Les canules de trachéotomie Pas de conflits d`intérêt avec

Les canules de trachéotomie Pas de conflits d`intérêt avec

Les canules de trachéotomie
Pas de conflits d’intérêt avec
le sujet traité
APHAL – Formation PPH
Jeudi 19 mars 2015
Sébastien GEORGET
Pharmacie
Centre Psychothérapique de Nancy
Rappel anatomophysiologique
Qu’est-ce qu’une trachéotomie ?
C’est la mise en communication
chirurgicale de la trachée avec l’air
extérieur, soit par l’intermédiaire d’une
canule de trachéotomie, soit par
l’abouchement direct de la trachée à la
peau (trachéostomie) lors d‘une
 La trachée est un conduit fibrocartilagineux long de
12 cm env. chez l’adulte et composé d’une vingtaine
d’anneaux ; son diamètre varie de 5 mm chez le
nouveau-né à 16 mm chez l’adulte ; elle fait suite
au larynx
 Le larynx permet l’occlusion entre les voies
respiratoires inférieures et le pharynx lors de la
déglutition ; il est responsable de la production des
sons (cordes vocales)
laryngectomie totale (ablation du larynx)
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Les voies respiratoires
La Trachéotomie
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Ouverture de
la paroie antérieure
de la trachée pour
faciliter la
ventilation
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Indications (1)
Indications (2)
 Trachéotomie provisoire
 Trachéotomie définitive
Elle court-circuite définitivement les voies respiratoires
En cas de détresse respiratoire due à :
supérieures (laryngectomie totale)
 Obstruction du carrefour pharyngé (tumeurs,
traumatismes, fractures, corps étranger, oedèmes,
>>> Dans tous les cas, la trachéotomie est préférée quand le
brûlures, intervention chirurgicale, spasme laryngé…)
patient risque de rester longtemps sous respiration assistée
 Troubles de la déglutition (coma, paralysies)
et peut succéder à une intubation
 Assistance ventilatoire de longue durée
>>> Elle est obligatoire lorsqu’un obstacle mécanique s’oppose à
 Insuffisance respiratoire aiguë ou chronique
l’intubation
 Encombrement bronchique
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Sites d’insertion (1)
Un acte médical spécialisé
 Incision soit verticale, soit horizontale au niveau des
premiers anneaux (entre le 2° et le 3°) de la trachée
 Durée : 15 à 45 mn
 Effectué soit en urgence sous anesthésie locale (œdème
de la glotte, obstruction des voies respiratoires), soit lors
d’une intervention réglée sous anesthésie générale au bloc
opératoire
 Lors d’une trachéotomie d’extrême urgence, une ouverture
est pratiquée au niveau de la membrane cricothyroïdienne
par simple coup de bistouri et une canule est mise en
place
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Sites d’insertion (2)
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Les avantages de la trachéotomie
 Elle permet de respirer avec moins de fatigue
grâce à une prise d’air supplémentaire
 Elle permet d’aspirer plus facilement les
sécrétions bronchiques au moyen de sondes
d’aspiration
 Elle permet d’être mieux oxygéné par une
admission plus directe de l’oxygène dans les
poumons
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Les conséquences cliniques (1)
Les inconvénients de la
trachéotomie
 Elle peut être une difficulté pour parler : il faut
boucher la canule afin que l’air remonte pour
faire vibrer les cordes vocales
 La trachéotomie réalise un court-circuit du larynx, elle va
donc modifier les 3 fonctions de cet organe : la respiration, la
déglutition et la phonation
 Conséquences directes :
 Hémorragie : retarde l’ouverture de la trachée ; risque
 Elle peut être une gêne à la déglutition (gêne
passagère)
d’inondation bronchique >>>bonnes conditions techniques,
opérateur entraîné
 Elle empêche l’humidification et le réchauffement
naturel de l’air
 La syncope : rare, il s’agit d’un collapsus de reventilation chez un
sujet hypercapnique
 La bradycardie : pause cardiaque, arrêt par réflexe vagal
>>>prémédiquer avec de l’atropine
 Elle peut être une porte d’entrée à l’infection
 Elle peut être une gêne sur le plan psychologique
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Les conséquences cliniques (2)
 L’emphysème sous-cutané (l’air file entre la trachée et la peau)
 Les accidents liés à l’anesthésie locale
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Les conséquences cliniques (3)
