Hauptvorlesung Chirurgie Unfallchirurgischer Abschnitt

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Hauptvorlesung Chirurgie
Unfallchirurgischer
Abschnitt
Klinik für Unfallchirurgie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Lübeck
Hüftgelenk und Oberschenkel
Anatomie
Das Hüftgelenk, Articulatio coxae, ist ein
sehr stabiles Kugelgelenk, welches sich
zusammensetzt aus:
• Acetabulum
• Femurkopf
• Labrum des Acetabulums
• kräftige Gelenkkapsel
• örtliche Muskulatur
Die Gelenkkapsel wir durch die Ligamenta ilio femorale (stärkstes
Band des Menschen: 350 kp Zugfestigkeit), ischio femorale und
pubo femorale stabilisiert.
Anatomie
• Die Gefäßversorgung des Hüftkopfes erfolgt
zu mehr als 50% aus der A. circumflexa
femoris lateralis und zu jeweils 25% aus der
A. ligamenti capiti femoris und der
A. circumflexa femoris medialis.
• Das Femur ist der größte Röhrenknochen des
Menschen. Am proximalen Ende
unterscheidet man den Kopf, Caput femoris;
den Hals, Collum femoris; die pertrochantäre
und dann die subtrochantäre Region. Es
schließt sich der Schaft bzw. Diaphyse an
und endet mit den Condylen.
Anatomie
• Der Collum-Diaphysenwinkel beträgt bei
Erwachsenen 125-135°,
bei Neugeborenen ca. 145°.
• Mit einer geraden, durch den
Oberschenkelhals bzw. durch die Condylen
ergibt sich ein Antetorsionswinkel des
Hüftkopfes von ca. 15°.
Diagnostik
•Röntgen Hüftgelenk: A.p.-Aufnahme sowie axiale Aufnahme
(seitlich).
•Röntgen Femurschaft (mit Hüftgelenk): A.p.- und seitliche
Aufnahme (der Zentralstrahl ist auf die
Mitte des proximalen Femurdrittels
gerichtet).
•Röntgen Femurschaft (mit Kniegelenk): A.p.- und seitliche
Aufnahme (der Zentralstrahl ist auf die
Mitte des distalen Femurdrittels gerichtet).
Verletzungen: Hüftgelenksluxation
Ätiologie:
• durch direkte, sehr starke Gewalteinwirkung
• und durch indirekte Gewalteinwirkung (dash-board injury)
Einteilung:
• hintere Luxation (L. iliaca, L. ischiadica)
75% aller Luxationen
Bein adduziert und inntenrotiert
•vordere Luxation (L. suprapubica,
L. obduratoria)
Bein adduziert, außenrotiert
zentrale Luxation (Hüftkopf ins kleine
Becken eingedrungen)
Bein verkürzt
• Luxationsfraktur: Acetabulum, Caput
und Collum femoris beteiligt
Symptomatik:
• Patient schmerzgeplagt
• federnd fixierte Fehlstellung
• gelegentlich Nervus ischiadicus Parese
•„Kettenverletzung“
Diagnostik:
• traumatisch orientierte Anamnese
• klinisch Fehlstellung s.o.
• Röntgen: Beckenübersicht, axiale Aufnahmen,
ggf. Ala-, Obdurator-Aufnahmen,
ggf. CT
Therapie:
• sofortige Reposition (Kurznarkose)
• wenn nicht geschlossen möglich,
dann offen reponieren
Nachbehandlung:
• 3 Wochen Entlastung
• 3 Wochen Teilbelastung
Verletzungen: Femurkopffraktur
Ätiologie:
• Sie kann durch Stauchung bei einem
Knieanpralltrauma (dash-board injury)
aber auch als Begleitverletzung einer
Hüftgelenksluxation entstehen.
Klassifikation nach Pipkin:
Typ I: Kalottenfraktur unterhalb der Fovea capitis
femoris (außerhalb derBelastungszone).
Typ II: Wie Typ I mit Beteiligung der Fovea capitis
femoris.
Typ III:Typ I oder Typ II mit Schenkelhalsfraktur.
Typ IV:Typ I oder Typ II mit Acetabulumfraktur.
