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TAUCHMEDIZIN und Tauchtauglichkeit Ch. Wagner
TAUCHMEDIZIN und Tauchtauglichkeit Ch. Wagner Tauchmedizin Eine Einführung Dr. Christian Wagner Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin Wichtige Grundlagen Bescheinigung der Tauchtauglichkeit Spezielle Tauchergruppen Tauchmedizin-Weiterbildung Information im Internet Leitlinie Tauchunfall Potentiell gefährliche Meeretiere C. Wagner, 2014 1 Hobby-/Sporttaucher - Kindertauchen - Tauchen im Alter - Technical diving Behindertentauchen Apnoetaucher Berufstaucher C. Wagner, 2014 8-12000 Brevets/Jahr = 6-7000 Anfänger + im Urlaub ausgebildete Taucher 80 – 120.000 aktive Taucher in Österreich Ca. 1.000.000 (5Mill.) Taucher in Deutschland PADI USA: 800.000 Anfänger-Brevets/Jahr 1 – 1,5 Millionen aktive Taucher in USA Europa? Weltweit? Wie viele aktiv/nicht aktiv? PADI, SSI, CMAS, VIT, VDT,…. Berufstaucherverbände C. Wagner, 2014 2 Erhöhung des Umgebungsdrucks: pro 10m Wassertiefe um 1 Atmosphäre (1bar) Gesamtdruck = atmosphärischer p + hydrostatischer p 10m 1 + 1bar = 2bar - Druckverdoppelung 20m 1 + 2bar = 3bar 30m 1 + 3bar = 4bar C. Wagner, 2014 Gasgesetz von Boyle-Mariott PxV=k Kompressionsphase + Dekompressionsphase C. Wagner, 2014 3 Gasgesetz von Boyle-Mariotte PxV=k Für abgeschlossene Gasmengen gilt: bei jeder Druckverdopplung wird das Volumen halbiert P1 x V1 = p2 x V2 Die größte relative Volumenänderung: 0 – 10m Cave: Druckausgleich im Mittelohr – Probleme zwischen 0 – 5m Tiefe Lungenüberdehnung beim Auftauchen – schon ab 2m Tiefe bei tiefer Inspiration möglich Tauchtauglichkeit C. Wagner, 2014 4 Boyle - Mariotte Barotrauma der Lunge 5 Barotrauma der Lunge Synonyme: Lungenüberdehnung, Lungenriß Pneumothorax: cave Spannungspneumothorax Mdiastinalemphysem: cave obere Einflusstauung, Plexus brachialisSchädigung Arterielle Gasembolie (AGE, CAGE): cave Bewußtlosigkeit, Halbseitensymptomatik, Hirnnervenausfälle, Querschnittsymptomatik C. Wagner, 2014 Barotrauma der NNH 6 Weitere Barotraumen +/- Gehörgang, Mittelohr, Innenohr - Zähne - Gastrointestinaltrakt + Augen + Haut Barotrauma des Helmtauchers („Tauchersturz“) C. Wagner, 2014 Tödliche Tauchunfälle - Tauchgangstiefe 30 29 28 25 20 18 15 8 10 5 3 3 0m 0 - 9m 10 - 18m 19 - 30m 31 - 60m >60m 0 Australien/Neuseeland 1989-90 C. Wagner, 2014 7 Gasgesetz von Henry Deutliche N2-Übersättigung führt zu N2-Blasenbildung in Körpergeweben und Blut Gasgesetz von Henry Stickstoff (N2) löst sich in Körpergeweben bei gegebener Temperatur proportional zum Umgebungsdruck C. Wagner, 2014 8 Sättigungskinetik Haldan,sche Sättigungsgleichung (1917): PGN2 = PGo2 + (PaN2 - PGoN2)(1 - e0,69/tH.t) PGN2 = N2-Partialdruck am Tiefenmaximum PGo2 = N2-Partialdruck an der Oberfläche PaN2 = art. N2-Partialdruck am Tiefenmaximum t = Zeit tH = Halbwertszeit des jeweiligen Gewebes C. Wagner, 2014 Sättigungskinetik Schnelle Gewebe – langsame Gewebe HWZ: 5-10-20-40-80-160-320-640 Minuten Blut: 4 min HWZ Nerven/RM: 12,5 min HWZ Haut, Muskeln: 79 min HWZ Innenohr: 238 min HWZ Knochen, Gelenke: 635 min HWZ C. Wagner, 2014 9 Gasgesetz von Henry Dekompressionskrankheit „Caisson“ – Erkrankung DCI – Decompression Ilness Management des Tauchunfalls C. Wagner, 2014 Gasgesetz von Dalton Der Gesamtdruck eines Gasgemisches ist die Summe der Drücke seiner Einzelgase. P1 + p2 + ….pk = p 0,21%O2+0,78%N2+0,01%Eg=100%Luft 0,21bar O2+0,78bar N2 = 1bar Luft 20m = 3bar: 0,63bar O2 + 2,34barN2 = 3bar Luft C. Wagner, 2014 10 Gasgesetz von Dalton Auswirkungen: N2: Tiefenrausch O2: Intoxikation Preßlufttauchen: normale Luft Nitroxtauchen: O2-angereicherte Luft (20%) Trimixtauchen: N2+O2+He Kreislaufgeräte: reiner O2 C. Wagner, 2014 Kompressionsphase – Druckzunahme Barotraumen – NNH, Mittelohr, Innenohr, Lunge. Zähne, Augen - Hyposphagma Isopressionsphase - Verhalten eines Gasgemisches, Inertgasnarkose/Tiefenrausch, O2-Toxizität, Dekompressionsphase - Druckabnahme Barotraumen – Lunge, NNH, Mittelohr, Innenohr, Zähne, GI-Trakt - Flug nach Tauchgang C. Wagner, 2014 11 Immersion Blutumverteilung aus der Peripherie in die thorakalen Gefäße. In kaltem Wasser verstärkt durch periphere Vasokonstriktion, Vermehrte Blutfüllung des Herzens und der Lungengefäße Barorezeptoren – Diurese (Gauer-HenryReflex) Vermindertes MVV C. Wagner, 2014 Wärmeenergieverlust beim Tauchen Mann, 1,73m, 69kg, 7mm NTA, 20Minuten TG, 50C, 30m Tiefe verliert 786kJ - Verlust durch Anzug 64,5% Atemlufterwärmung 17% Erwärmung Wasserschicht im Anzug 9,7% Atemluftbefeuchtung 7% Wärmestrahlung 1,7% Taucherdiurese 0,3% Atemarbeit 0,1% C. Wagner, 2014 12 Tauchunfälle Alle Altersklassen, 2002-05 35-40a im Schnitt, 2/3 Männer, 1/3 Frauen. 66% DCS II, 20% DCS I, ca. 10% AGE DCS unabhängig vom Ausbildungsgrad, AGE eher Anfängern Unerfahrenheit = Lungenbarotrauma DCSII: Tiefe, WiederholTG, st.p. DCS, Unerfahrenheit schneller Aufstieg, Anstrengung, Kälte, insuffiziente Dekompression, leeres PTG BSAC 2006 20%: Rhinits allerg., Bewegungsapparaterkr., HNOProbleme, Herzkrankheiten, Asthma, DM II DAN 2006 C. Wagner, 2014 Tauchunfälle 70000 Taucher, ♀+♂, 80500 TG 4 DCI II/10000 TG (0,04%) DAN 2005 10 DCI/10000 TG in Cozumel, 25/10000 in Scapa Flow DCI 0,01-0,05% = 1 DCI/2500 TG im Schnitt Schätzungen, hohe Schwankungsbreite C. Wagner, 2014 13 Tauchunfälle Tödliche Tauchunfälle Häufigkeit: 0,002% aller TG = 0,03% der Taucher, 0,015% laut DAN, BSAC 1:45000 TG tödlich, 1:7000 Tauchern stirbt. 100/Jahr in N-Amerika konstant Durchschnittsalter verstorbener Taucher 10 Jahre älter als Taucher mit überlebter DCS <1/3 der verstorbenen Taucher normgewichtig Technical diving: noch keine Studien, deutliche Zunahme am Sinai Adel Taher 2008 Schiffsschrauben, Tiere, Harpunen, Fischernetze, Hindernisse, Wracks, Höhlen, Strömungen C. Wagner, 2014 14 Tödliche Tauchunfälle 40 39 37 35 Panik Aspiration Erschöpfung Lungenüberd. HerzKreislauf Erbrechen Tiefenrausch Asthma Lungenkrank Sonstige 30 28 30 25 20 13 12 15 10 10 9 8 7 5 0 Australien/Neuseeland, 1980-89 C. Wagner, 2014 Tauchqualifikation 40 35 38,6 38,9 30 Keine OW AOW *** Assistent TL 25 20 15 10 5 0 10,1 6,0 2,9 3,5 GTÜM 1995 C. Wagner, 2014 15 Tödliche Tauchunfälle Taucherfahrung 43 45 39 40 35 30 1. TG geringe E. regelmässig exzessives T. 25 20 15 10 5 8 6 0 Australien/Neuseeland, 1980-90 C. Wagner, 2014 C. Wagner, 2014 „Heute“ 12. 5. 2011 16 Tödliche Tauchunfälle Bergsteigen: 600 : 100.000 Paragliding: 115 : 100.000 Fallschirmsp.: 13 : 100.000 Tauchen: 3 : 100.000 Unfallversicherer USA 1990 C. Wagner, 2014 Tauchunfälle in alpinen Gewässern Tod in der 11. Minute - immer Verkettung mehrere ungünstiger Faktoren Mann Erfahrung Rascher direkter Abstieg Starker Wille/Zwang zur Zielumsetzung 1. Aufstiegsversuch in der 6.-9. Minute scheitert Anfangsproblemchen + 2. + 3. Danach erfolgloser Selbstrettungsversuch Tod 11. bis max. 14. Minute (Tec verzögert) A. Pacher, CAISSON 2010; 25(4):12-5 C. Wagner, 2014 17 Tauchunfälle in alpinen Gewässern Mangelnde Gesundheit - Angeborene Herzfehler Akute Erkältungskrankheiten Überfüllter Magen Alkohol Mangelnde Bereitschaft zu Training und Fortbildung Scheinsicherheit durch High-Tech Leihausrüstung Überbleiung Trockentauchanzug Schlechte Ausrüstungswartung Unkenntnis bez. der Tauchausrüstung, insbes. Computer Qualität der Atemluft Tauchtiefe > 30m Ziel- und Gruppenzwang A. Pacher, CAISSON 2010;25(4):12-5 C. Wagner, 2014 Tauchtauglichkeit Dr. Christian Wagner Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin 18 Mindestanforderungen an den Taucher Kardiozirkuläre Belastbarkeit – sportliche Mindestleistungsfähigkeit Sichere Schwimmfähigkeit Adäquate Sehfähigkeit Psychische Stabilität Zerebrale Suffizienz C. Wagner, 2014 Untersuchung Anfänger – Fortgeschrittener - Berufstaucher? Ausführliche Anamnese mittels standardisiertem Fragebogen – GTÜM, ÖGTH Medikamente Körperliche Untersuchung – Herz, Lunge, HNO, Haut, Augen, Abdomen, Bewegungsapparat, Psyche, Neurologie Apparative Untersuchung – EKG, Spirometrie, (C/P-Rö.) Zusätzliche fachärztliche Untersuchungen C. Wagner, 2014 19 Leistung + Dekompressionsrisiko Gute Leistungsfähigkeit verringertes Dekompressionsrisiko Akute Anstrengung Innerhalb 24h vor dem Tauchgang Dekorisiko bei Rehydrierung (Mechanismen?) Während des Tauchgangs Dekoverlängerung Während der Dekompression Deko Nach dem Tauchgang Deko C. Wagner, 2014 Leistungstest, Messparameter Entsprechend den Regeln Ergometrie in der Sportmedizin Fahrrad, Laufband Ruhephase: 3min Belastungsdauer: max. 20min Stufenweise Belastungssteigerung 2-3min um 25-50 Watt Beginn mit 50Watt, Drehzahl 60-90 U/min Nach Belastung 1-2min Treten ohne Widerstand/25W Nachbeobachtung 6min Gewichtsbezogene Belastung nur bei Kindern Herzfrequenz, RR, EKG als Messparameter Laktat, Ergospirometrie für Trainingsempfehlungen Immer ausbelasten! Auch 60% tauchtauglich – mit Bedingungen C. Wagner, 2014 20 Tauchtauglichkeitsbeurteilung Proband gesund, alle erhobene Befunde unauffällig Einschränkungen möglich – Beratung, Aufklärung, Empfehlungen, Eigenverantwortung, ev. Hinweise auf der TT-Bescheinigung C. Wagner, 2014 Untersuchungsintervall 3 Jahre für Gesunde unter 40a Kürzer bei medizinischen