Kinder psychotherapeutisch behandelter Eltern: Transmission der

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Kinder psychotherapeutisch behandelter Eltern: Transmission
der Effekte von Psychotherapie auf Kinder
Prof. Dr. Kurt Hahlweg
TU Braunschweig, Institut für Psychologie
Abteilung für Klinische Psychologie, Psychotherapie und Diagnostik
E-mail: [email protected]
Fallgeschichte Frau K.
• Dysthymia (F34.1)
• Patientin 34 Jahre, Partner 43 Jahre
• Dauer der Ehe: 12 Jahre
• Kinder: Söhne: 14 (ADHS) + 12 Jahre; Tochter: 1.5 Jahre
• Teilzeittätigkeit seit 3 Monaten
Ambulante Psychotherapiepatienten und Kinder
• Elterliche psychische Störungen und Auswirkungen auf
Kinder
• Risikofaktoren
• Screeningmöglichkeiten
• Interventionsmöglichkeiten in ambulanter Psychotherapie
• Prävention von chronischen Paarkonflikten
• Steigerung elterlicher Erziehungskompetenz
Prävalenz psychischer Störungen – Bedeutung
• Mindestens 30% der Bevölkerung leiden im Lauf ihres Lebens
mindestens einmal an einer behandlungsbedürftigen psychischen
Störung
Benötigen im Jahr 4,5 Millionen Menschen in Deutschland professionelle
Hilfe
Etwa 3 Millionen Kinder im Jahr erleben ein Elternteil mit einer
psychischen Störung
• Marburger Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie: ca. jedes 2. Kind
lebte in einem Haushalt mit einem psychisch kranken Elternteil
• ABER
• Kinder als Angehörige psychisch Kranker bleiben bei der Behandlung
oft unberücksichtigt
Gehrmann & Sumargo, 2009, Monatsschrift Kinderheilkunde
Prävalenz psychischer Störungen im Kindes- und
Jugendalter
Depression: Kinder: 5%, Jugendliche bis 18 Jahre: 17%
• Mütterliche Depression: Risiko für Kinder 4x erhöht im Vergleich zu
Müttern ohne Depression
• USA: 7.5 Mill. Depressive Erwachsene -> 15 Millionen Kinder betroffen
• Angststörung der Mutter: Risiko für Kinder 7x erhöht im Vergleich zu
Müttern ohne Angststörung
• Mütter von verhaltensauffälligen Kindern haben 3.6x erhöhtes Risiko,
depressive Symptome zu entwickeln
Patienten mit Kindern und Partnerschaftproblemen
• Ambulanzen der TU BS (N = 866):
55% mit Partner, davon ca. 40% unglücklich
Häufigster Anlass: Depression und Angststörungen
Ca. 30% mit Kindern unter 18 Jahren
Risiken für Kinder psychisch kranker Eltern
• Kindesmisshandlung
• Eigene psychische Erkrankung (etwa 60% zeigen während ihrer
Entwicklung gravierende psychische Auffälligkeiten)
Affektive Störungen bei Kindern, deren Eltern unter depressiven Störungen
leiden
Lebenszeitrisiko eines Kindes von einem schizophrenen Elternteil ebenfalls an
einer schizophrene Psychose zu erkranken steigt von 1% auf 13%
• Häufung weiterer psychosozialer Risikofaktoren in der Familie (z.B.
