Unsere Kinderwunschbroschüre - green-ivf

Grevenbroicher Endokrinologie- & IVF-Zentrum
Kinderwunschbehandlung in Grevenbroich bei green-ivf
Was Sie über die modernen reproduktionsmedizinischen Therapien wissen sollten
www.green-ivf.de
Impressum
green-ivf – Grevenbroicher Endokrinologie- & IVF-Zentrum
GMP Friol/Soepenberg/Gnoth
Rheydter Str. 143
41515 Grevenbroich
Telefon: 02181/4915-88 oder -13
Fax: 02181/491534
E-Mail:[email protected]
zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008 durch i-med-cert
1.1.2.1 INF Kinderwunschbehandlung in Grevenbroich 140122
2
„Die Anfänge stehen in unserer Macht – über den Ausgang entscheidet das Schicksal …“
Lucius Annaeus Seneca (4 v.Chr. - 65 n.Chr.)
1
Vorbemerkungen zur Kinderwunschbehandlung bei green-ivf
Sehr geehrtes Patientenpaar,
Allgemeine Sprechstundenorganisation und telefonische Erreichbarkeit
Terminarten:
diese Broschüre möchte über die modernen Behandlungsmethoden der Reproduktionsmedizin
und die Praxisorganisation bei green-ivf aufklären. Die medizinischen Informationen beruhen
auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und langjähriger Tätigkeit auf diesem Gebiet. Für besonders interessierte Patienten empfehlen wir zur
weiteren Lektüre die Bücher
Ihre Betreuung erfolgt im Wesentlichen durch
den Arzt/die Ärztin unserer Praxis, der/die mit
Ihnen das erste, eingehende Gespräch geführt
hat. Für Sie und die Qualität Ihrer Betreuung ist
es aber wichtig zu wissen, dass die Ärzte der
Praxis sich untereinander vertreten, wenn einer
der Ärzte nicht anwesend sein kann. Im Übrigen
ist jeder Arzt jederzeit über alle Behandlungen
dadurch informiert, dass diese täglich in einer
• Kinderwunsch. Natürliche Wege zum Wunsch- eingehenden Besprechung innerhalb der IVF-Ar kind. Gnoth & Noll. Gräfe und Unzer-Verlag, 3. beitsgruppe erörtert werden. Außerdem kommt
Auflage 2014, ISBN 978-3-8338-1627-7
eine Vertretung in Betracht, wenn hierdurch für
Sie Wartezeit vermieden werden kann. Die indi• Perikonzeptionelle Frauenheilkunde. Ferti-
viduelle Behandlung wird innerhalb der Arbeits litätserhalt, Prävention und Management von gruppe verbindlich festgelegt, so dass jederzeit
Schwangerschaftsrisiken. Hrsg. Gnoth & Mall- und uneingeschränkt die Kontinuität einer Be mann. Springer Verlag, 2013,
handlung auch bei Abwesenheit eines Behand ISBN 978-3-642-38022-8
lers gewährleistet ist.
• Reproduktionsmedizin. Hrsg. Dietrich, Ludwig, In den Paargesprächen werden diagnostische
Griesinger. Springer Verlag 2013,
Schritte und Behandlungsplanungen in einem
ISBN 978-3-642-30180-3
großzügigen Zeitrahmen zwischen den behandelnden Ärzten und den Kinderwunschpaaren
Unsere Praxis hat ein zertifiziertes Qualitätsma- ausführlich besprochen. Aufgrund der Terminplanagement eingeführt. Im Wesentlichen erstreckt nung ergeben sich hier keine Überschneidungen,
sich dieses Qualitätsmanagement auf die Struk- so dass nennenswerte Wartezeiten für unsere
tur, die Vorgehensweise und die Behandlungser- Patientenpaare in der Regel nicht entstehen.
gebnisse. Als Patientenpaar sind Sie natürlich in
den Behandlungsverlauf und das Qualitätsma- Im Interesse aller Beteiligten bitten wir, die Terminagement integriert. Hieraus ergibt sich, dass wir ne zum Paargespräch pünktlich wahrzunehmen
zur Sicherung einer optimalen Ergebnisqualität bzw. frühzeitig abzusagen, wenn sie nicht wahrmit Ihnen vereinbaren, dass Sie die nachfolgen- genommen werden können.
den, notwendigen Informationen und Schritte
kennen und beachten
Im Rahmen der Kinderwunschbehandlung werden Ultraschallkontrollen notwendig. Meist werden diese Ultraschalluntersuchungen zusammen
mit entsprechenden Hormonanalysen erfolgen.
Deshalb ist es in der Regel erforderlich, dass die
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Ultraschalluntersuchungen morgens zwischen
8:00-9:00 Uhr stattfinden, damit zur weiteren
Therapieplanung in der Mittagsbesprechung
auch die Hormonbefunde vorliegen und für die
laufende Behandlung berücksichtigt werden können. Natürlich ist es so, dass die meisten unserer Patientinnen berufstätig sind und möglichst
schnell ihren Arbeitsplatz erreichen wollen. Deshalb stehen morgens mehrere Ärzte der Praxis
zur Verfügung, um die Ultraschalluntersuchungen in einem möglichst kurzen Zeitraum durchzuführen. Wir bitten um Verständnis dafür, dass
es hier zu Wartezeiten kommen kann und grundsätzliche Fragen zur Behandlung nicht erörtert
werden können. Wir sind aber jederzeit bemüht,
diese Wartezeiten möglichst kurz zu halten.
Telefonische Erreichbarkeit:
Sie erreichen unser Sekretariat unter der Telefonnummer 02181/491513 und unsere Mitarbeiterinnen in der Reproduktionsmedizin unter der
Telefonnummer 02181/491588 zu folgenden Zeiten:
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
8.00–10.00 Uhr
8.00–11.00 Uhr
8.00–10.00 Uhr
8.00–11.00 Uhr
8.00–10.00 Uhr
E-Mail-Kontakt:
Bei allgemeinen Fragen und zur Terminabsprache: [email protected] bzw.
[email protected]
Wir bitten Sie um Verständnis, dass die Beantwortung von E-Mails mindestens zwei bis drei
Werktage in Anspruch nimmt.
Erreichbarkeit in Notfällen:
Bei dringenden Rückfragen zu einer laufenden Behandlung erreichen Sie uns unter der
Telefonnummer 02181/491527. Bitte hinterlassen
Sie dann eine Nachricht auf der Mailbox.
Bei medizinischen Notfällen sollten Sie bitte direkt den zuständigen Notarzt rufen bzw. in das
nächste Krankenhaus fahren. Die o.g. Telefonnummer steht für Rückfragen zur Verfügung.
14.00–19.00 Uhr
14.00–19.00 Uhr
14.00–15.30 Uhr
14.00–19.00 Uhr
14.00–15.30 Uhr
Manchmal sind unsere Telefonleitungen besetzt
und auch Sie sind für uns schlecht erreichbar.
Über unsere Website haben wir deshalb ein
Kommunikationssystem realisiert. Bitte melden
Sie sich dort im Login-Bereich an; wir haben
dann die Möglichkeit, Ihnen im geschützten Bereich schriftlich wichtige Informationen zukommen zu lassen. Dazu erhalten Sie von uns eine
SMS auf Ihr Handy.
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Formale Voraussetzungen für eine
Kinderwunschbehandlung
4. Narkosegespräch (bei Patientinnen
vor IVF)
Die folgenden Voraussetzungen müssen erfüllt
sein, damit die geplante Behandlung durchgeführt werden kann:
Vor einer Follikelpunktion wird ein Narkosegespräch mit dem Narkosearzt stattfinden. Gelegenheit dazu ergibt sich beim Startgespräch
oder spätestens am Tag des Eingriffs.
1. Startgespräch und Ablaufplan
5. Behandlungskosten
Für alle Hormonbehandlungen wird ein individueller Plan erstellt, der den zeitlichen Ablauf, Art,
Dosierung und Abfolge der Medikamente, die
relevanten Ultraschall- und Hormonbefunde und
die jeweils folgenden Behandlungseinzelheiten
aufführt. Vor Beginn einer Therapie muss aus
Gründen der Ablaufsicherheit und Qualitätssicherung ein „Startgespräch“ stattfinden, bei dem
individuell alle anstehenden organisatorischen
und medizinischen Schritte mit einer Mitarbeiterin nach ärztlicher Weisung besprochen werden.
Alle Schritte des Stimulationsplanes wie Termine, Dosierungen, Umgang mit den verordneten
Medikamenten werden Ihnen erklärt und müssen
strikt eingehalten werden. Die Anwendung einzelner Medikamente darf nicht selbständig beendet werden. Bei Unklarheiten oder Unsicherheiten immer Rücksprache mit unserer Praxis!