Auffälligkeiten 1 Jahr ab 40a Intervall 1 Jahr bei Kindern/Jugendlichen bis 18a Grundsätzlich nach jeder schweren Krankheit, Verletzung, Operation, Tauchunfall C. Wagner, 2014 21 Bescheinigung der Tauchtauglichkeit Medizinisches Attest Jeder approbierter Arzt Empfehlender Charakter Klare Empfehlungen der nationalen tauchmedizinischen Gesellschaften Für Berufstaucher nationale Vorschriften C. Wagner, 2014 Haftung des Untersuchers Darlegungslast Beweislast Ausbildung? Fachkenntnisse? C. Wagner, 2014 22 Medikamente und Tauchen Regelmäßige Medikamenteneinnahme chronische Erkrankung Ki.: alle Med., die zu verminderter Aufmerksamkeit oder eingeschränkter Reaktion auf Stress führen. Cave: Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit. Antidepressiva, Antihistaminika, Antiemetika, Antikonvulsiva, Neuroleptika, Antipsychotika, Narkotika, Psychopharmaka, Appetitzügler, Med. gegen Seekrankheit Bronchodilatatoren/inhalatives Cortison: Ki. wegen Grundkrankheit Drogen Alkohol: mäßig abends C. Wagner, 2014 Medikamente und Tauchen Sh-abschwellende M: cave Barotraumen Ohrentropfen: Barotraumen, TF-Riss Starke Analgetika: haben zentrale Nw., schwache Analgetika kein Problem Aspirin/Antikoagulantien: Blutungsrisiko (ZNS!) ACE-Hemmer, AT1-Blocker: Husten Betablocker: Leistungsabfall, bronchiale Obstruktion Antihypertensiva: 4 Wochen nach Neueinstellung, Ergo Diuretika: cave Dehydratation C. Wagner, 2014 23 Medikamente und Tauchen Zytostatika: individuelle Entscheidung Kontrazeptiva: keine Einschränkung Steroide: O2-Toxizität im Tierversuch erhöht, Grundkrankheit? Antibiotika: cave Grundkrankheit NSAR: Übelkeit/Erbrechen, Vertigo, Bauchschmerzen C. Wagner, 2014 Medikamente und Tauchen Cave Medikamente, die zu eingeschränkter Leistungsfähigkeit führen – Betablocker - oder zu Herzrhythmusstörungen Malaria: Lariam –“1x vertragen, immer vertragen“ 4 Wochen vor Tauchreise beginnen – keine „trocken Nw.“ - auch keine unter Wasser. Keine 100%ige Sicherheit. Tauchverbot bei Nw. oder Therapie (bis 2 Monate nach Therapieende!) Malarone dzt. keine Ki. für das Tauchen C. Wagner, 2014 24 Lunge und Tauchen Maximale Inspiration (asymptomatische) Lungenruptur, insbes. kleine und steife Lungen Denison D. Long Term Health Effects of Diving. An Int Consensus Conference, Norway 1993 Taucher haben generell keine grössere Lunge Bouhuys et al. J. Appl. Physiol. 47:1136 (1979) P. Etz, Caisson, Jg. 17/Nr. 1-3: 10-13 (2002) Sättigungstauchen in grösserer Tiefe erhöht TLC, FVC und Compliance, vermindert TLCO und MEF50. Cotes et al. Brit. J. Indust. Med. 44:76-82 (1989) Thorsen et al. Scand. J. Work. Environ. Health 19: 115-20 (1991) Höhere pCO2 – Toleranz Kerem D. et al. Undersea Biomed Res. 7:17-26 (1980) Ingavar et al.Aerospace Med.44:628-35 (1973) C. Wagner, 2014 Lunge und Sättigungstauchen Erhöhter pO2 Alveolarmembranschädigung Venöse Gasembolien tw. Blockade der Lungenstrombahn Verändertes Atemmuster Surfactantabbau Lungencomplianceverminderung Atemgasverunreinigungen (Hydrocarbone in Habitaten) Bronchokonstriktion TLCO, MEF50, FEV1, FEV1/FVC vermindert TLC erhöht Small Airway Disease Hohe Gasdichte WOB mit Trainingseffekt der Atemmuskulatur Thorsen, E. An. Int. Consensus Conference, Norway (1993) Höhere pCO2 – Sensitivität Längere Apnoefähigkeit Keine apnoebedingte Bradykardie Brubakk A.O. An. Int. Consensus Conference, Norway (1993) C. Wagner, 2014 25 Lunge und Sporttauchen Hyperoxie Dekompressionsstress (venöse Mikrogasembolien, vermehrt bei Belastung und Kälte, tiefenunabhängig) Unphysiologische mechanische Belastungen (Druck, Gasdichte, Regler) Erhöhung des WOB, vermindertes MVV Hydrostatische Imbalance Umverteilung der Ventilation von basalen nach apikalen Lungenarealen Ventilationsinhomogenitäten Unphysiologische Umverteilung von Blut und Lymphe (Druck, periphere Vasokonstriktion) Verminderung von FVC, FEV1, MEF50, TLCO Bronchokonstriktion Subklinisches Lungenödem Skogstad et al. Undersea Hyp. Med. 23:71-4 (1996) Morgan W.P., Champaign, I.L. Human Kinetics: 70-80 (19 C. Wagner, 2014 Lunge/Thorax und Tauchen Vermehrtes intrathorakales Flüssigkeitsvolumen Druckanstieg in den Lungengefässen Anstieg des Gefässvolumens Verdickung der Bronchialwände Dysfunktion der kleinen Atemwege – „Small Airway Disease“ Hydrostatische Kompression des Brustraumes Vermindertes Thoraxdehnvermögen Anstieg der Atemarbeit Vermehrte Durchblutung der ZWF- und Intercostalmuskulatur Shunts geschlossen in Horizontallage, offen in Vertikalposition (Kälteeinfluss) bubbles C. Wagner, 20141 26 Die Tauchtauglichkeitsuntersuchung muss sicherstellen, dass die Lunge in allen ihren Abschnitten gleichmäßig bzw. vollkommen belüftet wird. C. Wagner, 2014 Absolute Kontraindikationen Obstruktive Lungenerkrankungen - COPD, akutes/exercise induced Asthma, akute Bronchitis Restriktive Lungenerkrankungen - alle ILD (Fibrosen, Pneumokoniosen, Alveolitiden,….) Akute Infekte -Pneumonie, akute Tracheitis/Bronchitis/Bronchiolitis Churg Strauss, etc. Pneumothorax - rezent, 3 Monate st.p., Anfänger nach 1x Spontanpneu, erfahrene Taucher nach Pneurezidiv bis Pleurektomie Postoperativ - st.p. Pneumonektomie Emphysemblasen Kavitäten mit Verbindung zum Bronchialsystem Atelektasen Pulmonale Hypertension + offenes Foramen ovale C. Wagner, 2014 27 Relative Kontraindikationen Asthma bronchiale 2 Wochen nach akuter Bronchitis bei normaler Lungenfunktion Postoperativ 3 Monate nach Segmentresektion/Lobektomie St.p. Sarkoidose, EAA bei normaler Lungenfunktion, normalem Röntgen 3 Monate nach Pneumothorax bei normaler Lungenfunktion, nach operativer Sanierung, 3 rezidivfreien Jahren nach Spontanpneu bei erfahrenen Tauchern Pulmonale Hypertension C. Wagner, 2014 Lungenröntgen In 2 Ebenen ! Pa. + Seitlich Bullae, Kavitäten, Cysten, RF, Minderbelüftungen, Emphysem, Pneumothorax Ergüsse, Infiltrate, Schwarten Cor, pulmonale Hypertension Mediastinum C. Wagner, 2014 28 Computertomografie Fragestellung: Haben Cysten, Kavitäten,…. Anschluss an das Bronchialsystem? - Generell unklares Thoraxröntgen: Unklare Verschattungen Mediastinale/hiläre Verbreiterung Unklare Gefäßsituation V.a. Bullae (Rest) Pneumothorax? V.a. ILD C. Wagner, 2014 Lungenfunktion Spirometrie Normalbefund: - FEV1 80-120%pred. MEF50 70-120% der VC FEV1/VC > 70% VC 80-120% Provokationstest/Lyse Blutgasanalyse Bodyplethysmographie: bei Fragestellung Restriktion oder Überblähungsgrad Ergospirometrie: bei Unklarheiten bezüglich der Leistungsfähigkeit, exercise induced Asthma bronchiale, Berufstaucher C. Wagner, 2014 29 ILD/Fibrosen Das ventilierbare Lungenvolumen vermindert Gesamtlungenvolumen vermindert Compliance vermindert Gasaustausch vermindert Absolute Ki. C. Wagner, 2011 Pneumothorax Tauchtauglich: CT normal Lungenfunktion normal BGA normal Genese bekannt 3 Monate nach Pneu bzw. Pleurektomie 3 rezidivfreie Jahre nach Spontanpneu bei erfahrenen Tauchern Niedrige FVC – erhöhte Pneumothoraxgefahr Brooks et al. 1988 P.J. Benton et al. UHMS Vol. 26/4, 1999 C. Wagner, 2014 30 Sarkoidose/Tuberkulose Tauchtauglich, wenn: Röntgen normal Lungenfunktion normal Klinik unauffällig C. Wagner, 2014 Asthma Fragebogen: Asthma n=104, 91m, 13w, 16-40a, 12864TG Asthmatiker seit Kindheit n=89 n=54 ahnungslos bezüglich Tauchtauglichkeit nach Asthmaanfall n=9 täglich Asthmasymptome – 1h nach Asthmasymptomatik Tauchgang n=96 b.B. Betamimetikum vor TG n=29 medikamentöse Prophylaxe >12000TG ohne Pneumothorax oder AGE P J S Farrell, P Glanvill , BMJ 1990;300: 166 C. Wagner, 2011 31 Asthma 3 Millionen Taucher – 30 Mill. TG/J. in USA 4-8% Asthmatiker - entsprechend der nicht tauchenden Bevölkerung 2132 tödliche Tauchunfälle 1974-1994 1 Asthmatiker (fragliche Ursache) DAN: 1987 93 AGE Risiko 1:300.000 - 4 Asthmatiker (4,3%, 3 nach Notaufstieg) T S Neumann et al., Ann of Allergy, 1994;73: 344-50 C. Wagner, 2011 Asthma Bronchiale Obstruktion Rasche Bronchokonstriktion Verlangsamte Ausatmung Inhomogene Ventilation Überblähung Vermehrte WOB (work of breathing) Gas trapping Verminderte alveoläre Ventilation Tachypnoe, „flache Atmung“ Erhöhte Totraumventilation Hypoventilation O2 - Aufnahme vermindert – Hypoxämie CO2 - Abgabe vermindert – Hyperkapnie Respiratorische Globalinsuffizienz Pneumothorax- und AGE – Gefahr (2x) Corson et al. Undersea Biomed Res 1991;18(Suppl.):16-7 C. Wagner, 2011 32 Asthma und Tauchen Tauchtauglich: Normale Lungenfunktion Keine regelmässige Therapie Keine Symptome in den letzten 48 Stunden vor dem geplanten Tauchgang PEF ≥90% vom besten Wert PEF-Schwankungen <20% Kein exercise-induced Asthma - Cave erhöhtes Air-Trapping nach Belastung + kalte sehr trockene Luft J.J.Leddy et al. UHMS 2001 Eigenverantwortung C. Wagner, 2011 Asthma - Tauchempfehlung Kurzwirksames inhalatives Betamimetikum als Prophylaxe 15 Minuten vor dem Tauchgang, z.B. 1Hub Bricanyl TH, Sultanol DA In der Nullzeit tauchen Anstrengung unter Wasser meiden Auftauchgeschwindigkeit penibel kontrollieren, bewusst ausatmen Möglichst erfahrener, bekannter, informierter Tauchpartner Selbstkontrolle (Peakflowmeter) C. Wagner, 2011 33 Lungenödem bei Tauchern Ursache nicht restlos geklärt, Hypertonie einziger klarer Risikofaktor dzt. Thorakales blood