Schilddrüsenerkrankungen

Guideline
Schilddrüsenerkrankungen
Erstellt von: Felix Huber
Review: Katharina Binz, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Endokrinologie und
Diabetologie
Zuletzt revidiert am April 2011
Struma
Jod-Mangel-Gegend (Nord-Pakistan, Zentralafrika, Anden, Himalaya)
Lithium, Amiodarone
Malignität wahrscheinlicher >65y, Malignitätsrisiko ist bei solitären und multiplen
Knoten gleich gross. Ein harter, fixierter Knoten oder zervikale Lymphadenopathie
sind verdächtig auf Malignität.
Familiärer Peroxidasemangel
DD Thyreoglossale Zyste (bewegt sich bei Zungenbewegung), Dermoidzyste (direkt unter
der Haut), Lipom, Atherom
Abklärung (s.u.)
TSH, nur bei pathologischem Wert auch fT4, TRAK nur bei Hyperthyreose
Ultraschall obligat bei frisch entdeckten Knoten
Szintigraphie ev. bei TSH <0.4 (autonome Schilddrüsenfunktion): ein warmer Knoten
erlaubt den Verzicht auf weitere Diagnostik
Zytologie, insbesondere bei neuen (> 1 – 1.5cm) und schnell wachsenden Knoten,
familiärer Belastung für Schilddrüsenmalignom oder RF für Karzinom: st.n.
Radiotherapie Kopf/Hals, st.n. Atomreaktorunfall (Ukraine)
Primäre Hypothyreose
Die Inzidenz einer Hypothyreose ist bei postmenopausalen Frauen 1%. Lebenslange
Inzidenz bei Frauen bis 10%!
Häufigste Ursache:
Chronische Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto)
Schilddrüsenoperation in der Vorgeschichte
St.n. Radiojodtherapie oder thyreostatischer Therapie
Behandlung mit Amiodaron, Lithium, Interferon Alpha, Interleukin-2
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In der Rekonvaleszenz nach schweren Erkrankungen kann es vorübergehend zu einer TSHErhöhung und einem leichten fT4-Abfall kommen.
Eine Hypothyreose kann mit einer anderen Autoimmunkrankheit assoziiert sein (Typ 1Diabetes, Addison’s Disease (adrenale Insuffizienz) oder Perniciöse Anämie. Zusätzliche
Zeichen eines Addison sind: Hyperkaliämie, Haut- und Mucosapigmentationen,
orthostatische Hypotonie, Gewichtsverlust.
Klinik
Verlangsamung von Bewegung und Sprechen, Kälteintoleranz, Verstopfung,
Gewichtszunahme, Bradykardie, verlangsamte Entspannung von tiefen
Sehnenreflexen (auch Depression und Menstruationsunregelmässigkeiten).
Evt. Ansammlung von Matrix-Substanzen im Interstitium vieler Gewebe:
Vergröberung/Verdickung von Haaren (die Haare können primär auch ausgedünnt
sein) und Haut, Vergrösserung der Zunge, Heiserkeit mit monotoner Stimmqualität.
Variable Veränderungen der Muskelfunktion (Bandbreite von asymptomatischem
Serumkreatininanstieg bis zu manifester Muskelschwäche).
Hypothyreose kann auch asymptomatisch sein. Bei einer Depression oder Demenz
soll eine Hypthyreoise ausgeschlossen werden.
Bei ausgeprägten Hyperlipidämien soll das TSH bestimmt werden.
Unerklärte Hyponatriämie kann ebenfalls ein Hinweis auf Hypothyreose sein.
Abklärung (s.u.): TSH, wenn erhöht: fT4. Weitere Abkärungen sind nicht zwingend.
Amiodarone-induzierte Hypothyreose: Amiodarone kann weitergeführt werden. Substitution
sinnvoll. Die Ursache ist nicht ganz klar. Man denkt, dass es sich um eine
Autoimmunthyreoitis handelt (ähnlich Hashimoto), weil die Patienten mit positiven SDAutoantikörpern mehr Risiko für eine Hypothyreose haben und weil in Jodreichen Gebieten
(CH) mehr Autoimmunthyreoiditis verursachte Hypothyreosen auftreten als in jodarmen (D).
