ANTRAG AUF UNIVERSITY HOSPITALS FINANZIELLE

ANTRAG AUF UNIVERSITY HOSPITALS FINANZIELLE UNTERSTÜTZUNG
Wenn Sie glauben, dass Ihnen finanzielle Unterstützung zusteht, vervollständigen Sie bitte diesen Antrag. Der gesamte Antrag muss vollständig ausgefüllt und
unterschrieben sein, um bearbeitet zu werden. Wenden Sie sich bei Fragen oder Bedenken beim Ausfüllen des Antrags bitte an einen Finanzsachbearbeiter von UH.
Name des Patienten: _____________________________
Geburtsdatum des Patienten: ___________________
Behandlungsdatum: ____________________
Adresse: ______________________________________
Familienstand: ______________________________
Kontonr.: ____________________________
Ort: __________________________________________
Tel.-Nr.: ___________________________________
Eingang am Standort: __________________
Staat: _____________ PLZ: ____________________
Befand sich Ihr Wohnsitz am Behandlungsdatum in Ohio?
o Ja
o Nein
Verfügen Sie über eine Versicherung für die Behandlung?
o Ja
o Nein
Name der Versicherung:
Wenn ja, Angaben unten vervollständigen und Kopien der Versicherungskarte beifügen
Versicherungsscheinnr. ____________________
Haben Sie Anspruch auf COBRA?
o Ja
o Nein
Erhalten Sie Medicaid-Leistungen?
o Ja
o Nein
Besitzen Sie ein o Health Reimbursement Arrangement
o Health Savings Account
Wenn ja, Rechnungsnr. eintragen
Gruppennr.:
und Kopie der Medicaid-Karte beifügen
o Flexible Spending Account
Bitte tragen Sie sämtliche Mitglieder Ihres Haushaltes unten ein. Schließen Sie Eltern, Ehegatten (unabhängig davon, ob sie in Ihrem Haus leben) und Kinder (leiblich oder adoptiert) unter 18 Jahren, die zusammen mit dem
Patienten leben, ein. Fügen Sie Kopien von Einkommensnachweisen bei, wie Lohnabrechnungen, Sozialversicherungsscheine, Arbeitsunfallversicherung, Steuerbescheide, oder rufen Sie einen Finanzsachbearbeiter von UH
an, um andere Nachweise zu diskutieren, die zur Verfügung gestellt werden können, um einen Anspruch zu belegen.
Patient Familienmitglieder
Alter
Verwandtschaftsverhältnis
zum Patienten
Einkommensquelle oder Name
des Arbeitgebers
Einkommen 3 Monate vor
dem Behandlungsdatum
Einkommen 12 Monate vor
dem Behandlungsdatum
selbst
Patient 2.
3.
4.
5.
Wenn Sie oben 0,00 USD Einkommen angebeben haben, erklären Sie bitte kurz, wovon Sie (oder der Patient) während der angeforderten Zeit gelebt haben.
Ich habe auch Rechnungen der folgenden UH Standorte: CASE
ST JOHN
ELYRIA
PARMA
UH MEDICAL GROUP
AHUJA
RH RICHMOND
RH BEDFORD
GEAUGA
GENEVA
CONNEAUT
PORTAGE
Mit meiner Unterschrift bestätige ich nach meinem besten Wissen und Gewissen, dass die Angaben in diesem Antrag der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass es
strafbar ist, falsche Angaben zu machen, um staatliche Unterstützung zu erhalten. Außerdem ist mir bekannt, dass Dritte auf diese von mir hier abgegebenen Information
angewiesen sein können. Ich erteile ihnen hiermit dazu die Erlaubnis.
Unterschrift der verantwortlichen Partei: X ________________________________________________
Datum:__ _____________________________
Unterschrift des Verantwortlichen von UH: X ___________________________________________________
Datum: ________________________________
FOR OFFICE USE ONLY: #in HH ________
Medical Record No: ______________________
3mo TTL ____________ 12 mo TTL____________ FPL __________
Date Completed:_______________________
o HCAP
o UCAP
o AGB
o MI
University Hospitals
MEDIZINISCH NOTWENDIGE AUSGABEN IM KALENDERJAHR 2016
Dieses Formular wird zur Bestimmung von medizinisch notwendigen Auslagen verwendet, um festzustellen, ob Ihnen zusätzliche finanzielle Unterstützung unter den
Finanzhilferichtlinien von UH gewährt werden kann.
NUR VERVOLLSTÄNDIGEN, WENN SIE EIN VERSICHERTER PATIENT SIND, DER UNTERSTÜTZUNG BENÖTIGT, ODER WENN SIE NICHT VERSICHERT SIND UND IHR EINKOMMEN 250 % ÜBER DER STAATLICHEN ARMUTSGRENZE LIEGT
Listen Sie alle Krankenhäuser, Ärzte und Apotheken auf, bei denen Sie Verbindlichkeiten aus im Jahre 2016 erbrachten Leistungen haben. Bitte beachten Sie, dass eine
Versicherungserklärung für alle Ausgaben zur Verfügung gestellt werden muss.
LEISTUNGSDATUM
DIENSTLEISTER
Zahlbar vom Patienten
OFFICE USE ONLY
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
 NMN excluded  Recvd
GESAMTSUMME, DIE DER PATIENT IN DIESEM KALENDERJAHR SCHULDET
_____________________
Haben Sie Fragen zum Ausfüllen des Antrags? Rufen Sie uns an unter (216) 844-8299 oder (800) 859-5906
Bitte senden Sie den vollständig ausgefüllten Antrag an University Hospitals, Customer Service Center, 20800 Harvard Ave, Beachwood, OH 44122
FOR OFFICE USE ONLY:
FPL __________
o 10
o 15
o 20
o 25 o NOT QUALIFIED
Date Completed:________________________