Überschrift der Präsentation - Rhein

Transcription

Borderline-Persönlichkeitsstörung
Wolfgang Wöller
Rhein-Klinik Bad Honnef
Krankenhaus für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie
Krankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
2
W. Wöller - Borderline-Persönlichkeitsstörung
Störung der Emotionsregulierung
•
•
•
•
rasch wechselnde globale und undifferenzierte
Affektzustände und quälende Spannungszustände
interpersonell reaktiv ausgelöst
können bis zu Stunden andauern
Oszillieren von Depression, Wut, Angst, Leere und
Depression
(Koenigsberg et al. 2002, Lieb et al. 2004, Stiglmayr 2011, Wolff et al.
2007).
3
Hyperreagibilität
•
•
•
•
Borderline-Patienten sind hyperreagibel und wachsam
überempfindlich gegenüber negativen Stimuli
(Sieswerda et al. 2007).
schon nach schwachen Reizen schnelle und intensive
Erregungsmuster (Jacob et al. 2009).
bemerken oft kleinste mimische Veränderung im
Gesicht
4
Soziale Wahrnehmung
•
Die soziale Wahrnehmung ist durch ein verstärktes
Bedrohungserleben charakterisiert.
• Borderline-Patienten nehmen neutrale Gesichter
tendenziell als bedrohlich und nicht wohlwollend
wahr (Donegan et al. 2003, Lynch et al. 2006, Scott et al. 2011,
Koenigsberg et al. 2009).
5
Aggressive Reaktionen
•
Borderline-Patienten zeigten bei experimentell
induzierten Frustrationen beim Spielen ein dreifach
höheres Aggressionsniveau als gesunde Probanden
(Dougherty et al. 1999).
•
Genauere Analysen der Sequenzen der Emotionen
ergaben, dass Zuständen des Ärgers und der Wut am
häufigsten Zustände der Angst vorausgingen (Reisch et
al. 2008).
6
Störung der Emotionsregulierung:
Überflutung durch traumatische Affekte im Alltagsleben
Verlassensein
Verzweiflung
Leere
Scham
Ohnmacht
Schuldgefühle
Wut
7
Borderline-Emotionen:
Gefühl verzweifelten Alleingelassenseins
•
•
•
Gefühl völliger Isolation und totalen Abgeschnittenseins von der Welt
katastrophaler Schmerz, oft verbunden mit dem
Gefühl, nicht mehr zu existieren: Wiederkehr des
schmerzvollen kindlichen Alleingelassenseins
Auslösung: vorübergehende Trennung oder ein nicht
erwartetes Alleinsein, fehlendes Einverständnis
wichtiger Bezugspersonen
8
Borderline-Emotionen: Ärger und Wut
•
•
•
•
Häufig bei BPS, nicht immer offen geäußert
meist keine Selbstwahrnehmung für das Dominante
und Machtvolle des eigenen Verhaltens
Auslöser: Gefühl der Vernachlässigung oder des
Verlassenwerdens durch nahestehende Person
Ärger und Wut als Abwehr einer unerträglicheren
Angst, z.B. vor dem Verlassenwerden oder vor dem
Verlust der Selbstachtung.
9
Borderline-Emotionen: Gefühle der Leere
•
schmerzhaft empfundenes Gefühl eines Mangels
(Klonsky 2008)
•
•
•
•
•
oft als Betäubtheit oder als Unfähigkeit zu fühlen
meist in Verbindung mit Gefühlen der Einsamkeit und
Isolierung, aber der Entfremdung und Hoffnungslosigkeit
oft im Vorfeld von Suizidimpulsen (Schnyder et al. 1999).
verzweifelte Versuche, die Leere zu füllen
Bedeutung des empathischen Annehmens
10
Borderline-Emotionen:
Erleben inneren Schmerzes
•
Erfahrung von intensivem innerem Schmerz
(Holm u. Severinsson, 2008, Zanarini & Frankenburg, 2007, Zittel et al. 2005).
