Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke

bei der Arthrose
12 Bildgebung
peripherer Gelenke
J. Zacher, H. D. Carl, B. Swoboda, M. Backhaus
z Konventionelle Röntgendiagnostik
Konventionelle Röntgenaufnahmen sind der Goldstandard bei Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems, so auch bei der Arthrose. Alle anderen Verfahren wie Sonographie, MRT und Knochenszintigraphie werden in
ihrer Wertigkeit daran gemessen. Das Röntgenbild ermöglicht die Sicherung der Diagnose durch bildliche Darstellung der arthrosetypischen Veränderungen und hilft bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung.
Durch das Erkennen biomechanisch ungünstiger Faktoren kann insbesondere an den gewichtsbelasteten Gelenken eine Aussage zur Prognose gemacht werden. Besondere Vorteile der Röntgentechnik sind ihre weltweite
Verfügbarkeit, die jahrzehntelange Erfahrung mit der Interpretation der Befunde vor allem in der Hand des Klinikers und ihre relative Kostengünstigkeit. Das konventionelle Röntgenbild kann jahrzehntelang ohne Qualitätsverlust dokumentiert werden und steht somit für eine individuelle Langzeitverlaufsbeobachtung allen Untersuchern schnell zur Verfügung.
Radiologische Befunde erhöhen bei Anwendung der Klassifikationskriterien der ACR (American College of Rheumatology) Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer Arthrose [1–3]. Der für die Verlaufsbeurteilung
der Arthrose so wichtige Gelenkknorpel lässt sich röntgenologisch nur indirekt über die Verschmälerung des Gelenkspaltes darstellen. Erguss und
Weichteilschwellung als klinische Zeichen einer aktivierten Arthrose können ebenfalls nur indirekt durch umschriebene Dichteänderungen beurteilt
werden. Methodische Stärke der konventionellen Radiologie ist die Darstellung und hervorragende Beurteilbarkeit des Knochens, sodass sich die für
die Arthrose typischen sekundären Knochenveränderungen besonders gut
beurteilen lassen. Bisher existieren eher grobe Parameter für die Quantifizierung röntgenologischer Arthrosezeichen. Dies mag vor allem daran liegen, dass die Arthrose in der Regel einen langjährigen, bisweilen über Jahrzehnte reichenden Verlauf hat, bei dem die röntgenologischen Veränderungen nur unzureichend mit der im Vordergrund der Erkrankung stehenden
klinischen Symptomatik korrelieren.
In der Routinediagnostik hat sich zur Diagnosesicherung die Darstellung
des klinisch im Vordergrund stehenden Gelenkes in zwei Ebenen bewährt.
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z
J. Zacher et al.
Die Scoringmethode nach Kellgren [4] ist vor allem für das am meisten betroffene Kniegelenk entwickelt worden.
Was soll untersucht werden?
Bei klinischer Symptomatik soll zur Diagnosesicherung das schmerzhafte
und in der Regel das kontralaterale Gelenk untersucht werden:
z Beckenübersicht, ggf. Aufnahme nach Lauenstein,
z Kniegelenk in 2 Ebenen, ggf. mit Patellatangentialaufnahme,
z Hände, ggf. nur dorsoventrale Aufnahme,
z Schultergelenk, 2 Ebenen,
z Vor- und Mittelfuß dorsoventral und seitlich unter Belastung.
Zur Beurteilung der Gelenke der unteren Extremitäten sind hierbei generell
Röntgenaufnahmen unter Belastung, also im Stand, erforderlich.
Wann soll untersucht werden?
Bei klinischer Symptomatik erfolgt die konventionelle Röntgendiagnostik
zur Diagnosesicherung. Verlaufskontrollen sind nur bei Verschlechterung
(insbesondere Übergang von konservativer zu invasiver oder operativer
Therapie) indiziert.
Grundsätzlich sollte bei Indikationsstellung zu Röntgenaufnahmen immer die Frage gestellt werden, welches zu erwartende Ergebnis eine anstehende Therapieentscheidung in welche Richtung beeinflussen wird. Dies
gilt auch für Verlaufskontrollen.
