Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Falk Gastro

Falk
Gastro-Kolleg
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Oberer
GI-Trakt
Gastroösophageale
Reflux­krankheit
Zusammenfassung
Reflux-typische Symptome treten in der Bevölkerung sehr häufig auf, und die Grenzen
zwischen einer Befindlichkeitsstörung und der gastroösophagealen Refluxkrankheit
(GERD) sind fließend. Nach der neuesten Definition wird die Diagnose „GERD“ bereits auf
dem Boden von Symptomen gestellt, wenn Reflux-typische Symptome zweimal und
häufiger pro Woche auftreten, und die Beschwerden vom Patienten als belästigend
angegeben werden. Die GERD unterteilt sich in 3 Hauptmanifestationen: die nichterosive Refluxkrankheit (NERD), die erosive Refluxkrankheit (ERD) und den BarrettÖsophagus. Neben den typischen und zur Diagnose führenden Symptomen, Sodbrennen und Säurereflux, finden sich auch atypische Symptome, wie chronische Heiserkeit
und chronischer Husten häufig bei GERD.
Die Diagnose der GERD basiert auf einer detaillierten Erhebung der Symptome. Das
Ansprechen von Reflux-typischen Symptomen auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) ist
für die Zuordnung der Symptome zur GERD sehr hilfreich. Bei wiederkehrenden Symptomen oder sogenannten Alarmsymptomen (z. B. Dysphagie) ist die endoskopische
Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts erforderlich und erlaubt die exakte
Zuordnung zu den 3 Hauptformen NERD, ERD und Barrett-Ösophagus. Der natürliche
Verlauf der GERD ist aufgrund optimierter Behandlungsstrategien nur selten progredient
und eine endoskopische Verlaufskontrolle aufgrund des erhöhten Krebsrisikos nur bei
Patienten mit Barrett-Ösophagus indiziert.
Während in der klinischen Forschung Funktionsuntersuchungen der Refluxkrankheit
durch pH-Metrie und Impedanzmessung einen großen Stellenwert einnehmen, sind
diese Funktionsuntersuchungen in der Praxis in erster Linie bei schwer zuzuordnenden
Fällen sowie bei Patienten, die auf die Säuresekretionshemmung refraktär sind, hilfreich.
Die Therapie der GERD erfolgt heute primär durch PPI und wird durch Säureneutralisatoren und andere Medikamente flankiert. Wenn Beschwerden nur sporadisch auftreten,
behelfen sich Patienten oft durch Selbstmedikation über rezeptfrei erhältliche Arzneimit-
Prof. Dr. Dr. h. c. P. Malfertheiner
Klinik für Gastroenterologie,
Hepatologie und Infektiologie
Otto-von-Guericke Universität
Magdeburg
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Erosive GERD: endoluminale Impedanzmessung
16
tel. Sobald sie den Arzt aufsuchen, werden sie in der Regel auf einen PPI eingestellt. In
der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei der GERD um eine chronisch rezidivierende
Erkrankung, und dafür stehen eine Reihe von individualisierten therapeutischen Langzeitstrategien zur Verfügung. Die häufigste Form der Langzeittherapie erfolgt mit PPI
nach Bedarf, inter­mittierend oder als Dauertherapie. Für ausgewählte Fälle ist eine
chirurgische Antireflux­therapie indiziert.
Schlüsselwörter
Reflux-typische Symptome | atypische Symptome (extraösophageale Symptome) | gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) | nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) | erosive Refluxkrankheit (ERD) | Barrett-Ösophagus
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Einleitung
Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD = gastroesophageal reflux disease)
ist eine Erkrankung mit einer weltweit sehr hohen und steigenden Prävalenz und
­Inzidenz [1, 2]. Am häufigsten ist die Bevölkerung der westlichen Industrienationen
­betroffen. Bei etwa 20% der Erwachsenen treten zumindest sporadisch die typischen
Symptome (Sodbrennen, saures Aufstoßen, Säureregurgitation) der GERD auf. Etwa
25 Millionen Erwachsene in den USA leiden sogar täglich an Sodbrennen [3], für
Deutschland gibt es keine entsprechende Erhebung. Die Grenze zwischen gastroösophagealer Refluxkrankheit und gelegentlichen Reflux-typischen Beschwerden ohne
relevante Beeinträchtigung des Wohlbefindens ist fließend, und es stellt sich die berechtigte Frage, ab welchem Grad der Beeinträchtigung vom Krankheitsbild der GERD
auszugehen ist.
Viele Patienten mit Reflux-typischen Symptomen berichten zusätzlich über atypische
Symptome, die benachbarte Organe der Speiseröhre betreffen. Hier fallen insbesondere chronische Heiserkeit und Husten ins Gewicht. Funktionelle Erkrankungen des
Gastrointestinaltrakts, wie die funktionelle Dyspepsie, tragen aufgrund ihrer häufigen
Überlappung mit GERD zu einer erheblichen Unschärfe in der diagnostischen Zuordnung der Symptome zur Krankheitsentität GERD bei.
Unter den Bemühungen, die GERD als Krankheitsentität mit ihrem umfassenden klinischen Spektrum zu definieren [4], hat sich die Montreal-Definition (Tab. 1) durchgesetzt und weltweit die größte Verbreitung gefunden [5].
P GERD: eine Erkrankung mit
zunehmender Prävalenz und Inzidenz
P Es gibt typische Symptome
(z. B. Sodbrennen, saures Aufstoßen)
und atypische Symptome
(z. B. Refluxlaryngitis, Refluxasthma)
Tab. 1
GERD – Montreal-Definition
GERD ist ein Zustand, der sich entwickelt, wenn der Rückfluss von
Mageninhalt Beschwerden und/oder Komplikationen verursacht
Ösophageale Syndrome
Extraösophageale Syndrome
Symptomatische KomplikationsSyndrome
syndrome
Etablierte
Vermutete
Zusammenhänge Zusammenhänge
• Typisches
Refluxsyndrom
• Refluxösophagitis
• Refluxhusten
• Pharyngitis
• Refluxlaryngitis
• Sinusitis
• RefluxThoraxschmerzSyndrom
• Refluxstriktur
• Refluxasthma
• BarrettÖsophagus
• Refluxdental­
erosionen
• Idiopathische
Lungenfibrose
• Refluxkarzinom
• Rezidivierende
Otitis media
modifiziert nach: Vakil et al., Am J Gastroenterol 2006
17
Montreal-Definition der GERD
GERD ist eine Erkrankung, die entsteht, wenn der Rückfluss von meist saurem Mageninhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome und/oder Komplikationen her­
vorruft. Die Unschärfe liegt in dem Begriff „belästigend” (in der Montreal-Definition:
troublesome), der die Interpretation der Symptome ausschließlich aus der subjektiven
Sicht des Patienten erfassen lässt. Neben der Chronizität und Intensität der Beschwerden wird dabei vor allem der Häufigkeit von Sodbrennen, ab zweimal bzw. mehrfach
pro Woche, Rechnung getragen [5].
