לצפייה בפוליסת ביטוח בריאות מורחבת

‫ינואר ‪2012‬‬
‫שבט‪ ,‬תשע"ב‬
‫עמיתים יקרים!‬
‫בשנת ‪ 2005‬נחתמה עם חב' ביטוח הראל פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לעמיתי הקרנות‬
‫ובני משפחותיהם והחל מ‪ 1.9.05 -‬נכנסנו לעידן חדש המבטיח מענה מקיף לצרכים של‬
‫העמיתים בתחום הבריאות והסיעוד‪.‬‬
‫הפוליסה היא מהטובות שקיימות לקבוצות במסגרת הקולקטיב והודות למס' העמיתים‬
‫המבוטחים עם בני‪/‬ות זוגם וילדיהם המחיר המשולם ע"י העמית הינו נמוך ורבים התחומים‬
‫המכוסים‪ ,‬ועיקריהם‪ :‬ניתוחים‪ ,‬השתלות וטיפולים רפואיים בארץ ובהתאם לצורך גם בחו"ל‪,‬‬
‫תשלום עבור תרופות שלא בסל הבריאות‪ ,‬סיעוד ומגוון של שרותים ואביזרים רפואיים‬
‫נוספים המפורטים בחוברת המידע‪.‬‬
‫לאור הנסיון החיובי שהצטבר והצורך האמיתי של עמיתים ובני משפחותיהם במימוש‬
‫זכויותיהם לקבלת סיוע במסגרת הפוליסה אנו ממליצים לכם לבחון ולשקול בחיוב הצטרפות‬
‫לביטוח שיקנה לכם ולבני ביתכם בטחון שיש מענה מקצועי‪ ,‬מהיר ואמין בתחום הבריאותי‪/‬‬
‫רפואי בעת הצורך‪.‬‬
‫בברכת בריאות טובה‪,‬‬
‫‬
‫‬
‫עו"ד משה זאבי‪ ,‬גנ"מ (גימ')‬
‫מנכ"ל קרנות הסוהרים‬
‫‬
‫עו"ד חיים שמולביץ‪ ,‬תג"ד‬
‫נשיא קרנות הסוהרים‬
‫‪-1-‬‬
-2-
‫תוכן עניינים‬
‫‬
‫עמ'‬
‫מידע כללי ‪4 ......................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫תמצית הכיסויים ‪5 ...............................................................................................................................................................................................................‬‬
‫ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה (על פי תקנות "גילוי נאות") ‪8 .....................‬‬
‫פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות "גילוי נאות" למבוטח ‪14 ........................................‬‬
‫שר"פ קרנות הסוהרים פוליסת ביטוח רפואי וסיעודי לעמיתי קרנות הסוהרים ‪18 .......‬‬
‫פרק א'‪ :‬הגדרות כלליות ‪18 ..............................................................................................................................................................................‬‬
‫פרק ב'‪ :‬חריגים כלליים אשר יחולו על כל פרקי הפוליסה ‪22 ..........................................................................‬‬
‫פרק ג'‪ :‬תנאים כלליים ‪24 ...................................................................................................................................................................................‬‬
‫פרק ד'‪ :‬השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה) ‪32 .......‬‬
‫פרק ה'‪ :‬טיפול תרופתי ‪36 ..................................................................................................................................................................................‬‬
‫פרק ו'‪ :‬הוצאות רפואיות מיוחדות ‪38 .................................................................................................................................................‬‬
‫פרק ז'‪ :‬ביטוח סיעודי ‪41 ........................................................................................................................................................................................‬‬
‫פרק ח'‪ :‬ניתוחים ‪44 .....................................................................................................................................................................................................‬‬
‫פרק ט'‪ :‬שירותים רפואיים נוספים ‪49 ................................................................................................................................................‬‬
‫נספח לתקנות של המפקח על הביטוח ‪56 ...............................................................................................................................‬‬
‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי ‪59 ..............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪-3-‬‬
‫מידע כללי‬
‫טבלת תנאי הצטרפות‬
‫אוכלוסיה תנאי‬
‫הצטרפות‬
‫ללא הצהרת‬
‫בריאות‬
‫עם הצהרת‬
‫בריאות‬
‫סוהר*‬
‫חדש‬
‫‪+‬‬
‫בן‪/‬ת זוג‬
‫וילדי סוהר‬
‫חדש‬
‫‪+‬‬
‫סוהר‬
‫ותיק‬
‫בן‪/‬ת זוג בן‪/‬ת זוג** ילד***‬
‫חדש‬
‫חדש‬
‫ותיק‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫סוהר חדש ‪ -‬עד ‪ 60‬יום מתאריך גיוס‪.‬‬
‫*‬
‫** בן‪/‬ת זוג חדש ‪ -‬עד ‪ 60‬יום מתאריך הנישואין‪.‬‬
‫** * ילד חדש ‪ -‬עד ‪ 60‬יום מתאריך הלידה‪.‬‬
‫מצטרפים חדשים‬
‫עמית קרנות הסוהרים הממלא טפסי ביטוח לעצמו ו‪/‬או למשפחתו יקפיד על מילוי‬
‫כל הפרטים הנדרשים ובמיוחד ת‪.‬ז‪ .‬ומספר אישי עם ספרת ביקורת‪.‬‬
‫פורשים לגמלאות‬
‫עמיתי קרנות הסוהרים הפורשים לגמלאות יחתמו אצל קציני הרווחה על טופס‬
‫להמשך הביטוח להבטחת רצף ביטוחי‪.‬‬
‫פטירת עמית‬
‫במקרה של פטירת עמית ו‪/‬או בן‪/‬זו על שארו של הנפטר לעדכן את חברת הביטוח‬
‫באמצעות המוקד‪.‬‬
‫גבית הפרמיה‬
‫הפרמיה נגבית ישירות ע"י חב' הראל באמצעות ניכוי מתלוש השכר‪/‬גמלה‪.‬‬
‫באחריות העמית מעקב אחר ביצוע הניכויים ועל כל תקלה יש לדווח למוקד‪ ,‬ולוודא‬
‫תיקונה‪.‬‬
‫עדכוני פרטים אישיים‬
‫בכל מקרה של שינוי פרטים אישיים כגון כתובת‪ ,‬שם משפחה וכד' יש לפנות למוקד‬
‫ולוודא ביצוע העדכון‪.‬‬
‫מוקד חב' הראל‬
‫חב' הראל מפעילה מוקד טלפוני לכל נושא הקשור לפוליסה וכן לטיפול בנושאים‬
‫דלעיל ומס' הטלפון שלהם הוא‪.1-800-44-5000 :‬‬
‫‪-4-‬‬
‫תמצית הכיסויים‬
‫סוג הכיסוי‬
‫השתלות איברים‬
‫בארץ ובחו"ל‬
‫קרנות הסוהרים‬
‫כיסוי הוצאות עד לתקרה בגובה של ‪ ,₪ 4,500,000‬להשתלה מבעל‬
‫חיים‪-‬כיסוי עד לתקרה של ‪( ₪ 2,500,000‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬
‫עבור השתלה בחו"ל שלא בתיאום עם החברה ‪ -‬עד ‪.₪ 350,000‬‬
‫טיפול מיוחד‬
‫בחו"ל‬
‫טיפול תרופתי‬
‫גמלה לאחר השתלה ‪ -‬בגובה ממוצע שכרו במהלך ‪ 3‬חודשים לפני‬
‫ההשתלה ועד ‪ ₪ 6,000‬ל‪ 24 -‬חודשים‪.‬‬
‫כיסוי ההוצאות עד לתקרה בגובה של ‪.₪ 1,125,000‬‬
‫השתתפות עצמית של ‪ 15%‬לתרופה לחודש או ‪ ,₪ 200‬הגבוה‬
‫מביניהם‪ .‬ההשתתפות העצמית תהיה עבור ‪ 2‬תרופות לכל היותר‪,‬‬
‫לכל תרופה נוספת ‪ -‬ללא השתתפות עצמית‪ .‬עד סה"כ ‪₪ 20,000‬‬
‫השתתפות עצמית מצטברת לכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקרת הכיסוי ‪( ₪ 1,500,000 -‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬
‫הוצאות רפואיות‬
‫מיוחדות‬
‫ביטוח סיעודי‬
‫ניתוחים פרטיים‬
‫עבור שרות או טיפול רפואי הכרוך במתן התרופה ‪ -‬עד ‪₪ 150‬‬
‫לטיפול ועד ‪ ₪ 4,500‬בכל תקופת ביטוח‪.‬‬
‫במקרה של‪ :‬התקף לב חריף‪ ,‬סרטן‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬השתלות‪ ,‬מקרה‬
‫סיעוד ‪ -‬החזר הוצאות עבור הוצאות רפואיות עד ‪ 80%‬ששולמו על‬
‫ידי המבוטח במהלך ‪ 24‬חודשים ממועד קרות אחד המקרים לעיל‪.‬‬
‫השתתפות עצמית ראשונית בגובה ‪ ₪ 2,000‬ועד תקרה של ‪₪ 50,000‬‬
‫לכל המקרים יחד‪ .‬למקרה של התאמת דיור במצב סיעודי ‪ -‬עד‬
‫‪.₪ 18,000‬‬
‫מבוטח הנמצא במצב מזכה יקבל גמלה חודשית בסך ‪ ₪ 5,000‬למשך‬
‫‪ 36‬חודשים‪ ,‬לאחר תקופת המתנה של ‪ 60‬יום‪.‬‬
‫הכיסוי כולל‪ :‬התייעצות אחת לפני ניתוח והתייעצות נוספת לאחר‬
‫הניתוח‪ ,‬חוות דעת נוספת לפני ניתוח אצל מנתח אחר עד ‪₪ 800‬‬
‫להתייעצות‪ ,‬שכר מנתח‪ ,‬רופא מרדים‪ ,‬חדר ניתוח‪ ,‬אשפוז‪ ,‬בדיקה‬
‫פתולוגית‪ ,‬חוות דעת שניה בגין בדיקה פתולוגית‪ ,‬תותבות‪ ,‬שכר אחות‬
‫פרטית והסעה באמבולנס לבית החולים וממנו‪.‬‬
‫פיצוי בגין ניתוח שבוצע בבי"ח ציבורי ללא השתתפות המבטח‪:‬‬
‫פיצוי בסך ‪ ₪ 500‬לכל יום אשפוז החל מיום הניתוח ועד ‪ 21‬יום‪.‬‬
‫במקרה של ניתוח דחוף ‪ -‬פיצוי של ‪ ₪ 250‬לכל יום אשפוז מיוחד‬
‫בגובה ‪ 50%‬משכר מנתח פרטי שבהסכם לאותו סוג ניתוח‪.‬‬
‫ניתוח בבי"ח פרטי בהשתתפות קופ"ח או שב"ן‪ :‬במידה והניתוח‬
‫בוצע באמצעות השב"ן (ביטוח המשלים של קופ"ח והמבוטח פנה‬
‫לחברת הביטוח בטרם ביצוע הניתוח‪ ,‬יקבל החזר של ההשתתפות‬
‫העצמית בה נשא בפועל בקופ"ח‪ ,‬ובנוסף פיצוי בגובה ‪ ₪ 1,000‬עבור‬
‫כל יום אשפוז החל מיום ביצוע הניתוח ועד ‪ 21‬ימים‪.‬‬
‫במידה והמבוטח פנה לחברת הביטוח לאחר ביצוע ניתוח פרטי‬
‫באמצעות השב"ן‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי של ‪ ₪ 1000‬ליום אשפוז עד ‪21‬‬
‫יום‪ .‬במידה וההשתתפות העצמית בה נשא המבוטח תהיה גבוהה‬
‫מסך הפיצוי עבור ימי האשפוז‪ ,‬יקבל את הסכום הגבוה מבין השניים‪..‬‬
‫‪-5-‬‬
