Sondenarten - Nutrison Flocare

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Information für medizinisches Fachpersonal
Praxis der Ernährungstherapie
mit Trink- und Sondennahrung
Ein Leitfaden
Praxis der Ernährungstherapie
mit Trink- und Sondennahrung
Autorin
Dipl. Ern.wiss. S. Paulus
überarbeitet von Apothekerin S. Porzel, Medical Advisor
Unter Mitarbeit von
Arbeitsgruppe etp®, examinierte Krankenschwestern/-pfleger
Dipl. Oec.troph. Gabi Kunert, Projectmanager Public Healthcare
Angela Landauer, Marketing Support Manager
Dr. Inken Jobse, Dipl.-Ernährungswissenschaftlerin
Stand: April 2014
Für eventuelle Druckfehler wird keine Haftung übernommen.
3
Inhalt
Inhaltsverzeichnis 3
Einleitung
5
Enterale Ernährung 6
Indikationen und Kontraindikationen – Wann sollte enteral ernährt werden?
6
Abgrenzung zur parenteralen Ernährung
7
Erfassung des Ernährungsstatus
8
Erfassung von Mangelernährung
8
Erfassung des Ernährungsstatus zur Verlaufskontrolle
8
• Anamnese, äußeres Erscheinungsbild
8
• Anthropometrie
9
• Essprotokolle
10
• Körperzusammensetzung: Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)
10
Empfehlungen zur Energie- und Nährstoffzufuhr 11
Erwachsene
11
Pädiatrie (Kinder von 0 bis 15 Jahre)
13
Nahrungsarten 16
Selbst gefertigte Sondenkost oder industriell hergestellte bilanzierte Diäten?
16
Industriell hergestellte Trink- und Sondennahrungen
16
• Auswahlkriterien und Einteilung bilanzierter Diäten
16
Trinknahrung
18
Einsatzmöglichkeiten und Vorteile 18
Praktische Hinweise und Tipps
18
Sondenernährung
20
Sondenarten
20
•T
ransnasale Magen-, Duodenal- und Jejunalsonden
20
•P
erkutane endoskopische Gastrostomie (PEG und PEG/J)
21
• Austauschsonden
22
Kontrolle der korrekten Lage von Sonden
23
Pflegerische Maßnahmen
24
• Mund- und Zahnpflege
24
• Nasenpflege (bei transnasalen Sonden)
25
• Spülen von Ernährungssonden
25
• Verbandwechsel bei einer PEG bzw. PEG/J
27
• Pflege von Austauschsonden
30
4
Inhalt
Gabe von Nahrung und Flüssigkeit über die Sonde
31
• Applikationsmodus: Bolusgabe oder kontinuierliche Nahrungszufuhr
31
• Applikationstechnik: Schwerkraft- oder Pumpenapplikation
32
• Durchführung der Nahrungsapplikation
33
- Verabreichung der Sondennahrung mittels Schwerkraft
33
- Verabreichung der Sondennahrung mittels Ernährungspumpe
34
• Aspirationskontrolle35
• Nahrungsaufbau und Flüssigkeitsgabe
36
Medikamentengabe bei sondenernährten Patienten
38
• Grundsätze für die Applikation von Arzneimitteln
38
• Durchführung der Arzneimittelapplikation (Flüssigkeiten/gemörserte feste Formen)
39
Komplikationen – Ursachen, Prophylaxe und Therapie
39
• Verschleiß-/Ersatzteile
39
• Sondenverfärbung
39
• Sondenverstopfung (Okklusion)
39
• Veränderung der Sondenlage (Dislokation)
40
• Herausfallen der Austauschsonde
40
• Probleme bei der Nahrungsapplikation
40
• Gastrointestinale Probleme: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation
41
• Gastro-ösophagealer Reflux (GÖR) und Aspiration
42
• Lokale Wundinfektion
42
• Hypergranulationsgewebe („Wildes Fleisch“)
43
• Einwachsen der inneren Halteplatte (Burried-Bumper-Syndrom)
43
Hygienemaßnahmen
44
Lagerhaltung
44
Angebrochene Trink- und Sondennahrung
44
Hygienemaßnahmen bei Applikationshilfen
44
Entsorgung von Verpackungen und Applikationshilfen
44
Rücknahmebedingungen der Nutricia GmbH
45
Empfehlungen zur Reinigung und Desinfektion von Ernährungspumpen
45
MEHRnährungsexperten und MEHRnährungsexperten junior –
die Ernährungsteams der Nutricia GmbH
46
Literatur
47
5
Einleitung
Ernährung ist mehr als ein wichtiges Grundbedürfnis des
Menschen und rückt zunehmend in den gesellschaftlichen
Blickpunkt. Während „falsche“ Ernährung meist mit dem
offensichtlichen Problem des Übergewichts und der Adipositas assoziiert wird, fällt der Begriff Mangelernährung
eher in Bezug auf die Ernährungssituation in Entwicklungsländern.
Dabei stellt die krankheitsbedingte Unter- oder Mangel
ernährung bei Pflegeheimbewohnern und Klinikpatienten
auch in industrialisierten Ländern ein zunehmendes
Problem dar, nicht zuletzt aufgrund der erheblichen klinischen und finanziellen Folgen.
Nach heutigem Wissensstand gehen die Auswirkungen
einer Mangelernährung deutlich über ein verschlechtertes
Allgemeinbefinden und eine verminderte Lebensqualität hinaus: Mögliche Folgen sind eine Verringerung der
körpereigenen Abwehrkräfte und dadurch bedingt erhöhte
Infektions- und Komplikationsraten. Diese sind wiederum
mit einer schlechteren Therapietoleranz und Prognose
sowie letztlich einem erhöhten Sterberisiko verbunden.
In Deutschland verursacht die krankheitsbedingte Mangel
ernährung jährlich zusätzliche Kosten von 9 Milliarden Euro,
davon im Pflegebereich 2,6 Milliarden Euro.
Ernährung dient also nicht nur dem Stillen des Hungers,
sondern ist ein – wenn nicht gar das wichtigste – Element
zum Erhalt von Gesundheit, Lebensqualität und Lebensfreude.
Die Ernährung mit Trink- und Sondennahrung ermöglicht
vielen Heimbewohnern und Patienten aller Altersklassen
eine bedarfsgerechte, hochwertige Nahrungsaufnahme und bietet ihnen dadurch die Chance, ein qualitativ
annehmbares Leben zu führen. Dazu tragen Sonden- und
Trinknahrung sowie die zugehörige Applikationstechnik
durch die ständige Weiterentwicklung und Verbesserung
der Nahrung und der Applikationstechnik maßgeblich bei.
Unter optimalen Bedingungen wird dem Patienten bzw.
Heimbewohner gemeinsam und interdisziplinär eine
umfassende Ernährungstherapie angeboten: unter
Beteiligung von Ärzten aller Fachabteilungen, der Ernährungsschwes-tern/-pfleger, Diätassistenten und des
Pflegepersonals. Das Pflegepersonal ist hier von zentraler
Bedeutung, da es die Hauptverantwortung für die Durchführung der angeordneten Ernährungstherapie hat.
Dieser Leitfaden für die Praxis hat daher zum Ziel, basierend auf aktuellen Lehrbüchern und Leitlinien die Möglichkeiten und die praktische Handhabung der enteralen
Ernährung (EE) mit Sondennahrung (SN) und oralen
Nahrungssupplementen (ONS) in der Pflege aufzuzeigen
und zu begleiten.
6
Enterale Ernährung mit Sondennahrung
und orale Nahrungssupplementation
Enterale Ernährung (EE) ist eine Form der klinischen
Ernährung und steht für die Sondenernährung (Abb. 1).
Orale Nahrungssupplementation (ONS) bezeichnet die
Therapie mit Trinknahrung. Im Gegensatz zur parenteralen Ernährung erfolgt ihre Applikation unter Einbeziehung
des Gastrointestinaltraktes.
Die verschiedenen Formen der klinischen Ernährung sind
bei Bedarf untereinander kombinierbar und schließen
sich nicht gegenseitig aus. Häufig ist eine Kombinationstherapie möglich und sogar sinnvoll.
Rechtlich gesehen sind Trink- und Sondennahrungen
diätetische Lebensmittel für besondere medizinische
Zwecke, so genannte bilanzierte Diäten. Sie unterliegen
den Bestimmungen der Diät-Verordnung und haben den
aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zu entsprechen (z.B. Empfehlungen der ernährungsmedizinischen
Fachgesellschaften).
Trink- und Sondennahrungen fallen unter bestimmten
Voraussetzungen unter die Erstattungsfähigkeit durch die
gesetzlichen Krankenversicherungen (SGB V). Die Einzelheiten sind durch die jeweils gültige Arzneimittelrichtlinie
geregelt.
Indikationen – Wann sollte mit
Trink- und Sondennahrung ernährt
werden?
Immer dann, wenn die Nährstoffversorgung durch übliche Nahrungsmittel nicht gesichert werden kann, kommen Trink- und Sondennahrungen zum Einsatz. Dabei
muss der Gastrointestinaltrakt funktionsfähig und zugänglich sein und es darf keine Kontraindikation vorliegen.
Bei sicherer oraler Nahrungsaufnahme empfiehlt sich die
Ergänzung der Nahrung mit bilanzierter Trinknahrung.
Diese enthält Energie und alle essentiellen Nährstoffe
in konzentrierter Form und kann so zur Deckung des
Energie- und Nährstoffbedarfs beitragen und damit den
Ernährungszustand verbessern.
Ist es dem Patienten/Heimbewohner nicht möglich, ohne
erheblichen Aufwand und/oder Risiko ausreichende
Mengen an Energie und Nährstoffen mit der normalen
Nahrung und/oder Trinknahrungen aufzunehmen, ist eine
ergänzende oder ausschließliche Nährstoffgabe über eine
Ernährungssonde erforderlich.
Klinische Ernährung
Vollkost / Normalkost /
Krankenhauskost
Speisenanreicherung
Künstliche Ernährung
Parenterale Ernährung
(PE)
Enterale Ernährung (EE)
= Sondenernährung (SN)
Orale Nahrungssupplementation (ONS)
Abb. 1: n
ach L. Valentini et al. DGEM-Terminologie in der klinischen Ernährung.
Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38 : 97-111
7
Indikationen, bei denen häufig
eine Ernährungstherapie erfolgt
Abgrenzung zur
parenteralen Ernährung
• Mangelernährung, quantitativ und qualitativ
Bei der parenteralen Ernährung werden die Nährstoffe
zentral- oder periphervenös gegeben.
• Neurologische Erkrankungen, insbesondere wenn diese
mit Schluckstörungen (Dysphagie) verbunden sind
• Erkrankungen im HNO-Bereich
• Onkologische Erkrankungen mit erhöhtem
Energiebedarf und/oder Inappetenz
• Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, z.B. postoperativ, bei Malassimilationssyndrom (Störungen der
Verdauung und Resorption, z.B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Pankreatitis, Kurzdarm)
• Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
• Nephrologische Erkrankungen
• Intensivmedizin, z.B. prä- und postoperativ,
bei Sepsis, Verbrennungen
• Dekubitus
• Wasting-Syndrom bei AIDS-Patienten
• Gedeihstörung bei Kindern
• Schwerste Mehrfachbehinderungen
Kontraindikationen
• Darmobstruktion oder Ileus
• Intestinale Ischämie
• Intestinale Perforation
• Akutes Abdomen, Peritonitis
• Akute gastrointestinale Blutung
Die Ernährung mit Trink- und Sondennahrung ist im Vergleich zur parenteralen Ernährung wesentlich physiologischer, weist zahlreiche Vorteile auf und ist für den Patienten mit deutlich geringeren Risiken verbunden. Daher
sollte eine parenterale Ernährung nur dann zum Einsatz
kommen, wenn klare Kontraindikationen für die enterale Ernährung und ONS bestehen oder wenn normales
Essen, die orale Nahrungssupplementation und enterale
Ernährung nicht ausreichen, um den Energie- und Nährstoffbedarf zu decken.
8
Die Erfassung des Ernährungsstatus ist notwendig, um
eine Mangelernährung oder ein Risiko dafür möglichst
früh zu erkennen. Ebenso sollte der Ernährungsstatus
im Rahmen einer Ernährungstherapie regelmäßig überprüft werden, um die Behandlung im Verlauf beurteilen
zu können.
Erfassung von Mangelernährung
zur Verlaufskontrolle
Zur Beurteilung des Ernährungszustands eines Menschen
gibt es keine einzelne „Standardmessgröße“. Es müssen
immer verschiedene Einzelmerkmale zur Beurteilung herangezogen werden:
• Anamnese, äußeres Erscheinungsbild
Zur Erfassung einer Mangelernährung werden meist so
genannte Ernährungsscores herangezogen, die zahlreiche Einzelfaktoren zusammenfassend werten. Es stehen
verschiedene Instrumente zur Beurteilung des Ernährungszustands und zur Identifizierung einer Mangelernährung
zur Verfügung, die an die unterschiedlichen Gegebenheiten in der Klinik oder im Pflegeheim angepasst sind.
• Anthropometrie: Gewicht, Body-Mass-Index (BMI),
Pädiatrie: Perzentilkurven statt BMI, Umfangsmessungen und Hautfaltendicke
In Pflegeheimen wird entweder der PEMU (Pflegerische
Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen)
oder der MNA (Mini Nutritional Assessment) bzw. der
MNA-SF (Kurzversion des MNA) empfohlen, um das
Vorliegen einer Mangelernährung oder eines Risikos
dafür festzustellen. Für den ambulanten Bereich
empfehlen die Fachgesellschaften die Anwendung des
MUST-Bogens (Malnutrition universal screening tool).
In der Klinik steht z.B. das NRS zur Verfügung: Nutritional
Risk Screening („Screening auf ein ernährungsbedingtes
Risiko“). Im Bereich der Pädiatrie gibt es derzeit keine
einheitlichen Empfehlungen der Fachgesellschaften zur
Verwendung bestimmter Screening-Instrumente.
Anamnese, äußeres Erscheinungsbild
Die verschiedenen Scores erfassen Faktoren wie z.B.
Body-Mass-Index, Gewichtsverlauf, Mobilität, Erkrankungen und Essverhalten, und das Gesamtrisiko für
das Vorliegen einer Mangelernährung wird in einem
Punktwert ausgedrückt. Bei Risiko-Patienten sollte
dann eine eingehende Untersuchung erfolgen.
Jeder Patient/Heimbewohner sollte bei seiner Einweisung und auch im Lauf seines Aufenthalts regelmäßig gescreent werden, um eine Mangelernährung
so früh wie möglich erfassen und entsprechend
behandeln zu können!
• Essprotokolle
• Körperzusammensetzung: Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)
Ein wichtiges Merkmal zur Erfassung des Ernährungsstatus ist die Vorgeschichte des Betroffenen. Dazu sollten
z.B. Appetitveränderungen und Ernährungsgewohnheiten
ebenso erfasst werden wie ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust in den letzten Wochen/Monaten.
Man spricht von einem auffälligen Gewichtsverlust, wenn
der Patient/Heimbewohner von seinem ursprünglichen Körpergewicht
• > 5 % in 3 Monaten oder
• > 10 % in 6 Monaten verloren hat.
Bei Kindern ist nicht erst ein Gewichtsverlust, sondern
bereits eine mangelnde Gewichtszunahme oder ein nicht
altersgerechtes Wachstum ein Zeichen für eine nicht ausreichende Nährstoffzufuhr und Gedeihstörung.
9
Im äußeren Erscheinungsbild zeigt sich eine unzureichende Ernährung z.B. in Form von:
• deutlich reduziertem Unterhautfettgewebe
• spitzen Schultern, hervorstehenden Schlüsselbeinen
oder Schulterblättern
• deutlich sichtbaren Rippen
• Muskelatrophie (Arm, Hand, oberhalb des Knies)
• eingefallenen Schläfen, eingesunkenen Augen
Bei einem ausgeprägten Proteinmangel können Ödeme
auftreten, bei Flüssigkeitsmangel ist häufig ein geringer
Hautturgor festzustellen.
Anthropometrie
Gewicht und Body-Mass-Index (BMI)
Der BMI errechnet sich aus Körpergewicht
und Körpergröße:
BMI = Gewicht in kg / (Körpergröße in m
x Körpergröße in m)
Nach Definition der Weltgesundheitsorganisation spricht
man von Normalgewicht, wenn der BMI zwischen 18,5
und 24,9 liegt. Menschen mit einem niedrigeren BMI sind
demnach untergewichtig bzw. mangelernährt.
Bei Senioren über 65 Jahren spricht man aufgrund
altersbedingter Veränderungen dagegen von Unter- bzw.
Mangelernährung, wenn der BMI unter 20 liegt. In dieser
Patientengruppe kann bereits ein Wert unter 20 mit negativen Auswirkungen verbunden sein, ein BMI von 21-24 ist
im Alter mit einem Risiko für Mangelernährung verbunden.
Bei der Berechnung des BMI ist auf folgende
Besonderheiten zu achten:
• Bettlägerige Patienten: Bestimmung der Körpergröße
ist durch Messung der Kniehöhe möglich
• Amputationen: Berücksichtigung mittels
Referenztabellen.
