Document 6431233

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
CUAUTITLAN
“FRECUENCIA DE BACTERIAS AISLADAS E IDENTIFICADAS EN
UROCULTIVOS DEL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 58 DEL IMSS”
T R A B A J O
P R O F E S I O N A L
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
QUIMICA FARMACEUTICA BIOLOGA
P
R
E S
E N T A:
SANDRA PEÑA LUNA
ASESORES: DR. ENRIQUE SALAS TELLEZ
DRA. ALMA LUCILA NUÑEZ DEL ARCO
CUAUTITLAN IZCALLI, EDO. DE MEX.
2008
AGRADECIMIENTOS
A MI DIOS QUE ME HA DADO TODO PARA QUE SE LOGRE ESTE SUEÑO
A MI PAPA POR DARME TODO SU AMOR, SU APOYO Y SU INSISTENCIA
QUE ME IMPULSO A CONTINUAR CON ESTE LOGRO
A MI MAMA QUE CON SU PACIENCIA Y AMOR ME DIERON TODA LA
FORTALEZA
AL GRAN AMOR DE MI VIDA,
POR SOPORTARME, APOYARME Y
COMPARTIR CONMIGO TODOS LOS MOMENTOS. GRACIAS RANITA
A MI HERMANO, MI TIA CARMEN Y FAMILIARES QUE ME APOYARON EN
EL TRANSCURSO DE MI CARRERA HASTA HOY
A MIS GRANDES AMIGOS Y AMISTADES KARINA, ZOILA, ARTURO, VIKY,
JAQUI, JONATHAN, RAUL CHACHARAS, RIGO, SELENE, MASHE, URIS,
VIQUEZ, TOLUCO, JUAN CARLOS, ARELI, LAURITA. POR IMPULSARME A
CONCLUIR ESTE RETO
AL DR. ENRIQUE SALAS TELLEZ , LA DRA. ALMA NUÑEZ POR TENERME
TODA LA PACIENCIA PARA QUE CONCLUYERA ESTE TRABAJO
A MI DEMAS JURADO POR DARME SU PACIENCIA Y CONSEJOS PARA
MEJORAR ESTA MEMORIA.
A MI UNAM E IMSS QUE EN UNION ME DIERON EL CONOCIMIENTO, LAS
BASES Y LA EXPERIENCIA PARA OBTENER ÉSTE TITULO.
INDICE
Pág.
1.0 Resumen……………………………………………………………………………...2
2.0 Introducción………………………………………………………………………4
2.1 El laboratorio clínico…………………………………………………………...…….6
2.2 Pruebas diagnósticas………………………………………………………………….8
2.3 Función del Técnico Laboratorista en el área de Microbiología…………..................9
2.4 El urocultivo………………………………………………………………………....12
2.5. Etiología de la Infección en Vía Urinarias…………………………………….…... 13
3.0 Descripción de desempeño profesional…………..…………………….…15
3.1 Obtención de las muestras………………………………………………………..…15
3.2 Conservación de las muestras………………………………………………….....…18
3.3 Procesamiento de las muestras………………………………………………….…..18
3.4 Examen General de orina …………………………………………………….…….19
3.5 Tinción de Gram de la orina…………………………………………………….…..20
3.6 Estudio microbiológico de la orina……………………………………………….....21
3.7 Examen microscópico de la orina……………………………………………….…..22
3.8 Interpretación y reporte del urocultivo………………………………………….…..27
3.9 Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos………………………………..…..28
4.0 Análisis y discusión……………………………………………..……………..29
5.0 Recomendaciones……………………….………………………………..……36
6.0 Conclusiones…………………………….……………….………………..……37
8.0 Bibliografía…………………………………………..……………………..…..38
1
1.- RESUMEN
El egresado de Químico Farmacéutico Biólogo esta capacitado para ejercer sus
conocimientos en diversos campos del ámbito laboral, y mas aun cuando se eligió un
paquete terminal definido en los últimos semestres de la carrera.
Una de las áreas que me compete para poder realizar éste trabajo es el Sector Salud,
específicamente en laboratorios de Análisis Bioquímicos Clínicos
en instituciones
públicas o privadas.
Esta memoria de desempeño Profesional pretende mostrar la experiencia laboral que he
tenido en el Instituto Mexicano de Seguro Social en donde hasta ahora sigo dando mis
servicios como trabajador.
El avance tecnológico para la detección de pruebas diagnósticas en los laboratorios de
Análisis
Clínicos del Instituto Mexicano de Seguro Social
han permitido dar
resultados rápidos y confiables al médico y derechohabiente, no obstante algunos
laboratorios de ésta misma institución no cuentan con equipos automatizados por lo que
se realizan los procedimientos y técnicas de diagnostico manuales .
En la docencia de la carrera nos enseñan
el fundamento y las bases de éstos
procedimientos, por lo que el uso, manejo y mantenimiento de los equipos mecanizados
no es difícil ,dado que las mayoría se rigen con los mismos principios de las técnicas
manuales, además que con la ayuda del personal capacitado y el uso continuo de éstos
facilitan su práctico manejo.
El presente trabajo profesional proyecta la experiencia laboral que he tenido durante un
año de cuatro años que llevo laborando en el Instituto Mexicano del Seguro Social, pero
he tenido un peculiar interés por el área de Bacteriología Médica diagnóstica por lo que
ésta experiencia esta enfocada a plasmar un poco de lo que he realizado y aprendido
ahí. Durante un año estuve en el área de bacteriología del Laboratorio de Análisis
Clínicos del Hospital General de Zona No. 58 “Manual Ávila Camacho” en donde me
situaron fija durante este periodo.
Este año me sirvió para reafirmar mis conocimientos en bacteriología medica y así
aportar algunos puntos importantes acerca del aislamiento de microorganismos en
muestras de cultivos de orina dado que me llamo la atención por ser las muestras en
2
mayor cantidad recibidas en esta sección de los pacientes de consulta externa y
pacientes hospitalizados así como la incidencia de los microorganismos aislados en las
mismas.
La
titulación por trabajo profesional del Químico Farmacéutico Biólogo en el
diagnóstico clínico, es una opción de titulación pero también abre un panorama acerca
de los campos de trabajo del mismo.