Gewalt in der Partnerschaft)
Heinrichs, 2012
Die Situation von Kinder psychisch kranker Eltern
• Wenig empirisches Wissen dazu
• Problembereiche von Kindern:
Desorientierung, Verängstigung
Schuldgefühle
Tabuisierung außerhalb der Familie, Isolation des Kindes
Betreuungsdefizit
Zusätzliche Belastungen, Parentifizierung
Erlebnisse der Abwertung
Loyalitätskonflikte inner- und außerhalb der Familie
Heinrichs, 2012
Die Situation der kranken Eltern
Angst vor Erkrankung des Kindes, Überbesorgnis, erhöht
wahrgenommene Verantwortung
Angst vor Verlust des Sorgerechtes
Häufung konfliktreicher Partnerschaften und Beziehungen
Unkenntnis, wo Hilfe angeboten wird
Heinrichs, 2012
Risikofaktoren
• Eltern-Kind Faktoren
Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung
inkonsistentes Erziehungsverhalten
harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt)
Starker Medienkonsum
• Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren
Psychische Erkrankungen der Eltern
Konflikte zwischen den Eltern
Psychische Auffälligkeit (%) und signifikante
Risikoerhöhung (Odds Ratio)
OR
Alleinerz
Eltern Psy St
Unzufr.Partner
Fam-Konflikte
0
1
2
3
4
5
KIGGS-Studie, 2006, Robert-Koch-Institut
Gen-Umwelt Interaktion als Erklärung für den Zusammenhang
Rolle der Genetik
Varianzaufklärung durch Genetik bei den häufigsten psychischen
Erkrankungen: 30-40%
Genetische Vulnerabilität + ungünstige Umweltfaktoren = Ausbruch
psychischer Störung
Bindungserfahrungen
Verhalten von depressiven Müttern in der Mutter-Kind-Interaktion wenig
feinfühlig und responsiv Säugling adaptiert an mangelnde Responsivität
oder reagiert z.B. mit erhöhter Irritabilität, erhöhten Stressparametern
Heinrichs, 2012
Weitere Einflussfaktoren
Elterliche Diagnose weniger bedeutsam für die kindliche Entwicklung als
andere Dimensionen der elterlichen Psychopathologie (Chronizität,
Rückfallhäufigkeit, symptomfreie Perioden, Schweregrad der Erkrankung)
Mütterliche Erkrankung scheint für die kindliche Entwicklung schwerwiegender
zu sein als väterliche Erkrankung
Zusammenhang zwischen elterlicher und kindlicher Störung wird mit
zunehmendem Alter des Kindes enger
Art der Störung ist abhängig von Alter und Geschlecht des Kindes, dem
Geschlecht des erkrankten Elternteils und von der elterlicher
Psychopathologie
Heinrichs, 2012
Sinnvolle Prävention bei Kindern psychisch kranker Eltern
Interventionen – Grundprinzipien
Reduktion von Partnerschaftskonflikten
Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion
Verbesserung der Erziehungsfertigkeiten
Kindadäquate Informationsvermittlung über die Störung der Eltern
durch die Eltern
Versorgungsstrukturen: 1. Kinder- und Jugendhilfe
Im Rahmen des SGB (Sozialgesetzbuch) VIII Hilfen durch das
Jugendamt:
• allgemeine Familienförderung (§16)
• Beratung und Betreuung auch in Notsituationen (§20)
• Hilfen zur Erziehung, z. B. eine sozialpädagogische Familienhilfe (§31)
• eine Tagesgruppe (§32)
• eine Heimerziehung (§34)
• eine intensive sozial- pädagogische Einzelbetreuung (§35)
• eine Erziehungsbeistandschaft (§30)
• eine soziale Gruppenarbeit (§29)
2. Kinder- bzw. Erwachsenenpsychiatrie
Ressourcen fördern – Materialien für die Arbeit mit
Kindern und ihren psychisch kranken Eltern
• Albert Lenz (2010)
• Göttingen: Hogrefe
• Ab Alter von 5-6 Jahren
3. Ambulante Psychotherapie
Selektive Prävention
Gruppenprogramme für Jugendliche mit depressivem Elternteil
Garber et al. (2008) Prevention of Depression in at risk Adolescents (8
Sitzungen), 8 Monate FU, geringere Rate an Depressiven im Vergleich
zu TAU
Beardslee et al. (2007):. Gruppenprogramm für Familie mit einem
depressiven Elternteil. Ca. 7 Sitzungen, 4.5 Jahre FU; Effektstärken ES
= Internalisierend 0.32
Für Kinder > 8 Jahre, nicht parallel zur Psychotherapie des
Elternteils, keine Finanzierung durch Krankenkassen
Prävention bei Kindern und Jugendlichen: Wo ansetzen?