 Conséquences secondaires (1):
 Conséquences secondaires (2) :
 L’infection (infection localisée, bronchite purulente,
trachéobronchite, pneumonie…), fréquente par
Les sténoses (masse fibreuse) suite aux irritations
et aux traumatismes causés par la canule
contamination lors des aspirations >>>manipulations
soigneuses et aseptiques
 Les hémorragies tardives par érosion des vaisseaux après
plus de 10 j de trachéotomie
 Les ulcérations (surtout chez le malade dénutri et infecté)
; parfois consécutives à des lésions lors d’aspirations
traumatiques
La dilatation de la trachée
Les dysphagies
L’expulsion de la canule chez les patients agités
Apparition d’une fistule (passage) entre la trachée
et l’oesophage
 L’ischémie de la face postérieure de la trachée par
compression du ballonnet ; risque de nécrose
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Définition
Ce sont des dispositifs médicaux visant à pallier une
défaillance des voies aériennes supérieures
Les canules de trachéotomie
Ce sont des appareils tubulaires courts, introduits
dans la trachée après effraction
Elles sont en contact avec la muqueuse respiratoire
Elles sont utilisées soit à visée temporaire, soit à
visée définitive
L’indication déterminera le matériau et la présentation
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Description (1)
Description (2)
 Le tube trachéal
 L’extrémité proximale
Longueur comprise entre 4 et 15 cm
Droite, ouverte, prévue pour être raccordée au
raccord normalisé du système de ventilation (raccord
Diamètre interne variant de 3 à 14 mm
Diamètre externe (de 14 à 58 CH) et courbure
conique mâle de 15 mm)
variables selon le type de canule (proche de 90°)
Ligne radio-opaque
Il peut être muni d’un orifice dans son segment médian
côté convexe : canule « fenêtrée » ; cet orifice
permet à l’air expiré de remonter les voies aériennes
supérieures et d’aller faire vibrer les cordes vocales
permettant la phonation
Pourvue d’un système de fixation, appelé collerette
permettant la fixation de la canule autour du cou
grâce à un lacet
collerette souple ou rigide, mobile ou non afin de permettre
les soins au niveau de la stomie
certaines ont une position réglable sur le tube trachéal :
meilleure adaptation aux particularités anatomiques
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Description (3)
Description (4)
 L’extrémité distale
 Ballonnet trachéal (élément facultatif) (2)
 Extrémité patient ouverte, atraumatique, droite ou légèrement
biseautée
 Le ballonnet est gonflé à 2 moments directement à l’aide d’une
seringue ou sous contrôle manométrique : avant la mise en place
pour vérifier son intégrité et après la mise en place pour assurer
 Ballonnet trachéal (élément facultatif) (1)
l’étanchéité et obliger les échanges à se faire dans la canule
 Assure l’étanchéité de la trachée lors de la ventilation
 Ballonnet témoin
 Préserve les fuites gazeuses et prévient le passage de
 Situé à l’autre extrémité du système de gonflage, cad à
régurgitations oesophagiennes dans les bronches
l’extérieur
 C’est un manchon gonflable le plus souvent en PVC
 Relié à un tube de gonflage inclus dans le corps du tube sur
lequel est adapté un ballonnet témoin indiquant le degré de
gonflement du ballonnet endotrachéal (doit être suffisant pour
assurer l’étanchéité mais pas trop élevé pour éviter ischémie)
>>>ballonnet basse pression
 Témoigne de l’état de gonflement du ballonnet endotrachéal
 Relié à un dispositif permettant de le gonfler et d’y maintenir une
pression aussi constante que possible
 Possède une connexion de type Luer avec valve antiretour
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Description (5)
Description (6)
 La chemise interne (1)
 La chemise interne (2)
 Tube interne axial mobile, ou canule creuse, ou chemise,
amovible, placée à l’intérieur de la canule proprement dite
et qui vient s’emboîter exactement dans celle-ci
 Elle doit être régulièrement changée (permet un changement
moins fréquent de la canule) : le changement de la canule interne
est moins traumatique que celui de la canule et le coût d’une
chemise interne est très inférieur à celui d’une canule
 Les tubes internes sont captifs des tubes externes
(diamètre, longueur)
 Elle réduit le diamètre interne utile à la ventilation