‫שירותים רפואיים‬
‫נוספים לאחר‬
‫ניתוח‬
‫ניתוחים בחו"ל‪ :‬נותן שירות שבהסכם ‪ -‬כיסוי מלא של הוצאות‬
‫הניתוח והאשפוז‪ .‬נותן שירות שאינו בהסכם ‪ -‬החזר הוצאות בהיקף‬
‫של ‪ 200%‬מהעלות המירבית ששולמה על ידי המבוטח‪.‬‬
‫החלמה לאחר ניתוח ‪ -‬לאחר ניתוח לב או מח או גב או ניתוח אחר‬
‫שאחריו המבוטח היה מאושפז מעל ‪ 5‬ימים רצופים או במקרה של‬
‫אירוע לב או אירוע רפואי אחר שבגינו אשפז מעל ‪ 7‬ימים ‪ -‬החזר‬
‫של ‪ 80%‬ועד ‪ ₪ 500‬ליום החלמה עד ‪ 14‬ימים‪.‬‬
‫פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה ‪ -‬פיצוי חד פעמי של ‪₪ 1000‬‬
‫למבוטח שאושפז מעל ‪ 7‬ימים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק ‪ -‬עד ‪ ₪ 120‬לטיפול ועד ‪16‬‬
‫טיפולים לאחר הניתוח‪ ,‬בהשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫התעמלות שיקומית ‪ -‬החזר של ‪ 80%‬מההוצאות‪ ,‬עד ‪.₪ 180‬‬
‫לחודש ולתקופה של עד ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫שירותים רפואיים‬
‫נוספים‬
‫פיצוי מיוחד עקב הידבקות באיידס או היפטיטיס ‪ - B‬פיצוי בגובה‬
‫‪.₪ 120,000‬‬
‫התייעצות עם רופא מומחה ‪ ₪ 640 -‬ועד ‪ 3‬התייעצויות לשנה‪,‬‬
‫בהשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫שירותי רפואה משלימה ‪ -‬קבלת שירותי רפואה משלימה כמפורט‬
‫להלן עד לסך של ‪ ₪ 120‬לטיפול ועד ‪ 16‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪,‬‬
‫בהשתתפות עצמית של ‪ 20%‬לטיפול‪ .‬הטיפולים הם ‪ -‬הומאופתיה‪,‬‬
‫אקופונקטורה‪ ,‬כירופרקטיקה‪ ,‬אוסטיאופתיה‪ ,‬רפלקסולוגיה‪ ,‬שיאצו‪,‬‬
‫יעוץ דיאטטי‪ ,‬פלדנקרייז‪ ,‬ביו‪-‬פידבק‪ ,‬נטורופתיה‪ ,‬הרבולוגיה‪ ,‬שיטת‬
‫פאולה‪ ,‬שיטת אלכסנדר‪.‬‬
‫חוות דעת נוספת בחו"ל ‪ -‬עד ‪ $ 1,200‬למקרה ביטוח‪ ,‬בהשתתפות‬
‫עצמית של ‪ .20%‬במקרה שזה חיוני ‪ -‬החזר הוצאות כרטיס טיסה‬
‫ועד ‪ $ 250‬לכל יום שהות ועד ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫יעוץ פסיכולוגי ‪ -‬החזר של ‪ 80%‬ועד ‪ ₪ 160‬לטיפול ועד ‪ 12‬טיפולים‪.‬‬
‫בדיקות אבחנתיות ‪ -‬עד ‪ ₪ 4,000‬לשנת ביטוח‪ ,‬בהשתתפות עצמית‬
‫של ‪ 20%‬או ‪ ₪ 150‬לכל בדיקה‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪.‬‬
‫מנוי למשדר קרדיולוגי‪.‬‬
‫שיקום דיבור ‪ -‬החזר של ‪ 80%‬מההוצאה ועד ‪ ₪ 120‬לכל טיפול‪,‬‬
‫עד ‪ 16‬טיפולים לשנה‪.‬‬
‫שמירת אחות ופיצוי באשפוז (לא ניתוח)‪.‬‬
‫אביזרים רפואיים (עפ"י רשימת אביזרים) ‪ -‬החזר של ‪60%‬‬
‫מההוצאות עד ‪ ₪ 400( ₪ 7,000‬למדרסים) לכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫בריאוטף ‪ -‬כיסוי לילדים (פיצוי בגין היעדרות מלימודים‪ ,‬בעיות הרטבה‬
‫ החזר של ‪ 50%‬מההוצאה ועד ‪ ,₪ 500‬אבחון בעיות התפתחות‪/‬‬‫ליקויי למידה‪ ,‬טיפול בבעיות התפתחות ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬ועד ‪₪ 96‬‬
‫לטיפול ועד ‪ 20‬טיפולים)‪.‬‬
‫‪-6-‬‬
‫בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות ‪ -‬בדיקה וסריקה על קולית‬
‫מורחבת אחת של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת‪ ,‬בדיקת שקיפות‬
‫עורפית אחת‪ ,‬בדיקת אקו לב אחת של העובר‪ ,‬בדיקת מי שפיר או סיסי‬
‫שיליה אחת‪ ,‬בדיקת חלבון עוברי אחת‪ ,‬ובדיקת כרומוזומים לשלילת‬
‫תסמונת דאון וטרזומיה ‪ 18‬אחת ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬מההוצאות ועד‬
‫‪ ₪ 3000‬לכל הבדיקות להריון אחד‪ ,‬עבור תאומים ‪ -‬עד ‪.₪ 5,000‬‬
‫בדיקות גנטיות ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬ועד ‪.₪ 1200‬‬
‫טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬מההוצאות‬
‫ועד ‪ ₪ 10,000‬לכל לידה עבור לידה ראשונה ושניה‪ .‬עבור טיפולים‬
‫בחו"ל ‪ -‬עד ‪ 50%‬מההוצאה ועד ‪ ₪ 20,000‬ועד טיפול אחד בחו"ל‬
‫בכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫מעקב הריון החזר של ‪ 50%‬מההוצאות ועד ‪ ₪ 320‬לכל ביקור ועד‬
‫‪ 2‬ביקורים במהלך כל הריון (הזכאות לכיסוי זה תנוכה מהזכאות עבור‬
‫התייעצות עם רופא מומחה כאמור לעיל)‪.‬‬
‫כיסויים אלו מותנים בכך ששני בני הזוג מבוטחים בפוליסה‪ ,‬למעט‬
‫במקרה שבן‪/‬בת הזוג מבוטח‪/‬ת במסגרת מקום עבודתו‪.‬‬
‫הערה‪ :‬כל הסכומים צמודים למדד ‪ 10,155‬נקודות שפורסם ב‪.15.8.2005 -‬‬
‫כל ההסברים המפורטים בטבלה הינם לשם הבהרה בלבד‪.‬‬
‫התנאים המפורטים בהסכם החתום בין הצדדים הינם התנאים הקובעים‬
‫והמחייבים‪.‬‬
‫‪-7-‬‬
‫ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה‬
‫(על פי תקנות "גילוי נאות")‬
‫נושא‬
‫כללי‬
‫סעיף‬
‫שם בעל‬
‫הפוליסה‬
‫הכיסויים‬
‫בפוליסה‬
‫משך תקופת‬
‫הביטוח‬
‫המשכיות‬
‫תנאים‬
‫עמותת קרנות הסוהרים‪.‬‬
‫השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים בחו"ל‪ ,‬טיפול תרופתי‪,‬הוצאות‬
‫רפואיות מיוחדות‪ ,‬ביטוח סיעודי‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬שירותים רפואיים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫‪ 10‬שנים‪ ,‬החל מיום ‪.1.9.2005‬‬
‫למבוטח המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור‬
‫לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת‬
‫המשך)‪ ,‬שלהלן תנאיה‪:‬‬
‫ סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת‬‫ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למוטב בפוליסה‬
‫הקבוצתית שברשותו‪ ,‬אלא אם כן ביקש זאת המוטב;‬
‫ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך כיסוי‬
‫בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה‪,‬‬
‫לא תחול על החברה החובה לכלול את הכיסוי האמור‬
‫בפוליסת ההמשך; לעניין זה‪" ,‬סל שירותי הבריאות" ‪-‬‬
‫כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬
‫התשנ"ד‪ 1994-‬ובצו לפי סעיף ‪(8‬ז) לחוק האמור;‬
‫‪-‬‬
‫דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר‬
‫לכלל המבוטחים אצל המבטח בפוליסה דומה ועל פי‬
‫גיל המוטב באותו מועד‪ .‬על התעריפים תנתן הנחה של‬
‫‪.15%‬‬
‫‪-‬‬
‫במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה‬
‫מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור לעיל‪ ,‬תינתן למי‬
‫שהיה מבוטח ברציפות בפוליסה קבוצתית של אותה קבוצת‬
‫מבוטחים במשך תקופה של שלוש שנים לפחות בסמוך‬
‫לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬בין אצל החברה ובין‬
‫אצל מבטח אחר‪ ,‬וזאת במקרים ובתנאים המפורטים להלן‪,‬‬
‫ובלבד שהמוטב לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה‬
‫הקבוצתית הקיימת במועד המעבר לפוליסת ההמשך‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫סיום היחסים בין המוטב לבין המבוטח או סיום תקופת‬
‫הביטוח של המבוטח‪ ,‬שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל‬
‫בפוליסה הקבוצתית;‬
‫‪-‬‬
‫הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל‬
‫מבטח כלשהו לגבי כלל המוטבים או לגבי חלק מהם;‬
‫ פטירה שבשלה המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה‬‫הקבוצתית;‬
‫‪-8-‬‬
‫‪-‬‬
‫גירושין שבשלם המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה‬
‫הקבוצתית‪.‬‬
‫במקרים המפורטים לעיל (למעט במקרה של גירושין)‪ ,‬תיפנה‬
‫החברה בכתב לכל מוטב שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או‬
‫אינו מתחדש לגביו‪ ,‬ותציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך‬
‫‪ 90‬ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬
‫בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‬
‫הקבוצתי‪ .‬המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך‬
‫שבמועד הצטרפות המוטב לפוליסת ההמשך‪ ,‬הביטוח הקבוצתי‬
‫לא חודש למוטב אצל מבטח אחר או שהמוטב אינו זכאי עוד‬
‫להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫במקרה של גירושין‪ ,‬המבטח יאפשר לכל מוטב שיפנה אליו‬
‫בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת‬
‫המשך‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה‬
‫למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח בביטוח סיעודי‪ ,‬אשר במועד‬
‫שבו הביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪,‬‬
‫היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה ‪ -‬פנייתו‬
‫של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה לאחר‬
‫שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור‬
‫יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך‪ ,‬בתוך ‪ 90‬ימים‬
‫ממועד הודעת המבטח‪ .‬הצעה כאמור תינתן רק אם אותו‬
‫מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח‬
‫לפי הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬ואינו זכאי להמשיך להיות מבוטח‬
‫בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫איסור התניה על כיסוי לביטוח סיעודי – מבטח לא יתנה‬