3
2.- INTRODUCCION
Las enfermedades renales y de las vías urinarias en general representan un problema de
salud pública importante, tanto para el individuo como para la sociedad y la economía
ya que de no presentarse precozmente, reducen importantemente la calidad de vida
llevando al paciente a la incapacidad laboral e incluso a la muerte ,al mismo tiempo si a
estas se le atribuyen las enfermedades crónicas mas comunes en nuestra población como
son: la diabetes, la hipertensión arterial y los problemas agudos o crónicos que llevan a
la insuficiencia cardiaca el problema se agravaría (13,14,18).
Una escasa información a la comunidad acerca de la higiene genitorectal así como el
mal manejo del personal sanitario en pacientes hospitalizados contribuye a la
prevalencia de las infecciones urinarias.
El aislamiento del agente causal es el resultado mas claro para establecer la etiología y
la susceptibilidad a los antimicrobianos por esto el urocultivo se constituye como una
herramienta epidemiológica así como un método diagnóstico para infección en vías
urinarias (20).
La infección del tracto urinario es una de las infecciones más frecuentes tanto en el
medio extra como intrahospitalario. Afecta a cualquier edad de la vida, en neonatos y
lactantes no existen diferencias en cuanto al sexo, aunque a partir de ésta edad se ven
afectados mas las niñas que los niños, están descritos casos de niñas con múltiples
episodios de cistitis y pielonefritis. La mayor incidencia se da en mujeres jóvenes y
adolescentes, siendo en esta edad donde existe la mayor diferencia en cuanto a
frecuencia de sexos. El hecho de que las Infecciones de tracto urinario se manifiesten
mas en mujeres se debe a que la uretra femenina es más corta que la masculina y está
muy cercana a la vulva y región perirrectal. Se ha demostrado que los microorganismos
que producen este tipo de infección en las mujeres son los mismos que colonizan la
vagina y el área periuretral. A partir de los 60 años éste cuadro es mas frecuente en el
varón debido sobre todo a la patología prostática (12,16).
4
La importancia de los datos aportados en éste trabajo sugieren una probable aplicación
de su información para el manejo de los pacientes externos y hospitalarios para prevenir
una infección urinaria, o en su defecto con un correcto cultivo de orina el medico pueda
establecer un tratamiento específico para la eliminación adecuada del germen
etiológico.
5
2.1 El laboratorio Clínico
En el laboratorio clínico se realizan análisis clínicos que contribuyen al estudio,
prevención, diagnostico y tratamiento de los problemas de la salud de los pacientes. El
laboratorio del HGZ No.58 tiene las cuatro secciones básicas de un laboratorio de
rutina: Hematología, Inmunología, Microbiología y Química o Bioquímica Clínica,
también cuenta con una sección considerada de urgencias donde se realizan estudios que
servirán para tomar decisiones críticas en la atención de los pacientes graves. Cabe
considerar que dentro del proceso de análisis, esta la obtención de muestras biológicas.
Este proceso conocido como toma de muestras abarca la flebotomía (proceso en el cual
se extrae una muestra de sangre) incluyendo gasometrías arteriales, la obtención de otro
tipo de muestras, como orina y heces; y la obtención de líquidos corporales los cuales
sólo se realizan por personal capacitado. A éste laboratorio acuden pacientes externos y
también se remiten muestras de pacientes hospitalizados que el personal de laboratorio
toma en los pisos correspondientes de la hospitalización.
El Hospital General de Zona No. 58 “Manuel Ávila Camacho” pertenece al nivel II
dentro de las clasificaciones de los hospitales, ya que cuenta con la infraestructura para
realizar diagnósticos mas especializados así como trabajar con patógenos peligrosos sin
el riesgo de provocar la propagación de los mismos a un alto nivel. La misión de éste
Hospital es: “Dentro del HGZ No. 58 será el promover, restablecer y mantener la salud
a través de la excelencia en la prestación de servicios asistenciales, de la investigación,
docencia y capacitación que garanticen el desarrollo y desempeño de su personal y de
continuidad a la institución”, su Visión es: “ Ser el hospital prototipo de la delegación
16 poniente del Estado de México dentro del sistema IMSS”.
El laboratorio clínico de éste hospital cuenta con diferentes equipos automatizados que
permiten un resultado rápido y eficaz para el médico y el paciente. El mantenimiento,
calibración y manejo de estos equipos para procesar las muestras no excluyen al técnico
ni al Químico para aplicar los conocimientos adquiridos durante la carrera de Q.F.B. ya
que aun siendo automatizados requieren de la interpretación y validación de los
resultados.
6
Las áreas de servicio del laboratorio esta distribuida de la siguiente manera:
•
Recepción.
•
Cubículos de toma de muestra.
Secciones de Laboratorio:
•
Hematología: se realizan diversas mediciones como pruebas de coagulación,
citometría sanguínea y morfología.
•
Química Clínica: se realizan pruebas químicas de rutina y especiales.
•
Microbiología: la que podemos clasificar en :
1. Coproparasitología: con el objeto de encontrar parásitos en muestras fecales.
2. Bacteriología: investigar la presencia de microorganismos patógenos en
diferentes muestras biológicas.
3. Inmunología: Realiza pruebas sobre los anticuerpos que revelan la presencia
y actividad de microorganismos en el cuerpo humano.
•
Puesto de sangrado: en donde pacientes llegan a donar sangre dirigida o de
manera altruista.
•
Área de medios de cultivo: se realiza la esterilización de material y preparación
de los diversos medios de cultivo.
La rutina de trabajo que me compete como técnico laboratorista comienza con la toma
de muestras sanguíneas o bacteriológicas hasta la distribución y procesamiento de las
mismas.
En éste hospital se reciben un total de doscientos cincuenta pacientes al día para
diferentes estudios solicitados en su respectiva solicitud médica, la cual ya tiene un
número de folio asignado por medio de un programa de informática llamado NEXUS
que ayuda a disminuir la carga de trabajo y error humano y que también dará en un
formato el resultado de dicho estudio.
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2.2 Pruebas diagnosticas
A) Biometría Hemática con diferencial.
Equipo analizador: BECKMAN COULTER GEN * S . El equipo cuenta con una
precisión aceptable sin embargo algunos resultados de acuerdo con el diagnostico del
paciente se corrobora con un frotis sanguíneo manual.