•
•
assoziiert mit extremer Trauer, ängstlichem
Ersticken, Gefühlen der Fragmentierung und
Identitätslosigkeit, des Kontrollverlusts, der
Destruktivität/Selbstdestruktivität und des Opferseins
Vergleich mit einer Verbrennung dritten Grades :
„keine emotionale Haut, Schmerz bei leichtester
Berührung“(Linehan 1993)
11
Maladaptive Interaktionsmuster
•
•
Interaktionspartner fühlen sich kontrolliert oder
manipuliert, übervorteilt und unfair behandelt fühlen.
Verhalten meist nicht absichtlich manipulativ, sondern
motiviert durch verzweifelte Versuche, schmerzhafte
Emotionen zu bewältigen und verdeckte Befriedigung
von Bedürfnisse zu erreichen
•
•
Kontrolle ausüben, um Verfügbarkeit des regulierenden
Objektes zu sichern
Andere in Sorge versetzen, gefahrlos Verbundenheit
herzustellen
12
 Schädigende Verhaltens- und
Beziehungsmuster
13
Selbstschädigende Verhaltensweisen zur Kompensation
der gestörten Emotionsregulierung
Fressattacken
und
selbstindiziertes
Erbrechen
Risikoverhalten
(schnelles
Autofahren)
Substanzmissbrauch
(Alkohol, Drogen)
Selbstverletzendes
Verhalten
14
Interpersonelle schädigende Verhaltensweisen zur
Kompensation der gestörten Emotionsregulierung
•
zum Schutz vor Kränkungen, Verletzungen und
Ohnmachterleben
• entwerten
• Aufmerksamkeit oder Zuwendung erzwingen
• unter Druck setzen, erpressen
• sich zurückziehen
• drohen, beschuldigen, entwerten
• sich unangemessen verführerisch verhalten
15
Selbstbezogene schädigende Verhaltensmuster als
Ausdruck komplexer traumabedingter Funktionsdefizite
•
•
•
•
•
Gefahren nicht antizipieren (können)
nicht für sich sorgen können (können)
sich nicht abgrenzen (können)
sich nicht schützen (können)
hilflos sein, nicht handeln (können)
•
 erneuter Opferstatus (Reviktimisierungsneigung)
16
Problembereiche bei Persönlichkeitsstörungen
• Rasche und heftige Übertragungsentwicklung
•
•
•
„Täterübertragung“: Feindselig-entwertendevorwurfsvolle Beziehungsgestaltung
„Retterübertragung“: Abhängig-idealisierende
Beziehungsgestaltung
Übertragung des hilflosen, nicht schützenden
Elternteils
17
•
Problematische Gegenübertragung
•
•
•
negative Emotionen in der Gegenübertragung
Gefahr von Verstrickungen und
Therapieabbruch
Gefahr des professionellen „burn out“
18
• Neigung zu Instabilität/hohe Komorbidität
•
•
•
•
•
•
Depression
PTBS
dissoziative Symptomatik
Essstörungen
Somatoforme Störungen
Substanzabhängigkeit
19
Genese von Persönlichkeitsstörungen
•
Komplexe Interaktion von genetischen Einflüssen und
lebengeschichtlichten Belastungsfaktoren
• Zwillings- und Adoptionsstudien belegen Erblichkeit
von Persönlichkeitszügen, die eine Persönlichkeitsstörung beschreiben (Torgersen et al. 2008; bei BPD Bornovalova et al.
2009, Distel et al. 2008, New et al. 2008, Maier u. Hawellek 2011)
•
Bedeutung von Gen-Polymorphismen
•
Assoziation des Serotonin-Transporter-Gens mit kurzem
Allel und Auftreten einer Borderline-PS (Ni et al. 2006; New et al
2008).
20
Traumatische Belastung bei BorderlinePersönlichkeitsstörung
•
Physische, sexuelle oder emotionale Misshandlung bei
bis zu 75 % der Patienten mit BPS
• alle Formen der Kindesmisshandlung (Herman et al.
1989, Yen 2003, Zanarini et al. 2002)
•
•
insbes. emotionale Misshandlung
(Allen 2009, Kaehler u.