 Elle facilite le nettoyage interne et évite ainsi l’obstruction
de la canule par les sécrétions trachéales
 Elle permet l’entretien de la canule sans enlever la canule
elle-même
 Elle est fenêtrée si la canule est fenêtrée
 Le mandrin introducteur
 Il facilite l’introduction des canules, surtout si elles sont souples;
bout olivaire (extrémité la moins traumatisante possible)
 Il évite une lésion de la muqueuse trachéale et l’accumulation de
sécrétions à l’extrémité distale de la canule lors de la mise en
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place
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Description (7)
Description (8)
Quelques photos : canules avec ou sans
Quelques photos : canule fenêtrée
ballonnet
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Description (9)
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Description (10)
 La valve de phonation
La valve de phonation (suite)
 Elle s’adapte sur l’extrémité proximale de la canule
 C’est un système de clapet ou de feuillet, possédant ou non un
filtre, qui s’ouvre à l’inspiration et se ferme à l’expiration
 Lors de l’expiration, elle est obturée et l’air expiré remonte à
travers la fenêtre de la canule vers les cordes vocales pour
engendrer la phonation
 Elle ne trouve son intérêt que dans le cas de canule fenêtrée
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Les canules particulières (1)
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Les canules particulières (2)
Les canules armées
Canules en PVC avec armature métallique qui évite le
risque de pliure ou de compression de la canule
L’armature du tube permet une adaptation de l’angle
de courbure à l’anatomie du patient
Elles sont recommandées chez les patients obèses à
cou court
Les canules avec système de régulation de la
pression du ballonnet
Le ballonnet témoin est muni d’un système
d’autorégulation de la pression permettant de
compenser à la fois les surpressions et les
dépressions du ballonnet trachéal
Ce système réduit le risque de dommages trachéaux
durant les trachéotomies de longue durée
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Choix de la canule
en fonction de l’indication (1)
Les canules particulières (3)
 Les canules pédiatriques
 Elles sont systématiquement sans ballonnet en raison de
l’étroitesse et de la fragilité de la trachée et du larynx
 2 types de canules sont proposées :
La canule type Krishaber
La canule type Broca ou Biesalski munie d’une fenêtre et d’une
valve permettant la phonation
 Le choix d’un type de canule (diamètre, longueur,
courbure, ballonnet,…) relève de la prescription médicale
en accord avec les indications prévues par le fabricant
 Pour la ventilation artificielle, elle doit posséder
obligatoirement un ballonnet d’étanchéité
 En dehors de la ventilation artificielle, elle doit
permettre la phonation (pas de ballonnet mais une
fenêtre) et une déglutition facile (calibre petit et canule
légère)
 Ces canules peuvent être équipées ou non de chemise
interne
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Choix de la canule
en fonction de l’indication (2)
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Les matériaux (1)
Les matières plastiques (1)
Pour une trachéotomie provisoire chez le patient
ventilé : canule avec ballonnet
Elles entrent dans la composition de la majorité des
canules de trachéotomie
Pour une trachéotomie définitive chez le patient
ambulatoire : canule longue durée sans ballonnet
Suivant le type de polymère, le rapport
souplesse/rigidité pourra varier pour répondre aux
différentes utilisations de la canule
Pour une trachéotomie d’extrême urgence : set
de minitrachéotomie
Le polychlorure de vinyle (PVC) :
Le plus couramment utilisé pour ses qualités intrinsèques
(thermosensibilité) et son coût réduit
Pour la pédiatrie : canule sans ballonnet
Il entre dans la composition du tube, de la collerette, du
ballonnet et des chemises internes
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Les matériaux (2)
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Le changement de canule (1)
Les matières plastiques (2)
La fréquence des changements de canule est
variable selon les patients et leur pathologie : de
2 fois par jour à 1 fois par semaine
Le polytétrafluoroéthylène ou téflon (PTFE) :