Symptomatik:
• Schmerzen in Hüft und Leiste
• Bewegungseinschränkung
• Typ III und IV Beinverkürzung und
Außenrotationsfehlstellung
Diagnostik:
• traumatologisch orientierte Anamnese
• klinisch ggf. Fehlstellung
• Röntgen: Beckenübersicht, axiale Aufnahme,
Ala- und Obturator-Aufnahme, CT (OP-Planung)
Therapie:
• Pipkin I: bei exakter
Fragmentadaptation
konservativ, alternativ
Refixation ggf. Entfernung
• Pipkin II: Schraubenosteosynthese
• Pipkin III: i.d.R. Hüftgelenksersatz
• Pipkin IV: Acetabulumrekonstruktion
ggf. wie Pip. I oder Pip. II,
HEP oder TEP
Verletzungen: Schenkelhalsfrakturen
Anatomie:
• Als Schenkelhals bezeichnet man die Verbindung
zwischen dem Hüftkopf und der Trochanterregion
Ätiologie:
• Ursache ist meist ein direktes Trauma oder Sturz auf die Hüfte
bzw. den Oberschenkel.
• Der Knochen ist vorgeschädigt durch
• Osteoporose
• Tumoren
• Metastasen
• Hochenergetisches Trauma bei normaler Knochenfestigkeit:
• Sturz aus großer Höhe
• Verkehrsunfall
• Die Schenkelhalsfraktur ist die typische Fraktur des alten
Menschen: Frauen sind häufiger betroffen (Osteoporose).
Einteilung: nach der Lokalisation:
• mediale Schenkelhalsfraktur
innerhalb der Gelenkkapsel)
(86%,
• intermediäre Schenkelhalsfraktur (10%)
• laterale, extracapsuläre
Schenkelhalsfraktur (4%)
Mediale intracapsuläre Schenkelhalsfrakturen haben ein größeres
Femurkopfnekroserisiko!
Einteilung: nach dem Unfallmechanismus:
• Adduktionsfraktur: Frakturlinie verläuft von
cranial-lateral nach medial-caudal mit Dislokation
des Femurkopfes (Durchtrennung der vom
Schenkelhals kommenden Gefäße)
• Abduktionsfraktur: Durch Sturz auf das abduzierte
Bein kommt es zur Einstauchung des
Kopffragmentes in den Schenkelhals, wobei die
Kopfdurchblutung erhalten bleibt.
Einteilung der medialen Schenkelhalsfraktur nach
Pauwels: teilt sie nach Neigung der Frakturebene zur
Horizontalen ein:
• Pauwels I: <30° (auf die Frakturfläche wirken
Druckkräfte)
• Pauwels II: 30-50°
• Pauwels III: 50-70° (auf die Frakturfläche wirken
Scherkräfte)
Einteilung nach Garden beurteilt den
Dislokationsgrad in der Axialebene:
• Garden I: eingestauchte, nicht
dislozierte (Abduktions-)
Fraktur
• Garden II: nicht dislozierte Fraktur
• Garden III: dislozierte Fraktur ohne
Zertrümmerung der
dorsalen Corticalis
• Garden IV: vollständige Dislokation
mit Unterbrechung der
Gefäßversorgung
Symptomatik:
• Spontan- und Zugschmerz
• Stauchungs- und Trochanterdruckschmerz
• Adduktionsfraktur: verkürzt, außenrotiert,
Trochanterhochstand, Funktionsausfall
•Abduktionsfraktur: oftmals wenig Klinik, keine
Fehlstellung, passiv frei beweglich, aktiv
belastbar, lediglich oft schmerzhaft
Bewegungseinschränkung
• Typ III und IV Beinverkürzung und
Außenrotationsfehlstellung
Diagnostik:
• traumatologisch-orientierte Anamnese
• klinische Untersuchung s.o.
• Röntgen:
Beckenübersicht und betroffene Hüfte axial
bei patholog. Fraktur gesamter Oberschenkel in 2
Ebenen
Therapie:
• Eingestauchte Abduktionsfrakturen (Pauwels I,
Garden I) können konservativ behandelt werden:
schmerzadaptierte Vollbelastung.
• Alle Schenkelhalsfrakturen, die nicht Pauwels I,
Garden I sind, werden operativ therapiert.
• Man unterscheidet hierbei kopferhaltende von
kopfresezierenden Verfahren:
• Für kopferhaltende Verfahren liegt die
Altersgrenze bei 65 Jahren.
• Kopferhaltend: Schraubenosteosynthese als
Notfall-OP innerhalb von 6 Stunden.
• Alternativ: DHS, Gamma-Nagel, Winkelplatte.
Therapie:
• Kopfresezierend: Bipolare Hemiendoprothese (HEP) oder
Totalendoprothese (TEP)
• bei inaktiven, chronisch kranken Patienten über 65 Jahren.
• Nachbehandlung: Thromboseprophylaxe bis zur vollständigen
Mobilisation und Vollbelastung.
• Entlastung nur bei kopferhaltender,
nicht dislozierter Schenkelhalsfraktur.