Freyd 2009, Lobbestael et al. 2010, Widom et al. 2009)
Komplexe Interaktion mit genetischen Faktoren
• Zwillingsstudien (Bornovalova et al. 2009, Distel et al. 2008)
• Gen-Umwelt-Interaktionen (z.B. Ni et al. 2006)
21
Komorbidität der BorderlinePersönlichkeitsstörung mit ...
• PTBS: 39,2 bis 51 %
(McGlashan et al., 2000, Golier et al. 2003, Grant et al. 2008,
Yen et al. 2002)
• dissoziativen Störungen: 53 % (Zittel et al. 2005)
bis 72,5 % (Sar et al. 2006)
22
Borderline-Persönlichkeitsstörungen als
Bindungsstörungen
• unsicher-ambivalente Bindungsstile (Buchheim
2011; Fonagy et al. 1996; Levy et al. 2006, 2011; Timmerman u.
Emmelkamp 2006)
• unsicher-desorganisierte Bindungsmuster
(„unresolved“)
(Agrawal et al., 2004, Fonagy et al., 1996,
2000; Patrick et al. 1994)
23
Desorganisierte Bindungen
•
entstehen, wenn die Bindungsfigur gleichzeitig die
Quelle von Trost und Angst ist (Main u. Hesse 1990).
•
Bindungsdesorganisation ist das Ergebnis einer gleichzeitigen Aktivierung des Bindungs- und des Bedrohungssystems gegenüber der gleichen Bezugsperson (Lyons-Ruth u.
Jacobvitz 2008).
•
Annäherungs-Vermeidungskonflikt, der die Informationsverarbeitung und Problemlösung stört  Hemmung der
Mentalisierungsfunktion durch die Aktivierung des
Bedrohungs-Abwehr (fight-flight-System)
24
Alternative Erzeugung des Sicherheitsgefühl
bei unzuverlässigem Bindungssystem
•
•
durch Dominanz
•
in sozialen Rangordnungssystemen, wenn Untergeordnete
Signale der Unterwerfung senden (Keltner et al. 2003, Scott 1990)
durch verführerisches Verhalten
25
Zusammenhang zwischen
Genpolymorphismen, Bindungsstilen
und Emotionsregulierung
•
Interaktion zwischen dem kurzen Allel des SerotoninTransporter-Gens und der Bindungsorganisation im
Hinblick auf die Fähigkeit zur Selbstregulation in der
frühen Kindheit
•
Unsicher gebundene Kinder mit dem kurzen Allel dieses Gens
zeigten schlechtere selbsregulatorische Fähigkeiten, während
die unsicher gebundenen Kinder mit dem langen Allel in ihrer
Selbstregulation den sicher gebundenen Kindern glichen
(Kochanska et al. 2009).
26
Neurobiologische Befunde bei BorderlinePersönlichkeitsstörung
• Dysfunktionales kortikolimbische Netzwerk
•
•
gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei Darbietung
emotional aufgeladener Bilder (Herpertz et al., 2001) oder
Gesichtern (Donegan et al., 2003)
Volumenminderungen im Bereich des präfrontalen
Kortex und des Hippokampus (Irle et al. 2005;Tebartz van Elst
et al. 2003) sowie des vorderen zingulären Kortex
(Minzenberg et al. 2008)
•
verminderte Aktivität des orbitofrontalen Kortex
(OFC) und des vorderen zingulären Kortex (New et al.
2002, Silbersweig et al. 2007)
27
Neurobiologie bei
chronischer PTBS
Neurobiologie der
Borderline-Störung
•Überaktivität und erhöhte
•gesteigerte Amygdala-Aktivierung bei
Reaktionsbereitschaft der
Amygdala (Shin et al. 2006)
•vermindertes HippokampusVolumen (Karl et al. 2006)
•verminderte Volumina und
Aktivität des präfrontalen Kortex
(PFC) einschl. des vorderen
zingulären Kortex (ACC) (Rauch et
Darbietung emotional aufgela-dener
Bilder (Donegan et al., 2003)
•Volumenminderungen im Bereich des
präfrontalen Kortex und des
Hippokampus (Irle et al. 2005;Tebartz van Elst et
al. 2003) sowie des vorderen zingulären
Kortex (Minzenberg et al. 2008)
•verminderte Aktivität des
orbitofrontalen Kortex (OFC) und des
vorderen zingulären Kortex (New et al.
al. 2003, Woodward et al. 2006).
