Qualitätsmanagement in der PEG-Pflege

Qualitätsmanagement in der PEG-Pflege
Das
moderne
Qualitätsund
Prozessmanagement umfasst bei Patienten,
die eine perkutane Sonde (PEG) benötigen,
die
Vorbereitung
und
Aufklärung
des
Patienten, die Anlage und eine konsequente,
adäquate Nachsorge. Ein etablierter Standard
des Wundmanagements hilft nachweislich,
Entzündungen des Stomas (und auch weitere
Problematiken
wie
Okklusionen
und
Einwachsen der inneren Halteplatte) zu
reduzieren. Dadurch kann der Austausch des
Sondensystems vermieden werden und die
Liegezeit der PEG wird erhöht. So wird bei
sachgerechter Behandlung der PEG von
Liegezeiten von über 10 Jahren berichtet.
Bei der Wundbehandlung und Stoma-pflege
wird zwischen der Pflege in den ersten 10
Tagen nach Anlage der PEG, der sogenannten
Wundheilungsphase, und der anschließenden
Langzeitpflege unterschieden.
Im Folgenden wird die Wundversorgung
beschrieben und es werden allgemeine
Pflegetipps gegeben.
1. Pflege in der
Wundheilungsphase
Der Verbandwechsel erfolgt erstmals 24
Stunden
nach
PEG-Anlage
und
anschließend innerhalb der ersten 7 bis
10 Tage täglich. Er ist als steriler trockener
Verband
auszuführen.
Bei
vermehrtem
Sekretfluss kann der Verbandwechsel auch
zweimal oder mehrmals täglich erforderlich
sein. Ziel des Verbandwechsels ist es, durch
eine trockene und keimarme Punktionsstelle
eine komplikationsfreie Wundheilung und
Ausgranulation
des
Stomakanals
zu
erreichen.
Wichtig dabei ist, dass bereits 24 Stunden
nach PEG-Anlage die äußere Halteplatte
gelöst
und
der
PEG-Schlauch
im
Stomakanal bewegt wird.
Dazu wird die Sonde nach Desinfektion
3-4 cm in den Stomakanal geschoben,
gegebenenfalls (bei gastraler Sonde) um 360
Grad gedreht und wieder zurückgezogen, bis
ein leichter Widerstand spürbar ist. Ein zu
fester Zug kann zur Ischämie führen und
somit eine Infektion begünstigen. Ein zu
schwacher Zug wiederum kann zu Peritonitis
führen.
Zur Sicherheit für die korrekte Platzierung der
inneren Halteplatte kann der PEG-Schlauch
am Stomaaustritt mit einem wasserfesten
Stift gekennzeichnet werden.
Die Mobilisation der Sonde ist sehr wichtig.
Sie verhindert das Einwachsen der inneren
PEG-Halteplatte in der Mageninnenwand
(Buried-Bumper-Syndrom).
Eine Inkrustierung des Verbandes durch eine
postoperative Nachblutung kann mit NaCl
0,9% vorsichtig gelöst werden.
Für
den
Verbandwechsel
in
der
Wundheilungsphase wird folgendes Material
benötigt:
•
Hände- und Hautdesinfektionsmittel
(z.B. Freka® DERM)
•
2-3 Paar unsterile Einmalhandschuhe
•
1-2 sterile Schlitz-Kompressen
•
3-4 sterile Kompressen
•
Stretchpflaster
(z.B. Fixomull stretch)
•
Fixierpflaster (z. B. Secu-Tape)
Außer Handschuhen und Desinfektionsmittel
sind
alle
Komponenten
für
diesen
Verbandwechsel im Verbandset für die
Gastrostomie nach Hermann erhältlich.
Dieses Set erleichtert die Pflege nicht nur in
der
ersten Woche
nach Anlage, der
Schulungsphase und bei allen Problempatienten,
sondern
ermöglicht
eine
Standardisierung des Verbandwechsels, die
entscheidenden Einfluss auf ein reizfreies
Stoma hat.
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2. Langzeitpflege
Ist die Wundheilung abgeschlossen, (meist
nach 7-10 Tagen) ist ein Verbandwechsel nur
zwei- bis dreimal wöchentlich erforderlich.
