Der Herpes genitalis

M E D I Z I N
DIE ÜBERSICHT
Der Herpes genitalis
Eiko E. Petersen1, Hans W. Doerr2, Gerd Gross3, Detlef Petzoldt 4,
Ernst Rainer Weissenbacher 5, Peter Wutzler 6
ZUSAMMENFASSUNG
Der Herpes genitalis wird vor allem durch den Herpessimplex-Virus Typ 2, aber zunehmend auch durch den oralen Typ 1 verursacht. Charakteristisch für die sexuell übertragene Ersterkrankung ist die Streuung der Bläschen und
Erosionen über weite Teile des Genitales und die Schmerzhaftigkeit auch der vergrößerten Leistenlymphknoten. Bei
frühzeitiger Diagnose kann der Verlauf durch eine orale
antivirale Therapie erheblich abgekürzt werden. Bei rezidivierenden Schmerzen im Genitalbereich sollte immer an
die Möglichkeit eines rezidivierenden Herpes genitalis
gedacht werden, der gewöhnlich milder verläuft, da er nur
an einer Stelle auftritt, die aber wechseln kann. Bei frühzeitiger Diagnose
kann eine orale Therapie den Verlauf auch verkürzen. Die
Diagnose wird durch den Erregernachweis gesichert. Die
Serologie ist nur für den Immunstatus und den Herpesausschluß geeignet. Die Kinder seronegativer Mütter sind
peripartal besonders gefährdet, da dann eine schwere
Primärerkrankung über die Mutter oder durch Besuch
möglich ist.
Schlüsselwörter: Herpes genitalis, Primärerkrankung,
Behçet-Syndrom, Neugeborenenherpes
Genital Herpes Virus Infection
Sexually transmitted herpes virus infections are mainly due
to herpes simplex virus (HSV) type 2, increasing rates of infections with HSV type 1 occur. Primary disease can be very
painfull with inflammation, dysuria and fever as well as
widespread vesicles and erosions. Recurrent endogenous
reactivations of genital herpes develop with a less severe
course. Both forms may be suppressed by early virostatic
therapy. Genital herpes which is transmitted to
the newborn by an infected mother during birth
may take a disastrous course. Prevention is possible with
prepartal virostatic treatment of the mother or by cesarian
section. The most reliable diagnosis of HSV is the direct detection of the pathogen.
Key words: Genital herpes, primary disease,
Behçet syndrome, herpes of the newborn
D
er Herpes genitalis ist eine
sexuell übertragbare Viruserkrankung. Die Primärinfektion kann schwer verlaufen. Rezidive mit wechselnden Beschwerden
können sehr lästig sein. Die Übertragung des Virus auf das Neugeborene kann zu einer fatalen Infektion
führen.
Das klinische Bild ist wechselnd
und reicht von der asymptomatischen Virusausscheidung über brennende Schmerzen und einer schmerzhaften fiebrigen Vulvitis beziehungsweise Balanoposthitis bis hin zur Enzephalitis.
Der Grad der Belästigung hängt
ab von Häufigkeit und Ausmaß der
lokalen Entzündungsreaktion. Eine
frühzeitige Therapie kann sowohl
Häufigkeit wie Ausmaß senken. Wegen der Variabilität der Rezidivfrequenz und der Beschwerden werden viele rezidivierende Herpesattacken als solche nicht erkannt.
Auf der anderen Seite werden vermeintliche durch den Herpesvirus
verursachte Ulzera erfolglos therapiert, was zu Zweifeln an der Therapie führt.
Erreger
Der Herpes genitalis kann durch
die Infektion zweier humanpathogener Herpesviren hervorgerufen werden (5, 19), und zwar durch Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus
Typ 2 (HSV 2) und dem Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV 1). Ihr Genom besteht aus einer linearen doppelsträngigen DNA. Das Nukleokapsid wird von einer lockeren Hülle aus
1
Sektion Gynäkologische Infektiologie (Leiter: Prof. Dr. med. Eiko E. Petersen), AlbertLudwigs-Universität, Freiburg
2 Institut für medizinische Virologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Hans W. Doerr), Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt/Main
3 Klinik für Dermatologie und Venerologie (Direktor: Prof. Dr. med. Gerd Gross), Universität Rostock
4 Hautklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Detlef
Petzoldt), Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg
5 Universitäts-Frauenklinik (Direktor: Prof. Dr.
med. H. Hepp), Ludwig-Maximilians-Universität, München
6 Institut für antivirale Chemotherapie (Direktor:
Prof. Dr. med. habil. Peter Wutzler), FriedrichSchiller-Universität, Erfurt
A-2358 (46) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 38, 24. September 1999
SUMMARY
Phosphoproteinen eingehüllt (Tegument). Das Genom von Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2 hat zu etwa 50
Prozent homologe Nukleotidsequenzen. Serologisch können die beiden
Viren anhand verschiedener Antigene auf dem Nukleokapsid und besonders auf dem Envelope mittels
spezifischer monoklonaler Antikörper unterschieden werden (25). Der
Mensch scheint das einzige natürliche Reservoir für diese Viren zu sein.