2002, Silbersweig et al. 2007)
28
Komorbidität der BorderlinePersönlichkeitsstörung mit ...
• PTBS: 39,2 bis 51 %
(McGlashan et al., 2000, Golier et al. 2003, Grant et al. 2008,
Yen et al. 2002)
• dissoziativen Störungen: 53 % (Zittel et al. 2005)
bis 72,5 % (Sar et al. 2006)
29
Psychodynamische und neurobiologische
Modellvorstellungen bei Persönlichkeitsstörungen
•
•
Psychodynamische Modelle
•
•
Ich-psychologische Modelle
Objektbeziehungstheoretische Modelle
Neurobiologische Modelle
•
•
Modell der erfahrungsabhängigen Hirnentwicklung
Modell der verminderten Top-Down-Modulation basaler
emotionaler Systeme, insbes. der Amygdala
30
Ich-psychologische Modelle: Defizitäre IchFunktionen – strukturelle Defizite
(A. Freud, Hartmann, Rapaport, Fenichel, Rudolf)
•
•
•
•
•
•
•
•
Affektkontrolle
Affektdifferenzierung
Impulssteuerung
Realitätsprüfung
Objektkonstanz
Selbst-Objekt-Differenzierung
Ich-Identität
Selbstreflexion, Mentalisierung
31
Objektbeziehungspsychologische Modelle
(Fairbairn, Jacobson, Winnicott, Balint, Kernberg, Bion)
Fehlen einer „haltenden Umwelt“ (Winnicott, Balint)
Fehlen eines unzureichenden »Containment« der negativen
kindlichen Zustände durch die frühe Bezugsperson (Bion)
↓
Verinnerlichung dieser Objektziehung
↓
Anhaltende Bedrohung der Selbstkohärenz
durch destruktive „innere Objekte“
32
↓
Reexternalisierung negativer innerer Objekte in die Außenwelt zur
inneren Druckentlastung
↓
Unerträgliche emotionale Zustände werden zur inneren
Druckentlastung in Interaktionspartner „deponiert“
(projektive Identifizierung)
↓
Interaktionspartner erleben die unerträglichen Emotionszustände
anstelle der Betroffenen
Interaktionspartner werden subtil so manipuliert, dass sie sich für
die Projektion der unerträglicher Emotionszustände eignen
33
Modell der erfahrungsabhängigen Hirnentwicklung
•
Das Wachstum des präfrontalen
Cortex (als Zentrum der Emotionsregulierung) ist in hohem Maße
abhängig von der Qualität des
mütterlichen Attunement und der
Bindungserfahrung
34
Bindungstrauma
unangemessene und zurückweisende elterliche Reaktionen auf
kindliche Affektzustände
↓
negative emotionale Zustände des Kindes werden nicht reguliert,
sondern bleiben über längere Zeit bestehen
↓
„chaotische“ biochemische Veränderungen im kindlichen Gehirn:
dauerhaft erhöhte Cortisonspiegel, exzessive Freisetzung von
Adrenalin und Noradrenalin und anderer toxischer Substanzen
35
Rückgang von Synapsen und
Beschleunigen des normalen
Prozesses des programmierten
Zelltodes (Zhang et al. 1997, McLaughlin et al. 1998).
↓
Verminderte Funktionsfähigkeit der
emotionsregulierenden Struktur des
präfrontalen Cortex
36
Bindungstrauma
unangemessene und zurückweisende elterliche Reaktionen auf
kindliche Affektzustände
↓
negative emotionale Zustände des Kindes werden nicht reguliert,
sondern bleiben über längere Zeit bestehen
↓
„chaotische“ biochemische Veränderungen im kindlichen Gehirn:
dauerhaft erhöhte Cortisonspiegel, exzessive Freisetzung von
Adrenalin und Noradrenalin und anderer toxischer Substanzen
↓
Rückgang von Synapsen und Beschleunigen des normalen Prozesses
des programmierten Zelltodes (Zhang et al. 1997, McLaughlin et al.
