Antrag - Bank Coop

Transcription

Antrag - Bank Coop

Kreditkartenantrag
Kreditkartenantrag
Kreditkartenantrag
Bank
BankCoop
CoopMasterCard
MasterCardund
undVisa
Visa
Kreditkartenantrag
Bank
Coop
MasterCard
und
Visa
Bank Coop MasterCard und Visa
Wahl
Kreditkarten
Wahlder
derKreditkarten
Kreditkarten
Wahl
der
Kreditkarten
WahlIch
derhabe
Kreditkarten
noch
keine
beantrage
folgende Karte/n:
bereits
eine
Bank
Coop
Kreditkarte
mit
bereits
eineBank
BankCoop
CoopKreditkarte
Kreditkarteund
mitder
derNummer
Nummer
Ich habe bereits eine Bank Coop Kreditkarte mit der Nummer
Ich habe bereits eine Bank Coop Kreditkarte mit der Nummer
Silber
MasterCard
MasterCard
MasterCardSilber
Im
Silber
MasterCard
World
MasterCard
Silber
Im1.1.Jahr
Jahrübernehmen
übernehmenwir
wir
die
dieHälfte
HälfteIhrer
IhrerKartengebühr
Kartengebühr
Hauptkarte
1
Hauptkarte
Hauptkarte
H
auptkarte
Zusatzkarte
Zusatzkarte
Zusatzkarte3
Zusatzkarte
Kombiangebot
Bestehend
aus einer Hauptkarte MasterCard
Kombiangebot
Kombiangebot
K
om
bialautend
naus
geeiner
bo
t Hauptkarte
und
Visa
auf
denselben Namen
Bestehend
MasterCard
Ich
Ichwähle
wähle
je CHF 100.CHF
CHF
jje
ejeC
HF 1100.0100.0.je CHF 25.je
CHF
25.je
CHF
25.je CHF 25.CHF 120.CHF
CHF
C
HF 1120.2120.0.-
Kreditkartenantrag
Nachträgliche Bestellung
Bank
MasterCard jund
Nachträgliche
Bestellung
füNachträgliche
r 2. HauptCoop
kaBestellung
rtBestellung
e
e CHF 20Visa
.Nachträgliche
Bestehend
aus
einer
Hauptkarte
MasterCard
Bestehend
aus
einer
Hauptkarte
MasterCard
und
Visa
lautend
auf
denselben
Namen
und
Visa
lautend
auf
denselben
Namen
und
Visa
lautend
auf
denselben
Namen
Visa
Classic
Visa
Classic
Visa
Classic
VisaClassic
Classic
Visa
und
beantrage folgende Karte(n):
und
Karte(n):
undbeantrage
beantragefolgende
folgende
Karte(n):
und beantrage folgende Karte(n):
MasterCard
Gold
Visa
Gold
MasterCard
Gold
Visa
Gold
MasterCard
Gold
Visa
Gold
Gold
WorldMasterCard
MasterCard
Gold
Visa
Visa Gold
Gold
Kartenantrag für Ihre PrePaid MasterCard® oder Visa
1
1
12
oder
oder
oder
je CHF 170.Kartenwahl (Preis und Leistungenje
gelten
ab dem
1.
März 2014)
oder
CHF
170.oder
jeCHF
CHF
200.oder
je
170.1
oder
je CHF 50.12
oder
jejeCHF
CHF
1
oder
CHF50.50.oder
je
50.2
CHF 200.2
CHF
200.23
CHF200.230.CHF
Design
3
MasterCard® LIQUID
1
1
12
oder
oder
oder
oder
oder
oder
oder
oder
oder
oder
2
1
1
12
2
23
✓* MasterCard® MOVE
Visa LIQUID
3
3
3
Jahresgebühr
CHF 50.–** je CHF 30.CHF 50.–**
CHF 50.–**
oder
oder
3
3
3
oder
jejeCHF
CHF
oder oder
2.2.
Hauptkarte
CHF
20.34
34
34
oder
CHF30.30.Hauptkarte
CHF
20.oder
je
30.oder
ffür
üfür
r2
.H
auptkarte
jje
ejeC
HF 2
0.Mindestalter
14 Jahre***
14 Jahre***
14 Jahre***
Globallimite
CHF 5 000.CHF 10 000.CHF 15 000.CHF 20 000.Wunsch: CHF
000.Globallimite
CHF
55000.CHF
1010000.000.CHF
1515000.000.CHF
20
000.Wunsch:
CHF
000.Total
Ausgabelimite
für alle an dieser Kundenbeziehung angebundenen
Hauptund Zusatzkarten.
Limite für Silber/Classic
beträgt
max. CHF
10 000.Wahl
der Kreditkarten
Globallimite
CHF
000.CHF10
000.-* Falls Sie eine andere
CHF
CHF
000.Wunsch:
CHF
000.PrePaid-Karte
als000.die MasterCard LIquID wünschen,
kreuzen20
Sie20
diese
an.
Globallimite
CHF
5
000.CHF
CHF
15
CHF
000.Wunsch:
CHF
000.Total
Ausgabelimite
für
alle
anan
dieser
Kundenbeziehung
angebundenen
Hauptund
Zusatzkarten.
Limite
für
Silber/Classic
beträgt
max.
CHF
1010
000.Total
Ausgabelimite
für
alle
dieser
Kundenbeziehung
angebundenen
Hauptund
Zusatzkarten.
Limite
für
Silber/Classic
beträgt
max.
CHF
000.3
34
** Kostenlos bis max. zur Vollendung des 30. Altersjahres (kann bankenspezifisch unterschiedlich sein)
und nur gegen
Vorlage eines aktuellen Ausbildungs-/Studentenausweises.
Total Ausgabelimite für alle an dieser Kundenbeziehung angebundenen Haupt- und Zusatzkarten.
Limite
für Silber/Classic
beträgt max. CHF 10 000.1 Die Zusatzkarte muss die gleiche Ausprägung (Gold
resp.
wie die
Hauptkarte
*** Wenn
unterSilber/Classic)
18 Jahren, unterschrift/Angaben
des gesetzlichen
Vertretersaufweisen.
erforderlich.
Ich habe bereits eine Bank Coop Kreditkarte
mit der Nummer
und beantrage folgende Karte(n):
1
Mindestalter
fürmuss
die
Beantragung
einer Hauptkarte:
18 Jahre.resp. Gold) wie die Hauptkarte aufweisen.
1 2Die
1 Die
Zusatzkarte
die
gleiche
Ausprägung
(Silber/Classic
Kombination
Gold
und
Silber/Classic
ist
nicht
möglich.
Die
Zusatzkarte
muss
die
gleiche
Ausprägung
(Silber/Classic
resp.
Gold)
wie
die
Hauptkarte
aufweisen.
2
1 Die
DieZusatzkarte
Zusatzkartemuss
mussdie
diegleiche
gleicheAusprägung
Ausprägung(Gold
(Silber/Classic
resp. Gold) wie
wie die
die Hauptkarte
Hauptkarte aufweisen.
aufweisen.
resp. Silber/Classic)
23Die
2Unter
Kombination
Silber/Classic
und
Gold
istist
nicht
möglich.
der Bedingung
eines Kombiangebotes,
ansonsten
ordentliche Jahresgebühr
Die
Kombination
Silber/Classic
und
Gold
nicht
möglich.
23Die
Die
Kombination
Silber/Classic
und
Gold
Kombination
Gold
und Silber/Classic
ist nicht
möglich.
