Submuköser Magentumor als Zufallsbefund

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Submuköser Magentumor als
Zufallsbefund
- Beispiel für moderne Interdiziplinarität in
Diagnostik und Therapie bis zur endoskopisch
assistierten laparoskopischen Resektion -
Thomas Schädlich & Wolfgang Daffner
4. Vogtländischer Endoskopie-Workshop
Wernesgrün, 13. – 15.07.2007
09.08.2007
EndoskopieEndoskopie-Fortbildung & Studien Ltd. &
Co. KG Vogtland
Submuköser Magentumor als
Zufallsbefund
- Beispiel für moderne Interdiziplinarität in
Diagnostik und Therapie bis zur endoskopisch
assistierten laparoskopischen Resektion -
Thomas Schädlich & Wolfgang Daffner
4. Vogtländischer Endoskopie-Workshop
Wernesgrün, 13. – 15.07.2007
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Disposition
• Epikrise
• Diagnostisches Procedere
¾
¾
¾
Endoskopie
Endosonographie
EUS-FNAC
• Differentialdiagnose – GIT-SMT
¾ Entität GIST
¾ Entität GEP-NET
• Differentialtherapie – GIT-SMT
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Epikrise
• Anamnese
– Druck- u. Völlegefühl, Singultus/ Meteorismus
– Gelegentlich Sodbrennen/ Diarrhoediathese
– Z.n. CE
• Klinik
– 79-jähriger Pat., altersentsprechend guter Allgemeinzustand
– Therapierte arterielle Hypertonie: 140/80 Torr
– Status praesens ansonsten weitgehend o.B.
• Serochemie
– Hypertonisch-metabolische Befundkonstellation ( Erhöhung –
BZ, Gesamt-Chol, TG, HS )
– Tumormarker i. NB ( CEA/ AFP/ Ca 72-4/ Ca 19-9/ Ca 15-3 )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Endoskopie
Makroskopie + Mikroskopie
•
•
•
Fokale metaplastische epiphrenische Cardiagastritis/
Hiatusinsuffizienz
EPE (Z) - kleiner sessiler, hyperplastischer Cardia-SH-Polyp ( =
foveolärer Hyperplasie )
Histologischer Magen-/Duodenal-SH-NB ( H.p.-negativer Status )
Zufallsbefunde – mesenchymale Stromatumoren
•
•
Großer taillierter, proximaler Corpus-SMT unklarer Dignität,
majorseitig ( ca. 3 - 3,5 cm d/ derbe Konsistenz/ originärer
Mucosaüberzug/ SH-Abhebbarkeit/ Brückenfaltenbildung/ keine
zentrale Erosion ) - DD: Leiomyom, GIST, NET, Lymphom ?
Mittelgroßes tailliertes, submucöses Duodenallipom/ Pars
descendens ( ca. 1,5 cm d )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Endoskopische Beurteilungskriterien
- submuköse Raumforderungen 1. Größenexpansion
2. Konsistenz
3. SH-Verschieblichkeit/ -Abhebbarkeit
4. Brückenfaltenbildung
5. Zentrale Erosion
09.08.2007
Co. KG Vogtland
EUS-Beurteilungskriterien
- submuköse Raumforderungen 1. Größenexpansion + Tiefeninfiltration
2. Generierende Wandschicht
3. Wandschichtungsseparation
4. Umgebungsinfiltration
5. Lokoregionärer LK-Status
6. Sonomorphologie perifokaler +
juxtaregionärer LK
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Endosonographie
Majorseitiger proximaler Corpus
Æ Größere Raumforderung ( ca. 3 x 2,5 cm ) - glatt limitiert,
inhomogen, prädominant echoarm/ Generierung von
L.m.p./ glatte u. reguläre Limitierung zur Subserosa/ keine
