Nierenkrebs

Nierenkrebs
Leitlinie
Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und
Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen
Herausgeber
DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und
Medizinische Onkologie e.V.
Alexanderplatz 1
10178 Berlin
Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. med. Carsten Bokemeyer
Telefon: +49 (0)30 27 87 60 89 - 0
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Ansprechpartner
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Medizinischer Leiter
Quelle
www.onkopedia.com
Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologi­
scher und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin /
den verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen,
Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO
übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.
Inhaltsverzeichnis
1 Was ist das? ................................................................................... 3
1.1 Was ist Nierenkrebs? ..................................................................................... 3
1.1.1 Wie häufig ist Nierenkrebs? ........................................................................ 3
1.1.2 Wie entsteht Nierenkrebs?.......................................................................... 4
1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung? .............................. 4
1.2.1 Vorbeugung ................................................................................................ 4
1.2.2 Früherkennung ........................................................................................... 4
2 Krankheitszeichen .......................................................................... 4
2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?........................................................ 5
3 Untersuchungen ............................................................................. 5
3.1 Wie wird Nierenkrebs festgestellt? ................................................................ 5
3.1.1 Welche Untersuchungen sind erforderlich? ................................................ 5
3.1.2 Was bedeutet die Stadieneinteilung? ......................................................... 6
3.1.2.1 Stadien..................................................................................................... 6
3.1.2.2 Gewebeuntersuchung .............................................................................. 7
3.1.2.3 Prognose Score bei metastasiertem Nierenkrebs .................................... 7
4 Behandlung .................................................................................... 8
4.1 Welche Formen der Behandlung gibt es? ...................................................... 8
4.1.1 Wie wird in frühen Stadien behandelt? ....................................................... 8
4.1.1.1 Operation ................................................................................................. 9
4.1.1.2 Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten? .......................................... 10
4.1.1.3 Gibt es eine ergänzende Behandlung nach der Operation? ................... 10
4.1.2 Wie wird behandelt, wenn der Krebs in der Niere fortgeschritten ist? ...... 11
5 Medikamente................................................................................ 11
5.1 Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben? ...... 11
5.1.1 Medikamentöse Therapie.......................................................................... 11
5.1.1.1 Welche Medikamente gibt es? ............................................................... 11
5.1.1.2 Welche Medikamente werden zuerst empfohlen?.................................. 13
5.1.1.3 Welche Medikamente werden bei einem Rückfall empfohlen? .............. 14
5.1.1.4 Sequenztherapie, neue Medikamente.................................................... 15
5.1.1.5 Was ist ‚nicht – klarzelliger‘ Nierenkrebs?.............................................. 15
5.1.2 Kann man auch operieren, wenn sich schon Metastasen gebildet haben? .15
5.1.2.1 Operation der Niere ............................................................................... 15
5.1.2.2 Operation von Metastasen ..................................................................... 16
1
5.1.2.3 Welche unterstützende Behandlung zur Linderung von Beschwerden gibt
es? ..................................................................................................................... 16
5.1.2.4 Knochenmetastasen .............................................................................. 16
5.1.2.5 Leber- und Lungenmetastasen .............................................................. 17
5.1.2.6 Hirnmetastasen ..................................................................................... 17
6 Nachsorge .................................................................................... 17
6.1 Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen? Wie lange?.......... 17
6.2 Prognose ...................................................................................................... 18
8 weitere Infos ................................................................................ 18
9 Wer behandelt? ............................................................................ 18
9.1 Mitgliederdatenbank der DGHO ................................................................... 18
9.2 Onkologische Zentren.................................................................................. 18
10 Anschriften der Verfasser............................................................ 19
2
Nierenkrebs
Stand: November 2011
1 Was ist das?
http://www.moma.org/collection/object.php?object_id=14610
1.1 Was ist Nierenkrebs?
Krebs kann an verschiedenen Stellen in einer Niere entstehen. Die häufigste Form
ist der Nierenzellkrebs (Nierenzellkarzinom), früher auch als Hypernephrom
bezeichnet. Er macht etwa 85 % aller Krebserkrankungen der Niere aus. Die
nächsthäufige Form ist der vom Nierenbecken ausgehende Krebs. Er gehört zum
Urothelkarzinom und macht etwa 10 % der Krebserkrankungen der Niere aus.
Selten sind Non - Hodgkin Lymphome und Sarkome. Bei Kindern können Nephrob­
lastome (Wilms - Tumor) entstehen. Thema dieses Kapitels ist der Nierenzell­
krebs.
1.1.1 Wie häufig ist Nierenkrebs?
In Deutschland wird die Zahl der neuen Patienten auf 15.000 pro Jahr geschätzt.