B) Química sanguínea.
Equipo analizador: SYNCHRON CX 7. Este autoanalizador realiza el perfil de
químicas de 24 elementos así como electrolitos séricos.
C) Tiempos de Coagulación
Equipo analizador: SYSMEX CA-1500. Realiza diversas pruebas de coagulación pero
en nuestro interés Tiempo de
Protrombina (TP), porcentaje de activación, INR y
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA)
D) Examen General De Orina
Equipo analizador: CLINITEK 500. Equipo semiautomatizado que lee las tiras reactivas
para orina Multistix en 30 segundos.
E) Gasometrías
Equipo analizador: RAPIDLAB 348. Equipo analizador de pH y gases en sangre.
F) Pruebas inmunológicas
Dentro de las cuales están Proteína C reactiva, Factor reumatoide, Antiestreptolisisnas,
Reacciones febriles, VDRL. Todos de forma manual.
G) Cultivos bacteriológicos
Se realizan Urocultivos, coprocultivos, cultivos vaginales, exudados faríngeos, nasales,
uretrales, así como cultivos diversos.
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H) Coproparasitoscopicos. Pruebas manuales Técnica de Faust . Para la identificación
de diferentes tipos de huevos y parásitos en muestras fecales.
I) Banco de Sangre. Esta sección se dedica a sangrar pacientes donadores así como
realizar pruebas de biometría hemática y grupo sanguíneo para preseleccionar la sangre
apta a donación. Aquí sólo se realiza el sangrado y se envían los paquetes de Sangre
Total para su fraccionamiento y la realización de estudios especializados al Banco
Central Centro Médico la Raza.
En todas éstas técnicas y el manejo de los equipos el técnico laboratorista toma una
participación importante ya que en conjunto con el auxiliar de laboratorio y el Químico
encargado de cada sección se logra reportar un resultado veraz y confiable siguiendo un
control de calidad interno basado en la utilización de estandares y controles. Muchas
veces en guardias nocturnas es necesario que el laboratorio quede a cargo del técnico
laboratorista por lo que los conocimientos adquiridos me han permitido tomar
decisiones en ausencia del Químico.
Ya que ésta memoria esta enfocada al área diagnóstica de bacteriología me dedique a
plasmar la metodología para la toma de muestras de cultivos de orina y las técnicas y
procedimiento para la identificación de los microorganismos aislados, así como un
breve análisis de los resultados obtenidos durante éste año.
2.3 Función del técnico laboratorista en el área de bacteriología
Mi función como técnico comprende la indicación y toma de muestras bacteriológicas
(diagrama 1.). Las muestras que se remiten son: Cultivos de orina, exudados faríngeos,
coprocultivos, hemocultivos, cultivos nasales, exudados
y trasudados, cultivo de
líquidos biológicos y cultivos vaginales. El técnico se encarga de sembrar las diferentes
muestras en cada medio de cultivo correspondiente por lo que se tiene que saber que
tipo de muestras corresponden a cada medio. Realiza las diversas pruebas bioquímicas
primarias y secundarias que el Químico encargado indica para la identificación del
microorganismo, esto me ha ayudado a tener la practica de éstas pruebas que en
conjunto con los conocimientos recabados en mis asignaturas se porque se realizan.
9
El técnico no tiene la labor de identificar los microorganismos en las muestras ya que la
política del IMSS en cuanto al profesiograma laboral esta muy bien definido. Todas las
actividades que me competen en ésta área me ha servido para fortalecer lo aprendido y
en un futuro próximo al ejercer como Químico tener la capacidad y experiencia para dar
un diagnóstico claro y veraz.
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Diagrama 1. FLUJOGRAMA DEL TRABAJO DE LABORATORIO EN EL
HGZ NO. 58
Recepción de solicitud de examen
de Laboratorio
(Auxiliar Universal de Oficina)
Toma y transporte de muestras
(Químico, Laboratorista, Aux. de Laboratorio)
Selección de Muestras para Hematología,
Químicas y Bacteriología
(Químico, Laboratorista, Aux. de Laboratorio)
Proceso de las muestras
(Químico, Laboratorista, Aux. de Laboratorio)
Reporte y validación de resultados
(Químico, Laboratorista)
Impresión de Resultados
(Auxiliar Universal de Oficinas)
Entrega de Resultados
(Auxiliar Universal de Oficinas)
11
2.4 El urocultivo
El urocultivo es el cultivo de la orina para el diagnóstico de la infección en vías
urinarias (IVU) sea sintomática o asintomática. La infección del tracto urinario es
aquella situación en la que la invasión microbiana sobrepasa la capacidad de defensa del
huésped. Este padecimiento comprende una serie de condiciones clínicas y patológicas
que afectan a diferentes porciones del tracto urinario incluyendo vejiga, próstata,
sistema colector, y/o riñones. Se incluye por tanto la infección de la vía urinaria inferior
(bacteriuria asintomática, cistitis) hasta una infección de la vía urinaria superior o
pielonefritis aguda (PNA), prostatitis, etc. Conduciendo talvez a una septicemia causada
por diferentes microorganismos patológicos (9,15).
El objetivo del urocultivo es el recuento del numero de unidades formadoras de
colonias (UFC) que crecen por mililitro de orina sembrada (urocultivo cuantitativo) y la
identificación del microorganismo responsable (urocultivo cualitativo). Un número
igual o superior a 100.000 UFC/ml se considera una probabilidad alta de infección ,
entre 10.000 y 100.000 UFC/ml el resultado es dudoso y se aconseja repetir la prueba y
por debajo de 10.000 UFC/ml o el hallazgo de mas de dos microorganismos se
considera como contaminación de la muestra(6,14).
La recolección, almacenamiento y el transporte de la orina son fundamentales para el
diagnostico microbiológico de la infección del tracto urinario; es posible que la etapa
mas importante para el aislamiento adecuado del microorganismo patógeno sea la
correcta recolección de la muestra ya que ésta debe ser material del verdadero sitio de
infección y debe recogerse con un mínimo de contaminación (6,16).
