Begutachtung endokriner Störungen nach Hirntraumen

Begutachtung endokriner
Störungen
nach Hirntraumen
Ilonka Kreitschmann-Andermahr
Neurochirurgische Klinik
Universitätsklinikum Aachen
Fallbeispiel: FD, 49 Jahre, männlich
1976 im Alter von 18 Jahren schwerer Autounfall
Schädel-Hirn-Trauma mit Schädelbasisbruch
5 Tage Koma
Anschließend erfolgreiche Rehabilitation mit
Wiedereintritt in das Berufsleben (Ausbildung als
Bankkaufmann)
Kurz nach dem Unfall:
Ausbleiben des Bartwuchses
keine Brust-, Bein-, Scham- und Achselbehaarung
Gewichtsabnahme ohne ersichtlichen Grund
Sonst keine grösseren Beschwerden berichtet
2
30 Jahre nach SHT
Ambulante Aufnahme in Aachener KH aufgrund
einer geplanten Zahn-OP
Direkt nach OP Dekompensation:
zunehmende Verschlechterung des AZ
Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche
Bewusstseinseintrübung
Hypoglykämie, Hyponatriämie
Körperliche Untersuchung:
fast vollständiges Fehlen der Brust-, Bein-, Schamund Achselbehaarung
Fehlen der seitlichen Augenbrauen
wenig maskuline Aspekte (Hodenvolumen 1ml)
3
Endokrinologische Abklärung
TRH-, LHRH-, CRH-Stimulationstest:
Thyreotrope Achse:
TSH stimulierbar. fT3+fT4 erniedrigt
Corticotrope Achse:
ACTH im unteren Normbereich,
Cortisol nicht stimulierbar
Gonadotrope Achse: LH und FSH nicht stimulierbar,
Östradiol, Testosteron und Prolaktin
basal erniedrigt
GHRH-Arginin-Test
Somatotrope Insuffizienz
4
Diagnose:
Addison-Krise bei posttraumatischer HVLInsuffizienz
Eine
unerkannte Hypophyseninsuffizienz
nach SHT kann lebensbedrohlich sein!
Wer
SHT-Patienten behandelt, sollte diese
Komplikation erkennen können.
5
Überblick
Die Hypophyseninsuffizienz
Hypophyseninsuffizienz nach SHT / SAB
Pathophysiologie
Aktuelle Studienlage
Diagnostik und Therapie der
Hypophyseninsuffizienz
Gutachterliche Aspekte von Hormonstörungen
6
Hypophysär-hypothalamisches System
Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007
7
Hormone der Hypophyse und ihre Wirkungen
TSH
ACTH
Thyroxin
Cortisol
Gedächtnis
Stimmung
Stoffwechsel
Antrieb
Neuromuskuläre
Funktion
Stimmung
Elektrolyte
Antrieb
Stress
FSH
LH
PRL
Testosteron
Östrogen
Antrieb
Stimmung
Libido
Reproduktion
Muskelmasse
GH
IGF-I
Muskelmasse
Antrieb
Belastbarkeit
8
Ursachen der Hypophyseninsuffizienz
Hirnverletzung
Hypophysentumore
Nicht hypophysäre Tumore
Infektion
Hypophyseninfarkt
Autoimmunerkrankung
Diverse
Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK,
Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007
9
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Häufigste Ursache für Tod oder
Behinderung bei jungen
Erwachsenen
Jährlich 200-300 Patienten/
100.000 Einwohner stationäre
Behandlungen
Vor allem junge Männer
betroffen
10
Häufige Beschwerden nach SHT
Masel, 2004
11
Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung
5% aller Schlaganfälle
6-10/100.000 Einwohner/Jahr; m:w
= 1:1.6
Alter bei Blutung häufig 4. - 6.
