Depression in Schwangerschaft und Stillzeit

Depression in Schwangerschaft und Stillzeit
Prof. Dr. Eva M. Meisenzahl
Psychiatrische Universitätsklinik LMU München
Glückliche Schwangerschaft
•Bestandteil des Menschseins, Gefühl der Teilhabe
an einem großen Ganzen
•Besonderes körperliches Ereignis für Frauen
•Verwirklichung von Partnerschaftszielen
•Subjektiv gelungene Lebensplanung, Realisierung von Wünschen
• Ein echtes Abenteuer
Psychische Befindlichkeit der Frau:
„Hardware“ der weiblichen Hormone
Psychische Befindlichkeit der Frau:
„Hardware“ der weiblichen Hormone
Aufgabe 1
Aufgabe 2
Kognition und Estrogenspiegel (17 ß Estriadiol):
Follikelphase
Lutealphase
Estrogen niedrig: verminderte Aktivierung
Estrogen hoch: sign. vermehrte Aktivierung
Dietrich et al.NeuroImage 2001
Hormonelle Veränderungen:
Schwangerschaft und postpartale Phase
x Baseline-Konzentration im Plasm a
Normal
55
Präpartal (3. Trimenon)
Postpartal
Faktor 50
45
35
Faktor 1000
25
15
Faktor 10
5
G
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Lebensereignis Schwangerschaft
und Mutterschaft: Wirkfaktoren
Lebensereignis Schwangerschaft
und Mutterschaft: Wirkfaktoren
Körper und Psyche
Hormonelle Umstellung des Körpers
Körperliche und psychische Zeichen der
Schwangerschaft:
Ernährung/Gewicht
Schlaf
Stimmung
Antrieb
Erschöpfbarkeit
Stillen: massive Erschöpfung
Körperliche Veränderungen durch
Geburt
Lebensereignis Schwangerschaft
und Mutterschaft: Wirkfaktoren
Körper und Psyche
Was bringe ich mit ein ?
Hormonelle Umstellung des Körpers
Körperliche und psychische Zeichen der
Schwangerschaft:
Ernährung/Gewicht
Schlaf
Stimmung
Antrieb
Erschöpfbarkeit
Stillen: massive Erschöpfung
Körperliche Veränderungen durch
Geburt
Veranlagung
Psychische Reaktionsweisen der
Familie
Psychiatrische FamilienErkrankungen
Prämenstruelles Syndrom
Sonstige körperliche Erkrankungen
Lebensereignis Schwangerschaft
und Mutterschaft: Wirkfaktoren
Körper und Psyche
Was bringe ich mit ein ?
Hormonelle Umstellung des Körpers
Körperliche und psychische Zeichen der
Schwangerschaft:
Ernährung/Gewicht
Schlaf
Stimmung
Antrieb
Erschöpfbarkeit
Stillen: massive Erschöpfung
Eigene Überzeugungen und Regeln
Rollenerwartungen der Frau
Rollenerwartungen des Paares
Gesellschaftliche Rollenmodelle
Perfektionismus; Schuld- und
Versagensängste
Familiäre Überlieferungen
Veranlagung
Psychische Reaktionsweisen der
Familie
Psychiatrische FamilienErkrankungen
Prämenstruelles Syndrom
Sonstige körperliche Erkrankungen
Lebensereignis Schwangerschaft
und Mutterschaft: Wirkfaktoren
Körper und Psyche
Was bringe ich mit ein ?
Hormonelle Umstellung des Körpers
Körperliche und psychische Zeichen der
Schwangerschaft:
Ernährung/Gewicht
Schlaf
Stimmung
Antrieb
Erschöpfbarkeit
Stillen: massive Erschöpfung
Eigene Überzeugungen und Regeln
Rollenerwartungen der Frau
Rollenerwartungen des Paares
Gesellschaftliche Rollenmodelle
Perfektionismus; Schuld- und
Versagensängste
Familiäre Überlieferungen
Veranlagung
Psychische Reaktionsweisen der
Familie
Psychiatrische FamilienErkrankungen
Prämenstruelles Syndrom
Sonstige körperliche Erkrankungen
Medizinisch-gesellschaftliche
Aspekte
Medizinisch-gesellschaftliche
Erwartungen die wirken
„Medizinalisierte“ Sicht sowie
„alternative“ Sicht
Medizinische Handhabung der SS
Medizinische Komplikationen
Thema:
Umgang mit Schmerz
Umgang mit abnehmender Kinderzahl
Folgen der Wirkfaktoren
„Glückliche Schwangerschaft“
Subjektive Verunsicherung über
körperliche Veränderungen
Subjektive Verunsicherung, über
psychische Veränderungen
Vorübergehend, langanhaltend
Tatsächlich erhebliche Einbussen
der Lebensqualität durch körperliche
und seelische Veränderungen
Ein Beispiel einer vorübergehenden Krise
Vorstellung:
Junge Schwangere, erste Schwangerschaft, zunehmende Erschöpfung und
Freundlosigkeit in der Schwangerschaft.
