CLUB DE GIMNASIA RITMICA FUENTE EL SAZ

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INSCRIPCIÓN – 2º STAGE DE JUDO – CAMPAMENTO MULTI-AVENTURA
DATOS DEL ALUMNO/A:
DATOS PADRE/MADRE O TUTOR:
NOMBRE: _________________________________________
NOMBRE: ___________________________________________
APELLIDOS: _______________________________________
APELLIDOS: _________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _ _ / _ _ / _ _ _ _ .
D.N.I.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ .
D.N.I.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ .
MÓVIL MADRE: ______________________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________
MÓVIL PADRE: _______________________________________
POBLACIÓN: ______________________________________
E-Mail-MADRE: ______________________________________
PROVINCIA: _________________ C.P.:________________
E- Mail-PADRE: ______________________________________
COLEGIO:__________________ TALLA DE CAMISETA: __________ CINTURÓN ACTUAL:____________
OBSERVACIONES: (datos informativos para el Monitor, en caso de enfermedad, intolerancia o cualquier
dato de interés adjuntar informe médico).

La INSCRIPCIÓN TIENEN QUE ENTREGÁRSELA AL PROFESOR DE JUDO.
 El pago se podrá realizar de dos formas: Por meses o en un único pago de 280€.
 El Importe será facturado por la Escuela de Judo (Club Deportivo de Judo Fuente el Saz).
 Indicar abajo el número de Cuenta Bancaria.
 1º Pago: Abril __reserva ____ 80€ ___________
 2º Pago: Mayo _____________ 100€ ___________
 3º Pago: Junio _____________ 100€ ___________
IBAN
ENTIDAD
SUCURSAL
ÚNICO PAGO ___________________
COBRO POR MESES ____________
CLAVE S.I.C.A.
Nº Cta/Corr.
ES
D. /Dª. ___________________________________________________________________________________________________________, en
Concepto de Padre/Madre/Tutor (Rodee lo que proceda), con DNI ______________________________________________________
Autoriza al Club Deportivo de Judo Fuente el Saz con Cif: G-85521276, a la difusión de imágenes que puedan ser
tomadas durante el desarrollo del 2º STAGE DE JUDO - CAMPAMENTO DE VERANO ESCUELA DE JUDO JOSÉ ANTONIO
MARTÍN - JUNIO -2015, (actividades, excursiones, etc...) en cualquier formato y/o soporte (electrónico, papel, etc…).
FIRMADO: ______________________________________CON DNI: ____________________________