El método más recomendado para realizar la obtención de la muestra para un urocultivo
es la toma durante el periodo medio de la micción, siempre que el paciente sea capaz de
limpiarse y recogerla, ya que la muestra de orina requiere una cuidadosa limpieza de los
genitales externos. En aquellos pacientes incapaces de producir una muestra de la
micción media por presentar un cuadro urológico obstructivo se emplea una técnica de
sondaje ó tamizado (7).
12
2.5 Etiología de la infección en vías urinarias (IVU)
La mayoría de los microorganismos que causan IVU proceden del tracto intestinal y de
aquellos que colonizan la piel. El cambio de etiología entre la IVU comunitaria o
extrahospitalaria y la nosocomial o intrahospitalaria se debe al cambio de flora
microbiana en el paciente hospitalizado y a la importancia que tiene la transmisión por
las manos del personal sanitario y las maniobras de instrumentalización. Este
padecimiento es el más frecuente de las infecciones nosocomiales y representa el 15%
de las bacteremias nosocomiales (3,9). La instalación de una sonda vesical en un
paciente hospitalizado produce infección, siendo los gérmenes más frecuentes los
bacilos Gram negativos aunque en inmunosuprimidos o pacientes tratados con
antibióticos de amplio espectro, suelen agregarse las algunas levaduras como Candidas.
Los agentes etiológicos más frecuentes y que se deben investigar rutinariamente son:
a) Bacilos Gram negativos: Escherichia coli (el más frecuente), Klebsiella sp.,
Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.
b) Cocos Gram positivos: Staphylococcus sp., Streptococcus del grupo A ,B y de otros
grupos como G,F,H y, Enterococcus sp.
c) Algunas levaduras como Candida albicans. (18,19).
13
3.- DESCRIPCION DEL DESEMPEÑO PROFESIONAL
El interés de hacer un análisis de mi desempeño laboral en el área de microbiología
diagnostica específicamente en éste tipo de muestras, es con el fin de no sólo describir mi
experiencia si no también aportar información que quede como auxiliar de una base de
datos
para estudios posteriores en el control de enfermedades epidemiológicas
nosocomiales o de la comunidad externa, con fines útiles al propio hospital.
Se trata de un análisis retrospectivo únicamente porcentual para identificar la incidencia de
microorganismos aislados en muestras de urocultivos recibidos en el área de bacteriología
así como la incidencia de cada uno de ellos durante un año.
3.1 Obtención de la muestra
Recomendaciones:
•
El paciente se presentara al laboratorio bañado y sin haber orinado se le dará un
frasco estéril, las torundas con jabón o solución yodada y gasas con las indicaciones
posteriores
•
Preferentemente se debe obtener la primera orina de la mañana (ya que se trata de
una muestra más concentrada). De no ser posible, el paciente debe abstenerse de
orinar durante las 3 horas previas al examen.
•
Evitar la ingestión de líquidos, ya que con ello se diluye la orina, alterando el
recuento.
•
Volumen recomendado a recolectar: 25 a 50 ml.
•
Volumen mínimo: 3 ml.
15
A) Técnica de Orina del chorro medio o micción espontánea
Este procedimiento es para pacientes con un control voluntario de esfínteres ya sea adultos
o niños. Es la muestra más frecuentemente procesada para urocultivo, en especial por su
fácil obtención; sin embargo, se puede contaminar habitualmente con flora de la piel,
uretra, y vagina en mujeres. El material necesario es el siguiente:
Jabón neutro o solución yodada
Gasas estériles
Recipiente de boca ancha con un tapón de rosca hermético y estéril
Bolsa de plástico o colector estéril para la recolección en niños que no controlan
esfínteres
Técnica para mujeres:
1. Lavar los genitales externos con agua ,jabón o solución antiséptica y secar con gasas
estériles .
2. Comenzar a orinar con los labios mayores separados y en lo posible habiéndose.
colocado previamente un tapón vaginal.
3. Eliminar la primera porción del chorro miccional.
4. La porción media de orina recolectarla en el frasco estéril.
5. Desechar la última parte de la micción.
Técnica para hombres:
1. Lavar los genitales externos con agua, jabón o solución antiséptica y secar con gasas
estériles.
2. Se retraerá el prepucio manteniéndolo así en todo momento de la recolección de
muestra.
3. Eliminar la primera porción del chorro miccional.
4. La porción media de orina depositarla en el frasco estéril.
5. Desechar la última parte de la micción.
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Técnica para niños:
En estos pacientes la orina se recoge mediante colectores o bolsas estériles.
1. Lavarse las manos el adulto que lleve al lactante
2. Hacer el ase escrupuloso de genitales externos del lactante con agua, jabón o
solución antiséptica y secar con gasas estériles .
3. Colocar la bolsa estéril y vigilar cada 30 minutos para enviar al laboratorio lo más
pronto posible
Hasta un máximo de una hora se dejara la bolsa, a partir de entonces si no ha orinado se
hará nuevamente la limpieza y se cambiara la bolsa por una nueva.
B) Técnica para pacientes con sonda vesical
Con ésta técnica se punza el tercio proximal de la sonda; antes de efectuar la punción la
sonda debe ser obstruida con una pinza y se debe esperar unos 10-15 minutos para que se
acumule la orina. Los primeros mililitros de la sonda deben descartarse. Ha de asegurarse la
desinfección de la zona donde se va a efectuar la punción mediante una gasa humedecida
con alcohol o solución yodada dejando secar unos minutos, se aconseja aspirar entre 3 y 5
ml y se enviara al laboratorio con la misma jeringa o recipiente estéril.
En pacientes con sondas colocadas durante periodos cortos, conviene esperar su retiro y
tomar una muestra 72 hrs. después por el método del chorro medio.
C) Técnica para pacientes por cateterización
Al efectuar el procedimiento por cateterización de las vías urinarias se corre el riesgo de
producir el arrastre de microorganismos desde la uretra hacia la vejiga, por lo que sólo es
recomendable en aquellos pacientes que estén sometidos a tratamiento de evacuación
urinaria por cateterismo recurrente. De éste modo se aprovecha el procedimiento de
cateterización para recoger la muestra de orina destinada al cultivo. El transporte y
recolección de la muestra es el mismo que en los casos anteriores.
