der bedarfsgerechten Versorgung mit Mikronährstoffen (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente) kommt eine große Bedeutung zu.
Lebensmittelrechtliche Anforderungen an eine Verpflegung für Diabetiker
und unsere Erfahrungen mit ihrer Zusammensetzung
Generell gilt für sämtliche Lebensmittel, dass sie „sicher“ sein müssen (§ 5 LFGB), d.h. von
Lebensmitteln (in ihrer Gesamtheit hier „Tagesverpflegung“), dürfen keine gesundheitlichen
Gefahren ausgehen. Eine Fehl- oder Unterernährung führt aber auf Dauer zu Krankheiten.
Unsere Erfahrungen zeigen, dass bei mehr als der Hälfte der untersuchten Tagesverpflegungen aus Seniorenheimen im Vergleich zu den Anforderungen in den Beratungsstandards
bzw. den DACH-Referenzwerten der Fettgehalt, der Gehalt an gesättigten Fettsäuren und an
Kochsalz zu hoch und der Gehalt an Ballaststoffen sowie die Zufuhren an Calcium, Magnesium, Eisen, Folsäure und Vitamin D zu niedrig sind.
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Wie können Sie die Nährstoffzufuhr verbessern ?
A. Durch gezielte Auswahl der Zutaten und der Zubereitungsweise...
Reduzierung des Fettgehaltes, des Gehaltes an gesättigten Fettsäuren und Erhöhung
der ungesättigten Fettsäuren durch Austausch der tierischen und gehärteten Streich-, Bratund Backfette und fettreicher Lebensmittel durch pflanzliche an ungesättigten Fettsäuren reichen Fetten und Ölen sowie durch fettärmere Varianten. Gleichzeitig wirkt sich dies auch
günstig auf die Fettbegleitstoffe aus, von denen das Cholesterin besonders nachteilig ist.
Beispiele für
LebensmittelKategorien
Streichfette
Ungünstige Zutaten
Günstigere Zutaten
Ziel
Butter
Gesättigte Fettsäuren
Ungesättigte Fettsäuren ↑
Brat- und Backfette
Butter, Kokosfett, Schmalz
Diätmargarine
mit
mehrfach
ungesättigten Fettsäuren, Halbfettmargarine mit Vitamin D angereichert
v.a. pflanzliche Öle, wie Sonnenblumen- oder Rapsöl
Aufschnitt
- Wurst
- Käse
Salami,
Mortadella
Leberwurst, Kochschinken, Corned Beef,
Geflügelwurst, mager
Fett
Gesättigte Fettsäuren
Fett
Gesättigte Fettsäuren
Butterkäse, 60% F.i.Tr.,
Camembert, 60% F.i.Tr.,
Limburger, 40% F.i. Tr.
Butterkäse, 30% F.iTr.
Camembert, 30% F.iTr.
Limburger, 20% F.i.Tr.
Fleisch
Schnitzel, paniert
Bratwurst
Joghurt, Quark
Joghurt 3,5 % Milchfett
Quark 20 % Fett
Kekse
Rührkuchen
Schnitzel, ohne Panade
Fett
Frikadelle
Gesättigte Fettsäuren
Fisch
Ungesättigte Fettsäuren ↑
Fettarmer Joghurt
Fett
Magerquark
Gesättigte Fettsäuren
Obst- oder Joghurt-Törtchen auf Fett
Basis von Bisquit-Teig
Gesättigte Fettsäuren
Reiswaffeln
Fettreduzierte Rezepturen
Feine Backwaren
Fett
Gesättigte Fettsäuren
Fett und gesättigte Fettsäuren lassen sich auch durch eine fettarme Zubereitungsweise der
Speisen reduzieren. Anstelle des Bratens in Fett oder des Frittierens kann in einer beschichteten Pfanne mit wenig Bratfett gebraten werden. Auch Dünsten, Grillen und die Zubereitung
im Bratschlauch sind fettarme Zubereitungsmöglichkeiten.
Reduzierung des Zuckergehaltes (Saccharose und/oder Glucose) auf weniger als 10 %
der Gesamtenergie z.B. durch Verwendung von süßstoff-gesüßten Lebensmitteln
- insbesondere Getränken - und Lebensmitteln mit niedrigem glykämischen Index. Fructose,
Zuckeralkohole und andere energiehaltige Zuckeraustauschstoffe (Sorbit, Mannit, Maltit, Lactit, Isomalt, Xylit und Erythrit) haben keinen nennenswerten Vorteil gegenüber der Verwendung von üblichem Zucker und werden Diabetikern nicht empfohlen.
