docאורח חיים ורפואה מונעת
download 
Report Transcription
אורח חיים ורפואה מונעת
הכינוס המדעי השנתי של
איגוד רופאי המשפחה
ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר
| 20.03.13מלון גולדן קראון בנצרת
המחלקה לרפואת המשפחה,
מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית
אורח חיים
בריא
ורפואה מונעת
תכנית הכנס ותקצירים
פרופ' חוה טבנקין -יו"ר הכנס
ד"ר ארז איילון -יו"ר הועדה המארגנת
ד"ר דליה נבות מינצר -יו"ר הועדה המדעית
פרופ' שלמה וינקר -יו"ר איגוד רופאי המשפחה
דבר יו"ר הכנס
אנו מברכים אתכם על השתתפותכם בכנס השנתי של איגוד
רופאי המשפחה בישראל ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר.
מזה כ 20 -שנה אנו עורכים כנס במתכונת זו בה מוצגות
תוצאות מחקרים מקוריים שנעשו על ידי רופאי משפחה
ונערכות סדנאות במגוון נושאים .אין אירוע מתאים יותר
מזה לציין את זכרו של ד"ר בן מאיר ,שהיה מורה ורופא דגול
ומחלוצי רפואת המשפחה בעמק.
ד"ר שבתאי בן מאיר נולד באנגליה בשנת 1916למד רפואה
באנגליה ושירת כרופא במסגרת הצבא הבריטי במלחמת
העולם השניה .בשנת 1947עלה ארצה ומשנת 1955
היה חבר קיבוץ שלוחות ורופא ביישובי עמק
בית שאן -קיבוצים ,מושבים והעיר בית שאן.
במשך כל השנים הדריך סטודנטים שהגיעו
מבי"ח הדסה ותל אביב ובשנת 1975התמנה
כמדריך מוכר להוראת מתמחים ברפואת
המשפחה במרפאת בית שאן -המרפאה
הראשונה להוראת רפואת המשפחה בעמק.
ד"ר בן מאיר היה אוהב אדם והוא תואר על
ידי עמיתו ,פרופ' הרמן כ"לוחם ,חלוץ ,איש
במה ומשחק ,שוחר מוזיקה טובה,
הומוריסטן בעל שיעור קומה ,ראש
משפחה מסור ,איש קיבוץ נאמן ,איש
מצפון -נאה מקיים אך מעולם אינו
דורש ,ענוותן ומגדולי הרופאים שקם
אי פעם בישראל".
ברפואת המשפחה אמת המידה
האחת והיחידה שלדאבוננו נשכחת
לפעמים לגבי רופא טוב מקופלת בשאלה האם הוא טוב עבור
חוליו/מטופליו? -לפי אמת מידה זו ד"ר בן מאיר היה הרופא
הטוב ביותר שהכרנו .אני זכיתי להיות המתמחה שלו.
ד"ר בן מאיר היה מחלוצי המחקר הקליני של לפטוספירוזיס
שהייתה מחלה שכיחה בקיבוצי העמק .הוא גם פרסם את
ההשערה שלימים התקבלה כעובדה מדעית -שאישה
החולה באדמת מספר חודשים לפני הכניסה להריון יכולה
ללדת תינוק עם מומים בדיוק כמו חולה באדמת ב3-
חודשי ההריון הראשונים .בנוסף פרסם עבודות על המוליזה
בעקבות חסר . G6PD
עברו 50שנה מאז פרסומיו של ד"ר בן מאיר והשנה הכנס
הוא באחריות המחלקה לרפואת המשפחה בעמק ובגליל -
המקומות בהם עבד ד"ר בן מאיר כרופא משפחה.
הנושא המרכזי של הכנס הוא אורח חיים בריא ורפואה
מונעת.
על פי הרמב"ם ב ר י א ו ת משמעותה:
בולם רוגזו יפחית אוכלו ויגביר תנועתו.
הכנס הוא ברוח זו ותתקיים סדנא מעשית לפעילות גופנית
עליה ברגל להר הקפיצה.הרצאת המליאה תינתן על ידי פרופ' טור כספא
הדיקן של הפקולטה החדשה לרפואהבגליל בנושא דלקת כבד נגיפית שגם בה יש
מרכיבים של רפואה מונעת.
במהלך הכינוס אנו גאים להציג עשרות
מחקרים בהצגות פרונטאליות ובפוסטרים
בנושאים קליניים רבים מתחומי העיסוק של
רופאי המשפחה ,מחלות סוכרת ,לב ,כלי דם
ושומני הדם ,מחלות זיהומיות ,התמקצעות רופא
המשפחה ,מטפל-מטופל ,מדיקליזציה -
מחלת המאה ה ,21-וסדנאות בנושא
מחקר ברפאות המשפחה ,כלים
לשינוי אורח חיים ,סקירת המלצות
כוח המשימה הישראלי לרפואה
מונעת וקידום בריאות עדכון 2013
(החוברת המעודכנת תחולק לכלחברי האיגוד המשתתפים בכנס),
רפואה אינטגרטיבית ועוד.
בתום יום העיון יוענק פרס לפוסטר המצטיין וכן יוענק מענק
מחקר להצעת המחקר הטובה ביותר מבין ההצעות שהוגשו
לועד האיגוד.
אנו מאחלים לכולכם כינוס מהנה ופורה והעיקר -שימרו על
בריאות טובה.
בברכה,
פרופ' חוה טבנקין
יו"ר הכנס
מנהלת המחלקה לרפואת המשפחה
מרכז רפואי העמק ומחוז הצפון
שירותי בריאות כללית
3
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
הכינוס המדעי השנתי של
איגוד רופאי המשפחה
ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר
אורח חיים בריא
ורפואה מונעת
| 20.3.13מלון גולדן קראון ,נצרת
טבלת ריכוז המושבים
אולם ויליאם
אולם לואי ה15-
הרצאת מליאה:
דלקת כבד נגיפית (הפטיטיס Bו)C-
הווה ועתיד
פרופ' רן טור-כספא
10:15
10:45
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
מושב 1
פוסטרים א'
מושב 2
סוכרת ,מחלות
לב וכלי דם ויתר
שומנים בדם
כל פוסטר יוצג
בהצגה קצרה של
7דקות
יו"ר המושב:
ד"ר ברכה דגן
יו"ר המושב:
ד"ר ארז אילון
13:00
14:00
14:00
15:30
אולם לואי ה14-
מושב מליאה
יו"ר המושב :פרופ' חוה טבנקין
ברכות
הכרזה על הזוכים במענקי מחקר מטעם האיגוד
09:05
10:15
10:45
13:00
אולם ארתור
מושב 4
סדנאות א'
מושב 3א'
רמב"ם בכנס
שבתאי בן מאיר
יו"ר המושב:
ד"ר צופיה אילת-צנעני
ד"ר יוסי עזורי
15:45
17:00
מושב 5
סדנאות ב'
הרמושב 6
פעילוהתקפיצה
מרשם ל גופניתסדנה מעבריאות,
ע
שית
ליה להר
ה
ק
פ
י
צ
ה ברגל!
ד"ר
ד"ר יעדלליה נב
ו
ת
מ
י
נ
הס ופרו צר,
קונסטנטיניפ' נעמה
מושב מיוחד 3ב'
מחקר ברפואת
משפחה -לאן
מועדות פנינו?
יו"ר המושב:
ד"ר צופיה אילת-צנעני
ד"ר מרטין גרנק קטריבס
ארוחת צהריים וביקור בתערוכה
מושב 7
פוסטרים ב'
מושב 8
מטפל ומטופל
מושב 9
מחלות זיהומיות
מושב 10
נושאים מגוונים
מושב 11
התמקצעות של
רופאי משפחה
יו"ר המושב:
ד"ר עאמר אבו אל עסל
יו"ר המושב:
ד"ר נגב בר
יו"ר המושב:
ד"ר רינה ארז
יו"ר המושב:
ד"ר יוסף אבני
יו"ר המושב:
ד"ר יוסף קושניר
כל פוסטר יוצג
בהצגה קצרה של
7דקות
15:30
15:45
אולם ג'ורג'
הפסקת קפה וביקור בתערוכה
מושב סיכום
האסיפה השנתית
של איגוד רופאי
המשפחה
יו"ר המושב:
ד"ר מיכל שני
הענקת פרסי האיגוד
ואסיפה שנתית
* לתוכנית הכינוס המפורטת -עיינו בתוך החוברת
4
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
פתיחה | מושב מליאה
08:00-09:00
התכנסות והרשמה
10:45-13:00
9:00-10:15
מושב מליאה
אולם לואי ה + 14-לואי ה15-
יו"ר המושב :פרופ' חוה טבנקין,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי
הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
מושב 1
אולם ויליאם
פוסטרים א'
יו"ר המושב :ד"ר ארז אילון,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית
לכל הצגה יוקדשו 7דקות
09:00-09:30
ברכות
פרופ' שלמה וינקר -יו"ר איגוד רופאי המשפחה
פרופ' חוה טבנקין -יו"ר הכנס
פרופ' חיים דורון -יו"ר חבר הנאמנים ,המכון הלאומי לחקר
שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות
מר יורם סגל -מנהל מחוז צפון ,שירותי בריאות כללית
.1
בירור הגישה של רופאי המשפחה בישראל לגבי
בדיקות הסקר לסרטן הערמונית
גל כרמי ,שמואל גבעון ,מרטין גרנק קטריבס ,דורון חרמוני
המח' לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרון ,שירותי בריאות כללית
.2
שכיחות ביצוע בדיקות סקר לגילוי סרטן המעי הגס
בקרב קרובים ראשונים של חולים במחלה
מרב בן אברהם ,מירי מוזס זלצברג
מכבי שירותי בריאות מחוז השרון
9:30-10:15
הרצאת מליאה:
דלקת כבד נגיפית
(הפטיטיס Bו )C-הווה
ועתיד
פרופ' רן טור-כספא,
מנהל מכון הכבד ומחלקה פנימית ד' בי״ח בילינסון.
דיקן הפקולטה לרפואה ,אוניברסיטת בר -אילן
.3
?a. LONGER SURVIVAL OR BETTER QUALITY OF LIFE
ISRAELI FAMILY PHYSICIANS' ATTITUDES TOWARD
THE RELATIVE VALUE OF NEW INTERVENTIONS FOR
CANCER AND CONGESTIVE HEART FAILURE
b. IS THERE A "CANCER PREMIUM"? ISRAELI FAMILY
PHYSICIANS' VIEWS ON CANCER AND CONGESTIVE
HEART FAILURE CARE
)GREENBERG DAN (1) NEUMANN PETER J. (2
HAMMERMAN ARIEL (3) SHANI ADI (4) YERMIAHU YUVAL
(3) VINKER SHLOMO (3)
(1) Department Of Health Systems Management, Ben-Gurion-University
Of The Negev, Beer-Sheva
(2) Center For The Evaluation Of Value And Risk In Health, Tufts Medical
Center, Boston, Ma, United States
(3) Chief Physician′S Office, Clalit Health Services Headquarters, Tel-Aviv
(4) Oncology Institute, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer
10:15-10:45
כל המושבים
הפסקת קפה
וביקור בתערוכה
.4
הערכת תוכנית העצמה בתזונה בריאה לסייעות
במערך החינוך הטרום יסודי
אייל-ולדמן לילך ( ,)1עזורי יוסי ( ,)1אריאלי רקפת ( ,)2ורבוב
לאה ( ,)3פולק רני ()1
( )1מכבי שירותי בריאות
( )2הדסה אופטימל ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה
( )3מועצה מקומית באר יעקב
5
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.5
הערכת שכיחות ומאפייני החולים אשר מתמידים
בטיפול בסטטינים
עדי מיכאל ,שורק מרדכי ,טבנקין חוה ,אילת-צנעני צופיה ,לביא עידית
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית ,החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי
הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
.6
השוואת רמות ויטמין Dבקרב חולי סוכרת לעומת
רמות ויטמין Dבקרב מטופלים ללא סוכרת
איסחקובה ילנה ,שפיז מרים
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז מרכז ,שירותי בריאות כללית
.7
הקשר בין איזון סכרת ומאפיינים דמוגרפיים וסוציו
אקונומיים של אוכלוסייה ערבית כפרית במרפאת גוש חלב
טטיאנה אורלוב ,דליה נבות מינצר ,חוה טבנקין ,אליאס סרור
המח' לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות
כללית .החט' לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי הבריאות ,אונ' בן גוריון
.8
הקשר בין ביקורי בית יזומים אצל חולי אי ספיקת לב
לבין כמות האשפוזים
אחמד אל סייד ,דליה נבות מינצר ,חוה טבנקין ,ארז אילון
המח' לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות
כללית .החט' לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי הבריאות ,אונ' בן גוריון
.9
זיהוי החסמים המונעים מאנשי הצוות הרפואי בקהילה
לאתר ולהפנות לטיפול נפגעי אלימות במשפחה
אבו סלאח עורובה ,טבנקין חוה ,עיני ענת
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן גוריון
.10
להמליץ או לא להמליץ? מהם הגורמים המשפיעים על
רופא המשפחה בבואו להמליץ למטופל להפסיק לעשן
פוקס אילאיל ( ,)1עווד אימאן ( ,)1נסאר אינס ( ,)1יאסין הנא
( ,)1קלנר חני ( ,)1לבנה טל ( ,)2נתן נורית ( ,)2גוטר עמיחי (,)2
כהן קרולין ( ,)1צ'ילג-טלמור אורלי ( ,)1אדר תמר ( ,)1קושניר
יוסף ( ,)2כהן קסטל אורית ( ,)2כרכבי חאלד ()1
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית ,חיפה וגליל מערבי
( )2המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות ,מחוז צפון
.11
אומדן ההצלחה של סדנאות גמילה מעישון אצל
מטופלים במרפאת בית שאן ב' של שירותי בריאות כללית
אבו אל עסל עיסאם ,נבות מינצר דליה ,טבנקין חוה ,גרינפלד דיאנה
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן גוריון.
6
.12
המאפיינים של אוכלוסיית מבקרי היתר מקרב כלל
המטופלים במרפאה עירונית גדולה ,והאם הם גרים
קרוב יותר למרפאה?
דקל ענבל ,ריבק גיא
המחלקה לרפואת המשפחה ,שירותי בריאות כללית ,מחוז מרכז
.13
השוואת הערכה אובייקטיבית של שימור ידע מול
הערכה עצמית סובייקטיבית בנושאי החייאה בסיסית,
בקרב רופאי משפחה
בר אל אלון
המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז ,שירותי בריאות כללית
.14
מינוי בא כוח למטופל -מודעות ,גישות ויוזמות רופאי
משפחה
ליפשיץ גדעון ( ,)1שמילוביץ הילה ( ,)2כהן מתן ( ,)3בן יהודה
אריה ()4
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,בית ספר לרפואה ,הדסה ,ירושלים.
שירותי בריאות כללית
( )2המרכז לאיכות ובטיחות ,הסתדרות המדיצינית הדסה
( )3המרכז לאיכות ובטיחות קלינית ומחלקה פנימית ג ,הסתדרות
המדיצינית הדסה
( )4מחלקה פנימית ג ,הסתדרות המדיצינית הדסה
.15
ביצוע פרוצדורות כירורגיות קטנות וזריקות שריר
שלד על ידי רופאים ראשוניים
מנחם ששון ,נזרנקו אנדרי ,שוורצמן פסח
מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית ,החטיבה
לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
.16
הערכה עצמית של רופאים ראשוניים לגבי יכולותיהם
בטיפול בכאב לפני קורס נאמני כאב ואחריו
אמיר מינרבי ( ,)1סימון וולפסון ()2
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך
רפפורט ,הטכניון ,חיפה
( )2המכון לטיפול בכאב ,הקריה לבריאות האדם רמב"ם ,הפקולטה
לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט ,הטכניון ,חיפה.
.17
קשר בין הסרת שיער לצמיתות בבית השחי ,לבין
הזעת יתר
ירון שלומית ,מטלון אנדרה
המחלקה לרפואת המשפחה ,כללית ,מחוז דן-פ"ת ,מרכז רפואי רבין,
ביה"ח בילינסון.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
11:45-12:00 .5
10:45-13:00
SOCIOECONOMIC AND GENDER INEQUALITIES IN
2 מושב
15-אולם לואי ה
MEDICAL NUTRITION THERAPY ENDEVELT RONIT(1), BARON-EPEL ORNA (1), VINER
ANNA (2), HEYMANN ANTHONY (3) (1) Maccabi
(2) Univerity Of Haifa
מחלות לב וכלי,סוכרת
דם ויתר שומנים בדם
(3) University Of Tel Aviv
, ד"ר ברכה דגן:יו"ר המושב
12:00-12:15 .6
ניתוחים בריאטריים ("קיצור קיבה") בקרב חולי סוכרת
האם הם משפרים את ההגעה ליעדי המטרה במדדי?האיכות הקליניים
)2( וינקר שלמה,)2( כהן ארנון,)2( קומנשטר דורון,)1( יהלום רינה
שירותי בריאות כללית, הנהלה ראשית, חטיבת בתי חולים,) אגף רפואה1(
שירותי בריאות כללית, הנהלה ראשית,) משרד רופא ראשי2(
12:15-12:30 .7
THE IMPACT OF THE YOM KIPPUR FAST ON
EMERGENCY ROOM VISITS AMONG PATIENTS WITH
DIABETES
BECKER MAIER (1) , KARPATI TOMAS (1), VALINSKY
LIORA (1), HEYMANN ANTHONY (2) (1) Maccabi
(2) Tel Aviv University 12:30-12:45 .8
הקשר בין מודעות ואיזון:מחלת הסוכרת במגזר הערבי
שמואל גבעון, דורון חרמוני, מרטין גרנק קטרביאס,טומא נידא
שירותי בריאות, מחוז שרון שומרון,המחלקה לרפואת המשפחה
כללית
12:45-13:00 .9
שירותי, מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,המחלקה לרפואת המשפחה
.בריאות כללית
10:45-11:00 .1
LIPID CONTROL IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
TREATED IN PRIMARY CARE OR IN COMBINATION WITH
CARDIOLOGY CLINICS
PEREG DAVID (1), NEUMAN YORAM (1), MOSSERI MORRIS (1),
GRANEK-CATARIVAS MARTINE (2) HERMONI DORON (2)
(1) Cardiology And Internal Medicine A, Meir Medical Center
(2) Family Medicine, Sharon-Shomron District, Clalit Health Services 11:00-11:15 .2
בתוכנית מדדיLDL-C שינוי הגדרת ערכי המטרה לאיזון
האם השפיע על- האיכות של שירותי בריאות כללית
?שיעורי השימוש בסטטינים
כהן, אלנקוה ליאת, ביטרמן חיים, קומנשטר דורון,וינקר שלמה
ארנון
שירותי בריאות כללית, הנהלה ראשית,משרד רופא ראשי
11:15-11:30 .3
יישום גישה שיטתית לקידום- שיקום לב לאחר אוטם
איכות
, עינב לבני שורקי, אילנה אלימלך, תמר פריש,ד"ר מריאנה מזר
, פרופ' יוסף פרוסט,לינר- ד"ר שרית אבישי,לופט-איה פדר
." "כללית,מחוז ירושלים
NEW ONSET DIABETES MELLITUS IN ELDERLY
SUBJECTS: ASSOCIATION BETWEEN HBA1C LEVELS,
MORTALITY AND CORONARY REVASCULARIZATION
TWITO ORIT(1), AHRON ELLA (2), JAFFE ANAT (2),
GRANEK-CATARIVAS MARTINE (2), HERMONI DORON (2)
(1) Endocrinology, Hillel-Yaffe Medical Center
(2) Family Medicine, Sharon-Shomron District, Clalit Health Services
(3) Family Medicine, Sharon-Shomron District, Clalit Health Services
And Sackler Faculty Of Medicine, Tel-Aviv University
11:45—11:30 .4
VITAMIN D LEVELS FOR PREVENTING ACUTE CORONARY
SYNDROME AND MORTALITY: EVIDENCE OF A NON-LINEAR
ASSOCIATION
DROR YOSEF (1), GIVEON SHMUEL (2), HOSHEN MOSHE (3),
FELDHAMER ILAN (4), BALICER RAN (5), FELDMAN BECCA (6)
(1) School Of Nutrition, Faculty Of Agriculture, The Hebrew University Of Jerusalem, Rehovot
(2) Department Of Family Practice, Sharon-Shomron District, Clalit Health
Services;Department Of Family Practice, Tel-Aviv University
(3) Clalit Research Institute And Chief Physician Office, Clalit Health Services
(4) Department Of Research And Information, Chief Physicians Office, Clalit Health Services
(5) Clalit Research Institute And Chief Physician Office, Clalit Health Services,
Israel;Department Of Epidemiology, Ben-Gurion University Of The Negev, Beer-Sheva
(6) Clalit Research Institute And Chief Physician Office, Clalit Health Services
7
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-12:05
מושב 3א'
אולם לואי ה14-
רמב"ם בכנס שבתאי בן מאיר
יו"ר המושב :ד"ר צופיה אילת-צנעני,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .הפקולטה לרפואה בצפון ,אוניברסיטת בר-אילן.
ד"ר יוסי עזורי,
מנהל היחידה למחקרים קליניים מכבי שירותי בריאות
10:45-11:15 .1
הרצאה :המחקר מתחיל משולחנו של רופא המשפחה
ורדה שלו
"מכבי" שירותי בריאות
11:15-11:35 .2
הצגה ודיון :מחקר קליני ברפואת קהילה מתיאוריה
למעשה
אדיב גולדהבר ,ליאת בן דויד
שירותי בריאות כללית ,רעננה .האיגוד הישראלי CTRIALS
11:35-11:50 .3
רעיונות למחקרים ,הצגה ודיון:
שיפור תזונתי בחדר האוכל של קיבוץ יטבתה
זיו מתי ( ,)1פולק רני)2(
( )1מרפאה אזורית חבל אילות .אילת ואזור יוספטל .מסונף למחוז דן
פ"ת של שירותי בריאות כללית
( )2הדסה אופטימל ,ההסתדרות הרפואית הדסה ,ירושלים
11:50-12:05 .4
הפחתת מתח ברפואה ראשונית (STRESS REDUCTION
,))IN PRIMARY CARE (SR-PCפרוטוקול לרופאי משפחה
DILL DIANA (1), POLAK RANI (2), FOLCH DAMIAN (1), FOLCH
)AMPARO (1), PHILLIPS EDWARD (1
(1) Harvard Institute For Lifestyle Medicine, Pa&R Department, Harvard
Medical School, Ma, Usa
& (2) Family Medicine Department, Maccabi Health Care Services
Healthy Cooking And Lifestyle Center, Hadassah-Hebrew University
Medical Center, Jerusalem
8
12:05-13:00
מושב מיוחד 3ב'
אולם לואי ה14-
מחקר ברפואת משפחה
לאן מועדות פנינו?יו"ר המושב :ד"ר צופיה אילת-צנעני,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .הפקולטה לרפואה בצפון ,אוניברסיטת בר-אילן.
ד"ר מרטין גרנק קטריבס,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרון ,שירותי בריאות
כללית
12:05-12:15 .1
מחקר ברפואת המשפחה -למה לא עושים יותר ?
מרש תומס קטי ,מטלון אנדרה
המחלקה לרפואת המשפחה ,כללית ,מחוז ת"א-יפו ,מרכז רפואי
רבין ,ביה"ח בילינסון
12:15-13:00 .2
דיון על מקום המחקר בהתמחות ובהמשך ,בהשתתפות
מנהלי המחלקות
צופיה אילת-צנעני ( ,)1מרטין גרנק קטריבס ()2
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון
שירותי בריאות כללית ,הפקולטה לרפואה בצפת ,אוניברסיטת בר
אילן.
( )2המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרון ,שירותי בריאות
כללית
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-13:00
מושב 4
אולם ארתור
סדנאות א'
10:45-11:50 .1
סדנה :סקירה של המלצות כוח המשימה הישראלי
בנושא :קידום בריאות ורפואה מונעת 2013
להד אמנון ( ,)1טבנקין חוה ()2
( )1החוג לרופאת המשפחה באוניברסיטה העברית והמחלקה
לרפואת המשפחה של הכללית -מחוז ירושלים
( )2המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן
גוריון
11:50-13:00 .2
סדנה :כלים לשינוי אורחות חיים
מלצקי לילך ,צוק און אדווה
החוג לרפואת אורחות חיים
10:45-13:00
מושב 5
אולם ג'ורג'
סדנאות ב'
10:45-11:50 .1
סדנה :רפואה אינטגרטיבית בטיפול התומך
והפליאטיבי :חשיפה לכלי הערכה מעשיים בדגש רב
תרבותי
ערן בן אריה ( ,)1ג'מאל דגש ( ,)2ארז ברוך ()2
10:45-13:00
מושב 6
הר הקפיצה
פעילות גופנית -מרשם
לבריאות ,סדנה מעשית
פעילות גופנית ,מרשם לבריאות -עליה להר הקפיצה
ברגל!
נבות מינצר דליה ( ,)1הס יעל ( ,)2קונסטנטיני נעמה ()3
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית
( )2המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז מרכז
( )3מנהלת המרכז לרפואת ספורט ,הדסה אופטימל ,המחלקה
האורטופדית ,הדסה ,ירושלים
* נעלה ברגל מעמק יזרעאל להר הקפיצה הליכה של כשעה
ורבע בעליה ב"שביל הבשורה" המעפיל לפסגת ההר .הפרש
הגובה כ 250מטר .לאחר תצפית קצרה על נצרת ,עמק יזרעאל
והתבור נערוך דיון בנושא "מה צריך לבדוק לפני מתן אישור
או המלצה לפעילות גופנית" ,נתייחס לנייר העמדה החדש
של איגוד רופאי המשפחה.
על המעוניינים להשתתף בסדנה לבוא עם נעלי הליכה נוחות,
רצוי להביא מים בתיק נוח לנשיאה .נצא מהמלון ונחזור אליו
בהסעה של כעשר דקות לכל כיוון .נחזור לכנס לקראת ארוחת
הצהריים .המעוניינים יוכלו להיעזר במלתחות ובמקלחות
במלון.
* מספר המקומות בסדנה מוגבל ,קדימות תינתן לנרשמים
מראש במייל[email protected] :
* לפרטים נוספים ניתן לפנות למייל,[email protected] :
או לאתר המחלקה לרפואת המשפחה בעמק:
( www.emekmed.co.ilמדור החדשות)
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז חיפה ,שירותי בריאות כללית
( )2התוכנית האונקולוגית האינטגרטיבית ,מרכז רפואי לין ,שירותי
בריאות כללית
( )3מרפאת כרכור ,שירותי בריאות כללית
11:50-13:00 .2
מדיקליזציה -המחלה של המאה ה21-
רות קנאי
המחלקה לרפואת המשפחה ,האוניברסיטה העברית בירושלים
13:00-14:00
כל המושבים
ארוחת צהריים
וביקור בתערוכה
9
| 14:00-15:30מושבים מקבילים | חלק שני
14:00-15:30
מושב 7
אולם ויליאם
פוסטרים ב'
יו"ר המושב :ד"ר עאמר אבו אל עסל,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית
לכל הצגה יוקדשו 7דקות
.1
העצמת המטפל והמטופל בטיפול בקומדין
רינה ארז ,ערן רוטמן ,שלמה וינקר ,טוביה ביבסקי
המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז אוניברסיטת תל אביב
.2
אבחון מוקדם של COPDבמרפאה ראשונית
גוגנהיים ראלף
שירותי בריאות מכבי ,אזור שרון
.3
קהילה תומכת -מרשם לשירותי קהילה לקשישים
אלון יפעת ( ,)1סלע כץ פנינה ( ,)1שיגורינה יבגניה ( ,)1אהרוני
לאה ( )2
( )1יחידה להערכה גריאטרית ,שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה
וגליל מערבי
( )2המחלקה לרפואת המשפחה חיפה ,היחידה להערכה גריאטרית
.4
סטודנטים לרפואה מקדמים בריאות בקהילה
לבוב מיכל ,אבני אהד ,ברט דודו ,פולק רני ,לב ישי ,קונסטנטיני
נעמה ,ברזיס מאיר ,אבישי-אלינר שרית ,פרוסט יוסף
שירותי בריאות כללית ,הדסה ובית הספר לרפואה ,האוניברסיטה
העברית ,ירושלים
.5
מעורבות הסיעוד בהפניה למערך רפואה משלימה
המשולב בשירות האונקולוגי
ערן בן אריה ( ,)1,2לבנה לוי ( ,)1יהודית טפירו ( ,)1מריאנה
שטינר ()1
( )1התוכנית האונקולוגית האינטגרטיבית ,השירות האונקולוגי ,מרכז
רפואי לין ,שירותי בריאות כללית
( )2שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה והגליל המערבי.
מבט למזרח (לכיוון הר תבור) מפסגת הר הקפיצה
.6
סבב רפואת משפחה -האם אנחנו משיגים את המטרות?