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D) Técnica por punción suprapúbica
Es una técnica invasiva y se aplica a una variedad de casos en que se requiere la obtención
de una muestra exenta de contaminantes provenientes de la uretra y zonas adyacentes. Es
el procedimiento mandatario en neonatos y lactantes grave, donde la velocidad de
diagnóstico puede ser crítico incluso para la vida del enfermo. También es aplicable a
pacientes con sospecha de microorganismos que normalmente colonizan la uretra como
por ejemplo anaerobios. El procedimiento se realiza por personal entrenado.
3.2 Conservación de las muestras
La orina es un buen medio de cultivo que permite la multiplicación de los microorganismos
incrementando el recuento bacteriano por lo que todas las muestras deben conservarse en
frío (4 ° C ), temperatura a la que podrá permanecer hasta 24 hrs. Sin que se produzcan
alteraciones importantes
en la viabilidad de los microorganismos, sin embargo se
recomienda enviarse al laboratorio en un tiempo no máximo de una hora expuesta a
temperatura ambiente.
3.3 Procesamiento de las muestras
La orina remitida al laboratorio convenientemente se divide en dos partes, una sirve para el
estudio del sedimento y la otra para el urocultivo ( Diagrama 2). A partir del sedimento
obtenido por centrifugación a 2.500 rpm. durante diez minutos, se hace una observación en
fresco entre porta y cubre, que orienta sobre el número de microorganismos presentes en la
orina, y un frotis, que se colorea por el método de Gram.
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Diagrama 2. ESTUDIO DE LAORINA
Procesamiento en el
Laboratorio
Examen general de
orina
Sedimento
urinario
Tira reactiva
Leucocitos, nitritos
Urocultivo
Siembra cuantitativa
Tincion de
Gram
3.4 Examen general de orina
El urocultivo es el método estándar para el diagnóstico de la infección del tracto urinario,
sin embargo en el laboratorio realizamos un examen general de orina (EGO), con el cual
nos apoyamos para la determinación de posibles microorganismos presentes en la orina
antes de realizar el cultivo de orina.
Dentro de examen general de orina es importante la prueba de nitritos que se realiza en la
tira reactiva que se maneja en el laboratorio .Una prueba positiva de nitrito indica que los
miembros de las enterobacterias Gram negativas (Escherichia coli, Enterobacter,
Citrobacter, Klebsiella y las especies de Proteus ) y Pseudomonas reducen los nitratos
urinarios a nitritos y están presentes en cantidad apreciable, sin embargo no es reducido por
Streptococcus y Candida por lo que la prueba de esterasa leucocitaria descubre infección
por bacterias Gram positivas las cuales producen leucocituria o piuria pero no nitrituria.
Cuando existe infección hay un gran número de leucocitos y bacterias las cuales se
informan de acuerdo a su cantidad como escasas, moderaras y abundantes .La presencia de
6-10 leucocitos por campo de 40x indica inflamación del tracto urogenital, cuando están
19
acompañados de cilindros leucocitarios puede deberse a un trastorno renal bacteriano o no
bacteriano. De acuerdo a un estudio de Aguilar Arenas (6) se pueden seguir las siguientes
aseveraciones para solicitar un urocultivo; indica que si se presenta en la tira reactiva
bacteriuria positiva, nitriuria negativa y leucocituria positiva o negativa es recomendable
solicitar un urocultivo o bien si tenemos bacteriuria positiva y nitriuria positiva. En
ocasiones depende del médico primero solicitar un EGO y posteriormente un urocultivo,
sin embrago en el HGZ # 58 se realizan ambos estudios al mismo tiempo y los resultados se
correlacionan.
Cuadro 2. Recomendación para sugerir un urocultivo
Nitriuria
Leucocituria
Bacteriuria
-
+/-
-
Sugiere
urocultivo
NO
-
+/-
+
SI
+
+/-
+
SI
+
+/-
-
NO
Aguilar.A.G.,2005.
3.5 Tinción de gram
La coloración de un frotis de orina no centrifugada mediante el método de Gram constituye
un índice práctico para diferenciar entre infección y contaminación urinarias, la presencia
de uno o mas microorganismos por campo, tiene relación con cuentas mayores o iguales a
100,000 UFC/ ml y cuando hay piuria se observa por lo menos un leucocito por campo. La
presencia de células epiteliales y flora bacteriana vaginal indica que la orina ha sido mal
tomada y por lo tanto deberá repetirse (1,9).
20
3.6
Estudio microbiológico de la orina
El método de laboratorio de elección para el diagnostico de la infección en vías urinarias es
la siembra, aislamiento, cuantificación e identificación de la bacteria, en el HGZ No. 58 se
llevan a cabo los procedimientos tradicionales de cultivo (Diagrama 3). Existen dos
métodos para el estudio microbiológico de la orina; uno es por el método del asa calibrada
y el otro por el método de conteo en placa o recuento de colonias por medio de una
dilución previa de la orina antes de ser sembrada, la finalidad de ambas técnicas es reportar
el numero de Unidades Formadoras de Colonias por mililitro.
MATERIAL
-
Asas calibradas de 0.01 ó 0.001 ml
-
Agar sangre de carnero al 5 % (GS), ó Agar soya tripticaseína (ST)e
-
Agar eosina azul de metileno (EMB), ó Agar de Mac Conkey
-
Agar Mueller Hinton (MH)
-
Material usual en el Laboratorio de Microbiología
PROCESO
Las muestras obtenidas
por cualquier método, deberán procesarse dentro de las dos
primeras hora después de emitidas; si no es así pueden refrigerarse, ya que el recuento
bacteriano permanece estable a 4 °C hasta por 24 horas.
1- Homogenizar la muestra de orina, sin centrifugar.
2- Introducir el asa calibrada verticalmente justo debajo de la superficie del líquido.
3- Inocular la placa de Gelosa Sangre, descargando en el centro de la misma y distribuir
en toda la superficie.
4- Sin volver a quemar el asa, sembrar con una segunda asada en la placa de EMB o
MacConkey, por el método de estría cruzada.
5- Incubar a 35 – 37 °C y examinar a las 24 y 48 horas.
21
Para el reporte cuantitativo considerar que con una asa de 0.01 ml., una colonia equivale a
100, y con el asa de 0.001ml, una colonia equivale a 1000. La cifra resultante se expresa
en:”Unidades Formadoras de Colonias”, o bien UFC/ ml.
3.7 Examen microscópico
1- Colocar 10 microlitros de orina bien mezclada y sin centrifugar sobre un portaobjetos.
