Endokrinologie-Skript 1) Cushing-Syndrom (CS) - Leipzig

Endokrinologie-Skript
Anmerkung: Dieses Skript basiert auf den Vorlesungsthemen, nicht auf den dort konkret gelesenen Informationen & Schwerpunkten. Falls Euch Fehler oder Unstimmigkeiten auffallen (die lassen sich leider nie vermeiden),
bitte ich Euch, sie mir im Forum per PN mitzuteilen, damit ich diese korrigieren kann.
mit besten Wünschen für Klausuren u.ä.
ms. naggy
1) Cushing-Syndrom (CS)
=chron. Glukokortikoidexzess unterschiedlicher Genese
Epidemiologie: am häufigsten iatrogen; zentrales CS ca. 10 pro Mio. Einwohner & Jahr; peripheres CS ca. 2 pro
Mio. Einwohner & Jahr
Pathogenese:
Klinik:
ACTH-abhängiges CS:
- ACTH-bildende Hypophysenadenome
- ektopes ACTH-Syndrom (nicht-hypophysäre Tumoren)
- vermehrte CRH-Sekretion im Hypothalamus
- ektopes CRH-Syndrom
=> bilaterale renale Hyperplasie
ACTH-unabhängiges CS:
- einseitige primäre Adenome und Karzinome
- selten bilaterale mikro-und makronoduläre Hyperplasien der NNR
- iatrogen
- Fettverteilungsstörung, Stammfettsucht, supraclavikulärer Fettkörper, „Vollmondgesicht“ und „Büffelnacken“
- Schwäche & Atrophie insb. proximale Muskulatur (Treppensteigen, aus der Hocke
aufstehen fallen schwer)
- Atrophie der Haut, Striae rubrae
- diabetische Stoffwechsellage, Hirsuitismus, Hypogonadismus, Osteoporose, mäßige
Hypernatriämie, Hypokaliämie
Pathogenese
zentrales CS
a) Hypothalamus: CRH ↑
Æ Hyperplasie d. kortikotropen Zellen Æ adenomatöse,
autonome Entartung (CRHUnabhängigkeit)
b) Hypophyse: kortikotrope
Adenome Æ ACTH ↑
Klinik
s.o.
Kortisol
im
24h-Urin
basales Plasma-ACTH
Dexamethason-Hemmtest
CRHStimulation
erhöht
Therapie
transsphenoidale Entfernung
des Hypophysenadenoms,
ggf. Bestrahlung, evtl. medi-
normal, erhöht
Supprimierung d. Kortisolkonzentration
überschießend
peripheres CS
Adenome bzw.
Karzinome der
NNR, Ursache
unklar (exzessive
ACTH-Stimulation?, erhöhte
ACTH-Sensitivität?)
a) NNR-Adenom:
langsam zunehmende Symptome, oft ø Hirsuitismus
b) NNRKarzinom: akuter
& progressiver
Verlauf, Hyperandrogenismus
steht oft im
Vordergrund
erhöht
paraneoplast. CS
ektope ACTHSekretion in Tumoren (meist Karzinome), negative Feedback-Inhibition aufgehoben
iatrogenes CS
langdauernde Gabe synthetischer
Glukokortikoide
Klinik d. jeweil. Tumors (Anämie, Gewichtsverlust…);
Hyperpigmentierung;
akuter & progressiver
Verlauf
(meist) øHirsuitismus, øHypertonie
gel. Cortisonkatarakt, aseptische
Femurkopfnekrose
erhöht
erniedrigt
subnormal,
n. nachweisbar
nicht hemmbar
erhöht
erniedrigt
keine Reaktion
keine Reaktion
operative Entfernung der NNRTumoren Æ Glu-
Resektion (selten
mögl.), Chemotherapie, Bestrahlung,
nicht hemmbar
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keine o. abgeschwächte Reaktion
Ausschleichen d.
Medikaments,
Umstellung der
kamentöse Überbrückung bis
Wirkeintritt m. Mitotan (Adrenokortikolytikum), Ketoconazol (Inhibitor NNR-Enzyme),
bei ausbleibendem Therapieerfolg bilaterale Adrenalektomie
kokortikoidsubstitutionstherapie
kann nötig werden, Karzinom:
schlechte Prognose (Mikrometastasen Lunge!)
medikamentöse
Therapie des CS
Medikamente
2) Nebennierenrindeninsuffizienz (NNRI)
Prävalenz: 4-11 Fälle/100.000 EInwohner
primäre NNRI (Mb. Addison)
Schädigung aller 3 Rindenschichten
betroffene
Areale
Pathogenese
- autoimmune Prozesse (SchmidtSyndrom, Carpenter-Syndrom)
- Infektionen (Tuberkulose, Histoplasmose, Cryptokokkose, CMV bei AIDS)
- Metastasen, Amyloidose, Hämochromatose, Adrenalektomie, kongenitale
adrenale Hypoplasie, ACTH- ResistenzSyndrome (alle selten)
- Medikamente (Etomidat, Ketoconazol,
Suramin, Metyrapon, Phenytoin, Barbiturate) bei Patienten mit eingeschränkter
Hypophysen-Nebennierenachse
- Hämorrhagie durch antikoagulative
Therapie oder hämorrhagische Infarzierung im Rahmen einer Sepsis (Meningokokken, gramnegative Erreger) Æ Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom
Klinik
+ klinische Manifestation ab 90%iger
Zerstörung des Gewebes, vor allem
durch Cortisol- und Aldosteronmangel
(Androgenmangel weniger gravierend)
+ Kompensation der chronischen Formen
zunächst durch Steigerung der ACTHProduktion Æ Hyperpigmentierung
(Handlinien, Gesicht…)
+beginnende Dekompensation zeigt sich
in Gewichtsverlust (+ Übelkeit, Erbrechen, Durchfall), Leistungminderung
(Muskelschwäche), Hypotonie, Hypoglykämie, ausfallende Scham- und Achselbehaarung (wg. Androgenmangel), psychische Veränderungen (verringerter
Antrieb, depressive Verstimmung)
+ Symptomatik d. akuten NNRI (Addison-Krise bei unerkannter NNRI, unzureichender Kortikoidtherapie bei bekannter NNRI, Waterhouse-FriedrichsenSyndrom, Hämorrhagie) : Übelkeit und
Erbrechen, Durchfall, Hypovolämie,
Salzverlust, Exsikkose, diffuser Abdominalschmerz, starke Hypotonie Æ Kreislaufschock, Schwäche, Somnolenz, Hyperkaliämie, Hyponatriämie
Hormonstatus: Plasma-ACTH ↑↑, Cortisol ↓↓; Cortisol im 24h-Harn, ACTHStimulationstest (nicht in akuter Phase!);
Elektrolyte; Immunologische Tests, CT…
Diagnostik
Therapie
Cortisol-, Mineralkortikoid- und Volumensubstitution, ggf. Therapie d. Grunderkrankung (Antibiose etc.), Kontrollen
(RR, E-lyte, ACTH…)
sekundäre NNRI
Ausfall d. Zonae fasciculata &
reticularis
- ACTH-Mangel durch Hypophyseninsuffizienz (Hypophysenadenome, Kraniopharyngeome, Entzündungen, Traumata, Metastasen, Sheehan-Syndrom [postpartale Blutung & Nekrose d. Hypophyse])
- ausserdem kann Ursache sein:
akuter Glukokortikoidentzug (Atrophie d. betroffenen Zonen durch
verminderte ACTH und CRHSekretion)
- Ausfall von Glukokortikoiden und
Androgenen (Fähigkeit zur Aldosteronsynthese bleibt meist erhalten, da diese vorwiegend durch
das Renin-Angiotensin-System
reguliert wird)
+ Hypoplasie der NNR, oft TSHund GH-Sekretion mitbetroffen
+ Klinik ähnlich primärer NNRI,
keine Hyperpigmentierung (ACTH
zu niedrig), geringerer Volumenmangel, kaum Elektrolytstörungen
(eher durch Erbrechen & Durchfall)
+ in der chronischen Form auch
Arthralgien und Myalgien,
orthostatische Hypotonie, Blässe
+ Cortisolspiegel kann anfangs
normal bleiben, jedoch keine/eingeschränkte Fähigkeit zur
Stressreaktion
CRH-Belastungstest (Unterscheidung hypothalamische o. hypophysäre Ursache), Bildgebung
Hypophyse & Sellaregion, BasalACTH und Basal-Cortisol
wie bei primärer NNRI, ohne Mineralkortikoide
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tertiäre NNRI
Ausfall d. Zonae
fasciculata &
reticularis
- Insuffizienz d.
