Douleurs des membres inférieurs et des extrémités

Douleurs des membres inférieurs
et des extrémités
Module Médecine Interne
2011-2012
Pascal Sève
Service de Médecine Interne, Croix Rousse,
Lyon
Item III-Q306
9Douleurs des membres inférieurs et des
extrémités - Orientation diagnostique
9Douleurs des membres inférieurs et des
extrémités, argumentez les principales
hypothèses diagnostiques et justifiez les
examens complémentaires
Généralités
9 Motif de consultation fréquent
9 3 grands cadres étiologiques
8 Vasculaire
8 Neurogène
8 Ostéo-articulaire
9 Diagnostic
8 Interrogatoire
8 Examen clinique
8 Examens paracliniques orientés
Douleurs d’origine vasculaire
9 Crampes, broiement, pesanteur (brûlures)
9 Circonstances de survenue :
8 Efforts physiques, décubitus
8 Changement de température
9 Signes associés
8 Troubles trophiques
8 Examen vasculaire++
9 Les pièges
8 Claudication intermittente distale
8 Raynaud asymétrique
8 Artériopathie à pouls conservés
Douleurs d’origine artérielle
9 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
8 Terrain : athéromateux (FDRCV) /Bilan extension
8 Douleur :
•
•
•
•
Crampe à l’effort (Stade II)
Uni ou bilatérale
Aggravation progressive
arrêt (périmètre)
Douleurs de décubitus insomniantes soulagées jambes
pendantes (Stade III et IV)
8 Examen clinique
• Abolition pouls périphériques (index de pression systolique)
• Souffles vasculaires
• Troubles trophiques : froideur, dépilation, ulcère
Douleurs d’origine artérielle
9Paracliniques
8 Echodoppler artériel
8 Angio-IRM, artériographie
9Les pièges chez le sujet jeune
8 Syndrome de l’artère poplitée piégée
• Compression de l’artère poplitée par des structures
musculaires ou tendineuses de l’arcade des
adducteurs jusqu’à l’arcade du soléaire
8 Maladie de Buerger (QS – Raynaud)
Douleurs d’origine artérielle
9 Acrosyndromes vasculaires
8 Syndrome de Raynaud (QS)
8 Erythermalgie
•
•
•
•
•
Brulures
Pieds>mains
Déclenchées par la chaleur, activité, orthostatisme
Calmées par décubitus, surélévation des pieds
Examen clinique :
– Pieds rouges, oedématiés avec veines turgescentes
• Formes :
– Primitives : homme jeune
– Secondaires : syndrome myéloprolifératif, lupus, médicaments
Douleurs d’origine veineuse
9 Insuffisance veineuse des membres inférieurs
8 Terrain : antécédents de TVP, contexte familial
8 Douleur :
•
•
•
•
Pesanteur ou brulures douloureuses
Bilatérale
Station debout prolongée, chaleur, vespérale
Soulagée jambes surélevées
8 Examen clinique
• Varices
• Œdème périmalléolaire, hypodermite
• Signes cutanés : dermite ocre, atrophie blanche, ulcérations, ulcères
9 Thrombose veineuse superficielle (QS)
8 Examen clinique
• Cordon douloureux inflammatoire sur le trajet veineux ou variqueux
8 Echodoppler veineux des membres inférieurs
Les urgences vasculaires
9 Ischémie aigue
8 Douleur permanente
• Brutale d’emblée ou d’apparition rapide
8 Examen :
• Abolition pouls
• Membre ou extrémité : froide, livide, cyanique
• Urgence médico-chirurgicale
9 Thrombose veineuse profonde (QS)
8 Terrain : Facteurs favorisants++
8 Examen :