Neben BMI und dem absoluten Körpergewicht ist auch
der Gewichtsverlauf, also die Gewichtsentwicklung, ein
entscheidender Faktor zur Beurteilung des Ernährungszustands. Dieser sollte sorgfältig dokumentiert werden.
Energie- und Nährstoffbedarf eines Patienten/Heimbewohners müssen nochmals neu berechnet und korrigiert
werden, wenn er nicht an Gewicht zunimmt oder sogar
(weiter) Gewicht verliert.
Pädiatrie: Perzentilkurven statt BMI
Bei Kindern ist der BMI kein geeigneter Parameter zur
Beurteilung des Ernährungszustands, da er die unterschiedlichen Wachstumsschübe bei Kindern nicht berücksichtigt. Daher werden in der Pädiatrie zur Erfassung des
Ernährungszustands die so genannten Perzentilkurven
verwendet.
In diesen Kurven können Gewicht, Körpergröße und
Kopfumfang mit den Durchschnittswerten einer jeweils
gleichaltrigen Gruppe von Kindern verglichen werden. Zudem wird auch das Geschlecht der Kinder berücksichtigt.
Durch den Vergleich können Rückschlüsse auf Wachstum
und Entwicklung des einzelnen Kindes gezogen werden.
Aufgrund der unterschiedlichen Wachstumsschübe bei
Kindern ist es jedoch wichtig, die Werte im zeitlichen
Verlauf zu beurteilen. Ein einzelner Messwert erlaubt noch
keine Aussage über den Ernährungszustand eines Kindes!
10
Umfangsmessungen und Hautfaltendicke
Zur Beurteilung des Ernährungszustands können Messungen des Oberarm- und Wadenumfangs oder eine Bestimmung der Hautfaltendicke an Schulterblättern oder am
Trizeps durchgeführt werden. Diese Messwerte können
in Übersichtstabellen mit Durchschnittswerten verglichen
und so Rückschlüsse auf den Zustand des Unterhautfettgewebes gezogen werden.
Essprotokolle
Der Erfolg einer Ernährungstherapie hängt ganz wesentlich davon ab, ob der Patient/Heimbewohner die berechneten Mengen an Energie, Nährstoffen und Flüssigkeit
tatsächlich zu sich nimmt! Daher ist es sinnvoll, zur
Ermittlung der tatsächlichen Nahrungsaufnahme eines
Patienten/Heimbewohners die wirklich verzehrten Mengen in einem Essprotokoll zu registrieren.
Durch die variierende tägliche Nahrungszufuhr sollten
mehrere (3-5) Tage erfasst werden. Zur groben Abschätzung der aufgenommenen Nährstoffmengen haben sich
in der Praxis sogenannte „Tellerdiagramme“ bewährt. Hier
werden die Verzehrmengen in Viertelportionen erfasst und
darauf basierend die Zufuhrmengen bestimmt.
Dabei sollte nicht nur die laut Speiseplan der Einrichtung
vorgesehene Nahrung und Flüssigkeit berücksichtigt
werden, sondern auch das sonstige Angebot z.B. an
Trinknahrung. Durch einen Vergleich mit dem errechneten
Energie-, Nährstoff- und Flüssigkeitsbedarf können so
eventuelle Defizite festgestellt und korrigiert werden.
Es bietet sich an, dabei auch eventuelle Beeinträchtigungen des Patienten/Heimbewohners mit zu erfassen:
•P
robleme bei der Nahrungsaufnahme, z.B. durch
schlecht sitzendes Gebiss
•B
egleiterkrankungen, bei denen die Nahrungsaufnahme
durch Kau- und Schluckstörungen oder Bewusstseinseintrübungen beeinträchtigt sein könnte
Auch bei Sonden- oder parenteraler Ernährung sollte kontrolliert und dokumentiert werden, welche Nahrungs- und
Flüssigkeitsmengen tatsächlich verabreicht wurden (Abschätzung der Restmengen in Beutel/Flasche/Container).
Körperzusammensetzung:
Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA)
BMI, Körpergewicht und Gewichtsverlauf ergeben nicht
immer verlässliche Aussagen über den Ernährungsstatus
eines Patienten/Heimbewohners. So kann es z.B. durch
einen ausgeprägten Proteinmangel zu Wassereinlagerungen (Ödemen) kommen, die sich auf das Körpergewicht
auswirken. Entscheidend für die Beurteilung des Erfolgs
einer Ernährungstherapie ist also, nicht nur das Gewicht,
sondern auch die Körperzusammensetzung zu beurteilen.
Aufschluss über die Körperzusammensetzung kann die
Bioelektrische Impedanzanalyse (BIA) geben. Sie ist eine
einfache elektrische Widerstandsmessung des Körpers,
anhand derer man Aussagen über die Anteile des Körpers
an Körperwasser, -fett und fettfreier Masse erhält. Die
Methode ist weniger für Einzelmessungen geeignet. Bei
regelmäßigen Messungen (z.B. einmal monatlich) erhält
man jedoch zuverlässige Ergebnisse zur Verlaufskontrolle
einer Ernährungstherapie.
11
Empfehlungen zur Energie- und Nährstoffzufuhr
Erwachsene
Wichtiger Hinweis
Richtwerte für den Grundumsatz
• 20-30 Jahre
25 kcal/kg KG und Tag
• 30-70 Jahre 22,5 kcal/kg KG und Tag
Alle Bedarfsberechnungen sind Schätzungen und
stellen lediglich Orientierungshilfen dar. Sie können
vom tatsächlichen Bedarf des Patienten/Heimbewohners mehr oder weniger stark abweichen.
Quelle: Kreymann et al, 2007
Eine individuelle Überprüfung der Bedarfsdeckung ist in
jedem Fall erforderlich, gegebenenfalls ist eine Korrektur
der Zufuhrmengen vorzunehmen.
• Männer: GU (kcal/Tag) = 239 x [0,0491 x KG + 2,46]
Die Maßnahmen im Rahmen der Ernährungstherapie
sind mit dem betreuenden Arzt abzusprechen und in den
Patientenunterlagen zu dokumentieren, inklusive der
einzelnen Schritte und der regelmäßigen Kontrolle des
Ernährungsstatus!
Energiebedarf
Der Energiebedarf einer Person setzt sich aus dem
Grundumsatz (Energiebedarf in Ruhe) und dem Energieverbrauch für körperliche Aktivität bzw. Krankheitsprozesse zusammen und kann ausgehend vom Körpergewicht
(KG) näherungsweise berechnet werden. Da der Energiebedarf in Abhängigkeit von der körperlichen Aktivität
und von Art und Schweregrad der Erkrankung variiert,
werden diese Faktoren ebenfalls in die Berechnung mit
einbezogen. Darüber hinaus wird der Energiebedarf von
den Therapiemaßnahmen und vom Ernährungszustand
des Patienten/Heimbewohners mitbestimmt.
Entscheidender Kontrollparameter für die Anpassung der
Energiemenge an die individuellen Bedürfnisse ist das Körpergewicht (siehe Kap. Erfassung des Ernährungsstatus).
Bei Abweichungen vom Normalgewicht (stark übergewichtige oder kachektische Patienten/Heimbewohner)
sind Korrekturen nach unten bzw. oben erforderlich:
• Adipöse Patienten (BMI > 30):
Es sollte vom Soll-Gewicht ausgegangen werden.
• Extrem kachektische Patienten (BMI < 16):
Der Ernährungsaufbau muss sehr langsam erfolgen
(Beginn mit maximal 50 % der nach Ist-Gewicht
berechneten Menge).
• > 70 Jahre 20 kcal/kg KG und Tag
Berechnung nach FAO/WHO/UNU für Über-60-jährige
(Empfehlung des MDS: Medizinischer Dienst der
Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.)
• Frauen: GU (kcal/Tag) = 239 x [0,0377 x KG + 2,75]
Gesamtenergiebedarf
Der tägliche Gesamtenergiebedarf von Erwachsenen kann
nach folgender Formel abgeschätzt werden:
Energiebedarf = Grundumsatz x Aktivitäts-/Stressfaktor
Je nachdem, ob die körperliche Aktivität oder die Belastung durch die Erkrankung im Vordergrund steht, wird
der Grundumsatz mit dem Aktivitätsfaktor oder mit dem
Stressfaktor multipliziert. Bei mehreren umsatzsteigernden
Einflüssen wird jeweils der führende (größere) Faktor zur
Berechnung des Energiebedarfs herangezogen.
Aktivitätsfaktoren
• Immobil
1,2
• Leichte Aktivität
1,5
• Mittlere Aktivität
1,75
• Schwere Aktivität
2,0
(Empfehlung des MDS: Medizinischer Dienst der
Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.)
Der Richtwert für die tägliche Aufnahme an Energie liegt
bei älteren Menschen bei ca. 30 kcal pro kg Körpergewicht (Volkert D et al. DGEM-Leitlinie Geriatrie, 2013)
12
Flüssigkeitsbedarf
Stressfaktoren
Die folgenden Stressfaktoren können als Richtwerte zur
Schätzung des Gesamtenergiebedarfs bei bestimmten
Krankheiten dienen:
kein Stress
keine akute Krankheit,
stabile Stoffwechsellage
1,0
leichter Stress
chronische Krankheiten mit Komplikationen
(Leberzirrhose, COPD, Diabetes, Krebsleiden),
leichtes Fieber (bis 39 °C), Rekonvaleszenz
nach großem operativem Eingriff
(z.B. Schenkelhalsfraktur)
1,1 - 1,3
große, tiefe Wunden (Dekubitus), schwere
Infektionen, schweres Fieber (40 °C),
Polytrauma mit septischen Komplikationen
1,4 - 1,6
Schädel-Hirn-Trauma, Knochenmarkstransplantation, intensivpflichtige Patienten,
schwere Verbrennungen
1,7 - 2,0
mäßiger Stress
schwerer Stress
Für die tägliche Zufuhr von Wasser gelten für gesunde
Erwachsene bei bedarfsgerechter Ernährung und durchschnittlichen Lebensbedingungen folgende Richtwerte:
• 15 bis 18 Jahre:
40 ml/kg KG
• 19 bis 50 Jahre:
35 ml/kg KG
• > 50 Jahre:
30 ml/kg KG
Quelle: DGE: Deutsche Gesellschaft für Ernährung/D-A-CH, 2008;
Volkert D et al, 2013
Die täglich benötigte Gesamt-Flüssigkeitsmenge für Über65-Jährige lässt sich auch wie folgt abschätzen (Empfehlung des MDS: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände
der Krankenkassen e.V.):
Quelle: AKE: Arbeitsgemeinschaft klinische Ernährung, 2005/2006
100 ml pro kg für die ersten 10 kg KG
+ 50 ml pro kg für die zweiten 10 kg KG
Proteinbedarf
+ 15 ml pro kg für jedes weitere kg KG
Der tägliche Proteinbedarf von gesunden Jugendlichen
(> 15 Jahre) und Erwachsenen kann nach folgender
Formel abgeschätzt werden:
Proteinbedarf = 0,8 g x kg Körpergewicht
Quelle: DGE: Deutsche Gesellschaft für Ernährung/D-A-CH, 2008
Für ältere Menschen (> 65 Jahre) empfiehlt die aktuelle
DGEM-Leitlinie eine tägliche Zufuhrmenge von ca.
1,0 g/kg KG und Tag.
Quelle: Volkert et al, 2013
Bei bestimmten Erkrankungen ist der Proteinbedarf
verändert. Zur Orientierung können die folgenden Werte
dienen (Angaben in g/kg KG und Tag):
erniedrigt
z.B. chron. Niereninsuffizienz, Prä-Dialyse
0,6 - 0,8
normal
stabile Stoffwechsellage
0,8 - 1,0
leicht erhöht
z.B. oberflächliche Wunden (z.B. Dekubitus
Grad II), leichte Infektion, kleinere Operation
Niereninsuffizienz & Hämodialyse
Niereninsuffizienz & Peritonealdialyse
1,1 - 1,2
z.B. tiefere Wunden (z.B. Dekubitus Grad III),
größere Operationen, schwere Skelettmuskelverletzungen
ca. 1,5
z.B. sehr große, tiefe Wunden
(z.B. Dekubitus Grad IV), Rehabilitation
nach Unterernährung
bis zu 2,0
mäßig erhöht
stark erhöht
Quelle: AKE: Arbeitsgemeinschaft klinische Ernährung, 2005/2006
1,2 - 1,4
1,2 - 1,5
Daraus ergibt sich folgende Formel zur Berechnung
des täglichen Flüssigkeitsbedarfs:
Flüssigkeitsbedarf [ml] = 1500 + 15 x (KG – 20)
Absicht dieser Formel ist, stark Untergewichtige nicht unterzuversorgen und Übergewichtige nicht überzuversorgen.
Die Gesamtwasserzufuhr stammt bei oraler Ernährung
teilweise aus fester Nahrung (ca. 1/3) und teilweise aus
Getränken (ca. 2/3). Feste Nahrung hat im Durchschnitt
einen Wassergehalt von ca. 0,33 ml/kcal.
Die Trinkmenge pro Tag lässt sich daher wie folgt
abschätzen:
= Gesamtwasserzufuhr – 0,33 ml je aufgenommener kcal
(Empfehlung des MDS: Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.)
oder
= ca. 2/3 der Gesamtwasserzufuhr (Empfehlung nach
DGE: Deutsche Gesellschaft für Ernährung/D-A-CH)
Bei sondenernährten Personen ist ein Teil der benötigten
Flüssigkeitsmenge in der Sondennahrung enthalten: meist
75-85 ml Wasser pro 100 ml. Dieser Wassergehalt der
Sondennahrung wird in der Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt, ebenso wie die Flüssigkeit, die zum Spülen der Sonde
13
verwendet wird. Die fehlende Flüssigkeitsmenge (Differenz
zum errechneten Bedarf) muss separat zugeführt werden.
Ein erhöhter Bedarf besteht bei vermehrten Flüssigkeitsverlusten (Fieber, anhaltendes Erbrechen, starke Durchfälle, starkes Schwitzen, Sommerhitze, hohe Kochsalzaufnahme, hohe Proteinzufuhr, große offene Wunden) und
muss durch zusätzliche Zufuhr ausgeglichen werden!
Bei bestimmten Krankheiten (z.B. Niereninsuffizienz ohne
Dialyse, Herzinsuffizienz) kann eine Reduktion der Flüssigkeitsmenge erforderlich sein.
Zur Beurteilung der Flüssigkeitsversorgung ist auf klinische Zeichen – z.B. dunkler Urin, trockene Schleimhäute – zu achten, gegebenenfalls sind Laborparameter
zur Beurteilung hinzuzuziehen.
Ernährung in der Pädiatrie
(Kinder von 0 bis 14 Jahre)
Energiebedarf
Der tägliche Gesamtenergiebedarf von Kindern kann nach
folgender Formel abgeschätzt werden:
Energiebedarf =
kcal/kg KG x Körpergewicht x Energiefaktor
Dabei gelten bei mittlerer körperlicher Aktivität
folgende Richtwerte:
kcal/kg Körpergewicht
Säuglinge
Kinder
m
w
0 - < 4 Monate
94
91
4 - < 12 Monate
90
91
1 - < 4 Jahre
91
88
4 - < 7 Jahre
82
78
7 - < 10 Jahre
75
68
10 - < 13 Jahre
64
55
13 - < 15 Jahre
56
47
Wichtiger Hinweis
Da der Energiebedarf in Abhängigkeit von Art und Schweregrad der Erkrankung variiert, wird ein entsprechender
„Energiefaktor“ in die Berechnung mit einbezogen.
Alle Bedarfsberechnungen sind Schätzungen und
stellen lediglich Orientierungshilfen dar. Sie können
vom tatsächlichen Bedarf der Kinder mehr oder
weniger stark abweichen.
Als Orientierungshilfe zur Abschätzung des veränderten
Energiebedarfs bei Erkrankungen können die folgenden
Faktoren zur Multiplikation verwendet werden:
Energiefaktor
Eine individuelle Überprüfung der Bedarfsdeckung ist in
jedem Fall erforderlich, gegebenenfalls ist eine Korrektur
der Zufuhrmengen vorzunehmen. Die Maßnahmen im
Rahmen der Ernährungstherapie sind mit dem betreuenden Arzt abzusprechen und in den Patientenunterlagen zu
dokumentieren, inklusive der einzelnen Schritte und der
regelmäßigen Kontrolle des Ernährungsstatus!
Kinder haben andere Nährstoffbedürfnisse als Erwachsene. Ein großer Anteil der zugeführten Nährstoffe muss für
Wachstum und Entwicklung aufgewendet werden, zudem
existieren noch keine oder nur sehr geringe Nährstoffspeicher. Je nach Alter und Entwicklungsstufe ist eine unterschiedliche Nährstoffzufuhr erforderlich. Da Energie- und
Nährstoffdefizite zu irreversiblen Schäden führen können,
ist eine alters- und bedarfsgerechte Ernährung im Kindesalter essentiell.