2- Dejar secar, fijar y teñir por la técnica de Gram.
3- Observar a inmersión y determinar el número de microorganismos por campo.
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Diagrama 3. METODOLOGIA PARA EL ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE LA
ORINA
ORINA
Método de conteo en placa o
recuento de colonias
Colocar 0.1 ml de orina
en 9.9 ml de solución
salina estéril
Mezclar y colocar 0.1 ml
sobre una caja de BHI y
sembrar masivamente
Método del asa calibrada
Con el asa calibrada, tomar
una asada de la orina y
estriar masivamente en una
caja con gelosa sangre y otra
en MacConkey
Asa de 2 mm = 0.001 ml
Asa de 4 mm = 0.01 ml
Incubar a 37 °C POR 24-48 horas
Observar si hubo desarrollo
Contar el número de colonias que desarrollaron
Obtener el número de colonias por mL
Identificar y realizar antibiograma
23
Diagrama 4 .GUIA PARA LA IDENTIFICACION DE BACTERIAS
ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE EN PACIANTES CON INFECCION
EN VIAS URINARIAS (CONTINUACION)
Staphylococcus y Micrococcus
Oxidasa –
Catalasa +
Cocos
Pares/Racimos
Oxidativos
Micrococcus
Fermentativos
Crecimiento
Sales manitol
Staphylococcus
Coagulasa
+
Novobiocina
S. aureus
Resistente
16 ≥mm
S. saprophyticcus
Sensible
16 ≤mm
S. epidermidis
Modificado de Hernández ,2000
24
S. pneumoniae
+
SβGA
+
25
-
SβGB
+
Oxidasa Catalasa -
CAMP
Otros
Estreptococcus del
grupo G, F, H
-
Bacitracina
Beta
(β)
SβGA y B =Streptococcus β-hemolítico del grupo A y B , + = Positivo, - = Negativo
Estreptococcus del
grupo Mitis-Viridians
-
Optoquina
Alfa
(α)
Hemolisis
Cocos
Pares/Cadenas
Estreptococcus
Modificado de Hernández,2002
E. durans
Crecimiento
BHI + NaCl 6.5%
E. faedalis
E. faecium
+
Gama
(γ)
Enterococcus
Diagrama 5 . GUIA PARA LA IDENTIFICACION DE BACTERIAS
ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE EN PACIANTES CON INFECCION
EN VIAS URINARIAS (CONTINUACION).
Diagrama 6 .GUIA PARA LA IDENTIFICACION DE BACTERIAS
ENCONTRADAS MAS FRECUENTEMENTE EN PACIANTES CON INFECCION
EN VIAS URINARIAS (CONTINUACION)
ENTEROBACTERIAS
BACILOS GRAM
NEGATIVOS
NEGATIVOS
OXIDASA
PRUEBAS
DIFERENCIALES
POSITIVOS
MEDIO P
MEDIO F
Producción de pigmentos
(PIOCIANINA Y
FLUORESCEINA)
TSI
LIA
MIO
CITRATO
MRVP
Pseudomonas aeruginosa
IDENTIFICACION
Escherichia coli
Klebsiella sp
Enterobacter sp
Proteus sp
Modificado de Hernández,2002
26
3.8
Interpretacion y reporte del urocultivo
Después de examinar los cultivos que han sido incubados el Químico encargado de la
sección toma los siguientes criterios para reportar el resultado:
a) Sin desarrollo microbiano. Cuando no se obtiene crecimiento microbiano.
b) Para cultivos positivos , examinar el desarrollo para determinar la cantidad y el tipo
de microorganismo presente y reportar con el siguiente criterio:
1.b) En muestras obtenidas por la técnica del “chorro medio”.
→
→
Con cuentas de colonias mayores a 100,000 UFC/ml de un solo tipo de microorganismo:
-
Identificar el agente con pruebas adecuadas al caso.
-
Realizar prueba de susceptibilidad antimicrobiana (Kirby-Bauer)
Con cuentas mayores a 100,000 UFC/ml de dos probables patógenos; con un diagnóstico
de infección crónica o recurrente:
→
-
Identificar
-
Indicar susceptibilidad antimicrobiana
Con cuentas mayores a 100,000 UFC/ml de dos probables patógenos; pero sin datos
clínicos:
→
Reportar: “Probable contaminación”, repetir el cultivo.
Cuentas menores o iguales a 10,000 UFC/ml; en pacientes con tratamiento
antimicrobiano, mujeres con uretritis u hombres con sintomatología clínica:
-
Identificar
-
Indicar susceptibilidad antimicrobiana
2.b ) En muestras obtenidas por “punción suprapúbica”
27
→
→
Cualquiera que sea la cuenta microbiana de uno, dos o tres microorganismos presentes:
-
Identificar
-
Indicar susceptibilidad antimicrobiana
Sin desarrollo.
-
Incubar por 24 horas adicionales
-
Reportar: “Sin desarrollo después de incubar 48 horas”.
La investigación de anaerobios, será dirigida clínicamente por el médico en la solicitud
del estudio de éstas muestras. (9,14,20)
3.9
Prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos método de
kirby- bauer
La prueba de susceptibilidad a los antibióticos es muy importante porque apoya al médico
en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. El laboratorio, para determinar la
susceptibilidad de los microorganismos “in vitro”, emplea métodos estandarizados y
aprobados por la NCCLS (Nacional Comité for Clinical Laboratory), como el Kirby-Bauer.
Esta prueba utiliza discos de papel filtro con diferentes concentraciones de antimicrobiano,
que al difundir en el medio Mueller Hinton el cual su formulación es la aproximación mas
cercana a los criterios para un medio reproducible ,se obtienen halos que corresponden a la
zona de inhibición, cuyos diámetros se miden en mm y son proporcionales a la
concentración inhibitoria mínima (CMI).Tan pronto como el disco impregnado en
antibiótico se pone en contacto con la superficie húmeda del agar, el agua es absorbida por
el papel de filtro y el antibiótico difunde al medio que lo rodea.
Se le efectúa antibiograma a los siguientes microorganismos: Staphylococcus aureus,
Pseudomona aeruginosa, Enterobacterias y Enterococcus.