fokale Hypervascularisation
Æ kein sicherer Anhalt auf lokoregionäre LK
Größeres tailliertes, submucöses, proximales
Corpus-Leiomyom - uT2 N0
( DD: GIST )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
EUS-FNAC
• Nach optimierter Einstellung/ A.e. fokalen
Hypervascularisation EUS-gestütze FNP der
Raumforderung ( proximaler Corpus ) mit 22 GSaugbiopsienadel ( Echotip-1-22/ Außen-d: 0,7 mm )
• Punktionen: 3
• Gewinnung von Material für zytologische
Untersuchung/ Ausbeute mäßig
Æ diskrete irrelevante, spontan sistierende
Nachblutung
09.08.2007
Co. KG Vogtland
EUS-FNAC
Cytopathologische Begutachtung - FN-Punktat
• Gruppen proliferierender glatter Muskelzellen in typischen
parallelen ( fischzugartigen ) Zügen
• Mäßige Anisokaryose, leichte Kernhyperchromasie, partiell
unregelmäßige Kernlimitierung
• CD-117/ c-KIT-Expression:
positiv
Beurteilung: PAPANICOLAOU-Klassifikation IVb
V.a. malignen GIST ( Leiomyofibrosarkom )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Papanicolaou - Klassifikation
0
Nicht repräsentatives Zellmaterial
I
Normales Zellbild
II
Benigne Erkrankungen ( Entzündungen )
III
Zellproliferation + Zellatypien ( unklare Befunde )
III D
IEN ( niedrig-, mittel-, schwergradige )
IV a
Carcinoma in situ
IV b
Solitäre sichere Tumorzellen/ Ca sehr wahrscheinlich
V
09.08.2007
Multiple Tumorzellen/ sicheres Carcinom
Co. KG Vogtland
Endosonographie
- Vorzüge -
• EUS = gegenwärtig sensitivstes Verfahren für
lokoregionäres Staging gastrointestinaler Tumoren per se
• Überlegenheit gegenüber CT sowohl bei T-Klassifikation
( Bestimmung, Infiltrationstiefe )/ N-Klassifikation (
Diagnose, LK-Filiae )
Sensitivität ( EUS vs. CT )
Æ T-Stadium
Æ N-Stadium
-
86 % vs. 43 %
74 % vs. 51 %
Ziegler et al./ Hü
Hühnerbein, 2002
09.08.2007
Co. KG Vogtland
EUS
- Probleme/ Nachteile • Geringe Spezifität in der Gewebediagnose ohne
Cytologie ( EUS-FNAC )
¾ LK-Morphologie
¾ Keine valide Dignitätsbeurteilung extraluminaler/ submuköser
Tumoren ( keine verlässliche Differenzierungskriterien
Benignität/ Malignität )
• Inkomplettes Fernmetastasen-Staging
¾ Transgastrale-transduodenale Darstellung, li.
Leberlappen
¾ M1-Situation ( Oesophagus, Magen )
< 50 – 60 %
¾ Seltener indirekter Peritonealcarcinose-Nachweis, Ascites
09.08.2007
Co. KG Vogtland
EUS
- Probleme/ Nachteile • Hochgradig stenosierende Prozesse, GIT
¾ Fehlende Endoskop-Passage -> nur proximale Tumor-/ keine
distalwärts gelegene LK-Stationsbeurteilung
¾ Reduktion der EUS-Sensitivität bei TN-Klassifikation um ca.
20 – 30 %
• Technische Defizite
¾ Eingeschränkte Manövrierfähigkeit, EUS-Sonde – starre Spitze
¾ 12 – 13 mm Aussen-d
¾ konventionelle Endosonographie + EUS-FNP = zweizeitige
Untersuchung nach diagnostischer Endoskopie
• Geringe klinische Akzeptanz
09.08.2007
Co. KG Vogtland
DD: Submuköse GIT-Tumoren
Mesenchymale
Stromatumoren
( MST )
Benigne
09.08.2007
Maligne
Neuroendokrine
Tumoren
( GEP-NET )
Co. KG Vogtland
DD: Submuköse GIT-Tumoren Wang et al.