Prednison ist nicht sinnvoll wegen den NW und weil keine positive Wirkung zu erwarten ist
(siehe Hashimoto).
Sekundäre Hypothyreose (=zentrale Hypothyreose)
Ursache
Hypophysen- oder Hypothalamusfunktionsstörung
Klinik
Oft überlagert durch gleichzeitig vorhandene andere Hormonstörungen; grundsätzlich aber
gleich wie bei primärer Hypothyreose.
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Primäre Hyperthyreose
M. Basedow (ev. Endokrine Ophthalmopathie, Vitiligo, Onycholyse)
Autonomie (toxisches Adenom oder Struma multinodosa)
Thyreoiditis de Quervain: schmerzhafte Schilddrüse, Fieber, CRP: selbstlimitierende
Hyperthreose: passagere Hyperthyreose für ein bis sechs Monate. Anschliessend
hypothyreote Phase von zwei bis acht Monaten, danach in der Regel Normalisierung
der Schilddrüsenfunktion.
St.n. Jodexposition (Röntgenkontrasmittel, Amiodaron)
Hyperthyreose in der Schwangerschaft durch Kreuzreaktion des HCG am TSHRezeptor (Strukturanalogie). Ein M. Basedow in der Schwangerschaft kann zu
maternalen und kindlichen Komplikationen führen.
Auch eine subklinische Hyperthyreose kann ein VHF verursachen (erniedrigtes TSH,
normales fT4) und stellt ein RF für Osteoporose bei postmenopausalen Frauen dar.
Amiodarone-induzierte Hyperthyreose: ist seltener als die Amiodaroniinduzierte
Hypothyreose. Es handelt sich entweder um eine Amiodarone-induzierte Thyreoiditis
(Beahndlung mit Prednison) oder um ein Jod-induzierte Hyperthyreose bei
Amiodaronetherapie (Behandlung meist nur mit Threostatika). Amiodarone immer
absetzen. Behandlung: Meist werden initial Thyreostatika eingesetzt (weil man nicht
voraussagen kann um welche Form der Hyperthyreose es sich handelt), bei
fehlendem Ansprechen kann man Prednison versuchen. (Überweisung zum
Spezialisten). Nach mehreren Wochen bis Monaten kann die Hyperthyreose in eine
Hypothyreose übergehen. Die Hyperthyreose kann auch nach vielen Jahren
Amiodarone-Therapie plötzlich auftreten. TSH-Wert ist der beste Laborparameter,
um die Situation zu beurteilen, weil unter Amiodarone fT4 hoch und fT3 hoch sein
kann, ohne dass eine Hyperthyreose vorliegt.
Klinik
Generalisierte Beschleunigung von metabolischen Prozessen: Hyperaktivität,
schnelles Sprechen, feinschlägiger Fingertremor, Herzklopfen, Hitzeintoleranz,
verstärktes Schwitzen, Gewichtsverlust bei normalem bis gesteigertem Appetit
(charakteristisch!), Hyperreflexie, erhöhte Stuhlfrequenz.
Evt. Pollakisurie, Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe bei Frauen, Gynäkomastie und
erektile Dysfunktion bei Männern.
Über die Hälfte der Patienten haben eine Myopathie der proximalen Schulter- und
Beckengürtelmuskulatur, wahrgenommen v.a. beim Treppensteigen.
Evt. neuropsychiatrische Symptome, wie Konzentrationsstörungen, vermindertes
Kurzzeitgedächtnis, emotionale Labilität, Ängstlichkeit bis zu psychotischen
Zuständen und Delir.
Bei langandauernder Hyperthyreose werden gelegentlich Oncholyse und
Trommelschlegelfinger gefunden.
