Follikelpunktion OPU

Follikelpunktion OPU
Good Clinical Practice - GCP 07
Frauenklinik
Die ultraschallkontrollierte transvaginale Follikelpunktion für
ICSI und IVF (OPU)
und selektive Follikelreduktion (SFR) für IUI
Dieser SOP wurde mit Hilfe von Prof. Dr. Markus Schneider, Leitender Arzt in der Abteilung für Anästhesie, erstellt.
Inhaltsverzeichnis
7.1
Grundlagen................................................................................................................................................................ 2
7.2
Analgesie bzw. Anästhesie........................................................................................................................................ 2
7.3
7.4
7.5
7.2.1
keine Analgesie ................................................................................................................................................. 2
7.2.2
Elektroakupunktur: ............................................................................................................................................ 2
7.2.3
Analgo-Sedation mit Pethidin® mit oder ohne Dormicum®: .............................................................................. 2
7.2.4
Spinalanästhesie ............................................................................................................................................... 3
7.2.5
Allgemeinanästhesie (Narkose) ......................................................................................................................... 3
Vorbereitung .............................................................................................................................................................. 4
7.3.1
Material.............................................................................................................................................................. 4
7.3.2
Vorbereitung der Patientin und der Punktion durch die Schwester ................................................................... 5
7.3.3
Material vom Labor ............................................................................................................................................ 5
7.3.4
Vorbereitung durch den Arzt.............................................................................................................................. 6
Vorgang ..................................................................................................................................................................... 6
7.4.1
Sichtkontrolle ..................................................................................................................................................... 6
7.4.2
Nach der Punktion ............................................................................................................................................. 6
Patientennachsorge .................................................................................................................................................. 7
7.5.1
Patientinnennachsorge nach Spinalanästhesie bzw. Allgemeinanästhesie ...................................................... 8
7.6
Notfallmanagement ................................................................................................................................................... 8
7.7
Entlassung der Patientin ........................................................................................................................................... 8
7.8
Reinigen und Aufräumen ........................................................................................................................................... 9
7.9
Administratives .......................................................................................................................................................... 9
7.10 Literatur ..................................................................................................................................................................... 9
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7.1
Grundlagen
Die transvaginale ultraschallkontrollierte Follikelpunktion dient der Gewinnung von Eizellen aus den
stimulierten Ovarialfollikeln für die intrazytoplasmatische Injektion (ICSI) oder der in-vitro-Fertilisation
(IVF). Bei einer übermässig erhöhten Anzahl Ovarialfollikel nach Ovulationsinduktion mit Gonadotropinen können überzählige Ovarialfollikel mit der gleichen Methode aspiriert werden (Selektive Follikelreduktion, SFR). Dieses ist der Fall, wenn mehr als drei Follikel mit einem Durchmesser > 14 mm
zum Zeitpunkt der Ovulationsinduktion mit HCG vorhanden sind.
Die Punktion wir durch den Arzt unter Mithilfe der Schwester durchgeführt. Von reproduktionsbiologischer Seite muss mindestens eine Laborantin oder eine Biologin anwesend sein.
7.2
Analgesie bzw. Anästhesie
Für die Follikelpunktion stehen mehrere Betäubungsarten zur Verfügung:
7.2.1
keine Analgesie