‫ביטול של כיסוי ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי לביטוח‬
‫סיעודי קבוצתי‪ ,‬כלומר פוליסה לביטוח סיעודי תתבטל לגבי‬
‫מבוטח מסוים רק אם הוא ביקש לבטל את הכיסוי הסיעודי‪.‬‬
‫תקופת אכשרה‬
‫ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה‬
‫משמעותית למוטב‪.‬‬
‫במקרה של אבחון בעיות התפתחות ילדים‪/‬ליקויי למידה‪,‬‬
‫טיפול בבעיות התפתחות בילדים‪ ,‬בדיקות לנשים בהריון‬
‫(בדיקות גנטיות‪ ,‬טיפולי פוריות והפרייה חוץ גופית) תהא‬
‫תקופת אכשרה של ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫בכיסויים הבאים תהא תקופת אכשרה של שלושה חודשים‪:‬‬
‫השתלות וטיפולים בחו"ל‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬הוצאות רפואיות‬
‫מיוחדות‪ ,‬שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח (החלמה ו‪/‬או‬
‫שיקום‪ ,‬פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה‪ ,‬טיפול פיזיותרפי‬
‫וריפוי בעיסוק‪ ,‬התעמלות שיקומית)‪ ,‬שירותים רפואיים‬
‫נוספים (התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬רפואה משלימה‪ ,‬ויעוץ‬
‫דיאטטי‪ ,‬חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‪ ,‬בדיקות אבחנתיות‪,‬‬
‫מנוי למשדר קרדיולוגי‪ ,‬שיקום דיבור‪ ,‬שמירת אחות ופיצוי‬
‫באשפוז‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ ,‬פיצוי בגין היעדרות מלימודים‪,‬‬
‫למעט בכיסוי של בעיות הרטבה לילדים) ‪ -‬תהיה תקופת‬
‫אכשרה של ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪-9-‬‬
‫תקופת המתנה‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‬
‫תקופת אכשרה כאמור לעיל לא תחול עבור מבוטחים שהיו‬
‫מבוטחים במסגרת ההסכם הקודם שהסתיים ב‪31.8.2005 -‬‬
‫ועל עובדים חדשים אשר יחלו את עבודתם אצל בעל הפוליסה‬
‫לאחר מועד תחילת ההסכם ובני משפחותיהם או עמיתים‬
‫חדשים אשר יחלו את חברותם אצל בעל הפוליסה לאחר‬
‫מועד תחילת ההסכם ובני משפחותיהם‪ ,‬אשר יצטרפו לביטוח‬
‫במהלך ‪ 60‬יום ממועד תחילת עבודתם או חברותם אצל‬
‫בעל הפוליסה‪.‬‬
‫בביטוח הסיעודי‪ ,‬תהיה תקופת המתנה של ‪ 60‬יום‪.‬‬
‫בפרק ה' (טיפול תרופתי) ‪ -‬השתתפות עצמית למרשם של‬
‫‪ 15%‬ממחיר מנה חודשית של תרופה או ‪( ₪ 200‬הגבוה‬
‫מביניהם)‪ ,‬ההשתתפות העצמית כאמור‪ ,‬תהיה בעבור שתי‬
‫תרופות לכל היותר‪.‬‬
‫בפרק ו' (הוצאות רפואיות מיוחדות) ‪ -‬השתתפות עצמית‬
‫של ‪ 20%‬וזאת לאחר השתתפות עצמית ראשונית בגובה‬
‫‪.₪ 2,000‬‬
‫בפרק ח' (ניתוחים‪-‬שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח)‬
‫ השתתפות עצמית של ‪ ,20%‬למעט בכיסוי של פיצוי בעת‬‫תקופת אשפוז ארוכה ופיצוי בגין הידבקות מעירוי‪.‬‬
‫שינוי‬
‫תנאים‬
‫בפרק ט' (שירותים רפואיים נוספים) השתתפות עצמית של‬
‫‪ 20%‬בכיסוים הבאים ‪ -‬התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬רפואה‬
‫משלימה‪ ,‬ויעוץ דיאטטי‪ ,‬חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‪,‬‬
‫בדיקות אבחנתיות‪ ,‬מנוי למשדר קרדיולוגי‪ ,‬שיקום דיבור‪,‬‬
‫שמירת אחות ופיצוי באשפוז‪ ,‬השתתפות עצמית של ‪40%‬‬
‫לאביזרים רפואיים‪ ,‬השתתפות עצמית של ‪ 50%‬בכיסוי לבעיות‬
‫הרטבה לילדים‪ ,‬אבחון בעיות התפתחות ילדים‪/‬ליקויי למידה‪,‬‬
‫טיפול בבעיות התפתחות בילדים‪ ,‬בדיקות לנשים בהריון‪,‬‬
‫בדיקות גנטיות‪ ,‬טיפול פוריות והפריה חוץ גופית‪ ,‬מעקב הריון‪.‬‬
‫בעל הפוליסה יהיה רשאי בכל עת להודיע למבטח על רצונו‬
‫שינוי תנאי‬
‫הפוליסה במהלך לנהל משא ומתן על מנת לערוך שינויים‪/‬שיפורים בתנאי‬
‫תקופת הביטוח הסעיפים (להלן "תיקון הפוליסה")‪ .‬בקש בעל הפוליסה לנהל‬
‫משא ומתן כאמור‪ ,‬ינהלו המבטח ובעל הפוליסה משא ומתן‬
‫בתום לב על תיקון הפוליסה‪ ,‬על פי בקשת בעל הפוליסה‪.‬‬
‫לא הגיעו הצדדים להסכמה‪ ,‬לגבי התיקון המבוקש ו‪/‬או לגבי‬
‫העלויות הכרוכות בכך‪ ,‬יהיה בעל הפוליסה רשאי להביא‬
‫הסכם זה לסיומו‪ ,‬אף אם טרם חלפו שלוש שנות הביטוח‬
‫הראשונות‪ ,‬בהודעה בכתב שייתן למבטח ‪ 90‬ימים לפני מועד‬
‫סיום הסכם זה על פי ההודעה‪ .‬היה ותוקנה הפוליסה‪ ,‬התיקון‬
‫יחול על כל המבוטחים הכלולים בפוליסה באותה עת מהמועד‬
‫בו חל התיקון‪ .‬המבטח‪ ,‬בתאום עם בעל הפוליסה‪ ,‬יעדכן‬
‫את כל המבוטחים באשר לתיקון שבוצע בפוליסה‪ .‬מבוטח‬
‫אשר יגיש בקשה בכתב לבטל את הפוליסה עקב התיקון‪,‬‬
‫תוך ‪ 90‬יום ממועד התיקון‪ ,‬יהיה רשאי לרכוש ביטוח רפואי‬
‫או סיעודי כמפורט בסעיף ההמשכיות‪.‬‬
‫‪- 10 -‬‬
‫פרמיות גובה ומבנה‬
‫הפרמיה‬
‫שינוי הפרמיה‬
‫במהלך תקופת‬
‫הביטוח‬
‫תנאי‬
‫ביטול‬
‫חריגים‬
‫תנאי ביטול‬
‫הפוליסה ע"י‬
‫בעל הפוליסה‬
‫ו‪/‬או המבוטח‬
‫מבוגר ‪ ₪ 82.90 -‬לחודש‪.‬‬
‫ילד עד גיל ‪ ₪ 14.04 - 21‬לחודש (ילד רביעי ואילך ‪ -‬ללא‬
‫פרמיה)‪.‬‬
‫נכד של עמית עד גיל ‪ ₪ 14.04 - 21‬לחודש (תשלום עבור‬
‫כל הנכדים המבוטחים במשפחת העמית)‬
‫הפרמיה צמודה למדד‪ ,‬כאשר המדד הבסיסי הינו המדד‬
‫שפורסם ב‪ 11,962 ,15.12.2011 -‬נקודות‪.‬‬
‫‪ 90‬יום לאחר תום שתי שנות הביטוח הראשונות בתקופת‬
‫ההסכם‪ ,‬ומדי שנה לאחר מכן‪ ,‬ייערך חישוב לצורך חישוב‬
‫הפרמיה עבור תקופת הביטוח הבאה‪ .‬החישוב ייערך בגין‬
‫התקופה המצטברת שחלפה‪.‬‬
‫בעל הפוליסה או המבוטח רשאים לבטל את התקשרותם‬
‫עם המבטח על פי הפוליסה בהודעה בכתב למבטח בכל‬
‫עת‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪.‬‬
‫ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה משמעו ביטול הפוליסה‬
‫לגבי כל המבוטחים‪.‬‬
‫ביטול הפוליסה על ידי המבוטח שהינו עובד או עמית משמעו‬
‫ביטול הפוליסה גם לגבי המבוטחים שהינם בן זוג של עובד‬
‫או עמית ו‪/‬או ילדיו‪ .‬ביטול הביטוח המתייחס לבן זוגו של‬
‫העובד‪/‬עמית או ילדיו לא יהווה ביטול הפוליסה המתייחס‬
‫למבוטח שהינו עובד או עמית‪ ,‬אלא אם ביקש זאת העובד‬
‫או העמית במפורש‪.‬‬
‫המבטח לא יהיה רשאי לבטל את הפוליסה במהלך תקופת‬
‫תנאי ביטול‬
‫הביטוח‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪ .‬למעט במקרה שבעל פוליסה או‬
‫הפוליסה ע"י‬
‫המבוטח אינו משלם או לא שילם דמי ביטוח כסדרם‪ .‬במקרה‬
‫החברה‬
‫כזה יבוטל הביטוח על פי הוראת חוק הביטוח‪.‬‬
‫החרגה בגין מצב מקרה ביטוח שגורם עיקרי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי‬
‫קודם‪ ,‬דהיינו‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני‬
‫רפואי קיים‬
‫מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין‬
‫זה‪" ,‬אובחנו במוטב" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או‬
‫בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים‬
‫שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪ .‬חריג זה יהא מוגבל בזמן‬
‫על פי גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן‪:‬‬
‫א‪ .‬פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא‬
‫תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ב‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא‬
‫תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח‬
‫הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם‪ ,‬והמבטח‪ ,‬לא סייג‬
‫במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים‬
‫הנזכר בהודעת המבוטח‪.‬‬
‫חריג זה לא יחול על מבוטחים אשר היו מבוטחים במסגרת‬
‫ההסכם הקודם שהסתיים ב‪.31.8.2005 -‬‬
‫‪- 11 -‬‬
‫סייגים לחבות‬
‫המבטחת‬
‫פרק ב' ‪ -‬חריגים כללים‪.‬‬
‫פרק ד' ‪ -‬השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל ‪ -‬סעיף ‪.4‬‬
‫פרק ה' ‪ -‬טיפול תרופתי ‪ -‬סעיף ‪.5‬‬
‫פרק ז' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬סעיף ‪.4‬‬
‫פרק ח' ‪ -‬ניתוחים ‪ -‬סעיף ‪.6‬‬
‫תוספת הגדרת מקרה‬
‫לביטוח ביטוח‬
‫סיעוד‬
‫פרק ט' ‪ -‬שירותים רפואיים נוספים ‪ -‬רפואה משלימה ויעוץ‬
‫דיאטטי ‪ -‬סעיף ‪.2.5 - 2.3‬‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪,‬‬
‫תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע‬
‫בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות ‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של‬
‫לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬פעולות היומיום או ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‬
‫בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪.‬‬
‫או‬
‫משך תקופת‬
‫תשלום תגמולי‬
‫הביטוח‬
‫סוג תגמולי‬
‫הביטוח‬
‫סכום הביטוח‬
‫תגמולי הביטוח‬
‫עבור טיפול‬
‫בבית‬
‫שחרור מתשלום‬
‫פרמיה‬
‫ערך מסולק‬
‫תלות בין סכום‬
‫ביטוח לגיל‬
‫המבוטח‬
‫קיזוז תגמולי‬
‫מביטוחים אחרים‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות‬
‫נפש" שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר‬
