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ATOSnews
:: Knie:
Sport nach Schlittenprothese
:: Sportmedizin:
Die „Weiche Leiste“
des Profi- und Freizeitsportlers
:: Knie:
Die „maßgeschneiderte“
VKB-Rekonstruktion
mit Insertionstabelle
ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten
ATOSnews | Ausgabe 17 | April 2011
www.orthoillustrated.de
Informationen für den aufgeklärten Patienten
nten
Lernen Sie mehr über die
Anatomie des Körpers
Lassen Sie sich medizinische
Illustrationen und Operationstechniken anzeigen
Sehen Sie Animationen zu
den gängigsten Operationen
Erstellen Sie persönliche
PDFs mit Informationen zu
recherchierten Behandlungsmöglichkeiten
®
Informationen für den aufgeklärten Patienten
::Editorial
ATOSnews
Die Patellakonfusion – wie kann man sie lösen?
Liebe Leserinnen und Leser,
Hans Pässler
der vordere Knieschmerz gehört zu den häufigsten Krankheiten des Bewegungsapparates,
mit denen Orthopäden konfrontiert werden. Bei
älteren Jugendlichen leiden bis zu 30 % der Schüler – insbesondere Mädchen – nach einer englischen Studie an diesem Schmerzsyndrom. Die
Ursachen sind multifaktoriell, was sich schon
in der großen Zahl von Krankheitsbegriffen für
das gleiche Krankheitsbild widerspiegelt (Knieschmerzsyndrom, Patellofemorales Schmerzsyndrom, Patellofemorale Arthralgie, Chondromalazia patellae, Patellofemorale Dysfunktion,
vorderer Knieschmerz etc.), vergleichbar dem
beim Schulterschmerz früher verwendeten Terminus der Periarthritis humeroscapularis.
Die Verwendung unterschiedlicher Diagnosebegriffe drückt aber auch die Unkenntnis der
wichtigsten pathogenetischen und biomechanischen Veränderungen aus, die ursächlich zu
dem Krankheitsbild führen. So kommt es, dass
häufig nur die Symptome, nicht aber die Ursachen therapeutisch angegangen werden. Fehlschläge sind vorprogrammiert, im Besonderen
wenn sie mehr oder weniger sinnlose arthroskopische Eingriffe beinhalten – vom Knorpelshaving über das lateral Release – die dann keinen
positiven Erfolg, sondern oft einen gegenteiligen
Effekt erzielen.
ATOSnews hat sich vorgenommen, im Rahmen
einer Trilogie dieses Problemfeld der Orthopädie
zu durchleuchten und dem Leser eingehende Informationen zum aktuellen Stand der Diagnostik und der Auswahl adäquater konservativer und
gezielter operativer Schritte zu geben, die den
tatsächlichen pathomechanischen Ursachen gerecht werden.
Wir wünschen Ihnen viel Freude bei dieser Ausgabe, die den zweiten Teil dieser Trilogie enthält.
Hans H. Pässler
Tomi Ungerer: Die Kniebombe
mit freundlicher Genehmigung des
Künstlers
3|
MRT-Effizienz
... für Ihre Praxis
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ATOSnews
::Inhalt
::Editorial
3
Munich Arthroplasty Convention GOTS-Thementag „Sprunggelenk“ 6
8
Sport nach Schlittenprothese Von Holger Schmitt
Das steife Knie nach Knieendoprothesen Von Hajo Thermann
Der Stellenwert der Ruhigstellung nach RM-Rekonstruktionen – eine
Standortbestimmung Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues?
Teil 2: Bildgebende Verfahren
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold
Minimal invasive Therapie der Refluxkrankheit 24
29
Ski-Abfahrtsläufer Stephan Keppler von Dr. Erich Rembeck operiert
28
Ehem. baden-württ. Wissenschaftsminister Dr. Frankenberg besucht die ATOS Klinik
Heidelberg
49
Neu in der ATOS Klinik München: Dr. Ralph Medele und Dr. Marko Ständer
52
PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer zur Professorin ernannt
53
Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Dr. Werner Zoder
56
Ankündigung: ATOS Schlosskongress im Oktober 2011
62
Hands on ATOS Untersuchungskurse: Termine 2011
64
Ankündigung: GOTS-Jahreskongress im Oktober 2011
66
Der interessante Fall
Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman
und Steffen Berlet
Unsere Frage an Sie
Die Auflösung
44
50
Impressum
65
32
41
Von Hajo Thermann
Moderne stadienadaptierte Behandlung des Haemorrhoidalleidens 20
Von Hans H. Pässler und Philip Schöttle
59
ATOS online: Neuer Internetauftritt der ATOS Kliniken
Von Ulrike Muschaweck
„Visionaire“ – die maßgeschneiderte Knieprothese 16
Von Mark Tauber
Die „Weiche Leiste“ des Profi- und Freizeitsportlers 12
Von Rainer Siebold
Die arthroskopische transossäre Sehnen-
rekonstruktion bei RM-Läsionen 10
Von Petra Magosch, Peter Habermeyer,
Markus Loew und Sven Lichtenberg
Konzept der „maßgeschneiderten“ VKB-Rekonstruktion; mit Insertionstabelle Von Bernd Sigl
::Notes & News
:: Fachbeiträge
57
Das ATOS Rehabilitationszentrum München :: Kongress-Highlights
::ATOS intern
45
48
Von Michael Imhof
Verwendung von Fillern in der ästhetischen Dermatologie
54
Von Claudia Jäger
5|
::Kongress-Highlights
Munich Arthroplasty Convention 2011
der ATOS Klinik
Von Markus Loew, Peter Habermeyer,
Sven Lichtenberg, Petra Magosch, Mark Tauber
Vom 13. – 15. Januar 2011 fand im Sheraton Hotel in München
und im Wetlab der Firma Arthrex ein internationaler Kongress
über Innovationen in der Schulterendoprothetik statt.
Die Wissenschaftliche Leitung hatten Prof.
Dr. Peter Habermeyer und Prof. Dr. Markus
Loew, organisiert wurde die Veranstaltung
durch das gesamte Schulter-Team der beiden
ATOS Kliniken (Dr. Sven Lichtenberg, Dr. Petra
Magosch, PD Dr. Mark Tauber).
Die Veranstaltung war ein großer Erfolg.
Etwa 220 Teilnehmer aus 21 Ländern besuchten die wissenschaftliche Sitzung und
die Live-Präsentationen. Der Kadaver-Workshop wurde von 40 Teilnehmern besucht und
für viele Zuschauer live in das Auditorium
übertragen.
Ausgewiesene Schulterexperten aus
Deutschland, Frankreich, den USA, Großbritannien, Belgien, Italien, der Schweiz, Österreich und Südafrika referierten über aktuelle
Aspekte der Schulterendoprothetik und hier
vor allem über die innovativen Ansätze und
die kontroversen Fragestellungen.
Innovatives ....
Im Rahmen verschiedener Lunch-Workshops
wurden zum Teil Weltneuheiten präsentiert:
Prof. Habermeyer demonstrierte im Rahmen
der Live-Präparationen erstmalig die Implantation einer neuen, vom anatomischen auf
ein inverses System konvertierbare zementfreie Glenoid-Komponente. Gilles Walch
(Lyon) berichtet über erste Erfahrungen mit
dem „Snooker ball“, einer kugelförmigen,
unbefestigten Teilprothese aus Pyrocarbon,
Werner Anderl (Wien) demonstrierte eindrucksvoll die arthroskopische Implantation
eines Teilgelenkersatzes am Humeruskopf.
... und Kontroverses
Dr. Mark Tauber (ATOS
Klinik München) bei seiner
Präsentation über Traumaprothesen
|6
Kontrovers diskutiert wurden insbesondere
die Innovationen des Pfannenersatzes. Gilles
Walch hatte in einer französisch-deutschen
Multicenter-Studie an 333 Schulterendoprothesen nachweisen können, dass die Lockerungs- und Revisionsrate zementierter Polyethylenglenoide nach 10 Jahren etwa 1 %
beträgt, sodass dieses Implantat weiterhin
als Goldstandard angesehen werden muss.
Dem erwiderte Castagna in einer Mini-Battle
mit guten mittelfristigen Ergebnissen einer
neuen, zementfrei implantierten und mit
Schrauben befestigten Glenoidkomponente
ATOSnews
und dem Argument, dass der zementfreien
Endoprothetik, wenn nicht die Gegenwart,
dann doch die Zukunft gehört.
Lebhaft diskutiert wurden auch erneut die
Optionen der Hemiarthroplastik ohne endoprothetische Versorgung der Schulterpfanne. Michael Wirth (San Antonio) präsentierte
eine Technik des Biologic Glenoid Resurfacing durch ein autologes Meniskustransplantat. Die Ergebnisse nach durchschnittlich vier Jahren waren ermutigend mit einem
Zugewinn an Beweglichkeit, relativ geringen
Schmerzen und radiologisch einem erweiterten Gelenkspalt.
Mit Spannung erwartet wurde auch der
Vortrag von Winston Warme (Seattle) zu
den neuen Ergebnissen, der von Matsen po-
pularisierten Ream-and-Run-Methode. Das
Konzept geht davon aus, dass die in ihre ursprüngliche Form gefräste Schulterpfanne
sich soweit remodelliert, dass ein Gelenkflächenersatz verzichtbar ist. In einer Studie
an 193 Patienten stellte er fest, dass sich die
Ergebnisse nach dem Ream-and-Run über
drei Jahre nicht signifikant von denen nach
Totalendoprothese unterschieden. Nicht befriedigend beantwortet wurde allerdings die
Frage, warum auch in dem Patientenkollektiv aus Seattle weiterhin weit mehr Patienten
mit Omarthrose durch Totalendoprothesen
versorgt wurden und werden als mit der
Ream-and-Run-Hemiarthroplastik.
Fast tumultartige Diskussionen löste die Präsentation von Ofer Levy (Reading) aus, der
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ein weiteres Mal unerreicht exzellente Ergebnisse nach dem Gelenkflächenersatz durch
eine CUP-Prothese präsentierte. Hier stand,
zwar unausgesprochen, der Verdacht eines
Bias der Arbeitsgruppe des Entwicklers der
Copeland Cup im Raum.
Nach einer rundum gelungenen Veranstaltung entschloss sich das Schulter-Team
der ATOS Kliniken, die Innovationen in der
Schulterendoprothetik im Rahmen einer internationalen Biennale weiter zu verfolgen.
Wir freuen uns daher auf die Munich Arthroplasty Convention 2013.
::
Prof. Dr. Markus Loew
[email protected]
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::Kongress-Highligths
GOTS Thementag „Sprunggelenk“ in
der Rhein-Neckar-Arena in Sinsheim
Von Holger Schmitt
Verletzungen und Beschwerden am Sprunggelenk zählen zu
den häufigsten Problemen, die einen Sportler zum Arzt führen. Unter dem Motto „Sprunggelenk und Sport“ fand im
November 2010 ein GOTS Thementag in Kooperation mit der
Fa. Otto Bock in Sinsheim statt.
Tagungsort war die Rhein-Neckar-Arena,
in der die Heimspiele des Fußball- Bundesligisten TSG 1899 Hoffenheim ausgetragen
werden. Umrahmt von überlebensgroßen
Fotographien sportartspezifischer Spielsituationen konnte der wissenschaftliche
Leiter und GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger
Schmitt, seit Oktober 2010 in der ATOS Klinik Heidelberg tätig, im VIP-Lounge-Bereich
knapp 100 Teilnehmer zu dieser Veranstaltung begrüßen.
Dr. Alexander Barie, Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg, stellte in seinem
Eröffnungsreferat die komplexen anatomischen Strukturen und die Bewegungsabläufe des oberen und unteren Sprunggelenkes dar. Dr. Andreas Kugler aus München
referierte im Anschluss über die Vor- und
Nachteile der verschiedenen diagnostischen
Methoden bei Sprunggelenksproblemen und
stellte insbesondere die Sonographie als gut
verfügbare und zuverlässige Untersuchungsmethode bei Weichteilverletzungen heraus.
Knorpelstrukturen lassen sich am zuverlässigsten in einer Kernspintomographie beurteilen. Gehaltene Aufnahmen haben nach
seiner Einschätzung lediglich bei chronisch
instabilen Verhältnissen in der präoperativen
Planung ihren Stellenwert.
Dass Leistungssportler bei komplexen
Bandverletzungen von einer operativen Versorgung profitieren, zeigte Dr. Michael Krüger-Franke, Schatzmeister der GOTS, in seiner Darstellung der Therapiemethoden bei
Kapsel-Bandverletzungen am Sprunggelenk,
auch wenn die meisten Verletzungen in die-
Fußball-Bundesliga-Ambiente beim GOTS Thementag
in der Rhein-Neckar-Arena
|8
sem Bereich konservativ zur Ausheilung gebracht werden können. Ein Problem ist hier
in der regelrechten konservativen Behandlung zu sehen, die korrekt ausgeführt, zu einer geringen Rate an Rezidivtraumen führt
und das Risiko der chronischen Instabilität
reduziert.
Dr. Andreas Gösele-Koppenburg, Crossklinik Basel, stellte dann die optimale phasenadaptierte konservative Behandlung der
Sprunggelenkverletzungen vor. Neben physiotherapeutischen Maßnahmen ist auch
insbesondere die regelrechte Stabilisierung
unter Zuhilfenahme von Orthesen zu beachten, die je nach Rehabilitationsphase eine
zunehmende Mobilisation ermöglichen.
Über Ergebnisse operativer und konservativer Maßnahmen bei Achillessehnenrup-
GOTS-Präsident Prof. Dr. Holger Schmitt referiert
über Achillessehnenprobleme des Sportlers
ATOSnews
turen und Tendinitiden der Achillessehne
berichtete der wissenschaftliche Leiter nach
einer kurzen Pause. Bei Leistungssportlern
und körperlich aktiven Personen ist bei Ruptur der Achillessehne eher an eine operative Versorgung zu denken, bei chronischen
Reizzuständen im Bereich der Achillessehne sollte bei Persistenz der Beschwerden
trotz konservativer Maßnahmen im Falle einer operativen Revision neben dem Weichteilbefund auch das Vorhandensein knöcherner Faktoren berücksichtigt werden. Auf
die langwierigen Rehabilitationszeiten auch
nach operativer Versorgung wurde ausdrücklich hingewiesen.
Ein häufiges Problem am Sprunggelenk
besteht auch in der Behandlung osteochondraler Defekte am Talus. Dr. Nikolaus Streich,
Leiter des Bereiches Sportorthopädie an der
Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, stellte insbesondere die Vorteile und
guten Ergebnisse der Mikrofrakturierung in
diesem Bereich dar. Andere knorpelregenerative Maßnahmen können je nach Befund
auch eingesetzt werden, haben allerdings
bislang nicht zu besseren Ergebnissen führen können.
Über die Möglichkeit der konservativen
Therapie bei nicht dislozierten Knöchelfrakturen berichtete Dr. Andreas Klonz, Unfallchirurg in der ATOS Klinik Heidelberg. Bei
Dislokation und damit indizierter operativer
Rekonstruktion sollten winkelstabile Plat-
Die Referenten des GOTS Thementages vor dem Spielfeld in der Rhein- Neckar- Arena
tensysteme zur Anwendung kommen; diese
erlauben auch einen raschen Belastungsaufbau.
Chronische Veränderungen bei intensiver
sportlicher Betätigung werden gerade am
Sprunggelenk gehäuft beobachtet. Weichteilige oder knöcherne Impingement- Phänomene können bildgebend zur Darstellung
gebracht werden und können ursächlich
meist nur operativ angegangen werden. Dr.
Andreas Kugler stellte das arthroskopische
Dr. Andreas Gösele-Koppenburg aus Basel berichtet über
die konservativen Therapiemöglichkeiten am Sprunggelenk
Vorgehen dar. Abschließend berichtete Dr.
Michael Krüger-Franke aus München über
das in der Akutsituation häufig übersehene
Phänomen der Peronealsehnenluxation und
die mit verzögerter Versorgung einhergehenden Komplikationen.
Nach einer kurzen Mittagspause wurde
den Teilnehmern der Veranstaltung die Gelegenheit geboten, eine Führung durch die
Rhein-Neckar-Arena mitzuerleben. So konnten die teilnehmenden Ärzte/innen und Physiotherapeuten/innen hautnah einen Einblick
über die Planungskriterien moderner Fußballstadien gewinnen. Auch unter medizinischen
Gesichtspunkten war dieser Rundgang von
besonderem Interesse. Beeindruckend waren
u.a. Entmüdungsbecken mit mehr als 30 m2
Fläche, die der Gast- und Heimmannschaft
nach dem Spiel zur Verfügung stehen. Eine
praxisnahe und sehr informative Veranstaltung fand so einen gelungenen Abschluss,
eine Neuauflage wird geplant.
::
Prof. Dr. Holger Schmitt
[email protected]
9|
::Fachbeiträge
Sportliche Aktivität nach Implantation
einer „Schlittenprothese“
Von Holger Schmitt
Keywords: Schlittenprothese, Sportfähigkeit
Pro Jahr werden in Deutschland deutlich mehr als 100.000 Knieendoprothesen
implantiert, die Tendenz ist in den vergangenen Jahren stetig steigend. Der Anteil
der sog. „unikondylären Schlittenprothesen“, dem einseitigen Kondylenersatz, hat
während dieser Zeit erheblich zugenommen (Abb. 1). Während im Jahre 2006 nur
ca. 5 % aller Knieendoprothesen unikondylär implantiert wurden, wird aktuell der
Anteil der Schlittenprothesen auf über 20 % eingeschätzt.
Die zunehmende Verbesserung des Prothesendesigns und der Operationsinstrumentarien führt zu einer weiteren Verbreitung
dieser Operationsmethode. Bei regelrechter
Indikation kann der Patient von einer Schlittenprothese erheblich profitieren (1). Eine
minimal invasive Technik (Abb. 2) mit Erhalt
aller unbeschädigten Strukturen führt zu einer nahezu vollständigen Wiederherstellung
der Funktionsfähigkeit des Gelenkes, die
auch eine sportliche Aktivität postoperativ
ermöglicht.
Die steigende durchschnittliche Lebenserwartung der Bevölkerung führt auch zu
einem erhöhten Anspruch an den Bewegungsapparat, der sich auch in den Freizeitaktivitäten ausdrückt. Während noch vor ca.
10 Jahren eine sportliche Aktivität nach einer
Knietotalendoprothese ausgesprochen kritisch gesehen wurde, gibt es heute Hinweise
dafür, dass gewisse sportliche Belastungen
auch nach Implantation einer Knieendoprothese möglich sind und teilweise sogar empfohlen werden. Ein Vorteil nach Implanta­tion
einer Schlittenprothese im Vergleich zum
­Totalersatz ist sicherlich im Erhalt der unbeschädigten Strukturen zu sehen. Stabilität,
Beweglichkeit und insbesondere auch koordinative Fähigkeiten können schneller wiederhergestellt werden (4).
Wesentlich für ein gutes Ergebnis ist die
richtige Indikationsstellung. Der Ersatz nur
eines Kniekompartimentes (innen-medial
oder außen–lateral) ist nur in den Situationen möglich, wenn sich in diesem Kompartiment ein erheblicher Knorpelschaden
zeigt, die übrigen Regionen des Kniegelenkes
keine oder nur geringe Knorpelschäden aufweisen. Eine Knorpelschädigung der Retropatellarregion kann bis zu einem gewissen
Abb. 1:
Regelrechte Implantation
einer medialen Schlitten­­
prothese in der Ansicht
von vorne (a) und von
der Seite (b)
a
b
| 10
Ausmaß toleriert werden. Häufiger finden
sich derartige Voraussetzungen am medialen Kompartiment. Viele Patienten haben
bei zunehmender O-Bein-Stellung einen
Knorpelverlust auf der Innenseite des Kniegelenkes mit einer häufig damit einhergehenden zunehmenden Instabilität des Gelenkes. Das vordere Kreuzband sollte intakt
sein, in Einzelfällen kann bei jungen Erwachsenen auch ein zeitgleicher vorderer Kreuzbandersatz durchgeführt werden. Die bislang vorliegenden Langzeitresultate sind
ermutigend. Überlebensraten der Schlittenprothesen von 94 % bis 97 % nach 10 Jahren
werden beschrieben (3).
Eigene Daten zur Sportfähigkeit
Inwieweit sportliche Aktivitäten nach Implantation einer Schlittenprothese möglich
sind, war Gegenstand einer eigenen wissenschaftlichen Untersuchung (Orthopädische
Universitätsklinik Heidelberg). 135 Patienten
(147 operierte Kniegelenke) wurden durchschnittlich 1,5 Jahre nach Implantation einer Schlittenprothese über ihre Funktionsbeeinträchtigung im Alltag und über ihre
sportliche Leistungsfähigkeit befragt. Neben
einem Patientenfragebogen zur Beurteilung
der aktuellen Beschwerden, in den auch Fragen des Funktionsfragebogens Hannover
(FFbH-OA) (2) eingehen, wurde ein Heidelberger Sportaktivitätsscore eingesetzt, der
neben einer allgemeinen Beurteilung der
ATOSnews
sportlichen Leistungsfähigkeit detailliert auf
11 Sportarten und weitere Freizeitaktivitäten
unter Berücksichtigung von Dauer und Häufigkeit der sportlichen Aktivität (vor und nach
Operation) eingeht. Auch die Bedeutung der
ausgeübten Sportart für den Patienten (Wie
wichtig ist diese Aktivität für Sie?) und der
Grad der Beeinträchtigung durch das operierte Kniegelenk wurden erfasst.
63 Frauen und 72 Männer wurden untersucht, das durchschnittliche Lebensalter betrug 63,7 Jahre (±9 Jahre), der jüngste Patient war 36 Jahre alt, der älteste 83 Jahre
alt. 89,8 % der Patienten waren präoperativ sportlich aktiv, 93,2 % postoperativ. Die
Funktionsscores verbesserten sich signifikant (z. B. FFbH-OA (max. 100 Punkte) von
58,8 Punkten präoperativ auf 82,0 Punkte
postoperativ; p= 0,0001) ebenso wie der
Heidelberger Sportaktivitätsscore (23,8 präoperativ auf 29,3 postoperativ; p= 0,0001).
Auch die Lebensqualität verbesserte sich
entsprechend. Frauen sind prä- und post­
operativ sportlich weniger aktiv als Männer.
Patienten mit einem hohen BMI (body mass
index) konnten postoperativ ihre sportliche
Aktivität signifikant steigern (p< 0,01).
Welche Sportarten eignen sich?
Die Sportarten, die postoperativ am häufigsten ausgeübt werden, sind: Wandern
(74 %), Radfahren (66 %) und Schwimmen
(66 %). Diese Sportarten werden als „kniegelenkschonend“ beurteilt und daher von
den Operateuren auch als „geeignete“ Sportarten empfohlen. Eine gewisse Einschränkung ist beim Schwimmen in Bezug auf den
Brustbeinschlag zu sehen, der verbunden
mit einer Valgusbelastung (X-Bein) zu einer Beschwerdesymptomatik führen kann.
Bei Wanderungen ist insbesondere das Gehen auf ebenem Untergrund zu empfehlen,
Bergabbelastungen führen häufig zu Kniegelenksbeschwerden, da die Oberschenkelstreckmuskulatur exzentrisch beansprucht
wird und die Qualität der nach einer Operation auftrainierten Muskulatur derartige Belastungen häufig noch nicht zulässt und spezifische Trainingsmaßnahmen erforderlich
macht. Auch wenn 22 % der Patienten an-
Abb. 2: Minimal invasiver Zugang (kleiner
Schnitt am rechten Knie) bei Schlittenprothese im Vergleich zu großem Zugang bei
Totalendoprothese (linkes Knie)
gaben, postoperativ regelmäßig zu joggen,
so ist auch bei reizfreien Verhältnissen eine
zu intensive Laufbelastung nicht zu empfehlen, d.h. zwei- bis dreimal pro Woche Laufen
über 30–45 Minuten ist möglich, eine intensivere Belastung wie z. B. die Vorbereitung
auf einen Halbmarathon kann nur in Einzelfällen nach Rücksprache mit dem Operateur
erfolgen. Skilanglaufen (10 Patienten) im
klassischen Stil ist im Winter zu empfehlen,
wenn der Patient bereits über eine Erfahrung
in dieser Sportart verfügt, die Muskelverhältnisse auftrainiert sind und eine reizfreie
Situation am operierten Kniegelenk vorliegt.
Nicht auszuschließen sind selbstverständlich Sturzereignisse, die eine Gefährdung für die Prothese darstellen können.
Von einem intensiven Skaten wird wegen der
Valgusbelastung in auftretenden Scherkräften am Kniegelenk eher abgeraten. Ähnliche
Kriterien gelten auch für den alpinen Skilauf (6 Patienten postoperativ). Die Voraussetzungen müssen gut sein (Stabilität und
Beweglichkeit des Gelenkes, gute Muskelverhältnisse, gute Technik), um das Verletzungsrisiko möglichst gering zu halten.
Die Sportart Golf (8 Patienten) ist eine
der Sportarten, die sich postoperativ anbietet, auch wenn einige Details zu berücksichtigen sind. Kurzes Spiel (Putten, Chippen,
Pitchen) ist häufig frühzeitig nach einem
Teilersatz des Kniegelenkes möglich, das lange Spiel muss vorbereitet werden. Bei vollem
Schwung treten beim Rechtshänder eher am
linken Knie Rotationskräfte auf, die muskulär
kompensiert werden müssen. Die heutzutage verwendeten Modelle der Schlittenprothesen erlauben eine gewisse Rotationsfähigkeit der Kniegelenke und ermöglichen
somit auch einen Einsatz beim Golfen. Eine
muskuläre Führung ist aber auch deshalb
notwendig, da Schräglagen und Hindernisse
bei der Ballansprache eine vollständige Stabilität erforderlich machen, sowohl um die
Prothese zu schützen als auch um ein optimales Schlagergebnis zu ermöglichen.
Ähnliches gilt auch für den Tanzsport (30
Patienten). Die Belastung für das operierte
Kniegelenk richtet sich nach der gewählten Disziplin, da auch hier unterschiedliche
Rotationsbelastungen auftreten. Ballsportarten und Rückschlagsportarten (Tennis, 8
Patienten) sind bei optimalem Rehabilita­
tionsverlauf möglich, sofern die oben für den
alpinen Skisport aufgeführten Voraussetzungen erfüllt sind und keine Beschwerden
vorhanden sind. Für die meisten Sportarten
gilt, dass diese Voraussetzungen frühestens
6 Monate nach operativem Eingriff vorhanden sind.
Fazit
Dass sportliche Belastungen zu einer frühzeitigen Lockerung einer Schlittenprothese
führen, ist bislang nicht festgestellt worden.