P GERD wird nach der MontrealDefinition eingeteilt
Pathophysiologie und Risikofaktoren der GERD
Die Pathogenese der GERD ist multifaktoriell und tritt als Folge eines pathologischen,
zumeist sauren Refluxes von Magensaft auf. Nicht die vermehrte Säuresekretion, sondern die verlängerte Exposition der Speiseröhre auf den sauren Reflux infolge der defekten Antirefluxbarriere stellt die Grundlage der Erkrankung dar. Die einzelnen Komponenten und Mechanismen, die für die Aufrechterhaltung der Antirefluxbarriere
verantwortlich sind (Abb. 1), greifen synergistisch und synchron ineinander, um einerseits eine normale Nahrungspassage zu ermöglichen und andererseits den pathologischen Säurereflux zu verhindern. Transiente Relaxationen des unteren Ösophagus­
sphinkters (tLESR) spielen dabei die wichtigste Rolle.
Faktoren in der Pathogenese der GERD
Gastroösophagealer Übergang:
• transiente Relaxationen des unteren
Ösophagussphinkters (tLESR)
• hypotensiver unterer
Ösophagussphinkter
• Hiatushernie
crurales Diaphragma
His‘scher Winkel
Säurereflux
Ösophagus
• Peristaltik
• Speichelfluss
• epitheliale
Schutzmechanismen
P Mehrere Komponenten und
Mechanismen sind zur Aufrechterhaltung der Antirefluxbarriere wichtig
Abb. 1
P Eine (vorübergehende) Erschlaffung
des unteren Ösophagussphinkters spielt
die wichtigste Rolle, auch eine Hiatushernie, der His’sche Winkel und die
Magensäure
Säuretasche
Mageninhalt
Duodenum
duodenogastroösophagealer
Reflux
Magen/Duodenum
• Säure und Pepsin
• duodenogastraler Reflux
(Gallensäuren, Trypsin)
• Helicobacter pylori
• Magenentleerung
Während die tLESR auch beim Gesunden in vergleichbarer Häufigkeit auftreten, um
das Entweichen der angesammelten Luft aus dem Magen zu ermöglichen, sind sie
beim Patienten mit GERD charakteristischerweise sehr viel häufiger mit einem sauren
Reflux ­assoziiert [1, 6]. Als Folge der gehäuften Episoden von Säurereflux und der daraus ­resultierenden verstärkten Säureexposition der Speiseröhre kommt es zu Refluxsymptomen und/oder Schleimhautschäden im Ösophagus. Das Vorliegen einer axialen Hiatushernie ist zwar allein keine hinreichende Bedingung für die Entstehung der
GERD, aber sie stellt einen wesentlich begünstigenden Faktor dar [7].
18
Bei intakten anatomischen Verhältnissen spielen Gallensäuren und Pankreasenzyme,
die über einen verstärkten duodenogastralen Reflux mit dem Magensaft vermischt in
die Speiseröhre gelangen, eine untergeordnete Rolle.
Auf der Suche nach auslösenden bzw. begünstigenden Faktoren, die zur „GERD-Epidemie“ beitragen können, fallen Lebensstil und Ernährungsgewohnheiten, aber vor
allem die Adipositas [8, 9] und das zunehmende demografische Alter der Bevölkerung
ins Gewicht [10]. Auch eine Reihe von Medikamenten, wie Nitrate, Kalziumantagonisten, Theophylline und Anticholinergika, die als Nebeneffekt zur Senkung des unteren
Ösophagussphinkterdrucks führen, aber nicht Aspirin und nicht-steroidale Antirheumatika, begünstigen die Entwicklung der GERD [9, 10]. Keine klaren Aussagen gibt es
zur Rolle der Genussmittel, wie Alkohol und Nikotin. Hier sind es vor allem die individuellen Berichte der Patienten, die nach Exposition auf bestimmte alkoholische oder
koffeinhaltige Getränke von Sodbrennen berichten. Genetische Faktoren sind, wenn
überhaupt, von untergeordneter Bedeutung [11], und auch geschlechtsspezifische
Unterschiede spielen hinsichtlich der Prävalenz Reflux-typischer Symptome keine
­wesentliche Rolle [12]. Viele Untersucher haben sich mit der Bedeutung der Helicobacter-pylori-Infektion bei GERD beschäftigt und zum Teil sehr konträre Befunde dazu
ver­öffentlicht. Die aktuelle kritische Einschätzung bescheinigt diesem Keim keine
­wesentliche Rolle in der Pathogenese der GERD [13].
P Lebensstil, Ernährungsgewohnheiten
und Medikamente, die den Druck des
unteren Ösophagussphinkters senken,
spielen eine Rolle
Klinische Präsentation der GERD
Das Spektrum der klinischen Manifestationen umfasst ösophageale und atypische
bzw. extraösophageale Syndrome, von denen viele im Zusammenhang mit GERD als
gesichert zu ­sehen sind, während andere nur als mögliche, mit GERD assoziierte Erkrankungen angeführt werden (s. Tab. 1). Die Symptome der GERD mit und ohne
Komplikationen führen zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität [14,
15].
Die ösophagealen Manifestationen der GERD werden als Reflux-typische Symptome
und als Reflux-typische Läsionen an der Speiseröhre beschrieben. Symptome und
­Läsionen (Erosionen) an der Speiseröhre können sowohl isoliert als auch in Verbindung miteinander auftreten.
Die typischen Refluxsymptome sind Sodbrennen, saures Aufstoßen, Säureregurgita­
tion (Säurerückfluss bis in den Mund) und saurer Geschmack im Mund. Bei der Ab­
frage des Symptoms Sodbrennen soll der Patient zu diesem Symptom genau befragt
werden, da von Patienten der Ausdruck Sodbrennen in sehr unterschiedlicher Form
verstanden wird. Als typisches Sodbrennen gilt der brennende Schmerz, der vom
Oberbauch hinter das Brustbein oder sogar bis in die Kehlkopf­region aufsteigt. Häufig
wird Sodbrennen als Schmerz im Epigastrium angegeben. Dieser epigastrische
Schmerz kommt bei der Dyspepsie und bei GERD vor, ist aber eindeutig vom Begriff
„Sodbrennen“ abzugrenzen.
Ein besonders herausforderndes Symptom in der Differenzialdiagnose ist der Thoraxschmerz nach Ausschluss einer kardialen Ursache. Der nicht-kardiale Thoraxschmerz
ist häufig mit GERD assoziiert, aber kann auch auf eine Reihe weiterer Ursachen zurückgeführt werden, die differenzialdiagnostisch abgeklärt werden müssen (Tab. 2).