Hypothalamus
(Bestrahlung,
Traumata,
Raumforderungen, Sarkoidose)
wie sekundäre
NNRI
wie sekundäre
NNRI
wie sekundäre
NNRI
3) Autonome Schilddrüse und Mb. Basedow
Epidemiologie: 1-2% der erwachsenen Bevölkerung hat eine Hyperthyreose, die Hälfte davon Autonomie & MB
Epidemiologie
Pathogenese
Klinik
Diagnostik
Morbus Basedow (MB)
Frauen häufiger betroffen, exogene Faktoren können zum Ausbruch führen (Jodzufuhr durch Kontrastmittel, Medikamente)
+ Autoantikörper gg. Thyreotropinrezeptor (TRAK) Æ Wirkung
wie TSH Æ Suppression von TSH durch hohe T4-Spiegel (AK
wirken länger als TSH)
+ meist auch TPO (AK gg. Thyroidea-Peroxidase) und TAK (AK
gg. Thyreoglobulin)
+ Assoziation mit HLA A1, B8, DR3
+innerhalb weniger Wochen
+ Merseburger-Trias: Exophtalmus, Struma, Tachykardie
+ endokrine Orbitoopathie: extraorbitale Muskel- und Fibroblastzellen tragen TSH-Rezeptor-Antigen Æ T-Lymphozyteninfiltration (entzündliche Schwellung d. Muskulatur, Mukopolysaccharidproduktion d. Fibroblasten (Exophtalmus)); Orbitopathie kann bei noch euthyreoter SD auftreten! Æ engmaschige
Kontrolle/Ausschluss anderer Erkrankungen
+prätibiales Myxödem: bilaterale indurierte Schwellungen an
Tibia und Knöchelregion, Juckreiz, Blasenbildung und Ulzeration
sind möglich
+ Akropachie: diffuse Schwellung an Fingern und Handrücken,
später Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder Æ subperiostale ossifizierende Periostitis (auch bei behandeltem MB
mgl.)
+katabole Stoffwechsellage: erhöhte Thermogenese, Glycogen-,
Cholesterin- & Proteinabbau Æ erhöhtes Schwitzen, Schlaflosigkeit, Unruhe, Gewichtsabnahme, Haarausfall
+erhöhte Herzfrequenz, Muskelkontraktion, Nervenerregbarkeit,
beschleunigter Abbau der NNR-Hormone Æ Tremor, Hyperkinesien, Sinustachykardien, Tachyarrhythmien, hohe Blutdruckamplitude
+ Struma (nicht obligatorisch): Schwirren, auskultat. Rauschen
(durch erhöhte Vaskularisation)
+ thyreotox. Krise: durch Jodexposition, Manipulation (OP),
Exsikkose Æ Wasserverlust, hohe HF, Fieber, Erbrechen, Durchfälle, Verstärkung des endokrinen Psychosyndroms von Erregungsphasen (Stadium I) über Halluzinationen (II) bis hin zum
Koma (III) Æ Letalität 30-50% Æ Vorgehen: Thiamazol i.v.
(Hemmung d. Hormonsynthese), dann Iodid i.v. (Hemmung d.
Hormonausschüttung, nicht bei Iod-induzierter thyreotox. Krise!),
evtl. Plasmapherese & subtotale Thyreoidektomie; begleitend:
Volumen-, E-lyt- & Kaloriensubstitution, Betablocker, Glukokortikoide, Sedativa, Thromboseprophylaxe, Temperatursenkung,
Überwachung
+ Blickdiagnose, Labor sichert Befund
+ Hormonstatus: erhöhtes T3, T4 bei supprimiertem TSH
+ Antikörperbestimmung: TPO, TAK, TRAK, MAK (mikrosomale
Schilddrüsenantikörper), jedoch nicht bei allen Pat. m. Immunhyperthyreose nachweisbar!
+Bildgebung: Sono (SD diffus echoarm, keine Knoten), MRT
(Ausschluss anderweitiger Erkrankungen der Orbita), Szintigra-
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Autonome Schilddrüse
50% d. Hyperthyreosen
+funktionelle Autonomie
(TSH-unabhängig) von
herdförmigen, meist knotigen Arealen
+Proliferation aus normalen
Schilddrüsenfollikeln über
Jahre hinweg (Stadium d.
euthyreoten Autonomie) (
somatische Mutation
+Hyperthyreose meist durch
exzessive Jodzufuhr induziert (Pharmaka, Kontrastmittel)
+ ursächlich evtl. wachstumsfördernde Peptide
(eGF? IGF-1?), die viell. von
der SD gebildet werden
+ tox. autonomes Adenom:
Mutation d. TSH-Rezeptors
+ langsame Progression d.