3 Unter
Ausgabenlimite
3 Unter
der
Bedingung
eines
Kombiangebotes,
ansonsten
ordentliche
Jahresgebühr
der
Bedingung
eines
Kombiangebotes,
ansonsten
ordentliche
Jahresgebühr
34Unter
Silber
Visa Classic
MasterCard Gold
Visa Gold
MasterCard
Unterder
der
Bedingung
eines
Kombiangebotes,
ansonsten
ordentliche
Jahresgebühr
Bedingung
eines
Kombiangebotes,
ansonsten
ordentliche
Jahresgebühr
Kostenlose
Prämienprogamme
Prämienprogramme
KostenlosePrämienprogamme
Prämienprogamme
Kostenlose
Ausgabenlimite: max. CHF 10000.–/Monat.
Ist der Antragsteller in Ausbildung/Studium, bis max. zur Vollendung des 30. Altersjahres (kann bankenspezifisch unterschiedlich sein): max. CH
Bonusprogramm
Supercard
oder
Ich wähle folgendes kostenloses
Prämienprogramm (es ist nur ein Prämienprogramm wählbar):
Supercard
Supercard
Supercard
oder
Mit
jedem Einkauf erhalten
Hauptkarte
je CHFSie
100Superpunkte!
.oder
je CHF
oder
Reduzieren
Sie170.mit Ihrem Jahresumsatz die
Jahresgebühr
Mit
jedem
Einkauf
Superpunkte
sammeln.
Mit
jedemEinkauf
Einkauf
Superpunkte
sammeln.
oder
Ich nehme am
kostenlosen Bonusprogramm
Mit
jedem
erhalten
Sie Superpunkte!
1Supercard
Superpunkt
pro CHF
2.– Umsatz.
Bitte geben Sie
Mit
die
Jahresgebühr
reduzieren
Mitdem
demUmsatzbonus
Umsatzbonus
die
Jahresgebühr
reduzieren die Jahresgebühr
Reduzieren
Sie
mitZusatzkarte:
Ihrem Jahresumsatz
Ihrer Hauptund
Bitte
hier
Ihre
Supercardnummer
notieren:
Bitte
hier
Ihre
Supercardnummer
notieren:
1
1
1
Mit
jedem
Einkauf
erhalte
ich
durch
die
Bank
surprize
von
Viseca
Card
Services
SA teil. 1
1
Superpunkt
pro
CHF
2.–
Umsatz.
Bitte
geben
Sie
uns hier Ihre Supercard-Nummer
und
oder
je CHF
oder um
Zusatzkarte
je CHF 25.- an:
undGeld
Geldsparen.
sparen.
Ihrer
Hauptund50.Zusatzkarte:
Silber/Classic:
ab Jahresumsatz CHF 6000.–,
50%
uns
hier
Supercard-Nummer
an:
Coop
Superpunkte!
Superpunkt
pro CHF
(E-Mail Adresse erforderlich)
(Angabe
zurIhre
Anmeldung
an 1das
Supercard Prämienprogramm
Silber/Classic:
ab
Jahresumsatz
CHF
6000.–,
um
50%
Gold:
ab Jahresumsatz CHF 10000.–,
unbedingt
2
2 um 50%
(Angabe
zurerforderlich)
Anmeldung an dasCSupercard
3.– Umsatz.
CHF
200.Kombiangebot
HF 120.Prämienprogramm
Gold: Bonusprogrammab
Jahresumsatz
CHF
umum
50%
ab
Jahresumsatz
CHF10000.–,
20000.–,
100%
unbedingt erforderlich)
✓Bei
Ich jedem
nehme amEinkauf
kostenlosenmit
surprize
von Visecaim
CardInServices
teil.
(E-Mail Adresse
erforderlich)
Bestehend aus einer Hauptkarte MasterCard
meiner Kreditkarte
undSAAusland
sowie
im
2501
00
2501
abimJahresumsatz
CHF
20000.–,
100%Punkte, die ich direkt beim surpriz
Icherforderlich)
sammle
bereits Superpunkte bei der
und Visa lautend auf denselben Namen
Bei jedem Einkauf mit meiner PrePaid-Karte
In- und Ausland sowie
im Internet
sammleum
ich surprize
(Angabe
(Angabe
erforderlich)
Internet
sammle
ich
surprize
Punkte,
die
ich direkt im Prämienshop gegen
www.surprize.ch
gegen
Angebote
und
Prämien
einlösen
kann.
Bank
Coop.
Kostenlose
Zusatzleistungen
Gutscheine von surprize Partnern oder in Sachprämien einlösen kann.
NachträglicheZusatzleistungen
Bestellung
Damit Sie alle Vorteile
von surprize nutzen können, ist eine Registrierung auf 3www.surprize.ch erforderlich. 3
Kostenlose
Ich sammle noch keine
Superpunkte
3
3 Vorteile von surprize nutzen kann, ist
Damit
ich alle
eine Registrierung
auf
Kostenlose
Hauptkarte/Kombi
Zusatzkarte
oder
jeWebsite
CHFwww.surprize.ch
30.oder
füKostenlose
r 2. HauptkaZusatzleistungen
rZusatzleistungen
te
je CHF
20.(Weitere zur Registrierung auf der surprize
erforderliche
Informationen erhalten Sie
per E-Mail.
bei der Bank Coop. Bitte stellen Sie mir
www.surprize.ch
erforderlich.
Falls
Sie
keine
Teilnahme
am
surprize wünschen, teilen
Sie dies bitte schriftlich dem Viseca-Kundendienst mit.)
Hauptkarte/Kombi Bonusprogramm
Zusatzkarte
(Weitere
Registrierung auf der surprize Website www.surprize.ch
Informationen erhalte ich
Fotocard
Ja zurCHF
Ja erforderliche
das Formular «Supercard
der Bank CHF 10 000.Hauptkarte/Kombi
Hauptkarte/Kombi
Zusatzkarte
Globallimite
CHF 5 bei
000.15 000.CHF 20Zusatzkarte
000.Wunsch: CHF
000.perSammeln
E-Mail.) Sie ab 01.03.2014 surprize Punkte. surprize ist das
Bonusprogramm der Viseca Card Services SA.
Ja
Ja neue
Total Fotocard
Ausgabelimite für alle an dieser Kundenbeziehung
Limite
für Silber/Classic beträgt max. CHF 10 000.Coop» zu. angebundenen Haupt- und Zusatzkarten.
Ja
Ja
MyAccount
Online-Service*
(Anbindung nur online möglich)
Fotocard
Ja
Ja
Fotocard
Ja
Ja
JaKostenloser
Ja
MyAccount
Online-Service*
(Anbindung
nur online
1 Die möglich)
Zusatzservice
Jederzeit und
überall maximale
Transparenz
bezüglich
Ausgaben
Zusatzkarte
muss
die gleiche Ausprägung (Gold resp.
Silber/Classic)
wie die Hauptkarte aufweisen.
Ich ermächtige
die überall
Kartenherausgeberin,
punkterelevante
Umsätze
2 Die bezüglich
Kombination
Gold
und
Silber/Classic ist nicht möglich.
Jederzeit
und
maximale
Transparenz
Ausgaben
Ja
Ja
MyAccount
Online-Service*
(Anbindung
nur
online
möglich)
Ja
Ja
und
Gebühren.