Dekade
Verlust produktiver Lebensjahre
vergleichbar zu dem bei
ischämischem Schlaganfall und ICB
12
Häufige Beschwerden nach SAB
ca. 50% der Überlebenden haben signifikante
Beeinträchtigungen
(neurologisch / neuropsychologisch)
ca. 2/3 erreichen nie mehr die gleiche
Lebensqualität wie vor der SAB
13
Wiedereinstieg in das Berufsleben nach SHT / SAB
44% volle Wiederaufnahme „produktiver“
Arbeit (bezahlte Arbeit, Ausbildung,
Kindererziehung) nach SAB mit gutem
neurologischen Resultat (Powell et al.
2004)
20-30% Wiederaufnahme der Arbeit nach
schwerem SHT (Greenwood 2002)
14
SHT/SAB-Patienten und Patienten mit
Hypophyseninsuffizienz
Lebensqualitätseinbußen und psychosoziale
Einschränkungen
Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen
Fatigue
Depression und Angststörung
vermindertes sexuelles Interesse
verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität
soziale Isolation
Arbeitsunfähigkeit
15
SHT / SAB-Patienten und
Patienten mit unbehandelter Hypophyseninsuffizienz
haben ähnliche Einschränkungen
16
Neuroendokrine Störungen nach SHT und SAB
1918 erstmals von Cyran beschrieben (SHT)*
1961 erstmals von Kahana beschrieben (SAB)
Bis vor wenigen Jahren als selten angesehen
Aber: seit 2000 neue Datenlage
…“Auffallend ist das Fehlen der Haare in den Achselhöhlen und der
Genitalgegend“
17
Potentielle Schädigungsmechanismen
Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007
18
Pathomechanismen?
Autoptische Befunde der Hypophyse nach SHT
Ceballos
N = 102
Kornblum
N = 100
Pierucci
N = 241
Crompton
N = 53
Normale Hypophyse
14 %
38 %
46 %
74 %
Pathologische Befunde
86 %
62 %
54 %
26 %
Kapsel/Perihypophys. Gewebe
(Blutung, Fibrose, Thrombose)
58 %
59 %
23 %
-
Stiel
Einblutung
Nekrose
27 %
6%
6%
10 %
6%
-
Hypophysenvorderlappen
Einblutung
Nekrose
Fibrose
4%
22 %
5%
0%
22 %
-
6%
14 %
-
4%
13 %
-
Hypophysenhinterlappen
Einblutung
Nekrose
20 %
0%
42 % a
42 % a
16 %
1%
13 %
-
-
-
4%
-
Pars intermedia
Einblutung
a Daten als Einblutung und/oder Nekrose angegeben
19
Neuroendokrine Dysfunktion nach SAB
Crompton 1963: 68% hypothalam. Läsionen bei 106 SAB-Fällen
20
Neuroendokrine Dysfunktion nach SAB
Crompton 1963: 68% hypothalam. Läsionen bei 106 SAB-Fällen
21
Hypophyseninsuffizienz nach SHT
Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007
22
Hypophyseninsuffizienz nach SAB
Schneider HJ, Aimaretti G, Kreitschmann-Andermahr I, Stalla GK, Ghigo E. Hypopituitarism. Lancet. 2007
23
Hormonstörungen nach SAB / SHT
Achsenausfälle nach SAB
Achsenausfälle nach SHT
Gepoolt aus 5 Studien
2000-2004 (n=122)
Gepoolt aus 10 Studien
2000-2006 (n=749)
Eine Achse
48%
Kein Ausfall
43%
Kein Ausfall
58%
Eine Achse
33%
Mehrere
Achsen
9%
Mehrere
Achsen
9%
GH
26,2
ACTH
16,4
LH/FSH
ACTH
11,2
13,2
TSH
4,9
0
11,5
LH/FSH
10,7
TSH
GH
10
20
30
6,3
0
10
20
30
24
Aktueller Stand der Forschung
SHT
749
10
33,4 %
SAB
Patienten
Studien
hormonelle
Dysfunktion
122
5
47,5 %
Patienten
Studien
hormonelle
Dysfunktion
Hormonstörungen nach SHT und SAB sind häufig!