Alle Kostenfragen müssen vor Behandlungsbeginn geklärt sein. Dazu beraten Sie bei uns
speziell geschulte Mitarbeiterinnen. Sie klären
Sie auch über die Kosten für zusätzliche Maßnahmen wie Kryokonservierung, Assisted Hatching, Spindeldarstellung, Polkörperbiopsie und
über Regelungen in den Fällen auf, in denen
kein Kostenträger zur Verfügung steht („Selbstzahler“). Nicht immer beteiligen sich gesetzliche
und private Versicherungen an allen reproduktionsmedizinischen Leistungen. Deshalb muss vor
Behandlungsbeginn eine Behandlungsvereinbarung zwischen dem Patientenpaar und unserer
Praxis geschlossen werden, in dem die entstehenden Behandlungskosten festgelegt sind.
2. Einverständniserklärung
Gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten (auch Mitglieder einer Beihilfe!) müssen
aufgrund entsprechender gesetzlicher Bestimmungen und Verordnungen zusätzlich unbedingt
folgendes beachten:
Die blaue Einverständniserklärung zur Behandlung muss spätestens beim Startgespräch von
beiden Partnern unterschrieben vorliegen, da
ansonsten kann die Behandlung nicht begonnen
werden kann.
3. Vorsorgeuntersuchung
Die letzte Vorsorgeuntersuchung bei Ihrer Frauenärztin/Ihrem Frauenarzt sollte nicht länger als
9 Monate zurückliegen.
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6. Besondere Erfordernisse bei Behandlungen zu Lasten gesetzlicher Kostenträger und Beihilfen
• Von beiden Partnern müssen gültige Über-
weisungen (Frauen: vom Frauenarzt; Männer: vom Hausarzt oder Urologen) vorliegen.
• Einmalig muss eine Beratungsbestätigung vom Frauenarzt oder Urologen vor Durchfüh-
rung einer Kinderwunschbehandlung von
gesetzlich versicherten Paaren vorgelegt wer-
den. Ein entsprechendes Muster erhalten Sie von uns.
Wir alle wünschen Ihnen einen guten und erfolgreichen Behandlungsverlauf !
• Vor Behandlungsbeginn muss der von uns
vorbereitete Behandlungsplan von der oder den zuständigen gesetzlichen Versicher- ung(en)/Beihilfen genehmigt sein und hier im Original vorliegen. Dieser Behandlungsplan ist 1 Jahr gültig und muss danach erneuert werden.
Ihre
Zu dem so genannten Startgespräch (s.o.) müssen von gesetzlich wie privat versicherte Patienten also folgende Unterlagen von beiden Partnern unterzeichnet vorliegen:
Dr. Kerstin Friol, Dr. Therese Skonieczny,
Priv.-Doz. Dr. Christian Gnoth und das gesamte
Team von green-ivf
• Einverständniserklärung
(für jeden Therapiezyklus!)
• Behandlungsvereinbarung
(für jeden Therapiezyklus!)
• Beratungsbestätigung
(einmalig; nur gesetzliche versicherte und Beihilfe berechtigte Patienten)
• Behandlungsplan
(nur gesetzliche versicherte und Beihilfe
berechtigte Patienten)
Bitte haben Sie Verständnis, dass ohne Vorlage
dieser Unterlagen keine Therapie durchgeführt
werden kann.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung und Beachtung dieser Hinweise. Während Ihrer Behandlung
bei uns sollen Sie sich wohl und gut aufgehoben
fühlen. Unser oberstes Ziel ist es, Ihnen bei der
Verwirklichung Ihres Wunsches nach einem gesunden Kind zu helfen. Wenn es aus Ihrer Sicht
Anlass zu Beschwerden oder Kritik gibt, scheuen
Sie sich nicht, uns dies wissen zu lassen. Sprechen Sie die aufgetretenen Probleme offen an.
Für Ihre persönlichen Fragen stehen wir Ihnen
natürlich jederzeit gerne zur Verfügung.
5
gespritzt. Es handelt es sich damit um eine intraWas Sie über die modernen reproduktionsmedizinischen Therapien uterine Insemination („IUI“).
Die Insemination soll kurz vor dem zu vermutenwissen sollten
Wir haben mit Ihnen über die Durchführung einer
Behandlung zur Erfüllung Ihres Kinderwunsches
gesprochen. In unserer Praxis green-ivf steht Ihnen dabei im Rahmen eines ganzheitlichen, individuellen Behandlungskonzeptes das gesamte
Spektrum der modernen Fortpflanzungsmedizin
auf höchstem Niveau zur Verfügung. Mit diesem
Teil der Informationsbroschüre möchten wir Sie
mit diesen Behandlungsmöglichkeiten der modernen Fortpflanzungsmedizin vertraut machen.
Um einen reibungslosen und entspannten Behandlungsverlauf sicher zu stellen, bitten wir Sie
dringend, unseren Vorbemerkungen und den folgenden medizinischen Informationen Ihre ganze
Aufmerksamkeit zu schenken! Alle dann noch offenen Fragen werden wir in unserer Paarsprechstunde beantworten.
Was ist eine Insemination?
Die Insemination ist ein Behandlungsverfahren,
bei dem zum Zeitpunkt des Eisprungs eine Spermaprobe – nach geeigneter Aufbereitung – mit einem feinen Katheter durch den Gebärmutterhals
in die Gebärmutterhöhle eingebracht wird.
Bei der Insemination wird die aufbereitete Spermaprobe in die Gebärmutter und in die Eileiter
Bei einer IUI werden die aufbereiteten Spermien (1) mit
Hilfe eines kleines Schlauchs,
Inseminationskatheter
genannt (2) in die Gebärmuttehöhle und die Eileiter eingespritzt (3). Die Intrauterine
Insemination gehört zu den
wichtigsten Verfahren in der
Kinderwunschbehandlung.
Sie ist sehr einfach durchzuführen und schmerzlos.
den Eisprung erfolgen. Deshalb sind zur Vorbereitung Ultraschalluntersuchungen und Hormonuntersuchungen erforderlich, um den Zeitpunkt
des Eisprungs zu erkennen bzw. den Eisprung
gezielt durch Gabe von HCG auszulösen. Im
Übrigen kann die Insemination in Abhängigkeit
von den individuellen Zykluseigenschaften und
Hormonbefunden in Zyklen erfolgen, in denen
es spontan zur Eizellreifung kommt oder auch in
Zyklen, in denen die Eizellreifung unter Gabe von
Hormontabletten oder Hormonspritzen gefördert
wird. Insbesondere in Zyklen unter Hormontherapie kann es zur Reifung von mehr als einem
Eibläschen kommen, so dass die Möglichkeit einer Zwillingsschwangerschaft gegeben ist. Durch
Ultraschalluntersuchungen soll ein Risiko für
sogenannte „höherwertige Mehrlingsschwangerschaften“, d.h. für die Entwicklung von mehr als
zwei Kindern, unbedingt vermieden werden. Die
IUI selbst ist eine schmerzlose Prozedur, die nur
wenige Minuten dauert und als Risiko (neben der
Mehrlingsschwangerschaft) nur sehr selten eine
Infektion des inneren Genitales nach sich zieht.
Nach einer Insemination ist ein normales Alltagsverhalten möglich; Sie brauchen nicht liegen!
Was ist eine IVF?
Der Begriff “IVF (In-Vitro-Fertilisation)” kommt
aus dem Lateinischen und bedeutet „Befruchtung im Glas“. Reagenzgläser kommen aber heute nicht mehr zum Einsatz, sondern es handelt
sich um Zellkulturschalen, in denen Samenzellen
und Eizellen außerhalb des Körpers zusammengebracht werden.
Das erste „IVF-Baby“ wurde im Jahr 1978 in England geboren. Inzwischen hat sich die In-VitroFertilisation zu einer etablierten und sicheren
Methode der modernen Medizin weiterentwickelt.