Absorbe les chocs mécaniques
Rigide : utilisé pour les canules définitives ou d’usage prolongé
Autres matières plastiques :
Les polyoléfines : polypropylène et polyéthylène (résitance,
rigidité)
Copolymère acrylonitrile/métacrylate de méthyle (PMMA) :
pour les canules définitives ou longue durée, peut être moulé
La canule n’est pas jetée à chaque changement
mais sera désinfectée et conservée proprement
jusqu’au prochain changement
Faire les soins de façon aseptique
d’une seule pièce, rigide, très transparent, bonne tenue dans
Se laver les mains au savon
de temps, mais cassant (risque de fissures)
Éventuellement les passer à l’alcool
Polyuréthanes (PUR), silicones…
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Le changement de canule (2)
Le changement de canule (3)
 Préparer le matériel en disposant sur un linge propre :
 Dakin ou sérum physiologique ou eau bouillie
Préparer la canule :
Monter les différentes pièces qui la composent
 Compresses
Vérifier le bon état du ballonnet en le gonflant à
l’aide d’une seringue
 Cordonnets ou élastiques
 Pinces
 Ciseaux
Préparer les compresses à mettre autour de la canule
 Lubrifiant
Mettre un peu de lubrifiant (huile de silicone,
lubrifiant glycériné) sur la canule et l’étaler
soigneusement à l’aide d’une compresse stérile (ou
simplement tremper la canule dans de l’eau stérile)
 Ruban adhésif
 Haricot ou petite cuvette
 Miroir
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Le changement de canule (4)
Le changement de canule (5)
 Le changement de la canule proprement dit (1) :
Le changement de la canule proprement dit (2) :
 Il doit se faire devant une glace
Glisser une ou deux compresses stériles entre la
collerette de la canule et le cou, en prévoyant une
fente pour le passage de celle-ci
 Avant tout changement, dégonfler le ballonnet et s’aspirer
soigneusement
 Détacher les cordonnets ou élastiques
 Tirer doucement la canule vers l’avant et le bas (risque de toux)
 Nettoyer soigneusement l’orifice de trachéotomie de l’intérieur
vers l’extérieur en prenant des compresses légèrement imbibées
de Dakin ou de sérum physiologique ou d’eau bouillie ; le sécher
par légers tamponnements
 Mettre en place la nouvelle canule lubrifiée (et son mandrin) en
l’enfilant doucement, la courbure dirigée vers le bas, le cou
légèrement tendu en arrière (en relevant le menton)
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Attacher les cordonnets ou l’élastique pour maintenir
solidement la collerette et la canule en place
>>> si l’orifice de trachéotomie reste plus de 5 mn env
sans canule, risque d’avoir des difficultés à la
remettre en place
DONC préparer la nouvelle canule avant d’enlever
l’ancienne
Nettoyage (1)
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Nettoyage (2)
 L’entretien des canules de trachéotomie doit être effectué selon les
instructions du fabricant, par exemple :
 Nettoyage à l’eau tiède et au savon de Marseille à l’aide d’un
écouvillon
 Laisser tremper plusieurs heures dans une solution d’eau bouillie +
antiseptique (Bétadine,…)
 Rincer abondamment la canule à l’eau bouillie froide et la mettre
dans une compresse stérile pour la placer une fois bien sèche
Certains produits sont à proscrire avec les
canules en matières plastiques : solvants
organiques (éther, acétone), l’alcool (déconseillé
avec le PVC ou PUR)
Le nettoyage ne doit pas être brutal (brosses
agressives…)
dans une boîte métallique facile à désinfecter
 Ne pas retoucher la canule désinfectée
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Les soins quotidiens
Matériovigilance
Si la canule n’est pas changée tous les jours, il
faut néanmoins maintenir très propre l’orifice de
trachéotomie
Chaque jour :
Enlever les compresses souillées et nettoyer le
pourtour de la canule à l’aide de compresses ou d’un
coton tige imbibé d’antiseptique ou eau bouillie
Remettre entre la collerette et le cou une ou plusieurs
Accidents graves ont déjà été signalés liés à la
dégradation de la canule de trachéotomie :
>>> Rupture de la collerette et migration du tube dans
l’arbre trachéobronchique
Ces incidents semblent dus à un entretien non
conforme ou mal adapté
compresses propres fendues vers le bas et maintenues
par un ruban adhésif
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