Frühe Kindheit
Junge
Erwachsene
Frühe Jugend
Kindheit
Jugend
Elterntraining
Sozialkognitive Gruppentrainings
z. B. Prävention von Depression
Eltern in ambulanter Psychotherapie:
Familiäre Interventionsangebote
• Angebote für Eltern mit jungen Kindern
• Stärkung elterlicher Partnerschaften (Ein Partnerschaftliches
Lernprogramm – EPL)
• Training zur Stärkung erzieherischer und persönlicher Kompetenzen
(Triple P)
• Training zur Stärkung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf
(Workplace Triple P)
Risikofaktor
Chronische Beziehungsprobleme
• Eltern-Kind Faktoren
Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung
inkonsistentes Erziehungsverhalten
harte Bestrafungen (z.B. körperliche Gewalt)
Starker Medienkonsum
• Individuelle/Partnerschaftliche Faktoren
Psychische Erkrankungen der Eltern
Konflikte zwischen den Eltern
Anzahl an Scheidungskindern
Quelle: Statistisches Bundesamt
Patchwork-Familie
Groß-
Vater 2
Kind 3
eltern I+II
Mutter
Kind 1
Groß-
eltern III+Iv
Vater
Kind 2
Mutter 2
Kind 4
Kind 5
Feinberg, 2010
Chronische Paarkonflikte, psychische Störung
und kindliche Verhaltensstörungen
• Kinder aus Partnerschaften mit
chronischen Konflikten zeigen häufiger
Oppositionelles Trotzverhalten
Antisoziale Verhaltensstörungen
Probleme mit Peers, Autoritätspersonen
Depression
Schulprobleme, berufliche Probleme
• Schwere des Paarkonfliktes ist bedeutsamerer Prädiktor als Scheidung
oder Ausmaß von Konflikten nach Scheidung
• Familiäre Gewalt wird sozial vererbt
Besonders destruktiv für Kinder sind:
• Fortgesetzte, chronische Konflikte
(Cummings & Davis, 2010)
• Häufige Konflikte,
• wenn keine Versöhnung erfolgt,
• wenn die Kinder zum Konfliktinhalt werden,
• wenn Gewaltäußerungen der Eltern vorliegen
(Gyrich & Fincham, 1993; Walper, 1998)
Meta-Analysen zum Zusammenhang zwischen
elterlichen Variablen und kindlichen Auffälligkeiten
Interparentale
Konflikte
d = .621
Qualität der ElternKind-Beziehung
(39 Studien)
d = .322
d = .463
(68 Studien)
(77 Studien)
Verhaltensauffälligkeiten der Kinder
1) Krishnakumar & Buehler (2000)
2) Buehler et al. (1997)
3) Gershoff (2002)
Screening für Störungen im Kindes- und Jugendalter
• Mattejat, F. & Lisofsky, B. (2000)
….. Nicht von schlechten Eltern. Kinder psychisch Kranker. Bonn:
Psychiatrie Verlag.
• Checkliste zur Risikoeinschätzung
• Elternvariablen
• psychosoziale Variablen
• Kindvariablen
Screening-Fragebogen für
Störungen im Kindes- und Jugendalter
• Goodman, R. (1999). Fragebogen zu Stärken und Schwächen
(Strength and Difficulties Questionnaire – SDQ)
4 – 16 Jahre, Eltern-, Lehrerbeurteilungen
11 – 16 Jahre: Selbstbeurteilung
25 Items, 5 Skalen:
• Emotionale Probleme
• Trotzverhalten
• Hyperaktivität/Aufmerksamkeitsstörungen
• Sozialverhalten
• Pro-Soziales Verhalten
• www.sdqinfo.com
Diagnostik von Partnerschaftsproblemen
PFB und PFB-K Partnerschaftsfragebogen
Hahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen:
Hogrefe.
Kliem, S. et al. (2012). Partnerschaftsfragebogen Kurzform (PFB-K). Zeitschrift für
Klinische Psychologie und Psychotherapie, 41, 81-89.
.
PL Problemliste I und II
Hahlweg, K., 1996. Fragebogen zur Partnerschaftsdiagnostik FPD. Göttingen:
Hogrefe.
Kliem, Job, Brähler, Bodenmann & Hahlweg (2012)
Prävention von Beziehungsproblemen
EIN PARTNERSCHAFTLICHES
LERNPROGRAMM - EPL
Einbezug von Angehörigen möglich
(4 : 1, PT-Vereinbarung §11 Abs. 9)
Prävention von Beziehungsstörungen:
Ehevorbereitung – Ein Partnerschaftliches
Lernprogramm (EPL)
(Hahlweg, Thurmeier, Engl, Eckert & Markman, 1998)
• Ablaufplan
1. Sitzung:
Kommunikationstraining: Sprecherfertigkeiten
2. Sitzung:
Kommunikationstraining: Zuhörerfertigkeiten
3. Sitzung:
Problemlösen
4. Sitzung:
Erwartungen an die Ehe/Partnerschaft
5. Sitzung:
Zärtlichkeit und Sexualität
Begleitend zur ambulanten Psychotherapie
Sprechen
ICH !
Konkrete
Situationen
Du
man
Immer, nie,
typisch,
damals
Eigene
Gedanken,
Gefühle
Zuhören
Ganz
Ohr
Zusammenfassen
Ich habe
verstanden
Nachfragen
Meinst du,
dass...?