Abdruck der Grafiken Insemination und IVF mit freundl. Genehmigung des Gräfe & Unzer-Verlages aus Gnoth & Noll: Kinderwunsch, Natürliche Wege zum Wunschkind, ISBN 978-3-8338-1627-7
6
Die gewonnenen Eizellen werden dann mit einer
aufbereiteten Spermaprobe in einer Zellkulturschale direkt in Kontakt gebracht, so dass es zur
Befruchtung dieser Eizellen kommen kann. Am
auf die Eizellentnahme folgenden Tag sieht man,
welche Eizellen befruchtet sind. Entsprechend
der für den EmbryoBei der IVF werden nach einer
transfer vorgesehenen
Hormonabehandlung vor dem
Eisprung Eibläschen abgesaugt Zahl werden meist zwei
(1) und mit dem aufbereiteten
befruchtete Eizellen in
Sperma zusammengebracht (2).
die Embryokultur geHat eine Befruchtung stattgebracht, so dass sie sich
funden (3), wird der Embryo
(oder die Embryonen) meist am bis zum zweiten, dritten
oder fünften Tag zu Emzweiten oder dritten Tag nach
dem Absaugen der Eibläschen
bryonen entwickeln könin die Gebärmutterhöhle eingenen. Dann werden die
setzt (4).
Embryonen mit einem
Die IVF-Behandlung ist eine Option für Paare, feinen Katheter in die Gebärmutter eingespült, so
bei denen eine Inseminationsbehandlung ohne dass sie sich einnisten können und die Entwickhinreichenden Erfolgsaussicht wäre oder meh- lung einer Schwangerschaft möglich ist.
rere Insemination bereits erfolglos geblieben ist. 15 Tage nach Eizellentnahme kann durch HorEine konventionelle IVF ist die Methode der Wahl monbestimmung aus dem Blut festgestellt werbei Eileiterproblemen und auch einer Endome- den, ob eine Schwangerschaft eingetreten ist.
triose. Oft muss eine IVF durchgeführt werden,
wenn bei fehlenden Eisprüngen eine Hormonbehandlung wiederholt zu einer überschießenden Was ist der grundsätzliche Unterschied
Reaktion der Eierstöcke geführt hat und bei einer zwischen einer konventionellen IVF und
Insemination das Mehrlingsrisiko unvertretbar IVF/ICSI?
wäre.
Die Behandlung zur intracytoplasmatischen
Bei einer IVF ist fast immer eine Stimulation der Spermieninjektion (ICSI) verläuft genauso wie
Eierstöcke, d.h. eine Stimulation der Eibläschen- zur In-Vitro-Fertilisation. Der Unterschied zwireifung (Follikel) bzw. Reifung der Eizellen erfor- schen beiden Methoden besteht darin, dass bei
derlich. Die Wahl der Stimulationsmethode hängt einer ICSI die Spermien nicht „aus eigener Kraft“
im Wesentlichen von den Hormonbefunden der in die Eizellen eindringen müssen. Vielmehr wird
jeweiligen Patientin ab.
Die Follikelreifung wird durch Ultraschall- und
Hormonuntersuchungen kontrolliert, so dass
unter optimalen Bedingungen der Zeitpunkt für
die Eizellentnahme festgelegt werden kann. 35
Stunden nach Gabe von HCG erfolgt in einer kurzen Allgemeinnarkose mit einer Dauer von etwa
10 Minuten die Entnahme der Eizellen durch
Punktion der Eierstöcke von der Scheide aus.
Heute stammen in Deutschland etwa 1,5 % aller
Kinder aus einer IVF- oder IVF/ICSI-Behandlung;
in Dänemark 4 %. Inzwischen überblicken wir
weltweit die Geburt von mehr als 5 Millionen Kindern nach einer In-Vitro-Fertilisation.
Abb.1.
Die intrazytoplasmatischen Spermieninjektion wird mit einem speziellen Mikroskop, das mit so genannten Mikromanipulatoren ausgestattet ist, durchgeführt.
7
jeweils ein Spermium unter dem Mikroskop in
eine reife Eizelle injiziert. Zuvor muss die Eizelle von ihrem Nährgewebe freipräpariert werden.
Eine ICSI ist immer bei schlechter Samenqualität
oder ausgebliebenen Befruchtungen bei einer
früheren, konventionellen IVF indiziert. Die meisten Befruchtungen außerhalb des Körpers werden heute als IVF mit ICSI durchgeführt, um eine
möglichst hohe Ausbeute an befruchteten Eizellen zu haben und um das Risiko eines Befruchtungsversagens bei der begrenzten Zahl der bezahlten Therapiezyklen so niedrig wie möglich zu
halten.
Gibt es nach einer Befruchtung außerhalb des Körpers besondere Risiken bei
den nach diesen Verfahren geborenen
Kindern?
Aus einer Gesamtschau der umfangreichen,
wissenschaftlichen Literatur zu dieser extrem
wichtigen Frage ergibt sich eine geringfügige Erhöhung des Fehlbildungsrisikos für nach diesen
Verfahren geborenen Kindern (x 1,2–1,3). Auch
das Fehlgeburtsrisiko ist leicht erhöht. Zu beachten ist aber, dass diese erhöhten Risiken auch
bei Paaren, bei denen schließlich nach langer
Wartezeit spontan eine Schwangerschaft eingetreten ist, das Fehlgeburtsrisiko und das Fehlbildungsrisiko leicht erhöht sind. Die Wissenschaft
geht derzeit davon aus, dass die Erhöhung des
Fehlgeburts- und Fehlbildungsrisikos somit in
erster Linie ihren Ursprung in der eingeschränkten Fruchtbarkeit der Kinderwunschpaare hat
und nicht in den eingesetzten Methoden an sich.
Unabhängig davon, auf welchem Wege eine
Schwangerschaft eingetreten ist, bleibt das größte Risiko für eine Fehlgeburt und für Fehlbildungen das Alter der Eltern.
Endgültig ausgeräumt sind alle Zweifel jedoch
nicht. Auch epigenetische Risiken werden disku-
8
tiert und die Frage nach generationsüberspringenden Risiken ist bisher weitgehend unbeantwortet. Alle Kinderwunschpaare können deshalb
eine genetische Beratung durch eine/n Facharzt/
Fachärztin für Humangenetik, bei der unter Berücksichtigung und Vorgeschichte unter der Berücksichtigung des gewählten Behandlungsverfahrens alle Risiken für die Kinder im einzelnen
besprochen werden, in Anspruch nehmen. Im
engeren Sinne medizinisch indiziert ist eine genetische Untersuchung bei Männern mit einer
erheblich reduzierten Spermienanzahl (Chromosomenanalyse), weil diese Männer ein höheres
Risiko haben, Träger von chromosomalen Auffälligkeiten zu sein.
Wir empfehlen für jede Schwangerschaft nach
einer IVF eine vorgeburtliche Diagnostik. Dazu
erhalten Sie im Falle einer Schwangerschaft separate Informationen.
Wie laufen reproduktionsmedizinische
Behandlungen in der Regel ab?
Inseminationsbehandlungen sowie IVF- und IVF/
ICSI-Behandlungen können nur in überwachten
Zyklen stattfinden, da der Zeitpunkt des bevorstehenden Eisprungs erkannt werden muss, um
rechtzeitig den Samen in die Gebärmutter einzuspritzen oder die Eizellen außerhalb des Körpers
zu befruchten.
IVF- und IVF/ICSI-Behandlungen finden in Zyklen nach einer Hormonstimulation der Eierstöcke,
meist durch Selbstinjektionen, statt. In besonderen Fällen kann zur Vorbereitung einer Inseminationsbehandlung aber auch bei einer IVF auf die
Stimulation der Eierstöcke durch Hormongaben
verzichtet werden („natural cycle ivf“). Bei Frauen
ohne eigenen Eisprung müssen Hormonbehandlungen in jedem Zyklus, in dem eine Schwangerschaft angestrebt wird, durchgeführt werden.
Bei einer Hormonstimulation der Eierstöcke zur
Vorbereitung einer IVF- oder IVF/ICSI-Behandlung kommen unterschiedliche Hormonpräparate
in unterschiedlicher Dosierung zur Anwendung.
Hierfür wird ein Stimulationsplan mit exakter
Festlegung des Medikamentes, seiner Dosierung und Zeitabläufen erstellt. Dieser Plan wird
von unseren Mitarbeiterinnen ausführlich erläutert und das Vorgehen bei der Durchführung der
Hormoninjektionen demonstriert (Startgespräch,
s.o). Eine solche Stimulation der Eierstöcke geht
über etwa 10–12 Tage.
Heute werden zur Hormonstimulation in erster Linie gentechnologisch hergestellte Medikamente
eingesetzt. Diese, auch rekombinante Hormone
genannten Medikamente, enthalten das follikelstimulierende Hormon (FSH, gelegentlich auch
LH) in unterschiedlicher Dosierung. Es gibt auch
Präparate, die hochgereinigte Hormone aus dem
Urin enthalten. Wichtig, die meisten Medikamente können sie leicht selbst unter die Haut spritzen.