pooling Anstieg des cardiac output (erhöhte Körperbelastung) Anstieg des ppulm + pLungenkapillare Anstieg des Atemwegwiderstandes Anstieg des transpulmonalen und transkapillären Druckgradienten Thermischer Kältestress Erhöhung des kardialen pre- und afterloads Höheres Lebensalter (>40a)? DAN-Report 1993 Hampson, Danford Undersea Hyperbaric Med. 24:29-33 (1997) Wenig Fälle beschrieben, spontanes Sistieren der Symptome nach 1 – 2d Dzt. KEINE Empfehlungen zur Prävention im Rahmen der Tauchtauglichkeit C. Wagner, 2014 Stumpfes Thoraxtrauma Überdruck – Presslufttauchen, Valsalva, Husten, maschinelle Beatmung, tiefer Atemzug Asthmaanfall, Pneumonie Ösophagusfistel, -ruptur, Trachealwandruptur Mediastinitis durch Gasbildner, Retroperit. Darmperforation Patho: * Scherkräfte zwischen Arealen heterogener Compliance oder Scherkräfte zwischen Alveolen und Blutgefässen hilusnahe Alveolensepten-/terminale Bronchiolenruptur intra-/perivasal Hili Mediastinum * Pneumothorax Klinik: aprupter retrosternaler Schmerz, Atemnot, Übelkeit, subcutanes Emphysem Diagnose: C/P-Röntgen, CT Tauchtauglich: Ursache? Restitutio ad integrum, 3 Monate Pause C. Wagner, 2014 34 HNO Starre, luftgefüllte, mit Schleimhaut ausgekleidete Hohlräume Boyle-Mariott Barotrauma von NNH, Mittel- und Innenohr, Gehörgang Hör- und Gleichgewichtsorgan C. Wagner, 2014 Barotrauma der NNH 35 Barotrauma des Innenohres Unterdruck im Mittelohr beim Abtauchen Verlagerung von RFM + Trommelfell zum Mittelohr hin Druckausgleichsbehinderung Forciertes Valsalvamanöver frustran erfolgreich zentraler Druckanstieg Zurückschnellen des RFM Druckanstieg der Perilymphe Perilymphschwingungen Weitere Verlagerung der RFM transiente Vertigo Ruptur der Membran des Runden Fensters Perilymphfistel C. Wagner, 2014 HNO Anamnese Otoskopische Untersuchung – Mittelohr belüftet? Optional Ohrmikroskopie, Endoskopie der Nase/Rachens, Tympanometrie NNH druck-, klopfschmerzhaft? Optional NNH-Röntgen/CT C. Wagner, 2014 36 HNO - Absolute Ki. Deutliche Gehörgangsschwellung, ausbreitende Gehörgangsentzündung, komplette Gehörgangsstenosen Erkrankung der Nase mit Belüftungsstörung der NNH/Ohren akute/chron. Sinusitis mit Belüftungsstörung Akute Laryngitis, Laryngotrachealstenose Beidseitige Stimmbandlähmung Tracheostoma C. Wagner, 2014 HNO - Absolute Ki. Trommefellperforation, Instabile atrophe TF-Narbe Paukendrainagen, Akute Tubendysfunktion, Tympanoplastik IIIc + Vertigo + Nystagmen Instabiles TF, fehlende Mittelohrbelüftung Mittelohrimplantate Hörsturz, Akuter Tinnitus, C. Wagner, 2014 37 HNO – Absolute Ki. Ausfall der Gleichgewichtsfunktion bei Tauben Akutes Innenohr-Barotrauma, Akute Innenohr-DCS, Innenohr-DCS + persistierende Gleichgewichtsstörungen Akute Gleichgewichtsstörung Bis 6 Monate nach Gleichgewichtsstörung Vertigo Nystagmus Akute Perilymphfistel C. Wagner, 2014 Herz-Kreislaufsystem 20% aller tödlicher Tauchunfälle Anstieg > 35a DAN Immersion, Kälte, psychischer Streß Junge Taucher: Kardiomyopathien Herzrhythmusstörungen Kammerflimmern Ältere Taucher: KHK – MCI, Angina pectoris – Panik Akutes Linksherzversagen – Lungenödem C. Wagner, 2014 38 Herz - Kreislaufsystem Immersionintrathorakales Blutvolumen pulmonalkapillärer Druck Volumenbelastung der Vorhöfe Herzrhythmusstörungen LVFDyspnoe, Lungenödem, card. Schock Tauchreflex cave bradykarde Rhythmusstörungen, Betablocker C. Wagner, 2014 Herz – Kreislaufsystem Herzinsuffizienz Immersion, körperliche Belastung, Tauchreflex Akute Linksherzdekompensation – Lungenödem, kardiogener Schock, maligne Rhythmusstörungen, Kammerflimmern, plötzlicher Herztod Absolute Ki.: NYHA II - IV C. Wagner, 2014 39 Herz – Kreislaufsystem KHK Absolute Ki.: A. pectoris, Ischämienachweis, < 3 Monate st.p. Bypass-Op., 12 Monate nach Revaskularisation bei ACS, < 1Jahr nach ACS, > 1 Jahr nach ACS + A. pectoris, Herzinsuffizienz, VF, Rhythmusstörungen, Dyspnoe Ischämiediagnostik, CT nach Bypass-Op. Eigenverantwortung des Tauchers C. Wagner, 2014 Herz – Kreislaufsystem Arterielle Hypertonie RR=120/80 – 140/90 Absolute Ki.: - Art. Hypertonie + Endorganschäden - Insuffizient therapierte Hypertonie Tauchtauglichkeit: - Art. Hypertonie + suffizienter Therapie ohne Endorganschäden C. Wagner, 2014 40 Herz – Kreislaufsystem Rhythmusstörungen Plötzlicher Schwindel, Synkopen, Dyspnoe, Leistungsabfall Panik Anamnese, EKG, Langzeit-EKG Bradykarde RS? Tachykarde RS? C. Wagner, 2014 Herz – Kreislaufsystem Rhythmusstörungen Absolute Ki.: therapiebedürftige Bradykardie und Tachykardie, st. ICDI, Präexzisionssy., Relative Ki.: chron. VHF bei guter Kontrolle und Belastbarkeit, kurze ventrikuläre Salven+gute Belastbarkeit+guter VF, st.p. SMI – abh. von der Gerätedrucktauglichkeit (30m), bei guter Belastbarkeit, ohne permanenter SM-Stimulation, ohne einschränkender Grundkrankheit C. Wagner, 2014 41 Herz – Kreislaufsystem Absolute Ki.: Rechts-Links-Shunt, korregierte Vitien + Belastbarkeit + VF, DCI bei persistierendem Foramen ovale, AS, MS <1,5cm2 Klappenöffnungsfläche, AI, MI+LV-Dilatation/Ventrikelhypertrophie, LV-Dilatation/Hypertrophie, postoperative Prothesendysfunktionen, hypertrophe/dilatative Kardiomyopathie+LVF, Kardiomyopathie+Herzinsuff./ventrikuläre Salven, pulmonale Hypertonie, < 3 Monate nach Karditis C. Wagner, 2014 Herz – Kreislaufsystem Gefäße Ischämieschmerz – Panik, Leistungseinschränkung Pulsstatus, Fußinspektion, Duplexsono, KHK? Absolute Ki.: - AVK IIB-IV - Claudicatio interm. <200m – Ruheschmerz – Nekrose/Gangrän - AVK IIA >200m +Belastbarkeit/nach Revaskularisation + Beschwerden - <3Monate nach US-Venenthrombose - <6Monate nach Phlebothrombose anderer Lokal. - Florides Ulcus cruris C. Wagner, 2014 42 Augen Wichtigster Sinn beim Tauchen Anamnese Screening, optische Korrektur? Kontaktlinsen, Korrektur der Tauchermaske C. Wagner, 20141 Augen Absolute Ki.: - Sehschärfe< 50%, Engwinkelglaukom, - bis 4 Wochen nach Katarrakt-Op., - akute Infektion, nicht verheilte Op. und Verletzungen, - fortgeschrittene Gefäßveränderungen/ Degenarationen, - akute Einäugigkeit, - schwere Hornhaut-, Netzhaut-, Sehnervenund Strahlenkörpererkrankungen C. Wagner, 2014 43 Nervensystem Motorische, sensorische, kognitive Funktionen als Grundvoraussetzung für das Tauchen Hirnnerven Motorik – Lähmungen, Atrophien Reflexe – symmetrisch, Babinski negativ Sensibilität Koordination – Zeigeversuche, Gang, Prüfung repetitiver Abfolgen „5-Minuten Neuro-Check“ der DAN EEG, NLG, MRT C. Wagner, 2014 Nervensystem Epilepsie - Absolute Ki.: Manifeste Epilepsie Sedierende Antiepileptika, Polytherapie Relative Ki.: Anfallsfreiheit >5 Jahre ohne Medikation Anfallsfreiheit >5 Jahre+niedrig dosierte Monotherapie eines nicht sedierenden Antiepileptikums Keine Ki.: - Gelegenheitsanfall+definierter Provokationsfaktor+Anfallsfreiheit > 6 Monate - Einmalige epileptische Anfälle in der Kindheit C. Wagner, 2014 44 Nervensystem Absolute Ki. Degenerative Erkrankungen - M. Alzheimer M. Parkinson Akute Insulte/TIA/Hirnblutungen, SAB<1 Jahr Tumore, schwere residuelle Defizite akute MS-Schübe akute , unklare Kopfschmerzen Migräne akuter Querschnitt, spinale Abszesse, Myelitis, akuter Discusprolaps+neurol. Symptomatik neuromuskuläre Erkr., Gefäßmalformationen, Hydrozephalus, SHT III, SHT II < 2 Jahre, SHT I <3 Monate, rez. Hirnabszesse, st.p. SHT+Residuen C. Wagner, 2014 Taucher sind Männer großer Muskelkraft, mit gesunden Organen. Taucher sind Männer hoher geistiger Kräfte, von Verstand und einwandfreier Moral. Tauchtechnik, Handbuch für Taucher von Herman Stelzner, Lübeck 1931 C. Wagner, 2014 45 Frauen und Tauchen A. Taher, Sharm El Sheikh 2009 C. Wagner, 2011 Frauen und Tauchen C. Wagner, 2011 46 Tauchen und Frauen C. Wagner, 2011 A. Taher, Sharm El Sheikh 2009 Frauen und Tauchen C. Wagner, 2011 A. Taher, Sharm El Sheikh 2009 47 Frauen und Tauchen C. Wagner, 2011 A. Taher, Sharm El Sheikh 2009 Gynäkologie 35% aller Taucher sind Frauen. Unterschiede zu Männern in Körpergewicht, Wasser-Fettanteil, Muskelmasse, Stoffwechsel Gleiches/niedrigeres DCS-Risiko wie Männer, aber zyklusabhängig – 1. Woche erhöhtes, 3. Woche verringert, unter Kontrazeptiva gleichmäßig. Aviat Space Environ Med. 2003;74:1174-82 116 Tauchunfälle in D, 75(=65%) ♂, 41(=35%) ♀, Frauen rufen häufiger sicherheitshalber an – 92(=79%) ♀, 24 (=21%) ♂. Aqua med 2007 Frauen tauchen weniger tief, 37% DCS >30m BSAC 2009, Aviat Space Environ Med 2002;73:743-9. C. Wagner, 2014 48 Tauchen und Schwangerschaft 109 schwangere Taucherinnen: 6 (5,5%) hatten mißgebildete Kinder – Herzfehler, Skelettund Gefäßmißbildungen 69 nicht tauchende Schwangere: 0 Mißbildungen Bolton 1979 Im 1. Trimenon getaucht: 30% (=15x) Mißbildungen Botts 1985 100 Schwangere: 34 getaucht - 15% Mißbildungen 66 nicht getaucht - 1,5% Mißbildungen Bakkenig 1989 C. Wagner, 2014 Gynäkologie - Schwangerschaft Keine einheitliche Datenlage bezüglich Missbildungsrate. Rechts-Links-Shunt im fetalen Kreislauf Blasen direkt in den arteriellen Kreislauf Möglicher Verschluß der Nabelschnurgefäße durch Gasblasen Keine sichere Tiefenlimitierung, HBOWirkung bei Tauchunfall der Mutter? Absolute Kontraindikation Stillen: cave Dehydratation C. Wagner, 2014 49 Gynäkologie Brustimplantate: kein Problem. Veränderung der Implantatform nach 40 TG berichtet. Ruptur ausgeschlossen. Br J Plast Surg. 2002; 55:120-3, Plast Reconstr Surg. 1988;81:200-3 Absolute Ki.: ausgedehnte Lymphödeme, floride Vulva-/Vaginainfektionen, st.p. OPs, Malignitäten+Meta+Therapie+Leistung Relative Ki.: Dys-/Hpermenorrhoe C. Wagner, 2014 Gastroenterologie Unter Wasser keine Schwerkraft im GI häufiger Reurgitation von Mageninhalt Brechreiz Panikreaktion möglich Aspirationsgefahr Verschluckte Luft + Gärgase + BoyleMariott Magenruptur 20 Beschreibungen, keine kontrollierten Studien C. Wagner, 2014 50 Gastroenterologie Absolute Ki.: Grundsätzlich jede akute Entzündung! Symptomatische Hernien, akute (Reflux-) ösophagitis, akute Ulcera, akuter Schub eines M. Crohn/Colitis ulcerosa, sympt. Divertikel, akute Cholezystitis, Pankreatitis, Ileus, Leberzirrhose Relative Ki.: Achalasie, abheilende Ulcera, Anus praeter Cave blähende Nahrung! C. Wagner, 2014 Psychologie Fremdes, nicht atembares Medium Unmöglichkeit der sofortigen Beendigung der Aktivität Panikreaktionen C. Wagner, 2014 51 Psychologie Motivation zum Tauchen Erkunden, Beobachten der Natur Fremdmotivation Abenteuersucht Ausloten physischer, psychischer Grenzen Erhöhte Ängstlichkeit (Fremdmotivation?) Erhöhte Risikobereitschaft (Rekorde? Tauchtiefe?) Furchtlose Einzelkämpfer „Unfäller“ Nach Tauchunfall (25-50% psych. Einfluss ≤1 Jahr) C. Wagner, 2011 Psychiatrie Missverhältnis Problem unter Wasser – unangemessene Problemlösung = Tauchunfall Anamnese: Psychosen, Depressionen, Angstzustände, Panikattacken, Klaustrophobie, Agressionen? Alkohol, Drogen, psych. Medikamente? Motivation zum Tauchsport? Beobachtung – Verhalten, Stimmungslage, Antrieb, Orientierung C. Wagner, 2014 52 Psychiatrie - Absolute Ki. Akute Psychose, Psychosen in Remission+Neuroleptika, st.p. Psychose+Compliance, akute afektive Psychosen, Suizidalität, st.p. rez. Suizidversuche, schwere Persönlichkeitsstörungen incl. Depressionen, Akute/rez. neurotische Depressionen, schwere Angst-/Panikstörungen, akuter Rausch, häufiger Substanzmissbrauch, chronische Abhängigkeit, Sucht Hyperventilationssyndrom manifeste Anorexia nervosa + Bulimie C. Wagner, 2014 Bewegungsapparat Gewichtsbelastung durch die Ausrüstung Bewegung gegen den Wasserwiderstand Hyperlordosierung der HWS+LWS Lange N2 – HWZ der Gewebe Stabilität von Knochen, Gelenken, Weichteilen Konsequenzen ev. Bewegungseinschränkungen Agravierung manifester Erkrankungen durch N2 oder mechanischer Belastung Kindliche Skelettreife C. Wagner, 2014 53 Bewegungsapparat Absolute Ki. - Frakturen, instabile Gelenke, Lockerung von Implantaten, Gelenksschwellungen/- entzündungen/schmerzen, - schmerzhafte Funktionseinschränkungen, - akute Osteochondrosis dissecans, - habituelle Luxationen, - akute Muskel-Sehnen-Bänderverletzungen, - akute degenerative Gelenkerkrankungen - instabile WS-Segmente, neurologische Ausfälle bei Discusprolaps, massive Skoliose, - akuter/chron. progredienter Rheumatismus, - akute Osteomyelitis C. Wagner, 2014 Dermatologie Anamnese: Allergien? Systemische Beteiligung Absolute Ki.: Latex-, Gummiallergie bei systemischen W., Große Hautinfektionen, Erysipel, Sepsis, system. Mastozytose, Erythrodermie mit Organbeteiligung, Varizen bei Rupturgefahr, stark entzündliche Phlebitiden Relative Ki.: Urtikaria: Kälte-, Wärme-, Licht-, Druck-, Kontakt-, aquagene-, cholinerge-. kutane Mastozytose, Erythrodermie, kleine Hautinfektionen, Kollagenosen, Borreliosen II, III, Varikosen, Phlebitiden C Wagner, 2014 54 Zahnheilkunde Druckänderung, Kältereiz heftige Schmerzen bei kariösen Zähnen/Sekundärkaries, Füllungen mit unvollständigem Schluss zum Zahn Panikreaktionen Absolute Ki.: akute Beschwerden, tiefe Zahnfleischtaschen, schadhafte Füllungen, st.p. Zahnextraktion (7d/14d), lockere Prothese, <3 Monate nach Zahnimplantation Zahnstatus Amalgan, Gold, Keramik. Blasenfreie Zementierung! Cave Bläschen in Kunststoffüllungen C. Wagner, 2014 Diabetes und Tauchen Am Tag vor dem Tauchen Viel Flüssigkeit Normale Mahlzeiten ohne Kalorienreduktion Reduktion der abendlichen Dosis intermediären Insulins um 10 – 20% C. Wagner, 2014 55 Diabetes und Tauchen Der Tauchtag BZ – Protkoll Subjektives Wohlbefinden BZ ≥150mg/dl bzw. ≤300mg/dl, stabil, steigend bei TG-Beginn, gemessen 60–30–0 Min. vor TG Therapie am Vorabend reduzieren Orale Glucose bereithalten/mitnehmen Parenterales Glucagon an der Oberfläche BZ-Check 12-15h nach dem TG, var. bei 2. TG Adäquate Hydratation (BZ Diurese) TG-Dokumentation (Logbuch) C. Wagner, 2014 Diabetes und Tauchen Der Tauchgang ≤ 30m (CO2-Narkose) ≤ 60 Minuten Tauchzeit Innerhalb der Nullzeit oder Kuppeln, o. ä. Prompter Aufstieg bei Hypo(-Verdacht) Informierter, gesunder, taucherfahrener, hypo-geschulter Partner Warmes Wasser, kein Stress C. Wagner, 2014 56 Diabetes und Tauchen Absolute Ki.: Konventionelle Insulintherapie Rez. Hypoglykämien Insulintherapie ohne Sportbetätigung <6 Monate seit Therapiebeginn diabet. Folge-/Begleiterkrankungen C. Wagner, 2014 Adipositas Schwerelosigkeit unter Wasser keine orthopädischen Belastungen DCI bereits bei Präadipositas erhöht BMI > 30kg/m2: Dekompressionspflichtige TG vermeiden Wiederholungstauchgänge meiden Nitrox verwenden Anstrengungen unter Wasser vermeiden Sicherheitsstops beim Auftauchen einhalten C. Wagner, 2014 57 Urologie Forcierte Diurese durch VH – Volumenbelastung („Taucherdiurese“), Kältewirkung sofortige Blasenentleerung? Absolute Ki.: benigne Prostatahyperplasie + Restharnbildung, akuter Harnwegsinfekt, Pyelonephritis, akute Prostatitis, Epididymitis, Harnstau, Steine, akute Nierenentzündung, nephrotisches Sy., Niereninsuffizienz IV, chron. renale Insuffizinz, Dialyse C. Wagner, 2014 Hämatologie Absolute Ki.: akute, ungeklärte Anämien, Hb<10g/dl, akute Kryoglobulinämie, Sichelzellanämie, während CHT/RT, st.p. Stammzelltransplantation, Thalassämia major, Hydrops fetalis, ZNS-Lymphom, AML/ALL-Akutphase, CLL-Binet B/C, akutes MDS, fortgeschrittene Hämochromatose Relative Ki.: Anämie+Leistungsfähigkeit, Leukämien+normales BB, Binet A, stabiles MDS, Thalassämia minor C. Wagner, 2014 58 Schilddrüse Absolute Ki.: Große Struma, Struma+Fehlfunktion, st.p. Recurrensparese, Tracheomalazie, manifeste Hyper-/Hypothyreose, Hypokalzämie, postop. Hypoparathyreoidismus, untherapierter Hyperparathyreoidismus, ausgeprägte Osteoporose, untherapierter Hyperaldosteronismus/M. Cushing/M. Addison/Phäochromozytom C. Wagner, 2014 Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall Grundsätzlich gemäß den Empfehlungen im „Tauchmanual“ von ÖGTH, GTÜM SGUH Tauchunfalltherapie beendet Behandlungsergebnisse stabil Durchführung von erfahrenen Taucherärzten entsprechend der Mindestqualifikation „Diving Medicine Physician EDTC“ mit praktischer Erfahrung in der Tauchunfallbehandlung C. Wagner, 2014 59 Tauchen in höherem Lebensalter Tauchen - höheres Lebensalter Generell kein Maximalalter - Alter ist keine Krankheit 70jähriger Ausdauersportler = 30jähriger Untrainierter Häufiger Beschwerden Öfter krank Chronische Krankheiten Regelmäßige Medikamenteneinnahme Degenerative Veränderungen Reservekapazitäten der Organe und Organsysteme geringer Innere Homöostase labiler Geringere Leistungsfähigkeit C. Wagner, 2014 1 Tauchtauglichkeitsuntersuchung im Alter - >40a Jährlich Anamnese - erworbene Erkrankungen - Degenerative Erkrankungen Körperliche Leistungsfähigkeit evaluieren C. Wagner, 2014 Inzidenz Dekompressionsunfall Wenig Daten bezüglich der verschiedenen Altersklassen Schwerere Dekompressionsunfälle Seltenere Restitutio ad integrum Ursache: verminderte Reservekapazität der Organe C. Wagner, 2014 2 Tauchen im Alter: Herz – Kreislauf Herzinsuffizienz 1% >40a, 3% >50a, 13% >70a KHK, Hypertonie Gesicht ins kalte Wasser eintauchen Bradykardie, Hypotension. Betablocker? Minderperfusion – Bewußtlosigkeit C. Wagner, 2014 Tauchen im Alter: Herz - Kreislauf Kälte periphere Vasokonstruktion Rechtsherzbelastung/koronarart. Spasmen Angst/Stress HF↑ und RR↑ Problem-/Notsituation hohe körperliche Belastung Immersion Rechtsherzbelastung renale Antwort mit Exsikkosegefahr, cave Diuretika C. Wagner, 2014 3 Tauchen im Alter - Lunge Abatmung von N2 Filter venöser N2 – Bläschen Compliance und Elastizität vermindert WOB erhöht durch zunehmende Atemgasdichte Reduktion von VC, FRC RV erhöht Cave Air Trapping C. Wagner, 2014 Tauchen im Alter - Haut Schnelleres Auskühlen Kälteempfindlichkeit vermindert Subcutis-Fettgewebe vermindert Auskühlen wird später bemerkt C. Wagner, 2014 4 Tauchen im Alter - Bewegungsapparat Schwimm- und Bewegungsfähigkeit Cave degenerative Veränderungen beim Heben/Tragen des Tauchgerätes Schlechtere Gewebsdurchblutung verändertes Dekompressionsverhalten C. Wagner, 2014 Tauchen im Alter - Augen Verminderung der Sehleistung, beginnend mit ca. 45a Linsenelastizität optische Naheinstellungsfähigkeit Lesebrille Klares Erkennen von Meßinstrumenten und UW-Zeichen des Partners Sehen von Tauchboot und Taucheinstiegen aus der Ferne Altersweitsichtigkeit tw. kompensiert C. Wagner, 2014 5 Tauchen im Alter - Nervensystem Ausreichende Reaktionsgeschwindigkeit und Leistungsfähigkeit des Gehirns C. Wagner, 2014 Tauchen im Alter - Ohren Hörverlust physiologisch, altersabhängig – Degeneration, Exposition, Gefäß - und Systemerkrankungen, toxisch- medikamentöse Nebenwirkungen Hörgeräte unter Wasser nicht möglich Nonverbale, nichtakustische Kommunikation Kein Kommunikationsdefizit bei Taucherfahrenen Cave Sprachverstehen bei Hintergrundgeräuschen (Tauchschiffe!) C. Wagner, 2014 6 Tauchen im Alter – Schwindel, Gleichgewicht Gleichgewicht: Zusammenspiel von Augen, Vestibularapparat, periphere Reize, zentrale Verarbeitung, neuromuskuläre Reaktion. 