Ursachen des nicht-kardialen Thoraxschmerzes
•Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD)
•Ösophageale Motilitätsstörungen
•Viszerale Hypersensitivität
– periphere Mechanismen
– zentrale Mechanismen
•Muskuloskelettale Ursachen
•Psychosoziale Dysfunktionen
P Typisches Sodbrennen: Schmerz, der
vom Oberbauch hinter das Brustbein,
evtl. bis in die Kehlkopfregion,
ausstrahlt
P GERD ist eine häufige Ursache des
nicht-kardialen Thoraxschmerzes
Tab. 2
19
Eine exakte Zuordnung des nicht-kardialen Thoraxschmerzes ist für die richtige Therapiewahl entscheidend. Dysphagie kommt auch bei GERD häufig vor, aber gilt immer
als Alarmsymptom, das vor allem auch hinsichtlich eines Karzinoms, einer peptischen
Stenose und neuerdings auch hinsichtlich der eosinophilen Refluxösophagitis differenzialdiagnostisch abzuklären ist [16].
Im Rahmen der GERD kommt es häufig zum Auftreten sogenannter atypischer Symptome [17]. Am häufigsten dabei sind laryngeale Symptome, wie chronische Heiserkeit
und pulmonale Symptome, insbesondere chronischer Husten, seltener Asthma [18].
Für das Asthma gilt vor allem, dass es durch GERD exazerbiert werden kann. Eine ernst
zu nehmende Komplikation der GERD sind Schlafstörungen, die einerseits Folge der
Erkrankung selbst sein können, aber andererseits auch zu einer Verschlechterung der
GERD führen [19]. Schlafstörungen tragen häufig in erheblichem Maße zu einer Einschränkung der Lebensqualität bei. Daneben kommt es zu einer Einschränkung einer
Reihe weiterer täglicher Aktivitäten (Abb. 2).
Abb. 2
Einschränkung der täglichen Aktivitäten bei GERD
Essen
Schlafen
Alkoholgenuss
Arbeit
Soziale Aktivitäten
Sport
16,1
Hobbys
15,3
Sex
P Atypische Symptome: Schädigung
von Kehlkopf, Trachea, Lunge
(chronischer Husten, Asthma)
58,1
37,1
29,3
25,9
20,4
8,7
0
10
20
30
40
50
60
70
% Patienten
nach Jones et al. 2006 [20]
NERD – ERD – Barrett-Ösophagus
Reflux-typische Symptome treten häufig ohne strukturelle Veränderungen, die sich in
der konventionellen Ösophagogastroduodenoskopie als Erosionen dar­stellen, auf.
Etwa 60–70% der Patienten mit GERD sind von der sogenannten nicht-erosiven
­Refluxerkrankung (NERD) betroffen, während 30% der Patienten erosive Veränderungen im Sinne der erosiven Refluxösophagitis (ERD) aufweisen. Bei etwa 5–10% der
Patienten kommt es zur Ausprägung einer metaplastischen Schleimhaut (Zylin­
derepithelmetaplasie), die sich über den ösophagogastralen Übergang hinaus mit
unter­schiedlicher Länge in den Ösophagus ausbreitet. Das Auftreten der Zylin­der­
epithelmetaplasie im Ösophagus bezeichnet man als Barrett-Ösophagus, und dieser
stellt eine Präneoplasie dar.
Hinsichtlich des Ausmaßes der Beschwerden und der Beeinträchtigung der Lebensqualität unterscheiden sich die 3 Erscheinungsformen der GERD nicht voneinander
[15].
P In 70% nicht-erosive Refluxkrankheit
(NERD)
In 30% erosive Refluxkrankheit (ERD)
In 5–10% Zylinderepithelmetaplasie
am gastroösophagealen Übergang:
Barrett-Ösophagus
GERD in Assoziation mit systemischen Erkrankungen
Auch eine Reihe von systemischen Erkrankungen sind häufig mit GERD assoziiert.
Dazu ­zählen vor allem die systemischen Kollagenosen, die Sklerodermie, der Morbus
Sjögren und der Diabetes mellitus [21, 22]. Die im Rahmen dieser Erkrankungen auftretenden Störungen beeinträchtigen in erster Linie die Kontrollfunktion des unteren
Ösophagussphinkters sowie die Motilität der Speiseröhre und des Magens [23].
P Systemerkrankungen mit GERD:
Kollagenosen, Sklerodermie, M. Sjögren,
Diabetes mellitus
20
GERD und Schwangerschaft
GERD tritt häufig im Verlauf der Schwangerschaft auf und nimmt vor allem in
der späten Schwangerschaftsphase stark zu. In einer jüngsten Untersuchung bei Frauen mit fortgeschrittener Schwangerschaft beklagten 56% der Frauen Reflux-typische
Symptome. Obwohl Säureregurgitation dabei das am häufigsten angegebene Symptom ist, ist es vor allem Sodbrennen, das zur stärksten Beeinträchtigung der Betroffenen führt [24]. Hinsichtlich der möglichen pathogenetischen Mechanismen werden
eine Zunahme des intraabdominellen Drucks sowie der Anstieg gestationaler Hormone, die zur Erniedrigung des unteren Ösophagussphinkterdrucks führen, diskutiert
[25]. Auf der Basis gegenwärtiger Empfehlungen [26] werden zur Behandlung der
GERD in der Schwangerschaft im Sinne einer „Step-up“-Strategie Antazida als Erstlinienmedikamente und H2-Blocker bei persistierenden Symptomen empfohlen. Beide
Medikamente können die Refluxbeschwerden oftmals nur unbefriedigend lindern.
Aufgrund empirischer Erfahrungen und fehlenden Gründen einer Bedenklichkeit sollte den ­Patientinnen auch in der Schwangerschaft die effektivste Behandlung in Form
von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) nicht vorenthalten werden [24].
P Refluxtypische Symptome
in über 50% bei fortgeschrittener
Schwangerschaft
Diagnostik der Refluxkrankheit
Die Methoden für den diagnostischen Nachweis der GERD basieren auf Symptom­
erfassung, endoskopischer Bildgebung und Funktionsuntersuchungen zum Nachweis
des Säure- und anderer Formen eines pathologischen Refluxes (Tab. 3).
GERD – Diagnostische Methoden
•Erhebung Reflux-typischer Symptome
•PPI-Test
•Endoskopie
•24h-pH-Metrie (Kathetertechnik, BRAVO-Kapsel)
•Multiluminale Impedanz pH-Messung
•24h-Bilirubinkonzentration (Bilitec)*
•Bariumschluck*
•Ösophagusmanometrie*
* nur für ausgewählte Indikationen
Der erste diagnostische Schritt in der Evaluierung von Patienten, die mit typischen
Refluxsymptomen oder mit atypischen Symptomen bei Verdacht auf GERD den Arzt
aufsuchen, ist die sorgfältige Erhebung der Symptome und ihrer Charakteristika,
­wobei insbesondere auf Häufigkeit, Intensität und eventuelle Alarmsymptome (Dysphagie) geachtet werden muss. Für die Symptomerfassung sind eine Reihe validierter
Fragebögen verfügbar (z. B. Reflux Disease Questionnaire [RDQ], Request), die sich
in der Praxis bislang wenig etabliert haben, aber als Standard in klinischen Studien
bewährt sind. Mithilfe der strukturierten Fragebögen zur Symptomerhebung kann
insbesondere die Wirksamkeit der Behandlungsmaßnahmen überprüft werden. Da
Sodbrennen zwar eine hohe Sensitivität für das Vorliegen einer GERD aufweist, aber
keineswegs spezifisch ist, kann man sich den Einsatz von PPI zunutze machen.