28
29
4.- ANALISIS Y DISCUCIÓN
Durante mi estancia en la sección de bacteriología del Hospital General de Zona No. 58
tuve la oportunidad de recabar algunos datos que considero importantes acerca de los
microorganismos aislados y la incidencia de cada uno de ellos en las dos poblaciones de
pacientes que remiten sus muestras de orina para cultivo; derechohabientes de consulta
externa y derechohabientes hospitalizados.
Se trabajaron en el laboratorio del Hospital General de la Zona # 58 un total de 4842
muestras de urocultivo en el transcurso del año estudiado (septiembre 2006- septiembre
2007), 3718 (76.79 %) muestras dieron resultado negativo o sin desarrollo, 138 (2.85%) se
reportaron como muestras contaminadas por lo que se les solicito nueva muestra y 986
(20.3%) arrojaron un resultado positivo. Grafico 1. Se estudiaron urocultivos procedentes
de pacientes hospitalizados y No hospitalizados, Grafico 2. de los cuales 4547 (93.90%)
son de la comunidad externa presentando 923 (19.06%) casos de positividad y 295 (6.09 %)
fueron nosocomiales con 63 (1.30%) resultados positivos (Ver apéndice).
De los 986 (20.3%) episodios con crecimiento 796 (80.73%) corresponden a bacterias
Gram negativas y 178 (18.05%) se atribuye a la proliferación de Gram positivas. Las
levaduras también se hacen presentes con 12 (1.22%) casos. Grafico 3.
Del porcentaje de resultados positivos la frecuencia de microorganismos encontrados en
ambos tipos de pacientes son 557 (56.5%) E. coli de los cuales 533 (54.06%) son de
pacientes No hospitalizados y 24 (2.43%) son de hospitalizados, 94 (9.53%) de Klebsiella
sp. 86 (8.72%) y 8 (0.81%) respectivamente, y así sucesivamente, 77 (7.81%) Proteus sp.
73 (7.40%) y 4 (0.40%), 67 (6.80%) Staphylococcus coagulasa negativo 63 (6.39%) y 4
(0.40%), 55 (5.58%) Streptococcus alfa hemolítico del grupo D 46 (4.66%) y 9 (0.91%), 48
(4.87%) Enterobacter 46 (4.66%) y 2 (0.20 %), 44 (4.46%) Streptococcus beta hemolítico
del grupo B 43 (4.36%) y 1 (0.10 %), 12 (1.22%) Candida sp. 4 (0.40%) y 8 (0.81%), 4
(0.40%) Pseudomonas sp. 1 (0.10%) y 3 (0.30%) solo para no hospitalizados 9 (0.92% )
Staphylococcus aureus, 8 (0.81%) Citrobacter, 4 (0.40%) Morganella, 4 (0.40%)
Providencia y 3 (0.3%) Enterococcus faecalis. Grafico4 y Cuadro 3.
29
En el análisis que realice se observa un elevado porcentaje de casos negativos en ambos
tipos de pacientes lo cual coincide con otros estudios realizados (3,9), posiblemente se
deba a pacientes que entregaron su muestra durante o al final de un tratamiento de
antibióticos. También observé un ligero porcentaje (2.85%) de muestras contaminadas por
lo que se tendría que enfatizar al protocolo de recolección y transporte de la orina al
laboratorio así como las técnicas de instrumentación en el manejo del paciente
hospitalizado. Debido a que se ha señalado que la infección nosocomial de vías urinarias es
la más frecuente de las intrahospitalarias responsable de hasta un 50 por ciento de ellas
(14,17) recabé datos del 1.3 por ciento de urocultivos nosocomiales
y como es de
esperarse se trabajaron en mayor cantidad muestras de la comunidad externa procedentes de
varios municipios y colonias ubicadas en la zona noroeste del Estado de México.
Los bacilos Gram negativos en éste trabajo son las bacterias más predominantes estando de
acuerdo con otros estudios (2,3,8,9,10) donde mas del 70 por ciento de los gérmenes
aislados
pertenecen a éste grupo. Figura 1. La distribución de los microorganismos
encontrados en pacientes No hospitalizados son los mismos reportados en otros estudios,
tendiendo en primer lugar a E. coli con 54.06 por ciento de episodios y en segundo lugar a
Klebsiella sp., (2,3), Proteus sp. le sigue, a diferencia de otros trabajos donde éste ocupa el
segundo , tercer ó quinto
lugar (9,10) . Staphylococcus coagulasa negativo,
es un
importante agente causal de infecciones agudas del tracto urinario en mujeres en edad
sexual activa y está considerado como el segundo agente más frecuente de infección en vías
urinarias en esta población (14), aquí se encontró que ocupa el cuarto lugar .Especies de
Streptococcus alfa hemolíticos del grupo D por formar una pequeña parte de la flora
entérica ocupan un lugar del 4.6 por ciento. De igual manera algunas especies de
Streptococcus
beta hemolíticos del grupo B se han asociado a infección en mujeres
embarazadas por contaminación rectal, y debido a que en éste Hospital se reciben orinas de
éstos pacientes ocupa un porcentaje del 4.36, a diferencia de otros trabajos estos
Streptococcus ocupan un lugar por debajo o bien no son aislados. Staphylococcus aureus
aunque suele formar parte de la microflora humana normal puede producir éste tipo de
infección como oportunista y aquí ocupa un bajo porcentaje del 0.9 por ciento no siendo la
excepción en este rango con otros estudios, (3,9,10,14) sin embargo en un estudio de
bacteriuria en embarazadas (8), éste ocupo el segundo lugar (5 % )después de E. coli. Otras
30
bacterias de origen enterico
como Citrobacter sp., Morganella, Providencia y
Enterococcus faecalis también se hacen presentes con menor frecuencia de igual forma que
en otros estudios. Los microorganismos proceden de la flora fecal endógena del propio
paciente la cual se modifica por tratamiento de antibióticos o de la flora ambiental exógena
transportada por las manos del personal sanitario y maniobras de instrumentalización. En la
presente memoria los microorganismos mas frecuentes en pacientes hospitalizados fueron
E. coli con 2.43 por ciento de los casos, Streptococcus alfa hemolítico grupo D, Klebsiella
sp., Candida sp., y Pseudomonas
sp. En contraparte con Tinoco J. C. y cols. Klebsiella
ocupó el segundo lugar (14). En pacientes inmunocomprometidos y asociados con la
administración de antibióticos de amplio espectro, corticosteroides, inmunosupresores y
otras drogas, sondas urinarias, nutrición parenteral y estancia hospitalaria prolongada
propician las infecciones por Pseudomonas y Candida las cuales también se observan
principalmente en sitios en donde tiende a acumularse la humedad (19).