ברק נהיר ,גילה ניתאי ,אוהד אבני
המחלקה לרפואת המשפחה ,האוניברסיטה העברית ,ירושלים
10
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.7
שקט מצלמים! הגורמים המשפיעים על יעילות
הלמידה של מיומנויות תקשורת באמצעות צילומי
וידאו בקרב מתמחים ברפואת המשפחה
אורי לב ,רון גולדמן ,נלי שבייטה ,יעקב עפפי ,עואד מוחמד,
יוסף אבו אל היגא ,מוסא זובידאת ,צילג טלמור אורלי ,כהן
קסטל אורית ,מרדכי אלפרין ,כרכבי חאלד
שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה והגליל המערבי
.8
הקשר בין קופת החולים בה מבוטח רופא המשפחה
לבין בחירת מקום ההתמחות ברפואת המשפחה
קלינגר טל ,גבר ענת ,מטלון אנדרה
המחלקה לרפואת משפחה ,מרכז רפואי בילינסון ומחוז דן פתח
תקווה ,כללית
.9
איך ללמד מיומנויות תקשורת בין תרבותית לרופאי
משפחה :תובנות מהתערבות חינוכית בניו-זילנד
מרש תומס קטי
המחלקה לרפואת המשפחה ,כללית ,מחוז ת"א-יפו ,מרכז רפואי
רבין ,ביה"ח בילינסון
.10
סדנא להערכה וטיפול משפחתי באוכלוסיות בסיכון:
אלימות במשפחה ,טראומה ופוסט טראומה בקוסקו ,פרו
סיגלט שרה ( ,)1פאץ' יני ( ,)2פינקלשטיין מיכל ()3
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית מחוז חיפה
וגליל מערבי ,הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט ,הטכניון ,חיפה
( )2המח' לפסיכיאטריית הילד ,אוניברסיטת סירקיוז ,ניו-יורק ,ארה"ב
( )3המחלקה לעבודה סוציאלית ,המכללה האקדמית צפת
.11
'דוקטור -מר לי בפה' -תיאור מקרה של סיבה לא
מוכרת לתלונה מוכרת
דורון גראוס
המחלקה לרפואת משפחה ,המרכז הרפואי ע"ש רבין קמפוס
בילינסון ,שירותי בריאות .החוג לרפואת משפחה ,הפקולטה לרפואה
ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת ת"א
.12
כשלון לב ימני כביטוי לתסחיף ריאתי מסיבי -תיאור
מקרה וסקירת ספרות
פריימוביץ מרגריטה ( ,)1מנחמי דורון ()2
( )1קופת חולים מאוחדת בת-ים
( )2מ.ר וולפסון חולון ,אוניברסיטת תל-אביב
14:00-15:30
מושב 8
אולם לואי ה15-
מטפל ומטופל
יו"ר המושב :ד"ר נגב בר,
המח' לרפואת המשפחה ,חיפה והגליל המערבי ,שירותי בריאות
כללית
14:00-14:15 .1
שיקום קשישים בקהילה לאחר ניתוח לשבר צואר
הירך -השימוש בשירותים אישיים ושירותי בריאות
אילת-צנעני צופיה( )1טבנקין חוה( ,)2קאופמן בזיל( ,)3וייס
צבי( ,)4לביא עדית( ,)5אפלבאום רקפת( )6
( )1המח' לרפואת משפחה מרכז רפואי העמק ,הנהלה רפואית מחוז צפון
( )2מחלקה לרפואת משפחה ,מרכז רפואי העמק
( )3מחלקה אורטופדית ,מרכז רפואי העמק
( )4יחידה להמשך טיפול ,מחוז צפון
( )5המחלקה לאפידמיולוגיה ,מרכז רפואי כרמל
( )6החוג לגרונטולוגיה ,אוניברסיטת חיפה
14:15-14:30 .2
סחרחורת -חקר התלונה והבנתה בגישה איכותנית
קם אליעזר ,שטיינמץ דב ,קרונטל שי ,מטלון אנדרה
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז דן-פ"ת ומחוז ת"א-יפו ,כללית
14:30-14:45 .3
התאמה בין דיווח עצמי לבין דיווח רופא על תחלואה
כרונית בקרב קשישים בישראל
יקוביץ אסתר ( ,)1בידרמן איה ()2
( )1המחלקה לסוציולוגיה של הבריאות ,הפקולטה למדעי הבריאות,
אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
( )2מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית ,החטיבה
לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי הבריאות ,אונ' בן-גוריון בנגב
14:45-15:00 .4
מתן בשורה רעה -נקודת המבט של המטופלים
אקסיונוב רחל ( ,)1שוורצמן פסח ( ,)1אריעד שמואל (,)2
סמיונוב ולנטינה ()1
( )1מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית ,אונ' בן-גוריון בנגב
( )2המערך האונקולוגי ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה
15:00-15:15 .5
שינוי תפיסתי ברפואת שריר ושלד ורכישת מיומנויות
טיפול חדשות -סיכום חצי שנה ראשונה ל"התפכחות"
בר נגב
המחלקה לרפאות משפחה בחיפה וגליל מערבי
15:15-15:30 .6
האם ייעוץ טלפוני של מומחה בגישה כוללנית ,יכול
לייתר ביקור בית?
מרגלית אלון
מנהל מרפאה רב תחומית ,מאוחדת
11
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
14:00-15:30
מושב 9
אולם לואי ה14-
מחלות זיהומיות
יו"ר המושב :ד"ר רינה ארז,
המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז ,אוניברסיטת תל אביב
14:00-14:15 .1
RISK FACTORS FOR NON-E.COLI COMMUNITYACQUIRED URINARY TRACT INFECTION
ABU AMNA MAHMOUD (1), CHAZAN BIBIANA (2), RAZ
)RAUL (3), EDELSTEIN HANA (3), COLODNER RAUL (4
(1) Rappaport Faculty Of Medicine, Technion-Israel
(2) Family Dept. And Inf. Dis. Unit ,Ha′ Emek, Afula
(3) Infectious Disease Unit, Ha′ Emek, Afula
(4) Microbiology Dept. Ha′ Emek, Afula
14:15-14:30 .2
SUSCEPTIBILITY OF GROUP A STREPTOCOCCUS TO
ANTIMICROBIAL AGENTS - A SURVEILLANCE STUDY
CHAZAN BIBIANA (1), RAZ RAUL (2), EDELSTEIN HANA
(2), KENNES YORAM (3), COLODNER RAUL (3),
(1) Family Dept. And Inf. Dis. Unit ,Ha' Emek, Afula
(2) Infectious Disease Unit, Ha' Emek, Afula
(3) Microbiology Dept., Ha' Emek, Afula
14:30-14:45 .3
טיפול נפוץ בקהילה לדלקת שקדים חיידקית
עודד מזור ,שמואל גבעון ,מרטין גרנק קטרביס ,דורון חרמוני
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרן ,שירותי בריאות
כללית
14:45-15:00 .4
ידע וציפיות של הורים במגזר הערבי לגבי הטיפול
בילדיהם עם זיהום בדרכי הנשימה העליונות URTI
זרקאוי איאד ( ,)1ח'טיב אחמד ( ,)1אסמאעיל זיד ( ,)2כהן
קסטל אורית ( ,)1כרכבי חאלד ()1
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה
וגליל מערבי ,החוג לרפואת משפחה ,הפקולטה לרפואה ע"ש
רפפורט ,הטכניון
( )2החוג לסיעוד ע"ש שריל ספנסר ,אוניברסיטת חיפה ,חיפה
12
15:00-15:15 .5
איתור וטיפול בנשאי הפטיטיס Bבקהילה
רינה ארז ( ,)1אבי זיפרוני ( ,)2ערן רוטמן()1
( )1המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז אוניברסיטת תל אביב
( )2המכון הגסטרואנטרולוגי
15:15-15:30 .6
ההשפעה של הרקע האתני והתרבותי על תפיסת
השימוש באנטיביוטיקה בזיהומים של דרכי הנשימה
בילדים במכבי שירותי בריאות מחוז דרום
מלצר יהודית ( ,)1ברקוביץ תמר ( ,)2גרינברג דוד ( ,)3אבו הדיב
סאלים ( ,)2ברקלי פיטר ( ,)2פלקסר אלון ()4
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות מחוז דרום.
אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
( )2המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות
( )3המרכז האוניברסיטאי סורוקה ,אוניברסיטת בן גוריון בנגב
( )4אוניברסיטת בן גוריון בנגב
15:30-15:45 .7
סיבות לעמדת מטופלים נגד חיסון שפעת
איאד הייב ,דליה נבות מינצר ,חוה טבנקין ,דורון אביטל
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לרפואה בקהילה ,אוניברסיטת בן גוריון.
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
14:00-15:30
מושב 10
אולם ארתור
נושאים מגוונים
יו"ר המושב :ד"ר יוסף אבני,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית
14:00-14:15 .1
הקשר בין אינדקס מסת הגוף לכאבי גב תחתון חמורים
בצעירים -מחקר עוקבה בקרב 309,466בוגרים צעירים
במהלך שירותם הצבאי
הרשקוביץ עודד ( ,)1גורדון ברק ( ,)2וינקר שלמה ( ,)3דרזנה
אסטלה ( ,)2צור דורית ( ,)4אפק ארנון ()3
( )1המחלקה לאורטופדיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל
השומר ,חיל הרפואה ,צה"ל ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר,
אוניברסיטת ת"א
( )2חיל הרפואה ,צה"ל ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אונ' ת"א
( )3הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת ת"א
( )4חיל הרפואה ,צה"ל
14:45-15:00 .4
הרחבת השימוש של הדרמטוסקופ למטרת שיפור
אבחון מגוון תלונות שונות המוצגים לרופא הראשוני
בקהילה
נמיר סודי
מרכז בריאות אלון מורה ,שומרון ,ישראל .
15:00-15:15 .5
C-REACTIVE PROTEINכסמן מנבא למחלה חיידקית
חמורה אצל ילדים עם מחלת חום מלידה ועד גיל 18
פרידמן מורן ( ,)1אפרת משה ( ,)1זמירי פנינה ()2
( )1המחלקה לרפואת המשפחה .שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה
וגליל מערבי .הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט ,הטכניון
מכון טכנולוגי לישראל( )2מחלקת ילדים ,מרכז רפואי כרמל ,חיפה .הפקולטה לרפואה ע"ש
רות וברוך רפפורט ,הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל.
15:15-15:30 .6
המניע לביקורי גברים נשואים אצל רופא המשפחה
סרור איימן ,נבות מינצר דליה ,טבנקין חוה ,אבני יוסף
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי
הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
14:15-14:30 .2
סריקה גנומית לגילוי רצפי בקרת שעתוק הפעילים
בלב האנושי
MAY DALIT (1), BLOW DAVID (1), KAPLAN TOMMY (2),
MCCULLEY DAVID (3), JENSEN BRIAN (3), AKYIAMA
JENNIFER (1), HOLT AMY (1), PLAJZER-FRICK INGRID
(1), SHOUKRY MALAK (1), AFZAL VEENA (1), WRIGHT
CRYSTAL (1), SIMPSON PAUL (3), RUBIN EDWARD (1),
BLACK BRIAN (3), BRISTOW JIM (1), PENNACCHIO LEN
)(1), VISEL AXEL (1
(1) Lawrence Berkeley National Laboratory, Berkeley, Ca 94720 Usa
(2) Department Of Molecular And Cell Biology , University Of California
Berkeley, Berkeley, Ca 94720 Usa
(3) Cardiovascular Research Institute, University Of California, San
Francisco, Ca 94158 Usa
14:30-14:45 .3
התמודדות עם רישום תרופות כפולות
טוביה בייבסקי ,ארז רינה ,מלר שמעון ,רוטמן ערן
המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז אוניברסיטת תל אביב
13
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
סיום | מושב מליאה
14:00-15:30
15:45-17:00
מושב 11
אולם ג'ורג'
התמקצעות של רופאי
משפחה
האסיפה השנתית של
איגוד רופאי המשפחה
יו"ר המושב :ד"ר יוסף קושניר,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מכבי שירותי בריאות
יו"ר המושב :ד"ר מיכל שני
מזכ"ל האיגוד
14:00-14:15 .1
לימודי המשך ברפואה של רופאי קהילה לעומת רופאי
בית חולים באזור הנגב
פלג רוני ( ,)1קפלן דני ( ,)2טנדטר הווארד ( ,)1שוורצמן פסח ( )1
דו"ח שנתי מסכם של וועדת הביקורת של האיגוד
( )1מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית,
אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
( )2מחלקת אף אוזן גרון ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה
14:15-15:30 .2
סדנה :פיתוח אופק מקצועי למתמחים ברפואת
משפחה
קושניר יוסי ,שמעוני תמי
המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות
15:30-15:45
כל המושבים
הפסקת קפה
וביקור בתערוכה
14
מושב סיכום
אולם לואי ה15-
הענקת פרסי האיגוד
הכינוס המדעי השנתי של
איגוד רופאי המשפחה
ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר
| 20.03.13מלון גולדן קראון בנצרת
המחלקה לרפואת המשפחה,
מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית
אורח חיים
בריא
ורפואה מונעת
תקצירי ההרצאות
פרופ' חוה טבנקין -יו"ר הכנס
ד"ר ארז איילון -יו"ר הועדה המארגנת
ד"ר דליה נבות מינצר -יו"ר הועדה המדעית
פרופ' שלמה וינקר -יו"ר איגוד רופאי המשפחה
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-13:00
מושב 1
אולם ויליאם
פוסטרים א'
יו"ר המושב :ד"ר ארז אילון,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות כללית
.1
בירור הגישה של רופאי המשפחה בישראל לגבי
בדיקות הסקר לסרטן הערמונית
.2
שכיחות ביצוע בדיקות סקר לגילוי סרטן המעי הגס בקרב
קרובים ראשונים של חולים במחלה
גל כרמי ,שמואל גבעון ,מרטין גרנק קטריבס ,דורון חרמוני
המח' לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרון ,שירותי בריאות כללית
מרב בן אברהם ,מירי מוזס זלצברג
מכבי שירותי בריאות מחוז השרון
רקע :בבואו של רופא המשפחה להחליט על הפניית מטופל
לבדיקת פי.אס,אי לצורך גילוי מוקדם של סרטן הערמונית
הוא נתקל במספר רב של המלצות שונות שמקורן
באיגודים השונים ,ההחלטה על ההפנייה לבדיקה נושאת
בחובה יתרונות וחסרונות .במצב זה עולות השאלות מה
נוהגים רופאי הקהילה הנתקלים בדילמה הזאת ,להמליץ
למטופליהם ,והאם ישנו קשר בין הפרטים הדמוגרפים ואזור
עבודתו של הרופא לטיב המלצתו
רקע :הסיכון היחסי לחלות ב ( CRC (colorectal cancerבקרב
קרובים מדרגה ראשונה של חולים נעה בין 3 - 2.5יחסית לכלל
האוכלוסייה .חשיבות הסקירה היא גבוהה ,ויש לעודד ביצוע בדיקות
סקר ,תוך הבנת הסיבות להימנעות מביצוע הבדיקה .טרם נעשה
מחקר בקופת החולים שלנו המספק מידע בנוגע לאחוז הנבדקים עם
הסטוריה משפחתית ,ולא נעשו עבודות קידום בריאות בתחום .מטרת
המחקר היא להגביר מודעות בקרב מטופלים בעלי סיכון מוגבר לחלות
בסרטן המעי הגס -ולעודד ביצוע הבדיקות בקרב אוכלוסיה זו כמו כן
יתקבלו נתונים על גודל הקבוצה בסיכון גבוה שאינה מבצעת בדיקות
סקר ,הסיבות לכך -והצורך בהקצאת משאבים לטובת הנושא.
שיטות :שאלון בנושא הועבר למאות רופאי משפחה בצורה
רנדומלית דרך האינטרנט ,התשובות לשאלון היו באופן
אנונימי .מתוך המאות אליהם נשלח השאלון ענו 91רופאים.
הנתונים תועדו בטבלאות המראות את אחוז הרופאים
שבחר לעשות את הבדיקה ,חושב רווח בר סמך של 95%
לאחוז הרופאים שבחר להפנות לבדיקה .בנוסף בעזרת
מבחן חי בריבוע נבדקו אופי וחוזק הקשר בין :הגיל ,המין,
אזורי העבודה ,והאוכלוסיה איתה עובד הרופא.
תוצאות :כ 76%מהרופאים אינם מפנים לבדיקה באופן
רוטיני .כמו כן 50%מהרופאים יפנו לבדיקה את כל המבקש
ללא קשר לדיון או גורמי סיכון ,ובסביבות 70-80%יפנו
לבדיקה את כל המבקש רק לאחר דיון על יתרונות וחסרונות
שלה .כמו כן אחוז גבוה יותר של רופאים יפנו לבדיקה כאשר
ישנם סיפור משפחתי או תלונות על הפרעה חסימתית
במתן שתן .בניתוח לפי פרטים דמוגרפיים ואזור העבודה
נראו מספר מגמות אך רובן ללא מובהקות סטטיסטית.
דיון :מהמחקר עולה שרוב גדול מרופאי המשפחה אכן נוהג
לפי המלצות איגוד רופאי המשפחה ומפנה לבדיקה רק
לאחר דיון על יתרונות וחסרונות .אך כמחצית מהרופאים
מפנים לבדיקה כל המבקש ,ורבע מפנים לבדיקה באופן
רוטיני .לאור זאת נראה שישנו צורך בעדכון הרופאים בנוגע
להמלצות הנוכחיות לגבי הבדיקה עם דגש על הצורך בדיון
והסבר על יתרונות וחסרונות הבדיקה.
16
שיטות :מחקר חתך .בחירת מטופלים עם אבחנה בקליקס של
( FAMILY HISTORY OF COLORECTAL CANCERללא
מחלות פוליפים) ,בגיל 40ומעלה ,שלא ביצעו קולונוסקופיה ב
5שנים האחרונות ,ומשוייכים למרפאות הוד השרון ונתניה דרום.
פנייה טלפונית ,ומילוי שאלון.
תוצאות :לצערנו ,בשל עיכובים ואי עמידה בקריטריונים ,מולאו כ
20שאלונים ,אך התקבלה הערכה טלפונית רחבה יותר .שכיחות
אוכלוסיה בסיכון גבוה בגיל 40ומעלה נמצאת בין 6-9%מכלל
המבוטחים בני 40ומעלה .באופן מפתיע ,כ 80%-מהמטופלים
ביצעו קולונוסקופיות בקרב אוכלוסיית המטופלים שלנו .ניתן אף
לראות פערים בשכיחות הופעת האבחנה בקרב רופאים שונים.
כל המטופלים ידעו שהם נמצאים בסיכון מוגבר .מחציתם ביצעו
בדיקה חלופית לאיתור מוקדם .כסיבה מובילה להיענות הירודה
נמצאה התשובה " הבדיקה עצמה מפחידה /מגעילה אותי /יש
בה יותר מדי סיכונים" .סיבה שנייה היא תחושת ה"הכל בסדר".
דיון :לרופא המשפחה מקום מרכזי בקבלת הסטוריה של מחלות
משפחתיות ,הפניית המטופל ,מתן הסברים ועידוד לביצוע הבדיקה,
תוך איתור הסיבות להימנעות .כנראה שיש שיפור בהיענות המטופלים
לביצוע בדיקת קולונוסקופיה בקרב אוכלוסייה בסיכון גבוה .כדאי
לברר מה המצב בסניפים האחרים ברחבי הארץ .מומלץ כמובן לבצע
מחקר נרחב יותר ,בכדי לקבל תוצאות מהימנות יותר.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
3. A
LONGER SURVIVAL OR BETTER QUALITY OF LIFE?
ISRAELI FAMILY PHYSICIANS' ATTITUDES TOWARD
THE RELATIVE VALUE OF NEW INTERVENTIONS
FOR CANCER AND CONGESTIVE HEART FAILURE
GREENBERG DAN (1), NEUMANN PETER J (2),
HAMMERMAN ARIEL (3), SHANI ADI (4), YERMIAHU YUVAL
(3), VINKER SHLOMO (3)
GREENBERG DAN (1), NEUMANN PETER J (2),
HAMMERMAN ARIEL (3), SHANI ADI (4), YERMIAHU YUVAL
(3), VINKER SHLOMO (3)
(1) Department Of Health Systems Management, Ben-Gurion-University
(1) Department Of Health Systems Management, Ben-Gurion-University
Of The Negev, Beer-Sheva
(2) Center For The Evaluation Of Value And Risk In Health, Tufts Medical
Center, Boston, Ma, United States
(3) ) Chief Physician′S Office, Clalit Health Services Headquarters, Tel-Aviv
(4) Oncology Institute, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer
Of The Negev, Beer-Sheva
(2) Center For The Evaluation Of Value And Risk In Health, Tufts Medical
Center, Boston, Ma, United States
(3) ) Chief Physician′S Office, Clalit Health Services Headquarters, Tel-Aviv
(4) Oncology Institute, Sheba Medical Center, Tel-Hashomer
Introduction: Coverage and reimbursement decisions may
be based on society's willingness to pay (WTP) for a quality
adjusted-life-year (QALY), but this value has not yet been
determined in Israel. WTP may vary between interventions
that prolong patients' life-expectancy and interventions that
only improve patients' quality of life (QoL). Previous studies
among oncologists suggest that length of survival is valued
higher than QoL-improvement. The aim of this study was to
determine how Israeli family physicians value life-prolonging
vs. quality-enhancing outcomes attributable to innovative
cancer and congestive heart failure (CHF) interventions. Methods: We used a web-based survey to present family
physicians with four scenarios involving a hypothetical patient
with metastatic cancer or CHF expected to survive 12-months
with current treatment. In a life-prolongation scenario we
suggested that a new treatment increases patient's survival.
The incremental cost of the new intervention over the current
therapy is $50,000. Participants were asked about the minimal
improvement in median survival the new therapy would need
to provide, in order to recommend it over standard care. In the
QoL-enhancing scenario, we asked the maximum WTP for a
new intervention that leads to the same survival as the standard
treatment, but increases patient's QoL from 50 to 75 (on a
0-100 scale). The primary outcome measurers of the presented
scenarios were the incremental cost-effectiveness ratio
(ICER) per QALY gained implied by each respondent answer.
Results: We received responses from 116 board-certified
family physicians (39% response rate). The median value
of minimal improvement in patient survival to justify the new
intervention was 12-months and the median WTP for QoL
improvement was $15,000 for both Cancer and CHF scenarios.
On average, the results implied that family physicians value
a QALY at $50,000 in life-prolonging scenarios vs. $60,000
in QoL-enhancing scenarios regardless of the disease type.
17
3.B
IS THERE A "CANCER PREMIUM"? ISRAELI FAMILY
PHYSICIANS' VIEWS ON CANCER AND CONGESTIVE
HEART FAILURE CARE Conclusions: Our findings suggest that family physicians
value life-prolonging and QoL-enhancing interventions
roughly equally. These results differ from surveys showing that
oncologists valued life-prolonging interventions higher than
QoL-enhancing therapies. Introduction: Innovative interventions in medicine may
improve patients’ outcomes but such improvements may come
at a substantial cost. Family physicians are often involved in
their patients' choice whether to opt for care of very costly
treatments, sometimes with only a potentially low benefit.
Previous studies suggest that cancer-related interventions
are valued by oncologists and by decision-makers higher than
other medical interventions. We evaluated family physicians'
views on various aspects of cancer and CHF treatment costs,
cost-effectiveness, patients' access to care as well as views
on health policies relating to coverage and reimbursement
decisions for these treatments. Methods: We administered a web-based survey to 300 boardcertified family physicians. The questionnaire included 24
statements and physicians were asked to indicate their level
of agreement with each statement on a 5-point Likert scale,
ranging from "strongly-agree" to "strongly-disagree". When
relevant, physicians were asked to express their views on both
interventions for cancer and CHF. We also asked respondents
about what a reasonable definition of “good value for money”
or cost-effectiveness ratio per life-year gained.
Results: We received responses from 116 board-certified
physicians (39% response rate). Participants expressed similar
views on cancer and CHF care; 85% believe that inclusion of
a treatment in the National List of Health Services (NLHS)
strongly affects their patients' access to care; 80% suggest that
more use of comparative-effectiveness and cost-effectiveness
analysis is needed in coverage decisions and the vast majority
(87%) suggest that assessment of value for money should
be made by an independent (academic) institution or by the
national committee responsible for recommending coverage
decisions; 75% believe that treatments not included in the
NLHS should be included in supplementary health insurance
programs; less than a third of respondents believe that
cancer and CHF interventions should receive higher priority in
coverage decisions. Respondent suggested that a reasonable
value for a life-year gained is 25,000-$50,000 regardless of
type of disease.
Conclusions: Our findings suggest that family physicians
in Israel value cancer and CHF interventions equally. We
could not find evidence for a "cancer premium", as implied
by previous surveys and analysis of coverage decisions. מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.4
הערכת תוכנית העצמה בתזונה בריאה לסייעות
במערך החינוך הטרום יסודי
.5
הערכת שכיחות ומאפייני החולים אשר מתמידים
בטיפול בסטטינים
אייל-ולדמן לילך ( ,)1עזורי יוסי ( ,)1אריאלי רקפת ( ,)2ורבוב
לאה ( ,)3פולק רני()1
( )1מכבי שירותי בריאות
( )2הדסה אופטימל ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה
( )3מועצה מקומית באר יעקב
עדי מיכאל ,שורק מרדכי ,טבנקין חוה ,אילת-צנעני צופיה,
לביא עידית
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית ,החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי
הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
מבוא :במהלך שנות החיים הראשונות קיימת חשיבות גדולה
לחינוך לתזונה נבונה .במהלך שנת הלימודים תשע"ב הועבר
בכל גני הילדים בבאר-יעקב ,פיילוט של תוכנית להקניית הרגלי
תזונה נבונים על-ידי בישול בריא ,במסגרתו הועברה תוכנית
העצמה לצוות הסייעות .במחקר זה נבחנו ידע ועמדות צוות
הגן לגבי צריכת תזונה נבונה והדרכת תזונה בריאה לילדים
בעקבות ההתערבות.
מבוא :תרופות מקבוצת הסטטינים הוכחו כיעילות מאוד
להורדת רמת כולסטרול בדם ולמניעת אירועים קרדיווסקולרים.
עבודות רבות תיעדו חוסר התמדה בטיפול בתרופות אלו .זיהוי
של גורמים בעזרתם ניתן לנבא חוסר התמדה בטיפול בסטטינים
יכול לסייע בפיתוח התערבות יעילה לשיפור ההתמדה בטיפול.
במחקר הנוכחי ניסינו לאפיין חולים המתמידים בטיפול
בסטטינים לעומת מי שלא מתמידים.
שיטת מחקר :שאלונים אנונימיים הועברו בסוף שנת
הלימודים ל 3-קבוצות :סייעות הגנים שהשתתפו בתוכנית
(קבוצת ההתערבות) ,סייעות גנים בגן-יבנה אשר לא השתתפו
בתוכנית (כקבוצת ביקורת) ,וכמו כן נשאלו גננות הגנים בבאר-
יעקב .השאלונים כללו שאלות לבחינת ידע ,עמדות והתנהגות
הצוות .הנתונים נותחו באמצעות סטטיסטיקה תיאורית ונבדקו
הבדלים בין הקבוצות.
שיטת מחקר :אפיון מטופלים המתמידים בשימוש בסטטינים
לעומת מטופלים שאינם מתמידים לפי מדדים דמוגרפיים,
תחלואה וביקורים אצל הרופא במרפאת מגדל-אור במגדל
העמק .הנתונים נאספו מהתיק הממוחשב .המדד להערכת
התמדה שהשתמשנו בו היה שיעור הכמות :כמות הכדורים
שנקנו בבית המרקחת במהלך שנת 2011ביחס לכמות הכדורים
שאמורים היו להילקח על-ידי המטופל .הענות טובה -שיעור
כמות.80%-
תוצאות :מולאו שאלונים על ידי 33סייעות מבאר-יעקב
(קבוצת ההתערבות) 29 ,סייעות מגן יבנה (קבוצת הביקורת),
ו 13-גננות מבאר-יעקב .שיעור ההיענות למילוי השאלונים
היה מלא אצל הסייעות .לא נמצאו הבדלים דמוגרפיים
בין 2קבוצות הסייעות .לא נמצאו הבדלים בין 3הקבוצות
בעמדות באשר לחשיבות החינוך לתזונה בריאה והערכתן את
מיומנויותיהן בתחום .הבדלים נמצאו בין קבוצת ההתערבות
לקבוצת הביקורת בידע (למשל ,לגבי צריכת סידן וברזל);
בהיבטים מסוימים של העמדות ביחס לצריכת מזון של הילדים
בגן (למשל דגנים מלאים); ובדיווח על צריכת המזון העצמית
(למשל צריכת הודו והפחתת מלח) .נמצאו הבדלים גם בין
קבוצת ההתערבות לקבוצת הגננות בהיבטים מסוימים ביחס
לצריכת מזון של הילדים בגן (למשל צריכת דגנים מלאים,
והתנגדות ילדים והורים לשינוי התזונתי) ,ובצריכת מזון עצמית
(דגנים מלאים ,דגים ,הפחתת מלח ,שתיית מים) .
מסקנות :העברת תוכנית התערבות בתזונה בריאה לצוות
החינוכי בגני ילדים תורמת לידע בתזונה בריאה ,ועשויה
להשפיע על הרגלי האכילה של הילדים בגנים ,כמו גם על
הצוות החינוכי עצמו.
18
תוצאות :נכללו 303מטופלים .שיעור הכמות במשתתפים
נמצא 72%בממוצע .רמת כולסטרול LDLבדם ירדה כתלות
בעליה בשיעור הכמות .)p<0.0001( .אצל מטופלים עם הענות
טובה נמצאו ערכי כולסטרול LDLשל 96מ"ל/ד"ל בממוצע
( .)p<0.0001הענות טובה נמצאה אצל מטופלים מעל גיל 65
שנים ,חולי סוכרת,חולי יתר לחץ-דם וחולי-לב ,מקבלי תרופות
כרוניות מרובות (≥ 10ביום) ומבקרים לעתים תכופות במרפאה
(≥9ביקורים בשנה) .לא מצאנו קשר בין ההיענות לטיפול לבין
מין ,ארץ לידה או פטור מתשלום.
מסקנות :מצאנו קשר בין שיעור הקניה של סטטינים לבין גיל
מבוגר ,סוכרת ,יל"ד ומחלת לב ,צריכת שירותים וצריכת תרופות
מרובה .ממצאים אלו תואמים להנחותינו ולעדויות ממחקרים
קליניים אחרים אשר בוצעו בעבר .העובדה שאנשים מבוגרים
יותר וחולים יותר נענים טוב יותר לטיפול מעודדת ,כיוון שאלו
האנשים המצויים בסיכון גבוה יותר בחלק ניכר מהמקרים .יתכן
שמי שזכה לתשומת לב רבה יותר מהרופא המטפל נענה טוב
יותר לטיפול בסטטינים .תוצאות מחקרנו מאפשרות להתערב
בקבוצה שמאופיינת בהענות נמוכה לטיפול.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.6
השוואת רמות ויטמין Dבקרב חולי סוכרת לעומת
רמות ויטמין Dבקרב מטופלים ללא סוכרת
.7
הקשר בין איזון סכרת ומאפיינים דמוגרפיים וסוציו
אקונומיים של אוכלוסייה ערבית כפרית במרפאת גוש
חלב
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז מרכז ,שירותי בריאות כללית
טטיאנה אורלוב ,דליה נבות מינצר ,חוה טבנקין ,אליאס סרור
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי
הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
איסחקובה ילנה ,שפיז מרים
רקע :הקשר בין ויטמין Dלסוכרת איננו ברור .מחקרים שונים
הראו תוצאות סותרות ביחס לטיפול בויטמין Dבחולי סוכרת.
נמצאה שכיחות גבוהה של חסר בויטמין Dבקרב חולי סוכרת
מסוג .1עבודה זו באה לבדוק האם יש הבדלים ברמות ויטמין
Dבקרב מטופלים עם ובלי סוכרת.
שיטת מחקר :הוצאו נתונים על הבדיקות לויטמין Dשנערכו
במרפאה ראשונית אחת בראשון לציון במהלך השנים 2008-
2011למטופלים בגילאים 30-70שנים .ערכי ויטמין Dהושוו
בין חולי סוכרת למטופלים ללא סוכרת .נעשה תיקנון לגיל מין
ורמת .HBA1cבמידה ונערכו מספר בדיקות למטופל נלקח
הערך האחרון של ויטמין Dשנמדד.
תוצאות :ל 1,561-מטופלים נערכה בדיקת רמת ויטמין
Dבמהלך התקופה .הגיל הממוצע היה 55.6שנים77.5% .
מהנבדקים היו נשים )14.8%( 231 .מטופלים היו חולי סוכרת.
רמת ויטמין Dהיתה הגבוהה יותר ככל שעלה גיל המטופלים.
לא נמצא הבדל ברמות ויטמין Dבין גברים לנשים .רמת
ויטמין Dהממוצעת היתה ( nmol/L 56.0נורמה 75-250
.)nmol/Lרמת ויטמין Dממוצעת בקרב מטופלים ללא סוכרת
היתה nmol/L 57.1לעומת nmol/L 49.7בקרב חולי סוכרת
(.)P<0.0001ההבדל בין חולי סוכרת למטופלים ללא סוכרת
נשמר גם לאחר תקנון .שיעור המטופלים עם vit D deficiency
היה 43.1%בקרב הנבדקים ללא סוכרת לעומת 54.1%בקרב
המטופלים עם סוכרת ()P=0.001
דיון :רמת ויטמין Dבקרב חולי סוכרת נמוכה יותר מאשר בקרב
מטופלים ללא סוכרת ,בבדיקה אקראית של מטופלים במרפאה
אחת .יש מקום לבדוק קבוצות גדולות יותר ומבוקרות של
מטופלים על מנת לאמת תצפית זו .יש לבדוק האם יש מקום
לטיפול בויטמין Dבחולי סוכרת.