Vor- und Nachteile der Methode
Vorteile
Das Röntgenbild ist kostengünstig weltweit verfügbar, archivierbar und damit auch später noch zu bewerten. Mit seiner Interpretation bestehen jahrzehntelange Erfahrungen. Es bildet die Summe der Veränderungen ab, die
zwischen zwei Aufnahmezeitpunkten am Gelenk eingetreten sind.
Nachteile
Da sich Knorpel im Röntgenbild nicht direkt darstellt, wird indirekt die
Gelenkspaltverschmälerung als Indikator einer Knorpeldestruktion betrachtet. Eine Gelenkspaltverschmälerung kann aber durch unkorrekte Lagerung
in Folge Gelenkschwellung, Kontrakturen, Überdehnung der Gelenkkapsel,
Subluxationen oder Luxationen vorgetäuscht werden.
Röntgenveränderungen bei der Arthrose
Durch den Vergleich mit Standard-Referenzatlanten [4, 5] kann eine Stadieneinteilung vorgenommen werden (Tabelle 12.1). Es besteht insbesondere in den frühen Stadien keine enge Korrelation zwischen dem radiologischen Stadium und den klinischen Krankheitszeichen.
Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke
z
Tabelle 12.1. Stadien nach Kellgren [4]
z Stadium I
Keine Osteophyten
Keine Gelenkspaltverschmälerung
Geringe subchondrale Sklerosierung
z Stadium II
Geringe Gelenkspaltverschmälerung
Angedeutete Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche
Beginnende Osteophytenbildung
z Stadium III
Ausgeprägte Osteophytenbildung
Deutliche Unregelmäßigkeit der Gelenkfläche
Gelenkspaltverschmälerung
Geringe subchondrale Sklerosierung
z Stadium IV
Ausgeprägte Gelenkspaltverschmälerung bis zur vollständigen Destruktion
Deformierung/Nekrose der Gelenkpartner
z Gelenkspaltverschmälerung. Typische Arthrosezeichen sind vor allem die
Verschmälerung des Gelenkspaltes als indirektes Zeichen einer Verringerung der Knorpelhöhe. Die quantitative Beurteilung der Abnahme des Gelenkspaltes scheint zur Verlaufsbeobachtung oder für Outcomestudien primär nicht besonders gut geeignet, da Fehlerquellen bei der Aufnahmetechnik und individuelle Interpretationsmöglichkeiten eine Standardisierung
kaum zulassen. Es wurden deshalb spezielle Auswertungsmethoden entwickelt, um mittels graduierter Lupen oder unter Zuhilfenahme EDV-gesteuerter Auswertung am eingescannten Bild eine erhöhte und reproduzierbare Genauigkeit der Messung der minimalen Gelenkspaltweite zu ermöglichen [6]. Diese minimale Gelenkspaltweite z. B. am medialen Kompartiment bei der typischen Kniegelenkarthrose wird als Outcomekriterium
definiert und kann im Verlauf der Erkrankung mehrfach bestimmt werden.
Die Röntgenaufnahmetechnik muss reproduzierbar und standardisiert erfolgen, um die systeminhärenten Veränderungen nicht fälschlich als Therapie- bzw. Verlaufsveränderungen zu interpretieren. Die Validität dieser
quantitativen Auswertungsmethode bleibt wegen der möglichen Fehlerquellen bei der Bildanfertigung (identische Gelenkpositionen) in der wissenschaftlichen Diskussion.