‫גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה בפעילותו‬
‫הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪,‬‬
‫הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או‬
‫קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית‬
‫שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה‬
‫במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪ 36‬חודשים‪.‬‬
‫פיצוי‪.‬‬
‫פיצוי חודשי של ‪ ₪ 5,000‬למבוטח הנמצא במצב מזכה‪.‬‬
‫אין הפרדה‪.‬‬
‫יש‪.‬‬
‫אין‬
‫אין‬
‫אין קיזוז עם ביטוחים סיעודיים אחרים כגון‪ :‬ביטוח לאומי‪.‬‬
‫ביטוחים משלימים של קופ"ח וביטוחים מסחריים אחרים‪.‬‬
‫‪- 12 -‬‬
‫הבהרה לזמן השירות הצבאי‪:‬‬
‫יובהר כי השימוש בעת השירות הצבאי בפוליסת ביטוח הבריאות שברשותך‪ ,‬כפוף‬
‫להוראות הצבא כפי שישתנו מעת לעת‪.‬‬
‫תגמולי ביטוח מירביים שאינם בערך נקוב‪:‬‬
‫בגין תגמולי ביטוח שאינם בערך נקוב‪ ,‬ניתן להתעדכן באתר באינטרנט של החברה‬
‫שכתובתו ‪ .www.harel-group.co.il‬הכיסוי יינתן בהתאם לרשימת הניתוחים ובניכוי‬
‫ההשתתפות העצמית כפי שנקובה בפוליסת הביטוח שברשותך במידה וקיימת‪.‬‬
‫התנאים המחייבים הם התנאים הנקובים בפוליסת הביטוח שברשותך‪ .‬בכל מקרה‬
‫של סתירה ו‪/‬או אי בהירות יקבעו התנאים הנקובים בפוליסה‪ .‬הסכומים הנקובים‬
‫משקפים את מחירי ההסכם של הראל והם עשויים להשתנות אחת לשנה‪.‬‬
‫‪- 13 -‬‬
‫פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות‬
‫"גילוי נאות" למבוטח‬
‫ה'‬
‫ד'‬
‫ג'‬
‫ב'‬
‫א'‬
‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫עם סל‬
‫החברה‬
‫פיצוי‬
‫בתוכנית‬
‫הבסיס‬
‫מראש‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫ביטוח‬
‫אישור ע"י‬
‫שיפוי‬
‫תגמולי הביטוח ‪.₪ 4,500,000‬‬
‫רופא מומחה תחליפי‬
‫להשתלה מבעל‬
‫להשתלה‬
‫בר סמכא‬
‫חיים‪,‬עד לתקרה‬
‫בתחומו‬
‫של ‪₪ 2,500,000‬‬
‫בדרגת מנהל‬
‫(עפ"י מדד ‪11,789‬‬
‫מחלקה‬
‫נקודות)‪.‬‬
‫בבי"ח ציבורי‬
‫פיצוי‬
‫או ‪.₪ 350,000‬‬
‫גמלה חודשית‬
‫לאחר ביצוע‬
‫השתלה‬
‫טיפול מיוחד‬
‫בחו"ל‬
‫בגובה שכרו‬
‫הממוצע ועד תקרה‬
‫של ‪₪ 6,000‬‬
‫למשך ‪ 24‬חודשים‪.‬‬
‫‪.₪ 1,125,000‬‬
‫תרופות מיוחדות‬
‫תרופות הנכללות תרופות שאינן‬
‫כלולות בסל שירותי‬
‫בכיסוי‬
‫הבריאות‪.‬‬
‫עד ‪₪ 1,500,000‬‬
‫סכום ביטוח‬
‫(עפ"י מדד ‪11,789‬‬
‫מירבי לכל‬
‫תקופת הביטוח נקודות)‪.‬‬
‫השתתפות עצמית השתתפות עצמית‬
‫בסיסי‪/‬ת למרשם של ‪ 15%‬ממחיר‬
‫מנה חודשית‬
‫למרשם או ‪₪ 200‬‬
‫למרשם (הגבוה‬
‫מביניהם) ותשלום‬
‫עבור ‪ 2‬תרופות‬
‫לכל היותר ועד‬
‫סה"כ השתתפות‬
‫עצמית של‬
‫‪ ₪ 20,000‬במהלך‬
‫כל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ו'‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫עם‬
‫ביטוח‬
‫אחר‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫לא‬
‫ביטוח‬
‫אישור ע"י‬
‫רופא מומחה תחליפי‬
‫בר סמכא‬
‫בתחומו‬
‫בדרגת מנהל‬
‫מחלקה‬
‫בבי"ח ציבורי‬
‫כן‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫מוסף‬
‫כן‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫מוסף‬
‫כן‬
‫‪- 14 -‬‬
‫א'‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתוכנית‬
‫ב'‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫הוצאות רפואיות מיחודות‬
‫‪ ₪ 50,000‬לכל‬
‫החזר הוצאות‬
‫בעת קרות אחד מקרי הביטוח‬
‫המקרים הבאים‪ :‬יחד בכל תקופת‬
‫התקף לב חריף‪ ,‬הביטוח‪.‬‬
‫סרטן‪ ,‬שבץ מוחי‪,‬‬
‫השתלה‪ ,‬מקרה‬
‫סיעוד‪ ,‬נכות‬
‫מוחלטת ותמידית‬
‫השתתפות עצמית‬
‫השתתפות‬
‫ראשונית בסך‬
‫עצמית‬
‫‪.₪ 2,000‬‬
‫ביטוח סיעודי‬
‫תגמולי הביטוח גימלה חודשית בסך‬
‫‪ ₪ 5,000‬למשך‬
‫‪ 36‬חודשים‪ ,‬לאחר‬
‫תקופת המתנה של‬
‫‪ 60‬יום‪.‬‬
‫ניתוחים‬
‫ניתוחים מכוסים כל הניתוחים‪.‬‬
‫כיסוי לניתוחים‬
‫פרטיים בארץ‬
‫כיסוי למנתח‬
‫שאינו בהסכם‬
‫עם החברה‬
‫פיצוי בגין ניתוח‬
‫בבי"ח ציבורי‬
‫ניתוחים בחו"ל‬
‫כיסוי לניתוח‬
‫פרטי בחו"ל‬
‫ג'‬
‫שיפוי‪/‬‬
‫פיצוי‬
‫ה'‬
‫ד'‬
‫צורך באישור ממשק‬
‫עם סל‬
‫החברה‬
‫הבסיס‬
‫מראש‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫ו'‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫עם‬
‫ביטוח‬
‫אחר‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫כן‬
‫שיפוי‬
‫לא‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫לא‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ניתוחים בארץ‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫קיים (עד תקרה‬
‫למנתח שבהסכם‬
‫או עפ"י השכר‬
‫המירבי המשולם‬
‫לפרופסור‪ /‬מנהל‬
‫מחלקה בגין אותו‬
‫ניתוח או עפ"י‬
‫תעריף שר"פ‬
‫הדסה‪ ,‬לפי הגבוה‬
‫מבין השנים)‪.‬‬
‫פיצוי כספי כנקוב‬
‫בפרק ח'‪.‬‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫כן‬
‫פיצוי‬
‫לא‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫לא‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫מוסף‬
‫כן‬
‫אצל נותן שירות‬
‫שאינו בהסכם‬
‫ כיסוי עד גובה‬‫‪ 200%‬מהתקרה‬
‫המירבית‪.‬‬
‫‪- 15 -‬‬
‫כן‬
‫כן‬
‫א'‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתוכנית‬
‫ב'‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫אצל נותן שירות‬
‫שבהסכם‪.‬‬
‫ג'‬
‫שיפוי‪/‬‬
‫פיצוי‬
‫כיסוי מלא‬
‫לניתוח פרטי‬
‫בחו"ל (סכנת‬
‫חיים או מניעת‬
‫נכות רפואית)‬
‫הוצאות שהייה‪,‬‬
‫טיסה והטסת‬
‫גופה‬
‫שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח‬
‫‪.₪ 1,000‬‬
‫פיצוי חד פעמי‬
‫בגין תקופת‬
‫אשפוז ארוכה‬
‫עד תקרה הנקובה‬
‫החלמה ו‪/‬או‬
‫ליד כל טיפול‪.‬‬
‫שיקום לאחר‬
‫ניתוח‪ ,‬טיפול‬
‫פיזיוטרפי‬
‫וריפוי בעיסוק‪,‬‬
‫התעמלות‬
‫שיקומית‪,‬‬
‫הידבקות מעירוי‬
‫שירותים רפואיים נוספים‬
‫עד תקרה הנקובה‬
‫התייעצות עם‬
‫ליד כל כיסוי‬
‫רופא מומחה‪,‬‬
‫רפואה משלימה ובהשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫וייעוץ דיאטטי‪,‬‬
‫חוו"ד נוספת‬
‫בחו"ל‪ ,‬ייעוץ‬
‫פסיכולוגי‪ ,‬בדיקות‬
‫אבחנתיות‪ ,‬מנוי‬
‫למשדר קרדיולוגי‪,‬‬
‫שיקום דיבור‪,‬‬
‫שמירת אחות‬
‫פיצוי כספי כנקוב‬
‫פיצוי באשפוז‬
‫בהסכם‪.‬‬
‫אביזרים רפואיים עד תקרה של‬
‫‪₪ 400( ₪ 7,000‬‬
‫למדרסים) לכל‬
‫תקופת הביטוח‬
‫ובהשתתפות‬
‫עצמית של ‪.40%‬‬
‫שיפוי‬
‫ה'‬
‫ד'‬
‫צורך באישור ממשק‬
‫עם סל‬
‫החברה‬
‫הבסיס‬
‫מראש‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫ביטוח‬
‫כן‬
‫מוסף‬
‫ו'‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫עם‬
‫ביטוח‬
‫אחר‬
‫כן‬
‫פיצוי‬
‫לא‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫לא‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫כן‬
‫שיפוי‬
‫לא‬
‫(למעט‬
‫בדיקות‬
‫אבחנתיות‬
‫וחוו"ד נוספת‬
‫בחו"ל)‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫כן‬
‫פיצוי‬
‫לא‬
‫שיפוי‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫לא‬
‫‪- 16 -‬‬
‫כן‬
‫א'‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתוכנית‬
‫ב'‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫בריאוטף ‪ -‬כיסוי פיצוי בגין היעדרות‬
‫מלימודים‪ ,‬בעיות‬
‫מיוחד לילדים‬
‫הרטבה לילדים‪,‬‬
‫אבחון בעיות‬
‫התפתחות ילדים‪/‬‬
‫לקויי למידה‪,‬‬
‫טיפול בבעיות‬
‫התפתחות בילדים‪,‬‬
‫בהשתתפות עצמית‬
‫של ‪( 50%‬למעט‬
‫העדרות מלימודים‬
‫שהינו פיצוי)‪.‬‬
‫בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות‬
‫עד תקרה הנקובה‬
‫בדיקות לנשים‬
‫ליד כל כיסוי‬
‫בהריון‪ ,‬בדיקות‬
‫ובהשתתפות‬
‫גנטיות‪ ,‬טיפולי‬
‫עצמית של ‪.50%‬‬
‫פוריות והפריה‬
‫חוץ גופית‪ ,‬מעקב‬
‫הריון‬
‫ג'‬
‫שיפוי‪/‬‬
‫פיצוי‬
‫שיפוי‬
‫(למעט‬
‫בגין‬
‫היעדרות‬
‫מלימודים‬
‫‪ -‬פיצוי)‬
‫שיפוי‬
‫ה'‬
‫ד'‬
‫צורך באישור ממשק‬
‫עם סל‬
‫החברה‬
‫הבסיס‬
‫מראש‬
‫ו‪/‬או‬
‫השב"ן‬
‫ביטוח‬
‫כן‬
‫תחליפי‬
‫לא‬
‫ו'‬
‫קיזוז‬
‫תגמולים‬
‫עם‬
‫ביטוח‬
‫אחר‬
‫כן‬
‫ביטוח‬
‫תחליפי‬
‫כן‬
‫נכון שפורסם ב‪.15.8.2005 -‬‬
‫ביטוח תחליפי ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי‬
‫ו‪/‬או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים)‪ .‬בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא‬
‫תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון)‪.‬‬
‫ביטוח משלים ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל‬
‫הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬
‫המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬
‫ביטוח מוסף ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬בביטוח‬
‫זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון‪.‬‬
‫שיפוי ‪ -‬החזר הוצאות שנגרמו למוטב בקשר עם מקרה ביטוח‪ ,‬כנגד המצאת קבלות מקוריות‪.‬‬
‫פיצוי ‪ -‬תשלום תגמולי ביטוח למוטב ללא קשר להוצאות שהוצאו בפועל בקשר עם‬
