bulletin d`adhésion

Bulletin d’adhésion aux garanties LMDE
M O DA L I T E S D E P R E L E V E M E N T
Montant de l’acompte sans l’Assurance de l’Etudiant : 10€
Montant de l’acompte avec l’Assurance de l’Etudiant : 27€
Année universitaire 2015 - 2016
Merci de remplir ce bulletin d’adhésion très lisiblement au stylo bille
et en lettres capitales.
Pour compléter ce tableau, reportez-vous à la notice d’aide au remplissage de ce bulletin(1)
ID ENTITÉ
Mme
M.
Nom : .............................................................................................................…….
Prénom : .............................................................................................................….
Cochez les cases
correspondant à votre choix.
Nationalité : ..................................................................................................……...
Etes-vous boursier* ?
OUI
0
0 bis
1
2
3
4
5
6
7
CO O RD O N N ÉES
N° : .............................. Type de voie (rue, avenue...) : ....................................
Nom de la voie : ................................................................................................
Complément d’adresse : ......................................................................................
........................................................................................................................
Code Postal :
(1) Les montants des prélèvements sont donnés à titre indicatif. Merci de vous référer à votre échéancier
dès réception de celui-ci.
DÉFAUT DE PAIEMENT
NON
Quel est votre échelon de bourse* ?
Paiement en plusieurs fois
Montant de l’acompte : 10 €
Nom marital : ..................................................................................................…….
N° d’adhérent (si vous l’étiez déjà en 2014/2015) :
Paiement en 1 seule fois
Ville : .........................................................
e-mail* :......................................................................... @ .........................…......…
Je reconnais être redevable envers La Mutuelle des Étudiants de la totalité du solde de ma cotisation. A défaut de paiement de ma cotisation ou d’une fraction
de ma cotisation dans les 40 jours de son échéance, la garantie santé est suspendue. 10 jours après, la mutuelle a le droit de la résilier. La garantie santé
suspendue mais non résiliée reprend effet le lendemain du paiement des arriérés de cotisation et des frais de recouvrement (10€ par incident).
M A N DAT D E P R E L E V E M E N T S E PA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la LMDE à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la LMDE. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions
décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Téléphone* :
Tous les champs sont obligatoires
Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Si vous souhaitez recevoir des informations sur l’offre LMDE, veuillez cocher la case ci-contre
Si vous souhaitez recevoir des propositions de nos partenaires, veuillez cocher la case ci-contre
Votre référence unique du mandat et votre échéancier vous seront communiqués
au plus tard 5 jours avant votre premier prélèvement.
SÉCU RITÉ SO CIALE
Titulaire du compte
N° INSEE :
Nom : ........................................................ Prénom : ...................................................
La LMDE est-elle votre centre de Sécurité sociale ?
Date de naissance :
/
OUI
NON
Adresse : .......................................................................................................................
Localité : ........................................................................................................................
/
Lieu de naissance : ............................................................…………….......................
Code Postal :
Département :
Pays : ............................................................................................................................
Pays : ……………….............................................................
Ville : ..........................................................................
ÉTU D ES*
Coordonnées du compte
Établissement : ....................................................................................................
Ville : ..................................................................................................................
En quelle année d’études êtes-vous* ? BAC +
N° d’identification international du compte bancaire – IBAN
(International Bank Account Number) :
* Mentions facultatives
Choisissez (cochez les cases correspondantes) :
Code International d’identification de votre banque - BIC
12
9
8
7
6
5
4
3
Coups Durs LMDE
Soins Courants
Tous Soins
Forfaits
Optimum Forfaits LMDE
Plus LMDE
Plus Étudiant
et/ou
Assurance De l’Étudiant (ADE) : 17 €/an
(Bank Identifier Code) :
Type de paiement
X Paiement récurrent /répétitif
(un ou plusieurs prélèvements pendant la période d’adhésion)
MO DE D E PAIEMEN T
Je règle :
en plusieurs fois par prélèvement (sauf Assurance De l’Étudiant)
Je remplis le mandant de prélèvement SEPA,
je joins un Relevé d’Identité Bancaire avec l’IBAN (à l’exception d’un compte livret)
et je m’acquitte de l’acompte correspondant par chèque.
en une seule fois par chèque. Je joins un chèque de __________ €
libellé à l’ordre de La Mutuelle des Étudiants.
en une seule fois par carte bancaire. Je remplis le cadre “Paiement par
carte bancaire” ci-contre.