Symptome
+ spontane Remission nicht
zu erwarten
+ autonomes Areal muss
nicht zwangsweise zur Hyperthyreose führen, jedoch
Gefahr d. Entwicklung einer
manifesten Hyperthyreose
z.B. durch Jodexposition
+ Symptomatik wie bei MB
(außer Immunspezifische
Symptome: Orbitopathie,
Akropachie…)
+ lokales Druckgefühl, Knoten kann als kosmetisch
störend empfunden werden
+ kardiovaskuläre Auswirkungen & Beeinträchtigung
d. Knochenstoffwechsels
häufig Grund f. Ablation
+ Szintigraphie: verstärkte
Speicherung in umschriebenen Herd, bei dekompensiertem autonomen Adenom
übriges Schilddrüsengewebe supprimiert (durch TSHDrosselung), Sonographi-
phie (gleichmäßig verstärkte Speicherung in der gesamten SD)
+ cave: in der Schwangerschaft TBG ↑ Æ T3 & T4 ↑, TSH ↓
(Stimulation durch hCG) Æ Hyperthyreose häufige Fehldiagnose
Therapie
+ medikamentös, Thyreostatika (Euthyreose v.a. auch vor OP
wichtig): Carbimazol, Thiamazol, Propylthiouracil, Perchlorat
(selten, jedoch Prophylaxe bei Jodexposition durch Hemmung
der Jodidaufnahme) Æ 1 Jahr Therapie, dann Auslassversuch,
50 % d. Pat.: dauerhafte Remission
+ OP: Indikationen: große Struma, zusätzl. Knoten, Gravidität,
Kindesalter, Jodexposition, Ablehnung d. RJ-Therapie, Komplikationen: Hypoparathyreoidismus, Rekurrensparese; aber: sofortiger Wirkeintritt
+ vor OP muss mit Thyreostatika Euthyreose angestrebt werden,
sonst Gefahr thyreotox. Krise, wenn nötig „Plummerung“ (hochdosierte Iodidgabe Æ Durchblutungsminderung, bessere Operabilität)
+ Radioiod-Strahlentherapie: kleine SD, Ablehnung OP/erhöhtes
OP-Risiko; Wirkeintritt erst nach 2-3 Monaten
+regelmäßige Kontrollen, weil: Komplikation: Späthypothyreose
+Nikotin-Abstinenz (Rauchen verstärkt Orbitopathie)
sche Darstellung eines oder
mehrerer Knoten (Bildgebung wichtig für Differentialdiagnose)
+ Supressionsszintigramm:
Verabreichung von Trijodthyronin oder L-Thyroxin
über einige Tage – nur autonome Areale reichern
weiterhin an
+ TRH-Test: Beurteilung des
TSH-Anstiegs (supprimiert
bei Autonomie)
+ Hormonstatus: erhöhtes
T3, T4 bei niedrigem/nicht
nachweisbarem TSH
+ zunächst medikamentös,
Spontanremission jedoch
seltener als bei MB, als
Dauertherapie ungeeignet
(außer bei multimorbiden,
inoperablen Patienten)
+ operative & Radiojodtherapie wie bei MB
+ Ablation wichtig v.a. bei
Patienten, bei denen Untersuchungsmethoden mit
Jodanwendung zu erwarten
sind (Herzkatheter etc.)
endokrine Orbitopathie:
Stadium
0
I
II
III
IV
V
VI
Definition
keine Zeichen & Symptome
keine Symptome, nur Zeichen: Dalrymplesches Z. (Oberlidretraktion), Möbiussches Z. (Konvergenzschwäche), Graefsches Zeichen (Oberlid bleibt bei Blicksenkung zurück), Stellwagsches Zeichen
(seltener Lidschlag), Glanzauge, weite Lidspalte, Bellsches Phänomen (Aufwärtsbewegung der Augäpfel bei Augenschluss) ist u.U. aufgehoben, starrer Blick
Bindegewebsbeteiligung (periorbitales Ödem (Chemosis), Augentränen, Fremdkörpergefühl, evtl.
Lichtempfindlichkeit)
Exophtalmus (>22mm) IIIa leicht, IIIb deutlich, IIIc stark ausgeprägt; behinderter Lidschluss= Lagophtalmus
Beteiligung der extraorbitalen Augenmuskeln (retrobulbäre Schmerzen, Paresen Æ Unscharf- & Doppelsehen, ausgeprägte Konvergenzschwäche, Heberschwäche)
Corneabefall
Visusverschlechterung durch Druck auf N. opticus bis hin zur Erblindung
Struma:
euthyreote Struma:
- sonografisch Sichtbare Vergrößerung (Männer >25 ml, Frauen >18ml), diffuse oder knotige
Hyperplasie ohne Entzündungszeichen
- Klassifikation: diffus, einknotig, mehrknotig
- Jodmangelgebiete Æ endemische Struma (>10% d. Kinder vergrößerte SD)
- Kompensation d. Jodmangels durch TSH-Stimulation Æ Wachstum, außerdem Disposition
(Faktoren noch nicht bekannt)
- weitere Ursachen („sporadische Struma“): genetische Defekte der SD-Hormonsynthese, stru
migene Substanzen (Medikamente wie Thyreostatika, Lithium…), lokale Wachstumsfaktoren
(IGF-1, eGF, fGF, VIP…)
- Histologie: große kolloidgefüllte Follikel mit flachem Epithel, Zysten durch Verschmelzung,
Nekrosen durch Kompression des umliegenden Gewebes sowie unzureichende Vaskularisation
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- Klinik: kleinere Strumen oft nicht störend, evtl. kosmetisch, bei weiterem Wachstum Einen
gung d. Halsorgane: Trachea Æ Dyspnoe, Ösophagus Æ Dysphagie, N. recurrens Æ Heiser
keit, Vv. jugulares internae Æ Einflussstauung, Zyanose, Schwellung v. Hals & Gesicht
- Diagnostik: Sono, Palpation (verschieblich), SD-Parameter (normal)
- Therapie: Beseitigung d. Jodmangels, bei anderen Formen L-Thyroxingabe, ggf. OP
multinodöse Struma:
- sonographische Beurteilung der Knoten und ggf. Selektion zur Feinnadelaspirationszytologie (bspw. bei Mikrokalzifikation, suspektes Vaskularisierungsmuster inder Doppler-Sono, Hypofunktion)
- bei komplett knotigem Umbau Entscheidung zw. Verlaufsbeobachtung und chirurgischer Therapie
- häufig mechanische Einschränkungen Æ Lufu, nativ-CT, MRT
- effektive Volumenreduktion durch Radioiodtherapie möglich
Hypothyreose (HT)
1 pro 4000 Neugeborene, 1% d. erwachsenen Bevölkerung
Definition
Pathogenese
Klinik
Diagnostik
Therapie
primäre HT
sekundäre HT
tertiäre HT
zentrale Steuerung ist intakt, SD selbst ist nicht zur insuffiziente thyreoHypothalamusHormonsynthese befähigt
trope Zellen des HVL Insuffizienz
+ Ursachen: fehlende Anlage, Zerstörung durch
+ Hypophysentumor, + Anlagedefekt,
Tumor, EntzünThyreoditis (Hashimoto-T. häufigste Ursache f.