Männer sind etwa 1,5 mal häufiger als Frauen betroffen. Nierenkrebs macht 4,4 %
aller Krebskrankheiten bei Männern und 3,3 % bei Frauen aus. Die Häufigkeit
stieg bis Mitte der 90er Jahre an, jetzt sind die Zahlen stabil. Nierenkrebs ist
häufiger bei älteren Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Männer
zwischen 65 und 70 Jahren, für Frauen bei über 70 Jahren.
3
1.1.2 Wie entsteht Nierenkrebs?
Das Risiko für Nierenkrebs wird durch unterschiedliche Faktoren erhöht. Sie
können in die folgenden Gruppen eingeordnet werden:
• vererbt (selten)
◦ von Hippel-Lindau-Syndrom
◦ Birt-Hogg-Dubé Syndrom
• erworben
◦ Adipositas
◦ chronische Niereninsuffizienz
◦ Rauchen
◦ Medikamente gegen Bluthochdruck
◦ beruflich: halogenierte Kohlenwasserstoffe, langjährige Röntgenbe­
strahlung
1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung?
1.2.1 Vorbeugung
Eine bestimmte Diät oder Medikamente zur Vorbeugung gibt es nicht. Die allge­
meinen Empfehlungen zielen auf erworbene Risikofaktoren. Das heißt
• nicht rauchen
• Übergewicht vermeiden
1.2.2 Früherkennung
Leider gibt es bisher keine bildgebenden Verfahren (Ultraschalluntersuchung,
Computertomographie, Kernspintomographie, o. ä.) und auch keine Laborunter­
suchung, die Nierenkrebs in einem frühen Stadium entdeckt und dadurch die
Heilungschancen steigern. Entsprechend werden auch keine Vorsorgeuntersu­
chungen empfohlen. Angehörigen von Familien mit von Hippel - Lindau - Syndrom
wird eine genetische Beratung empfohlen.
2 Krankheitszeichen
http://images.springermedizin.de/servlet/contentblob/216884/thumbnail/
121450.jpg
4
2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch?
Nierenkrebs macht wenig Beschwerden. Die folgenden Krankheitszeichen können
auftreten:
• Blut im Urin, meistens ohne Schmerzen beim Wasserlassen
• Schmerzen in der Flanke, auf der Seite der betroffenen Niere
• tastbarer Tumor in der Flanke, auf der Seite der betroffenen Niere
• bei Männern: neu aufgetretene Krampfader am Hoden
• Gewichtabnahme
• Müdigkeit
• Anämie
• paraneoplastisches Syndrom: Polyzythämie, Fieber ohne erkennbare Ursa­
che, Polyneuropathie, Hyperkalzämie
Viele Patienten mit Nierenkrebs haben keine Beschwerden. In den letzten Jahren
werden bis zur Hälfte aller Erkrankungen zufällig gefunden, weil aus anderen
Gründen eine Ultraschalluntersuchung, eine Computertomographie oder eine
Kernspintomographie durchgeführt werden.
Krankheitszeichen bei Metastasen hängen von den betroffenen Stellen im Körper
ab: Schmerzen bei Knochenmetastasen, Husten oder Luftnot bei Lungenmetasta­
sen, Nervenausfälle bei Befall des Gehirns.
3 Untersuchungen
http://www.moma.org/collection/object.php?object_id=14593
3.1 Wie wird Nierenkrebs festgestellt?
3.1.1 Welche Untersuchungen sind erforderlich?
Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grund­
lage des weiteren Vorgehens. Der nächste Schritt bei Verdacht auf Nierenkrebs
ist die Bestätigung durch bildgebende Verfahren und durch Laboruntersuchun­
gen.
5
Tabelle 1: Untersuchungen bei neu aufgetretenen Krankheitszeichen • Ultraschalluntersuchung von Nieren und Bauch
• Computertomographie des Bauchs
• Kernspintomographie des Bauchs bei Patienten, bei denen eine Computertomographie nicht durchgeführt wer­
den kann
• Labor: Blut und Urin
Wenn sich der Verdacht auf einen Nierenkrebs bestätigt hat, schließen sich Unter­
suchungen zur möglichen Ausbreitung der Krankheit im Körper an. Beim Nieren­
krebs können Metastasen in fast allen Teilen des Körpers auftreten. Am häufigs­
ten sind Lunge, Knochen, Leber und Gehirn betroffen.