HSV 1 gilt als der orale Typ, der hier
nahezu ausschließlich gefunden wird,
während HSV 2 als genitaler Typ definiert wird.
Übertragung
Diese erfolgt durch Schmierinfektion von Mensch zu Mensch.
Über Gegenstände wird die Infektion
wegen der Labilität des Virus nur selten übertragen. Im Einzelfall ist dies
jedoch möglich.
Eintrittspforten sind die Schleimhaut und kleine Hautverletzungen der
verhornten äußeren Haut. Menge des
übertragenen Virus, Eintrittspforte
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DIE ÜBERSICHT
Foto: Gross
weis möglich ist. Selbst im Krustenstadium läßt sich noch Virus kulturell
nachweisen.
Auch ohne sichtbare Läsionen
können Herpesviren ausgeschieden
werden, zum Beispiel im Bereich der
Zervix, der Urethra und des Mundes,
und so der Sexualpartner oder das
Neugeborene infiziert werden (34).
Dies scheint sogar die häufigste Form
der Infektionsübertragung auf den
Sexualpartner zu sein. Petting schützt
nicht sicher vor Übertragung und
auch das Kondom ist nur ein teilweiser Schutz, da es nicht den ganzen Genitalbereich bedeckt.
Foto: Petersen
80 bis 90 Prozent der Erwachsenen besitzen Antikörper gegen Herpes-simplex-Viren, wobei sich bei zirka einem Viertel auch/oder Antikörper gegen den Typ 2 nachweisen lassen. Die Primärinfektion erfolgt meist
im Kleinkindalter im Orofazialbereich
an Haut- oder Schleimhautgrenzen
durch HSV 1. Die Infektion wird durch
Körperkontakt, gewöhnlich schon im
Kleinkindalter, übertragen. 50 Prozent
aller Kinder werden mit dem Virus infiziert und sind dann seropositiv. Nur
selten kommt es zur klinischen Manifestation (Stomatitis aphthosa, Herpes
corneae).
Ein zweiter Durchseuchungsschub beginnt im postpubertären Alter
mit Intimpartnerschaften. Erst zu diesem Zeitpunkt tritt auch das HSV 2
epidemiologisch in Erscheinung. Erwachsene haben zu zirka 70 bis 80 Prozent Antikörper gegen HSV 1 und zu
zirka 20 bis 30 Prozent gegen HSV 2 (3, Abbildung 3: Gleiche Patientin wie Abbildung 2, drei
9, 22, 25). Möglicherweise besteht zwi- Tage nach Therapiebeginn
schen HSV 1 und 2 eine partielle Kreuzimmunität, welche
die Ausbreitung des HSV 2
behindert (4).
Die in den Vereinigten
Staaten (9) beobachtete starke Zunahme der HSV-2-IgGSeroprävalenz um 30 Prozent seit dem Jahr 1970 konnte in Deutschland noch nicht
gezeigt werden, da die epidemiologischen Daten fehlen.
Allgemeine Untersuchungen
aus den letzten Jahren haben Abbildung 4: Leistenlymphknoten-Schwellung bei Patientin mit
gezeigt, daß bei uns, insbeson- primärem Herpes genitalis
Abbildung 2: Primärer Herpes genitalis durch HSV 1
bei einer 20jährigen Frau mit ausgeprägtem Ödem,
Knötchen und Bläschen
und Immunstatus des Betroffenen
sind entscheidend für die Dauer der
Inkubationszeit und die Schwere der
nachfolgenden Erkrankung.
Infektiosität
Mit Viruspartikeln angefüllte
Bläschen sind besonders infektiös.
Auch aus den Ulzera beziehungsweise Erosionen wird viel Virus freigesetzt, so daß hieraus der Erregernach-
Foto: Petersen
Foto: Petersen
Pathogenese
Während der aktiven Infektion
gelangt das HSV beim Herpes genitalis über sensorische Nervenbahnen
in das sacrospinale Hinterwurzel-
Epidemiologie
Abbildung 1: Primärer Herpes genitalis beim Mann
dere bei Frauen, der Anteil HSV-1-bedingter Genitalisfälle ansteigt. Etwa
70 bis 80 Prozent der genitalen Herpesattacken werden von HSV 2, 20 bis 30
Prozent von HSV 1 verursacht. Bei
den klinisch manifesten Primärinfektionen wird heute in zirka 50 Prozent
der Fälle HSV 1 isoliert. Der Manifestationsindex der primären Genitalinfektion ist nicht genau bekannt. Er
wird auf zirka 20 bis 30 Prozent geschätzt.