רקע :בשנים האחרונות אנו עדים לעליה בשכיחות סוכרת
מסוג .2בקרב מבוטחי הכללית מגיעה שכיחות הסוכרת עד
11.6%אצל מבוגרים מעל גיל .20מחקרים מראים שאיזון ל"ד
וכולסטרול וכן איזון סוכרת קפדני בשנים הראשונות לגילוי
המחלה מאריך את חיי החולים ודוחה התפתחות סיבוכים.
מטרת המחקר הנוכחי היתה בדיקת ההבדל בשכיחות סוכרת
בין נוצרים ומוסלמים והערכת איזון סוכרת בשנה האחרונה
בכפר גוש חלב שבגליל העליון ,באוכלוסיה ערבית כפרית.
שיטת מחקר :איסוף נתונים בעזרת שאלון ובעזרת התיק
הרפואי הממוחשב .הושוו איזון סוכרת לפי רמת המוגלובין
A1Cשנבדק כשנה לפני המחקר ,חצי שנה לפני ומדדים
אחרונים.
תוצאות :נכללו 188חולים ( 81גברים) בגילאים .30-97מצאנו
איזון סוכרת טוב יותר בקרב לא נשואים 71.9% -מאוזנים
,בהשוואה עם 45.3%נשואים ( .) P=0.008בקרב מי שאובחנו עם
סוכרת לפני פחות מ 7שנים נמצא איזון טוב יותר של המחלה
אצל מקפידים על הטיפול 67.6%לעומת מי שלא ( 22.2%
( . P=0.018נמצא הבדל בדרגת איזון הסוכרת בין מוסלמים
ונוצרים חילונים לבין מוסלמים דתיים ( ,)P =0.016רק 11.1%
מחולי הסוכרת המוסלמים דתיים מאוזנים .לא נמצאו הבדלים
כתלות בתחלואה במחלות כרוניות ,עישון ,הכנסה חודשית,
השכלה ,ביצוע פעילות גופנית ,סיפור משפחתי של סוכרת.
דיון :במחקר זה לא מצאנו הבדל באיזון הסוכרת בין האוכלוסיה
המוסלמית לנוצרית ,אך מצאנו כי מי שהגדירו את עצמם
כדתיים היו מאוזנים פחות טוב .מצאנו ,שיעור איזון טוב יותר
של סוכרת במטופלים לא נשואים בהשוואה לנשואים .ממצא
זה שונה ממצאי מחקר שנערך בוינה אוסטריה ב - 2009שם
נמצא כי יותר נשים לא מאוזנות גרות לבד .בדומה למחקרים
קודמים בתחום ,מצאנו במחקר הנוכחי קשר מובהק בין איזון
סוכרת לבין משך המחלה :רוב החולים הסובלים מסוכרת פחות
מ 7-שנים מאוזנים.
19
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.8
הקשר בין ביקורי בית יזומים אצל חולי אי ספיקת לב
לבין כמות האשפוזים
אחמד אל סייד ,דליה נבות מינצר ,חוה טבנקין ,ארז אילון
אבו סלאח עורובה ,טבנקין חוה ,עיני ענת
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי
הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן גוריון
רקע :אי ספיקת לב היא תסמונת קלינית בעלת שיעורי
תחלואה ותמותה גבוהים ביותר .אי ספיקת לב מהווה סיבה
מובילה לאשפוזים בקרב אוכלוסיה מעל גיל 65שנים.
מטרת המחקר הנוכחי היתה לבדוק עד כמה ביקורי בית
יזומים מורידים אשפוזים דחופים בגין החמרה באי ספיקת לב
בקרב מטופלי מרפאת שירותי בריאות כללית בחצור הגלילית
שיטות :איתור חולים הסובלים מאי ספיקת לב (אס"ל) דרגה
NYHA III - IVבמרפאת חצור הגלילית .איסוף הנתונים
בוצע בעזרת התיק הרפואי הממוחשב ,מילוי שאלון רפואי.
המחקר השווה בין מטופלים שאצלם מתבצע ביקור בית יזום
ע"י הרופא המטפל לבין מטופלים המגיעים באופן עצמאי
למעקבים במרפאה ראשונית ,במשך 5שנים.
תוצאות :אותרו 44מטופלים שענו לקריטריון ההכללה.
ביצוע ביקורי בית יזומים ע"י רופא המשפחה הביא לשיפור
איכות הטיפול בחולי אס"ל בקהילה במדדים של התאמת
תוכנית ההתערבות לדרגת חומרת המחלה ,הגברת ההיענות
לטיפול ,עלייה באיכות החיים ושביעות רצון המטופלים וירידה
באשפוזים חוזרים .מצאנו קשר מובהק ( )P=0.026בין ביקורי
בית יזומים ע"י רופא המשפחה לבין הפחתת מספר אשפוזים
בגין החמרה באס"ל.
דיון :מהמחקר שערכנו עולה כי ביצוע ביקורי בית יזומים ע"י
רופא המשפחה אצל חולי אס"ל מביא לשיפור איכות הטיפול
בחולי אס"ל בקהילה .ותוצאה זאת מחזקת תוצאות שנערכו
ממחקרים קודמים בשיטות מעקב שונות אצל חולי אס"ל
בקהילה.
20
.9
זיהוי החסמים המונעים מאנשי הצוות הרפואי בקהילה
לאתר ולהפנות לטיפול נפגעי אלימות במשפחה
רקע :בעיית האלימות במשפחה הינה בעיית בריאות ומהווה
פגיעה בזכויות האדם הבסיסיות .בשנים האחרונות גוברת
ההכרה בעובדה שתופעה זו מהווה גם בעיית בריאות ושייכת
לתחום העיסוק של הצוות הרפואי המטפל .עם זאת ,קיימת
נטייה להימנע מאיתור מסודר ומטיפול בבעיה בקרב צוותים
רפואיים.
מטרות המחקר :לזהות חסמים המונעים מהצוות הרפואי
והסיעודי לאתר נפגעי אלימות במשפחה במרפאות הקהילה.
שיטת מחקר :המחקר התבסס על שאלון אנונימי שחולק
לצוותים רפואיים במהלך ישיבות צוות במרפאות עירוניות
במחוז צפון .השאלון כלל פרטים דמוגרפים ו 12-היגדים של
חסמים אפשריים בנוגע לאיתור נפגעי אלימות במשפחה
לגביהם הובעה מידם ההסכמה את מידת הסכמתם .תשובות
הצוות הרפואי הושוו לתשובות הצוות הסיעודי.
תוצאות :המחקר כלל 72משתתפים .הבדל בין צוות רפואי
לצוות סיעודי נמצא לגבי שני היגדים בלבד .הרופאים הצביעו
על עומס העבודה כסיבה לחוסר ביצוע איתור של אלימות
במשפחה ,והאחיות ציינו חשש להעליב את המטופל .גם
הרופאים וגם האחיות דיווחו ציינו שהחם חסרי ניסיון מספיק
בתחום ,שאין מספיק הדרכות בנושא.
דיון :קיים פער גדול בין המספר המצופה של נפגעי אלימות
במשפחה לפי מחקרים קודמים לבין מספר המקרים המאותר.
במחקר זה ניסינו לעלות על חסמים המונעים את האיתור,
ומצאנו תשובות חלקיות ,בעיקר חוסר זמן ניסיון והדרכה.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.10
להמליץ או לא להמליץ? מהם הגורמים המשפיעים על
רופא המשפחה בבואו להמליץ למטופל על הפסקת
עישון
.11
אומדן ההצלחה של סדנאות לגמילה מעישון אצל
מטופלים במרפאת בית שאן ב' של שירותי בריאות
כללית
פוקס אילאיל ( ,)1עווד אימאן ( ,)1נסאר אינס ( ,)1יאסין הנא
( ,)1קלנר חני ( ,)1לבנה טל ( ,)2נתן נורית ( ,)2גוטר עמיחי (,)2
כהן קרולין ( ,)1צ'ילג-טלמור אורלי ( ,)1אדר תמר ( ,)1קושניר
יוסף ( ,)2כהן קסטל אורית ( ,)2כרכבי חאלד ()1
( )1המח' לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית ,חיפה וגליל מערבי
( )2המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות ,מחוז צפון
אבו אל עסל עיסאם ,נבות מינצר דליה ,טבנקין חוה ,גרינפלד
דיאנה
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן גוריון
רקע :למרות העדויות התומכות בהמלצת רופאי משפחה על
הפסקת עישון בכל מפגש רפואי ,מחקרים מראים כי רק מיעוט
המטופלים נשאל/מקבל ייעוץ מהרופא בנושא .מטרת המחקר:
לבדוק את הגורמים המשפיעים על רופא המשפחה בהחלטתו
להמליץ למטופליו על הפסקת עישון על-מנת להגביר את
מעורבות רופא המשפחה בהפסקת עישון בקרב מטופליו.
שיטת מחקר :מחקר חתך באמצעות שאלונים מובנים ,שנערך
במסגרת קורס מחקר בקורס הדיפלומה בטכניון .אוכלוסיית
המחקר :רופאי משפחה במרפאות הדרכה במחוז חיפה וגליל
מערבי בשירותי בריאות כללית ובמחוז צפון במכבי שירותי
בריאות ,ומדגם ממטופליהם הרשומים כמעשנים ,שביקרו
במרפאה ברבעון האחרון.
תוצאות :מתוך 55רופאי המשפחה שהחזירו שאלונים מלאים
נבחרו ,17ומקרב מטופליהם המעשנים רואיינו טלפונית .171
נמצא כי מטופלים מעשנים הסובלים ממחלת לב כלילית
( ,)OR=3.6;p=0.038יתר לחץ-דם ( ,)OR=2.39;p=0.021או
לאחר אירוע לבבי ( ;)OR=3.76;p=0.075מטופלים שהשכלתם
פחותה מ 12 -שנות לימוד ( ,)OR=1.97;p=0.055אלו המרגישים
שאינם מסוגלים להפסיק לעשן ( ,)OR=1.7;p=0.10כאלו
המבקרים במרפאה באופן תדיר ( )OR=3.13;p=0.002ומטופלים
שלתחושתם הרופא קשוב אליהם ( )OR=4.23;p=0.027דיווחו
בשיעור גבוה יותר על המלצת רופא המשפחה על הפסקת
עישון .מטופלים דיווחו בשיעור גבוה יותר על המלצת הרופא
על הפסקת עישון כאשר עמדת רופאיהם היתה שאין קשר
בין השכלה לבין הענות להפסקת עישון (,)OR=2.3;p=0.013
ושתדירות המפגשים עם מטופליהם אינה משפיעה על מידת
המלצתם על הפסקת עישון (.)OR=2.03;p=0.04
דיון :מאפייני המטופל ,עמדות הרופא והקשר בין הרופא
למטופל נמצאו משפיעים על רופא המשפחה בהחלטה להמליץ
על הפסקת עישון .בעוד שאין ביכולתנו להשפיע על חלק
מנתוני המטופל הרי שיתר הגורמים הם בידינו .שינוי בעמדות
הרופא ועבודה על שיפור הקשר עשויים להגביר את מעורבות
הרופא בהפסקת העישון של מטופליו ולסייע למטופלים לבצע
שינוי משמעותי זה בחייהם.
רקע :עישון סיגריות הוכח כגורם לתחלואה ותמותה מוקדמת.
סדנאות לגמילה מעישון וטיפול תרופתי נמצאו שניהם יעילים
בסיוע בגמילה מעישון ,השילוב בין שתי הגישות נמצא יעיל
ביותר .מסיבה זה מקיימת "שירותי בריאות כללית" סדנאות
מסובסדות לגמילה מעישון ,למשתתפים בסדנה ניתנות
תרופות לגמילה בחינם .מטרת המחקר הנוכחי הייתה להעריך
את היעילות של סדנאות לגמילה מעישון שבוצעו במסגרת
"שירותי בריאות כללית" ,למצוא גורמים המנבאים הצלחה או
כישלון בגמילה.
שיטת מחקר :נכללו במחקר מבוטחי שירותי בריאות כללית
בגילאים 65 - 21שנים אשר השלימו תוכנית להפסקת עישון
דרך מרפאת בית שאן ב' .כל משתתף מילא שאלון שכלל
פרטים דמוגרפיים ורפואיים ,עיסוק וסגנון החיים וכן סטטוס
עישון מיד לאחר סיום סדנה לגמילה מעישון ,תשאול טלפוני
נערך 3ו 6-חודשים לאחר סיום הסדנה.
תוצאות :במדגם השתתפו 60מטופלים )50%( 30 .הפסיקו
לעשן במהלך הסדנא ולאחריה 6 .מטופלים הפסיקו לעשן
במהלך הסדנה 17 ,תוך חודש מסיומה ו 7-נוספים תוך
שלושה חודשים מסיום הסדנה .עד לסיום המעקב ,לאחר
שישה חודשים מסיום הסדנה ,אף אחד מהמטופלים שדווחו
על הפסקת עישון לא דיווח שחזר לעשן .מצאנו שסיכויה
של מטופלת להפסיק לעשן גדולים מסיכויו של מטופל .רוב
החילוניים הפסיקו לעשן ,לעומת רוב המסורתיים והדתיים
שהמשיכו לעשן .התחלת עישון בגיל מבוגר יותר ומספר
שנות חפיסה קטן יותר העלו את הסיכוי להפסקת עישון.
עצה מהרופא המטפל העלתה גם היא את הסבירות להפסקת
עישון .מרבית המטופלים שהשתמשו בתרופות לגמילה
מעישון הפסיקו לעשן.
דיון :במחקר הנוכחי מצאנו שסדנה מסייעת לגמילה מעישון.
גילו של המעשן ,מינו ושנת תחילת העישון השפיעו על הצלחת
הגמילה במהלך הסדנה ולאחריה .מצאנו שעצה מהרופא
ושימוש בתרופות לגמילה מעלים את אחוזי ההצלחה של
ההתערבות לגמילה מעישון ,ממצאים אלה דומים למה שדווח
במחקרים שבוצעו בעבר.
21
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.12
המאפיינים של אוכלוסיית מבקרי היתר מקרב
כלל המטופלים במרפאה עירונית גדולה ,והאם
הם גרים קרוב יותר למרפאה?
דקל ענבל ,ריבק גיא
המח' לרפואת המשפחה ,שירותי בריאות כללית ,מחוז מרכז
רקע :מבקרי יתר במרפאות הינם מטופלים ,הפונים
לקבלת שירות רפואי בשיעור גבוה בהרבה מהממוצע.
מקובל להניח שמבקרי היתר יוצרים עומס לא פרופורציוני
על המערכת ביחס למספרם .ישנן לא מעט עבודות בעולם
שבדקו את המאפיינים השונים של קבוצת מבקרי היתר.
בארץ ,למרות הנגישות למאגרים והעניין הכלכלי ,לא
נעשו עבודות רבות על התופעה .בחלק מהעבודות נעשה
נסיון להגדיר ולאפיין את מבקרי היתר ,גם על מנת להציע
דרכי התערבות כדי לצמצם את היקף התופעה ולהקל
על ההתמודדות עימה (הן למערכת והן לרופא הבודד).
מחקרים בודדים התייחסו למיקום מגורי המטופל כגורם
רלוונטי לתופעת ביקורי היתר .מטרות העבודה היו לאפיין
את מבקרי היתר במרפאה ,ובמיוחד את הקשר בין קרבת
מגורים למרפאה הראשונית ,לבין מספר ביקורים בה.
שיטת מחקר :זהו מחקר פיילוט רטרוספקטיבי,
המשלב מחקר ,nested case-controlלאיתור מאפייני
"מבקרי יתר סדרתיים" ,בקרב מטופלים מגיל 30ומעלה,
המטופלים במרפאה עירונית אחת גדולה ברחובות.
"מבקר יתר סדרתי" הוגדר מי שביקר מעל 20ביקורים
בשנה ,שנמשכו מעל ל 3-דקות בנוכחות המטופל ,במשך
2מתוך שלוש השנים .2008-2011על מנת לבדוק היות
מרחק מגורים מהמרפאה כגורם משמעותי ,לכל מבקר
יתר סדרתי הותאמו 3מטופלים בקבוצת ביקורת
מבחינת מין ,גיל ,מצב סוציו-אקונומי ואבחנות עיקריות.
תוצאות :מתוך כלל המבוטחים במרפאת הפיילוט8,176 ,
ענו על ההגדרות שנקבעו .מתוכם נמצאו 88מטופלים,
שענו על הגדרת "מבקרי יתר סדרתיים" .מבקרי היתר
הסדרתיים היוו כ 1%-מכלל המטופלים .הם היו מבוגרים
יותר ,יותר נשים וממעמד סוציואקונומי נמוך יותר.
לכולם היו רשומות אבחנות כרוניות ,ומספר התרופות
הקבועות הרשומות לקבוצה זו היה גדול משמעותית
מאשר שאר המטופלים .נמצא כי מבקרי היתר הסדרתיים
אינם גרים קרוב יותר למרפאה משאר המטופלים.
22
דיון :עבודה זו הינה פיילוט לעבודה גדולה יותר ברמת
המחוז .תוצאותיה ישמשו לבניית תכנית התערבות
לצמצום משאבי המערכת המושקעים בביקורי יתר,
ולטיוב חלוקת העומס (רשימות מטופלים מאוזנות
יותר) בין הרופאים במרפאה .אם במחקר המחוזי
יימצא קשר בין מרחק המגורים לביקור יתר סידרתי,
הדבר עשוי לעודד מגמת פיזור רופאים עצמאיים
בקהילות ,בניגוד לריכוזם במרפאות גדולות.
.13
השוואת הערכה אובייקטיבית של שימור ידע מול הערכה עצמית
סובייקטיבית בנושאי החייאה בסיסית ,בקרב רופאי משפחה
בר אל אלון
המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז ,שירותי בריאות כללית
רקע :דום לב פתאומי ( )Sudden Cardiac Arrest; SCAהוא סיבת מוות
מובילה .הישרדות תלויה בביצוע החייאה מהירה ויעילה .ישנה דעיכה
של הידע והמיומנות בהחייאה ,ואין הסכמה לגבי משך שימור הידע
והכישורים הנרכשים בקורס החייאה בסיסית (;Basic life support
.)BLSלא מצאנו עבודה שבדקה שימור מיומנויות ההחייאה מעבר
לתקופה מירבית של שנתיים .קורסי רענון בנושא החייאה יעילים
לשימור ידע וכלים שהוקנו בקורס ההכשרה הבסיסי .כיום מקובל
להמליץ על קורס ריענון פעם בשנתיים .בארץ לא קיימת דרישה
רשמית המחייבת רופאים לבצע ריענון בנושא .BLSמחקרים בדקו את
ביצועי המשתתפים בצורה אובייקטיבית ע"י כלי הערכה מתוקפים.
לא נבדקה התחושה הסובייקטיבית של הפרט לגבי המסוגלות
( )Competenceוהמוכנות ( )Readinessלבצע BLSלאחר קורס ראשוני,
קורס רענון ,או בפרקי זמן אחריהם.
מטרות העבודה הנוכחית - :להעריך את מידת שימור הידע בנושא BLS
של רופאי משפחה שנתיים ,שלוש שנים ומעל 5שנים אחרי סדנת .BLS
לאמוד מהי תחושתם הסובייקטיבית של משתתפי המחקר לגביהמסוגלות ( )Competenceוהמוכנות ( )Readinessשלהם לבצע BLS
לבדוק קיום מתאם ( )Correlationבין ההישגים האובייקטיביםוהתחושות הסובייקטיביות של המשתתפים במחקר.
להסיק מתוך הממצאים לגבי התדירות הרצויה של קורסי רענון.שיטת מחקר :המחקר משווה בין שלוש קבוצות של רופאי משפחה:
1 .1רופאים שלוש שנים לאחר "סדנה לטיפול במצבי חירום במרפאה".
2 .2רופאים שנתיים לאחר הכשרה ב BLS-במסגרת מקבילה.
3 .3רופאים ללא לימוד או הכשרה ב BLS-בחמש השנים האחרונות.
הערכת שלושת קבוצות הרופאים בוצעה בשתי זרועות :אובייקטיבית
(שאלון ידע) וסובייקטיבית (שאלון הערכה עצמית) .לבסוף נבדק
המתאם בין ציוני שאלון הידע (החלק האובייקטיבי) ובין ציוני שאלון
ההערכה העצמית (החלק הסובייקטיבי).
תוצאות 172 :רופאים ענו על השאלונים .מתוכם 93התאימו להיכלל במחקר:
32רופאים שנבדקו שלוש שנים לאחר "סדנה לטיפול במצבי חירום במרפאה". 30רופאים שנבדקו שנתיים לאחר לימוד או הכשרה ב BLSבמסגרת מקבילה. 31רופאים שנבדקו ללא לימוד או הכשרה ב BLSבחמשת השנים האחרונות.בשאלון הידע בהחייאה בסיסית (שאלון אובייקטיבי) אף אחת
מבין הקבוצות לא הגיעה לציון "עובר" (שהוגדר כציון ממוצע 75
ומעלה) .לא היה הבדל מובהק בין ממוצעי השאלון האובייקטיבי
או הסובייקטיבי בין שלוש הקבוצות .בבדיקת המתאם בין ערכי
ציון השאלון האובייקטיבי לערכי ציון אינדקס ההערכה העצמית
שלא נמצא מתאם מובהק בין תחושת הנבדקים והערכתם
את עצמם לבין הידע שלהם בנושאי החייאה בסיסית בפועל.
דיון :רענוני CPRנחוצים לפחות כל שנתיים .תפיסת הרופאים את
יכולותיהם לא בהכרח עומדת במבחן המציאות.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.14
מינוי בא כוח למטופל -מודעות ,גישות ויוזמות רופאי משפחה
ליפשיץ גדעון ( ,)1שמילוביץ הילה ( ,)2כהן מתן ( ,)3בן יהודה אריה ()4
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,בית ספר לרפואה ,הדסה ,ירושלים .שירותי
בריאות כללית
( )2המרכז לאיכות ובטיחות ,הסתדרות המדיצינית הדסה
( )3המרכז לאיכות ובטיחות קלינית ומחלקה פנימית ג ,הסתדרות המדיצינית הדסה
( )4מחלקה פנימית ג ,הסתדרות המדיצינית הדסה
רקע :זכותו של החולה לאוטונומיה ,מהווה עיקרון בסיסי באתיקה
הרפואית .אחת הדרכים לשמירה על הזכות לאוטונומיה גם במצבים
בהם המטופל אינו יכול להסכים או לסרב באופן מודע ,הינה חתימה
על 'הוראות רפואיות מקדימות' ומינוי בא כוח (מ.ב.כ ).למקרים בהם
המטופל אינו בר דעת או מסוגל לתקשר .אחד הגורמים המרכזיים אשר
בכוחם לקדם מודעות והכנה בקרב החולים הינו רופא המשפחה .מטרת
המחקר -סקירת מעורבותם ונכונותם של רופאי המשפחה ,בנושא
מ.ב.כ .בקהילה ,ותיעוד דעותיהם ורמת הידע אשר ברשותם ,כולל סיבות
להימנעות מסיוע במינוי בא כח.
שיטת מחקר :נערך מחקר חתך תצפיתי בשתי אוכלוסיות מחקר -סקר
טלפוני מדגמי בקרב רופאי משפחה העובדים בשירותי בריאות כללית
במחוז ירושלים וחברי רשת רמבם .המחקר כלל פרטים דמוגרפיים
בסיסיים על הרופאים ,הקהילות בהם הם עובדים ושאלות בדבר מינוי
בא כוח.
תוצאות :הסקר כלל 177רופאים )83%( 147 .שוחחו ,בשנה טרם הסקר,
עם מטופלים על נושאי מוות\מחלה קשה ,נכות ותלות באחרים112 .
( )63%מכירים את האפשרות למנות בא כוח להחלטות רפואיות במקרה
של אובדן שיקול דעת )26%( 46 .הציעו למטופל מ.ב.כ בשנה טרם הסקר.
מתוך מקרים אלו ב )58%( 27המטופלים אכן פעלו למינוי בא כוח .מבין
הרופאים שלא הציעו למטופלים מ.ב.כ 74% ,ענו כי היו מעוניינים להעלות
נושא זה עם המטופלים שלהם .רוב הרופאים ציינו כי המטופלים עשויים
לשנות את דעותיהם על פני זמן ( 89%מול .)p=0.78 ,90%בקרב רופאים
שיזמו שיחות על מ.ב.כ היו פחות שסברו כי הנושא יגרום לבעיות אצל
משפחת המטופל ( 20%מול ,)p=0.02 ,40%פחות סברו כי השיחות
תדכאנה את המטופלים ( 20%מול ,)p=0.001 ,45%פחות סברו כי השיחה
עלולה לדרדר את מצבם הרפואי של המטופלים ( 2%מול )p=0.016 ,15%
ופחות סברו כי אין להם את ההכשרה המתאימה לדיון בנושא זה (11%
מול .)p<0.001 ,58%רוב הרופאים סברו כי מסגרת הזמן בביקורים אינה
מאפשרות לעסוק בנושא זה (.)59%
דיון :מינוי בא כח עשוי להועיל בשעת משבר בה במטופל אינו בר דעת.
רופאי משפחה מעוניינים להעלות את נושא מינוי בא הכוח למטופל אולם
רובם לא עושים זאת .חלקם הגדול סבור כי לא עברו הכשרה מתאימה
לניהול התהליך ,רובם סוברים כי מסגרת הזמן אינה מאפשרת דיונים
בנושא זה .המחקר מלמד על מספר גורמים המעכבים שיחה מסוג זה,
ופותחת פתח להתערבות עתידית.
.15
ביצוע פרוצדורות כירורגיות קטנות וזריקות
שריר שלד על ידי רופאים ראשוניים
מנחם ששון ,נזרנקו אנדרי ,שוורצמן פסח
מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית,
החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
רקע :בעיות כירורגיות ובעיות שריר שלד שכיחות
ברפואה ראשונית ,כך שלעיתים קרובות יש צורך
במיומנויות ביצוע פרוצדורות כירורגיות קטנות
( )MSP - minor surgical proceduresוהזרקות
שריר שלד (.)musculoskeletal injections - MSI
מטרה :להעריך את שיעור ביצוע MSPו MSI-על
ידי רופאים ראשוניים בשירותי בריאות כללית מחוז
דרום ,ישראל
שיטת מחקר :שאלון מובנה נשלח לכלל הרופאים
הראשוניים בשירותי בריאות כללית מחוז דרום (לא
כולל רופאי ילדים).
תוצאות :נשלחו 284שאלונים והתקבלו חזרה
151שאלונים מלאים (היענות .)53.4%בהשוואת
מאפייני המשיבים לעומת כלל אוכלוסיית
הרופאים הראשוניים המטפלים במבוגרים במחוז
דרום ,נמצא כי בקרב המשיבים היו יותר מומחים
ברפואת משפחה ( 57%לעומת ,)37.6%ובעלי
ממוצע גבוה יותר של שנות עבודה במקצוע (23.5
לעומת 12.3שנים) .כשליש מהרופאים הראשוניים
כלל לא ביצעו , MSPוכחצי כלל לא ביצעו .MSI
החסמים העיקריים לביצוע MSPו MSI -היו חוסר
זמן ( 74.3%ו 65.9%-בהתאמה) וחוסר ידע (40.7%
ו 60%-בהתאמה) .ארבעים אחוזים מהרופאים ציינו
כי קבלת תגמול כספי תהווה גורם המעודד ביצוע.
מודל רגרסיה לוגיסטית לניבוי ביצוע MSPעל ידי
הרופא מצא כי :מין זכר של הרופא ומקום עבודה
עיקרי או חלקי באזור כפרי ניבאו ביצועMSP (odds
ratio - 2.12ו 2.24-בהתאמה) .רגרסיה לוגיסטית
לניבוי ביצוע MSIעל ידי הרופא מצאה כי :מין זכר
של הרופא ומומחיות ברפואת משפחה לעומת
רופאים מתמחים ,כלליים ופנימאים ,ניבאו ביצוע
של MSI(odds ratio- 2.86ו 7-בהתאמה).
דיון :על קופות החולים ועל האחראים להכשרה
אקדמית של מתמחים ברפואת משפחה לעודד
רופאים ראשוניים לבצע MSPו MSI-באמצעות
קורסים בנושא ,תגמול כספי וזמן מוקדש לביצוען.
23
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.16
הערכה עצמית של רופאים ראשוניים לגבי יכולותיהם
בטיפול בכאב לפני קורס נאמני כאב ואחריו
אמיר מינרבי ( ,)1סימון וולפסון ()2
ירון שלומית ,מטלון אנדרה
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך
רפפורט ,הטכניון ,חיפה
( )2המכון לטיפול בכאב ,הקריה לבריאות האדם רמב"ם ,הפקולטה
לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט ,הטכניון ,חיפה
המחלקה לרפואת המשפחה ,כללית ,מחוז דן-פ"ת ,מרכז רפואי
רבין ,ביה"ח בילינסון
רקע :רפואת הכאב בישראל ובעולם נמצאת במשבר עמוק,
המתבטא בזמינות נמוכה של שירותים לשיכוך כאב ,וכפועל
יוצא מכך בתורי המתנה ממושכים .פתרון אפשרי לבעיה זו עשוי
להתבסס על העברת סמכויות טיפול בכאב לרופאי המשפחה.
כחלק מקידום פתרון ברוח זו פועל זו השנה השניה בית ספר
לרפואת כאב ,במסגרת היחידה לשיכוך כאב בביה"ח רמב"ם
ובחסות הטכניון .בבית הספר נערכים קורסים המכשירים
רופאים ראשוניים ,רובם מומחים ברפואת משפחה ,באבחנה
ובטיפול במצבי הכאב השכיחים בקהילה .מטרת עבודה זו
להעריך את השינוי בעמדות הרופאים בוגרי קורס 'נאמני כאב',
באשר לכישוריהם הקליניים בתחום הכאב.
שיטת מחקר :בעבודה זו מוצג סקר עמדות ,שנערך בקרב
17רופאים ,שסיימו קורס 'נאמני כאב' בן 108שעות עיוניות
ומעשיות .בסקר התבקשו הרופאים להעריך את יכולותיהם
בתחום האבחנה והטיפול במצבי כאב שכיחים בקהילה.
כקבוצת ביקורת נדגמו 22רופאים שנרשמו לקורס זהה השנה,
ביום הראשון לקורס .עמדות הרופאים נדגמו באמצעות שאלון
אנונימי ממוחשבים.
תוצאות :מאפייני הרקע המקצועי של הרופאים הושוו ונמצאו
דומים .נמצאה עליה משמעותית בהערכת הרופאים שעברו
הכשרה את יכולותיהם בקבלת אנמנזה מכוונת כאב ,ביצוע
בדיקה גופנית ובניית תכנית טיפול .ירידה משמעותית נמצאה
בצורך בהפניה לרפואה יועצת בשתיים מתוך שלוש אבחנות
שנבדקו ,כמו גם בצורך בהפניה לבדיקות דימות.