Tabelle 2: Untersuchungen zur Ausbreitung der Krankheit • Computertomographie des Brustkorbs
• Skelettszintigraphie bei Verdacht auf Knochenmetastasen
• Kernspintomographie oder Computertomographie des Schädels bei Verdacht auf Hirnmetastasen
Wenn eine Operation der Niere geplant ist, ist eine vorherige Biopsie der Niere
nicht erforderlich. Eine Biopsie ist dann sinnvoll, wenn zunächst andere Behand­
lungsformen geplant sind, z. B. Medikamente oder physikalische Methoden zur
Zerstörung des Tumors.
3.1.2 Was bedeutet die Stadieneinteilung?
3.1.2.1 Stadien
Das Stadium bei der Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor
fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchge­
setzt haben sich die TNM Klassifikation und das System der UICC (Union Interna­
tionale Contre le Cancer). In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der
Größe des Tumors in der Niere (T), nach dem Befall von Lymphknoten (N) und
nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Regionen des Körpers (M). Das
System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der
TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien 0 - IV, siehe Tabelle 3.
Tabelle 3: Klassifikation der Tumorstadien Stadium
Primärtumor
Lymphknoten
Fernmetastasen
I
T1
T1a
T1b
N0
M0
II
T2
T2a
T2b
N0
M0
III
T3
T3a
T3b
T3c
T1 – 3
N0
N1
M0
IV
T4
N0, N1
M0
6
Stadium
Primärtumor
Lymphknoten
Fernmetastasen
alle T
alle N
M1
Biopsie- und Operationspräparate werden nach festgelegten Standards aufgear­
beitet und befundet. Bei einem unklaren Befund kann es auch sinnvoll sein,
Proben an einen weiteren Experten oder ein anderes Institut zu schicken (Refe­
renzmeinung, Zweitmeinung).
3.1.2.2 Gewebeuntersuchung
Bei der Untersuchung des Nierenzellkrebs werden die folgenden Formen unter­
schieden
• klarzellig (80 - 90 %)
• papillär (10 - 15 %)
◦ Typ I niedrig maligne
◦ Typ II höher maligne
• chromophob (3 - 5 %)
• Ductus Bellini Karzinom (0,6 %)
Eine sarkomatöse Veränderung kann bei allen Formen auftreten. Es gibt weitere
Vorschläge für die Einteilung von Nierenkrebs. Sie haben bisher keinen Einfluss
auf die Behandlung.
3.1.2.3 Prognose Score bei metastasiertem Nierenkrebs
Der Verlauf der Erkrankung kann von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein.
Um die Prognose abschätzen zu können, wurden verschiedene Modelle entwi­
ckelt. Der sogenannte Motzer Score ist nach einem Onkologen aus New York
benannt. Sein Modell wurde bei Patienten erprobt, die mit Interferon behandelt
worden waren. Eine Erweiterung des Motzer Score wurde in Studien mit neueren
Medikamenten eingesetzt, s. Tabelle 4.
Tabelle 4: Memorial Sloan - Kettering Cancer Center Prognostic Score, sog. Motzer Score • LDH über dem 1,5fachen des oberen Normwertes
• Karnofsky Index unter 80 %
• Hämoglobin unterhalb des unteren, geschlechtsspezifischen Normwertes
• Calcium (korrigierter Wert) über 2,5 mmol / l (> 10 mg / dl)
• weniger als 1 Jahr zwischen Diagnose und Beginn der medikamentösen Behandlung im Rückfall
Für jeden Risikofaktor wird ein Punkt gegeben:
Anzahl von Risikofaktoren
Prognose
0
günstig
1
mittel
7
≥2
ungünstig
In der Erweiterung dieses Score wurde zusätzlich ‚Metastasen in zwei oder mehr
Organen‘ als Risikofaktor aufgenommen.
4 Behandlung
http://www.powerpoint-aktuell.de/uploads/tx_pplarchive/02_2011_KBB_05.png
4.1 Welche Formen der Behandlung gibt es?
Die wirksamsten Formen der Behandlung sind die Operation und die medikamen­
töse Tumortherapie. Nur durch Operation kann eine Heilung erreicht werden. Das
Gesamtkonzept soll vor Beginn der Behandlung festgelegt werden. Die Wege zur
Therapieentscheidung sind in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1: Entscheidung über die Behandlung 4.1.1 Wie wird in frühen Stadien behandelt?
Die Operation steht an erster Stelle.
8
4.1.1.1 Operation
Niere
Alternativ sind eine teilweise oder eine vollständige Entfernung der Niere
möglich. Bei der vollständigen Entfernung wird die gesamte Niere entfernt. Bei
der teilweisen Entfernung wird der Tumor entfernt, das normale Nierengewebe
aber soweit wie möglich erhalten. Bei der radikalen Operation besteht ein höhe­
res Risiko, dass sich eine Niereninsuffizienz entwickelt. Das ist vor allem bei Pati­
enten zu bedenken, die bereits vor der Operation eine eingeschränkte Nieren­
funktion haben.
