Verletzungen des Oberschenkelknochens(lat. Os femoris oder Femur).

Verletzungen des Oberschenkelknochens(lat. Os femoris oder Femur).

VerletzungendesOberschenkelknochens(lat.OsfemorisoderFemur).
DerOberschenkelknochenistderlängsteundstärksteKnochendesmenschlichenKörpers.Erbesteht
auseinemlangenSchaftundeinemkurzenHals,derauchdieKugeldesHüftgelenkesträgt.Im
BereichdesSchaftsistderOberschenkelknochensehrstabil.Erbrichtnur,wennstarkeKräfteaufihn
einwirken(z.B.beiAutounfällen).BrücheimkörpernahenOberschenkelhalssowieinderNähedes
KniegelenkestretentypischerweisebeiälterenMenschenauf.Ursächlichhierfüristvorallemdie
EntkalkungdesKnochens(Osteoporose).
Hüftkopf
Schenkelhals
Oberschenkelschaft
OberschenkelkopfͲundOberschenkelhalsbruch:
x
x
x
x
x
x
isoliertkeinelebensbedrohlicheVerletzungen
dritthäufigsterKnochenbruchbeimErwachsenen
dertypischePatient:ältererPatient(v.a.weiblichesGeschlecht)nach„banalem“Sturzaus
GangoderStand(niedrigenergetischeTrauma)–hierspieltdieEntkalkungdesKnochens
einewesentlicheRolle(Osteoporose)
selten(3%)sindjüngereErwachsenebetroffen(HochrasanztraumaͲVerkehrsunfall)
dashoheAlterverhinderttrotzguterchirurgischerVersorgunghäufigeinefolgenlose
Ausheilung(nur50%derPatientenerreichendenAusgangszustandund1/3verstirbt
innerhalbdeserstenJahres).
SturzprophylaxegewinntzunehmendanBedeutung(BehandlungvonGrunderkrankungen
wieSchwindel/Herzerkrankung/Schlaganfall/Osteoporose;Bewegung/Sport;Gehhilfen;
Protektoren)
FrakturdesOberschenkelkopfes:
DieHüftkopffrakturensindinsgesamtrelativseltenundkommenhäufigbeihochenergetischen
VerletzungenimRahmeneinesVerkehrsunfallesvor.HierbeispieltvorallemderAnpralldesBeines
gegendasArmaturenbretteinewesentlicheRolle,beidemderKraftstoßvondenKnienüberden
OberschenkelknochenweitergegebenwirdunddaskörpernaheEndedesOberschenkelsmitGewalt
indasHüftgelenkpresst.EinBruchdesOberschenkelkopfesundderHüftgelenkspfanneisteine
häufigeFolge.
BrüchewerdenklinischinverschiedeneSchweregradeeingeteilt.JenachSchwerederVerletzung
bzw.VerlaufundLagedesKnochenbrucheskanneinBruchdesOberschenkelkopfeskonservativ
behandeltwerdenodermussoperativversorgtwerden.
Symptomatik:
x
SchmerzeninHüfteundLeiste
x
Bewegungseinschränkung
x
BeischwererenVerletzungistdasbetroffenenBeinnachaußengedrehtundverkürzt
Diagnostik:
x
klinischeUntersuchung
x
RöntgendesBeckensunddesHüftgelenkes
x
Computertomographie(Schichtaufnahme)derbetroffenenHüfte
Therapie:
x
Brüche,dienichtdieBelastungszonedesHüftgelenkesbetreffen,könnenkonservativ
therapiertwerden.
x
BrücheinderBelastungszone: ͲohneVersatz ÆkonservativeTherapie
x
ͲmitVersatz ÆoperativeTherapie
KombinationsverletzungenmitBruchdesOberschenkelhalsesoderderHüftgelenkspfanne
müssenoperativversorgtwerden.
Ækonservativ:
Æoperativ:
DasBildzeigtdieunterschiedlichenStadieninzunehmendemSchweregrad.
Komplikationen:
x
AllgemeineKomplikationen: ͲBlutung/Nachblutung
ͲInfektion
ͲWundheilungsstörung
ͲThrombose/Embolie
ͲNervenverletzung
ͲFunktionsbeeinträchtigung
ͲstörendeNarbenbildung
x
SpezielleKomplikationen:
ͲHüftkopfnekrose(AbsterbendesKopfesbeiUnterbrechung
derBlutzufuhr)
ͲIschiasschaden
ͲGelenkverschleiß(Arthrose)Æbiszu80%Reduktionbei
medikamentöserProphylaxeoderBestrahlung.