Verletzungen: per- und subtrochantäreFemurfraktur
Anatomie:
• Es handelt sich dabei um extrakapsuläre
Frakturen, weshalb die Hüftkopfdurchblutung
meist nicht gefährdet ist.
• Das Alter liegt meist über 75 Jahren.
Ätiologie:
• Sie kann durch Stauchung bei einem
Knieanpralltrauma (dash-board injury) aber
auch als Begleitverletzung einer
Hüftgelenksluxation entstehen.
Einteilung:
• Klinische Unterscheidung als stabil oder instabil,
wobei das Entscheidungskriterium der Abriß
bzw. Dislokation des Trochanter minor
(=Abstützung) darstellt.
AO-Klassifikation:
•A1
einfache pertrochantäre Fraktur
•A2
pertrochantäre Mehrfragmentfraktur
•A3
intertrochantäre Fraktur mit Beteiligung der
lateralen Corticalis
Symptomatik:
• Wie mediale Schenkelhalsfraktur
•Subtrochantäre Frakturen haben eine typische
Fehlstellung mit Varusstellung, Flexion und
Abduktion des proximalen Fragment;
Adduktion und Außenrotation des distalen
Fragmentes.
Diagnostik:
• Wie mediale Schenkelhalsfraktur
Therapie:
Die Therapie ist immer operativ:
• DHS (extramedullär)
• Gamma Therapie:
• Die -Nagel (intramedullär)
• PFN (intramedullär)
• Winkelplatte (intramedullär)
Nachbehandlung:
• Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung.
Verletzungen: Femurschaftfrakturen
Anatomie:
• Das Femur hat eine große exzentrische axiale
Belastung zu tragen.
• Die Traglinie verläuft von der Femurkopfmitte
über die Kniemitte bis zum Sprunggelenk.
• Wegen des schützenden Weichteilmantels
bedarf es einer erheblichen
Gewalteinwirkung, um den Femurschaft zu
frakturieren.
• Die gute Muskeldeckung verhindert
Muskeldurchspießung.
Ätiologie:
• Femurschaftfrakturen entstehen meist bei
Hochenergietraumen (Sturz, Verkehrsunfall,
breitflächige Gewalteinwirkung)
Klassifikation: nach AO
• A-Frakturen:einfache Frakturen
• B-Frakturen: Keilfraktruen
• C-Frakturen: komplexe Frakturen
Symptomatik:
• Starke Schmerzen
• Verkürzung und Verformung des
Oberschenkels (starker Muskelzug)
• Rotationsfehlstellung und Instabilität
• Funktionsausfall
• Crepitatio
• Schwellung, Hämatom
Diagnostik:
• trauamtologisch-orientierte Anamnese
• klinische Untersuchung
• gelegentlich Schocksymptomatik – hoher
Blutverlust möglich
• Röntgen: Femur einschl. Knie und Hüftgelenk in 2
Ebenen
• Beckenübersicht
Therapie:
• Bei allen Femurschaftfrakturen besteht eine
dringliche OP-Indikation
• Methode der Wahl ist die Marknagelung:
• gebohrt bei geschlossenen Frakturen
• ungebohrt bei erstgradig offenen Frakturen und
Zweietagen- bzw. Trümmerfrakturen
(auffädeln!)
Therapie:
• Plattenosteosynthese bei lokaler oder allgemeiner
Kontraindikation einer Marknagelung wie z.B.
• drittgradig offene Fraktur
• Thoraxtrauma bei Polytrauma
• Gefäßverletzung
• Fixateur externe als temporäre Stabilisierung bei offenen
und/oder infizierten Frakturen
Nachbehandlung:
• Thromboseprophylaxe bis Vollbelastung, letztere
• nach Nagel 3-6 Wochen
• bei Plattenosteosynthese bis 12 Wochen
Verletzungen: Distale Femurfrakturen
Ätiologie:
• Als Verletzungsmechanismus kommen
hauptsächlich Dashboard injury und Sturz mit
gestrecktem Knie in Frage.
Klassifikation: nach AO
• A-Frakturen: extraartikuläre Frakturen
• B-Frakturen: partielle Gelenkfrakturen
• C-Frakturen: vollständige Gelenkfrakturen
Symptomatik:
• massive Schmerzen
• Gehunfähigkeit
• Beinverkürzung
• Verformung der Kniekontur, Schwellung,
Hämarthros
• typische Dislokation des distalen
Fragmentes nach dorsal
Diagnostik:
• Klinische Untersuchung
• Röntgen: Femur in 2 Ebenen und Beckenübersicht
Therapie:
• Ziel ist eine übungsstabile Osteosynthese mit
stufenloser Wiederherstellung der Gelenkfläche.