31
Grafico 1.
Muestras analizadas en el laboratorio
Muestras contaminadas
2.86 %
76.9 %
20.3 %
Muestras
positivas
Muestras negativas o sin desarrollo
Grafico 1. Muestra la distribución de muestras de urocultivo recibidas en el laboratorio del
HGZ No. 58 durante el periodo septiembre 2006- 2007 de un total de 4842 muestras.
Grafico 2.
Urocultivos positivos de los diferentes pacientes
1000
923
Casos positivos
800
600
400
200
63
0
Cultivos externos
Cultivosnosocomiales
Grafico 2. Porcentaje de urocultivos positivos de pacientes de la comunidad externa y
hospitalizados que se recibieron en el laboratorio de un total de 986 muestras (20.3 %).
32
Grafico 3.
Comportamiento mensual de los microorganismos encontrados
120
No.
C
E
P
A
S
100
80
Gram negativas
60
Gram Positivas
Levaduras
40
20
0
Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep
Grafico 3. Muestra el comportamiento por mes de los microorganismos encontrados
durante el año 2006-2007
33
No. de cepas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
c
E.
li
la
el
si
b
e
Kl
St
34
o
.D
tiv
po
a
.g
eg
m
N
he
u.
g
a
f
a
al
co
s
us
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s
re
au
ct
oa
itr
C
er
Ps
Pacientes Hospitalizados
s
cu
co
o
l
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S
da
di
n
a
C
Pacientes No Hospitalizados
us
cc
c
co
to
p
re
St
er
ct
a
b
ro
te
n
E
m
do
eu
Grafico 4.
Frecuencia de los principales microorganismos encontrados
as
on
la
el
an
g
or
M
t
En
s
cu
c
o
oc
er
ia
nc
de
i
ov
Pr
lis
ca
fe
E.coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Staphylococcus coagulasa negativo
Streptococcus alfa hemolítico del gpo. D
Enterobacter sp.
Streptococcus beta hemolítico del gpo. B
Candida sp.
Staphylococcus aureus
Citrobacter sp.
Pseudomonas sp.
Morganella
Providencia
Enterococcus faecalis
Total muestras positivas
35
60
1
Sep
41
3
4
4
3
1
3
54
2
Oct
33
5
8
2
1
1
1
1
2
2
6
Dic
46
10
5
8
7
Ene
70
20
8
19
12
5
11
3
2
2
1
1
Feb
10
7
6
9
4
3
5
2
2
2
95
86 154 50
Fuente: HGZ No. 58
2
1
Nov
51
8
6
9
8
3
6
1
55
1
Mar
35
3
1
3
6
4
2
52
1
4
3
1
1
Abr
38
1
3
55
May
37
5
2
3
2
5
1
Frecuencia de episodios positivos a un microorganismo
Cuadro 3.
76
Jun
48
5
5
3
3
6
3
1
1
1
67
Jul
46
4
10
1
2
3
1
87
2
1
3
1
Ago
59
11
8
2
3
95
2
2
Sep
43
12
11
4
6
11
1
Total
557
94
77
67
55
48
44
12
9
8
4
4
4
3
986
29
5.- RECOMENDACIONES
1. De acuerdo con mi experiencia en éste trabajo quiero enfatizar en el uso de la medicina
preventiva , particularmente en el conocimiento de los buenos hábitos higiénicos, así como
evitar la retención urinaria causantes de IVU.
2. Por los datos que pude recabar el microorganismo de mayor importancia específicamente
E.coli, considero que requiere de la vigilancia epidemiológica permanente, convirtiéndose
en la mejor herramienta para enfatizar la terapéutica en éste tipo de patologías, sin ser ésta
el reemplazo del urocultivo .
3. De ser posible utilizar los datos proporcionados por los laboratorios de microbiología
como orientación para el tratamiento efectivo de las IVU.
4. Que la información de éste trabajo quede como base para estudios posteriores, tomando
en cuenta resultados por edad, sexo y tipo de patología para una mejor aproximación
epidemiológica y orientación terapéutica.
5. Que toda la información que se aporte en un trabajo de memoria profesional pueda
contribuir al egresado del Q.F.B. una perspectiva amplia de las actividades que se realizan
en éste ámbito con la finalidad de saber que
lo aprendido en la escuela siempre se va a
conjuntar con la practica laboral para poder ser un buen Químico.
36
6.- CONCLUSIONES
De acuerdo con el análisis que realicé en éste trabajo ratifico con otros estudios que el
microorganismo responsable de la mayor parte de los casos de infecciones en vías urinarias
de pacientes hospitalizados y no hospitalizados es Escherichia coli, encontrándose otros
menos frecuentes como Morganella, Providencia y Enterococcus faecalis. Puedo concluir
que para evitar una IVU se debe destacar más en los hábitos higiénicos en pacientes de la
comunidad externa así como el manejo de pacientes y técnicas de instrumentalización
sanitaria además de evitar la retención urinaria.
Mi experiencia profesional en la sección de microbiología me ayudo a poner en practica lo
aprendido en la FESC por lo que puedo concluir que la forma de titulación por trabajo
profesional del Químico Farmacéutico Biólogo plasma la experiencia, crítica e informes
útiles contribuidos
del pasante o egresado de la carrera durante su estancia en
una
institución o empresa pública o privada con la finalidad de dar un panorama amplio de las
diferentes áreas del campo laboral.
También he podido constatar que el egresado de Q.F.B. con su juicio y creatividad hace uso
en algunos lugares del escaso material proporcionado para trabajar por lo que lo hace
diferente a muchos más.
Con el transcurso de los años y mi estancia en el IMSS siendo éste mi primer empleo me
pude dar cuenta que no me basta sólo con lo ganado en la escuela, si no que en conjunto
con la practica se puedan aplicar estos conocimientos.
37
7.-BIBLIOGRAFIA
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