‫מקרה הביטוח‪.‬‬
‫ההגדרות תקפות ליום פרסומם‪.‬‬
‫התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים שבפוליסת הביטוח‪.‬‬
‫‪- 17 -‬‬
‫שר"פ קרנות הסוהרים‬
‫פוליסת ביטוח רפואי וסיעודי‬
‫לעמיתי קרנות הסוהרים‬
‫פרק א'‪:‬‬
‫הגדרות כלליות‬
‫בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצידם‪:‬‬
‫בכל מקרה בו מנוסחת הפוליסה ונספחיה בלשון זכר‪ ,‬הכוונה היא גם ללשון נקיבה‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬
‫‪1.1‬המבטח‪ :‬הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪2.2‬בעל הפוליסה‪ :‬עמותת קרנות הסוהרים‪.‬‬
‫‪3.3‬הסכם הביטוח‪ :‬הסכם שנערך בין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לעריכת פוליסה לביטוח‬
‫רפואי לעמיתי קרנות הסוהרים ובני משפחתם‪ ,‬לרבות כל נספח ותוספת המצורפים‬
‫לו‪ ,‬כמפורט להלן‪.‬‬
‫‪4.4‬עובד‪ :‬עובד אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪5.5‬עמית‪ :‬עמית אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪6.6‬בן‪/‬בת זוג‪ :‬בן‪/‬בת זוג של עובד או עמית‪ .‬כבני‪/‬ות זוג יחשבו גם ידוע‪/‬ה בציבור‪ ,‬בני‪/‬‬
‫בנות זוג החולקים חיים משותפים או המתגוררים יחד עם העובד או עמית‪ ,‬בכפוף‬
‫להצהרה בכתב של העובד או העמית על כך‪.‬‬
‫‪7.7‬ילדים‪ :‬ילדי עובד או עמית ו‪/‬או ילדי בן‪/‬בת זוג לרבות לרבות ילדים מאומצים כחוק‬
‫ו‪/‬או ילדים חורגים עפ"י חוק‪ .‬מובהר בזאת כי ילדים יהיו זכאים לתגמולי ביטוח עפ"י‬
‫פוליסה זו‪ ,‬בתנאי שבמועד הצטרפותם לביטוח טרם מלאו להם ‪ 40‬שנים‪.‬‬
‫‪8.8‬אלמן‪/‬ה‪ :‬אלמן‪/‬ה של עובד או עמית‪.‬‬
‫‪9.9‬המבוטח‪ :‬עובד או עמית‪ ,‬בן או בת זוגו של עובד או עמית וכן אלמן‪/‬ה של עובד או‬
‫עמית‪ ,‬וילדיהם ובני זוגם‪ ,‬אשר בעת הצטרפותם לביטוח זה טרם מלאו להם ‪ 40‬שנים‬
‫ונכדים של העובד או העמית אשר הוגשה בקשה בכתב לכללם בביטוח זה‪ ,‬ושמם‬
‫מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מדי חודש על ידי בעל הפוליסה‪ ,‬הכל בכפוף‬
‫לתנאי ההצטרפות כאמור בפרק התנאים הכללים‪.‬‬
‫‪1010‬הצעת הביטוח‪ :‬טופס ההצעה המהווה בקשה להצטרף לביטוח על פי פוליסה זו‬
‫כשהוא מלא על כל פרטיו וחתום על ידי העובד או העמית בשמו ובשם כל אחד מיחידי‬
‫משפחתו‪ ,‬הכל בכפוף לתנאי ההצטרפות כאמור בפרק התנאים הכלליים‪.‬‬
‫‪1111‬תאריך תחילת הביטוח‪ :‬הביטוח עבור כל המבוטחים אשר היו מבוטחים בביטוח‬
‫הקודם שהסתיים ב‪ 31.8.2005 -‬יכנס לתוקפו ב‪ .1.9.2005 -‬הביטוח עבור כל מבוטח‬
‫אשר יצטרף לאחר מועד זה‪ ,‬יכנס לתוקפו ב‪ 1 -‬לחודש העוקב מהמועד בו אישר‬
‫המבטח את קבלתו של המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪1212‬תקופת המתנה‪ :‬תקופת זמן רציפה המתחילה‪ ,‬לגבי כל מבוטח‪ ,‬מתאריך קרות‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬כמצוין בכל פרק או נספח‪ ,‬ותסתיים בתום תקופה שצוינה (אם צוינה)‪.‬‬
‫‪- 18 -‬‬
‫במהלך תקופת ההמתנה לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪ .‬זכאותו תחל בתום‬
‫תקופת ההמתנה ובתנאי שנמצא במצב מזכה במועד זה‪.‬‬
‫‪1313‬תקופת אכשרה‪ :‬תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך תחילת‬
‫הביטוח ומסתיימת בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה‪.‬‬
‫תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בתקופת ביטוח רציפה‪ ,‬ותחול‬
‫מחדש בכל פעם בה הצטרף המבוטח לביטוח מחדש‪ .‬מובהר בזאת כי הארכת תקופת‬
‫ההסכם או חידושו יחשב כתקופה רציפה אחת‪ .‬מקרה ביטוח שאירע בתקופת האכשרה‬
‫דינו כמקרה ביטוח שאירע בטרם תחילת הביטוח‪ .‬מובהר בזאת כי לגבי מקרה ביטוח‬
‫כתוצאה מתאונה שארעה במהלך תקופת הביטוח לא תחול תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪1414‬דמי הביטוח‪ :‬הסכום בגין פוליסה זו שעל בעל הפוליסה ו‪/‬או על המבוטח לשלם‬
‫למבטח‪ ,‬על פי תנאי הפוליסה‪ ,‬כמפורט בהסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪1515‬מקרה הביטוח‪ :‬מערכת עובדות ונסיבות‪,‬כמוגדר בכל אחד מפרקי הפוליסה ו‪/‬או‬
‫הנספחים‪ ,‬אשר קיומו מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬
‫‪1616‬מדד‪ :‬מדד המחירים לצרכן(כולל פרות וירקות) המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית‬
‫לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כנ"ל‪ ,‬מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא‬
‫במקומו‪ ,‬אשר יהיה שימושי ע"י המבטח ואושר ע"י המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪1717‬מדד בסיס‪ :‬מדד חודש אוגוסט אשר פורסם ב‪ 15 -‬באוגוסט ‪.2005‬‬
‫‪1818‬מדד ידוע‪ :‬המדד האחרון הידוע ביום תשלום כלשהו‪ ,‬עפ"י פוליסה זו‪.‬‬
‫‪1919‬הצמדה למדד‪ :‬התאמת הסכומים (פרמיה‪ ,‬השתתפות עצמית‪,‬תקרת חבות‪ ,‬תגמולי‬
‫ביטוח) ביחס שבין המדד הידוע לבין מדד הבסיס‪ .‬התאמת הסכומים תיעשה בכל‬
‫חודש ביום הראשון של החודש‪.‬‬
‫‪2020‬שנת ביטוח‪ :‬תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים‪ ,‬שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת‬
‫הביטוח והמתחדשת כל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪2121‬יממה‪ :‬יום ולילה המהווים יחדיו וברצף ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪2222‬סכום ביטוח‪ :‬הסכום המירבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק או‬
‫נספח שצורף לפוליסה‪.‬‬
‫‪2323‬חוק הביטוח‪ :‬חוק חוזה הביטוח תשמ"א ‪.1981 -‬‬
‫‪2424‬חוק הבריאות‪ :‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד ‪.1994 -‬‬
‫‪2525‬ישראל‪ :‬מדינת ישראל‪ ,‬כולל השטחים המוחזקים על ידי ישראל‪.‬‬
‫‪2626‬חו"ל‪ :‬כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל‪.‬‬
‫‪2727‬בית חולים‪ :‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות במקום בו הוא פועל‪,‬‬
‫בישראל או בחו"ל‪ ,‬כבית חולים כללי (לרבות מחלקות שיקום בבית חולים)‪ ,‬להוציא‬
‫מוסד שהוא גם סנטריום (בית החלמה‪/‬הבראה)‪.‬‬
‫‪2828‬בית חולים פרטי‪ :‬בית חולים שאושר ע"י הרשויות המוסמכות במקום בו הוא פועל‬
‫ו‪/‬או המבטח למתן שירותי רפואה פרטיים‪.‬‬
‫‪2929‬מרפאה כירורגית‪ :‬מוסד רפואי בישראל אשר אושר ע"י משרד הבריאות לפעול‬
‫כמרפאה כירורגית‪.‬‬
‫‪- 19 -‬‬
‫‪3030‬בית חולים שבהסכם‪ :‬בית חולים כמוגדר לעיל ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו‬
‫לצורך ביצוע ניתוחים וטיפולים למבוטחים כמפורט בפוליסה זו‪.‬‬
‫‪3131‬השתלה‪ :‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪,‬‬
‫וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר‪ ,‬אשר נלקחו מגופו של אדם‬
‫אחר ו‪/‬או של איבר מלאכותי אשר נלקח ממקור אחר‪ ,‬במקומם‪ ,‬או השתלה של מח‬
‫עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח‪ ,‬או מח עצמות שמקורו בתרומה עצמית של המבוטח‪.‬‬
‫במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם‬
‫אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫הגדרה זו נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע‬
‫המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪3232‬ניתוח‪ :‬כל פעולה פולשנית חדירתית (‪ )INVASIVE‬החודרת דרך רקמות‪ ,‬בכל טכניקה‬
‫הידועה היום או שתהיה ידועה בעתיד כולל באמצעות לייזר‪ ,‬גלי קול או רדיו‪ ,‬אשר‬
‫מטרתה טיפול ו‪/‬או ריפוי ו‪/‬או אבחון מחלה או פגיעה‪ ,‬ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות של‬
‫המבוטח‪ .‬במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות ‪ -‬חדירתיות לאבחון או‬
‫לטיפול‪ ,‬כגון‪ :‬הראית אברים פנימיים (‪ ENDOSCOPY‬למיניהן)‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה‪,‬‬
‫ריסוק אבני כליה או מרה‪.‬‬
‫הגדרה זו נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע‬
‫המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪3333‬ניתוח אלקטיבי‪ :‬ניתוח שהצורך בו היה צפוי ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים‬
‫לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף‪ ,‬אלא‬
‫המבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא מומחה ממרפאה‪ ,‬לרבות מרפאת חוץ של בית‬
‫החולים‪.‬‬
‫‪3434‬טיפול חליפי לניתוח‪ :‬כל טיפול רפואי שאיננו ניתוח‪ ,‬שעל פי חוות דעתו של רופא‬
‫מומחה בתחום‪ ,‬שהינו מנהל מחלקה או פרופסור‪ ,‬הטיפול נועד להשיג מטרה דומה‬
‫למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע‪ .‬הכל ובתנאי שבמועד קבלת הטיפול הוא אינו‬
‫נחשב כניסיוני ואינו למטרה אסתטית‪.‬‬
‫‪3535‬מנתח‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או במקום מתן‬
‫הטיפול ‪ -‬בחו"ל כרופא מומחה מנתח‪.‬‬
‫‪3636‬מנתח הסכם‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים‪ ,‬במקום מתן הטיפול‬
