Hipotiroidismo y menopausia

Hipotiroidismo y menopausia
Dr. Sergio Merino Osores
Endocrinólogo
Hipotiroidismo
• Definido por la disminución en la producción de hormona
tiroidea
• El hipotiroidismo puede ser primario si afecta a la glándula
• Secundario si la afección es en la hipófisis
• Terciario si es hipotalámico
• El hipotiroidismo primario representa el 99% de las causas
• 1% restante entre el secundario y terciario
• “La patología tiroidea es más frecuente en mujeres
que en hombres, estando íntimamente relacionadas
la función del tiroides con la función gonadal”
Krassas GE. Thyroid disease and female reproducction. Fertil Steril 2000;74:1063 – 70
Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and reproductive health. Endocr Rev 2010; 31:702 - 55
Fisiología de la hormona tiroidea
• La glándula tiroidea tiene gran capacidad de
almacenamiento y baja tasa de recambio
• En el ser humano hay aprox. 250 ug de T4 por gramo
de tejido, en total 5000 ug de peso seco
• La cantidad de hormona es suficiente para mantener el
estado eutiroideo por aprox 50 días
• La principal secreción de la glándula tiroides consiste
en T4
• El 80% de la T3 proviene de la conversión periférica de
T4 a T3
• Las Hormonas tiroideas actúan a través de la fijación al
receptor de hormona tiroidea, nuclear y ligado al ADN
• La afinidad por el receptor, es 15 veces mayor para T3
que para T4
• Al producirse el descenso de la hormona tiroidea, la
respuesta fisiológica es el aumento de la TSH
• La TSH presenta ritmo pulsátil y con aumentos
nocturnos, previo a la fase de sueño
Causas de aumento de TSH
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Hipotiroidismo primario
Recuperación de una enfermedad grave
Déficit de yodo
Resistencia a las hormonas tiroideas
Tirotropinoma
Enfermedad psiquiátrica
Insuficiencia SSRR
Artefacto (anticuerpos)
Pruebas de laboratorio
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TSH
T3
T4
T4 libre
Captación de I131
Anticuerpos Antitiroideos
Prueba de descarga con perclorato
Cuadro clínico
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Cambios en la piel y anexos, acumulación de ácido hialurónico
Macroglosia
Palidez
Frialdad
Intolerancia al frío
Bradicardia
Insuficiencia cardiaca
Derrame de serosas
Cambios en el EKG
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Alteraciones del perfil lipídico
Depresión respiratoria
Constipación
Íleo
Aumento de peso
Bradipsiquia
Bradilalia
Trastornos siquiátricos
Disminución de reflejos
STC
Mialgias, elevación de CKT
Anemia normo normo
Metrorragia disfuncional
Anovulación
• Situaciones especiales
▫ Embarazadas con hipotiroidismo
▫ Hipotiroidismo en neonatos
▫ Hipotiroidismos transitorios
 Tiroiditis post parto
 Tiroiditis sub aguda
 Tiroiditis crónica activa
▫ Hipotiroidismo subclínico
Menopausia
• Definida como un año con ausencia de regla en una
mujer que presentaba reglas previamente
• Tradicionalmente se asocia con sintomatología en el 85%
de las mujeres en ese periodo. Muchas mujeres cesan la
sintomatología en un periodo de 5 años
• “Bochornos”, sudoración, insomnio, cambios de ánimo,
sequedad vaginal, dispareunia, malestar general, se
cuentan entre los síntomas referidos
Climateric 2014; 17:225 – 234
Relación entre tiroides y ovarios
Relación entre tiroides y ovarios
• Hormonas tiroideas aumentan la síntesis de SHBG
• Aumenta la síntesis de Testosterona y Androstenediona
• Disminuyen al clearance de estradiol y andrógenos
• Aumenta la conversión de andrógenos a estrona
• “Estos efectos están mediados por la presencia de receptores a
hormonas tiroideas en los oocitos y actúa en forma sinérgica con FSH
para la producción de progesterona”
Burrow GN, Reproductive Endorinology 1986: 424 – 40
Cecconi S. Endocrinology 1999;140:1738 - 8
Relación entre ovarios y tiroides
• El principal rol es el aumento de la TBG, que se sintetiza
en el hígado
• Se describe un significativo aumento de la TBG durante
el embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales
• Los niveles de TBG sérica cambian antes y después de la
menopausia, atribuido a la edad y a la disminución por la
falta de estrógenos
Steingold KA , M att DW , D eZiegler D, S ealey JE, F ratkin M , Reznikov S . Comparison of transdermal to oral estradiol administration on
hormonal and hepatic parameters in women with premature ovarian failure . J Clin Endocrinol Metab 1991 ; 73 : 275 – 80
Meldrum D R , D efazio J D, E rlik Y , et a l . P ituitary hormones during the menopausal hot fl ash . Obstet Gynecol 1984 ; 64 : 752 – 6
• No existen suficientes estudios que determinen la
relación entre cambios menopáusicos y tiroideos. Los
hallazgos pueden ser interpretados en el contexto del
envejecimiento
• Los cambios en función de la edad son:
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Disminución de la captación de yodo
Disminución de la síntesis de T3 y T4
Aumento de la conversión de T4 a T3 reversa
Discreto aumento de la TSH, aunque puede permanecer
normal
• Estos cambios se pueden apreciar indistintamente en
hombres y mujeres y aparecen con el transcurso de la
edad
Mariotti S , F ranceschi C , Cossarizza A , Pinchera A . The aging thyroid . Endocr Rev 1995 ; 16 : 686 – 715
En la menopausia…
• El estado de función tiroideo no altera mayormente la
sintomatología de la misma
• Se puede modificar la expresión clínica de ciertas
patologías tiroideas, principalmente las autoinmunes
• La función tiroidea no está directamente involucrada en
el desarrollo de las complicaciones postmenopáusicas
Consideración
• Es importante destacar que muchos síntomas de la
perimenopausia se pueden confundir con síntomas de
disfunción tiroidea.