דיון :תוצאות המחקר מעידות על עליה מובהקת בהערכת
הרופאים בוגרי הקורס את יכולותיהם הקליניות בתחום הכאב,
וירידה מובהקת בצורך לנצל משאבי בריאות כמו רפואה יועצת
ובדיקות דימות ,בראיית אותם הרופאים .בראייתנו בעתיד
הנראה לעין יעבור חלק משמעותי מנטל הטיפול בכאב אל
כתפי רופאי המשפחה ,ומכאן החשיבות שאנו רואים בהערכה
איכותנית של תכניות הכשרה בתחום.
24
.17
קשר בין הסרת שיער לצמיתות בבית השחי ,לבין
הזעת יתר
רקע :הסרת השיער לצמיתות מחלקי גוף שונים קיבלה
תאוצה בשנים האחרונות ,עם כניסתן לשוק של טכניקות
חדשות לא פולשניות ,לא כואבות וזולות יחסית .השיטות
להסרת שיער לצמיתות מתמקדות בהרס בלתי הפיך של
שורשי השערה באמצעות פולסים של אנרגית לייזר .תופעות
הלוואי של הטיפול רשומות גם בטופס החתימה להסכמה
לטיפול ,אך אין בו איזכור להזעת יתר ,וכמו כן אין דיווחים
בספרות המקצועית על כך .למרות זאת ,קורה שמטופלות
פונות לרופא המשפחה עם תלונה זו .מטרת המחקר :לבדוק
אם קיים קשר בין הסרת שיער לצמיתות מבית השחי ,לבין
הזעת יתר בבתי השחי.
שיטת מחקר :הורכה שאלון לזיהוי הזעת יתר .השאלון נשלח
בדואר לכל הנשים בנות 18-45המטופלות על ידי 2הרופאים
השותפים למחקר ,וכן לנשים בנות אותו גיל ומטופלות בכללית
שעברו טיפול אפילציה במכון קוסמטי פרטי בר"ג ,בסה"כ כ
100שנים .בוצעה השוואה של תלונות הקשורות להזעת יתר
בין 2הקבוצות -אלו שעברו הסרת שיער לצמיתות בבתי
השחי לאלו שלא.
תוצאות :תוצאות המחקר יוצגו בכנס.
דיון :תוצאות המחקר משליכות על יעוץ שיתנו רופאי
המשפחה למטופלות הבאות להתייעץ איתם על סיכונים מול
התועלת להסרת שיער לצמיתות.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-13:00
2 מושב
15-אולם לואי ה
מחלות לב וכלי דם ויתר שומנים בדם,סוכרת
, ד"ר ברכה דגן:יו"ר המושב
. שירותי בריאות כללית, מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,המחלקה לרפואת המשפחה
.2
בתוכניתLDL-C שינוי הגדרת ערכי המטרה לאיזון
האם השפיע- מדדי האיכות של שירותי בריאות כללית
?על שיעורי השימוש בסטטינים
1.
, אלנקוה ליאת, ביטרמן חיים, קומנשטר דורון,וינקר שלמה
כהן ארנון
שירותי בריאות כללית, הנהלה ראשית,משרד רופא ראשי
PEREG DAVID (1), NEUMAN YORAM (1), MOSSERI MORRIS
היפרכולסטרולמיה הינה אחד מגורמי הסיכון החשובים:רקע
קיימות הוכחות להשפעה מטיבה של.למחלות לב וכלי דם
ככל שהמטופל, על הסיכון הקרדיווסקולאריLDL-C איזון
ערך המטרה נמוך יותר והתועלת,נמצא בסיכון גבוה יותר
הוחלט לעדכן את הגדרת2011 בינואר.מהטיפול גבוהה יותר
מדדי האיכות בשירותי בריאות כללית ולרבד את ערך המטרה
.ATPIII- בהתאם למספר גורמי הסיכון על פי הLDL-C של
בהתאםLDL-C לבחון האם ריבוד ערכי המטרה של:מטרה
לקבוצת הסיכון הביא לשינוי ברישום הסטטינים ובהגעה ליעדי
.LDL-C מטרה של
נערכה השוואה לגבי ההגעה ליעדי מטרה והשימוש:שיטות
(חולים בסיכוןATPIII -בסטטינים בין שלוש הקבוצות לפי ה
במבוטחי הכללית06/2012 - ל06/2010 בינוני ונמוך) בין,גבוה
.) מבוטחים4,000,000 (מעל
מטופלים היו באותה קבוצת סיכון לאורך כל433,662 :תוצאות
. שנים53.0+10.3 הגיל הממוצע, היו נשים55.8% .תקופת המחקר
הבינונית, היו בקבוצת הסיכון הנמוכה22.7%- ו13.4% ,63.9%
3.4% - שיעור המטופלים בסטטינים מקו שני עלה מ.והגבוהה
בקבוצת הסיכון20.3%- ל14.5%- ומ10.3%- ל6.7%- מ,5.6%-ל
שיעור המטופלים.)p<0.001( הבינונית והגבוהה,הנמוכה
, עלה בכל קבוצות הסיכוןLDL-C שהגיעו לטווח המטרה של
,49.0%- ל44.5%- מ,61.1%- ל55.1%- מ,61.6%- ל58.6%-מ
.)p<0.001( . הבינונית והגבוהה,בקבוצת הסיכון הנמוכה
LDL-C היה יעד אחיד של01/2011 למרות שעד :מסקנות
ההתנהגות הקלינית של הרופאים הייתה,לכלל המטופלים
הריבוד של המטופלים לקבוצות.מותאמת לקבוצת הסיכון
הסיכון הגביר את הפערים ברישום הסטטינים מקו שני וכמו
.כן הביא לשיפור בהגעה ליעדי המטרה בכל תת הקבוצות
התאמה ועדכון של תכנית מדדי האיכות לקווים המנחים
המקובלים בספרות מביאה לשיפור ההיענות של הצוותים
.הרפואיים לטיפול ומביאה לשיפור באיכות הטיפול
25
LIPID
CONTROL
IN
PATIENTS
WITH
CORONARY
HEART DISEASE TREATED IN PRIMARY CARE OR IN
COMBINATION WITH CARDIOLOGY CLINICS
(1), GRANEK-CATARIVAS MARTINE (2), HERMONI DORON (2)
(1) Cardiology And Internal Medicine A, Meir Medical Center
(2) Family Medicine, Sharon-Shomron District, Clalit Health Services Introduction: Guidelines for lipid lowering therapy recommend
LDL-cholesterol target of <70 mg/dl in patients with coronary
heart disease. However, this LDL-cholesterol goal is not achieved
in many of these high risk patients. We aimed to assess LDLcholesterol control in patients with coronary disease treated only
by a general care physician as compared to patients treated by
a general care physician with the addition of cardiologist.
Methods: Included were patients with coronary heart disease
who had full lipid profile available during 2010. The primary
endpoints were the percentage of patients who achieved the
LDL-C goals of <100mg/dl and <70mg/dl in the two groups
Results: Of the 27,172 patients with coronary heart disease,
12,965 (47.7%) were followed-up only by a primary care physician
and 14,207 (52.3%) were also followed-up in a cardiology clinic.
Overall, 18,366 (67.6%) patients achieved the LDL-C goal of
<100mg/dl while only 6517 (24%) achieved the lower LDL-C goal
of <70mg/dl. Patients who were followed-up by a cardiologist
more frequently achieved the LDL-C goal of <100mg/dl (74.3%
and 60.3%, p<0.0001, in patients treated by a cardiologist or
solely by a primary care physician, respectively), as well as the
lower LDL-C goal of <70mg/dl (27.2% and 20.4%, p<0.0001,
in patients treated by a cardiologist or solely by a primary care
physician, respectively). Differences in LDL-C control between
the 2 groups remained highly statistically significant following a
multivariate adjustment. Furthermore, patients followed up by
a cardiologist were more commonly treated with highly potent
statins and with non-statin cholesterol lowering drugs.
Conclusions: Among patients with coronary heart disease,
those followed-up by both primary care physician and a
cardiologist receive a better anti-lipid treatment and more
frequently achieve lipids goals. Nevertheless, the poor lipid
control in both groups warrants an effort to improve lipid control
in both primary care and cardiology clinics.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
4.
VITAMIN D LEVELS FOR PREVENTING ACUTE CORONARY
SYNDROME AND MORTALITY: EVIDENCE OF A NON-LINEAR
.3
יישום גישה שיטתית-שיקום לב לאחר אוטם
לקידום איכות
ASSOCIATION
DROR YOSEF (1), GIVEON SHMUEL (2), HOSHEN MOSHE (3),
FELDHAMER ILAN (4), BALICER RAN (5), FELDMAN BECCA (6)
(1) School Of Nutrition, Faculty Of Agriculture, The Hebrew University Of Jerusalem, Rehovot
(2) Department Of Family Practice, Sharon-Shomron District, Clalit Health
Services;Department Of Family Practice, Tel-Aviv University
(3) Clalit Research Institute And Chief Physician Office, Clalit Health Services
(4) Department Of Research And Information, Chief Physicians Office, Clalit Health Services
(5) Clalit Research Institute And Chief Physician Office, Clalit Health Services,
Israel;Department Of Epidemiology, Ben-Gurion University Of The Negev, Beer-Sheva
(6) Clalit Research Institute And Chief Physician Office, Clalit Health Services
Introduction: Growing evidence regarding the involvement of vitamin
D in numerous metabolic pathways and morbidities, emphasizes the
role of blood calcidiol levels in preventing mortality and morbidity.
However, it remains unclear what the optimal range of blood levels
is in which the risk for acute events raises. This information is a vital
issue in public health policy.
Methods: Objective: To establish the upper cutoff value of serum
calcidiol, beyond which the hazard ratio for all-cause mortality or acute
coronary syndrome raises.
Design, Setting, and Participants: We extracted data from electronic
medical records for acute coronary events and serum calcidiol and
9 other predictors of 1,282,822 members of the largest sick fund in
Israel, aged >45 from July 2007 to Dec 2011. Kaplan Meier analysis
was used to calculate time to acute event and Cox regression
generated hazard ratios for acute events by calcidiol concentrations
(>10, 10.1-20, 20.1-36 and <36.1 ng/ml). Main Outcome Measures:
Time to mortality (all-causes) or acute coronary syndrome. Results: During the 54-month study period, 422,822 members were
tested for calcidiol, 12,280 died of any cause (905 of acute coronary
syndrome) and 3933 had an acute coronary syndrome and recovered.
The average calcidiol concentration in the study sample was 19.1 ng/mL
(47.8 nM). Among those with calcidiol levels of <10, 10-20 and >36 ng/
ml, the adjusted hazard ratios for mortality and morbidity were 1.88[CI:
X-X], 1.25 and 1.13 (P<.05) respectively, compared to 20-36 ng/ml.
Conclusions: Due to CHS' large-scale database, we were able,
for the first time, to define the safe range of calcidiol blood levels
and the cutoff safety points, and to elucidate the risk for coronary
events caused by excess vitamin D. The safety range for serum
calcidiol with minimum and maximum cut-off levels, beyond which
the hazard ratio for mortality and morbidity increases significantly,
has vital implications for policies regarding food fortification and
supplementation. Close monitoring by doctors need to be implemented
to ensure that the calcidiol optimal range is met and not exceeded.
עינב לבני, אילנה אלימלך, תמר פריש,ד"ר מריאנה מזר
' פרופ,לינר- ד"ר שרית אבישי,לופט- איה פדר,שורקי
יוסף פרוסט
" "כללית,מחוז ירושלים
JHF) Jewish( שיתוף פעולה בין "כללית" ל:רקע
Healthcare Foundation Pittsburgh, Pennsylvania,
PPC)- Perfecting Patient( עפ"י מתודולוגייתUSA
" יישום שיטה המבוססת על עקרונות "ניהול רזה.Care
העומדת בבסיס מערכת ייצור וניהול בתעשייה פותחה
.והותאמה לתכנון מחדש של תהליכים ומערכות הבריאות
שיקום לב מוקדם אחרי אוטם משפר:סקירת ספרות
.תוצאי בריאות לטווח בינוני וארוך
, איסוף נתונים, מיפוי שירותים: איסוף מידע:שיטות
,סיקור דעות ועמדות של חולי אוטם ורופאי המשפחה
עיבוד נתונים השוואתי.ניתוח זרימת המידע ורצף טיפולי
לזיהוי פרמטרים בעלי מובהקות סטטיסטית בין חולי אוטם
.המשתתפים מול הלא משתתפים בתכנית שיקום לב
, מינוי רכזת נושא מחוזית וצוות רב מקצועי:התערבות
.הגדרת תהליכים וכלי עבודה עבור רכזת הנושא
:תפקידי הרכזת
, יצירת קשר אישי עם חולה אוטם,איתור מטופלים1 .1
תמיכה ארגונית ורגשית וליווי במהלך הכנה וכניסה
.לתכנית שיקום לב
איתור וזיהוי כשלים ברצף טיפולי והבאתם לטיפול2 .2
מערכתי
בדומה לספרות לשיקום יתרונות מובהקים:תוצאות
איזון,בהקטנות שעור וקיצור משך אשפוזים חוזרים
זוהתה. שעור התמדה בטיפול תרופתי,גורמי סיכון
תבנית אופיינית של צריכת שירותים המעלה סבירות
,) רופא משפחה(תוך שבוע, אשפוז:הגעה לשיקום
במהלך שישה חודשי פעילות.)קרדיולוג(תוך חודש
.53%- ל30%- שעור חולי אוטם בשיקום עלה מ:הרכזת
לא. ימים36- ל70-משך ההמתנה לשיקום התקצר מ
.היה שיפור בשיעור משלימי שלושה חודשי שיקום
בניית תהליך מובנה והתערבותה של רכזת:סיכום
הנושא יעילים מאוד בהעלאת שיעור השתתפות חולי
שיטת העבודה.אוטם שריר הלב בתכנית השיקום
המוצעת מתאימה לטיפול במגוון נושאים של שיפור
.איכות רפואית
26
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
5.
SOCIOECONOMIC AND GENDER INEQUALITIES IN
MEDICAL NUTRITION THERAPY
.6
ניתוחים בריאטריים ("קיצור קיבה") בקרב חולי סוכרת
האם הם משפרים את ההגעה ליעדי המטרה במדדיהאיכות הקליניים?
ENDEVELT RONIT(1), BARON-EPEL ORNA (1), VINER
ANNA (2), HEYMANN ANTHONY (3)
יהלום רינה ( ,)1קומנשטר דורון ( ,)2כהן ארנון ( ,)2וינקר
שלמה ( )2
( )1אגף רפואה ,חטיבת בתי חולים ,הנהלה ראשית ,שירותי
בריאות כללית
( )2משרד רופא ראשי ,הנהלה ראשית ,שירותי בריאות כללית
in long and short-term Medical Nutrition Therapy among Israeli
רקע :הטיפול היעיל היחידי במקרים של מסת גוף גבוהה
במיוחד הוא ניתוח בריאטרי .בקרב חולים כרוניים שמחלתם
היא סיבוך של השמנת היתר ,תיתכן השפעה חיובית של
הניתוח על איזון וטיפול במחלות כגון סוכרת .מטרה :לבחון
האם ניתוח בריאטרי בקרב חולי סוכרת תורם לשיפור בהשגת
יעדי המטרה במדדי האיכות הקליניים .
(1) Maccabi
(2) Univerity Of Haifa
(3) University Of Tel Aviv
Aims: To identify socioeconomic status and gender inequalities
adult patients with diabetes.
Methods: An analysis of data was performed on 90,212
patients over the age of 18 who were registered as patients
with DM in the Maccabi Healthcare Service Diabetes Registry,
which is the second largest health maintenance organization in
Israel. Socioeconomic Rank for each patient was determined
from the Israel Central Bureau of Statistics by geographical
area of residence. MNT was defined by the number of visits
with registered dietitians. Short-term therapy was defined as
שיטות :נכללו מבוטחים בוגרים בכללית שעברו ניתוח
בריאטרי בשנת .2010נבדקו ביקורים אצל דיאטנים,BMI ,
בדיקות מעבדה והגעה ליעדי המטרה בטיפול בסוכרת.
תקופת המעקב אחר המנותחים נמשכה שנה לאחר הניתוח.
one visit and long-term therapy as two or more visits during the
previous two years. Newly diagnosed patients were compared
with veteran patients.
Results: Only 25.8% of the patients with diabetes received
nutrition therapy during the previous two years. Newly
diagnosed patients received therapy more frequently than
veterans. We found that long term therapy was dependent on
socio-economic status. Women under the age of seventy five
received therapy more frequently than men.
Conclusions: A nationwide nutritional counseling service is
available and accessible for all patients with DM. However, the
patients with higher socioeconomic status have a higher rate
of persistence with long-term nutritional therapy.
תוצאות :נכללו 374מנותחים 66.0% ,נשים ,בגיל ממוצע 49
שנים 47.1% .מהמנותחים קיבלו ייעוץ תזונתי לאחר הניתוח,
רק 110ביקרו אצל דיאטנית שלוש פעמים ומעלה .הBMI-
הממוצע ירד מ 42.7-לפני הניתוח ל .)P<0.001(34.5-שיעור
החולים עם %HbA1c<7grעלה מ 39.0%-ל.)P<0.001(71.4%-
שיפור נמצא בהגעה ללחץ דם מטרה עלייה מ51.9%-
ל .)P<0.001(71.6%-איזון LDLירד מ 54.4%-ל.)P=0.49(51.4%-
שיעור החולים שהיו מאוזנים בכל שלושת המדדים עלה
מ 14.2%-ל .)P<0.001(30.4%-שיעורי האיזון היו טובים יותר
בקרב המבקרים אצל דיאטנים לפחות ארבע פעמים בשנה.
מעקב תזונאית היה קשור לירידה גדולה יותר בBMI, 21.3%-
לעומת )<0.001p(16.0%ובפרמטרים המטבוליים ,למשל :ערכי
הטריגליצרידים ירדו יותר מערך הבסיס ( 26.9%לעומת ,19.5%
.)p=0.05
מסקנות :לאחר הניתוח הייתה ירידה משמעותית במסת
הגוף ומרבית הפרמטרים של איזון סוכרת וגורמי הסיכון.
בקרב מטופלים עם מעקב תזונתי לאחר הניתוח נצפו
תוצאות טובות יותר ,הן בירידה במשקל והן בפרמטרים
המטבוליים .הממצאים מחזקים את ההמלצה שהניתוח
הבריאטרי הוא רק חלק מהטיפול הכולל במטופל
הסוכרתי עם עודף משקל גבוה במיוחד .אנו ממליצים
לבנות מערך שילווה את המטופל הסוכרתי לפני הניתוח,
במהלכו ולאחריו על מנת להפיק מההליך את המיטב.
27
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.8
הקשר בין מודעות:מחלת הסוכרת במגזר הערבי
ואיזון
7.
THE IMPACT OF THE YOM KIPPUR FAST ON
EMERGENCY ROOM VISITS AMONG PATIENTS WITH
DIABETES
שמואל, דורון חרמוני, מרטין גרנק קטרביאס,טומא נידא
גבעון
שירותי, מחוז שרון שומרון,המחלקה לרפואת המשפחה
בריאות כללית
BECKER MAIER(1), KARPATI TOMAS(1), VALINSKY
LIORA(1), HEYMANN ANTHONY (2) (1) Maccabi
(2) Tel Aviv University על פי נתוני משרד הבריאות יש בישראל כחצי מיליון:רקע
שאינם יודעים שהם סובלים200,000-חולי סוכרת ועוד כ
שכיחות, על פי מחקר של מכון גרטנר בישראל.מהמחלה
ביהודים7.3% בהשוואה ל16.4% סוכרת בקרב ערבים היא
.ואיזון הסוכרת נמוך בהשוואה לאוכלוסייה היהודית
Background: The aim of this study was to assess the medical
impact of the Yom Kippur fast on patients with diabetes. Methods: This was a retrospective review of a computerized
medical data base of a large health maintenance organization
לאפיין את רמת הידע והמודעות של:מטרת המחקר
האוכלוסייה הערבית הישראלית לגבי מחלת הסוכרת
ולבדוק האם קיים קשר בין הידע על התסמינים והסיבוכים
לבין האיזון המעבדתי של,והמודעות לצורך באיזון ומעקב
חולי סוכרת סוג100 שאלון שמולא ע"י: שיטות.המחלה
שביקרו בשתי מרפאות ראשוניות של שירותי בריאותII
שאלות בערבית13 שהכיל, השאלון.כללית במגזר הערבי
נבנה.עבר תיקוף ומולא בחדר ההמתנה לרופא המשפחה
משתנים2 נקודות לכל שאלה והורכבו10 עד0 קידוד מ
המסכמים את הידע והמודעות לאיזון,מהקבצות שאלות
- נעשתה השוואה בין המשתנים ורמות ה.של המשתתפים
. שנבדקו עבור כל משתתףHbA1C
assessing visits to the emergency department in the 48 hours
בנוגע למודעות לתסמינים10 קיבלו ניקוד22% :תוצאות
מהחולים23% .5 מהחולים קיבלו ניקוד68% .ולסיבוכים
.דיווחו שהם מבצעים מעקב באופן מלא ומודעים לחשיבותו
. לא מבצעים מעקב בכלל12% - מבצעים מעקב חלקי ו65%
) בין משתנהr=0.36 ; p<0.01( נמצא קשר חיובי מובהק
.) בינוני או רע, (טובHbA1C -המודעות לבין רמת איזון ה
with and without diabetes in ultra-orthodox and secular
following the commencement of the Yom Kippur fast in the
years 1999-2009 amongst patients over the age of 18 with
diabetes (n= 3,411) . Emergency department visits were also
assessed in the study population for 48 hour intervals not
temporally related to a religious fast as well as in diabetics from
non-fasting populations(n= 7,993) and non diabetic patients
from fasting (n= 130,269) and non-fasting (n= 216,149)
populations. These latter assessments served as a control for
both the time interval and population studied. Sub analysis, by
age group was performed. Results: When comparing Emergency Room visits of patients
populations during the Yom Kippur fast period, an Odds
Ratio of 4.85 and 2.45 respectively was observed. This was
particularly marked for age group 18-45. Overall there appears
not to be a significant difference in the rate of visits to the
Emergency Room visits in 48 hour period from the start of the
fast compared with control periods before and after the fast. מטופלים אשר הפגינו ידע במחלת סוכרת :מסקנות
אופיינו ברמת איזון בינונית עד טובה בהשוואה למטופלים
העלאת.שרמת מודעותם נמוכה ואיזון המחלה שלהם גרוע
סיבוכיה והשיטות לשיפור האיזון ע"י,המודעות למחלה
פעילויות חינוכיות בקרב האוכלוסייה הערבית עשויה להביא
.לשיפור באיזון הסוכרת
Conclusion: Fasting on Yom Kippur is not associated with a
marked increase in acute complications amongst patients with
diabetes except for those those under age 45 years
28
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
9.
NEW
ONSET
SUBJECTS:
DIABETES
ASSOCIATION
MORTALITY
AND
MELLITUS
BETWEEN
CORONARY
IN
HBA1C
ELDERLY
LEVELS,
REVASCULARIZATION
TWITO ORIT(1), AHRON ELLA (2), JAFFE ANAT (2),
GRANEK-CATARIVAS MARTINE (2), HERMONI DORON (2)
(1) Endocrinology, Hillel-Yaffe Medical Center
(2) Family Medicine, Sharon-Shomron District, Clalit Health Services
(3)Family Medicine, Sharon-Shomron District, Clalit Health Services And
Sackler Faculty Of Medicine, Tel-Aviv University
Introduction: New onset diabetes mellitus in elderly patients is
associated with increased risk of diabetic complications and mortality.
It is unknown whether glycemic control in this population influences
the mortality risk.
Methods: The present study was conducted using the computerized
database of the Sharon-Shomron district of Clalit Health Services in
Israel. Included in the study were subjects 65 years old and above
with new onset diabetes mellitus. We excluded patients with no HbA1c
levels available and patients who died during the inclusion year. The
primary outcome measures were all-cause mortality and coronary
revascularization procedures with either percutaneous coronary
intervention or coronary artery bypass grafting.
Results: 2,994 participants were stratified into 4 groups according
to their mean HbA1c levels during the follow up period (<6.5%,
6.5%-6.99%, 7%-7.49% and >7.5%). During a mean follow-up of
5.54±2.1 years, 1,173 (39.17%) participants died and 285 (9.51%)
underwent coronary revascularization. An HbA1c level above
7.5% was associated with significantly increased all-cause
mortality rate, compared to lower HbA1c levels (HR 1.74;
95% confidence interval, 1.2-1.8 p<0.0001). This difference
remained statistically significant following multivariate
model adjusted for the conventional cardiovascular risk
factors and for the use of hypoglycemic agents and
statins. Kaplan-Meier survival plots revealed lower
survival rates in this group of patients. Coronary
revascularization rates were highest among subjects
with HbA1c 6.5%-6.99% ( HR 1.6; 95% confidence
interval 1.01-2.4, p<0.05) and lowest in patients with
HbA1c>7.5%
Conclusions: HbA1c level above 7.5% is associated
with increased risk for all cause mortality and with lower
revascularization rate in elderly patient with new onset diabetes
mellitus.
29
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-12:05
מושב 3א'
אולם לואי ה14-
רמב"ם בכנס שבתאי בן מאיר
יו"ר המושב :ד"ר צופיה אילת-צנעני,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות כללית .הפקולטה לרפואה בצפון ,אוניברסיטת בר-אילן.
ד"ר יוסי עזורי,
מנהל היחידה למחקרים קליניים מכבי שירותי בריאות
.1
הרצאה :המחקר מתחיל משולחנו של רופא המשפחה
ורדה שלו
"מכבי" שירותי בריאות
רקע:
רופא המשפחה נחשף לאוכלוסיה מאד גדולה של מטופלים.
עקב כך נחשפות בפניו תצפיות מרתקות רבות שהוא
רק צריך "לפתוח עינים" ולשים לב אליהן .תצפיות אלו
יכולות להוביל למחקר שימושי ובמכבי מספר תצפיות
כאלו תורגמו לעבודות יפות שפורסמו בעיתונים מובילים.
בהרצאה זו תוצג תצפית מרפאתית שהובילה לפרסום מחקר
(Variations in hemoglobin before colorectal cancer
diagnosis. Inbal Goldshtein, Uri Neeman, Gabriel
Chodick, Varda Shalev European Journal of Cancer
)Prevention 2010ובהמשך לכתיבת פטנט שהוביל לפתוח
כלי חדש לגלוי מוקדם של סרטן מעי גס .מחקר נוסף שפורסם
ויוזכר בהרצאה הוא בנושא התמדה בטיפול בסטטינים ומניעה
ראשונית של אירועים קרדיוואסקולרים.
.2
הצגה ודיון :מחקר קליני ברפואת קהילה מתיאוריה
למעשה
אדיב גולדהבר ,ליאת בן דויד
הסדנה תועבר בעזרת מצגת המלווה בהרצאה.
מסרים עיקריים:
1 .1מה בין רופא-מטפל לרופא-מטפל במחקר קליני
2 .2למה כדאי ונכון להיות רופא-חוקר במחקר קליני
3 .3הקמת מרפאת מחקר בקהילה -מתיאוריה למעשה
4 .4תחומי האחריות של החוקר בהתאם ל ICH-GCP
תקציר:
הרופא-החוקר הוא דמות מפתח בהתקדמות הרפואה
המודרנית .רופאים רבים מעורבים בתחום של הניסוי הקליני,
לצורך המחקר הטהור וכן כשותפים לתכניות הפיתוח של
מוצרים ניסיוניים -תרופה או אביזר.
ניסוי קליני הנו מחקר שיטתי ומבוקר של התערבויות רפואיות
בבני אדם ,שמטרתו היא להשיב על שאלות מדעיות ייחודיות,
כפי שהוגדרו במטרות ובשיטות המחקר.
במהלך הסדנה ייחשפו המשתתפים להרחבת תחומי האחריות
של רופא-מטפל המבצע מחקרים קליניים ,וישמעו על היתרונות
הגלומים בהשתתפות בניסויים קליניים כרופאים-חוקרים.
נציג דוגמאות למחקרים קליניים פעילים בקהילה בישראל.
נדון גם בתחומי האחריות הייחודיים לרופא חוקר בהתאם
לנהלים בינלאומיים להליכים קליניים נאותים.
לבסוף ,יינתנו כלים ועצות מעשיות לרופא המעוניין להפוך
להיות חוקר קליני.
30
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
.3
רעיונות למחקרים ,הצגה ודיון :שיפור תזונתי בחדר
האוכל של קיבוץ יטבתה
.4
הפחתת מתח ברפואה ראשונית
(,)STRESS REDUCTION IN PRIMARY CARE (SR-PC
פרוטוקול לרופאי משפחה
( )1מרפאה אזורית חבל אילות .אילת ואזור יוספטל .מסונף למחוז דן
פ"ת של שירותי בריאות כללית
( )2הדסה אופטימל ,ההסתדרות הרפואית הדסה ,ירושלים
DILL DIANA (1), POLAK RANI (2), FOLCH DAMIAN (1),
זיו מתי ( ,)1פולק רני)2(
)FOLCH AMPARO (1), PHILLIPS EDWARD (1
(1) Harvard Institute For Lifestyle Medicine, Pa&R Department, Harvard
Medical School, Ma, Usa
מבוא :התזונה הים תיכונית מוכחת ומבוססת במספר
מחקרים כמונעת מחלות נפוצות ומקדמת בריאות .יטבתה הינו
קיבוץ שיתופי בערבה בו יש מטבח מרכזי וחדר אוכל המגיש
לחברי הקיבוץ 3ארוחות ביום 7ימים בשבוע .בחדר האוכל
מוגשים כחלק מהתפריט היומי גם מזון מעובד ומזונות בעלי
תכולת שמן ומלח לא מבוטלים .המטרה של ההתערבות היא
התאמת המזון המוגש בחדר האוכל עד כמה שניתן לעקרונות
התזונה הים תיכונית .כמו כן ההתערבות כוללת עוד אספקטים
בשיפור המודעות והכלים לאכילת מזון בריא בקיבוץ.
שיטת מחקר :התכנית לשיפור התזונתי בקיבוץ כוללת הדרכת
צוות המטבח המרכזי בבישול על פי עקרונות הבישול הבריא,
תוך שימוש במוצרי יסודי בריאים יותר ,זאת תוך המלצה על
רכישת מוצרי יסוד בריאים יותר לצורך הכנת האוכל ,יצירת
מתכונים מתאימים והטמעתם במטבח הקיבוצי.
המטרה היא הגשת מזון בריא וטעים יותר לחברי הקיבוץ
במקביל:
1 .1הוספת מוצרי יסוד בריאים לחנות הכלבו של הקיבוץ
2 .2שינוי הרכב המזון המוגש לגיל הרך בגני הילדים של הקיבוץ
3 .3הדרכות לצוות הגיל הרך.
4 .4סדנאות בישול בריא להורים וילדים המועניינים בכך.
5 .5פרסום מידע על תזונה בריאה בעלון הקיבוץ
6 .6מענה לשאלות בנושא תזונה בריאה באתר האינטרנט של
הקיבוץ .
תוצאות :התהליך כעת יוצא לדרך לכן ללא תוצאות עדיין.
התוצאים הנבדקים:
1 .1מדדי בריאות אובייקטיבים -לחצי דם ,רמות סוכרת,
BMIופרופיל שומנים בקרב חברי הקיבוץ מגיל 25ומעלה
בתחילת ההתרבות ובמספר שלבים לאורך ההתערבות.