Zur Reduzierung des Kochsalzgehalts ist eine langsame Verminderung des Salzzusatzes
zu den Speisen und die Zubereitung mit reichlich frischen Kräutern und Gewürzen geeignet.
Die Ballaststoffzufuhr lässt sich durch reichlichen Verzehr von möglichst frischem Obst und
Gemüse („5 Portionen am Tag“ entsprechend den Empfehlungen der DGE) und durch konsequente Verwendung von Vollkornback-, -teigwaren und -reis verbessern. Sollten z.B. Vollkorn-Teigwaren keine Akzeptanz finden, gibt es auch farb- und geschmacksneutral mit Bal-4-
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laststoffen angereicherte Varianten.
Gleichzeitig liefern diese Lebensmittel auch reichlich Mikronährstoffe.
Calcium: gut verfügbares Calcium steht durch (fettarme) Milch und Milcherzeugnisse zur
Verfügung. Auch ein calcium- und magnesiumreiches Mineralwasser kann einen guten Beitrag zur Gesamtzufuhr leisten.
Viel Eisen liefern Fleisch, Leber, grünes Gemüse wie Spinat, Fenchel, Kohl und Hülsenfrüchte. Auch Vollkornprodukte, Pilze und Beeren sind eisenreich.
Die bereits genannten „für die Nährstoffversorgung günstigen“ Zutaten liefern auch Folsäure.
Reicht die Zufuhr über normale Lebensmittel nicht aus, sollte die Möglichkeit einer Supplementierung in Absprache mit dem Arzt geprüft werden.
Auch Vitamin D stellt ein in der Seniorenverpflegung kritischer Mikronähstoff dar. Zwar wird
Vitamin D auch in der Haut durch Sonneneinstrahlung synthetisiert, aber im Alter in abnehmendem Maße. Insbesondere bei bettlägerigen Patienten sollte daher in Absprache mit dem
Arzt eine Supplementierung geprüft werden.
Reichlich Flüssigkeit (1,5-2 L/Tag): hier bieten sich z.B. außer Kräutertees, calcium- und
magnesiumreiche Mineralwässer (ggf. kohlensäurearm), mit Vitaminen und Mineralstoffen
angereicherte Fruchtsäfte oder - schorlen an.
B. Durch Nährwert-Berechung der Verpflegung...
Durch eine gezielte Speisen- und Zutatenauswahl lässt sich eine gute Grundlage für die bedarfsgerechte Nährstoffversorgung von Diabetikern erreichen.
In der Praxis erscheint eine Nährwert-Berechnung jedoch unerlässlich. Wie anders kann sichergestellt werden, dass die notwendige Zufuhr an Haupt- und Mikronährstoffen mit 12001600 Kcal Gesamt-Brennwert pro Tag erreicht wird ?
Eine Nährwert-Berechnung lässt sich auf verschiedene Weisen durchführen:
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mittels energie- und nährwertberechneter Rezepturen:
diese Möglichkeit erscheint dann sinnvoll, wenn keine EDV zur Nährwert-Berechnung
zur Verfügung steht. Sie hat den Nachteil, dass fast keine Abwandlung der Rezepturen möglich ist. Hier kann die (saisonale) Verfügbarkeit von Lebensmitteln limitierend
sein.
von Hand mit Hilfe von Nährwert-Tabellen:
Die Berechnung von Hand ist zeitaufwändig und fehlerträchtig.
mittels geeigneter Nährwert-Berechnungssoftware (z.B. Prodi, NutriGuide, Diät
2000 Professional, ERNA):
Eine EDV-technische Schulung der Küchenleitung insbesondere im Umgang mit der
Nährwert-Berechnungssoftware erscheint häufig hilfreich.
Die Nährwert-Berechnung sollte mindestens die Hauptnährstoffe Fett, die gesättigten Fettsäuren, Eiweiß, Kohlenhydrate einschließlich Ballaststoffen und den Brennwert umfassen.
Eine stichprobenartige Berechnung der o.g. kritischen Mikronährstoffe Calcium/Magnesium,
Eisen, Folsäure und Vitamin D wäre ebenfalls sinnvoll.