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Foto: Petersen
Abbildung 5: Primärer Herpes genitalis auf der Portio
bei 18jähriger Patientin
Wichtige Streßfaktoren sind:
Hormonelle Umstellung (menstruationsassoziierter Herpes), psychische
Belastung (Ärger, Erschöpfung,
Schlafentzug), traumatische Noxen,
UV-Lichtbestrahlung des mukokutanen Innervations-Segmentes, Infektionen und Fieber (Herpes febrilis).
Klinisches Bild
des Herpes genitalis
Nur 30 Prozent der Fälle von
Herpes genitalis manifestieren sich
klinisch eindeutig. 50 Prozent verlaufen völlig asymptomatisch, die restlichen 20 Prozent machen zwar Symptome, die aber vom Patienten,
manchmal auch vom Arzt, falsch gedeutet werden. Die tatsächliche Zahl
der HSV-2-infizierten Patienten in der
Praxis liegt somit mehr als dreimal so
hoch, wie man aufgrund des klinischen Eindruckes schätzen würde.
Das klinische Bild ist sehr typisch. Immer läuft die Infektion in
ganz bestimmten Stadien ab, wobei
diese unterschiedlich in Ausprägung
und Dauer sein können.
Grundsätzlich unterscheiden wir
zwei Formen beim Herpes genitalis:
c exogene Primärinfektion,
c endogene Reaktivierung des
persistierenden Virus.
Für die Primärinfektion sind
meist Sexualkontakte direkt oder indirekt notwendig. Sie wird daher zu
den sexuell übertragenen Infektionen
(STD) gezählt. Das Rezidiv erfolgt
unabhängig von Sexualkontakten und
ist eine endogene Reaktivierung.
Auch klinisch unterscheiden sich beide Erkrankungsformen.
Foto: Petersen
ganglion, wo es nach Abheilung der
größeren oder auch nur minimalen
Primärentzündung latent persistiert.
In dieser Phase kann in den Neuronen kein virales Strukturprotein,
sondern nur das Genom und latenzassoziierte Regulatorproteine molekularbiologisch nachgewiesen werden. Durch verschiedene Streßfaktoren wird die latente Infektion zu einer virusproduktiven Infektion reaktiviert.
Abbildung 7: Herpes urethralis, fälschlich als Zystitis
behandelt
Mehr als zwei Drittel der Patienten haben systemische Erscheinungen, wie Fieber, Kopfschmerzen,
Krankheitsgefühl oder Muskel- und
Rückenschmerzen.
Die lokalen Erscheinungen sind
weniger ausgedehnt und die systemischen Erscheinungen kommen seltener vor bei Patienten, die bereits über
HSV-1-Antikörper verfügen, meist
aufgrund einer in der Kindheit durchgemachten oralen Herpesinfektion.
Abbildung 6: Herpes-genitalis-Rezidiv bei 45jähriger
Patientin
Die Inkubationszeit beträgt drei
bis sieben Tage, eventuell länger. Klinische Charakteristika einer Primärerkrankung sind:
c die Aussaat der Bläschen
über größere Flächen des Genitale
und der angrenzenden Haut (Abbildungen 1 bis 3),
c die Beidseitigkeit der Erscheinungen (Abbildungen 2 bis 3),
c die lange Bestandsdauer der
Läsionen bis zu drei Wochen.
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Foto: Petersen
Foto: Petersen
Primärer Herpes genitalis
Abbildung 8: Behçet-Syndrom bei einer 29jährigen
Schwangeren in der 12. SSW
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Etwa 50 Prozent der primären
Herpes-genitalis-Erkrankungen werden beim ersten Arztbesuch nicht diagnostiziert, da es zunächst nur brennt
und schmerzt und in diesem frühen
Stadium noch keine Bläschen oder
Erosionen sichtbar sind. Häufig wird
die Frühform mit einer Candidose
(Pilzinfektion) verwechselt.
Dolente Leistenlymphknotenschwellung beidseits (Abbildung 4) ist
ein weiteres typisches Zeichen eines
primären Herpes genitalis.
Neben dem Vulvabereich können auch der Vaginalbereich und die
Portio (Abbildung 5) betroffen sein.
Wegen der Schmerzhaftigkeit des
empfindlichen Vulvabereichs bei starker Ausprägung ist eine Spekulumeinstellung zunächst meist nicht möglich.
Ausgedehnter primärer Herpes
genitalis des Vulvabereichs beim Kind
ist selten und nur durch Schmierinfektion von der Mutter oder durch sexuellen Mißbrauch möglich.