• Œdème, chaleur cutanée, diminution du ballant du mollet
• Signe de Homans : douleur à la dorsiflexion du pied
• Signes d’embolie pulmonaire+++
Douleurs d’origine neurogène
9 Douleurs d’origine radiculaire
8 Compression d’une seule racine
• Douleur :
– Paresthésies, dysesthésies, décharges électriques
– Territoire radiculaire (névralgie cervico-brachiale, cruralgie, sciatique)
– ↑Station debout, assise prolongée, port de charge, toux, éternuement,
défécation
• Examen clinique
– Syndrome rachidien : déviation antalgique, contracture, raideur (uniou multidirectionnelle)
– Reproduction de la douleur : points paravertébraux (signe de la
sonnette), signe de Lasègue
– Abolition d’un réflexe (Ex : abolition S1), hypoesthésie
• Distinction :
– Névralgie essentielle vs. nevralgie symptomatique
– TDM ou IRM
Douleurs d’origine neurogène
9 Douleurs d’origine radiculaire
8 Compression de plusieurs racines :
• Canal lombaire étroit (CLE) ou canal cervical droit
• Douleur :
– Claudication intermittente douloureuse (périmètre de marche)
» Début effort ou dés la station debout
» Cédant au repos ou à dans une position typique : assise, le
tronc fléchi ou accroupi
» Disparition de la douleur lente (jusqu’à 30 minutes)
– Lombalgies
– CCE :
» syndrome pyramidal ou troubles sensitifs médullaires
» syndrome lésionnel : névralgie cervico-brachiale
• Imagerie : TDM, IRM
Douleurs d’origine neurogène
9 Syndromes canalaires : mononeuropathie tronculaire
8 Douleur
• Paresthésies, dysesthésies, décharges électriques (à prédominance
nocturne)
• Territoire tronculaire (médian, cubital)
8 Examen
• Signe de Tinnel, Phallen (canal carpien)
• Déficit sensitif (moteur)
8 Bilan : électromyogramme
9 Plexopathies
8 Douleur plusieurs racines
8 Etiologies : traumatisme (étirement, arrachement), compression
(infiltration)
• Neurogène
• Plusieurs racines
Douleurs d’origine neurogène
9 Polyneuropathies (longueur dépendantes)
8 Douleur
• Paresthésies, dysesthésies, hyperalgésie, allodynie
• Deux (quatre) membres :
– Bilatérales, symétriques, distales (en gants et en chaussettes)
8 Examen
• Déficit sensitif et moteur
• Abolition des ROT
8 Bilan : électromyogramme
8 Etiologies :
• diabète, alcool, carences vitaminiques, causes métaboliques
(hypothyroïdie, insuffisance rénale), toxiques,
paranéoplasiques, infectieuses, surcharge, maladies
systémiques…
Douleurs d’origine neurogène
9Atteinte du système nerveux central
8 Douleurs de type neurogène
• Allodynie, hyperpathie
8 Examen :
• Syndrome (extra) pyramidal
• Syndrome lemniscal
• Raideur
8 Lésion :
• moelle épinière, syndrome cordonal postérieur,
atteinte cérébrale…
Urgences neurologiques
9 Névralgie paralysante
8 Imagerie en urgence : IRM
9 Syndrome de la queue de cheval
8 Atteinte pluriradiculaire
8 Examen clinique :
•
•
•
•
Déficit moteur
Hypoesthésie en selle
Troubles sphinctériens
Abolition des reflexes
8 Imagerie en urgence : IRM
Urgences neurologiques
9Polyradiculonévrites aiguës (GuillainBarré)
8 Grosses fibres myélinisées
8 Déficit sensitivo-moteur
• Paraparésie, tétraparésie, voire tétraplégie
d’évolution ascendante