1998).
37
Unreife Abwehrmechanismen
•
•
•
•
•
•
•
Projektion
Introjektion
projektive Identifizierung
primitive Idealisierung
Entwertung
Spaltung
um eine emotionale Dysregulation durch überflutende Affekte r
Alleingelassensein, Zurückweisung usw. zu vermeiden und
gleichzeitig die innere Bindung an die primären Bezugspersonen
unter den Bedingungen von Traumatisierung und
Vernachlässigung zu bewahren (Ogden 1979; Rosenfeld 1983).
38
Theorie der Borderline-Störung nach Masterson
•
Frühe Bezugspersonen mit Probleme der
Emotionsregulierung
•
•
Vom Kind wird erwartet, eigene Verlassenheitsängste zu
dämpfen, Stress zu regulieren und Sicherheit zu geben (soll
„Übergangsobjekt“ sein)
Normale Autonomiebestrebungen des Kindes werden
von der Bezugsperson als bedrohliche Zurückweisung
und Verlassenwerden erlebt
•
Ausbildung eines angepassten „falschen Selbst“ auf Seiten
des Kindes
39
Theorie der Borderline-Störung nach Kernberg
•
•
•
•
•
•
Konstitutionell erhöhtes Aggressionsniveau und
Vernachlässigung, Hass und Entwertung durch die frühen
Bezugspersonen
keine eine phasengerechte Integration der Liebes- und
Hassanteile der verinnerlichten Objektbeziehungen
Gespaltene Selbst- und Objektrepräsentanzen (Identitätsdiffusion)
Opfer- und Täteridentifikationen ohne ein Gefühl des
Widerspruchs auf Seiten der Betroffenen
widersprüchliche und, von außen betrachtet, schwer
nachvollziehbare interpersonelle Verhaltensweisen
Verzerrungen in den zwischenmenschlichen Beziehungen
40
Theorie der Borderline-Störung nach Fonagy
•
•
•
•
Unzureichende Affektspiegelung durch primäre
Bezugspersonen
Störungen der Emotionsregulierung, Bindungsfähigkeit
und Mentalisierung
Unzureichende Repräsentation der Emotionen
Notwendigkeit der Abspaltung und Projektion nicht
repräsentierter negativer Emotionen in
Interaktionspartner (projektive Identifizierung)
41
Traumatisierungsmuster bei BorderlinePersönlichkeitsstörung
•
Bindungs- und Beziehungstraumatisierung
•
unsicher-desorganisierte („unresolved“) Bindungsmuster
(Buchheim 2011; Fonagy et al. 1996, Agrawal et al., 2004)
•
•
•
•
strukturelle Defizite (Emotionsregulierung, Mentalisierung, IchIntegration)
veränderte innere Repräsentanzenwelt
Spezifische Traumatisierungen
• im Kindesalter
• im Erwachsenenalter (Retraumatisierungsneigung!)
Borderline-spezifische Vulnerabilität
42
Zusammenhang zwischen Mentalisierungsfunktion und Emotionsregulierung
•
Die Fähigkeit zur Mentalisierung ist in hohem Maße
von der Qualität der Emotionsregulierung abhängig.
• emotionaler Dysregulation  potenziell vieldeutige
Verhaltensweisen anderer Menschen werden
vorschnell im Sinne einer gegen die eigene
Person gerichteten Schädigungsabsicht
interpretiert
• Verstärkung des Bedrohungserleben bei
eingeschränkter Mentalisierungsfunktion
43
Inverse Beziehung zwischen
Mentalisierungsfunktion und Aktivierung
des Bindungssystems
•
Aktivierung des Bindungssystems hemmt die Mentalisierungsfähigkeit normaler Erwachsener (Bartels u . Zeki 2004, Mikulincer
u. Shaver 2007).
•
•
Sicher gebundene Personen: Mentalisierungsfunktion (präfrontale
Aktivität) bleibt auch bei aktiviertem Bindungssystem erhalten
Bei unsicher gebundenen wird die Mentalisierungsfunktion um so
stärker deaktiviert, je mehr das Bindungssystem aktiviert ist.