Selbstverständlich kann ein Sturzereignis mit
Beteiligung des operierten Gelenkes zu einer
Schädigung der Prothese bzw. ihrer Verankerung führen. Das Risiko wird aber als relativ gering eingeschätzt. Zusammenfassend
kann festgestellt werden, dass die Implantation einer Schlittenprothese die Lebensqualität erheblich verbessern kann und auch die
sportliche Aktivität gesteigert werden kann,
wenn die sportartspezifischen Voraussetzungen zur Aufnahme der sportlichen Aktivität erfüllt sind.
::
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. Holger Schmitt
Sporttraumatologische Chirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
11 |
::Fachbeiträge
Das steife Knie nach Knieendoprothesen
Von Hajo Thermann
Keywords: steifes Knie, Knieendoprothese, Tuberositasosteotomie
Hauptziele der Implantation einer Knieendoprothese sind die Schmerzfreiheit
und, im Rahmen des Prothesendesigns, eine gute Beweglichkeit des Kniegelenks. Etwa 1,3–6 % der Knieprothesen führen nicht zu diesem gewünschten
Erfolg. Diese Patienten erleiden eine kontinuierliche schmerzhafte Einsteifung
des Kniegelenkes, welche häufig auch nicht durch Narkosemanipulation und
arthroskopische Operationen behebbar ist.
Die Definition des steifen Kniegelenks lautet:
Es besteht ein Flexions-/Extensionsdefizit
(Flexionskontraktur) von > 10-15 Grad und/
oder eine maximale Flexion von < 75-90
Grad.
Hauptgründe des Versagens in der Knieendoprothetik sind:
-- Polyäthylenabrieb mit 10 %
-- Lockerung mit 15 %
-- Instabilität mit 20 %
-- Infektion
mit 22 %.
Ein hervorzuhebender Grund für ein frühes
Versagen der Knieprothesen ist die Arthrofibrose, also eine Einsteifung des Kniegelenks.
Nach einer Studie von Peter F. Sharkey beträgt
deren Anteil 16 %, wobei die Gründe für eine
Arthrofibrose multifaktoriell bedingt sind.
Gründe für ein „steifes Knie“
Bei einer präoperativen deutlichen Beeinträchtigung des Bewegungsumfanges kann
man nicht erwarten, dass diese durch eine
Operation oder Implantation einer Knieprothese uneingeschränkt behoben werden
kann. Dies kann durch eine biologische Prädisposition bedingt sein, wobei massive Narbenbildungen bis zur Arthrofibrose die Folge eines operativen Eingriffes sind. Weitere
Gründe können in intraoperativen technischen Problemen liegen. Diese sind Fehlstellungen der Prothese, Jointline-Probleme,
Overstuffing, („leicht zu große Prothese“)
| 12
und ein besonders festes hinteres Kreuzband
bei den das hintere Kreuzband erhaltenden
Prothesen.
Nach erfolgreicher Implantation einer
Knieendoprothese können aber auch individuelle Faktoren ein Grund für Probleme
sein wie z. B. schlechte Patientenmotivation,
eine inadäquate postoperative Rehabilitation, ein chronisch regionales Schmerzsyndrom (CRPS), eine Low Grade Infektion und
vorwiegend das postoperative Auftreten von
großen Hämatomen.
Hervorzuheben ist noch einmal, dass ein
primär steifes Knie präoperativ schon eine
signifikant geringere Extension und Flexion
aufweist. In den Analysen zum postoperativen steifen Knie von Kim et al. 2004 gibt es
keine signifikanten Unterschiede im Hinblick
auf Geschlecht, Implantate, Alter, Design
und Diagnose. Auch die vermeintliche Notwendigkeit, einen lateralen Release durchzuführen, verbessert die Ergebnisse nicht.
CT-Schnitte, hauptsächlich Rotationsbestimmungen, unterliegen leider extrem subjektiven Faktoren im Hinblick auf die Durchführung der Untersuchung, der Expertise
der Radiologen und der Interpretation. Hier
sollten keine frühzeitigen Schlüsse gezogen
werden, dass eine Rotationsfehllage vorliegt.
Der Nachbehandlungs-Algorithmus sieht
vor, dass bei Auftreten verstärkter Schmerzen
und Schwellungen der Schwerpunkt in der
Frühphase in einer ausreichenden Schmerztherapie und in der intensiven physikalischen
Therapie mit entsprechender Weichteiltechnik zur Mobilisation gelegt wird. Zusätzlich,
ev. auch noch nach der stationären Rehabilitation, Anwendung einer CPM-Maschine
(Continuous Passive Motion) zur kontinuierlichen Mobilisation des Gelenkes.
Therapie:
Narkosemobilisation
Diagnostik
Zur sicheren diagnostischen Abklärung gehören Röntgenbilder vom Kniegelenk, wobei
hier die Patella-Tangential-Aufnahmen eine
besondere Bedeutung einnehmen, da häufig
Extensormechanismusprobleme zur Einsteifung des Kniegelenkes führen. Bedeutungsvoll sind ebenso Blutuntersuchungen zum
Ausschluss von Infektionen sowie eine Knochenszintigraphie als Screening für eine potentielle frühzeitige Lockerung.
Aus meiner Sicht sind geschlossene Narkosemobilisationen nicht sinnvoll, da sie erstens ein großes Narbengewebe belassen
und zweitens die große Gefahr einer Quadrizeps- oder Patellasehnenruptur oder einer
Patellafraktur beinhalten.
Arthroskopische Arthrolyse
Eine arthroskopische Arthrolyse kann entsprechend des Befundes und der Ausprä-
ATOSnews
Abb. 1:
Sägen der
Tuberositas
medialen Tibia als auch um die Patella herum, komplett gelöst werden. Eventuell muss
zusätzlich ein laterales Release durchgeführt
werden. Lässt sich das Knie nicht beugen
oder die Patella evertieren (z. B. Patella baja),
kommen zwei Techniken zur Evertierung der
Patella oder zur Gewinnung der Mobilität
des Kniegelenkes in Frage.
Verlängerung Extensormechanismus /
Patella baja
Abb. 2:
Versetzte Tuberositas, fixiert mit
Schraube und
Zuggurtungen
gung (nicht beim chronisch regionalen
Schmerzsyndrom) nach 6 Monaten durchgeführt werden, um Narbenplatten zu resezieren. Aus meiner Erfahrung ist die Infiltration eines wasserlöslichen Kortikoids am
Ende der Operation sicherlich förderlich, da
hiermit die Weichteilschwellung sowie der
Schmerz postoperativ reduziert werden und
somit auch auf die Wahrnehmung der Operation im mentalen Bereich eine positive
Wirkung hat. Schmerzkatheder unterstützen
die Mobilisation.
Revisionsarthroplastik
Eine Revisionsarthroplastik bei Einsteifung
sollte aus meiner Sicht nicht vor einem Jahr
postoperativ erfolgen. Bei nicht schmerzhafter Einsteifung kommt es vor, dass Pa-
tienten sich an ein geringeres Bewegungsausmaß adaptieren und es akzeptieren. Hier
sollte nur in Absprache mit dem Patienten
und unter Berücksichtigung einer Progression der Einsteifung zu einem dann gegebenen
Zeitpunkt eine Revision in Betracht gezogen
werden. Bei schmerzhaftem und steifem
Kniegelenk aufgrund einer sichtbaren Malposition (Fehllage) oder erheblich zu großen
Komponenten (Overstuffing), besonders im
Femoropatellarbereich, sollte der Leidensweg abgekürzt werden und ein Prothesenwechsel erfolgen.
Das steife Knie ist nicht geeignet für minimal invasive Techniken. Daher sollte ein
normaler Zugang, je nach Präferenz, erfolgen. Beim Midvastus-Zugang parapatellar
müssen alle Adhäsionen im Bereich des oberen Rezessus, im Bereich der lateralen und
Ein Verfahren zur Mobilisation des Kniegelenks bei Patella baja ist der QuadrizepsSnip. Hier wird 6-8 cm proximal der Quadrizepssehne ein nach distal schräger Schnitt
durch die Sehne geführt. Aus meiner Sicht
wird das Problem der Patella baja nicht mit
einem Quadrizeps-Snip gelöst, da zwar die
Gesamtlänge des Extensormechanismus zunimmt, jedoch mehr auf der proximalen Seite, so dass daraus eine Schwäche der endgradigen Streckung erfolgt, wie es auch in
der Literatur beschrieben ist.
Meine Vorgehensmethode, vor allem bei
Patella baja, ist die Tuberositasosteotomie.
Die Tuberositasosteotomie eröffnet eine sichere Freilegung des Gelenkes bei z. B. Zustand nach Prothesenausbau aufgrund Infekt mit schon mazerierter (erweichter) und
angegriffener Patellasehne, um eine Ruptur
durch zu straffe Manipulation zu vermeiden.
Tuberositasosteotomie
Bei der Tuberositasosteotomie besteht die
Frage, ob man eine Proximalisierung mit Korrektur der Patella baja wünscht. Bei der „stationären“ Tuberositasosteotomie muss eine
etwa 6–8 cm lange Osteotomie, anfangs mit
der Säge (Abb. 1), und danach das Aufklappen mit einem langen Lambotte-Meißel erfolgen. Wichtig ist hierbei ein sogenannter
„Dovetail Cut“ proximal der Insertion, um die
genaue Höhe des Extensormechanismus, der
Patellasehne und der Tuberositas wiederherzustellen. Der tibiale Ring sollte hierbei intakt
bleiben. Bei der einfachen Osteotomie kann
vorgebohrt werden, um somit die Schrauben vorplatziert zu haben. Dies ist bei langen
Schäften häufig etwas schwieriger, da der ➔
13 |
::Fachbeiträge
Raum sehr klein ist. Hierbei müssen zur Refixierung evtl. im proximalen Anteil Schrauben
und im distalen Anteil Zuggurtungen angewendet werden (Abb. 2).
Bei der „Proximalisierung“ des gesamten Extensormechanismus bei Patella baja
wird der „Dovetail Cut“ nicht so ausgeprägt
durchgeführt, um somit ein Gleiten nach
proximal zu ermöglichen. In diesem Falle
sollte mit einem Kirschnerdraht die Tuberositas kurz befestigt werden und dann in der
Beugung festgestellt werden, ob die Reinsertionshöhe korrekt ist oder ob noch etwas
geändert werden muss, um die Beugung zu
verbessern. Die Fixierung erfolgt dann bei
liegender Prothese unter Kompression mit
4,5er Schrauben, die sich aus meiner Sicht im
proximalen Anteil neben den Schäften auch
einfach platzieren lassen. Im distalen Anteil
sollten Drahtcerclagen verwendet werden,
da ein paralleles Eingehen neben den Schäften in der Regel nicht möglich ist.
Die Nachbehandlung für Tuberositasosteotomien beinhaltet eine Teilbelastung von
6 Wochen. Eine Limitierung der Beugung ist
aus meiner Sicht nicht notwendig, da hiermit
eine zügige Mobilisation und Verbesserung
der Beweglichkeit verhindert wird.
Balancierung des Knies – Flexions-/
Extensions-/Gelenklinienwiederherstellung bei der Revisionsendoprothetik
Wesentlich für die Implantation der Re­
visionsprothese ist, dass die Jointlinie (natürlicher Gelenkachsenverlauf/Gelenklinie)
eingehalten wird, die entsprechende Prothesengröße gewählt werden muss und dass
ev. Rotationsprobleme aufgehoben werden
sollten. Allgemein muss festgestellt werden,
dass Femoropatellarprobleme häufig iatrogen erzeugt sind.
Die Elevation (Erhöhung) der Gelenk­linie
ist ein schwerwiegendes Problem der Gelenk­
revisionsendoprothethik. Dies hat drei Gründe: 1. Knochenverlust am distalen Femur;
2. Knochenverlust am posterioren Femur;
3. zu großer Flexionsspalt. Nach Krackow
führt eine hintere Kreuzbandresektion, die
bei dem Design der Revisionsendoprothesen obligat ist, zu einer Vergrößerung des
| 14
Abb. 3: Instabilität des Kniegelenks bei
leichter Beugung
Flexionsspaltes von 5 mm. Insgesamt gibt es
wohl eine Tendenz, dass Chirurgen den Femur eher mit kleinen Komponenten überziehen und den Rest mit „Polyäthylen“ füllen.
Bei der Analyse der Revisionsendoprothetik zeigt sich in der Literatur, dass in fast
80 % die Gelenklinie eleviert ist (Partington
Corr 1999). Diese Studie zeigt auch, dass die
Ergebnisse im Knee Society Score bei über
8 mm Jointline-Elevation deutlich schlechter
sind als bei unter 8 mm (KSS:125/KSS:141).
Daher sollte ev. mit distalen Augmentationen die Pathologie angegangen werden.
men aufgrund des geringeren Hebelarmes
des Extensormechanismus.
Zusätzlich führt die Gelenklinien-Elevation zu einer „Midflexion Laxity“ (Abb. 3). L.
Whiteside beschrieb, dass nur 5 mm Veränderung der Gelenklinie zu einer MidflexionInstabilität führen. Wenn wir uns die normale „Jointline“ anschauen, so wissen wir,
dass die mediale Gelenklinie im Gegensatz
zur lateralen Gelenklinie 3 mm tiefer liegt.
Daher stellt sich die Frage, welche wir wiederherstellen – die mediale Gelenklinie oder
die laterale. Im Konzept der „anatomischen“
Journey-Prothese werden beide, sowohl die
mediale als auch die laterale, wiederhergestellt. Für die Revisionsendoprothetik benutzen wir die mediale Gelenklinie als Referenzlinie. Die wichtigste anatomische Landmarke
ist der Abstand der medialen Epikondylenlinie zum Gelenkniveau. Dieser wird im Durchschnitt mit 38 mm angegeben, bei einer Variation von 23–34 mm. Als verlässliche Länge
zwischen dem medialen Epikondylus und
medialer Gelenklinie erscheinen 28 mm. Die
anderen gebräuchlichen Landmarken wie die
Fibulaspitze oder auch die laterale Epikondyle sind nicht sehr verlässlich, da sie variabel
und schwer zu messen sind.
Für die chirurgischen Ziele ist nicht mehr
nur die mediale Epikondylenlinie entscheidend für die Jointline, sondern auch die Patellahöhe in 90 Grad Beugung. Diese ist nach
Messungen variabel zwischen 10-30 mm.
Pathologie: Jointline-Erhöhung
Welche Bedeutung hat die Gelenklinienerhöhung? Die Patella verläuft distaler (Patella
baja), was eine Veränderung des Extensormechanismus nach sich zieht. Dies führt zu
einem Impingement (Funktionsbeeinträchtigung) mit einem anterioren Knieschmerz,
verminderter Flexion sowie zu Kraftproble-
Abb. 4: Femorales und tibiales Offset
zur Probe
ATOSnews
Abb. 5a:
Tibiale Komponente
mit medialem Keil
Abb. 5b:
Femorale Komponente
mit distalem L-Keil
a
Abb. 6: Knöcherne Landmarken des Kniegelenks: (a) mediale epikondyläre Jointline
28 mm (23–34 mm), (b) Tuberositas tibiae
Jointline 22 mm (11–32 mm) und (c) Patellahöhe 10–30 mm
Weiter von Bedeutung ist der TuberositasGelenklinienabstand, der auch sehr variabel
ist und etwa zwischen 22-30 mm schwankt,
je nach Größe und anatomischer Spezifität.
Um die wirkliche Patellahöhe einzuschätzen,
muss man präoperativ analysieren, welches
die wahre Patellahöhe ist.
b
Falls die Patella baja durch ein sehr hohes Polyäthylen entstanden ist, lässt sich das
durch eine Distalisierung, zur Restaurierung
der Gelenklinie wieder normalisieren.
Besteht ein sehr kurzes Ligamentum patellae mit Patella baja, muss man unter Umständen eine eingeschränkte Beweglichkeit
akzeptieren. Bei einem kurzen Ligamentum
patellae lassen sich ev. durch eine Tuberositasosteotomie mit Proximalisierung und
durch eine inferiore Polresektion die Beugung verbessern.
Problematisch ist eine Gelenklaxität mit
teilweise gelockertem Weichteilapparat. Ein
sehr großes Polyäthylen führt dann zu einer Pseudo-Patella baja. Hierbei erscheint
das Patellaligament eigentlich normal, der
mediale Jointline-Abstand zum Epikondylus
ebenfalls, jedoch ist der Tuberositas-Jointline-Abstand vergrößert, so dass hier in Einzelfällen eine „Hinge-Prothese“ implantiert
werden muss.
Bei den präoperativen Landmarken für die
Jointline lässt sich mittels des verbliebenen
Meniskusrand noch eine „Weichteil-Landmarke“ feststellen, welche die Jointline nochmals genau definiert. Für die Präparation der
Tibia ist es in Revisionsoperationen notwendig, sog. Offset-stems zu benutzen, die über
eine Rotationsscheibe die beste Position mit
dem entsprechenden Offset schaffen. Somit
deckt die tibiale Basisplatte optimal die tibiale Resektionsfläche ab. Die femorale Komponente sollte so groß wie möglich gewählt
werden, um somit den meistens etwas grö-
ßeren Flexionsspalt auszugleichen. Wichtig
für die Verringerung des Flexionsgaps ist
die posteriore Positionierung der femoralen
Komponente (Abb. 4, Abb. 5a,b).
Insgesamt müssen zur Restauration
der Jointline die knöchernen Landmarken
der Epikondyle (medial 28 mm), Tuberositas tibae (Jointline 22 mm) und Patellahöhe
(10-30 mm) beachtet werden (Abb. 6). Die
erfolgreichen Schritte sind zuerst die tibiale Rekonstruktion und danach der Flexionsgap, welcher mit der größtmöglichen Femurkomponente verringert werden sollte. Der
Extensionsgap sollte, wenn notwendig, mit
distalen Augmentationen wiederhergestellt
werden.
::
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
15 |
::Fachbeiträge
Der Stellenwert der Ruhigstellung nach
Rotatorenmanschettenrekonstruktion –
eine Standortbestimmung
Von Petra Magosch, Peter Habermeyer, Markus Loew,
Sven Lichtenberg
Keywords: RM-Rekonstruktion, Ruhigstellung, Schultersteife
Die Dauer sowie die Armposition der Ruhigstellung nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion werden in der Regel nahezu individuell vom jeweiligen ­Operateur festgelegt. Richtungsweisende Evidenz-basierte Studien, die
die Dauer der Ruhigstellung definieren, fehlen. Die Biologie der Sehnen­
heilung, die Rupturgröße, die Technik der Rekonstruktion, die Sehnenqualität,
die Muskel­degeneration und nicht zuletzt der Anspruch des Patienten haben
­Einfluss auf die Rehabilitation.
Die Ruhigstellung der Schulter sowie die Rehabilitation nach Rotatorenmanschettennaht orientiert sich an den 3 Phasen der
Sehnenheilung: Die erste Phase (Entzündungsphase) dauert etwa bis 7 Tage nach der
Verletzung oder der Rekonstruktion mit Einwanderung von Thrombozyten in die Ruptur
und Bildung von fribrinösen fragilen Quervernetzungen von Kollagenfasern sowie
nachfolgender chemotaktisch induzierter
Einwanderung von polymorphkernigen Leu-
kozyten und Monozyten. Die Freisetzung
von Histamin und Bradykinin führt zu einer
Zunahme der vaskulären Permeabilität.
Etwa 2 bis 3 Wochen nach Sehnenverletzung oder Rekonstruktion geht die Entzündungsphase allmählich in die Proliferationsphase (2. Phase) über. Charakteristisch für
diese Phase ist der Ersatz des Fibringerinsels
durch Granulationsgewebe mit Proliferation
von Fibroblasten, Myofibroblasten und endothelialen Zellen sowie die Einsprossung
von Gefäßen. Die Fibroblasten bilden nun
unvernetztes Kollagen Typ III und Glycos­
aminoglycane.
Während der darauf folgenden Maturations- und Remodellierungsphase (3. Phase),
Literatur
1.Lewis CW et al. The effect of immobilization on rotator cuff healing using
modified Mason-Allen stitches: a bio­
mechanical study in sheep. Biomed
Sci Instrum 2001;37:263-8.
2.Koike Y, Trudel G, Uhthoff HK. Formation of a new enthesis after attachment of the supraspinatus tendon: A
quantitative histologic study in rabbits. J Orthop Res 2005;23:1433-40.
3.Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and
remodeling. J Musculoskelet Neuronal
Interact 2006;6:181-90.
| 16
4.Gimbel JA et al. Long durations of
immobilization in the rat result in
enhanced mechanical properties
of the healing supraspinatus tendon insertion site. J Biomech Eng
2007;129:400-4.
5.Peltz CD et al. Exercise following a
short immobilization period is detrimental to tendon properties and joint
mechanics in a rat rotator cuff injury
model. J Orthop Res 2010;28:841-5.
6.Thomopoulos S, Williams GR, Soslowsky LJ. Tendon to bone healing:
differences in biomechanical, struc-
tural, and compositional properties
due to a range of activity levels. J
Biomech Eng 2003;125:106-13.
7.Peltz CD et al. The effect of postoperative passive motion on rotator cuff
healing in a rat model. J Bone Joint
Surg Am 2009;91:2421-9.
8.Galatz LM et al. Complete removal of load is detrimental to rotator
cuff healing. J Shoulder Elbow Surg
2009;18:669-75.
9.Park MC et al. The effect of abduction and rotation on footprint
ATOSnews
die etwa 3 Wochen nach Verletzung bzw.
­Rekonstruktion einsetzt, wird Kollagen Typ III
zunehmend durch Kollagen Typ I ersetzt (1,2).
Die volle Belastbarkeit der Sehne ist nach
etwa 6 Monaten erreicht, wobei die Qualität
der geheilten Sehne nicht der der ursprünglichen unverletzten Sehne entspricht (3).
Effekte der Immobilisierung
Im Tiermodell wurde nachgewiesen, dass
die Immobilisierung der Schulter von 4 Wochen, verglichen mit der „Aktivität im Käfig“
und mit leichten Übungen, zu einer besseren
Sehneneinheilung in den Knochen mit verbesserter Organisierung der Kollagenfasern
und der mechanischen Eigenschaften führt
(4-6). Sofortige aktive Übungen nach Immobilisierung von 2 Wochen führen im Vergleich zur „Käfigaktivität“, vermutlich durch
eine vermehrte Narbenbildung, zu schlechteren mechanischen Eigenschaften der Sehne sowie zu einer schlechteren Beweglichkeit
der Schulter (5). Eine sofortige passive Mobilisierung der Schulter nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion wies im Tiermodell
keinen Effekt auf die Organisation der Kollagenfasern und die mechanischen Eigenschaften der Sehne auf. Sie hat jedoch einen
negativen Effekt auf die passive Gelenkmechanik 6 Wochen nach Sehnenrekonstruk­
tion (7).
contact for single-row, double-row,
and modified double-row rotator cuff
repair techniques. Am J Sports Med
2009;37:1599-608.
10.France EP et al. Biomechanical evaluation of rotator cuff fixation methods.
Am J Sports Med 1989;17:176-81.
11.Zuckerman JD et al. The effect of arm
position and capsular release on rotator cuff repair. A biomechanical study.
J Bone Joint Surg Br 1991;73:402-5.
12.Hatakeyama Y et al. Effect of arm
elevation and rotation on the strain
Die komplette Entlastung der Sehne, insbesondere in Kombination mit der Immobilisierung, beeinträchtigt die Sehnenheilung.
Ein geringes Ausmaß an kontrollierter Belastung des Muskels hingegen unterstützt die
Sehnenheilung (8) und führt zu einer höheren Belastbarkeit der geheilten Sehne (6).
Zusätzlich erhofft man sich eine Verbesserung der Sehneneinheilung durch die Verwendung der Double-Row-Nahttechnik, um
einen möglichst breitflächigen stabilen Kontakt zwischen Sehne und Knochen zu gewährleisten. Park et al. (9) untersuchten den
Einfluss der Abduktion und Rotation auf die
Sehnen-Knochen-Kontaktfläche bei Singleund bei Double-Row-Nahttechnik. Für beide
Nahttechniken wurde eine maximale Kontaktfläche bei 0° Abduktion sowie bei 60°
Innenrotation beobachtet, wobei die SingleRow-Technik eine signifikant geringere Kontaktfläche bei allen Abduktionspositionen
als auch zwischen 60° Innenrotation und
30° Außenrotation aufweist. Der Kontaktdruck zwischen Sehne und Knochen ist bei
allen Abduktionswinkeln nach Double-RowRekonstruktion signifikant höher als nach
Single-Row-Rekonstruktion.
In wieweit jedoch eine komplette Entlastung des Sehnen-Knochen-Interfaces
durch die Double-Row-Technik (negativer
Einfluss auf die Sehnenheilung nach Galatz)
in Kombination mit der vergrößerten Kon-
in the repaired rotator cuff tendon.
A cadaveric study. Am J Sports Med
2001;29:788-94.
13.Huberty DP et al. Incidence and
treatment of postoperative stiffness
following arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy 2009;25:880-90.
14.Brislin KJ, Field LD, Savoie FH, 3rd.
Complications after arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy
2007;23:124-8.
15.Weber SC, Abrams JS, Nottage WM.
Complications associated with arthro-
taktfläche die Sehnenheilung begünstigt, ist
nicht geklärt. Betrachtet man die Veränderung der Rerupturmuster nach Double-RowRekonstruktion (Reruptur im Bereich des
Sehnen-Muskelüberganges bei Double-RowRekonstruktion; Reruptur zwischen Sehne
und Knochen bei Single-Row-Rekonstruktion), so wird durch diese Technik offenbar ein
unphysiologischer Kontakt zwischen Knochen und Sehne hergestellt. Inwieweit ein
erhöhter Kontaktdruck die Sehneneinheilung
begünstigt ist bisher noch nicht geklärt.
Position der Ruhigstellung
Auch über die Position der Ruhigstellung der
Schulter nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion herrscht Uneinigkeit. Einige Operateure stellen den Arm im Gilchristverband
ohne jegliche Abduktion ruhig. Andere verwenden Abduktionskissen oder Schienen, um
eine Abduktion von 30° bis 60° zu erreichen.
Ziel ist es, den Arm in möglichst geringer
Zugbelastung für die rekonstruierte Rotatorenmanschette zu immobilisieren und damit
eine gute Einheilung zu gewährleisten. Allein
das Eigengewicht des Armes führt zu einer
Belastung der Rotatorenmanschette von
etwa 5,6 % des Körpergewichtes (10).
Die Position der Ruhigstellung hängt von
der Armposition ab, in welcher die Sehne rekonstruiert wurde. Konnte die Sehne bei 0° ➔
scopic shoulder surgery. Arthroscopy
2002;18:88-95.
16.Sarver JJ et al. After rotator cuff repair, stiffness – but not the loss in
range of motion – increased transiently for immobilized shoulders in
a rat model. J Shoulder Elbow Surg
2008;17:108S-13S.