Zur Vorbereitung der Hormonstimulation einer
künstlichen Befruchtung muss in der Regel ein
vorzeitiger Eisprung verhindert werden. Dazu
muss der eigene Zyklus stillgelegt werden, was
mit speziellen Medikamenten in der Vorbereitungsphase (sog. „GnRH-Agonisten“ oder sog.
„GnRH-Antagonisten“) erfolgt (Downregulation).
Die Stimulation der Eierstöcke wird per Ultraschall- und Hormonuntersuchung überwacht.
Erreicht die größte Gruppe der Eibläschen eine
Größe von 18–20 mm und steigt der Östrogenspiegel über mindestens 6 Tage kontinuierlich
an, kann der Eisprung ausgelöst werden. Bei
Eisprung schleust die Eizelle einen Teil ihres genetischen Materials in Form des ersten Polkörperchens aus. Der optimale Zeitpunkt für eine
Insemination oder einen normalen Geschlechtsverkehr ist 0–36 Stunden, nachdem der Eisprung
ausgelöst wurde. Ist eine künstliche Befruchtung
geplant, werden die Eibläschen 34–36 Stunden
nach dem Auslösen des Eisprungs abgesaugt.
Bei der Stimulation zur Vorbereitung einer künstlichen Befruchtung kann man einen genauen
Zeitplan festlegen. Dazu wird meistens 1 bis 2
Monate vor dem geplanten Stimulationszyklus
eine Antibabypille gegeben. Darauf folgt die oben
erwähnte Downregulation und Stimulation der
Eierstöcke. Das Absaugen der Eibläschen oder
eine Insemination erfolgen meistens an einem
Montag bis Mittwoch, so dass diese Tage schon
vorab reserviert werden können.
Nach dem Eisprung muss in stillgelegten Zyklen
die Gelbkörperphase durch weitere Hormongaben unterstützt werden (Progesteron und ggf.
Östradiol). Meistens erfolgen diese Hormongaben auf vaginalem Weg. Etwa 16 Tage nach dem
Auslösen des Eisprungs kann ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Bis dahin sollte
die Unterstützung der Gelbkörperphase beibehalten werden.
Wie hoch sind die Erfolgschancen einer
IVF-Therapie?
Bei einer Inseminationsbehandlung liegt der
durchschnittliche statistische Erfolg bei 9–10 %,
was daran liegt, dass die Statistiken nicht zwischen verschiedenen prognostischen Gruppen
unterscheiden. Die Spannweite der Erfolgsaussicht liegt bis knapp über 20 %.
Genauere Daten gibt es zur Erfolgswahrscheinlichkeit einer IVF-Behandlung. Die nationalen
Ergebnisse werden jährlich vom Deutschen
IVF-Register veröffentlicht. Die Erfolgschancen
hängen maßgeblich von den individuellen Umständen und dem Alter der Frau ab. Die Spannweite pro Embryotransfer reicht von 15–50 %.
Bei normaler Reaktion der Eierstöcke können
Sie von einer durchschnittlichen Erfolgsaussicht
von 30–35 % pro Embryotransfer ausgehen. Bei
40-jährigen Frauen wird die Wahrscheinlichkeit
auf eine klinische Schwangerschaft pro Emb-
9
ryotransfer etwa bei 15 % liegen. Entscheidend
für Sie ist die Chance auf die Geburt eines Kindes. Dazu haben wir in unserem Zentrum eine
wissenschaftliche Untersuchung der Behandlungsergebnisse durchgeführt, die inzwischen
international veröffentlicht wurde (s. Abb. 2, siehe
Fußnote). Die entscheidenden Grafiken weisen
die Erfolgswahrscheinlichkeit auf die Geburt eines Kindes in Abhängigkeit von der Zahl durchgeführter Therapiezyklen (alle IVF-, IVF/ICSIund Kryozyklen chronologisch geordnet) und in
Abhängigkeit von der Zahl transferierter Embryonen auf. Es handelt sich hierbei um sog. kumulative, d.h. „aufaddierte“ Geburtswahrscheinlichkeiten. Die Grafiken zeigen, dass es nicht auf den
einzelnen Therapiezyklus ankommt, sondern auf
die Gesamtaussicht in ggf. einer Reihe von Be-
Jede Hormonbehandlung der Eierstöcke führt zu
einem Heranreifen ggf. mehrerer oder sehr vieler
Eibläschen. Wird der Eisprung ausgelöst, können mehrere Eizellen springen und es besteht
die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft.
Grundsätzlich versuchen wir, das Risiko auch
von Zwillingsschwangerschaften so klein wie
möglich zu halten. Unter einer Hormonstimulation der Eierstöcke sollte Geschlechtsverkehr nur
nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten
erfolgen.
Ein mögliches, glücklicherweise seltenes Problem ist die Überstimulation. Dabei kommt es zu
einer überschießenden Vergrößerung der Eierstöcke und durch eine erhöhte Gefäßdurchläs-
Kumulative Geburtenrate (2068 Kindern aus 8048 Zyklen bei 3011 Frauen in 10 Jahren)
1,0
0,9
Kumulative Wahrscheinlichkeit
Kumulative
Wahrscheinlichkeit
Abb. 2.
Kumulative Geburtenrate in Abhängigkeit von der
Zahl durchgeführter
Therapiezyklen
(2068 Kindern aus
8048 Zyklen bei
3011 Frauen in 10
Jahren)
Mögliche Nebenwirkungen der Hormontherapie
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
bis 25 Jahre
bis 30 Jahre
bis 35 Jahre
bis 40 Jahre
über 40 Jahre
0,2
0,1
0,0
0
6
12
18
24
Behandlungszyklus
Behandlungszyklus
handlungen. In jeder Altersklasse machen bis zu
6 Therapiezyklen, ggf. auch mehr Sinn. Wenn Sie
nicht zu schnell aufgeben, ist die Kinderwunschbehandlung in den meisten Fällen erfolgreich!
sigkeit zu einer Absonderung von Flüssigkeit in
den Bauchraum und ggf. sogar im Brustkorb. Es
kommt eventuell zu starken Unterleibsschmerzen. In seltenen Fällen wird sogar ein Kranken-
Gnoth C, Maxrath B, Skonieczny T et al (2011) Final ART success rates: a 10 years survey. Human Reproduction 26 (8):
10
2239–2246.
hausaufenthalt nötig, weil der Flüssigkeitshaushalt des Körpers bilanziert und ausgeglichen
werden muss. Zu einem Überstimulationssyndrom kann es besonders dann kommen, wenn
eine Schwangerschaft eintritt; vorbeugend verzichtet man in einem IVF-Zyklus mit Überstimulationsgefahr auf den Embryotransfer, in dem alle
befruchteten Eizellen eingefroren werden und der
Embryotransfer erst in einem Folgezyklus erfolgt.
Viele Frauen befürchten, später ein erhöhtes Risiko für bösartige Erkrankungen – etwa an den
Eierstöcken – zu haben. Nach dem derzeitigen
medizinischen Kenntnisstand ist dies nicht der
Fall.
Welche Risiken oder möglichen Probleme gibt es bei einer IVF-Behandlung?
Neben einer Überstimulation der Eierstöcke
(siehe oben) kann es bei der Eizellentnahme zu
kleineren Verletzungen des umliegenden Gewebes mit der Folge von Nachblutungen kommen.
Der Eingriff der Eizellentnahme wird aber unter
Ultraschallkontrolle durchgeführt, so dass solche
Verletzungen sehr selten auftreten (weniger als
1%). Bei Verdacht auf Blutungen im Bauchraum
muss ggf. eine Bauchspiegelung in einem geeigneten Krankenhaus durchgeführt werden, um die
Blutungsquelle zu suchen. Sehr selten sind auch
Infektionen im Bereich der Eierstöcke, da bei der
Eizellentnahme der Operationsbereich nicht desinfiziert werden kann. Auch in diesem Fall können
eine Bauchspiegelung und eine nachfolgende
Antibiotika-Therapie notwendig werden. Insgesamt aber sind diese Komplikationen sehr selten.
Etwa 20% aller Schwangerschaften nach einer
IVF sind Mehrlingsschwangerschaften. Wir übertragen deshalb nur ausnahmsweise 3 Embryonen. Drillingsschwangerschaften kommen nur in
weniger als 2–3% der Schwangerschaften vor.
Ähnlich hoch liegen die Raten nach einer Insemi-
nationsbehandlung. Auch nach einer Inseminationsbehandlung oder einer IVF-Therapie kann
es zu Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter (Eileiterschwangerschaften) und Fehlgeburten kommen (Eileiterschwangerschaften 1–3
%, Fehlgeburten etwa 15 %). Die Häufigkeit der
Fehlgeburten ist im wesentlichen vom Alter der
Frau abhängig.
