Antragsunterlagen für Selbsthilfekontaktstellen zur Beantragung

GKV-Selbsthilfeförderung Hessen PF 15 33
61285 Bad Homburg
GKV-Selbsthilfeförderung Hessen
Die Landesverbände der Krankenkassen
in Hessen, handelnd durch:
AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
BKK Landesverband Süd, Regionaldirektion Hessen
IKK classic, Landesdirektion Hessen
Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau (SVLFG)
als Landwirtschaftliche Krankenkasse
Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt
Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) *)
- Landesvertretung Hessen Postfach 15 33
61285 Bad Homburg
www.gkv-selbsthilfefoerderung-he.de
Ansprechpartnerin:
Frau Susanne Strombach
Telefon: 06172 / 272 178
E-Mail: [email protected]
im Dezember 2015
Antragsunterlagen für Selbsthilfekontaktstellen zur Beantragung eines
pauschalen Zuschusses für das Förderjahr 2016 bei der GKVSelbsthilfeförderung Hessen
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit erhalten Sie den neuen Förderantrag für das Jahr 2016. Bitte überprüfen Sie die eingetragenen Daten auf ihre Richtigkeit.
Damit die gesetzlichen Krankenkassen über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung
erforderlich. Die Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung
nach § 20h SGB V benötigt. Reichen Sie deshalb bitte den Antrag mit den erforderlichen Anlagen
vollständig ausgefüllt und unterschrieben ein.
Zum 01.01.2014 ist der Leitfaden zur Selbsthilfeförderung in der Fassung vom 17. Juni 2013 in Kraft
getreten. Einige wesentliche Neuerungen betreffen auch die Anträge, bzw. den Nachweis der Mittelverwendung. Lesen Sie daher bitte das beiliegende Infoblatt aufmerksam durch. Fragen beantwortet
Ihnen auch Ihre zuständige Ansprechpartnerin. Die Kontaktdaten entnehmen Sie bitte dem obigen
Adressfeld.
Wir weisen darauf hin, dass die Antragsfrist am 31.01.2016 (Ausschlussfrist) endet. Weitere Informationen entnehmen Sie bitte den Förderkriterien in der Anlage 2 des Antrages.
Mit freundlichen Grüßen
GKV-Selbsthilfeförderung Hessen
Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und ist auch ohne Unterschrift gültig.
Anlagen
*) als gemeinsamer Bevollmächtigter gem. § 212 Abs. 5 Satz 6ff. SGB V für die Ersatzkassen
Zurück an:
GKV-Selbsthilfeförderung Hessen
Postfach 15 33
61285 Bad Homburg
Antrag auf kassenartenübergreifende
Gemeinschaftsförderung (Pauschalförderung)
in Hessen 2016
für Selbsthilfekontaktstellen
nach § 20h SGB V
Ende der Antragsfrist: 31.01.2016
Der GKV-Selbsthilfeförderung Hessen gehören an:
AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
BKK Landesverband Süd, Regionaldirektion Hessen
IKK classic, Landesdirektion Hessen
2
Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt
SVLFG - Landwirtschaftliche Krankenkasse
Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek ), Landesvertretung Hessen
Name der Selbsthilfekontaktstelle:
Anschrift:
Telefon:
E-Mail:
Fax:
Internet:
Bankverbindung:
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
IBAN:
Nennung des/der vertretungsberechtigten Ansprechpartners/in für Rückfragen:
Name:
Telefon:
E-Mail:
3
(Anlage 1)
Die Selbsthilfekontaktstelle beantragt eine pauschale Förde- Plan 2016
rung zur Erfüllung folgender Aufgaben (Zutreffendes bitte ausfüllen. Details bitte in der Jahrestätigkeitsplanung 2016 erläutern.)
Information, Aufklärung und Beratung von Selbsthilfegruppen, Betroffener, ihrer Angehörigen und anderer Interessierter (Angaben pro Jahr)
Anzahl
Kosten
• Selbsthilfezeitung
€
• Selbsthilfewegweiser
€
• Sonstiges:
€
Öffentlichkeitsarbeit und Durchführung von Veranstaltungen und Aktionen
Anzahl
Kosten
• Selbsthilfetag
€
• Sonstiges:
€
Personalkosten
Plan 2016
Bitte fachliche Qualifikationen und genaue Angaben zu der tatsächlichen
Stundenzahl (wöchentlich) der Mitarbeiter/innen der Kontaktstelle, unterteilt nach Fach- und Verwaltungskräften sowie der Personalkosten (jährlich).