2 .2שאלוני שביעות רצון מהאוכל בקיבוץ מפורטים ומתוקפים
שמילאו חברי הקיבוץ לפני התחלת השינוי וימלאו לאחר
חצי שנה ולאחר שנה בשלב הראשון של המחקר.
3 .3קבוצות מיקוד בקיבוץ שילוו את התהליך.
4 .4גם איסוף מדדי הבריאות וגם העברת שאלוני שביעות
רצון מתבצעים במקביל בקיבוצי ביקורת בערבה -קיבוץ
גרופית וקיבוץ קטורה.
מסקנות :כאמור הציפיה היא לשיפור מדדי הבריאות לעומת
קבוצת הביקורת במקביל להעלאת שביעות הרצון של החברים.
& (2) Family Medicine Department, Maccabi Health Care Services
Healthy Cooking And Lifestyle Center, Hadassah-Hebrew University
Medical Center, Jerusalem
רקע :לפי האיגוד האמריקאי לרפואת המשפחה קידום פעילות
גופנית ,תזונה נאותה ורווחה רגשית הינו טיפול הבחירה
למניעה וניהול של מגוון מחלות כרוניות .נכון להיום אין לרופאי
המשפחה מספיק כלים התנהגותיים טובים לקידום הרווחה
הרגשית של מטופליהם .לחץ עודף ,הינו דוגמא לירידה ברווחה
הרגשית המשפיעה ביותר על מטופלים הפונים לרפואת
המשפחה.
מטרת המחקר :פיתוח התערבות קצרה המותאמת למרפאה
לרפואת המשפחה המלמדת את המטופלים להפחית את
המתח בו הם נמצאים.
שיטות :ההתערבות המוצעת מורכבת משלושה מפגשים
בתוספת תרגול בייתי .המפגש הראשון מיועד לסקירה
המטופלים למתח הגורם לירידה בתפקוד (ע"י השאלון
המתוקף , )SOS10 -להדרכה בסיסית וללימוד ניטור עצמי
לרמת המתח .המפגש השני כולל הדרכת המטופלים וסקירת
מגוון כלים להפחתת מתחים .המפגש השלישי ,מטרתו מעקב
והפניה לתוכנית מקיפה יותר בהתאם לצורף 8 .כלים חינוכיים
שפורסמו בעבר נאספו ,בניהם" :סלסלת המתחים"" ,סרגל
המתחים "ו "הורד את המתח חזרה לאיזון" .תוכנית הכשרה
לרופאים פותחה שמטרתה העמקת ידע הרופאים בניהול
מתחים ולימוד השימוש בפרוטוקול.
תוצאות :הפרוטוקול התקבל לפרסום ב Cognitive and
. Behavioral Practiceבימים אלו מתבצע פיילוט לתוכנית
הכשרת הרופאים .כמו כן מתבצע פיילוט לפרוטוקול הטיפולי
במרפאה לרפואת המשפחה בירושלים ובמרפאה דומה
בבוסטון.
מסקנות :לאחר תום הפיילוט ועדכון הפרוטוקול מתוכנן
להתבצע מחקר מבוקר אקראי בין-מרכזי בישראל ובבוסטון.
במידה ונוכיח כי התערבות קצרת מועד לניהול מתחים הינה
בעלת תועלת במרפאה ראשונית בקהילה ,אזי מספר גדול יותר
של מטופלים יוכלו ליהנות מניהול מתחים אפקטיבי.
31
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
12:05-13:00
מושב מיוחד 3ב'
אולם לואי ה14-
מחקר ברפואת משפחה -לאן מועדות פנינו?
יו"ר המושב :ד"ר צופיה אילת-צנעני,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות כללית .הפקולטה לרפואה בצפון ,אוניברסיטת בר-אילן.
ד"ר מרטין גרנק קטריבס,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרון ,שירותי בריאות כללית
.1
מחקר ברפואת המשפחה -למה לא עושים
יותר ?
.2
מחקר ברפואת המשפחה :זכות או חובה ?
מרטין גרנק-קטריבס ( ,)1צופיה אילת צנעני ()2
מרש תומס קטי ,מטלון אנדרה
המחלקה לרפואת המשפחה ,כללית ,מחוז ת"א-יפו,
מרכז רפואי רבין ,ביה"ח בילינסון
( )1יו"ר חימ"ר ,המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרון ,שירותי בריאות כללית
( )2יו"ר רמב"ם ,המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון
שירותי בריאות כללית ,הפקולטה לרפואה בצפת ,אוניברסיטת בר אילן
רקע :היתרונות של מחקר על רפואת המשפחה
שנעשה על ידי רופאי משפחה הוא רב וברור .יחד עם
זה ישנו פער גדול בכמות המחקרים המתפרסמים
ממקצועות הרפואיים האחרים לעומת רפואת
המשפחה .מחקרים קודמים ניסו להסביר את
התופעה מכך שאין מספיק זמן או תמורה כספית
לרופאי משפחה לעסוק במחקר ועד אי התאמה
בסיסית בבחירת הרופא ברפואת המשפחה כיעוד
לעיסוקו לבין מחקר .מטרת המחקר היא בדיקה
עדכנית של הגורמים המעכבים והגורמים המעודדים
מחקר ברפואת המשפחה.
המקצוע רפואת המשפחה ,שנלמד באופן שולייתי במשך דורי דורות,
התפתח בחמישים השנים האחרונות למקצוע אקדמי .נולדה התמחות
ברפואת המשפחה ,נוסדו מחלקות וחוגים ייחודיים שקיבלו מעמד
ותפקיד מכובד בתוך האוניברסיטאות השונות .ביחד עם הכבוד והערכה
שנרכשו בתהליך האקדמיזציה ,קיימת ציפייה לביצוע מחקר מקצועי עם
פרסומים מדעיים.
שיטת מחקר :שאלון מובנה ומוכר לבדיקת הנושא
ישלח לכ 1,400רופאי משפחה בישראל ,מומחים
ומתמחים .השאלון תורגם מהגרסה האוסטרלית,
שתוקף בישראל ב focus groupשל מומחים
ברפואת המשפחה ונשלח כפיילוט ל 100מומחים
ומתמחים ברפואת המשפחה.
תוצאות :תוצאות הפיילוט יוצגו בכנס .התוצאות
מראות על גישה חיובית למחקר של רוב המשיבים
לשאלון ,אבל רובם הגדול גם לא היו בוחרים בעיסוק
במחקר אפילו אם ניתן להם זמן או תמורה כספית.
מסקנות :העיסוק במחקר חשוב למקצוע רפואת
המשפחה בישראל מפני שמחקר הוא אבן היסוד
לביסוסה האקדמי של המקצוע ולקידום האקדמי
של העוסקים בה .מחקר זה חושף את הגורמים
העדכניים המעכבים והמקדמים מחקר ברפואת
המשפחה בישראל.
32
אך האם באמת מחקר הינו חלק מהמקצוע רפואת המשפחה? האם רופא
המשפחה הממוצע ,אפילו זה שבעל תואר מומחה ,חשב על מחקר כפן
אחד מעיסוקיו העתידיים כאשר בכר במקצוע זה ? האם המדריך והמורה
ברפואת המשפחה ,זה שרואה את עצמו כחלק מסגל המחלקה/החוג/
הפקולטה ,מקבל גם על עצמו הציפייה לעיסוק במחקר? האם המקצוע
מוכן לאמץ את מדד זה של איכות – מחקר מדעי – או מעדיף להימדד על
עשייתו הקלינית וההוראתית בלבד?
ואם מחקר מדעי מתאים לסגולת רופאי משפחה בלבד ,האם המתמחים
ברפואת המשפחה שהם נושאי דגל עתיד המקצוע ,צריכים לקבל את
הכילים והמיומנויות לביצוע מחקר? האם מחקר הינו חלק מהחינוך
ברפואת המשפחה? האם כזכות או כחובה?
המועצה המדעית של הר"י שקובעת את סטנדרט המקצוע ,אינה רואה
מחקר כחלק חובה בחינוך של המומחה .רוב המחלקות והחוגים נותנות
דווקא חשיבות לנושא ,ללא אחידות בנוגע ליישומו .והמתמחים? למעט
בודדים ,רואים במחקר מטלה שאינה תואמת את שלב ההתפתחות
המקצועית והאישית שלהם.
רמב"ם (רשת המחקר ברפואת המשפחה) שתפקידה לקדם מחקר,
וחימ"ר (החוג הישראלי למורים ברפואת המשפחה) שמאגד סוגיות
ההוראה והחינוך ברפואת המשפחה ,מזמינים אתכם לדיון בהיבטים
השונים של "זכות או החובה".
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-13:00
מושב 4
אולם ארתור
סדנאות א'
.1
סדנה :סקירה של המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא :קידום
בריאות ורפואה מונעת 2013
להד אמנון ( ,)1טבנקין חוה ()2
( )1החוג לרופאת המשפחה באוניברסיטה העברית והמחלקה לרפואת
המשפחה של הכללית -מחוז ירושלים
( )2המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,אוניברסיטת בן גוריון
מבוא :בתחילת 2013התפרסמו ההמלצות החדשות של כוח המשימה
הישראלי בראשות איגוד רופאי המשפחה .בסדנא יסקרו עיקר ההמלצות
החדשות בתחומים שונים.
מבנה הסדנה :הסדנא מיועדת להציג את עיקרי החידושים בהמלצות כוח
המשימה ,לאפשר דיון והסתייגויות של המשתתפים ולאפשר הבהרות
בהתאם .המתכוונת תהיה הצגת של ההמלצה בתחום מסוים במשך כ10-
דקות ולאחריה דיון פתוח .כותבי הפרקים שבנידון יוזמנו מראש להשתתף.
יושם דגש על ההמלצות לגבי:
מניעת תחלואה לבבית -הגדרות חדשות לגבי תכיפות הבדיקות של לחץ
דם וכולסטרול ,ורמות היעד לטיפול -לפי גורמי סיכון.
מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות -יסקרו ההמלצות למניעה
ולבדיקות סריקה לסרטן השד ,המעי והחלחולת ,הערמונית ,צוואר הרחם והריאה.
יושם דגש על הויכוח הקיים לגבי יעילות בדיקות הסריקה לסוגי הסרטן אילו .בסדנא
יוצגו הנתונים החדשים לגבי ממוגרפיה לסרטן השד ו CTספיראלי לסרטן הריאה.
מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים ))CHEMOPREVENTION
ננסה להציג את המידע לגבי השימוש באספירין למניעה ראשונית הןלמחלות לב והן לסרטן המעי הגס .נסקור את המידע לגבי טיפול הורמונאלי
HTמיד לאחר הפסקת הווסת כטיפול מונע ראשוני — יתרונות וחסרונות
עם התייחסות למחקר הדני האחרון .DOSP
אוסטיאופורוזיס -יושם דגש על ההמלצה להתחלת ביצוע בדיקות סריקה
באוכלוסייה הכללית רק מגיל 65ועל התכיפות המומלצת לביצוע הבדיקה
בנשים בריאות .כמו כן יוסבר השימוש ב FRAXוהמגבלות שלו שהעיקרית
שבהן היא חוסר מידע מספיק לגבי העדות השונות בישראל .יעשה ניסיון
להגדיר את המדידה והשימוש בוויטמין Dובסידן.
חוסר הצדקה לבדיקות שיגרה בבריאים -המלצות כנגד ביצוע מבחן מאמץ
באנשים לא תסמיניים ,ההמלצות לגבי ביצוע ECGחד פעמי ,תדירות הבדיקה
הגניקולוגית לנשים בריאות שאינן בהריון ועם שותף קבוע ,והאם יש הצדקה
לבדיקת סקר לכלל האוכלוסייה מגיל 40לאיתור מוקדם של מחלת כליה.
סיכום :ההמלצות החדשות מהוות עוד נדבך ביצירת קווים מנחים מבוססי
עובדות בישראל .תפקידם מצד אחד להמעיט שימוש שגוי בבדיקות
וטיפולים שהעדות ליעילותם קטנה ומצד שני להגביר את אותן פעילויות
מניעתיות שיש להן ערך לבריאות הציבור.
.2
סדנה :כלים לשינוי אורחות חיים
מלצקי לילך ,צוק און אדווה
החוג לרפואת אורחות חיים
רקע :תחום אורחות חיים הולך ותופס תאוצה
כחלק מטיפול רפואי במחלות כרוניות בצד שמירה
על בריאות טובה .רופא המשפחה מצוי בחזית
הטיפול בחולים כרוניים אשר לעיתים רבות שינוי
אורח חיים במטופל יכול לשפר מצבו ואף להצילו
מנכות או מוות .רופאי משפחה רבים מכירים את
השיטות המסורתיות להנעה לשינוי התנהגותי
הכוללות בין השאר מתן המלצה או עידוד המטופל
לבצע שינוי עד לעיתים להפחדה מתוצאות אי
עשיה .התוצאה -יעילות נמוכה בהבאה לשינוי
התנהגותי .ישנן היום שיטות יעילות יותר לתמיכה
וליווי מטופל לבצע שינוי באורח חייו המבוססות
על הגישה המוטיבציונית ,אימון לבריאות ועוד.
מטרת הסדנא :מתן כלים מעשיים באופן חוויתי
אשר יכולים לשמש את הרופא בפרקטיקה
היומיומית בתמיכה וליווי מטופלים בתהליך
השינוי באורח החיים.
אופי הסדנא :קטעי הסבר והתנסות אישית
בכלים בעבודה בקבוצה ובזוגות.
בסדנא נתרגל :אמפטיה והעצמת מטופל :אמורות
של תמיכה ,הבנה ועידוד המטופל מייצרות אווירה
של קבלה להבדיל משיפוט או בקורת המייצרות
התנגדות .קבלה מאפשרת שינוי .נלמד ונתרגל
דרכים לחיזוק והעצמת המטופל .כלים מוצלחים
מהגישה המוטיבציונית .מעגל הבריאות :דרך
לאפשר למטופל לבחור את תחום השינוי המתאים
לו שמעלה את הסבירות להצלחת השינוי .כלי
פשוט ונוח מעולם האימון .סרגל חשיבות ומסוגלות
ותרגול שפת שינוי :הגישה המוטיבציונית מלמדת
כי ככל שמטופל מדבר בעד שינוי במילותיו
הוא -הסיכוי לשינוי עולה ולהפך .ישנן דרכים
להפיק שפת שינוי ממטופל -נלמד ונתרגל .מתן
מרשם לשינוי לפי מודל :SMARTמעולם האימון
הגדרת מטרת שינוי ברורה מדויקת מגבירהאת הסיכוי להצלחה .נלמד ממה צריך להיות
מורכב מרשם לשינוי ככלי פשוט ונוח ליישום.
מספר המשתתפים 10-20איש.
33
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-13:00
מושב 5
אולם ג'ורג'
סדנאות ב'
.1
סדנה :רפואה אינטגרטיבית בטיפול התומך והפליאטיבי:
חשיפה לכלי הערכה מעשיים בדגש רב תרבותי
ערן בן אריה ( ,)1ג'מאל דגש ( ,)2ארז ברוך(2
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז חיפה ,שירותי בריאות כללית
( )2התוכנית האונקולוגית האינטגרטיבית ,מרכז רפואי לין ,שירותי
בריאות כללית
( )3מרפאת כרכור ,שירותי בריאות כללית
מבוא :התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי פועלת
במסגרת המערך האונקולוגי במחוז חיפה והגליל המערבי
החל משנת 2008וממוקדת במתן טיפול תומך לשיפור איכות
החיים של מטופלים בכימותרפיה ובממאירות מתקדמת.
תכנית הטיפול מעוצבת על בסיס הפנייה של אנשי הצוות
בשירות האונקולוגי ,תשאול המטופל לגבי ציפיות ומצוקות
והערכה של חומרת תסמינים ואיכות חיים בהתבסס על
שאלונים מתוקפים.
אופי הסדנה :סדנה התנסותית המשלבת מסד מחקרי
ופרספקטיבה נראטיבית מטרות הסדנה :חשיפה ליישום
כלי הערכה המקובלים ברפואה אינטגרטיבית בטיפול תומך
ופליאטיבי והתאמתם לרקע התרבותי של המטופל הדובר
עברית ,ערבית ורוסית.
מספר המשתתפים האופטימלי30 :
דרכים לביצוע :הנחייה של המציגים במעגל המשתתפים
ציוד נדרש :חדר גדול דיו למעגל כסאות ותנועה של
המשתתפים בתרגיל מובנה.
תוצאות :התוכנית לרפואה משולבת בשירות האונקולוגי
פועלת במסגרת המערך האונקולוגי במחוז חיפה והגליל
המערבי החל משנת 2008וממוקדת במתן טיפול תומך
לשיפור איכות החיים של מטופלים בכימותרפיה ובממאירות
מתקדמת .תכנית הטיפול מעוצבת על בסיס הפנייה של אנשי
הצוות בשירות האונקולוגי ,תשאול המטופל לגבי ציפיות
ומצוקות והערכה של חומרת תסמינים ואיכות חיים בהתבסס
על שאלונים מתוקפים .בסדנה נציג בפני המשתתפים 3כלי
הערכה מתוקפים (שאלוני )ESAS, MYCAW, FACIT SP-12
המשמשים את הרופא והמטפל בהערכה של חומרת מצוקות,
תסמינים והיבטים גופניים ,רגשיים ורוחניים של החולה בסרטן
בהקשר של טיפול תומך ופליאטיבי .תרגול השימוש בשאלונים
ייעשה באמצעות ניתוח נראטיבים של מטופלים שהופנו ליעוץ
וטיפול אינטגרטיבי בשירות האונקולוגי במרכז הרפואי לין.
34
מסקנות :במהלך הסדנה נבחן את האתגרים בהערכת
מצוקותיהם של מטופלים הדוברים עברית ,ערבית ורוסית
בהקשר הרב-תרבותי המאפיין את התקשורת בין מטפל
ומטופל בצפון הארץ.
.2
מדיקליזציה -המחלה של המאה ה21-
רות קנאי
המחלקה לרפואת המשפחה ,האוניברסיטה העברית בירושלים
רקע :מדיקלזיציה היא תהליך שבו בעיות ומצבים אנושיים
מוגדרים ומטופלים כבעיות רפואיות .כך אותם מצבים הופכים
מושא למחקר רפואי ,אבחון ,מניעה וטיפול בשפה ובכלים
רפואיים .מדיקליזציה יכולה להיות מונעת על ידי עדויות או
היפותזות חדשות לגבי אותם מצבים ,שינויים בתפיסה חברתית,
שיקולים כלכליים ,או על ידי התפתחות תרופות או התערבויות
רפואיות היכולות ל"שפר" את המצב" .סטייה" -היא התנהגות או
מאפיין אישיותי שאינם נורמאליים מבחינה חברתית ,ובדרך כלל
מוגדרים כ"לא מקובלים" בחברה" .תיוג" -הוא האקט של מתן
שם בעל משמעות חברתית למצב או למאפיין אישיותי מסוים.
ברפואה מתן אבחנה מסוימת מהווה תיוג .לאורך ההיסטוריה
כמה מחלות כמו :אפילפסיה ,מחלות נפש ,מחלות מין -קבלו
סטיגמה שלילית מבחינה חברתית .מצד שני ,סטיות חברתיות
כמו הומוסקסואליות ,נימפומאניות ,פריג'ידיות ואלכוהוליזם,
עברו מדיקליזציה והוגדרו כ"מחלות" .ברפואה המודרנית,
מצבים אנושיים כמו :הפרעת קשב וריכוז ,הריון ולידה ,מנופאוזה
והשמנה ,הם כמה דוגמאות למצבים חברתיים ,שהפכו לעניינה
של הרפואה ,למושא למחקר ,אבחון והתערבות רפואית.
מטרות הסדנה:
1 .1להגדיר ולהדגים :סטייה חברתית ,תיוג וסטיגמה.
2 .2להראות איך המושגים הללו באים לידי ביטוי בפילוסופיה
הרפואית ובהיסטוריה הרפואית.
3 .3לדון במשמעות האתית של הפיכת מצבים אנושיים
ל"מחלה רפואית" ,שהלוקים בה עדיין מתויגים באופן
שלילי.
4 .4לדון מבחינה מוסרית במצבים חברתיים בהם לרפואה,
לחברה ולתעשייה יש עניין "לטפל" בהם באמצעות
תרופות או טכנולוגיות רפואיות.
5 .5לעורר מודעות לאנשים חולים החווים ומתמודדים עם
בושה וקלון חברתיים בנוסף להתמודדות עם הסימפטומים
והסימנים של מחלתם.
6 .6להציע דרכים להוראה ולדיון אתי של מושגים אתיים
בסוציולוגיה של הרפואה ,באמצעות דיון במקרים ,קטעי
ספרות וקטעים מסרטים פופולאריים.
מבנה הסדנה :דיון אתי בקבוצות קטנות במגוון של מקרים
המציגים דילמות לגבי התערבות רפואית במצבים של
מדיקליזציה .מצגת משולבת בקטעי סרטים ואמנות ,הדנים
בשאלות של מדיקליזציה .שיחה על הוראה של נושאים רפואיים-
חברתיים לסטודנטים לרפואה ולמתמחים ברפואת המשפחה.
הסדנה מיועדת :ל 15-40-משתתפים.
מושבים מקבילים | חלק ראשון | בוקר
10:45-13:00
מושב 6
הר הקפיצה
פעילות גופנית -מרשם לבריאות ,סדנה מעשית
פעילות גופנית ,מרשם לבריאות
עליה להר הקפיצה ברגל!נבות מינצר דליה ( ,)1הס יעל ( ,)2קונסטנטיני נעמה ()3
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית
( )2המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז מרכז
( )3מנהלת המרכז לרפואת ספורט ,הדסה אופטימל ,המחלקה
האורטופדית ,הדסה ,ירושלים
רקע :בשנים האחרונות מצטברות העדויות למקומה העיקרי
של הפעילות הגופנית למניעה ולטיפול במחלות כרוניות
רבות .לרופא המשפחה תפקיד מרכזי בקידום העיסוק
בפעילות גופנית בקרב מטופליו .אחד הכללית החשובים
והראשונים בהעברה של כל מסר הוא הדוגמה האישית.
מטרת הסדנה :חווית הפעילות הגופנית בנוף הרי נצרת ועמק
יזרעאל.
תוכן הסדנה :הליכה רגלית במעלה "הר הקפיצה" ,עליה של
כ 250מטר גובה בשביל מסודר המעפיל לפסגת הר הקפיצה.
לאחר תצפית קצרה על נצרת ,עמק יזרעאל והתבור מראש
ההר נערוך דיון בנושא "מה צריך לבדוק לפני מתן אישור או
המלצה לפעילות גופנית" ,נתיחס לנייר העמדה החדש של
איגוד רופאי המשפחה.
משתתפים וארגון :מספר המשתתפים בסדנה עד 45אנשים.
תהיה הסעה קצרה באוטובוס לתחילת מסלול ההליכה ובחזרה
מסיום המסלול .הסדנה תמשך כשעתיים ורבע ותסתיים
בהפסקת הצהריים .מלתחות יעמדו לרשות המשתתפים
בסדנה.
35
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
14:00-15:30
מושב 7
אולם ויליאם
פוסטרים ב'
יו"ר המושב :ד"ר עאמר אבו אל עסל,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות כללית
.1
העצמת המטפל והמטופל בטיפול בקומדין
רינה ארז ,ערן רוטמן ,שלמה וינקר ,טוביה ביבסקי
גוגנהיים ראלף
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז מרכז ,אוניברסיטת תל אביב
שירותי בריאות מכבי ,אזור שרון
רקע :בשנים האחרונות ,האינדיקציות לטיפול בנוגדי קרישה
הולכות ומתרחבות ,כך גם מספר החולים המטופלים בנוגדי
קרישה בקהילה .מנגד קיים חלון טיפולי צר המקשה על הטיפול
,בעיקר בחולים המורכבים .עובדה בגורמת לכך שגם במרכזים
הטובים בעולם להיענות קרישה קיים קושי באיזון טוב של
החולים .הספרות מציינת דימומים כתוצאה בחוסר איזון ב 10-
20%ודימומים קשים .1-5%
רקע :מחלה חסימתית ריאתית כרונית ( )COPDהיא
מחלה שכיחה ,הימצאותה עולה עם גיל מתקדם והיא
ניתנת למניעה ולטיפול .לכן ,אבחון בשיעור גבוה ככל
האפשר חשוב .בשלב המוקדם של המחלה ,רבים מהחולים
במחלה אינם מאובחנים בשל העדר תסמינים או קיום
תסמינים קלים לסירוגין .הגורם הסיבתי השכיח ביותר
הוא עישון סיגריות; הפסקת עישון הוא טיפול יעיל העשוי
לעצור את התקדמות המחלה ,לשפר תפקוד ולהקל על
התסמינים .אנו מבקשים לבחון את תפקידה של מרפאה
ראשונית באבחון מוקדם של .COPDמטרתנו לבדוק את
מכלול אוכלוסיית המעשנים של המרפאה בגיל 40ומעלה
לקיום מאפיינים ספירומטריים של ,COPDולהשוות בין
מאובחנים בדרך זו לבין אבחנה ידועה לפי הרישום בתיק
הרפואי .
שיטת מחקר :בשנת 2010צרכו קומדין 5,698 -מטופלים.
מתוכם 4,931מטופלים ביצעו בדיקת INRבחודשים 5/2010-
,7/2010ממוצע INRבחודשים אלו הינו 767 2.8כלומר 13.5%
מסך מטופלי קומדין לא ביצעו כלל בדיקת . INRבבדיקה על פני
שנה 23%מכלל מבצעי הבדיקות דם; - INRהיה גבוה מ43% .3-
מכלל מבצעי בדיקות דם INR :היה נמוך מ 2-אלה נתונים קשים
המראים על בעייתיות רבה באיזון .לפיכך הוחלט להעצים את הידע
בטיפול הן בקרב הצוות הרפואי והן בקרב המטופלים .הרופאים
עברו סדנאות במסגרת ההשתלמויות המחוזיות .ניתנו הרצאות
על ידי רופא המטולוג מומחה קרישה עם הצגת מקרים ,תיאורי
מקרה ומתן כלים לרופאי משפחה לטיפול נכון .האחיות:עברו
עד כה 2סדנאות -שמטרתן הקניית ידע בסיסי בנושא הטיפול
בקומדין .בנוסף מתוכן בית ספר לקומדין למטופלים 2-3:פגישות
מטרה :העצמת מטופלים על מנת לשפר את איכות הטיפול
בקומדין .תכנים :ידע בסיסי על מנגנון הקרישה ופעילות קומדין,
מהן בדיקות הדם ומהו , INRאיזון עצמי של ,INRתזונה נבונה
עם קומדין השפעת תרופות על פעילות קומדין טיפים לטיפול
בקומדין .ייעוץ תרופתי אישי לכל מטופל ,התמודדות יום-יומית עם
טיפול בקומדין .הסדנא תועבר על ידי רופאים ,דיאטנית ורוקחת .
תוצאות :עד כה אנחנו בתחילת התהליך כאשר הרופאים
והאחיות עברו את הסדנאות והתחלנו פגישות עם המטופלים .
והתחלנו סדנאות לחולים עד כה קיים כבר שיפור באיזון של !! 6%
שנשמר מאז תחילת התהליך.
דיון :חשיבות רבה בהעמקת הידע והעצמת המטפלים
והמטופלים בטיפול בנוגדי קרישה.
36
.2
אבחון מוקדם של COPDבמרפאה ראשונית
שיטת מחקר :אבחנה של מחלת COPDמוגדרת בהתאם
לGlobal Initiative for chronic obstructive lung disease) -
)GOLDעל פי הגבלת זרימה לא הפיכה (.)FEV1/FVC < 0.7
הנבדקים עוברים בדיקה ספירומטרית על ידי עוזרת מחקר
שעברה הדרכה בנושא זה ,לפני ואחרי שאיפת .salbutamol
תגובה לסלבוטמול מוגדרת כשיפור ב FEV1-בשיעור של
לפחות 13%ולא פחות מ 200-סמ"ק .כל תרשימי הבדיקה
נבדקים על ידי טכנאית ריאות בכירה .בוצעה סקירת התיק
הרפואי לקיום אבחנות בתחום מערכת הנשימה
תוצאות :מתוך 83בדיקות תקפות (מדגם מתוך ,)299
הבדיקההספירומטריתאיבחנה 20מקריםשל.COPDאבחנה
קלינית COPDרשומה בתיק הייתה קיימת ב 13-מטופלים.
דיון :במרפאה ראשונית בקהילה ניתן לבצע בדיקה
ספירומטרית לאוכלוסיות בעלת סיכון גבוה כבדיקת סקר
או במתכונת case findingלשם אבחון או שלילת ,COPD
עם תוכנית לכוון את המאובחנים למאמצים מניעתיים או
טיפוליים .מטרתנו בהמשך תהיה להגיע לסקירה מלאה
לשם השגת נתוני שכיחות מייצגים.
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.3
קהילה תומכת -מרשם לשירותי קהילה לקשישים
.4
סטודנטים לרפואה מקדמים בריאות בקהילה
אלון יפעת ( ,)1סלע כץ פנינה ( ,)1שיגורינה יבגניה ( ,)1אהרוני לאה( )2
( )1יחידה להערכה גריאטרית ,שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה וגליל מערבי
( )2המחלקה לרפואת המשפחה חיפה ,היחידה להערכה גריאטרית
לבוב מיכל ,אבני אהד ,ברט דודו ,פולק רני ,לב ישי,
קונסטנטיני נעמה ,ברזיס מאיר ,אבישי-אלינר שרית,
פרוסט יוסף
שירותי בריאות כללית ,הדסה ובית הספר לרפואה,
האוניברסיטה העברית ,ירושלים
רקע :תהליך ההזדקנות המלווה אבדנים פיזיים ,תפקודיים וחברתיים
עשוי ליצור מצבי בדידות ,מחסור במערכות תמיכה ,חוסר מעש ודיכאון.
התומכים העיקריים בקשישים הם בני המשפחה הנושאים בנטל הרב
של הטיפול היומי והדאגה לשלומם ואיכות חייהם של הקשישים .טיפול
זה דורש ידע ,מיומנויות טיפול ושימוש במשאבים ושירותים על ידי בני
המשפחה שאינם מקבלים הכשרה בנושא השירותים השונים לאדם
הזקן מחוץ למערכת הרפואית מתאפיינים בפיצול בין מספר משרדים,
בקיום קריטריונים שונים לכל מוסד וכרוכים בתהליך ביורוקראטי
מסורבל .גורמי הסיוע העיקריים הם שירותי הרווחה ,המוסד ביטוח
לאומי ומשרד הבריאות .בנוסף קיימות עמותות ,ארגונים וחברות סיעוד.
הנגשת המידע הרלוונטי תסייע בניצול מיטבי של שירותי הקהילה
לטובת הקשיש ומשפחתו .סיוע במימוש הזכויות במערכות אלה יסייע
בשיפור איכות חיי המטופל ,הגברת ההלימה בין צרכיו למענים ובנוסף,
עשוי להפחית את מספר הביקורים המיותרים במרפאות.
שיטות :במחוז חיפה וגליל מערבי כ 97,0000 -מטופלים מעל גיל ,65
מחציתם מעל גיל .75הם מהווים 14%מאוכלוסיית המחוז אך במרפאות
עירוניות רבות אחוז הקשישים נע סביב 30%ל .50% -בקרב אוכלוסיה
זו יש תחלואה רבה ,צריכת שירותיים רפואיים גדולה ותת שימוש
בשירותי קהילה .הרעיון :מרשם לשירותי קהילה לגיל המבוגר ביחידה
הגריאטרית מיפינו את השירותים העיקריים שיכולים לסייע למטופלים
הקשישים ויצרנו דף מידע מרוכז וזמין בצורת מרשם שישמש את אנשי
הצוות של המרפאה וניתן לחלק אותו למטופלים או לבני המשפחה .