Nach Erhalt
der
Karte
werde
ich
per
E-Mail
über
MyAccount
Online-Service*
(Anbindung
nur
online
möglich)
3wobei
Unter der
Bedingung eines Kombiangebotes, ansonsten
ordentliche
Jahresgebühr
summarisch
an
die
Bank
Coop
zu
übermitteln,
Transaktions✓ MyAccount Online-Service (E-Mail Adresse erforderlich)
und
Gebühren.
Nach
Erhalt
der Karte
werde ich
per E-Mail
über
die
Online-Anbindung
informiert.
Jederzeit
und
überall
maximale
Transparenz
bezüglich
Ausgaben
Jederzeit
und
überall
maximale
Transparenz
bezüglich
Ausgaben
daten
nicht
übermittelt
werden
dürfen.
Diewerde
Gutschrift
derE-Mail
Superpunkte
MyAccount ist ein kostenloser Online-Service rund um meine PrePaid-Karte (Abruf Kartentransaktionen, elektronische Kartenabrechnungen
die
Online-Anbindung
informiert.
und
Gebühren.
Nach
Erhalt
der
Karte
ich
per
über
und Gebühren. Nach Erhalt der Karte werde ich per E-Mail über
für MyAccount Online-Service direkt unter www.viseca.ch/myaccount selbst anmelden (weitere Informationen erhalten Sie nach Kartenauss
erfolgt
durch die am
BankBancomat
Coop
spätestens am 10. Tag des Folgemonats.
die
informiert.
Bargeldbezug
dieOnline-Anbindung
Online-Anbindung
informiert.
Bargeldbezug
am Bancomat
Kostenlose Prämienprogamme
Transaktions- und Saldoübersicht
Gesammelte
Punkte
der Hauptund Zusatzkarte
werden
auf dem Punktekonto
Hauptkarte gutgeschrieben.
Bezug am
Bancomat
mit Direktbelastung:
Alle
Bargeldbezüge
mit direkterder
Kontobelastung
sind bei Banken in der Schweiz kommissionsfrei.
Supercard
oder
Bezug
am
Bancomat
mit
Direktbelastung:
Alle
Bargeldbezüge
mit
direkter
Kontobelastung
sindeine
bei
Banken
in Pro
derAbrechnung
Schweiz
✓
Ich erhalte monatlich
Papierabrechnung.
mir
CHF 1.50
belastet
(siehe Gebührenübersicht).
Die Bezüge werden
sofort und direkt meinem Bankkonto verbucht. Monatliche Bezugsmöglichkeiten
(zusätzliche
Limitewird
zukommissionsfrei.
jeder
oben
gewählten
Karte):
Bargeldbezug
am
Bargeldbezug
amBancomat
Bancomat
Mit
jedem
Einkauf
erhalten
Sie
Superpunkte!
Die
Bezüge
werden
sofort
und
direkt
meinem
Bankkonto
verbucht.
Monatliche
Bezugsmöglichkeiten
(zusätzliche
LimiteJahresumsatz
zu jeder obendie
gewählten
Karte):
Silber/Classic CHF 2 000.—, Gold CHF 5 000.—
Reduzieren
Sie
mit
Ihrem
Jahresgebühr
Anstelle der kostenpflichtigen Papierabrechnung kann ich auch jeden Monat eine kostenlose,
elektronische Monatsrechnung (PDF-Datei) abruf
1
Superpunkt
pro
CHF
2.–
Umsatz.
Bitte
geben
Sie
Silber/Classic
CHF
2
000.—,
Gold
CHF
5
000.—
Kostenlose
Online-Services
Ihrer
Hauptund
www.viseca.ch/myaccount
anmelden
und
dieZusatzkarte:
elektronische
Monatsrechnung
aktivieren.
Zudem erhalte ich gratis eine SMS-Benachrichtigung (
Bezug
mit
Alle
am
ininder
Schweiz
und
im
Fürstentum
Liechtenstein
sind
kommissionsfrei.
Bezugam
amBancomat
Bancomat
mitDirektbelastung:
Direktbelastung:
AlleBargeldbezüge
Bargeldbezüge
amBancomat
Bancomat
der
Schweiz
und
im
Fürstentum
Liechtenstein
sind
kommissionsfrei.
Bargeldbezüge
am Bancomat
auf Supercard-Nummer
Monatsabrechnung:
Ich möchte
meine Bargeldbezüge
am
Bancomat
nicht
sofort,
sondern
erst
mit
der
Monatsabrechnung
uns
hier
Ihre
an:
meinem aktuell
verfügbaren
Saldo
(Anmeldung
beiLimite
MyAccount
ebenfalls
erforderlich).
ab
Jahresumsatz
CHF
6000.–,
um 50%
Die
sofort
direkt
meinem
Monatliche
(zusätzliche
zu
oben
gewählten
Karte):
Bargeldbezüge
amwird
Bancomat
auf
Monatsabrechnung:
Ichverbucht.
möchte (max.
meine
Bargeldbezüge
Bancomat
nicht
sofort,
sondern
erst
mit
der
Monatsabrechnung
DieBezüge
Bezügewerden
werden
sofort
und
direkt
meinem
Bankkonto
verbucht.
Monatliche
(zusätzliche
Limite
zujeder
jeder
oben
gewählten
Karte):
begleichen.
Dafür
mirund
eine
Kommission
inBankkonto
Rechnung
gestellt
3,5%,
mind.
CHFam
5.—Silber/Classic:
in CH; mind.
CHF
10.—
im
Ausland).
(Angabe
zur Anmeldung
an das Supercard
Prämienprogramm
VisecaOne
App Dafür
und
Website
–
Online
bezahlen
wird
einfacher
und
sicherer
Silber/Classic
CHF
22000.—,
Gold
CHF
5
000.—
begleichen.
wird
mir
eine
Kommission
in
Rechnung
gestellt
(max.
3,5%,
mind.
CHF
5.—
in
CH;
mind.
CHF
10.—
im
Ausland).
Gold:
ab
Jahresumsatz
CHF
10000.–,
um 50%
Silber/Classic
CHF
000.—,
Gold
CHF
5
000.—
unbedingt erforderlich)
Alle Bargeldbezüge
am Schalter werden
über die Monatsrechnung
(LSV)kontinuierlich
abgerechnet und sind
(Kommission
max. 4%, mind.profitieren
CHFab
10.—).
VisecaOne
ist das kostenlose
Kundenportal
und ich werde
vongebührenpflichtig
weiteren Bankverbindung/Erstaufladung
Services
auf VisecaOne
können. Nach
der
einmaligen
RegistrieJahresumsatz
CHF
20000.–,
um
100%
Alle Bargeldbezüge am Schalter werden über die Monatsrechnung (LSV) abgerechnet und sind gebührenpflichtig (Kommission max. 4%, mind. CHF 10.—).
rungBargeldbezüge
kontrolliere undam
bestätige
ich auf
Online-Zahlungen
(3-D Secure)
bequem
via Bargeldbezüge
Smartphone-App
oder
per SMS-Code.
Meine
Kreditkarte
wird
zudem
automatisch
Bancomat
Ich
meine
am
Bancomat
nicht
sofort,
sondern
erst
Monatsabrechnung
Bargeldbezüge
am
Bancomat
aufMonatsabrechnung:
Monatsabrechnung:
Ichmöchte
möchte
meine
Bargeldbezüge
am
Bancomat
nicht
sofort,
sondern
erstmit
mitder
der
Monatsabrechnung
Bitte belasten Sie die
Erstaufladung
meiner
PrePaid-Karte
direkt
meinem Konto
(sofern
Guthaben
vorhanden). Bei ungenügendem Saldo benütz
®
Angaben
zurTMHauptkarte
(bitte
Angaben
in Blockschrift
ausfüllen) digitales
für
MasterPass
aktiviert,
ein
von
MasterCard
entwickeltes
Portemonnaie.