Name
4
Qualifikation
Stundenzahl
Personalkosten
Gesamtausgaben (lt. Haushaltsplan, voraussichtlich)
Plan 2016
Personalausgaben
•
Löhne/Gehälter
EUR
•
Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc.
EUR
Sachausgaben
Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten
•
für Geschäftsstelle
EUR
•
für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern)
EUR
Geschäftsbedarf
•
Büroausstattung
EUR
•
Telekommunikationskosten (Telefon/Fax, Internet)
EUR
•
Porto
EUR
•
Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten
EUR
•
Fahrt-/Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen)
EUR
Qualifizierung
•
Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten)
EUR
Öffentlichkeitsarbeit
•
Regelmäßig erscheinende Medien
EUR
•
Ausgaben für PR, Kongresse, Messen
EUR
•
Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachverbände
EUR
Weitere Ausgabenpositionen, z.B.
•
Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern)
•
EUR
•
EUR
•
EUR
Summe der Gesamtausgaben
5
EUR
EUR
Gesamteinnahmen
Plan 2016
Eigenmittel
•
Mitgliedsbeiträge
•
Entnahme aus Rücklagen
•
Einnahmen von Dachverbänden
EUR
•
Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.B. aus Verkauf von Produkten)
EUR
•
Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o. ä.
EUR
•
Zinserträge
EUR
•
Sonstige Einnahmen
EUR
EUR
1
EUR
Summe Eigenmittel
EUR
Fremde Mittel
Öffentliche Hand
•
Bundesmittel
EUR
•
Landesmittel
EUR
•
Kommunale Mittel
EUR
Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung
•
EUR
Pauschalförderung
Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger
•
Rentenversicherung
EUR
•
Unfallversicherung
EUR
•
Pflegeversicherung
EUR
Sonstige Einnahmen
•
Sponsoring (z.B. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller)
EUR
•
Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen)
EUR
•
Spenden
EUR
•
Zuwendungen von Stiftungen
EUR
•
Weitere Einnahmen:
(z.B. aus Lotterien/ Bußgeldern)
EUR
Summe fremde Mittel
Summe der Gesamteinnahmen
1
EUR
EUR
Sofern Rücklagen bestehen und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen werden, ist dies zu begründen.
Bitte hierzu eine gesonderte Anlage beifügen. Bei Selbsthilfekontaktstellen, die neben den Aufgaben der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe
soziale Dienstleistungen erbringen und aus diesen Betätigungen über freie Rücklagen verfügen, reicht bei der Antragstellung der Hinweis, dass
diese Rücklagen aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieser Aufgaben nicht für die Finanzierung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe
eingebracht werden können.
6
Sind außergewöhnliche Veränderungen für das Antragsjahr 2016 zu erwarten, z.B. Einnahmen (Erbschaften o.a.) oder Einnahmeausfälle?
Ja
(bitte erläutern)
Nein
Höhe der beantragten Fördermittel
EUR
Bitte tragen Sie hier ein, in welcher Höhe Sie Fördermittel beantragen!
* Unterlagen sind nur beim Erstantrag oder bei Änderungen gegenüber dem Vorjahresantrag einzureichen.
Folgende Anlagen sind diesem Antrag beigefügt (bitte ankreuzen):
liegt bereits vor
1) Strukturerhebungsbogen (einschließlich
der Ausweisung von Personalstellen)
Anlage 2
2) Datenverwendungserklärung*
Vom Antragsteller sind zusätzlich beizufügen: (bitte ankreuzen)
3) aktuelle Satzung*
4) aktueller Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes*
5) Ggf. Mitteilung über die letzte Entlastung
des Vorstandes durch die Mitgliederbzw. Delegiertenversammlung
(Auszug aus dem Protokoll der Mitgliederversammlung)
6) Verwendungsnachweis des Vorjahres
a) Tätigkeitsbericht des Vorjahres
b) zahlenmäßiger Nachweis
Anlage 3
7) Haushaltsplan (geplante Einnahmen und
Ausgaben) für das Antragsjahr
8) Erläuterung von Rücklagen (sofern diese
bestehen und nicht als eigene Mittel eingesetzt werden).
9) Letzter genehmigter Jahresabschluss
(ggf. zunächst als Entwurf)
10) Liste der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen (ohne Angaben der Bundesund Landesverbände)
7
gültig bis
ist beigefügt
wird nachgereicht
Der Antragsteller erklärt, dass
•
•
die Angaben im Antrag richtig und vollständig sind.
er über eine ordnungsgemäße Geschäfts- und Buchführung und eine
entsprechende Verwaltung verfügt.