-trauma, HT), Tumor, extremer Jodmangel, postoperativ,
dung, idiopathisch
entzündung, idiopathisch
nach Radiojodtherapie, Überdosierung von Thyreostatika und Lithium, genetische Defekte d. SDHormonsynthese
+ Autoimmunthyreoditis: durch aktivierte T-Zellen,
Autoimmunantikörper, erbliche Disposition
+ verminderte Wärmeproduktion, Störungen d. Fett- und Eiweißstoffwechsels, der Muskelkontraktion und der Herzfrequenz
+beim Kind gestörte Gehirn- und Skelettentwicklung
+ Müdigkeit, Psychose, Obstipation, Zyklusstörungen & Impotenz, Muskelkrämpfe, verlangsamte
Reflexe, Gewichtszunahme, Karpaltunnelsyndrom, Bradykardie, Myxödem, Frieren, allg. Schwäche
+ Myxödem-Koma: durch Überanstrengung, schwerer Infekt, Auskühlung Æ Somnolenz, Koma,
Untertemperatur, respiratorische Azidose, Hyponatriämie, Hypochlorämie, gel. Hypoglykämie Æ
Volumensubstitution, L-Thyroxin i.v., Glukokortikoide i.v., evtl. Betablocker
+ TSH-Screening beim Neugeborenen
+ Bildgebung Hypo+ TRH, TSH, T3,
+ Labor: erhöhtes Basal-TSH, erniedrigte periphere physe
T4 niedrig
SD- Hormone, hypochrome Anämie, BSG erhöht,
+TRH-Test (kein
+ Anstieg d. SDAnstieg)
Hormone bei TRHHypercholesterinämie, CK erhöht
Gabe
+ Sono: durchgemachte Entzündungen stellen sich + TSH & T3, T4
niedrig, TRH hoch
als echoarm dar
+ SD-Antikörper: wenn positiv, gel. auch andere
Endokrinopathien (Diabetes mellitus, Morbus Addison)
+ langsam gesteigerte Hormonsubstitution (sonst pektanginöse Beschwerden), v.a. ältere Menschen (+ niedrigere Dosen)
Schilddrüsenknoten:
Epidemiologie: 20-30% d. Erwachsenen knotige Veränderungen der SD
Klassifikation: benigne: Kolloidknoten, follikuläres Adenom, Zyste, Hashimoto-Thyreoditis, De-QuervainThyreoditis
maligne: Karzinome mit C-Zell-Differenzierung (medullär, gemischt C-Zell-follikulär), Karzinome mit Follikeldifferenzierung (follikulär, papillär, anaplastisch, gering differenziert), Lymphom, Metastasen, anderes SD-Karzinom
Klinik: asymptomatisch, mit SD-Symptomatik, mechanische Kompression
diagnostische Möglichkeiten: Untersuchung: Anamnese, Inspektion, Palpation (Verschieblichkeit, LKSchwellungen), Labor (TSH (wichtigster Screeningparameter Funktionsstörung), FT3, FT4, Calcitonin (Parameter
f. medulläres SD-Carcinom), SD-Antikörper (TPOÆHashimoto-T., TRAKÆMb. Basedow)), Bildgebung (CT, Sonographie, MRT), funktionelle Bildgebung (Szintigraphie), Histologie (Feinnadelbiopsie), zukünftig: Molekularbiologie (Genexpressionsmuster)
Anamnese: Erstauftreten, Progression, Qualität d. Beschwerden, familiäres Auftreten von SD-Erkrankungen,
andere Therapien (Bestrahlung, Medikamente)
Sonographie: 7,5-12 MHz-Schallkopf, Beurteilung v. Volumen (f. beide Lappen getrennt), Parenchymstruktur,
Knoten (Anzahl, Lage, Größe, Morphologie, Echomuster, Kalzifikationen), Hals-LK Æ Aussagen zur Dignität selten sicher möglich
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Szintigraphie: Untersuchung m. 99mTc o. 123I zur Unterscheidung hypo-, normo- und hyperfunktionelle Knoten;
Auflösungsgrenze ca. 10mm, geringer prädiktiver Wert zum Malignomnachweis, bei Nachweis einer Autonomie
hilfreich f. therapeutische Konsequenzen (vermeidung v. Jodexzess, Indikation zur Abtragung)
Feinnadelaspirationszytologie: wichtigstes Verfahren zur Dignitätsbeurteilung, minimale Größe von 10mm
empfohlen, bei nicht palpablem Knoten Sonographische Kontrolle, Gewinnen eines aussagekräftigen Aspirats
durch fächerförmiges Punktieren verschiedener Knotenareale
Therapie: abhängig von Dignität d. SD-Knotens: euthyreoter SD-Knoten: OP-Indikation bei mechanischer Beeinträüchtigung, Malignomverdacht, Angst d. Patienten vor maligner Entartung o. kosmetischer Störung; medikamentöse Behandlung mit Jodid und Levothyroxin möglich
SD-Malignome: Therapieziel ist vollständige Abtragung d. Malignoms, meist mit anschließender Radioiodtherapie,
danach Substitutionstherapie (Euthyreose, TSH-Suppression); bei medullärem SD-Karzinom molekulargenetische Untersuchung und Abklärung weiterer endokriner Neoplasien
Verlaufskontrollen: v.a. Labor- und Sonographiegestützt, Intervalle und Vorgehen je nach Befund
Akromegalie:
3-4 Neuerkrankungen pro Mio. Einwohner und Jahr
Hyposhysenadenom m. Hypersekretion v. Somatotropin und IGF-1 (sekundär) Æ Wachstum v. Organen, Knochen, Weichteilen (v.a. Kopf, Hände, Füße), Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus)
- normalerweise: GHRH und Hypoglykämie wirken stimulierend auf GH, Somatostatin und Blutzuckeranstieg
hemmend; GH stimuliert Proteinsynthese, Fettsäurefreisetzung, IGF-1-Bildung (haupts. Leber)
- häufigste Symptome: Hyperhidrose, Parästhesien an Händen (Karpaltunnelsyndrom) und Füßen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Arthralgien, Libidoverlust, Impotenz, Amennorhoe, Hypertonie, Schlafapnoe (durch Makroglossie)
- bei Akromegalie vor Schluss d. Epiphysenfugen entsteht Gigantismus (Riesenwuchs mit akromegalen
Zügen)
- nach Pubertät Reaktivierung des enchondralen und periostalen Wachstums, Gelenkveränderungen
durch Knorpelwachstum, Splanchnomegalie, Vergrößerung von Händen und Füßen, Vergröberung der
Gesichtszüge
- häufig Hyperprolaktinämie Æ Galaktorrhoe
- Drucksymptome an Hirnnerven (z.B. Gesichtsfeldausfälle)
- Diagnostik: Labor: IGF-1 erhöht, GH-Bestimmung nur unter Glukose-Suppressionsversuch; neuroradiologischer Adenomnachweis (MRT; ektope GH und GHRH-Sekretion extrem selten)
- DD: MEN-1-Syndrom, Akromegaloid (konstitutionelle Eigenart des Phänotyps)
- Therapie: Operation (transnasal-transsphenoidal, Erhaltung normaler Hypophysenfunktion), Bestrahlung (Röntgen o. Protonen, Wirkung erst nach Monaten bis Jahren), Medikation (Dopaminagonisten, Octreotid [Somatostatinanalogon]) Æ mehrfache i.m.-Injektion am Tag nötig, Pegvisomant (GH-Rezeptorantagonist))