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C. Durch Schulung des Personals...
Bei einer energie- und nährwertberechneten Verpflegung ist die korrekte Portionierung in der
Küche oder auf Station entscheidend ! Das Personal, das die Portionierung vornimmt, sollte
ausführlich in die Tätigkeiten eingewiesen und regelmäßig geschult werden.
D. Durch stichprobenartige Überprüfung der Vorgehensweise...
Ist die Konzeption der diätetischen bzw. diabetikergerechten Verpflegung erstellt und in die
Praxis umgesetzt, sollte stichprobenartig die korrekte Vorgehensweise geprüft werden. Am
einfachsten und kostengünstigsten lässt sich dies durch Überprüfen der NährwertBerechnung der Rezepturen und Nachwiegen von Menükomponenten (z.B. 1 x pro Woche)
durchführen. Eine Überprüfung durch chemische Analysen erscheint insbesondere bei Personal- und Rezepturenwechsel sowie bei der Umstellung von Software angezeigt.
Die Dokumentation der Überprüfung einschließlich deren Ergebnis und der verantwortlichen
Personen, lassen möglicherweise Schulungsbedarf erkennen.
Die Untersuchungsämter in Baden-Württemberg empfehlen deshalb...
Die Einrichtungen sollten gegenüber den Bewohnern bzw. deren Angehörigen klarstellen
(schriftlich), ob sie eine geeignete Verpflegung für Diabetiker anbieten und aus welcher
Menü-Linie Diabetiker ihre Verpflegung wählen sollten, weil sie diabetikergeeignet gestaltet wird. Die individuelle ärztliche Anweisung z.B. zu den BE bzw. zum Gesamt-Brennwert
sollte dokumentiert werden.
Die Bewohner/Angehörigen sollten sich dazu äußern, ob sie eine diabetes-gerechte Verpflegung grundsätzlich in Anspruch nehmen wollen.
Die Verantwortlichkeiten für eine diabetes-gerechte Verpflegung von Senioren sollten
für alle Beteiligten möglichst schriftlich geklärt sein:
Verwaltungsleitung - z.B. Bereitstellung von Personal, Sach- sowie Aus- und Fortbildungsmitteln;
ärztliche Leitung: z.B. Festlegung der Ernährungsvorgaben, Prüfung des Ernährungsstatus, Prüfung einer Supplementierung;
Küchenleitung: Bereitstellen einer individuellen, diabetes-gerechten Verpflegung;
Küchenpersonal: korrekte Portionierung, korrektes Zuordnen der Mahlzeiten für die jeweiligen Bewohner
Station: korrektes Zuordnen der Mahlzeiten für die jeweiligen Bewohner, ggf. korrekte
Portionierung, Überprüfung der verzehrten Menge;
Pflegepersonal: z.B. Gewichts- und Ernährungsprotokoll.
Die vertrauensvolle Zusammenarbeit aller Beteiligten ist eine wichtige Grundvoraussetzung !
Eine diätetische Schulung der Küchenleitung einschließlich einer ggf. erforderlichen Aktualisierung der Schulung und regelmäßige Schulungen des Küchenpersonals auch im Hinblick auf diätetische Verpflegungen werden als erforderlich angesehen.
Die Auswahl der Zutaten für die Speisenbereitung sollte entsprechend der o.g. Empfehlungen erfolgen.
Die Zubereitungsweise sollte fettarm und nährstoffschonend erfolgen.
Für die Diabetiker-Verpflegung ist eine Nährwert-Berechnung in der Praxis unerlässlich.
Da auch gesunde Senioren häufig nur wenig Kalorien insgesamt zu sich nehmen, ist auch
für die allgemeine Verpflegung eine Nährwert-Berechnung angezeigt.