Hormonstörungen können transient sein
und mit Latenz entstehen
Unterschiedliche diagnostische Kriterien für
Hormonmangel
Klinische Prädiktoren für das Auftreten von
Hormonstörungen sind nicht klar
Schädelbasisfraktur
25
Welche Relevanz hat eine
Hormonstörung nach
Hirnschädigung für den
betroffenen Patienten?
26
Folgen Hypocortisolismus
Ermüdbarkeit, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Apathie
Leistungsknick
Hypotonie
Muskelschwäche
Muskel- und Gelenkschmerzen
Übelkeit, Erbrechen, diffuse Bauchschmerzen
Gewichtsabnahme
Normochrome Anämie, Lymphozytose, Eosinophilie
Addison-Krise
27
Folgen Hypothyreoidismus
Müdigkeit, Depression, Adynamie, Antriebslosigkeit,
geistiger Abbau
Muskelschwäche, Hypotonie, Bradykardie,
Herzinsuffizienz
Gewichtszunahme, Ödeme
Hypercholesterinämie
Obstipation
Kälteintoleranz
Haarausfall
Libidoverlust
Frauen
Zyklusstörungen
28
Folgen Gonadotropin-Mangel (LH, FSH)
Verlust der Achsel - und Augenbrauenbehaarung
Muskelatrophie
Osteoporose
Leichte Anämie
Libidoverlust
Männer
Potenzverlust
Abnahme des Hodenvolumens
Frauen
sekundäre Amenorrhoe
Vegetative Symptome (Hitzewallungen, Schlaflosigkeit,
Depression)
29
Folgen Wachstumshormonmangel
Vermehrtes Körperfett mit veränderter Verteilung
(v.a. Abdomen)
Verminderte Muskelmasse und Kraft (verminderte
Herzleistung)
Reduzierte Knochendichte (Osteopenie)
Veränderte Blutfette
LDL - Cholesterin ↑
Arterosklerose → Risiko Herzinfarkt/Schlaganfall ↑
Verminderte Glukosetoleranz
Psychische Veränderungen
Abnahme der Leistungsfähigkeit
30
Relevanz für den Patienten
Tragen Hormonstörungen nach
Hirnschädigung auch zu
psychosozialen Folgen der
Erkrankung bei?
31
Literatur-Update
Kelly, D.F., McArthur, D.L., Levin, H., Swimmer, S., Dusick, J.R., Cohan, P., Wang, C.,
Swerdloff, R. (2006) Neurobehavioral and quality of life changes associated with growth
hormone insufficiency after complicated mild, moderate, or severe traumatic brain injury.
Journal of Neurotrauma, 23 (6).