• Meistens erfolgt eine Plattenosteosynthese
(winkelstabil).
• Typ A kann auch retrograd genagelt werden.
• Typ B können gelegentlich auch mit
Spongiosaschrauben versorgt werden.
Verletzungen: Patellafraktur
Anatomie:
•Die Patella ist das größte Sesambein des Körpers
und ist zu 75% von Knorpel bedeckt.
Ätiologie:
• Sturz auf das Knie (Anpralltrauma)
• oder extreme Kontraktion des M. quadriceps femoris
Klassifikation:
• Querfraktur
• Längsfraktur
• Schrägfraktur
• Mehrfragmentfraktur
• Stern- und Trümmerfraktur
• untere und obere Polabrißfrakturen
• Fissuren oder osteochondrale Abprengungen
(bei Luxation)
Symptomatik:
• Jede komplette Patellafraktur führt zu einer Zerreissung
und damit Insuffizienz des Streckapparates.
• Verlust der Streckung.
• Weichteilschwellung.
• Hämarthros.
Diagnostik:
• Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen
• axiale Patellaaufnahme
Therapie:
• Frakturen mit Stufenbildung, Diastase bzw.
Dislokation sowie Trümmer- und offene Frakturen
werden operativ versorgt.
• I.d.R. erfolgt eine Zuggurtungsoteosynthese,
gelegentlich auch eine Zugschraubenosteosynthese.
• oder kombinierte Verfahren.
• Konservativ behandelt werden nicht dislozierte
Längs- und Sternfrakturen, Fissuren und
subaponeurotische Frakturen
Nachbehandlung:
• Bei Zuggurtung ist Vollbelastung sofort möglich
Verletzungen: Patellaluxation
Ätiologie:
Entweder
• direkt durch eine grobe
Gewalteinwirkung im Bereich der
Patella
oder
• indirekt, wenn bei forcierter
Innenrotation des Oberschenkels
bei in Außenrotation fixiertem
Unterschenkel und gebeugtem
Kniegelenk der M. quadriceps Zug
der Patella nach lateral ausübt.
Klassifikation:
• Eine traumatische Luxation weist ein adäquates Trauma
(s.Ätiologie) auf.
• Rezidivierende und akute dispositionelle Luxationen
resultieren aus prädisponierenden Faktoren und
insuffizienter Erstbehandlung.
• Habituelle Luxation liegt vor, wenn die Patella in leichter
Beugung luxiert mit spontaner Reposition und wenig
Beschwerden.
• Kongenitale Luxation liegt meist bds. vor mit
Patellahypoplasie und Genu valgum
Symptomatik:
• Knieschmerzen
• Hämarthros
• Fehlstellung der Patella nach lateral
• Streckdefizit
• Druckschmerz am medialen Retinaculum und lateralen Condylus
Diagnostik:
• Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen und Patella axial
• ggf. CT: Nachweis von osteochondralen Flakes
Therapie:
• Sofortige Reposition
• Punktion des Hämarthros
• Nur Erstluxationen ohne Begleitverletzung können
konservativ mit einer Orthese mit Bewegungslimitierung
für 6 Wochen behandelt werden
• Retinaculumnaht und Raffung medialseitig und laterales
Release (ggf. auch arthroskopisch); ist die Methode der
Wahl
• Alternativ Transposition des Lig. patellae-Ansatzes
• oder Zügelungsoperation nach Grogius
Verletzungen: Quadrizepssehnenruptur
Anatomie:
• Entspricht einer Ruptur der Sehne des
M. rectus femoris von der Basis der
Patella bis 2 cm proximal davon (meist
Männer über 50)
Ätiologie:
• Die Sehne reißt durch massive
Anspannung gegen Widerstand oder
plötzlicher passiver Beugung (z.B. Sturz
nach rückwärts)
• Häufig ist die Sehne degenerativ
vorgeschädigt
Symptomatik:
• Aktiver Streckausfall des Kniegelenkes
• Tastbarer Defekt und Dehiszenz (Delle)
• Patellatiefstand
• Weichteilschwellung und Hämatom
Diagnostik:
• Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen
• Sonographie: Sehnendiskontinuität
Therapie:
• End-zu-End-Naht mit zusätzlicher
Augmentation mittels resorbierbarer
Sicherheitsnaht.
• Inkomplette Rupturen können konservativ
mittels Orthese für 6 Wochen in
Streckstellung 0-0-20 behandelt werden.
Verletzungen: Kreuzbandruptur
Anatomie:
• Das vordere und hintere Kreuzband sichern das
Kniegelenk gegen Translation und führen die Rotation.