Grundsätzlich muss bei der Ernährung von Kindern
berücksichtigt werden, dass sie im Vergleich zu Erwachsenen einen wesentlich höheren Energie- und Flüssigkeitsumsatz pro kg Körpergewicht haben.
Gesundes Kind
Normale Population
1,0
Leichter Stress
z.B. Anämie, Fieber, leichte Infektion,
elektive kleinere Operationen
1,0 - 1,2
Mittlerer Stress
z.B. Skeletttraumata, schwächende
chronische Erkrankungen
1,2 - 1,4
Großer Stress
z.B. Sepsis, schwere Skelettmuskeltraumata, größere Operationen
1,4 - 1,7
Bedrohlicher Stress
z.B. nach Verbrennungen, schneller
Aufbau nach Unterernährung
1,7 - 2,0
Quelle: Uauy, Koletzko, 1993
14
Bei behinderten Kindern mit eingeschränkter körperlicher
Aktivität ist jedoch auch der Energiebedarf erniedrigt.
Er kann entweder anhand von Formeln errechnet oder
anhand der Körpergröße abgeschätzt werden.
Es kann mit folgenden Schätzwerten gerechnet werden:
Da der Proteinbedarf in Abhängigkeit von Art und Schweregrad der Erkrankung variiert, wird ein entsprechender
„Proteinfaktor“ in die Berechnung mit einbezogen.
Als Orientierungshilfe zur Abschätzung des veränderten
Proteinbedarfs bei Erkrankungen können die folgenden
Faktoren zur Multiplikation verwendet werden:
kcal/cm Körpergröße
Mobiles Kind, 5-12 Jahre
Nicht-mobiles Kind, 5-12 Jahre
ca. 11
Kind mit Cerebralparesie, stark eingeschränkte Mobilität
5-10
Kind mit Cerebralparesie, leichte bis mittlere Mobilität
ca. 15
Kind mit M. Down, 5-12 Jahre, männlich
ca. 16
Kind mit M. Down, 5-12 Jahre, weiblich
ca. 14
Quelle: Puelzl Quinn, 2000
Proteinbedarf
Der Proteinbedarf von gesunden Kindern kann
nach folgender Formel abgeschätzt werden:
Proteinbedarf =
g/kg KG x Körpergewicht x Proteinfaktor
g/kg Körpergewicht
Kinder
0 - < 1 Monate
2,7
1 - < 2 Monate
2,0
2 - < 4 Monate
1,5
4 - < 6 Monate
1,3
6 - < 12 Monate
1,1
1 - < 4 Jahre
1,0
4 - < 7 Jahre
0,9
7 - < 10 Jahre
0,9
10 - < 13 Jahre
0,9
13 - < 15 Jahre
0,9
Gesundes Kind
Normale Population
1,0
Leichter Stress
z.B. Anämie, Fieber, leichte Infektion,
elektive kleinere Operationen
1,5 - 1,8
Mittlerer Stress
z.B. Skeletttraumata, schwächende
chronische Erkrankungen
2,0 - 2,5
Großer Stress
z.B. Sepsis, schwere Skelettmuskeltraumata, größere Operationen
2,5 - 3,0
Bedrohlicher Stress
z.B. nach Verbrennungen, schneller
Aufbau nach Unterernährung
3,0 - 4,0
Quelle: Uauy, Koletzko, 1993
Dabei gelten folgende Richtwerte:
Säuglinge
Proteinfaktor
ca. 14
15
Flüssigkeitsbedarf
Die Höhe der erforderlichen täglichen Flüssigkeitszufuhr
durch Getränke und feste Nahrung bei gesunden Kindern
kann nach folgender Formel abgeschätzt werden:
Flüssigkeitsbedarf = ml/kg KG x Körpergewicht
Dabei gelten folgende Richtwerte:
ml/kg Körpergewicht
Säuglinge
Kinder
0 - < 4 Monate
130
4 - < 12 Monate
110
1 - < 4 Jahre
95
4 - < 7 Jahre
75
7 - < 10 Jahre
60
10 - < 13 Jahre
50
13 - < 15 Jahre
40
Diese Richtwerte gelten für gesunde Kinder. Bei mangelernährten Kindern mit zu geringem Gewicht kann deren
Flüssigkeitsbedarf bei Berechnung anhand dieser Richtwerte daher leicht unterschätzt werden.
Basierend auf Erfahrungswerten bietet sich für mangelernährte Kinder oder Kinder mit Gedeihstörung die Berechnung des täglichen Flüssigkeitsbedarfs nach folgender
Formel an:
100 ml pro kg für die ersten 10 kg KG
+ 50 ml pro kg für die zweiten 10 kg KG
+ 20-30 ml pro kg für jedes weitere kg KG
Beispiel: Kind mit 25 kg KG
Flüssigkeitsbedarf: 1650 ml/Tag
Die Gesamtwasserzufuhr stammt bei oraler Ernährung
teilweise aus fester Nahrung (ca. 1/3) und teilweise aus
Getränken (ca. 2/3).
Die Trinkflüssigkeitsmenge pro Tag lässt sich daher
wie folgt abschätzen:
= ca. 2/3 der Gesamtwasserzufuhr (Empfehlung nach
DGE: Deutsche Gesellschaft für Ernährung/D-A-CH)
Bei sondenernährten Kindern ist ein Teil der benötigten
Flüssigkeitsmenge in der Sondennahrung enthalten: meist
75-85 ml Wasser pro 100 ml. Dieser Wassergehalt der
Sondennahrung wird in der Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt, ebenso wie die Flüssigkeit, die zum Spülen der
Sonde verwendet wird. Die fehlende Flüssigkeitsmenge
(Differenz zum errechneten Bedarf) muss separat zugeführt werden.
Ein erhöhter Bedarf besteht bei vermehrten Flüssigkeitsverlusten (Fieber, anhaltendes Erbrechen, starke Durchfälle, starkes Schwitzen, Sommerhitze, hohe Kochsalzaufnahme, hohe Proteinzufuhr, große offene Wunden) und
muss durch zusätzliche Zufuhr ausgeglichen werden!
Bei bestimmten Krankheiten (z.B. Niereninsuffizienz ohne
Dialyse, Herzinsuffizienz) kann eine Reduktion der Flüssigkeitsmenge erforderlich sein.
Zur Beurteilung der Flüssigkeitsversorgung ist auf klinische Zeichen – z.B. dunkler Urin, trockene Schleimhäute – zu achten, gegebenenfalls sind Laborparameter
zur Beurteilung hinzuzuziehen.
16
Nahrungsarten
Selbst gefertigte Sondenkost oder
industriell hergestellte bilanzierte
Diäten?
Aufgrund des Kostendrucks im Gesundheitswesen ist die
Verwendung selbst hergestellter, durch Homogenisierung
üblicher Küchenkost gewonnener Diäten gebräuchlich.
Diese Nahrungen sind aus wissenschaftlicher Sicht jedoch
fragwürdig und in ihrer praktischen Anwendung nicht
unbedenklich.
Eine adäquate Sondennahrung muss absolut partikelfrei
sein und gute Fließeigenschaften aufweisen (nicht zu dickflüssig), um die Gefahr einer Sondenverstopfung zu
vermeiden. Gerade bei kranken Menschen ist es unabdingbar, dass die Nahrung hygienisch einwandfrei ist
und somit schwerwiegende gastrointestinale Infektionen
vermieden werden. Zudem muss eine adäquate enterale
Ernährung die Zufuhr aller essentiellen Nährstoffe ohne
Einschränkung gewährleisten. Industriell gefertigte Nahrungen werden diesen Ansprüchen gerecht und bieten
zudem eine einfache praktische Handhabung.
Dagegen ist selbst hergestellte Sondenkost in den allermeisten Fällen nicht nährstoffdefiniert und bilanziert und
damit für eine bedarfsdeckende Langzeiternährung ungeeignet. Meist haben diese Produkte eine hohe Viskosität
und erfordern daher eine dicklumige Sonde, die bei transnasaler Lage für den Patienten unangenehm und komplikationsträchtig sein kann. Bei unsachgemäßer Lagerung
und bei Verwendung von hygienisch nicht einwandfreien
Ausgangsprodukten kann es rasch zu bakteriellen Kontaminationen mit entsprechenden klinischen Komplikationen
kommen. Die häufig zu hohe Osmolarität selbst gefertigter Sondenkost kann zu Verträglichkeitsproblemen (z.B.
Diarrhö) und damit auch zu Nährstoffdefiziten führen. Bei
zu starker Verdünnung der Sondennahrung ist zudem eine
Flüssigkeitsüberlastung zu befürchten.
Insbesondere bei Kindern im Wachstum kann es sich negativ auswirken, wenn eine adäquate Nährstoffversorgung
und eine ausreichende Energie- und Proteindichte nicht
gewährleistet sind.
Auch in den Leitlinien der DGEM (Deutsche Gesellschaft
für Ernährungsmedizin) wird die Verwendung selbst
hergestellter Sondennahrungen aus folgenden Gründen
abgelehnt:
• hygienisch inakzeptabel,
• nicht bilanziert/nicht bedarfsdeckend,
• nicht überprüfbar,
• nicht über 24 h verfügbar,
•h
oher Arbeitsaufwand, technologisch anspruchsvoll
(Hygiene!), d.h. teuer,
• hohe Flüssigkeitsbelastung.
Industriell hergestellte
Trink- und Sondennahrungen
Grundsätzlich lassen sich Trink- und Sondennahrungen
in voll- und teilbilanzierte Diäten unterscheiden.
Vollbilanzierte Diäten sind zur ausschließlichen Ernährung geeignet und müssen hinsichtlich des Energie- und
Nährstoffgehalts (Proteine, Kohlenhydrate, Fette/Fett
säuren, Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente)
bedarfsdeckend sein.
Teilbilanzierte Diäten (auch: ergänzende bilanzierte Diäten),
die zur Verwendung als ergänzende Nahrung bestimmt
sind (meist Trinknahrungen), dürfen in einer Tagesverzehrsmenge vorgegebene Höchstmengen für Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente nicht überschreiten.
Grundlage für die Zusammensetzung sowohl voll- als
auch teilbilanzierter Diäten sind insbesondere die DGE/
D-A-CH-Referenzwerte und die Diätverordnung.
Auswahlkriterien bilanzierter Diäten
Die Bewertung und Auswahl von Trink- und Sondennahrungen erfolgt nach verschiedenen grundlegenden
charakteristischen Merkmalen:
• Energiegehalt und Energiedichte
• Art und Anteil der Makronährstoffe (Proteine, Kohlenhydrate, Fette), insbesondere der Proteingehalt
• Ballaststoffgehalt
• Osmolarität
Hochkalorische Nahrungen (> 1,2 kcal/ml) eignen sich
für Patienten mit relativ hohem Energiebedarf und/oder
Flüssigkeitsrestriktion (z.B. bei chronischen konsumierenden Erkrankungen, großen, tiefen Wunden, nach größeren
Operationen, Wasting bei HIV-Infektion).
17
Eiweißreiche Nahrungen (≥ 20 En% Eiweiß) empfehlen
sich für Patienten mit Proteinmangel (z.B. bei Mangelernährung) und bei erhöhtem Proteinbedarf (z.B. nach
größeren Operationen, Verbrennungen, bei schweren Infektionen, Intensivpatienten, Kindern mit Gedeihstörung).
Altersadaptierte Trink- und Sondennahrungen ermöglichen durch eine den unterschiedlichen Altersabschnitten
angepasste Zusammensetzung eine bedarfsgerechte
Ernährung von Kindern, auch wenn sich deren Bedürfnisse im Wachstum verändern.
Hochmolekulare Trinkund Sondennahrungen
Hochmolekulare Nahrungen liefern komplexe Nährstoffe
wie z.B. intakte Proteine, Fette in Form von Triglyceriden mit langkettigen Fettsäuren und Kohlenhydrate wie
Maltodextrin. Ihre Verwertung erfordert ein weitgehend
funktionsfähiges Verdauungssystem mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung.
Hochmolekulare Nahrungen sind für den Großteil der
Patienten/Heimbewohner geeignet und in verschiedenen
Varianten verfügbar:
• Normokalorisch mit /ohne Ballaststoffe
• Normokalorisch, eiweißreich, mit/ohne Ballaststoffe
• Hochkalorisch mit /ohne Ballaststoffe
• Hochkalorisch, eiweißreich, mit/ohne Ballaststoffe
• Konsistenzadaptierte Trinknahrungen bei Schluckstörungen (Dysphagie) unterschiedlicher Ursache
Niedermolekulare Trinkund Sondennahrungen
Niedermolekulare Trink- und Sondennahrungen liefern
Energie und Nährstoffe in Form schnell verwertbarer,
„vorgespaltener“ (hydrolysierter) Bausteine. Sie enthalten
z.B. Eiweiß als Aminosäuren, Kohlenhydrate überwiegend
als Mono- und Disaccharide sowie Fett als Triglyceride
mit mittelkettigen Fettsäuren. Damit wird eine effektive
Verwertung auch bei eingeschränkter Verdauungs- und
Resorptionsleistung gewährleistet.
Niedermolekulare Nahrungen eignen sich daher insbesondere für Patienten mit Fettverwertungsstörungen, Kuhmilcheiweißallergie und -unverträglichkeit oder
Malassimilationssyndrom, z.B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Kurzdarm, Strahlenenteritis
oder schwere akute Pankreatitis.
Krankheitsspezifische/stoffwechseladaptierte Trink- und Sondennahrung
Für Patienten mit bestimmten Erkrankungen wurden
spezielle Produkte entwickelt, um auf ihre veränderten
Ernährungsbedürfnisse optimal eingehen zu können, z.B.:
• Niereninsuffizienz, prädialytisch bzw. unter Dialyse:
reduzierter Elektrolytgehalt, für Prädialyse
Proteingehalt reduziert
• Dekubitus: hoher Proteingehalt, reich an Arginin, Zink,
Antioxidantien
• Kuhmilcheiweißallergie und -unverträglichkeit:
Protein auf Sojabasis
• Diabetes mellitus: Kohlenhydrate mit einem niedrigen
glykämischen Index
• Onkologische Erkrankungen: hoher Proteingehalt,
reich an Omega-3-Fettsäuren
• Dysphagie: amylaseresistent angedickte Produkte
für ein sichereres Schlucken
• Malassimilationssyndrom: Aufgespaltenes Eiweiß/freie
Aminosäuren, Verwendung von MCT-Fetten
18
Medizinische Trinknahrung
Einsatzmöglichkeiten
Medizinische Trinknahrungen sind für Patienten bestimmt,
deren normale Ernährung nicht zur Deckung ihres Bedarfs
und zur Erhaltung ihres Ernährungszustands ausreicht,
obwohl eine orale Nahrungszufuhr möglich ist. Sie
können individuell in den täglichen Speiseplan integriert
werden, ergänzend zu den üblichen Mahlzeiten.
Mit Hilfe von Trinknahrungen kann die Nahrungsaufnahme
ohne nennenswerte Einschränkungen der regulären Kost
gesteigert werden. Dadurch lassen sich gezielt die Ernährungssituation und damit auch der Krankheitsverlauf des
Patienten/Heimbewohners positiv beeinflussen.
Aufgrund der Produktvielfalt kann die Trinknahrung optimal auf die Bedürfnisse und Geschmackspräferenzen des
einzelnen Patienten/Heimbewohners abgestimmt werden.
Bei Bedarf können auch Kombinationen aus verschiedenen Trinknahrungen angeboten werden. Wichtig ist dabei,
die Trinknahrung mit zeitlichem Abstand zur normalen
oralen Kost, also zwischen den Mahlzeiten zu reichen.
Vorteile von Trinknahrung
• Bilanziert – enthält alle lebensnotwendigen Nährstoffe
in ausgewogenem Verhältnis
• Zahlreiche Produktvarianten
– zur ausschließlichen oder zur ergänzenden
Ernährung geeignete Produkte
– energiereich / eiweißreich / mit Ballaststoffen
– unterschiedliche Energiedichte und Volumina
– konsistenzadaptierte Produkte für Patienten
mit Schluckstörung
– spezielle Produkte für bestimmte Erkrankungen
(z.B. Niereninsuffizienz)
– spezielle altersadaptierte Produkte für Kinder
– alle Produkte in zahlreichen Geschmacksrichtungen
• Praktische Aspekte
– verzehrfertig – kein Zubereitungsaufwand
– lange Haltbarkeit
– wieder verschließbare Trinkflaschen,
individuelle Dosierung
Praktische Hinweise und Tipps
Trinknahrungen werden überwiegend verzehrfertig in
Trinkflaschen oder Portionspackungen mit Trinkhalm angeboten und benötigen daher keine weitere Zubereitung.
Sie können mit dem Trinkhalm direkt aus der Flasche
oder aus einem geeigneten Trinkgefäß (Glas oder Becher)
angereicht werden.
Trinknahrungen können, je nach individuellen Ansprüchen,
Geschmacksvorlieben und Verträglichkeiten des Patienten/
Heimbewohners, bei Zimmertemperatur, erwärmt oder
gekühlt angeboten und getrunken werden.