SHT-Patienten
mit Wachstumshormonmangel
haben
mehr Depressionen (p=.01)
schlechtere Werte in SF-36 Subskalen
Energie und Fatigue
körperliche Gesundheit
emotionales Wohlbefinden
Schmerz
allgemeine Gesundheitswahrnehmung
* 5. bwz. 10. Perzentile einer gesunden Kontrollgruppe
32
Prävalenz psychosozialer Folgen nach SAB
40 Patienten mit gutem Outcome > 1 Jahr nach SAB
Symptomatik
Kriterium / Cut-Off
27.5 % (11) mittlere Depressivität
BDI Wert 11-17
10.0 % (4) klinisch relevante Depression
BDI Wert > 17
reduzierte Lebensqualität im Hinblick auf
körperliche Beschwerden
SF-36 körperlicher
Summenscore -2 SD
25.7 %
9/35
reduzierte Lebensqualität im Hinblick auf
psychische Beschwerden
SF-36 psychischer
Summenscore -2 SD
30.0 %
12/40
PTSD-Symptomatik
IES Gesamtscore ≥ 26
Depression
37.5 %
15/40
Lebensqualität
11.4 %
4/35
PTSD
33
Literatur-Update
Kreitschmann-Andermahr, I., Poll, E., Hütter, B.O., Reineke, A., Kristes, S., Gilsbach,
J.M., Saller, B. (in press) Quality of life (QoL) and psychiatric sequelae following
aneurysmal subarachnoid haemorrhage (SAH): Does neuroendocrine dysfunction play a
role? Clinical Endocrinology
8:00-Serum-Cortisol korreliert mit
BDI
NHP
Energie
NHP Soziale Isolation
AGHDA
SF-36 ps. Ss -Alter
(r=
(r=
(r=
(r=
(r=
-,56
-,44
-,50
-,55
,37
p<.01)
p<.01)
p<.01)
p<.01)
p=.02)
Regressionen
ITTACTHmax
erster Prädiktor NHP-Schlaf
GHD erster Prädiktor für NHP-Energie
34
Diagnostik der endokrinen Störung
Klinischer Eindruck
Hormon-Basiswerte
Stimulationstests
Zeitpunkt der Diagnostik?
35
Hormonbasiswerte
FSH, LH, Sexualsteroide
fT4, fT3, TSH
ACTH, Cortisol
Circadiane Rhythmik
Stressanfälligkeit
Insulin-like Growth Factor I (IGF-I)
als Mediator der GH-Wirkung
Cave: altersbezogene Normwerte verwenden
Niedrige Werte nicht nur bei GH-Mangel möglich
36
Hormonbasiswerte - Fazit
Im Serum bestimmte Hormone sind hilfreich bei
der Diagnostik einer thyreotropen und
gonadotropen Insuffizienz
Aufgrund der pulsatilen Ausschüttung von GH und
der circadianen Rhythmik von Cortisol sind für
die Diagnostik dieser beiden Achsen
Stimulationstests zu fordern
37
Stimulationstests
Releasinghormon-Tests
Z.B. TRH-, GnRH-, GHRH-, CRH-Test
erfassen hypophysäre – nicht hypothalamische –
Störung,
schlechte Trennschärfe für den GHRH-Arginin-Test
insbesondere bei Übergewicht
ACTH-Kurztest eigentlich zur Diagnostik der
primären NNR-Insuffizienz
Insulin-Hypoglykämiestest „Goldstandard“
zur Diagnose eines GH- und ACTH-Mangels
Kontraindiziert bei KHK (und Epilepsie)
38
BMI-abhängige Referenzwerte für den GHRH-ARG-Test
Corneli et al. 2005
Normalgewichtig
Übergewichtig
Adipös
BMI
Sensitivität
Spezifität
≤ 25 kg/m2
98,7%
83,%
25-30 kg/m2
96,7%
75,5%
≥ 30 kg/m2
93,5%
78,3%
GH Cut-Off
11,5 µg/l
8 µg/l
4,2 µg/l
Positiver
Vorhersagewert*
51,64%
41,05%
43,19%
Negativer
Vorhersagewert*
99,72%
99,23%
98,55%
*Annahme 15% isolierter GH-Mangel
39
Zeitpunkt der Diagnostik
Hypocortisolismus schon in der Akutphase
erkennen
3-6 Monate nach Trauma „endokrinologische
Anamnese“
Basales Cortisol > 200 nmol/l ist verdächtig
Körperliche Müdigkeit, Ermüdbarkeit, Mittagsschlaf
Verminderter Bartwuchs, Achselbehaarung
Zyklusunregelmäßigkeiten
Libido, Potenz
Ggf. ACTH, Cortisol, IGF-I, FSH, LH,
Sexualsteroide, fT4, fT3 im Serum
40
Unbehandelte Hormonstörung
Was passiert, wenn eine Hormonstörung
unbehandelt bleibt?