 Borderline: Tendenz zur schnellen Aufnahme enttäuschend
verlaufender Beziehungen
 Therapeutische Konsequenz: Deaktivierung des stark
aktivierten Bindungssystem, um die Mentalisierungsfunktion
zu stärken (Levy et al. 2011)
44
Evidenzbasierte psychodynamische Konzepte
zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen
•
Evidenz auf der Basis von RCT
•
Übertragungsfokussierende Psychotherapie der für BorderlinePersönlichkeitsstörung nach Kernberg (TFP; Clarkin et al. 2008, Doering
et al. 2010)
•
•
Mentalisierungsgestützten Psychotherapie der BorderlinePersönlichkeitsstörung (MBT, Bateman u. Fonagy 2008)
Evidenz auf der Basis kontrollierter bzw. naturalisitscher Studien
listischer Studien
•
•
Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie zur Behandlung ichstruktureller Störungen (Heigl-Evers u. Ott 2002, Leichsenring et al. 2007)
Strukturbezogenen Psychotherapie (Rudolf 2004, 2006)
45
Evidenzbasierte kognitiv-behaviorale Konzepte zur
Behandlung von Persönlichkeitsstörungen
•
Evidenzbasierung auf der Ebene von RCT
•
Dialektisch-behaviorale Therapie für Borderline-Patienten
(Linehan 1996; siehe auch: Bohus 2009, 2011, Linehan et al.
2006, McMain et al. 2009)
•
•
Variante der DBT für BPS + PTBS mit Integration
traumakonfrontative Techniken (Bohus et al. 2011, Steil et al.
2011a, 2011b)
Schematherapie (Young et al. 2008; Giesen-Bloo et al. 2006)
46
Evidenzbasierte Konzepte zur Behandlung der
Posttraumatischen Belastungsstörung
•
Evidenz auf der Basis von RCT
•
•
kognitiv-behaviorale Verfahren (Rothbaum et al. 2007)
EMDR (Shapiro 1998; Hofmann 2009)
 keine ausreichende empirische Evidenz für komplexe
Traumafolgestörungen und Persönlichkeitsstörungen
•
Evidenz auf der Basis kontrollierter Studien
•
„Psychodynamisch-imaginativen Traumatherapie“ (PITT;
•
Reddemann 2011,
´Sachsse et al. 2006; Lampe et al. 2008, Kruse et al. 2010)
 Evidenz für komplexe Traumafolgestörungen
47
Psychodynamisches Therapiekonzept
zur Behandlung von Patienten mit
traumaassoziierten Persönlichkeitsstörungen
48
Wurzeln des Konzepts
•
•
•
•
•
•
Psychodynamisches Beziehungsverständnis
Psychodynam. Strukturverständnis (Rudolf 2006)
Neurobiologie psychischer Traumatisierungen und
schwerer Persönlichkeitsstörungen
Bedeutung der Ressourcenaktivierung (Grawe 2004)
Beiträge der Positiven Psychologie (Seligman 1992)
Wirksamkeit des Imaginativ-ressourcenorientierten
Ansatzes der Traumabehandlung (Reddemann 2004, Sachsse 2006,
Wöller et al. in press) in 3 kontrollierten Studien belegt. RCT in
Planung
49
Zielgruppen des Konzepts
•
Primäre Zielgruppe: Persönlichkeitsstörungen mit
Komorbidität
• einer Posttraumatischen Belastungsstörung
(i. S. d. ICD-10) und/oder
• einer dissoziativen Störung
•
in zweiter Linie:
• Persönlichkeitsstörung ohne komorbide
Posttraumatische Belastungsstörung oder
dissoziative Störung
50
Therapiekonzepts bei traumabedingten
Persönlichkeitsstörungen
1.
2.
3.
4.
5.
Sicherheit, Halt und die Stärkung der
Bewältigungskompetenz
Emotionsregulierung und Selbstfürsorge
Mentalisierung und die Entwicklung stabiler
Repräsentanzen
Schonende Traumabearbeitung
Konfliktorientiertes Arbeiten

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