30% Schwindel Abklärung C. Wagner, 2014 Tauchen im Alter – Chronische Schmerzen 25 – 50% chronische/rezidivierende Schmerzen Lumboischialgie Medikamente? Schwerelosigkeit im Wasser bei degenerativen Gelenkserkrankungen und LWS-Beschwerden entlastend C. Wagner, 2014 7 Tauchen im Alter - Empfehlungen Keine Kontraindikationen, gute körperliche und geistige Fitness: kein Alterslimit Keine TG mit großer körperlicher Belastung Limitierte Tauchtiefe und Tauchzeit Auftauchgeschwindigkeit < 10m/Minute Ausreichende Hydrierung Medikamente? C. Wagner, 2014 Kindertauchen There is a nation out there of small people And They are NOT like us Child psychiatrist, University of Michigan C. Wagner, 2014 8 Yves LePrieur: Tauchen ist kinderleicht. Tochter Micheline, fünf Jahre alt, 1936. C. Wagner, 2014 Kindertauchen Zwischenfälle überwiegend durch Panik 60% mit dem Vater Spums Barotraumen ab 1,7m Tiefe C. Wagner, 2011 9 Kindertauchen Adipositas, Diabetes, Asthma, etc. nehmen weltweit zu, auch bei Kindern Körperlicher Zustand/Kondition schlechter als vor 15 Jahren Gruppendruck – „cool“ Industrieller Druck – Werbung, etc. Elterndruck – ich tauche, also auch mein Kind C. Wagner, 2014 Kinder – HNO und Tauchen Tuba Eustachii horizontaler Häufiger geschwollene Adenoide Erst ab 14a „erwachsene“ Tubenfunktion – Tubenmuskulatur insuffizient NNH nicht vollständig angelegt Hypertrophe Tonsillen BAROTRAUMEN C. Wagner, 2014 10 Kinderlunge und Tauchen Entwicklung der Alveolen bis zum 8. Lj.-Gasaustauschfläche Ausreifung der Lungenfeinstruktur ca. 18. Lj. Verminderte Compliance Tracheo-/Bronchialsystem kleiner, reagibler (Wärmeverlust) Erhöhte Resistance Turbulente Strömung der Atemluft Erhöhte Atemgasdichte VC, ERV vermindert Häufige Infekte Airtrapping bei ungenügender ausgeprägter Atemmuskulatur WOB erhöht Hohe Atemfrequenz, flache Atmung - Essoufflementneigung Atemzentrum für pCO2 erst ab ca. 13. Lj. vollständig Tendenz zu Atemanhalten und Hyperventilation Abfall von FEV1, FVC, MEF50, MEF25 nach Tauchgang Winkler et al., university Würzburg C. Wagner, 2014 Kinderherz und Tauchen Herz kleiner, geringere Kontraktilität, geringeres HZV, erhöhter O2-Verbrauch – hohe Frequenz - Limit Intrakardiale Turbulenzen – mehr Bläschen PFO häufiger – 40-50% bei 8a 30% bei >20a Öfters pulmonale Shunts Bei limitierter Tiefe geringes DCI - Risiko C. Wagner, 2014 11 Kinderskelett und Tauchen Pubertärer Wachstumsschub 10. – 16. Lj. Mikrotraumen an der Wachstumsfuge durch Tragen schwerer Ausrüstung Cave Schäden in der Wachstumsphase langfristige Funktionseinschränkungen - WS, Hüft- und Fußgelenke Mikrobläschen in der gut durchbluteten Metaphyse rasch ausgewaschen (Theorie) Keine genauen Untersuchungen C. Wagner, 2014 Kinderpsyche und Tauchen Kürzere Aufmerksamkeitsspanne als Erwachsene Verhalten unter Stress bzw. in Gefahrensituationen nicht vorhersagbar In Notfällen reflexhaftes Verhalten, Panik Risikoreicheres Verhalten – selten Angst Ungenügendes Erkennen von Gefahren Fehlende Einsicht in Anweisungen Unterschiede in körperlicher und geistiger Entwicklung nicht dem chronologischen Alter entsprechend – bis 3 Jahre C. Wagner, 2014 12 Kinderpsyche und Tauchen Ein tauchendes Kind muß sich über längere Zeit konzentrieren können die Tauchtheorie im Wesentlichen begreifen können Anweisungen zuverlässig befolgen können C. Wagner, 2014 Wärmeregulation Unausgereift Schlechte Relation KörperoberflächeGewicht Wärmeverlust über den Kopf C. Wagner, 2014 13 Kindertauchen-absolute Ki. Akute Bronchitis, Asthma bronchiale Lungenerkrankungen wie bei Erwachsenen HNO wie Erwachsene Herzrhythmusstörungen – WPW, AVB III, Long-QT-Sy, Brugada-Syndrom, paroxysmale Tachykardien, symptomatische Bradykardien, SM, ICD Kardiomyopathien, rechtsventrikuläre Dysplasie Hämodynamisch wirksame Septumdefekte Vorhofseptumdefekte Gefäßverengungen, Klappenstenosen/-insuffizienzen Pulmonale Hypertension C. Wagner, 2014 Kindertauchen – Ki. Kopfverletzungen Zerebrale Krampfanfälle Schwere Adipositas Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Muskeldystrophien Allergien gegen Gummi, Kunststoffe, saisonale Schwere psychische Erkrankungen, Lernstörungen, Intelligenzverminderung ADHS C. Wagner, 2014 14 Kindertauchen - Empfehlungen Ausbildung 8 – 14a: 3m Zertifiziert 8 – 12a: 5m Zertifiziert 12 – 14a: 10m Entsprechende Tauchgangsplanung Maximal 25 – 40 Minuten Tauchzeit Maximale Tiefe 3 – 10m je nach Alter Deko-Tauchgänge ab 18.Lj. DAN 2008 C. Wagner, 2014 Kindertauchen - Empfehlungen Gründliche tauchmedizinische Untersuchung Gute Schwimmfähigkeit Kindergerechte (Einzel-) Ausbildung – Kinder sollen immer Spaß haben Psychologische Schulung – Fische greifen nicht an, etc. Fürsorgliche Hilfestellung Angepasste Ausrüstung: kleines PTG, Jacket, weiche Flossen (Muskelfehlbelastung!), Schnorchel Ausrüstung nicht tragen lassen (Gelenke, WS) oder angepasst Tauchtauglichkeit alle 6 Monate DAN 2008 C. Wagner, 2014 15 Kindertauchen - Empfehlungen 120 minimale Wassertemperatur Bis zum 16. Lj. in Begleitung 2er ausgebildeter, erfahrener Erwachsener Visuelle Anpassung: nicht ins Blaue Dekotabellen/Computer nicht kindgerecht - unterschiedliche Desaturationen Keine Hyperventilation unter 10a, Limit bis 14a Apnoe bis max. 30 Sekunden Hypothermie vermeiden Hyperthermie (Tropen) nach TG vermeiden Zum Trinken animieren DAN 2008 C. Wagner, 2014 KinderTauchtauglichkeitsuntersuchung Jährlich nach ÖGTH, GTÜM Halbjährlich nach DAN Umfang wie bei Erwachsenen Einbeziehung bzw. Aufklärung der Erziehungsberechtigten Dokumentation der Aufklärung Erfahrener Taucherarzt C. Wagner, 2014 16 Kindertauchen Es gibt keine kontrollierten Studien oder Langzeitbeobachtungen Es gibt nur Empfehlungen aus praktischer Erfahrung. Letaldosis? Effektivdosis? Therapeutische Breite? Dzt. keine verbindlichen oder einheitlichen Kinder sind KEINE kleinen Erwachsene Richtlinien der HBO-Gesellschaften Daten sammeln Schulung für Tauchlehrer, Tauchpartner, Eltern (Zusatzbrevet?) Kalkulierbares Risiko – sehr konservative Grenzen C. Wagner, 2014 Kindertauchen – Literatur UHM 2004; 31-329 SPUMS J 2003; 33:75-6 SPUMS J 2003; 33: 206-11 SPUMS J 2003; 33:81-3 SPUMS J 2003; 33:70-3 SPUMS J 2005; 35:5-10 Int J Sports Med 2002; 23:273-8 Int J Sports Med 2006; 27:870-4 Dtsch Z Sportmed 2002; 53:170-6 C. Wagner, 2014 17 Behindertentauchen Sehbehinderte Taucher Gehörlose Taucher Chronisch erkrankte Taucher Taucher in Rehabilitation Therapeutisches Tauchen – geistige Behinderung Körperbehinderte Taucher C. Wagner, 2014 Behindertentauchen Eingeschränkte Gefäßregulation Schlechte RR-Anpassung Synkopen Unterschiedliche HF - Anpassung Weniger Vorlast Synkopen Überhitzung Hypotonie BVT Autonome Dysreflexie C. Wagner, 2014 18 Behindertentauchen Kraft Sensibilität Rumpfstabilität Spastizität ZNS Periphere Nerven VC=1l senkrecht/Immersion VC=0,2l Wunden: schwerste Komplikationen wegen trophischer Störungen Fußschutz, Matte über den Rand des Einstiegs, cave Kacheln Pumpen? Meist intrathekal, „2x gebogen = gebrochen“ ADLs bereits meist anaerob – NTA anziehen? Wassertemperatur - 250 Tauchtauglichkeit Behinderter Immer Einzelentscheidung Prinzipiell sind die gültigen Richtlinien für Gesunde anzuwenden Untersuchung komplexer als bei Gesunden Körperlicher Status mit Grad der Einschränkungen Risiken Anpassungen der Ausrüstung Tauchpartnersystem C. Wagner, 2014 19 Tauchtauglichkeit Behinderter Grundkrankheit Partnerrettung? Notfallsituationen? Eigenrettung? Handicap-Stufeneinteilung Neubewertung Arzt – Behindertentauchlehrer Tauchtauglichkeitsattest C. Wagner, 2014 Handicap-Stufeneinteilung H-Taucher: Rollstuhl, funktionell wirksame Amputationen. L-Taucher: „limited“, Gehörlose, Amputationen ohne wesentliche Beeinträchtigung - H1: Kondition, Eigenhilfe, Partnerrettung - H2: Kondition reduziert, braucht Führung, Eigenhilfe, keine Partnerrettung - H3: keine konditionelle Reserven, keine Eigenhilfe C. Wagner, 2014 20 Untersuchung behinderter Taucher Ausführliche spezifische Anamnese - Erworben/angeboren - Stadienhafter Verlauf - Medikation - Vorbefunde - Kommunikationsfähigkeit, Intellekt - Psyche - Mögliche Komplikationen - Allgemeine Anamnese - Physikalische/apparative Untersuchung C. Wagner, 2014 Tauchtauglichkeit - Behinderte Motorik: Stabilität, Beweglichkeit, Ausdauer, Muskelkraft, Koordination, Feinmotorik, Bewegungspräzision Kommunikation: optische, gestile, taktile Signale möglich? Sensorik: Gleichgewichts-, Lagesinn, Hören, Sehen, Tasten Psyche: Reaktion auf Außenreize, Stress? Intellekt: Lerninhalte? C. Wagner, 2014 21 Tauchtauglichkeitsattest Behinderte Klare Formulierung der Einschränkung Exakte Klassifizierung