Keine psychiatrische Vorerkrankung.
Sozial: 2 Arbeitsstellen, finanzielle Probleme, Ehemann massiv beruflich
„eingespannt“
Maßnahme:
Stressreduktion
Krankschreibung für 4 Wochen
Psychotherapeutische Stützung durch Gespräche
Rücksprache mit Hausarzt/Gynäkologe
Folge:
> Deutliche Verbesserung und schließlich Rückbildung der psychischen Zeichen
> Postkarte nach der Geburt: „Mir und dem Baby geht es gut“
Ein Beispiel einer deutlichen Krise mit Entwicklung
einer depressiven Episode
Vorstellung:
Junge Mutter, Kind 8 Monate alt. Unkomplizierte Schwangerschaft
Erhebliche Komplikation während der Geburt: Dammriß 3. Grades
Unmittelbar danach Fremdheitsgefühl mit dem eigenen Körper/ Baby, erhebliche
Schmerzen über Monate, vorübergehende Inkontinenz
Keine psychiatrische Vorerkrankung, keine sozialen Probleme.
Rollenerwartung, sofort arbeiten zu gehen.
Über die Monate psychische Entwicklung einer verheimlichten erheblichen
Freudlosigkeit, Gefühlsverlust, häufiges Weinen, Suizidgedanken.
Maßnahme, vollständig ambulante Therapie:
Sofortige psychopharmakologische Therapie (Antidepressivum/Neuroleptikum)
Stressreduktion, Krankschreibung
Psychotherapeutische Stützung durch tägliche Einbestellung
Rücksprache mit Hausarzt/Gynäkologe/Hebamme
Vollständige Remission nach 1 Jahr
Gemeinsame Planung der 2. SSW, „schweirige Schwangerschaft weil ohne
Medikation in diesem Fall, Kaiserschnitt
Aktuell 2. Kind 3 Monate alt, Massnahme: Verhaltenstherapie
Wie sieht eine tatsächliche Einbusse der
Lebensqualität aus ?
Zunächst dachte ich, ich sei nur erschöpft, aber hinzu kam eine
unterschwellige Panik, die ich noch nie erlebt hatte. Rowan weinte
immerzu, und mir graute allmählich vor dem Moment
wenn man sie zu mir brachte.
Ich spürte etwas wie Übelkeit im Magen und es fühlte sich an als
wäre mein Brustkorb in einen Schraubstock gezwängt.
Mich quälten meine Schuldgefühle, weil ich mich nicht um meine
Tochter kümmerte. Gleichzeitig spürte ich den Drang einfach
wegzulaufen, ich hatte ein schlechtes Gewissen weil ich mein
Baby gerne los war, freute mich aber zugleich darauf seine Stimme
eine Zeitlang nicht mehr hören zu müssen.
B. Shields “Ich würde dich so gerne lieben“, 2006
Kurzer Einschub:
Welche Anfälligkeit von Frauen für tatsächliche
psychiatrische Erkrankungen ?
Anteil von Frauen bei psychiatrischen Störungen
male patients
female patients
Prevalence [%]
25
20
15
10
5
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0
Mütter mit psychiatrischen Erkrankungen sind keine Randgruppe !
Indexalter bei Frauen: 40. Lebensjahr
Seeman Am J Psychiatry 1997
Wie werden Störungen in der
Schwangerschaft und Stillzeit medizinisch erfasst ?
Klassifikation von Störungen in der
Schwangerschaft und Stillzeit
Keine eigene nosologische Anerkennung des Zusammenhanges
psychiatrischer Störungen - Schwangerschaft in ICD 10 und DSM IV
F00-F99
O00-O99
Psychische und Verhaltensstörungen
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
O99.3
Psychische Krankheiten
sowie Krankheiten des
Nervensystems,
die Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett
komplizieren
Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts
nicht klassifiziert
F53.0
F53.1
F53.8
F53.9
Leichte psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts
nicht klassifiziert
Depression:
- postnatal o.n.A.
- postpartal o.n.A.