PPI in ihrer jeweiligen Standarddosierung über 7–14 Tage gegeben, weisen bei positivem Ansprechen der Reflux-typischen Symptome eine Spezifität von 80% und einen
positiven prädiktiven Wert von 70% auf [27].
Dieser Test erlaubt in erster Linie das Sodbrennen, das häufigste Symptom, als Folge
der Refluxkrankheit von anderen selteneren Ursachen (funktionelles Sodbrennen) abzugrenzen.
Tab. 3
P Probatorische PPI-Gabe bei
refluxtypischen Symptomen sinnvoll
21
Für den Nachweis der erosiven Refluxkrankheit ist die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts der Goldstandard. Eine Endoskopie muss immer dann erfolgen, wenn
Patienten häufig rezidivierende oder anhaltende Refluxsymptome erleiden. Der Vorteil einer sogenannten „Einmal-im-Leben-Endoskopie“ („once in a life endoscopy“)
liegt darin, dass man eine exakte Zuordnung zu NERD, ERD und Barrett-Ösophagus
vornehmen kann. Nur letzterer bedarf einer geplanten endoskopischen Nachsorge in
unterschiedlichen Intervallen in Abhängigkeit des Vorliegens einer intraepithelialen
Neoplasie und ihres Grads [28].
Eine routinemäßige endoskopische Kontrolle der GERD ist obsolet geworden. Die
­endoskopische Graduierung der GERD hat sich in der Vergangenheit der Klassifikation
nach Savary-Miller oder der MUSE-Klassifikation (MUSE = Metaplasie, Ulzeration,
­Stenose, Erosionen) bedient.
Inzwischen wird die am besten validierte endoskopische Klassifikation der erosiven
Refluxösophagitis nach Los Angeles in der klinischen Praxis bevorzugt eingesetzt
(Abb. 3).
Endoskopische Befunde bei erosiver Refluxösophagitis (ERD) –
Los-Angeles-Klassifikation
A
B
Erosionen
≤ 5 mm
Erosionen
> 5 mm,
nicht
konfluierend
C
D
Ausgedehnte
Erosionen auch
zwischen den
Falten, < 75%
des Umfangs
Erosionen
> 75% des
Umfangs
P Gastroskopie ist Goldstandard der
Diagnostik bei ERD
Abb. 3
P Die erosive Refluxösophagitis wird
nach der Los-Angeles-Klassifikation
beurteilt
Bei 70% der Patienten mit GERD werden in der konventionellen Endoskopie keine
Veränderungen festgestellt. Dies mag dadurch bedingt sein, dass die aller­meisten Patienten zum Zeitpunkt der endoskopischen Untersuchung bereits eine Therapie mit
PPI über einen unterschiedlich langen Zeitraum durchgeführt haben. Durch moderne
endoskopische Methoden (z. B. high resolution endoscopy, NBI = narrow band imag­
ing) kann auch das Vorliegen kleinster Läsionen detektiert und als Hinweis auf eine
GERD erkannt werden.
Die Entnahme von Biopsien hat sich in der klinischen Routine bislang nicht durch­
gesetzt. Allerdings erlaubt sie auch ohne sichtbare endoskopische Veränderungen bei
NERD, typische Veränderungen der GERD aufzuzeigen. Die histologischen Kriterien
der GERD beinhalten die interzelluläre Dilatation des Plattenepithels, die Papillenelongation und eine Verdickung bzw. Hyperplasie des basalen Stratums. Diese Veränderungen des Ösophagus können in bis zu 80% der Patienten nachgewiesen werden
[29, 30]. Die Kenntnis dieser Veränderungen trägt auch als Erklärung bei, wie es
zur Ausbildung der Refluxsymptome bei makroskopisch normal erscheinender
Schleimhaut kommen kann.
22
Die Objektivierung der NERD ist Anliegen intensiver Forschungsbemühungen, die neben den erwähnten histologischen auch elektronenmikroskopische Untersuchungen
und die Bestimmung molekularer Marker der Entzündung und Zelladhäsion miteinschließt [31].
Die konventionelle endoskopische Untersuchung der Speiseröhre erlaubt neben dem
Nachweis der Erosionen auch das Auffinden von Komplikationen (Tab. 4).
Komplikationen der ERD
•Ösophagusstriktur
•Ösophagusulzera
•Blutende Erosionen
•Barrett-Ösophagus
•Barrett-Adenokarzinom
Aufgrund der effizienten Therapie der GERD mit Säurehemmern ist die peptische Stenose heute eine seltene Komplikation geworden. Im Gegensatz dazu wird die Blutung
bei ausgeprägter erosiver Refluxösophagitis insbesondere bei älteren multimorbiden
und bettlägerigen Patienten häufig gesehen.
Ergänzend zur endoskopischen Bildgebung stehen uns Funktionsuntersuchungen
zur Verfügung, die den Nachweis eines pathologischen Säurerefluxes ermöglichen. In
erster Linie ist die 24h-pH-Metrie mittels traditioneller Kathetermethode und gleichzeitiger Messung des pH-Werts im Magen und im Ösophagus zu nennen. Alternativ
dazu ist die drahtlose BRAVO-Kapsel, die 5 cm oberhalb des ösophagogastralen Übergangs oder im Falle einer Hiatushernie 5 cm oberhalb des Plattenzylinderepithelübergangs endoskopisch platziert wird (Abb. 4a).
Tab. 4
P Komplikationen der ERD sind durch
den Einsatz von Säureblockern deutlich
seltener geworden
P Funktionsuntersuchungen können
den pathologischen Säurereflux
objektivieren (konventionelle pH-Metrie,
kabellose pH-Metrie, Impedanz­
messung)
Abb. 4a
A
%
$$
%
B
%
&
'
C
&
-
D
'
'
Konventionelle pH-Metrie und kabellose pH-Metrie (BRAVO)
A) Darstellung verschiedener Katheter, die oral oder transnasal in den Ösophagus und Magen
eingebracht werden.
B) Auswertung einer 2-Punkt-pH-Metrie des Magens (rote Kurve) und des Ösophagus (blaue
Kurve). Mahlzeiten sind gelb hinterlegt. Zeiten, in denen der Patient gelegen hat, sind grün
hinterlegt. Auffällig ist, dass in liegender Position weniger Refluxepisoden auftreten. Säurerefluxepisoden sind als Abfall des pH unter 4 anzusehen. Der Kurvenverlauf stellt einen
pathologischen Reflux dar.
23
C) BRAVO-pH-Metrie-Kapsel und Applikator (oben). Der weiße Pfeil kennzeichnet die pHMetrie-Elektrode, der schwarze Pfeil markiert den Befestigungsmechanismus der Kapsel.
Über den Applikator wird durch Sog die Ösophagusmukosa in ein kleines Loch gesaugt und
beim Lösen der Kapsel vom Applikator ein Metallstift durch die Mukosa getrieben.