Die primäre Manifestation der
HSV-Infektion im Genitalbereich
kann gefolgt sein von einer Reihe unterschiedlicher Komplikationen wie
extragenitale Herde, zum Beispiel an
Fingern (Herpes Paronychie), am Auge (Keratoconjunctivitis herpetica),
Oropharyngealbereich (5). Die Ursache ist hier in der Regel eine vom Genital ausgehende Schmierinfektion
(Autoinokulation).
Miktionsbeschwerden im Rahmen des primären Herpes genitalis
können unter anderem auf Herpesbläschen in Urethranähe zurückgeführt werden. Auch eine direkt durch
HSV induzierte Dysfunktion des autonomen Nervensystems wird diskutiert.
Eine spontane benigne Meningitis wird häufiger bei Frauen (36 Prozent) als bei Männern (13 Prozent)
beobachtet (5). Bei Fieber und Kopfschmerzen, Verhaltensauffälligkeiten
und Krämpfen muß eine Herpesenzephalitis ausgeschlossen werden. Eine
schwere Komplikation, besonders bei
Männern, ist die im Verlauf einer herpetischen Proktitis auftretende sakrale Radikulomyelopathie mit Befall
sensorischer und autonomer Nerven.
Die Prognose ist günstig. Die Abheilung erfolgt innerhalb von zwei bis
vier Wochen (4, 15).
Rezidivierender
Herpes genitalis
Dem primären Herpes genitalis
folgt bei zirka 85 Prozent aller Patienten ein symptomatisches Rezidiv
(19). Meistens handelt es sich um
umschriebene, gruppierte Bläschen
und Erosionen (Abbildung 6). Winzige Erosionen können oft nur über
Schmerzlokalisation mittels Lupe
oder Kolposkop aufgespürt werden.
Allgemeine Symptome sind hier seltener als bei der Primärinfektion.
Dies trifft auch auf regionale Lymphknotenschwellungen und neuralgische Beschwerden zu. Die Rezidivhäufigkeit schwankt und beträgt in
Abhängigkeit vom HSV-Typ bis zu
Differentialdiagnosen des
Herpes genitalis
c Vulvitis pustulosa durch Candida albicans
c Behçet-Syndrom
c Trichomoniasis
c Verletzungen nach Kohabitation, Kratzen bei Juckreiz
c Vulvitis/Balanitis Plasmacellularis
c Varizellen beziehungsweise Zoster
c Pemphigus vulgaris, bullöses
Pemphigoid
c Herpes gestationis
c Mollusca contagiosa
c Lues (Primäraffekt)
c Urethritis
c Proktitis
c Kontaktdermatitis
zwölf und mehr Rezidive pro Jahr,
wobei HSV-2-Rezidive häufiger sind
als HSV-1-Rezidive.
Im Gegensatz zur Primärmanifestation wird das Herpesrezidiv im Genitalbereich von prodromalen Beschwerden wie Hyperästhesie, neuralgieähnlichen Schmerzen und Krankheitsgefühl angekündigt. Insbesondere der rezidivierende Herpes kann
ernstzunehmende emotionale, sexuelle und psychosoziale Konflikte in einer bestehenden Partnerschaft auslösen.
Nicht selten wird der Herpes mit
einer rezidivierenden Zystitis verwechselt. Die Abbildung 7 zeigt einen
Herpes urethralis bei einer Patientin,
die zehn Jahre lang immer wieder wegen Zystitis mit Antibiotika behandelt wurde. Gelegentlich, wenn die
bakteriologische Kultur aus dem Urin
negativ war, wurden ihre Beschwerden auch als psychosomatisch bedingt
abgetan. Die Viruskultur ergab HSV 2.
Die frühzeitige Einnahme von Aciclovir-Tabletten hat die Patientin von
ihrem sie sehr belastenden Problem
weitgehend befreit.
Herpesherde können auch in der
Vagina und auf der Portio lokalisiert
sein. Wegen der geringen Sensibilität
dieser Areale wird der allein hier ablaufende Herpes nur als Zufallsbefund entdeckt. Allenfalls kann einmal
stärkerer Ausfluß auftreten, als dessen Ursache der Herpes auch nur
dann entdeckt wird, wenn die Vagina
sorgfältig abgesucht wird und entsprechende Nachweisverfahren angewendet werden.
Neugeborenenherpes
Eine Herpes-simplex-Infektion
beim Neugeborenen ist eine seltene,
aber meist sehr schwere Erkrankung
mit einer hohen Mortalität. Da Hauteffloreszenzen oft sehr spät auftreten,
kommt die mögliche Therapie häufig
zu spät. Nur wenn das Risiko bekannt
ist und Frühzeichen beim Neugeborenen beachtet werden, sind die Chancen gut. Das höchste Risiko (zirka 33
Prozent) für das Neugeborene besteht
bei einer Primärinfektion der Mutter
unmittelbar vor der Entbindung (5,
16, 19, 32). Dies ist zum Glück ein sehr
seltenes Ereignis.