Das Anreichen muss gegebenenfalls durch die Pflegekraft
unterstützt werden: Die Patienten/Heimbewohner sollten
immer wieder zum Trinken aufgefordert werden.
Die Vorgehensweise beim Anreichen orientiert sich immer
an der individuellen Situation des Patienten/Heimbewohners. Im Einzelfall kann es zu Beginn einer Ernährung mit
Trinknahrung erforderlich sein, schrittweise anzufangen
und kleinere Portionen über den Tag verteilt anzubieten.
Bis die gewünschte Gesamttrinkmenge erreicht ist,
können mehrere Tage vergehen.
19
Bei einer ausschließlichen Ernährung muss die benötigte
Menge Trinknahrung individuell berechnet werden (siehe
Kap. Empfehlungen zur Energie- und Nährstoffzufuhr).
Bei einer ergänzenden Ernährung zusätzlich zur normalen
Kost werden erfahrungsgemäß 2 Portionen Trinknahrung
getrunken: Am Vormittag als Zwischenmahlzeit sowie
nachmittags oder als Spätmahlzeit, auch über einen
längeren Zeitraum, z.B. über mehrere Wochen. Bei Problemen mit größeren Verzehrsmengen können Produktvarianten mit einer höheren Energiedichte in kleinerem
Volumen gewählt werden, um die erforderliche Trinkmenge zu reduzieren.
Zubereitung von Trinknahrung aus
Trockenprodukten mit Flüssigkeit
Werden Trinknahrungen vor dem Verzehr aus Pulver zubereitet, sind die Hinweise der Hersteller zu beachten.
Hinsichtlich der hygienischen Anforderungen ist auf größte
Sorgfalt zu achten und jegliche Kontamination auszuschließen. Die Zubereitung sollte daher immer frisch und
portionsweise erfolgen.
Angebrochene Packungen von Trockenprodukten sind
stets luftdicht verschlossen an trockenen und sauberen
Orten zu lagern. Auch hier sind die Hinweise der Hersteller
zu beachten.
Weitere Hinweise für den
Einsatz von Trinknahrung
• Menge nach Bedarf und Verträglichkeit
• Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten anbieten
(nicht zu den Mahlzeiten)
• Den Patienten zum Verzehr ermuntern, auffordern –
ggf. unterstützen
• Geschmackliche Varianten nutzen
• Trinknahrung am besten gekühlt anbieten
• Angebrochene Trinkflaschen maximal 24 h im
Kühlschrank aufbewahren
• Geschmacksrichtungen Cappuccino, Schokolade,
Kakao und Karamel evtl. warm anbieten und mit einem
„Schuss“ Kaffee oder Sahne abschmecken (Trinknahrung in Tasse gießen und in der Mikrowelle kurz erwärmen)
• Zubereitung von pikanten Zwischenmahlzeiten oder
Desserts mit Trinknahrung; hier bieten sich insbesondere neutrale Produktvarianten an. Rezeptvorschläge
finden Sie unter www.kochen-mit-trinknahrung.de
20
Sondenernährung
Sondenarten
Nach der Indikationsstellung zur Sondenernährung folgt
die Auswahl des Sondierungsverfahrens.
Für die Wahl des Sondierungsverfahrens
sind entscheidend:
• Dauer der Ernährungstherapie
• Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten
Die Sonde wird durch die Nase über die Speiseröhre in den
Magen geführt und die Sondenspitze je nach angestrebter
Lage gegebenenfalls bis ins Duodenum oder Jejunum vorgeschoben. Nasojejunale Sonden werden meist endoskopisch und unter radiologischer Kontrolle platziert.
Die gastrale Lage ist die Standardplatzierung bei normaler
Magenmotilität, also bei ungestörter Magenentleerung.
• Anatomische Besonderheiten
Duodenal- oder Jejunalsonden sind bei Patienten mit
erhöhter Aspirationsgefahr angebracht, insbesondere bei
Patienten mit Magenentleerungsstörungen.
Zur Verfügung stehen transnasale oder
perkutane Sonden:
Für transnasale Sonden gelten folgende
Qualitätsanforderungen:
• Transnasale Magen-, Duodenal- und Jejunalsonden
•A
traumatische Spitze für möglichst geringes
Verletzungsrisiko
• Perkutane Sonden
– Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG, PEG/J)
– Austauschsonden (Gastrotube, Button)
– Perkutane, operative Ernährungssonden (meist Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ))
• Knickstabilität: schnell und sicher zu legen
• Sichtbarkeit im Röntgenbild: mit Röntgenkontraststreifen
•P
atientengerecht: aus gewebefreundlichem Material
und dauerhaft flexibel
Zur Charakterisierung von Ernährungssonden
werden meist zwei Merkmale angegeben:
• Außendurchmesser der Ernährungssonde:
Angabe in Charrière oder French (1 CH/Fr = 0,33 mm)
• Länge der Ernährungssonde:
(für transnasale Sonden, Button und FKJ) unterscheidet
sich je nach gastraler oder jejunaler Lage bzw. zwischen
Erwachsenen und Kindern
Transnasale Magen-, Duodenalund Jejunalsonden
Transnasale Sonden kommen bei einer kurz- bis mittelfristigen Ernährungstherapie zum Einsatz, die bis zu
6-8 Wochen dauern kann. Der Einsatz einer transnasalen
Sonde ist auch dann erforderlich, wenn die Anlage einer
perkutanen Ernährungssonde kontraindiziert oder technisch nicht möglich ist, z.B. bei schweren Gerinnungsstörungen.
Abb. 2: T
ransnasale Ernährungssonde
21
Die Verwendung von Sonden aus gewebefreundlichem
Material ist insbesondere für den Tragekomfort und damit
für die Kooperation des Patienten wesentlich. Für Ernährungszwecke sollten heutzutage ausschließlich Spezialsonden aus Silikon oder Polyurethan verwendet werden.
Diese Materialien gewährleisten ein geringes Fremdkörpergefühl. Sie sind auch ohne chemische Weichmacher
dauerhaft flexibel und daher gewebefreundlich. Damit
bieten sie auch bei längeren Liegezeiten einen sehr guten
Patientenkomfort.
Dabei wird unter endoskopischer Kontrolle durch die
Bauchwand ein direkter Zugang zum Magen hergestellt.
Durch das Stoma wird eine Ernährungssonde gelegt,
die den Zugang zum GI-Trakt für die Ernährungstherapie
sichert. Meist liegt die Sonde gastral (PEG), es besteht
jedoch auch die Möglichkeit, durch den Zugang eine dünnere Sonde bis in den Dünndarm zu legen (PEG/J).
PVC, wie es bei Magenablaufsonden Verwendung findet,
ist als Material für Ernährungssonden nicht geeignet. PVC
enthält chemische Weichmacher, die sich nach ca. 24
Stunden aus dem Sondenmaterial lösen. Das Sondenmaterial härtet aus, die Sonde wird starr und spröde und
es besteht die Gefahr von frühzeitigen Drucknekrosen.
Zudem werden die Weichmacher im Darm absorbiert, bei
Aufnahme in größeren Mengen können sie gesundheitsschädlich sein.
•S
chluckstörungen mit Aspirationsgefahr, z.B. nach
Apoplex, Schädel-Hirn-Trauma, apallischem Syndrom
Unterschiede zu perkutanen Sonden
Typische Indikationen für eine PEG sind:
• Tumore im Mund- und Halsbereich sowie Gastrointestinaltrakt
• Ösophagusstenosen, -fisteln
•S
icherung des Ernährungsweges vor Bestrahlungstherapien, Operationen oder bei multimorbiden Patienten
mit Demenz
•M
angelernährung im Zusammenhang mit Morbus
Crohn, Kurzdarmsyndrom, HIV-Infektionen/AIDS, Mukoviszidose und anderen konsumierenden Erkrankungen
Abb. 3: PEG
Perkutane Sonden weisen einige Vorteile gegenüber
transnasalen Sonden auf:
• Sicherer und direkter Magenzugang
• Keine Schleimhautreizungen/Drucknekrosen im
Nasen-Rachen-Raum
• Bessere Fixierung der Sonde/weniger Dislokation
• Keine Beeinträchtigung einer gleichzeitigen oralen
Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr
• Kosmetisch unauffällig
• Einfache Pflege
• Meist bessere Akzeptanz bei Patienten
Perkutane endoskopische
Gastrostomie (PEG und PEG/J)
Grundsätzlich wird die perkutane endoskopische Gastrostomie für die enterale Langzeiternährung eingesetzt,
wenn also absehbar ist, dass der Patient länger als 2-3
Wochen enteral ernährt werden muss oder wenn eine
Kontraindikation für eine transnasale Sonde besteht.
Typische Indikationen für eine PEG/J sind:
• Magenausgangs- oder Pylorusstenose
• Stark eingeschränkte Magenmotilität
•A
uftreten eines signifikanten gaströsophagealen
Refluxes mit Aspiration oder hoher Aspirationsgefahr
und/oder pulmonaler Infektion
22
Austauschsonden
Voraussetzung für den Einsatz von Austauschsonden
ist ein komplett ausgebildetes, absolut reizloses Magenstoma. Die gängigsten Austauschsonden sind Gastrotube und Button. Ein Austausch bietet sich an bei mobilen Patienten/Heimbewohnern, bei geistig behinderten
Patienten/Heimbewohnern (weniger Manipulationsmöglichkeiten), insbesondere aber bei Kindern (geringere
Stigmatisierung).
Dabei weist der Button zahlreiche Vorteile auf:
Er bietet die größtmögliche Bewegungsfreiheit und ermöglicht somit bewegungstherapeutische Maßnahmen.
Er ist unauffällig unter der Kleidung zu tragen, kann ohne
erneute Gastroskopie ausgetauscht werden, ist einfach zu
pflegen und erlaubt problemloses Baden und Duschen.
Abb.
4:
Gastrotube und Button
23
Kontrolle der korrekten
Lage von Sonden
Die korrekte Position einer Ernährungssonde wird erstmals unmittelbar nach ihrer Platzierung kontrolliert,
damit die Sondennahrung sicher in den Magen bzw.
Darm verabreicht wird. Zur Vermeidung einer Aspiration
der Sondennahrung muss die Lage der Sonde zudem
vor jeder Nahrungsgabe kontrolliert werden.
Absaugen von Magensaft
(bei gastraler Lage)
Das Absaugen von Magensaft und die Messung seines
pH-Wertes ist in der Routine das verlässlichste und praktikabelste Testverfahren.
Benötigtes Material
astrale Lage: Rotfärbung des Papiers,
G
saure Reaktion (pH-Wert < 5,5)
• Duodenale/jejunale Lage: Blaufärbung des Papiers,
basische Reaktion (pH-Wert > 9)
•
3 Nachsorge
• Sonde mit Wasser spülen (siehe Kap. Spülen von
Ernährungssonden), dazu Klemme öffnen
•Ü
berleitgerät zur Sondennahrung anschließen oder
Sonde verschließen
• Material entsorgen, Handschuhe ausziehen
• Maßnahme dokumentieren
Auskultation (bei gastraler Lage)
• Hautdesinfektionsmittel
• Einmalhandschuhe
• Enteraler Dispenser
• Stethoskop
• Nierenschale
• Klemme
• Indikatorpapier
• Klemme
1 Vorbereitungen
• Bereitlegen des Materials
1 Vorbereitungen
• Patient/Heimbewohner informieren, Oberkörper hochlagern oder sitzende Position einnehmen lassen
• Patient/Heimbewohner informieren, Oberkörper
hochlagern oder sitzende Position einnehmen lassen
• Hände desinfizieren und Einmalhandschuhe anziehen
• Hände desinfizieren und Einmalhandschuhe anziehen
2 Durchführung
2 Durchführung
• Sonde mit einer übergezogenen Klemme abklemmen,
Sondenverschluss/-konnektor öffnen
• Dispenser zur Hälfte mit Luft aufziehen
• Sonde mit einer übergezogenen Klemme abklemmen,
Sondenverschluss/-konnektor öffnen
• Luftgefüllten Dispenser aufsetzen
•Dispenser aufsetzen, die Klemme öffnen,
Sekret aspirieren/ansaugen
• Stethoskop unterhalb der Brustbeinspitze auf dem
Oberbauch aufsetzen
• Klemme schließen, Dispenser entfernen
• Klemme öffnen, Luft aus dem Dispenser zügig in den
Magen spritzen
• Überprüfung des pH-Werts
– Mehrere Tropfen des Dispenserinhalts auf das
Indikatorpapier geben:
• Bei gastraler Sondenlage hört man über das
Stethoskop die Luft einströmen, ein typisches
„Gluckern“ im Magen
24
3 Nachsorge
• Sonde abklemmen, Dispenser abnehmen
Bei Patienten/Heimbewohnern, die auf Hilfe
angewiesen sind:
• Überleitgerät zur Sondennahrung anschließen oder
Sonde verschließen
• Material entsorgen, Handschuhe ausziehen
• Prothesenschale
• Prothesenreiniger
Radiologische Kontrolle
Mit einer Röntgenaufnahme kann die korrekte Lage der
Ernährungssonde sowohl bei gastraler als auch bei duodenaler/jejunaler Lage sicher festgestellt und dokumentiert werden. Sie wird jedoch in der Regel nur bei einer
Sondenneuanlage oder bei auftretenden Problemen auf
ärztliche Anordnung hin durchgeführt.
Die Lage von Dünndarmsonden kann nur radiologisch
überprüft werden. Bei einer Langzeiternährung sollte die
Sondenlage etwa alle drei Monate kontrolliert werden. Zu
diesem Zweck sind die Sonden mit einem Röntgenkontraststreifen versehen. Die Gabe von Kontrastmittel wird
damit vermieden.
• Mundspatel
• Tupfer
• Becher mit Wasser oder Mundspüllösung
• Weiche Zahnbürste und Zahnpasta
• Nierenschale
• Lippensalbe
• Abwurfbeutel/-behälter
1 Vorbereitungen
•P
atient/Heimbewohner informieren, Oberkörper
hochlagern oder sitzende Position einnehmen lassen
• Hände waschen, Einmalhandschuhe anziehen
Pflegerische Maßnahmen
Mund- und Zahnpflege
Eine regelmäßige gründliche Mund- und Zahnpflege ist
auch bei Sondenernährung erforderlich. Sie trägt dazu
bei, Zähne, Zahnfleisch, Zunge und Mundschleimhaut
gesund zu erhalten. Sie fördert das Wohlbefinden und
sorgt für einen frischen Atem.
Wenn möglich, sollte die Mund- und Zahnpflege vom
Patienten/Heimbewohner selbst 2-3-mal täglich durchgeführt werden.
Die Zähne bzw. Prothesen können mit weicher Zahnbürste
und Zahnpasta gepflegt werden. Zusätzlich können Mundspülungen vorgenommen werden. Es sollten jedoch keine
alkoholhaltigen Mundpflegemittel verwendet werden.
Patienten/Heimbewohner mit Immunsuppression sollten
sterile Lösungen zur Mundspülung benutzen.
2 Durchführung
•Z
ahnersatz herausnehmen und reinigen
(mit Zahnbürste oder Prothesenreinigungsmittel)
• Mund inspizieren
• Eigene Zähne mit Zahnbürste und Zahnpasta putzen
•M
und ausspülen lassen oder mit Spüllösung und Tupfern auswischen (Aspirationsgefahr bei bewusstlosen
Patienten)
•B
orken und Beläge vorsichtig mit einem Tupfer von
der Zunge und der Mundschleimhaut lösen
• Mund mit Spüllösung benetzen
• Lippen eincremen
3 Nachsorge
• Zahnersatz wieder einsetzen
• Handschuhe ausziehen, Material wegräumen
25
Nasenpflege (bei transnasalen Sonden)
3 Nachsorge
Die Nasenpflege ist im Rahmen der täglichen Grundpflege unerlässlich, um die Nasenflora zu erhalten und
Infektionen sowie Druckulzera im Nasen-Rachen-Raum
zu vermeiden.
•S
onde in Höhe der Markierung mit dem Fixierpflaster
erneut fixieren (Abb. 6)
• Material entsorgen/aufräumen, Handschuhe ausziehen
• Tupfer
• Watteträger
• Wasser
• Fixierpflaster/Schere
• Nasensalbe (z.B. Panthenolsalbe)
Abb.
6:
Optimale Fixierung
der Nasensonde
• Abwurfbehälter
1 Vorbereitungen
• Patient/Heimbewohner informieren
•H
ände waschen und desinfizieren,
Einmalhandschuhe anziehen
2 Durchführung
•M
it einem Filzstift eine Markierung an der Sonde direkt
nach der Nasenöffnung anbringen
•F
ixierpflaster entfernen, die Sonde dabei gut festhalten,
Pflaster in den Abwurfbehälter entsorgen
•N
ase mit den in Wasser getränkten Tupfern reinigen,
Nasenöffnung mit den feuchten Watteträgern säubern,
Material in den Abwurfbehälter entsorgen
• Pflasterreste an Haut und Sonde ablösen
• Hautareale abtrocknen
•N
asensalbe mit einem Watteträger auf den Nasenschleimhäuten und Nasenöffnungen verteilen
Wichtige Hinweise
•D
ie Sonde soll nicht abgeknickt werden und nicht
in der Nase scheuern.