D) Auswertung einer BRAVO-pH-Metrie. Mahlzeiten sind gelb hinterlegt. Zeiten, in denen der
Patient gelegen hat, sind grün hinterlegt. Zu beachten sind kurze, nicht auswertbare Anteile
der Aufzeichnung (rosa Balken). Diese können durch Empfangsstörungen oder Interferenzen
zustande kommen. Der Kurvenverlauf stellt einen normalen Befund nach PPI-Einnahme bei
GERD-Patienten dar.
Neu ist die Möglichkeit der multiluminalen Impedanzmessung mit gleichzeitiger
pH-Metrie (Abb. 4b).
Abb. 4b
D a)
D b)
Abb. 4b
Kombinierte Impedanzmessung und pH-Metrie (MII-pH)
A) Foto und schematische Darstellung eines MII-pH-Katheters. Jeweils ein Paar Elektroden werden in der Auswertung zu einem Kanal zusammengefasst.
B) Schematische Darstellung eines Schluckakts. Die Impedanz fällt zunächst in den proximalen
Ableitungen und setzt sich nach distal fort.
C) Schematische Darstellung einer Refluxepisode. Die Impedanz fällt zuerst in der distalen
Ableitung und setzt sich nach proximal fort. Der Anstieg der Impedanz erfolgt von proximal
nach distal.
D) Detailauswertung einer MII-pH-Aufzeichnung mit Beispielen von Refluxepisoden. Die Impedanzkanäle sind von oben nach unten entsprechend von proximal nach distal dargestellt.
Die beiden unteren Kanäle (Kanal 7 und 8) entsprechen den pH-Metrie-Kanälen. Das Kreuz
zeigt den jeweils tiefsten pH-Wert während einer Refluxepisode. Anhand dessen wird die
Refluxepisode als saurer – (pH < 4), wenig saurer – (pH 4–7) und nicht-saurer – (pH > 7) Reflux
kategorisiert. Die senkrechten Linien kennzeichnen den Bolusein- und -austritt, definiert als
50% der Ausgangsimpedanz.
D a) saurer Reflux, D b) nicht-saurer Reflux
Abb. 4a + b: Funktionsuntersuchungen bei GERD (24h-pH-Metrie und Impedanz)
Diese Methode kann zusätzlich zum pathologischen Säurereflux, vergleichbar mit der
24h-pH-Metrie, auch den sogenannten „leicht sauren“ pH (> 4) oder sogar alkalischen
Reflux (> 7) im Zusammenhang mit den Refluxepisoden aufzeigen.
Die pH-Metrie und bevorzugt die multiluminale Impedanzsonde erlaubt die Assoziation zwischen Refluxsymptomen und den Refluxepisoden herzustellen. Dies ist nicht
nur zum Nachweis Reflux-typischer Symptome beim Fehlen morphologischer Veränderungen hilfreich, sondern erlaubt auch die Zuordnung atypischer, insbesondere
24
pulmonaler und HNO-Symptome zur GERD. Die multiluminale Impedanzmessung ist
besonders bei Patienten indiziert, die nicht auf eine Standardtherapie mit PPI an­
sprechen. Sie ist ebenso für die Selektion von Patienten mit GERD angezeigt, die bei
inadäquatem Ansprechen auf PPI von einem antirefluxchirurgischen Eingriff (Fundoplicatio) profitieren könnten. Selten wird die Messung von Gallensäuren im Ösophagus
bei Verdacht auf GERD als Folge eines alkalischen Refluxes (z. B. nach subtotaler
­Magen- oder distaler Ösophagusresektion) durchgeführt.
Die dafür zum Einsatz kommende Sonde (Bilitec) misst die Bilirubinkonzentration als
Surrogatmarker für die toxischen Gallensäuren im Refluat.
Barrett-Ösophagus
Die spezielle Herausforderung bei GERD stellt der Barrett-Ösophagus infolge seines
erhöhten Risikos für das Adenokarzinom der Speiseröhre dar [32].
Der Barrett-Ösophagus ist durch die Ausbildung des Zylinderepithels charakterisiert,
das das Plattenepithel der Speiseröhre infolge des pathologischen gastroösopha­
gealen Refluxes ersetzt. Das metaplastische Zylinderepithel kann entweder aus gastralem Epithel (gastrale Metaplasie) oder aus intestinalisiertem Epithel (intestinale
Metaplasie) bestehen. Hinsichtlich der exakten Definition gibt es eine nicht enden
wollende Kontroverse, und insbesondere nach Einschätzung der amerikanischen Gastroenterologen zählt für die Barrett-Definition nur das Vorliegen spezialisierter intestinaler Metaplasie [33, 34]. Der akademische Konflikt kann umgangen werden, indem
man nach der Montreal-Definition den Barrett als eine endoskopisch sichtbare Zylinderepithelmetaplasie (ZEM) entsprechend des histologischen Ergebnisses in Barrett
vom intestinalen bzw. vom gastralen Typ unterteilt.
Die endoskopische Beschreibung soll nach der Prag-Klassifikation [35] die zirkuläre
Ausdehnung der Zylinderepithelmetaplasie nach proximal in den Ösophagus (in cm)
und die maximale Ausdehnung der ZEM-Zungen darüber hinaus, umfassen (Abb. 5).
Barrett-Ösophagus (BE) – Angaben zur zirkulären (C)
und maximalen (M) Ausdehnung
Ersatz des Plattenepithels durch Zylinderepithelmetaplasie
P Ein lang dauernder pathologischer
gastroösophagealer Reflux kann zum
Barrett-Ösophagus führen
P Zylinderepithelmetaplasie des
distalen Ösophagus: Risiko für ein
Adenokarzinom
Abb. 5
P Short-segment Barrett-Ösophagus
Long-segment Barrett-Ösophagus
M
C
kurzstreckiger BE
langstreckiger BE
Die Längenausdehnung der Zylinderepithelmetaplasie wird endoskopisch vom Beginn der
Magenfalte ausgehend (cave Hiatushernie) in ihrer zirkulären, die gesamte Lumenzirkumferenz
umfassenden (C) und ihrer maximalen Ausdehnung (M) nach kranial gemessen
25
Die Biopsien aus der ZEM sollen nach einem genau definierten standardisierten
Schema entnommen werden [28].
Aufgrund des erhöhten Risikos der Progression der Barrett-Schleimhaut in ein Adenokarzinom der Speiseröhre [36, 37] ist das Auffinden eines Barrett-Ösophagus die größte Herausforderung und stellt auch die wichtigste Indikation zur Durchführung einer
Endoskopie bei Patienten mit GERD dar. Es gibt keine klinischen Kriterien mit klarem
Vorhersagewert hinsichtlich des Vorliegens einer Barrett-Schleimhaut bei Patienten
mit GERD. Dauer, Häufigkeit und Intensität der Refluxbeschwerden stellen das höchste Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms der Speiseröhre dar [38]. Patienten mit einer Anamnese von lange bestehenden, häufigen oder starken Refluxbeschwerden und ab dem 55. Lebensjahr sollten in jedem Fall für eine endoskopische
Untersuchung zum Ausschluss einer Barrett-Schleimhaut berücksichtigt werden.