Die Methode der mikrofokalen Vergrößerungsaufnahme an Hand und
Knie konnte in der klinischen Anwendung als quantitative Messmethode
wegen des erhöhten technischen Aufwandes keine allgemeine Verbreitung
finden, obwohl sie zur Verlaufsbeobachtung der Arthrose gut geeignet
scheint [7].
z Subchondrale Sklerosierung. Die subchondrale Sklerosierung eines Gelenkes
mit radiologischer Verdichtung der Knochenbälkchen unter gleichzeitiger
Verminderung der filigranen Vernetzung der Knochentextur gilt als röntgeno-
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logischer Hinweis auf eine länger andauernde Überlastungs- und damit Adaptationsreaktion des Knochens auf die nicht mehr ausreichend gegebene Stoßdämpferfunktion des Knorpels. Dem subchondralen Knochen wird in der
Ätiologie und Pathogenese der Arthrose wieder vermehrt Aufmerksamkeit
gewidmet, seit Hinweise gefunden wurden, dass der subchondrale Knochen
Einfluss auf die Prognose der Kniegelenksarthrose haben könnte [8].
z Osteophytäre Appositionen. Osteophytäre Reaktionen der Gelenkflächen
sind die röntgenologischen Zeichen der metaplastischen Reaktion im Bereich des Überganges vom Periost zum Gelenkknorpel. Sie wurden, teleologisch betrachtet, als – frustraner – Versuch des Organismus angesehen,
zum einen die Belastungsfläche des Gelenkes zu vergrößern, zum anderen
die freie Beweglichkeit des Gelenkes zu limitieren, um extreme Bewegungsausschläge und deren negative Folgen auf die weitere Arthroseentwicklung
zu vermeiden. Für diese Aussage gibt es aber keine Evidenz. Letztlich aber
verstehen wir die Rolle der osteophytären Reaktion und ihren teleologischen Nutzen noch nicht in allen Facetten. Es scheint aktive und inaktive
Formen von Osteophyten zu geben. Ihre Größenzunahme und Stoffwechselaktivität gilt als ein Kriterium der Arthroseprogredienz und wird ebenfalls
als Outcome-Kriterium bewertet [4, 5]. In der Vergangenheit wurde aber
wohl die Bedeutung der Osteophyten für die klinische Arthroseprogredienz
eher überschätzt.
z Magnetresonanztomographie (MRT)
Die Diagnose der Arthrose an Hand, Hüfte und Knie kann in der Regel
aufgrund anamnestischer, klinischer und nativradiologischer Befunde gestellt werden. Allerdings sind frühe Stadien mit diesen Methoden nicht zuverlässig zu erfassen [9]. Daher wurde die MRT in zahlreichen Studien eingesetzt, um initiale Arthrosestadien bildmorphologisch zu erkennen. Generell bietet das MRT die Möglichkeit, Gelenkknorpel mit hoher örtlicher
Auflösung darzustellen und quantitativ zu erfassen. Auch Osteophyten
können mittels MRT in frühen Stadien der Arthrose erkannt werden, wenn
die nativradiologische Diagnostik diese Osteophyten noch nicht sichtbar
macht [10]. Durch volumetrische Messung des Gelenkknorpels ist es möglich, einen Verlust an Knorpelmasse im MRT exakter darzustellen als mittels Nativröntgenaufnahmen [11]. Dennoch ist der Stellenwert des MRT für
die Diagnostik der Arthrose bis zum heutigen Tag limitiert. Zum einen besteht kein linearer Zusammenhang zwischen dem Knorpelvolumen und der
Knorpelqualität, da insbesondere frühe Stadien der Arthrose durch eine
Schwellung des hyalinen Knorpels und damit durch eine Volumenzunahme
gekennzeichnet sind [12, 13]. Zusätzlich besteht kein linearer Zusammenhang zwischen Knorpelverlust und der Progression der Arthrose [14], und
eine Korrelation zwischen klinischen Befunden der Arthrose und bildmorphologischen Befunden im MRT ist nur bedingt möglich [15].
Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke
z
Abb. 12.1. Verschiedene Formen der Hüftgelenkarthrose
Abb. 12.2. Verschiedene Formen der Kniegelenkarthrose
Zusammenfassend kann eine relative Indikation zur MRT dann gesehen
werden, wenn lokalisierte Gelenkbeschwerden weder aufgrund Anamnese,
Klinik noch konventioneller Röntgendiagnostik einem definierten Krankheitsbild, wie z. B. der Arthrose, zugeordnet werden können. Zudem ist das
MRT für die nichtinvasive Verlaufkontrolle vor und nach knorpelchirurgischen Eingriffen, wie etwa der autologen Chondrozytentransplantation, indiziert [16].