17.Parsons BO et al. Does slower rehabilitation after arthroscopic rotator
cuff repair lead to long-term stiffness? J Shoulder Elbow Surg
2010;19:1034-9.
17 |
::Fachbeiträge
Abduktion spannungsfrei am Knochen reinseriert werden, so scheint eine Immobilisierung im Gilchristverband ausreichend.
Wurde sie jedoch bei leichter Abduktion
spannungsfrei genäht, so empfiehlt Zuckerman (11) die Ruhigstellung in einem Abduktionswinkel, der gering über demjenigen liegt,
in dem die Sehne reinseriert wurde.
Zuckerman et al. (11) untersuchten den
Effekt der Armposition auf die rekonstruierte Supraspinatussehne (kleine Ruptur) sowie
die rekonstruierte Supra- und Infraspinatussehne (große Ruptur) anhand einer biomechanischen Kadaverstudie. Folgende kombinierte Positionen wurden getestet:
-- Abduktion in der Scapulaebene (Scabtion)
in 0°, 15°, 30°, 60°, 90° und 120°
-- Flexion 30°, neutral und Extension 30°
-- Rotation: 0°, 30° Außen- und 30° Innenrotation.
Bei der Rekonstruktion kleiner Rupturen lag
die Zugbelastung der Sehne unter 2 N (ca.
0,2 kg) bei 30°, 60°, 90° und 120° Abduktion unabhängig der Rotations- oder der Flexionsposition.
Zwischen 30° Abduktion und 15° Abduktion kommt es zu einem signifikanten Anstieg
der Zugbelastung der rekonstruierten Supra­
spinatussehne, wobei die höchste Belas­
tung der Naht mit der Gefahr der Reruptur
bei 0° Abduktion und 30° Flexion beobachtet
18.Raab MG et al. Early results of continuous passive motion after rotator
cuff repair: a prospective, randomized, blinded, controlled study. Am J
Orthop 1996;25:214-20.
19.Lastayo PC et al. Continuous passive
motion after repair of the rotator
cuff. A prospective outcome study. J
Bone Joint Surg Am 1998;80:1002-11.
20.Michael JW et al. Efficiency of a
postoperative treatment after rotator
cuff repair with a continuous passive
motion device (CPM). Z Orthop Ihre
Grenzgeb 2005;143:438-45.
| 18
wurde. Wird die Flexion bei 30° Abduktion
durchgeführt, negiert sich der negative Einfluss der Flexion auf die Belastung.
Auch nach der Rekonstruktion der großen
Ruptur zeigt sich für die Supraspinatussehne
ein vergleichbares Muster der Zugbelastung
ohne signifikanten Einfluss auf die rekonstruierte Infraspinatussehne.
Zudem untersuchten die Autoren die
Zugbelastung der rekonstruierten großen
Ruptur, die zu einer Reruptur der Rotatorenmanschette führte. Das schwächste Areal
der Rekonstruktion findet sich im anterioren
(ventralen) Bereich der refixierten Supraspinatussehne. Das durchschnittliche Drehmoment, welches zu einer Reruptur führte, lag
bei 6 Nm. Bei osteoporotischem Knochen
rerupturierten die refixierten Sehnen bereits
zwischen 1,5 und 3 Nm. Allein das Eigengewicht des Armes erzeugt bei einer Hebelarmlänge von 33,4 cm ein Drehmoment von 12.8
Nm auf die Rekonstruktion (France AJSM
1989), welches eine Immobilisierung der
Schulter unter Entlastung des Armeigengewichtes rechtfertigt.
Eine weitere Kadaverstudie (12) untersuchte an 14 Schultern (53–95 Jahre) die
Zugbelastung der Supraspinatussehne nach
Rekonstruktion bei Armelevation in der
Scapulaebene (Scabtion), der Coronarebene (Abduktion) und der Sagittalebene (Flexion) bei unterschiedlichen Winkelgraden
21.Garofalo R et al. Effects of onemonth continuous passive motion after arthroscopic rotator cuff
repair: results at 1-year follow-up
of a prospective randomized study.
Musculoskelet Surg 2010;94 Suppl
1:S79-83.
22.Klintberg IH et al. Early loading in
physiotherapy treatment after fullthickness rotator cuff repair: a prospective randomized pilot-study with
a two-year follow-up. Clin Rehabil
2009;23:622-38.
(0°, 15°, 30°, 45°) und ebenfalls unterschiedlichen Positionen der Rotation (0°, 30°, 60°,
jeweils Außen- und Innenrotation) so dass
50 verschiedene Positionen getestet wurden.
Auch in dieser Studie zeigte sich eine signifikante Zunahme der Zugbelastung (etwa 1,5
bis 3 kg) der refixierten Supraspinatussehne
zwischen 30° und 0° Abduktion in der Scapulaebene sowie auch in der Coronarebene und
in der Sagittalebene. Bei einer Elevation des
Armes über 30° in der Scapula- als auch in
der Coronarebene wirkt nahezu keine Kraft
auf die rekonstruierte Supraspinatussehne.
Bei Elevation über 30° in der Sagittalebene
(Flexion) hingegen nimmt die Zugbelastung
im Vergleich zu der Position zwischen 0 und
30° nicht signifikant ab.
Bei 30° Abduktion in der Scapulaebene
als auch in der Coronarebene hat die Rotation keinen Einfluss auf die Zugbelastung
der rekonstruierten Sehne (<0,3 kg in allen
getesteten Rotationspositionen), obwohl sie
bei Außenrotation signifikant ab- und bei Innenrotation signifikant zunimmt. Erfolgt die
Rotation jedoch bei 30° Flexion, ist die Belastung der rekonstruierten Sehne bei allen
Rotationspositionen (1,0 kg) außer bei 60°
Außenrotation (0,5 kg) signifikant höher.
Betrachtet man allein die Größe der Kontaktfläche, so empfehlen Park et al. (9) eine
Ruhigstellung bei 30° Abduktion oder weniger und 60° Innenrotation.
23.Harryman DT et al. The role of the
rotator interval capsule in passive
motion and stability of the shoulder. J
Bone Joint Surg Am 1992;74:53-66.
24.Le Huec JC et al. Traumatic tear of
the rotator interval. J Shoulder Elbow
Surg 1996;5:41-6.
25.Cho NS, Lee, B.G., Rhee, Y.G. Comparison of clinical and structural outcomes between accelerated and delayed
rehabilitation after arthroscopic rotator
cuff repair: Is the early aggressive
rehabilitation really necessary to
repaired rotator cuff?
ATOSnews
Zusammenfassend ist jedoch die Positionierung des Armes bei 30° Abduktion und maximaler Innenrotation von ebenfalls 30° zu
empfehlen.
tet. Patienten mit Schultersteife wiesen nach
einem Jahr eine niedrigere Rerupturrate
(30 %) verglichen mit Patienten ohne Schultersteife (64 %) auf.
Schultersteife nach Rotatoren­
manschettenrekonstruktion
Passive Mobilisierung während der
Immobilisierung
Eine postoperative Schultersteife nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenrekonstruktion tritt bei 4,9 % bis 15 % der Patienten auf (13–15).
Die Befürchtung, eine länger ruhiggestellte Schulter könnte steif werden und mit
einem verminderten Bewegungsausmaß
einhergehen, konnte anhand mehrerer Studien widerlegt werden. So wiesen Sarver JJ
et al. (16) anhand einer Tierversuchsstudie
nach, dass nach 4-wöchiger Immobilisierung
eine vorübergehende Schultersteife auftritt, die jedoch den Stellenwert der besseren Sehnenheilung nicht aufwiegt. Parsons
et al. (17) untersuchten retrospektiv 43 Patienten, welche nach arthroskopischer Rotatorenmanschettenrekonstruktion 6 Wochen
ruhiggestellt wurden. In dieser Zeit erfolgte
keine Physiotherapie. Zunächst wiesen 23 %
der Patienten eine Schultersteife nach diesem Behandlungsregime auf, nach einem
Jahr wurde jedoch kein Unterschied im Bewegungsausmaß zwischen Patienten mit
und Patienten ohne Schultersteife beobach-
Um das Eintreten einer postoperativen
Schultersteife durch subacromiale Narbenbildung, eine Kapselkontraktur und auch
Muskelkontrakturen während der Ruhigstellung der Schulter sowie eine Muskelatrophie
zu vermeiden, empfehlen die Operateure im
allgemeinen die sofortige passive Mobilisierung der Schulter innerhalb definierter Bewegungsgrenzen. Der unterstützende Einsatz einer CPM-Schiene im schmerzfreien erlaubten
Bewegungsausmaß, gerade in der frühen
postoperativen Phase, hat einen schmerzlindernden Effekt und scheint auch die passive
Beweglichkeit der Schulter im Verlauf der ersten 3 Monate zu verbessern (18-21).
Eine prospektiv randomisierte Studie zur
frühzeitigen relativen aktiven Beübung der
Rotatorenmanschette nach Rekonstruktion
einer kompletten Ruptur wies jedoch keinen negativen Effekt auf den postoperativen
Verlauf auf. Die frühzeitig aktiv beübte Patientengruppe, welche 4 Wochen immobilisiert
wurde, aber ab dem ersten postoperativen
Tag mittels passiver Mobilisierung und dynamischer spezifischer Aktivierung der Rotatorenmanschettenmuskulatur behandelt wurde, wies eine bessere Ruheschmerzlinderung
1 und 2 Jahre nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion auf, als die Gruppe, welche 6
Wochen ruhig gestellt wurde und in dieser
Zeit nur passiv beübt wurde (22).
Die Dehnung in Außenrotation und Adduktion erhöht die Spannung der Rotatorenmanschette und sollte in den ersten 2 Monaten nicht durchgeführt werden (11, 23,
24). Grundsätzlich sollte bis zum Ende der
6. postoperativen Woche keine Aktivierung
und Dehnung der rekonstruierten Strukturen
erfolgen, um die Einheilung der Sehne nicht
zu gefährden (25). Die Extension des Armes
hinter die Frontalebene (Retroversion) und
die horizontale Abduktion sind generell in
dieser Zeit zu vermeiden.
In: International Congress of Shoulder
and Elbow Surgery; 5.-8. September
2010; Edinburgh, Scotland; 2010.
26.Smith J et al. Electromyographic
activity in the immobilized shoulder
girdle musculature during scapulo­
thoracic exercises. Arch Phys Med
Rehabil 2006;87:923-7.
Aktive scapulothorakale Übungen (Skapuladepression und –protraktion) bei immobilisierter Schulter führen zu einer maximalen
willkürlichen Kontraktion (Nadel-EMG) der
Mm. supra- und infraspinatus von weniger
als 20 % und können somit durchgeführt
werden, ohne die Rekonstruktion der Sehnen zu gefährden. Hingegen wurden im oberen Anteil des M. subscapularis bei aktiven
skapulothorakalen Übungen maximale willkürliche Muskelkontraktionen von 40 % bis
63 % beobachtet, die eine Rekonstruktion in
diesem Bereich gefährden könnten (26).
Zusammenfassung
Alle vorliegenden Studien wurden entweder
am Tiermodell mit „gesunden Sehnen“ oder
am Kadavermodell mit nicht rupturierten, jedoch altersabhängig degenerierten Sehnen
durchgeführt. Inwiefern dies die Biologie der
degenerativen Sehnenruptur und deren Sehnenheilung widerspiegelt, ist ungewiss.
Folgt man den Phasen der Sehnenheilung und bezieht die Ergebnisse der Tiermodell- und Kadaverstudien mit ein, so ist eine
Ruhigstellung mit 30° Abduktion und einer
maximalen Innenrotation von 30° unter Entlastung der genähten Rotatorenmanschette
vom Eigengewicht des Armes für die Dauer
von mindestens 3 bis 4 Wochen empfehlenswert. Gleichzeitig darf eine frühzeitige passive Mobilisierung der Schulter aus der 30°
Abduktionsposition erfolgen. Die Abduktion
unter 30° gefährdet die Sehnenheilung. ::
Dr. Petra Magosch
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Prof. Dr. Markus Loew
Dr. Sven Lichtenberg
Zentrum für Schulter- und Ellbogenchirurgie/
Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
www. schulter.de
[email protected]
19 |
::Fachbeiträge
Konzept der „maßgeschneiderten”
VKB-Rekonstruktion
mit Indikationen für die Ein- und Zweibündeltechnik und Insertionstabelle
Von Rainer Siebold
Keywords: vorderes Kreuzband, anatomische Kreuzbandtechnik, Insertion
In den letzten Jahren hat sich das Konzept der anatomischen Rekonstruktion des
vorderen Kreuzbandes (VKB) durchgesetzt. Um dieses Ziel zu erreichen, wurde die
anatomische Doppelbündeltechnik entwickelt, die das anteromediale und das posterolaterale Bündel des VKB separat ersetzt. Anatomische und biomechanische
Studien unterstützten diese Entwicklung, und zahlreiche prospektiv-randomisierte
Studien zeigen verbesserte Stabilitätswerte des operierten Kniegelenkes. Dennoch
profitieren längst nicht alle Patienten von der aufwendigeren Doppelbündeltechnik.
Dieser Artikel beschreibt erstmals Indikationen für die „klassische” Einbündel- und
Zweibündeltechnik auf der Grundlage der individuellen Kreuzbandanatomie und
dem Konzept der „maßgeschneiderten“ Rekonstruktion der VKB-Insertion.
Seit Jahren setzen wir beide Techniken zur
Rekonstruktion des VKB parallel ein und haben dazu vergleichende klinische Studien
durchgeführt. In einer im Februar 2011 von
uns publizierten Studie konnten wir zeigen,
dass 81 % der Patienten nach Zweibündeltechnik und 34 % nach Einbündeltechnik
vergleichbare Stabilitätsergebnisse zur gesunden Referenzseite aufwiesen (1). Trotz
dieser Unterschiede können beide Techniken
prinzipiell und richtig angewandt zu einem
guten Ergebnis führen.
Im Bemühen, Indikationen für die Einund Zweibündeltechnik zu definieren, haben
wir das anatomische Konzept der kompletten
Rekonstruktion der tibialen und femoralen
VKB-Insertion entwickelt (2). Danach korreliert das funktionelle Ergebnis nach vorderem Kreuzbandersatz unmittelbar mit der
rekonstruierten Insertionsfläche des VKB,
d.h. je größer der Prozentsatz an rekonstruierter Insertionsfläche, desto besser das individuelle biomechanische Ergebnis für den
Patienten. Abhängig von der individuellen
VKB-Insertion setzten wir dazu die Ein- oder
Zweibündeltechnik ein, so dass jeder Patient
– soweit möglich – einen individuellen und
optimierten VKB-Ersatz entsprechend des ➔
Abb. 1:
Beispiel 1: Intraoperativ gemessene VKB­Insertionslänge: 12 mm. Gemäß Insertions­
tabelle (Abb. 2) ist ein Bohrkanaldurchmesser
von 9.5 mm ideal, das Einbündel-Transplantat
wird entsprechend auf 9.5 mm präpariert,
­Bohrkanalwinkel 55°. Rein rechnerisch
resultiert daraus eine Rekonstruktion
von 97% der ursprünglichen indivduellen
VKB-Insertionslänge mit der Einbündeltechnik.
| 20
ATOSnews
Abb. 2
Insertionstabelle
21 |
::Fachbeiträge
Abb. 3 a-d:
Beispiel 2: Intraoperativ gemessene
Insertionslänge des VKB: 16 mm.
Gemäß Insertionstabelle wird der
Bohrkanaldurchmesser für AM und PL
jeweils auf 6 mm und der Bohrwinkel auf 60° festgelegt. Abb. 3a und 3b
zeigen die beiden femoralen und beiden
tibialen Bohrkanäle an anatomischer
Position. Es resultiert rechnerisch eine
Rekonstruktion von 99% Insertions­
länge (Abb. 3c und 3d).
a
Durchmessers seines ursprünglichen vorderen Kreuzbandes erhält.
b
Größenunterschiede der VKB-Insertion
Die rekonstruierte Insertionsfläche des VKB
definiert sich durch die Breite und Länge der
Bohrkanalöffnung an Tibia und Femur. Diese hängt unmittelbar vom Bohrkanaldurchmesser und dem Bohrkanalwinkel ab.
Die durchschnittliche anatomische Breite der VKB-Insertion liegt bei 8-11 mm (3)
(4), und kann in der Regel problemlos in
der Ein- und Zweibündeltechnik rekonstruiert werden. Dagegen erfordern signifikante
­Unterschiede der Insertionslänge des VKB
von 9-21 mm ein weit differenzierteres Vorgehen (4).
c
ge in der Tabelle abgelesen. Zu jeder Insertionslänge wurden Operationstechnik (SB/
DB), Bohrkanaldurchmesser und Bohrwinkel „gematched”, so dass eine größtmögliche
Rekonstruktion der individuellen Insertionsfläche des VKB erzielt werden kann. Je nach
individueller Insertionslänge wird insbesondere auch die Stärke (Durchmesser) des entsprechenden Transplantats gewählt, um eine
komplette (Längen-)Rekonstruktion der Insertion zu erzielen.
Gemäß der Tabelle kann eine kurze VKBInsertion bis 12 mm recht einfach in der Einbündeltechnik rekonstruiert werden (Abb. 1).
Wird zum Beispiel eine VKB-Insertion der
Länge 10 mm mit einem 8 mm Durchmesser in einem 55° Winkel angelegt, so resultiert eine ovale Bohrkanalöffnung der Länge
9.8 mm – was 98 % der ursprünglichen Insertionslänge entspricht. Ähnlich wird die Insertionstabelle für größere oder kleinere Insertionslängen angewandt. Insertionslängen
zwischen 13 mm und 15 mm liegen in einem
Übergangsbereich, d.h. hier haben sowohl die
Einbündel- als auch die Zweibündeltechnik
operationstechnische Schwächen. Bei langen Insertionen ab einer Insertionslänge von
16 mm hat die Doppelbündeltechnik Vorteile,
da hierdurch deutlich mehr Insertionsfläche
rekonstruiert werden kann als mit der Einbündeltechnik (Abb. 3). Wird z. B. eine 18 mm
lange VKB-Insertion mit einem 8 mm Bohrer
für AM und einem 6 mm Durchmesser für PL
in einem 55°-Winkel rekonstruiert, so kann
100 % der ursprünglichen Insertionslänge
wiederhergestellt werden. Wird bei der gleichen Insertionslänge eine 11 mm große Einbündelrekonstruktion durchgeführt, liegt die
erzielte Rekonstruktionsfläche bei nur 80 %.
VKB-Rekonstruktion mit Insertionstabelle
Auf dieser Basis wurde unsere Insertionstabelle (Abb. 2) entwickelt, die Indikationen für
die Einbündel- und Zweibündeltechnik auf
der Grundlage individueller anatomischer
Größen­unterschiede der VKB-Insertion definiert. Dadurch ist ein „maßgeschneiderter“
Kreuz­bandersatz möglich. Dazu wird zunächst eine intraoperative Messung der
­tibialen Insertion durchgeführt und die Län-
d
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Fazit
Das von uns vorgestellte Konzept der kompletten Rekonstruktion der tibialen und
­femoralen Insertionsfläche des vorderen
Kreuzbandes macht anatomisch und bio­
mechanisch Sinn. Die in diesem Zusammenhang entwickelte Insertionstabelle ist
eine unterstützende Orientierungshilfe für
den Operateur. Sie definiert Indikationen
für die Ein- und Zweibündeltechnik zur Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes auf
der Basis individueller anatomischer Größenunterschiede des VKB. Damit ist ein „maßgeschneiderter” vorderer Kreuzbandersatz
durch den Einsatz der entsprechenden Operationstechnik möglich.
::
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PD Dr. Rainer Siebold
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie, Sporttraumatologie
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sMEHRALS
*AHRE%RFAHRUNG
Literatur
1. Branch TP et al. Double-bundle ACL
reconstruction demonstrated superior clinical stability to single-bundle
ACL reconstruction: a matched-pairs
analysis of instrumented tests of tibial anterior translation and interna.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2011 Mar;19(3):432-40.
2. Siebold R. The concept of complete
footprint restoration with guidelines
for single- and double-bundle ACL
reconstruction. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2011 Jan 11.
3. Siebold R et al. Femoral insertions of
the anteromedial and posterolateral
bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry and arthroscopic orientation models for doublebundle bone tunnel placement – a
cadaver study. Arthroscopy 2008
May;24(5):585-92.
4. Siebold R et al. Tibial insertions of
the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate
ligament: morphometry, arthroscopic
landmarks, and orientation model for
bone tunnel placement. Arthroscopy.
2008 Feb;24(2):154-61.
sMEHRALSPOSITIVE
%RGEBNISSE
sAUSSCHLIE”LICHKÚRPEREIGEN
sOHNE&REMDUND:USATZSTOFFE
sHÚCHSTE0ATIENTENSICHERHEIT
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Die arthroskopische transossäre Sehnenrekonstruktion bei RM-Läsionen
Von Mark Tauber
Keywords: Rotatorenmanschettenruptur, transossär, PASTA-Läsionen
Die Behandlung von Läsionen der Rotatorenmanschette verbessert sich
kontinuierlich dank weiter entwickelter Instrumente und Ankersysteme zur
Fixation des Sehnenstumpfs am Knochen. In den letzten Jahren galt das
Hauptaugenmerk wissenschaftlicher Bemühungen der Optimierung biomechanischer Eigenschaften des Nahtkonstrukts, um die Sehnen-Knochenheilung zu verbessern.
Von der Einzelreihen-Naht über die Doppelreihen-Naht bis hin zur „transossäräquivalent“-Fixierung konnten biomechanische Parameter wie primäre Stabilität,
Steifigkeit und maximale Ausrisskraft stetig gesteigert werden. Nach wie vor müssen sich arthroskopische Techniken der Rotatorenmanschettenrekonstruktion
am
offenen „Gold-Standard“ messen, welcher
von McLaughlin (1) bereits 1944 erstmals
beschrieben wurde mit transossär geführten
Nahtfäden am Tuberculum majus.
Die arthroskopische Versorgung bietet
mehrere Vorteile: geringes Weichteiltrauma,
reduziertes Infektrisiko, kosmetisch günstiges Ergebnis und geringere postoperative
Schmerzsituation. Demgegenüber sind eine
flachere Lernkurve, längere OP-Dauer und
höhere Kosten aufgrund des Implantatbedarfs als Nachteile zu erwähnen.
In letzter Zeit gewann der Ansatz des
„biological repair“ an Bedeutung. Damit ist
gemeint, dass biologischen Faktoren im
Sehnenheilungsprozess wie Durchblutung,
Stammzellaktivierung und Gewebeanfrischung mehr Rechnung getragen wurde.
Somit ist zusätzlich zu einer hohen Primärstabilität auch eine Reihe an lokalen, histologischen und zellulären Faktoren für eine
erfolgreiche Rekonstruktion der Rotatorenmanschette mit ausschlaggebend. Es liegt in
der Hand des Chirurgen, auf diese Weise auf
verschiedenen Ebenen eine günstige Aus-
| 24
Abb. 1: Kadaverpräparat mit liegenden
Suture Buttons
(Fa Arthrex) am
­lateralen Abhang des
Tuberculum majus.
Die Buttons dienen
der Druck­ver­teilung
und sollen ein Durchschneiden der Fäden,
welche durch den
transossären Kanal
laufen, am Knochen
verhindern.
gangssituation für eine verlässliche Sehnenheilung zu schaffen, nachdem die Literatur
eindeutig belegt, dass das klinische Ergebnis
mit der Sehnenheilung positiv korreliert.
Seit dem Beginn der Ära der Arthroskopie
Anfang der 90er Jahren hatte man versucht,
den „Gold-Standard“ der offenen Rotatorenmanschettennaht als arthroskopische
Technik zu imitieren, allerdings ohne durchschlagenden Erfolg. Die Ankertechniken in
all ihren Modifikationen haben sich weltweit
bahnbrechend durchgesetzt und gelten heute als Standardtechnik in der rekonstruktiven
arthroskopischen Rotatorenmanschettenchirurgie.
Allerdings ist es sehr wohl gelungen, spezielle Instrumente zu entwickeln, um die offene transossäre Technik der Sehnennaht
in arthroskopischer Ausführung nachzuahmen. Aufgrund einer anspruchsvolleren chi-
ATOSnews
rurgischen Technik und sicher auch geringem Interesse der medizinischen Industrie
setzten sich diese Techniken international
leider nicht durch.
Indikationen
Die arthroskopische Versorgung von Läsionen der Rotatorenmanschette mittels
transossärer Technik eignet sich besonders
für kleine bis mittlere Risse der Supraspinatussehne sowie Rupturen der Infraspinatussehne im kranialen Drittel. Gemäß der
Klassifikation nach Bateman (2) zählen dazu
Rupturen Grad 1 bis 3. Aufgrund der „singlestitch“-Technik sind Risse mit fortgeschrittener Retraktion Grad 3 nach Patte (3), (Abb.
1), durch die erhöhte Sehnenspannung als
Kontraindikation zu sehen, um ein frühes
Versagen in Folge eines „cutting through“
des Fadens zu vermeiden.
Neben den Komplettrupturen stellen die
artikularseitigen Partialrupturen der Supraspinatussehne eine weitere Indikation für
den Einsatz der transossären Nahttechnik in
der arthroskopischen Schulterchirurgie dar.
Gemäß der Klassifikation nach Habermeyer
der sog. PASTA (partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion)–Läsionen (4)
können B2-B3 und C2-C3 Läsionen mit der
transossären Technik versorgt werden.
Kontraindikationen
Als relative Kontrainidikationen gelten Rupturen der Subscapularissehne sowie der distalen Infraspinatussehne und der Teres
Abb. 2: Transossäre Nadel
(Trans­OsteoNeedle®, Fa. Arthrex)
Abb. 3:
Mit vorsichtigen
Hammerschlägen
wird die Nadel durch
das Tuberculum
majus nach außen
geschlagen
minor-Sehne aufgrund technischer Schwierigkeiten. Der unkontrollierte Austrittspunkt
der Hohlnadel im dorsalen Abschnitt des
Humeruskopf gefährdet den Nervus axillaris,
während im ventralen Abschnitt zur Versorgung von Subscapularissehnenrupturen die
Bizepssehne im Risikobereich liegt.
Als weitere Grenzindikationen gelten weit
retrahierte Rupturen, wobei hier ein einzeitiges Aufladen von Sehne und Knochen nicht
möglich ist. In diesen Fällen kann der Faden
durch den transossären Kanal vorgelegt
werden und anschließend analog zur Fadenankertechnik durch den freien Sehnenrand
nach entsprechender Tenolyse und Mobilisierung durchgeshuttelt werden.