- verminderte Lebenserwartung, frühzeitige Therapie anzustreben, Nachsorge
Prolaktinom
Epidemiologie: Inzidenz: 6 pro 100.000 Einwohner
Prolaktin-produzierendes Adenom des HVL, unklare Mutation, Altersgipfel zw. 30. und 40. LJ, in 20% d. Fälle
MEN-I-assoziiert
Klassifikation: Mikroadenom (in 10% d. Fälle zu Lebzeiten nicht entdeckt, Frauen 20mal häufiger als Männer,
geringe Wachstumstendenz), Makroadenom (Frauen und Männer gleich häufig, oft Wachstumstendenz)
Klinik: + Galaktorrhoe, Suppresion der Gonadotropinsekretion Æ verminderte Sexualhormone Æ Libido- und
Potenzverlust, Oligo- bis Aspermie (Männer); Oligomenorrhoe, Amenorrhoe, Menorrhagie (Frauen); Osteoporose
+ Druck der Makroadenome auf Chiasma opticum Æ Sehfeldstörungen; Kopfschmerz, Hypophyseninsuffizienz
Diagnostik: +Frauen früher als Männer durch Zyklusstörungen erkannt, bei Männern bei Erstdiagnose oft schon
Gesichtsfeldeinschränkungen
+ Labor: Prolaktin stark erhöht (normal: 2-15ng/ml); Bildgebung: MRT (Sicherung & Größenbestimmung Adenom)
DD: andere Hypophysenadenome (Unterbinden den Transport von Prolaktininhibierendem Dopamin), Hypothyreose, chron. Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Medikamente (Dopaminantagonisten (Metoclopramid, Phenothiazine), Antidepressiva, Neuroleptika, H2-Blocker, Reserpin,Verapamil, Opiate), Schwangerschaft, Laktation,
Stress, Schlaf
Therapie: Dopaminagonisten (z.B. Bromocriptin, Cabergolin), nur bei nichtansprechen d. Therapie o. Größenzunahme transnasale-transsphenoidale Resektion, Bestrahlung
Hormon-inaktive Hypophysentumoren
>25% d. hypophysären Adenome, sezernieren häufig Untereinheiten d. Glykoproteine (FSH, LH, TSH)
- Erkennung erst durch lokale Tumorwirkung (Gesichtsfeldeinschränkungen, sekundäre Hyperprolaktinämie [siehe DD Prolaktimom])
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- Diagnostik: Bestimmung aller Hypophysenhormone z. A. sezernierendes Adenom (häufig Pseudoprolaktinom),
Bestimmung periphere Hormone (Cortisol, T3, T4, Testosteron, Östradiol, IGF-1) z. A. Insuffizienz durch Druck
Makroadenom; Perimetrie, CT, MRT
- Therapie: medikamentöse Therapie nicht ausreichend (außer Substitutionen), OP, häufige Rezidivrate, dann
Bestrahlung
Phäochromozytom (PZ)
= Überfunktion d. chromaffinen Gewebes d. Nebennierenmarks (NNM) Æ Katecholaminproduktion; 90% intraadrenal, 10% extradrenal (Ganglien d. sympathischen Nervensystems)
Inzidenz: 1-2/100.000; ca. 0,2 % d. Hypertoniker
- Teil d. MEN-II-Syndroms (zus. m. medullärem SD-Karzinom & primärem Hyperparathyroidismu), von-HippelLindau-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1, familiäres Paragangliom; ca. 10% d. PZ maligne; famil. Häufung
Pathogenese: 1/3 d. Pat. Adrenalinexzeß Æ Tachykardien, 2/3 d. Pat. Adrenalin- & Noradrenalinexzeß Æ Hypertonus, Tachykardien; malignes PZ bildet vermehrt Dopamin Æ kardiale Dekompensation
Klinik: Schweißausbrüche, dauerhafter oder paroxysmaler Hypertonus (Spitzen bis zu 300mmHg), Kopfschmerzen, Palpitationen, Nervosität, Tremor, Gewichtsverlust, Tachykardie
Diagnostik: Verdacht bei: schwerer Retinopathie bei neu diagnostiziertem Hypertonus, therapierefraktärem Hypertonus Labor: Bestimmung d. Katecholamine im 24-h-Urin, Normetanephrin und Metanephrin im Plasma, Clonidin (zentraler alpha-2-Agonist)-Suppressionstest Æ Abfall um mehr als 50% d. bereits Anfangs erhöhten Katecholaminwerte, molekulargenetische Abklärung; Bildgebung: MRT und CT d. Nebenniere, bei malignem PZ Octreotid-Szintigraphie
- Abklärung familiäre Erkrankungen: z.B. Neurofibromatose-1 (Café-au-lait-Flecken, stammbetonte Neurofibrome…)
Therapie: benignes PZ: laparoskopisch, möglichst unter Erhalt d. Organfunktion, vorher medikamentöse Therapie mit α-Blockern (Phenoxybenzamin, Prazosin, Doxazosin); malignes PZ: nuklearmedizinisch (131I-MIBG)
Conn-Syndrom/ primärer Hyperaldosteronismus (PHA)
Hyperaldosteronismus = vom Renin-Angiotensin-System partiell oder vollständig unabhängige Aldosteronsekretion Æ erhöhte Na-Rückresorption (ENaC, Na-K-ATPase) Æ Kaliurie, vermehrte Wasseransammlung im Intra- und
Extrazellularraum Æ Hypertonie
Epidemiologie: hypokaliämische Variante: 0,5-2% d. Hypertoniepatienten, 75% Aldosteronproduzierendes Adenom d. NNR, 25% idiopathische Hyperplasie, normokaliämische Variante: 8% d. Hyertoniepat., 75% bilaterale
Hyperplasie, 25% Adenom Æ 10% d. Hypertoniepatienten betroffen!
Pathogenese:
Klinik: Hypertonie ÆSpätfolgen d. Hypertonus (kardio- & zerebrovaskuläre Ereignisse), linksventrikuläre Hyperplasie…
Labor: Hypokaliämie, Hypernatriämie, Hyporeninämie
Diagnostik: Screening durch Feststellung des Aldosteron-Renin-Verhältnisses bei Hypertonikern mit schwerem,
schlecht einstellbarem Hypertonus, spontaner Hypokaliämie, junge Hypertoniepat., Pat. mit unverhältnismäßig
ausgeprägten Organschäden (vor Bestiimung wenn mgl. Umstellung/Absetzen d. Medikation)
Diagnosesicherung durch Fludrocortison-Suppressionstest Æ keine Aldosteronsuppression bei PHA-Pat. (cave:
Überwachung wg. Hypokaliämien, hypertensiven Krisen), Kochsalzbelastungstest (Suppression v. Aldosteron),
außerdem: Captopriltest und oraler Kochsalzbelastungstest,
Unterscheidung Adenom/bilaterale Hyperplasie: Orthostasetest (Adenom: kein/kaum Aldosteronanstieg – bilaterale Hyperplasie: Aldosteronanstieg >30%) ; CT/MRT NNR; Katheterisieren der Nebennierenvenen unter Durchleuchtung Æ Bestimmung des Aldosteron/Kortisol-Quotienten Æ >3 Adenom, <3 Hyperplasie
Therapie: Salzrestriktion; OP: bei Adenom. unilaterale Adrenektomie Æ wenn Hypoaldosteronismus nach OP Æ
Substitution m. Fludrocortison Medikamente: bei Hyperplasie. Mineralkortikoidantagonisten (Spironolacton, Eplerenon), Kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Triamteren) Î während jeder Therapie engmaschige Kontrolle v.