Auge: Oberlidretraktion ist Ausdruck eines Hypersympathikotonus (Innervation des
M. levator palpebrae); endokrine Orbitopatie jedoch nur bei autoimmunen
Schilddrüsenerkrankungen
Schwangerschaft: Hyperemesis gravidarum kann Symptom einer HCG-induzierten
Hyperthyreose sein.
Bei einer manifesten Hyperthyreose tritt in 20% der Fälle ein Vorhofflimmern auf.
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Labordiagnostik
TSH als Ersttest zum Ausschluss einer Hyper- oder Hypothyreose ausreichend.
Eine sekundäre Schilddrüsenfunktionsstörung (Hypophyse) wird damit allerdings nicht
erfasst, weil das TSH meist im Normbereich liegt. Sie ist aber 100x seltener als eine primäre
Störung (von der Schilddrüse ausgehend).
Bei hochgradigem klinischem Verdacht auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung: TSH und fT4
Ein erhöhtes TSH bestätigt eine Hypothyreose, der fT4-Wert hilft zwischen primärer und
sekundärer/tertiärer (zentraler) Hypothyreose zu unterscheiden.
Ein erniedrigtes TSH bestätigt eine Hyperthyreose.
Das fT3 soll nicht bestimmt werden, weil die Halbwertszeit nur 1 Tag beträgt und die
Messung methodisch schlecht ist. Einzige Indikation für fT3: bei supprimiertem TSH und
normalem fT4 zur Erfassung einer isolierten T3-Hyperthyreose (sehr selten).
Der TRH-Test hat heute keine Bedeutung mehr. Zur Unterscheidung zwischen sekundärer
(Hypophyse) und tertiärer (Hypothalamus) Hypothyreose ist eine Bildgebung der
Hypophysen-Hypothalamusregion nötig. Bei Patienten mit diagnostizierter zentraler
Hypothyreose sollten auch die adrenocorticale, die gonadale, die HHL- und, bei Kindern; die
Wachstumshormachse überprüft werden.
Bei einer Thyroxin-Substitutionsbehandlung ist ebenfalls die alleinige TSH-Bestimmung
ausreichend, welches nicht supprimiert sein sollte, ausser beim Schilddrüsencarcinom: soll
das TSH für 3-5 Jahre supprimiert werden.
Bei einer thyreostatischen Therapie eines M. Basedow soll als Verlaufsparameter primär nur
das fT4 bestimmt werden, da das TSH oft länger supprimiert bleibt.
Normales bis erhöhtes TSH bei gleichzeitiger fT4-Erhöhung weist auf einen TSHproduzierenden Tumor der Hypophyse hin. Zur Bestätigung muss in der Bildgebung eine
Raumforderung in der Hypophyse nachgewiesen werden.
Bei erniedrigtem TSH, hohem fT4 aber normalem T3 immer auch an überlagernde,
nichtthyroidale Erkrankungen denken! Amiodaron-Therapie, exogene T4-Ingestion.
Patienten ohne klinische Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung mit erniedrigtem TSH
und normalem fT4 und fT3 haben meistens eine subklinische Hyperthyreose. Andere
Möglichkeiten sind nichtthyroidale Erkrankungen, Erholung nach einer Hyperthyreose oder
eine zentrale Hypothyreose.
TSI (Threoidea-stimulierende Immunglobuline) = TRAK (Thyreoidea-Rezeptor-Antikörper):
Beim M. Basedow meistens erhöht (können aber auch normal sein: dann ist die Indikation
für eine Szintigraphie gegeben).
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Thyreoperoxidase (TPO)-Antikörpern, früher mikrosomale Antikörper (MAK)
Genannt: Indikation bei primärer Hypothyreose oder bei Struma diffusa (Hashimoto).
Mikrosomale Antikörper ungeeignet als Screening-Test oder Verlaufskontrolle. (Die
Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) bringen keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn)
Thyreoglobulin: nur noch als Tumormarker bei der Frage, ob nach vollständiger
Strumektomie oder Radiojodbehandlung noch Schilddrüsengewebe vorhanden ist.