תוצאות :המרשם מרכז מידע רלוונטי המותאם לכל מטופל קשיש
בהתאם לצרכיו ומפרט את שירותי הקהילה בסביבה הקרובה של
לכל מרפאה .הכלי מכיל שמות שירותים ,כתובות וטלפונים רלוונטיים
והסבר תמציתי בנוגע לקריטריונים לקבלת השירות צוות המרפאה יכול
להשלים את המידע המתאים לאזור (שמות אנשי קשר ,מספרי טלפון).
בדרך זו המרפאה תיחשף לשירותים הקהילתיים בסביבתה ,תכיר
את אנשי הקשר השותפים אתנו בטיפול בקשיש ותפנה ביתר קלות
את המטופלים הקשישים לגורמים אלו סקר שערכנו במרפאה העלה
שביעות רצון רבה ושימוש מיטבי בשירותים קהילתיים בקרב מטופלים
ובני משפחה שקיבלו לידיהם את המרשם .מרביתם הדגישו את חשיבות
קבלת הידע ככלי להעצמה אשר תרם גם ליישום המלצות הצוות הרב
מקצועי .
דיון :הכלי יכול לשמש את רופא המשפחה ,גריאטר ,אחות ,עובדת
סוציאלית או אף את פקידת המרפאה ומתאים למטופלים הקשישים
ולבני משפחתם הוספת חותמת של איש הצוות הממליץ ,תדרבן את
המטופל לשימוש בשירות המומלץ.
רקע :לאחרונה התחיל לפעול פרויקט בירושלים בו
סטודנטים לרפואה משמשים כמנחים אישיים לאורח
חיים בריא עבור מטופלים במרפאות שירותי בריאות
כללית .מטרות הפרויקט לחשוף סטודנטים להתנסות
בעבודה בקהילה תוך לימוד מיומנויות לשינוי
התנהגות .כמו כן ,הפרויקט שואף לשיפור לטווח
ארוך בבריאות המטופלים ואורחות חייהם תוך יישום
התועלת המוכחת של ליווי אישי.
שיטות :למשך שלשה חודשים ,ארבעה סטודנטים ליוו
שמונה מטופלים שנבחרו על ידי שני רופאי משפחה
למטרת הפחתת משקל ו/או איזון סוכרת תוך שינוי
תזונה והגברת פעילות גופנית .הכשרת הסטודנטים
נעשתה על ידי צוות מורים ועבודתם הייתה בצמוד
לרופא המטפל .במקביל השתתפו הסטודנטים
בקורס אקדמי לאורח חיים בריא .כל סטודנט ומטופל
יצרו יחד תכנית עבודה במסגרתה עסקו בפעילות
גופנית משותפת ולמדו חומר הדרכה רלוונטי שהכין
הסטודנט .בפגישות עלו לדיון האתגרים האישיים
בשינוי ההרגלים וניתנו פתרונות יצירתיים .גויסו
מלגות עבור הסטודנטים במימון משותף של בית
הספר לרפואה ,הדסה ושירותי בריאות כללית.
תוצאות :מתצפיות ראשונות כבר נראה שיפור
במדדים כמו עלייה בפעילות גופנית והפחתה במשקל.
כל המעורבים הביעו שביעות רצון גבוהה מהתהליך.
אחד מרופאי המשפחה אמר" :המטופלים במרפאתי
אסירי תודה לי ולקופת החולים .כרופא שמלווה ,אני
חווה משהו חדש ,שונה ,מאתגר ומפרה" .מוקדם
לקבוע באיזה אופן מיטבי תלמידי רפואה יכולים
להשתלב בתפקיד הליווי ,אולם כבר עתה ברור שהם
רוכשים ניסיון שאין לא אח ורע בלימודים ,שהמטופלים
מתלהבים מהגישה ומקבלים מסגרת ומוטיבציה
לשינוי ורופאי משפחה רואים כאן הזדמנות נדירה
לריענון כוחות במשימה הקשה של שינוי אורח חיים.
דיון :שיתוף תלמידי רפואה בשיפור אורח חיים
בריא אצל מטופלים בקהילה מהווה מסגרת חדשנית
העשויה להניב תועלת לכל המעורבים .
37
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.5
מעורבות הסיעוד בהפניה למערך רפואה משלימה המשולב בשירות
האונקולוגי
ערן בן אריה( ,)1,2לבנה לוי( ,)1יהודית טפירו( ,)1מריאנה שטינר()1
ברק נהיר ,גילה ניתאי ,אוהד אבני
( )1התוכנית האונקולוגית האינטגרטיבית ,השירות האונקולוגי ,מרכז רפואי לין ,שירותי
בריאות כללית
( )2שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה והגליל המערבי.
המחלקה לרפואת המשפחה ,האוניברסיטה
העברית ,ירושלים
רקע :השימוש ברפואה משלימה בקרב חולים בסרטן בישראל הנו נרחב ומקיף
כיום כמחצית מהמטופלים בכימותראפיה בישראל .שילוב רפואה משלימה בטיפול
האונקולוגי התומך מקובל כיום במרכזים אונקולוגים מובילים בארה"ב ,אירופה
ובישראל .בשנת 2008הוקם במסגרת השירות האונקולוגי במרכז רפואי לין
במחוז חיפה של שירותי בריאות כללית מערך המשלב טיפולים ברפואה משלימה
ומשולבת המיועד לשיפור איכות החיים של המטופלים בכימותראפיה .ההפניה
לייעוץ וטיפול ברפואה משולבת מחויבת במכתב הפניה מטעם האונקולוג ,האחות,
או העובדת הסוציאלית במחלקה .המערך האינטגרטיבי מנוטר באמצעות פרוטוקול
רישום מחקרי המתעד את ההתוויות הקליניות לייעוץ וטיפול משולב ואת יעילות
הטיפול במצוקות תזונה ותסמיני מערכת עיכול על בסיס טפסי הערכה מתוקפים .
שיטת מחקר .1 :ניתוח אופי ההפניות של אחיות בשירות האונקולוגי לייעוץ
וטיפול ברפואה משולבת המתקיים במסגרת המערך האונקולוגי .2לעצב מתווה
להעצמת התקשורת בין אחיות לרופאים ומטפלים ברפואה משולבת .
תוצאות :ניתוח של מאפייני הפניית אחיות אונקולוגיות לייעוץ וטיפול ברפואה
משולבת התבסס על פרוטוקול רישום שכלל 243מטופלים .מס' ההפניות הרב
ביותר לייעוץ ברפואה משולבת בין השנים 2009-2011ניתן ביוזמת אחיות ()42.7%
ואונקולוגים ( .)41%בשנת 2011המגזר הסיעודי הוביל בשיעור ההפניות לרפואה
משולבת (אחיות:רופאים :עובדות סוציאליות = .)11.8%:40%:48.2%שיעור ההפניות
היחסי של הסקטור הסיעודי עלה בהדרגה במהלך 3השנים מ ,)2009( 33.9%ל-
)2010( 43.3%ו .)2011( 48.2% -ניטור איכות ההפניה של האחות מלמד על כך שב
76%מההפניות האחות ציינה התוויה קלינית כללית לשיפור תופעות הלוואי של
הטיפול הכימותראפי ( )29%או פרטה במכתב ההפניה התוויות ספציפיות (.)47%
מבין ההתוויות הספציפיות בהפניות האחות בלטו המצוקות הבאות:
•הפרעות במע' העיכול -לרבות בחילות ,כאבי בטן ,שלשולים/עצירות ,פצעים
בפה ,שינוי במשקל ובתיאבון (,)22%
•חולשה (,)17%
•כאב/נוירופתיה (,)6%
•התוויות המטולוגיות (,)6%
•מצוקה רגשית-רוחנית ()5%
•וצורך בייעוץ לגבי צמח/תוסף תזונה ספציפי ( .)5%
38
.6
סבב רפואת משפחה -האם אנחנו
משיגים את המטרות?
דיון :מחקר זה מלמד על חשיבותו של הסקטור הסיעודי בעיצוב מערך הפניה
מושכל לייעוץ וטיפול ברפואה משלימה המשולב בטיפול האונקולוגי התומך
בשירות האונקולוגי בקהילה .במהלך 3השנים הראשונות לפעילות התוכנית
לרפואה משולבת גדל האחוז היחסי של הפניות ביוזמת האחות האונקולוגית עד
כדי כמעט מחצית ממספר ההפניות הכולל .במקביל לעליה במספר ההפניות ניתן
להתרשם מאיכות גבוהה של תוכן ההפניה ב 76%מהמקרים .אנו ממליצים על
יישום של הפניה מובנית של האחות האונקולוגית לייעוץ וטיפול ברפואה משלימה
בשירותי רפואה אינטגרטיבית שייפתחו במרכזים אונקולוגים נוספים בישראל .
רקע :סבב רפואת משפחה בשנה ו' מתייחד
בהשוואה לסבבים אחרים בבית הספר
לרפואה בכך שמעבר לידע הביומדיקלי
שהסטודנט נדרש ללמוד ,המטרה היא
ללמד את צורת החשיבה והגישה למטופל,
הייחודים למקצוע זה .במחקר זה נבדק
האם הסטודנטים למדו את ייחודיות הגישה
הרפואית ברפואת המשפחה באמצעות
הערכה של המטלות אותם מבצעים
הסטודנטים במהלך הסבב.
שיטה :הסטודנטים התבקשו לתאר בכתב
פגישה עם מטופל במהלך הסבב שהייתה
מיוחדת עבורם .הסטודנטים התבקשו
לדיין את המקרה מבחינה ביומדיקלית
וקבלו הנחיה כוללנית לדיין את המקרה
מזווית ייחודית לרפואה בקהילה .נבחרו
מספר קריטריונים לפיהם בחנו את עבודות
הסטודנטים .הוגדר כי חיבור המדגים
את הטמעת עקרונות הסבב הוא חיבור
שהתייחס ל 3/5מתוך הקריטריונים הבאים;
1 .1ייחודיות עבודת רופא משפחה,
2 .2תקשורת עם המטופל
3 .3רפלקציה על עבודת הרופא,
4 .4שימוש בתחומי ידע לא ביומדיקלים
בניתוח האינטראקציה והטיפול בחולה
5 .5טיפול בבעיות ביותר מתחום רפואי
אחד.
נסקרו כלל העבודות של סטודנטים שנה ו'
באוניברסיטה העברית במהלך סבב רפואת
משפחה בשנים 2011-2012
תוצאות :נסקרו עד כה כ 20 -עבודות
(מתוך כ 85% . )120ענו על 3קריטריונים
לפחות ו 50%ענו על 4קריטריונים לפחות.
הממוצע לגברים היה 3.57ולנשים 3.53
(הבדל לא משמעותי.
מסקנות :מטרות הסבב כפי שהוגדרו
ניתנות להשגה במהלך הסבב .כתיבת
מקרה של מטופל רפואי מהווה כלי אפשרי
בהערכה זו.
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.7
שקט ,מצלמים! הגורמים המשפיעים על יעילות
הלמידה של מיומנויות תקשורת באמצעות צילומי
וידאו בקרב מתמחים ברפואת המשפחה
.8
הקשר בין קופת החולים בה מבוטח רופא המשפחה
לבין בחירת מקום ההתמחות ברפואת המשפחה
קלינגר טל ,גבר ענת ,מטלון אנדרה
אורי לב ,רון גולדמן ,נלי שבייטה ,יעקב עפפי ,עואד מוחמד,
יוסף אבו אל היגא ,מוסא זובידאת ,צילג טלמור אורלי ,כהן
קסטל אורית ,מרדכי אלפרין ,כרכבי חאלד
שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה והגליל המערבי
רקע מדעי :צפייה ודיון בצילומי וידאו של מפגשים רפואיים
הנם כלים מרכזיים בהוראת תקשורת מטפל-מטופל מטרה:
לבחון את הגורמים המשפיעים על יעילות למידת מיומנויות
תקשורת באמצעות צילומי וידאו בקרב מתמחים ברפואת
המשפחה.
שיטה :המחקר נערך במסגרת קורס מחקר בלימודי הדיפלומה
בטכניון .בוצע סקר בקרב מתמחים ברפואת המשפחה בישראל
שהודרכו במהלך ההתמחות במיומנויות תקשורת באמצעות
תיעוד מפגשים בוידאו.
תוצאות 57 :מתמחים מחמש מחלקות לרפואת המשפחה
השיבו על שאלון מובנה ,אנונימי ,למילוי עצמי .מתוכם 55
( )98%דווחו שקבלו משוב על מפגש מצולם לפחות פעם אחת.
רק כשליש מהמשיבים ( )n=20טענו כי ההתנסות באמצעות
צילומי וידאו תרמה במידה רבה או רבה מאד לשיפור מיומנויות
התקשורת שלהם .נמצא קשר מובהק בין הדיווח על תרומת
ההתנסות לבין שביעות הרצון הכללית מהמשוב שניתן על
המפגש המצולם ( .)p < 0.001כמו כן ,התחושה שההתנסות
תרמה למיומנויות התקשורת נמצאה קשורה לכך שנותן
המשוב היה רופא משפחה ( )p = 0.036או המדריך במרפאה
( ,)p = 0.025ולכך שקביעת תכני המשוב נעשתה בשיתוף עם
הלומד ( .)p=0.052התחושה שההתנסות תרמה במידה מועטה
בלבד לפיתוח מיומנויות התקשורת נמצאה קשורה לתחושת
אי נוחות בעת הצילום עצמו ( ) p= 0.036או בעת מתן המשוב
על הצילום ( .)p= 0.065
מסקנות :במתכונתה הנוכחית -התרומה של ההדרכה
באמצעות תיעוד מפגש בוידאו לשיפור מיומנויות התקשורת,
הוערכה על ידי מרבית המתמחים כבינונית עד מועטה .הערכת
המתמחים הייתה קשורה לשביעות רצונם מהמשוב שניתן להם
על המפגש המצולם .על פי תוצאות מחקר זה ,מתן משוב ע"י
רופא משפחה ,באווירה נינוחה ,תוך מתן מענה לצורכי הלומד
עשויים לתרום ליעילות הלמידה באמצעות צילומי וידאו.
המחלקה לרפואת משפחה ,מרכז רפואי בילינסון ומחוז דן פתח
תקווה ,כללית
רקע :מחקרים שבוצעו בעבר דנו בסיבות לבחירת התמחות
ברפואת המשפחה ,ובמידת הביקוש של התמחות זו בהשוואה
להתמחויות אחרות ,אך לא בשיקולים המשפיעים על הבחירה
בין תכניות ההתמחות בקופות החולים השונות .מטרת
המחקר היא לבדוק מהו שיעור המתמחים והמומחים הצעירים
ברפואת המשפחה אשר בחרו להתמחות בקופת החולים ,בה
היו מבוטחים לפני התחלת ההתמחות .ובאופן ספציפי יותר,
בהתייחסות לשתי קופות החולים הגדולות בארץ ,מה שיעור
המתמחים מבוטחי מכבי שבחרו להתמחות בכללית ולהיפך.
שיטת מחקר :מחקר תיאורי מסוג ,Cross sectional,מדגם
נוחות :מתמחים ומומחים צעירים ברפואת משפחה .הועברו
שאלונים למילוי עצמי בלימודי המשך של רפואת המשפחה ב4
האוניברסיטאות בארץ.
תוצאות :נאספו 177שאלונים בלימודי ההמשך של ארבעת
האוניברסיטאות בארץ .ממוצע ההיענות לשאלונים היה .70%
57%מבין משתתפי המחקר בחרו להתמחות באותה הקופה
שבה היו מבוטחים לפני תחילת ההתמחות .מבין המתמחים
שהיו מבוטחים במכבי לפני תחילת ההתמחות 48% -בחרו
להתמחות במכבי .מבין המתמחים שהיו מבוטחים בכללית
לפני תחילת ההתמחות 72% -בחרו להתמחות בכללית.
דיון :ניתן להסיק כי קיים קשר בין הקופה בה היה מבוטח
הרופא לפני התחלת ההתמחות לבין בחירת מקום ההתמחות.
ונראה כי רוב המתמחים שהיו מבוטחים באחת משתי קופות
החולים הגדולות ,בחרו להתמחות באותה הקופה .עם זאת,
קיימים הבדלים בשיעורי הבחירה בהתמחות בין מתמחים
המבוטחים בכללית ובמכבי .ניתן להסביר הבדלים אלו בדרכים
שונות ,בהן נדון .מספרי המתמחים בקופות הקטנות היה קטן
מכדי להסיק מסקנות בעלות משמעות.
39
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.10
סדנא להערכה וטיפול משפחתי באוכלוסיות
בסיכון :אלימות במשפחה ,טראומה ופוסט
טראומה בקוסקו ,פרו
.11
'דוקטור -מר לי בפה' -תיאור מקרה של סיבה לא מוכרת
לתלונה מוכרת
דורון גראוס
סיגלט שרה( ,)1פאץ' יני( ,)2פינקלשטיין מיכל()3
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית
מחוז חיפה וגליל מערבי ,הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט,
הטכניון ,חיפה
( )2המחלקה לפסיכיאטרית הילד ,אונ' סירקיוז ,ניו -יורק,
ארה"ב
( )3המחלקה לעבודה סוציאלית ,המכללה האקדמית צפת
רקע :בשנים 2000-2003בוצע מחקר של WHOבמספר
מדינות בעולם אודות אלימות כלפי נשים .ששים ותשעה
אחוזים מהנשים בקוסקו דיווחו על אלימות על-ידי בן
זוגן במהלך חייהן .פרו תפסה את המקום שני בשכיחות
האלימות מתוך עשר המדינות שנבדקו מטרות :הקמת
כוח משימה מקצועי שיעבור בתחילה הדרכה בנושא
הערכה משפחתית .בהמשך יועבר מידע לגבי טיפול
משפחתי בקרב אוכלוסיות בסיכון לאלימות במשפחה
ובכך לתרום להפחתת האלימות במשפחות בקוסקו.
שיטות :ריכוז אנשי מקצוע מתחום הפסיכולוגיה בקוסקו
בפרו בשיתוף פעולה עם אוניברסיטת האנדים .העברת 3
שיעורים ביום ,במשך 5ימים בשבוע ,בין השעות 18:00-
,22:00בתקופה של 6שבועות בשנה ,במשך 3שנים.
ההדרכה מועברת באנגלית בתרגום סימולטני לספרדית.
תוצאות :בסדנא שהתקיימה באוניברסיטת האנדים
בקוסקו השתתפו 33אנשי מקצוע 30 :פסיכולוגים,
פסיכיאטר אחד ,כומר אחד ואחות אחת .גיל ממוצע
המשתתפים היה 38.4שנים .הסדנא החלה ביולי
2012ואמורה להמשך גם ב .2013-2014המשתתפים
עברו סדנא אינטראקטיבית שכללה :הפעלות ומשחקי
תפקידים בנושא מעגל חיי המשפחה ,למידה עצמית
אודות משפחותיהם באמצעות גנוגרם ומודל SCREEM
צפייה בסרטים ,ביצוע עבודה מעשית בשטח והדגמה
של טיפול משפחתי ,תוך התאמה לסביבה ולתרבות
המקומית .בהמשך הוחל בהדרכה בנושא טראומה ופוסט
טראומה וגישה לאלימות במשפחה.
דיון :בשנה הראשונה להעברת הסדנא הוקם כוח משימה
מקצועי שגילה התעניינות מרובה בנושאים הנלמדים.
המשתתפים היו שבעי רצון מהתרומה הגדולה של
הסדנא ,והביעו תקווה להמשך קיומה בשנתיים הבאות.
הצלחת הסדנא ,הטמעתה בשטח והשפעתה על הגברת
המודעות לאלימות במשפחה והפחתתה ,תיבדק בתום 3
שנות הלימוד.
40
המחלקה לרפואת משפחה ,המרכז הרפואי ע"ש רבין קמפוס בילינסון,
שירותי בריאות .החוג לרפואת משפחה ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר,
אוניברסיטת ת"א
רקע :טעם מתכתי /מר בפה (מטלוגואזיה )Metallogeusiaיכול
לנבוע ממגוון גורמים .בין הגורמים השכיחים מצויים מחלות של
חלל הפה והפנים (דלקות כדוגמת סינוסיטיס וממאירויות) ,מחלת
ההחזר הקיבתי-ושטי ( ,)GERDחסרים תזונתיים (בייחוד ויטמין
B12ואבץ) ותרופות (מעכבי ,ACEחוסמי תעלות סידן ,תכשירים
אנטי-תירואידליים ואחרים) .בין הגורמים הנדירים יותר מצויים
מחלות נוירולוגיות ,הרעלת מתכות כבדות ורעלנים ממאכלי ים.
שיטות :בת ,38אשה בריאה בד"כ ,התלוננה על טעם מתכתי-מר
בפה שהופיע לראשונה יום טרם פניתה .המטופלת שללה הופעה
של תסמינים אחרים כגון בחילה ,צרבת או כאב בטן .המטופלת
שללה שתיית אלכוהול ,עישון ,שימוש בסמים או נטילת תרופות
או תוספי תזונה מכל סוג .המטופלת שללה אכילת מאכלי ים
בחודש שלפני הופעת התסמין .בדיקתה הגופנית היתה תקינה,
כולל בדיקה מקיפה של חלל הפה .חום הגוף היה תקין ולא נצפתה
פריחה .בדיקה דנטלית שגרתית שנעשתה שבועיים לפני הופעת
התסמין היתה תקינה .לא בוצעו בדיקות מעבדה או הדמיה.
ניסיונות טיפוליים בשטיפות פה שונות היו לא יעילים .באנמנזה
קולינרית מקיפה התברר שהטעם המתכתי הופיע לראשונה כ
24ש' לאחר אכילת צנוברים לא מבושלים (ברוטב פסטו ביתי).
התסמין חזר והופיע לאחר כל אכילה או שתיה ונמשך מס' דקות
לאחר הבליעה .המטופלת צרכה בעברה צנוברים ללא בעיה ולא
היתה ידועה אלרגיה לצנוברים או לכל חומר אחר .התסמין החמיר
בהדרגה במשך היום שלאחר הופעתו ובהמשך חלה הטבה עצמונית
עד להעלמותו המוחלטת לאחר כ 7-ימים.
דיון :תמונה קלינית של טעם מתכתי או מר לאחר אכילת צנוברים
תוארה לראשונה ב 2001ומאז מכונה בספרות -תסמונת 'פה צנובר'
(“ )Pine Mouth” Syndromeבהמשך פורסמו מספר תיאורי מקרים
הנושא עבר לחקירת רשויות הבריאות במדינות שונות .ב 2011
הוצע קשר אפשרי בין התסמונת לצריכת צנוברים מזן P.armandii
.מס' מנגנונים הוצעו להסברת התופעה והעיקרי שבהם מתייחס
לתגובה לחומצות שומן ייחודיות המצויות בזן זה של צנוברים .ב
2011פרסמה רשות המזון והתרופות האמריקאית סיכום של 197
מקרים של תסמונת 'פה צנובר' וכן הצהרה שאין מדובר בתופעה
אלרגית .מספר סיבות חברו לכך שמדובר בתסמונת שאינה מוכרת
דייה לרופאים ראשוניים .הראשונה ,התסמינים מופיעים יום-יומיים
לאחר אכילת צנוברים אצל אנשים שבעבר צרכו צנוברים ללא בעיות.
השניה ,היות התסמינים חולפים עצמונית ועקב כך תת דיווח,
והשלישית ,חוסר מודעות לתסמונת הן בקרב רופאים והן בציבור.
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.12
כשלון לב ימני כביטוי לתסחיף ריאתי מסיבי -תיאור
מקרה וסקירת ספרות
פריימוביץ מרגריטה ( ,)1מנחמי דורון ()2
( )1קופת חולים מאוחדת בת-ים
( )2מ.ר וולפסון חולון ,אוניברסיטת תל-אביב
רקע :תסחיף ריאתי מסיבי מהווה סכנת חיים ושכיחותו
עולה עם הגיל .המצב מוביל להלם חסימתי וכשלון חד של
לב ימין ויכול להוביל להתדרדרות המודינמית מהירה .בגיל
צעיר ,תסחיף ריאתי מסיבי מוביל לתמותה מהירה בכשליש
מהמקרים ,בעיקר אם נדחה הטיפול .התמותה בנוכחות
כשלון לב ימני גבוהה פי שלוש במעקב לשנה ,בהשוואה עם
לוקים ללא כשלון לב ימני.
שיטת מחקר :בן 39פנה בשל שיעול טורדני לא יצרני ,קוצר
נשימה במאמצים קלים ,כאב פלויריטי בחזה וחולשה כללית.
לאחר סדרת בדיקות ובאבחנה של דלקת ויראלית נשימתית,
שוחרר לביתו .למחרת שב בשל החמרת התסמינים ומלווה
תחושת פחד מוות .בבדיקתו בנשמת 26לדקה ,טכיקרדי
110לדקה לחץ דם 85/50ריווי חמצן .84%מזיע ,חיוור,
כחלון היקפי ,נשימה בועית ללא ממצא חריג ,קולות הלב
סדירים ומהירים ,נצפה גודש ורידי צוואר מירבי דו צדדית.
סימני בצקת קלה בהיקפים .באק"ג סינוס טכיקרדיה ,עם
קומפלקסים מוקטנים וציר ימני .בחשד ראשוני לתסחיף
ריאתי נשלח לבית החולים ,מיד בוצע אקו לב שהדגים
כשלון לב ימני ועליית לחץ ריאתי עד 60ממ"כ והעדר תמט
שאיפתי של הוריד הנבוב התחתון .בטומוגרפיה ממוחשבת
אנגיוגרפית של בית החזה נמצא תסחיף ריאתי גדול דו צדדי.
הוחל בטיפול טרומבוליטי והפרין ואושפז בטיפול נמרץ עד
שחרורו.
תוצאות :בהמשך מקבל קומאדין ,ובירור קרישיות יתר
או גורם מקדים לתסחיף העלה חרס .לאחר מספר חודשים
תסמיני אי ספיקת הלב הימני חלפו והלחץ הריאתי חזר
לערך לנורמה .המטופל שב לפעילות שגרתית וקיימת
מיגבלה תפקודית קלה בלבד.
דיון :תסחיף ריאתי מסיבי אידיופתי בצעיר ,הינו אירוע
נדיר ,התסמינים הקלינים והחשד הגבוה חייב להיות אור
לעיני הרופא הראשוני באבחון מהיר המתבקש לאור סכנת
החיים הממשית ודורש מתן טיפול מהיר והולם ללא דיחוי.
41
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
14:00-15:30
מושב 8
אולם לואי ה15-
מטפל ומטופל
יו"ר המושב :ד"ר נגב בר,
המח' לרפואת המשפחה ,חיפה והגליל המערבי ,שירותי בריאות כללית
.1
שיקום קשישים בקהילה לאחר ניתוח לשבר צואר הירך
-השימוש בשירותים אישיים ושירותי בריאות
.2
סחרחורת -חקר התלונה והבנתה בגישה
איכותנית
אילת-צנעני צופיה ( ,)1טבנקין חוה ( ,)2קאופמן בזיל ( ,)3וייס צבי (,)4
לביא עדית ( ,)5אפלבאום רקפת ( )6
( )1המחלקה לרפואת משפחה מרכז רפואי העמק ,הנהלה רפואית מחוז צפון
( )2מחלקה לרפואת משפחה ,מרכז רפואי העמק
( )3מחלקה אורטופדית ,מרכז רפואי העמק
( )4יחידה להמשך טיפול ,מחוז צפון
( )5המחלקה לאפידמיולוגיה ,מרכז רפואי כרמל
( )6החוג לגרונטולוגיה ,אוניברסיטת חיפה
קם אליעזר ,שטיינמץ דב ,קרונטל שי ,מטלון אנדרה
המח' לרפואת המשפחה ,מחוז דן-פ"ת ומחוז ת"א-יפו,
כללית
רקע :שבר צואר הירך (שצ"י) גורם למצב של תלות מיידית ומצריך
התערבות ניתוחית שלאחריה רמת התפקוד של החולה נמוכה מזו שלפני
השצ"י .מטרת השיקום היא להשיבו למצבו התפקודי שקודם לשצ"י.
שיקום מתחיל סמוך לניתוח ונמשך במוסד שיקומי או בקהילה .השיקום
בקהילה הוערך בעבר מנקודת המבט של תוצאים בריאותיים וכלכליים.
החלק של שירותי הרפואה הראשוניים ושירותים לטיפול אישי לא נחקר.
מטרה :להעריך את השינוי בצריכת שירותים אישיים ובריאותיים של
קשישים בתקופת שיקום בקהילה לאחר שבר צואר הירך .
שיטת מחקר :מחקר פרוספקטיבי תאורי העוקב אחר חולים שאושפזו
במחלקה אורטופדית במרכז רפואי העמק לאחר שבר צואר הירך (שצ"י)
ועברו שיקום בקהילה חלקי (לאחר שיקום ראשוני ממוסד) או מלא
(מיד לאחר שחרור מבי"ח) .ראיון ראשון התקיים במחלקה סמוך לאחר
הניתוח וכלל מידע תפקודי ורפואי ומידע על צריכת שירותים אישיים
(מטפל/ת) ובריאותיים (ביקורים אצל רופא ראשוני ,יועץ) בחודש
לפני השצ"י .ראיון שני התקיים בבית החולה 3חודשים לאחר שחרור
ותוכנו דומה לראיון ראשון ובהתיחס לחודש האחרון בבית .הוערך
השינוי בצריכה של השירותים השונים בהתיחס למאפיינים דמוגרפיים,
תחלואתיים ,מצב תפקודי וסוג השיקום .
תוצאות :הוכללו במחקר 91חולים .מספר המגעים עם שירותי הרפואי
עלה מ /4.6 -חודש ל/6.4 -חודש לחולה ,שעליה נכרת בעיקר בביקורי
בית ע"י רופא ואחות משפחה (מ 0.4-ל 1.0 -ביקורים/חודש לחולה,
.)p<0.001בטיפול האישי נצפתה עליה מ 32.5 -ל 95 -שעות/שבוע,
.)p<0.001ניתוח גורמים רב-משתנים הראה על שעליה בביקורים
ברפואה ראשונית קשורה עם תחלואה כרונית נלווית ,מצב משפחתי
לא נשוי .עליה בצריכת שירותים אישיים קשורה עם דרגת תלות בינונית
ושיקום אמבולטורי מלא .
מסקנות :שיקום בקהילה משפיע על צריכת שירותים לא-שיקומיים.
יש מקום להתחשב גם בצרכים אלו בתכנון השיקום בקהילה.
42
רקע :התסמין "סחרחורת" מהווה סיבה שכיחה לפניות
לרופאי משפחה .מטופלים שונים מתכוונים לדברים
שונים באמרם "סחרחורת" .אין הרבה מחקרים שפורסמו
עד כה הבודקים את הגישה לסחרחורת ע"י רופא
המשפחה .מטרות המחקר -לבדוק כיצד רופאי משפחה
מבררים ורושמים את מהות התלונה "סחרחורת".