‫או ביצוע הניתוח או ביצוע כל פעולה רפואית אחרת‪ ,‬בישראל או בחו"ל כמומחה‪-‬‬
‫מנתח‪ ,‬ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו לצורך ביצוע ניתוחים וטיפולים למבוטחים‪.‬‬
‫‪3737‬רופא מרדים‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים במקום ביצוע‬
‫פעולת ההרדמה‪ ,‬בישראל או בחו"ל כרופא מרדים‪.‬‬
‫‪3838‬רופא מומחה‪ :‬רופא אשר הוכר כמומחה‪ ,‬בתחום רפואי מסוים‪ ,‬על ידי משרד הבריאות‬
‫במדינת ישראל‪.‬‬
‫‪3939‬אח‪/‬אחות‪ :‬אחות או אח בעלי תעודת הסמכה של משרד הבריאות‪ .‬ובמקרה של טיפול‬
‫בחו"ל ‪ -‬אח או אחות מוסמכים לפי חוקי המדינה בה מתבצע הטיפול‪.‬‬
‫‪4040‬נותן שרות שבהסכם‪ :‬מנתח‪ ,‬בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו קשור או יתקשר‬
‫המבטח בהסכם‪ ,‬במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לצורך ביצוע ניתוחים‪ ,‬טיפולים‪ ,‬בדיקות‬
‫ואבחונים או שירותים רפואיים אחרים המכוסים בפוליסה זו‪ ,‬בישראל ובחו"ל‪.‬‬
‫‪- 20 -‬‬
‫‪4141‬אביזר מושתל‪ :‬כל אביזר או איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪,‬‬
‫מפרק מלאכותי או טבעי (או חלק מהם) המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‬
‫במהלך ו‪/‬או תוך כדי ביצוע ניתוח או פעולה פולשנית אחרת‪ ,‬המכוסים על פי פוליסה‬
‫זו‪ ,‬למעט תותבת שיניים או שתל דנטלי‪.‬‬
‫‪4242‬תרופה‪ :‬חומר אשר אושר כתרופה‪ ,‬ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או ע"י ה‪-‬‬
‫‪ F.D.A.‬או ע"י רשות מוסמכת במדינות האיחוד האירופי‪.‬‬
‫‪4343‬טיפול תרופתי‪ :‬נטילת תרופה אורח חד פעמי או מתמשך‪.‬‬
‫‪4444‬מרשם‪ :‬מסמך רפואי החתום על ידי רופא מומחה אשר אישר את הצורך בטיפול‬
‫התרופתי‪ ,‬קבע את אופן השימוש בו‪ ,‬המינון הנדרש ומשך זמן הטיפול הנדרש‪ .‬המרשם‬
‫ירשם לכל תרופה בנפרד ובמינון של טיפול של עד חודש אחד בכל פעם‪.‬‬
‫‪4545‬ספר התרופות‪ :‬רשימת התרופות המעודכנת כפי שמופיעה בפרסום רשימת התרופות‬
‫המאושרות ע"י הרשות המוסמכת במדינת ישראל‪.‬‬
‫‪4646‬טיפול חלופי‪ :‬טיפול חלופי הנו טיפול רפואי מסוג אחד‪ ,‬אשר עפ"י אמות מידה רפואיות‬
‫מקובלות נועד להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי מסוג אחר‪,‬‬
‫ובלבד שהטיפול מהסוג האחד אינו כרוך בתוצאות חמורות יותר למטופל‪ ,‬ושסיכויי‬
‫ההצלחה ו‪/‬או ההחלמה (חזרה לתפקוד היומיומי) אינם נופלים מסיכויי ההצלחה‬
‫וההחלמה של הטיפול המומלץ מהסוג האחר‪.‬‬
‫‪4747‬מועד תחילת ההסכם‪.1.9.2005 :‬‬
‫‪4848‬שב"ן‪ :‬תכנית למתן שירותי בריאות נוספים לשירותי הבריאות הניתנים על פי סל‬
‫השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי קופת החולים בה‬
‫חבר המבוטח ו‪/‬או על ידי אישיות משפטית שהוקמה על ידי קופת חולים ו‪/‬או על‬
‫ידי חברת ביטוח ביחד ו‪/‬או בשם ו‪/‬או עבור קופת החולים‪ ,‬לרבות שירותי בריאות‬
‫במסגרת תוכנית לשירותי בריאות נוספים כהגדרתה בחוק הבריאות ו‪/‬או בכל הסדר‬
‫חוקי שיבוא במקומו‪.‬‬
‫‪4949‬תאונה‪ :‬היזק גופני‪ ,‬הנגרם במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ע"י אמצעי חיצוני אשר מהווה‬
‫את הסיבה העיקרית לקרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪5050‬מצב רפואי קודם‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו‬
‫לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של אבחנה‬
‫רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים‬
‫שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫‪5151‬סייג בשל מצב רפואי קודם‪ :‬סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו‪,‬‬
‫או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם‬
‫העיקרי לו‪ ,‬היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם אשר מתועד במסמכים רפואיים‪,‬‬
‫ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫‪5252‬מצב רפואי המחייב טיפול (ניתוח‪ ,‬השתלה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬טיפול רפואי כלשהו)‪:‬‬
‫אבחנה רפואית מתועדת המצוייה בתיקו הרפואי של החולה‪ ,‬הקובעת כי מצבו הרפואי‬
‫של המבוטח מחייב טיפול הספציפי‪.‬‬
‫‪- 21 -‬‬
‫פרק ב'‪:‬‬
‫חריגים כלליים אשר יחולו על כל פרקי הפוליסה‬
‫‪1.1‬המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח‪ ,‬כולם או מקצתם‪,‬‬
‫בגין מקרה ביטוח‪ ,‬בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬
‫‪1 1.1‬מקרה הביטוח נובע מהתאבדות של המבוטח‪ ,‬שגילו מעל ‪ ,18‬או ניסיון‬
‫לכך‪ ,‬פגיעה עצמית‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬שימוש בסמים למעט שימוש בסמים‬
‫רפואיים לפי הוראות רופא‪.‬‬
‫‪1 1.2‬מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של פעילות פלילית של המבוטח‪.‬‬
‫‪1 1.3‬מקרה הביטוח ארע לפני מועד הצטרפות המבוטח לביטוח‪ ,‬או במהלך‬
‫תקופת האכשרה‪ ,‬למעט מקרה ביטוח הנובע מתאונה שארעה במהלך‬
‫תקופת האכשרה‪.‬‬
‫‪1 1.4‬מקרה הביטוח אירע אחרי תום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪1 1.5‬מום ו‪/‬או מחלה מולדים‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬למרות האמור‬
‫המבטח יהיה אחראי וישלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח הנובע ממום‬
‫ו‪/‬או מחלה מולדים ו‪/‬או מקרה ביטוח שהינו תוצאה של סיבוכי הריון ו‪/‬או‬
‫לידה ו‪/‬או סיבוכי לידה ו‪/‬או אירוע שאירע במהלך הלידה‪ ,‬אם שני ההורים או‬
‫אם‪/‬אב חד ‪ -‬הורי היו מבוטחים לפחות ‪ 9‬חודשים לפני לידתו של המבוטח‪.‬‬
‫‪1 1.6‬מקרה הביטוח נגרם במישרין תוך כדי ו‪/‬או עקב שירותו של המבוטח‬
‫בכוחות הביטחון לסוגיהם‪ ,‬לרבות בצבא סדיר או בשירות מילואים או‬
‫בצבא קבע ובתנאי שזכאי לפיצוי או שיפוי מלא מגורם ממשלתי בגין‬
‫הטיפולים הכלולים בפוליסה זו‪ .‬במקרים בהם השיפוי או הפיצוי חלקי‪,‬‬
‫יישא המבטח ביתרת העלות‪.‬‬
‫‪1 1.7‬מקרה ביטוח שהוחרג במפורש ע"י המבטח במסגרת תנאי החיתום‪.‬‬
‫‪1 1.8‬על פי ביטוח זה לא יכוסה לידה‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬תכוסה הפסקת‬
‫הריון שאינה קשורה בסיבות סוציאליות‪ ,‬כמו כן יכוסה ניתוח קיסרי הנובע‬
‫מצורך רפואי‪.‬‬
‫‪1 1.9‬מקרה הביטוח נגרם מביקוע‪/‬היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי‪.‬‬
‫‪1 1.10‬טיפולי שיניים וחניכיים למעט ניתוחי פה ולסת שהצורך בהם התגלה‬
‫לראשונה במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪2.2‬תנאי מיוחד ‪ -‬פטור ממצב רפואי קודם‬
‫המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח‬
‫כולו או מקצתו בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬
‫‪2 2.1‬מקרה ביטוח שגורם עיקרי לו‪ ,‬היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו;‬
‫מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪,‬‬
‫לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של‬
‫אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים‬
‫‪- 22 -‬‬
‫בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪ .‬חריג זה יהא מוגבל‬
‫בזמן עפ"י גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן‪:‬‬
‫‪.‬אפחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה‬
‫אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪.‬ב‪ 65‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי‬
‫שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב‬
‫בריאותו הקודם‪ ,‬והמבטח‪ ,‬לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב‬
‫הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח‪.‬‬
‫‪- 23 -‬‬
‫פרק ג'‪:‬‬
‫תנאים כלליים‬
‫‪1.1‬אופן ההצטרפות לביטוח וזכאות לתגמולי הביטוח‬
‫‪1 1.1‬מובהר בזאת כי ההצטרפות לביטוח זה הינה וולונטרית‪ .‬כמו כן‪ ,‬יובהר כי גיל‬
‫ההצטרפות המקסימאלי לביטוח זה הינו ‪ 57‬שנה‪.‬‬
‫‪1 1.2‬כל העובדים והעמיתים אצל בעל הפוליסה וילדיהם‪ ,‬אשר היו מבוטחים במסגרת‬
‫הסכם הביטוח הקודם שהסתיים ב‪ ,31.8.2005 -‬אשר מופיעים ברשימה אשר‬
‫תועבר למבטח ע"י בעל הפוליסה במועד תחילת ההסכם‪ ,‬יצורפו לביטוח במועד‬
‫תחילת ההסכם ללא צורך במילוי טופס הצטרפות‪ ,‬הצהרת בריאות וחיתום‪,‬‬
‫וזכאותם לתגמולי ביטוח אינה כרוכה בתקופת אכשרה כלשהי‪ .‬מובהר ומוסכם‬
‫כי חריג מצב רפואי קיים כאמור בסעיף ‪ 2‬בפרק ב'‪ ,‬לא יחול על מבוטחים אלו‪.‬‬
‫‪1 1.3‬עובדים חדשים אשר יחלו את עבודתם אצל בעל הפוליסה לאחר מועד תחילת‬
‫ההסכם‪ ,‬ובני משפחתם‪ ,‬או עמיתים חדשים אשר יחלו את חברותם אצל בעל‬
‫הפוליסה לאחר מועד תחילת ההסכם‪ ,‬ובני משפחתם‪ ,‬אשר יצטרפו לביטוח‬
‫במהלך ‪ 60‬יום ממועד תחילת עבודתם או חברותם אצל בעל הפוליסה‪ ,‬לפי‬