Elektrolyten, Kreatinin und RR
Adipositas
=über das Normalmaß hinausgehende Körperfettvermehrung, ab BMI>30 (Übergewicht ab BMI>25)
Epidemiologie: Prävalenz: 60% d. Erwachsenen übergewichtig o. adipös, steigende Prävalenz bei Kindern und
Jugendlichen
Pathogenese: Kalorienaufnahme höher als –verbrauch (häufigste Ursache); Endokrinopathien (Mb. Cushing,
Hypothyreose…), Medikamente (durch Steigerung des Appetits oder Drosselung des Antriebs, Förderung von
Lipogenese: trizyklische Antidepressiva, atypische Neuroleptika, Glukokortikoide, Insulin…); seltene genetische
Erkrankungen (z.B. primäre zentrale Leptinresistenz)
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Klassifikation:
Normalgewicht
Übergewicht (Präadipositas)
Adipositas Grad I
Adipositas Grad II
Adipositas permagna
BMI in kg/m²
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
>40
Klinik: Dyspnoe, schnelle Ermüdbarkeit, Intertrigo, Striae, Hyperhidrose, erhöhtes Risiko für KHK, Kolon-, Prostata- und Mammacarcinom, Diabetes mellitus, Thrombembolien, Apoplex, Frauen: Hyperandrogenismus (Hirsuitismus, sek. Amenorrhoe, Akne), Arthropathien
Diagnostik: Erfassung d. Fettverteilungsmusters, Ausschluss Endokrinopathien, Erfassung risikorelevanter Parameter (RR, Lipide, BZ…)
Therapie: konservativ: Motivation und Anleitung d. Patienten zur Gewichtsreduktion durch Ernährungsberatung
(kalorienreduzierte, ballaststoffreiche Mischkost) & Bewegungssteigerung; medikamentöse Therapie: Orlistat
(Lipasehemmer), Rimonabant (CB1-Blocker, erhöht Adiponektin), Sibutramin; bei BMI>40 evtl. operative Therapie
(Magenband, Magenbypass)
metabolisches Syndrom
= Symptom-/Risikofaktorkomplex, keine Diagnose! (WHO 1998)
- verringerte Glukosetoleranz durch Insulinresistenz, hohe Plasmatriglyceride (>150mg/dl), niedriges HDL
(♀>50mg/dl, ♂>40mg/dl), essentielle Hypertonie (>130/85), abdominale Fettsucht (Taillenumfang, Waist-to-HipRatio) Æ erhöhtes Herz-Kreislaufrisiko (ab mehr als 3 d. 5 Kriterien)
Fettgewebe als endokrine Drüse
- v.a. abdominelles Fettgewebe m. Entstehung metabolisches Syndrom assoziiert; Fettverteilungsmuster abhängig von Alter, Geschlecht, Bewegungsgewohnheiten, Gesamtkörperfettmasse, genetischen Faktoren
- Sekretion verschiedener Adipokine (=alle vom Fettgewebe sezernierten Stoffe)
- Adiponektin: antiproliferativ, antiinflammatorisch, insulinsensitivierend, antidiabetisch, antiartherogen, Senkung
des Herzinfarktrisikos, negative Korrelation mit Menge des Fettgewebes
- Leptin (“Sättigungshormon”, Wirkung im Hypothalamus: Sättigung, Energieumsatzsteigerung; bei adipösen
Personen Leptinrestistenz) Æ erhöhter Leptinspiegel Risikofaktor für Mamma-Ca
- IL-6 (große Bedeutung für Insulinresistenz durch Hemmung der Bildung von Glukosetransportern, hemmt Lipogenese, fördert Lipolyse), IL-8, IL-10 TNF-α (reduziert Insulinwirkung über Hemmung der Phosphorylierung d.
Insulinrezeptors, Beeinträchtigung der Bildung des Glukosetransportes GLUT4), CRP Æ chronische Inflammation, Erhöhung der Genese von Arteriosklerose
- Resistin (Assoziation mit o.g. inflammatorischen Markern und Koronarverkalkung)
- Angiotensinogen adipositasassoziierte Hypertonie
- PAI-1 (Plasminogenaktivator-Inhibitor-1) als Risikofaktor für thromboembolische Komplikationen Æ Inhibitor der
Fibrinolyse
- IGF-I (Regulation von Proliferation, Apoptose und Differenzierung von Zellen)
- 11β-HSD1 katalysiert die Umwandlung von Kortison und Kortisol
- Steroidhormone durch P450-Aromatase-Aktivität des Fettgewebes erhöhte Östrogenkonzentration Æ Gynäkomastie beim Mann; verminderte SHBG (Sexualhormonbindendes Globulin)-Konzentration durch Hyperinsulinämie Æ mehr freie Östrogene und Androgene Æ Tumorerkrankungen, PCO
- PCO-Syndrom: Leptin stimuliert LH-Sekretion Æ vermehrte LH-Freisetzung+Hyperinsulinämie Æ verstärkte
Stimulation d. Theca interna Æ Induktion v. Zysten, Hyperandrogenämie Æ Hirsuitismus, Akne, Oligo- und Amenorrhoe bis hin zur Infertilität
- Regulation immunologischer Prozesse
Æ zahlreiche Stoffe, die nicht nur mit metabolischem Syndrom assoziiert sind, sondern auch mit Tumorerkrankungen
Diabetes mellitus Typ 1 & 2
Epidemiologie
Klassifikation
Diabetes mellitus Typ 1
Inzidenz: 8-17/100.00, jährliche Steigerung um 3-4%
Typ 1A (Autoimmun) Æ komplexes genetisches Geschehen, Verdacht der Triggerung durch Virusinfektion (evtl. Enteroviren) Æ Angriff d. Inselzellen durch humorale und zelluläre Abweht
Typ 1B (idiopathisch, bisher nur in Japan
beobachtet) Æ Ursache unklar (HbA1c
Diabetes mellitus Typ 2
Prävalenz d. Diabetes insg.: 5%, davon
90-95% Typ-2- Diabetiker
mono- (Mutation d. Insulinrezeptors, d.