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J. Zacher et al.
Abb. 12.3. Polyarthrose der Hand
Abb. 12.4. Arthrose des Hallux
valgus
Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke
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Abb. 12.5. Gonarthrose im MRT-Befund. Beachte
den arthrografischen Effekt der Synovia als indirektes Zeichen der Knorpelschädigung
Darstellung früher degenerativer Veränderungen
Beginnende Chondromalaziestadien sind charakterisiert durch einen oberflächlichen Proteoglykanverlust, vermehrten Wassergehalt sowie dann beginnende Fibrillation der oberflächlichen Knorpelschichten. In diesen
frühen Phasen der Arthrose kommt es, wie oben beschrieben, durch vermehrte Wassereinlagerung im hyalinen Knorpel zu einer Zunahme des
Knorpelvolumens [12, 13] (Abb. 12.5). Derzeit können diese frühen qualitativen Veränderungen des Gelenkknorpels mittels MRT nicht valide erkannt
werden, weder durch das Signalverhalten noch durch die histomorphometrisch ausreichend validierte Darstellung der Knorpeloberfläche. Sie haben
daher für die klinische Einschätzung bisher keine Bedeutung.
Darstellung fortgeschrittener Knorpeldefekte
Die MRT ist geeignet, fortgeschrittene Knorpeldefekte bei Chondromalaziestadien nach Outerbridgegrad II und höher darzustellen. Für die Diagnosestellung fortgeschrittener Arthrosestadien spielt die MRT eine untergeordnete Rolle, da in diesen Fällen die anamnestischen, klinischen und nativradiologischen Kriterien eine zuverlässige Einordnung erlauben.
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Knorpeldicke- und Knorpelvolumenmessungen
Höhenmessungen des hyalinen Knorpels mittels MRT sind zur Darstellung
früher Veränderungen nicht geeignet, da die Knorpeldicke nicht nur zwischen verschiedenen Gelenken, sondern insbesondere auch innerhalb eines
Gelenkes und interindividuell sehr stark variiert [12, 17]. Verlaufsbeobachtungen zur Knorpeldickemessung sind häufig durch schlechte Reproduzierbarkeit der Schnittebenen erschwert. Durch Volumenmessungen des Knorpels erhofft man sich eine bessere Aussage über den Zustand des gesamten
Knorpels.
Aber auch dreidimensionale Volumenmessungen des hyalinen Knorpels
sind derzeit noch problematisch. Wegen der Schwierigkeit, identische
Schnittebenen zu rekonstruieren, wurden verschiedene Computerprogramme zur Volumenberechnung des hyalinen Knorpels aus Einzelschnittbildern
entwickelt. Derzeit werden für klinische Studien allerdings Knorpelvolumenmessungen verwendet, deren histomorphometrische Validierung nicht
gesichert ist [14]. Zudem ist darauf zu verweisen, dass sich in frühen
Chondromalaziestadien aufgrund eines erhöhten Wassergehaltes sogar eine
vermehrte Knorpeldicke/erhöhtes Knorpelvolumen finden kann, was bei
Verlaufsbeobachtungen zu Fehlinterpretationen führen kann [12–14]. Ferner ist der Knorpelverlust in unterschiedlichen Kompartimenten des Kniegelenkes bei manifester Arthrose starken inter- und intraindividuellen
Schwankungen unterworfen [17].
Aseptische Knochennekrosen
Die MRT ist Methode der Wahl zur frühen Diagnose aseptischer Knochennekrosen, um eine frühzeitige Therapie (z. B. Anbohrung) zu ermöglichen.
Bei anamnestischem und klinischem Verdacht auf aseptische Knochennekrosen besteht eine klare Indikation zur MRT. Dies gilt für alle Gelenke und
ist von besonderer Relevanz z. B. für die Hüftkopfnekrose des Erwachsenen
oder die spontane Osteonekrose am Kniegelenk.