Bei älteren Patienten mit osteoporotisch
bedingter reduzierter Knochenqualität sollte
eine Modifikation der transossären Nahttechnik angewandt werden. Bereits von Gerber (5) im Jahr 1994 beschrieben, gilt ein
Durchschneiden der Fäden an der lateralen
Kortikalis am Tuberculum majus als möglicher Versagensmodus. Um dieses Risiko zu
vermindern, können mit Fäden armierte SutureButtons® (Fa. Arthrex) durch den trans­
ossären Kanal vorgeschoben werden (Abb. 1),
wodurch eine biomechanisch günstigere
Kräfteverteilung resultiert mit geringerem
Risiko eines „cutting through“ der Fäden.
Operative Technik
Die Lagerung des Patienten erfolgt in Beachchair-Lagerung unter Vollnarkose in Kombination mit einer Plexusblockade. Unter
der Verwendung der klassischen Arthroskopieportale (posterior, lateral) wird an der
antero-lateralen Acromionkante über eine
kleine zusätzliche Stichinzision die trans­
ossäre Nadel (TransOsteoNeedle®, Fa. Arthrex, Abb. 2) eingeführt. Unter gleichzeitiger Hebel- und Drehbewegungen erfolgt
das Durchstechen der Supraspinatussehne
und Aufsetzen der Nadel am gewünschten
Eintrittspunkt am knöchernen Ansatz am Tuberculum majus. Mit vorsichtigen Hammerschlägen wird die Nadel durch das Tuberculum majus nach außen geschlagen (Abb. 3)
und mit Hilfe eines Transportdrahtes ein Faden vorgelegt. Derselbe Arbeitsschritt wird
am hinteren Abschnitt der Sehne durchgeführt, wobei der freie Schenkel des vor­
gelegten Fadens durchgezogen wird. Dabei ➔
25 |
::Fachbeiträge
Abb. 5: Bei kompletten Rissen der
Supraspinatus­
sehne können je nach
Risskonfiguration
2 bis 3 Einzelknopfnähte ergänzend zur
medialen U-förmigen
Kernnaht als zweite
Reihe lateral gesetzt
werden.
Abb. 4: Der schematische coronare Querschnitt am Humeruskopf zeigt den Verlauf
der transossären Nadel durch die Supra­
spinatussehne und das Tuberculum majus
bei der Versorgung einer gelenkseitigen
Partialruptur.
entsteht eine sog. U-Naht durch die beiden
Knochenkanäle am Tuberculum majus, welche verknotet wird und die Kernnaht bildet.
Dies reicht zur Versorgung von PASTA-Läsionen aus (Abb. 4), (6) Bei kompletten Rissen der Supraspinatussehne können je nach
Risskonfiguration nach demselben Prinzip 2
bis 3 Einzelknopfnähte darüber genäht werden (Abb. 5). Somit entsteht eine stabile Refixation der Sehne mit gutem Anpressdruck
an ihr Knochenlager ohne Verwendung von
Implantaten (7). Auch zum Vorlegen von reinen Weichteilnähten im Sinne eines „side-
Abb. 6:
Nachuntersuchung
mittels indirekter
Kontrastmittel-­
MR-Arthrographie
zeigt intakte Supraspinatussehne
und noch sichtbaren
transossären Kanal am Tuberculum
majus.
| 26
to-side repairs“ kann die Transosteoneedle®
verwendet werden.
Die Nachbehandlung unterscheidet sich
nicht von anderen Techniken der Rotatorenmanschettennaht mit einer Immobilisierung
für 4 bis 6 Wochen, je nach Rissgröße und
Spannungsverhältnissen.
Ergebnisse
Von Januar bis Juni 2006 wurden 44 Patienten mit transossärer Versorgung von Rotatorenmanschettenläsionen in eine prospektiv kontrollierte Studie eingeschlossen.
Nach durchschnittlich 45 Monaten konnten
41 Patienten klinisch und radiologisch mittels
indirekter Kontrastmittel-MR-Arthrographie
(Abb. 6) nachuntersucht werden. Zwei Patienten wurden zwischenzeitlich aufgrund einer Re-Ruptur neuerlich operiert, ein Patient
erschien nicht zur Nachuntersuchung. Somit konnte eine Nachuntersuchungsrate von
93 % erreicht werden. Das Durchschnittsalter der 29 männlichen und 12 weiblichen Patienten lag bei 56.4 Jahren. Die mittlere Symptomdauer vor dem Eingriff war 9.8 Monate
(2 bis 28 Monate). Gemäß der Klassifikation
nach Bateman handelte es sich bei allen 41
Patienten um isolierte Rupturen der Supraspinatussehne Grad I bis III mit Retraktion
des Sehnenstumpfes nach medial Grad I bis
II gemäß der Klassifikation nach Patte (Abb.
7). Alle Sehnenrupturen waren präoperativ
mittels Kernspintomographie verifiziert.
Der Constant Score als objektiver Schulter-Score zeigte eine Steigerung von durch-
ATOSnews
Abb. 7: Klassifikation der Sehnenretraktion
nach Patte: Grad I keine Retraktion, Grad II
Retraktion bis unter das Akromion, Grad III
Retraktion bis zum Glenoid
Literatur
1.McLaughlin HL. Lesion of the musculotendinous cuff of the shoulder.
The exposure and treatment of tears
with retraction. J Bone Joint Surg
Am 26, 20 (1944).
2. Bateman JE. The Diagnosis and
Treatment of Ruptures of the Rotator Cuff. Surg Clin North Am 43,
1523-1530 (1963).
3.Patte D. Classification of rotator cuff
lesions. Clin Orthop Relat Res, 81-86
(1990).
4.Habermeyer P et al. A new arthroscopic classification of articular­sided supraspinatus footprint lesions: a prospective comparison with
Snyder‘s and Ellman‘s classification.
J Shoulder Elbow Surg 17, 909-913,
(2008).
5.Gerber C et al. Mechanical strength
of repairs of the rotator cuff. J Bone
Joint Surg Br 76, 371-380 (1994).
6.Tauber M, Koller H, Resch H. Transosseous arthroscopic repair of partial articular-surface supraspinatus
­tendon tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 16, 608-613, (2008).
7.Matis N et al. Arthroscopic transosseous reinsertion of the rotator cuff.
Oper Orthop Traumatol 18, 1-18,
(2006).
Abb. 8: Grafische Darstellung der klinischen Ergebnisse im Constant Score im Seitenvergleich mit den prä- und postoperativen Werten. Die Steigerung war in aller Untergruppen statistisch signifikant.
schnittlich 53 auf 84 Punkte (87 Punkte auf
der Gegenseite). Alle Untergruppen des Constant Score mit Schmerz, Aktivität, Beweglichkeit und Kraft konnten statistisch signifikant gesteigert werden (Abb. 8).
Kernspintomografisch zeigte sich bei 5
Patienten in der indirekten MR-Arthrographie eine Re-Ruptur der Supraspinatussehne,
wobei nur ein Patient unzufrieden mit dem
klinischen Ergebnis war. In Zusammenschau
mit den beiden re-operierten Patienten lag
somit insgesamt eine Re-Rupturrate von
16 % vor, wobei nur 7 % auch klinische Symptome zeigten.
Diskussion
Seit Etablierung der arthroskopischen Techniken zur Versorgung von Rotatorenmanschettenläsionen hat sich die Verwendung von
Fadenankern zur Sehnenrefixierung durchgesetzt. Sowohl das Material als auch die biomechanischen Eigenschaften der Fadenanker
haben sich in den letzten Jahren weiterentwickelt, so dass heute eine sehr hohe Primärstabilität auch mit bioresorbierbaren Implantaten
erreicht werden kann. Dabei wurde die ursprüngliche Technik der offenen transossären
Rotatorenmanschettenchirurgie, welche jahrzehntelang als Goldstandard galt, weitgehend
verlassen. Die Ursachen hierfür sind zum einen in der einfacheren Operationstechnik mit
flacherer Lernkurve des Operateurs zu finden,
als sicherlich auch auf Seite der Industrie, welche die im Vergleich kostengünstigere trans­
ossäre Technik nie wirklich propagierte.
Aus biologischer Sicht ist die transossäre
Nahttechnik der Ankertechnik vorzuziehen. Bei implantatfreier Refixation mit geringerem Knochendefekt am Sehnenansatz
sollte die Transitionszone am Knochen-Sehnen-Übergang bessere Voraussetzungen für
eine erfolgreiche Heilung finden.
Eigene biomechanische Untersuchungen
haben gezeigt, dass die modifizierte trans­
ossäre Technik unter Verwendung von SutureButtons® vergleichbare Eigenschaften
hinsichtlich Primärstabilität, maximaler Ausrissfestigkeit und Steifigkeit besitzt wie die
klassische „transossär-äquivalente“ Suturebridge-Technik.
Aus unseren klinischen und radiologischen Ergebnissen geht zudem hervor,
dass im Vergleich zur double-row bzw.
„trans­ossär-äquivalenten“ Nahttechnik ähnliche Resultate erzielt werden können.
Eine Besonderheit dieser Technik ist die
Tatsache, dass mit demselben Instrumentarium sowohl komplette als auch gelenkseitige
Partialrupturen versorgt werden können. Die
in der Literatur vorherrschende Standardtechnik mit kleineren Modifikationen zur
Versorgung dieser inkompletten Sehnenrisse
besteht darin, dass durch die oberflächliche,
intakte Sehnenschicht eine Ankerschraube
in das Knochenbett am ursprünglichen Sehnenansatz eingebracht wird und mit den am
Anker liegenden Nahtfäden die Sehne an das
Tuberculum majus genäht wird. Diese Technik wird als sog. „in-situ“-Technik bezeichnet.
Als größter Nachteil dieser Techniken ist das
Einbringen der Fadenanker durch die intakte ➔
27 |
::Fachbeiträge
oberflächliche Sehnenschicht zu sehen, bei
der es unweigerlich zu einer iatrogenen Schädigung des intakten Sehnengewebes kommt.
Zudem kommt es beim Verknüpfen der Fäden
im Subacromialraum zu einer punktförmigen
Fixierung der Sehne im Gegensatz zu einem
breitbasigen, gleichmäßigen Anpressen bei
der transossären Technik mittels U-Nahtkonfiguration.
Weiters wird bei Verwendung der trans­
ossären Hohlnadel die oberflächliche Sehnenschicht lediglich mit der Nadel durchstochen, und auch am knöchernen Footprint
entsteht im Vergleich zur Verwendung
von zwei ­Fadenankern ein um 80 % geringerer Flächendefekt, was durchaus im Sinne
N O T E S
&
des ­„biological repairs“ interpretiert werden
muss.
Fazit
Die arthroskopische transossäre Versorgung
von Läsionen der Rotatorenmanschette stellt
eine attraktive und reproduzierbare Alternativtechnik zur Standardrekonstruktion mittels
Fadenankern dar. Dem höheren technischen
Anspruch an den Chirurgen Rechnung tragend, kann eine stabile Sehnennaht mit weitgehend anatomischer Rekonstruktion des
knöchernen Sehnenansatzes erreicht werden. Dabei sind die klinischen Ergebnisse und
die Re-Rupturrate mit den herkömmlichen
Techniken der Doppelreihen- und „transossär-äquivalenten“ Suture-bridge-Versorgung
vergleichbar. Als biologisch vorteilhafte implantatfreie Technik ist sie zudem bei stetig
steigendem wirtschaftlichen Druck ökonomisch interessant. Sowohl zur Versorgung
von kompletten und inkompletten Läsionen
der Rotatorenmanschette geeignet, ist für
ein erfolgreiches Ergebnis dieser Technik das
Indikationsspektrum zu berücksichtigen. ::
PD Dr. Mark Tauber
Schulter- und Ellbogenchirurgie
ATOS Klinik München
[email protected]
N E W S
:: Ski-Abfahrtsläufer Stephan Keppler von Dr. Rembeck
in der ATOS Klinik München operiert
Stephan Keppler mit Dipl-Kfm. Alexander
Zugsbradl, kaufmännischer Geschäftsführer
der ATOS Kliniken
Stephan Keppler, der derzeit beste deutsche Abfahrtsläufer im Kader des Deutschen Skiverbands, ist nach seinem
schweren Sturz bei der Weltcup-Abfahrt in Wengen/Schweiz von Dr. Erich
H. ­Rembeck in der ATOS Klinik München
operiert worden. Der Skiprofi hatte sich
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einen Innenbandriss im rechten Knie
und einen Syndesmoseabriss am linken
Sprunggelenk zugezogen.
Am 17. Januar 2011 wurde er von Dr. Rembeck in der Abteilung für Knie- und Sporttraumatologie der ATOS Klinik München
erfolgreich operiert. Nach einem weiteren
Eingriff, bei dem am 25. ­Februar die Stellschraube entfernt wurde, plant der Skiprofi sein Comeback zum ­Saisonende.
ATOSnews
Die „Weiche Leiste“ des Profi- und
Freizeitsportlers
Eine entscheidende Differentialdiagnose des Leistenschmerzes
Von Ulrike Muschaweck
Keywords: weiche Leiste, Sportlerleiste, Minimal Repair-Technik
Lange Zeit war der Leistenschmerz in seiner Pathogenese nicht richtig verstanden und führte zu teilweise sonderbar anmutenden OP-Techniken, die allesamt keine langfristige Besserung der Beschwerden bewirkten. Um zwei der
bekanntesten Vertreter zu nennen: W. Meyers in Philadelphia kerbt die Adduktoren und die „conjoint tendon“ ein, um sie dann wieder zu vernähen, und
J. Gilmore in London geht ähnlich vor – beide sehen als Ursache einen Riss in
der „conjoint tendon“ und dem M. rectus abdominis an und gehen dabei nicht
auf die eigentliche Ursache der weichen Leiste ein, nämlich eine umschriebene
Protrusion der Hinterwand des Leistenkanals (siehe Pathophysiologie).
Abb. 1: Die Nervenkompression, die durch die Vorwölbung der Hinterwand des Leistenkanal entsteht, ist eine Ursache der Beschwerden.
Die Nomenklatur „Sportlerhernie“ ist falsch.
Damit sind die klassischen OP-Verfahren für
Leistenhernien, insbesondere die laparoskopischen Verfahren, für eine weiche Leiste
nicht geeignet.
Definition
Bei Athleten machen Verletzungen im Bereich der Leiste bis zu 8 % (F-MARC FIFA, Ekstrand UEFA) aus. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um eine „Sportlerleiste”.
Synonyme sind „weiche Leiste“, „Sportsmen‘s ➔
Abb. 2: Die Retraktion des M. rectus abdominis erhöht die Spannung
am Os pubis und ruft Schambeinschmerzen hervor.
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::Fachbeiträge
Diagnose Forts.
(stat. Ultraschall)
Abb. 3:
Die Untersuchung mit
­dynamischem
Ultraschall
sichert die
­Diagnose
Schwäche in der Leistenkanalhinterwand
3
Diagnose einer Sportlerleiste
Groin“ oder „Pubalgia“. Damit ist die Sportlerleiste eine der häufigsten Sportverletzungen. Typische Symptome sind brennende,
ziehende oder auch stechende Schmerzen
im Bereich der betroffenen Leiste, mit oder
ohne Ausstrahlung in die Oberschenkel­
innenseite oder in den Hoden, die bei und
nach körperlicher Belastung typischerweise
zunehmen.
Pathophysiologie
Seitdem es möglich ist, zusätzlich zur statischen auch eine dynamische Sonographie
Abb. 4 (und Abb. 5): Bei der „Minimal Repair“-Technik wird die Hinterwand des Leistenkanals nur im Bereich des Defekts stabilisiert.
| 30
Seite 1
durchzuführen, ist nicht nur die Schwäche
der Transversalisfaszie erkennbar, sondern
auch deren Ausdehnung und die Dynamik
der Leistenkanalhinterwand beim ValsalvaManöver sicht- und messbar.
Bei der weichen Leiste handelt es sich um
eine umschriebene Schwäche der Hinterwand des Leistenkanales, nicht um eine Hernie, da kein Bruchsack vorhanden ist. Erhöht
sich der Druck im Inneren der Bauchhöhle,
beispielsweise durch Anspannen der Bauchmuskulatur oder ruckartige Bewegungen
oder Schießen eines Balles, kommt es zu
Abb. 5
einer Vorwölbung der muskelfreien Wandschicht, die zu einer Kompression der in diesem Bereich verlaufenden Nerven (R. genitalis des N. genitofemoralis, seltener auch des
N. ilioinguinalis) führt (Abb. 1).
Eine weitere Auswirkung der Erweiterung des Leistenkanales (Hesselbach’sches
Dreieck) ist die Retraktion des M. rectus abdominis nach medial und cranial, wodurch
eine vermehrte Spannung am Os pubis entsteht. Diese wiederum verursacht typische
Schmerzen am Schambein, bekannt als „Pubalgia“ oder „Osteitis pubis“, welche im NMR
deutlich sichtbar ist (Abb. 2).
Diagnostik
Die Diagnose einer weichen Leiste sollte von
einem Hernienspezialisten gestellt werden,
da die Differentialdiagnose äußerst schwierig sein kann. Mit Hilfe von Anamnese, Untersuchung und dynamischem Ultraschall
kann die Diagnose gesichert werden. Im
NMR ist eine Sportlerleiste nicht darzustellen, da die Untersuchung in liegender Position durchgeführt wird und die Defekte der
ATOSnews
Ergebnisse
Leistenkanalhinterwand oftmals kleiner als
2 cm sind (Abb. 3).
90
Abb. 6:
Die Belastbarkeit und somit
die Möglichkeit,
zu trainieren, ist
­innerhalb kürzester Zeit wieder
gewährleistet.
4-WochenAuswertung N=134
Kumulierte Häufigkeit %
80
Therapie
Nach erfolglosem konservativen Therapieversuch sollte die Indikation zur Operation innerhalb eines Zeitfensters von 4 bis 6 Wochen
gestellt werden, um die Entwicklung eines
chronischen Leistenschmerzes zu vermeiden.
Im Jahre 2003 wurde von uns ein innovatives
Operations-Verfahren, die „Minimal Repair“Technik, für professionelle Sportler mit einer
Sportlerleiste entwickelt. Hierbei wird die Hinterwand des Leistenkanales nur im Bereich
des Defektes durch eine Naht stabilisiert (Abb.
4 und 5). Gesunde Anteile der Hinterwand
werden geschont. Es handelt sich somit um
ein besonders schonendes Nahtverfahren,
mit dem eine Netzeinlage gänzlich vermieden
100
70
60
50
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Zeit in Tagen
3
5
Wie
wird die Sportlerleiste im Hernienzentrum UM behandelt
Ergebnisse
werden kann. Dadurch wird das muskuläre
Gleitlager der Bauchdeckenschichten erhalten. Dieses Vorgehen ermöglicht dem Patienten eine sofortige Wiederaufnahme alltäglicher und sportlicher Aktivitäten und sichert
dem Leistungssportler die Fortführung seiner
Karriere (Abb. 6). ::
Seite 1
Dr. Ulrike Muschaweck
ATOS Klinik München
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::Fachbeiträge
Das Femoropatellargelenk: Was gibt es Neues?
Teil 2: Bildgebende Verfahren
Von Hans H. Pässler und Philip Schöttle
Keywords: Patellofemoralgelenk, Diagnostik, bildgebende Verfahren
Das Patellofemoralgelenk (PFG) ist häufig Ursache für Beschwerden im Bereich
des Kniegelenkes. Dabei ist die Patientengruppe, die dieses Beschwerdebild betrifft, nicht homogen. Sie reicht von jungen aktiven Patienten mit einer akuten
Patellaluxation über häufig inaktive Patienten mit einer chronischen Instabilität
der Kniescheibe bis hin zu älteren Patienten mit Arthrose. Dazu kommt die große
Gruppe der Patienten mit Knieschmerz. Die erfolgreiche Therapie all dieser Patienten ist daher abhängig von einer exakten Analyse der zu Grunde liegenden
Pathologie. In der ATOSnews 16 hatten wir bereits ausführlich die klinischen
Untersuchungstechniken beschrieben. In diesem Beitrag wollen wir die wichtigsten bildgebenden Verfahren vorstellen.
Um auf all die verschiedenen Pathologien
einzugehen, empfiehlt sich ein systematisches Vorgehen. Es gilt dabei folgende Fragen zu beantworten:
1. Besteht ein mechanisches Problem (Fehllauf der Kniescheibe)?
2. Liegt eine strukturelle Veränderung vor
(z. B. Knorpelschaden)?
3. Erklärt die gefundene Pathologie die Beschwerden des Patienten?
Zur Beantwortung dieser Fragen spielen die
bildgebenden Verfahren eine wichtige Rolle. Orientierend sollten in jedem Fall Nativ­
aufnahmen angefertigt werden, da sie einen ersten Eindruck über die Gelenksituation
schaffen und bei der Entscheidung helfen,
welche weiteren radiologischen Verfahren
notwendig sind. In fast allen Fällen, sowohl
zur Bestimmung einer patellofemoralen Instabilität (PFI) als auch der patellofemoralen
Arthrose, gilt die Magnetresonanztomographie (MRT) heute als aussagekräftigstes
Diagnostikum. Mit diesen beiden Techniken
lassen sich Fehlanlagen wie Dysplasien, die
Patellaposition, die Knorpel- und Knochenbeschaffenheit sowie die Ligamentsituation bestimmen. Sollte zudem der Verdacht
auf Rotationsfehler im Bereich der unteren
Extremität bestehen, so ist eine Computer-
| 32
tomographie unerlässlich. Schließlich kann
eine Dreiphasenszintigraphie nach Dye
ein gestörtes Gleichgewicht der Knochenund Weichteilhomöostase als Ursache für
Schmerzen im FP-Gelenk evaluieren.
Im Folgenden werden die einzelnen Verfahren und ihre wichtigsten Indikationen/
Aussagen erläutert.
Röntgen
Native Röntgenaufnahmen des Kniegelenks
in zwei Ebenen sowie eine Patellatangentialaufnahme in 30° Beugestellung (Abb. 1)
stellen die röntgenologische Basisdiagnostik
zur Beurteilung des Kniegelenks dar. Zusätzlich zum Ausschluss von Frakturen oder freien Gelenkkörpern lassen sich anhand dieser
Abb. 1: Röntgeneinstelltechnik für Patellatangentialaufnahmen. Zum Vergleich
sollten stets beide Knie geröntgt werden.
Aufnahmen gerade im Hinblick auf das Patellofemoralgelenk spezielle Fragestellungen
beantworten. Die Anfertigung einer Ganzbeinaufnahme kann die Diagnostik hinsichtlich der Beurteilung der Beinachse ergänzen.
Additive Patella-Defilée-Aufnahmen in 60°
und 90° können bei der Bestimmung der PFA
oder Patellafehlanlagen aufschlussreich sein.
Spezielles: Zur optimalen Beurteilung einer
seitlichen Röntgenaufnahme des Kniegelenks ist diese so anzufertigen, dass sich die
beiden Femurkondylen bei einer Knieflexion
von 30° streng übereinander projizieren und
im dorsalen Bereich decken. Die Patella sollte
frei bzw. der patellofemorale Gelenkspalt gut
einsehbar sein.
Somit lassen sich auf einer seitlichen
Röntgenaufnahme reproduzierbar die Patellahöhe, sowie das dysplasiebestimmende
Crossing-Sign (siehe unten) beurteilen.
Bei der Anfertigung der Tangentialaufnahmen sollte zuvor bestimmt werden, ob
die Aufnahme mit oder ohne Anspannung
der Quadrizepsmuskulatur stattfinden soll,
und dies ist entsprechend auf dem Röntgenbild zu vermerken.
Bei der Ganzbeinaufnahme ist auf eine
korrekte Ausrichtung des Beines zu achten.
Dabei soll die Kniescheibe zentral zwischen
ATOSnews
Extremität sowie des Tibia Tubercle-Trochlea
Groove (TT-TG) Abstandes stetig zu. Die intraartikuläre Applikation von Gd-haltigem
Kontrastmittel ist speziellen Fragestellungen
wie der Diagnoseerzwingung entzündlicher
Erkrankungen, Differenzierung primärer und
sekundärer Knochen- und Weichteiltumore oder der Sensitivitätssteigerung bei der
Knorpeldiagnostik vorbehalten.
Abb. 2: Caton-Deschamps Index
(TA:PA. Normal 0,8-1,2).
den Femurkondylen positioniert sein. Als Referenzstruktur für die regelrechte Rotation
des Femurs dient der Trochanter minor. Ist er
frei projiziert, liegt eine zu starke Außenrotation des Femurs vor. Verschwindet er hinter
der Femurkortikalis, deutet dies auf eine zu
starke femorale Innenrotation hin. Da ­lange
Röntgenkassetten heutzutage nur noch
in wenigen Einrichtungen vorhanden sind,
lässt sich die Ganzbeinaufnahme einschließlich der Achsvermessung bequem mittels CT
anfertigen.
Spezielles: In der patellofemoralen MRTBildgebung können unterschiedliche Ebenen
und Sequenzen sinnvoll sein, die je nach Fragestellung Protonendichte und Relaxationszeiten unterschiedlich stark gewichten. Im
Rahmen der Routinediagnostik wird jedoch
das standardisierte Protokoll den meisten
Fragestellungen gerecht. Es umfasst protonengewichtete (PD-gew.) Turbo Spin Echo
(TSE) Sequenzen in allen drei Ebenen mit
Fettsättigung (FS) sowie eine sagittale T1Sequenz. Die koronare Schnittführung bietet patellofemoral allerdings nur selten einen
zusätzlichen Informationsgewinn. Sie kann
z. B. präoperativ zur besseren dreidimensionalen Vorstellbarkeit einer Läsion herangezogen werden, sofern kein 3D-MRT vorliegt.
Die Schichtdicke sollte maximal 3 mm betragen, auf allen Ebenen sollte das gesamte
Kniegelenk erfasst sein. Bei frischem Trauma
oder Verdacht auf Insuffizienzfraktur kön-
nen fettgesättigte T2-STIR-Sequenzen (Protonen tragen nicht zum Signal bei) Ödematisierungen von Knochen und Weichteilen
mit hoher Kontrastierung zeigen. Eingesetzt
werden diese im klinischen Alltag bei unklaren Fragestellungen.
Computertomographie (CT)
Die CT wird heute hauptsächlich zur Bestimmung des TT-TG Abstandes und zur Feststellung möglicher Fehlrotationen der unteren
Extremität eingesetzt. Zusätzlich hat sie als
3-D Rekonstrukt noch eine Bedeutung in der
Planung komplexer Eingriffe wie einer Trochleaplastik, um die zu erwartende Situation
besser voraus planen zu können.
Patellahöhe: Patella alta oder infera
Der Caton-Deschamps-Index ist zumindest
für die Vermessung mittels Röntgenaufnahmen nach unserer Meinung am genauesten,
da die Ratio auf einfach identifizierbaren und
reproduzierbaren anatomischen Landmarken
basiert und unabhängig ist von der Qualität
des Röntgenbilds, der Kniegröße, dem Röntgenvergrößerungseffekt und einer Kniebeugung zwischen 10° und 80° (Abb. 2).