Bei der teilweisen Operation muss sichergestellt werden, dass keine Reste von
bösartigem Gewebe zurückbleiben.
Große vergleichende Studien zur Sicherheit und zu den Langzeitergebnissen der
teilweisen und der vollständigen Entfernung der Niere liegen noch nicht vor.
Eine teilweise Entfernung der Niere wird in folgenden Situationen empfohlen:
• Einzelniere
• erhöhtes Risiko für eine Niereninsuffizienz aus anderer Ursache (z. B. hoher
Blutdruck, Diabetes mellitus)
• angeborenes Risiko für Nierenkrebs
• Stadium T1
Im Stadium T2 und T3 soll vor der Operation sorgfältig abgewogen werden, ob
der Patient für eine teilweise Entfernung der Niere geeignet ist.
Sowohl die radikale als auch die teilweise Entfernung der Niere können offen oder
laparoskopisch, das heißt mit der sog. Knopfloch – Chirurgie, durchgeführt
werden. Die Knopfloch – Chirurgie ist weniger belastend und kann das Risiko für
Komplikationen nach der Operation vermindern. Allerdings ist bisher nicht bewie­
sen, dass diese Operation genauso sicher im Hinblick auf das Rückfallrisiko ist.
Nebenniere
Die Entfernung der Nebenniere ist nur erforderlich, wenn vor oder während der
Operation der Verdacht auf einen Befall besteht.
Lymphknoten
Eine Entfernung von Lymphknoten verbessert die Prognose nicht. Sie wird nur
empfohlen, wenn vor oder während der Operation der Verdacht auf einen Befall
besteht.
9
4.1.1.2 Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten?
Embolisierung
Bei der Embolisierung werden Blutgefäße des Nierenzellkrebs künstlich verschlos­
sen.
Die Embolisierung des Tumors ist sinnvoll
• bei einer Blutung, wenn weder eine Operation noch eine medikamentöse
Tumortherapie aufgrund des schlechten Allgemeinzustands möglich ist
• in Einzelfällen vor einer Operation, wenn der Tumor schon fortgeschritten
ist
Minimal invasive Maßnahmen
Verschiedene physikalische Verfahren können eingesetzt werden, um Nieren­
krebs von außen zu zerstören, ohne die Niere ganz oder teilweise zu entfernen.
Dabei werden Instrumente durch die Haut gezielt an den Tumor herangeführt und
unter Ultraschall- oder Computertomographie-Kontrolle zum Einsatz gebracht.
Durch Kryotherapie und durch Radiofrequenzablation kann das Tumorwachstum
bei bis zu 85 % der Patienten kontrolliert werden. Laser und hochintensiver Ultra­
schall sind weniger wirksam.
Diese physikalischen Verfahren sind experimentell. Kontrollierte vergleichende
Studien mit Langzeitbeobachtung fehlen. Voraussetzung für ihren Einsatz ist eine
vorherige Biopsie des Tumors, um die Diagnose Nierenzellkrebs zu sichern.
Gründe gegen den Einsatz physikalischer Verfahren sind eine voraussichtlich
kurze Lebenserwartung, zahlreiche Metastasen in anderen Organen, geringe
Aussicht auf Erfolg, Tumor nahe am Harnleiter, Tumorgröße über 5 cm.
Bei Störungen der Blutgerinnung oder bei schweren anderen Erkrankungen sollen
physikalische Verfahren nicht eingesetzt werden.
4.1.1.3 Gibt es eine ergänzende Behandlung nach der Operation?
In großen klinischen Studien wurde vor allem untersucht, ob Immuntherapie nach
einer Operation das Rückfallrisiko deutlich senkt. Dieses wurde nicht erreicht.
Ergebnisse von vergleichenden Studien mit den neueren Medikamenten stehen
aus.
Zum jetzigen Zeitpunkt wird bei Nierenzellkrebs keine ergänzende Behandlung
nach einer erfolgreichen Operation empfohlen.
10
4.1.2 Wie wird behandelt, wenn der Krebs in der Niere fortge­
schritten ist?
Wenn der Tumor voraussichtlich durch eine Operation vollständig entfernt
werden kann, wird die Operation empfohlen. Wenn Unsicherheit über eine erfolg­
reiche Operation besteht, können auch zunächst Medikamente zur Verkleinerung
des Tumors eingesetzt werden. Diese Patienten sollen im Rahmen von Studien
behandelt werden.