In einigen Fällen kommt es trotz einer hochdosierten Hormonbehandlung nur zu einer sehr
unzureichenden Reaktion der Eierstöcke, so
dass die Stimulationsbehandlung abgebrochen
werden muss bzw. eine Eizellentnahme (Follikelpunktion) nicht erfolgen kann. Auch sind nicht in
allen Eibläschen (Follikeln) wirklich Eizellen vorhanden, so dass die Eizellzahl deutlich niedriger
sein kann als die Zahl der zuvor im Ultraschall
gesehenen Follikel. Sehr selten werden keine
Eizellen aus den punktierten Follikeln gewonnen
oder es kommt trotz etablierter, sicherer Stimulationsschemata in der vorbereitenden Hormonop. Versorgung notwendig 3,49 % Sonstige 4,65 %
Stat. Behandlung notwendig 3,20 %
Peritonitis 0,29 %
Darmverletzung 0,87 %
intraabdom. Blutung 18,90 %
0,80 %
Komplikationen
Vaginale Blutung 68,60 %
behandlung zu einem vorzeitigen Eisprung vor
der Follikelpunktion, so dass der Therapiezyklus
abgebrochen werden muss.
Abb. 3.
Komplikationen bei der Eizellentnahme (Jahrbuch des Deutschen IVF-Registers 2012): Nur in 0,8 % aller Punktionen
treten Komplikationen, meist vaginale Nachblutungen auf.
Nachdruck mit freundlicher Genehmigung des Journals für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie (Sonderheft 2, 2013)
und des Deutschen IVF-Registers (DIR)
11
Abb. 4.
Die genaue Analyse
und Aufbereitung
des Samens ist
ein sehr wichtiger
Bestandteil in jedem
Therapiezyklus.
Sowohl bei einer konventionellen IVF aber auch
bei einer ICSI-Therapie kann es zu einem kompletten Befruchtungsversagen kommen.
In wenigen Fällen ist unerwartet der Embryotransfer nicht möglich, z.B. bei einem verschlossenen Gebärmutterhalskanal, sodass der Embryotransfer auf einen späteren Zeitpunkt, dann
in einer Narkose, verschoben werden muss oder
ggf. alle Embryonen zunächst eingefroren werden müssen.“
gen (Frisch-TESE).
Die Samenspende
Gibt es weitere Behandlungsmethoden?
Im Rahmen einer IVF oder IVF/ICSI können abhängig von den individuellen Umständen zusätzliche Therapieschritte notwendig sein oder aber
die Erfolgsaussichten einer Behandlung mit zusätzlichen Methoden deutlich erhöht werden. Die
Indikationen dazu werden mit Ihnen individuell
besprochen.
Die testikuläre Spermienextraktion
(TESE)
Wenn im Ejakulat keine oder zu wenige Spermien vorhanden sind, können ggf. Spermien aus
Hodengewebe für eine ICSI gewonnen werden.
In der Regel wird durch einen Urologen die Gewebeentnahme aus dem Hoden durchgeführt.
Das hierbei entnommene Gewebe wird zunächst
tiefgefroren und unter flüssigem Stickstoff kryokonserviert (Kryo-TESE). Dann beginnt die Behandlung der Frau zur In-Vitro-Fertilisation. Am
Tag der Eierstockpunktion werden dann die aus
dem aufgetauten Hodengewebe entnommenen
Samenzellen durch ICSI in die Eizelle eingespritzt.
Wenn durch vorangehende Untersuchungen
weitgehend gesichert ist, dass Samenzellen im
Hodengewebe vorhanden sind, können Gewebsentnahme und Follikelpunktion auch am selben
Tag erfolgen; dadurch kann die Erfolgsrate stei-
12
Bei fehlenden Samenzellen im Ejakulat kann
auch in Deutschland Spendersamen eingesetzt
werden. Wir arbeiten mit verschiedenen Samenbanken zusammen. Mit Spendersamen sind
grundsätzlich Inseminationen möglich; oft aber
empfiehlt sich zur Steigerung der Effektivität eine
IVF mit ICSI.
Die Kryokonservierung von befruchteten/
unbefruchteten Eizellen
Wenn nach der Punktion der Eierstöcke schließlich mehr Eizellen befruchtet sind als zum Embryotransfer benötigt werden, können überzählige
befruchtete Eizellen langsam, computergesteuert tiefgefroren und in flüssigem Stickstoff aufbewahrt werden. Das Tiefgefrieren erfolgt in einem
technisch aufwendigen Verfahren, das mehrere
Stunden dauert. Die dazu verwendeten Zusätze
an Gefrierschutzmittel sind schon seit Jahren in
vielen Kliniken auf der ganzen Welt im Einsatz,
ohne dass nachteilige Folgen beobachtet wurden. Die Aufbewahrung erfolgt in so genannten
Straws, in die 2 bis 3 Eizellen gegeben werden.
Die befruchteten Eizellen können zu einem späteren Zeitpunkt aufgetaut werden, entwickeln sich
mit etwa 80%iger Wahrscheinlichkeit zu Embryonen und können dann transferiert werden. Der
Vorteil dieses Verfahrens liegt darin, dass keine
aufwendige Stimulation der Eierstöcke und kein
operativer Eingriff zur Gewinnung der Eizellen
erforderlich sind (s. Kryozyklus). Wir empfehlen
Ihnen ausdrücklich, überzählige befruchtete Eizellen kryokonservieren zu lassen, da Sie damit
zusätzliche Chancen auf eine Schwangerschaft
aus einem frischen Zyklus haben; ein sog. Kryozyklus zählt nicht als „Versuch“ im Sinne der
Krankenkasse!
Auch die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen und Embryonen ist möglich. Dazu wird
ein spezielles und ebenfalls sehr aufwendiges
Kryokonservierungsverfahren (Vitrifikation) eingesetzt. Die unbefruchteten Eizellen werden
nahezu vollständig entwässert und ultraschnell
abgekühlt. Dieses Verfahren eignet sich auch
für die Anlage eines Eizelldepots bei Frauen, die
derzeit keinen Partner haben („social freezing“).
Die Überlebensrate reifer Eizellen nach dieser
Art der Kryokonsevierung wird mit etwa 80–95
% beziffert.
Die Lagerungsdauer für eingefrorene Geschlechtszellen (Spermien, befruchtete und unbefruchtete Eizellen) und Embryonen in flüssigem Stickstoff bei -196°C spielt nach heutigem
Kenntnisstand keine Rolle.
In Deutschland dürfen aus rechtlichen und ethischen Gründen außer in seltenen, begründeten
Ausnahmefällen keine Embryonen eingefroren
werden. Gegen die Kryokonservierung imprägnierter Eizellen, wie sie bei uns durchgeführt
wird, bestehen jedoch keine Bedenken.
Das Einfrieren, das Auftauen und der Transfer
dieser Eizellen ist nur mit einem gemeinsamen
Einverständnis beider Partner zulässig, d.h., die
schriftliche Einverständniserklärung muss am
Tag des Embryotransfers von beiden Partnern
unterschrieben vorliegen! Eine Aufbewahrung
eingefrorener Eizellen im Vorkernstadium ist
über den Tod des Partners hinaus nicht möglich.
Einfrieren und Lagerung werden von der greenivf Praxisbetriebsgesellschaft mbH, Rheydter Str.
143, 41515 Grevenbroich übernommen. Hierzu
wird ein eigener Vertrag zwischen der green-ivf
Praxisbetriebsgesellschaft mbH und dem Kinderwunschpaar abgeschlossen.
Werden Embryonen aus zuvor kryokonservierten
Eizellen übertragen, so entstehen für Auftauen,
Kultivierung und Transfer zusätzliche Kosten, die
von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Einzelheiten dazu erfragen Sie
bitte in unserem Sekretariat.
Der Kryozyklus
Durch Kryokonservierung und nachfolgende
Kryotransferzyklen haben Sie zusätzliche Chancen, mit geringem Aufwand und ohne Risiko
Schwangerschaften zu erzielen.
Embryontransfere aus kryokonservierten Eizellen
finden meist in einem so genannten künstlichen
Zyklus statt; dies bedeutet, dass durch Gabe von
Östrogen und Gelbkörperhormon das Hormonprofil eines normalen Monatszyklus imitiert wird.
Für die Aufnahme eines Embryos ist nämlich ein
bestimmter Funktionszustand der Gebärmutterschleimhaut erforderlich.