Die Normalwerte betragen für AT/AP 1,0, bei
der Patella alta ≥1,2, bei der infera ≤0,6. Als ➔
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die MRT hat sich in den letzten Jahren zum
bildgebenden Goldstandard patellofemoraler
Diagnostik entwickelt. Aufgrund hoher Ortsauflösung und Kontrastierung wird sie zur
direkten Beurteilung von Weichteilen (insbesondere des medialen patellofemoralen Ligamentes und des lateralen Retinaculums) und
von Gelenkknorpel eingesetzt. Beim Nachweis okkulter Frakturen oder Überlastungen
des Knochens ist sie den meisten anderen bildgebenden Verfahren an Sensitivität
überlegen. Aufgrund fehlender Strahlenbelastung nimmt ihre Bedeutung auch bei der
Messung von Achse und Torsion der unteren
Abb. 3: Insall-Salvati-Index, bestimmt
anhand von sagittalen MRT-Aufnahmen.
Hierbei muss man stets nach einer Sequenz
mit dem größten Längsdurchmesser der
Patella suchen.
Abb. 4: Patellotrochlear-Index nach
Biedert: Verhältnis der sagittalen Länge
der Patellaknorpelfläche : Länge der
Knorpelkontaktfläche der Trochlea in
Prozent.
33 |
::Fachbeiträge
Abb. 5: MRT in Streckstellung mit Überlappen der Knorpelflächen von Trochlea und
Patella. Normaler Patellotrochlear-Index
(16,3 %), demnach keine Patella alta, obwohl die Insall-Salvati, Blackborn-Peel und
Caton-Deschamps Indices jeweils Werte
aufzeigen, die für eine Patella alta sprechen.
einziger Index setzt er die sagittale Länge
der Knorpelfläche in Relation zur Entfernung
zum Tibiaplateau, während zum Beispiel
beim Insall-Salvati-Index der knöcherne
Längsdurchmesser der Patella in Relation zur
Länge­ der Patellarsehne gesetzt wird. Dabei
ist es oft schwierig, den Ansatzbereich an
der Tuberositas genau zu definieren (Abb. 3).
Einen ganz anderen Weg unter Nutzung
von MRT-Sequenzen beschritten Biedert
und Albrecht. Sie berechneten indirekt die
knorpelige Oberflächenkontaktfläche, die
zweifellos ein bedeutender Faktor für die
Prognostizierung möglicher retropatellarer
Knorpelschäden ist. Der Patellotrochleare
Index berechnet sich aus dem Verhältnis der
sagittalen Länge der Patellaknorpelfläche:
Länge der Knorpelkontaktfläche der Trochlea
in Prozent (Abb. 4).
Der mittlere Patellotrochleare Index betrug bei Patienten ohne femoropatellare Probleme 31.7 %. Der Vorteil dieses Verfahrens
gegenüber den im Wesentlichen auf knöchernen Landmarken beruhenden Verfahren
nach Insall-Salvati, Blackburn-Peel oder Caton-Deschamps liegt darin, dass es das patellofemorale Überlappen des Knorpels (posi-
| 34
tives Engagement, Abb. 5) als Nachweis eines
normalen Standes der Patella sieht. In einer
neusten Studie konnte mittels MRT-Untersuchungen gezeigt werden, dass der InsallSalvati Index nicht mit der patellotrochlearen
Gelenkknorpelkongruenz korreliert.
Eine dynamische Untersuchung stellt die
Prüfung des Engagements nach Bernageau
dar. Hierzu werden je eine seitliche Aufnahme in Überstreckstellung des Knies ohne
und mit maximaler Quadrizepsanspannung
durchgeführt, idealerweise mittels MRT. Normalerweise sollte auch bei der Anspannung
die distale knorpeltragende Begrenzung der
Patella die Trochleaobergrenze erreichen
oder mit dem Trochleaeingang überlappen
(positives Engagement). Bei instabiler Patella steht die Patella hingegen mit der Knorpeluntergrenze oberhalb der Trochlea (negatives Engagement, Abb. 6a+b).
Trochleadysplasie
Die Trochleadysplasie führt zu einem Maltracking der Kniescheibe ab einer Flexion von
30°. Sie gilt damit als hoher patelladestabilisierender Faktor. Zeichen einer Trochleadysplasie sind die fehlende Trochleafurche
mit flacher oder sogar konvexer proximaler
Trochlea, Stufenbildung oder Überhöhung
zwischen Femur und Trochlea (verminderter
lateraler Trochleaslope). Sie ist orientierend in
einem streng seitlichen Röntgenbild und sehr
exakt in einem axialen MRT zu bestimmen.
Die Form der Trochlea wird durch den
­Sulcuswinkel bestimmt (Abb. 7). Nach De-
jour besteht eine enge Relation zwischen
Sulcuswinkel und Höhe des Patellastandes.
Er beträgt bei normalem Stand im Mittel
142°, bei Patella infera 135° und bei Patella alta, die eher mit einer Instabilität einhergeht, 148°. Somit ist auch nicht verwunderlich, dass er bei Trochleadysplasien eher
flacher ist. Der Sulcus-Winkel sollte aber
unbedingt im MRT gemessen werden, da
nur hier die kinematisch wichtige Höhe genau definiert werden kann, während es bei
Messungen im Nativröntgen zu Überlagerungen und damit zu falsch negativ gedeuteten, sprich ungenügend diagnostizierten
Dysplasien kommen kann. Ebenfalls im MRT
lässt sich die knorpelige Form der Trochlea
bestimmen (s.u.).
In der Nativradiologie dient das so genannte Crossing-Sign, das von Dejour et al.
definiert wurde, zum Nachweis einer Trochleadysplasie. Voraussetzung für dessen Bestimmung ist das Vorliegen einer streng
seitlichen Röntgenaufnahme, bei der beide
posterioren Femurkondylen exakt übereinander liegen. Die beiden am weitesten ventral
liegenden Linien entsprechen den Konturen
der Femurkondylen (welche zueinander kongruent oder parallel sein können, oder sich
kreuzen). Die Linie direkt hinter den eben beschriebenen entspricht dem Trochleaboden,
der mit der Patella während Flexions-Extensions-Bewegungen artikuliert.
Die Beurteilung des Crossing-Signs ist folgendermaßen definiert: An einem bestimmten
Punkt kreuzt die Linie des Trochleabodens die
ventrale Kontur der lateralen Femurkondyle,
Abb. 6:
Seitliche Aufnahmen in Überstreckstellung ohne (6a)
und mit (6b) maxi­
maler Quadriceps­
anspannung.
a
b
ATOSnews
Abb. 8 a-c: Crossing Sign nach Dejour. Die Kreuzung der Linie des
Trochleabodens mit den beiden Kondylen erlaubt, drei Typen der
Trochleadysplasie zu bestimmen.
Abb. 7: Sulkuswinkel (1), lateraler Trochleaslope-Winkel (2) in
Bezug auf die posteriore Kondylentangente (r) und das Verhältnis
von lateraler (A) zu medialer (B) Trochlea (3)
wobei die Trochlea ab diesem Punkt als flach
anzusehen ist. Der Kreuzungspunkt kann drei
unterschiedliche Ausprägungen haben (in
Bezug auf die Höhe des Kreuzungspunktes,
sowie die Symmetrie oder Asymmetrie der
beiden Kondylen), welche die drei Typen der
Trochleadysplasie charakterisieren:
-- Typ I (Abb. 8a) entspricht einer geringgradigen Dysplasie: Die Femurkondylen
stellen sich symmetrisch dar. Die Kreuzung der ventralen kondylären Begrenzungen mit der Kontur des Trochleabodens liegt weit proximal.
-- Typ II (Abb. 8b) ist charakterisiert durch
zwei unterschiedliche Kreuzungspunkte
der Femurkondylen mit dem Trochleaboden. Die Kondylen sind unsymmetrisch
und die Kontur des Trochleabodens kreuzt
zuerst die mediale (auf unterschiedlicher
Höhe) und dann die laterale Femurkondyle.
-- Typ III (Abb. 8c) stellt die ausgeprägteste
Form der Trochleadysplasie dar. Die Kondylengrenzen erscheinen symmetrisch,
der Kreuzungspunkt liegt jedoch weiter
distal in der Trochleagrube, d.h. die proximal vom Kreuzungspunkt befindliche
Trochlea ist flach oder sogar konvex.
Die Tiefe der Trochlea lässt sich ebenfalls am
besten auf einer exakt seitlichen Aufnahme
sehen. Man erkennt dabei stets die Kontur
a) Typ I, geringe Dysplasie.
b) Typ II, unterschiedliche Kreuzungspunkte der Femurkondylen
mit dem Trochleaboden.
c) ausgeprägteste Form der Trochleadysplasie. Der Kreuzungspunkt
liegt jedoch weiter distal in der Trochleagrube.
des medialen und lateralen Kondylus und
kann die Tiefe des Sulcus bestimmen.
Aufbauend auf der klassischen radiologischen Einteilung der Trochleadysplasie hat
sich die MRT-Klassifikation in Anlehnung an
die radiologische/computertomographische
Klassifikation nach Dejour bewährt. Klinische
Studien zeigen sogar eine Überlegenheit der
MRT-Beurteilung gegenüber der konventionellen Bildgebung. Beurteilt wird die Form
der Trochleafurche auf der ersten axialen kraniokaudalen MRT Sequenz mit vollständigem
Knorpelüberzug (Abb. 9a): Dejour MRT-Typ
A: Flache Trochlea. Dejour MRT-Typ B: Sehr
flache oder konvexe Trochlea (Abb. 9b, 10a).
Dejour MRT-Typ C: Asymmetrie der Trochleafacetten: lateral konvex, medial hypoplastisch
(Abb. 9c). Dejour MRT-Typ D: Asymmetrie der
Trochleafacetten: vertikale Gelenk- und Klippenbildung (Abb. 9d, 10b). Standardisierte Messungen beinhalten den Sulkuswinkel,
den lateralen Trochleaslope-Winkel in Bezug
auf die posteriore Kondylentangente und das
Verhältnis von lateraler zu medialer Trochlea- ➔
Abb. 9:
Trochleadysplasietypen nach Dejour:
Typ A: der Sulcus der Trochlea wird nach
proximal hin flacher und überkreuzt die
vordere Kontur der Kon­dylen (positives
Überkreuzungszeichen). Die Trochlea ist
flacher als normal, aber noch symmetrisch und konkav.
Typ B: Überkreuzungszeichen und Sporn.
Die Trochlea ist flach oder konvex auf
axialen CT-Schnitten. Die Trochlea weist
an ihrem Übergang zum Femurschaft
eine spornartige Buckelbildung auf.
Typ C: Überkreuzungszeichen und
zusätzliche Doppelkontur. Die zweite
Kontur repräsentiert den mediale
hypoplastische Kondyle.
Typ D: Kombination von Überkreu­zungs­
zeichen, Buckelbildung und Doppelkontur
35 |
::Fachbeiträge
Abb. 10a: Trochleadysplasie Typ Dejour B
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)
facette. Auch in Hinblick auf die Therapieentscheidung ist die MRT Goldstandard bei
der Beurteilung der Trochleadysplasie, da der
Knorpelstatus zwingend vor z. B. einer Trochleaplastik zu evaluieren ist.
Patella-Tilt
Die Quantifizierung des Patella-Tilt, also der
lateralen Patellakippung, auf einer axialen
Röntgenaufnahme erfolgt durch die Berechnung des so genannten lateralen Patellofemoralwinkels nach Laurin et al. Dieser ist
definiert als Winkel zwischen der Geraden,
welche die höchsten Punkte der beiden Femurkondylen verbindet (A- A1), und jener
Abb. 10b: Trochleadysplasie Typ Dejour D
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)
Geraden, welche die beiden Begrenzungen
der lateralen Patellafacette verbindet (B-B1)
(Abb. 11).
Physiologischerweise ist der patellofemorale Winkel nach lateral geöffnet (Abb. 12a),
nie jedoch nach medial. Bei Patienten mit
patellofemoraler Instabilität zeigt sich jedoch häufig eine Parallelität oben beschriebener Linien oder sogar ein nach medial offener patellofemoraler Winkel (Abb. 12b).
Der Tilt läßt sich besonders gut mittels dynamischer CT- oder MRT-Untersuchungen auf
den Transversalsequenzen nachweisen. Dabei werden Schnitte in Höhe der Patella mit
den Füßen in 15° Außenrotation und 20° gebeugtem Knie hintereinander ohne und mit
maximaler Quadricepsanspannung gefahren.
Bei höhergradigen Dysplasien kann es dabei
zu einer Subluxation der Patella nach lateral
kommen (Abb. 13a, b).
➔
Abb. 12 a, b:
Normale und
abnormale patellofemorale Winkel
Abb. 11: Bestimmung des Patellofemoralwinkels nach Laurin et al.
| 36
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::Fachbeiträge
Abb. 13a: CT zur Bestimmung des Patellar Tilt mit relaxiertem Quadriceps. Fußaußenrotation 15°, Kniebeugung 20°. Der Tilt ist definiert als
der Winkel zwischen einer Tangente an beiden dorsalen Kondylenbegrenzungen sowie der Querachse der Patella. Normalwerte liegen unter
20°. Typische Jägerhutpatella (Wiberg 4)
Abb 13b: Patella Tilt bei angespanntem Quadriceps:
insbesondere bei gleichzeitiger Vastus medialisAtrophie lässt sich eine exzessive Erhöhung des Tilt
nachweisen
Patella-Shift
Der Patella-Shift, welcher in einer axialen
Röntgenaufnahme die Lateralisierung der
Patella beschreibt, ist durch den Kongruenzwinkel nach Merchant et al. definiert. Initial ist bei dessen Bestimmung der so genannte Sulcuswinkel nach Brattström zu
messen. Dieser ergibt sich zwischen zwei Linien, die jeweils die tiefste Stelle der Trochlea
mit den höchsten Punkten der beiden Femurkondylen verbinden. Mit einer weiteren Linie
wird nun ausgehend vom tiefsten Punkt der
Trochlea der Sulcuswinkel halbiert. Diese Linie bildet nun mit einer zweiten, die ebenfalls
vom Trochleaboden entspringt und durch
die Patellaspitze zieht, den Kongruenzwinkel
(Abb. 14). Nach medial offene Winkel werden
mit (-), nach lateral offene mit (+) bezeichnet. Winkel über +16 Grad sind als pathologisch anzusehen.
Tibia Tubercle-Trochlea Groove (TT-TG)
Der Abstand zwischen Tuberositas tibiae und
der knöchernen Trochlearinne wird auch kurz
als TT-TG bezeichnet und gilt heute als quantitativer Q-Winkel, da mit ihm der Abstand
zwischen Patellaführung (Trochlea) und Patellaaufhängung (Tuberositas) angegeben
wird. Er ermittelt sich in axialen Schichten
| 38
aus der Distanz auf einer Tangente der ossären posterioren Femurkondylen. Die Dis­
tanz wird zwischen dem vordersten Punkt
der Tuberositas tibiae und dem tiefsten
Punkt der Trochlearinne bestimmt (Abb. 15a,
b). Als Normwerte gelten nach Dejour
et al. 12.7±3.4mm und ab einem TT-TG von
> 20 mm wird von einer pathologischen Abweichung gesprochen.
Ein erhöhter TT-TG Abstand (Tibial tuberosity-trochlea groove displacement) ist ein
weiterer wichtiger Faktor der Patellainstabilität. Die Beurteilung der Trochleaposition
mittels TT-TG Abstand ist, aufgrund besserer
Verfügbarkeit und niedrigerer Kosten, nach
wie vor die Domäne der Computertomographie (CT) (Abb. 15c).
Die fehlende Strahlenbelastung, parallel
mögliche Knorpeldiagnostik und vergleichbar hohe Zuverlässigkeit lassen der MRT hier
jedoch eine immer größere Bedeutung zukommen. Bedingungen sind ein hochauflösendes MRT mit axialer Schnittführung und
volle Extension des Knies. Das Messprinzip
ist das gleiche wie bei der CT, werden die
knöchernen Landmarken berücksichtigt: Der
TT-TG Abstand wird, parallel zu den dorsalen Femurkondylen, als Abstand der Scheitelpunkte von höchstem Punkt der Tuberositas tibiae und tiefstem Punkt des Sulcus
Abb. 14:
Bestimmung des
Sulcuswinkels nach
Brattström und des
Kongruenzwinkels
nach Merchant et al.
ATOSnews
a
b
c
Abb. 15a-c: Darstellung der Errechnung von TT-TG mittels CT- oder MRT-Schnitten (a).
Es wird je ein Schnitt durch das Zentrum der Trochlea (TG, trochlear groove) und durch die
Tuberositas tibiae (TT) übereinanderprojiziert (b). Gemessen wird der Abstand des Zentrums
der Tuberositas tibiae und des Zentrums der Trochlea (c)
MPFL
trochlea in mm gemessen (Normwert: ≤
15mm). Ein Abstand > 20 mm ist pathologisch mit konsekutivem Maltracking der Patella. Damit wäre radiologisch die Indikation
zur Medialisierung der Tuberositas tibiae gegeben. Gegenüber der CT lässt sich im MRT
Abb. 16a: TT-TG Bestimmung mittels
MRT. Auf der proximalen axialen ­Sequenz
mit vollständigem Knorpel­überzug der
Trochlea wird eine Lotrechte durch den
tiefsten Punkt der knorpeligen Trochlea
zur Tangente an der kartilaginären posterioren Epikondyle gezogen (axiale T1
gewichtete TSE-Sequenz)
die Aussagekraft durch Messung der Weichteillandmarken (Patellarsehne, tiefster Punkt
des Knorpelüberzugs im Sulcus) erhöhen
(Abb. 16a, b). Dies spiegelt den funktionellen
Aspekt des patellofemoralen Trackings bei
der Bewegung deutlich besser wieder.
Abb. 16b: Zur Festlegung des Zentrums des
Patellasehnenansatzes wird eine vertikale Linie vom Patellasehnenzentrum zur Tuberositas tibiae gelegt. Eine parallel zur Trochlealinie
gezogene Linie wird durch das Zentrum des
Patellasehnenansatzes gelegt und der Abstand
zwischen den beiden Linien (Pfeil) als TT-TG
gemessen (axiale T1 gewichtete TSE-Sequenz)
Das mediale und laterale Retinaculum mit
ihren oberflächlichen und tiefen Schichten
gehören zum passiven Stabilisationssys­
tem der Patella. Die Retinacula imponieren
in der MRT-Bildgebung als schmale hypointense Strukturen und sind vom medialen
bzw. lateralen Patellarand bis hin zum medialen und lateralen Seitenband verfolgbar.
Davon klar abzugrenzen als biomechanisch
entscheidende Struktur ist das mediale patellofemorale Ligament (MPFL). Es lässt sich
auf der axialen Schichtung als ebenso hypointense Struktur von seinem Ursprung am
medialen Patellarand bis zum Ansatz am
medialen Femurkondylus darstellen (Abb.
17a). Zur Stabilisierung der Patella kommt
der Ankerfixation/Naht beziehungsweise der
Rekonstruktion des MPFL immer mehr Bedeutung zu. Dabei sind die Lokalisation des
Rupturortes sowie die Beschaffenheit des
vorhandenen Gewebes für die Planung des
operativen Vorgehens entscheidend. Als Hinweis auf einen distalen (Abb. 17b) wie auch
den wesentlich selteneren proximalen Abriss
(Abb. 17c) sind, neben unterbrochener Durchgängigkeit (Abb. 17b) oder knöchernem Ausriss (Abb. 17c) auf eine Ödematisierung des
korrespondierenden Knochens auf der axialen Sequenz zu achten.
➔
39 |
::Fachbeiträge
Abb. 17a: MPFL-Integrität
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz
mit FS)
Abb. 17b: Distale intraligamentäre
MPFL-Ruptur (axiale PD-gew.
TSE-Sequenz mit FS)
Abb. 17c: Proximaler knöcherner
MPFL-Ausriss im Sinne einer Flake fracture
(axiale PD-gew. TSE-Sequenz mit FS)
Patelladysplasie
Nach Wiberg werden vier Formen unterschieden (Abb. 18). Fälschlicherweise werden sie meist als Dysplasieformen benannt,
aber nur der Typ 3 mit kleiner, dysplastischer
medialer Facette (Abb. 19) wird vermehrt bei
femoropatellaren Problem und Instabilitäten
beobachtet. Der Typ 4, auch Jägerhuttyp
(Abb. 13a) genannt, ist charakteristisch bei
den meisten Trochleadysplasien und in der
Regel verbunden mit Patellahochstand. Barnett et al. konnten mittels MRT nachweisen,
dass bei dysplastischem Femoropatellargelenk stets die mediale Patellafacette kleiner
in Relation zur lateralen Facette von proximal nach distal wird.
::
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
PD Dr. Philip Schöttle
Orthopädie am Zürichberg
Toblerstraße 51
CH-8044 Zürich
Abb. 19: Beispiel einer proximal konvexen
Trochlea (Typ B) kombiniert mit Patellatyp
Wiberg 3
Fortsetzung
Im umfangreichen Feld der bildgebenden Diagnostik des Femoropatellargelenks sind noch einige weitere
Aspekte zu nennen:
Abb. 18:
Die verschiedenen
Kniescheibenformen
nach Wiberg
– Messung von Torsionsdeformitäten
– Supralaterales Hoffa-Ödem
– Knorpelstatus
– Beinachse
– Einsatz der SPECT-Szintigraphie.
Mit diesen Punkten wird die „Femoropatellar-Trilogie“ in der ATOSnews 18
fortgesetzt und findet in dieser Aus­
gabe dann mit dem Therapie-Teil
ihren Abschluss.
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ATOSnews
Visionaire – Die maßgeschneiderte
Knieprothese
Von Hajo Thermann
Keywords: Patient Matched Instrumentation, Implantationsgenauigkeit,
Knieendoprothetik
In der Knieendoprothetik haben sich in den letzten 20 Jahren durch verschiedene
Veränderungen der Kinematik, des Designs der einzelnen Komponenten sowie
durch modulare Systeme, die Leistungsfähigkeit und die Standzeit der Prothesen
erheblich verbessert. Durch die Optimierungsbestrebungen nahm die Akzeptanz zur
Implantation einer Knieendoprothese stetig zu und hat sich in der letzten Dekade
auf 180.000 Implantationen in 2010 verdoppelt. Dies liegt an der immerwährenden
Verbesserung der Technik und Implantation. Die „Störgröße“ Arzt ist trotz zunehmender Professionalisierung und hohem Spezialistentum ein Fokus der medizinischen Industrie.
Die Bedeutung von Fehlimplantationen und
Fehllagen, im Hinblick auf Achsfehlstellungen und Rotationsfehler, ist sehr groß.
In allen Studien hat sich gezeigt, dass es
bei Abweichungen von mehr als 3 Grad zu
verminderten Standzeiten kommen kann.
Durch verbesserte Schneide- und Ausrichtungslehren sowie durch die Bestimmung
anatomischer Landmarken sind mittlerweile
Standards gesetzt worden, die es dem Spezialisten erleichtern, eine fehlerfreie Implantation durchzuführen.
Nützt die Navigation?
Die Einführung der Navigation in der Knieendoprothetik verminderte die Ausreißer bei
der korrekten Anpassung und Implantation
der Prothesen. Gerade bei erfahrenen Endoprothetikern führte sie jedoch nicht zu einer
Verbesserung der Implantationsgenauigkeit,
speziell im Hinblick auf Ausrichtung der Achsenrotation und der Größe der Prothese. Die
Systeme erwiesen sich in der Anfangsphase
als nicht präzise genug und als zu aufwendig in der Applikation mit immer noch verbliebener Ungenauigkeit bei der Markierung
der Landmarken. Durch Implantation von
entsprechenden Sensoren am Kniegelenk erhöht sich die Traumatisierung des Eingriffes,
was zu einem unnötigen Risiko führt. Zum
jetzigen Zeitpunkt scheitert die Navigation
aber auch am schwierigen Handling und an
den enormen Investitionskosten.
Die hochspezialisierten Knieendoprothetiker haben sich dieser Technik nie verschlossen. Aufgrund des höheren Zeitaufwandes
und der geringen Vorteile gegenüber einer normal implantierten Prothese, führte
die Navigation jedoch zu keiner weitreichenden Implementierung innerhalb der
Kniechirurgie. Gleichwohl besteht weiterhin
der Wunsch, durch bestmögliche Präzision
die spezifischen anatomischen bzw. pathologischen Verhältnisse (Fehlstellungen und
Knochenwucherungen) optimal zu lösen.
Abb. 1: Femur mit maßgeschneidertem
f­ emoralen Schneideblock am Modell
Wie ist maßschneidern möglich?
Durch die Verbesserung der Software im
Bereich der Kernspintechnologie gelingt es
heutzutage, ein Knie fast 1:1 dreidimensional abzubilden. Der Grundstein bei diesem
„virtuellen Knie“ liegt in einer Festlegung der
virtuellen Schnitte für vorgegebene Prothesen, um somit die ideale Lage der Prothese
im Knie virtuell auszurechnen. Somit gelingt
es, die entscheidenden Schneideblöcke so
auf das „echte“ Knie anzupassen, dass diese
eine 1:1 maßgerechte Implantation der Prothese erlauben.
➔
Abb. 2: Tibia mit maßgeschneidertem
t­ ibialen Schneideblock am Modell
41 |
::Fachbeiträge
Abb. 3: eigerasteter und fixierter femoraler
Schneideblock vor dem Sägen während der
Operation
Der Operateur entscheidet wie die
­Prothese optimal liegt!
Natürlich müssen die gängigen Wünsche
des Operateurs berücksichtigt werden. Die
Achsenausrichtung, z. B. die Ausrichtung
der mechanischen Achse sowie die Rotationseinstellung der femoralen Komponente,
vor allem im Hinblick auf eine optimale Einstellung des Femuropatellargelenkes und des
Extensormechanismus, sind von individueller Bedeutung. Ebenfalls ist die Einstellung
des Flexion- und Extensiongaps durch entsprechende Schnittführung zu beachten.
Was brauche ich an Untersuchungen?
Das Visionaire-Programm bildet diese Wünsche jetzt optimal ab. Das Prinzip besteht –
in dieser Form einmalig auf dem Markt der
„maßgeschneiderten Schneidelehren“ – darin, dass eine „Patient Matched Instrumentation“ (PMI), also eine individuelle Instrumentierung der Knieendoprothesen, hergestellt
wird. Auf der Basis einer Kernspinaufnahme
und einer Ganzbeinröntgenaufnahme werden patientenspezifische Schneideblöcke für
den distalen Femur- und den proximalen Tibiaschnitt angefertigt. Die so entstandenen
optimal liegenden Schnitte werden durch
weitere Hilfsschnitte komplementiert, so
| 42
sowie der Reduktion des Arbeitsaufwands für das Sterilisationspersonal.