• Paresthésies
• Aréflexion ostéotendineuse
• EMG et PL
Douleurs d’origine articulaire
9 Douleurs mécaniques
8 Douleur localisée aux régions articulaires
•
•
•
•
Aggravées par l’appui (effort) et cédant au repos
Dérouillage matinale rapide : <30 minutes
Pas (peu) signes inflammatoires locaux
Limitation de l’amplitude articulaire, mobilisation douloureuse
8 Etiologies
• Arthrose
– Se méfier des douleurs projetées (Ex : cuisse causées par une lésion de
la hanche)
– Radiographies
• Ostéonécrose
– Etiologies : alcool, traumatisme, corticoïdes, drépanocytose, Gaucher,
maladie des caissons, SAPL…
– Limitation douloureuse de la mobilité articulaire
– Radiographies normales au début : IRM (scintigraphie)
Douleurs d’origine articulaire
9Douleurs mécaniques
8 Etiologies (suite)
• Tendinites
– Inflammation aiguës ou chroniques des tendons +/
» insertions osseuses (apophysite)
» gaines synoviales (ténosynovite)
» bourses séreuses (bursite)
– Etiologies : traumatisme++
– Clinique :
» douleur lors de la mise en tension des tendons
» douleur à la pression du relief tendineux
» gonflement local
Douleurs d’origine articulaire
9 Douleurs « mécaniques »
8 Etiologies (suite)
• Algoneurodystrophie
– Dérèglement du système sympathique en réponse à une
agression
» quelques jours à quelques semaines
» non proportionnel à la gravité
– Etiologies : piqûre, fracture, tumeur, grossesse, post-partum,
IDM, AVC, zona, médicaments
– Clinique : 2 phases
» Phase aiguë ou chaude : douleur, hyperesthésie, allodynie,
hyperpathie, œdème chaud avec érythème
» Phase scléroatrophique : rétractions capsulotendineuses
– Imagerie : Radiographies, scintigraphie, IRM
Douleurs d’origine articulaire
9 Douleurs «inflammatoires»
8 Douleur
•
•
•
•
Spontanées, maximales le matin, réveillent le patient la nuit
Atténuées par l’effort
Dérouillage matinale lent : >30 minutes
Signes inflammatoires locaux
8 Etiologies
• Arthrites microcristallines, infectieuses et inflammatoires
8 Bilan :
•
•
•
•
•
NFP, VS, CRP, Bilan hépatique, iono, créat, Ca2+, acide urique
Anticorps anti-CCP, Facteur rhumatoïde, ACAN
Hémocultures si fièvre
Radiographies des articulations douloureuses
Ponction articulation
Douleurs d’origine osseuse
9 Douleur :
8
8
8
8
Profonde, lancinante, volontiers diffuses
Rachis, côtes, sternum et os longs
Pression ou percussion
Rythme mécanique ou inflammatoire
9 Etiologies :
8
8
8
8
Fissures: ostéomalacie, corticoïdes
Maladie de Paget
Tumeur primitive ou secondaire
Causes rares :
• Infarctus (drépanocytose, alcoolisme, sphingolipidoses…)
• Ostéites infectieuses multifocales (pyogènes, tuberculose)
Autres douleurs
9Douleurs musculaires
8 Douleurs :
• Crampes
• Augmentées à l’effort (intolérance) ou à la pression
8 Syndrome myogène
• CPK, EMG
8 Etiologies : myosites
• Infectieuses, toxiques et médicamenteuses
• Inflammatoires
Autres douleurs
9Syndrome des jambes sans repos
8 Physiopathologie inconnue
8 Douleurs :
• Sensations d’agacement, de reptation,
d’élancement, de foumillement
• Soir ou la nuit
• Calmées par la marche ou les mouvements
8 Agitation motrice, de secousses motrices