Den
die
Registrierung
unter
www.visecaone.ch
erforderlichen Registriebegleichen.
Dafür
mir
eine
Kommission
ininRechnung
gestellt
(max.
mind.
CHF
5.—
und
mind.
CHF
Einzahlungsscheine,
diein
ich
mit
Post
erhalte.
begleichen.
Dafürwird
wird
mir
eine
Kommission
Rechnung
gestellt
(max.3,5%,
3,5%,
mind.für
CHF
5.—
inCH
CHseparater
undFL;
FL;
mind.
CHF10.—
10.—im
imAusland).
Ausland).
Angaben
zurZusatzleistungen
Hauptkarte
(bitte
Angaben
in Blockschrift
ausfüllen)
Kostenlose
rungscode erhalte ich automatisch nach Kartenausstellung per Post.
Alle
Bargeldbezüge
am
Schalter
werden
über
die
Monatsrechnung
(LSV)
abgerechnet
und
sind
gebührenpflichtig
(Kommission
4%,
mind.
10.—).
Frau
Herr
Titel
Zivilstand
Alle
Bargeldbezüge
am
Schalter
werden
über
die
Monatsrechnung
(LSV)
abgerechnet
und
sind
gebührenpflichtig
(Kommission
max.
4%,
mind.CHF
CHF
10.—).
Erstaufladung
CHFmax.
.–
Konto-Nr.
Hauptkarte/Kombi
Zusatzkarte
Frau
Herr
Titel
Zivilstand
MyAccount Online-Service (E-Mail Adresse erforderlich)
Bank
oder:
Vorname
Heimatort
(CH)
Fotocard
Ja
Ja
MyAccount
ist der kostenlose Online-Service rund um meine Kreditkarte (Abruf Kartentransaktionen,
Vorname
Heimatort (CH) elektronische Kreditkartenabrechnungen, Limiten, usw.).
PLZ/Ort
IBAN
DazuMyAccount
muss ich mich
online
unter
www.viseca.ch/myaccount
anmelden
und
die
elektronische
Monatrechnung
aktivieren.
Weitere
Informationen
erhalte
ich nach
Ja
Ja
Online-Service*
(Anbindung nur online möglich)
Nationalität
Name
1.
Kartenausstellung
E-Mail
Nationalität
N
amJederzeit
e
Kopie eines amtlichen Ausweises mit Foto zwingend beilegen
und per
überall
maximale
Transparenz bezüglich Ausgaben
1
Bitte und
unbedingt
unter
«Angaben
Hauptkarte»
eine E-Mail-Adresse
angeben.
Gebühren.
NachzurErhalt
der Karte
werde ich
per E-Mail über
(TT.MM.JJJJ)
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Geburtsdatum
die Online-Anbindung
informiert.
Aufenthaltsbewilligung ankreuzen
B
C
G
Andere
Wohnadresse:
B
C
G
Andere
Wohnadresse:
Bargeldbezugam
amBancomat
Bancomat
Kopie des Ausländerausweises mit Foto zwingend beilegen
Bargeldbezug
Strasse/Nummer
Strasse/Nummer
Bezug am Bancomat mit Direktbelastung: Alle Bargeldbezüge mit direkter Kontobelastung sind bei Banken in der Schweiz kommissionsfrei.
PLZ/Ort
CH-Aufenthaltsbewilligung
seit
(TT.MM.JJJJ)
Die Bezüge werden sofort und direkt meinem Bankkonto verbucht. Monatliche CH-Aufenthaltsbewilligung
(zusätzliche
Limite zu jeder oben gewählten Karte):
PLZ/Ort
seit
(TT.MM.JJJJ)
Silber/Classic CHF 2 000.—, Gold CHF 5 000.—
Wichtig: Bitte auch alle Folgeseiten ausfüllen!
TelefonPrivat
Privat
Land
Telefon
Land
Bargeldbezüge am Bancomat auf Monatsabrechnung: Ich möchte meine Bargeldbezüge
am Bancomat nicht sofort, sondern erst mit der Monatsabrechnung
Hierbegleichen.
wohnhaft seit
seit
Dafür wird mir eine Kommission in Rechnung gestellt (max. 3,5%, mind. CHF 5.— in CH; mind. CHF 10.— im Ausland).
Hier
wohnhaft
TelefonGeschäft
Geschäft
(TT.MM.JJJJ)
Telefon
(TT.MM.JJJJ)
Alle Bargeldbezüge am Schalter werden über die Monatsrechnung (LSV) abgerechnet und sind gebührenpflichtig (Kommission max. 4%, mind. CHF 10.—).
Vorherige Adresse
Adresse
Vorherige
Mobile
Mobile
falls anders
andersals
alsWohnadresse:
Wohnadresse:
Korrespondenzadresse, falls
Korrespondenzadresse,
Frau
Herr
Titel
Name
Name
Vorname
Strasse/Nummer
Strasse/Nummer
Name
PLZ/Ort
PLZ/Ort
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Land
Land
Wohnadresse:
E-Mail*
E-Mail*
Für
MyAccount
erforderlich
Zivilstand
Für
MyAccount
erforderlich
Angaben zur Hauptkarte (bitte Angaben in Blockschrift ausfüllen)
*544000*
*544000*
*544000*
*544000*
Heimatort (CH)
Prägezeile
Prägezeile
(Vorname/Name,
max.
Zeichen,
inkl.
Zwischenräumen,
keine
Umlaute/Akzente)
Nationalität
(Vorname/Name,
max.
2424
Zeichen,
inkl.