Nachbehandlung:
x
Thromboseprophylaxe
x
KeineImmobilisation,sondernfrühzeitigeMobilisation
x
KrankengymnastikmitMotorschiene
x
Atemtherapie
x
AusreichendeSchmerztherapie
Schenkelhalsfraktur(Oberschenkelhalsbruch):
DieSchenkelhalsfrakturisteinetypischeVerletzungdesaltenPatientennach„banalem“Sturzaus
demStand.BegünstigendisthiervorallemdieEntkalkungdesKnochens(Osteoporose),wasdie
HäufungbeimweiblichenGeschlechterklärt.BeigesundenjungenPatientenisteine
SchenkelhalsfrakturhäufigdieFolgeeineshochenergetischenTraumas,wiez.B.einSturzausgroßer
HöheoderabereinVerkehrsunfall.
Einteilung:
x
VonklinischerBedeutungistdieUnterscheidungindislozierteundnichtdislozierte
Knochenbrüche.BeiersterenbefindetsichderKnochennichtmehrinseinerursprünglichen
FormundLageunddieBruchstückesindzueinanderverrutscht.BeiletzterenistderKnochen
zwargebrochen,abernichtabgerutscht.
x
AuchgibtesdieverschiedenstenklinischenKlassifikationen:
ͲnachderreinenLagedesBruchesinnerhalb(86%)oderaußerhalb(14%)der
Hüftgelenkskapsel(beiBrücheninnerhalbderKapselbestehteinerhöhtesRisiko,dassder
Hüftkopfnichtmehrausreichenddurchblutetwirdundabstirbt)
ͲKlassifikationnachPauwels
PauwelsI(stabil)PauwelsII(instabil)PauwelsIII(instabil)
Symptomatik:
x
SpontanͲundZugschmerz
x
StauchungsschmerzundDruckschmerzimBereichderseitlichenHüfte(TrochanterͲRegion)
x
Beinichtdislozierten/eingestauchtenFrakturen:
ͲoftmalsnurgeringeKlinik
ͲpassivefreieBeweglichkeitbeiaktiverBelastbarkeit
ͲkeineFehlstellung
Ͳhäufignurschmerzhaft
x
Beidislozierten/abgerutschtenFrakturen:
ͲBeinoftverkürztundnachaußenverdreht(Fußspitzezeigtnachaußen)
ͲFunktionsverlust(Beinwederbelastbarnochpassivbeweglich)
Diagnostik:
x
klinischeUntersuchungundtraumatologischorientierendeAnamnese
x
konventionellesRöntgendesBeckensunddesbetroffenenHüftgelenkes,ggfs.desgesamten
Oberschenkelsin2Ebenen.
Therapie:
x
konservativ(nurbeieingestauchten,nichtdisloziertenBrücheninnerhalbderGelenkspfanne
[ca.10%]):
ͲschmerzadaptierteVollbelastung(SchmerztherapieundfunktionelleKrankengymnastik)
ͲHauptrisiko:sekundäresAbrutschenderFraktur(ca.20%)ÆdannoperativeTherapie
x
operativ(alleanderenBrüche):
Ͳkopferhaltend(nur<65Jahre):geschlosseneRepositionundOsteosynthese
a) Verschraubungmit3Spongiosazugschrauben(alsNotfallͲOP<6Stunden)
b) DynamischeHüftschraube(DHS),GammaͲNagel,Winkelplatte
ͲkopfͲresezierend:(>65Jahre)
a)Duokopfprothese(Schenkelhalsund–kopfwerdedurcheineProtheseersetzt,die
Hüftpfannebleibterhalten)
b)Totalendoprothese(TEP=ErsatzvonSchenkelhals,ͲkopfundHüftgelenkspfanne)
ÆHauptgründefüreinenGelenkersatzbeieinemAltervon>65:
1) VermeidungvonFolgeeingriffenbeihohemalter
2) postoperativeMobilisierungmitsofortigerVollbelastung,wasdieKomplikationsrate
starksenkt(=Infektionsprophylaxe)
Komplikationen:
x
AllgemeineKomplikationen: ͲBlutung/Nachblutung
ͲInfektion
ͲWundheilungsstörung
ͲThrombose/Embolie
ͲNervenverletzung
ͲFunktionsbeeinträchtigung
ͲstörendeNarbenbildung
x
SpezielleKomplikationen:
ͲHüftkopfnekrose(AbsterbendesKopfesbeiUnterbrechung
derBlutzufuhr)(beikopferhaltendenEingriffen)
ͲIschiasschaden
ͲGelenkverschleiß(Arthrose)sowieVerkalkungenim
GelenkbereichÆbiszu80%Reduktionbeimedikamentöser
ProphylaxeoderBestrahlung.