Volkswirtschaftlich wird sich
in der Kostenanalyse in den nächsten Jahren die „Patient Matched
Instrumentation“ Technologie in
jeder Beziehung durchsetzen. Es
besteht hier eine extreme Genauigkeit in der Technologie, vergleichbar mit den Topleistungen der Navigation, die iatrogene Fehler eher
ausschließt. Die zum jetzigen Zeitpunkt vorliegenden Studien von
A. Engh u. a. zeigen eine optimale
Ausrichtung der Prothesen im Hinblick auf Achsen und Rotation. Das
System lässt immer noch individuelle Lösungen durch den erfahrenen Arzt zu, falls er mit den vorgegebenen Schnittführungen des
Schneideblocks nicht einverstanden ist. Unabhängig davon ist natürlich die Besetzung der Oberfläche in einer an die 100 % gehenden
Passgenauigkeit für das Knie extrem wichtig. Es entbindet den
Arzt jedoch nicht davon, das Knie
„zu balancieren“, so dass allein die
Technik einem unerfahrenen Operateur nicht gewährleisten kann,
keine Fehler zu machen.
Die Balancierung des Kniegelenkes, d. h. die Ausrichtung der
Weichteilspannung in jeder Bewegung (Beugung und Streckung)
Abb. 4:
zur optimalen Performance eines
perfekte
Kniegelenkes, ist immer noch das
Implantation
Sahnehäubchen auf dem Kuchen.
einer Knie­
Dieses setzt eine große Erfahrung
endoprothese
in der Knieendoprothetik voraus.
Welche Vorteile bestehen
Für den erfahrenen Operateur ist
­mittelfristig für die Klinik?
also das PMI-System eine optimaIn Zeiten zunehmender Technisierung der le Ergänzung, um das eigentliche Ziel – eine
Endoprothetik, mit erheblichen Mengen an perfekte Implantation einer Endoprothese –
Spezialinstrumenten (6 bis 8 Kästen), die zu erreichen (Abb. 4). ::
sterilisiert werden müssen, sowie dem dafür notwendigen Personal, zeigt die maßge- Prof. Dr. Hajo Thermann
schneiderte „Patient Matched Instrumenta- Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
tion“ Technologie mittelfristig Vorteile in der ATOS Klinik Heidelberg
Instrumentenvorhaltung, der Sterilisation [email protected]
dass dann, bei Einhaltung der normalen Instrumentation, die Prothese optimal eingepasst werden
kann.
Die entsprechenden Kernspinund Ganzbeinaufnahmen werden
in einem Softwareprogramm analysiert. Hierbei werden entsprechende Vorgaben des Operateurs
wie die Resektionsebenen und die
Positionierung der Femurkomponente eingegeben und präzise an
der mechanischen Beinachse und
an eindeutig identifizierten Landmarken ausgerichtet (Abb. 1). Entsprechend wird auch der tibiale
Schneideblock kreiert (Abb. 2). Die
aus medizinischem Nylon 12 hergestellten Schneideblöcke (Abb. 1
und 2) passen aufgrund der individuellen osteophytären Ausziehungen des Kniegelenkes praktisch
nur in einer Stellung. Sie rasten ein
und werden dann fixiert, um die
entsprechenden Schnitte durchzuführen (Abb. 3).
Aufgrund des medizinischen
Nylons 12 kommt es zu keinem metallischen Partikelabrieb. Das Nylon
selbst wird durch die Spülflüssigkeit ausgespült, falls es beim Sägevorgang leicht abgerieben wird.
Die Schneideblöcke sind steril
verpackt und genau identifiziert.
Sie werden etwa 4 bis 6 Wochen
nach Absenden der Kernspin- und
Ganzbeinaufnahmedaten an die
Klinik abgegeben, wo dann die
Operation durchgeführt werden
kann.
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::Fachbeiträge
U N S E R E
F R A G E
A N
S I E :
DER INTERESSANTE FALL
Aus der Handchirurgie
Radiusfraktur mit Folgen
Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet
Key words: Radiusfraktur, palmare Plattenosteo­
synthese, Komplikation, Tenosynovialitis
Abb. 1: Klinische Untersuchung der linken Hand bei Ruptur der Zeigefingerstrecksehnen. Der Faustschluss
ist vollständig möglich. Die aktive Streckung des betroffenen Fingers ist fast vollständig aufgehoben.
Eine Patientin stellt sich vor, da sie seit einigen Tagen den
Zeigefinger der linken Hand nicht mehr strecken kann. Auf
Nachfrage berichtet sie, dass sie bereits vor einigen Wochen eine Schwellung im Bereich des linken Handrückens
mit leichten Schmerzen bemerkt habe. Insgesamt sei die
Beweglichkeit des linken Handgelenkes seit der Fraktur des
distalen Radius vor 6 Monaten eingeschränkt. Die Fraktur
wurde damals mittels palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt.
In der klinischen Untersuchung zeigt sich die aktive Streckung des linken Zeigefingers nahezu aufgehoben (Abb. 1).
Die Handgelenksbeweglichkeit ist endgradig eingeschränkt.
Das aktuelle Röntgenbild des Handgelenkes in 2 Ebenen
zeigt die Fraktur in korrekter Stellung knöchern durchbaut
(Abb. 2).
Die Auflösung finden Sie auf Seite 50
| 44
Abb. 2: Röntgen Handgelenk links in 2 Ebenen, 6 Monate nach
palmarer Plattenosteosynthese bei distaler Radiusfraktur.
ATOSnews
Moderne stadienadaptierte individuelle
Behandlung des Hämorrhoidalleidens
Von Peter G. Friedl und Eberhard M. Rappold
Keywords: Hämorrhoidalleiden, Gummibandligatur, offene Hämorrhoidektomie
nach Milligan-Morgan, geschlossene Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold,
anales Lifting, individuelle Therapie
Das Hämorrhoidalleiden ist eine der häufigsten Erkrankungen in den Industrie­
ländern. Im Laufe des Lebens werden bis zu 70 % aller Erwachsenen von diesem
Problem betroffen. Über 85 % der Patienten können mit konservativen Maßnahmen erfolgreich behandelt werden. 40.000–50.000 Patienten werden jährlich in
Deutschland einer operativen Therapie unterzogen.
Definition
Der Plexus hämorrhoidalis superior ist ein
zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums bis unmittelbar oberhalb der Linea
dentata breitbasig aufsitzendes, schwamm­
artiges arteriovenöses Gefäßpolster. Er ist in
seiner normalen, physiologischen Größe ein
wichtiger Bestandteil des analen Kontinenz­
organs und verantwortlich für die Feinabdichtung des Afters. Erst bei Vergrößerung
und Beschwerden spricht man von einem
Hämorrhoidalleiden.
Symptomatik
Das Beschwerdebild ist nicht einheitlich. Die
schmerzlose transanale Blutung stellt das
häufigste Symptom dar. In Folge der Störung
der Feinkontinenz durch vergrößerte Hämorrhoidalpolster kann es zu schleimigen bis fäkulenten Sekretionen kommen, mit konsekutiven Irritationen der perianalen Haut.
Juckreiz, Brennen und Nässen stellen sich
dann ein. Symptome des fortgeschrittenen
Hämorrhoidalleidens sind Druck- und Fremdkörpergefühl sowie post defaecationem tastbare anale Knoten. Die objektive Größe der
Hämorrhoiden korreliert häufig nicht mit den
subjektiven Beschwerden der Patienten.
Diagnostik
Eine ausführliche und gezielte Anamnese,
gefolgt von der klinischen Untersuchung
mit Inspektion, Palpation, Proktoskopie und
Rektoskopie sowie ggf. flexibler Sigmoidoskopie stellen nach wie vor die Basisuntersuchungen dar.
Stadieneinteilung
Die Hämorrhoiden werden entsprechend ihrer Größenzunahme und nach dem Ausmaß
des Vorfalls in den Analkanal bzw. vor dem
After nach Goligher in vier Stadien eingeteilt
(5), (Abb. 1).
Über die Stadieneinteilung hinaus ist die
Differenzierung in solitäre Knoten einerseits
sowie zirkulären Prolaps andererseits wesentlich. Auch ist die Beurteilung der Lage
des Anoderms, d.h. die Analkanalhauttopographie, für die nachfolgende Therapie von
entscheidender Bedeutung: Sind die Hämorrhoidalpolster mit Mukosa und Übergangs­
epithel noch bedeckt, oder ist bereits das distal liegende Anoderm prolabiert?
Behandlungsverfahren
Grundsätzlich wird nur das Hämorrhoidalleiden therapiert, d.h. vergrößerte Hämorrhoidalpolster mit Beschwerden. Nicht behandelt
wird eine zufällig diagnostizierte proktologische Pathologie.
➔
Abb. 1:
Einteilung der
Hämorrhoiden
nach Goligher in
vier Stadien (Grafik
nach Fa. Kreussler)
45 |
::Fachbeiträge
Konservative und semioperative
­Verfahren
Die Basistherapie ist die Optimierung der Ernährungsgewohnheiten und des Defäkationsverhaltens, das heißt ballaststoffreiche
Ernährung, angemessenes Stuhlverhalten
und eine rationale, nicht übertriebene Analhygiene, im Idealfall die Benutzung von lediglich weichem, trockenem Toilettenpapier
und Wasser. Die medikamentöse Therapie
in Form von Cremes, Salben und Suppositorien stellt keine kausale Therapie, sondern allenfalls eine symptomatische Linderung der
akuten Beschwerden dar.
Die intrahämorrhoidale Sklerosierung und
die suprahämorrhoidale Sklerosierung werden
vor allem bei Hämorrhoidalleiden im Stadium
I eingesetzt. Die Komplikationsrate ist zwar
gering, die Rezidivrate jedoch nach 3 Jahren
relativ hoch (68 % für die intrahämorrhoidale
und 80 % für die suprahämorrhoidale Sklerosierung). Bei obstipierten Patienten ist allein
durch die Umstellung auf eine ballaststoffreiche Ernährung innerhalb von Wochen der
gleiche Effekt wie nach einer Sklerosierungstherapie erreichbar.
Die Infrarotkoagulation, die Kryobehandlung, die Elektrotherapie, die bipolare Diathermiekoagulation, die Laserkoagulation
sowie die anale Sphinkterdehnung in Narkose stellen lediglich marginale Therapiemethoden ohne validierte Ergebnisse dar und
sind zum Teil wegen schwerwiegender Komplikationen abzulehnen.
Allerhöchste Priorität im Stadium II, in Ausnahmefällen auch im Stadium III, sowie darüber hinaus im Rahmen einer akuten Blutung
im Stadium I, verdient die Gummibandligatur
nach Barron (3). Dabei wird ein kleiner Gummiring durch ein nach vorne offenes Proktoskop
über das vergrößerte Hämorrhoidalpolster an
die Basis des vergrößerten Hämorrhoidalknotens appliziert. Das abgebundene, strangulierte
Hämorrhoidalgewebe wird nekrotisch und fällt
erfahrungsgemäß nach 5-14 Tagen ab. Die dabei entstehenden Narben nach Abheilung des
Ulkus an der Mukosa fixieren zusätzlich die behandelte Stelle oberhalb der Linea dentata im
oberen Analkanal. Diese Abbindung in Kombination mit der intrahämorrhoidalen Sklerosie-
| 46
rung in den ligierten Knoten hinein erhöht unseres Erachtens den Drosselungseffekt, sodass
eine interventionsbedürftige und gefährliche
arterielle Nachblutung zu einer Rarität geworden ist. Nach Literaturangabe ist mit einer arteriellen Nachblutung von 1-2 % bei diesem
Vorgehen zu rechnen. Das Langzeitergebnis ist
mit einer über 70 % igen Zufriedenheit nach 3
Jahren sehr gut.
Alternativ wird im Stadium II die dopplersonographisch gesteuerte HämorrhoidalArterien-Ligatur (HAL) eingesetzt. Dabei werden unter sonographischer Kontrolle proximal
des Hämorrhoidalplexus die Äste der Arteria
hämorrhoidalis superior unterbunden. Dieser
Eingriff geht häufig nur unter Analgosedierung und ist gegenüber dem Verfahren der
Gummibandligatur deutlich aufwendiger und
kostenintensiver. Langzeitergebnisse stehen
noch aus.
Operative Verfahren
Die fortgeschrittenen Stadien III und IV sind
nur durch operative Verfahren langfristig erfolgreich behandelbar.
Die hierbei am häufigsten angewandten Verfahren:
1. Segmentäre Verfahren
-- Offene Hämorrhoidektomie nach
Milligan-Morgan
-- Submuköse Hämorrhoidektomie
nach Parks
a
-- Geschlossene Hämorrhoidektomie
nach Ferguson
-- Segmentresektion mit bipolarer
Gefäßversiegelung
-- Subanodermale Hämorrhoidektomie
nach Fansler-Arnold mit konsequentem
analem Lifting
2. Zirkuläre Verfahren
-- Subanodermale Hämorrhoidektomie
mit plastischer Anodermrekonstruktion
nach Fansler-Arnold (s.o.)
-- Supraanodermale Hämorrhoidopexie
mit Stapler nach Longo
-- Submuköse 3-Segmenthämorrhoidek­
tomie nach Parks
Bei den segmentären Verfahren wird die
offene Hämorrhoidektomie nach MilliganMorgan (9) aufgrund der schnellen, relativ einfachen Durchführbarkeit favorisiert.
In der Literatur wird über eine 90 % ige Zufriedenheit der Patienten nach 1–7 Jahren
berichtet (2). Alternativ bietet sich bei dem
segmentären kombinierten HämorrhoidalAnoderm-Prolaps das geschlossene sub­
anodermale Vorgehen mit anschließendem
analem Lifting in der Methode nach FanslerArnold (4) an. Diese operative Korrektur ist
technisch anspruchsvoller, in der Nachsorge
jedoch für den Patienten angenehmer, weil
sich keine wesentliche offene Sekundärheilung perianal einstellt (Abb. 2a, 2b).
Bei den zirkulären Verfahren zeigt die
apparative Stapler-Hämorrhoidopexie an-
b
Abb. 2a: Präoperativer Situs: Hämorrhoidalprolaps (Beispiel 1) Abb. 2b: Postoperativer Situs (Beispiel 1)
ATOSnews
fänglich gegenüber der manuellen konventionellen Hämorrhoidektomie Vorteile (OPDauer, kürzerer stationärer Aufenthalt und
geringere postoperative Schmerzen). Bezüglich der Einstellung eines Rezidivs erzielen
die manuell operierten Patienten signifikant
bessere Ergebnisse als die mit dem Stapler
operierten Patienten. Auch scheint die ReOperationsfrequenz bei der mit Stapler operierten Gruppe höher zu liegen. Dies kann
möglicherweise durch eine zu weite Indikationsstellung dieses Verfahren erklärt werden.
Die Diskussion um die Stapler-Hämorrhoidopexie mit bis zu 10 % zum Teil schweren
Komplikationen ist noch nicht beendet.
Eigene Verfahrenswahl
Bei den segmentären Hämorrhoidal-Anoderm-Prolapsen bevorzugen wir gleichberechtigt einerseits die offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan mit ausreichend
großen Anodermbrücken zwischen den resezierten Segmenten, sowie das geschlossene
Verfahren mit analen Lifting durch U-Lappenplastik andererseits (Abb. 3a, 3b).
In seltenen Fällen kann beim segmentären,
fixierten Anodermprolaps eine transanale
Arterienligatur mit rekto-analer Nahtraffung
ausreichend sein. Der zirkuläre, kombinierte
prolabierte Hämorrhoidal-Anodermbefund
wird in den allermeisten Fällen durch eine
a
subanodermale Hämorrhoidektomie mit anschließender Analkanalrekonstruktion nach
Fansler-Arnold behandelt. Abhängig von der
individuellen Anatomie praktizieren wir hier
ein einzeitiges oder zweizeitiges Management. Wesentlich ist bei diesem subanodermalen, submukösen Vorgehen mit konsequentem analem Lifting die Tatsache, dass
die Integrität des Anoderms als Kontinenzorgan am besten gewährleistet wird.
Fazit
Für den proktologischen Patienten besteht
der Therapieerfolg nicht in der isolierten Anwendung der einen oder anderen erwähnten
Einzelmaßnahme wie oben aufgeführt. Wesentlich ist die erfahrungsgesteuerte, sehr
komplexe Anwendung bei einer individuellen Patientenkonstellation. Den StandardHämorrhoidalpatienten gibt es leider nicht!
Insofern ist die Hämorrhoidensanierung
auch keine Aufgabe des „Chirurgen’’ oder
des „Dermatologen“ oder „Gastroenterologen’’. Sie ist die Aufgabe des langjährig erfahrenen, operativ versierten Proktologen.
Er muss alle therapeutischen Optionen beherrschen und diese bei seinen Patienten mit
einer bestimmten Befindlichkeit und einer
spezifischen anatomischen Topographie gezielt anwenden. So ist unser Therapiekonzept
in der ATOS Klinik zu verstehen. ::
b
Abb. 3a: Präoperativer Befund: Hämorrhoidalprolaps (Beispiel 2)
Abb. 3b: Postoperativer Befund (Beispiel 2)
Dr. Peter G. Friedl Dr. Eberhard M. Rappold
Praxis für Chirurgie, Koloproktologie,
Phlebologie, Hernienchirurgie
Kompetenzzentrum Koloproktologie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
[email protected]
Literatur
1. Arnold K. Therapeutische Möglichkeiten bei Hämorrhoidalleiden. Therapiewoche 30:1980;3888-3896
2. Baradnay G: Late results of hemorrhoidectomy according to MilliganMorgan. Am J Proctol 25:1974;59-62
3. Barron J: Office ligation of internal hemorrhoids. Am J.Surg.
105:1963;563-570
4. Fansler WA, Anderson JK: A plastic
operation for certain types of hemorrhoids. JAMA 14:1933;1064-1066
5. Goligher JC: Surgery of the anus, rectum und colon. 3rd Ed (1975) Ballière
Tindall London
6. Kanellos I et al: Long-term evaluation
of sclerotherapy for haemorrhoids.A
prospective study.Int.J. Surg. Invest.2:2000;295-298
7. Jayaraman S, Colquhoun PHD,
Malthaner RA: Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids.
The Cochrane Library 2007, Issue 2
8. Longo A: Treatment of hemorrhoids
disease by reduction of mucosa and
hemorrhoidal prolapse with circular
suturing device: a new procedure. In:
Proceedings of the 6th World Congress
of Endoscopic Surgery, Bologna, Italy,
Monduzzi Publishing Co, 777-784,1998
9. Milligan ET et al : Surgical anatomy
of the anal canal and the operative
treatment of haemorrhoids. Lancet
2:1937;1119-1124.
47 |
::Fachbeiträge
Minimal invasive Therapie der
Refluxkrankheit
Von Michael Imhof
Keywords: Refluxösophagitis, minimal invasive Therapie
Knapp sechs Millionen Menschen in Deutschland leiden
unter täglichem Reflux. Die Mehrzahl von ihnen wird mit
einer medikamentösen Dauertherapie behandelt; wenn
diese nicht zur Beschwerdefreiheit führt, kommen operative Maßnahmen in Frage. Diese können heute minimal
invasiv vorgenommen werden.
Die Refluxösophagitis (chronisches Sodbrennen) ist eine entzündliche Erkrankung der
Speiseröhre, die durch anormal langen Reflux
von Magensäure hervorgerufen wird.
Ursächlich liegt meist eine Hiatushernie
zugrunde. Bei mehr als der Hälfte aller über
50jährigen wird ein solcher Zwerchfellbruch
gefunden, unter Sodbrennen leiden jedoch
Abb. 1: Die beiden
Formen der Fundoplikatio: Nach Nissen-Rosetti in 360°Technik (oben) und
nach Toupet in
270°-Technik (unten).
nur etwa 9 % derjenigen mit Hiatushernie,
und nur 3 % zeigen endoskopische Veränderungen der Ösophagusschleimhaut.
Symptome
Typische Noxen wie Kaffee, scharfe Gewürze, Pfefferminze, Orangensaft, Alkohol, Ta-
bakrauch und Medikamente können bei den
Betroffenen die Beschwerden verstärken.
Vor allem im Liegen, bevorzugt nachts, nach
Mahlzeiten, beim Bücken oder Heben von
Las­ten kommt es zum sauren Aufstoßen und/
oder Sodbrennen. Besonders Patienten mit
Sprechberufen oder auch Sänger klagen wegen der Reizung durch den Magensaft zusätzlich über chronische Kehlkopfentzündungen
und ein morgendliches Brennen in der Kehle.
Außerdem besteht ein enger Zusammenhang zwischen Reflux und Asthma: Mindes­
tens 30 % aller Asthmatiker leiden auch an
Reflux. Der genaue Mechanismus ist noch
nicht geklärt, vermutlich gelangt der zurückfließende saure Mageninhalt auch in die
Bronchien. Dies wird als „silent aspiration“
bezeichnet.
Diagnostik
Die Diagnosestellung der Refluxösophagitis
erfolgt hauptsächlich durch eine Gastroskopie. Zusätzlich kann eine pH-Metrie durchgeführt werden. Aufgrund des erhöhten Risikos für Ösophaguskarzinome sind auch
nach Diagnosestellung regelmäßige gastroskopische Kontrollen erforderlich.
Therapie
Therapeutisch stehen diätetische Maßnahmen und ggf. eine Gewichtsreduktion an ers­
| 48
ATOSnews
ter Stelle. Medikamentös wird der Wirkung der
Magensäure mit Säureblockern begegnet.
Standard in der Dauertherapie sind Protonenpumpenhemmer, die die Entstehung
der Magensäure bremsen. Die medikamentöse Behandlung stellt eine Dauertherapie dar
– nach dem Absetzen treten die Beschwerden
unverzüglich wieder auf. Daher sollte bei Refluxpatienten unter 50 Jahren die medikamentöse Therapie sorgfältig gegen eine operative Intervention abgewogen werden, da
voraussichtlich eine Medikamenteneinnahme
über Jahrzehnte eingeplant werden muss.
N O T E S
&
Ein operativer Eingriff ist indiziert, wenn
die konservative Behandlung scheitert und
der Patient darunter nicht beschwerdefrei
wird. Mit dem Eingriff kann die Refluxösophagitis ursächlich und definitiv therapiert werden, da der Ventilmechanismus im Übergang
zwischen Ösophagus und Magen wiederhergestellt wird. Dazu stehen im Wesentlichen
zwei Verfahren zur Verfügung: die Fundoplikatio nach Nissen-Rosetti, bei der die Speiseröhre vollständig durch den obersten Anteil
des Magens umhüllt wird, und die Fundoplikatio nach Toupet in 270°-Technik (Abb. 1).
Beide Verfahren können heute auch minimal
invasiv durchgeführt werden. Eine Einlage von
Kunststoffnetzen etc. ist nicht erforderlich;
der stationäre Aufenthalt nach minimal invasivem Eingriff dauert nur zwei bis drei Tage.
Die säurehemmende Medikation kann unmittelbar postoperativ abgesetzt werden. ::
PD Dr. Michael Imhof
Endokrine & Abdominalchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
www.endokrine-chirurgie-heidelberg.de
[email protected]
N E W S
:: Wissenschaftsminister informiert sich in der ATOS Klinik Heidelberg
Wie eine Privatklinik ohne öffentliche Zuschüsse funktioniert,
in der 71 Ärzte jährlich 3.300 Operationen und 6.000 ambulante Eingriffe sowie 15.000 ambulante Behandlungen vornehmen, fand Baden-Württembergs damaliger Wissenschaftsminister Prof. Peter Frankenberg hoch interessant. Am 10. Februar
2011 warf er einen Blick in modernste OP-Räume sowie in die
komfortablen Patientenzimmer der ATOS Klinik Heidelberg.
Wo die öffentlichen Kliniken unter dem Investitionsstau leiden,
entscheiden sich die Ärzte als private Gesellschafter der ATOS
Klinik dann für Investitionen, wenn sie Vorteile für die Patienten
und für ihre Stellung als führende Schwerpunktklinik sehen.
Viel teurer als die öffentlichen Kliniken, so trug der Ärztliche
Geschäftsführer, Prof. Peter Habermeyer, Minister Frankenberg
vor, sei man deshalb nicht. Im Prinzip sei es nur die Mehrwertsteuer, die die Privatklinik zusätzlich verrechnen müsse.
Das haben ausländische Patienten schon herausgefunden. Ein
Eingriff an Hüfte oder Knie, der in den USA 50.000 Euro kos­
tet, ist in Deutschland für 10.000 Euro zu haben. Amerikaner,
Luxemburger oder Niederländer, die ihre langen Wartezeiten
auf OP-Termine leid sind, kommen immer öfter nach Heidelberg, wie Prof. Hajo Thermann, der Ärztliche Direktor der ATOS
Klinik Heidelberg, erklärte.
Einen Vergleich mit öffentlich finanzierten Kliniken scheut der
kaufmännische Geschäftsführer Alexander Zugsbradl nicht: Pro
Krankheitsfall wurden 2009 in der ATOS Klinik 541 Euro inves­
tiert, also 11,5 Prozent des Umsatzes; in öffentlichen Kliniken
waren es 8,4 Prozent (Vergleichszahl von 2006, ohne Unikliniken). Pro Bett waren das 24.000 Euro, in öffentlichen Kliniken
(nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz) 6.694 Euro.
Ambulante Operationen können auch bei Kassenpatienten vorgenommen werden; diese finden im Heidelberger BethanienKrankenhaus statt, denn die ATOS Klinik fand nie Aufnahme in
den öffentlichen Bedarfsplan. Die Unfallnotaufnahme, die auch
am Wochenende besetzt ist, ist ebenfalls für Kassenpatienten
zugänglich. „Wir wollen nicht das Image des Rosinenpickers“,
meinte Prof. Habermeyer.
In der Diskussion mit Minister Frankenberg sprachen die KlinikVerantwortlichen auch die Nachwuchsfrage an. Nicht nur qualifiziertes OP-Personal sei schwer zu finden, auch bei den Ärzten
herrsche Nachwuchsmangel. Prof. Hajo Thermann fragte besorgt: „Wer operiert uns in 20 Jahren?“
(Quelle: Rhein-Neckar-Zeitung, 11. Februar 2011)
49 |
::Fachbeiträge
A U F L Ö S U N G
Z U
S E I T E
4 4 :
DER INTERESSANTE FALL
Aus der Handchirurgie
Radiusfraktur mit Folgen
Von Sigmund Polzer, Hans-Werner Bouman und Steffen Berlet
Keywords: Radiusfraktur, palmare Plattenosteo­
synthese, Komplikation, Tenosynovialitis
Aufgrund der Anamnese, des klinischen Befundes und des
Röntgenbildes lässt sich die folgende Diagnose stellen: Gedeckte Ruptur der beiden Strecksehnen des Zeigefingers
im Bereich des 4. Streckfaches durch dorsal überstehende
Schrauben (Abb. 3).