Diese kommt in Frage, wenn nur wenige Ovarialfollikel vorhanden sind (z.B. bei SFR mit nur
einem Follikel) und die betroffene Patientin nicht ängstlich und mit dem Verzicht auf Betäubung einverstanden ist. Bei einer Follikelpunktion ohne Betäubung wird keine Infusion benötigt
und die Patientin kann sofort nach dem Eingriff das Spital verlassen.
7.2.2
Elektroakupunktur
Diese Art der Betäubung wurde lediglich im Rahmen einer von der Ethikkommission genehmigten Studie durchgeführt und hat sich aufgrund der geringen Betäubungswirkung nicht bewährt.
7.2.3
Analgo-Sedation mit Pethidin® mit oder ohne Dormicum®:
(Pethidin, 50 mg; Dormicum® = Midazolam, gewichtsadaptiert (5 mg i.v. bei BMI<23, 5mg iv
bei BMI >23, in Ausnahmefällen fraktionierte Gabe von insgesamt 7.5 mg i.v., cave: Apnoepotenzial). Diese Art der Betäubung stellt die übliche Vorgehensweise dar und setzt das Legen
eines intravenösen Zugangs voraus. Pethidin® wird circa 15-30 Min. vor Beginn der Punktion
subkutan verabreicht, während Dormicum® unmittelbar zu Beginn der Follikelpunktion langsam (während 5 Minuten) intravenös injiziert wird. Intraoperativ eventuell Gabe von O2 nasal 3
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l/min unter Kontrolle von SpO2 (Pulsoxymetrie), falls SpO2 < 93%. Nach der Punktion sollte die
Patientin mindestens 1 Stunde im Aufwachzimmer ausruhen.
7.2.4
Spinalanästhesie
Diese Art der Betäubung setzt ein Vorbereitungsgespräch mit einem Anästhesisten in der
REAL-Sprechstunde voraus. Die entsprechenden Formulare sollten ausgefüllt sein. Für die
Spinalanästhesie wird die Patientin entsprechend auf einer flachen Liege gelagert (MakettLiege, verfügbar im Punktionszimer N). Das Zubehör für die Spinalanästhesie, ein Anästhesiegerät und das Monitoring wird vom Anästhesieteam mitgebracht. Da die Wirkung der Spinalanästhesie (kein Gefühl in den Beinen, vorübergehende Lähmung der Beine) während ca.
90 bis 150 min andauert, ist eine längere Überwachung im Aufwachzimmer P notwendig. Mögliche Komplikationen sind die einseitige und damit eine ungenügende Betäubung, sowie der
Verlust von Spinalflüssigkeit, der in seltenen Fällen (>1 %) zu lageabhängigen Kopfschmerzen
von bis zu einer Woche Dauer führen kann. Ein Vorteil der Spinalanästhesie besteht darin,
dass die Patientin bei vollem Bewusstsein den Eingriff erleben kann. Die Follikelpunktion in
Spinalanästhesie kommt nur dann in Frage, wenn für die Follikelpunktion eine gute Analgesie
benötigt wird, der Wunsch nach einer Regionalanästhesie besteht oder Kontraindikationen für
eine Allgemeinanästhesie vorliegen.
7.2.5
Allgemeinanästhesie (Narkose)
Die Follikelpunktion wird unter Allgemeinanästhesie durchgeführt, wenn die Patientin
schmerzempfindlich ist, schlechte Erfahrungen bei früheren operativen Eingriffen ohne Anästhesie gemacht hat oder wenn sehr viele Follikel vorhanden sind.
7.2.5.1 Prämedikation
Diese Art der Anästhesie setzt ein entsprechendes vorbereitendes Gespräch mit einem Anästhesisten voraus (Terminvergabe in der REAL-Sprechstunde). Dort kann bei ernsten Vorerkrankungen gegebenenfalls die Indikation für zusätzliche Abklärungen gestellt werden. Wenn
eine Follikelpunktion in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden muss, muss dieses im Operationsprogramm eingeplant werden. Die Anmeldung erfolgt über das stat. Aufnahmebüro
nach Ausfüllen der Formulare Einweisung zur Hospitalisation und Operationsanmeldung. Am
Wochenende erfolgt die Anmeldung über den diensthabenden Oberarzt/Oberärztin sowie über den diensthabenden Anästhesist/In (Cordless 86300).
7.2.5.2 Narkosen
Punktionen in Regional- oder Allgemeinanästhesie werden stets vor Beginn des regulären
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Operationsprogrammes durchgeführt (in der Woche um 8.00) , am Wochenende oder an Feiertagen nach Absprache mit der Anästhesie (Dienstarzt Anästhesie UFK weder im Gebärsaal
noch bei einer Sectio caesarea engagiert). Bei Follikelpunktionen in Spinalanästhesie wird hyperbares Bupivacain 0.5% (evt. in Kombination mit Fentanyl) eingesetzt, für eine Allgemeinanästhesie (Laryngealmaske ausser bei Aspirationsrisiko) werden folgende Anästhetika verwendet: Propofol, Alfentanil, Lidocain, ev. Succinylcholin und Atracurium. Zubehör und Medikamente werden vom Anästhesieteam mitgebracht und die Infusion wird auch vom Anästhesieteam gelegt. Die Lagerung der Patientin erfolgt durch die zuständige Pflegeperson des
Teams der Kinderwunschsprechstunde. Die Nachbetreuung erfolgt in Aufwachzimmer P, es
werden durch die zuständige Pflegeperson in 15-minütigen Abständen Blutdruck- und Pulskontrollen über einen Zeitraum von einer Stunde vorgenommen. Die Entlassung der Patientin
erfolgt nur nach einem entsprechenden Gespräch mit dem/einer Arzt/Ärztin.
Besonderes Vorgehen bei Diabetes mellitus Typ I:
Bei Diabetes mellitus Typ I benötigt die Patientin während der Narkose eine Infusion mit Glukose 10 % und mit Actrapid 10 IE in der Infusionsflasche.
7.3
Vorbereitung
7.3.1
Material