Conformément à la loi « Informatiques et Libertés » du 6 janvier 1978, les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre
dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l’usage interne de la mutuelle et des ses sous traitants ou prestataires techniques.
Vos droits d’accès, de rectification et d’opposition peuvent être exercés auprès de LMDE - Service juridique – CS 50052- 94203 Ivry-sur-Seine Cedex
accompagné d’un justificatif d’identité. Certaines informations peuvent être transmises à votre organisme gestionnaire d’assurance maladie dans le
cadre des accords techniques sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre . Pour les adhésions par correspondance, vous disposez
d’un délai de 14 jours à compter de l’acceptation de l’adhésion pour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à LMDE.
Pour les garanties 12 mois, le droit aux prestations prend effet le 01/10/15, sauf dérogations, pour expirer le 30/09/16. Pour les garanties inférieures
à 12 mois, le droit aux prestations prend effet le lendemain de la garantie à 0h de la date de réception du bulletin d’adhésion par la LMDE et au plus
tôt le premier du mois de la prise d’effet de la garantie en cas d’adhésion anticipée, pour expirer le 30/09/2016 sauf dérogations. L’adhésion aux
garanties santé LMDE se renouvelle automatiquement pour 12 mois à la date d’expiration, sauf dénonciation par lettre recommandée au moins
deux mois avant la date d’échéance ou cas particuliers prévus au règlement mutualiste. MATMUT – Entreprise régie par le Code des Assurances,
66 rue de Sotteville 76100 Rouen. Matmut Mutualité, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le numéro
SIREN 775 701 485, 66 rue de Sotteville 76100 Rouen. La MGEN (3, square Max Hymans 75748 Paris cedex 15) se substitue intégralement à la LMDE pour
la constitution des garanties relevant des branches 1 et 2 pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. En cas du retrait d’agrément
accordé à la MGEN, les garanties mutualistes LMDE seront résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de publication de la décision dudit
retrait. La portion de cotisation afférente à la période de non garantie sera restituée au membre participant.
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste LMDE, de la notice
valant Conditions Générales de l’Assurance de l’Étudiant et du contrat Matmut/SMAC, et des
conventions LMDE - IMA qui m’ont été remis avant la signature du présent bulletin d’adhésion et
en accepte les dispositions.
À ............................................................ le ...................................................
Signature du titulaire :
Signature du co-titulaire :
Zone réservée à la LMDE
RUM : ………………………………………………………………………………………………………
Nom du souscripteur : (uniquement s’il est différent du titulaire du compte) : ………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Identifiant LMDE : …………………………………...........…………………………………………….
Organisme créancier : La Mutuelle des Étudiants • CS 50052 • 94203 Ivry/Seine Cedex
N°ICS : FR41zzz451971
PA I E M E N T PA R C A RT E B A N C A I R E
Nom : ............................................................. Prénom : ....................................................................
CB Nationale
Fait à : ....................................
le : ....../....../......
CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE DES ÉTUDIANTS
N° de carte :
Signature :
Code TPE :
expire à fin :
(du représentant légal pour les mineurs)
N° d’adhérent :
8
Initiateur :
MasterCard
Cryptogramme :
3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte bancaire
Signature du titulaire de la carte bancaire :
N° établissement :
Canal :
Visa
I
N
T
M
S
La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. SIREN 431 791 672. Siège social : La Mutuelle Des Etudiants - CS 50052 - 94203 Ivry-sur-Seine Cedex. - Studio LMDE - 15169 - 04/15