Dagegen ist die asymptomatische
Virusausscheidung der Mutter unter
der Geburt nicht so selten und wird
zwischen 0,1 und 0,5 Prozent aller
Schwangerschaften beziehungsweise
bei ein Prozent der Frauen mit bekanntem rezidivierenden Herpes genitalis angenommen.
Eine primäre Schnittentbindung
muß beim primären Herpes genitalis
immer durchgeführt werden. Beim
Herpesrezidiv gibt es erste Erfahrungen mit vaginaler Entbindung unter einer Aciclovir-Behandlung, die zu einer
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 38, 24. September 1999 (49) A-2361
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Senkung der Sectio-Rate von mehr als
30 Prozent geführt haben (28, 32).
Der Neugeborenenherpes wird
in den USA auf eine von zirka 5 000
Geburten und in England auf eine
von 30 000 Geburten geschätzt, für
Deutschland sind keine Zahlen bekannt.
Ein weiteres Risiko besteht für
Neugeborene, deren Mütter keine
Antikörper gegen Herpes-simplexViren haben (zirka fünf bis zehn Prozent) und die durch Personal oder
durch Besucher oral mit dem Virus infiziert werden. Diese Kinder sind dem
Virus schutzlos ausgeliefert, weshalb
die Infektion hier in der Regel sehr
schwer verläuft.
Personal und Besucher mit floridem Herpes labialis beziehungsweise
facialis sollten daher nicht ohne
Schutzmaßnahmen Neugeborenenstationen betreten.
Differentialdiagnose des
Herpes genitalis
Der primäre Herpes wird wegen
der Beschwerden anfänglich nicht selten mit einer Pilzinfektion verwechselt. Gelegentlich bestehen Herpesund Pilzinfektion gleichzeitig.
Beim rezidivierenden Herpes genitalis spielt neben der Pilzinfektion
das Behçet-Syndrom differentialdiagnostisch eine besondere Rolle (Abbildung 8), da diese mit Ulzera einhergehende Vaskulitis rezidivieren kann,
insbesondere in der Schwangerschaft.
Wenngleich die Lues selten geworden ist, sollte bei einem Ulkus im
Genitalbereich immer auch an eine
primäre Lues gedacht werden. Eine
lues-serologische Untersuchung sollte
durchgeführt werden.
Über weitere Differentialdiagnosen informiert der Textkasten Differentialdiagnose.
Der genitale Herpes
bei Patienten
mit Immunschwäche
Unter bestimmten Voraussetzungen kommt es zur Dissemination der
HSV-Infektion und gelegentlich zum
Befall innerer Organe. Diese schweren, teilweise lebensbedrohlichen Her-
Diagnostik des Herpes genitalis
c Kulturelle Anzüchtung und Typisierung:
Dies ist bis heute die Nachweismethode der Wahl, da Herpesviren in der
Zellkultur leicht und schnell anzüchtbar sind. Bei hohen Virusmengen ist
die Zellkultur nach 24 Stunden schon positiv. Ist nur wenig Virus vorhanden, so kann das Auftreten des zytopathischen Effektes in der Zellkultur
einige Tage dauern. Die Bestätigung der Diagnose und die Bestimmung
des Virustyps erfolgen durch einen anschließenden Fluoreszenztest unter
Verwendung typspezifischer Immunseren.
c Direkter Antigentest:
Es steht auch ein Fluoreszenztest zum Nachweis von HSV zur Verfügung. Hierzu wird der Abstrich aus dem Blasen-/Ulkusgrund auf einem
Objektträger abgerollt und später mit Aceton oder Alkohol fixiert. Diese
Methode hat den Vorteil, daß Zellkulturen nicht erforderlich sind und
auch Transportprobleme keine Rolle spielen, da das Präparat dauerhaft
ist. Die Sensitivität dieser Methode liegt jedoch im Vergleich zur Kultur
nur bei 80 bis 95 Prozent.
Zusätzlich stehen auch Enzymtests zur Verfügung, deren Sensitivität etwas niedriger ist.
c Molekularbiologische DNA-Methoden:
Der Nachweis mittels Hybridisierung entspricht in etwa der Sensitivität
der Antigennachweise.