‫העניין‪( ,‬להלן ‪ -‬תקופת ההצטרפות)‪ ,‬יהיו פטורים מהצורך במילוי טופס הצהרת‬
‫בריאות וחיתום‪ ,‬והזכאות לתגמולי ביטוח אינה כרוכה בתקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪1 1.4‬בן‪/‬בת זוג אשר ת‪/‬יינשא לעובד או עמית‪ ,‬וילדיו עד גיל ‪ 21‬יהיו זכאים להצטרף‬
‫לביטוח ויהיו פטורים מהצורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום‪ ,‬והזכאות לתגמולי‬
‫ביטוח אינה כרוכה בתקופת אכשרה‪ .‬כל זאת בתנאי שיגישו בקשת הצטרפות‬
‫תוך ‪ 60‬יום מיום נישואיהם או מהמועד בו הוכרו כבן‪/‬בת זוג של העובד או‬
‫העמית ובמקרה של הולדת תינוק לעובד או עמית בתנאי כי הוגשה בקשת‬
‫הצטרפות תוך ‪ 60‬יום מיום הולדת התינוק‪.‬‬
‫‪1 1.5‬עובדים או עמיתים אשר נמצאים בשירות פעיל בשב"ס‪ ,‬ובני זוגם וילדיהם‪ ,‬אשר‬
‫יבקשו להצטרף לביטוח לאחר תום תקופת ההצטרפות או עובדים ועמיתים‬
‫אשר נמצאים בשירות פעיל ולא הצטרפו בעבר להסכם הביטוח שהסתיים ב‪-‬‬
‫‪ ,31.8.2005‬יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות‪ .‬ההצטרפות לביטוח מותנית‬
‫באישור מפורש בכתב של המבטח‪ .‬עובדים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח‬
‫לאחר תקופות אכשרה הנקובות בכל פרק‪.‬‬
‫‪1 1.6‬למרות האמור‪ ,‬עובד או עמית ו‪/‬או בני משפחתו (כאמור בס"ק ‪ ,)1.5‬המבוטחים‬
‫בביטוח פרטי או קולקטיבי אחר המתנהל אצל המבטח‪ ,‬יוכלו להצטרף לביטוח‬
‫זה ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬מבוטחים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח‬
‫ללא תקופת אכשרה וללא כל סייג או החרגה‪ ,‬לגבי הכיסויים החופפים להם‬
‫היו זכאים במסגרת הביטוח הקודם‪ .‬הכל ובתנאי כי במועד הצטרפותם לביטוח‬
‫הקודם מילאו הצהרת בריאות‪.‬‬
‫‪1 1.7‬הצטרפות ילדי עובדים או עמיתים‪ :‬ילדים של עובדים או עמיתים אשר נמצאים‬
‫בשירות פעיל בשב"ס‪ ,‬יוכלו להצטרף לביטוח זה בכפוף לתנאי ההצטרפות‬
‫המצוינים בסעיף ‪ 1.5‬לעיל‪ .‬למרות האמור לעיל ילדי עובדים או עמיתים עד גיל‬
‫‪ 21‬יוכלו להצטרף לביטוח זה ללא הצהרת בריאות עד ליום ‪.15.2.2006‬‬
‫‪1 1.8‬המבטח ישיב על בקשת ההצטרפות בתוך ‪ 14‬יום מהמועד בו התקבלו במשרדי‬
‫המבטח כל המסמכים הדרושים על ידו על מנת לקבוע את החלטתו לגבי תנאי‬
‫‪- 24 -‬‬
‫ההצטרפות‪ .‬באם לא תינתן תשובת המבטח במהלך תקופה זו‪ ,‬יחשב המבוטח‬
‫כאילו אושרה הצטרפותו לביטוח ללא תנאי או סייג‪.‬‬
‫‪1 1.9‬מובהר בזאת כי מבוטחים אשר פרשו מביטוח זה מסיבה כלשהי וחזרו בהם‪,‬‬
‫יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות‪ .‬הצטרפותם לביטוח מחדש מותנית בהסכמה‬
‫ובאישור מפורש של המבטח‪ .‬מבוטחים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח לאחר‬
‫תקופות האכשרה הנקובות בכל פרק‪ ,‬כאילו הצטרפו לראשונה לביטוח‪.‬‬
‫‪1 1.10‬לכל המבוטחים תינתן אפשרות להרחיב את הביטוח הסיעודי בתוכנית "גולדן‬
‫קר" או בכל תוכנית סיעוד אחרת כפי שתהיה באותה עת אצל המבטח לביטוח‬
‫סיעודי לכל החיים עם תקופת המתנה של ‪ 36‬חודשים וזאת עפ"י התנאים‬
‫והתעריפים שיהיו באותה עת בחברה ולאחר מילוי הצהרת בריאות‪ .‬על התעריפים‬
‫תהיה הנחה של ‪ 15%‬לכל תקופת ההסכם‪.‬‬
‫‪1 1.11‬בן‪/‬בת זוג של ילד של חבר או עמית‪ ,‬ונכד של חבר או עמית‪ ,‬יוכלו להצטרף‬
‫לביטוח לאחר מילוי הצהרת בריאות‪ .‬דמי הביטוח עבור מוטבים אילו ינוכו‬
‫משכר העובד או העמית ויועברו למבטח במרוכז יחד עם דמי הביטוח עבור כל‬
‫המבוטחים‪ .‬דמי הביטוח ישולמו עבור כל הנכדים המבוטחים במשפחת העמית‪.‬‬
‫‪1 1.12‬מבוטח שהינו ילד של עובד או עמית המגיע לגיל ‪ 21‬ימשיך להיות מבוטח באופן‬
‫אוטומטי עפ"י תנאי ההסכם ובפרמיית מבוגר‪.‬‬
‫‪2.2‬תוקף הביטוח‬
‫הביטוח יכנס לתוקפו לגבי כל אחד מהמבוטחים כדלקמן‪:‬‬
‫‪2 2.1‬לגבי מבוטחים שהיו מבוטחים בביטוח הקודם אשר הסתיים ב‪- 31.8.05 -‬‬
‫ב‪.1.9.05 -‬‬
‫‪2 2.2‬טפסי הצטרפות לביטוח של מבוטחים חדשים יועברו אל החברה ע"י בעל‬
‫הפוליסה‪ .‬מבוטחים אשר אושרה קבלתם לביטוח ע"י החברה עד ל‪ 15 -‬לאותו‬
‫חודש יהיו מבוטחים מ‪ 1 -‬לאותו חודש‪ .‬מבוטחים אשר אושרה קבלתם לביטוח‬
‫ע"י החברה לאחר ה‪ 15 -‬לחודש יהיו מבוטחים מ‪ 1 -‬לחודש העוקב‪.‬‬
‫‪3.3‬תביעות‬
‫מבלי לפגוע בזכויות המבוטח על פי פוליסה זו‪ ,‬על פי כל דין‪ ,‬המבוטח יודיע למבטח‬
‫על מקרה הביטוח‪ ,‬מהר ומוקדם ככל הניתן‪ ,‬על מנת לאפשר למבטח לברר את חבותו‬
‫ולטפל בתביעה‪ .‬המבטח ישלם למבוטח את תגמולי הביטוח לפי פוליסה זו או יעבירם‬
‫ישירות לנותני השירות שבהסכם אם נתקיימו כל אלה‪:‬‬
‫‪3 3.1‬לגבי מקרי ביטוח שלגביהם נדרש אישור מוקדם מאת המבטח‪ ,‬כמצוין בכל‬
‫פרק לפי העניין‪ ,‬על המבוטח להודיע מראש למבטח על מקרה הביטוח ולקבל‬
‫אישור המבטח לחבותו על פי פוליסה זו‪ .‬קבלת אישור המבטח לקיום מקרה‬
‫ביטוח ולחבותו‪ ,‬הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח‪ .‬על אף האמור בסעיף זה‪,‬‬
‫היה מקרה ביטוח כרוך במצב חירום רפואי‪ ,‬או באשפוז ממושך בלתי מתוכנן‪,‬‬
‫ישלם המבטח תגמולי ביטוח לאחר בירור ואישור חבותו‪ ,‬גם אם המבוטח ו‪/‬או‬
‫מי מטעמו לא הודיעו למבטח מראש על מקרה ביטוח ו‪/‬או לא קיבלו אישור‬
‫מאת המבטח לחבותו על פי הפוליסה טרם קבלת הטיפול הרפואי‪.‬‬
‫למרות האמור לעיל‪ ,‬בוצע במבוטח טיפול רפואי כאמור‪ ,‬טרם קבלת אישור‬
‫המבטח מראש‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪ ,‬בכפוף לזכאותו לתגמולי‬
‫‪- 25 -‬‬
‫ביטוח ובגובה חבות המבטח‪ ,‬ובכפוף להוראות הסכם זה‪ ,‬באם היה מתבקש‬
‫אישור מראש והאישור היה ניתן ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪3 3.2‬המבוטח חתם על כתב ויתור סודיות רפואית (אם נדרש לעשות כן) ומסר למבטח‬
‫את כל הפרטים והמסמכים הרפואיים המתייחסים לתביעתו‪ ,‬ואת כל המסמכים‬
‫הדרושים למבטח לברור חבותו והכל אם מסמכים אלה מצויים ברשותו של‬
‫המבוטח ו‪/‬או אותם יכול להשיג‪.‬‬
‫‪3 3.3‬המבטח ישיב למבוטח תוך ‪ 7‬ימי עבודה בנוגע למסמכים נוספים הדרושים‬
‫לשלם בירור חבותו‪.‬‬
‫‪3 3.4‬תשלום תגמולי ביטוח ישירות למבוטח מותנה בכך שהמבוטח המציא למבטח‬
‫קבלות מקוריות המאשרות ביצוע תשלום בפועל על ידו‪ .‬במקרה של אובדן‬
‫הקבלות או אם הן נדרשות לשם קבלת תגמולי ביטוח במסגרת השב"ן‪ ,‬יהיה‬
‫המבוטח רשאי להגיש למבטח העתקים מאושרים של הקבלות בצרוף תצהיר‬
‫בדבר אובדן הקבלות או לגבי השימוש בהן‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪3 3.5‬המבטח יהא זכאי לנהל על חשבונו כל חקירה לשם בדיקת אמיתות העובדות‬
‫המשמשות יסוד לתביעה‪ ,‬ולבדוק את המבוטח על ידי רופא מטעמו‪ ,‬ובלבד‬
‫שהבדיקה אינה מסכנת את בריאותו של המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או עלולה לגרום לו היזק‬
‫רפואי‪ ,‬ומקום ביצועה של הבדיקה יהיה במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח‪.‬‬
‫‪3 3.6‬המבטח אינו אחראי לטיב השירותים הרפואיים ו‪/‬או האחרים הניתנים למבוטח‬
‫במסגרת ביטוח זה‪ .‬המבטח אינו אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אדם‬
‫זולתו באופן ישיר או עקיף עקב בחירתו של המבוטח בנותני שירותים ו‪/‬או עקב‬
‫מעשה מחדל של נותן שירותים‪.‬‬
‫‪4.4‬תגמולי ביטוח‬
‫‪4 4.1‬עם אישור התביעה על ידי המבטח‪ ,‬ישלם המבטח את תגמולי הביטוח ישירות‬
‫לנותן השרות או למבוטח ו‪/‬או ימציא התחייבות כספית לנותן השרות‪ ,‬בהתאם‬
‫לכיסוי הביטוחי הרלוונטי‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪4 4.1.1‬במידה והטיפול יבוצע ע"י נותן שרות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬ימציא‬
‫המבטח לנותן השרות כתב התחייבות כספית‪ .‬כתב ההתחייבות יינתן‬
‫למבוטח תוך ‪ 7‬ימי עבודה ממועד הגשת התביעה‪ ,‬בכפוף לקבלת כל‬
‫המסמכים הדרושים למבטח לצורך קביעת חבותו‪.‬‬
‫במקרים דחופים תומצא כתב ההתחייבות מיידית בכדי לאפשר את‬
‫קבלת הטיפול במועד‪ ,‬בכפוף לכך שהתביעה אושרה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪4 4.1.2‬במידה והטיפול יבוצע ע"י נותן שרות שאינו בהסכם עם המבטח‪,‬‬
‫יהיה המבטח רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו ובתאום מראש עם המבוטח‪,‬‬
‫לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם ישירות לנותני השירות‪ ,‬או‬
‫לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ .‬תגמולי הביטוח ישולמו תוך ‪14‬‬
‫ימי עבודה ממועד קבלת הקבלות המקוריות הנוגעות לאותה תביעה‬
‫במשרדי המבטח ובכפוף לאישור התביעה‪ .‬בנוסף‪ ,‬עפ"י דרישת נציג‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬המבטח ישא וייתן עם נותן השרות כאמור‪ ,‬לשם הסדרת‬
‫התשלומים עימו‪ ,‬במישרין‪ ,‬או יעניק הלוואה למבוטח‪ ,‬לתקופת ביניים‪,‬‬
‫בכדי לממן את הטיפול ולאפשר קבלתו במועד‪ ,‬הכל בכפוף לתקרת‬
‫חבות המבטח על פי כל פרק‪.‬‬
‫‪- 26 -‬‬