Wichtig ist die Mobilisation der Sonde und das
anschließende leichte Anziehen der PEG
(siehe o.g. Gründe). Zudem sollte die Wunde
von innen nach außen und auch die
Halteplatte mit Desinfektionsspray gereinigt
werden. Größere Zeitabstände des PEGVerbandwechsels sind aus folgenden Gründen
problematisch:
Hygiene, mangelnde Kontrolle des Stomakanals, Entstehung einer feuchten Kammer.
Dieses feuchte Milieu
begünstigt das
Wachstum von Bakterien und es werden
dadurch Infektionen provoziert.
Wenn der Stomakanal vollständig abgeheilt
ist, empfiehlt es sich, die weitere Pflege soweit möglich - mit dem Patienten zu
besprechen
und
seine
Wünsche
zu
berücksichtigen.
Die
meisten
Patienten
wünschen sich bei der PEG eine Abpolsterung
der
äußeren
Halteplatte
mittels
Schlitzkompressen
und
aus
Sicherheitsgründen auch einen Pflasterverband. Bei Patienten, die mobil sind oder zu
Eigenmanipulation neigen, sollte überlegt
werden, ob auf einen Button gewechselt
werden kann (siehe Indikationen für Freka®
Button). Auf einen Pflasterverband kann nur
dann verzichtet werden, wenn das Stoma und
Sondensystem sorgfältig beobachtet wird. Der
Sondenschlauch muss dann aber trotzdem
(aus hygienischen Gründen) mit einem
Pflaster
fixiert
werden.
Zudem
muss
sichergestellt sein, dass keine feuchte
Kammer unter der äußeren Halteplatte
entsteht.
Für die Langzeitversorgung kann auch das
Erlanger
Verbandset
mit
2
sterilen
Schlitzkompressen,
2
sterilen
Mullkompressen und einem Fixomull-Stretch-Pflaster
verwendet werden.
Entzündet sich der Stomakanal, so sind
spezielle und gezielte Maßnahmen zur
Abheilung erforderlich.
3. Wundversorgung bei leichter
lokaler Wundinfektion des Stomas
Nach Rücksprache mit dem Arzt sollte täglich
bis mehrmals täglich ein Verbandwechsel in
trockener und steriler Form vorgenommen
werden. Bei zunehmendem Sekretfluss und
Entzündung
des
Stomakanals
mit
umliegenden
Hautpartien
ist
ein
mikrobiologischer Erregernachweis mittels
Abstrich und Kultur vorzunehmen. Zu
beachten ist ebenfalls, dass bei einer
Entzündung des Stomas die Wunde von
außen nach innen gereinigt wird. Somit wird
eine Vergrößerung der Wunde vermieden.
Trotz Entzündung ist die innere Halteplatte
immer leicht bis zum spürbaren Widerstand
anzuziehen und die Sonde in der äußeren
Halteplatte, die mit Schlitzkompressen (zur
Vermeidung
einer
feuchten
Kammer)
unterpolstert wird, mit leichtem Spielraum
(5-10 mm) zu fixieren. Ein zu großer
Spielraum ist in diesen Fällen zu vermeiden,
da durch die Peristaltik des Magens oder
durch Umlagerung des Patienten die Sonde
im Stomakanal ungewollt bewegt wird,
wodurch weitere Reizungen bzw. eine
Vergrößerung des Stomakanals entstehen
können.
Gegebenenfalls
die
Punktionsstelle
mit
warmem Wasser abduschen und anschließend
gut
trocknen
lassen.
Sind
zusätzliche
Pflegemittel zwingend erforderlich, sollten
bevorzugt Tinkturen eingesetzt werden, um
die Kontaktzeit zum PEG-Schlauch kurz zu
halten. Salben sollten nur unter strenger
Indikationsstellung und zeitlich begrenzt
verwendet werden.
Begründungen sind hierbei die längere
Kontaktzeit und dadurch Aufweichung der
Haut und Schädigung des PolyurethanSchlauchs.
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Sind Salbenverbände unumgänglich, wie z.B.
bei einer Pilzinfektion, dann gilt es, wenig
Salbe zu verwenden und nur so lange wie
therapeutisch erforderlich.
Produkte, die den Polyvidon-Jod-Komplex
enthalten, nur als Tinktur und dann zeitlich
begrenzt
anwenden,
da
es
zu
Wechselwirkungen mit dem Schlauchmaterial
kommen kann. Hierzu gehören beispielsweise
Betaisodona, Braunovidon und insbesondere
Braunol 2000.
