Hoja Inscripcion Cursos Ingles 2015 - Tres Cantos

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Ayuntamiento de Tres Cantos
Casa de la Juventud
HOJA DE INSCRIPCIÓN CURSOS DE INGLÉS EN EL EXTRANJERO
VERANO 2015
ACTIVIDAD: ______________________________________________
1. DATOS PERSONALES.
Nombre y apellidos __________________________________________________
Dirección__________________________________________________________
Fecha de nacimiento ________________ DNI. ___________________________
Pasaporte _________________ Nacionalidad ____________________________
Teléfono casa _______________ Telf.móvil participante ____________________
E-mail participante __________________________________________________
Nombre del padre _______________________________DNI ________________
E-mail padre_______________________________________________________
Teléfono móvil padre__________________________
Nombre de la madre ____________________________DNI __________________
E-mail madre__________________________________
Teléfono móvil padre______________________
2. DATOS ACADÉMICOS.
Centro de Estudios __________________________________________________
Curso___________ Nota Media en Inglés
Nivel Inglés:Iniciación A1
Básico A2
(orientativo) _________________
Intermedio B1
Intermedio Alto B2
Avanzado C1
3. DATOS MÉDICOS.
Tienes algún tipo de enfermedad o alergia?
SI
NO
Especificar: _________________________________________________________
Necesitas alguna dieta especial?
SI
NO
Especificar:_________________________________________________________
Necesitas medicación durante la estancia?
SI
NO
Especificar:_________________________________________________________
4. OBSERVACIONES (anota aquellos datos de tu hijo/a que sea importante conocer)
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___________________________________________________________________
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Casa de la Juventud, Sector Literatos,12. 28760 Tres Cantos. Madrid. Tel 912938150· Fax 918037800· CIF P2818400J
http://www.juventud.trescantos.es
Ayuntamiento de Tres Cantos
Casa de la Juventud
5. OTROS DATOS.
¿Tienes amigos o familiares en la actividad? SI
NO
Nombres___________________________________________________________
Talla de camiseta
S
M
L
XL
6. PREFERENCIAS PARA LA FAMILIA (qué tipo de familia te gustaría , con niños, sin
niños, con mascotas, sin mascotas... Se valorará, pero no es vinculante) Sólo para Dublin y
Edimburgo.
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HABITACION COMPARTIDA
HABITACION INDIVIDUAL (sólo Edimburgo)
7. AUTORIZACIÓN SALIDAS NOCTURNAS.
Autorizo a mi hijo/a a salir de su alojamiento, con el consentimiento de la familia y
monitor acompañante, como máximo hasta las _______, sin su monitor
responsable. Hago constar que asumo toda responsabilidad que el hecho de salir a
esas horas pueda comportar.
Nombre de padre, madre o tutor ________________________________________
DNI ___________________
FIRMA:
___________________________________________________________________
8. AUTORIZACION MÉDICA:
Autorizo al personal responsable del programa a tomar las decisiones médicoquirúrgicas que fuesen necesarias adoptar en caso de extrema urgencia, bajo la
pertinente acción facultativa. Asimismo autorizo, que en caso de enfermedad o
indisposición, mi hijo sea trasladado al centro de salud más próximo.
Nombre de padre, madre o tutor ________________________________________
DNI ___________________
FIRMA:
___________________________________________________________________
9. AUTORIZACIÓN ACTIVIDAD.
La firma de la presente solicitud significa que ha leído y acepta las condiciones
generales de reserva, así como la aceptación y cumplimiento de las normas
generales por parte del estudiante, especificadas en las condiciones generales.
Fecha: ______________
Firma padre, madre o tutor:
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Casa de la Juventud, Sector Literatos,12. 28760 Tres Cantos. Madrid. Tel 912938150· Fax 918037800· CIF P2818400J
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