Nach heutigem Kenntnisstand wird die Empfehlung gegeben, Patienten mit Barrettschleimhaut ohne Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie [IEN]) in 2–4-jährigen Ab­
ständen endoskopisch-histologisch zu kontrollieren (28). Bei Vorliegen einer niedriggradigen IEN ist eine endoskopische Kontrolle kurzfristig, zweimal in Abständen von
6 Monaten, nach adäquater PPI-Therapie durchzuführen.
Bei hochgradiger IEN ist das Einholen einer pathologischen Zweitmeinung, die endoskopische Mukosaresektion des Areals sowie eine regelmäßige Nachsorge in einem
spezialisierten Zentrum erforderlich. Beim Barrett-Adenokarzinom im frühen Stadium,
wenn auf die Mukosa beschränkt, sollte heute die endoskopische Mukosaresektion
die primäre Therapieoption darstellen [39]. Bei Patienten mit hochgradiger IEN bzw.
Frühkarzinom muss auch die restliche Barrett-Schleimhaut durch ablative Verfahren
(z. B. Barrx, photodynamische Therapie, Argon-Plasmakoagulation) oder durch Mukosaresektion komplett entfernt werden. Daran angeschlossen sollte eventuell eine
Hochdosis-PPI-Therapie (eventuell nach pH-Wert ­adaptiert) zum Schutz vor Rezidiven
durchgeführt werden.
Bei fortgeschrittenen Tumoren wird eine chirurgische Resektion des distalen Ösophagus angestrebt bzw. stadienabhängig multimodal behandelt.
Natürlicher Verlauf der GERD
Der Langzeitverlauf der GERD ist nur in wenigen Studien und zumeist in kleinen Fallzahlen untersucht worden. In den letzten Jahren haben sich 2 kontroverse Standpunkte im Verständnis der Krankheitsentität mit entscheidendem Einfluss auf die Frage der möglichen Progression herauskristallisiert. Das eine Konzept vertritt die
­Meinung, dass GERD häufig progredient sei, und die verschiedenen Formen, NERD,
ERD und Barrett einen möglichen fließenden Übergang in den nächst höheren
Schweregrad (NERD → ERD → Barrett) darstellen können [40], während das andere
Konzept GERD als 3 separate Entitäten, nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD), erosive
Refluxkrankheit (ERD) und Barrett, sieht. Diese 3 distinkten Entitäten seien in der Regel
ohne progressiven Übergang in die jeweils schwerere Verlaufsform [41].
An einem großen Patientenkollektiv mit GERD in seinen 3 Hauptmanifestationen in
Deutschland im Rahmen der ProGERD-Studie fanden wir im zeitlichen Verlauf von
­inzwischen 5 Jahren, dass eine Progredienz nur in einem kleineren Prozentsatz stattfindet. Durch optimierte Behandlungsmöglichkeiten in der Praxis und bessere Langzeitbehandlungsstrategien sehen wir, dass es sogar häufiger zu einer Regression der
erosiven Veränderungen kommt [42, 43].
Ein ähnlicher Befund bei einem ebenfalls großen Patientenkollektiv wurde aus einem
Zentrum in den USA erhoben. Bei nahezu 70% der Patienten wurde über einen mittleren Zeitraum von 7,6 Jahren keine Verschlechterung, bei 21% sogar eine Verbesserung der Schleimhautläsionen in der Speiseröhre festgestellt. Die Kenntnis des natürlichen ­ Verlaufs unter den derzeit möglichen Behandlungspraktiken gibt uns den
wichtigen Hinweis, dass wir Patienten, bei denen nach einer einmaligen endoskopischen Untersuchung prämaligne oder maligne Veränderungen ausgeschlossen
wurden, im weiteren Verlauf ausschließlich symptombezogen behandeln können. In
der Mehrzahl muss keine die Patienten gefährdende Progredienz der GERD befürchtet
werden.
P Barrett-Schleimhaut ohne Dysplasie:
Kontrolle alle 2–4 Jahre
P Niedriggradige intraepitheliale
Dysplasie: zweimal Kontrolle alle
6 Monate nach PPI-Therapie
Hochgradige intraepitheliale Dysplasie:
Zweitmeinung beim Referenzpathologen,
Mukosaresektion
P Eine Progression
NERD ➞ ERD ➞ Barrett ist selten
P Nach Ausschluss prämaligner oder
maligner Veränderungen symptom­
bezogene Therapie
26
Therapie der GERD bei typischen Refluxsymptomen
Die Möglichkeiten der GERD-Behandlung beginnen mit einer Beratung eventuell
­erforderlicher Modifikationen des Lebensstils [44] einschließlich der Vermeidung
­bestimmter, für den einzelnen Patienten zu identifizierenden auslösenden Faktoren.
In der Praxis behelfen sich die Patienten im ersten Schritt meist mittels Selbstmedikation über die Beschaffung von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten. Bei
Selbstmedikation aufgrund von nur gelegentlich auftretenden Refluxbeschwerden
sind Antazida und Alginate die Therapie der Wahl. Auch H2-Rezeptorantagonisten sind
ohne Rezept über die Apotheke beziehbar. Falls Refluxbeschwerden durch Selbst­
behandlung nicht in ausreichendem Maße kontrolliert werden oder häufig wiederkehren, wird die Vorstellung beim Hausarzt empfohlen. Bereits beim Hausarzt beginnt
in aller Regel die Behandlung der GERD mit PPI. Bei Versagen der Primär­therapie, bei
Alarmsymptomen und Komplikationen wird die Behandlung vom Gastroenterologen
weitergeführt (Abb. 6).
Abb. 6
Behandlungsstrategie bei GERD
Refluxsymptome
Alarmsymptome
Mögliche Reflux-assoziierte
Symptome (atypische Symptome)
• Dysphagie
Hausarzt-Konsultation
• Asthma
• Gewichtsverlust
• chronischer Husten
Zunehmende Beschwerden
• GI-Blutung
Typische Symptome
• Sodbrennen
• Säureregurgitation
• chronische Heiserkeit
• Erbrechen
Atypische
Symptome
Protonenpumpenhemmer (PPI)
• nicht-kardialer Brustschmerz
Gastroenterologe - Endoskopie
PPI, spezialisierte Diagnostik
und Therapie
Rezidivierende Symptome
Therapieerfolg
Linderung
PPI nach Bedarf (r Antazida/Alginate)
bei intermittierenden Refluxepisoden
Rezidivierende Symptome
Therapieerfolg
Gastroenterologe Endoskopie
Adaptierung der PPITherapie
Gastroenterologe - Endoskopie
Intensivierung der PPITherapie + Zusatztherapie
Linderung
Langzeit-PPI-Therapie bei
chronischen Refluxepisoden
mit adaptierter Step-downTherapie
Refraktäre Symptome
Persistierende
Symptome
Spezialisierte Diagnostik,
evtl. PPI + Baclofen
Linderung
Refraktär
SSRI* (z.B. Citalopram)
PPI-Dosiserhöhung (2x Standarddosis)
zusätzlich intermittierend H2-Blocker oder
Antazida, Alginate oder Prokinetika oder
Baclofen, spezialisierte Diagnostik
oder Antirefluxchirurgie
* = Serotoninwiederaufnahmehemmer
Unter den verfügbaren Medikamenten (Tab. 5) zur Behandlung der GERD stellen PPI
die effektivste Therapie in der Akut- und Langzeitbehandlung dar und erlauben eine
Heilung der erosiven Refluxösophagitis in nahezu 90% der Patienten nach 4 bzw. 8
Wochen [45]. Bei NERD wird vielfach eine reduzierte Dosis (halbe Standarddosierung)
empfohlen und erlaubt eine komplette Beschwerdefreiheit bei etwa 60% der Patienten nach 2 bis 4 Wochen zu erzielen [46].