Therapie
Es wird die Indikation zur Metallentfernung gestellt, in gleicher
Sitzung wird die Rekonstruktion der Sehnen vorgenommen.
Intraoperativ zeigen sich die dorsal überstehenden Schrauben im 4. Streckfach (Abb. 4). Distal der Schrauben sind die
Stümpfe der Sehnen des Extensor indicis communis und proprius zu erkennen (Pfeil). Die proximalen Stümpfe sind retrahiert.
Diskussion
Distale Radiusfrakturen zählen zu den häufigsten Frakturen.
In Deutschland ist mit ca. 160.000 bis 320.000 distalen Radiusfrakturen pro Jahr zu rechnen (1–3). Bei jeder Behandlungsart sind Komplikationen möglich. Bereits 1923 wurde die Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus als
mögliche Komplikation der distalen Radiusfraktur beschrieben (4). Sie kann auftreten bei wenig oder nicht dislozierten
Frakturen, die konservativ behandelt werden. Traditionell
wurde eine Vielzahl der distalen Radiusfrakturen konservativ behandelt. Wenn die Indikation zur operativen Therapie
gestellt wurde, so wurden die seltenen nach palmar dislozierten Frakturen mit palmarer Abstützplatte versorgt (5). Bei
den wesentlich häufigeren Extensionsfrakturen wurde meist
die Kirschnerdrahtspickung oder die dorsale Plattenosteosynthese, bzw. Kombinationsverfahren mit oder ohne Spongiosaplastik durchgeführt. Dies sind komplikationsträchtige
Verfahren (6-9). Die Entwicklung moderner winkelstabiler Implantate erlaubt heute die operative Versorgung nahezu aller
| 50
distalen Radiusfrakturen jeden Typs, auch der zahlenmäßig
weit überwiegenden Extensionsfrakturen, mittels palmarer
Plattenosteosynthese. Der palmare Zugang ist vor allem im
Hinblick auf die Weichteile der wesentlich günstigere Zugang
(10). Dadurch hat sich die Indikationsstellung seit Mitte der
1990er Jahre deutlich zugunsten der operativen Versorgung
verschoben (11, 12). Man schätzt, dass heute von allen operierten distalen Radiusfrakturen 90 % mittels palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt werden (13). Dadurch steigt das Risiko für gedeckte Strecksehnenrupturen,
bedingt durch zu lange distale Schrauben, erheblich. Dabei
können die Strecksehnen aller Finger betroffen sein.
Deshalb ist bei Patienten mit Beschwerden und Schwellung
im Bereich des proximalen Handrückens nach mittels palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgter distaler
Radiusfraktur besondere Vorsicht geboten. Denn meist handelt sich dabei um eine Tenosynovialitis der Strecksehnen im
Bereich der Streckfächer, die zur Sehnenruptur führen kann
(14). Dies kann in unterschiedlich langem zeitlichem Intervall zur vorausgegangenen Operation auftreten. Entscheidend für das Erkennen dieser Komplikation sind Anamnese,
klinischer Befund und Röntgenuntersuchung:
Anamnese:
– Vorausgegangene Verletzung – distale Radiusfraktur
– Art der Versorgung (Osteosynthese)
– Beginn der Beschwerden
Befund:
– Mehr oder weniger Schwellung im Bereich der betroffenen
Sehnen
– Meist nur relativ geringe Schmerzen
ATOSnews
Abb. 3: In der seitlichen Projektion
zeigt sich, dass die
distalen Schrauben
die dorsale Kortikalis
überragen (Pfeil).
Röntgendiagnostik (Handgelenk in 2 Ebenen):
– Wichtig ist, dass die beiden Ebenen korrekt dargestellt sind
– Knöcherner Durchbau
– Implantatlage der distalen Schrauben dorsal
– Die proximalen Schrauben müssen diskret überstehen, da
diese bikortikal verankert werden. In diesem Bereich befinden sich die Muskelbäuche. Es gibt hier keine engen Kompartimente. Deshalb führt das Überstehen der Schrauben
dort nicht zu Beschwerden oder Komplikationen.
Mit Hilfe dieser Informationen lässt sich die Diagnose sicherstellen. Liegt eine Reizung der Sehnen vor, sollte eine frühzeitige Metallentfernung durchgeführt werden, um eine Sehnenruptur unbedingt zu vermeiden. Die Ruptur einer oder gar
mehrerer Strecksehnen stellt eine schwerwiegende Komplikation dar, da sie nur durch Operation und aufwändige Nachbehandlung mit lang dauernder Rehabilitationsphase therapiert
werden kann. Ist die Fraktur noch nicht durchbaut, eine Metallentfernung also nicht möglich, muss eine Schraubenentfernung oder ein Schraubenwechsel mit kürzeren Schrauben
erwogen werden. Eine Intensivierung der Krankengymnastik
in einer solchen Phase ist kontraindiziert. Entscheidend ist,
den Befund anhand der oben skizzierten Befunde richtig zu
interpretieren. Differentialdiagnosen, wie beispielsweise ein
dorsales Handgelenksganglion, sind in einer solchen Konstellation eher selten.
Abb. 4: Intraoperativ linkes Handgelenk von dorsal, die Finger sind
distal. Der grüne Pfeil weist auf die beiden überstehenden Schraubenenden, der blaue Pfeil auf die distalen Stümpfe der Extensor
indicis proprius- und Extensor indicis communis-Sehne hin. Die
proximalen Sehnenstümpfe sind im Operationsfeld nicht zu sehen.
Zusammenfassung:
Die Tenosynovialitis der Strecksehnen im Bereich der Strecksehnenfächer ist eine typische Komplikation nach palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese bei distalen Radiusfrakturen. Sie kann in verschiedenem zeitlichem Intervall zur
Operation auftreten. Wegweisend sind Anamnese, Untersuchungsbefund und Röntgendiagnostik. Klagt ein Patient nach
operativer Versorgung einer distalen Radiusfraktur über eine
relativ schmerzarme umschriebene Schwellung im Bereich
des proximalen Handrückens, evtl. mit Krepitation beim Bewegen der Finger, muss die Tenosynovialitis ausgeschlossen
werden. Sie kann bis zur Ruptur der betroffenen Sehnen führen. Die Therapie der Wahl ist die zeitnahe Metallentfernung
oder ein Schraubenwechsel. Krankengymnastik ist in einem
solchen Fall kontraindiziert.
Literatur beim Verfasser
[email protected]
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::ATOSintern
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&
N E W S
:: Neu in der ATOS Klinik München:
Die Neurochirurgen Dr. Ralph Medele und Dr. Marko Ständer
Seit 1. Oktober 2010 leiten Dr. Ralph Medele und Dr.
Marko Ständer gemeinsam das Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie der ATOS Klinik München. Die beiden
Neurochirurgen arbeiten bereits seit 2006 zusammen;
damals gründeten sie in München das „Wirbelsäu-
Dr. Medele ist Facharzt für Neurochirurgie mit jahrelanger Expertise auf dem gesamten Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie.
Er studierte Humanmedizin an
der Ludwig-Maximilians-Universität in München und der Universidad Nacional Autónoma
de México in Mexico City. Seine
Promotion wurde von Prof. Dr.
Peter Habermeyer betreut.
Dr. Ralph Medele
Seine umfassende klinische Aus­
bildung zum Facharzt für Neurochirurgie erhielt er am Münchner Universitätsklinikum Großhadern, wo er auch seine wissenschaftlichen Projekte verfolgte. 2001 wurde er zum leitenden
Oberarzt der Neurochirurgischen Abteilung am Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder in Regensburg berufen.
Aufgrund seiner jahrelangen Erfahrung verfügt er über eine
hohe Spezialisierung auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie und arbeitete während seiner Laufbahn ständig an der Entwicklung neuer, minimal-invasiver Operationstechniken.
2006 gründete Dr. Medele gemeinsam mit Dr. Ständer das
­Wirbelsäulenzentrum am Stiglmaierplatz (www.wzas.de); 2010
zusätzlich das Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie an der ATOS
Klinik München, wo er stationär und ambulant tätig ist.
Dr. Medele begeistert sich sehr für den Motorradsport und ist
neben seiner Tätigkeit als Rennarzt für die Red Bull Romaniacs
Ralley auch selbst viel auf seiner Enduro unterwegs. Sonst verbringt der stolze Vater eines Sohnes seine Freizeit natürlich am
liebsten mit der Familie.
| 52
lenzentrum am Stiglmaierplatz“, das über eine große
Ambulanz sowie verschiedene Partnerkliniken verfügt
(www.wzas.de). Seit Ende 2010 wird dieses Angebot
nun durch die hochwertige ambulante und stationäre
Versorgung der Patienten in der ATOS Klinik ergänzt.
Dr. Ständer begann 1991 sein
Studium der Humanmedizin an
der medizinischen Akademie
Magdeburg. 1994 absolvierte er
zwei Praxissemester in Peru und
Ecuador. Zur Fortsetzung seines klinischen Studiums wechselte er 1995 an die Universität Tübingen, wo er 1997 das
2. Staatsexamen ablegte. Anschließend setzte er seine Ausbildung an der Tulane University
Dr. Marko Ständer
in New Orleans, USA, fort. 1999
schloss er sein Studium an der Ludwig-Maximilians-Universität
in München ab. Seine Promotion fertigte er im Neuroonkologischen Labor der Neurologischen Universitätsklinik Tübingen.
Seine klinische Ausbildung begann Dr. Marko Ständer am Universitätsklinikum Großhadern. In der Neurochirurgischen Klinik
durchlief er unter Direktor Prof. Dr. J.C. Tonn seine neurochirurgische Facharztausbildung. Während dieser Zeit forschte und publizierte er zu neuen interventionellen Therapien der Wirbelsäule.
2006 schloss Dr. Ständer seine Ausbildung als Facharzt für
Neurochirurgie ab. Im selben Jahr gründete er zusammen mit
Dr. Ralph Medele das Wirbelsäulenzentrum am Stiglmaierplatz.
Seit Oktober 2010 sind die beiden zusätzlich ambulant und stationär in der ATOS Klinik München tätig.
Die Schwerpunkte von Dr. Ständer sind mikrochirurgische und
stabilisierende Operationen sowie die interventionellen Therapieverfahren an der Wirbelsäule.
Seine Freizeit verbringt der leidenschaftliche Bergsteiger am
liebsten auf den Gipfeln dieser Welt. Der Berg- und Expeditionsmediziner leitet unter anderem die höhenmedizinische Ausbildung der Bergführer von Hauser Reisen und hält Kurse und
Vorträge zu diesem Thema.
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: ATOS Klinik München: PD Dr. Charlotte Holm Mühlbauer
zur Professorin ernannt
Dr. med. Charlotte Holm Mühlbauer, FÄ
für Plastische und Ästhetische Chirurgie,
wurde im Oktober 2010 zur apl. Professorin an der medizinischen Fakultät der
Technischen Universität München ernannt. Ihr Studium der Humanmedizin
absolvierte sie an der Universität in Kopenhagen mit Staatsexamen 1992. Die
akademische Laufbahn wurde mit Studien zur chirurgischem Stressresponse und
zur Fast-Track postoperativen Patientenbehandlung unter dem weltbekannten
Prof. Henrik Kehlet eingeleitet.
1996 zog sie nach München, wo sie ihr
Interesse für Pathophysiologie mit Stu-
dien zu intensivmedizinischen Themen
bei schwerstverbrannten Patienten fortsetzte. Sie promovierte und habilitierte
an der Technischen Universität München
mit Studien über die hämodynamischen
Auswirkungen des schweren thermalen
Traumas.
Prof. Dr. Charlotte Holm Mühlbauer
­verfasste über 50 Originalartikel in internationalen Fachzeitschriften, davon
40 als Erstautorin. Sie hielt über 80 Vorträge auf nationalen und internationalen Kongressen und schrieb zahlreiche
Buchbeiträge. Weitere Schwerpunkte ihrer Forschung umfassen experimentel-
le Mikrochirurgie, autologe Brustrekonstruktion und Lappenperfusion.
Prof. Dr. Charlotte Holm Mühlbauer
Mobilität erhalten. Anatomie und Funktion
wiederherstellen. Prodisc-C Nova.
– Kraniale und kaudale Endplatten
aus Titanlegierung
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Gleitpaarung UHMWPE /CoCrMo
(Kobalt-Chrom-MolybdänLegierung)
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Kielverankerung der Prothese im
Wirbelkörper
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multisegmentale Anwendung
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Bewegungsumfang hinsichtlich
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::Fachbeiträge
Individuelle Gesichtsbalance:
Minimalinvasive Konturierung des
Gesichts durch Volumengabe
Von Claudia Jäger
Keywords: Ästhetische Medizin, Filler, Hyaluronsäure
Im Bereich der ästhetischen Medizin haben sich in den letzten Jahrzehnten
enorme Entwicklungen vollzogen, die eine risikoarme Verbesserung der Optik ohne Ausfallzeiten ermöglichen. 50 Prozent der über 40-jährigen Menschen fühlen sich besser, als sie aussehen. Auch ist in Studien belegt, dass
Menschen Vertreter des anderen Geschlechts vor allem dann attraktiv finden,
wenn deren Gesicht ein hohes Maß an Symmetrie aufweist. Im Rahmen des
Alterungsprozesses kommt es häufig zur Voralterung einzelner Gesichtspartien, die dem Gesicht in Ruhe einen veränderten Ausdruck verleihen. So
vermitteln hängende, eingefallene Mundwinkel einen traurigen, verbitterten
Gesichtsausdruck. Durch Injektion von abbaubaren Füllmaterialen wie Hyaloron können diese Gesichtszüge ohne großen Aufwand korrigiert werden.
Vor diesem Hintergrund ist gut verständlich,
dass sich immer mehr Menschen der neuen,
minimalinvasiven Techniken mit hohem Sicherheitsprofil bedienen. Diese ziehen in der Regel keine Ausfallzeiten nach sich und führen
trotzdem dazu, einen frischen, entspannten
und vitalen Ausdruck zu behalten oder wieder herzustellen.
Hintergrund
Heute ist bekannt, dass der Volumenverlust
eine bedeutende Rolle im Alterungsprozess
spielt. Vor allem in der ersten Lebenshälfte
dominieren der Verlust und die Umverteilung
des subkutanen Fettgewebes die Veränderungen des Gesichtes, daher ist die logische
Konsequenz, dass dieser großflächig ersetzt
wird. In der Mitte der 1990er Jahre hat Sydney Coleman die Eigenfett-Transplantationen
zum Ausgleich der Gewebsdefizite eingesetzt,
was allerdings aufgrund der Notwendigkeit,
körpereigenes Fettgewebe zu gewinnen und
dieses entsprechend aufzubereiten mit einem
erheblichen Aufwand und damit einhergehend auch größeren Risiken verbunden war.
| 54
Insbesondere mit der Entwicklung der Filler
auf nicht-tierischer Hyaluronbasis konnte hier
ein wesentlicher Fortschritt erzielt werden. Die
Hyaluronsäure ist ein Zuckermolekül, welches
in fast allen lebenden Organismen vorkommt,
so auch in großen Mengen im menschlichen
Körper. Sie ist ein hervorragender Wasserbinder, der zu dem prall-elastischen jugendlichen
Aussehen maßgeblich beiträgt. Die vollen
kindlichen Gesichtszüge basieren in erster Linie auf einem gegenüber dem Erwachsenenalter deutlich höheren Hyaluronanteil. Dieser
nimmt im Laufe des Lebens kontinuierlich ab.
In den letzten Jahren wurden Techniken entwickelt, um die auch im Körper natürlich vorkommende Hyaluronsäure für die Injektion
zu produzieren. Filler auf Hyaluronsäurebasis
sind daher äußerst gut verträglich. Mit speziellen Verfahren wird die Hyaluronsäure als
glasklares Gel in verschiedenen Vernetzungsgraden hergestellt. Sie ist der körpereigenen
Hyaluronsäure sehr ähnlich und wurde in klinischen Studien eingehend geprüft.
Die Wirkung von Hyaluronsäure ist lang
anhaltend, aber nicht permanent. Die Behandlungsergebnisse sind in der Regel so-
fort zu sehen, ohne die Mimik des Gesichts
zu verändern. Hyaluronsäure-Filler sind biologisch abbaubar, d.h. sie werden im Laufe
der Zeit über den natürlichen Stoffwechsel
des Körpers abgebaut. Die Haltbarkeit im Gewebe beträgt – abhängig vom Produkt – bis
zu 12 Monate.
Praktische Umsetzung
Abhängig vom Behandlungswunsch des
Kunden wird ein individueller Behandlungsplan erstellt. Der Aufbau des Volumens kann
vom erfahrenen Arzt exakt dosiert werden.
Mit einem weißen Kajalstift kann die angestrebte Schattenminimierung auf einer Gesichtshälfte simuliert werden, so dass im
Seitenvergleich ein Eindruck vom Ergebnis
vorab gewonnen werden kann. In Deutschland sind in der Regel dezente Korrekturen
gewünscht und werden entsprechend realisiert, gerne unter Mithilfe von Patientenfotos jüngeren Datums. Ein natürlich wirkendes Ergebnis, das im Umfeld nicht auf
eine Behandlung schließen lässt, kann in der
Regel erzielt werden. Ein optimales Resultat
setzt viel Erfahrung und Fingerspitzengefühl
des Arztes voraus.
Die Behandlung dauert ca. 15 – 30 Minuten. Häufig werden zunächst nur kleine Regionen wie die Lippen, Nasolabialfalten oder
Marionettenfalten mit großem optischem
Profit aufgebaut (Abb. 1 und 2). Auf Wunsch
kann auch großflächig das Gesicht mit neuem Volumen versehen werden (Abb. 3), um
so einen optimalen Effekt zu erzielen.
Die in jüngster Zeit eingeführte stumpfe Kanülentechnik erlaubt eine großflächige
Applikation von Fillern mit vergleichswei-
Fotos:
© Q-MED
ATOSnews
a
b
Abb. 1a: vorher
Abb. 1b: nachher
Abb. 1: Behandlung der Mundregion und Nasolabialfalte mit Hyaluron
a
a
b
Abb. 3a: vorher
Abb. 3: Full face Behandlung
b
Abb. 3b: nachher
Abb. 2a: vorher
Abb. 2b: nachher
Abb. 2: Behandlung der Nasolabialfalte
se geringen Nebenwirkungen. Der stumpfe
Nadelkopf trennt beim Eindringen die natürlichen Faserverbindungen unter Schonung von Gefäßen und ermöglicht so eine
atraumatische und für den Patienten nahezu schmerzfreie Penetration und Progression des subkutanen Gewebes. Die Anwender
können nach der Behandlung meist ohne
nennenswerte Beeinträchtigungen ihren Alltag fortsetzen.
Bei der ersten Sitzung wird die Fillermenge auf Wunsch zurückhaltend dosiert.
Nach 2 Wochen ist eine Kontrolle vorgesehen, bei der gegebenenfalls weiteres Material injiziert wird. Vorher und nachher wird
eine standardisierte Fotodokumentation
durchgeführt. Durch das Wiederauffüllen
des natürlichen Hyaluronsäuredepots revitalisieren und straffen Hyaluronsäurefiller
die Haut, reduzieren unmittelbar die vorhandenen Falten und verleihen der Haut ein
natürliches, strafferes Aussehen. Der Preis
der Behandlung richtet sich nach der Menge des verwendeten Materials und dem zu
behandelnden Areal, er wird vor der Behandlung mit dem Kunden besprochen. Die Wirkungsdauer hängt von zahlreichen Faktoren
wie Hauttyp, Lebensgewohnheiten und Alter ab. Auffrischungsbehandlungen werden im Allgemeinen alle 9 – 12 Monate nach
der Erstbehandlung empfohlen. Der genaue
Zeitrahmen hängt von den individuellen Bedürfnissen und der Art der Behandlung ab.
Auch immer mehr Männer nutzen die Möglichkeiten der unkomplizierten Gesichtsmodellierung, häufig zielgerichtet: z. B. als „Boxenstopp fürs Bewerbungsfoto“.
Nebenwirkungen
Nach der Injektion der Filler treten gelegentlich einige injektionsbedingte Reaktionen
auf. Sie umfassen meist leichte Hautrötung,
Schwellung, Hämatombildung, Schmerz oder
Druckempfindlichkeit an der Injektionsstelle.
Im Allgemeinen werden diese Reaktionen als
leicht bis mäßig beschrieben und verschwinden gewöhnlich kurz nach der Injektion. In
der Regel klingen sie innerhalb von ein oder
zwei Tagen spontan wieder ab, können aber
bei einigen Behandlungen unter Umständen
auch länger anhalten. Ein leichtes Make-up
ist unmittelbar nach der Behandlung möglich. Möglicherweise kann das injizierte Material auch als Gewebeverhärtung oder Gewebeknoten tastbar sein, sichtbar sind die
Depots in der Regel aber nicht. Bei Neigung
zu Herpes labialis sollte eine Herpes-Prophylaxe durchgeführt werden, weil dieser durch
die Injektion aktiviert werden kann.
Überkorrekturen kommen bei erfahrenen
Ärzten selten vor, allerdings werden diese
mit zunehmender Verbreitung der Methode in unerfahrener Hand leider immer wieder beobachtet. Bedauerlicherweise fehlen
insbesondere den wenig ausgebildeten Personen die Kenntnisse für geeignete Korrekturmaßnahmen, wie z. B. die Applikation von
Hylase oder die einfache, aber nur in einem
begrenzten Zeitfenster durchführbare, Aspiration des zu viel applizierten Materials.
Fazit
Die moderne Fillerbehandlung ermöglicht
eine „altersgerechte“ Therapie, die wirkungsvoll störende Falten reduziert, Konturen
modelliert, Volumen aufbaut und die Haut
verjüngt. Sie ist eine nebenwirkungsarmen
Methode mit sofort sichtbaren Resultaten
bei einem sehr guten Sicherheitsprofil, die
den Wünschen des Einzelnen gut angepasst
werden kann. Eine Kombination mit anderen Verfahren wie Botulinumtoxin A, Peeling,
LASER/IPL-Technologie ist möglich.
::
Literatur beim Verfasser
Dr. Claudia Jäger
Dermatologie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
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::ATOS intern
N O T E S
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N E W S
:: Ab September neu in der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Dr. Werner Zoder
Dr. Dr. Werner Zoder
Dr. Dr. Werner Zoder, Facharzt für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
mit plastischen Operationen, wird ab 1.
September seine Praxis für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie in der ATOS Klinik Heidelberg eröffnen. Das Fachgebiet
der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie umfasst die Diagnostik, Therapie,
Prävention und die funktionelle sowie
ästhetische Rehabilitation von Erkrankungen, Fehlbildungen und Verletzungen
der Zähne, Kiefer sowie des Gesichtes.
Für Dr. Zoder schließt sich mit der Rückkehr nach Heidelberg ein Kreis – die Praxiseröffnung in der ATOS Klinik führt ihn
zurück in die Stadt, wo er Zahnmedizin
und Humanmedizin studierte. Hier liegt
auch der Ursprung seiner beruflichen
Motivation: die möglichst perfekte Rekonstruktion bei Fehlbildungen sowie die
Herstellung der Kontiniutät und Harmonie des Gesichts.
Seine chirurgische Ausbildung führte
Dr. Zoder zunächst an das Kantonsspital
| 56
Luzern/Schweiz. Anschließend wechselte er an das Zentrum für plastische Chirurgie am Marienhospital Stuttgart. An
der dortigen Klinik für Mund-, Kieferund Gesichtschirurgie wurde unter der
Leitung von Prof. Wangerin allem voran
die Korrektur von Fehlbissen ein Schwerpunkt seiner Tätigkeit. Hierbei wird durch
Versetzen eines oder beider Kiefer die
regelrechte Funktion des Kausystems erreicht. Hierbei gilt als besonderer ­Fokus
von Dr. Zoder die Korrektur schwerer
Fehlbisse und Gesichtsasymmetrien
durch Umstellungsosteotomien und Distraktionsbehandlungen unter Beachtung
ästhetischer und funktioneller Grundsätze. Bei verschiedenen nationalen und
internationalen Kongressen und Symposien war er zu diesem Thema als Referent
und Gastoperateur eingeladen.
Ein weiteres Spezialgebiet von Dr. Zoder
bildet die Therapie von Patienten mit
Gesichtsfehlbildungen wie etwa Lippen-,
Kiefer- und Gaumenspalten. Diese Patienten gilt es bereits ab dem Babyalter zu
begleiten, um ihnen ein Erscheinungsbild
zu geben, das sich nicht von dem ihrer
Klassenkameraden unterscheidet. Dazu
gehört auch eine normale Sprech- und
Kaufunktion zu ermöglichen. Im Rahmen dieser Tätigkeit folgte Dr. Zoder ab
2006 mehreren Einladungen der Universität Peking, um im dortigen Zentrum für
Spaltchirurgie verschiedene Techniken
zur Behebung der typischen Nasen-Deformierungen bei Patienten mit LippenKiefer-Gaumenspalten einzuführen.
Dr. Zoder leitete die Sprechstunde für die
rekonstruktive Chirurgie der Klinik für
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
am Marienhospital Stuttgart. Er führte
dort seit 2005 die Verwendung verschiedener Gewebetransplantate in das Behandlungsspektrum ein. Im Vordergrund
dieser Tätigkeit stand die skelettale und
weichgewebige Wiederherstellung von
umfangreichen Gesichtsdefekten nach
Tumoroperationen und Unfällen sowie
die Rekonstruktion der Kiefer bei Knochenschwund.
In Zusammenarbeit mit Oralchirurgen
und Zahnärzten gehört der nachhaltige
Knochenaufbau als solide Grundlage für
die spätere Implantologie zu den wesentlichen Aufgaben seines rekonstruktiven ­Behandlungsspektrums. Diesen
Fokus wie auch modernste Verfahren der
Implantologie wird der gebürtige Mosbacher in der ATOS Klinik Heidelberg in
Ergänzung zu den stationären Behandlungen anbieten.
Dr. Werner Zoder ist Mitglied in den
­folgenden Gesellschaften:
„Deutsche Gesellschaft für Mund­Kiefer-Gesichts-Chirurgie“
„International Association of Oral
and Maxillofacial Surgeons“
“European Association for Cranio­Maxillo-Facial Surgery”
“Deutsche Gesellschaft für Implantologie”
„Förderverein für faciale Fehlbildung“
der fehlgebildeten Menschen aus der
dritten Welt umfassende medizinische
Hilfe bietet.
„Deutsche Cleft Kinderhilfe e. V.“
Dr. Werner Zoder ist 44 Jahre alt, er verbringt seine Freizeit mit seiner Lebensgefährtin meist bei Sport oder kulturellen
Beschäftigungen. Beide freuen sich auf
den Umzug nach Heidelberg.
