KHK: Warum Primärprevention? PROCAM PROCAM

Klinische Chemie & Laboratoriumsdiagnostik
Vorlesung: Lipide
Medizinisches Versorgungszentrum
für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie,
Hygiene und Umweltmedizin
Dr. Löer, Dr. Treder und Kollegen
Hafenweg 11
48155 Münster
Tel.: 0251 60916‐0
Fax: 0251 60916‐164
cullen@uni‐muenster.de
zlab‐lehre.uni‐muenster.de
Kardiovaskuläre Erkrankungen haben
Infektionskrankheiten zum ersten mal in
Menschheitsgeschichte verdrängt und sind nun
Todesursache Nr. 1
EU
60000
~2 : 1
45000
30000
15000
0
Statistisches Jahrbuch 2003
46-75
>75
150
200
250
300
350
gleich viele
Männer
und Frauen
20%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
*Adipositas: BMI ≥ 30 kg/m2
-3-
Emnid-Umfrage 09/04: 531 Frauen im Alter von 45-75 Jahren
KHK: Warum Primärprevention?
Notwendigkeit für eine präventive Kardiologie
Frauen
35-65
45-65
Teilnehmer
Nichttödlicher Herzinfarkt und
koronare (KHK) Todesfälle
Zerebrovasculäre Ereignisse (ZVE)
7152
406
2334
40
65
15
andere Todesfälle (außer KHK und ZVE)
295
58
Todesfälle durch Krebs
160
39
PROCAM Risiko-Score:
10-Jahres Daten
Düsseldorf
Dresden
Köln
52 werden entlassen
Frankfurt
2 sterben
innerhalb der nächsten 3 Wochen
50 überleben
Stuttgart
Gesamtmortalität: 50%
München
-7-
PROCAM-Algorithmus
-8-
PROCAM Score
Punkte
Alter (Jahren)
35-39
40-45
46-50
51-55
56-60
61-65
0
6
11
16
20
23
Positive Familienanamnese
Nein
Ja
0
4
Zigarettenraucher
Nein
Ja
- 10 -
0
8
- 11 -
Herzinfarktrisiko bei Männern ohne Herzbeschwerden
und LDL-Cholesterin-Zielwerte
7
von
100
hohes Risiko
Herzinfarktrisiko 32,3%
in 10 Jahren
30 von 100
intermediäres Risiko
Herzinfarktrisiko 14,3 %
in 10 Jahren
• der koronaren Mortalität um 19%,
• Koronarer Ereignisse (nicht tödlicher
Herzinfarkt oder Koronartod) um 23%,
Häufigkeit:
63 von 100 Männern
im Alter von 35-65 Jahren
Systolischer
Blutdruck (mmHg)
<120
120-139
140-159
160-189
>189
0
2
4
7
10
Triglyzeride (mmol/L)
<1,15
1,15-1,72
1,73-2,3
>2,3
0
2
3
4
HDL-Cholesterin (mmol/L)
< 0,9
0,9-1,15
1,15-1,4
>1,4
LDL < 100 mg/dl
11.0%
<130 mg/dl
niedriges Risiko
Herzinfarktrisiko 2,7 %
<160 mg/dl
in 10 Jahren
10
7
4
0
Assmann, Cullen, Schulte
Circulation, 2002, 105:310
- 12 -
89.0%
Assmann G, Cullen P, Schulte H. Circulation 2002;105:310-315
- 15 -
LDL < 100 mg/dl
19.4%
asymptomatische Patienten
mit hohem Risiko
Zahlen berechnet mit dem PROCAM Algorithmus
LDL-Cholesterin (mmol/L)
< 2,6
0
2,6-3,4
5
3,4-4,2
9
4,2-5,0
13
>5,0
18
0
5
• Hochrisikopatienten
< 100 mg/dl
• der Inzidenzrate des Schlaganfalls um 17%.