P PPI sind am wirksamsten, bei NERD
reicht oft die halbe Standarddosis
27
Derzeit verfügbare Medikamente zur Behandlung der GERD
Tab. 5
• Antazida
• Alginate
• H2-Rezeptorantagonisten
• Protonenpumpeninhibitoren (PPI)*
• Prokinetika
• GABAB-Agonist (Baclofen)
* PPI-Standarddosierungen: Esomeprazol 40 mg,
Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg,
Rabeprazol 20 mg, Omeprazol 20 mg
Falls Patienten ohne endoskopische Abklärung mit PPI behandelt werden, sollte die
Standarddosierung bevorzugt werden, da im Einzelfall anhand der Symptome nicht
abgeschätzt werden kann, ob eine NERD oder ERD vorliegt [47]. Bei Rezidiven oder
länger bestehenden Refluxsymptomen ist die endoskopische Abklärung mit Vorstellung beim Gastroenterologen angezeigt. Falls die PPI-Therapie in Standarddosierung
nicht zum gewünschten Therapieerfolg führt, sollte zuerst die Möglichkeit der Erhöhung der PPI-Dosierung (in der Regel die doppelte Standarddosis) ausgeschöpft werden [48]. Ist diese Therapie nicht erfolgreich, stellt sich die Frage, ob die vorliegenden
Refluxbeschwerden als Manifestation der GERD anzusehen sind oder ob andere
­Differenzialdiagnosen Berücksichtigung finden müssen (z. B. eosinophile Ösophagitis,
­infektiöse Ösophagitis bei Immunsupprimierten).
P Bei Symptompersistenz doppelte
Standarddosis von PPI
Bestätigt sich die GERD als Ursache der insbesondere nachts nicht ausreichend beherrschten Symptome trotz PPI, können H2-Blocker intermittierend als „Nachtdosis“
dazugegeben werden. Der chronische Gebrauch von H2-Blockern ist allerdings nicht
effektiv, da sich bereits nach wenigen Wochen eine sogenannte Tachyphylaxie mit
Wirkverlust bemerkbar macht [49]. Eine gelegentliche intermittierende zusätzliche
Gabe eines H2-Blockers als Nachtdosis kann bei einzelnen Patienten hilfreich sein.
Obwohl nicht in Studien gesichert, kann die Kombination einer zweimaligen Gabe
eines PPI mit Antazida und/oder Alginaten das Auftreten von nächtlichem Sodbrennen lindern. Bei Linderung und Befreiung von Reflux-typischen Beschwerden, aber
gleichzeitig bestehenden dyspeptischen Beschwerden ist die zusätzliche Gabe eines
Prokinetikums (z. B. Domperidon, Iberogast) hilfreich.
Bei gesichertem pathologischem Reflux trotz maximaler Säuresuppression kann in
ausgewählten Fällen auf den GABAB-Agonisten Baclofen zurückgegriffen werden. Ein
breiter Einsatz dieses Medikaments ist allerdings aufgrund neurologischer Neben­
wirkungen nicht vertretbar.
Intensive Forschungsaktivitäten in der Entwicklung von neuen Medikamenten, einschließlich GABAB-Agonisten ohne neurologische Nebenwirkungen sind derzeit im
Gange, um am pathophysiologischen Kern der GERD, den tLESR, anzugreifen. Bei
­therapierefraktären Fällen der GERD oder bei Reflux-typischen Symptomen, die nicht
auf eine GERD zurückzuführen sind, sondern als „funktionelles Sodbrennen“ eingestuft
werden, kann die Gabe eines Psychopharmakons (i. e. selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer, z. B. Citalopram) erforderlich werden.
Therapie der GERD bei atypischen Symptomen
Die wichtigsten und häufigsten extraösophagealen Manifestationen im Rahmen der
GERD sind Asthma, Husten und Heiserkeit [50]. Bei eindeutig nachgewiesener GERD
als Ursache dieser Beschwerden ist wie bei typischen Refluxsymptomen die Gabe
eines PPI in Standarddosis indiziert. Ist die Zuordnung der atypischen Symptome zur
GERD nicht eindeutig, so wird die empirische Verordnung eines PPI am besten in
2-facher Standarddosierung empfohlen [51].
P Bei Asthma, Husten, Heiserkeit als
Folge von GERD: Gabe von PPI indiziert
28
In der Therapie des Asthmas scheint die verlängerte Therapiedauer mit PPI in 2-facher
Standarddosierung erforderlich, um einen Therapieerfolg sichern zu können. In einer
jüngst erschienenen Arbeit wird die Bedeutung der Säurehemmung bei Patienten mit
schwer kontrollierbarem Asthma stark relativiert [52] und somit der asymptomatische
gastroösophageale Reflux als Grundlage dafür infrage gestellt.
Bei chronischem Husten sollte nach Ausschluss einer primär pulmonalen Ursache anhand klinischer, lungenfunktioneller und rönt­genologischer Untersuchungen ebenfalls eine Therapiedauer über 2–3 Monate angestrebt werden.
Bei Patienten mit Heiserkeit sollte die Therapie mit PPI-Standard­dosis zweimal täglich
über 3 Monate durchgeführt werden. Die Erfolgsrate liegt allerdings auch bei dieser
Indikation bei unter 60% [53]. Bei GERD und obstruktivem Schlafapnoesyndrom wurde kürzlich gezeigt, dass eine Therapie mit PPI (Esomeprazol 40 mg) zu einer signifikanten Reduktion des Apnoe-Hypnoe-Indexes und der Tagesmüdigkeit führen kann
[54]. Bei ­ atypischen Symptomen bleibt eine eindeutige Zuordnung zu GERD beim
einzelnen Patienten eine große Herausforderung.