Die Methoden der Zukunft werden jedoch Amplifikationsmethoden
(PCR/LCR) sein. Bisher werden diese bei Verdacht auf Herpesenzephalitis angewendet. Für die Routinediagnostik ist die Methode bis jetzt
noch nicht praktikabel etabliert.
c Serologie:
Der Nachweis von Antikörpern ist weder für die Diagnostik des
primären Herpes genitalis noch für das Herpes-genitalis-Rezidiv geeignet. Er ist jedoch wertvoll zur Bestimmung des Immunstatus oder der
Unterscheidung zwischen Primärinfektion und Rezidiv.
Beim Herpes-genitalis-Rezidiv lassen sich nur in den wenigsten Fällen
IgM-spezifische Antikörper nachweisen, so daß auch hier die Serologie
nicht hilfreich ist.
Viele der kommerziell angebotenen serologischen Tests zur Unterscheidung von Antikörpern gegen HSV 1 und 2 erfüllen die in sie gesetzte Erwartung bis heute nicht.
pesinfektionen können außer bei Neugeborenen (Herpes neonatorum, Herpes sepsis), bei Patienten mit schweren Hauterkrankungen wie Dermatitis
atopica (Ekzema herpeticatum, varicelliforme Eruption Kaposi), bei Patienten mit kongenitalen und erworbenen Immundefekten wie iatrogene
Immunsuppression (Transplantatempfänger), Mangelernährung und bei
Aids auftreten (3, 10, 11, 17).
Insbesondere bei HIV-Patienten
im fortgeschrittenen Stadium mit
CD4-Zellzahlen < 100/mm3 treten besonders schwere und atypische Manifestationen der HSV-Infektionen auf.
Vom Schweregrad her können Bilder
wie bei einem primären Herpes genitalis in Erscheinung treten.
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Das Spektrum der Infektionen
mit dem Herpes-simplex-Virus bei
HIV-positiven Patienten umfaßt den
perianalen Herpes mit riesenhaften
Ulzera, den Herpes genitalis, die Herpes-Proktitis, Infektionen des Gesichts, der Nagelumgebung, der Handfläche, die Keratoconjunctivitis, die
Herpes-Meningoenzephalitis und die
nekrotisierende Retinitis. Persistierende Erosionen, teilweise auch papulöse Proliferationen, die zur Dissemination neigen, werden nachweisbar (14).
Genitale Ulzera stellen möglicherweise einen Risikofaktor für den
Erwerb und Übertragung von HIV
dar (12, 23). Inwiefern Herpesviren
wie HSV, CMV und humanes Herpes-
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DIE ÜBERSICHT
Tabelle
Behandlung der Herpes-simplex-Infektion
Virostatikum
Arzneiform/
Dosierung/die
Dauer
Bemerkungen
Aciclovir
(z. B. Zovirax)
Infusion 3 x 5 mg/kg
5 Tage
Primärinfektion, schwere
Verläufe, auch bei bes.
Immunsupprimierten,
Primärinfektion, Rezidive
Filmtabletten
5 Tage
5 x 200 mg
Filmtabletten
6–12
2 x 200 mg–2 x 400 mg Monate
häufige Rezidive
Valaciclovir
Filmtabletten
(z. B. Valtrex S) 2 x 500 mg
5–10 Tage
Primärinfektion, Rezidive
Famciclovir
(Famvir)
5 Tage
Primärinfektion
5 Tage
Rezidive
2–3
Wochen
nur bei resistenten
HSV-Viren, wenn keine
Alternative besteht
Foscarnet
(z. B. Foscavir)
Filmtabletten
3 x 250 mg
Filmtabletten
2 x 125 mg
Infusion 3 x 40 mg
bei Immunsupprimierten
virus 6 Kofaktoren bei der HIV-Progression darstellen, ist noch nicht eindeutig geklärt, zumal die meisten Ergebnisse aus In-vitro-Untersuchungen
stammen (29).
Diagnostik
Es gibt eine Reihe diagnostischer
Verfahren (1, 6, 7, 24, 26, 27, 30), wobei der Erregernachweis aus Bläschen oder Erosionen beziehungsweise Ulzera der zuverlässigste Weg
der Diagnosesicherung ist. Weitere
labordiagnostische Verfahren sind
dem Textkasten Diagnostik zu entnehmen.
Behandlung
Zur Therapie und Prophylaxe
von Herpes-simplex-Infektionen im
Genitalbereich stehen eine Reihe von
Virostatika zur Verfügung (Tabelle).
1 Aciclovir
(zum Beispiel Zovirax)
Aciclovir ist ein Guanosinanalogon, das von mit Herpes infizierten
Zellen selektiv aufgenommen wird.
Die Herpesviren überführen Aciclovir
durch eine viruskodierte Thymidinkinase in das Monophosphat, das
anschließend durch zelluläre Enzyme
in die aktive antivirale Form, Aciclovir-Triphosphat, umgewandelt wird.