Menisken/Labrum acetabulare
Die MRT ist geeignet, Weichteilveränderungen an den Menisken am Kniegelenk wie z. B. auch am Labrum acetabulare der Hüfte darzustellen. Die
Indikation zur MRT besteht bei klinischem Hinweis auf derartige Veränderungen.
Synovialis/Gelenkerguss
Pathologische Veränderungen der Synovialis, beispielsweise eine Aktivierungssynovitis können mittels MRT erfasst werden. Zum ausschließlichen
Nachweis eines Gelenkergusses ist meist keine MRT-Untersuchung erforderlich. Ein Erguss kann in aller Regel klinisch (bei oberflächlich gelegenen
Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke
z
Abb. 12.6. Knochenmarködem im Rahmen
der Arthrose
Gelenken wie dem Kniegelenk) und/oder sonographisch (bei tiefer liegenden Gelenken, wie z. B. dem Hüftgelenk) festgestellt werden. Differenzialdiagnostisch kann die MRT zur Erfassung bestimmter synovialer Erkrankungen, wie etwa der pigmentierten villonodulären Synovitis (PVNS) von
Bedeutung sein.
Subchondraler Knochen
Die MRT ist gut geeignet, um arthrosebegleitende Veränderungen des subchondralen Knochens darzustellen, zumal diese z. B. am Kniegelenk mit einer rascheren Progredienz der Arthrose einhergehen sollen [18]. Gesicherte
prognostische Parameter zum individuellen Arthroseverlauf lassen sich aus
derartigen Befunden nicht ableiten (Abb. 12.6).
Hinsichtlich der speziellen Untersuchungstechnik (v. a. sog. Knorpelsequenzen) wird auf die Publikation der „Kommission bildgebende Verfahren“ der DGRh verwiesen [21].
z Sonographie
Die Sonographie ist ein etabliertes diagnostisches Verfahren bei der Abklärung von Beschwerden am Bewegungsapparat. Sie ist leicht einsetzbar und
überall verfügbar. Aufgrund ihres nichtinvasiven Charakters ist die Sonographie patientenfreundlich und beliebig oft wiederholbar. Als Bedsideme-
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z
thode ist sie der so genannte „verlängerte diagnostische Finger“ [22]. So
können kleinste Flüssigkeitsansammlungen in den Gelenken nachgewiesen
werden, die mit der klinischen Untersuchung nicht erfassbar sind. Bei der
diagnostischen und therapeutischen Gelenkpunktion ist die Sonographie
hilfreich und kann die Trefferquote erhöhen.
z Synovialitis/Gelenkerguss. Das Auftreten von synovialen Entzündungen in
Form einer Verdickung der Gelenkkapsel und/oder eines Gelenkergusses
bei der Arthrose sind bekannte Phänomene und könnten für Schmerz und
Progression bedeutsam sein. Die Sonographie ist im Gegensatz zur konventionellen Röntgendiagnostik in der Lage, bereits kleinste Mengen an Gelenkerguss zu erfassen. Besonders an klinisch schwer zu untersuchenden
Gelenken wie an Schulter- und Hüftgelenk [23] ist dies von Vorteil. Aber
auch an den Knie-, Fuß- und Fingergelenken können bei einer aktivierten
Arthrose geringe Vermehrungen der Synovia detektiert (Abb. 12.7 a) und
damit objektiviert werden [24, 25]. Das Echomuster erlaubt eine Differenzierung zwischen Erguss und Verdickung der Gelenkkapsel (Synovialitis)
[26]. Während der Gelenkerguss komprimierbar ist und ein echoarmes bis
echofreies Signalverhalten ohne Farbsignale aufweist, lässt sich eine verdickte Gelenkkapsel kaum komprimieren und zeigt eine echoarme bis
echoreiche Gewebestruktur [27]. In einer großen, internationalen Multizenterstudie konnte erstmalig das Vorherrschen von entzündlichen Veränderungen (Verdickung der Gelenkkapsel/Gelenkerguss) mittels Sonographie
bei einer großen Kohorte mit schmerzhafter Gonarthrose gezeigt werden.