Der Antragsteller wird auf Anforderung ggf. weitere Unterlagen und Nachweise, die für die Beurteilung
des Antrags notwendig sind, zur Verfügung stellen.
Er nimmt zur Kenntnis, dass die Fördermittel bei vorsätzlich oder grob fahrlässig falschen Angaben
ganz oder teilweise zurückgefordert werden können.
2
Vertretungsbefugter (lt. Satzung)
Ort, Datum
Name in Druckbuchstaben
Ggf. 2. Vertretungsbefugter (lt. Satzung)
Ort, Datum
Name in Druckbuchstaben
Stempel
Unterschriften
2
Sofern alleinige rechtsgeschäftliche Vertreterbefugnis (ggf. nach Satzung) besteht, ist eine Unterschrift ausreichend.
8
Angaben zur Struktur der Selbsthilfekontaktstelle
(Anlage 2)
Name der Kontaktstelle:
Anschrift:
Ansprechpartner:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Internet:
www.
Öffnungs- bzw. Sprechzeiten der Selbsthilfekontaktstelle:
Träger der Kontaktstelle (falls abweichend):
Anschrift des Trägeres:
Ansprechpartner des Trägeres (Name und Funktion):
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Internet:
www.
Gründungsjahr der Selbsthilfekontaktstelle
Anzahl der Büroräume der Kontaktstelle insgesamt:
Anzahl der Räume, die für Selbsthilfegruppen zur Verfügung stehen:
Ist für die MitarbeiterInnen der Selbsthilfekontaktstelle die regelmäßige Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen vorgesehen?
Ja
Nein
Erfolgt im aktuellen Förderjahr voraussichtlich eine Förderung Ihrer Selbsthilfekontaktstelle durch
die öffentliche Hand?
Ja (Wenn ja, bitte im beigefügten Gesamtfinanzierungsplan angeben.)
Nein
Einzugsbereich der Selbsthilfekontaktstelle:
Anzahl der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen
im Einzugsbereich(bitte Liste beifügen):
Entwicklung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfegruppen im Vergleich zum Vorjahr:
9
Ist die Selbsthilfekontaktstelle neutral ausgerichtet? (keine parteipolitische, religiöse oder weltanschauliche Ausrichtung, keine Verfolgung kommerzieller Interessen)
Ja
Nein
Wenn nein, bitte erläutern:
Arbeitet die Selbsthilfekontaktstelle indikationsübergreifend?
Ja
Wenn nein, bitte Spezialisierung nennen:
10
Nein
(Frist zur Vorlage: 31.01.2016)
(Anlage 3)
Verwendungsnachweis für das Förderjahr 2015
Gesamtausgaben
IST 2015
Personalausgaben
•
Löhne/Gehälter
EUR
•
Sozialabgaben, Beiträge zu Berufsgenossenschaften etc.
EUR
Sachausgaben
Raumkosten/Miete inkl. Betriebskosten
•
Für Geschäftsstelle
EUR
•
für andere Räumlichkeiten (bitte erläutern)
EUR
Geschäftsbedarf
•
Büroausstattung
EUR
•
Telekommunikationskosten (Telefon/Fax, Internet)
EUR
•
Porto
EUR
•
Ersatz/Anschaffung von Mobiliar und technischen Geräten
EUR
•
Fahrt-/Reisekosten (inkl. Gremiensitzungen)
EUR
Qualifizierung
•
Schulungen oder Fortbildungen (inkl. Fahrt-/Reisekosten)
EUR
Öffentlichkeitsarbeit
•
Regelmäßig erscheinende Medien
EUR
•
Ausgaben für PR, Kongresse, Messen
EUR
Mitgliedsbeiträge für Selbsthilfe-Dachverbände
EUR
Weitere Ausgabenpositionen, z.B.
•
Rückstellungen (diese bitte gesondert erläutern)
•
EUR
•
EUR
Summe der Gesamtausgaben
11
EUR
EUR
Gesamteinnahmen
IST 2015
Eigene Mittel
•
Mitgliedsbeiträge
EUR
•
Entnahme aus Rücklagen
EUR
•
Einnahmen von Dachverbänden
EUR
•
Einnahmen aus Zweckbetrieb (z.B. aus Verkauf von Produkten)
EUR
•
Einnahmen über eigene Förderkreise, Fördervereine o.ä.