Dieser wird durch folgende Schritte erreicht: Zunächst wird die Gebärmutterschleimhaut wie in
einem regulärem Zyklus zur Proliferation, d. h.
Abb. 5:
Die befruchten Eizellen werden bei -196 °C eingefroren und
können so viele Jahre aufbewahrt werden.
13
Abb. 6.
Beim Assisted
Hatching wird mit
einem Laser eine
Öffnung in die
Eizell-/Embryohülle
geschossen bzw.
breit ausgedünnt,
um das Schlüpfen
des Embryos zu
erleichtern.
14
zu einem Wachstum durch Östrogene stimuliert.
Die Behandlung erfolgt in der Weise, dass ein
Östrogenpräparat schon vom 3. Tag einer Menstruationsblutung an durchgehend täglich einmal
in die Scheide eingeführt wird. Der Wirkstoff gelangt über die Scheidenhaut in die Blutbahn und
hier zunächst in die Gebärmutter, so dass der
Aufbau der Gebärmutterschleimhaut beginnt.
Etwa am 10. Tag der Östrogenanwendung erfolgt eine Ultraschallkontrolle mit Messung der
Schleimhautdicke. Wenn eine Schleimhautdicke
von etwa 7-8 mm oder mehr erreicht ist, kann
eine sogenannte sekretorische Umwandlung der
Gebärmutterschleimhaut durch zusätzliche Gabe
von Gelbkörperhormon bewirkt werden. Hierzu
verwenden wir die tägliche Gabe von 3 x 200 mg
Progesteron, die ebenfalls in die Scheide eingeführt werden müssen! Am 5. Tag nach Beginn der
Gelbkörperhormon-Gabe erfolgt dann der Embryotransfer aus den zuvor kryokonservierten, befruchteten Eizellen.
Diese befruchteten Eizellen werden 2 Tage vor
dem vereinbarten Embryotransfer im IVF-Labor
aufgetaut und im Brutschrank kultiviert. Es werden je nach dem Ergebnis des Auftauens 2 oder
3 Embryonen transferiert; anders als in Punktionszyklen ist das Drillingsrisiko unter diesen Bedingungen minimal.
Die Schwangerschaftsrate pro Transfer von
Embryonen aus zuvor kryokonservierten, befruchteten Eizellen beträgt etwa 20 bis 25 %.
Der Vorgang des Einfrierens und Auftauens der
befruchteten Eizellen birgt ein theoretisches Risiko für den daraus entstehenden Embryo. Wir
empfehlen deshalb, pränatale Untersuchungen
durchführen zu lassen.
Die Kosten für einen Kryozyklus werden von den
gesetzlichen und privaten Krankenkassen nicht
getragen; dies bedeutet aber auch, dass diese
Behandlungszyklen nicht zu den in der Regel
von den Krankenkassen übernommenen Behandlungszyklen gezählt werden.
Das Assisted Hatching
Es besteht die Möglichkeit, dass der Embryo die
Eihülle nicht verlassen kann und dadurch die
Einnistung und damit der Eintritt einer Schwangerschaft verhindert werden. Ursächlich kann
z.B. eine besonders dicke Eihülle oder eine Verhärtung der Eihülle sein. Verhärtungen können
insbesondere bei Frauen über 37 Jahren und bei
eingefrorenen Eizellen beobachtet werden. Es
gibt auch Hinweise darauf, dass eine Verhärtung
der Eihülle bereits durch die bei der In-Vitro-Fertilisation notwendige Kultivierung und den Bedingungen im Brutschrank auftreten kann.
Sie haben die Möglichkeit, im Rahmen der IVFTherapie ein so genanntes Assisted Hatching
durchführen zu lassen; hierdurch wird die Schlüpfung des Embryos aus der Eizellhülle („Hatching“)
unterstützt. Die Eizellhülle („Zona pellucida“) wird
mit einem hochpräzisen Dioden-LASER unter
mikroskopischer Kontrolle an umschriebener
Stelle eröffnet bzw. ausgedünnt („Assisted Hatching“, AH). Unter bestimmten Voraussetzungen, die nachfolgend aufgeführt sind, wird durch
dieses Assisted-Hatching die Erfolgschance für
eine Schwangerschaft erhöht. In mehreren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die
Anwendung dieser Technik bei bestimmten Patientinnen zu einer eindeutigen Verbesserung der
Schwangerschaftsrate führt.
Wir empfehlen daher dieses Zusatzverfahren,
wenn
• Frauen älter als 37 Jahre sind;
• mehrfach erfolglos eine IVF- oder IVF/ICSI-
Behandlung durchgeführt wurde;
• 2 erfolglose Transfers nach Kryokonservie-
rung stattgefunden haben;
• die Eizellhülle eine ungewöhnliche Dickte aufweist.
Nach Eröffnung der Eihülle durch ein Lasersystem sind bisher nicht vermehrt kindliche Fehlbildungen beobachtet worden; ggf. wird die Rate an
eineiigen Zwillingen gering erhöht.
Die Polarisationsmikroskopie der Eizellhülle bei ICSI
Wenn eine größere Zahl von Eizellen für die intracytoplasmatische Spermieninjektion zur Verfügung steht, stellt sich die Frage, welche Eizellen später die besten Chancen für eine optimale
Embryoentwicklung haben. Jetzt konnte durch
wissenschaftliche Untersuchungen nachgewiesen werden, dass die Qualität der Eizellen sehr
viel besser einzuschätzen ist, wenn zusätzlich
die Eizellhülle - computergestützt - unter dem Polarisationsmikroskop untersucht wird. Die Eizellhülle erscheint dort als leuchtend orange-roter
Ring. Je heller dieser Ring und je gleichmäßiger
er leuchtet, desto höher ist die Chance, dass
eine solche Eizelle nach Befruchtung zum Eintritt einer Schwangerschaft und zur Entwicklung
eines Kindes führt. Wir empfehlen deshalb diese
polarisationsoptische Darstellung der Eizellhülle,
wenn mehr als 3 bis 5 Eizellen zur Verfügung stehen.
Die Spindeldarstellung in der unbefruchteten Eizelle
Der Spindelapparat in einer Zelle ist verantwortlich für die fehlerfreie Verteilung der Chromosomen während der Zellteilung. Mit einer computergestützten Polarisationsmikroskopie und
einer hochauflösenden Digitalkamera kann diese
Spindel an lebenden, sogenannten MetaphaseII-Oozyten (reifen Eizellen) dargestellt werden.
Das Vorhandensein der Spindel, ihr Aussehen
und ihre Position geben Auskunft über die Integrität und Reife der Eizelle und helfen, den richtigen
Zeitpunkt und die richtige Position für die intrazytoplasmatische Spermieninjektion festzulegen.
Eine Darstellung der Spindel bietet sich an:
• vor jeder Mikroinjektion von Eizellen
• bei Frauen mit einem höheren Anteil unreifer Eizellen, um den genauen Reifegrad fest-
zustellen und den idealen Injektionszeitpunkt festzulegen
• Frauen älter als 35 Jahre
• Frauen mit Fehlgeburten in der Vorgeschichte oder
• nach einem fehlgeschlagenen IVF-Versuch
Abb. 7:
Die Eizellhülle
erscheint in der
polarisationsmikroskopischen Darstellung als leuchtend
orange-roter Ring.
Die Chromosomen
sind gepackt bei
etwa 9 Uhr zu sehen
und sind zur Hälfte
bereits im Polkörperchen.
Die Polkörperbiopsie
Bei der Polkörperbiopsie werden die im Rahmen
einer In-Vitro-Fertilisation gewonnenen und befruchteten Eizellen auf häufig beobachtete Chromosomenanomalien hin untersucht. Chromosomal auffällige Eizellen können dann von der
15
weiteren Kultivierung ausgeschlossen werden.
Diese Untersuchung ist sinnvoll bei Frauen höheren Alters, da ab 35 Jahren in ca. 40 % und ab
dem 40. Lebensjahr bei mehr als 70 % der Eizellen chromosomale Veränderungen beobachtet
werden. Dadurch sind die Schwangerschaftschancen geringer und das Fehlgeburtsrisiko
steigt. Eine Polkörperuntersuchung kann auch
bei Frauen indiziert sein, bei denen mehrere IVFTherapiezyklen erfolglos geblieben sind bzw. gehäuft Fehlgeburten aufgetreten sind.
Abb. 8:
Bei der Polkörperbiopsie werden mit
einer sehr dünnen
Glaskapillare die
kleinen Polkörperchen für eine weitere Untersuchung
abgesaugt. Sie enthalten den halben
Chromosomensatz,
spiegelbildlich zur
Eizelle.