• En el Study of Women’s Health Across the Nation se
encontró un 9,5% de prevalencia para TSH sobre el
rango eutiroideo, sin asociación con indicadores de
menopausia
Sowers M , Luborsky J, Perdue C , Araujo KL , Goldman MB , Harlow SD . Thyroid stimulating hormone (TSH) concentrations and
menopausal status in women at the mid-life: SWAN . Clin Endocrinol (Oxf) 2003 ; 58 : 340 – 7
• La principal causa de hipotiroidismo lo constituye el
déficit de yodo
• En los países con suficiencia de yodo la causa principal
es la tiroiditis autoinmune
• Es importante descartar otras causas de hipotiroidismo
• El hipotiroidismo central es una causa rara del mismo
• En Chile se reporta hasta un 21,5% de hipotiroidismo en
mujeres mayores de 45 años
Zimmermann MB , Andersson M . Assessment of iodine nutrition in populations: past, present, and future . Nutr Rev 2012 ; 70
: 553 – 70
Vanderpump M P, T unbridge W M , F rench JM, e t a l . T he incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year
follow-up of the Whickham Survey . Clin Endocrinol (Oxf) 1995 ; 43 : 55 – 68
Clínica
• Inespecífica e insidiosa
• Se incluyen fatigabilidad fácil, calambres, intolerancia al
frío, aumento de peso, constipación, cambios en la piel,
facies,
voz,
enlentecimiento
de
reflejos,
hipercarotinemia, aumento de la resistencia vascular,
hipertensión diastólica, aumento de colesterol total y
LDL, síntomas siquiátricos
• La presencia de síntomas en el hipotiroidismo subclínico
es discutible, sin embargo se presenta disfunción
diastólica y disfunción endotelial
Biondi B , Cooper DS . The clinical signifi cance of subclinical thyroid dysfunction . Endocr Rev 2008 ; 29 : 76 – 131
Pearce E N . H ypothyroidism and dyslipidemia: modern concepts and approaches . Curr Cardiol Rep 2004 ; 6 : 451 – 6
Diagnóstico
TSH
Tratamiento
• El tratamiento de elección es la levotiroxina (LT4)
• Se metaboliza en tejidos periféricos a T3
• Dosis estimada 1,6 ug/kg
• En pacientes mayores de 60 años debe reducirse la dosis
a 1,3 ug/kg
• Tratamiento INDIVIDUALIZADO, acorde
comorbilidades, presencia de cardiopatía, etc.
a
edad,
• Es útil el uso de dosis escalonada, comenzando con dosis
de 25 ug en adultos mayores
• El tratamiento revierte los signos y síntomas de
hipotiroidismo en velocidad variable
• Vida media de LT4 es de 7 días
• Se absorbe en duodeno principalmente
• Administrar en ayunas, media hora antes del desayuno
• No asociar a otros fármacos o antiácidos
Considerar
• Pacientes postmenopáusicas usando TRH oral tienen
elevación de los niveles de TSH por efecto estrogénico
dosis dependiente, con aumento de TBG y disminución
de T4 libre
• En 40% de las mujeres recibiendo TRH es necesario
aumento de dosis de LT4
• Los estrógenos transdérmicos no presentan este efecto
por no exponer al hígado a altas concentraciones de
estrógeno, no modificando la TBG
Mazer NA . Interaction of estrogen therapy and thyroid hormone replacement in postmenopausal women . Thyroid 2004 ; 14 (Suppl 1) : S27 – 34
• Tamoxifeno ha demostrado aumento de los niveles de
TBG a través de la disminución del clearance de la
misma, disminución leve de T3 y T4 libres, con mínimo
efecto sobre TSH
• Droloxifeno y Raloxifeno comparten el mismo fenómeno
Mamby CC , Love RR , Lee KE . Thyroid function test changes with adjuvant tamoxifen therapy in postmenopausal women with breast
cancer . J Clin Oncol 1995 ; 13 : 854 – 7
Marqusee E , B raverman L E , L awrence J E, C arroll J S, S eely EW . The effect of droloxifene and estrogen on thyroid function in
postmenopausal women . J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 4407 – 10
Ceresini G , Morganti S , Rebecchi I , et al . A one-year follow-up on the effects of raloxifene on thyroid function in postmenopausal
women . Menopause 2004 ; 11 : 176 – 9
Objetivos de la terapia
• TSH “en rango”, ajustado para la edad y comorbilidad de
la paciente
• Monitoreo con TSH entre 6 – 8 semanas al iniciar la
terapia
• Alcanzada la meta terapéutica se puede realizar control
anual
Formas farmacéuticas
• Levotiroxina no asociada
(ug)
▫ 25
▫ 50
▫ 75
▫ 88
▫ 100
▫ 112
▫ 125
▫ 137
▫ 150
▫ 175
▫ 200
Conclusiones
• El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente en la
mujer en el período perimenopáusico
• La presentación puede ser inespecífica, por lo que es
recomendable tenerla presente en el screening
• Basta con la determinación de TSH para hacer el
diagnóstico
• Es recomendable un tratamiento individualizado con
metas dependiendo de las condiciones de la paciente
Gracias por su atención