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Literaturhinweise:
Beratungsstandards der DGE: ISBN 978-3-88749-216-8, 1. Auflage 2009
Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft, Deutschen Adipositas-Gesellschaft,
Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin und der DGE: Ernährungs-Umschau 52, 216219 (2005)
DACH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr 2000: Umschau-Verlag ISBN 3-8295-7114-3
AID: Senioren in der Gemeinschaftsverpflegung: AID-Infodienst ISBN 3-8308-0653-0
Diabetologie kompakt: Hrsg. H. Schatz, Thieme Verlag (2004)
Das Rationalisierungsschema 2004: Kluthe et. al. Aktuel. Ernaehr Med. 29, 245-253 (2004)
Ernährung älterer Menschen: Claudia Küpper, Umschau Zeitschriftenverlag (2003)
Sozial-Gesetzbuch XI (7. Kapitel)
Verantwortlich
Chemisches und Veterinäruntersuchungsamt Stuttgart, Schaflandstr. 3/2 + 3/3, 70736 Fellbach,
Tel.: 0711 / 957-1234, Fax: 0711 / 58 81 76;
E-Mail: [email protected]; Internet: http://www.cvua-stuttgart.de
Chemisches und Veterinäruntersuchungsamt Karlsruhe, Weißenburger Str. 3, 76187 Karlsruhe,
Tel.: 0721 / 926-3611, Fax: 0721 / 926-55 39;
E-Mail: [email protected]; Internet: http://www.cvua-karlsruhe.de
Chemisches und Veterinäruntersuchungsamt Freiburg, Bissierstr. 5, 79114 Freiburg,
Tel.: 0761 / 88 55-0, Fax: 0761 / 88 55-100;
E-Mail: [email protected]; Internet: http://www.cvua-freiburg.de
Chemisches und Veterinäruntersuchungsamt Sigmaringen, Hedinger Str. 2/1, 72488 Sigmaringen,
Tel.: 07571 / 732-0, Fax: 07571 / 732-605;
E-Mail: [email protected]; Internet: http://www.cvua-sigmaringen.de
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Anhang 1
Brennwert (=E)
DGE Beratungsstandard bzw.
DACH-Referenzwerte
Nährstoffgehalte pro Tag
1400 (weibl.), 1700 (männl.) kcal
Proteine
10 - 20 E%
Fette
30 - 35 E%
Gesättigte Fettsäuren
< 10 E%
Einfach ungesättigte Fettsäuren
10 - 20 E%
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren
Cholesterin
max. 10 E%
< 300 mg
Kohlenhydrate
45 - 60 E%
Zucker (Saccharose und/oder
Glucose)
Ballaststoffe
max. 10 E%
Kochsalz
(ggf. bei Bluthochdruck)
mind. 30 g
max. 6 g
Vitamin A
Referenzwerte
PRO TAG!
1000 µg
Vitamin D
10 µg
Vitamin E
12 mg
Vitamin C
100 mg
Vitamin B1
1,0 mg
Vitamin B2
1,2 mg
Niacin
13 mg
Vitamin B6
1,4 mg
Folate
400 µg
Vitamin B12
3,0 µg
Biotin
30 - 60 µg
Pantothensäure
6 mg
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Calcium
1000 mg
Phosphor
700 mg
Kalium
2000 mg
Eisen
10 mg
Zink
10 mg
Kupfer
1,0 - 1,5 mg
Jod
180 µg
Selen
30 - 70 µg
Natrium
550 mg
Magnesium
350 mg
Mangan
2,0 - 5,0 mg
Anhang 2
Wochentag
Menü 1
Vollkost
Menü 2
Leichte Vollkost
für Diabetiker geeignet
Montag
Schweinegeschnetzeltes in Paprikarahmsoße mit breiten Nudeln und
gemischten Salat
Kompott
Hähnchenbrustfilets an fein abgeschmeckter Kräutersoße mit Langkornreis und Zucchinischeiben
Kompott
(1,2,3,4,9)
F: 25g, E: 41g, KH: 28g,
KJ: 2046, kcal: 489
(1,2,3,4,9)
F: 11g, E: 35g, KH: 53g, BE: 3,
KJ: 1816, kcal: 431
Dienstag
...
...
Erklärung der Tabelle:
für diese Kostformen sind die Angaben freiwillig; die Angabe der BE ist grundsätzlich freiwillig
F: Fett E: Eiweiß KH: Kohlenhydrate BE: Broteinheiten KJ: Kilojoule kcal: Kilokalorien
Zusatzstoffe:
1 mit Farbstoff
2 mit Konservierungsstoff
3 mit Antioxidationsmittel
4 mit Geschmacksverstärker
5 geschwefelt
6 geschwärzt
7 gewachst
8 mit Phosphat
9 mit Süßungsmitteln
mit einer Zuckerart