Zwischenräumen,
keine
Umlaute/Akzente)
Sprachwahlfür
fürKorrespondenz
Korrespondenz
Sprachwahl
B
C
Deutsch
Français
Italiano
KopieDeutsch
des
Ausländerausweises mitFrançais
Foto
zwingend beilegen
Italiano
Strasse/Nummer
5454404000.26
00.26/ 10.2007
/ 10.2007
PLZ/Ort
CH-Aufenthaltsbewilligung seit (TT.MM.JJJJ)
Land
Telefon Privat
54
00.26 /// 04.2016
10.2007
54 40
40 00.26
00.26
10.2007
G
Andere
English
English
Kreditkartenantrag
Kreditkartenantrag
Bank
Coop MasterCard und Visa
Angaben
Hauptkarte
Angaben
Blockschrift ausfüllen)
Angaben
zurzur
Hauptkarte
(bitte (bitte
Angaben
ininBlockschrift
ausfüllen)
Angaben zur Hauptkarte (bitte Angaben in Blockschrift ausfüllen)
Kreditkartenantrag
Frau
Herr
Titel
Kreditkartenantrag
Bank
und Visa
Frau Coop
Herr MasterCard
Titel
Vorname
Kreditkartenantrag
Bank
Coop
MasterCard
und Visa
Vorname
Name
Name
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Angaben
zur Hauptkarte
(bitte Angaben in Blockschrift ausfüllen)
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Wohnadresse:
Angaben
(bitte Angaben
Wohnadresse:
Frau zur Hauptkarte
Herr
Titel in Blockschrift ausfüllen)
Strasse/Nummer
Angaben
(bitte Angaben
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Frau zur Hauptkarte
Herr
Titel in Blockschrift ausfüllen)
Vorname
PLZ/Ort
Land
Frau
Name
Vorname
Herr
Titel
Land
Hier
wohnhaft seit
(TT.MM.JJJJ)
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Vorname
Name
(TT.MM.JJJJ)
Hier
wohnhaft
seit
Vorherige
Adresse
Name
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Wohnadresse:
Vorherige
Adresse
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) falls anders als Wohnadresse:
Strasse/Nummer
Wohnadresse:
falls anders als Wohnadresse:
Name
PLZ/Ort
Strasse/Nummer
Wohnadresse:
Name
Strasse/Nummer
Land
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Hier
wohnhaft seit (TT.MM.JJJJ)
PLZ/Ort
Land
PLZ/Ort
Land
Vorherige
Adresse
Landwohnhaft
Hier
seit (TT.MM.JJJJ)
Land
Hier wohnhaft
seit (TT.MM.JJJJ)
Vorherige
Adresse
Name
Vorherige Adresse
Zahlungsart
Bankverbindung
Strasse/Nummer
Korrespondenzadresse, falls anders als Wohnadresse:
Name
Zivilstand
Zivilstand
Zivilstand (CH)
Heimatort
Heimatort
(CH)
Heimatort (CH)
Nationalität
Nationalität
Kopie eines amtlichen Ausweises mit Foto zwingend
zwingend beilegen)
beilegen
(Kopie
Nationalität
B
B
(Kopie des Ausländerausweises mit Foto zwingend beilegen)
C
C
G
G
Andere
Andere
C
G
B
Zivilstand
seit (TT.MM.JJJJ)
Heimatort
Zivilstand (CH)
Telefon
Privat
seit (TT.MM.JJJJ)
Telefon
Privat
Nationalität
Zivilstand
Heimatort
(CH)
Telefon
Geschäft
Telefon
Privat
Geschäft
Heimatort
(CH)
Nationalität
Mobile
Telefon
Geschäft
Mobile
Aufenthaltsbewilligung
ankreuzen
Nationalität
C
G
B
Kopie des
eines
amtlichen Ausweises
Foto
zwingend
beilegen
Kopie
Ausländerausweises
mitmit
Foto
zwingend
beilegen
E-Mail
Mobile
E-Mail*
ankreuzen
(Zur
Registrierung für VisecaOne/MyAccount
und surprize
C
G
Berforderlich)
Für MyAccount erforderlich
E-Mail*
ankreuzen
seit (TT.MM.JJJJ)
C erscheinen
G
So
meinerforderlich
Vorname und Name
auf der B
Hauptkarte
Für soll
MyAccount
Andere
Andere
Andere
Andere
Prägezeile
Telefon
Privat
seit (TT.MM.JJJJ)
(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräumen, keine Umlaute/Akzente)
Prägezeile
(max.
24 Zeichen, inkl. Zwischenräume, nur Grossbuchstaben/Akzente)
Telefon
Geschäft
seit (TT.MM.JJJJ)
Privat
Sprachwahl
fürKorrespondenz
Korrespondenz
Sprachwahl
für
Mobile
Privat
Telefon Geschäft
Sprachwahl
für
Korrespondenz
Deutsch
Français
X
Deutsch
Français
E-Mail*
Telefon
Geschäft
Mobile
Deutsch
Français
Mobile
E-Mail*
Italiano
Italiano
English
English
Italiano
English
Prägezeile
E-Mail*
(Vorname/Name,
max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräumen, keine Umlaute/Akzente)
Bankverbindung
Lastschriftverfahren
(LSV)
Ich
beauftrage
hiermit
die
Bank
Coop
AG,
alle
ihr
von
der
Kartenherausgeberin
eingereichten
Rechnungen bei Vorlage mit LSV zu bezahlen.
PLZ/Ort
Name
Strasse/Nummer
Prägezeile
Vor
der jeweiligen Belastung erhalte ich eine Monatsrechnung. Für den Postversand
in Papierform wird mir pro Monatsrechnung eine Gebühr von CHF 2.–
Ich
beauftrage hiermit die Bank Coop AG, alle ihr von der Kartenherausgeberin eingereichten
bei Vorlage mit LSV zu bezahlen.
verrechnet.
Konto-Nr.
PLZ/Ort
Land
Sprachwahl
für Korrespondenz
Strasse/Nummer
PrägezeileRechnungen
PLZ/Ort
Konto-Nr.
PLZ/Ort
Banken
8440
oder
IBAN für Korrespondenz
Deutsch
Français
Italiano
English
PLZ/OrtClearing-Nr.
Land
Sprachwahl
Anmeldung
für kostenlose elektronische
Abrechnung bei Zahlungsart LSV
Ich
kann
anstelle
der
kostenpflichtigen
Papierrechnung
jeden
Monat
eine
kostenlose,
elektronische
Monatsrechnung (PDF-Datei) erhalten. Dazu muss ich
Banken
Clearing-Nr.
8440
oder
IBAN
Deutsch füraktivieren.
Français
Italiano
English
Land online unter www.viseca.ch/myaccount anmelden und die elektronische Monatsrechnung
Sprachwahl
Korrespondenz
mich
Angaben zur Zusatzkarte (gemeinsame Abrechnung mit Hauptkarte)
Bankverbindung
Deutsch
Français
Italiano
English
Bankverbindung
Frau
Herr die Bank Coop
TitelAG, alle ihr von der Kartenherausgeberin eingereichten
Bankverbindung
Heimatort Rechnungen
(CH)
Ich
beauftrage
hiermit
Frau
Herr die Bank Coop
TitelAG, alle ihr von der Kartenherausgeberin eingereichten
Heimatort Rechnungen
(CH)
Bankverbindung
Vorname
Nationalität
Konto-Nr.
PLZ/Ort
Ich
beauftrage
hiermit
Vorname
Nationalität
Name
E-Mail
Banken
Clearing-Nr.
8440
oder
IBAN Rechnungen bei Vorlage mit LSV zu bezahlen.
Ich beauftrage
hiermit die Bank
Coop AG, alle ihr von der Kartenherausgeberin eingereichten
Konto-Nr.
PLZ/Ort
Name
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Konto-Nr.
Banken
Clearing-Nr.
(Für MyAccount erforderlich)
8440
E-Mail
PLZ/Ort
oder
IBAN
Angaben
zur Zusatzkarte
(gemeinsame
Abrechnung mit Hauptkarte)
(TT.MM.JJJJ)
Geburtsdatum
Wohnadresse:
Banken Clearing-Nr.
8440
Prägezeile
oder IBAN
Angaben
zur Herr
Zusatzkarte
(gemeinsame
Abrechnung mit Hauptkarte)
Wohnadresse:
Angaben
(gemeinsame
Strasse/Nummer
Frau zur Zusatzkarte
Titel Abrechnung mit Hauptkarte)
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Vorname
Frau
Herr
Titel
PLZ/Ort
Land
Frau
Herr
Titel
Name
Vorname
Land
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Vorname
Name
Prägezeile
Heimatort
(CH)
Wohnadresse:
Name
Geburtsdatum
(TT.MM.JJJJ)
Hauptkarten-Nummer
Nationalität
Heimatort (CH)
(bitte bei nachträglicher Bestellung angeben)
Hauptkarten-Nummer
E-Mail
Heimatort
(CH) Bestellung angeben)
Nationalität
(bitte
bei nachträglicher
Sprachwahl
Nationalität für Korrespondenz
E-Mail
(Für
erforderlich)
(zur MyAccount
Registrierung
für VisecaOne/MyAccount erforderlich)
Sprachwahl
Korrespondenz
Deutsch für
Français
Italiano
Prägezeile
E-Mail
English
(Vorname/Name,
max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräumen, keine Umlaute/Akzente)
Deutsch
Prägezeile
Français
Italiano
English
Strasse/Nummer
Wohnadresse:
Feststellung
des wirtschaftlich Berechtigten (Formular A gemäss Art. 3 und 4 VSB) Hauptkarten-Nummer
PLZ/Ort
Wohnadresse:
Prägezeile
Strasse/Nummer
(bitte
bei nachträglicher
Bestellung
angeben)
(Vorname/Name,
max. 24
Zwischenräumen,keine
keineUmlaute/Akzente)
Umlaute/Akzente)
Zeichen, inkl.
