Formular - SubstAnZ

Freundeskreis für ein selbstverwaltetes Zentrum,
Bildung und Kultur e.V. [FrAZ]
Der Verein für das SubstAnZ Osnabrück
Anerkannter Träger der freien Kinder- und Jugendhilfe
Mitglied in der BAG Offene- Kinder und Jugendeinrichtung e.V.
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Übertragung von Erziehungsaufgaben an eine vom Personensorgeberechtigten eingesetzte erziehungsbeauftragte Person für
Jugendliche unter 18 Jahren zum Besuch des selbstverwalteten Zentrums SubstAnZ, Frankenstraße 25a, 49082 Osnabrück
Ich, als Personensorgeberechtige_r
Name:
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Vorname:
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Straße:
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übertrage gemäß § 1 Abs. 1 Nr. 4 des Jugendschutzgesetzes die Aufgabe der Erziehung für
PLZ/Wohnort:
Name:
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Telefon für Rückfragen: _______________________________________________________________
übertrage, gemäß § 1 Abs.1 Nr.4 des Jugendschutzgesetzes, die Aufgaben der Erziehung für (nachfolgend Jugendliche_r genannt)
Name:
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Vorname:
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F
Geburtsdatum: _____________________________________________________________________
Straße:
_______________________________ PLZ/Wohnort: __________________________
PLZ/Wohnort:
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für die Dauer des Aufenthalts im SubstAnZ auf die nachfolgend volljährige Person als Erziehungsbeauftragte_n
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum: _____________________________________________________________________
Straße:
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PLZ/Wohnort:
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Hiermit erteile ich de_r Jugendlichen für heute bzw. ____.____.____* ohne zeitliche Beschränkung am Folgetag bzw. bis ______
Uhr des Folgetages* die Erlaubnis, in Begleitung der oben genannten erziehungsbeauftragten Person das SubstAnZ zu besuchen.
Der Hin- und Rückweg kann eigenständig erfolgen.
*bitte entsprechend streichen
Ort, Datum
Unterschrift (Personensorgeberechtige_r)
Freundeskreis für ein selbstverwaltetes Zentrum,
Bildung und Kultur e.V.
Postfach 1646
49006 Osnabrück
[email protected] | fraz-os.org | +49 (0)541 - 750 4949 -10 / -06
Unterschrift (Erziehungsbeauftrage_r)
Bankverbindung
GLS Bank
BLZ 43060967
KTO 402 018 9400
VR 200149 (AG Osnabrück)