Glukokinasegens, v. Transkriptionsfaktorgenen…) und polygene Formen
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Klinik
Diagnostik
Therapie
Glukosetoleranztest
Komplikationen
Langzeitkomplikationen
normal, Inselzellen atrophisch ohne Autoimmunreaktion)
Zerstörung der B-Zellen Æ abnehmende
Insulinsekretion Æ Hyperglykämie, Glucosurie, Aminoazidämie (durch gesteigerte Proteolyse), Ketoazidose (exzessive
Lipolyse Æ viel Acetyl-CoA Æ Ketonkörper
Initialsymptome: Polyurie, Polydipsie Æ
Exsikkose Æ ischämische Abdominalschmerzen, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Ketoazidose (häufig bei Erstdiagnose) Æ 30% komatös o. stupurös Æ
Kussmaul’sche Atmung, Aceton-Geruch,
tlw. Fieber, Tachykardie, Hypotonie
+ disponierende Faktoren: Adipositas,
bewegungsarmer Lebensstil
+ Insulinresistenz: gestörte Aufnahme und
Verwertung im Muskelgewebe, Verminderte antilipolytische Wirkung im Fettgewebe
Æ Dyslipidämie Æ Risikofaktor für KHK,
gestörte Hemmung der Glycogenolyse und
Gluconeogenese in der Leber Æ erhöhter
NBZ
+ häufig jahrelang symptomlos und zufällig
entdeckt, auch im Rahmen von Spätschäden (KHK)
+Initialsymptome: Polyurie, Polydipsie,
Gewichtsverlust trotz Polyphagie, Parästhesien, Sehstörungen, Pruritus, Furunkulose
hoher BZ, hoher HbA1c, niedriges C- Glukose im Harn (fast immer beweisend,
Peptid (im Harn), bei Ketoazidose pH & da sie erst ab sehr hohen BZ-Werten
Bicarbonat erniedrigt, Antikörpernachweis auftritt), NBZ, postprandialer BZ, Glukosetoleranztest, HbA1c, C-Peptid (Bestimmung der Restfunktion d. Pankreas) im
Plasma o. Harn
Einstellung durch Insulintherapie, Einstel- nicht-medikamentös: Gewichtsreduktion,
len des Blutzuckerwertes Æ HbA1c als körperliche Aktivität. Patientenschulung
Langzeitparameter
orale Antidiabetika: Metformin (Drosselung
Insulintherapie: 1) Kombination aus Ba- d. hepatischen Glukosesekretion), Pioglisalisulin mit Insulin Boli schnell wirkenden tazon & Rosiglitazon (senken periphere
Insulinresistenz), Sulfonylharnstoffe, ReInsulins zu den Mahlzeiten
paglinid & Nateglinid (steigern die Insulin2) Insulinpumpe
sekretion), Acarbose & Miglitol (hemmen
immer: Patientenschulung!
Kohlenhydratresorption)
Insulintherapie: Anhebung des Basalinsulins, abendliche Gabe von Mischinsulin,
verhinderung postprandialer Hyperglykämien durch Gabe von Insulinboli
Diagnostische Kriterien 2h-OGTT: Werte Vollblut venös/kapillär in mmol/l: normale
Glukosetoleranz: <6,7/<7,8 – gestörte Glukosetoleranz: 6,7-10,0/7,8-11,0 – Diabetes
mellitus: >10,0/>11,0
Hyperglykämie mit Ketoazidose und Coma diabeticum (meist bei Diabetes mell. Typ
1, Entwicklung über Stunden, Mortalität ca. 5%), Exsikkose, Hypotonie, Tachykardie,
Stupor Æ Beseitigung des Flüssigkeits- und Insulindefizits, Hypokaliämie oft durch
Azidose verdeckt Æ Kaliumkomtrolle und ggf –substitution unter der Therapie
nichtketotisches hyperosmolares Koma: vorwiegend bei Diabetes mell. Typ 2, Mortalität 15-50%! massive Hyperglykämie Æ hohe Osmolarität (350-400 mosmol/l) ohne
Azidose/Acetonurie Æ sehr langsame Volumensubstitution, da Gefahr eines Hirnödems
Hypoglykämisches Koma: schwere Hypoglykämie bei BZ Werten unter 40-50 mg/dl,
Pat. handlungsunfähig; bei BZ-Werten <20mg/dl treten bereits nach 5 min irreversible
ZNS-Schäden ein; Symptome: plötzliche Bewusstlosigkeit, Bewusstseinstrübung bis
hin zum Koma, Therapie: Sicherung d. Vitalfunktionen, Glukosezufuhr (Richtwert: 0,5g
Glukose/kg KG erhöhen den BZ um 100mg/dl)
Æ mikrovaskuläre Komplikationen: Endothelzellen hyperglykämisch, da sie Glukoseeinstrom nicht drosseln können Æ Sauerstoffradikale Æ Verdickung der Basalmembran, Steigerung der Gefäßpermeabilität, verminderte NO-Freisetzung Æ gestörte
Endothelfunktion, vermehrte Ansammlung von Plasmaproteinen an der Gefäßwand,
Gefäßverschluss und Zellverlust (v.a. in Retina, Glomeruli u. Vasa nervorum d. peripheren Nerven)
Æ Retinopathie: Frühstadium Hintergrundretinopathie: punktförmige Blutungen, Mikroaneurysmen durch stärker geschlängelte Venolen, dann strichförmige Blutungen m.
harten Exsudaten (Fibrin-Lipid-Protein-Einlagerungen), dann Mikroinfarkte mit weichen
Exsudaten („Cotton-Wool-Herde“)
danach proliferative Retinopathie Neovaskularisationen aus ischämischen Netzhautarealen Æ Fibrosierungen, Netzhautablösungen, Glaukom
Makulopathie: Makulaödem, Blutungen, harte Exsudate Æ Erblindung, kaum therapeut.
Maßnahmen möglich, auch ohne proliferative Retinopathie
Æ Neuropathie: vor allem durch o.g. mikrovaskuläre Prozesse, reversibel und irrever-
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sibel Æ Demyelinisierungen, Axonverlust
distale symmetrische Polyneuropathie: nacheinander Verlust der versch. Sensibilitäten
an Füßen & (seltener) Händen Æ Komplikation: Läsionen der Füße (gefördert durch
Mikroangiopathien) werden nicht rechtzeitig bemerkt Æ diabetisches Fußsyndrom Æ
Fußpflege!
akute schmerzhafte Neuropathie, chronische schmerzhafte Neuropathie, Mononeuropathie, proximale motorische Neuropathie, autonome Neuropathie
Æ diabetische Nephropathie (diabet. Glomerulosklerose): wie bei anderen Angiopathien, Bildung von AGES (Advanced Glycation End-Products); initiale Hyperfiltration
durch Steigerung d. Reninaktivität Æ erhöhtes Skleroserisiko
Histologie: verdickte Basalmembran, Expansion mesangiale Matrix Æ sklerotische
Knoten
Klinik/Diagnostik: zunächst Mikroalbuminurie & Hypertonie, dann Abnahme der GFR,
Proteinurie, bestehender Hypertonus bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz
Therapie: Prophylaxe durch optimale Diabeteseinstellung; im Frühstadium Gabe v.
ACE-Hemmern o. AT1-Rezeptorblockern zur Senkung d. glomerulären Hypertonie;
später können Dialyse und Nierentransplantation nötig werden
Æ makrovaskuläre Komplikationen: beschleunigte Artherosklerose durch Endothelschädigung Æ chemotaktischer Faktor für Monozyten, Expression v. Adhäsionmolekülen, verstärkte Permeabilität für Plasmafaktoren (z.B. Lipoproteine) Æ thrombogenes
Atherom entsteht durch LDL-phagozytierende Monozyten subendothelial (+ Stimulation
d. Wachstums Extrazellulärmatrix) Æ Zusammenspiel v. Dyslipidämie & gestörter Endothelfunktion Æ KHK, pAVK
Æ Infektionen: Schwächung d. Immunsystems (v.a. zelluläre Immunantwort) Æ etwas
anfälliger f. Infektionen, v.a. aber schwererer Verlauf
Endokrine Komata/Notfälle
Diabetes: Coma diabeticum, nichtketotisches hyperosmolares Koma, hypoglykämisches Koma s. o.