Zwischenräume,
Feststellung
des wirtschaftlich
Berechtigten (Formular A gemäss Art.
3 unddass
4 VSB)
Ich
als
Antragsteller/in
für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in
erkläre,
dieHauptkarten-Nummer
Gelder, die zur Begleichung der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und,
Land
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
sofern beantragt, Zusatzkarte dienen und/oder über diesen Betrag hinaus bei der Kreditkartenherausgeber
eingebracht
werden
(Zutreffendes
bitte ankreuzen),
(bitte
bei nachträglicher Bestellung angeben)
Hauptkarten-Nummer
Ich
als Antragsteller/in für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in erkläre, dass dieSprachwahl
Gelder, die für
zur Korrespondenz
Begleichung
der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und,
(bitte bei nachträglicher
Bestellung angeben)
PLZ/Ort
Hauptkarten-Nummer
Land
sofern
beantragt, Zusatzkarte
hinaus bei derdem/der
Kreditkartenherausgeber
werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
(bitte bei nachträglicher
Bestellungeingebracht
angeben) gehören
ausschliesslich
mir gehörendienen und/oder über diesen Betragausschliesslich
Zusatzkarteninhaber/-in
Deutsch für Korrespondenz
Français
Italiano
English
Land
Sprachwahl
ausschliesslich
mir
gehören
ausschliesslich
dem/der
gehören
Sprachwahl
Korrespondenz
mir und dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehören
folgender/-n Person/-en
oderfür
Firma/Firmen
gehören:
Sprachwahl
Deutsch für Korrespondenz
Français
Italiano
English
folgender/-n Person/-en
oder Firma/Firmen
gehören:
Deutsch
Français
Italiano
English
Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten (Formular A gemäss Art. 3 und 4 VSB)
Deutsch
Français
Italiano
English
Name, Vorname (evtl. Firma), Geburtsdatum, Nationalität, Wohnadresse/Sitz, Staat
Feststellung
des wirtschaftlich
Berechtigten (Formular A gemäss Art.
3 unddass
4 VSB)
Ich
als Antragsteller/in
für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in
erkläre,
die Gelder, die zur Begleichung der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und,
sofern
Zusatzkarte
dienen und/oder
über diesenWohnadresse/Sitz,
Betrag hinaus bei Staat
der Kreditkartenherausgeber eingebracht werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
Name, beantragt,
Vorname (evtl.
Firma), Geburtsdatum,
Nationalität,
Feststellung
des
wirtschaftlich
Berechtigten
(Formular
A
gemäss
Art.
3
und
4
VSB)
Ich als Antragsteller/in für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in erkläre, dass die Gelder, die zur Begleichung der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und,
sofern
beantragt, Zusatzkarte
hinaus bei derdem/der
eingebracht
werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
ausschliesslich
mir gehörendienen und/oder über diesen Betragausschliesslich
gehören
sofern
beantragt,
Zusatzkarte
dienen
und/oder
über
diesen
Betrag
hinaus
bei
der
eingebracht
ausschliesslich
mir
gehören
ausschliesslich
dem/der
gehören
folgender/-n Person/-en oder Firma/Firmen gehören: werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
Ich als Antragsteller/-in für die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in verpflichte mich, Änderungen der Bank/Kreditkartenherausgeberin von mir aus mitzuteilen. Das vorsätzliche falsche Ausfüllen dieses Formulars A ist
strafbar (Art. 251 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder Gefängnis).
ausschliesslich
gehören
ausschliesslich
dem/der Zusatzkarteninhaber/-in
gehören
Ich als
Antragsteller/-in
fürmir
dieZusatzkarteninhaber/-in
Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in
verpflichte mich, Änderungen
der Bank/Kreditkartenherausgeberin
von mir aus mitzuteilen.
Das
vorsätzliche falsche Ausfüllen dieses Formulars A ist
mir
und dem/der
gehören
folgender/-n
Person/-en
oder Firma/Firmen
gehören:
Name,
(evtl.Zusatzkarteninhaber/-in
Firma), Geburtsdatum, Nationalität,
Wohnadresse/Sitz,
Staat
mirVorname
und dem/der
gehören
folgender/-n
Person/-en oder Firma/Firmen gehören:
strafbar
(Art. 251
des Schweizerischen Strafgesetzbuches, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Zuchthaus bis zu fünf Jahren oder Gefängnis).
54
40 00.26
/ 10.2007
*544000*
*544000*
*544000*
54 40 00.26 / 10.2007
54 40 00.26 / 04.2016
Kreditkartenantrag
Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten
Angaben
zur Hauptkarte
Angaben in Blockschrift ausfüllen) erkläre, dass die Gelder, die zur Begleichung der Kreditkartenrechnung der Hauptkarte und,
Ich
als Antragsteller/in
für(bitte
die Hauptkarte/Hauptkarteninhaber/-in
sofern beantragt, der Zusatzkarte dienen und/oder über diesen Betrag hinaus bei der Kreditkartenherausgeberin eingebracht werden (Zutreffendes bitte
Frau
Herr
Titel
Zivilstand
ankreuzen),
Vorname
ausschliesslich mir gehören Heimatort
der/den(CH)
nachfolgend aufgeführten Person/en gehören:
Name
mir und dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehören Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
ausschliesslich dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehören
Nationalität
Vorname,
Name, Geburtsdatum, Nationalität, Wohnadresse, Land
Wohnadresse:
B
C
G
Andere
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Land
Telefon Privat
Vorherige Adresse
Mobile
Korrespondenzadresse, falls anders als Wohnadresse:
E-Mail*
Ich als Antragsteller für die Hauptkarte bzw. Hauptkarteninhaber verpflichte mich, Änderungen der Bank/Kreditkartenherausgeberin von mir aus mitzuteilen. Das vorsätzlich falsche Ausfüllen dieses Formulars
ist
strafbar
(Art. 251 des
Schweizerischen
Strafgesetzbuchs, Urkundenfälschung; Strafandrohung: Freiheitsstrafe bis zu
5 Jahren oder
Geldstrafe).