ͲWandernundAusbrechenvonSchenkelhalsschrauben(v.a.
imBereichderGelenkfläche)
ͲDruckgeschwüre(Dekubitus)wegenpostoperativer
Bettlägerigkeit
Nachbehandlung:
x
Thromboseprophylaxe
x
Frühmobilisation(soweitmöglich)
ÆsenktdasRisikofürDruckgeschwüre,Thrombosen/Embolien,Infektionen
x
RegelmäßigePhysiotherapie
x
Atemtherapie
x
Gangschulung
x
BeimjüngerenPatientenschmerzadaptierteTeilbelastungfür6Wochen
x
BeimaltenPatientenimmerVollbelastung
x
OsteoporoseͲProphylaxe
x
Sturzprophylaxe
PerͲundsubtrochantäreOberschenkelfrakturen
x
PerͲundsubtrochantäreFrakturensindBrüche,diedenÜbergangsbereichzwischen
OberschenkelhalsundOberschenkelschaftbetreffen.AuchhierspieltdashoheAlter(häufig
>75)bezüglichOsteoporoseunddemdamitverbundenenAbbauanKnochensubstanzwieder
eineentscheidendeRolle.
x
ImVergleichkommendieseFrakturenhäufigervoralsSchenkelhalsbrüche.
x
BeijungengesundenPatientenkommtdieseVerletzungauchnurbeieinem
hochenergetischenTraumavor,z.B.einemVerkehrsunfall.
x
BeiKindern(8%)findetsicheinsolcherperͲodersubtrochantärerKnochenbruchgehäuftals
pathologischeFraktur(z.B.beiKnochenzysten).
x
WegenseinerLageaußerhalbderHüftgelenkskapselistimGegensatzzurSchenkelhalsfraktur
i.d.R.dieDurchblutungdesOberschenkelkopfesnichtgefährdet.EsbestehtalsokeineGefahr
derHüftkopfnekrose.
Einteilung:
x KlinischentscheidendistdieUnterscheidungzwischenstabilemundinstabilemBruch.
WichtigisthiervorallemdieAbstützungdesSchenkelhalsesdurchdenzurBeinͲInnenseite
gewandtenKnochenvorsprung(Trochanterminor).Istdieserebenfallsfrakturiert,drohtder
sichdarüberbefindlicheSchenkelhalsbeiBelastungabzurutschen.DieFrakturgiltsomitals
instabil.
Symptomatik:
x
SieistvergleichbarmitdemOberschenkelhalsbruch(s.o.)
Diagnostik:
x
KlinischeUntersuchungundtraumatologischeAnamnese:
ͲFehlstellungdesBeines.OftmalsistdasBeinverkürztundnachaußenverdreht(Fußspitze
zeigtnachaußen).
ͲSchwellung
ͲKonturdeformität
x
Röntgen:KonventionellesRöntgendesBeckenssowiedesbetroffenenHüftgelenkesin2
Ebenen.Ggfs.OberschenkelmitKniegelenkin2Ebenen.
Therapie:
x
DieBehandlungerfolgtimmeroperativ.HierzustehenprinzipiellzweiVerfahrenzur
Verfügung:
x
SchienungdesKnochensvonInnen(intramedulläreVerfahren):
ÆAnwendungv.a.beiinstabilenFrakturenbeibesserenbiomechanischenEigenschaften!
ͲProximalerFemurnagel(PFN)
ͲGammanagel
x
SchienungdesKnochensvonAußen(extramedulläreVerfahren):
ÆAnwendungv.a.beistabilenFrakturenfavorisiert,dawenigerinvasiv!
ͲDynamischeHüftschraube(DHS)
ͲminimalinvasivePlattealsPCCP(PerͲCutanousCompressionPlate)mitdeutlichgeringerem
Weichteileingriff:
x
Alternativverfahren,z.B.Endoprothese,Kondylenschraube.