Sonografie
Neben klinischen Untersuchung und Labordiagnostik gehört die Sonografie zu den
wichtigsten diagnostischen Verfahren bei klinischem V.a. eine Schilddrüsenerkrankung. Die
Sonographie kann bei folgenden Auffälligkeiten eingesetzt werden:
Knoten: Die Prävalenz der tastbaren Knoten liegt bei 20-30%, die von sonographisch
darstellbaren bei 50-70%. Schiddrüsenkarzinome sind dagegen sehr selten. Unter 1000
sonographisch entdeckten Knoten befindet sich ein Karzinom (0.1%) In
Studienpopulationen, die zur FNP zugeführt wurden (Grösse 0.8-4.6 cm, 1.96 ± 0.88 cm) ist
die Malignomhäufigkeit höher (5.3%). Das Paradox liegt in der tiefen Häufigkeit klinisch
relevanter Karzinome, d.h. viele Karzinome sind ohne Relevanz (hohe Prävalenz, tiefe
klinische Manifestation).
Bei einer Hypothyreose ist eine Sonographie nicht indiziert, ausser es
besteht eine klinisch palpable grosse Struma mit der Frage nach einem
infiltrativen Prozess (z.B. Lymphom)
Bei der Hyperthyreose lässt die Sonographie keine sichere ätiologische Beurteilung zu,
kann aber insbesondere in Kombination mit einem Farbdoppler Hinweise darauf
geben.
SD-Vergrösserung (Struma) kann sonographisch Knotenpalpation weiter geklärt werden
(Grösse, Struma diffusa, nodosa)
Diffuse Veränderungen:
Hashimoto Thyreoiditis: fiennoduläre spezifische Struktur in B-Mode Sonografie
Struma Basedow: echoarm, mit „Inferno“ Durchblutungsmuster
Subakute Thyreoditis De Quervain: typisches Bild von landkartenähnlichen echoärmeren
(ödematösen) Zonen
Weitere Thyreoiditiden: sind sehr selten
Fokale Veränderungen:
Regressive Veränderungen
Zysten
Verkalkungen
Adenome
Karzinome
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Feinnadelpunktion von sonographischen Schilddrüsenknoten:
Die SD-Knoten sind sonographisch sehr oft nachweissbar (Inzidenz 50-70%).
Feinnadelpunktion (FNP) ist nur bei Knoten von > 1-1.5 cm Grösse indiziert (siehe oben)
Es existieren keine sicheren sonomorphologischen Malignitätskriterien-Kriterien, so dass die
FNP zur Differenzierung benigne/maligne notwendig ist.
Einschränkungen:
90% der sonogesteuerten FNP erlauben eine definitive Diagnose
Follikuläre Adenome (15%) können cytologisch nicht immer von Carcinomen
unterschieden werden.
Falsch negative Resultate: bei 1% der benignen Befunde stellt sich später ein
Carcinom heraus.
Szintigraphie: Keine Indikation zur Beurteilung der Malignität (sowohl heisse wie kalte
Knoten können maligne sein.
Nur noch ausnahmsweise anfordern:
vor einer Radiojodtherapie
Unklare Hyperthyreose (z.B. Struma nodosa und positive Antikörper)
Diagnose des toxischen Adenoms
zur Kontrolle beim radiojodtherapierten Schilddrüsenkarzinom)
Therapie
Hypothyreose
Levothyroxin (T4): gute Bioverfügbarkeit und lange Halbwertszeit (7 Tage), geringe
therapeutische Breite: bei KHK vorsichtig eindosieren: 25-50mcg/d. Tagesdosis alle 4-6
Wochen anpassen. Levothyroxin sollte nüchtern, mind. eine halbe Stunde vor dem
Frühstück oder vor dem Schlafen mit einem grossen Glas Wasser eingenommen werden.