nach Ausbildung von Tauchlehrer Offener Dialog Arzt – Tauchlehrer Öffnung der Schweigepflicht cave Notfall Nachuntersuchungsintervall individuell C. Wagner, 2014 Rückenmarks-/Wirbelsäuleverletzungen Lähmungshöhe? Komplett/Inkomplett? Einschränkungen? Rumpfstabilität? Inkontinenz? Vorderwurzelstimulator? Respiratorische Insuffizienz? VC↓ bei C4, Immersion! Kompensationsfähigkeit der motorischen Defizite durch taucherisches Training Erhebliches Verletzungsrisiko Verminderte Wärmeregulationsfähigkeit Hitzestau – Kollaps – Dehydratation, Wärmeverlust C. Wagner, 2014 22 Rückenmarks-/Wirbelsäulenverletzungen Erhöhtes Ertrinkungsrisiko Respiratorische Insuffizienz – CO2-Retention Verletzungsrisiko Spastik unter Wasser Exazerbation von HW-Infekten Kabelbruch von Blasenschrittmachern Unterkühlung – Überhitzung Ki.: Offene Wunden, Mundschwäche, Druckausgleich nicht selbständig möglich, Blaseninsuffizienz, akuter Harnwegsinfekt, Epilepsie C. Wagner, 2014 Muskelerkrankungen Stadienhaft? Progredienz? Welche Form und Grad der Muskelschwäche Muskelgruppen? Einschränkung der peroralen Muskulatur? Herz – Lunge? Medikation? Psyche/Kognition? Ki.: Akuter Schub/hohe Krankheitsaktivität, Medikation, kardiopulmonale Beteiligung, Dysphagie, periorale Muskelschwäche C. Wagner, 2014 23 Sehbehinderung - Blindheit Stufe 3 Restsehfähigkeit? Ablesen von Instrumenten? Gesichtsfeldeinschränkung? Koordination? Koordinationstests Augenärztliche Abklärung Cave: Orientierungslosigkeit unter Wasser insbes. bei Notsituationen Tarierprobleme Oft falsch hoher Ruhepuls C. Wagner, 2014 Gehörlosigkeit Prinzipiell tauchtauglich Keine Geräusche von Schiffen, Signalwarnungen Signalboje Normal hörender Tauchpartner C. Wagner, 2014 24 Amputationen Fehlende Gliedmaße Ungleichgewicht unter Wasser cave Rotation/Tarierungsprobleme/Stress entsprechende Bebleiung Narben? Prothese? Ohne tauchen oder unter Wasser anlegen keine Blasenbildung Phantomschmerzen? Prothesenbarotrauma Lokale DCS wegen Vernarbung Unterkühlung bei ev. fehlendem Kälteschutz Ki.: Ulzera/offene Druckstellen, zentral dämpfende Analgetika, Carbamazepin C. Wagner, 2014 Behindertentauchen-Rehab. Körperwahrnehmung Bewegungsfreiheit, Barrierefreiheit, Mukulatur, Kondition, Spastik vermindert, Koordination, Motorik, neues Bewegungsgefühl Atmung Atemmuskulatur gestärkt, bessere Beüftung – Atelektasen geöffnet Psyche neue Lebensperspektive, positive Erfahrung, Freihheitsgefühl, Selbstwertgefühl Soziale Integration zwingend in Gruppen, neue Kontakte, Reintegration, Gruppenmitglied Antiödematös Medikamentenreduktion C. Wagner, 2014 25 Leitlinie Tauchunfall Dr. Christian Wagner Österreichische Gesellschaft für Tauch- und Hyperbarmedizin Leitlinie Tauchunfall Von ÖGTH und GTÜM ausgearbeitet. www.oegth.at www.gtuem.org C. Wagner, 2011 26 Definition Synonym: Dekompressionsunfall, CaissonKrankheit, Deko-Unfall Decompression Illness, DCI Hervorgerufen durch raschen Abfall des Umgebungsdruckes Bildung freier Gasblasen in Blut und Geweben. Dekompressionskrankheit – DCS Arterielle Gasembolie - AGE C. Wagner, 2011 Systematik des Tauchunfalls Dekompressionsunfall/decompression illness – DCI Decompression sickness – DCS über Inertgasübersättigung Typ I, Typ II über Shuntmechanismen AGE Lungenbarotrauma AGE, Pneumothorax, Mediastinalemphysem C. Wagner, 2011 27 Pathogenese DCS Grössere Tauchtiefe – hohe Umgebungsdrücke Lange Expositionszeit Aufsättigung der Gewebe mit Inertgas, i.d.R. N2 Zu rasches Auftauchen nach längeren und/oder tiefen Tauchgängen mit hoher Aufsättigung. Zeit bis zum Auftreten von Symptomen: max. 24h/48h nach Tauchgangsende C. Wagner, 2011 Pathogenese AGE Übertritt von Gasblasen in die arterielle Strombahn - beim Tauchen durch: Pulmonales Barotrauma mit Überblähung der Lunge Paradoxe Embolie bei DCS durch Übertritt von venös entstandenen Gasblasen über die pulmonalen Gefässe Übertritt von venös entstandenen Gasblasen über ein persistierendes Foramen ovale, insbes. bei gleichzeitg bestehender pulm. Hypertension. Zeit bis zum Auftreten von Symptomen: Minuten nach Tauchgangsende, ev. bereits während des Auftauchens C. Wagner, 2011 28 Symptome DCS Haut, Skelett, Muskeln, Lymphe Auffällige Müdigkeit Hautsymptome: - Pruritus – rumpfbetont, +OS bei Frauen - Ameisenlaufen - Punktförmige Rötungen - Schwellungen - Mamorierung der Haut Muskel- und Gelenkschmerzen („bends“): - Grosse und mittelgrosse Gelenke, auch belastungsabhängig - Skelettmuskulatur, selten Hand- und Fussgelenke Geschwollene, druckdolente Lymphknoten C. Wagner, 2011 Symptome DCS Nervensystem Apathie, Bewusstlosigkeit Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Sensibilitätsstörungen, Paresen, Paraplegie Blasen- und Mastdarmschwäche Gestörte Muskelkoordination Hör-, Seh-, Sprachstörungen Akute Dyspnoe („Chokes“) mit Brustschmerz, Husten, Erstickungsgefühl Zusätzlich gegebenenfalls Muskel/Gelenksschmerzen schon während des Auftauchens (Verteilung wie Typ I) Sonstige neurologische Symptome C. Wagner, 2011 29 Symptome AGE Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Verwirrtheit, Desorientiertheit Apathie, Bewusstlosigkeit Sprach- und Sehstörungen Nervenausfälle unterschiedlicher Prägung - leichte Sensibilitätsstörungen bis kompletter Lähmung Bei Mitbeteiligung des Atemzentrums: Blutdruckabfall, Atemstörungen, Herzstillstand Pupillenasymmetrie möglich – einseitig weite Pupille Sonstige neurologische Symptome C. Wagner, 2011 Differentialdiagnose Barotrauma des Innenohres - Ruptur der Rundfenstermembran Hörverlust, Tinnitus, Vertigo Zerebraler Insult durch Embolie, Blutung Motorische, sensible oder Hirnnervenausfälle, Vertebraler Diskusprolaps Querschnittssymptomatik MCI z.B. Schulterschmerzen links Hypoglykämie z.B. Bewusstlosigkeit Epilepsie z.B. Krampfanfall C. Wagner, 2011 30 Erste Hilfe durch Laien Ersthelfer i.d.R. Tauchpartner Erfolg abhängig von - entsprechender Ausbildung d. Taucher - dem TG angepasste Notfallausrüstung - sicheren Kommunikationsmitteln – Mobiltelefon, Telefonnummern C. Wagner, 2011 Erste Hilfe durch Laien Bergen 100% O2-Gabe schnellstmöglich (1. ½ Stunde entscheidend), ohne Pause, auch bei leichten Symptomen - Bei Eigenatmung über Maske mit Demand-Ventil oder Kreislaufsystem mit CO2-Absorber oder Konstantdosierung 15-25 l/Minute, Reservoir und Rückschlagventile - Bei insuffizienter Eigenatmung Beatmung mit 100% O2, Beutel mit Reservoir und 15-25l/M. oder Demandventil/Kreissystem mit CO2-Absorber. Atemwege freihalten Wärmeverlust verhindern 500-1000ml/h orale Flüssigkeitsgabe, wenn möglich, schluckweise nicht hyperton, Alkohol oder Koffein C. Wagner, 2011 31 Erste Hilfe durch Laien Flachlagerung/stabile Seitenlage Orientierende neurologische Untersuchung Symptomfrei innerhalb 30 Minuten: Arzt verständigen, 24 Stunden beobachten Noch Symptome nach 30 Minuten: wie schwere Symptome behandeln Schnell und schonend über telefonische Vorinformation zur Druckkammer Keine nasse Rekompression C. Wagner, 2011 Erste Hilfe durch Laien Taucherärztliche Telefonberatung: - 0316-385 2803 Klin. Abt. für Thorax- und Hyperbarchirurgie Graz - 0049-431-54090 DAN-Österreich/D., 0039-0396057858 DAN-International C. Wagner, 2011 32 Erste Hilfe durch Laien Transportorganisation: Rettungsleitstelle alarmieren Transportmittel: möglichst schnell und schonend, keine Einschränkung für Helikopter – möglichst <1000ft/300m über Grund Transportziel: nächste Notfallaufnahme, möglichst in Nähe einer BehandlungsDruckkammer C. Wagner, 2011 Erste Hilfe durch Laien Gerätesicherstellung – z.B. Tauchcomputer Dokumentation – Tauchgangsdaten, Symptomverlauf und Behandlungsmassnahmen Keine nasse Rekompression C. Wagner, 2011 33 Erste Hilfe durch medizinisches Personal Zusätzliche Massnahmen entsprechend der üblichen Notfallmedizin: Gegebenenfalls intubieren 100% O2 mit 15l/Minute ohne Pause bis Erreichen der Druckkammer Flüssigkeit: 0,5 – 1l/St. i.v., möglichst Ringerlaktat (keine reine Glucose) Medikamente: grundsätzlich nach notfallmedizinischen Standards. Dzt. kein tauchunfallspezifisches Medikament bekannt. C. Wagner, 2011 Erste Hilfe durch medizinisches Personal Orientierende neurologische Verlaufskontrollen – DAN-5 Minutencheck Ggf. Harnkatheter Ggf. Thoraxdrainage Wärmeverlust: aktive Wiedererwärmung nur mit intensivstationärer Interventionsmöglichkeit C. Wagner, 2011 34 „5 Minuten-Neurocheck“ (DAN Europe) 1. Orientierung: Örtlich, zeitlich, zur Person orientiert? 2. Augen: Anzahl der Finger? Jedes Auge einzeln, dann beide zusammen überprüfen 3. Gesicht: Aufforderung zum Pfeifen – symmetrische Gesichtshälften und seitengleiche Muskelspannung? 4. Gehör: Augen schliessen, in ca. 50cm Entfernung vom rechten/linken Ohr Finger aneinander reiben – seitengleiche Wahrnehmung? 5. Schluckreflex: Schluckaufforderung – gleichmässige Auf- und Abwärtsbewegung des Adamsapfels? 6. Zunge: Zunge herausstrecken – Abweichungen nach links oder rechts? C. Wagner, 2011 „5 Minuten-Neurocheck“ 7. Muskelkraft: - Schultern gegen Widerstand hochziehen – Seitenunterschiede? - Rechtwinkelig gebeugte Arme und Hände gegen Widerstand nach oben, unten, zur Seite bewegen – Seitenunterschiede? - Flach auf dem Rücken liegend Knie gegen Widerstand heben bzw. Sprunggelenke auf und ab zu bewegen – Seitenunterschiede? 