Schwere psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts
nicht klassifiziert
Puerperalpsychose o.n.A
Sonstige psychische und Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts
nicht klassifiziert
Psychische Störung im Wochenbett, nicht näher bezeichnet
Symptomatologie
•Depression in der Schwangerschaft
•„Heultage“
•Wochenbettdepression („Postnatale Depression“)
•Postpartumpsychose:
Schwere depressive Episode mit/ohne psychot. Störung
Akut vorübergehende psychotische Störung
Schizoaffektive Störung
•(PTSD durch Geburtsvorgang)
•Exazerbation vorbekannter Störungen
Depression in der Schwangerschaft:
Diagnostik
1. Frühsymptome:
Schlafstörung
Müdigkeit
Interesselosigkeit
Langeweile
Subdepressive
Verstimmung
Dysphorie, Reizzustände
Labilität, Reizbarkeit
Körperliche Beschwerden:
Schmerzen
Zeitachse:
Tage/ Wochen
2. A und B Kriterien
Psychopathologischer
Befund :
A. Affekt, Interesse,
Antrieb
Suizidalität
Parasuizidalität
Zeitachse: 2 Wochen
(ICD 10)
3. Körperliche
Beschwerden:
Schlaf-Vigilanz
Appetenz
Gastrointestinal
KardioRespiratorisch
Sonstige:
Kopfdruck
Rückenschmerz
Hitzegefühl
Frösteln
4. Differentialdiagnostische
Aspekte:
Belastungsreaktion, Anpassungsstörung
5. Fremdanamnese: Psychiatrische körperliche Vorerkrankungen
Gynäkologe/Gynäkologische Anamnese, Sozialanamnese (Stress)
6. Befunde: Labor (Vitamine, Eisen, Zink, TSH) EEG, MMPI
Depression in der Schwangerschaft:
Epidemiologie I
Prävalenzraten
Metaanalyse
Zusammenhang Schwangerschaftsdepression
und psychiatrische Eigenanamnese:
1. Trimenon 7.4 %
2. Trimenon 12.8 %
3. Trimenon 12.0 %
2/3 der Fälle: psychiatrische Anamnese
1/3 der Fälle: keine psychiatrische Anamnese
Bennett et al. 2004
Zusammenhang Erkrankung mit
Sozioökonomischen Aspekten:
Junges Alter
Niedriges Ausbildungsniveau
Schlechte Finanzlage
Partnerschaftsprobleme
O‘Hara 1996
Yeager et al. 2005
Vorbekannte Störungen in
Schwangerschaft und Wochenbett
>> erhöhtes Risiko des Rezidivs ?
20-30 % bei monopolarer Depression
20% bei psychotischen Störungen
40% bei Bipolarer Störung
Depression in der Schwangerschaft:
Epidemiologie II
Confidential Enquiry into Maternal and Child Health,
6th report UK National Health Service, 2-Jahresbericht
„Why Mothers Die 2000-2002“
Screening Todesursache:
1.Direkte Ursache Schwangerschaft
2. Indirekte Ursache Schwangerschaft
3. Zufällige Koinzidenz mit Schwangerschaft
4. Wochenbett- 1 Jahr nach Entbindung
2.214.000 erfasste Mutterschaften in UK
Gemeldete Mortalität: 378
17.8 Todesfälle pro 100.000 Mutterschaften
242 Todesfälle durch 1 + 2 (direkt/indirekt)
Spitzenreiter Todesursache in der Schwangerschaft
68/242
Suizide
28%
86% der 68 Fälle:
„harte“ Suizidmethoden
Erhängen, Springen aus großer Höhe
Deutschland: Bundesamt für Statistik > keine gesonderte Erhebung !
Häufigkeiten der dargestellten Störungen
Passager,
nicht
pathologisch
100%
90%
Prävalenz
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ernsthafte Störung Medizinischer
Notfall
“Heultage”
↑ Risko für Postpartum
↑ Depression
Wochenbett Depression
50% to 85%
2/3: Beginn innerhalb
6 Wochen postpartum
3-27 %
Postpartum Psychose
70% vorbekannte Störung
oder Familienanamnese
(Bipolar, Major
Depression)
0.01%
Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26.
Spektrum der postpartalen Störungen: Klinik
Passager,
nicht
pathologisch
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ernsthafte Störung Medizinischer
Notfall
“Heultage”
↑
3-5 Tage pp
Affektlabilität
Unabhängig
von Stressoren
Wochenbett Depression
6 Wochen pp
Trias AAI
Postpartum Psychose
Psychotische
Hochrisiko: 0 - 3 Monate
Symptome
Fluktuierende affektive Mischbilder
Suizidalität
Verwirrtheit, Ratlosigkeit
Bunte Wahnideen
Sorge um
Gesundheit
mögl. Anomalien
Bedrohung
des Kindes
„organic state“
Infantizid
Organdiagnostik !