Gegenseitige Beeinflussung der
Hormonmangelzustände
Folgeerkrankungen, z.B.
reduzierte Leistungsfähigkeit
Depression
Hyperlipidämie → kardiovaskuläre Erkrankungen
Osteoporose
41
Substitutionstherapie
Bei Ausfall mehrerer Partialfunktionen des HVL
Reihenfolge des Beginns der Substitution
beachten wegen möglicher Wechselwirkung!
Cortisol
Thyroxin
Sexualsteroide
Ggf. Wachstumshormon
Isolierter GH-Mangel im Erwachsenenalter ist
keine zugelassene Substitutionsindikation
Relevanz des GH-Mangels nach Hirntraumen
bedarf weiterer Klärung
42
Hypophysär-hypothalamische
Krankheitsbilder nach stumpfen
Schädeltrauma
von Hermann W i t t e r und Rolf T a s c h e r
Die Frage, ob interne Krankheitsbilder durch
eine zerebrale Schädigung als Folge stumpfer
Schädeltraumen
auftreten
können,
ist
besonders in der Begutachtung von großem
Interesse. [...]
Fortschr Neurol Psychiatr. 1957 Oct;25(10):523-46
43
Gutachterliche Aspekte
Was bedeutet das alles für die Begutachtung
von Patienten mit Hormonstörungen nach SHT /
SAB?
Meh
als r Fra
gen
An t
wor
ten
44
Gutachterliche Aspekte
„Für die Anerkennung eines schweren
Kopftraumas als Ursache einer HVL-Insuffizienz
sind ein adäquates Trauma und ein direkter
zeitlicher Zusammenhang von einigen Monaten
zu fordern.“
Aber…
Ein Zusammenhang zwischen Schwere des SHT
und neuroendokriner Dysfunktion ist nicht
gesichert
Bildgebung (Hypophysen-MRT) oft nicht
pathologisch
45
Gutachterliche Aspekte
Es gibt keine speziellen GdB-Werte für
Hypophysenerkrankungen!
Es
werden die funktionellen Beeinträchtigungen
durch die Hormonstörung beurteilt
Gesamt-Gdb:
Ermittlung durch wechselseitige
Beziehungen der Funktionsbeeinträchtigungen
46
Gutachterliche Aspekte
Vorschlag: Einstufung von
Hypophysenerkrankungen in Analogie zum
Diabetes Mellitus
Einschränkungen
Körperlich
Geistig
Seelisch
Gefahr
von Entgleisungen
47
Gutachterliche Aspekte
Hypothyreose
Gonadotrope
Insuffizienz
Gut behandelbar
In der Regel
kein GdB
GH-Mangel
Kortikotrope
Insuffizienz
Trotz Substitution Probleme
unter
• Stresssituationen
(psychisch/physisch)
• unvorhergesehenen
Stressbelastungen
• unregelmäßigen
Tagesabläufen
• Schichtarbeit
Empfehlung:
Leistungsminderung
zwischen 20-30 %
Folgeerscheinungen (z.B. Osteoporose) werden im Rahmen der
Funktionsbeeinträchtigung separat eingestuft.
48
Fazit für den Neurologen
Hormonstörungen nach Hirntraumen sind häufig
SHT
SAB
Neurochirurgische Eingriffe
Schlaganfall
Unklarheiten noch in Bezug auf
Zeitlichen Verlauf der Hormonstörung
Klinische Prädiktoren
Zeitpunkt und Art der Diagnostik
Rolle des (isolierten) Wachstumshormonmangels
49
Fazit für den Gutachter
Bei einer guten Einstellbarkeit der Insuffizienz
kein GdB!
Begutachtung allein aufgrund der
Folgeerscheinungen der Hormonstörung, z.B.
Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Abnahme der
Leistungsfähigkeit
Depressivität
Osteoporose
Muskelschwäche
Eingeschränkte Lebensqualität
50