5 Medikamente
http://www.moma.org/collection/object.php?object_id=14609
5.1 Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper
gebildet haben?
5.1.1 Medikamentöse Therapie
Wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben, ist der Krebs bei den meisten
Patienten nicht mehr heilbar. Früher wurde dann mit Immuntherapie behandelt.
Allerdings waren die Wirkungen von Interferon oder Interleukin-2 gering, die
Nebenwirkungen aber oft erheblich. Deutlichen Fortschritt haben die MultikinaseInhibitoren Pazopanib, Sorafenib und Sunitinib, die mTOR Kinase-Inhibitoren
Everolimus und Temsirolimus sowie Bevacizumab, ein Antikörper gegen die
Bildung von neuen Blutgefäßen, gebracht.
5.1.1.1 Welche Medikamente gibt es?
Bevacizumab
Bevacizumab ist ein monoklonaler Antikörper. Er hemmt die Neubildung von Blut­
gefäßen in der Umgebung von Metastasen. In Kombination mit Interferon werden
Ansprechraten von 25 - 30 % erreicht. Gleichzeitig wird eine Verlängerung der
Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung erreicht. Bevacizumab ist wirksam bei
Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko. Schwere Nebenwirkungen bei
mehr als 5 % der Patienten waren: Fatigue, allgemeine Schwäche / Gewichtab­
11
nahme, Eiweiß im Urin und hoher Blutdruck. Seltenere kritische Komplikationen
sind die Bildung von Blutgerinnseln und Perforationen im Magendarmbereich.
Everolimus
Everolimus ist ein oraler mTOR Kinase-Inhibitor. Das Medikament wurde zuerst
bei Patienten eingesetzt, die schon mit Sorafenib, Sunitinib und oft auch schon
mit Immuntherapie vorbehandelt worden waren. Im Vergleich mit Placebo war die
Zeit bis zum weiteren Fortschreiten der Erkrankung deutlich verlängert. Schwere
Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, gab es in den
Zulassungsstudien nicht. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung von
mTOR Kinase-Inhibitoren ist eine Entzündung des Lungengewebes (Pneumonitis).
Interferon alpha(IFN alpha)
Die Behandlung mit Interferon führt bei 12 – 13 % der Patienten zur Rückbildung
der Metastasen, eine komplette Rückbildung wird bei etwa 3 % der Patienten
erreicht. Die mittlere Überlebenszeit lag bei 13 Monaten. Einige der neuen Medi­
kamente (Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus) wurden im Vergleich
mit Interferon getestet und für die Behandlung zugelassen, nachdem sie bessere
Ergebnisse als Interferon erzielten. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5
% der Patienten auftraten, waren allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme, Blut­
armut und Fatigue.
Interleukin - 2 (IL-2)
Interleukin - 2 ist ein Medikament der Immuntherapie. Durch hochdosiertes Inter­
leukin-2 wird eine längerdauernde Rückbildung der Metastasen bei 5 – 7 % der
Patienten erzielt. Die Behandlung ist mit erheblichen Nebenwirkungen belastet.
Schwere Nebenwirkungen waren niedriger Blutdruck, Fieber, allgemeine Schwä­
che / Gewichtabnahme, Durchfall, Blutarmut, Probleme der Lunge, Probleme der
Nieren, neurologische Krankheitszeichen, Probleme mit dem Herzen, Hautverän­
derungen und Infektionen.
Pazopanib
Pazopanib ist ein weiterer Multikinase-Inhibitor, der in Tablettenform gegeben
wird. In die Zulassungsstudie wurden Patienten mit und ohne vorherige Behand­
lung mit anderen Medikamenten eingeschlossen, die Ansprechrate lag bei 30 %.
Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der Patienten auftraten, gab es
nicht. Zu beachten sind erhöhte Leberwerte. Bei längerfristig mit Multikinase –
Inhibitoren behandelten Patienten können Nebenwirkungen im Stoffwechsel
(Unterfunktion der Schilddrüse), des Blutbildes und des Herzens auftreten.
Sorafenib
Sorafenib war einer der beiden ersten oralen Multikinase-Inhibitoren, die für die
Behandlung des metastasierten Nierenkrebs zugelassen wurde. Die größte Studie
wurde bei Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko durchgeführt, nachdem
sie bereits mit anderen Medikamenten behandelt worden waren. Sorafenib führte
zu einer deutlichen Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung.
12
Schwere Nebenwirkung, die mehr als 5 % der Patienten auftrat, war ein Hand Fuß – Syndrom. Bei längerfristig mit Multikinase – Inhibitoren behandelten Patien­
ten können Nebenwirkungen im Stoffwechsel (Unterfunktion der Schilddrüse), des
Blutbildes und des Herzens auftreten.