Cohen LS. Depress Anxiety. 1998:1:18-26.
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Screening Instrument
Selbstbeurteilungsfragebogen
10 Fragen zur Stimmung nach der Entbindung
Bis 7 Tage nach Geburt
z.B.
In den letzten 7 Tagen
- konnte ich lachen und das Leben von der sonnigen Seite sehen
- konnte ich mich so richtig auf etwas freuen,
- fühlte ich mich unnötigerweise schuldig wenn etwas schief lief
- Der Gedanke, mir etwas anzutun, kam vor
Punkte pro Frage 0-3
Gesamt-Punktzahl 0-30
Wert über 10 > genauere diagnostische Abklärung Facharzt
Cox et al. 1996
Risiko Suizid ?
Suizidraten bei Depressiver Störung
10-20% - 11 000 Suizide im Jahr 2003
Negative Faktoren:
SV Anamnese, FA, Familienstand
Substanzabhängigkeit
Impulskontrollstörungen
Lindahl et al. 2005
Schwangerschaft/Postpartum:
27 Studien (1970-1990)
Suizidraten niedriger im Vgl.
weibliche Normalpopulation
20% der mütterlichen Mortalität durch Suizid
Deutschland: Bundesamt für Statistik > keine gesonderte Erhebung
für Suizide im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen
Risiko Infantizid ?
Deutschland: Bundesamt für Statistik > keine gesonderte Erhebung
für Infantizide im Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen
Kinderopfer:
Phönizische Religion
Aufopferung an den Fruchbarkeitsund Kriegsgott Baal und Hauptfrau
Tanit
Gesamtbevölkerung: Todesfälle durch tätlichen Angriff
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Tätlicher Angriff (X85-Y09)
Kinder unter 1 Jahr
männlich
Weiblich
708
719
602
564
604
553
25
10
15
24
13
11
28
16
12
22
9
13
19
13
6
20
11
9
Pathogenetische Aspekte I
....schlechter
Lochienfluss,
Milchstauung, auch mit
direktem Eindringen
von Milch in das
Gehirn als Ursache....
Hippokrates von Kósum
460- 375 v. Chr.
Anblick von Photos des eigenen Kindes:
Starke orbitofrontale Aktivierungen
Nitschke et al (2004)
Pathogenetische Aspekte II
Hormonelle Umstellung
Psychiatrische Familien-Erkrankungen
PMS
Genetische Vulnerabilität
Psychische Symptome
Schwangerschaft
Körperliche Erschöpfung
(Stillen, fehlende Nachtruhe)
Perfektionismus
Hohe Erwartungen
Schuld- und
Versagensängste
Zusätzliche Stressoren
Symptomverschleppung/ Probleme beim Kind (Schreikind,
Unzureichende Behandlung Frühgeburt)
Ostradiol
Progesteron
CRH/HPA
Neuroaktive
Steroide
Prolaktin
Testosteron
Oxytocin
Cholesterol
Migration
5 HT
Dopamin
ACholin
Konnektivität
GABA
Apoptose
Therapieoptionen I
Aufbau einer tragfähigen
Arzt-Patientenbeziehung
Aufklärung
Stressreduktion
Spezifische Therapien
Nein
Ja
Therapieoptionen II
Psychotherapie
Lichttherapie
Schlafentzug
Psychopharmakologie
EKT
SAFE - Sichere Ausbildung für Eltern
SAFE ® - Sichere Ausbildung für Eltern
Ein Trainingsprogramm zur Förderung einer sicheren Bindung zwischen Eltern
und Kind
Liebe werdende Eltern,
Schwangerschaft, Geburt und Elternschaft werfen viele Fragen auf. Zunehmend fühlen
sich Eltern verunsichert oder sind unterschiedlicher Meinung, was denn das Beste für ihr
Baby sei?
Wie werde ich eine gute Mutter, ein guter Vater - vom Paar zur Elternschaft?
Müssen Eltern immer da sein - Kinderkrippe, ja oder nein?
Was tun, wenn die Eltern andere Bedürfnisse haben als das Baby?
Wann fängt Verwöhnung an, wann braucht mein Kind welche Grenzen?
Was tun, wenn mein Baby trotz aller Liebe schreit oder nicht einschlafen kann?
Wie kann ich verhindern, dass ich unbewusst eigene traumatische Kindheitserlebnisse
weitergebe?
SAFE®-Seminare helfen Ihnen, Sicherheit zu entwickeln im Umgang mit Ihrem Baby.