- 14 -
Punkte
Punkte
Diabetiker
Nein
Ja
LDL-Zielwerte werden nicht erreicht
LDL-Zielwerte
• der Gesamtmortalität um 12%,
Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al., Lancet 2005; 366:1267-1278
Berlin
Hannover
Münster
14 sterben
während der 1 Woche
Die Absenkung des LDL-C mit Statinen um
1mmol/l (39mg/dl) führt unabhängig vom
LDL-C vor Behandlung zu einer Reduktion
- 13 -
Hamburg
Bremen
66 werden im Krankenhaus aufgenommen
Meta-Analyse: 14 Statin-Studien bei 90.056 Personen
10-Jahres Risiko (%)
7,4
8,0
8,8
10,2
10,5
10,7
12,8
13,2
15,5
16,8
17,5
19,6
21,7
22,2
23,8
25,1
28,0
29,4
³ 30,0
PROCAM
34 sterben
bis zur Einlieferung
0.2418
0.1935
0.1552
-0.1003
0.0975
0.0781
0.0477
0.0426
-9-
-4-
100 erste Myokardinfarkte
-6-
1. Alter
2. LDL-Cholesterin
3. Rauchen
4. HDL-Cholesterin
5. Systolischer Blutdruck
6. Diabetes mellitus
7. Familiäre Belastung
8. Triglyzeride
Frauen
52%
400
50%
2040 (Prognose)
2004
Männer
48%
28%
61%
100
R
Männer
Punktzahl
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
³ 60
2000
1990
50
Realität
mehr
Frauen
3%
8%
mehr
Männer
-2-
Ranking der Risikofaktoren
Alter
10-Jahres Risiko (%)
<1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,6
1,7
1,8
2,3
2,4
2,8
2,9
3,3
3,5
4,0
4,2
4,8
5,1
5,7
6,1
7,0
6,6
7,3
Bevölkerung
(Anteil) mit
Adipositas*0%
-5-
Ergebnisse bei Personen mit einem
Nachbeobachtungsintervall von 10 Jahren
Punktzahl
£20
21
22
23
24
25
26
27
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
2003 45
1990 49
0
2. Die Letalität innerhalb 4 Wochen nach
Myokardinfarkt beträgt annähernd 50%;
der Prozentsatz blieb weitgehend unverändert innerhalb der letzten 10 Jahre
(MONICA).
Alter (Jahre)
Die PROCAM-Studie
Umfrage
keine
Angabe
2000 41
1990 26
Zervixkrebs
Jeden Tag sterben annährend 4.500 Europäer an
einem Herzinfarkt oder Schlaganfall, d.h.
durchschnittlich 1 Todesfall alle 20 Sekunden
340
280
2000
67
1996 52
Brustkrebs
Prostatakrebs
300
200
2010 (Prognose)
2003
Darmkrebs
1. Ein Drittel aller Fälle von plötzlichem
Herztod oder akutem Herzinfarkt treten
bei bisher asymptomatischen Personen
auf.
~1 : 2
75000
2004
1988-2000
KliChi
Tödliche Herzinfarkte in Deutschland (2001)
Männer : Frauen
Sterben Ihrer Meinung nach an einem Herzinfarkt mehr Männer,
mehr Frauen oder gleich viel Männer und Frauen?
Herzinfarkt
-1-
Sterbefälle
Sterbefälle durch Herzinfarkt
Jährliche Neuerkrankungen in Deutschland (in Tausend)
Diabetes
mellitus
Weltweit
Prof. Dr. med. Paul Cullen
Inzidenz der durch Prävention beeinflussbaren Erkrankungen
80.6%
symptomatische
Patienten
Daten von 4401 niedergelassenen Ärzten, erhoben bei 52.588 Personen im Alter von 35-65 Jahren
- 16 in den Jahren 2001/2002
Was sind Lipoproteine?
Was machen Lipoproteine?
Lipoproteine sind Komplexe aus Eiweiß und Lipiden
Funktionen der Apolipoproteine
Transport fettlöslicher Verbindungen:
– Energie (Triglyzeride)
• Bilden die Membranstruktur der Lipoproteine
– Zellbaustoffe (Phospholipide, Cholesterin)
• Transportieren Lipide
und steuern den Austausch von Lipiden zwischen den Lipoproteinen
– Fettlösliche Vitamine (A, D, K, E)
• Aktivieren/inhibieren Enzyme
– Vorstufen:
• Molekulares Adressensystem:
• Hormone
• Eicosanoide
• Gallensäure
steuern Andocken der Lipoproteine an Zielorgane/-zellen
- 17 -
KliChi
• Exogener Weg: Chylomikronen transportieren
•
Langkettige Fettsäure
werden im Dünndarm zu
Triglyceriden verestert und
in Chylomikronen verpackt.
