Janssens Tanzpalast

Janssens Tanzpalast
Jacobistraße 21 – 27478 Cuxhaven Lüdingworth / Telefon 04724 81 33 0
Erziehungsbeauftragung
gemäß des Jugendschutzgesetzes
Der Personensorgeberechtigte ( i.d.R. die Eltern)
Name:
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Vorname:
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Straße:
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Wohnort:
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Unter der Telefonnummer erreichbar:
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übergibt den Erziehungsauftrag für seine Tochter/ seinen Sohn
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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(mindestens 16 Jahre – Ausweis erforderlich)
für den Besuch der Diskothek Janssens Tanzpalast am ___.___.200___
auf nachgenannte, volljährige (Erziehungsbeauftragte) Person:
Name:
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Vorname:
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Geburtsdatum:
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(mindestens 18 Jahre- Personalausweis erforderlich)
Straße:
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Wohnort:
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Datum / Unterschrift der Eltern
Unterschrift beauftragte Person