Aufnahmeantrag für Einzelmitgliedschaft

Aufnahmeantrag für Einzelmitgliedschaft

Griesheimer Kulturverein e.V.
St. - Stephans - Platz 26
64347 G r i e s h e i m
Telefon 0172-6336437
[email protected]
Griesheimer Kulturverein e.V.
Christian Seidel
St.-Stephans-Platz 26
64347 Griesheim
Aufnahmeantrag für Einzelmitgliedschaft
Ich beantrage die Mitgliedschaft im Griesheimer Kulturverein e.V.
Die Satzung (kann unter http://www.griesheimerkulturverein.de eingesehen, oder beim Vorstand angefordert
werden) und die Beitragsverpflichtung werden anerkannt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass von mir
gemachte Angaben in der vereinseigenen EDV gespeichert und ausgewertet werden und für vereinseigene
Mitteilungen, Ankündigungen und Veranstaltungshinweise genutzt werden dürfen.
Name, Vorname _______________________________________________________ geb.:_________________
PLZ/Ort: _____________________________________ Straße: _______________________________________
Telefon: __________________________
Mobiltelefon: _________________________________________
E-Mail: ___________________________(bitte nur ausfüllen, wenn die Kontaktaufnahme auf elektronischen Wege gewünscht wird)
Eintritt am: ______________________________
Beitrag: _____________(Mindestbeitrag 24€ / jährlich bzw. 12€ für Kinder und 3. Familienmitglied)
Mitglied in welcher Gruppe des Kulturvereins? : ______________________________
___________________
Datum:
________________________________
Unterschrift des Antragstellers
__________________________________
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten
(bei Minderjährigen)
1. Vorsitzender: Christian Seidel– 0172/6336437
Bankverbindung: Volksbank Frankfurt eG – Konto-Nr. : 30600 – BLZ: 501 900 00 IBAN DE64 5019 0000 0000 0306 00 BIC FFVB DE FF
www.griesheimerkulturverein.de
[email protected]
Griesheimer Kulturverein e.V.
St. - Stephans - Platz 26
64347 G r i e s h e i m
Telefon 0172-6336437
[email protected]
Griesheimer Kulturverein e.V.
Christian Seidel
St.-Stephans-Platz 26
64347 Griesheim
Einwilligung zum Lastschriftverfahren
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers:
Griesheimer Kulturverein e.V.
St.-Stephans-Platz 26
64347 Griesheim
Einzugsermächtigung
Ich ermächtigeden Griesheimer Kulturverein e.V.widerruflich, die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge jährlich am 01.04.,
bei Feiertag und Wochenende ersatzweise dem direkt folgenden Bankarbeitstag durch Lastschrift von meinem
Kontoeinzuziehen.Sollte mein/ unser Konto im Zeitpunkt der Einziehung nicht die erforderliche Deckung aufweisen und
entstehen dem Griesheimer Kulturverein e.V. durch dieZahlungsverweigerung des kontoführenden Instituts weitere Kosten,
werde ich diese auf Anforderung unverzüglich erstatten.Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Griesheimer
Kulturverein e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Basis-Lastschrift wird mich der Griesheimer Kulturverein e.V. über den Einzug in dieser
Verfahrensart unterrichten.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Vorname und Name (Kontoinhaber):
Kto.-Nr. :
Bankleitzahl:
Genaue Bezeichnung des Kreditinstituts:
Bitte ergänzen (sie finden die Angaben hierzu auf ihrem Kontoauszug)
IBAN:
D E __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __
BIC:
__ __ __ __ __ __ __ __ | __ __ __
Vom Zahlungsempfänger auszufüllen:
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE92GKV00000293387 Mandatsreferenz : __________________________
Name, Vorname _______________________________________________________ geb.:_________________
PLZ/Ort: _____________________________________ Straße: _______________________________________
____________________________________________ _________________________________________
Datum und Ort
Unterschrift des Kontoinhabers
1. Vorsitzender: Christian Seidel– 0172/6336437
Bankverbindung: Volksbank Frankfurt eG – Konto-Nr. : 30600 – BLZ: 501 900 00 IBAN DE64 5019 0000 0000 0306 00 BIC FFVB DE FF
www.griesheimerkulturverein.de
[email protected]