•E
ine gute Fixierung der Sonde verhindert eine
Lageveränderung (Dislokation); hilfreich ist dabei,
eine Kontrollmarkierung an der Sonde anzubringen.
•B
ei Veränderungen der Schleimhäute (Rötung,
Blutung, Entzündung) oder anderen Auffälligkeiten
ist der Arzt zu informieren.
• Beim Wechsel/Austausch der transnasalen Sonde
sollte das jeweils andere Nasenloch verwendet
werden.
Spülen von Ernährungssonden
Bei der Applikation von Sondenkost können sich Beläge
an der Innenwand der Sonde bilden und letztlich zur Okklusion (Verstopfung) der Sonde führen. Dies kann durch
regelmäßiges Spülen der Sonde weitgehend vermieden
werden. Das Spülen dient also dem Erhalt der Sondengängigkeit sowie der hygienischen Sicherheit durch
Vorbeugung von Fäulnis- und Gärungsprozessen.
26
Häufigkeit des Spülens
2 Durchführung
• Nach der Nachtruhe, vor der ersten Nahrungsgabe
• Bei Sonden mit Ritsch-Ratsch-Klemme: Klemme schließen
• Vor und nach jeder Nahrungsapplikation
• Dispenser mit 20-40 ml Flüssigkeit befüllen
• Bei kontinuierlicher Applikation: bei jedem Wechsel des
Packs/der Flasche
•S
onde öffnen und Dispenser auf Sondenkonnektor
aufsetzen
• Vor und nach jeder Medikamentengabe
• Bei Sonden mit Ritsch-Ratsch-Klemme: Klemme öffnen
• Bei längerem Nichtgebrauch der Sonde diese in der
Regel 2-mal täglich spülen.
•D
ispenserinhalt langsam und gleichmäßig eingeben,
evtl. den Vorgang wiederholen
Spülflüssigkeit und -menge
Als Spülmenge sollten mindestens 20 ml, besser 40 ml
körperwarme Flüssigkeit verwendet werden. Die Spülflüssigkeit ist in der Flüssigkeitsbilanz zu erfassen. Als
Spülflüssigkeit eignet sich steriles Wasser oder stilles
Mineralwasser, ebenso frisches oder frisch abgekochtes,
abgekühltes Trinkwasser.
3 Nachsorge
• Dispenser von Sondenkonnektor entfernen
• Sondenkonnektor verschließen, Klemme öffnen
Wichtige Hinweise
Nicht geeignet sind dagegen schwarzer oder grüner
Tee, Früchtetee und Obstsäfte. Aufgrund der enthaltenen Gerbstoffe und Fruchtsäuren kann es in direktem
Kontakt mit dem Nahrungssubstrat zu Eiweißausfällungen und in der Folge zu einer Verstopfung der Sonde
kommen. Zudem können starke Verfärbungen des
Sondenmaterials auftreten. Kräutertees eignen sich
ebenfalls nicht als Spülflüssigkeit aufgrund der enthaltenen ätherischen Öle.
Zum Spülen keine Spritzen/Dispenser mit einem
Volumen unter 10 ml verwenden. Sie erzeugen einen
zu hohen Druck, der zu Verletzungen beim Patienten
und /oder Sondenschäden führen könnte.
• Händedesinfektionsmittel
Spülen der Sonde am Überleitgerät
mit Y-Zuspritzschenkel
1 Vorbereitungen
• Hände waschen und desinfizieren
• ggf. Unterlage unter die Sonde legen
2 Durchführung
• Rollenklemme am Überleitgerät zudrehen
• Verschlusskappe am Y-Schenkel des Überleitgerätes
entfernen
• Spülflüssigkeit
• Dispenser auf Y-Schenkel aufsetzen
• ggf. Unterlage
•B
ei Sonden mit Ritsch-Ratsch-Klemme: ggf. Klemme öffnen
Spülen der Sonde am Sondenkonnektor
• Dispenserinhalt langsam und gleichmäßig eingeben,
evtl. den Vorgang wiederholen
1 Vorbereitungen
3 Nachsorge
• Dispenser entfernen
• Verschlusskappe auf den Y-Schenkel aufschrauben
27
• Nahrungsgabe fortführen oder Ernährungspause einlegen
Spülen der Sonde am Überleitgerät
mit 2- oder 3-Wege-Hahn
1 Vorbereitungen
2 Durchführung
• Kontrolle, ob der Zuspritzschenkel versperrt ist
• Verschlusskappe am 2-Wege-/3-Wege-Hahn entfernen
• Dispenser aufsetzen
• 2-Wege-/3-Wege-Hahn so drehen, dass das Überleitgerät zum Nahrungsbeutel hin verschlossen und zur
Sonde geöffnet ist
•Dispenserinhalt langsam und gleichmäßig eingeben, evtl. den Vorgang wiederholen (Abb. 7)
• 2-Wege-/3-Wege-Hahn wieder in die Ausgangsstellung
bringen
Abb.
7
3 Nachsorge
•Dispenser entfernen, Verschlusskappe auf den
2-Wege-/3-Wege-Hahn aufschrauben
• Ernährung wie gewohnt fortsetzen oder Ernährungspumpe einlegen
•Maßnahme dokumentieren
Verbandwechsel bei einer
PEG bzw. PEG/J
Häufigkeit des Verbandwechsels
• In der ersten Woche nach Neuanlage einer PEG ist ein
steriler Verbandwechsel am Morgen nach der Platzierung erforderlich, danach mindestens einmal täglich,
bei Bedarf auch häufiger. Dies ist notwendig, um eine
möglichst schnelle Wundheilung zu gewährleisten und
eine Wundinfektion zu verhindern.
• Nach 7-10 Tagen bei reizlosen Wundverhältnissen
(nach Abheilung) sollte der Verband alle 2-3 Tage
gewechselt werden.
Im Anschluss an die Wundpflege und den Verbandwechsel ist die Fixierung der Sonde stets erforderlich, um
eine Dislokation durch Gleiten der Sonde durch die
Halteplatte zu vermeiden.
Wichtige Hinweise
Bei der Flocare® PEG-Sonde (Nutricia) ist die Fixierung
mit der blauen Sicherheitsklammer durchzuführen.
Auch bei der Wundpflege und beim Verbandwechsel
muss die Sicherheitsklammer immer fest in ihrer
Position an der Sonde belassen werden, um sicherzustellen, dass Sonde und äußere Halteplatte anschließend wieder in ihre ursprüngliche Position
gebracht werden können!
Desinfektionsmittel, die den Polyvidon-Iod-Komplex
oder Octenidindihydrochlorid-Phenoxyethanol enthalten (z.B. Betaisodona®, Braunol® bzw. Octenisept®),
dürfen nicht verwendet werden, weil sie das Material
der Sonde schädigen könnten! Zur Reinigung werden
daher Polyhexanid-haltige Lösungen empfohlen, wie
z.B. Prontosan® oder Prontosan® C.
Die Y-Kompressen sollten nicht selbst geschnitten
werden, da Verbandstoffpartikel in den Sondenkanal
gelangen können und zudem eine sterile Schere erforderlich wäre.
28
• Hautdesinfektionsmittel (siehe Hinweis!)
• Schlitz-/Y-Kompresse
• Mullkompresse
• Sterile Kompresse oder Kugeltupfer
Abb. 9
• Fixier-/Stretchpflaster
• Abwurfbehälter
• Abschließend die Unterseite der Halteplatte säubern
Steriler Verbandwechsel
• Etwas Desinfektionsmittel auf die Einstichstelle sprühen/
träufeln und vollständig trocknen lassen
1 Vorbereitungen
• Mobilisierung der Sonde: Sonde im Einstichkanal
vorsichtig und leicht auf und ab bewegen (ca. 1,5 cm)
und täglich einmal 180° (halbe Drehung) um ihre Achse
drehen (Verhinderung des Einwachsens der inneren
Halteplatte)
• Hände waschen und desinfizieren, Einmalhandschuhe
anziehen
Wichtiger Hinweis
2 Durchführung
• Alten Verband komplett entfernen, in den Abwurfbehälter entsorgen, ebenso die Einmalhandschuhe
• Hände erneut desinfizieren, frische Einmalhandschuhe
anziehen
• Sonde aus der Halteplatte lösen und vom Körper wegschieben; Inkrustierungen/Verklebungen der Kompressen lassen sich mit NaCl 0,9 % lösen (Abb. 8)
Abb.
8
• Sterile Kompresse/Kugeltupfer mit Desinfektionsmittel
tränken, Kompresse/Kugeltupfer dabei von oben greifen
• Mit der noch sterilen Seite der Kompresse/des Kugeltupfers die Einstichstelle von innen nach außen reinigen,
bei Verwendung von Kugeltupfern gegebenenfalls mit
neuem Tupfer wiederholen (Abb. 9)
Bei einer PEG/J mit Lage der Sondenspitze im Jejunum darf die Sonde im Stoma nicht gedreht werden,
da sonst der jejunale Schenkel seine Lage verändern
könnte!
• Sonde wieder zurückziehen, bis ein leichter Widerstand
durch die innere Halteplatte spürbar wird, Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte legen (Abb. 10)
Abb.
10
•H
alteplatte in die ursprüngliche Position zurückschieben
und Sonde fixieren, dabei muss zwischen Halteplatte/
Schlitzkompresse und Haut ein Spielraum von mindestens 5 mm eingehalten werden; die Halteplatte liegt
flach auf und steht nicht unter Spannung
29
• Halteplatte mit einer sterilen Mullkompresse abdecken
und mit Stretchpflaster fixieren (Abb. 11), eventuell das
Pflaster einschneiden und dort die Sonde aus dem
Verband ausleiten
• Kompresse/Kugeltupfer mit Desinfektionsmittel tränken,
damit die Einstichstelle von innen nach außen reinigen,
bei Verwendung von Kugeltupfern gegebenenfalls mit
neuem Tupfer wiederholen
• Abschließend die Unterseite der Halteplatte säubern
• Mobilisierung der Sonde: Sonde im Einstichkanal vorsichtig und leicht auf und ab bewegen (ca. 1,5 cm) und
täglich einmal 180° (halbe Drehung) um ihre Achse drehen
(Verhinderung des Einwachsens der inneren Halteplatte)
Abb. 11
• Distalen Schenkel der Sonde mit normalem Pflaster
auf der Bauchhaut fixieren
3 Nachsorge
• Material entsorgen, Hände waschen und desinfizieren
• Dokumentation des Verbandwechsels mit Wundbeschreibung im Wundversorgungsbogen in der Patientenakte
Verbandwechsel bei reizlosen
Wundverhältnissen
Bei reizlosen Hautverhältnissen an der Einstichstelle muss
diese nicht verbunden werden. Sollte doch ein Verband
gewünscht werden, gehen Sie wie nachfolgend beschrieben vor. Die Mobilisierung der PEG ist jedoch täglich
durchzuführen.
Wichtiger Hinweis
Bei einer PEG/J mit Lage der Sondenspitze im Jejunum
darf die Sonde im Stoma nicht gedreht werden, da sonst
der jejunale Schenkel seine Lage verändern könnte!
• Sonde wieder zurückziehen, bis ein leichter Widerstand durch die innere Halteplatte spürbar wird, Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte legen
• Halteplatte in die ursprüngliche Position zurückschieben
und Sonde fixieren, dabei muss zwischen Halteplatte/
Schlitzkompresse und Haut ein Spielraum von mindestens 5 mm eingehalten werden; die Halteplatte liegt
flach auf und steht nicht unter Spannung
• Halteplatte mit einer Mullkompresse abdecken und mit
Stretchpflaster fixieren, eventuell das Pflaster einschneiden und dort die Sonde aus dem Verband ausleiten
• Distalen Schenkel der Sonde mit normalem Pflaster
auf der Bauchhaut fixieren
3 Nachsorge
• Material entsorgen, Hände waschen und desinfizieren
1 Vorbereitungen
• Hände waschen und desinfizieren, Einmalhandschuhe
anziehen
2 Durchführung
• Alten Verband komplett entfernen, in den Abwurfbehälter entsorgen
• Sonde aus der Halteplatte lösen und vom Körper
wegschieben
• Dokumentation des Verbandwechsels mit Wundbeschreibung im Wundversorgungsbogen in der Patientenakte
Wichtige Hinweise
Auch nach Abheilung der Einstichstelle ist eine regelmäßige, tägliche Kontrolle des Stomas erforderlich,
um Veränderungen im Wundbereich frühzeitig zu
erkennen und so die Erhaltung der intakten Haut zu
gewährleisten. Folgende deutliche Veränderungen
sollten dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden:
30
• Infektionszeichen wie Hautrötungen (leichte Rötung
nach Neuanlage ist jedoch normal), verstärkte Wundsekretion
• Spülen vor und nach jeder Nahrungsapplikation sowie
vor und nach jeder Medikamentengabe und nach
längeren Nahrungspausen
• Nachblutungen
• Das Duschen, Baden und Schwimmen ist mit dem
Button problemlos möglich, dazu den Button mit einem
Pflaster abkleben, die Haut danach gut abtrocknen
lassen.
• Patient klagt über Druck- oder Bauchschmerzen
• Veränderungen an der Sonde: Verfärbung, feine Risse,
Undichtigkeiten
Sowohl Duschen, Baden als auch Schwimmen ist nach
kompletter Wundheilung möglich. Dazu kann der Verband
mit einem wasserfesten Transparentpflaster abgeklebt
werden. Nach dem Baden wird nach sorgfältigem Trocknen der Haut im Sondenbereich ein neuer Verband angelegt, ebenso wenn der Verband nass geworden sein sollte
– ein nasser Verband darf niemals auf der Haut belassen
werden!
Pflege von Austauschsonden
Ein Gastrotube wird in ein ausgeheiltes Stoma platziert
(ca. 4 Wochen nach PEG-Anlage). Bei reizlosen Hautverhältnissen an der Einstichstelle muss diese nicht verbunden werden. Sollte doch ein Verband gewünscht werden,
gilt die gleiche Vorgehensweise wie bei PEG-Sonden. Die
Mobilisierung ist wie bei der PEG täglich durchzuführen.
Ein Button wird ebenfalls in ein ausgeheiltes Stoma platziert. Er ist mit einer speziellen äußeren Halteplatte ausgestattet und benötigt daher bei reizlosen Hautverhältnissen
keinen Verband. Er muss jedoch täglich im Stoma bewegt
und gedreht werden.
Pflegehinweise
• Stoma täglich auf Rötungen, Schwellungen,
Entzündungen kontrollieren
• Tägliche Hautpflege mit Wasser und milder Seife
• Button an externer Halteplatte 1 x täglich im Stoma
drehen (1/4 Drehung)
• Ballonvolumen 1 x wöchentlich kontrollieren: Dazu noch
im Ballon enthaltenes Wasser komplett abziehen und
mit sterilem Wasser neu blocken. Ballon nicht überfüllen!
• Niemals mit Luft blocken! Die Luft entweicht schnell aus
dem Ballon, und die Austauschsonde kann ihre Lage
verändern.
Wichtiger Hinweis
Bei Ballondefekt und Herausfallen der Austauschsonde sollte diese möglichst schnell wieder eingesetzt und mittels Pflasterfixierung im Stoma gehalten
werden! Dies sollte umgehend erfolgen, da sich das
Stoma sonst innerhalb weniger Stunden verschließen
kann! Daher ist es sinnvoll, immer einen Ersatzbutton
bzw. -gastrotube vorrätig zu haben, der bei einem
Defekt schnell eingesetzt werden kann.
Sollte die Austauschsonde noch intakt sein (z.B. Herausfallen aufgrund ungenügender Wassermenge zum
Blocken), kann sie selbstverständlich wieder verwendet werden.
31
Gabe von Nahrung und
Flüssigkeit über die Sonde
Applikationsmodus
Grundsätzlich stehen für die Langzeiternährung über
enterale Sondensysteme zwei Möglichkeiten der Sondenkostapplikation zur Verfügung:
• Bolusgabe: Aufteilung der Sondenkost in mehrere Boli,
Applikation mit Nahrungspausen über den Tag verteilt,
z.B. über eine Blasenspritze, mittels Schwerkraft oder
über ein Pumpensystem
• Kontinuierlich: Dauerhafte, gleichmäßige Verabreichung
der Sondenkost über einen individuell definierten Zeitraum per Schwerkraft oder über ein Pumpensystem
Die Wahl des Applikationsmodus zur Verabreichung der
Sondenkost ist von verschiedenen Faktoren abhängig:
• Sondenlage: gastral oder duodenal/jejunal
• Grunderkrankung des Patienten/Heimbewohners: Verdauungs-/ Resorptionsleistung, Stoffwechselsituation,
gastrointestinale Motilität
Die gewählte Applikationsart beeinflusst wesentlich die
Verträglichkeit der Sondenernährung. Grundsätzlich gilt:
Je tiefer die Sonde im Gastrointestinaltrakt platziert
ist, desto langsamer und kontrollierter muss die
Applikation erfolgen.