Démarche diagnostique
9 Interrogatoire :
8 Terrain :
•
•
•
•
Age, sexe, ethnie
Profession, loisirs, voyages, habitudes sexuelles
Antécédents médicaux, chirurgicaux, psychiatriques
Médicaments, toxiques
8 Histoire de la douleur :
•
•
•
•
•
•
Date de début, mode d’installation (brutal, progressif)
Caractère permanent ou intermittent
Durée
Signes associés
Traitement entrepris et leur efficacité
Répercussions comportementales : handicap, retentissement
familial, professionnel, social, sommeil, anxiété
Démarche diagnostique
9Interrogatoire :
8 Type de douleur
•
•
•
•
•
•
Description qualitative
Intensité (EVA ou DOLO Plus chez le sujet âgé)
Topographie, trajet
Facteur déclenchant ou soulageant
Mécanique ou inflammatoire
Claudication intermittente (Périmètre de marche)
Démarche diagnostique
9Examen physique
8 Inspection de la zone douloureuse
8 Examen clinique
• Temps vasculaire : souffle, pouls, recoloration
cutanée, insuffisance veineuse
• Temps neurologique :
– moteur (force), tonus
– sensitif (superficielle, profonde, thermoalgique)
– réflexe (ROT, RCP)
• Temps ostéoarticulaire :
– Articulations (sus et sous-jacente), boiterie
Bilan systématique
(1ère intention)
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
NFP
VS, CRP
Bilan hépatique
Ionogramme sanguin, créatinine, glycémie
Ca2+, phosphorémie
CPK, LDH
Electrophorèse des protéines sanguines
TSHus
Facteur rhumatoïde, anti-CCP, ACAN
Hémocultures si fièvre
Bandelette urinaire
RxP
Radiographies osseuses
Conclusions :
9Diagnostic clinique
8 Interrogatoire : caractéristique de la douleur
8 Examen clinique
93 grands cadres étiologiques
8 Connaître les urgences
9Examens paracliniques orientés
Pour en savoir, plus :
9Perlat A, et al. Douleurs des membres et
des extrémités. Rev Prat. 2008;58:182127.
9Hatron PY, et al. Algies diffuses.
Diagnostics difficiles en Médecine Interne
2008:45-61.
Présence d’un syndrome
inflammatoire
9 Maladies infectieuses
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
Endocardite infectieuse
Leptospirose
Lyme
Arthrites réactionnelles
Hépatites virales
Parvovirus B19
Primo-infection VIH
Coxsackies
Dengue, arbovirus
Toxoplasmose, trichinose
Cysticercose
Annexes
Présence d’un syndrome
inflammatoire
9 Maladies systémiques, rhumatismes
inflammatoires
8 Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique,
spondylarthropathies, PPR
8 Arthrites microcristallines Connectivites : lupus,
myopathies inflammatoires, Still, polychondrite
atrophiante, fasciite de Schulman…
8 Connectivites : lupus, maladie de Still, polychondrite
atrophiante, fasciite de Schulmann…
8 Vascularites : primitives, Behçet, Cogan…
8 Granulomatose(s)
8 Syndrome auto-inflammatoires
Présence d’un syndrome
inflammatoire
9Néoplasies, hémopathies malignes
8 Ostéoses métastatiques
8 Leucémies
8 Infiltrations méningoradiculaires
8 Manifestations paranéoplasiques :
•
•
•
•
PPR, vascularite, dermatomyosites
ostéoarthropathie pneumique hypertrophiante
Fasciite palmaire
Neuropathie sensitive subaiguë de Denny-Brown
Présence d’un syndrome
inflammatoire
9Autres :
