EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Für Jugendliche ab 16 Jahren zum Besuch der Diskothek LIMIT in Ihrhove nach 24 Uhr.
Der Sorgeberechtigte (Vater/Mutter/Vormund):
Name, Vorname:_____________________________________________________________
Wohnort, Straße:____________________________________________________________
Telefon für Rückfragen:_______________________________________________________
überträgt gem. § 1 Abs. 1 Nr. 4 des Jugendschutzgesetzes die Aufgaben der Erziehung für seine
minderjährige Tochter/seinen minderjährigen Sohn:
Name, Vorname:_____________________________________________________________
Geburtsdatum:__________________________________________
Wohnort, Straße:____________________________________________________________
für die Dauer des Aufenthaltes in der Diskothek LIMIT einschl. des Heimweges auf unten genannte,
volljährige Begleitperson als Erziehungsbeauftragte.
Ich erlaube unserer Tochter/unserem Sohn, in Begleitung der unten genannten Begleitperson, die Diskothek LIMIT
zu besuchen.
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Ort, Datum
Unterschrift des Vaters/der Mutter (Vormund)
Hiermit bestätige ich (volljährige Begleitperson):
Name, Vorname:____________________________________________________________
Geburtsdatum:_______________________________________
Wohnort, Straße:____________________________________________________ _______
dass ich für o.g. Jugendliche/-n die Aufsicht während des Besuchs der Diskothek LIMIT sowie des Heimweges
übernehme und auf die Einhaltung des Jugendschutzgesetzes achte. Ich versichere, dass ich während der Begleitung
der/des Minderjährige/-n nicht unter Einfluss von Alkohol oder anderen Drogen stehe.
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Ort, Datum
Unterschrift der Begleitperson
Hinweis: Wer Unterschriften fälscht, kann nach dem Strafgesetzbuch (§267 StGb) mit einer Freiheitsstrafe bis zu 5
Jahren bestraft werden!
Folgende Unterlagen sind an der Eintrittskasse unaufgefordert vorzulegen:
- Gültiger Ausweis des Minderjährigen
- Gültiger Ausweis der Begleitperson
- Ausweiskopie des o.g. Elternteils (Vormundes)
Dieselstr: 5, 26810 Westoverledingen-Ihrhove
Inhaberin: Karin Kerkhoff
Tel.: 04955-4924, mobil: 0160-94651588
www.limit-ihrhove.de