Sunitinib
Sunitinib war einer der beiden ersten oralen Multikinase-Inhibitoren, die für die
Behandlung des metastasierten Nierenkrebs zugelassen wurde. In der Zulas­
sungsstudie erreichten 47 % der Patienten eine Rückbildung der Erkrankung. Die
Ergebnisse waren deutlich besser als mit Interferon.
Temsirolimus
Temsirolimus war der erste, zugelassene mTOR Kinase-Inhibitor beim Nierenzell­
karzinom. Das Medikament wird intravenös als Infusion gegeben. Die Wirksamkeit
wurde bei Patienten mit ungünstiger Prognose, d. h. mindestens 3 Risikofaktoren
(s. Tabelle 4), nachgewiesen. Schwere Nebenwirkungen, die bei mehr als 5 % der
Patienten auftraten, waren Blutarmut, allgemeine Schwäche / Gewichtabnahme,
erhöhter Blutzucker und Luftnot. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung
von mTOR Kinase-Inhibitoren ist eine Entzündung des Lungengewebes (Pneumo­
nitis).
Zytostatika (Chemotherapie)
Medikamente der Chemotherapie haben nur eine geringe Wirksamkeit beim
Nierenzellkarzinom. Die Ansprechraten liegen unter 5 %.
5.1.1.2 Welche Medikamente werden zuerst empfohlen?
Es gibt mehrere Medikamente, die für die Erstbehandlung bei Metastasen geeig­
net sind. Ein Vergleich der Medikamente untereinander liegt noch nicht vor. Ein
Schema zur Entscheidung über die erste medikamentöse Behandlung ist in Abbil­
dung 2 dargestellt.
13
Abbildung 2: Entscheidung über die medikamentöse Erstlinientherapie Legende:
1Prognose – Einteilung nach Prognose Score;
2AZ – Allgemeinzustand
5.1.1.3 Welche Medikamente werden bei einem Rückfall empfohlen?
Dieselben Medikamente, die zu Beginn einer Behandlung eingesetzt werden
können, sind auch bei einem Rückfall wirksam. Dazu kommen weitere Medika­
mente, die nur bei schon vorbehandelten Patienten untersucht wurden. Die
Entscheidung über das beste Medikament richtet sich vor allem nach der Art der
Vorbehandlung und nach dem körperlichen Zustand des Patienten, Abbildung 3.
14
Abbildung 3: Entscheidung über die medikamentöse Zweitlinientherapie Legende:
TKI – Tyrosinkinase - Inhibitor
5.1.1.4 Sequenztherapie, neue Medikamente
Die neuen Medikamente haben die Behandlung von Patienten mit metastasiertem
Nierenzellkrebs radikal verändert. Wenn ein bestimmtes, zuerst gewähltes Medi­
kament nicht mehr wirkt oder wenn belastende Nebenwirkungen auftreten,
können nacheinander andere Medikamente eingesetzt werden.
An der optimalen Reihenfolge wird intensiv geforscht. Ebenfalls werden weitere
Medikamente entwickelt (z. B. Axitinib). Es ist in Zukunft auch möglich, dass
bestimmte Untergruppen gezielt behandelt werden.
5.1.1.5 Was ist ‚nicht – klarzelliger‘ Nierenkrebs?
Die Pathologen unterscheiden beim Nierenkrebs verschiedene Unterformen. Die
mit Abstand häufigste Form ist der klarzellige Nierenkrebs. Alle anderen Formen
des Nierenkrebs werden unter dem Begriff ‚nicht-klarzelliger‘ Nierenzellkrebs
zusammengefasst. Die meisten Studien mit den neuen Medikamenten wurden
ausschließlich bei Patienten mit klarzelligem Nierenzellkrebs durchgeführt. Es
wird empfohlen, Patienten mit nicht-klarzelligem Nierenzellkrebs nach denselben
Regeln zu behandeln.
5.1.2 Kann man auch operieren, wenn sich schon Metastasen
gebildet haben?
5.1.2.1 Operation der Niere
Bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Nierenzellkrebs haben sich schon Meta­
stasen gebildet, wenn die Krankheit in der Niere entdeckt wird. Es gibt Berichte,
dass sich Metastasen im Körper zurückbildeten, wenn der Ursprungstumor in der
15
Niere entfernt wurde. Allerdings ist dieses Phänomen sehr selten und wurde bei
weniger als 2 % der Patienten beobachtet.