Benigne mesenchymale Stromatumoren
Histologie
Generierung
Immunhistochemie
Lipom
lipogen
keine
Fibrom
fibrogen
keine
Leiomyom
myogen
Desmin/ SMA
GIST
heterogen
CD 117/ CD 34
Neurinom/Schwannom
neurogen
S-100-Protein
Neurofibrom
neuro-/ fibrogen S-100-Protein
Ganglioneurom
neurogen
S-100-Protein
Paragangliom
neurogen
S-100-Protein
Desmoid
fibrogen
keine
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Maligne mesenchymale Stromatumoren
= Sarkome
1. Differenziertes Sarkom – Bezeichnung nach
Muttergewebe ( Lipo-, Fibro-, Leiomyo-,
Neurofibrosarkom, malignes Schwannom )
2. Undifferenziertes Sarkom – Bezeichnung nach
dominierendem Zelltyp, kein Vergleich mit
Muttergewebe mehr mgl. ( spindel-, rund-,
polymorphzelliges Sarkom )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Entität – GIST
= heterogene Tumorgruppe mit spindelförmigem
u./o. epithelialen Wachstumsmuster u. myoider
u./o. neuraler bzw. nicht determinierter
Differenzierung
• Häufigste mesenchymale GIT-Tumoren ( Inzidenz: 1 – 3 %
GIT-Neoplasien )
• Gemeinsames Merkmal – Mutation + Expression des c-KitProto-Onkogens ( CD 117 )
• Ableitung von CAJAL-Zellen = nichtneuronale
gastrointestinale Schrittmacherzellen zur Kontrolle der
Darmmotilität ( Netzwerk zwischen autonomem NS/ glatter
Muskulatur
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Entität – GIST
Hauptlokalisation
•
•
•
•
•
•
Magen – prädominant Fundus
Dünndarm
Oesophagus
Rectum
Colon
Extraintestinal
( Omentum, Mesenterium )
Æ Starke Größenvariation:
Æ Zufällige GIST-Erstdiagnose:
09.08.2007
53 %
33 %
5%
5%
4%
9%
1 - < 20 cm d !
20 %
Co. KG Vogtland
Entität - GIST
Symptome
Häufig:
• Abdominalschmerz
50 – 70 %
• GIT-Blutung, protrahiert/ akut 20 – 50 %
Æ chronische sideropenische Anämie
• Nausea, Emesis
• Gewichtsverlust
Selten:
• Obstruktion
• Perforation
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Entität – GIST
Morphologie
•
•
Fokale ungekapselte Tumoren, gelegentlich
Pseudokapsel
Morphologische Alterationen mit progredienter
Tumorgröße:
¾ Nekrosen/ Ulzerationen
¾ Zystische Degenerationen
¾ Hämorrhagien
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Entität – GIST
Morphologie
Malignitätssuspekter GIST
•
•
•
•
Relative Tumorgröße
>
Überschreitung der Organgrenzen >=
Fokale zystische Binnenstruktur
Suspekte lokoregionäre LK
09.08.2007
Co. KG Vogtland
3 – 5 cm d
u T3
Entität – GIST
Entscheidende Prognosefaktoren/
Dignitätsbeurteilung
1.
2.
3.
Tumorgrösse
Mitoserate ( Mitosen/Gesichtsfeld )
Metastasennachweis = maligner GIST ( 50 %
zum Zeitpunkt der Diagnosestellung )
4. Lokalisation
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Primärtumorcharakteristika mit
unterschiedlicher Diagnose
Prognose
Günstig
Intermediär
Ungünstig
Histologischer
Typ
Spindelzellig
70 %
Epitheloidzellig
20 %
Myxoid
<5%
Mitosenzahl/
HPF
<3
>3 - < 15
> 15
c-Kit Mutationstyp
Missense
Mutation
Exon 11
Deletion,
Insertion
Exon 11
Mutationen
Tumorgröße
< 5 cm
5 – 10 cm
> 10 cm
Geschlecht
Weiblich
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Exon 9/ 13
Männlich
GEP-Neuroendokrine Tumoren
Klassifikation nach:
1. Histologie = neue WHO-Klassifikation,
2000
2. Funktionalität/ Hormonaktivität
3. Primärlokalisation/ ontogenetische
Herkunft
4. Molekulargenetische Kriterien
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Histologische GEP-NET-Klassifikation
( = neue WHO-Klassifikation )
1. Gut differenzierte endokrine Tumoren
( Karzinoid )