Die Eizelle durchläuft zwei Reifeteilungen, bei
denen sich ihr Chromosomensatz halbiert. Die
überzähligen Chromosomen werden dabei in
zwei Schritten (beim Eisprung und nach erfolgter Befruchtung) nach außen geschleust. Diese
überzähligen Chromosomen können nach Eröffnung der Eizellhülle mit einem Laser entnommen
werden. Mit molekulargenetischen Methoden erfolgt dann die Untersuchung der Chromosomen,
meistens 13, 16, 18, 21, 22 und das X-Chromosom.
Da das genetische Material gleichmäßig auf Eizelle und Polkörper aufgeteilt wurde, lässt die
Anzahl der Chromosomen in den Polkörperchen
Rückschlüsse auf die Chromosomen der Eizelle
zu. Fehlverteilung der mütterlichen Chromosomen können somit erkannt werden. Fehlverteilungen, die väterliche Chromosomen betreffen,
werden mit dieser Methode nicht erfasst, sondern
können nur mit einer sog. Präimplantationsdiagnostik untersucht werden. Auch diese ist unter
strengen Bedingungen in Deutschland erlaubt.
Sinnvoll ist die Anwendung der Polkörperbiopsie
(und auch der Präimplantationsdiagnostik), wenn
zumindest fünf befruchtete Eizellen zur Verfügung stehen. Die Diagnosesicherheit beträgt 90–
95 % bei der Entnahme beider Polkörper und nur
80 %, wenn nur der erste Polkörper entnommen
werden konnte.
16
Die Polkörperuntersuchung (und auch die Präimplantationsdiagnostik) erfolgt in Zusammenarbeit
mit externen humangenetischen Instituten. Es
handelt sich um eine komplizierte Untersuchung.
Die Durchführbarkeit und der Erfolg einer Polkörperdiagnostik kann nicht garantiert werden:
• Es werden nicht genügend Eizellen befruchtet.
• Am Tag der Follikelpunktion ist in den beauf-
tragten genetischen Instituten personell oder technisch die aufwändige molekulargene tische Diagnostik unerwartet nicht möglich.
• Die Polkörperchen lassen sich nicht ohne Schädigung der befruchteten Eizelle entneh-
men.
• Die Polkörperdiagnostik ergab keine auswert-
baren Resultate.
Die Polkörperbiopsie gehört nicht zu dem Leistungskatalog der meisten Kostenträger. Über die
Höhe der zu erwartenden Kosten werden wir Sie
individuell informieren, da die Zahl der zu biopsierenden Eizellen und die Kosten des externen
Institutes ausschlaggebend sind.
Videomikroskopie der Embryonen und
Blastozystentransfer
Blastozysten sind Embryonen, die 4 oder 6 Tage
im Wärmeschrank kultiviert wurden, bevor ein
Embryotransfer erfolgt. Die verlängerte Embryokultur kann in Einzelfällen Aussagen über das
embryonale Entwicklungspotential geben. Dabei
kann die kontinuierliche Video-Überwachung der
Embryonen Vorteile bringen, da das Zellteilungswachstum lückenlos beobachtet werden kann
und der Zeitpunkt und die Art der Zwischenschritte Hinweise auf die Vitalität der Embryonen geben können.
Abb. 9:
Embryoentwicklung
in Tagen.
Oben: 4-Zeller
(Tag 2),
Mitte oben: 8-Zeller
(Tag 3),
Mitte unten: frühe
Blastozyste (Tag 5),
unten: geschlüpfte
Blastozyste
(Tag 5/6)
Stehen mehrere befruchtete Eizellen zur Verfügung, bietet sich die Möglichkeit, mehrere befruchtete Eizellen zu kultivieren, um später den
besten oder die beiden besten Embryonen für einen Embryotransfer auszuwählen. Überzählige,
als entwicklungsfähig eingestufte Embryonen
müssen dann eingefroren werden.
Zu dem Thema der verlängerten Embryokultur,
den Kriterien der Embryoauswahl und auch über
die rechtliche Zulässigkeit dieser reproduktionsmedizinischen Verfahren gehen die Meinungen
auseinander. Ob ein Blastozystentransfer im Einzelfall sinnvoll und vertretbar ist, kann nur ihr behandelnder Arzt am Einzelfall entscheiden.
17
Häufige Fragen unserer Patientinnen
1. Spezielle Fragen zur Kinderwunschbehandlung
Ist ein Abstand zwischen zwei Behandlungszyklen sinnvoll?
Eine Therapiepause ist nur zwischen zwei „frischen“ Zyklen sinnvoll. Eine längere Pause empfiehlt sich bei den Frauen, die in Vorzyklen nur
wenige Eizellen hatten. Sog. Kryozyklen können
ohne Pause durchgeführt werden.
Hat Stress negativen Einfluss auf eine IVFBehandlung?
Nein, der Zusammenhang ist kompliziert. Das
haben inzwischen viele wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt. Allerdings ist die subjektive
Belastung einer Therapie unter „stressigen“ Alltagsbedingungen natürlich höher. Auf keinen Fall
aber sollten Sie wegen einer IVF-Behandlung
aufhören zu arbeiten. Lediglich nach einem Embryotransfer empfehlen wir in Stimulationszyklen,
den Alltag ruhiger zu gestalten und vor allem Erschütterungen im Unterbauch zu vermeiden.
Was ist nach einem Embryotransfer zu
beachten?
In Stimulationszyklen sollte wegen der vergrößerten Ovarien darauf geachtet werden, dass
keine gröberen Erschütterungen im Unterbauch
auftreten. Ansonsten brauchen Sie nach einem
Embryotransfer sich kaum einzuschränken. Sie
können unmittelbar danach aufstehen und, wenn
sie möchten, auch arbeiten gehen. Auf jeden Fall
sollten Sie auf Nikotin verzichten, denn selbst geringste Dosen Zigarettenrauch sind bekanntlich
schädlich. Ein halbes Glas Wein allerdings ist unbedenklich.
18
Die Angst, dass Embryonen aus der Gebärmutterhöhle fallen könnten, ist unbegründet. Die Gebärmutterhöhle ist zum Zeitpunkt des Transfers
nämlich kein Hohlraum sondern Vorder- und Hinterwand berühren sich. Der Embryo wird durch
starke kapilläre Kräfte in der Gebärmutter „festgehalten“.
Mehrere Therapiezyklen sind ohne Erfolg
geblieben. Was kann weiter diagnostiziert
werden und was kann man tun?
Die Einnistung eines Embryos beim Menschen ist
ein vielschichtiger Vorgang, der bei weitem noch
nicht lückenlos verstanden wurde. Viele Faktoren
greifen komplex ineinander. Eine erfolgreiche
Einnistung bei einer künstlichen Befruchtung
hängt in erster Linie von der Qualität der Embryonen, aber auch von den Einnistungsbedingungen in die Gebärmutterschleimhaut ab. Diese
Aufnahmefähigkeit besteht nur an gewissen Tagen im natürlichen oder auch im Behandlungszyklus (das sog. Einnistungsfenster). Der Beginn
und das Ende dieses Zeitraums wird durch die
Hormone Östradiol und Progesteron aus dem
Gelbkörper bestimmt. Die Gebärmutterschleimhaut besteht aus vielen verschiedenen Zellen.
Dazu gehören die Schleimhautzellen selbst und
das Bindegewebe mit den sog. immunkompetenten Zellen. Vor allem diese immunkompetenten
Zellen produzieren verschiedene Botenstoffe, die
die Einnistung mit steuern.
Die meisten Embryonen nisten sich auch unter optimalen Bedingungen nicht ein oder entwickeln sich nach ihrer Einnistung nicht richtig
weiter. Hauptursache dafür sind Störungen auf
der genetischen Ebene (Zellteilungsfehler). Weitere Ursachen können organische Gebärmutterveränderungen, hormonelle Probleme oder
Blutgerinnungsstörungen sein. In der Hälfte der
Fälle kann man bei Paaren, bei denen mehrere
IVF-Zyklen erfolglos verlaufen sind, keine Auffäl-
ligkeit feststellen. Hier können immunologische
Probleme vorliegen. Aufgrund der großen Komplexität ist die wissenschaftliche Datenlage bei
immunologischen Störungen sehr unübersichtlich und es haben sich keine Therapiestandards
entwickelt. Vielversprechende Untersuchungen
in diesem Zusammenhang sind zunächst der
Nachweis von Autoantikörpern gegen die Schilddrüse, Bestandteile der Erbsubstanz oder Zellmembranbestandteile. Die größte Zellpopulation
in der Gebärmutterschleimhaut stellen Immunzellen und deren Abkömmlinge dar. Die sog. natürlichen Killerzellen in der Gebärmutterschleim
können über verschiedene Rezeptoren mit dem
Embryo Kontakt aufnehmen, was offenbar eine
entscheidende Rolle für den weiteren Verlauf der
Implantation spielt (Ammenfunktion der Killerzellen). Fehlen diese aktivierenden Rezeptoren
auf den Killerzellen, ist diese Ammenfunktion nur
eingeschränkt möglich. Rezeptorbesatz der Killerzellen kann untersucht werden.