Wirkung wird nach 2-3 Wochen manifest. Hormonstatus nach 6 Wochen, nach
Dosisanpassung erneut nach 6 Wochen, bei Euthyreose alle 6-12 Monate.
Subklinische Hypothyreose: Behandlung bei einem TSH >10, bei TSH 6-10 nur wenn
Symptome, bzw. Progredienz der Werte. Bei Frauen mit Infertilität und in der
Schwangerschaft immer substituieren.
Hyperthyreose
M. Basedow
Thyreostatische Therapie mit Carbimazol: Neo-Mercazole® oder Propylthiouracil: Propycil®
(in Schwangerschaft und Stillzeit). Hochdosiert einleiten (20 – 60 mg Neo-Mercazole® pro
Tag, auf 3 Gaben verteilt), Tagesdosis alle 10 Tage um jeweils 15 mg herabsetzen, bis zu
einer Tagesdosis von 1 – 4 Tabl. (5 – 20 mg). fT4 kann nach 2 Wochen, das TSH erst nach
3-6 Monaten erstmals kontrolliert werden. Ziel: fT4 im mittleren Normbereich.
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Nach Normalisierung genügt die TSH-Bestimmung. Therapieeffekt stellt sich nach einer
Woche ein. Initial können begleitend Betablocker gegeben werden. Therapiedauer min. 1218 Monate. Bei kleiner Struma, niedrigen Anti-TSH-AK-Spiegeln und mässig ausgeprägter
Hyperthyreose kommt es meistens in 12-18 Monaten zu einer Remission, die bei 1/3 der
Kranken anhält. Cave Agranulozytose bei 0.1 – 0.4% der Behandelten, ev. dosisabhängig,
kann auch bei erneuter Behandlung auftreten, nachdem die Behandlung früher gut
vertragen wurde.
Radiojodtherapie entweder nach szintigraphischer Berechnung oder in fixer Dosierung je
nach Schilddrüsengrösse mit radioaktivem Jod. Wirkung tritt je nach Dosierung zwischen 2
und 4 Monaten ein, initial können Betablocker oder nach einer Woche überbrückend
Thyreostatika gegeben werden. Rezidivrate deutlich niedriger als bei thyreostatischer
Therapie. Kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit. Nach Therapie sechs Monate
Antikonzeption.
Subtotale Thyreoidektomie bei grosser Struma oder Knoten unklarer Dignität
(Knotenexzision und Histologie) Präoperativ muss mit Thyreostatika ein euthyreoter Zustand
erreicht werden.
Autonomie (toxisches Adenom oder Struma multinodosa)
Radiojodtherapie (Rezidivrate und Hypothyreoserate je 10%). Bei sehr grosser Struma oder
Tracheakompression Strumektomie (nach Erreichen der Euthyreose). Die wiederholte
perkutane Äthanolinjektion in toxische Knoten erreicht ähnliche Heilungsraten wie die
Radiojodtherapie, kann aber zu Dysphonie, Schmerzen und gelegentlich zur Aggravation der
Hyperthyreose führen.
St.n. Jodexposition (Röntgenkontrasmittel, Amiodarone)
Thyreostatische Therapie über neun bis zwölf Monate, initial unterstützt durch Betablocker
und bei massiver Hyperthyreose zusätzlich mit Perchlorat (cave schwere NW!) und
Prednison (hemmt periphere T4-T3 Konversion).
Hyperthyreose in der Schwangerschaft
Niedrigdosierte Betablocker.
Bei Basedow in der Schwangerschaft: thyreostatische Therapie mit Propylthiouracil (PTU) in
der niedrigst nötigen Dosierung, um das fT4 im mittleren bis oberen Normbereicht zu halten.
Bei Therapieresistenz Thyroidektomie im 2. oder 3. Trimenon.
Subakute Thyreoditits de Quervain
Selbstlimitierend; symptomatische Therapie mit NSAR, Prednison in Reserve (rasche
Schmerzlinderung).
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Stöckli R, Subklinische Störungen der Schilddrüsenfunktion, Praxis 2007;96:2047
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