2. Gut differenzierte endokrine Carcinome
( malignes Karzinoid/ Ki-67 > 2 – 5 % )
3. Schlecht differenzierte endokrine
Carcinome
( kleinzelliges Carcinom/ Ki-67 > 15 % )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Histologische GEP-NET-Klassifikation
( = neue WHO-Klassifikation )
Beurteilungskriterien
•
•
•
•
•
Tumorgröße
Morphologie der Tumorzellen
Angioinvasion
Mitosenanzahl
Proliferationsindex Ki-67/ MIB-1
( immunhistochemische Bestimmung )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
GEP-NET-Klassifikation
( Funktionalität/ Hormonaktivität)
Funktionelle Aktivität
Funktionelle Inaktivität
( ca. 50 % )
Spezifische
Hypersekretionssyndrome
( exzessive Freisetzung –
aktive Peptidhormone/
biogene Amine )
09.08.2007
Keine morphologische/
sekretorische Differenzierung
( = analoges CgASekretionsmuster )
Co. KG Vogtland
GEP-NET
- Laborchemische Diagnostik -
Chromogranin A ( CgA )
= relativ sensitiver NET – Breitspektrummarker
• Membranbestandteil der Sekretgranula neuroendokriner
Zellen Æ Kosekretion mit Peptid-/ PolypeptidhormonHypersekretion
Chromogranin A –
Serumspiegel
1. Metastasierende NET
2. Hypersekretionssyndrome, z.B. Carcinoid-Syndrom +
5-HIES ( 24 h-SU )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Differentialtherapie – GIT-SMT
Lokale endoskopische Therapie
( EMR/ ER – Mucosektomie )
Segmentale chirurgische Resektion
( laparoskopisch, ggf. endoskopisch assistiert )
Systemische Pharmokotherapie
( irresektabler, progredienter, metastasierender,
CD-117 positiver GIST )
09.08.2007
Co. KG Vogtland
GIT-SMT, Frühstadium
GIT-SMT, Spätstadium
Minimal-invasive
Techniken
Multimodale Therapie
( interventionelle Endoskopie
u./o laparoskopische
Chirurgie )
( neoadjuvante RCT/ radikal
chirurgisch-onkologische
Resektion/ ggf. adjuvante
Cytostase )
Ziel
Verbesserung der Heilungsrate u. Langzeitprognose
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Maligner, CD-117 positiver GIST
( irresektabel/progredient/ metastasierend )
Systemische Pharmokotherapie
•
•
•
•
( = Therapie der Wahl )
Selektiver Tyrosinkinase-Inhibitor: IMATINIB 400 mg/d
Ansprechrate ( CR/ PR ):
50 – 60 %
Stabile Disease:
20 %
Systemischer Progress unter Imatinib Æ Dosiserhöhung
auf 800 mg/d
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Therapiestrategien - GIT-SMT
1. Surveillance ( Endoskopie, EUS, EUS-FNP )
Æ Tumorgröße < 1 cm d - Follow up-EUS ( 3, 6 u.
12 Monate )
Æ Tumorgröße 1 – 2 cm d - Follow up-EUS ( 3, 6 u.
12 Monate ) + FNP ( Diagnosestellung u. 12
Monate )
r ?!
a
b
t
e
r
t
r
2. Lokale endoskopische Therapie
(
EMR
und v)e
h
c
s
i
t
s
i
T real
M
S
T
I
ei Gd + Low risk-Situation
Rb
Æ Tumorgrlluöß
e
>
2
cm
M
E
–
g
te n
s
l
e
i
Z
t
s
(I T1m/sm1 L0V0 R0, G1/2 < 3 cm d )
3. Chirurgische Resektion
09.08.2007
Co. KG Vogtland
Anforderungen – LET/ EMR im GIT
1. Kurativer Therapieansatz/ R0-EMR
Æ obligat:
basale
Æ optimal:
basale
+ laterale
EMR
EMR-Komplikationsrate: 10 %
2. Gewährleitung
- Rezidivfreiheit
Vollst
äWahl
ndige
=Lokalrezidiv
Therapie
der
-Rate
: 2 bei
%
chirurgische
Resektion
• Resektabilit
ät/Kurabilit
ät
3. Niedrige lokale
Komplikationsrate
= Therapie
der Wahl bei
• Hohes
Alter/Komorbidit
ät
4. Im Vergleich
••lokalisiertem
GIST > 2 - Resektion
3 cm d
Lowzur
riskchirurgischen
-Situation
• maligner
GIST
identische/ bessere
Resultate
09.08.2007
Co. KG Vogtland

Submuköser Magentumor als Zufallsbefund

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