Schilddrüse: Myxödemkoma, thyreotoxische Krise s.o.
Hyperkalzämische Krise: meist als Folge d. paraneoplastischen Syndroms (v.a. Plasmozytom, Mamma-Ca &
nichtkleinzelliges Bronchial-Ca), primärer Hyperparathyreoidismus, chron. Niereninsuffizienz; Symptome: Adynamie, Muskelschwäche, initial Polyurie & Polydipsie, später Exsikkose & Anurie, Bewusstseinseinschränkungen bis
hin zum Koma, Übelkeit, Erbrechen, Arrhythmie, Tachykardie, Oberbauchschmerzen Therapie: Sicherung der
Vitalfunktionen, Rehydratation, forcierte Diurese, evtl. Hämodialyse, Kalziumkarenz, Therapie d. jeweiligen Ursache (Bisphosphonate bei Tumor, Glukokortikoide bei Sarkoidose, Plasmozytom & Vitamin-D-Intoxikation)
Hypokalzämie: gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit (Krämpfe) Ursachen: Hypoparathyreoidismus, Störungen des Vitamin-D-Haushalts, Hypomagnesiämie, Hyperphosphatämie, vermehrte Kalziumbildung Symptome:
Hand- und Fußspasmen (Pfötchenstellung, Kribbelparästhesien (z.B. um den Mund herum)) bis hin zu generalisierten Krämpfen Therapie: Kalziumglukonat o. –chlorid, ggf. Sedierung
Addisonkrise: s.o.
Osteoporose
=Skeletterkrankung, gekennzeichnet durch verminderte Belastbarkeit und erhöhtes Frakturrisiko
Epidemiologie: weltweit häufigste Skeletterkrankung, Prävalenz: 12% d. Männer und Frauen zw. 50 u. 79 Jahren
Klassifikation: idiopathische juvenile O. (Kinder zw. 8. und 14. LJ), postmenopausale O. (Frauen zw. 51 & 75 J.,
ca 30% d. Frauen), Altersosteoporose (>75 J., wg. verminderter Mobilität, unzureichende Kalziumzufuhr, eingeschränkter Vitamin-D-Metabolismus, milder Hyperparathyreoidismus)
+ auch: Einteilung nach T-Score der Knochendichtemessung (Schweregrad)
+ nicht-generalisierte, lokale Osteoporoseformen (Inaktivitätsosteoporose, Algodystrophie, periprothetische
Osteopenie)
Pathogenese: Missverhältnis zwischen Knochenbildung & -resorption Æ negative Bilanz Æ Struktur- und Materialverlust Æ reduzierte mechanische Belastbarkeit (Æ Frakturanfälligkeit); Ursachen: Östrogenmangel nach Menopause, Inaktivität, Medikamente (Glukokortikoide, Schilddrüsenhormone, Lithium…); sekundäre Osteoporose
z.B. durch Endokrinopathien (Hyperthyreose, Diabetes mellitus…), neoplastische Knochenerkrankungen, chronisch-entzündliche Erkrankungen, chron. Erkrankungen von Niere, Lunge, Leber und Gastrointestinaltrakt etc.
Klinik: Abnahme der Körpergröße, Kyphosierung der Brustwirbelsäule bis hin zur Berührung RippenbogenBeckenkamm Æ leichte Vorwölbung d. Bauches, Tannenbaumphänomen: Falten vom Rücken zu den Flanken,
Gangunsicherheit, Atemnot durch Einenung
Diagnostik: Knochendichtemessung, im Röntgenbild fällt osteopenische Knochenstruktur auf (erst ab Verlust v.
30% d. Knochenmaterials), im fortgeschrittenen Stadium Wirbelkörperfrakturen; Labor: Kalzium, anorganisches
Phosphat, AP
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Therapie: Kalzium- und Vitamin-D-Substitution, antiresorptive Therapie (Bisphosphonate, Raloxifen), osteoanable Therapie (Teriparatid, Strontium), Schmerztherapie, Physiotherapie; Prophylaxe: Sturzprophylaxe, Mobilisierung, Nikotin- und Alkoholkarenz…
Hyperparathyreoidismus
Definition
Pathogenese
Klinik
DD
Diagnostik
Therapie
primärer H.
autonome Parathormonsekretion Æ
Calciumresorption im Darm, Calciummobilisierung im Knochen und Calciumrückresorption in der Niere gesteigert Æ
Hyperkalzämie
meist solitäres (80%), selten multiples
(5%) Adenom, Hyperplasie (15%), sehr
selten Karzinom
meist klinisch asymptomatische Hyperkalzämie, nach langer Zeit „Stein (Nephrolithiasis)-, Bein (Knochenschmerzen)-, und Magenpein (peptische Gastroduodenalulzera)“, Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Polyurie, Polydipsie,
QT-Verkürzung, Depression, Osteopenie
hyperkalzämische Krise: s. o.
60% d. Hyperkalzämien sind Tumorbedingt (paraneoplastisch durch PTHrPSekretion oder osteolytisch), andere
Ursachen f. Hyperkalzämie: Immobilisation, Vitamin D-Intoxikation, Hyperthyreose, Medikamente (Thiazide, Lithium),
FHH (familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie)
Labor: Gesamtkalzium, ionisiertes Kalzium, intaktes Parathormon, Parathormon-related Peptide (PTHrP), Vit. D3,
knochenspezif. AP, Kreatinin Bildgebung: evtl. Sonographie, Szintigraphie
in schweren Fällen OP: Exstirpation
Adenom bzw. bei Hyperplasie alle E.körperchen, Reimplantation eines (halben) E. in den M. brachioradialis (leichtere Erreichbarkeit bei Rezidiv), evtl.
Konservierung d. übrigen E. Æ Möglichkeit der Reimplantation bei postoperativem Hypoparathyreoidismus
in leichten Fällen konservative Behandlung: Motivation zur körperlichen Aktivität, Vitamin-D und Kalziumzufuhr vermindern, regelmäßige Kontrollen, evtl.
Einsatz v. Bisphosphonaten, ÖstrogenGestagen-Präparate bei postmenopausalen Frauen
sekundärer H.
erhöhte Parathormonproduktion aufgrund Hypokalzämie Æ kompensatorische Epithelkörperchenhyperplasie
Hypokalzämien z.B. durch
Niereninsuffizienz, Malabsorption,
verminderte
Sonnenlichtexposition,
Leberzirrhose…
tertiärer H.
persistierende vermehrte Parathormonsekretion nach sekundärem
Hyperparathyreoidismus
Hyperplasie d. Epithelkörperchen bei sek. H.
bleibt nach Kalziumnormalisierung bestehen
Therapie
d.
Ursache:
Vitamin-D-Substitution,
Phosphatrestriktion…
evtl. chirurgisch
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