Bei den meisten Patienten stellt sich die Frage, ob erst die Niere operiert oder ob
direkt mit einer Medikamentenbehandlung begonnen werden soll. Die Entschei­
dung hängt von der Situation des einzelnen Patienten ab und soll mit allen Betei­
ligten besprochen werden. Wichtige Fragen sind: Hat der Patient Beschwerden im
Bereich der Niere? Hat er ein erhöhtes Operationsrisiko? Verzögert sich die Medi­
kamentenbehandlung durch die Operation?
5.1.2.2 Operation von Metastasen
Durch die Operation von Metastasen kann der Nierenzellkrebs über lange Zeit
beherrscht und vielleicht sogar geheilt werden. Besonders trifft das auf Patienten
mit nur wenigen Metastasen zu, und wenn diese Metastasen in der Lunge oder im
Gehirn sitzen. Voraussetzung für eine Operation sind sorgfältige Untersuchungen
zur Erfassung möglicher weiterer Metastasen und die Chance, dass alle Metasta­
sen durch eine Operation vollständig entfernt werden.
5.1.2.3 Welche unterstützende Behandlung zur Linderung von
Beschwerden gibt es?
Unterstützende, palliative Behandlung umfasst die körperlichen und die seeli­
schen Beschwerden. Sie wird interdisziplinär durchgeführt, d. h. unter Einbezie­
hung aller erforderlichen Spezialisten. Über die Notwendigkeit und die Möglichkei­
ten palliativer Behandlung soll frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen
gesprochen werden. Die gezielte Behandlung von Beschwerden, die häufig bei
Patienten mit fortgeschrittenem Nierenkrebs auftreten, wird im Folgenden darge­
stellt.
5.1.2.4 Knochenmetastasen
Zur Behandlung von Patienten mit Knochenmetastasen stehen örtlich wirksame
und im ganzen Körper wirkende Methoden zur Verfügung. Die Bestrahlung ist die
wirksamste Methode bei Schmerzen oder wenn ein Knochenbruch droht. Sie kann
auch parallel zu einer Behandlung mit Medikamenten durchgeführt werden.
Zusätzlich kann eine Operation zur Versorgung eines Knochenbruchs, eines insta­
bilen Wirbels oder zur Entlastung des Rückenmarks erforderlich sein.
Im ganzen Körper wirksame Medikamente sind die Bisphosphonate. Die regelmä­
ßige Gabe vermindert das Risiko von Komplikationen (Knochenbruch, Schmerzen,
Risiko einer Operation) und verzögert ein Fortschreiten der Knochenmetastasen.
Kritisch ist anzumerken, dass die meisten Erkenntnisse über die Wirksamkeit von
Bisphosphonaten nicht bei Nierenkrebspatienten selbst gewonnen, sondern aus
Erfahrungen mit anderen Krebspatienten übertragen wurden. Bisphosphonate
16
werden auch eingesetzt bei einer Hyperkalzämie, d. h. einem krankhaften Anstieg
von Kalzium in Folge der Knochenmetastasen.
5.1.2.5 Leber- und Lungenmetastasen
Im Mittelpunkt steht die medikamentöse Tumortherapie. In Einzelfällen kann eine
örtliche Therapie indiziert sein. Neben der Operation stehen minimal invasive
Verfahren. Voraussetzungen sind
• keine Metastasen in anderen Körperregionen
• kein Rückfall in der Niere und keine zweite Krebskrankheit
Entscheidungen über die lokale Behandlung von Leber- oder Lungenmetastasen
sind die Aufgabe interdisziplinärer Tumorkonferenzen.
5.1.2.6 Hirnmetastasen
Um Hirnmetastasen kann sich Flüssigkeit bilden. Dadurch verstärkt sich der
Druck im Gehirn und das Risiko für Beschwerden: Kopfschmerzen, Sehstörungen,
Sprachstörungen, andere Nervenausfälle, Schläfrigkeit. Bei neu aufgetretenen
Hirnmetastasen werden zunächst Steroide verordnet, um die Flüssigkeitsbildung
zu vermindern.
Wenn die Hirnmetastasen chirurgisch entfernt werden können, wird eine Opera­
tion empfohlen. Eine Alternative ist die gezielte lokale Bestrahlung (GammaKnife, Cyber-Knife, stereotaktische Bestrahlung) oder eine Teilhirnbestrahlung.
Zur Wirksamkeit der neueren Medikamente gibt es bei Hirnmetastasen noch nicht
viele Erfahrungen.
6 Nachsorge
http://www.moma.org/collection/object.php?object_id=38100
6.1 Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen?
Wie lange?
Es wurde bisher nicht nachgewiesen, dass eine regelmäßige und intensive Nach­
sorge die Überlebenschancen von Patienten mit Nierenzellkrebs verbessert.