Die Analyse zeigte eine gute Korrelation der sonographisch nachgewiesenen Entzündungszeichen (Synovialitis und Gelenkerguss) mit den klinischen Zeichen und Symptomen, die einen entzündlichen Schub signalisieren (OR = 1,97 für Synovialitis und 2,70 für den Gelenkerguss), sowie mit
a
b
Abb. 12.7. Gelenkerguss * (a) im oberen Recessus mit nodulärer Synovialisverdickung (;) und
periartikulärem Powerdopplersignal (b) bei Gonarthrose
Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke
z
dem plötzlich einsetzenden Knieschmerz (OR = 1,77 für Gelenkerguss).
Ebenfalls konnte eine gute Korrelation der sonographisch nachgewiesenen
Entzündungszeichen (Synovialitis und Gelenkerguss) mit den fortgeschrittenen radiologischen Veränderungen nach Kellgren für den Grad ³ 3
(OR = 2,2 für Synovialitis und 1,91 für den Gelenkerguss) gegenüber Grad 1
gefunden werden [28]. In einer weiteren Analyse konnte gezeigt werden,
dass die Sonographie in der Erfassung der entzündlichen Veränderungen
am Kniegelenk die sensitivste diagnostische Methode im Vergleich zur Klinik und zum konventionellen Röntgen darstellt [29].
Der Einsatz der Farbdoppler- bzw. Powerdopplersonographie ermöglicht
eine weitere Differenzierung der intraartikulären Strukturen [30–32]. So
zeigt eine aktivierte Arthrose deutlich mehr Farbsignale als ein inaktiver
Gelenkprozess mit Reizerguss (Abb. 12.7 b).
z Osteophytäre Appositionen. Die osteophytären Randzacken lassen sich sonographisch sehr gut erfassen soweit sie oberflächlich liegen und der Sonographie gut zugänglich sind (Abb. 12.8 a).
z Knorpeldegenerationen. Der normale Gelenkknorpel zeigt sich sonographisch als feiner echoarmer, nahezu echofreier Saum. Bei arthrotischen Gelenken wird die Knorpelschicht (Abb. 12.8 b) vom Echomuster echogener
(heller) und dünner [33]. Die sonographische Knorpeldickenmessung ist
noch nicht ausreichend validiert.
z Subchondrale Gelenkkontur. Die subchondrale Gelenkkontur stellt sich
bei der Arthrose als eine unregelmäßige echogene Linie dar [34]. Dies ist
sehr gut am Schulter-, Hüft- und Kniegelenk erfassbar, grundsätzlich aber
auch an den anderen Gelenken.
z Poplitealzyste. Bei Patienten mit symptomatischer Gonarthrose treten
häufiger klinisch unentdeckte Poplitealzysten auf [35]. In der Studie von
a
b
Abb. 12.8. Osteophytäre Randzacke (;) am medialen Femurcondylus (a). Der Gelenkknorpel erscheint echogener (heller) und ist medialseitig dünner (b) bei Gonarthrose
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z
a
b
Abb. 12.9. Poplitealzyste im Transversal- (a) und Longitudinalschnitt (b) bei Gonarthrose
Fam et al. [35] zeigten 42% der sonographisch untersuchten Patienten Poplitealzysten, davon in 38% bilateral. Das Auftreten der Poplitealzysten
(Abb. 12.9) korrelierte mit Kniegelenkergüssen und dem radiologischen
Grad der Arthrose.
Hinsichtlich der speziellen Untersuchungstechnik wird auf die Publikation der „Kommission bildgebende Verfahren“ der DGRh verwiesen [36].
z Knochenszintigraphie
In der primären Diagnostik der Arthrose spielt die Knochenszintigraphie
keine wesentliche Rolle. Sie wird eher als Screeningverfahren bei unklaren
Arthralgien und unauffälligem Röntgenbefund eingesetzt. Zur besseren Differenzierung zwischen einem aktiven und inaktiven Gelenkprozess wird die
Zweiphasen-Skelettszintigraphie genutzt [37].