Diese Präparate sollten nicht als Salbe zur
Stomapflege verwendet werden, da die
Inhaltsstoffe bei längerer Kontaktzeit mit dem
Schlauchmaterial
zu
einer
Versprödung
führen.
Bei Überwärmung, Spannung und Schmerzen
kann
eine
lokale
Kühlung
mit
einer
Eispackung oder Kühlelement (ohne direkten
Hautkontakt und max. 10 – 15 Min)
Linderung verschaffen.
4. Allgemeine Hinweise
Medikamentengabe
Es sind keine Schädigungen (vorwiegend
Okklusionen) zu befürchten, wenn vor und
nach jeder Medikamentengabe die Sonde
ausreichend mit Wasser gespült wird (z.B. 20
ml mit Luer-Spritze).
Spülen der Sonde
Grundsätzlich ist das Spülen der Sonde mit
stillem Wasser oder Tee (Pfefferminz,
Fenchel) möglich. Auf Früchtetee muss
komplett verzichtet werden, da es hierbei zu
Ausflockung des Eiweißes und damit zum
Verstopfen
der
Sonde
kommen
kann.
Schwarzer Tee kann zu Verfärbung des
Schlauchmaterials führen.
Alkoholische Getränke
Polyurethan (Inhaltsstoff der PEG) quillt bei
längerem Kontakt mit hochprozentigem
Alkohol auf, was den Sondenschlauch bis zur
Unbrauchbarkeit schädigt. Deshalb ist es
zwingend erforderlich, dass, falls Alkohol per
Sonde appliziert wird, diese anschließend
sofort ausreichend mit Wasser gespült wird.
Grundsätzlich sollte es vermieden werden,
Alkohol über die Sonde zu verabreichen.
Pflasterentfernung
Pflasterreste sind bei jedem Verbandwechsel
vom
Sondenschlauch
zu
entfernen
–
routinemäßig mit einer NaCl-getränkten
Kompresse bzw. bei starker Verunreinigung
mit
Hautdesinfektions-mittel
oder
Waschbenzin.
Duschen und Baden
Nach kompletter Wundheilung und reizlosem
Stomakanal ist duschen nach einer Woche
und baden nach zwei Wochen erlaubt. Hierzu
immer den alten Verband entfernen und vor
Neuanlage
Stoma, Haut und Sonde gut
trocknen.
Kontrolle der PEG
Die PEG sollte regelmäßig auf Defekte, wie
Leckagen,
Knickstellen
und
Schlauchveränderungen überprüft werden.
Zum Materialschutz ist die Schlauchklemme
bei jedem Verbandwechsel zu verschieben
und distal zu platzieren.
Wann immer möglich, ist der LuerLock-Ansatz
zu verschließen und die Schlauchklemme zu
öffnen.
Die Ansätze der Sonde sollten regelmäßig mit
einer kleinen Bürste (Zahnbürste) und
warmen Wasser gereinigt werden.
Defekte Ansätze kann man austauschen, da
entsprechende Reparatursets für alle PEGVarianten im Angebot sind. Es empfiehlt sich,
stets alle Ansätze (äußere Halteplatte,
Schlauchklemme
und
LuerLock-Ansätze)
komplett zu wechseln, da die Dichtfunktion
bei einmal gelösten Ansätzen u.U. nicht mehr
gewährleistet ist.
Fresenius Kabi Deutschland GmbH
Produktmanagement Enterale Technik und
Medizinisch Wissenschaftliche Abteilung
(Stand: 05/2009)
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Literatur:
Grund K. E. Pflegleitfaden Perkutane Sonden, Hrsg Grund
K.E., Mentges D., Dormann A., Gebhard D., Fresenius
Kabi 1. Auflage (2004)
Keymling M. : Praxis der enteralen Ernährung , , Hrsg.
Keymling M, Löser C.,Ggeorg Thieme Verlag, 1. Auflage
(2001)
Löser C. ESPEN Guidelines on artificial enteral nutrition –
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), Clinical
Nutrition (2005) 24: 848-861
Stein J. Praxishandbuch Klinische Ernährung und
Infusionstherapie Hrsg.: Stein J, Jauch K.W. Springer
Verlag berlin Heidelberg, 1. Auflage (2003)