שיטות :המחקר נערך כמחקר איכותני 5 .רופאי
משפחה ,כולם מומחים וותיקים ,העובדים בשירותי
בריאות כללית הסכימו להשתתף במחקר .כל רופא
העביר את התוכן של כל ביקורי מטופלים שנערכו
בשנת 2010שקיבלו כותר של 1מ 5-האבחנות הבאות
כפי שמופיעות בCLICKS: vertigo, dizziness,-
lightheadedness, dizziness and giddiniess,
.presyncopeהועברו גם סיכומי ביקורים של מטופלים
בהם נתנו תרופות Agisercאו .Stunaroneניתוח
המחקר בוצע בניתוח טקסטואלי .נסקרו 251מפגשי
רופא-חולה.
תוצאות :ב 30-מתוך 251הראיונות שנותחו הייתה
רק מילה אחת " -סחרחורת" באנמנזה .היו מקרים
שהרופא מצטט את המטופל במילותיו בלבד .במקרים
אחרים בהם היה תיאור התלונה ע"י הרופא ,על פי רוב
הייתה התייחסות לקשר בין הופעת סחרחרות לבין
תנוחה .היו מקרים שהתלונה "סחרחורת" נרשמה כחלק
מתסמינים נוספים ,לרוב במהלך מחלת חום חריפה
דיון :סחרחורת הוא תסמין מאוד שכיח ברפואת
המשפחה ובמעל ל 75%ניתן להגיע לאבחנה רק
באנמנזה .השימוש במילה "סחרחורת" הוא גם "שק"
של מצבים שונים .במחקרנו מצאנו שברוב המפגשים
ורוב הרופאים אינם מבררים או אינם רושמים מהי כוונת
המטופל שמתלונן על "סחרחרות" ואולי לוקחים כמובן
מאליו שכוונת המטופל ומה שהם הבינו חד הוא .המחקר
גם מצביע על הצורך ברישום הולם של בירור התלונה .
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.3
התאמה בין דיווח עצמי לבין דיווח רופא על תחלואה
כרונית בקרב קשישים בישראל
יקוביץ אסתר ( ,)1בידרמן איה ()2
( )1המחלקה לסוציולוגיה של הבריאות ,הפקולטה למדעי הבריאות,
אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
( )2מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית ,החטיבה
לבריאות בקהילה ,הפקולטה למדעי הבריאות ,אוניברסיטת בן-גוריון
בנגב
רקע :אי התאמה באבחנות רפואיות בין דיווח עצמי לבין
תיקים רפואיים משקפת מאפיינים של המטופל ושל המטפל,
שיש להם השלכות על הטיפול הרפואי ועל מחקר
מטרה :לחקור את מידת ההתאמה בין דיווח עצמי של המטופל
לבין הרישום הרפואי בתיק הממוחשב ,ולגלות אילו גורמים
סוציו-דמוגרפיים מסבירים התאמה זו .
שיטת מחקר :מדגם של קשישים מוגבלים פיזית רואיין תוך
שימוש בשאלון מובנה ,שכלל דיווח עצמי על מחלות .המחלות
סווגו ל 13-אבחנות עיקריות ,וכן נאספו אבחנות מתוך התיק
הממוחשב.
תוצאות :נכללו 402קשישים בגיל ממוצע 78שנה ,מהם 75%
נשים .לכל קשיש היו 4.9אבחנות בממוצע בתיק הרפואי.
מבחינת הרקע -כ 70%-היו בוגרי בית ספר יסודי ,ורק 10%
בעלי השכלה גבוהה 63% .ילידי אסיה-אפריקה ו 36%-ילידי
אירופה-אמריקה .ההתאמה בין דיווח עצמי לדיווח בתיק
הממוחשב הייתה בין 88%לסכרת לבין 50%לבעיות מפרקים.
אי התאמה הייתה משני סוגים :המטופל/ת מדווח על מחלה
אך היא לא מופיעה בתיק הממוחשב ,או שהרופא מדווח
על מחלה אך המטופל/ת מדווח שאינו סובל ממנה .מידת
ההתאמה הגבוהה ביותר נמצאה לאבחנות של אירוע מוחי
וסרטן ,והנמוכה ביותר עבור בעיות מפרקים ,מחלות כליה
ומחלות מערכת העיכול .לא נמצאו מאפיינים סוציו-דמוגרפיים
הקשורים להבדלים במידת ההתאמה בכל האבחנות ,אבל
תחלואה נלווית ( )comorbidityהייתה קשורה להתאמה גבוהה
יותר עבור כל המצבים הרפואיים והתאמה נמוכה יותר עבור
יתר לחץ דם .
.4
מתן בשורה רעה -נקודת המבט של המטופלים
אקסיונוב רחל ( ,)1שוורצמן פסח ( ,)1אריעד שמואל (,)2
סמיונוב ולנטינה ()1
( )1מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית,
אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
( )2המערך האונקולוגי ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה
רקע :לאופן מתן בשורה רעה למטופל יש חשיבות בהתמודדות
המטופל עם הבשורה .ההמלצות הנוכחיות למתן בשורה
רעה מתבססות על פרוטוקול .SPIKESמטרה :לחקור את
צורת העברת הבשורה הרעה מנקודת מבטו של המטופל.
שיטה :חולי סרטן מהמחלקה האונקולוגית בביה"ח סורוקה
עד חודשיים מהאבחון מילאו שאלון לגבי אירוע השיחה שבה
קיבלו את הבשורה הרעה.
תוצאות 105 :המשתתפים במחקר דיווחו כי בשיחת קבלת
הבשורה הרעה הם היו שבעי רצון מהמידע שקיבלו ,הרגישו
שהבינו את מצבם הרפואי והיו מרוצים מתשומת לב הרופא
למצבם ומהתמיכה הרגשית שקיבלו ממנו 80% .הרגישו שניתן
להם די זמן להגיב .ל 77.1%-מהמטופלים היה ברור בתום השיחה
מה הם צריכים לעשות בעתיד הקרוב .עם שליש מהמטופלים
הרופא דן בשינויים צפויים באיכות החיים .רק מיעוט קטן נשאל
לגבי רגשותיו ( )12.4%ולגבי מידת הרצון לדעת על המחלה
והשפעותיה על איכות החיים ( .)15.2%המילה "סרטן" עלתה
ב 42.9%-משיחות הבשורה 48.6% .מהמטופלים העדיפו שלא
להשתמש במילה "סרטן" ,ו 70.5%-דיווחו שהמילה גרמה להם
למשבר/סבל נוסף .בשיחה עם נשים היה יותר שימוש במילה
"סרטן" ,אך לא נמצא הבדל בין נשים לגברים בהעדפה לשימוש
במילה .נשים דיווחו יותר מגברים שהרופא נתן להן זמן להגיב,
וכן על תגובות של פחד ובכי בשיחה .דתיים ומסורתיים (84.6%
ו )61% -העדיפו שלא להשתמש במילה "סרטן" בהשוואה
לחילוניים ( )32.1%ואף דיווחו יותר על משבר/סבל נוסף
שהשימוש במילה "סרטן" גרם להם ,ובכו יותר בשיחת הבשורה.
מסקנות :מתן הבשורה לפי פרוטוקול SPIKESנמצא כחיובי
ומתאים למטופל .בקיאות הרופאים במסירת הבשורה הייתה
גבוהה .הרופאים דנו יותר בהיבטים המעשיים של הטיפול
ופחות ברגשות המטופלים ובשינויים הצפויים באיכות חייהם.
דיון :מבחינה קלינית הפערים בין שני מקורות המידע,
של המטופל ושל התיק הרפואי הממוחשב ,עלולים להיות
משמעותיים בהיענות לטיפול ,בטיחות המטופל ומניעת טעויות
רפואיות .בתחום המחקר ,שימוש בדיווח עצמי של המטופל
הקשיש עלול לגרום להטיה של התוצאות ושל המסקנות .נדרש
מחקר נוסף כדי לבחון את הסיבות לפערים בין שני מקורות
מידע אלו.
43
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.5
שינוי תפיסתי ברפואת שריר ושלד ורכישת מיומנויות
טיפול חדשות -סיכום חצי שנה ראשונה ל"התפכחות"
בר נגב
מרגלית אלון
המחלקה לרפאות משפחה בחיפה וגליל מערבי
מנהל מרפאה רב תחומית ,מאוחדת
רקע :לפני כשנה התחלתי בתהליך של שינוי תפיסתי בתחום
רפואת שריר ושלד ע"י השתלמות שנתית במסגרת CMEשל
איגוד רופאי המשפחה ,ובהמשך במסגרת קורס נאמני כאב של
בי"ח רמב"ם .כמו כן ,השתתפתי בשנה זו בהשתלמויות בנושא
של גירוי תוך שרירי (גת"ש) = IntraMuscular Stimulation
,IMSשל החברה הישראלית לרפואת שריר ושלד ,והשתלמות
בקיניזיוטייפינג .החל ביוני 2012התחלתי לממש את העקרונות
אותם למדתי ולהשתמש בכלים הטיפולים אותם רכשתי
במסגרת העבודה היום יומית כרופא משפחה.
רקע :בעולם בו הרופא הופך למצרך מבוקש ,יש צורך לבדוק
יעילות שירותים מקוונים איכותיים כתחליף לביקור בית
שגרתי .לא מצאנו עבודה הבודקת כיצד ייעוץ מקוון של
מומחים לרפואת המשפחה שהוכשרו בגישה אינטגרטיבית
גישת "הרפואה השלמה" (ביופסיכוסוציאלית) משפיעהעל תוצאי בריאות ושביעות רצון המטופלים .היות ובעבודות
קודמות מצאנו כי השימוש בגישה האינטגרטיבית על ידי
רופאים כלליים מפחיתה רישום תרופות ,בדיקות והפניות (,)1
ובעבודה אחרת מצאנו הצלחה בטיפול בחולים יקרים ומורכבים
( ,)2בקשנו הפעם לבדוק את תוצאי הרפואה המקוונת כאשר
היא ניתנת ע"י מומחים מנוסים ב"רפואה שלמה".
שיטת מחקר :מחקר זה מציג עבודת קוהורט
המסכם את כלל החולים שהתייצגו במרפאה עם
בעיות שריר ושלד במהלך 6חודשים רצופים וטופלו
בהתאם לידע ולכלים הטיפוליים החדשים שנרכשו .
תוצאות :החל מיוני ועד דצמבר 2012נבדקו על ידי ברפאה
סה"כ 127מטופלים (כ 10%-מכלל הפרקטיקה) ,ב138-
אפיזודות כאב .סה"כ בוצעו 360מפגשים טיפוליים .המפגש
הראשון לאבחון ובנית תוכנית טיפולית ולאחריו 1-13מפגשים
למימוש התוכנית (ממוצע של 2.6מפגשים סה"כ בכל אפיזודה
של כאב) ב 83.3%-מאפיזודות הכאב ( )115/138ניתן טיפול
בטכניקה של גת"ש .סה"כ בוצעו 360טיפולי גת"ש ובממוצע
3.1טיפולים לאפיזודה אחת של כאב (טווח .)1-8ב31.8%-
מהאפיזודות ( )44/138נעשה שימוש גם בטכניקות טיפוליות
נוספות :קינזיוטייפיניג ,הדרכה מפורטת לפיזיוטרפיה עצמית,
הדרכה ארגונומית ו/או הפניה למכוני פיזיוטרפיה .במקביל
נצפתה ירידה תלולה בשימוש בתרופות אנלגטיות ובמיוחד
מקבוצת ה ( ,NSAIDרק ב 4-אפיזודות תועדה המלצה
לשימוש ב )NSAID-וככל הנראה ,הייתה ירידה גם בשימושי
ה .OTC-כמו כן ,הופחתו ההפניות לייעוצים אורטופדים (כולל
פניות עצמיות של המטופלים) וירידה קלה בהפניות להדמיה .
מסקנות :רכישת ידע ולמידת מיומנויות טיפול חדשות בתחום
רפואת שריר ושלד הביאו לשינוי תפיסתי כוללני בתחום זה
והוביל לתפנית חדה באופן הבירור והטיפול בבעיות שריר ושלד
עם שימוש נרחב בטכניקת גת"ש .
44
.6
האם ייעוץ טלפוני של מומחה בגישה כוללנית ,יכול
לייתר ביקור בית?
שיטת מחקר :אוכלוסיית מנויים של שירות פרטי שפנו
בבקשה לביקור בית ,התחלקה לאלו שאכן קבלו את מבוקשם
ולכאלו שזכו לייעוץ טלפוני של רופא מומחה העובד בגישה
כוללנית .יום לאחר הייעוץ/ביקור הבית ,ושוב לאחר שבוע,
נשאלו המטופלים טלפונית לגבי תוצאים רפואיים (הפניות
למיון ,לבדיקות ,טיפול ,משך התסמינים שלגביהם פנו ושביעות
רצון.
תוצאות 85% :מאלו שקבלו ייעוץ מומחה בגישה כוללנית
תארו הטבה במצבם ,שביעות רצון גבוהה מהייעוץ הטלפוני
וציפייה להמשיך ולקבל ייעוץ כזה בעתיד במקום ביקור בית.
52%מאלו שזכו לביקור בית תארו הטבה במצבם ושביעות רצון
בינונית מהשירות 5% .מאלו שקבלו ייעוץ מומחה הופנו למיון
לעומת 24%שהופנו בביקור בית למיון.
מסקנות :ייעוץ מומחה בגישה כוללנית יכול להחליף בהצלחה
פעמים רבות את ביקור הבית.
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
14:00-15:30
9 מושב
14-אולם לואי ה
מחלות זיהומיות
, ד"ר רינה ארז:יו"ר המושב
אוניברסיטת תל אביב,המחלקה לרפואת המשפחה מחוז מרכז
1.
RISK FACTORS FOR NON-E.COLI COMMUNITYACQUIRED URINARY TRACT INFECTION
2.
SUSCEPTIBILITY OF GROUP A STREPTOCOCCUS TO
ANTIMICROBIAL AGENTS - A SURVEILLANCE STUDY
ABU AMNA MAHMOUD (1), CHAZAN BIBIANA (2), RAZ
RAUL(3), EDELSTEIN HANA(3), COLODNER RAUL(4)
CHAZAN BIBIANA(1), RAZ RAUL(2), EDELSTEIN HANA(2),
KENNES YORAM (3) COLODNER RAUL(3) (1) Rappaport Faculty Of Medicine, Technion-Israel
(2) Family Dept. And Inf. Dis. Unit ,Ha′ Emek, Afula
(3) Infectious Disease Unit, Ha′ Emek, Afula
(4) Microbiology Dept. Ha′ Emek, Afula
Introduction: Urinary tract infection (UTI) is one of the most
common bacterial infections. Since Escherichia coli may
cause up to 80% of community-acquired UTI (CA-UTI), the
epidemiology and pathogenesis of E. coli have been intensively
studied. In contrast, less is known about risk factors for CAUTI due to other uropathogens. Objectives: To characterize
possible risk factors for non-E. coli CA-UTI, with emphasis on
patient's demographic and clinical characteristics.
Methods: A clinical epidemiological study among adult
ambulatory patients was conducted. During November
2009 all urine cultures sent to the Ha'Emek Medical Center
Microbiology Laboratory (Afula, Israel) were evaluated,
including demographic characteristics of patients, their
underlying diseases and previous use of antibiotics. All data
were analyzed by the SPSS statistical package program.
Relationships between categorical variables were examined
using the Chi- square test. In order to assess the influence of
different variables, univariant and multivariant logistic regression
models were used and odds ratios (O.R.) were calculated.
Results: A total of 4653 cultures were sent for evaluation.
From the 1047 (22.5%) that were positive, 838 were included
in the study; 82.5% were from females. E. coli was the most
common pathogen comprising 58.6% of all positive cultures.
By univariate analysis Non E. coli CA-UTI was associated to
males, recurrent UTI, lower urinary tract obstruction, presence
of foreign body in the urinary tract, functionally dependent, nonpregnant women, nitrite urine test negative and normal count
of erythrocytes and leucocytes in urine test. By multivariate
analysis, five independent risk factors were associated with
Non- E. coli CA-UTI: presence of foreign body in urinary tract
(OR 5.8), nitrite urine test negative (OR 3.2), male gender
(OR 2.5), normal erythrocyte count in urine test (OR 1.5) and
recurrent UTI in the past year (OR 1.5).
45
Conclusions: For adult outpatients presenting with CAUTI, five independent factors suggesting involvement of
uropathogens other than E. coli were identified. These should
be taken into consideration when empiric antibiotic treatment
is prescribed.
(1) Family Dept. And Inf. Dis. Unit ,Ha' Emek, Afula
(2) Infectious Disease Unit, Ha' Emek, Afula
(3) Microbiology Dept., Ha' Emek, Afula Introduction: Streptococcal pharyngitis is a common bacterial
infection in childhood, being Streptococcus pyogenes (Group
A Streptococcus - GAS) responsible for the majority of cases.
Antimicrobial treatment is indicated for symptomatic patients,
when the pathogen is confirmed by culture or rapid antigen
detection kits, but antimicrobial susceptibility is not routinely
tested. Penicillin is the first choice empiric treatment but allergic
patients should be treated with alternative antimicrobials. High
levels of resistance of GAS to macrolides and tetracyclines
have been reported from several countries. The present study
aims to determine the susceptibility of GAS in Northern Israel
to penicillin, erythromycin, azithromycin, clindamycin and
tetracycline. Methods: All throat samples from outpatients received in a
regional laboratory serving a half-million population in Northern
Israel were cultured on StrepSelect agar (Hy Laboratories,
Rehovot, Israel). Beta-hemolytic colonies resembling
streptococci were identified as GAS by susceptibility to
bacitracin disks (0.1 units) and Streptococcal Grouping Kit
(Oxoid Ltd, Basingstoke, Hampshire, England). Minimal
inhibitory concentration (MIC) for the antimicrobials mentioned
above will be determined using Etest (AB-Biodisk, Solna,
Sweden) according to manufacturer's instructions. D-test was
performed to evaluate the presence of macrolide-lincosamidestreptogramin B [MLSB] resistance.
Results: Three hundred GAS isolates were tested (208 for
pediatric patients and 92 for adults, total mean age 16.1y).
No resistance to penicillin was founded, one isolate (0.33%)
was resistant to both macrolides tested, another single isolate
(0.33%) showed intermediate susceptibility to clindamycin and
3 (1%) were resistant to tetracycline. No combined resistance
was founded. D-test was negative for all the 300 isolates. The
mean MIC90 and 50 (in mcg/mL) were: penicillin 0.012 and
0.006, erythromycin 0.125 and 0.094, azithromycin 1.5 and 1,
clindamycin 0.125 and 0.094 and tetracycline 0.094 and 0.064
respectively.
Conclusions: In spite of the wide use of antimicrobials
in the community, we found high susceptibility of GAS to
antimicrobials, without any significant change in the resistance
pattern as compared with previous local data (2004). According
to our data, current recommendations of empiric treatment for
proven GAS pharyngitis
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.3
טיפול נפוץ בקהילה לדלקת שקדים חיידקית
עודד מזור ,שמואל גבעון ,מרטין גרנק קטרביאס ,דורון חרמוני
המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז שרון שומרן ,שירותי בריאות
כללית
רקע :אבחנת דלקת גרון חיידקית ()Acute Bacterial Tonsillitis
במבוגרים הינה אבחנה שכיחה .קיימת הסכמה נרחבת בספרות
הרפואית ובקרב איגודים רפואיים בארץ ובעולם בנוגע לטיפול
המומלץ ,שהינו )Phenoxymethyl Penicillin (Rafapenבמינון
500מ"ג פעמיים ביום למשך 10ימים.
מטרה :תיאור השונות בטיפול האנטיביוטי השגרתי הניתן
בקהילה על-ידי רופאי משפחה לדלקת שקדים חריפה
(כמייצגת אבחנה שכיחה ברפואה הראשונית) ,ובחינת
ההתאמה בין הטיפול ּבַפועל להמלצות הרפואיות.
שיטת מחקר :אוכלוסיית המחקר כללה 9רופאי קהילה
ראשוניים ממרפאות עירוניות ,ונאסף מידע אודות הטיפול
שהוענק על ידי רופאים אלו ל 320-מטופלים מעל גיל .18
מטופלים רגישים לפניצילין לא נכללו באוכלוסיית המחקר.
בוצעה השוואה בין סוגי הטיפולים באמצעות מבחנים
סטטיסטיים.
תוצאות :
)n=224( 70%ממשתתפי המחקר טופלו באמצעות רפפן
והשאר באנטיביוטיות אחרות .מתוך אלו שטופלו ברפפן,
)n=121( 54%קיבלו את המינון המומלץ ( 500מ"ג פעמיים ביום).
)n=77( 34%טופלו במינון כפול ( 1000מ"ג פעמיים ביום) ,בעוד
שהשאר טופלו במינונים אחרים .בניתוח סוג האנטיביוטיקה
על פי שייכות לרופא ניתן היה לראות שונות רבה בבחירת סוג
האנטיביוטיקה והמינונים בין הרופאים השונים .
דיון :שמחנו לראות שהאנטיביוטיקות כולן מכסות היטב
זיהום בסטרפטוקוקוס Aולא מצאנו טיפול שכלל אינו מתאים
מבחינת רגישות החיידק .יחד עם זאת ,מדובר באבחנה נפוצה
עם קונצנזוס רחב לגבי הטיפול המומלץ ,ולכן הופתענו לגלות
את השונות הרבה בבחירת הטיפול .ממצא זה מפתיע במיוחד
לאור העובדה שכלל הרופאים שנבדקו עובדים באותו אזור
ובמרפאות עירוניות בעלות אופי דומה .בתיקים הרפואיים
לא צוינו שיקולים לבחירת אנטיביוטיקות או מינונים חריגים.
השאלה העולה מתוצאות עבודה זו היא -במידה שלאבחנה
פשוטה ונפוצה כדלקת שקדים חיידקית ,קיימת שונות כה
רבה בבחירת הטיפול בין רופאים העובדים זה לצד זה ,מה
עם אבחנות אחרות? האם יש צורך בפיקוח הדוק יותר או
ב"מנגנון אכיפה" מסודר? כל זאת בכדי למנוע עמידויות ומתן
טיפול בעל יעילות פחותה ,ריבוי תופעות לוואי ועלות גבוהה .
46
.4
ידע וציפיות של הורים במגזר הערבי לגבי הטיפול
בילדיהם עם זיהום בדרכי הנשימה העליונות URTI
זרקאוי איאד ( ,)1ח'טיב אחמד ( ,)1אסמאעיל זיד ( ,)2כהן
קסטל אורית ( ,)1כרכבי חאלד ()1
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית ,מחוז
חיפה וגליל מערבי ,החוג לרפואת משפחה ,הפקולטה לרפואה
ע"ש רפפורט ,הטכניון
( )2החוג לסיעוד ע"ש שריל ספנסר ,אוניברסיטת חיפה ,חיפה
רקע :זיהום בדרכי הנשימה העליונות ( )URTIנמצא במקום
הראשון בין המחלות הזיהומיות בילדים ,עם 5עד 8אירועים
לילד לשנה .למרות היותה מחלה עם אטיולוגיה ויראלית ,קיימת
נטייה לשימוש מיותר באנטיביוטיקה כטיפול במחלה .מחקרים
שפורסמו בנושא במספר ארצות כולל במגזר היהודי בישראל,
מצביעים על שימוש מיותר באנטיביוטיקה כטיפול במחלה,
וממליצים על התערבות למזעור התופעה .מטרת המחקר
ומשמעותו בארץ ,לא פורסם ,עד כה מחקר על הידע והצפיות
של הורים מהמגזר הערבי לטיפול בכלל והטיפול האנטיביוטי
בפרט בילדים עם זיהום בדרכי הנשימה העליונות .במחקרנו
אנחנו רוצים לבדוק את הנושא במגזר הערבי
שיטת מחקר :
סוג מחקר :מחקר חתך cross sectional -
כלי המחקר :שאלון סגור מובנה
מדגם :מדגם נוחות
מקום הביצוע :מרפאות ראשוניות במגזר הערבי.
אופן הביצוע :ביום עבודה רגיל -ראיון אישי עם הורה ומילוי
שאלון .
תוצאות :השתתפו במחקר 154הורים מהמגזר הערבי.
ההורים הפגינו ידע נמוך כלפי הגורם במחלה ,כאשר שיעור
גבוה מהם מצפה למתן אנטיביוטי כחלק מהטיפול בילדים.
בהשוואה למחקרים ממדינות אחרות עולה ששיעור ההורים
שמצפה לקבלת טיפול אנטיביוטי גבוה יחסית .נמצא קשר
מובהק בין חומרת המחלה בעיני ההורים ,מספר ימי המחלה,
סוג התסמינים ,טיפול אנטיביוטי קודם של ההורה עצמו במחלה
דומה ,לבין הצפייה שלו למתן אנטיביוטיקה לילד החולה .
מסקנות :רבי בישראל כלפי הטיפול הנאות בילדים עםURTI
במטרה להפחית את השימוש המיותר באנטיביוטיקה .
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.5
איתור וטיפול בנשאי הפטיטיס Bבקהילה
רינה ארז( ,)1אבי זיפרוני( ,)2ערן רוטמן()1
( )1המחלקה לרפואת המשפחה ,מחוז מרכז ,אונ' תל אביב
( )2המכון הגסטרואנטרולוגי
מבוא :בשנים האחרונות יצאו איגודי הכבד האמריקאי
האירופאי והפסיפי-אסיאתי ( AASLD, EASLוAPASL( -
בהנחיות מקצועיות עדכניות המחייבות טיפול בחלק
מנשאים אלו .מתברר שחלק מסוים מנשאים אלו מפתח
במשך השנים מחלת כבד מתקדמת ושחמת הכבד על
סיבוכיה .בשנים האחרונות פותחו תרופות המתאימות
לטיפול בחולים אלו כדי למנוע התקדמות המחלה וסיבוכיה.
הבעיה :איתור וזיהוי נשאים הידועים במערכת .החשיבות
לכך רבה ,בראש וראשונה מבחינת איכות הטיפול ,ובנוסף
מבחינת ניהול סיכונים ובטיחות המטופל .הטיפול באיתור
המטופלים הללו יכול להיעשות בשני מישורים .1 :איתור
חולים המאובחנים כבר במערכות המידע ,או חולים
להם בדיקות המחשידות להמצאות המחלה והפנייתם
לטיפול .2 .סקירה אקטיבית באוכלוסיות סיכון ידועות .
שיטת מחקר :בחרנו להתחיל בחולים המזוהים במערכת
אותם יש חשיבות לזהות בהקדם מבחינת ניהול סיכונים.
התהליך החל בסדנאות לכל רופאי המחוז בנושא בהם
הועלה הנושא וחשיבותו והוצגה התכנית .כדי לאתר את
הנשאים שזקוקים לטיפול בוצעה ב 2011 -סריקה לאחור
של כל נתוני המעבדה במחוז משנת ( 2002כל המאגר
הממוחשב) .משנת 2002בוצעו ל 99,000 -חולים בדיקות
ל .HBSAG -מהם ל 1812מטופלים הייתה בדיקה חיובית
או גבולית ,מתוכם 64.3% 1165לא ביצעו PCR . 647מתוך
שבצעו PCRל 275 -הייתה תשובה חיובית או גבולית,
ו 372שלילית .ל 56מטופלים הופיע PCRחיובי ללא בדיקת
אנטיגן וגם אלה הופנו למרפאת כבד .בשלב ראשון נשלחו
מכתבים לרופאים רק משתי מנהלות בהם יש מרפאת
כבד כך שנשלחו מכתבים 241ל חולים שיש להפנות
למרפאות כבד .בשלב שני נשלחו מכתבים לרופאים
לגבי חולים עם +AGשלא בצעו PCRוחולים שהוגדרו
כנשאים .נשלח מכתב הסבר עם בקשה לבצע .PCR
תוצאות :מתוך 241הגיעו למרפאות כבד 165מטופלים
שהם . 68%החולים עם AGחיובי נשלחו לביצוע PCR
עוברים עיבוד בימים אלה והחיובים ישלחו גם כן
למרפאות הכבד .התהליך בעיצומו .יש התגייסות של
רופאי הקהילה לאיתור החולים הללו והפנייתם המהירה
למרפאות הכבד לשם שקילת האפשרות לטיפול.
מסקנות :יש חשיבות רבה ,הן מההיבט הקליני והאיכותי והן
מההיבט הבטיחותי .לאתר חולים אלה ולאפשר להם טיפול
חדשני במידה והם מתאימים לו .וכמובן ההיבט האפידמיולוגי
של איתור החולים וטיפול מונע במשפחתם הקרובה.
.6
ההשפעה של הרקע האתני והתרבותי על תפיסת השימוש
באנטיביוטיקה בזיהומים של דרכי הנשימה בילדים במכבי
שירותי בריאות מחוז דרום
מלצר יהודית ( ,)1ברקוביץ תמר ( ,)2גרינברג דוד ( ,)3אבו הדיב
סאלים ( ,)2ברקלי פיטר ( ,)2פלקסר אלון ()4
( )1המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות מחוז דרום.
אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
( )2המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות
( )3המרכז האוניברסיטאי סורוקה ,אוניברסיטת בן גוריון בנגב
( )4אוניברסיטת בן גוריון בנגב
מבוא :שימוש יתר באנטיביוטיקה גורר עליה בעמידות חיידקים וכן
תופעות לוואי .תופעת השימוש ה"לא מושכל" באנטיביוטיקה ,קשורה
לאספקטים שונים כולל מאפיינים אישיים של המטופל .מטרת המחקר
הינה לבחון את השפעת המצב הסוציו אקונומי ,רמת ההשכלה
והרקע האתני והתרבותי על תפיסת השימוש באנטיביוטיקה
בזיהומים של דרכי הנשימה בילדים .כמו כן ,לזהות הבדלים בצריכת
אנטיביוטיקה בזיהומים ויראליים בדרכי הנשימה העליונות בין
המגזר הבדואי למגזר היהודי במכבי שירותי בריאות מחוז דרום .
שיטת מחקר :מחקר סקר השוואתי שכלל בדיקת צריכת
אנטיביוטיקה בפועל בתקופה יולי עד דצמבר 2010בגין אבחנה יחידה
של מחלה וירלית בקרב ילדים בגילאים upper respiratory( 0-4
.)infection , viral infection UNSוסקר הורים לילדים עד גיל 18
במרפאות מכבי במחוז דרום אשר בוסס על מילוי שאלון שכלל
שאלות לגבי ידע ועמדות ההורים (ראיונות ומילוי שאלונים עצמי).
תוצאות :בחציון 2של שנת 29.1% ,2010מהילדים אובחנו עם
דלקת וירלית כאבחנה יחידה .צריכת אנטיביוטיקה ביום הביקור
ועד טווח של שבוע לאחר הביקור הייתה גבוהה יותר בקרב יהודים
(פי 2.12ו 1.67 -בהתאמה) .בסקר השתתפו 200הורים מיישובים
יהודיים ויישובים בדואים .רמת ההכנסה לא השפיעה על הידע של
ההורים בנושא אנטיביוטיקה ,אך השפיעה על הצפייה של ההורים
לקבלת מרשם לאנטיביוטיקה .בקרב היהודים ,רמת הידע לגבי
אנטיביוטיקה הייתה גבוהה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הבדואית
.ציפיית ההורים הבדואים לקבל מרשם לתרופה הייתה גבוהה פי
2.66בהשוואה להורים היהודים .מאידך ,ציפיית ההורים לקבל הסבר
על המחלה והטיפול בה היה גבוה יותר בקרב היהודים פי .3.53
מסקנות :ממצאי המחקר מראים כי שיעור המאובחנים בדלקת
בדרכי הנשימה העליונות ביישובים במגזר הבדואי גבוה יותר
בהשוואה ליישובים היהודיים ,זאת בדומה למחקרים קודמים.