Die Knochenszintigraphie ist eine Methode, die primär erlaubt, die Aktivität des Knochenstoffwechsels zu beurteilen. Durch das Ausmaß der Aktivität können entzündlich-rheumatische Veränderungen von degenerativen
abgegrenzt werden. Aktivierte können von inaktiven Gelenken unterschieden werden. Zusätzliche Informationen über die subchondrale Knochenaktivität wurden als Prognosemarker angegeben [38].
z Eignung der Methoden zur Verlaufsbeurteilung
Eine grobe Verlaufsbeurteilung ist im konventionellen Röntgenbild durch die
Stadieneinteilung nach Kellgren möglich. Für die Beurteilung der Wirksam-
Bildgebung bei der Arthrose peripherer Gelenke
z
keit strukturmodifizierender Medikamente oder sonstiger Arthroseoutcomestudien ist diese Einteilung aber zu wenig sensitiv. Hier wird vor allem an den
gewichttragenden großen Gelenken (Hüftgelenk, Kniegelenk) die Messung
der minimalen Gelenkspaltweite an definierten Punkten (z. B. medialer Gelenkspalt am Knie) als Outcomeparameter herangezogen. Änderungen von
mehr als 0,5 mm im zeitlichen Verlauf gelten als klinisch bedeutsam.
Ultraschall und Szintigraphie sind bisher zur Verlaufsbeurteilung einer
Arthrose nicht validiert. Der entzündliche Weichteilprozess lässt sich mittels Arthrosonographie im Verlauf gut dokumentieren. Über die Wertigkeit
der Volumenmessung des Gelenkknorpels durch die MRT im zeitlichen
Verlauf einer Arthrose besteht derzeit noch keine eindeutige wissenschaftliche Meinung.
z Zeitbedarf und Kosten
Der Aufwand zur Einteilung des Arthrosegrades nach Kellgren ist vergleichsweise sehr gering und liegt im Bereich weniger Minuten. Die Kosten
für die Röntgenaufnahmen sind relativ gering.
Die Auswertung des minimalen Gelenkspaltes erfordert eine spezielle
Aufnahmetechnik der Kniegelenke im Stehen in geringer Beugestellung mit
definierter Position der beiden Füße (in einer speziellen Lagerungshilfe).
Bei klinischen Studien mit einem radiologischen Outcomeparameter ist zu
empfehlen, dass die Röntgenaufnahmen in speziellen, vorher geschulten
Zentren angefertigt und die Aufnahmen zentral ausgewertet werden, um
die möglichen Fehlerquellen der Auswertung zu minimieren.
Für die Ultraschalluntersuchung sind neben einem geeigneten Gerät
hochauflösende Linearschallköpfe für große und kleine Gelenke zu verwenden [36]. Die Untersuchung und Dokumentation selbst sind mit relativ geringem zeitlichem Aufwand in der Praxis begleitend zur klinischen Untersuchung möglich.
Die MRT und die Szintigraphie stehen nicht flächendeckend zur Verfügung. Die Kosten der Untersuchung liegen deutlich über denen der Röntgenaufnahmen. Bei speziellen Fragestellungen bzw. für die Durchführung
klinischer Studien ist es unabdingbar erforderlich, dass die durchführende
und befundende Einrichtung eingehende Erfahrung mit Gelenkerkrankungen hat.
z Qualifikation
Zur Veranlassung und vor allem zur Erstellung von Röntgenaufnahmen ist
eine entsprechende Qualifikation erforderlich, die in Deutschland von vielen Fachärzten für Orthopädie und Internisten mit dem Teilgebiet Rheumatologie im Rahmen der Weiterbildung erworben wird. Die Qualifikation für
die Sonographie kann neben der klinischen Routinetätigkeit in speziellen
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Kursen vor allem der DEGUM erworben werden. MRT dürfen nur von Ärzten mit einer speziellen Weiterbildung erbracht werden. Dies sind vor allem
Radiologen, zum Teil aber auch Orthopäden und Internisten mit dem Teilgebiet Rheumatologie.
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