EUR
•
Zinserträge
EUR
•
Erbschaften
EUR
•
Sonstige Einnahmen
EUR
Summe eigene Mittel
EUR
Fremde Mittel
Öffentliche Hand
•
Bundesmittel
EUR
•
Landesmittel
EUR
•
Kommunale Mittel
EUR
Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung
•
EUR
Pauschalförderung
Zuschüsse sonstiger Sozialversicherungsträger
•
Rentenversicherung
EUR
•
Unfallversicherung
EUR
•
Pflegeversicherung
EUR
Sonstige Einnahmen
•
Sponsoring (z.B. Pharmaunternehmen, Medizinprodukte-Hersteller)
EUR
•
Erhaltene Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen)
EUR
•
Spenden
EUR
•
Zuwendungen von Stiftungen
EUR
•
Weitere Einnahmen: (z.B. aus Lotterien/ Bußgeldern)
EUR
•
EUR
•
EUR
Summe fremde Mittel
Summe der Gesamteinnahmen
12
EUR
EUR
Der Tätigkeitsbericht soll folgende Punkte beinhalten und ist für das Förderjahr
2015 vorzulegen (Frist zur Vorlage: 31.01.2016):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
13
Einleitung (Trägerschaft, Gründungsjahr, Leitbild, Ziele und Aufgaben, Mitarbeiter, Räumlichkeiten und Einzugsbereich)
Erreichbarkeit (Öffnungszeiten, telefonische Erreichbarkeit)
Anzahl der betreuenden Selbsthilfegruppen (inkl. Neugründungen und Schließungen von
Gruppen)
Beratungen im Berichtsjahr (Einzelberatungen, Gründungsberatungen und Gruppenberatungen)
Fortbildungsveranstaltungen/Schulungen für Mitglieder der Selbsthilfegruppen (Begleitungs-, Supervisionsangebote bei der Selbstreflexion oder in Krisensituationen von
Gruppen, Organisationsberatungsangebote, Gesamtgruppentreffen, weitere Schulungen
gegliedert nach Themen, Datum und Referenten)
Öffentlichkeitsarbeit (Internetpräsenz, Veranstaltungen der KST (Selbsthilfetage, selbsthilfespezifische Vortrags- und Informationsveranstaltungen), Pressespiegel wenn vorhanden)
Informationsmaterialien (SH-Wegweiser, Newsletter, Selbsthilfezeitungen, etc.)
Kooperationen/Vernetzung (fachliche Arbeitskreise (z.B. LAG Hessischer Selbsthilfekontaktstellen), fachbezogene Beratungsstellen, Vereine, Verbände, Institutionen, kommunalpolitische Gremien)
Teilnahme an Fortbildungen (Inhalte der Fortbildungen, Nennung mit Name und Datum)
Ausblick (kurz- und mittelfristige Zielsetzung, Einschätzung der Selbsthilfeaktivitäten im
Einzugsgebiet)
(Anlage 4)
Förderkriterien der GKV-Selbsthilfeförderung Hessen
(Grundlage ist der Leitfaden des GKV-Spitzenverbandes
zur Förderung der Selbsthilfe in der aktuellen Fassung
vom 17. Juni 2013)
Gefördert werden Kontaktstellen,
• die bereichs-, themen- und indikationsgruppenübergreifend Unterstützungsangebote zur methodischen Anleitung, Unterstützungsangebote und Stabilisierung von
Selbsthilfegruppen bereithalten und
• die für alle Krankheitsgruppen, die im Krankheitsverzeichnis aufgeführt sind, offen sind und
• die aktiv Bürger unterstützen, Selbsthilfegruppen zu gründen oder ihnen Selbsthilfegruppen vermitteln und
• die für Gruppen infrastrukturelle Hilfen z. B. in Form von Gruppenräumen zur Verfügung stellen und
• die kostenlos Beratung oder Praxisbegleitung anbieten und
• die die Kooperation und Zusammenarbeit von Selbsthilfegruppen und professionellen Leistungserbringern fördern, Kontakte und Kooperationspartner vermitteln
und Angebote in der Region vernetzen und
• die sich als Agenturen zur Stärkung der Motivation, Eigenverantwortung und gegenseitigen freiwilligen Hilfen verstehen und eine Wegweiserfunktion im System
der gesundheitsbezogenen und sozialen Unterstützungsangebote wahrnehmen.
Fördervoraussetzungen
• Informations- und Beratungsangebote sollten sich an anerkannten Qualitätskriterien orientieren
• Anträge sind rechtsverbindlich von den zur Vertretung befugten zu unterzeichnen. Sofern die Satzung keine anderen Regelungen vorsehen, sind Anträge von
zwei Vertretungsbefugten zu unterzeichnen.