• In 90% ist das vordere Kreuzband bei Rupturen betroffen.
Ätiologie:
• Typisch ist ein Knieverdrehtrauma mit Valgusflexion und
Außenrotation oder Varusflexion mit Innenrotation.
• Typische Kombinationsverletzung ist „unhappy triad“:
vorderes Kreuzband, Innenband und Innenmeniscus.
Symptomatik:
• Schmerzhafte Bewegungseinschränkung
• Hämarthros
• Vordere Schublade (in 90° Beugung)
• Lachmann-Test positiv (in 20° Flexion)
• Instabilitätsgefühl bis hin zum „Weggehen“ des Kniegelenkes
(„Giving-Way“)
• Begleitsymptomatik bei komplexen Knieverletzungen
Diagnostik:
• klinische untersuchung (oftmals ist die klinische Untersuchung
wegen starker Schmerzen eingeschränkt)
• klinische Tests: Schublade, Lachmann, Pivot-shift
• MRT: gute Beurteilbarkeit der Band- und Meniscusläsion .
Therapie:
• Muskelaufbautraining als konservative Therapie ist bei
älteren, inaktiven und unsportlichen Menschen
indiziert.
• Bei jüngeren, aktiven, insbesondere sportlichen
Menschen ist die Indikation für eine
Kreuzbandplastik gegeben, bei Instabilitätsgefühl
und rezidivierendem Erguß ist sie dringlich.
• Der Kreuzbandersatz erfolgt mittels autologem Lig.
patellae oder Semitendinosus-Sehnenplastik.
• Die Nachbehandlung beginnt mit sofortiger
Mobilisation unter Entlastung und Belastung nach
4-6 Wochen und voller Sporttauglichkeit nach ca.
einem Jahr.
mediale und laterale Kapselbandverletzungen
Anatomie:
• Das mediale Seitenband stabilisiert gegen Valgus –
und das laterale gegen Varusstress.
Ätiologie:
• Direkte Gewalteinwirkung in Form von Valgus(Innenband) und Varuskräften (Außenband).
• Seltener sind indirekte Gewalteinwirkungen durch
Rotationskräfte möglich.
Klassifikation: nach Hughston:
• Grad I: minimale Zerrung, keine Instabilität,
leichter Druckschmerz
• Grad II: mäßig schwere Bandverletzung, keine
Instabilität, deutlicher Druckschmerz
• Grad III: vollständige Ruptur mit Aufklappbarkeit von:
+ (bis 5mm)
++ (bis 10mm)
+++ (über 10mm)
Symptomatik:
• (Druck-) Schmerzen im Bereich des Bandverlaufes:
• gelegentlich Instabilitätsgefühl
• lokale Schwellung (Hämatom)
• Kniegelenkserguß
• Begleitverletzungen
Diagnostik:
• Valgus- und Varusstress-Test in voller und 20°-Beugung
• ggf. MRT
• ggf. ASK
Verletzungen: Meniscusverletzungen
Anatomie:
• Die Meniscen bilden eine Gleitfläche für die
Femurcondylen und vergrößern die Gelenkfläche
zwischen Femur und Tibia.
• Der Innenmeniscus ist dreimal häufiger von Verletzungen
betroffen als der Außenmeniscus.
Klassifikation: folgt der Topographie bzw. der Rissform
• längs
• horizontal
• quer
• Korbhenkelriß
• Lappenriß
• Vorder- und/oder
Hinterhornriß
Symptomatik:
• Schmerzen im Gelenkspalt
• Schonhaltung in Flexion
• Kniegelenkserguß
• gelegentlich Blockierung des Kniegelenkes
• Instabilitätsgefühl
Diagnostik:
• traumatologisch-orientierte
Anamnese
• klinischeUntersuchung
• Meniscuszeichen:
• Steinmann I + II
• Payr Zeichen
• Apley-Zeichen
• Röntgen: Knie in 2 Ebenen
• MRT: Nachweis in ca. 90%
Therapie:
• Eine konservative Therapie erfolgt bei
asymptomatischen und symptomarmen
Meniscusläsionen, stabilen Rissen im
vaskularisierten Anteil, partielle, zentrale oder
radiäre Einrisse: frühfunktionelle
Krankengymnastik, Muskelaufbau,
Sportverbot.
• Operative Intervention erfolgt wenn die
inneren avasculären 2/3 Meniscus betroffen sind.
• Meniscusteilresektion ist die Regel.
• Meniscusrefixation erfolgt bei frischen kapselnahen
Longitudinal-Vertikal-Rupturen mit 1,5 cm Länge
und ohne Sekundärveränderungen.
• Nachbehandlung wie unter konservativer Therapie

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