Sie lernen bereits in der Schwangerschaft feinfühlig, prompt und angemessen auf die
Signale Ihres Kindes zu reagieren. Dadurch entwickelt ihr Baby eine sichere Bindung
zu Ihnen. Dies ist die beste Basis, die Eltern ihrem Kind geben können. Aus der
Forschung wissen wir, dass sicher gebundene Kinder lebenslang selbstsicherer,
belastbarer und sozial kompetenter sind.
Psychotherapie
Gruppentherapie
Einzeltherapie
Aufklärung
Problemorientiert
Konkret
spezifisch
Supportiv
Ressourcen
empathisch
Psychoedukation bei depressiven Störungen (Schaub 2004)
Kognitive Therapie (Beck 1976, Hautzinger 2005)
Psychodynamische Verfahren
Zeitdauer: Kurzzeittherapie 12- 25 Stunden
Ziel der Psychotherapie:
Aufklärung - Persönlichkeitsstärkung – Bearbeitung individueller Problembereiche
Symptommanagement , Stressmanagment
Dysfunktionale Interaktionsmuster, Problemlösungsrepertoire
Psychopharmakologie
FDA Use-in-Pregnancy Ratings
Catego
ry
A
Interpretation
Controlled studies show no risk. Adequate, well-controlled studies in
pregnant women have failed to demonstrate risk to the fetus.
B
Animal findings are negative. No controlled studies in pregnant woman
C
No controlled human studies. Animal studies are either positive or
negative for fetal risk. Drugs should be given only if the potential benefit
justifies the potential risk to the fetus
D
Positive evidence of risk. Investigational or postmarketing data show
risk to the fetus. Nevertheless, potential benefits may outweigh the
potential risk in case of “serious diseases“
X
Contraindicated in pregnancy. Studies in animals or humans, or
investigational or postmarketing reports have shown fetal risk that
clearly outweighs any possible benefit to the patient.
Alle Psychopharmaka sind in den Kategorien C. Ausnahme Clozapin,
Kategorie B, Mood Stabilizer alle D
Pharmakotherapie:
„Abwägung besser als Schwarz-Weiss
Denken“
Fetales Risiko
Maternales Risiko
Psychiatrische Störung
Psychiatrische maternale Störung
Gynäkologische Folgewirkungen ?
Elektiver Abort
Unterernährung
Präeklampsie
Verkleinertes Kindsgewicht
Frühgeburt
Psychiatrische Folgewirkung ?
Suizidalität
Langer Krankheitsverlauf:Chronizität
Sekundär schlechte Versorgung von Mutter-Kind
Pharmakotherapie
Risiko: Teratogenität
perinatales Syndrom
Verhaltensauffälligkeiten
Fetogenese
Embryogenese
Risiko bei Psychopharmaka ?
Funktionelle Langzeitstörungen
„Verhaltensteratogenität“
langfristige neurologische und neurokognitive Auffälligkeiten
Depressive Störung
IQ
Sprachentwicklung
Verhalten
Wachstum
Reproduktion
Immunsystem
Antidepressive Medikation
IQ
Sprachentwicklung
Verhalten
Wachstum
Reproduktion
Immunsystem
Keine systematischen prospektiven Langzeitbeobachtungen vorhanden
Methodischer Fallstrick:
Interaktion Depression-kindliche Entwicklung versus
Interaktion Medikamentenexposition- kindliche Entwicklung
Stillzeit und Psychopharmaka
Stillen ist für die Mutter-Kind-Bindung
wichtig, kann schön sein
Alle Psychopharmaka treten in die
Muttermilch über
Konzentration der Medikation ist in
Muttermilch
üblicherweise niedriger
Akkumulationsgefahr wegen noch nicht
ausreichender hepatischer
Metabolisierung
ZNS des Neugeborenen wesentlich
sensitiver gegenüber
psychotrophen Substanzen
Wegen inkompletter Blut-Hirn-Schranke
„Stillstress“
Psychiatrische Störung und Kinderwunsch:
ein übersehenes Thema !
Präkonzeptionelle Beratung
- Darüber sprechen !
Psychopharmakologische Monotherapie
- Mehrfach tägliche Dosierungsverteilung
- Folsäure 2-5 mg/dia vor geplanter SS
- Keine Medikamentenumstellung
- Enge interdiziplinäre Zusammenarbeit
Mutter-Kind Einheiten (MKE)
470 psychiatrische Einrichtungen
Gesamt 83 Einrichtungen mit MKE = 17.7 %
Mutter-Kind Behandlungsplätze
tagklinische Therapie in 23 Kliniken
Bayern: 6 Kliniken (Turmes 2006)
Mutter-Kind Kuren
Selbsthilfegruppen
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