Paarübungen in den EPL-Sitzungen 1-3
Schwierigkeit der Übungen
P
o
s
t
k
a
r
t
e
n
ü
b
u
n
g
R
e
g
e
l
n
Erstes Einüben
der Regeln in
festen Rollen
e
r
a
1. Übung
r
b • positives
e Thema
i • feste Rollen
t
e
n
1. Sitzung
1. Steigerung
2. Steigerung
3. Steigerung
4. Steigerung
Einüben bei
negativen
Gefühlen,
Sicherheit durch
feste Rollen
Einüben des
Rollenwechsels
Bedürfnis nach
Anwendung auf
eigenes Thema
Betroffenheit
durch eigenes
Thema
Anwendung des
Problemlöseschemas
Bedürfnis nach
Problem lösen
Bedürfnis nach
Anwendung im
Alltag
2. Übung
3. Übung
4. Übung
5. Übung
• negative
Gefühle
• feste Rollen
• Thema
Vorgegeben
• negative
Gefühle
• Rollentausch
• Thema
vorgegeben
• negative
Gefühle
• Rollentausch
• eigenes Thema
2.-3. Sitzung
Erlernen der Kommunikationsregeln
• Problemlösen
4. ff. Sitzung
Steigerung positiver Reziprozität
• Den anderen dabei erwischen, wie er mir etwas Gutes tut
• Verwöhnungstage
• Zärtlichkeit
Schritte des Problemlösetrainings
Schritt
Schritt1:
1:
„Problem
„Problem genau
genau beschreiben“
beschreiben“
Was ist für einen wichtig? Schaffung von
Verständnis seitens des Partners
Quantität vor Qualität (Brainstorming),
(jeder mind. 2 Vorschläge)
Konsequenzen der Lösungsmöglichkeiten
Gemeinsame bestmögliche Entscheidung
Realisierung der Lösung:
Reihenfolge, Ort, Zeitpunkt
Schritt
Schritt6:
6:
„Bewerten
„Bewerten des
des Erfolges“
Erfolges“
Mögliche Gründe für Erfolg/Misserfolg.
Bei Misserfolg wieder zurück zu Schritt 2.
11-Jahres Follow-up: Scheidungsraten für EPL vs. Nicht-EPL Paare
und EPL II-B Paare
60
52,6
50
40
30
27,5
20
20
EPL+
EPLEPL II-B
10
0
Geschieden
DFG HA 1400/1-2
Chi2=3,9, p=0.048 (2-tailed)
Hahlweg & Richter, 2010; BRAT
Selbsthilfematerialien
Selbsthilfe
Risikofaktor mangelnde Erziehungskompetenz
• Elterliche Faktoren
(verstärkt bei Depression!, Hammen, 1999)
Mangel an liebevoller Zuwendung und Bindung
Nicht-kontingentes Verhalten bei Säuglingen
Inkonsistentes Erziehungsverhalten, kaum Regeln, körperliche Strafen
-> Schuldgefühle
Wechsel zwischen nachgiebig und harten Bestrafungen (z.B.
körperliche Gewalt): verstärkte Schuldgefühle
Triple P – Positives Erziehungsprogramm
• Positive Parenting Program
• Prof. Dr. M. Sanders, Brisbane, Australien
• Copyright: University of Queensland
• 60.000 Trainer, > 6 Mill. Eltern
• 54 randomisierte, kontrollierte Studien
ES = 0.42
(Heinrichs & Nowak, 2008)
• Empfohlen von
WHO (World Health Organization)
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
UN (United Nations Office on Drugs and Crime, Wien)
Kontakt: www.triplep.de
…kulturübergreifend
England
Wales
Schottland
Irland
USA
Kanada
Schweiz
Belgien
Schweden
Deutschland
Niederlande
Oesterreich
Rumaenien
Iran
Japan
Hong Kong
Singapur
Curacao
Australien
Neuseeland
20 Länder, 18 Sprachen
17 evidenzbasierte
Erziehungsfertigkeiten
Auszeitverfahren
Logische Konsequenzen
klare, ruhige Anweisungen
absichtliches Ignorieren
Fehlverhalten direkt ansprechen
Familienregeln
Beschreibendes Lob
Aufmerksamkeit schenken
beiläufiges Lernen
Fragen-Sagen-Tun
Modelllernen
Punktekarte
spannende Beschäftigung
wertvolle Zeit
Zuneigung zeigen
Mit Kindern reden
Selbsthilfe Broschüre „Positive Erziehung“
Selbsthilfe „Kleine Helfer“ - Themen