ATOSnews
Das ATOS Rehabilitationszentrum
München – Mitten im Geschehen
Von Bernd Sigl
Von Beginn an war das Rehabilitationszentrum immer ein fester Bestandteil mitten in
der ATOS Klinik. Das 28köpfige international
ausgebildete Team schöpft alle Möglichkeiten
aus, um ein optimales medizinisches Resultat
zu erzielen. Das Wohlbefinden des Patienten
steht dabei immer im Vordergrund. Dies gilt
sowohl für die prä- und postoperativen wie
auch für die konservativ behandelten Patienten. In zahlreichen Fällen konnte eine Operation nachweislich vermieden werden.
Das Rehabilitationszentrum besteht aus
zwei Abteilungen: Die Praxis für Physiotherapie und Manuelle Therapie von Andrew
van Broekhoven und die Abteilung für medizinische Trainingstherapie von Bernd Sigl.
Beide arbeiten seit Jahren eng und synergetisch zusammen und kennen die jeweiligen
Möglichkeiten der Therapie sehr genau.
Praxis für Physiotherapie
Die Praxis für Physiotherapie besteht aus
einem dynamischen,
vielseitig ausgebildeten Team von Therapeuten, das sich intensiv um die Belange
des Patienten bemüht. Nicht nur akute Probleme geben den Ausschlag für die zu
wählende Therapieform, sondern auch Vorerkrankungen und Lebensweise des einzelnen Patienten. Neben der konservativen und
rehabilitativen Physiotherapie ist ein weiterer Schwerpunkt der Praxis die postoperative Behandlung der Klinik-Patienten. Bereits
direkt nach der Operation erhält der Patient
im Aufwachraum die erste Behandlung, und
während des Klinikaufenthaltes werden alle
Patienten zweimal täglich physiotherapeu-
tisch betreut. Diesen Service bietet die Praxis
an 7 Tagen in der Woche.
Geleitet wird die Praxis von Andrew van
Broekhoven, der seine Ausbildung in den
Niederlanden absolviert hat und die Praxis 2005 übernommen hat. Seinem Leitsatz:
„Der Patient steht zentral“ ist er stets treu,
sein Ziel ist die Wiederherstellung, Förderung und Erhaltung der Lebensqualität des
Patienten, bei der auch die Schmerz-Reduktion eine wichtige Rolle spielt.
Leistungsspektrum:
-- Manuelle Therapie (Kaltenborn,
Maitland, McKenzie)
-- Physiotherapie
-- Viszerale Manipulation
-- Osteopathie
-- Kraniosakrale Therapie
-- Krankengymnastik
-- Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage
-- Krankengymnastik am Gerät
-- Sportphysiotherapie
-- Manuelle Lymphdrainage
-- Osteopathie
-- Physikalische Therapie/Elektrotherapie
-- Ambulante Rehabilitation/erweiterte
ambulante Physiotherapie
-- Langfristige Therapiepläne für das weitere
Training zu Hause
Abteilung für medizinische Trainings­
therapie
In der Abteilung der
medizinischen
Trainingstherapie (MTT)
werden die motorischen Grundeigenschaften je nach individueller Situation
des Patienten verbessert. Neben der Flexibilität, der Ausdauer und der Koordination
mit entsprechender Propriozeption spielt da- ➔
57 |
::ATOS intern
bei die Verbesserung der Kraftfähigkeit eine
tragende Rolle.
Wichtiger Bestandteil dabei ist die Verbesserung der Gelenkstabilität bzw. die exakte Gelenkführung bis in die Bewegungsendpunkte. Dies geschieht vor allem auf
Grund umfangreicher Erkenntnisse der Florida State University.
Weiteres Augenmerk liegt im Erlernen
eines strategischen und effizienten Therapieprogramms, in dem sich durchaus Einflüsse des funktionellen Hatha-Yoga mit
Hochleistungstraining vereinen können. Der
Leiter Bernd Sigl verfügt über eine 25jährige
internationale Erfahrung in der Trainingstherapie. Er ist Gründungs- und Vorstandsmitglied der internationalen Gesellschaft für
Medizinische Kräftigungstherapie (GMKT),
für die er Kongresse und Weiterbildungsveranstaltungen organisiert. Seit 2009 befindet
sich das Aus- und Fortbildungszentrum der
GMKT in der ATOS Klinik München.
Leistungsspektrum:
-- Professionelle Geräteausstattung
-- Computergesteuerte Therapie an
den Wirbelsäulensegmenten
-- Muskelfunktionstests
-- Spezielle Stretchingprogramme
-- Leistungsdiagnostik
-- Spiroergometrie
-- Belastungs-EKG
-- Goniometrie
-- Elektromyographie
-- Biofeedback
Entscheidendes Merkmal der beiden Thera­pie­
abteilungen ist das Mit-, Neben- und Füreinander. Durch jahrelangen engen Gedankenaustausch, ständiges Hinterfragen und Auswerten
wurden die Wertigkeiten der einzelnen Abteilungen deutlich heraus gearbeitet.
Der Mensch steht im Zentrum des therapeutischen Handelns. Gemeinsam mit dem
Patienten wird vom behandelnden Arzt ein
Therapieprotokoll erstellt, das den Therapeuten für die weitere Behandlung als Richtlinie dient. Die individuelle Therapie jedes
einzelnen Patienten wird laufend hinterfragt,
angepasst oder entsprechend verändert. Da-
| 58
bei wird sehr viel Wert darauf gelegt, die natürlichen Heilungszeiten der unterschiedlichen Gewebe zu berücksichtigen, gemäß
dem Motto: „Die Natur lässt sich nicht beschleunigen.“
Gemeinsam mit dem Patienten bespricht
der Arzt während des gesamten Aufenthalts
in der Klinik mit dem Therapeuten die medizinischen Lösungswege. Der Patient steht
dabei im Mittelpunkt und der Therapieweg
wird ganzheitlich festgelegt.
Beispielsweise wird direkt nach einer KnieOperation bereits im Aufwachraum manuelle Lymphdrainage durchgeführt. Postoperativ werden die Patienten in der ATOS Klinik
München zweimal täglich ca. eine halbe
Stunde behandelt.
Bevor die Patienten entlassen werden,
bekommen sie ein auf sie zugeschnittenes
Programm mit postoperativen Verhaltensregeln mit. Für Rückfragen der Patienten ist die
Reha-Abteilung jederzeit erreichbar. Die Therapeuten stellen somit ein wichtiges Bindeglied zwischen Arzt und Patient dar, bei Bedarf auch über einen langen Zeitraum.
Die Therapeuten sind vielseitig ausgebildet und weisen ein breites Spektrum an
Therapiemöglichkeiten auf. Jeder Therapeut
ist verpflichtet, sich regelmäßig fortzubilden
und besucht im Jahr mehrere weiterbildende
Kurse. Auch durch regelmäßiges Hospitieren
bzw. Assistieren im OP erweitern die Therapeuten Ihre Kenntnisse.
All diese Maßnahmen machen die Rehabilitationsabteilung zu einem verlässlichen
Partner der Ärzte, die sich auch selbst gerne in der Rehabilitation behandeln lassen,
schließlich ist die Arbeit des Chirurgen im OP
körperlich sehr belastend. Die Arbeit in der
Rehabilitationsabteilung einer Klinik, die mit
führenden chirurgischen Ärzten zusammenarbeitet ist für viele externe Therapeuten sehr
interessant. Für Interessenten hat das ATOSRehazentrum immer die Türen geöffnet. Es
bestehen umfangreiche Verbindungen zu externen Rehabilitationseinrichtungen auch im
Ausland. Mit auswärtigen Therapeuten wird
eine offene Kommunikation gepflegt. Häufig
trifft man sich im Rahmen eines Praktikums,
einer Hospitation oder einer Ausbildung in
den Räumen der ATOS Klinik.
Medizinische Vorträge in unterschiedlichen Einrichtungen wie Kindergärten,
Volkshochschulen, Universitäten, Vereinen,
Sportverbänden, Firmen, Ärztekreisen, Berufsverbänden werden gehalten und Kongresse organisiert. Die Mitarbeiter in der
ATOS-Reha sehen es als Verpflichtung an,
ihre Erfahrungen an Partner weiterzugeben.
Durch all diese Maßnahmen erscheint die
ATOS-Reha als kompetente, offene, lebendige und freundliche Einrichtung mit sehr
unterschiedlichen Patienten. Da kann es
schon vorkommen, dass sich ein BundesligaEishockeyspieler im Warteraum angeregt mit
einer 85jährigen Schulterpatientin unterhält.
Mit einem sehr engagierten Team ist
die ATOS-Reha stets bemüht, die verschiedenen chirurgischen Abteilungen mit Ihren
jeweiligen individuellen therapeutischen Ansichten und variierenden OP-Techniken an
unterschiedlichen Gelenken optimal zu bedienen.
Fazit
Merkmale der ATOS-Reha:
-- Der Mensch steht im Zentrum therapeutischen Handelns
-- Enge Kommunikation mit den behandelnden Ärzten
-- Interdisziplinäres Zusammenarbeiten mit
kurzen Wegen zwischen den einzelnen
Praxen
-- Übergreifendes medizinisches Denken
-- In der Klinik integriert, ein Arzt ist für
Konsultationen jederzeit erreichbar
-- Homogenes, international ausgebildetes
Team mit langjährigen Erfahrungen
-- Offenheit und Kollegialität
-- Synergetisches Arbeiten
-- Breites Spektrum an Therapiemöglichkeiten
-- Modern ausgestattete Räumlichkeiten
Bernd Sigl
Leitender Therapeut
Rehabilitationszentrum
ATOS Klinik München
[email protected]
UNTER WWW.ATOS.DE, BZW. WWW.ATOS-MUENCHEN.DE ERGÄNZENDE
INFORMATIONEN & FILME ZU EINZELNEN ARTIKELN DER PRINTAUSGABE.
ATOSnews
Über den abgebildeten QR Code kann ein OP-Mitschnitt einer arthroskopischen Rotatorenmanschettennaht eingesehen werden, bei dem die Technik der arthroskopischen transossären
Rekonstruktion angewendet wird. Diese Operationstechnik wird deutschlandweit von weniger
als 10 Schulterspezialisten angewendet. Priv.-Doz. Dr. med. Mark Tauber aus der ATOS Klinik
München wendet diese Methode bereits seit 5 Jahren an.
NEUGIERIG?
Die neuen ATOS-Websites:
UND SO auch
EINFACH GEHT’S:
Mehr Service
im Internet
QR Code Reader (z. B. Bee Tag)
kostenlos im App Store downloaden,
fotografieren,
fertig.auch in den Technologien
Innovationen gibt es nichtQR
nurCode
in der
Medizin, sondern
Oder über
folgenden
für das Internet. Wer in seiner
Branche
zu denLink:
Innovativsten zählen will, wird
in dieser Hinsicht auf technische
Neuerungen setzen – so wie die ATOS Kliniken
http://atos.de/services/atos-news/01-2011
Heidelberg und München mit ihren neuen Internet-Auftritten.
Was muss die Online-Kommunikation der
ATOS Kliniken leisten? Welche Informationen müssen wo zu finden sein? Wie sollten
Struktur und Navigation aufgebaut sein?
Welche Services erwarten die Internet-Besucher? Wie lässt sich der hohe Anspruch
der ATOS Kliniken gestalterisch aufgreifen?
Diese Fragen (und noch einige mehr) standen am Anfang der Überlegungen, als es darum ging, die Web-Auftritte der beiden ATOS
Standorte in Heidelberg und in München
aufzufrischen.
tur Reinshagen & Hartung, „schließlich lässt
sich mit ihrer Hilfe die Benutzerfreundlichkeit genau unter die Lupe nehmen“.
Die Phase der Realisierung
Neben dem neuen Design ging es aber vor
allem um neue Inhalte. Sowohl die ATOS Klinik in Heidelberg als auch die ATOS Klinik in
München sollten bei paralleler Grundgestaltung ihre eigenen Besonderheiten präsentieren. Da im Layout ästhetisch und authentisch wirkende Bilder eine große Rolle spielen,
wurden die Fotos aller Ärzte und Mitarbeiter
neu aufgenommen. Alle Inhalte wurden in
den zwei Web-Auftritten so eingefügt, dass
sich insgesamt eine umfangreiche und zugleich übersichtliche Präsentation ergibt.
Die Arbeiten an Fotos und Layout als auch
parallel die Programmierung der Website erstreckte sich über die Sommermonate.
Mehr Nutzen für die Besucher
Seit dem September 2010 präsentieren sich
die beiden neuen Websites online unter ➔
Konzeptionelle Vorarbeiten
Um auf diese elementaren Fragen die richtigen Antworten zu finden, gab es mehrere
intensive Workshops mit dem ATOS Management und der auf Internet-Anwendungen
spezialisierten Agentur Reinshagen & Hartung aus Mannheim. In mehreren Stufen
wurden wichtige Szenarien erarbeitet und
präsentiert. „Allein diese Vorarbeiten haben
mehrere Wochen in Anspruch genommen“,
berichtet Alexander Zugsbradl, kaufmännischer Geschäftsführer der ATOS Kliniken,
„aber anhand dieser konzeptionellen Grundlagenarbeit war es möglich, ein für die nächsten Jahre tragfähiges Basiskonzept zu entwickeln“.
Im nächsten Schritt ging es an die Realisierung. Der ausgewählte Entwurf wurde zunächst als so genannter Prototyp realisiert,
um Gestaltung und Struktur auf Herz und
Nieren zu prüfen. „Diese Prototypen setzen wir in der Regel immer ein,“ erklärt Marc
Reinshagen, der Geschäftsführer der Agen-
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::ATOS intern
drehbares Körpermodell dient wie ein Avatar
als Wegweiser durch die Navigation. Ein Besucher, der sich beispielsweise wegen Schulter- oder Sprunggelenksproblemen informieren will, kann einerseits das normale Menü
nutzen – er kann aber auch beim Avatar
auf die roten Punkte klicken und erhält mit
einem Klick auf die Schulter oder das Knie
genau die Ärzte angezeigt, die für diese gesundheitlichen Beschwerden zuständig sind.
„Die Internetauftritte kommen gut an – nicht
zuletzt wegen dieser Innovationen“, so Alexander Zugsbradl in seinem Fazit. Und Prof.
Habermeyer ergänzt: „Die Rückmeldungen
unserer Patienten sind in der Tat überaus positiv – und das freut uns natürlich sehr“.
Ausblick
Außergewöhnlich: der so genannte Avatar.
Klickt man auf einen der roten Punkte auf der Vorder- und Rückseite, werden direkt die jeweils
zuständigen Ärzte angezeigt – die Suche nach dem passenden Arzt über das Menü entfällt damit.
www.atos.de bzw. www.atos-muenchen.de.
Im Februar dieses Jahres kamen noch eine
englische und eine russische Sprachversion
hinzu. Das Thema Interaktivität nimmt jetzt
einen breiten Raum ein: Neben dem klassischen Informationsangebot über die Klinik
und die Ärzte mit ihren Praxen können die Besucher Lesezeichen für verschiedene SocialMedia-Plattformen anlegen. Eine Checkliste
für den Krankenhausaufenthalt gibt Tipps
für das Kofferpacken. Mit dem Beihilferechner lassen sich die Erstattungsbeträge der
Krankenversicherung berechnen.
Besondere Innovationen
Eine besondere Innovation ist der OnlineFragebogen: Mit einem Klick öffnet sich ein
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standardisierter Fragebogen, der online ausgefüllt und abgeschickt werden kann. Ein
Expertenteam der Klinik wertet diesen aus
und setzt sich innerhalb weniger Tage direkt
mit dem Patienten in Verbindung. Einige Fragebögen sind auf den Webseiten bereits online, weitere sollen folgen.
Eine weitere Neuheit ist der Live-Chat,
der mit einem Klick rechts oben in der Menüleiste gestartet werden kann. Interessenten tragen Namen, Mail-Adresse und ihr
Anliegen ein und schicken diese Daten ab.
Zeigt der Live-Chat einen roten Punkt, dann
erfolgt die Kontaktaufnahme zu einem späteren Zeitpunkt. Ist der Live-Chat grün geschaltet, kann der Chat sofort starten.
Ein ganz besonderes Highlight ist ebenfalls gleich auf der Startseite zu finden: Ein
Innovation heißt vor allem eines: eine stetige
Weiterentwicklung. Und so werden auch die
beiden ATOS Websites stetig entwickelt. Ein
künftiger Schwerpunkt ist, die Plattform für
Ärzte noch weiter auszubauen. Beispielsweise soll sie per „Mobile Tagging“ mit den ATOS
News verknüpft werden. Einen so genannten
QR-Code, ein quadratischer Strichcode aus
kleinen schwarzen und weißen Feldern, kann
der Leser mit einem Smartphone fotografieren und in Text umrechnen lassen. Die dazugehörige Info oder eine verknüpfte Website wird dann automatisch aufgerufen. So
können zu einem gedruckten Artikel weitere
Informationen auf einer Website hinterlegt
sein, zum Beispiel Filme oder anderes Präsentationsmaterial. Nach und nach wird so
die ATOS Ärzteplattform zu einem Wissensarchiv ausgebaut.
::
Mehr Infos unter:
www.atos.de bzw.
www.atos-muenchen.de
ATOS NEWS – JETZT ONLINE
UNTER WWW.ATOS.DE, BZW. WWW.ATOS-MUENCHEN.DE ERGÄNZENDE
INFORMATIONEN & FILME ZU EINZELNEN ARTIKELN DER PRINTAUSGABE.
Über den abgebildeten QR Code kann ein OP-Mitschnitt einer arthroskopischen Rotatorenmanschettennaht eingesehen werden, bei dem die Technik der arthroskopischen transossären
Rekonstruktion angewendet wird. Diese Operationstechnik wird deutschlandweit von weniger
als 10 Schulterspezialisten angewendet. Priv.-Doz. Dr. med. Mark Tauber aus der ATOS Klinik
München wendet diese Methode bereits seit 5 Jahren an.
NEUGIERIG?
UND SO EINFACH GEHT’S:
QR Code Reader (z. B. Bee Tag)
kostenlos im App Store downloaden,
QR Code fotografieren, fertig.
Oder über folgenden Link:
http://atos.de/services/atos-news/01-2011
::ATOS intern
LIVE aus der Praxis
ATOS-Schlosskongress
Hüfte – Knie – Fuß – Schulter
Heidelberg, Samstag 15. Oktober 2011
Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold,
Hajo Thermann, Hans H. Pässler
www.kreuzband.de
PROGRAMM | 15. OKTober 2011 – VORMITTAG
8:45 Begrüßung
Minimal invasive gelenkerhaltende Hüftchirurgie
Liebe Freunde der ATOS Klinik Heidelberg,
die positive Resonanz des letzten Jahres hat uns m
­ otiviert,
auch 2011 wieder einen ATOS Schlosskongress in Heidelberg
durchzuführen.
In diesem Jahr stellen wir erneut innovative Therapiekonzepte
9:00 Arthroskopisch oder minimal invasiv –
Was ist möglich?
(Thorey)
9:15 Re-Live-OP
9:25
Fallpräsentationen
(Sartory)
Neue Konzepte bei Instabilität der Patella
anregende und unterhaltsame Gespräche sowie kritische
9:40 Rekonstruktion mediales patellofemorales
Ligament (MPFL) (Scheffler)
09:55 Re-Live-OP
Fragen. Erstmals haben wir auch physiotherapeutische
10:00 – 10:45 PAUSE
an Hüfte, Knie, Fuß und Schulter vor und freuen uns über
Vorträge mit in das Programm aufgenommen. Die Themen
werden durch viele interessante Fallbeispiele und LiveOperationsvideos veranschaulicht.
Für die Veranstaltung wurden die Zertifizierung der Landes­
ärztekammer und das Gütesiegel der Deutschsprachigen
­Gesellschaft für Arthroskopie (AGA) beantragt.
Viel Spaß bei einer kurzweiligen und unterhaltsamen Veranstaltung in den historischen Räumen des Heidelberger
Schlosses wünscht Ihnen Ihr Team des Zentrums für ­
Knie- und Fußchirurgie sowie Sporttraumatologie,
Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold, Prof. Dr. Hans H. Pässler,
Prof. Dr. Hajo Thermann
10:45 11:00 11:15 Anatomischer Kreuzbandersatz
(Siebold)
Fallpräsentationen aus der Praxis
Physiotherapie nach Kreuzband-Operation
(Bongartz)
Moderne Fußchirurgie
11:30 11:45 11:55 12:15 Minimal invasive Operationen an der
Achillessehne
(Thermann)
Re-Live-OP
Fallpräsentation
(Hariri)
Physiotherapie nach Achillessehnenoperation
(Bongartz)
12:30 – 14:00 MITTAGSPAUSE
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ATOSnews
LIVE aus der Praxis
ATOS-Schlosskongress
Hüfte – Knie – Fuß – Schulter
Heidelberg, Samstag 15. Oktober 2011
Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold,
Hajo Thermann, Hans H. Pässler
www.kreuzband.de
PROGRAMM | 15. OKTober 2011 – NACHMITTAG
ANMELDUNG
ANMELDUNG
Kontakt:
Spezialisierte Schulterchirurgie der ATOS-Klinik
14:00 Endoprothetik an der Schulter
(Lichtenberg)
ZentrumZentrum
für Knieund und
Fußchirurgie,
für KnieFußchirurgie
ATOS Klinik Heildeberg
Frau Sabine
Hopf
Bismarckstraße
9–15
69115 Heidelberg
E-Mail: [email protected]
Operative Konzepte
14:15 Meniskusersatz
(Siebold)
14:25 Mosaikplastik/Trufit
(Holsten)
14:35 Knorpelzelltransplantation
(Pässler)
Weitere Informationen und Anmeldung
unter www.hueft-knie-fuss-chirurgie.de
14:45 – 15:30 PAUSE
Innovativer Gelenkersatz Hüfte und Knie
15:30 Moderne Hüft-Endoprothetik
(Thorey)
15:50 Re-Live-OP
16:00 Fallpräsentationen
(Süzer)
16:20 Revisionen nach Knie-Endoprothese
(Thermann)
16:40 Re-Live-OP
16:50 Fallpräsentationen
(Nitsche)
17:00 Diskussion
17:30 ENDE DER VERANSTALTUNG
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:: ATOS intern
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE UND SCHULTER
Kurse 2011
Hands on ATOS
Weiterbildungsveranstaltung der ATOS Klinik Heidelberg
Agenda Knie
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL I
17:00 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
Meniskus und Kreuzbänder
:: Meniskuserhaltende Chirurgie & Ersatz
:: Anatomischer Kreuzbandersatz
Kaffeepause
Hands-on Knie
:: Patientenvorstellung und Untersuchung
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken
UNTERSUCHUNGSKURS KNIE, TEIL II
17:00 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:45 Uhr
Knorpel & Arthrose
:: Regeneration und Transplantation von Knorpel
:: Moderner Kniegelenkersatz
Kaffeepause
Hands-on Knie
:: Patientenvorstellung und Untersuchung
des Kniegelenkes in kleinen Gruppen
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken
Gemeinsames Abendessen (inkl.)
Kursleitung Knie
PD Dr. Rainer Siebold
Agenda Schulter
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL I
17:00 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
Häufige Krankheitsbilder
:: Schulterimpingement
:: Rotatorenmanschette
Kaffeepause
Hands-on Schulter
:: Patientenvorstellung und Untersuchung
des Schultergelenkes in kleinen Gruppen
:: Demonstration wichtiger Untersuchungstechniken
UNTERSUCHUNGSKURS SCHULTER, TEIL II
17:00 Uhr
18:00 Uhr
18:30 Uhr
19:45 Uhr
Instabilität und Arthrose
:: Die instabile Schulter
:: Moderne Schulterprothesen
Kaffeepause
Hands-on Schulter
:: Patientenvorstellung und Untersuchung
des Schultergelenkes in kleinen Gruppen
:: Vertiefung der Untersuchungstechniken
Gemeinsames Abendessen (inkl.)
Kursleitung Schulter
Dr. Sven Lichtenberg
www.atos.de
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ATOSnews
Impressum
Herausgeber
ATOS Praxisklinik Heidelberg
Wissenschaftsredaktion
Prof. Dr. Hans H. Pässler
Redaktion
Dr. Barbara Voll-Peters
51427 Bergisch Gladbach
[email protected]
Grafische Umsetzung und
Anzeigenverwaltung
GIT Verlag GmbH & Co. KG
A Wiley Company
Dipl.-Kfm. Manfred Böhler
Rößlerstraße 90
64293 Darmstadt / Germany
[email protected]
www.gitverlag.com
Termine 2011
Grund-Layout
Reinshagen & Hartung GmbH,
68161 Mannheim
Mai
Teil I
Teil II
25.05.2011
01.06.2011, inkl. Abendessen
Teil I
Teil II
Knie
05.10.2011
12.10.2011, inkl. Abendessen
Schulter
19.10.2011
26.10.2011, inkl. Abendessen
Knie
Oktober
Kursgebühr (Teil I und Teil II) inkl. gemeinsamem Abendessen: € 60,00
Anmeldung unter
[email protected]
oder per Fax an die
06221 983 919
www.atos.de
Produktion
GIT Verlag GmbH & Co. KG
A Wiley Company
Herstellung: Christiane Potthast
Layout: Ruth Herrmann, Ralf Prötzel
Litho: Elke Palzer, Ramona Rehbein
Druck: Frotscher Druck, Darmstadt
V.i.S.d.P.:
ATOS Praxisklinik
GmbH & Co. KG
Geschäftsführer
Prof. Dr. Peter Habermeyer
Dipl.-Kfm. Alexander Zugsbradl
Bismarckstraße 9–15
69115 Heidelberg
Telefon 06221 983-0
Telefax 06221 983-919
[email protected]
www.atos.de
Bildnachweis:
Titelbild: © Greg Epperson/Fotolia.com
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::ATOS intern
Kongress-Ankündigung
Alle sportmedizinisch interessierten Kollegen sind herzlich eingeladen!
Ihr Professor Dr. Holger Schmitt, Präsident der GOTS
ATOS Klinik Heidelberg
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BUYERS GUIDE
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BERICHTE
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Federgelenk
Funktionsweise
He
r
ge
la n d
Germany
in
sc h
e
ut
Ma
d
Ein stufenlos einstellbarer Federmechanismus erzeugt eine
Korrekturkraft in Richtung der physiologischen Grundstellung.
Durch den elastischen Dauerzug wird die Dehnung des
verkürzten Gewebes stimuliert. Eine schädliche, schmerzhafte
Überdehnung wird vermieden.
ste llt i n D e
Hilfsmittelnummer 23.01.01.0002
BMCSFDIU(NC)t4JNTFS8FHt%4UFQIBOTLJSDIFO
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