Komplikationen:
x AllgemeineKomplikationen: ͲBlutung/Nachblutung
ͲInfektion
ͲWundheilungsstörung
ͲThrombose/Embolie
ͲNervenverletzung
ͲFunktionsbeeinträchtigung
ͲstörendeNarbenbildung
x
SpezielleKomplikationen:
ͲWandernundAusbrechenvonSchenkelhalsschrauben(v.a.
imBereichderGelenkfläche)
ͲVerletzungvonWeichteilgewebeundStruktureninnerhalb
desBeckensdurchFührungsdraht(beiPFN,PCCP)
ͲPerforationdesPfannenbodens
ͲAbrutschendesBruchesundDislokationbeiEinbringendes
intramedullärenNagels(beiPFNundGammaͲNagel)
ͲAchsenfehlstellungdesSchenkelhalses(alleVerfahren)
ͲMateriallockerungund/oder–bruch
Nachbehandlung:
x Thromboseprophylaxe
x
Schmerztherapie
x
Frühmobilisation(soweitmöglich)
ÆsenktdasRisikofürDruckgeschwüre,Thrombosen/Embolien,Infektionen
x
RegelmäßigeKrankengymnastikunterVollbelastung
x
Atemtherapie
x
Gangschulung
x
OsteoporoseͲProphylaxe
x
Sturzprophylaxe
ImVergleichzurSchenkelhalsfrakturistofteinedeutlichschnellereMobilisationderPatienten
möglich.DiessenktdieGefahrvonFolgekomplikationendeutlich(z.B.Infektionen,Thrombosen,
embolischeEreignissesowieDruckgeschwüre(Dekubiti)).
Oberschenkelschaftbruch
BrücheimBereichdesOberschenkelschafteskommenv.a.beieinemhochenergetischenTraumavor
(z.B.Sturz,Verkehrsunfall,breitflächigeGewalteinwirkung).Dieserklärtsichdurchdenschützenden
Weichteilmantel,derdenOberschenkknochenumgibtunddieausgeprägteMuskulatur,die
stabilisierendaufdenKnocheneinwirkt.
Oberschenkelspiralbruch
Symptomatik
x StarkeSchmerzen
x
VerkürzungundVerformungdesOberschenkels(durchstarkenMuskelzug)
x
Funktionsausfall
x
InstabilitätundRotationsfehlstellung
x
Knochenreiben(Krepitation)
x
Schwellung/Bluterguss(Hämatom)
x
SchockdurchhohenBlutverlust(biszu2Ͳ3Litermöglich)
Diagnostik
x KlinischeUntersuchungundtraumatologischeAnamnese:
ͲFehlstellungundDeformationdesBeines.OftmalsistdasBeinverkürztoderabgeknickt.
ͲSchwellung
ͲKonturdeformität
ͲKnochenreiben(Krepitation)
x
Röntgen:KonventionellesRöntgendesOberschenkelsin2EbenenmitBeckenübersichtund
Kniegelenk.
Begleitverletzungen:
x Hüftluxation
x
LuxationsfrakturderHüfte
x
FrakturderKniescheibe
x
BänderrissdesKniegelenkes
Therapie
x BeiErwachsenenÆimmeroperativ
ͲVerriegelungsmarknagelÆderKnochenwirdvoninnengeschient
(nichtbeigleichzeitigemThoraxtraumaÆLungenembolierisiko)
ͲPlattenosteosynthese(hierwirdvonaußeneinePlatteandenKnochenangelegt)
ͲFixateurexterne(temporäroderdefinitiv)ÆjenachsonstigenBegleitverletzungenoder
Weichteilzustand!
Links:Fixateurexterne
Rechts:Verriegelungsmarknagel
x
BeiKindernundJugendlichen
Ͳkonservativ: BeckenͲBeingips(SäuglingeundKleinkinder)
Extensionsbehandlung(SäuglingeundKleinkinder)
Ͳoperativ:
IntramedulläreSchienung
Fixateurexterne
Plattenosteosynthese
Komplikationen:
x AllgemeineKomplikationen: ͲBlutung/Nachblutung
ͲInfektion
ͲWundheilungsstörung
ͲThrombose/Embolie
ͲNervenverletzung
ͲFunktionsbeeinträchtigung
ͲstörendeNarbenbildung
x
SpezielleKomplikationen:
ͲWandernundAusbrechendesOsteosynthesematerials
ͲAchsenfehlstellung
ͲMateriallockerungund/oder–bruch
BeiMarknagel:
ͲLungenembolie(DruckanstiegimMarkraum)
ͲFettembolie
ͲOberschenkelschaftsprengung
ͲKompartmentsyndrom
Nachbehandlung:
x Thromboseprophylaxe
x
Schmerztherapie
x
Frühmobilisation(soweitmöglich)
ÆsenktdasRisikofürDruckgeschwüre,Thrombosen/Embolien,Infektionen
x
Motorschiene
x
RegelmäßigeKrankengymnastikunterTeilbelastung
ͲMarknagel:i.d.R.3WochenTeilbelastung,Vollbelastungdannnachca.6Ͳ12Wochen(je
nachBefund)
ͲPlattenosteosynthese:i.d.R:6WochenTeilbelastung,Vollbelastungnachca.12Wochen(je
nachBefund)
x
Atemtherapie
x
Gangschulung
DistalerOberschenkelbruch:
DistaleFemurfrakturensindBrüchedesKnieͲnahenEndesdesOberschenkels.Siekommen
insgesamtseltenvorundmacheninsgesamtnurca.6%allerFemurfrakturenaus.Vorkommenv.a.