Bolusgabe
Für den Magen stellt die Bolusgabe die physiologische
Form der Nahrungszufuhr dar. Sie ist ausschließlich bei
gastraler Sondenlage möglich, da der Magen als Speicher- und Transportorgan benötigt wird.
Diese Art der Nahrungsapplikation ist vor allem für mobile
Patienten/Heimbewohner sinnvoll.
Viele Patienten/Heimbewohner weisen jedoch eine veränderte Nahrungspassage auf und reagieren auf größere
Nahrungsboli mit Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö. Dies
tritt z.B. bei Malassimilationssyndrom bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auf oder bei Diabetikern,
wenn es, bedingt durch Neuropathien, zu einer Gastroparese kommt.
Vorteile der Bolusapplikation:
•W
eitgehender Erhalt der Mobilität/Bewegungsfreiheit
der Patienten/Heimbewohner
•B
ei Applikation mittels Blasenspritze
– Geringer Materialbedarf
– Geringe Kosten
– Einfache Handhabung, rasch zu erlernende Technik
Nachteile der Bolusapplikation:
• Häufige Nahrungsgabe und damit hoher Zeitaufwand
•S
ehr häufig Unverträglichkeitsprobleme wie Völlegefühl,
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö; außerdem kann ein erhöhtes Aspirationsrisiko entstehen
•B
ei Applikation mittels Blasenspritze: hohe Kontaminationsgefahr bei unsachgemäßer Handhabung
Kontinuierliche Nahrungszufuhr
Eine kontinuierliche Nahrungszufuhr ist bei gastraler
Sondenlage möglich, bei transpylorischer (duodenaler/
jejunaler) Sondenlage zwingend erforderlich. Für den
Dünndarm stellt dies die physiologische Form der Nahrungszufuhr dar, da er keine Speichermöglichkeit hat,
sondern als Ort der Nährstoffverdauung und -resorption
auf eine langsame Zufuhr von Nährstoffen angewiesen ist.
Bei gastraler Sondenlage können durch eine kontinuierliche Nahrungszufuhr gastrointestinale Nebenwirkungen
weitgehend vermieden werden. Ebenso wird bei einer
beeinträchtigten Magenmotilität das Risiko für gastroösophagealen Reflux und Aspiration verringert. Diese Art
der Nahrungsapplikation bietet sich auch für weitgehend
immobile Patienten/Heimbewohner bei enteraler Langzeiternährung an.
Meist wird über 12-18 Stunden kontinuierlich ernährt und
anschließend eine mehrstündige nächtliche Nahrungspause eingehalten. Der für die Applikation notwendige
Zeitraum und die erforderliche Fließgeschwindigkeit müssen für jeden Patienten individuell festgelegt werden, in
Abhängigkeit von der benötigten Sondenkostmenge und
der individuellen Verträglichkeit.
32
Vorteile der kontinuierlichen Applikation:
Pumpenapplikation
• Physiologische Applikation bei transpylorischer Sondenlage
Eine Ernährungspumpe erlaubt sowohl die Bolusgabe
als auch die kontinuierliche Zufuhr einer festgelegten
Menge an Sondennahrung innerhalb eines festgelegten
Zeitraums. Die Pumpen garantieren eine exakte Zulaufgeschwindigkeit und verfügen meist über zahlreiche
optische und akustische Warnsignale, die für zusätzliche
Sicherheit sorgen. Durch Akkubetrieb der Ernährungspumpen ist die Mobilität der Patienten/Heimbewohner
für mehrere Stunden gewährleistet. Es ist jedoch eine
ausführliche Einweisung und Schulung von Patient/Heimbewohner und betreuenden Personen erforderlich.
• Einfache Handhabung, insgesamt geringerer Zeitaufwand
• Höhere Sicherheit bei Pumpenapplikation
• Langsamer, kontrollierter Kostaufbau möglich
• Meist höhere Energiezufuhr möglich
• Weitgehende Vermeidung gastrointestinaler
Nebenwirkungen
• Geringe Kontaminationsgefahr: geschlossene Systeme
bei Schwerkraft- oder Pumpenapplikation
Nachteile der kontinuierlichen Applikation:
• Höherer Materialaufwand
• Höhere Kosten
• Regelmäßige Kontrollen notwendig, v.a.
bei Schwerkraftapplikation
• Bei Pumpenapplikation: Einweisung und
Schulung notwendig
Einsatz von Schwerkraftoder Pumpenapplikation
Generell sollte die Verabreichung der Sondennahrung
immer dann mit Ernährungspumpe erfolgen, wenn die
Nahrung/Flüssigkeit möglichst langsam, konstant und
sicher verabreicht werden soll.
Im Allgemeinen gilt bei folgenden Indikationen der Einsatz
einer Ernährungspumpe als erforderlich:
Applikationstechnik
• Zwingend erforderlich: Intestinale Sondenlage
Neben der manuellen Verabreichung der Sondenkost
mit Hilfe einer Blasenspritze können zwei verschiedene
Systeme zur Nahrungsapplikation genutzt werden.
• Hohes Aspirationsrisiko bei bestehendem oder hohem
Risiko für gastro-ösophagealen Reflux, z.B. bei apallischem Syndrom
• Schwerkraftapplikation
• Bei langfristiger nächtlicher Ernährung, z.B. bei Patienten mit Mukoviszidose
• Pumpengesteuerte Applikation
Schwerkraftapplikation
Durch den Höhenunterschied zwischen dem System und
der Ernährungssonde entsteht ein Gefälle; diesem Gefälle
und der Schwerkraft folgend fließt die Sondennahrung
über ein Schlauchsystem (Überleitgerät) und die Ernährungssonde in den Gastrointestinaltrakt des Patienten/
Heimbewohners. Über eine Rollenklemme am Überleitgerät kann die Zulaufgeschwindigkeit individuell reguliert
werden.
Die Applikation per Schwerkraft muss jedoch kontinuierlich überwacht werden, insbesondere um das Risiko eines
„Free-Flow“ zu minimieren (Free-Flow: Nahrung läuft bei
geöffneter Rollenklemme ungebremst durch das System).
• Zum Kostaufbau nach längerer Nahrungskarenz oder
parenteraler Ernährung
• Generell bei Kindern, insbesondere wenn eine der oben
genannten Indikationen vorliegt
Eine individuelle Entscheidung je nach Situation und
Bedürfnissen des Patienten/Heimbewohners sollte bei
folgenden Erkrankungen getroffen werden:
• Langzeiternährung nach größeren gastrointestinalen
Resektionen
• Malassimilationssyndrom, z.B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Kurzdarmsyndrom oder
Zustand nach größeren gastrointestinalen Resektionen
• Starke Blutzuckerschwankungen bei schwer zu führendem Diabetes mellitus
33
Bei sonstigen Indikationen kann die Applikation der Nahrung mittels Schwerkraft erfolgen. Dabei ist jedoch stets
den ärztlichen Anordnungen Folge zu leisten.
Im Allgemeinen wird die Schwerkraftapplikation insbesondere bei gastraler Sondenlage eingesetzt, bei stabilen
Patienten/Heimbewohnern mit normaler Magenentleerung
sowie normalen Schutzreflexen und die nicht aspirationsgefährdet sind.
Bei Kindern sollte dabei als Alternative zur Ernährungspumpe ausschließlich eine Applikation mit
Blasenspritze erfolgen, nicht mittels Schwerkraft!
Verabreichung der Sondennahrung
mittels Schwerkraft
• Sondennahrung (Zimmertemperatur) im Beutelsystem
oder in der Flasche
• Dispenser zum Spülen der Sonde
• Schwerkraftüberleitgerät für Beutelsystem oder Flasche
• Infusionsständer
• ggf. Unterlage
Durchführung der
Nahrungsapplikation
Wichtige Hinweise
• Ein täglicher Wechsel des Überleitgeräts ist aus
hygienischen Gründen erforderlich, um eine Kontamination der Nahrung mit Bakterien zu vermeiden.
• Angebrochene Sondennahrung muss im Kühlschrank
gelagert werden, möglichst mit angeschlossenem
und verschlossenem Überleitgerät. Sie muss innerhalb von 24 Std. verbraucht werden.
• Bei transnasalen Sonden mit gastraler Lage muss
vor jeder Nahrungsgabe die Sondenlage überprüft
werden. (siehe Kap. Kontrolle der korrekten Lage
von Sonden)
• Während der Nahrungszufuhr und eine Stunde im
Anschluss sollte der Patient/Heimbewohner mit
dem Oberkörper hochgelagert werden (etwa 30-45°).
1 Vorbereitungen
• Patient/Heimbewohner informieren, Oberkörper hochlagern
30-45°
2 Durchführung
• Beutelsystem bzw. Flasche gut schütteln
• Verpackung des Überleitgeräts öffnen
• Überprüfen der Magenentleerung
(siehe Kap. Aspirationskontrolle)
• Ein Lufteintritt ins Sondensystem/Überleitgerät soll
vermieden werden, da sonst Blähungen und /oder
Aufstoßen auftreten können.
• Rollenklemme schließen
• Überleitgerät aus der Packung nehmen und fest auf den
Pack/Flasche aufschrauben. Anschließend Pack bzw.
Flasche an den Tisch-/Infusionsständer hängen
34
3 Nachsorge
• Material aufräumen
• Tropfgeschwindigkeit regelmäßig kontrollieren
• Patientenbeobachtung: Kontrolle auf Unverträglichkeiten
Wichtiger Hinweis
Die korrekte Flussgeschwindigkeit ist von zahlreichen
Faktoren abhängig. Werden Veränderungen der Laufrate festgestellt, sollten folgende Punkte kontrolliert
werden:
•T
ropfkammer durch Drücken zur Hälfte mit Nahrung befüllen
• Höhe des Nahrungsbehältnisses im Verhältnis zum
Kranken
• Rollenklemme wieder schließen
• Druckänderung im Nahrungsbehältnis durch die
Volumenabnahme
• Spülen der Sonde
• Viskosität des Substrates
• Überleitgerät mit der Ernährungssonde verbinden
• Durchgängigkeit und Durchmesser der Sonde
• Überleitgerät durch Öffnen der Rollenklemme entlüften
• Störung der Belüftung
• Unkontrolliertes Öffnen der Rollenklemme durch
den Patienten/Heimbewohner
Verabreichung der Sondennahrung
mittels Ernährungspumpe
• Rollenklemme öffnen, Tropfgeschwindigkeit einstellen
Zahl der Tropfen pro Minute x 3
= ml pro Stunde
ml pro Stunde / 3
= Zahl der Tropfen pro Minute
Tropfen pro
Minute
ml pro Stunde
20
60
8:20
16:40
30
90
5:35
11:10
40
120
4:10
8:20
50
150
3:20
6:40
60
180
2:45
5:30
70
210
2:20
4:40
80
240
2:05
4:10
90
270
1:50
3:40
100
300
1:40
3:20
Infusionszeit für Infusionszeit für
500 ml (Stunden) 1000 ml (Stunden)
• Sondennahrung (Zimmertemperatur)
im Beutelsystem oder in der Flasche
• Dispenser zum Spülen der Sonde
• Überleitgerät mit Pumpsegment
für Beutelsystem oder Flasche
• Ernährungspumpe
• Infusionsständer
• ggf. Unterlage
35
1 Vorbereitungen
• Patient/Heimbewohner informieren, Oberkörper hochlagern
2 Durchführung
• Beutelsystem bzw. Flasche gut schütteln
• Verpackung des Überleitgerätes öffnen
• Überleitgerät aus der Packung nehmen und fest auf den
Pack/Flasche aufschrauben. Anschließend Pack bzw.
Flasche an den Tisch-/Infusionsständer hängen
•E
rnährungspumpe entsprechend den Bedürfnissen
des Patienten/Heimbewohners programmieren
• Ernährungspumpe starten
3 Nachsorge
• Patientenbeobachtung: Kontrolle auf Unverträglichkeiten
Aspirationskontrolle
Die Aspirationskontrolle dient der Überprüfung der Magenmotilität, um Erbrechen oder Aspiration von Nahrung und
daraus eventuell folgende Pneumonien zu vermeiden.
Eine Aspirationskontrolle wird vor einer Nahrungsgabe
sowie 1 Stunde nach der letzten Nahrungsgabe durchgeführt, unabhängig davon, ob das Substrat im Bolus oder
per Dauertropf verabreicht worden ist. Lässt sich mehr
als die Hälfte der letzten Nahrungsportion abziehen, kann
noch keine neue Nahrungsportion verabreicht werden.
• Pumpsegment des Überleitgerätes in die Pumpe einlegen
• 20-ml-Dispenser oder Blasenspritze
• Gefäß
• Spülflüssigkeit (siehe Kap. Spülen von Ernährungssonden)
1 Vorbereitungen
•T
ropfkammer durch Drücken zur Hälfte mit Nahrung befüllen
2 Durchführung
• Überleitgerät mit Hilfe der Pumpe entlüften
• Spülen der Sonde
• Leeren Dispenser auf Sondenkonnektor aufsetzen
• Überleitgerät mit der Ernährungssonde verbinden
• Mageninhalt mit dem Dispenser ansaugen
36
• Magensaft im Gefäß sammeln und eventuell Vorgang wiederholen, bis sich kein Magensaft mehr ansaugen lässt
durch zahlreiche Alarmfunktionen, falls ein Fehler bei der
Applikation auftritt.
• Sonde spülen
Der Kostaufbau sollte sich über einen Zeitraum von
wenigstens 3-5 Tagen bis zu 10 Tagen erstrecken. Von
• Dispenser von Sondenkonnektor abziehen, Sonden
konnektor verschließen
• Je nach Restmenge kann ein neuer Nahrungsbolus
gegeben werden oder die kontinuierliche Applikation
mit kleinerer Laufrate begonnen werden ODER
• Bei Aspirationskontrolle nach letzter Nahrungsgabe am
Tag: Nach etwa einer Stunde nochmals eine Kontrolle
durchführen; lässt sich wieder mehr als die Hälfte der
letzten Nahrungsportion abziehen, den Arzt verständigen.
3 Nachsorge
Nahrungsaufbau und
Flüssigkeitsgabe
Nach Anlage einer Ernährungssonde sollte im Sinne einer
möglichst guten Verträglichkeit der Nahrung der enterale
Kostaufbau langsam erfolgen (Einschleichen), zur Vorbeugung von Komplikationen wie Völlegefühl, Übelkeit,
Erbrechen, Diarrhö, Aspiration.
Insbesondere nach längerer Nahrungskarenz oder
längerer parenteraler Ernährung kann der Gastrointestinaltrakt keine größeren Nahrungsmengen verdauen
und resorbieren. Die Darmschleimhaut, die für die Aufnahme der Nährstoffe aus der Nahrung verantwortlich
ist, muss sich erst wieder langsam aufbauen. Hier kann
eine Kombination aus enteraler und parenteraler Ernährung angebracht sein.
Bei Patienten/Heimbewohnern, die eine nasogastrale
Sonde haben oder vor Anlage der perkutanen Sonde mit
ausreichend oraler Nahrung ernährt wurden, wird kein
langsamer Kostaufbau benötigt. Das individuelle Gesamtvolumen der enteralen Ernährung kann bereits kurz nach
der Sondenanlage appliziert werden.
Grundsätzlich ist der Nahrungsaufbau mit einer Ernährungspumpe der Schwerkraftapplikation oder der Gabe
per Blasenspritze vorzuziehen. Eine Pumpe bietet die
nötige Konstanz des Nahrungsflusses und gibt Sicherheit
Tag zu Tag werden die Nahrungsmenge und/oder die
Applikationsgeschwindigkeit stufenweise erhöht. Treten
im Verlauf eines enteralen Kostaufbaus gastrointestinale
Unverträglichkeiten auf, so sollte auf die zuletzt gut vertragene Dosierung (z.B. vom Vortag) zurückgegangen
werden. Dies sollte nicht als Scheitern der Ernährungstherapie betrachtet werden, sondern lediglich als individuell
verlängerter Adaptionsmechanismus.
Vor und nach der Applikation von Sondennahrung ist die
Sonde immer mit mindestens 20 ml, besser 40 ml Flüssigkeit durchzuspülen.
Es ist nicht möglich, ein universelles Einschleichschema zu
entwickeln, das für alle Patienten/Heimbewohner gleichermaßen „passt“. Es muss immer individuell auf den Bedarf
des Patienten/Heimbewohners, seine Erkrankung sowie die
Sondenlage abgestimmt werden. Liegt die Sonde im Magen,
kann das Einschleichen kontinuierlich, evtl. aber auch
per Bolus (intermittierend) erfolgen. Bei einer im Dünndarm
liegenden Sonde erfolgt die Nahrungszufuhr grundsätzlich
nur kontinuierlich per Ernährungspumpe (Dauertropf).
Wichtige Hinweise
•D
ie Nahrungszufuhr kann nur dann weiter erhöht
werden, wenn die jeweilige Bolusgröße bzw. die
Laufrate gut vertragen wird bzw. die Gabe ohne
Komplikationen verläuft.
•B
ei einer Nahrungsgabe in den Dünndarm (ausschließlich Pumpe) sollte eine maximale Flussrate
von 150 ml/h aus Verträglichkeitsgründen nicht
überschritten werden!