Tuch, grün, steril

IVF-Päckli
(Aluschale;
5
Tupfer;
Kornzange, Schere, Steristrip)

Punktionsnadelset (mit rosa Kanüle)

Punktionsschiene

Ultracover – Schutzhülle

Schlauch (an Pumpe anschliessen)

Handschuhe steril 7 ½ (ohne Puder)

Octenisept (vorwärmen)

Millex – Filter (Porengrösse 0.2 um)

1 Kps. Utrogestan (200mg(Kps.) oder
1 Pkg. Crinone Gel bereits auf Gasboy bereit legen

Gel (Aquasonic, Parker Lab., 0.25 liter)

Wärmeplatte
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
Ultraschallgerät (einschalten)

Pumpe (Cook, IVF Ultraquiet)

Infusion 250 ml NaCl 0,9 %

Infusionsbesteck

1 Amp. Pethidin 50mg s.c.

1 – 2 Amp. Dormicum 5mg i.v.

3 Packungen Utrogestan Kps. oder
14 Stäbchen Crinone 8% (um sie der
Patientin nach der Entlassung mitzugeben)
7.3.2
Vorbereitung der Patientin und der Punktion durch die Schwester
Das Material wird steril auf dem Abstelltisch vorbereitet.

Wärmeplatte, Ultraschallgerät und Pumpe einschalten.

Infusion vorbereiten

Patientin aufs Bett legen, hierbei die Intimsphäre wahren

Im Falle einer Analgo-Sedation 15-30 Minuten vor der Punktion der Patientin 1 Amp. Pethidin
s.c. spritzen (Eintrag auf die Betäubungsmittelkarte!)

Infusion mittels der Verweilkanüle legen – unmittelbar vor der Punktion 1 – 2 Amp. Dormicum
i.v. (5 mg) durch die Verweilkanüle langsam über einen Zeitraum von 5 Minuten spritzen.

Eintrag auf das Überwachungsblatt (Medikament; Blutdruck; Infusion)

Patientin auf den gynäkologischen Stuhl legen (Intimsphäre wahren!)

Einstellung des Bildschirmes, über den die Patientin und ihr Partner sowohl die ultraschallkontrollierte Punktion als auch die Eizellenauffindung im reproduktionsbiologischen Labor beobachten können.
7.3.3
Material vom Labor

20 ml Spritze; Medium

Ständer für Falcon-Röhrli

Falcon-Röhrli.
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7.3.4
Vorbereitung durch den Arzt

Vorbereiten des Ultraschallkopfes mit der Ultracover–Schutzhülle und Punktionsschiene.

Sterile Handschuhe anziehen. Desinfektion der Vulva und der Vagina mit vorgewärmtem Octanisept.

An Pumpe angeschlossener Schlauch an der Nadel anbringen (durch die Schwester).

Testen des Systems mit flüssigem Medium.
7.4
Vorgang

Einführen der Ultraschallsonde

Punktionsnadel positionieren

Punktieren der Follikel unter Ultraschallsicht
Auf dem Bildschirm kann die Nadel anhand einer vorgegebenen Linie
(Biopsienadelführung) verfolgt werden
Übergabe des Punktates ins Labor zur Ansicht unter dem Stereomikroskop.
Jeder Follikel sollte mit hepesgepuffertem Kulturmedium gespült werden, da einerseits so eine gewisse Desinfektion erfolgt (die Lösung enthält Penicillin und Streptomycin), andererseits noch Eizellen
gewonnen werden können, die im Originalpunktat nicht auffindbar waren.
7.4.1
Sichtkontrolle

Spülung abgeben zur erneuten Kontrolle unter dem Stereomikroskop.

Zum Schluss Spülung der Swemed-Nadel durch Aspiration (um sicherzustellen, dass keine Eizellen in der Leitung verblieben sind).
7.4.2
Nach der Punktion

Entfernen der Nadel und Entsorgung im Spezialcontainer

Entfernen der Ultraschallsonde

Reinigen und desinfizieren der Schamgegend

Einführen von 1 Kps. Utrogestan à 200 mg oder Crinone 8 % (durch den Arzt)
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
Umlagern der Patientin aufs Bett.
7.5
Patientennachsorge
Komplikationen nach der transvaginalen Follikelpunktion sind sehr selten. Möglich sind:

Nachblutung im Peritoneum oder in der Harnblase

Infektionen, besonders nach der Punktion von Ovarialcysten, Hydrosalpingen oder Endometriome
Die Komplikationsrate beträgt <0.1%.
Patientin zur Überwachung in das Überwachungszimmer („Raum P“) bringen. Die Patientin bleibt ca.
2 Std. und wird danach durch den Arzt entlassen. Vor dem Verlassen des Spitals vergewissert sich
der Arzt über den guten Allgemeinzustand der Patientin und informiert sie über den Verlauf der labortechnischen Arbeiten bei der assistierten Fertilisation sowie über die bereits teilweise vorliegenden
Resultate der Ejakulatanalyse. Der Partner/Ehemann kann nur das Spital verlassen, wenn sicher genügend Samenzellen aufgefunden werden.
Die pflegerische Überwachung besteht in der 15-minütigen Bestimmung von Puls und Blutdruck sowie der Atemfunktion. Eintragung der Werte in das Ueberwachungsblatt (F.102914 9.95).
Wenn die Patientin bereits aufgewacht ist, kann sie essen und trinken. Nach Möglichkeit kann der
Partner/Ehemann bei der Patientin bleiben.
3 Packungen Utrogestan® à 200 mg pro Kapsel mit jeweils 30 Kapsel mitgeben (3 x tgl. 1 Kps. intravaginal einführen) oder 1 Packung Crinone® 8 % (1 x täglich intravaginal einführen). Darüber informieren, dass sie am nächsten Tag im reproduktionsbiologischen Labor anrufen sollte, um sich
nach dem Resultat der assistierten Fertilisation zu erkundigen (Tel. 061/2659361). Am Tag danach
findet der Embryotransfer statt, zudem sie mit gefüllter Harnblase kommen sollte.
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7.5.1
Patientinnennachsorge nach Spinalanästhesie bzw. Allgemeinanästhesie
Die pflegerische Überwachung besteht in der 15-minütigen Bestimmung von Puls und Blutdruck sowie der Atemfunktion (Pulsoxymetrie). Gabe von O2 nasal. Die Überwachung kann nach Anordnung
des Anästhesisten individuell angepasst werden. Wenn die Patientin bereits aufgewacht ist, kann sie
essen und trinken. Nach Möglichkeit kann der Partner/Ehemann bei der Patientin bleiben.
7.6
Notfallmanagement
Orthostatische Hypotonie
Infusion belassen, eventuell zusätzliche Infusion mit NaCl 0.9 % oder
HAES 6% anlegen. Überprüfung, ob eine intraabdominale Blutung
vorliegt (Abwehrspannung im Bauch, eventuell abdominale Ultraschalluntersuchung, Blutung ex vagina). Für die Stillung von Blutungen aus der Einstichstelle der Follikelpunktion steht ein steriles Nahtbesteck zur Verfügung.
Nausea
und/oder
Vomitus Zwei Ampullen Paspertin® (20 mg) in die Infusion. Nierenschale an
(manchmal Folge der Verabreidie Patientin geben.
chung von Pethidin®):
Schmerzen
Benachrichtigung des Arztes. Die Verabreichung von Paracetamol ist
erlaubt. Nicht erlaubt ist die Verabreichung von Aspirin® wegen der
Blutungsgefahr.
7.7
Entlassung der Patientin
Die Entlassung der Patientin erfolgt circa zwei Stunden nach der Follikelpunktion, soweit möglich,
durch den Arzt/die Ärztin, die den Eingriff durchgeführt hat. Die Patientin muss von einer Begleitperson nach Hause gebracht werden. In der Regel darf sie bis zum nächsten Morgen nicht selbstständig
am Strassenverkehr teilnehmen, keine wichtigen Entscheidungen fällen und keinen Alkohol trinken.
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7.8
Reinigen und Aufräumen
Instrumente
zur Reinigung an zentrale Stelle in die Poliklinik bringen
Punktionsschiene
in Sekusept plus 1.5 % einlegen, danach gründlich Durchspülen und zur
Sterilisation geben
Alle elektrischen Geräte
abschalten (US; Pumpe; Wärmeplatte)
Hygiene
Gynäkologischer Stuhl, Ultraschallsonde und sonstiges Mobiliar mit
MicroBak extra 0.5% oder mit Ethanol 80 vol% reinigen
7.9
Administratives
Für in 2 bis 5 Tagen eine Zeit für den Embryotransfer mit der Patientin ausmachen und in die Agenda
eintragen. Die genaue Zeit wird durch das reproduktionsbiologische Labor festgelegt und dem Pflegeteam mitgeteilt.
Der Arzt trägt die Daten der Follikelpunktion (OPU) auf das Blatt im Patientinnendossier ein.
Eingabe der entsprechenden Daten in das FertiMed (Wegleitung, Eizellengewinnung).
Formular Follikelpunktion
7.10 Literatur
Dellenbach P, Nisand I, Moreau L, Feger B, Plumère C,Gerlinger P, Brun B, Rumpler Y (1984) Transvaginal, sonographically controlled ovarian follicle puncture for egg retrieval. Lancet, June 30, 1467.
De Geyter Ch, De Geyter M, Castro E, Bals-Pratsch M, Nieschlag E., Schneider HPG. (1996) Experience with transvaginal ultrasound-guided aspiration of supernumerary follicles for the prevention of
multiple pregnancies after ovulation induction and intrauterine insemination. Fertil. Steril. 65: 11631168.
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