17
Deshalb gibt es für Patienten mit Nierenzellkrebs kein allgemeingültiges Nachsor­
geprogramm.
Das Risiko für einen Rückfall hängt vom Stadium ab. Die Mehrzahl der Rückfälle
tritt in den ersten zwei Jahren nach der Operation auf. Das Nachsorgeprogramm
soll nach einer erfolgreichen Operation individuell mit den behandelnden Ärzten
festgelegt werden.
Ziel von Untersuchungen nach erfolgreicher Operation ist auch die Erkennung
von Komplikationen und Spätfolgen. Bei Patienten nach Nephrektomie gehören
hierzu vor allem die Symptome der Niereninsuffizienz und der Bluthochdruck.
6.2 Prognose
Fünf Jahre nach der Diagnose Nierenkrebs leben in Deutschland 65 bis 75 % der
betroffenen Patienten. Entscheidend für die Prognose sind das Stadium und die
Gewebeuntersuchung. Eine Chance zur Heilung haben nur Patienten, bei denen
eine chirurgische Entfernung des Tumors möglich war. Patienten mit einem nichtklarzelligen Karzinom haben eine ungünstigere Prognose.
Die Lebenserwartung von Patienten mit Metastasen hat sich in den letzten Jahren
von 6 – 10 Monate auf 15 – 24 Monate verlängert.
8 weitere Infos
Deutsche Krebshilfe: Die Blaue Ratgeber 19: Nierenkrebs;
http://www.krebshilfe.de/fileadmin/Inhalte/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/
019_Nierenkrebs.pdf
9 Wer behandelt?
9.1 Mitgliederdatenbank der DGHO
Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: https://www.onkologie-zertifizierung.de/
9.2 Onkologische Zentren
DGHO Mitgliederverzeichnis: http://www.dgho.de/gesellschaft/mitglieder/mitglie­
derverzeichnis/@@mitgliederverzeichnis
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10 Anschriften der Verfasser
PD Dr. med. Hartmut H. Kirchner
KRH Klinikum Siloah-Oststadt-Heidehaus
Klinik für Hämatologie, Onkologie
und Palliativmedizin
Stadionbrücke 4
30459 Hannover
Tel: 0511 927-2300
Fax: 0511 927-972300
[email protected]
Prof. Dr. med. Jochen Casper
Klinikum Oldenburg gGmbH
Klinik für Innere Medizin
Onkologie und Hämatologie
Rahel-Straus-Str. 10
26133 Oldenburg
Tel: 0441 403-2904
Fax: 0441 403-2654
[email protected]
Dr. Thomas Gauler
Universitätsklinikum Essen
(Westdeutsches Tumorzentrum)
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Tel: 0201 723-3116
Fax: 0201 723-5747
[email protected]
Dr. med. Friedrich Overkamp
OncoConsult.Hamburg GmbH
Am Kaiserkai 1
20457 Hamburg
Tel: 0172 6117603
[email protected]
PD Dr. med. Maria de Santis
Kaiser Franz Josef-Spital Wien
Sozialmedizinisches Zenrum Süd
3. Medizinische Abteilung
Kundratstraße 3
A-1100 Wien
Tel: 0043 1 60191-2308
[email protected]
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Prof. Dr. med. Manuela Schmidinger
AKH Wien
Universitätsklinik für Innere Medizin I
Klinische Abteilung für Onkologie
Währinger Gürtel 18-20
A-1090 Wien
Tel: 0043 1 40400-4429
[email protected]
Dr. med. Michael Staehler
LMU - Klinikum der Stadt München
Campus Großhadern
Urologische Klinik und Poliklinik
Marchioninistr. 15
81377 München
Tel: 089 7095-3530
[email protected]
PD Dr. med. Frank Stenner-Liewen
Universitätsspital Basel
Klinik für Onkologie
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
Tel: 0041 61 26550-74
Fax: 0041 61 26553-16
[email protected]
Prof. Dr. med. Bernhard Josef Wörmann
Amb. Gesundheitszentrum d. Charité
Campus Virchow-Klinikum
Med. Klinik m.S. Hämatologie & Onkologie
Augustenburger Platz 1
13344 Berlin
Tel: 030 450553219
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Disclaimer
Mein Onkopedia richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktu­
ellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. für
Ärzte, zusammengefasst in Onkopedia. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische
Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für
Medizinische Onkologie, der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie und der GPOH
Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie, erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind
in einem getrennten Verzeichnis erklärt. Mein Onkopedia bietet Informationen, es ersetzt in keinem
Fall die persönliche ärztliche Betreuung bei Erkrankung und Beschwerden.
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