8 Drépanocytose homozygote
8 Erythème noueux
8 Syndrome de Sweet
8 Cystostéatonécrose….
Absence de syndrome
inflammatoire
9 Rhadomyolyses aiguës non traumatiques
8 Activité physique excessive : efforts, crises comitiales, DT
8 Hyperthermies malignes : coup de chaleur d’exercice,
peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques
8 Causes toxiques
• Alcool, toxicomanies, médicaments
8 Maladies infectieuses et parasitaires
• Leptospirose, légionnellose…
8 Désordres métaboliques
8 Dermatomyosites
8 Myopathies héréditaires
• Dystrophies musculaires, déficit enzymatiques
8 Causes diverses
• Drépanocytose, hypothyroïdie
Absence de syndrome
inflammatoire
9 Polyalgies aiguës dans un contexte particulier
8
8
8
8
Syndrome de sevrage aux corticoïdes
Syndrome de sevrage aux opiacées
Ichtyosarcotoxisme, latrodectisme
Ergotisme
9 Atteintes neurologiques (aiguës)
8 Syndrome de Guillain-Barré
• Méningo-radiculites infectieuses : VIH, VZV, Lyme,
brucellose, enterovirus, bilharziose
• Porphyrie aigue intermittente
Absence de syndrome
inflammatoire
9Atteintes neurologiques (chronique)
8 Neuropathie périphérique
• Métaboliques : diabète, insuffisance rénale,
hypothyroïdie, amylose, porphyries, Fabry
• Carences et toxiques : alcool, arsenic, thallium
• Médicaments
• Dysglobulinémies et cancers
• Infectieux : lèpre, VIH, Lyme
• Maladies systémiques : connectivites, BBS,
vascularites
• Neuropathies focales avec bloc de conduction
Absence de syndrome
inflammatoire
9 Atteintes neurologiques (chronique)
8 Atteinte des voies sensitives centrales
•
•
•
•
Sclérose en plaques
Syndrome neuroanémique
Compréssion médullaire lente
Paraplégie associée à HTLV-1
8 Troubles du tonus musculaires
• Spasticité
• Hypertonie extrapyramidale
• Crampes et spasmes douloureux diffus
– SLA
• Syndrome de l’homme raide
Absence de syndrome
inflammatoire
9 Atteintes musculaires (chronique)
8 Causes toxiques et médicamenteuses
• Fibrates, statines, cimétidine, minocycline
8 Myalgies à prédominance rhizomélique
• Myopathies inflammatoires
• Endocrinopathies : hyperthyroidie, hyperpara.
8 Myalgies non systématisées
• Insuffisance surrénale, hypothyroïdie
8 Intolérance musculaire à l’exercice
• Myalgies, crampes, fatigabilité des muscles à l’effort
• Myopathies métaboliques : déficit en myophosphorylase,
CPT, myo-adenylate desaminase
Absence de syndrome
inflammatoire
9 Atteintes rhumatologiques (chronique)
8 Causes médicamenteuses
• Algodystrophie : Isoniazide, phénobarbital
• Polyentésiopathies : rétinoïdes
• Arthro-myalgies, polytendinopathies : fluoroquinolones
8 Pseudo-polyarthrite rhizomélique
• VS normale : 22%
• Pseudo-déficit proximal : EMG, biopsie
8 Hyperostose ankylosante
• Polyentésiopathie ossifiante, atteinte vertébrale, coxite
Absence de syndrome
inflammatoire
9Atteintes osseuses (chronique)
8 Myélome à VS normale
• Chaines légères
• Cryoglobulinémie
• Non excrétant
8 Ostéomalacie carentielle ou oncogénique
• Hypocalcémie, hypophosphorémie, +PAL
• Stries de Looser-Milkman
8 Ostéose fluorée
Bilan systématique (2ème
intention)
9 Ferritinémie
9 Sérologies virales (Parvovirus B19, hépatites B, C, VIH…) , parasitaires
(toxoplasmose…), bactériennes (Lyme, fièvre Q)
9 Dosage du complément
9 Cryoglobuline
9 Anticorps anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
9 Anticorps spécifiques d’organes ou d’organites
9 Immunoelectrophorèse sanguine et urinaire
9 Cortisolémie
9 HLA B27
9 Myélogramme, biopsie ostéo-médullaire
9 Ponction lombaire, articulaire
9 Scintigraphie osseuse
9 Electromyogramme
9 Biopsies : artère temporale, musculaire, nerveuse, hépatique, duodénale
9 IRM musculaire et articulaire