37
• Aus physiologischen Gründen wird meist eine nächtliche Nahrungspause von 6-8 Stunden eingehalten.
Die Flüssigkeitsgabe kann im Allgemeinen bereits 1-3
Stunden nach Sondenanlage begonnen werden. Bei
Patienten/Heimbewohnern ohne längere Nahrungskarenz
oder ohne vorherige parenterale Ernährung kann mit 250 ml
Flüssigkeit pro Tag begonnen und im Lauf von 3-4 Tagen
auf 1500 ml tägliche Flüssigkeitsgabe gesteigert werden.
Bei Patienten mit längerer Nahrungskarenz bzw. bisheriger parenteraler Ernährung sollte mit etwa 100 ml Flüssigkeit täglich begonnen und die Zufuhr langsam gesteigert
werden (je nach Verträglichkeit etwa 1000 ml an Tag 4,
individuell weiter steigern).
Der Wassergehalt der Sondennahrung – durchschnittlich
75-85 ml pro 100 ml Nahrung – muss bei der Flüssigkeitsgabe berücksichtigt werden.
Kostaufbau bei Kindern
1 Magensonde:
1.1. Intermittierende Nahrungszufuhr:
Dosierungsbeispiel für den Kostaufbau bei enteraler
Ernährung unter Verwendung einer Ernährungspumpe
Säuglinge von 0-12 Monaten
Stufe
Gesamtmenge Sondennahrung (ml)
1
50
Anzahl und Größe der Boli
5 x 10 ml
2
100
10 x 10 ml
3
200
10 x 20 ml
4
300
10 x 30 ml
5
400
10 x 40 ml
6
500
10 x 50 ml
7
600
10 x 60 ml
8
700
10 x 70 ml
Kinder mit 8-20 kg Körpergewicht
Stufe
Gesamtmenge Sondennahrung (ml)
Anzahl und Größe der Boli
1
100
10 x 10 ml
Kostaufbau bei Erwachsenen
2
200
10 x 20 ml
3
400
10 x 40 ml
Ernährung (intermittierende Nahrungszufuhr) unter
Verwendung einer Ernährungspumpe:
4
630
9 x 70 ml
5
900
9 x 100 ml
6
1.080
9 x 120 ml
7
1.260
9 x 140 ml
8
1.280
8 x 160 ml
9
1.440
8 x 180 ml
Tag
Gesamtmenge
Sondennahrung (ml/Tag)
Anzahl und
Größe der Boli
Intervall
(Stunden)
1
500
5 x 100 ml
3
2
980
7 x 140 ml
2
3
1020
6 x 170 ml
2
4
1470
7 x 210 ml
2
5
1920
8 x 240 ml
2
1.2. Kontinuierliche Nahrungszufuhr:
Säuglinge von 0-12 Monaten
Ernährung (kontinuierliche Nahrungszufuhr) unter
Verwendung einer Ernährungspumpe:
Tag
Gesamtmenge
Laufrate
(ml/Stunde)
Applikationsdauer (Stunden)
Stufe
Gesamtmenge
Laufrate
(ml/Stunde)
1
60
5
12
2
120
10
12
3
240
20
12
4
360
30
12
1
500
50
10
5
480
40
12
2
1000
80
12,5
6
600
50
12
7
720
60
12
3
1000
100
10
4
1500
120
12,5
5
2000
180
11,1
Bei Maldigestion/Malabsorption oder nach langer
Nahrungskarenz (z.B. langer parenteraler Ernährung)
sollte mit 25 ml pro Stunde begonnen und täglich um
25 ml gesteigert werden.
38
Kinder mit 8-20 kg Körpergewicht
Stufe
Gesamtmenge
1
Laufrate
(ml/Stunde)
10
10
100
2
200
20
10
3
400
40
10
4
600
60
10
5
800
80
10
6
1.000
100
10
7
1.200
120
10
8
1.400
140
10
9
1.600
160
10
2 Duodenalsonde – kontinuierliche Nahrungszufuhr:
Anzustrebende maximale
Laufrate
Alter
Dauer des Kostaufbaus
1-3 Jahre
3-6 Tage
ca. 40-60 ml/h
4-6 Jahre
3-6 Tage
ca. 60-80 ml/h
7-9 Jahre
3-6 Tage
ca. 80-100 ml/h
10-12 Jahre
3-6 Tage
ca. 100-125 ml/h
Medikamentengabe bei
sondenernährten Patienten
Grundsätze für die Applikation
von Arzneimitteln
Wichtiger Hinweis
Die Informationen zur Medikamentengabe sind ein
zusätzlicher Service von Nutricia. Die Dienstleis
tung der Medikamentengabe darf aus rechtlichen
und handlungsrechtlichen Gründen nicht Teil des
Leistungsumfanges von Nutricia sein.
Für die enterale Verabreichung von Arzneimitteln sollte
dem Pflegepersonal eine entsprechende Anweisung des
Arztes vorliegen. Dabei sollte sich die Gabe von Arzneimitteln über eine Sonde auf das Notwendigste beschränken.
Folgende Aspekte müssen vor einer Arzneimittelgabe
über die Sonde berücksichtigt werden:
• Gibt es alternative Applikationsformen (z.B. transdermal,
rektal, parenteral)?
• Sind die Medikamente sondengängig?
•S
timmt der Applikationsort (Lage der Sondenspitze) mit
dem Resorptionsort des Arzneimittels überein?
•H
aben die Medikamente eine Wirkung auf die intestinale
Motilität, so dass Komplikationen begünstigt werden
könnten?
•F
ührt eine Zerkleinerung der Arzneimittel zu einem
Wirkverlust?
Wichtiger Hinweis
Arzneimittel mit Retard-Galenik (verzögerte Wirkstofffreisetzung) sowie Tabletten mit magensaftresistentem Überzug (Lacktabletten) eignen sich nicht für die
Sondenapplikation, da durch Zerkleinern die spezielle
Zubereitung zerstört wird und es in der Folge zu Überdosierung und/oder Nebenwirkungen kommen kann.
Im Zweifelsfall sollte immer Rücksprache mit dem
Arzt oder einem Apotheker gehalten werden.
Alle Arzneimittel müssen ausnahmslos getrennt appliziert werden, d.h. dass die festen Arzneiformen getrennt
gemörsert, vollständig in Flüssigkeit aufgenommen und
getrennt appliziert werden. Genauso dürfen flüssige Medikamente, eventuell nach Verdünnung, nur einzeln über die
Sonde verabreicht werden.
Bei Gabe mehrerer Arzneimittel muss immer gründlich
zwischengespült werden. Nach Applikation von flüssigen
Medikamenten mit hohen Alkoholkonzentrationen sowie
von Arzneimitteln mit pH < 4 sollte die Sonde besonders
intensiv vor- und nachgespült werden!
Medikamente sind keinesfalls gleichzeitig oder sogar
gemischt mit der Sondennahrung zu applizieren, da
es zu Wechselwirkungen zwischen den Wirkstoffen
des Arzneimittels und den Nährstoffen der bilanzierten
Diät kommen kann, die zu einer Sondenverstopfung
führen können! Daher sollte die Ernährung unterbrochen
werden, die Sonde gespült und anschließend die Medikamente direkt in die Ernährungssonde gegeben werden.
Nach erneutem Spülen kann dann die Ernährung wieder
angeschlossen werden.
Zur Vermeidung von Wechselwirkungen sollte vor
und nach der Applikation von Arzneimitteln immer nur
Wasser als Spülflüssigkeit verwendet werden! Die zum
Spülen verwendete Flüssigkeitsmenge ist in die Flüssigkeitsbilanzierung mit einzubeziehen.
39
Ausführliche Informationen und Übersichtstabellen zur
Arzneimittelapplikation über Ernährungssonden sind zu
finden:
• Internetseite der Universitätsapotheke Tübingen:
www.pharmatrix.de (Zugang über www.doccheck.de
beantragen)
• Warlich, Dörje, Brüngel: Lila Reihe – Medikamentenapplikation bei Sondenernährung (über Nutricia GmbH)
Durchführung der Arzneimittelapplikation
(Flüssigkeiten/gemörserte feste Formen)
• 20 ml Dispenser
• Wasser als Spülflüssigkeit
• Arzneimittel:
– Flüssig – eventuell mit etwas Wasser verdünnen
– Fest – sehr fein mörsern und mit ca. 40 ml Flüssigkeit
je Tablette/Dragee/Kapsel lösen
• ggf. Unterlage
1 Vorbereitungen
2 Durchführung
• Sonde spülen
• Jedes Medikament einzeln in den Dispenser aufziehen
und verabreichen
• Zwischen den Medikamentengaben gründlich mit
Wasser spülen
• Sonde nach letzter Applikation gründlich spülen
3 Nachsorge
• Ernährung wieder beginnen oder Ernährungspause
einlegen
Komplikationen – Ursachen,
Prophylaxe und Therapie
Verschleiß-/Ersatzteile
Verschleißteile können bei Bedarf erneuert werden. Die Sondenhersteller bieten hierzu entsprechende Ersatzteile an (z.B.
Ritsch-Ratsch-Klemmen, Halteplatten, Sondenkonnektoren).
Die Sonde sollte regelmäßig auf Defekte, Knickstellen,
Ausbuchtungen und Leckagen überprüft werden. Ein tägliches Verschieben der Ritsch-Ratsch-Klemme verhindert
Knickstellen an der Sonde.
Sondenverfärbung
Verfärbungen des Sondenmaterials sind meist bedingt
durch die Verwendung von schwarzem Tee, Früchtetees
oder Obstsäften als Spülflüssigkeit.
Als Spülflüssigkeit eignet sich daher stilles Mineralwasser
am besten, ebenso frisch abgekochtes Trinkwasser. Bei
diesen Flüssigkeiten ist keine Verfärbung des Sondenmaterials zu befürchten.
Sondenverstopfung (Okklusion)
In erster Linie sind Verstopfungen der Sonde abhängig
von Durchmesser und Pflege der Sonde. Verstopfungen
sind die häufigste mechanische Komplikation in der pflegerischen Routine.
Ursache für eine Okklusion sind meist Nahrungsreste, die
in der Sonde verbleiben, oder Nahrung, die nicht kontinuierlich einfließt, austrocknet und dadurch die Sonde verstopft. Über die Sonde applizierte Arzneimittel können
durch Wechselwirkungen mit den Nährstoffen der Sondenkost eine Verstopfung begünstigen, ebenso ungenügendes
Spülen vor und nach Gabe von Nahrung oder Medikamenten.
Die Haltbarkeit der Sonde ist primär von der Sorgfalt der
Pflege abhängig. Die Verstopfungsrate kann durch konsequentes, regelmäßiges Spülen vor und nach jeder Gabe von
Sondennahrungen und/oder Arzneimitteln deutlich verringert
werden.
40
Zur Beseitigung einer Verstopfung sollte versucht werden,
zunächst die Flüssigkeit oberhalb der blockierten Stelle
abzuziehen und anschließend die Sonde mit einer 20 mlDispenser mit lauwarmem Wasser zu spülen. Dies sollte
vorsichtig erfolgen. Bei zu starkem Druck kann die Sonde
platzen! Wenn sich die Blockade nicht löst, kann die Sonde zusätzlich zwischen den Fingern gedrückt und leicht
geknetet werden (bei Verstopfung an zugänglicher Stelle).
In der Literatur wird teilweise auch das Einbringen von
kohlensäurehaltigem Mineralwasser, Cola, aufgelösten
Vitamin C-Brausetabletten oder Pepsinwein in die verstopfte Sonde empfohlen. Nach kurzem Einwirken könnte
erneut versucht werden, die Sonde freizuspülen. Durch
die genannten Substanzen kann es jedoch möglicherweise zu Schäden an der Sonde kommen.
Wichtiger Hinweis
Niemals mit Mandrins (Führungsdraht) oder anderen
spitzen Gegenständen an der Sonde manipulieren!
Dies kann zur Beschädigung/Perforation der Sonde
und zur Verletzung innerer Organe führen!
Veränderung der Sondenlage
(Dislokation)
Transnasale Ernährungssonden können schon durch
schwache Zugwirkung herausgezogen oder in ihrer Lage
verändert werden. Damit muss nach starkem Husten,
nach Lagerungsmaßnahmen sowie bei verwirrten und
unruhigen Patienten gerechnet werden. Die häufigste
Ursache für eine Dislokation ist allerdings die Entfernung
durch den Patienten selbst.
Bei transpylorischer Lage der Sonde kann diese durch
Bewegungen des Dünndarms umschlagen oder abknicken.
Zur Vermeidung einer Dislokation ist es daher sinnvoll,
nach dem Legen der Sonde eine Positionsmarkierung am
Nasenloch anzubringen und die Sonde richtig zu fixieren.
(siehe Kap. Sondenpflege)
Anzeichen für eine Lageveränderung der Sonde:
• Aspiration von Magen- oder Dünndarmsekret nicht möglich
• Sonde hat sich im Mund aufgerollt
• Positionsmarkierung an der Sonde nicht in korrekter
Position
• Nahrungszufuhr nicht oder nur mit hohem Druck möglich
Bei dislozierter Sonde besteht Aspirationsgefahr! Daher
sollte die richtige Sondenlage vor jeder Nahrungsapplikation überprüft werden bzw. bei Verdacht auf eine Lageveränderung die Nahrungszufuhr unterbrochen werden.
Herausfallen der Austauschsonde
Bei nicht ausreichender Wassermenge im Ballon oder
Ballondefekt kann eine Austauschsonde aus dem Stoma
herausfallen.
Daher sollte die korrekte Blockung des Ballons 1x wöchentlich kontrolliert werden. Dazu wird das gesamte
Wasser aus dem Ballon abgezogen und mit der erforderlichen Menge sterilen Wassers neu geblockt.
Wenn die Austauschsonde aus dem Stoma herausgefallen ist, sollte sie umgehend wieder eingesetzt werden,
da sich das Stoma sonst innerhalb weniger Stunden
verschließt!
Sollte die Austauschsonde noch intakt sein (z.B. Herausfallen aufgrund ungenügender Wassermenge im Ballon),
kann sie wieder verwendet werden.
Bei einem Ballondefekt sollte die defekte Sonde möglichst schnell wieder eingesetzt und mittels Pflasterfixierung im Stoma gehalten werden, bis sie durch eine neue
Sonde ersetzt werden kann. Es ist daher sinnvoll, immer
einen Ersatzbutton bzw. -gastrotube vorrätig zu haben,
der bei einem Defekt schnell eingesetzt werden kann.
Probleme bei der Nahrungsapplikation
Sondennahrung tropft bei Schwerkraftapplikation
langsamer als eingestellt:
• Überleitsystem nicht fachgerecht am Beutelsystem
angeschlossen: Vorgang bei geschlossener Rollenklemme wiederholen
• Patient liegt auf Überleitsystem
• Überleitsystem abgeknickt
• Höhe des Infusionsständers nicht ausreichend
•B
ei dünnlumiger Sonde: Ernährungspumpe
zwischenschalten
41
Sondennahrung tropft nicht:
Tab.
1: Gastrointestinale Probleme bei enteraler Ernährung:
Ursachen und Maßnahmen
• Klemmen nicht geöffnet
Ursache
Maßnahmen
• Sondenokklusion
Mangelnde
Aufbauphase
Langsam mit enteraler Ernährung
beginnen
• Ernährungspumpe nicht eingeschaltet
Bolusgabe
Übergang auf kontinuierliche Zufuhr
Substrat kalt
Vor Gabe auf Raumtemperatur bringen
(Erwärmung im Wasserbad, nicht in der
Mikrowelle!)
Ballaststoffmangel
Substrat mit Ballaststoffen wählen
Osmolarität zu hoch
Auf Nahrung mit physiologischer
Osmolarität achten
Intestinale Sondenlage
Zufuhrgeschwindigkeit reduzieren:
max. 120-150 ml/h
Bakterielle
Kontamination
Überleitgerät wechseln, Nahrung verwerfen, Sonde durchspülen, Zugänge
pflegen, beim Anrühren, Umfüllen, Anhängen Adapter regelmäßig wechseln
• Sonde/Überleitsystem abgeknickt
Ernährungspumpe fördert nicht:
• Keine Netzverbindung, Akkubetrieb prüfen
• Schlauchsegment falsch eingelegt
• Alarmanzeige: Überleitsystem abgeknickt, verstopft,
Luft im System etc.
Sonde lässt sich nicht spülen:
• Sonde abgeknickt
• Klemmen nicht geöffnet
Bakterielle
Fehlbesiedelung
Grunderkrankung
z.B. entzündliche Darmerkrankungen,
Pankreasinsuffizienz, Darmresektionen:
Einsatz von niedermolekularer Sondennahrung
Chemo-/Strahlentherapie
Eventuell Einsatz niedermolekularer
Sondennahrung
Medikamente
Alternativen prüfen, z.B. bei Antibiotika,
Magnesium-Präparaten, Antimykotika
• Sondenokklusion
Gastrointestinale Probleme:
Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation
Übelkeit, Erbrechen und Durchfälle können ernährungsbedingte, arzneimittelbedingte oder erkrankungsbedingte
Ursachen haben.