Diese enthalten ApoB48
und treten via den Ductus
thoracicus in den portalen
Kreislauf ein.
Nahrungsfette aus dem Magendarmtrakt zur Leber
• Endogener Weg: Transport von Fetten, die in der Leber
•
•
• HDL-Stoffwechsel: Transfer von Cholesterinestern
•
•
und Apolipoproteinen, reverser Cholesterintransport
- 21 -
VLDLStoffwechsel
Apo C, Apo E
sowie Cholesterinester
werden vom HDL
im Kreislauf aufgenommen
- 20 -
- 19 -
Familiäre
Hyperchylomikronämie
ChylomikronenStoffwechsel
Lipoproteinstoffwechsel
gebildet werden
- 18 -
Cholesterol and Atherosclerosis, Grundy
Lipoproteinstoffwechsel
Seltene, autosomal rezessive
Erbkrankheit (Prävalenz ca.
1:1.000.000) mit der
Unfähigkeit, Chylomikronen
abzubauen
• Exogener Weg: Chylomikronen transportieren
Ursache: Defekt des Enzyms
Lipoprotein Lipase oder seines
Co-Faktors Apolipoprotein C-II
• Endogener Weg: Transport von Fetten, die in der
Nahrungsfette aus dem Magendarmtrakt zur Leber
Leber gebildet werden
Merkmale: milchiges Serum,
Hepatosplenomegalie,
Lipidablagerungen in der Haut
• HDL-Stoffwechsel: Transfer von Cholesterinester und
Behandlung: fettarme Diät
Apolipoproteinen, reverser Cholesterintransport
Risiko: nicht erhöht für
Atherosklerose, jedoch
deutlich erhöht für akute
Pankreatitis
- 22 -
Umwandlung
von VLDL zu LDL
- 24 -
- 23 -
LDL: cholesterinreich
LDL wird aus dem Kreislauf
durch den
LDL (Apo B100) -Rezeptor,
hauptsächlich in der Leber,
entfernt
Hydrophile Oberfläche:
- Phospholipide (25%)
- Freies Cholesterin (15%)
- Eiweiß (22%)
Die hepatische Lipase
wandelt IDL zu LDL um
LDL-Stoffwechsel
Hydrophober Kern:
- Triglyceride (5%)
- Cholesterinester (35%)
Cholesterol and Atherosclerosis, Grundy
- 25 -
Familiäre Hypercholesterinämie
Xanthelasmen
Cholesterol and Atherosclerosis, Grundy
- 26 -
Cholesterol and Atherosclerosis, Grundy
- 27 -
Inzidenz von Myokardinfarkten in Abhängigkeit von
HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin und Glukosestoffwechselstatus
HDL wird in diskoider Form
von der Leber und vom Darm gebildet
• Exogener Weg: Chylomikronen transportieren
Nahrungsfette aus dem Magendarmtrakt zur Leber
Glukoseintoleranz oder
Diabetes mellitus
Normoglykämie
(n = 4103, 240 Ereignisse)
(n = 713, 85 Ereignisse)
Inzidenz pro 1.000
in 10 Jahre
Durch Aufnahme von Cholesterin,
das von LCAT verestert wird,
reift HDL zur Kugelform
• Endogener Weg: Transport von Fetten, die in der Leber
gebildet werden
Inzidenz pro 1.000
in 10 Jahre
300
300
250
250
200
200
150
• HDL-Stoffwechsel: Transfer von Cholesterinester
150
100
100
50
und Apolipoproteinen, reverser Cholesterintransport
1
2
0
1
3
2
LDL-Cholesterin
(Tertile)
- 29 -
- 30 -
Cholesterol and Atherosclerosis, Grundy
- 28 -
Cholesterol and Atherosclerosis, Grundy
PROCAM
HDL-Reifung
Lipoproteinstoffwechsel
Hepatische
Lipase
Cholesterinester
Transferprotein
- 31 -
3
HDL-Cholesterin
(Tertile)
50
1
2
0
1
3
2
LDL-Cholesterin
(Tertile)
3
HDL-Cholesterin
(Tertile)
- 32 -