(TT.MM.JJJJ)
Telefon
Geschäft
Hier
wohnhaft
seit
Auszug aus den AGB und Unterschriften
Erklärung des/der Unterzeichnenden
Namebestätigt der/die Unterzeichnende die Richtigkeit vorstehender Angaben und ermächtigt die Viseca Card Services SA, sämtliche für die Prüfung der vorstehend gemachten Angaben, für die Bearbeitung des KartenHiermit
antrages sowie für die Ausstellung der Karte und die Abwicklung des Vertrags erforderlichen Auskünfte bei Dritten, insbesondere der Zentralstelle für Kreditinformationen (ZEK), den Behörden (z.B. Betreibungs- und Steuerämtern,
Einwohnerkontrollen), der vermittelnden Bank, Wirtschaftsauskunfteien, dem Arbeitgeber, anderen Gesellschaften
der Aduno Gruppe (www.aduno-gruppe.ch) oder weiteren vom Gesetz vorgesehenen (z.B. InformationsStrasse/Nummer
Prägezeile
stelle für Konsumkredit, IKO) oder geeigneten Informations- und Auskunftsstellen einzuholen und bei Kartensperrung, qualifiziertem Zahlungsrückstand oder missbräuchlicher Kartenverwendung und vergleichbaren Tatbestän(Vorname/Name, max. 24 Zeichen, inkl. Zwischenräumen, keine Umlaute/Akzente)
den der ZEK sowie bei den vom Gesetz vorgesehenen Fällen den zuständigen Stellen Meldung zu erstatten. Insofern entbindet der/die Unterzeichnende diese Stellen vom Bank-, Geschäfts- bzw. Amtsgeheimnis.
PLZ/Ort
Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, diesen Kartenantrag ohne Angabe von Gründen abzulehnen. Diesfalls sind die Viseca Card Services SA und die anderen Gesellschaften der Aduno Gruppe ermächtigt, dem/der Unterzeichnenden
andere Produkte oder Dienstleistungen anzubieten (auch an die vorstehend angegebene E-Mail Adresse).Sprachwahl
Der/die Unterzeichnende
kann diese Ermächtigung jederzeit schriftlich widerrufen.
Land
für Korrespondenz
Die Viseca Card Services SA ist berechtigt, für die Abwicklung sämtlicher Dienstleistungen aus der Vertragsbeziehung einschliesslich Prämienprogrammen (z.B. Antragsprüfung, Kartenherstellung, Online-Services), ganz oder
Deutsch
Italiano
English
teilweise Dritte im In- und Ausland zu beauftragen. Der/die Unterzeichnende ermächtigt die Viseca Card Services SA, diesen
Dritten die zur sorgfältigenFrançais
Erfüllung der zugewiesenen
Aufgaben nötigen Daten
zur Verfügung zu
stellen und dafür diese Daten auch ins Ausland weiterzuleiten. Eine Weitergabe von Daten erfolgt nur, wenn sich die Empfänger zu deren Geheimhaltung bzw. zur Wahrung eines angemessenen Datenschutzes verpflichten und
diese Verpflichtungen auch eventuellen weiteren Vertragspartnern überbinden.
Mit der Unterschrift auf der Karte und/oder deren Einsatz bestätigt der/die Unterzeichnende, die Bestimmungen für die Benützung von Kredit- und PrePaid-Karten sowie – im Falle der Teilnahme am Bonusprogramm
Bankverbindung
surprize
– die speziellen Bestimmungen für die Teilnahme am Bonusprogramm surprize der Viseca Card Services SA (AGB) zur Kenntnis genommen, verstanden und akzeptiert zu haben. Die vollständigen AGB erhält der/
die Unterzeichnende zusammen mit der Karte. Diese können auch vorher unter Telefon +41 (0)58 958 84 00 bestellt werden oder – wie auch die mit dem Karteneinsatz bzw. dem Vertragsverhältnis aktuell verbundenen
Gebühren
– unter www.viseca.ch
eingesehen
werden.AG,
Der Vertrag
Recht. Ausschliesslicher
Erfüllungsort
und Gerichtsstand
– für Unterzeichnende
mit Wohnsitz im Ausland – auch
Ich
beauftrage
hiermit die
Bank Coop
alle ihruntersteht
von derschweizerischem
Kartenherausgeberin
eingereichten
Rechnungen
beisowie
Vorlage
mit LSV zu bezahlen.
Betreibungsort ist Zürich.
Konto-Nr.
Ort/Datum
Banken Clearing-Nr.
PLZ/Ort
8440
Unterschrift
oder IBAN
(Antragsteller oder Inhaber muss immer unterschreiben)
Unterschrift
(Antragsteller Zusatzkarte muss zwingend unterschreiben, sofern beantragt)
Frau
Herr
Titel
Heimatort (CH)
Vorname
Bitte
senden Sie den ausgefüllten Antrag direkt an Ihren KundenberaterNationalität
oder an die Bank Coop AG, Kundenservice, Postfach, 4002 Basel.
Name
E-Mail
Wohnadresse:
Prägezeile
Strasse/Nummer
PLZ/Ort
Hauptkarten-Nummer
(bitte bei nachträglicher Bestellung angeben)
Land
Sprachwahl für Korrespondenz
Deutsch
Français
Italiano
English
Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten (Formular A gemäss Art. 3 und 4 VSB)
sofern beantragt, Zusatzkarte dienen und/oder über diesen Betrag hinaus bei der Kreditkartenherausgeber eingebracht werden (Zutreffendes bitte ankreuzen),
ausschliesslich mir gehören
ausschliesslich dem/der Zusatzkarteninhaber/-in gehören
folgender/-n Person/-en oder Firma/Firmen gehören:
*544000*
*544000*
54 40 00.26 / 10.2007
54 40 00.26 / 04.2016
Kreditkartenantrag
Kreditkartenantrag
BankCoop
CoopMasterCard
MasterCardund
undVisa
Visa
Bank
Kreditkartenantrag
Coop
MasterCard
und Visa
■Identifikation
Identifikation
gemäss
VSB
durchgeführt
■Bank
gemäss
VSB
durchgeführt
(Politisch
Exponierte
Persönlichkeit)
■■PEPPEP(Politisch
Exponierte
Persönlichkeit)
Wird
von
der
Bank
Coop
ausgefüllt
Wird
von
der
Bank
Coop
ausgefüllt
Wird von der Bank Coop ausgefüllt
■ Identifikation gemäss VSB durchgeführt
■ PEP (Politisch Exponierte Persönlichkeit)
Der
Kreditkartenantrag
wird
bewilligt.
Der
Kreditkartenantrag
wird
bewilligt.
Datum
Datum
Name/Visum
Kundenberater/MA-Stempel
Name/Visum
Kundenberater/MA-Stempel
Client
2 84400
Client
ID:ID:
2 84400
4040
55
████████████
Der Kreditkartenantrag wird bewilligt.