Aciclovir-Triphosphat hemmt die virale DNA-Synthese durch Kompetition mit dem natürlichen Desoxyguanosintriphosphat, welches von der viralen
DNA-Polymerase für die DNA-Synthese benutzt wird. Die Hemmung der
HSV-DNA-Polymerase durch Aciclovir-Triphosphat ist im Vergleich zu
Penciclovir-Triphosphat um den Faktor 75 bis 160 stärker. Weiterhin wird
Aciclovir-Triphosphat in die virale
DNA eingebaut. Schließlich resultiert
ein Kettenabbruch in der DNA-Kette,
so daß kein funktionsfähiges Genom
entstehen kann.
1 Famciclovir
(zum Beispiel Famvir)
Famciclovir ist ein Pro-Drug, dessen Wirkung erst durch Metabolisierung zum Penciclovir zustande
kommt. Die eigentliche virostatische
Substanz ist das Penciclovir-Triphosphat, das in analoger Weise wie das
Aciclovir in den mit Herpes infizierten Zellen gebildet wird. Die Halb-
wertzeit des Famciclovirs ist länger als
die von Aciclovir, weshalb weniger
Dosen pro Tag gegeben werden.
1 Valaciclovir
(zum Beispiel Valtrex S)
Valaciclovir ist der Valin-Ester
des Aciclovirs und wird nach oraler
Aufnahme durch die Valaciclovirhydrolase im Darm und der Leber
schnell und nahezu vollständig in
Aciclovir und L-Valin umgewandelt.
Hierdurch ist eine signifikant verbesserte Bioverfügbarkeit von Valaciclovir (54 Prozent) gegenüber Aciclovir
(15 bis 25 Prozent) gegeben. Es lassen
sich hierdurch 24stündige Plasmaspiegel erreichen, die bisher nur durch intravenöses Aciclovir zu erzielen waren. Die Wirkung des Valaciclovirs
wird durch Aciclovir beziehungsweise
Aciclovir-Triphosphat erreicht. Entsprechend ist auch der Wirkungsmechanismus von Valaciclovir.
Behandlung des primären
Herpes genitalis
Die frühzeitige systemische Verabreichung der antiviralen Substanz
ist hier entscheidend. Eine mindestens fünftägige Therapie wird empfohlen. In Einzelfällen wird man die
Dosis steigern und auch die Therapiedauer verlängern müssen.
Bei starker Schmerzsymptomatik
sollte für die ersten ein bis drei Tage
zusätzlich Diclofenac 100 mg ein- bis
zweimal pro Tag verabreicht werden.
Auch kann die lokale Verabreichung
von anästhesierenden Salben auf den
Periurethralbereich eine halbe Stunde vor dem Wasserlassen diesen Vorgang erleichtern.
Behandlung des
rezidivierenden Herpes
genitalis
Die Therapie hängt von Ausmaß
und Schwere des Rezidivs ab. Die systemische orale Therapie bietet erhebliche Vorteile gegenüber der lokalen
Anwendung der antiviralen Substanz.
Die Dauer der Behandlung kann hier
in vielen Fällen auf ein bis drei Tage
beschränkt bleiben. Bei frühzeitigem
Therapiebeginn, das heißt bei Auftreten der Prodromalsymptomatik kann
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 38, 24. September 1999 (51) A-2363
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DIE ÜBERSICHT/FÜR SIE REFERIERT
die Infektion in vielen Fällen unterdrückt werden, ohne daß es zu größeren Bläschen kommt.
Suppressionsbehandlung
Bei sehr häufig auftretendem
Herpes genitalis gibt es zwei Behandlungsmöglichkeiten:
c Die Suppressionsbehandlung,
das heißt die tägliche Einnahme der
antiviralen Substanz. Dabei muß die
Dosis individuell eingestellt werden,
indem man die Zahl der Tabletten solange reduziert, wie es noch nicht zu
einem wiederholten Rezidiv kommt.
Die Suppressionsbehandlung ist bei
vielen Patienten mit häufigen, sehr
schmerzhaften, nicht vorhersehbaren
und oft psychisch stark belastenden
Rezidiven die Methode der Wahl.
Für die Suppressionstherapie mit
Aciclovir liegen Erfahrungen über bis
zu zehn Jahre vor (2, 20), für Valaciclovir über bis zu einem Jahr (8).
c Die frühzeitige orale Gabe
der antiviralen Substanz, wobei der
Patient seine Prodromalzeichen oder
den Zeitpunkt oder das äußere Ereignis, welches gewöhnlich zur Auslösung des Herpesrezidivs führt, sehr
gut kennen muß.