לעומת זאת ,צריכת אנטיביוטיקה בפועל נמוכה מהשיעור המוצג
במחקרים קודמים .ניתן להסביר זאת ע"י מנהגי רכישה של
האוכלוסייה הבדואית ,קושי כלכלי ,ורמת רפואה משופרת .בתשאול
ההורים לגבי הידע והעמדות שלהם נמצא ,כי בקרב האוכלוסייה
הבדואית קיים פער בידע לגבי שימוש מושכל באנטיביוטיקה,
הגורר ציפייה ודרישה למתן יתר של טיפולים אנטיביוטיים.
תוכנית התערבות במגזר זה הכרחית .ממצאי המחקר יעודדו את
מערכת הבריאות לנקוט באמצעים וצעדים אופרטיביים במטרה
לצמצם את תופעת השימוש הבלתי מושכל באנטיביוטיקה..
47
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.7
סיבות לעמדת
מטופלים נגד
חיסון שפעת
איאד הייב ,דליה נבות
מינצר ,חוה טבנקין ,דורון
אביטל
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז
רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי
בריאות כללית .החטיבה לרפואה בקהילה,
אוניברסיטת בן גוריון
רקע :חיסון עונתי כנגד שפעת הוכח כמציל
חיים ,מונע תחלואה וחוסך משאבים .אנשים רבים
מסרבים לקבל חיסון זה למרות שהחיסון מוצע ללא
תשלום ולמרות מאמצי ההסברה של גופים שונים.
במחקר הנוכחי ניסינו לברר מה הסיבות בגללן מטופלים
במרפאת שירותי בריאות כללית במגדל העמק מסרבים
לקבל את החיסון.
שיטות :נבנה שאלון על-פי שאלון "סולם פרידמן למדידת
חרדות מבחן" (מכון הנרייטה סאלד למדעי ההתנהגות,
ירושלים .)1994 ,השאלון הכולל עשרה היגדים בנושא סיבות
לאי הסכמה לקבלת חיסון שפעת חולק למטופלים שהגיעו
למרפאה לצורך טיפולים שונים ,לא כדי להתחסן לשפעת.
תוצאות :השאלון חולק ל 80מטופלים בני 60שנים ומעלה.
מצאנו שהרבה אנשים לא מודעים לגודל הסכנה של מחלת
השפעת ורבים מתעקשים לא לקבל את החיסון שהנו חופשי
וקל ביצוע .למרבית המסרבים חוסר מודעות ואי הבנה
בהקשר ליתרונות ולסיכונים שבחיסון 61% .מהנחקרים
הסכימו במידה רבה מאוד שלחיסון נגד שפעת ישנן תופעות
לוואי .אחוז גדול מהנחקרים ( )76%גם מאמין שאנשים לא
נפטרים בגלל שפעת .אחוז גדול יותר מהנחקרים ()86%
הביעו הסכמה לכך שאפשר להתגבר תמיד על שפעת בלי
חיסון .רוב הנחקרים ( )69%לא הודו בפחד ממזרקים וטוענו
שזו לא הסיבה לסירובם לקבל חיסון .לא מצאנו קשר בין מין,
גיל ,ארץ לידה והשכלה לבין הסיבות לאי התחסנות לשפעת.
מסקנות :למטופלים מבוגרים במרפאת מגדל העמק עמדה
שלילית כלפי החיסון נגד שפעת .הגורמים העיקריים לסירוב
לקבלת החיסון אינם מבוססים מבחינה מדעית ,אנשים
מאמינים ששפעת היא מחלה קלה ולא רצינית כי "לא
נפטרים" בגלל שפעת .יתר-על-כן ,בגלל עמימות האפקט
של יעילות החיסון נגד שפעת ,אנשים מעדיפים לא לקבל
חיסון זה "כי אפשר בלי"!
48
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
14:00-15:30
מושב 10
אולם ארתור
נושאים מגוונים
יו"ר המושב :ד"ר יוסף אבני,
המח' לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון ,שירותי בריאות כללית
.1
הקשר בין אינדקס מסת הגוף לכאבי גב תחתון
חמורים בצעירים -מחקר עוקבה בקרב 309,466
בוגרים צעירים במהלך שירותם הצבאי
הרשקוביץ עודד( ,)1גורדון ברק ( ,)2וינקר שלמה ( ,)3דרזנה
אסטלה ( ,)2צור דורית ( ,)4אפק ארנון ()3
( )1המחלקה לאורטופדיה ,המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא ,תל
השומר ,חיל הרפואה ,צה"ל ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אונ' ת"א
( )2חיל הרפואה ,צה"ל ,הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אונ' ת"א
( )3הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת ת"א
( )4חיל הרפואה ,צה"ל
מבוא :הקשר בין השמנה ובין התפתחות של כאבי גב עדיין
נתון במחלוקת .במחקר חתך-רוחבי קודם מצאנו אסוציאציה
בין כאבי גב והשמנה .מטרת המחקר הייתה לבחון את מידת
הסיכון של BMIגבוה להתפתחות של כאבי גב חמורים בקרב
בוגרים צעירים .
שיטת מחקר :כל חייל בצה"ל עובר מיון רפואי קפדני טרם
גיוסו .בתהליך זה נקבעות אבחנות לגבי כאבי גב לאחר מילוי
שאלון ,אנמנזה ובדיקה גופנית ,כולל מדידת גובה ומשקל ,ע"י
רופא בוועדה הרפואית ,ובדיקת אורטופד ובדיקות עזר במקרה
הצורך .במחקר נכללו נבדקים שהיו ללא כאבי גב חמורים (ללא
ממצא אובייקטיבי בבדיקה גופנית או בבדיקות העזר) בזמן
הגיוס .לאחר הגיוס נערך מעקב אחר הנבדקים ע"י רופאי
היחידות עד להופעת כאבי גב עם ממצא אובייקטיבי קשור
בבדיקה הגופנית או בבדיקות עזר כפי שמבוטא בפרופיל
וסעיפי הליקוי .האוכלוסיה חולקה לחמישונים עפ"י ה.BMI-
במודל של רגרסיה לוגיסטית נבדק הקשר בין קבוצת הBMI-
לבין התפתחות של כאבי גב חמורים ,ראשית במודל חד-
משתני ,ובהמשך במודל רב משתני שכלל בעיית גב קודמת
ומשתנים סוציודמוגרפיים ,אישיים וצבאיים.
תוצאות :המחקר כלל 160503גברים ו 148963 -נשים למשך
426325ו 268296 -שנות מעקב בהתאמה .היארעות כאבי גב
חמורים הייתה 1%בבנים ו 0.4% -בבנות .בנים בקבוצת הBMI-
הגבוהה היו בסיכון של פי )P<0.001( 1.55לפתח כאבי גב
חמורים לעומת בנים בקבוצת ה BMI-הנמוכה .הסיכון עלה ל-
1.74לאחר שתיקננו למשתנים האחרים .הסיכון הלך ועלה ככל
שעלה ה .BMI-בנות בכל קבוצות ה BMI-לא היו בסיכון מוגבר
לכאבי גב חמורים .מצב זה לא השתנה לאחר תקנון למשתנים
אחרים.
מסקנות :בבנים BMIגבוה הוא גורם סיכון בלתי תלוי
להתפתחות של כאבי גב חמורים .תופעה זו לא נצפתה הבנות.
.2
סריקה גנומית לגילוי רצפי בקרת שעתוק הפעילים
בלב האנושי
MAY DALIT(1), BLOW DAVID(1), KAPLAN TOMMY(2),
MCCULLEY DAVID(3), JENSEN BRIAN (3) AKYIAMA JENNIFER
(1) HOLT AMY (1) PLAJZER-FRICK INGRID(1), SHOUKRY
MALAK(1), AFZAL VEENA(1), WRIGHT CRYSTAL(1), SIMPSON
PAUL(3), RUBIN EDWARD(1), BLACK BRIAN(3), BRISTOW
JIM(1), PENNACCHIO LEN(1), VISEL AXEL(1)
(1) Lawrence Berkeley National Laboratory, Berkeley, Ca 94720 Usa
(2) Department Of Molecular And Cell Biology , University Of
California Berkeley, Berkeley, Ca 94720 Usa
(3) Cardiovascular Research Institute, University Of California, San
Francisco, Ca 94158 Usa
מבוא :ההתפתחות התקינה של הלב האנושי ותפקודו תלויים
בבקרה הדוקה על רמות הביטוי של אלפי גנים שונים .בקרה
זו מושגת באמצעות רצפי דנ"א המכונים אנהנסרים ,הקושרים
חלבוני בקרה ומתווכים ביטוי הגנים .על אף חשיבותם ,זוהו
מעט מאד אנהסרים בכלל ,ובפרט כאלו המבקרים שעתוק
בלב .זאת משום שהאנהנסרים מפוזרים ב 98%-מהגנום שאינו
מקודד לחלבונים ,ולעתים רבות במרחק של מאות אלפי
בסיסים מאתר התחלת השעתוק של גני המטרה .
שיטת מחקר :בעבודה זו נקטנו בגישה גנומית ומיפינו את
האנהנסרים הפעילים בלב האנושי ,בעובר ובבוגר .השתמשנו
בטכנולוגיה החדשנים של השקעת כרומטין באמצעות נוגדנים
המלווה בריצוף מאסיבי לזיהוי את האתרים בגנום הקשורים
על ידי פי 300ו-סי.בי.פי -חלבוני מערכת השעתוק שנקשרים
לאנהנסרים בתא החי .
תוצאות :ביצענו את הניסוי בלבבות אנושיים -הן בעובר
והן בבוגר -וזיהינו מעל 6,000אתרים בגנום החשודים
כאנהנסרים לבביים .ניתוח ביואינפורמטי הראה שרבים
מהאנהסרים ממוקמים סמוך לגנים פעילים בלב ,גנים
המעורבים בהתפתחותו ,וגנים הקשורים למחלות לבביות.
לאימות תפקידם של האנהסרים שזיהינו בעובר החי ,יצרנו
65זנים שונים של עכברים טרנסגנים המבטאים גן מדווח
בצמוד לאנהנסרים האנושיים .מצאנו כי 74%מהעכברים הללו
ביטאו את הגן המדווח באופן הדיר ,דבר שמאמת את תפקידם
כאנהנסרים .
מסקנות :תוצאות אלו תומכות בסריקה הגנומית שביצענו
למיפוי האנהנסרים הפעילים בלב האדם .בעבודות המשך
בשיתוף קבוצות מחקר נוספות אנו משתמשים בקטלוג זה
לאפיון אנהנסרים ששונות ברצף שלהם עומדת בבסיס הגנטי
של מחלות לב שונות -הן מומים מולדים והן בבוגר -הפרעות
קצב והולכה ,קרדיומיופתיות ומחלות קרדיווסקולריות.
מבחינה קלינית ,שיפור בהבנה הגנטית שלנו יתרום ליכולתנו
כרופאים להעריך את הסיכון ללקות במחלות אלו ,לאבחן אותן
ובעתיד הרחוק גם להתאים טיפול אישי בעידן הפוסט גנומי .
49
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.3
התמודדות עם רישום תרופות כפולות
טוביה בייבסקי ,ארז רינה ,מלר שמעון ,רוטמן ערן
המחלקה לרפואת המשפחה ,שירותי בריאות כללית מחוז מרכז,
אוניברסיטת תל אביב
מבוא :תופעת רישום של כמה תרופות השייכות לאותה קבוצה
פרמקולוגית -הינה תופעה נפוצה שעלולה לגרום לסיבוכים
קשים ,אשפוזים מיותרים ובעיות מדיקו לגליות קשות .הסיבה
העיקרית -טעויות אנוש של הרופאים שמשנים טיפול ולא
מוחקים את התרופה הקודמת .סיבות נוספות -חוסר מודעות
של הרופאים לגבי שילובי תרופות ,ומינונים מקסימאליים של
התרופות .
שיטת מחקר :פיתחנו תוכנה המבוססת על נתונים ממערכת
מידע של הקופה (מערכת ,)BOשבודקת אירועים של רישום
מרשם לתרופות כפולות ,ושולחת פעם לחודש לרופאים
ראשונים של המחוז מיילים אישיים לגבי המטופלים שלהם
שמקבלים שתי תרופות מאותה קבוצה פרמקולוגית יחד ביותר
מניפוק אחד .בעקבות הדו"ח הרופא אמור לתקן את הטעויות
ברישום ,ולשקול שינוי טיפול במקרה של שילוב תרופות בלטי
רציונאלי.
תוצאות :בדקנו ,מה האחוז תיקון טעויות ברישום כפול
ע"י רופאים ללא התערבות .על דוגמה של קבוצת חוסמי
בטא ומצאנו שרישום כפול נמחק מהתיק לאחר רבעון אחד
אצל 64.4%חולים ,לאחר 2רבעונים 3 ,17.3%רבעונים6.7%-
ובמשך שנה 11.7%לאחר הפעלת תוכנית במחוז מרכז ,הצלחנו
לגרום לרופאי המחוז לזהות ולתקן טעויות רישום רבות
ומסוכנות ,כולל רישום בו זמני של COUMADIN +SINTROM
,PRADAXA+COUMADIN,
GLUBEN+AMARYL,
.PROPRANOLOL+NEOBLOCKקצב תיקון טעויות עלה מ
47.5%ל 73.6%ברבעון עם התערבות לעומת רבעון אשתקד
ללא התערבות .
מסקנות . :קיימת בעיית כפל ברישום תרופות כרוניות,
העלולה לגרום להשלכות קשות ..2 .כל עת שלא פותח מנגנון
למניעת כפל רישום תרופות קבועות בגיליון אלקטרוני -קיים
צורך במציאת פתרון אלטרנטיבי לטיפול בבעיה .3למודל
שפיתחנו ישנה השפעה חיובית להתנהגות של רופאים
במחיקת רישום כפול של התרופות מהתיקים ,וכתוצאה
מכך להקטנת זמן חשיפת מטופלים לניפוק אפשרי כפול של
התרופות .4הקטנת סיבוכי תרופות ותופעות לוואי .5 .שיפור
איכות הרפואה ובטיחות המטופל
50
.4
הרחבת השימוש של הדרמטוסקופ למטרת שיפור
אבחון מגוון תלונות שונות המוצגים לרופא הראשוני
בקהילה
נמיר סודי
מרכז בריאות אלון מורה ,שומרון ,ישראל .
רקע :הדרמטוסקופ רכש לעצמו מקום נכבד ברפואת עור
ובצורה גורפת והולכת בשימוש לאבחון מבחר תלונות
דרמטולוגיות שונות .החדירה לשורת האמצעים המסייעים
להגיע לאבחנה מדויקת בעיקר בנגעי עור החשודים
לממאירות כה מובהקת עד כדי אי ניצול כלי זה משפטית/
חוקית יכול להיחשב כהזנחה רפואית .עם כלי כה יעיל להגדלה
ודיוק בהבחנה של דקויות של שינויים על פני שטח הגוף ניתן
במקביל לנצל את הכלי הזה למצבים נוספים המוצגים לרופא
המשפחה.
שיטות :נאספו התוויות שונות ומגוונות בהן האתגר הניצב
מול הרופא הראשוני הנו תלונה אשר נלוית אליה צורך לבחון
בדקדוק רמזים משטח פני העור .בכל אחת מהדוגמאות ניתן
להגיע לרמת דיוק גבוהה יותר או ביטחון גמור בהשערה
מאשר בבחינה עם ראיית עין בלבד .ההתויותת מוצעות
למטרת פתיחת יריעה רחבה של אפשרויות שלא היו פתוחות
לפנינו בעבר.
תוצאות :שיטת הבדיקה ושימוש בדרמוסקופ מוצגת לאלו
שאינם בקיאים בכלי הזה .מתוך כך אנו עשויים להפוך שבעי
רצון יותר ויותר מהדיוק האבחנתי שלנו בניצול הדרמוסקופ.
מצבים אשר ידונו יכללו -זיהוי של תפרים שנותרו בעור ,זיהוי
גוף זר ,פתח של מיאטוס אברנטי ,פריחה לעומת לכלוך ,גילוי
של אקטופרזיטים קטנים מדי לראיה שגרתית ,זיהוי שטפי
דם פטכיילים לעומת פריחה וסקולרית על ידי , blanching
הצטלקות לעומת נגע נודולרי ויבלות היפרקרטוטיות לעומת
ורוקות כיו"ב .אלו שהתנסו בהתויות שהוצעו בשטח מרגישים
ביטחון רב יותר ברמת אבחון ותגובתם הראשונית הינה" :איך
לא חשבנו על זה "...
מסקנות :יש לנצל כל כלי הזמין לרווחת המטופל .מכשיר
ידני בעל עלות לא מוגזמת המקנה שיפור ניכר עם מיומנות
שניתנת להשגה ללא מאמץ עילאי מבורך ויש לאמצו בין כלי
עבודתנו .ההצעות שננקטו הנן רק אבי טיפוס והדמיון פתוח
למגוון מצבים נוספים שישפרו את כושר האבחון וההצלחה
ללא מאמץ או גזילת זמן מיותרת .
מושבים מקבילים | חלק שני | אחה"צ
.5
C-REACTIVE PROTEINכסמן מנבא למחלה חיידקית
חמורה אצל ילדים עם מחלת חום מלידה ועד גיל 18
פרידמן מורן ( ,)1אפרת משה ( ,)1זמירי פנינה( )2
( )1המחלקה לרפואת המשפחה .שירותי בריאות כללית ,מחוז חיפה
וגליל מערבי.הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט ,הטכניון-
מכון טכנולוגי לישראל
( )2מחלקת ילדים ,מרכז רפואי כרמל ,חיפה .הפקולטה לרפואה ע"ש
רות וברוך רפפורט ,הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל.
מבוא :קביעת הערך האבחוני של )C-Reactive Protein) CRP
באיתור )Serious Bacterial Infection) SBIבילדים עם מחלת
חום מלידה ועד גיל 18והקשר לאשפוז.
.6
המניע לביקורי גברים נשואים אצל רופא המשפחה
סרור איימן ,נבות מינצר דליה ,טבנקין חוה ,אבני יוסף
המחלקה לרפואת המשפחה ,מרכז רפואי העמק ומחוז צפון,
שירותי בריאות כללית .החטיבה לבריאות בקהילה ,הפקולטה
למדעי הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון
רקע :מגדר הינו אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על
הבריאות וההתנהגות הקשורה לבריאות .גברים ניגשים פחות
מנשים לשירותי הבריאות ,גם בגלל תחושת "הגבריות" .ידוע
כי גברים סובלים יותר מנשים ממחלות כרוניות ,תאונות ,נכות
ותמותה מוקדמת .גברים גם נוטים יותר מנשים ל"התנהגות
מסוכנת".
ֿ
שיטת מחקר 1000 :מדידות CRPשל מטופלים שהגיעו לחדר
מיון ילדים ,מרכז רפואי כרמל במהלך 2008-9נדגמו אקראית.
הוצאו מטופלים ללא חום או חום מתועד ,מדוכאי חיסון,
מחלות דלקתיות כרוניות או ממאירות .מהתיקים הרפואיים
של 510ערכי CRPשנכללו במחקר נאספו מאפיינים הכוללים:
מגדר ,גיל ,דת ,תאריך ושעת הגעה ,חום ,מספר (WBC (white
, blood cellsמספר ( ,ANC (absolute neutrophil countמספר
הבנדים ,המוגלובין ,CRP ,אבחנת ה SBI-והכלי לאבחונה.
באמצעות שיטת הROC (receiver-operating characteristic -
בחנו את הערך האבחוני של CRP, WBC,ANCוהבנדים לפי
( AUC (area under the curveוכן חושבו הרגישות ,סגוליות,
ערך ניבוי חיובי ( )PPVוערך ניבוי שלילי ( .)NPVהאנליזה בוצעה
למטופלים עם ובלי SBIולמאושפזים ומשוחררים.
תוצאות :מתוך 510מטופלים אשר נכללו במחקר 114 ,אובחנו
עם SBIו 234-אושפזו .האבחנות המובילות היו דלקת ריאות,
זיהום בדרכי שתן וזיהום עור ורקמה רכה .רגרסיה לוגיסטית
רבת משתנים הראתה ערך ניבוי של CRP, WBC, ANCובנדים
ל .SBI-ה CRP, WBC, ANC -ובנדים היו גבוהים משמעותית
בקרב המאובחנים עם .SBIבקרב המאושפזים הWBC, ANC -
ובנדים היו גבוהים משמעותית אך ללא הבדל משמעותי של
.CRPלפי עקומת ROCל SBI-ה AUC -היה 95%CI:( 0.73
) 0.67-0.78עבור CRPו )CI: 0.58-0.71 95%( 0.65עבור WBC
ו ) 95%CI: 0.55-0.66( 0.60עבור ANCו95%CI: 0.54-( 0.65 -
)0.76עבור בנדים NPV .של CRPהיה הגבוה מכולם ועמד על
87-88%בערכים 25ו 44-מג/דל ו 95%-ב 5 -מג/דל.
מסקנות :לרמת CRPערך ניבוי ל SBI -בהערכת ילד עם מחלת
חום המגיע לחדר המיון עם NPVגבוה יותר משל WBC, ANC
והבנדים .השימוש ב CRP-יכול לשפר את קבלת ההחלטות
בהערכת ילד עם מחלת חום המתקבל לחדר מיון.
מטרת המחקר :לבדוק מה הסיבות לפניה של גברים
נשואים לביקור אצל רופא המשפחה ואיזה חלק
מביקורי הגברים הנשואים הוא ביוזמת בת הזוג?
שיטות :גברים נשואים שפנו למרפאה אזורית עמק הירדן מכל
סיבה נשאלו לגבי סיבת הפניה ,המניע .נתונים דמוגרפיים
הושלמו מהתיק הרפואי הממוחשב.
תוצאות :נכללו במחקר 103גברים נשואים ,בגיל 30-84
שנים (ממוצע .)54מחלה חריפה היתה הסיבה השכיחה ביותר
לביקור אצל רופא המשפחה ( ,)40.8%הפניה על-ידי בת הזוג
היתה שניה בשכיחותה ( .)35.9%נטילת תרופות קבועות,
הרגלי חיים ומוצא לא הראו קשר בעל משמעות להפניה על
ידי בת הזוג .ילידי הארץ ביקרו אצל הרופא ביוזמת נשותיהם
בשכיחות גבוהה יותר בהשוואה למי שלא נולדו בארץ,
ממצאים דומים היו גם אצל חילוניים בהשוואה לדתיים ואצל
עובדים בהשוואה ללא עובדים .מרבית הגברים העריכו שבת
זוגם מפנה אותם לרופא "בגלל שדואגת לי" 32.4% ,מהגברים
ציינו שבת זוגם מודעת למצבם הבריאותי טוב יותר מאשר
הם עצמם .רבים מהגברים ענו שאינם יוזמים את הביקור
בעצמם בגלל שאינם זקוקים לעזרה או מתגברים לבד על
בעיות הבריאות ,גם התשובות אין לי זמן ואני עובד קשה היו
שכיחות יחסית.
דיון :ממחקרים קודמים ידוע כי גברים נוטים לפנות לסיוע
רפואי פחות מנשים ,גם בגלל חשיבות תחושת השליטה
בענייניהם האישים ,הכבוד וה"גבריות" .במחקר הנוכחי אכן
ציינו מרבית הגברים שאינם זקוקים לסיוע רפואי ,ככל הנראה
גם מסיבות אלה .יותר משליש מהסיבות לביקור של גברים
נשואים אצל רופא המשפחה היו ביוזמת בנות הזוג ,במחקרים
קודמים נמצא שנשים נוטות לדאוג לבריאות בעליהן גם בגלל
שבן הזוג מהווה מקור תמיכה משפחתי ,כלכלי וחברתי מרכזי.
51
אחה"צ
שני| |אחה"צ
חלקשני
מקבילים| |חלק
מושביםמקבילים
מושבים
14:00-15:30
מושב 11
אולם ג'ורג'
התמקצעות של רופאי משפחה
יו"ר המושב :ד"ר יוסף קושניר,
המחלקה לרפואת המשפחה ,מכבי שירותי בריאות
.1
לימודי המשך ברפואה של רופאי קהילה לעומת רופאי
בית חולים באזור הנגב
.2
סדנה :פיתוח אופק מקצועי למתמחים ברפואת
משפחה
פלג רוני ( ,)1קפלן דני ( ,)2טנדטר הווארד ( ,)1שוורצמן פסח ( )1
( )1מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית,
אוניברסיטת בן-גוריון בנגב
( )2מחלקת אף אוזן גרון ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה
קושניר יוסי ,שמעוני תמי
המחלקה לרפואת משפחה ,מכבי שירותי בריאות
רקע :הגידול המהיר בנפח הידע והפעילויות המקצועיות
המתמשך גם לאחר סיום הלימודים ,הופכים את תהליך
לימודי ההמשך ברפואה לצורך חיוני .מטרה :להעריך את שעור
ההשתתפות בלימודי המשך ולהשוות בין רופאים ראשוניים
לבין רופאי בית החולים .
שיטה :שאלוני מחקר למילוי עצמי נשלחו לכלל רופאי בית
החולים והרופאים הראשוניים העובדים באזור הנגב .השאלון
כלל מספר מרכיבים :שאלון Jefferson Scale of Physician Life
)Long Learning (JSPLLהמתאר את הרגלי לימודי ההמשך
של הרופאים ,מאפיינים דמוגרפיים ,משתני מרפאה ,מאפייני
פעילויות לימודי המשך.
תוצאות :במחקר השתתפו 88רופאי בית חולים ( 38%היענות)
ו 118-רופאי קהילה ( 31%היענות) .רק 23.3%מקרב הרופאים
בבית החולים היו נשים ,בהשוואה ל 50%-נשים מבין רופאי
הקהילה ( .)P>0.0001לכלל הרופאים נגישות גבוהה לאינטרנט
בבית ובעבודה ,כמו גם גישה לכתבי עת אלקטרוניים ובסיסי
מידע אחרים .יחד עם זאת ,נמצא כי רופאי בית החולים דיווחו
יותר על גישה למקורות התעדכנות שונים גם מהבית וגם
ממקום העבודה בהשוואה לרופאי הקהילה .רופאי בית החולים
נוהגים יותר להשתתף בפגישות שנתיות של ארגונים רפואיים
מקצועיים; להעביר הרצאות באספות מקצועיות ולקחת חלק
בביצוע מחקרים ( .)P>0.0001במודל רגרסיה לוגיסטית לחיזוי
רופאים שיהיו בשליש העליון של רמת התעדכנות נמצא
שהמשתנים התלויים שנמצאו מובהקים היו גיל(OR=0.947,
, )95% CI 0.926-0.968מין -גברים (OR=2.502, 95%CI 1.053-
,)5.944עבודה בבית חולים ()OR=2.172, 95%CI 1.019-4.628
ועיסוק בהוראה (.)OR=4.013, 95%CI 1.347-11.954
מסקנות :ישנה זמינות גבוהה של עיתונים רפואיים וגישה
לאינטרנט ,הן לרופאי בית החולים והן לרופאי הקהילה.
פעילות לימודי המשך מוטמעת יותר בקרב רופאי בית
החולים מאשר בקרב רופאי הקהילה .יש צורך לעודד את
רופאי הקהילה להיות מעורבים בהוראה מכיוון שהיא
אחד הגורמים המנבאים רמה גבוהה יותר של התעדכנות.
52
מבוא :בקבוצות מיקוד שנעשתה בקרב מתמחים ובוגרים
צעירים במכבי שירותי בריאות ,נצפתה ירידה משמעותית
בשביעות הרצון במהלך מרפאה שלב ב' ובשנים הראשונות
לעבודת הבוגר .הסיבות העיקריות היו הקשיים והדרישות
ב"עולם האמיתי" בתוך הארגון לאחר היציאה מה"חממה" של
תוכנית ההתמחות .בכדי לאפשר נחיתה רכה יותר והתפתחות
אופטימלית יצרנו תוכנית קבוצתית למיצוי החזון האישי של
כל מתמחה ,הכרת הגורמים הארגוניים ,האופציות השונות
להתפתחות מקצועית והצגת החזון לראשי המחוז בשקיפות
ומחויבות הדדית .לצורך כך נבנתה תוכנית לפיתוח חזון אישי
בשיתוף הגורמים המחוזיים ,תוכנית "קבוצות חזון".
שיטת מחקר :התהליך הקבוצתי כלל 6מפגשים קבוצתיים של
3שעות כל אחד ולאחר מכן מפגשים אישיים .בכל קבוצה היו
10-20מתמחים לקראת שלב ב' ,בזמן מרפאת שלב ב' ובוגרים
צעירים .לאורך כל התהליך הקבוצתי התקיימו במקביל פגישות
של צוות המנחים עם הנהלת המחוז .הנחיית הקבוצה נעשתה
על ידי רכז המתמחים ,עובדת סוציאלית ובלווי יועץ ארגוני.
תוצאות :עד עתה התקיימו פגישות של קבוצות החזון ב3-
מחוזות במכבי שירותי בריאות .קיבלנו שיתוף פעולה מלא
מהגורמים המחוזיים ושביעות רצון גבוהה מהמתמחים.
החל תהליך של מפגשים אישיים של המתמחים עם
גורמים מחוזיים והתאמת החזון האישי לצרכי המחוז.
מסקנות :מדובר בתוכנית PILOTשטרם נבדקה השפעתה לטווח
הארוך אולם יש ניצנים של עליה בשביעות רצון של המתמחים
ושל הגורמים המחוזיים ,תוך עליה בשקיפות בתהליכי ההשמה
לשלב ב' ובמרפאות הקבועות לבוגרי תוכנית ההתמחות.
במסגרת הסדנה:
1 .1נתאר את התהליך לבניית החזון האישי והאופק המקצועי
של המתמחים.
2 .2נתלבט לגבי הדרכים לשימור המוטיבציה של המתמחים
והבוגרים הצעירים.
3 .3נעלה רעיונות כיצד ניתן למצב את תוכנית ההתמחות
ברפואת המשפחה כגורם משמעותי בארגון.
תודות
רשימות
הועדה המארגנת
יו"ר:
ד"ר ארז אילון
חברי הועדה:
ד"ר יוסף אבני
ד"ר דורון אביטל
ד"ר אלכסנדה ורזביצקי
הועדה המדעית
יו"ר:
ד"ר דליה נבות מינצר
חברי הועדה:
ד"ר צופיה אילת צנעני
ד"ר ברכה דגן
ד"ר ביביאנה חזן
ד"ר ענת עיני
ד"ר דורון אביטל
ד"ר שמית קדוש
ד"ר איסרה ספאדי מסלאחה
53
רשימות
54
הכינוס המדעי השנתי של
איגוד רופאי המשפחה
ע"ש ד"ר שבתאי בן מאיר
אורח חיים בריא
ורפואה מונעת
| 20.3.13מלון גולדן קראון ,נצרת
האיגוד ,הועדה המדעית והועדה המארגנת של הכינוס השנתי מביעים את
תודתם והערכתם
לכל החברות שסייעו להצלחת הכינוס
ארגון והפקה:
| SP Group
עיצוב :סטודיוברנשטיין
|
צילום שער :מאור משה