Globallimite:X XX XX XX XX XX X
Globallimite:
Datum
Antrags
0844040 5
Client
ID:IID:
208440
84400
Antrags
IID:
█
█████████
█████
██
██
Datum:
Globallimite:
X X X X X X
Datum:
Kundenkategorie
Default:
REG
Kundenkategorie
Default:
REG
Kundenbeziehung
ohne
Beanstandungen/Mahnungen/nennenswerte
Kontoüberziehungen
Kontoüberziehungen
■■Kundenbeziehung
ohne
Kontoüberziehungen
Kunde
persönlich
bekannt
und
geht
nur
erfüllbare
Verpflichtungen
ein
bekannt
und
geht
nur
erfüllbare
Verpflichtungen
ein
■■Kunde
istist
persönlich
bekannt
und
geht
nur
erfüllbare
Verpflichtungen
ein
Entsprechende
Einkommensverhältnisse
sind
vorhanden
und
geprüft
sind
vorhanden
und
geprüft
■■Entsprechende
sind
vorhanden
und
geprüft
■
Kundenbeziehung ohne Beanstandungen/Mahnungen/nennenswerte Kontoüberziehungen
Entsprechende
Vermögensverhältnisse
sind
vorhanden
und
geprüft
sind
vorhanden
und
geprüft
■■Entsprechende
sind
vorhanden
und
geprüft
■ Kunde
Kunde ist persönlich bekannt und geht nur erfüllbare Verpflichtungen ein
hat das Prämienprogramm Supercard gewählt
■ Entsprechende
Einkommensverhältnisse sind vorhanden und geprüft
Supercardcontainer
in Avaloq vorhanden
Name/Visum
Kompetenzträger/MA-Stempel
Name/Visum
Kompetenzträger/MA-Stempel
■ Entsprechende
Vermögensverhältnisse sind vorhanden und geprüft
Formular «Supercard bei der Bank Coop» wurde dem Kunden zur Unterschrift
Alternative:
1. Jahr
Folgejahre:
██
Alternative:
1. Jahr
████ Folgejahre:
████
Jahresgebühr
Default:
Jahresgebühr
Default:
01 01
ausgehändigt/zugestellt
DD-Limite:
DIP:
██████' █' █
0000 DD-Limite:
██' █' █
0000
DIP:
████████████████████
Name/Visum Kundenberater/MA-Stempel
Name/Visum Kompetenzträger/MA-Stempel
ZK-Limite:
DD-Limite:
DIS:
ZK-Limite:
██████' █' █
0000 DD-Limite:
██' █' █
0000
DIS:
████████████████████
0
8
4
4
0
0
8
4
4
0
█
█
█
█
█
DIC:
█████████████
GSS
IID:
Kunde
besitzt
bereits
HK:
█
Ja
█Ref.Nr:
█ ███Folgejahre:
█ █ █ DIC:
███
██ Alternative: 1. Jahr Ref.Nr:
GSS IID: █ █ Jahresgebühr
Verrechnungs
08440
Default:
01█
Verrechnungs
IID:IID:
08440
HK-Limite: █ █ █ ' █00
DD-Limite: █ ' █00
DIP: █ █ █ █ █ █ █ █ █ █
Alternative:
ZK-Limite:█
████████' █00 LSV-ID:
DD-Limite:
█ ' █00
DIS: █ █ █ █ █Unterschriften
█
████
Alternative:
LSV-ID:
ECB01
Stempel/rechtsgültige
Unterschriften
ECB01
Stempel/rechtsgültige
0 █
8 █
4 █
4█
0
GSS IID: █
DIC: █ █ █
Ref.Nr: █ █ █ █ █ █ █ █
Verrechnungs IID: 08440
Kunde
besitzt
bereits
HK: JaJa
Kunde
besitzt
bereits
HK:
HK-Limite:
HK-Limite:
Antrags IID: 08440
Name/Ort
Bank:
Bank
Coop/Hauptsitz
Basel
Name/Ort
Bank:
Bank
Coop/Hauptsitz
Basel
Datum:
██ ██ ████
Alternative:
Kundenkategorie Default: REG
Hauptkarte
Hauptkarte
(Feld
lassen)
(Feld
leerleer
lassen)
███
LSV-ID: ECB01
Stempel/rechtsgültige Unterschriften
Zusatzkarte
Zusatzkarte
(Feld
lassen)
(Feld
leerleer
lassen)
Name/Ort Bank: Bank Coop/Hauptsitz Basel
Hauptkarte
(Feld leer lassen)
Zusatzkarte
(Feld leer lassen)
*544000*
*544000*
00.26
/ 10.2007
54 54
40 40
00.26
/ 10.2007
*544000*
*544000*
54 40 00.26 / 04.2016
54 40 00.26 / 10.2007
Fotocard-Abschnitt
Fotocard-Abschnitt
Für
eine
Hauptkarte/Kombi
mit
Foto
bitte
weiter
ausfüllen.
Für
eine
Hauptkarte/Kombi
mit
Foto
bitte
weiter
ausfüllen.
Foto
kann
nur
auf
der
Rückseite
der
Karte
aufgedruckt
werden
(kostenlos).
Foto
kann
nur
auf
der
Rückseite
der
Karte
aufgedruckt
werden
(kostenlos).
Für
eine
Zusatzkarte
mit
Foto
bitte
weiter
ausfüllen.
Für
eine
Zusatzkarte
mit
Foto
bitte
weiter
ausfüllen.
Foto
kann
nur
auf
der
Rückseite
der
Karte
aufgedruckt
werden
(kostenlos).
Foto
kann
nur
auf
der
Rückseite
der
Karte
aufgedruckt
werden
(kostenlos).
Fotocard-Abschnitt
Vorname
Vorname
Vorname
Vorname
Name
Name
Name
Name
Für eine Hauptkarte/Kombi mit Foto bitte weiter ausfüllen.
Bitte
hier
aktuelles
Passfoto
(farbig
oder
Bitte
hier
einein
aktuelles
(farbig
oder
Foto
kann
nur
aufPassfoto
der
Rückseite
der Karte aufgedruckt werden (kostenlos).
schwarz-weiss,
Format
mind.
x 45
mm)
schwarz-weiss,
Format
mind.
35 35
x 45
mm)
Für eine Zusatzkarte mit Foto bitte weiter ausfüllen.
Bitte
hier
aktuelles
Passfoto
(farbig
oder
Bitte
hier
einein
aktuelles
Passfoto
(farbig
oder
Foto
kann
nur
auf
der
Rückseite
der Karte aufgedruckt werden (kostenlos).
schwarz-weiss,
Format
mind.
x 45
mm)
schwarz-weiss,
Format
mind.
35 35
x 45
mm)
Vorname
Vorname
einkleben.
Foto
wird
elektronisch
einkleben.
IhrIhr
Foto
wird
elektronisch
gespeichert.
gespeichert.
Name
Bitte hier ein aktuelles Passfoto (farbig oder
schwarz-weiss, Format mind. 35 x 45 mm)
einkleben. Ihr Foto wird elektronisch
gespeichert.
einkleben.
Foto
wird
elektronisch
einkleben.
IhrIhr
Foto
wird
elektronisch
gespeichert.
gespeichert.
Name
Bitte hier ein aktuelles Passfoto (farbig oder
schwarz-weiss, Format mind. 35 x 45 mm)
einkleben. Ihr Foto wird elektronisch
gespeichert.
Foto
wird
elektronisch
gespeichert
IhrIhr
Foto
wird
elektronisch
gespeichert
undund
ausschliesslich
Ihre
Fotocard
verwendet.
ausschliesslich
fürfür
Ihre
Fotocard
verwendet.
DasDas
Foto
kann
nicht
zurückgesandt
werden.
Foto
kann
nicht
zurückgesandt
werden.
Foto
wird
elektronisch
gespeichert
IhrIhr
Foto
wird
elektronisch
gespeichert
undund
ausschliesslich
Ihre
Fotocard
verwendet.
ausschliesslich
fürfür
Ihre
Fotocard
verwendet.
DasDas
Foto
kann
nicht
zurückgesandt
werden.
Foto
kann
nicht
zurückgesandt
werden.
Hauptkarte
Hauptkarte
(Feld
lassen)
(Feld
leerleer
lassen)
Ihr Foto wird elektronisch gespeichert und
ausschliesslich für Ihre Fotocard verwendet. Das
Foto kann nicht zurückgesandt werden.
Zusatzkarte
Zusatzkarte
(Feld
lassen)
(Feld
leerleer
lassen)
Ihr Foto wird elektronisch gespeichert und
ausschliesslich für Ihre Fotocard verwendet. Das
Foto kann nicht zurückgesandt werden.
Hauptkarte
(Feld leer lassen)
Zusatzkarte
(Feld leer lassen)

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