• Eltern und Säuglinge
• Kindergartenkinder
Unterstützung durch den
Partner
Aggressives Verhalten
Ständiges Schreien
Trennungsängste
• Kleinkinder
Sprachentwicklung
Wutanfälle
Anderen Wehtun
Alpträume
Ungehorsam
• Grundschulkinder
Ängste
Förderung des Selbstbewusstseins
Hausaufgaben
Mobbing
Materialien
Inter-Gruppen-Effektstärke: Prä – 4 Jahre
ES
Mütter (N: TP=129; KG=90)
0,75
0,55
0,35
0,15
-0,05
-0,25
-0,45
-0,65
-0,85
Pos.Erzieh
prä-post
Dysfunk-E
prä-FU 1
External
Internal
prä-FU 2
Stress
prä-FU 3
Ehezufr
prä-FU 4
Heinrichs, Hahlweg et al., 2010
Zufriedenheit der Eltern mit dem
Triple P- Training
Einschätzung
Mittelschicht
• Half mir, besser mit dem 92%
Verhalten meines Kindes
umzugehen
Sozialer Brennpunkt
96%
80%
• Habe Verbesserung in
der Beziehung zu
meinem Kind fest- gestellt
89%
91%
• War zufrieden/sehr
zufrieden mit der Qualität
95%
Heinrichs et al., 2006, Kindheit und Entwicklung
Triple P Selbsthilfe Buch
Einsetzbar begleitend zur Psychotherapie
ca. 15 Minuten pro Sitzung oder
ca. 4-6 Sitzungen während PT
Inhalte
1. Grundprinzipien positiver Erziehung
2. Entwicklung positiver Beziehung zum Kind
3. Förderung von angemessenem Verhalten
4. Neue Fertigkeiten erwerben
5. Umgang mit Problemverhalten
• Erziehungsroutinen
• Punktekarte
6. Risikosituationen
7. Aktivitäten planen
Elterntraining bei depressiven Müttern
(Sanders & McFarland, 2000)
Vergleich Elterntraining plus Kognitiver VT (ET+KVT) mit Elterntraining
alleine (ET)
• N = 47 Mütter mit MDE; ET+KVT: 23, ET: 24
• Therapiedauer: 12 Sitzungen, ca. 18 Stunden
Ergebnisse FU 6 Monate
Effektstärken
ET + KVT
ET
BDI
1.51
0.75
CBCL
0.91
0.96
Ausblick: Kinder und Eltern mit bipolarer Störung
(Calam et al., 2012)
Prävalenz affektiver Störungen bei Jugendlichen bipolar gestörter Eltern:
40-50% (10-20% bipolare Störung)
Pilotstudie an 48 Familien
Alter Kinder: 6 Jahre
Ergebnisse:
CES-D: Rohwert: 37
Dysfunktionale Erziehung: 3.9
40% der Kinder (SDQ) auffällig
Elterntraining indiziert
Erziehungsfragen in der Psychotherapie
• Einsatzmöglichkeiten von Triple P:
Beratung bei typischen und spezifischen Erziehungsproblemen
(Kleine Helfer)
Erarbeiten einer umfassenden Erziehungsstrategie für ein umgrenztes
Problem
individuelles Training von Erziehungsfertigkeiten
Stärkung des Paares als Erziehungsteam
Stärkung der Bewältigungsstrategien von Eltern
(bzgl. Schuld, Ärger, Depression)
Erziehungsfragen in der Psychotherapie
• Problemklärung:
Handelt es sich um ein konkretes und umgrenztes oder um ein
umfassenderes Erziehungsproblem ?
Wo sollte man ansetzen –
bei der Paarproblematik oder bei Erziehung?
• Zielklärung:
Was will die Patientin innerhalb welcher Zeit erreichen?
(konkrete, spezifische und erreichbare Ziele,
möglichst positiv formuliert)
Zusammenfassung:
• Präventive familiäre Interventionen können Psychotherapie
(entscheidend) unterstützen
• Einsatz begleitend zur Arbeit an anderen Themen
• Erfolge/Veränderungen in der PT können evtl. schneller erreicht werden
-> Steigerung der Selbstwirksamkeit
• Im Rahmen der PT-Richtlinien möglich
• Präventive Maßnahmen für Kinder, die im Rahmen von PT viel zu oft zu
kurz kommen!
• Allerdings: mehr Forschung notwendig
Vielen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!