8. Gefühlswahrnehmung: - Geschlossene Augen, abwechselnde Berührungen der linken und rechten Thoraxhälfte sowie Innenseiten der Extremitäten – seitengleiche Gefühlswahrnehmungen? 9. Gleichgewicht und Koordination: Stehend mit parallelen Füssen, geschlossenen Augen, Arme nach vorne gestreckt mit oben gerichteten Handflächen – Sturzneigung? Geschlossene Augen, Arm nach vorne gestreckt, abwechselnd mit Zeigefinger seine Nase berühren – Seitenunterschiede? Flach auf dem Rücken liegend abwechselnd eine Ferse prätibial des anderen Beines bewegen – Seitenunterschiedè? C. Wagner, 2011 35 Erste Hilfe durch medizinisches Personal Monitoring und Dokumentation: - Notarztprotokoll - Tauchgangsdaten (Laiendokumentation) - Symptomverlauf - Behandlungsmassnahmen - Mitgegebene Geräte – z.B. Tauchcomputer C. Wagner, 2011 Transport zur Druckkammer Unverzüglich Erschütterungsarm Ohne Druckreduktion – Hubschrauber möglichst < 1000ft/300m über Grund, Flugzeug mit grösstmöglichem Kabinendruck nahe 1bar Telefonischer Kontakt mit Druckkammer Eingeleitete Massnahmen fortführen ohne Pause C. Wagner, 2011 36 Druckkammerbehandlung Einzige kausale Therapie Auch nach Tagen noch Erfolge Ende der Druckkammerbehandlung erst nach Stillstand der Symptombesserung C. Wagner, 2011 Druckkammerbehandlung Erhöhter Druck Verkleinerung der N2-Blasen in den Geweben + Vermehrtes O2-Angebot N2 wird über den erhöhten Gradienten schneller ausgeschwemmt C. Wagner, 2011 37 Erste Druckkammerbehandlung Massnahmen vor Behandlungsbeginn: Neurologischer Status (Dokumentation) Thoraxröntgen in 2 Ebenen/CT – Lungenseiten gleich belüftet? Ggf. Pneumothoraxdrainage Ggf. Harnkatheter Ggf. Parazentese Bei Intubation kontinuierliche Cuffdruckkontrolle oder Cuff-Füllung mit Aqua dest. Sicherer venöser Zugang C. Wagner, 2011 Behandlungstabellen Standardtabelle: US-Navy Tabelle 6 oder Modifizierungen dieser Tabelle mit initialer O2-Atmung bei 280 kPa (2,8 bar/18m Wt) für alle Tauchunfälle unabhängig vom verwendeten Atemgas. Bei Deko-Regelverstoss ohne Symptomatik kürzere Tabellen, z.B. US-Navy Tabelle 5 (280 oder 240 kPa), möglich. C. Wagner, 2011 38 US-Navy Tabelle 6 modifiziert nach SchiffMedInstM/GTÜM C. Wagner, 2011 Behandlung in der Druckkammer Tabelle 5 C. Wagner, 2011 39 Behandlung in der Druckkammer Problemwundenschema C. Wagner, 2011 Behandlung in der Druckkammer pO2-Erhöhung Erhöhung der Zellmembranpermeabilität 3bar 20-60 Minuten = ZNS-Grenze 1,5bar 10-15 Stunden = pulm. Grenze individuell stark verschieden Unit Pulmonary Toxic Dose 1 UPTD = 1bar 100%O2 1 Minute 900 UPTD = Obergrenze C. Wagner, 2011 40 Massnahmen während der Behandlung Wiederholt neurologische Kontrolluntersuchungen Wiederholt Auskultation der Lungen, immer vor Drucksenkung Regelmässige Kontrolle abgeschlossener Gasräume – z.B. Tubus-Cuff, Infusionen, Tropfkammer, RR-Manschette, immer vor Drucksenkung C. Wagner, 2011 Adjuvante Behandlungsmassnahmen Grundsätzlich nach notfallmediz./intensivmedizinischen Massnahmen Psychologische Unterstützung bei wachen Patienten Flüssigkeitsbilanzierung Dokumentation der Massnahmen für den Weiterbehandler C. Wagner, 2011 41 Transport zum Behandlungszentrum - Krankenhaus Ggf. Transport in ein entsprechendes Behandlungszentrum. Flug 24h nach 1. Behandlung prinzipiell möglich. Frühestens nach 1 Druckkammerbehandlung, immer Einzelfallentscheidung Persistenz von Symptomen innerhalb 24h eine/mehrere Folgebehandlungen anschliessen. Grundsätzlich nach notfallmed./intensivmed. Standards Eingeleitete Massnahmen fortführen O2 abhängig von der Klinik Hydrierung Orientierende neurologische Verlaufskontrollen Dokumentation Medikamente nach notfallmed./intensivmed. Standards C. Wagner, 2011 Druckkammer-Folgebehandlungen Ggf. 2. Behandlung mit Standard- Behandlungstabelle oder sofort HBO-Behandlung, z.B. „Problemwundenschema“ mit 90 Minuten O2Atmung bei 240 kPa (2,4bar/14m Wt). Max. 24h Abstand zwischen den Behandlungen Beendigung d. Druckkammerbehandlung: - Nach vollständiger und anhaltender - Symptomfreiheit bei keiner weiteren Verbesserung der Symptome 3-5 Tage nach initialer Besserung Fortführung der für das neurol. Krankheitsbild empfohlenen Rehabilitationsmassnahmen C. Wagner, 2011 42 Druckkammer-Folgebehandlungen Diagnostik abh. von der Symptomatik: CT, MRI, Lungenfunktion, fachneurologisches Konsil Krankengymnastik/Physiotherapie zwischen den Druckkammerbehandlungen entsprechend der Symptomatik, Beginn spätestens 3d nach dem Tauchunfall Medikamente entsprechend der Symptomatik nach Maßgabe der beteiligten Fachgebiete Dokumentation Rehabilitation: bei persistierenden neurologischen Ausfällen nach Ende der Druckkammerbehandlung der Symptomatik entsprechende RehabMassnahmen unmittelbar anschließen. C. Wagner, 2011 Tauchtauglichkeit nach Tauchunfall Grundsätzlich gemäss den Empfehlungen im „Tauchmanual“ von ÖGTH, GTÜM SGUH Tauchunfalltherapie beendet Behandlungsergebnisse stabil Durchführung von erfahrenen Taucherärzten entspr. der Mindestqualifikation „Diving Medicine Physician EDTC“ mit praktischer Erfahrung der Tauchunfallbehandlung C. Wagner, 2011 43 Literatur Checkliste Tauchtauglichkeit – ÖGTH,GTÜM ISBN 978-3-87247-681-4 The Physiology and Medicine of Diving. Saunders. P. Benett, D. Elliott. ISBN 0-7020-1589-X. Diving Medicine. Saunders. A.A. Bove, J.C. Davis. ISBN 0-7216-2934-2. Handbuch Tauch- und Hyperbarmedizin. Ecomed. Almeling-Böhm-Welslau. ISBN 3-609-72390-4. Tauchmedizin. Bühlmann-Völlm-Nussberger. ISBN 3-540-42979-4 Tauchmedizinische Fortbildung. Roggenbach. ISBN 978-3-89594-971-5 C. Wagner, Wagner, 2011 C. 2010 Literatur Moderne Tauchmedizin (2007). C. Klingmann Gentner Verlag Diving and Subaquatic Medicine, 4th Edition Edmobds, Lowry, Pennefather. ISBN 0-340-80630-3 Are Asthmatics Fit To Dive? David H. Elliott, UHMS June 21, 1995 D. Goddon et al. Thorax 2003; 58:3-13 C. Wagner, 2011 44 Internet www.oegth.at www.gtuem.org www.suhms.org www.spums.org.au www.uhms.org www.daneurope.org oder .de www.vdd-hbo.de www. eubs.org www. echm.org www. edtc.org www.diversalertnetwork.org/index.asp http://archive.rubicon-foundation.org C. Wagner, 2011 Internet - Infos Tauchtauglichkeit Untersuchungsbogen – Download Taucherarzt – Liste Kurse, Seminare, Kongresse Literatur Zeitschrift „Caisson“ Links Tauchmedizin - Diplome C. Wagner, 2011 45 Tauchassoziierte Unfälle Schiffsschrauben Unfälle an Bord „Vergessene“ Taucher Unfälle bei schwierigen Einstiegen Strömungen Tiere C. Wagner, 2011 Verletzungen und Vergiftungen durch marine Lebewesen C. Wagner, 2011 46 Gifteffekte Lokale Hämostatische Hämolytische Neurologische Muskuläre Kardiologische Renale C. Wagner, 2011 Autopharmakologische Gifteffekte Freisetzung bzw. Formierung körpereigener, oder durch im Gift enthaltene Autakoide = best. biogene Amine (v.a. Histamin, Serotonin), Lipidderivate, Peptide … Symptome - Hautreaktionen (Erythem, Urtikaria, angioneurot. Ödem) - Übelkeit, Erbrechen - Schwitzen - Kolik, Diarrhoe - Bronchospasmus (Asthma) - Arterielle Hypotension - Anaphylaktischer Schock - hypovolämischer Schock ( Kapillarpermeabilität ) Allergische Reaktion - Anaphylaktischer Schock Anaphylaktoide oder pseudoallergische Reaktionen ohne Vorsensibilisierung C. Wagner, 2011 47 Lokale Gifteffekte Lokal am Gifteintrittsort, regional auftretende histologische Veränderungen an Haut, Gefäßen, Nerven, Muskulatur Symptome - Schmerz - Zyanose, Rötung, Blasenbildung - Schwellung, Kompartmentsyndrom - Lymphangiopathie und –adenopathie - Nekrose - Konjunktivitis, Schädigung der Kornea C. Wagner, 2011 Hämostatische Gifteffekte - Schädigung des Gefäßendothels - Induktion und Inhibition von Thrombozytenfunktionen - Inhibition der Prothrombinase-Komplex-Bildung - Aktivierung intrins. und extrins. Gerinnungsfaktoren u. Kofaktoren - Prothrombinaktivatoren - Fibrinogenkoagulierende Aktivität durch „thrombinartige“ Enzyme - Inaktivierung plasmatischer Proteinase-Inhibitoren - Aktivierung plasmatischer Proteinase-Inhibitoren: Protein-CAktivierung -Fibrin(ogen)olyse Symptome - Blutungen aus Verletzungen, v. a. außerhalb der Giftapplikation - Hauteinblutungen - Gingivablutungen, Hämatemesis - Hämorrhagischer Schock mit arterieller Hypotension - Hämaturie - Anämie - Flankenschmerz – Akutes Abdomen C. Wagner, 2011 48 Hämolytische Gifteffekte direkte Gifteinwirkung auf die roten Blutzelle (Hämolyse) Symptome - Anämie - Ikterus - Labor : Hb, Haptoglobin↓, LDH erhöht C. Wagner, 2011 Neurologische Gifteffekte Veränderung der Reizleitung im NS und in Muskelmembranen unter Ausschluß von Herzinnervation und Herzmuskel Symptome - Sensibilitätsstörungen - Muskelfaszikulationen und – spasmen - Periphere Lähmungen ( Ptosis, Schluck u.Sprachstörungen Lähmung der Atemmuskulatur und der Extremitäten) - Katecholamineffekte C. Wagner, 2011 49 Muskuläre Gifteffekte Generalisierte, zerstörende Wirkung auf die Skelettmuskulatur Symptome - Muskelschmerzen, - spasmen, - schwäche und – lähmungen - Myoglobinurie - Rhabdomyolyse - Hyperkaliämie - Akutes Nierenversagen C. Wagner, 2011 Kardiale Gifteffekte Direkte Gifteinwirkung am Herzreizleitungssystem u/o