beiSturzmitgestrecktemKniegelenkvorsowiebeiAutounfällenmitAnpralltraumaam
Armaturenbrett(sog.„dashboardͲinjury).
BeijungenPatientenspielteinehoheGewalteinwirkungi.d.R.einewichtigeRolle,wogegenbei
älterenPatientenmitOsteoporoseauchgeringereKräfteausreichen.
Einteilung
x Unterschiedenwirdv.a.nachBrüchen,diesichaußerhalbdesKniegelenkesbefindenund
nachBrüchen,diedasGelenkmitbetreffen.
Symptomatik
x MassiveSchmerzen
x
Gehunfähigkeit
x
Beinverkürzung
x
VerformungderKniekontur,Schwellung
x
Knochenreiben
x
AbnormeBeweglichkeitdesOberschenkels
x
BlutigerKniegelenkserguss(Hämarthros)beiKniegelenksbeteiligung
x
TypischisteinVersatzdesunterenBruchstückesnachhinten
Begleitverletzungen
x Weichteilverletzungen
x
GefäßͲundNervenläsionen
x
Bandverletzungen
x
Meniskusverletzungen
x
BruchderKniescheibe
x
Knorpelschäden
Diagnostik
x KnoventionellesRöntgendesunterenOberschenkelsunddes
Kniegelenkesin2Ebenen
x
Ggfs.ComputertomographiebeikomplizierterenBrüchen
Therapie
x Operativ:interneOsteosynthesemitbestmöglicherRekonstruktionderAchsesowieder
Gelenkfläche(verhindertFolgeschäden)
ͲweniginvasivePlatte(LISS)ÆsieheBild
ͲretrograderMarknagel(interneSchienung)
Ͳ95°Kondylenplatte
ͲKondylenabstützplatte
ͲDynamischeKondylenschraube(DCS)
ͲLockingcompressionplate(LCP)
x
KonservativBehandlungistnurbeinichtabgerutschteneinfachenBrüchenaußerhalbdes
Kniegelenkesmöglich.ZusätzlichsetztesdievolleKooperationdesPatientenvoraus
ÆGipsfür6Ͳ8Wochen
ÆbeidistalenFemurfrakturenistbeioffenenBrüchenund/oderbeieinerVerletzungderGefäßͲ
NervenͲStraßeeinsofortigesHandelngefordert.AnsonstenisteineVersorgunginnerhalbtderersten
24hanzustreben.
Komplikaitonen
x AllgemeineKomplikationen: ͲBlutung/Nachblutung
ͲInfektion
ͲWundheilungsstörung
ͲThrombose/Embolie
ͲNervenverletzung
ͲFunktionsbeeinträchtigung
ͲstörendeNarbenbildung
x
SpezielleKomplikationen:
ͲAchsenfehlstellung
ͲBewegungseinschränkungdesKnies
ͲBeinverkürzung
ͲPseudarthrose(AusbildungeinerArtkünstlichenGelenkes
anderStellederBruchliniebeiNichtͲVerheilendesBruches)
ͲFehllagevonMetallimplantateninnerhalbdesKniegelenkes
ͲMateriallockerungund/oder–bruch
Nachbehandlung
x Thromboseprophylaxe
x
Schmerztherapie
x
Postoperativsofortige45°LagerungdesKniegelenkes
x
Frühmobilisation(soweitmöglich)
ÆsenktdasRisikofürDruckgeschwüre,Thrombosen/Embolien,Infektionen
x
Motorschieneab1.postop.Tag
x
Krankengymnastikab1.postop.TagunterFußsohlenkontaktanUnterarmgehstützenoder
Gehbock
x
BelastungsaufbaumitBeginnderknöchernenDurchbauungab4.Ͳ6.postop.Woche
x
Atemtherapie
x
Gangschulung
x
RadiologischeKontrollenpostop.,nach4Ͳ6undnach8Ͳ12Wochen
x
KonsequenteNachsorgemitweitererPhysiotherapie