Therapie in der
Schwangerschaft
Eine Teratogenität von Aciclovir
wurde in Tierversuchen nicht nachgewiesen. Erfahrungen mit der Aciclovirtherapie von Herpesinfektionen bei
schwangeren Frauen sind im internationalen Aciclovir-Schwangerschaftsregister dokumentiert. Weltweit sind
nach Orginalherstellerangaben bisher
1 060 Schwangere mit einer Herpesinfektion mit Aciclovir behandelt und
ausgewertet worden (Stand: 30. 6.
1997). Demnach besteht kein erhöhtes
Risiko an Fehlbildungen nach Aciclovirgabe in der Schwangerschaft.
Dennoch besteht für die Therapie einer Herpesinfektion mit Aciclovir in der Schwangerschaft eine relative Kontraindikation, das heißt eine Nutzen-Risiko-Abwägung beziehungsweise strenge Indikationsstellung ist notwendig. Eine Behandlung
sollte nur durchgeführt werden bei:
c primärem Herpes genitalis in
der Schwangerschaft,
c Vermeidung einer Sectio caesarea durch prophylaktische Gabe von
Aciclovir während der Entbindung,
c schwerem Herpes zoster in
der Schwangerschaft,
c anderen schweren Erkrankungsformen durch HSV und VZV.
In der Frühschwangerschaft (1.
bis 14. SSW) sollte man aus Gründen
der Vorsicht Aciclovir nach Möglichkeit nicht verordnen, da die bisherigen Beobachtungsfälle nicht ausreichen, um jedes Risiko völlig ausschließen zu können.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-2358–2364
[Heft 38]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf
das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über die Internetseiten (unter http://www.aerzteblatt.de)
erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Eiko E. Petersen
Universitäts-Frauenklinik Freiburg
Sektion Gynäkologische Infektiologie
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
Zigarrenrauchen erhöht Krebs- und KHK-Risiko
Bekanntermaßen ist das Zigarrenrauchen mit einer erhöhten Inzidenz
von Krebserkrankungen und chronisch
obstruktiven Atemwegserkrankungen
(COPD) assoziiert. Ob jedoch wie
beim Zigarettenrauchen eine Assoziation zu kardiovaskulären Erkrankungen (KHK) besteht, ist bislang nicht untersucht worden. Hierzu legten Autoren aus Kalifornien Daten einer Kohortenstudie mit 17 774 Teilnehmern
vor, bei denen 1 546 Zigarrenraucher
identifiziert werden konnten. In der
Nachbeobachtungszeit von 24 Jahren
zeigte sich ein relatives Risiko von 1,27
für das Auftreten einer KHK, das Risiko für die COPD stieg auf das 1,45fa-
che, das für Karzinome des oberen Respirationstrakts auf das 2,02fache und
das des unteren Respirationstrakts auf
das 2,14fache. Wie beim Zigarettenrauchen auch ließ sich ein Synergismus von
Zigarrenrauchen und Alkoholkonsum
bezüglich des Auftretens von oropharyngealen und broncho-ösophagealen Tumoren nachweisen.
acc
Iribarren C et al.: Effect of cigar smoking
on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and
cancer in men. N Eng J Med 1999; 340:
1773–1780.
Dr. Iribarren, Division of Research, Kaiser Permanente Medical Care Program,
3505 Broadway, Oakland, CA 947611,
USA.
Lymphknotendissektion beim Magenkarzinom
Die kurative Resektion gilt nach
wie vor als einzige Möglichkeit, beim
Magenkarzinom eine Heilung zu erreichen. Kontrovers wird derzeit das Ausmaß der hierfür erforderlichen Lymphknotendissektion diskutiert, wobei die
ausgedehnte Dissektion (Kompartiment D2) oder die eingeschränkte Dissektion (D1) möglich sind. Eine kontrollierte Studie untersuchte an 711 Patienten mit Magenkarzinom, welcher
Behandlungsansatz bessere Ergebnisse
hinsichtlich Morbidität, postoperativer
Mortalität, Langzeitüberleben und Rezidivrate ergab.
Die Komplikationsrate war in der
D2-Gruppe mit 43 Prozent signifikant
höher als in der D1-Gruppe mit 25 Prozent, ebenso zeigte sich eine erhöhte
A-2364 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 38, 24. September 1999
postoperative Mortalität (zehn versus
vier Prozent). Bei der Rezidivrate
schnitt die radikaler operierte Gruppe
geringfügig besser ab als die restriktiv behandelte Gruppe (37 versus 43
Prozent), bei den Fünf-Jahres-Überlebensraten fanden sich dagegen keine
Unterschiede. Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen die Autoren, der eingeschränkten Lymphknotenresektion
beim Magenkarzinom den Vorzug zu
geben.
acc
Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van
de Velde CJH: Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Eng J Med
1999; 340: 908–914.
Prof. van de Velde, Department of Surgery, Leiden University Medical Center,
PO Box 9600, 2300 RC Leiden, Niederlande.