Wenn sie in der Anfangsphase der enteralen Ernährung
auftreten, liegt dies häufig an zu großen oder zu schnell
applizierten Nahrungsmengen oder Nahrung mit zu hoher
Osmolarität.
Durchfälle treten zudem oft als Nebenwirkung medikamentöser Therapien auf, z.B. bei Antibiose, durch Magnesium-Präparate, Antacida, Sorbit-haltige Arzneimittel.
Schließlich können gastrointestinale Erkrankungen oder
Infektionen zu Diarrhöen führen.
Mögliche Ursachen für gastrointestinale Probleme (Durchfälle) in Zusammenhang mit enteraler Ernährung und Maßnahmen zur Vermeidung bzw. Therapie dieser Komplikationen sind in Tabelle 1 dargestellt.
Probiotika erwägen
Quelle: Dormann et al, 2003
Mögliche Ursachen für Verstopfung (Obstipation) sind
eine ungenügende Flüssigkeitsaufnahme, Immobilisation,
ballaststoffarme Kost, gestörte Magen-Darm-Motilität und
häufig auch der Einfluss von Arzneimitteln.
Zur Vermeidung bzw. Therapie der Obstipation
können folgende Maßnahmen getroffen werden.
•A
usreichend Flüssigkeit zuführen (täglich 1,5-2 l,
gilt für Erwachsene)
•2
0-30 g Ballaststoffe täglich einsetzen bzw. Sondennahrung mit Ballaststoffen verwenden (gilt für Erwachsene)
•W
enn möglich, Patienten/Heimbewohner regelmäßig
mobilisieren
• Mild wirkendes, pflanzliches Abführmittel verabreichen
• Eventuell motilitätssteigernde Arzneimittel einsetzen
Abführ- oder sonstige Arzneimittel nur nach ärztlicher
Anordnung einsetzen!
42
Gastro-ösophagealer Reflux (GÖR)
und Aspiration
Bei einer Aspiration gelangt während des Einatmens
Sondenkost in die Atemwege. Die Aspiration führt häufig
zu Komplikationen wie Erstickungsreaktionen oder
Folgeschäden wie z.B. Lungenentzündung (Aspirationspulmonie). Damit ist die Aspiration eine ernste und
potentiell lebensbedrohliche Komplikation. Die Auswirkungen werden von der Häufigkeit und der Menge
aspirierten Mageninhalts, dessen pH-Wert und einer
eventuellen bakteriellen Verunreinigung beeinflusst.
Aber auch der individuelle Gesundheits- und Immunstatus des Patienten spielen eine wichtige Rolle.
Eine Aspiration von Sondenkost wird häufig durch
Magenentleerungsstörungen und/oder einen gastroösophagealen Reflux begünstigt. Die Ursachen von
Magenentleerungsstörungen sind vielfältig und
komplex. Die Folge dieser Transporteinschränkung
ist letztlich ein erhöhtes Restvolumen an Sondenkost
im Magen. Dies erhöht das Risiko für einen Rückfluss
von Sondennahrung vom Magen in die Speiseröhre
(gastro-ösophagealer Reflux).
Auch die Einschränkung oder der Ausfall des Schluckoder Hustenreflexes ist ein Risikofaktor für die Aspiration.
Eine Aspiration von Sondennahrung macht sich
durch folgende Symptome bemerkbar:
• Rasselnde Atemgeräusche
• Luftnot
• Abhusten von Sondennahrung
Folgende Maßnahmen sollten zur Prophylaxe
der Aspiration getroffen werden:
•W
ährend und nach der Nahrungsapplikation Oberkörper
um 30-45° hochlagern: Speiseröhre liegt damit über
dem Niveau des Magens
• Nahrung möglichst kontinuierlich applizieren oder
kleinere Nahrungsvolumina verabreichen
• Bei Patienten mit Schluckstörung Schlucktraining
durchführen
• Regelmäßige Aspirationskontrolle
• Jejunale Sondenlage bei Reflux-gefährdeten Patienten
bevorzugen
• Eventuell Arzneimittel zur Förderung der Magen-DarmMotilität (Prokinetika) einsetzen
Bei Auftreten einer Aspiration ist ein Arzt hinzuzuziehen!
Lokale Wundinfektion
Bei operativ eingesetzten Ernährungssonden kann es zu
Wundinfektionen kommen. Eine lokale Wundinfektion erkennt man an einer kreisförmigen Rötung an der Sondenaustrittsstelle. Zusätzlich sind meist eine Überwärmung
der Haut, eine starke Wundsekretion sowie eventuell
Fieber und Schmerzen festzustellen.
Beim Auftreten dieser Symptome ist ein Arzt zu verständigen, der weiterführende Maßnahmen anordnet.
Die bei einer PEG-Neuanlage auftretende zirkuläre Rötung
mit seröser Sekretbildung ist sehr häufig, heilt meist in den
ersten Tagen spontan ab und ist nicht mit der lokalen
Wundinfektion zu verwechseln.
Zur Vermeidung einer lokalen Wundinfektion ist in den
ersten 7-10 Tagen nach einer PEG-Anlage ein täglicher
steriler und trockener Verbandwechsel erforderlich. Bei
starkem Sekretfluss muss der Verband eventuell mehrmals täglich gewechselt werden. Dadurch ist für trockene
und keimarme Wundverhältnisse gesorgt, die ein Bakterienwachstum verhindern.
Der Nutzen bzw. die Wirkung vielfach noch verwendeter
Antibiotikasalben ist dagegen nicht erwiesen.
43
Hypergranulationsgewebe
(„Wildes Fleisch“)
Einwachsen der inneren Halteplatte
(Burried-Bumper-Syndrom)
Als Hypergranulationsgewebe bezeichnet man kragenförmig um den Stomakanal wachsendes, rotes, feucht
glänzendes und leicht verletzliches Gewebe. Es kann sich
nach längerem Liegen einer PEG bilden.
Das Einwachsen der inneren Halteplatte einer PEG beruht
meist auf mangelnder Pflege, unzureichender Mobilisation
der Sonde und zu starkem Zug auf den Haltemechanismus.
Der übermäßige Zug führt zu einer Störung der Mikrozirkulation, zu Drucknekrosen mit Blutungsgefahr und schließlich zu einem Überwachsen des Haltemechanismus durch
die Magenschleimhaut.
Dies stellt eine ungefährliche Komplikation dar. Eine Entfernung ist nur bei Beschwerden wie z.B. Schmerzen oder
Blutungen oder aus ästhetischen Gründen auf Wunsch des
Patienten notwendig. Zur Wahl stehen der Ätzstift, chirurgische Maßnahmen oder eine Laserung.
Die Entfernung des Hypergranulationsgewebes ist durch
den Arzt vorzunehmen! Bei Verwendung eines Ätzstiftes
muss darauf geachtet werden, die Sonde nicht zu berühren, da es sonst zur Schädigung des Sondenmaterials
kommen kann!
Bei adäquater Pflege kann das Burried-Bumper-Syndrom
weitgehend vermieden werden. Zur Prophylaxe ist die
regelmäßige, tägliche Mobilisierung durch Lockerung,
leichtes Drehen sowie in das Magenlumen Hineinschieben und wieder Herausziehen sehr wichtig. Beim Verband darf kein zu starker Zug auf die innere Halteplatte
ausgeübt werden!
Wenn das Hypergranulationsgewebe keine Probleme
beim Patienten verursacht, kann es auch verbleiben und
wird am besten mit nichthaftenden Schlitzkompressen
abgedeckt.
Sollte es dennoch zu einem Einwachsen der Halteplatte
kommen, sind chirurgische Maßnahmen zum Lösen und
Entfernen der Halteplatte bzw. PEG notwendig.
Nach Austausch der PEG gegen ein Buttonsystem kommt
es häufig zum Abheilen des Gewebes, da durch den Button
ein geringerer Druck auf das Stoma besteht.
44
Hygienemaßnahmen
Hinsichtlich der Hygienemaßnahmen unterliegen Trink- und
Sondennahrung sowie Applikationshilfen den allgemeinen
Hygienerichtlinien (z.B. des Robert-Koch-Instituts) und den
einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen (z.B. Infektionsschutzgesetz). Ebenso sollten die Herstellerangaben
berücksichtigt werden.
Lagerhaltung
Es sollte eine regelmäßige Prüfung der Bestände auf
Mindesthaltbarkeit und eventuell beschädigte (Ver-)Packungen durchgeführt werden. Nach Ablauf des Mindesthaltbarkeitsdatums werden die erforderlichen Qualitätsstandards durch die Hersteller nicht mehr gewährleistet.
Trink- und Sondennahrungen können vor Anbruch bei
5-25 °C gelagert werden. Die Produkte sollten nicht
direkter Sonneneinstrahlung ausgesetzt sein. Der Lagerort sollte trocken, frei von Schädlingen und weiteren
unerwünschten Fremdeinflüssen (z.B. geruchsintensive
bzw. giftige Stoffe, Benzin, Lösungsmittel o. ä.) gehalten werden. Die Ware sollte nicht direkt auf dem Boden
stehen, sondern mindestens 10 cm Abstand dazu haben
(Regal oder Palette).
Bei einer längeren Lagerung (über 5 Monate) über 30 °C
kann es zu einer Verminderung der Vitamingehalte kommen.
Unbedingt zu vermeiden ist ein Absinken der Lagertemperatur unter 3 °C, da sonst eine Beeinträchtigung der Emulsionsstabilität möglich ist. Bei Trink- und Sondennahrungen beeinträchtigen Luftfeuchtigkeiten über 70 % über
einen längeren Zeitraum die Stabilität der Verpackungen.
Zeigen sich Verklumpungen oder Ausflockungen, muss
die Nahrung gegebenenfalls auch vor Ablauf des Haltbarkeitsdatums verworfen werden.
Pulvernahrung darf nur mit hygienisch einwandfreiem, z.B.
frisch abgekochtem Wasser und möglichst nur portionsweise vorbereitet werden. Grundsätzlich sollte die Zeit
zwischen Zubereitung und Applikation dabei möglichst
kurz gehalten werden. Bei Säuglingsnahrung sollten Reste
jedoch generell verworfen werden!
In Pflegeeinrichtungen und auf Stationen im Krankenhaus
empfiehlt es sich, die Bestandsführung, Lagerhaltung sowie
die Bestellung von Trink- und Sondennahrung von einer verantwortlichen Stelle aus zu organisieren und durchzuführen.
Angebrochene Trinknahrung/
Sondennahrung
Trink- und Sondennahrungen im Pack können bei aseptischer Handhabung nach Anbruch bis zu 24 Stunden
verwendet werden, bei länger andauernden Nahrungspausen (über 4 Stunden) sind die Packungen verschlossen im Kühlschrank zu lagern, S
ondennahrungsflaschen
ohne Kühllagerung max. 8 Stunden. Es empfiehlt sich,
Beutel mit Sondennahrung und Trinknahrungsflaschen
mit Namen des Patienten/Heimbewohners, Datum und
Uhrzeit zu versehen. Die Sondennahrung sollte dabei
möglichst mit angeschlossenem und verschlossenem
Überleitgerät aufbewahrt werden.
Vor der nächsten Nahrungsapplikation sollte die Nahrung
wieder Zimmertemperatur erreicht haben.
Hygienemaßnahmen bei
Applikationshilfen
Grundsätzlich sind alle Artikel zur Applikation von Sondennahrung und Flüssigkeiten Einmalartikel, nur für eine
Person bestimmt und spätestens nach 24 Stunden zu
verwerfen. Plastikflaschen können nach Applikation der
Sondennahrung zur zusätzlichen Gabe von Wasser verwendet werden.*
Lediglich Flocare® Container zur Flüssigkeitssubstitution
dürfen bei reiner Wassergabe mehrere Tage verwendet
werden. Dazu müssen sie jedoch täglich bei 55-65 °C in
der Spülmaschine gereinigt werden. Hier ist der Anwender für die Einhaltung von Hygienemaßnahmen verantwortlich. Bei infizierten Patienten (mit MRSA, ESBL oder
ähnlichen Keimen) ist unabhängig von der applizierten
Flüssigkeit ein täglicher Containerwechsel erforderlich.
Entsorgung von Verpackungen
und Applikationshilfen
Trinknahrungsflaschen und Sondennahrungsbeutel können über das Duale System Deutschland (Gelbe/r Tonne/
Sack etc.), Glasflaschen über den Glascontainer entsorgt
werden.
Einmalprodukte wie Überleitgeräte, Top-Beutel, Blasenbzw. Einmalspritzen und Sonden können nicht recycelt
werden und müssen über den Restmüll entsorgt werden.
* unter Beachtung der empfohlenen Vorgehensweise für die Reinigung und Wiederbefüllung zur zusätzlichen Wassergabe
45
Rücknahmebedingungen der
Nutricia GmbH
Empfehlung zur Reinigung und Desinfektion von Ernährungspumpen
Unter bestimmten Voraussetzungen wird Ware durch
Nutricia zurückgenommen. Dazu muss sich die Ware in
einem verkaufsfähigen Zustand befinden und den o. g.
Empfehlungen entsprechend gelagert bzw. transportiert
werden. Nur Ware in ungeöffneten und unbeschädigten
Kartons kann zurückgenommen werden. Weitere Details
ergeben sich aus den Allgemeinen Geschäftsbedingungen.
Wichtiger Hinweis
Es empfiehlt sich, Originalkartons von Nahrung, Applikationshilfen und Ernährungspumpen hygienesicher außerhalb
von Patienten-/Bewohnerzimmern aufzubewahren.
• Schutzbrille
Wir bitten um Verständnis, dass wir keine Nahrung oder
Überleitgeräte von Patienten mit einer meldepflichtigen
Infektionskrankheit und den folgenden Erkrankungen zurücknehmen können:
Gilt ausschließlich für Flocare® Infinity
Ernährungspumpen von Nutricia
• Einweg-Reinigungsschwamm
• Evtl. Wattestäbchen
• Klinisch zugelassenes, VAH*-gelistetes Schnelldesinfektionsmittel auf Basis von Alkohol (z.B. Antifect® N Liquid)
• Fusselfreie Einwegtücher
- Borkenflechte
• VAH*-gelistetes Händedesinfektionsmittel
(z.B. Desmanol N)
- Borreliose
1 Vorbereitung
- Campylobacter (infektiöse Gastroenteritis)
- Dellwarzen
- Filzläuse
• Hände waschen, Einmalhandschuhe anziehen und Schutzbrille anlegen
- Flöhe
• Ladegerät von der Ernährungspumpe abstecken
- Gürtelrose
2 Durchführung
- Alle Arten von Hepatitis
- Keratokonjunktivitis epidemica
(infektiöse Bindehautentzündung)
- Kinderlähmung
- Kopfläuse
- Krätze
- Magen-Darm-Entzündungen durch Viren
- Masern
- MRSA / ORSA / ESBL
- Mumps
- jegliche Art von Noroviren bzw. Norwalk-Viren
- Pertussis (Keuchhusten)
- Ringelröteln
- Rotaviren (infektiöse Gastroenteritis)
- Salmonellose
- Scharlach
- Shigellen
- Windpocken
*VAH: Verbund für angewandte Hygiene, www.vah-online.de
•R
einigen Sie alle Oberflächen der Pumpe (inkl. Rotorund Sensorbereich) unter fließendem, lauwarmem
Wasser gründlich mit einem Reinigungsschwamm und
entfernen Sie alle Nahrungsreste. Verwenden Sie eine
milde, verdünnte Reinigungslösung.
•T
rocknen Sie die Ernährungspumpe mit fusselfreien
Einwegtüchern.
•S
prühen Sie das Desinfektionsmittel auf ein trockenes
Einwegtuch und wischen Sie die Oberflächen damit ab.
Die Einwirkzeit des Desinfektionsmittels darf maximal
5 Minuten betragen, d.h. sollten nach 5 Minuten die
Oberflächen der Ernährungspumpe noch feucht sein, so
trocknen Sie diese mit den Einwegtüchern ab.
• Reinigen Sie das Ladegerät und die Halterung ebenfalls nach diesen Anweisungen. Das Ladegerät jedoch nicht unter fließendes Wasser halten, sondern nur mit dem feuchten Reinigungsschwamm reinigen!
3 Nachsorge
• Einmalhandschuhe ausziehen, entsorgen
• Hände desinfizieren, Material wegräumen
46
Literatur
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Infusionstherapie 1990; 17: 5-16.
Arbeitsgemeinschaft klinische Ernährung (AKE): Taschenausgabe der Empfehlungen für die enterale und parenterale Ernährungstherapie des Erwachsenen.
Wien, Version 2005/2006.
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Aktuel Ernaehr Med 2013; 35 : e101-e154.
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beispielhafte Darstellung des Nutzenbeitrags enteraler Ernährungskonzepte.
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Notizen
www.nutrison-flocare.de
La – Art.-Nr. 9795801 – 3 / 3.T. 04.14 – D
www.fortimel.de
Nutricia GmbH
Postfach 2769
D-91015 Erlangen
Telefon 09131 7782 0
Telefax 09131 7782 10
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