Die oben skizzierten Untersuchungen werden
durchgeführt, da inzwischen therapeutische
Möglichkeiten bestehen. Die Immunantwort bei
erhöhten Titern von Autoantikörpern bei einem
sog. Antiphospholipidsyndrom oder Autoantikörper gegen die Schilddrüse kann durch niedrig
dosierte Gabe von Acetylsalicylsäure und/oder
die Gabe von niedermolekularem Heparin moduliert werden. In einigen Fällen kann zusätzlich
die Gabe von Cortison zur Suppression der Autoantikörperbildung indiziert sein. Sollten aktivierende Killerzellrezeptorgene fehlen, gibt es die
Möglichkeit, durch Gabe eines Wachstumsfaktor
(GCS-Faktor) die Zahl der Killerzellen in der Gebärmutterschleimhaut zu erhöhen und damit die
Bildung der Wachstumsfaktoren zu steigern.
Neben den klassischen schulmedizinischen Methoden hat sich zur Unterstützung einer Kinderwunschbehandlung und Therapiestrategie bei
bisher erfolglosen Therapiezyklen aus dem kom-
plementärmedizinischen Bereich vor allem die
traditionell chinesische Medizin in großen Studien als effektiv erwiesen. Deshalb erfolgt separat
eine detaillierte Darstellung (s.u.).
Die Behandlungskosten
Reproduktionsmedizinische Therapien sind teuer
und deshalb sollten die Kostenträger (vor allem
gesetzliche und private Krankenversicherer) in
Anspruch genommen werden. Die individuellen
Voraussetzungen sind sehr unterschiedlich und
deshalb werden wir Sie und unsere Mitarbeiterinnen ausführlich auch zu dieser Frage beraten
und Sie bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche
unterstützen (s.a. Vorbemerkungen). Hilfe bekommen Sie auch beim Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren (BRZ e.V.) unter
www.repromed.de.
2. Zum guten Schluss: allgemeine Fragen zum Verhalten während der Kinderwunschtherapie
Ernährung
Eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung
ist sinnvoll, zum einen für eine ausreichende Mineral- und Vitaminzufuhr, zum anderen zum Ausgleich, der durch eine Hormonbehandlung oder
frühe Schwangerschaft bedingten Verstopfungsneigung. Wichtig ist eine ausreichende Jodzufuhr (200 Mikrogramm/die). Vorsicht bei einer
Schilddrüsenüberfunktion und/oder Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse!
Sport/Freizeit
Hier gilt die generelle Empfehlung, dass unter
einer Hormonbehandlung schwere Erschütterungen des Bauches und natürlich alle Risikosportarten mit besonderen Verletzungsgefahren ver-
19
mieden werden sollten.
Fliegen
Generell sollte bei längeren Flugreisen immer
auf ausreichend Flüssigkeitszufuhr und auch Bewegung geachtet werden, um das Thromboserisiko (erhöht untereiner Hormontherapien!) nicht
durch langes, eingeengtes Sitzen unnötig zu erhöhen; im Zweifelsfall ist eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin indiziert.
Sauna / heiße Bäder
Unter einer Hormontherapie sollten Saunagänge
nicht erfolgen und heiße Bäder besser nicht genommen werden.
Haare färben
Wiederholt wird über verschiedene Risiken des
Haarfärbens diskutiert. Nach den bisher bekannten Veröffentlichungen gibt es derzeit keinen
Grund grundsätzlich vom Haare färben abzuraten. Für beruflich exponierte Frauen (Friseurinnen) wird allerdings neben einer ausreichenden
Belüftung des Arbeitsplatzes die Anwendung von
Handschuhen empfohlen.
Geschlechtsverkehr
Während einer Hormontherapie sollten Sie Ihren
Arzt nach Geschlechtsverkehr fragen (Mehrlingsrisiko bei starker Reaktion der Eierstöcke durch
vorzeitigen Eisprung). Auch muss die Karenzzeit
von 3- max. 5 Tagen vor Samenabgaben für eine
Insemination oder eine IVF (ggf. auch mit ICSI)
beachtet werden.
20
Die traditionelle chinesische Medizin
(TCM)
1. Einführung
Die Ursprünge der Akupunktur reichen bis 10.000
vor Christus zurück. Die zunehmende klinische
Erfahrung wurde anhand der Prinzipien einer
fernöstlichen Religionslehre (Taoismus) systematisiert und zu einer differenzierten Medizin
ausgebaut. Heute lassen sich die Traditionelle
Chinesische Medizin und die moderne medizinische Wissenschaft zu einem Heilsystem verbinden, das es dem Patienten ermöglicht, von den
besten Seiten beider Welten zu profitieren.
Wichtige Begriffe in der TCM sind das Yin und
Yang, wobei keines von beidem mit Gut oder
Böse assoziiert ist, sondern Gut ist das dynamische Gleichgewicht zwischen beiden und
Schlecht das Ungleichgewicht, eine sog. Dysharmonie. Ziel einer chinesischen Diagnostik ist es,
solche Dysharmonien zu erkennen und mittels
verschiedener Methoden zu therapieren.
Störungen, einen erhöhten Muskeltonus, auf das
Schmerzempfinden und das Immunsystem. Auch
Studien im Rahmen der Sterilitätstherapie zeigen positive Ergebnisse.
4. Chinesische Diätetik
(Ernährungslehre)
Der Aufbau aller materiellen und immateriellen
Körpersubstanzen und ihre Regeneration sind
durch Diätetik beeinflussbar. Wichtig hierfür sind
die Essgewohnheiten, das Essverhalten sowie
energetisches Temperaturverhalten, Geschmack
und Wirkrichtung der Nahrungsmittel.
Nach Diagnostik des bestehenden Dysharmoniemusters kann ein individuelles diätetisches
Konzept erstellt werden.
5. Chinesische Kräutertherapie
Sie ist dem Einsatz von Medikamenten in der
Schulmedizin vergleichbar und erfordert eine
fundierte Ausbildung. Die Therapieprinzipien sind
denen in der Diätetik gleich.
2. Praktische Anwendung
Die Erkennung dieses sog. Dysharmoniemusters
erfolgt durch Befragung sowie Puls- und Zungendiagnostik. Ziel ist die Wiederherstellung der
Harmonie durch Akupunktur, eine angepasste
Kräuter- und Ernährungstherapie und/oder eine
Bewegung des Qi mit Qi-Gong (spezielles Körpertraining).
3. Akupunktur
6. Qi-Gong
Qi-Gong bedeutet Arbeit am Qi, aber auch die
Kunst, mit Qi umzugehen, d.h. es zu nutzen.
Es gibt unterschiedliche Stile des Qi-Gong. Das
von uns favorisierte Qi-Gong des Healing Tao
nach Meister Mantac Chia ist eine praktische
Energielehre, die dem Menschen hilft, seine
Evolution auf der körperlichen, emotionalen und
geistigen Ebene zu vervollständigen.
Die Chinesen unterscheiden 16 Hauptmeridiane,
d.h. unsichtbare Energiekanäle, durch die die Lebensenergie, das Qi, fließt. Auf diesen befinden
sich insgesamt 365 Akupunkturpunkte. Durch
Stimulation dieser Punkte lässt sich der Fluss
der Vitalenergie durch den Körper beeinflussen.
Dies hat günstige Effekte auf psycho-vegetative
21
Kleve
A40
A40
von
Duisburg
von
Krefeld
ca. 56 km
A57
ca. 38 km
A52
Kreuz
Kaarst
A52
von
Düsseldorf
A57
von
ca. 26 km
Neuss
Mönchengladbach
Kreuz
ca. 28 km
Neuss-West
A61
A46
ca. 60 km
Grevenbroich
Wanlo
Erkelenz
Rheydter Straße 143
A46
A540
A57
Dormagen
B59
A61
A44
von
Kreuz
Kerpen
Aachen
ca. 65 km
Düren
22
von
Wuppertal
A46
Kreuz
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B1
Köln
A4
ca. 35 km
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Raum für Ihre Fragen und Ihre Notizen
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