am Herzmuskel Syptome - Bradykardie, Tachykardie, Arrhythmie - Arterielle Hypo-, Hypertension - Herzinsuffizienz, Herzversagen - EKG - Veränderungen - erhöhte Enzyme C. Wagner, 2011 50 Renale Gifteffekte Direkte Gifteinwirkung an Glomerula und Tubuli noch unklar, eher multifaktorielles Geschehen , Auslösen von Glomerulonephritiden Symptome - Oligurie, Anurie, Polyurie - Flankenschmerz, klopfschmerzhafte Nierenlager - Labor: Harnstoff, Krea, Kalium erhöht C. Wagner, 2011 Erste - Hilfe - Maßnahmen bei Gifttierunfällen Verzögerung der Giftausbreitung: Ruhigstellung der Extremität Kompressions-Immobilisationsmethode (kontroversiell !) Entfernung von Nesselkapseln, Stachelresten Beruhigung des Patienten Linderung von Angst und Schmerzen Schnellstmöglicher Transport Identifizierung des Lebewesens (Antivenin) C. Wagner, 2011 51 Verursacher von Gifttierunfällen Schwämme Korallen Nesseltiere Borstenwürmer Conusschnecken Octopus Stachelhäuter(Seesterne, Seeigel,Seegurken) Seeschlangen Fische Verursacher von Biss/Stichverletzungen Muränen Drückerfische Barracuda Haie Rochen Kleine tapfere Fische C. Wagner, 2011 Schwämme Einfache mehrzellige Tiere, welche zur Abwehr SekundärMetaboliten produzieren, diese können bei Hautkontakt zu Dermatitis führen. mikrosk. kleine Kalk oder Kieselsäurenadeln (Spiculae) haben Stützfunktion und setzen Mikroverletzungen Injektion der Sekrete Green sponge Red moss sponge, Redbeard Australian stinging sponge“Touch-me-not-sponge“ Fire-sponge Karibik, Pazifik nordöstl. USA Küste Südaustralien, Karibik Pazifik, Karibik Therapie: symptomatisch C. Wagner, 2011 52 Nesseltiere: Hydrozoa (Feuerkorallen, Federpolypen,Staatsquallen..) Scyphozoa (echte Quallen) Anthozoa (Stein-, Lederkorallen, Seeanemonen, Seefedern u.a.) Nesselkapseln (Nematozysten): Ausgestattet mit mit Klebe –oder Wickelfäden, gifthaltig (Verteidigung, Beuteerwerb) auf Tentakeln oder Schwimmglocke. Bei Berührung Aufspringen d. Deckels (Operculum) und hinausschleudern von mit Widerhaken versehenen KranzMikroverletzung-Giftentleerung in Mikrowunde je großflächiger desto mehr Gift ! Sessile Nesseltiere und meisten Quallenarten nur unangenehme lokale Effekte Selten schwere Lokaleffekte mit Haut und Weichteilveränderungen, Anaphyl.Reaktion,systemische Vergiftungen C. Wagner, 2011 Diverse Hydrozoen und Anthozoen Lokalen Effekten Sekundärinfektionen mit langwierigen Heilungsprozessen allergische und anaphylaktische Reaktionen Hydrozoa Millepora (Feuerkoralle,Fire corals,Stinging corals) Riffgebiete tropischer Meere, Flachwasser bis 30 m, keine echten Korallen, bilden aber auch festsitzende Polypenkolonien mit Verästelten,scharfkantiges Kalkskelett(wenige cm bis 2m) Symptome Brennender Schmerz Pruritus mit konsekutiven urtikariellen Erscheinungen C. Wagner, 2011 53 Anthozoa Actinaria (Seeanemonen, Aktinien, Blumentiere, Anemones) Weltweit in Küstengebieten tropischer bis kalter Meere Sessil, blumenartig oft prächtig gefärbt, keinKalkskelett, bis 0,5m Durchmesser, einziges Individuum Symptome Lokales Erythem, Prästhesien, Ödeme, Ulcerationen Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerz Abdominalschmerz, Übelkeit, Erbrechen „sponge fishermans desease“ durch Seeanemonen C. Wagner, 2011 Lokale Zeichen im Bereich des Nesselkontaktes Akut, innerhalb von Minuten auftretende schmerzhafte lineare oder fleckförmige, urtikarielle oder papulovesiculäre Hautläsionen, Erythem, Nekrosen, Ulcerationen LZ + Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Urticaria, angioneurot. Ödem, Bronchospasmus, art.Hypotension Unerträgliche lokale Schmerzen, Hautläsionen mit Strickleitermuster (Würfel-Qualle=box jellyfish=Seewespe) Peitschenschlagmuster (Portugiesische Galeere, Seeblase) Kleine runde Flecken (Daumenqualle) C. Wagner, 2011 54 Systemisch Auswirkungen Kardiale Funktionsstörungen (Arrhytm,art.Hypotension), respirator.Insuffizienz Cardiopulmonales Versagen innerhalb von Minuten (Würfelqualle,Portugiesische Galeere) Bis zu Stunden verzögertes Auftreten d.“IrukandjiSyndrom“ bei Daumenqualle : Generalisierte Freisetzung von Katecholaminen, Krampfartige Abdominalschmerzen,Erbrechen, Angstzustände,kardiale Arrhytmien Arterielle Hypertonie, Lungenödem, Herzversagen C. Wagner, 2011 C. Wagner, 2011 55 Therapie von Nesselverletzungen Helfer müssen Kontakt mit Nesseltier u./o.Teilen davon z.B. adhärente Tentakel - meiden Essig (4-6%Essigsr.) zu Inaktivierung der Nermatozysten (manchmal auch Entladung) Kühlelemente, Lokalanästhetika Kompressions - Immobilisationstechnik mit ev. in Essig getränkten Kompressen Cave Nachteil sind art. Occlusionsdrücke und Verstärkung lokaler Effekte (Nekrosen) v. a. bei Quallenverletzungen Verzögerung kardiol. respirat. und neurolog. Wirkung C. Wagner, 2011 Borstenwürmer – Bristle worms Marine, freischwimmende Gliederwürmer, 5 -10cm - 3m Segmentierter Körper, pro Segment seitl. je ein Paar kurze Stummelfüßchen mit Borstenbüschel, z.T. mit WiderHaken versehen - lokale Reaktion, Beißwerkzeuge mit Giftdrüsen - wie Bienenstich Verletzungen nur beim Anfassen!! Sea mouse Blood worm Feuerwurm Indopazifik, Karibik, tropische und subtropische Atlantikküste Atlantikküste von USA/Kanada und Norwegen Karibik, Florida Therapie: symptomatisch C. Wagner, 2011 56 Kegelschnecken,Cone shells in tropischen Gewässern, 1Vertreter im Mittelmeer, Flachwasser, untiefe Küstenzonen, Riffe nachträuberisch lebende marine Schnecken Schöne Färbung - Sammelobjekt! Ausstülpendes Schlundrohr mit Giftpfeil aus Chitin mit Widerhaken Für Menschen vor allem Gift der fischfressenden Arten gefährlich Symptome Lokale Effekte: scharfer lokaler Schmerz bei Stich, Schwellung Neurologische Effekte: Paralyse der kranialen Nerven und der Skelettmuskulatur incl. Atemmuskulatur innerhalb kurzer Zeit – respiratorische Insuffizienz und resp. Versagen als Folge (selten!! 1963 wurden 37 Fälle seit Anfang 18.Jhd! im pazifischen Raum untersucht -10 tödlich) Erste Hilfe Kompressions-Immobilisations-Methode, Intubation, Beatmung C. Wagner, 2011 Kraken Blaugeringelter Octopus/ Blue-ringed octopus/ Banded octopus 2 Arten 12cm, 20 cm Körper schmutziggrau bis gelblichbraun, leuchtend blaue Ringe Teilweise aufgebrochen Leben solitär ,oft in Felsen und Spalten im Flachwasser Küstengewässer Australiens Verletzung nur bei Berührung Bisse kaum spürbar, blutende Bissmarken deutlich, lokale Rötung, eventuell Schwellung Vergiftungssymptomatik innerhalb von Minuten beginnend, rasch progredient Übelkeit, Erbrechen, Parästhesien im Gesichtsbereich, rasch progrediente Paralyse mit früher Erfassung der Atemmuskulatur (bes.Phrenicus) – Ateminsuffizienz respiratorisches Versagen Kompressions-Immobilisationsmethode Endotracheale Intubation, Beatmung C. Wagner, 2011 57 Dornenkrone-Seestern – venomous starfish Korallenriffe des Indopazifiks und Roten Meeres Durchmesser 25-40cm,8-21 Arme, mit 4-5cm langen, spitzigen Kalkstacheln Lokale Reaktion, ev. Granulome Aktiv giftige Seeigel Diademseeigel Lederseeigel Vor allem lokale Reaktion, Schmerz C. Wagner, 2011 Seeschlangen ganz dem Leben im Wasser angepasst, seitl. abgeplatteter Schwanz-effiziente Fortbewegung im Wasser, bringen Junge lebend zur Welt DD zu aalartigen Fischen - keine Kiemen und Flossen Flache Küstenzonen (Atmung!) trop. und subtrop. Pazifik Bisse sehr selten - eher Fischerei, waten im seichten Wasser Lokal kaum Symptome (Rötung, Schwellung) Neurologische und muskuläre Symptomatik C. Wagner, 2011 58 C. Wagner, 2011 Aktiv giftige Fische Stechrochen Steinfische Skorpionsfische Feuerfische Weberfische Petermännchen Welse C. Wagner, 2011 59 „Der schmerzhafte Stich“ -Starke Schmerzen, oberfl. oder tiefe StichverletzungenEintauchen der betroffenen Extremität in tolerierbar heißes Wasser (ca 45°),15-30 min Gift ist schmerzhaft und gewebszerstörend, hitzelabil Cave: zusätzliche Gewebsschädigung Infiltration mit LA ohne vasok. Zusatz, säubern (Sekundärinfektion) alle Giftfische -Mechan. Verletzung innerer Organe, Penetration des Stachels in Pleura, Pericard Nervenblockade, chirurgische Versorgung Stechrochen -Neurologische Gifteffekte - Lähmungen -Herzrhythmusstörungen C. Wagner, 2011 Bissverletzungen Muränen – beißen nur als Reaktion Drückerfische - Cave: Eiablage, sehr ungeduldig, Verfolgung!!- Titandrücker Haie Barracuda Rochen – im Flachwasser, cave zu nahe kommen Kleine tapfere Fische C. Wagner, 2011 60 Fragen zur Selbstevaluation • Welches Gasgesetz ist für die Tauchtauglichkeit maßgeblich? • Welches Körpergewebe sättigt am Schnellsten mit Stickstoff während des Tauchganges auf? • Wann ist ein Taucher nach erlittenem Pneumothorax wieder tauchtauglich? • Unter welchen Voraussetzungen ist ein asthmatischer Taucher für das Presslufttauchen tauglich? • Wie wirkt sich die Immersion auf Herz und Kreislauf aus? • Warum gilt eine Schwangerschaft als absolute Kontraindikation für das Presslufttauchen? • Welcher Blutzuckerspiegel wird unmittelbar vor einem Tauchgang empfohlen? • Welche Empfehlungen soll man einem Taucher in fortgeschrittenem Alter für das Presslufttauchen geben? • Ab welchem Alter dürfen Kinder mit Pressluftgeräten tauchen? • Wie entsteht eine arterielle Gasembolie (AGE) während eines Tauchganges?