• Die Selbsthilfekontaktstelle arbeitet i. d. R. als örtlich oder regional ausgerichtete
Beratungseinrichtung
• Sie arbeitet mit hauptamtlichem Fachpersonal
• Sie unterstützt die Selbsthilfegruppen gem. Krankheitsverzeichnis bei der Wahrnehmung ihrer Interessen
• Sie weist eine Kontaktstellenarbeit von mindestens einem Jahr nach
• Sie stellt themen-, bereichs- und indikationsgruppenübergreifend Unterstützungsangebote für die örtlichen Selbsthilfegruppen zur Verfügung
• Die Selbsthilfekontaktstelle wird anteilig durch die öffentliche Hand gefördert
• Sie weist eine regelmäßige Erreichbarkeit und Öffnungs-/ Sprechzeiten (eigene
Website und E-Mail-Adresse) nach
• Die Selbsthilfekontaktstelle erfasst die örtlichen Selbsthilfegruppen, die geplanten
Neugründungen bzw. die Interessentenwünsche und macht diese bekannt
• Sie arbeitet auf örtlicher oder regionaler Ebener in einer Landesarbeitsgemeinschaften der Selbsthilfekontaktstellen mit und kooperiert mit Landeskoordinierungsstellen
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Antragsstellung und Nachweis der Mittelvergabe
Die für das jeweilige Förderjahr vom Antragsteller benötigten Fördermittel sind mit Vorlage
des Haushaltsplans, der die Gesamtfinanzierung abbildet, anzugeben.
Die bestimmungsgemäße und zweckgebundene Verwendung der Fördergelder des Vorjahres ist in einem Verwendungsnachweis aufzuführen. Dieser besteht aus einem zahlenmäßigen Nachweis und einem Tätigkeitsbericht.
Förderfähige Ausgaben
Die Pauschalförderung leistet einen Beitrag zur Finanzierung der originären selbsthilfebezogenen Aufgaben. Diese pauschalen Mittel werden der Selbsthilfe als Zuschüsse zur Absicherung ihrer originären und vielfältigen Selbsthilfearbeit sowie regelmäßig wiederkehrender
Aufwendungen gewährt. Ob Ausgaben anerkannt und als förderfähig bewilligt werden, entscheiden die Krankenkassen und ihre Verbände nach Maßgabe des Leitfadens und pflichtgemäßem Ermessen. Durch die Pauschalförderung erfolgt u.a. eine Bezuschussung für:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Raumkosten und Miete,
Büroausstattung und Sachkosten (z. B. PC, Drucker, Beamer, Büromöbel, Porto
und Telefon, Gebühren für Online-Dienste),
Regelmäßige Ausgaben für Internetauftritte/Homepage,
Regelmäßig erscheinende Medien (z.B. Mitgliederzeitschriften) einschließlich deren Verteilung,
Schulungen oder Fortbildungen für Selbsthilfegruppen, die auf die Befähigung zur
Organisations- und Verbandsarbeit sowie auf administrative Tätigkeiten abzielen
(z.B. kaufmännische Weiterbildungen, Weiterbildungen zum Vereinsrecht, PCSchulungen
Tagungs- und Kongressbesuche und Weiterbildungen,
Reisekosten im Rahmen regionaler Vergabesitzungen,
Durchführung von Selbsthilfetagen,
Personalausgaben (Anträge, die ausschließlich auf Personalstellenförderung lauten, können nicht berücksichtigt werden).
Nicht förderfähige Ausgaben
•
•
•
•
•
•
•
•
•
15
Ausgaben von Selbsthilfekontaktstellen, die sich nicht auf gesundheitsbezogene
Maßnahmen und Aktivitäten im Sinne des § 20c SGB V ausrichten (z.B. „selbsthilfeferne“ Freizeitaktivitäten oder Angebote, die sich an den sozialen Belangen bestimmter Personenkreise ausrichten wie z. B. Alleinerziehende oder Senioren,
Bürger-, Stadtteil-, Verkehrs- und Umweltinitiativen),
Finanzierung von Studien, die ausschließlich der Erforschung von Krankheiten
und ihrer Ursachen dienen (Grundlagenforschung),
Pauschale Aufwandsentschädigungen und Bezuschussung von Beiratstätigkeiten,
Anteilige Raum- und Mietkosten von Privaträumen,
Patientenschulungsmaßnahmen, Funktionstraining und Rehabilitationssport,
Nachsorgemaßnahmen gemäß § 43 SGB V,
Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung (§ 30 SGB IX),
Soziotherapie (§ 37a SGB V),
Therapiegruppen gemäß §§ 27 ff. SGB V (z.B. Psychotherapie, Verhaltens-, Gesprächstherapie, Ergotherapie),
Primärpräventive Maßnahmen/Präventionskurse (§ 20 SGB V).