P Chronischer Husten bei
Ausschluss einer pulmonalen Ursache:
an Reflux denken, PPI geben
Langzeittherapie der GERD
Aufgrund des chronischen Charakters der GERD wurden verschiedene medikamentöse Langzeitstrategien entwickelt. Neben der kontinuierlichen Einnahme des
PPI mit häufig ausreichender halber Standarddosierung, ist bei Patienten mit intermittierendem Verlauf und langen beschwerdefreien Intervallen die Form der intermittierenden PPI-Einnahme am sinnvollsten. Eine vom Patienten häufig durchgeführte Strategie ist die sogenannte „on-demand-Behandlung“, bei der nur bei Auftreten von
Beschwerden PPI, in Verbindung mit einem Antazidum zur initialen Linderung des
Sodbrennens, eingenommen werden. Auch die präventive Einnahme von PPI vor geplanten „Festmahlzeiten“ mit „angekündigtem“ Sodbrennen erscheint eine sinnvolle
Strategie trotz des Fehlens entsprechender Studien.
Der chronische Charakter der GERD hat auch die Chirurgie auf den Plan gerufen, die in
Form der heute bevorzugt durchgeführten laparoskopischen Fundoplicatio zu einer
Reparatur der Refluxbarriere eine valide Therapieoption darstellt [55]. Patienten sollten sehr sorgfältig für dieses Verfahren ausgewählt werden, wobei insbesondere
­solche mit einer Hiatushernie und dem Symptom der Regurgitation von Mageninhalt
profitieren (Tab. 6).
Indikationen zur laparoskopischen Fundoplicatio
P Intermittierende Therapie als
Langzeittherapie
P Fundoplicatio in ausgewählten Fällen
Tab. 6
• Regurgitation von Mageninhalt bei großer Hiatushernie
• Gutes Ansprechen auf Säuresekretionssuppression von Patienten,
die eine medikamentöse Dauerbehandlung ablehnen
• PPI-refraktäre Patienten mit deutlichem Nachweis einer
Refluxkrankheit (multiluminale Impedanz/pH)
Auch Patienten, die auf eine adäquate Säuresekretionssuppression mit PPI beschwerdefrei sind, sind als gute Kandidaten für die laparoskopische Fundoplicatio anzu­sehen.
Trotz hoher Erfolgsaussichten in spezialisierten Zentren sind Nebenwirkungen nach
laparoskopischer Fundoplicatio jedoch häufiger als bei Langzeiteinnahme der PPI. PPI
dürfen als sichere und nebenwirkungsarme Medikamente angesehen werden.
Der Einsatz endoskopischer Methoden hat nach Fehlschlagen vieler experimenteller
Ansätze bislang noch mit keiner Methode aufgewartet, die für den klinischen Einsatz
empfohlen werden kann.
Bei Patienten mit GERD, die einer Langzeittherapie mit PPI bedürfen, wird bei Vorliegen von Helicobacter pylori empfohlen, diese Infektion ebenfalls zu therapieren [13].
Für die Behandlung des einzelnen Patienten gilt es, neben der raschen Beherrschung
der Symptome die individuell am besten geeignete Langzeittherapie zu identifizieren.
Diese darf auf die „Bedarfsbehandlung“, die intermittierende sowie dauernde PPI-Gabe
mit und ohne Zusatz additiver Medikamente (Antazida, Alginate, Prokinetika, GABABAgonisten) ebenso wie in ausgewählten Fällen auf die chirurgische Antirefluxtherapie
zurückgreifen.
P Helicobacter-Therapie ist sinnvoll,
wenn Langzeit-PPI-Therapie bei
Refluxpatienten indiziert ist
29
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34
Fragen zur gastroösophagealen
Refluxkrankheit
Frage 1:
Welches der nachfolgenden Symptome kann nicht mit GERD
assoziiert werden?
Falk
Gastro-Kolleg
Oberer
GI-Trakt
wSodbrennen
wNicht-kardialer Thoraxschmerz
wChronischer Husten
wTonsillitis
wLaryngitis
Frage 2:
Welche Faktoren spielen in der Pathogenese der GERD eine
wichtige Rolle?
wHiatushernie
wCrurales Diaphragma
wTransiente untere Ösophagussphinkterrelaxationen
wMagensäure
wAlle vorher genannten Antworten sind richtig
Frage 3:
Welche der folgenden Faktor-Kombinationen stellt kein
wesentliches Risiko für die Entstehung der GERD dar?
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
wNur Adipositas
wNitrate und Alter
wNitrate, Aspirin, Alter und Geschlecht
wAlter und Geschlecht
wAspirin und Geschlecht
Frage 4:
Welche Veränderungen finden sich nicht bei nicht-erosiver
Refluxkrankheit (NERD)?
wPathologische pH-Metrie
wPathologische Befunde in der Impedanzmessung
wHistologischer Nachweis der interzellulären Dilatation
wHistologischer Nachweis der gastralen Metaplasie
wMolekulare Entzündungsmarker
Frage 5:
Wie wird der Barrett-Ösophagus nachgewiesen?
wDurch Nachweis von Gallensäuren in der Speiseröhre
wDurch Endoskopie allein
wDurch Histologie allein
wDurch Endoskopie gemeinsam mit Histologie
wNur bei histologischem Nachweis von intestinaler Metaplasie
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
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Frage 6:
Wann ist eine endoskopische Nachsorge bei GERD generell
erforderlich?
w
w
w
w
w
ur bei erosiver Refluxösophagitis (ERD), Los-Angeles-Klassifikation C–D
N
Immer, wenn eine erosive Refluxösophagitis vorliegt
Beim Barrett-Ösophagus
Nur beim Barrett-Ösophagus mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie
Alle vorher genannten Antworten sind richtig
Falk
Gastro-Kolleg
Oberer
GI-Trakt
Frage 7:
Wie steht es um den natürlichen Verlauf der GERD?
Welche Aussage trifft zu?
w G
ERD ist immer eine progressive Erkrankung
w Nur die schwere ERD schreitet weiter fort
w GERD zeigt nur bei einem geringen Teil der Patienten einen Progress unter den
heutigen Behandlungsmöglichkeiten
w GERD heilt nach 6–8-wöchiger Therapie und hat keine Rezidive
w ERD schreitet ohne Dauerbehandlung häufig bis zur Ausbildung von peptischen
Stenosen fort
Frage 8:
Welche Komplikationen können infolge einer GERD auftreten?
w
w
w
w
w
sophagus-Adenokarzinom
Ö
Blutungen
Stenose mit Dysphagie
Lungenkarzinom
Die ersten 3 können auftreten
Frage 9:
Welche Behandlungsmaßnahme sollte bei GERD nicht erfolgen?
w
w
w
w
w
lginate/Antazida bei Bedarf
A
PPI in doppelter Standarddosis
Langzeit-PPI-Verabreichung
Laparoskopische Fundoplicatio
Endoskopische Therapie
Frage 10:
Welche Maßnahmen können bei therapierefraktärer GERD sinnvoll
sein?
w
w
w
w
w
ugabe von Antazida/Alginaten zur PPI-Therapie
Z
Zugabe von Prokinetika zur PPI-Therapie
Zugabe von Baclofen zur PPI-Therapie
Chirurgische Antirefluxtherapie in gut selektionierten Fällen
Alle vorher genannten Antworten sind richtig
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