‫‪4 4.2‬תגמולי ביטוח אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות‬
‫מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬
‫‪4 4.3‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם‬
‫לשער המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק‬
‫פועלים בע"מ ביום הכנת התשלום על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪4 4.4‬נפטר מבוטח‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לספק השירות הרפואי‬
‫לו התחייב המבטח לשלם‪ .‬בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי או‬
‫אם נותרה יתרה לאחר ביצוע תשלום על פי ההתחייבות האמורה ישלם את‬
‫היתרה לעיזבונו של המבוטח או ליורשיו על פי צו קיום צוואה או על פי צו ירושה‪.‬‬
‫‪4 4.5‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על סכום הביטוח כמצוין בכל‬
‫פרק לפי העניין‪.‬‬
‫‪4 4.6‬עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו‪,‬‬
‫לא יהא המבטח חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו לא‬
‫נעשה אותו הדבר‪.‬‬
‫‪4 4.7‬הייתה למבוטח בגין מקרה הביטוח גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי (לרבות זכות‬
‫שיפוי במסגרת תכנית השב"ן)‪ ,‬שלא מכוח חוזה ביטוח‪ ,‬עוברת זכות זו למבטח‬
‫מעת ששילם למבוטח תגמולי ביטוח‪ ,‬ובשיעור התגמולים ששילם ומבלי לפגוע‬
‫בזכות המבוטח לגבות תחילה מצד שלישי שיפוי מעל לתגמולי ביטוח שקיבל‬
‫על פי פוליסה זו‪ .‬קיבל המבוטח מהצד השלישי שיפוי שהיה מגיע למבטח על‬
‫פי סעיף זה‪ ,‬עליו להעבירו למבטח‪ .‬בכל מקרה של פשרה‪ ,‬ויתור‪ ,‬או פעולה‬
‫אחרת של המבוטח‪ ,‬הפוגעת בזכות שעברה למבטח‪ ,‬עליו לפצותו בשל כך‬
‫בסכום שלא יעלה בכל מקרה על הסכום עליו ויתר המבוטח‪ ,‬ועל התגמולים‬
‫אותם קיבל מן המבטח‪ .‬המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו‬
‫לשם מימוש זכותו של המבטח כאמור‪.‬‬
‫‪5.5‬הצמדה‬
‫‪5 5.1‬כל הסכומים הנקובים בפוליסה זו‪ ,‬לרבות סכומי הביטוח ודמי הביטוח שיש‬
‫לשלם על פי תנאי הפוליסה על ידי המבטח ו‪/‬או המבוטח הכל פי העניין‪ ,‬יהיו‬
‫צמודים למדד‪.‬‬
‫‪5 5.2‬חישוב הצמדה יהא היחס שבין המדד הידוע האחרון אשר פורסם לפני מועד‬
‫התשלום בפועל על ידי המבטח לגבי תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬או‬
‫על‪-‬ידי המבוטח לגבי תשלום דמי הביטוח‪ ,‬לבין המדד שפורסם ביום ‪15.8.2005‬‬
‫שיהווה את המדד הבסיסי של הפוליסה‪.‬‬
‫‪5 5.3‬מועד התשלום לעניין פוליסה זו‪ ,‬הינו המועד הנקוב בהמחאה או מועד ההעברה‬
‫הבנקאית‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪6.6‬ביטול הפוליסה על ידי המבטח‬
‫המבטח לא יהיה רשאי לבטל את הפוליסה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ובכפוף לכל‬
‫דין‪ .‬למעט במקרה שבעל הפוליסה או המבוטח אינו משלם או לא שילם דמי ביטוח‬
‫כסדרם‪ .‬במקרה זה יבוטל הביטוח על פי הוראת חוק הביטוח‪.‬‬
‫‪- 27 -‬‬
‫‪7.7‬תום הביטוח ו‪/‬או הפסקתו‬
‫‪7 7.1‬תום תקופת הביטוח עבור כל אחד מהמבוטחים יהיה לפי המוקדם מבין‬
‫המועדים הבאים‪:‬‬
‫‪7 7.1.1‬יום תום תקופת הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪7 7.1.2‬היום האחרון בחודש בו סיים המבוטח‪ ,‬את עבודתו או חברותו אצל‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪7 7.1.3‬היום האחרון בחודש בו הודיע המבוטח‪,‬בכתב‪ ,‬למבטח על הפסקת‬
‫הביטוח לגביו‪.‬‬
‫‪8.8‬ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטח‪.‬‬
‫‪8 8.1‬בעל הפוליסה או המבוטח רשאים לבטל את התקשרותם עם המבטח על פי‬
‫הפוליסה בהודעה בכתב למבטח בכל עת‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪.‬‬
‫‪8 8.2‬ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה משמעו ביטול הפוליסה לגבי כל המבוטחים‪.‬‬
‫‪8 8.3‬ביטול הפוליסה על ידי המבוטח שהינו עובד או עמית משמעו ביטול הפוליסה‬
‫גם לגבי המבוטחים שהינם בן זוג של העובד או עמית ו‪/‬או ילדיו‪ .‬ביטול הביטוח‬
‫המתייחס לבן זוגו של העובד‪/‬עמית או ילדיו לא יהווה ביטול הפוליסה המתייחס‬
‫למבוטח שהינו עובד או עמית‪ ,‬אלא אם ביקש זאת העובד או העמית במפורש‪.‬‬
‫‪9.9‬המשכיות‬
‫א‪.‬‬
‫המבטח יהיה חייב‪ ,‬במקרים המפורטים בסעיף קטן ב' להלן‪ ,‬להעניק למבוטח‬
‫שהיה מבוטח במסגרת הפוליסה הקבוצתית לפני מועד הפסקת הביטוח‪ ,‬אפשרות‬
‫מעבר לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת המשך) שלהלן‬
‫תנאיה‪:‬‬
‫‪1.1‬דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים‬
‫אצל המבטח בפוליסה דומה ובהנחה של ‪ 15%‬על דמי הביטוח‪.‬‬
‫‪2.2‬סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך‪ ,‬יהיו על‬
‫פי הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו‪.‬‬
‫‪3.3‬המעבר יהיה תוך מתן רצף ביטוחי (ללא חיתום מחדש או בחינה מחודשת‬
‫של מצב רפואי קודם) וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫המעבר לפוליסת ההמשך יינתן במקרים המפורטים להלן ובתנאים הקבועים‬
‫לצידם‪ ,‬וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח על פי הפוליסה הקבוצתית הקיימת‪:‬‬
‫‪1.1‬הפסקת הביטוח הקבוצתי מפאת עזיבה של מבוטח את קבוצת המבוטחים‬
‫במקרה של פרישה לגמלאות‪ ,‬עזיבת מקום העבודה (לרבות פיטורין) או‬
‫עזיבת הארגון‪ ,‬מעבר לקופת חולים אחרת או ביטול השב"ן על ידי המבוטח‪,‬‬
‫או סיום תקופת הביטוח למבוטח מסוים‪ .‬אפשרות המעבר לפוליסת ההמשך‬
‫תינתן למבוטח תוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת הביטוח‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬
‫בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬
‫‪- 28 -‬‬
‫‪2.2‬גירושין שבגינם אחד מבני הזוג מאבד את זכאותו בפוליסה‪ .‬אפשרות המעבר‬
‫לפוליסת ההמשך תינתן למבוטח תוך ‪ 90‬יום ממועד האירוע‪ .‬תחילת תקופת‬
‫הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪ .‬למען הסר‬
‫ספק‪ ,‬יובהר כי במקרה של פטירה של העובד‪/‬ת או העמית‪/‬ה‪ ,‬ימשיכו בני‬
‫המשפחה להיות מבוטחים כחלק מקבוצת המבוטחים‪.‬‬
‫‪3.3‬פוליסת הביטוח הקבוצתית אינה מתחדשת בחברת ביטוח כלשהי לגבי‬
‫כלל המבוטחים‪ ,‬או שהפוליסה אינה מתחדשת לגבי חלק מהמבוטחים‪.‬‬
‫במקרה כזה יפנה המבטח בכתב לכל מבוטח (או לחלק של המבוטחים‬
‫אשר הפוליסה אינה מתחדשת לגביהם)‪ ,‬ויציע למבוטח את אפשרות המעבר‬
‫לפוליסת המשך בתוך ‪ 90‬יום ממועד הודעת המבטח‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬
‫בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬
‫המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח‬
‫לפוליסת ההמשך לא חודש למבוטח הביטוח הקבוצתי אצל מבטח אחר‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫אם חל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונה שינוי חקיקה‪ ,‬המעניק למבוטחים‬
‫כיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬תיתן פוליסת‬
‫ההמשך כיסוי ביטוחי בעד הכיסוי שניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתי שאינו ניתן‬
‫מכוח החוק‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫מבוטח יהיה רשאי לרכוש במסגרת פוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫המבטח יציין בצמוד לסעיף "המשכיות" בפירוט המידע הניתן למבוטח בהתאם‬
‫להוראות חוזר "גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי" (‪ ,)3/2002‬כי ייתכן שהמעבר‬
‫לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח‪.‬‬
‫‪1010‬דמי הביטוח‬
‫דמי הביטוח החודשיים ב‪ -‬ש"ח הינם כנקוב בהסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪1 10.1‬דמי הביטוח יהיו על בסיס חודשי ייגבו ע"י המבוטח ויועברו באופן מרוכז לידי‬
‫המבטח עד ה‪ 15 -‬בכל חודש בגין החודש הקודם (להלן‪" :‬מועדי התשלום")‪.‬‬
‫‪1111‬תקופת הביטוח‬
‫תקופת ביטוח זו הינה ‪ 10‬שנים החל מ‪ 1.9.05 -‬ועד ‪.31.8.2015‬‬
‫‪1212‬התאמת דמי הביטוח‪.‬‬
‫‪ 901 12.1‬יום לאחר תום שתי שנות הביטוח הראשונות בתקופת ההסכם (להלן ‪" -‬יום‬
‫עריכת החשבון")‪ ,‬ומדי שנה לאחר מכן‪ ,‬ייערך חישוב לצורך קביעת הפרמיה עבור‬
‫תקופת הביטוח הבאה‪ .‬החישוב ייערך בגין כל התקופה המצטברת שחלפה‪,‬‬
‫(להלן"תקופת ההתחשבנות")‪.‬‬
‫‪1313‬שינויים ברשימת נותני השירותים שבהסכם‬
‫המבטח מתחייב לעדכן את רשימת נותני השירות אשר בהסכם עימו‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום‬
‫ממועד עדכון הרשימה כאמור באמצעות אתר האינטרנט המופעל על ידו‪.‬‬
‫‪- 29 -‬‬
‫‪1414‬ועדת ערר‬
‫‪1 14.1‬דחה המבטח תביעה שהוגשה ע"י מבוטח‪ ,‬יהיה המבוטח רשאי לפנות לוועדת‬
‫הערר על מנת שזו תדון בתביעה מחדש‪ .‬בפנייתו זו יפרט את המסמכים אותם‬
‫מסר למבטח‪ ,‬ויעביר לוועדה כל חומר שיידרש על ידיה‪ .‬הפנייה תיעשה לכתובת‬
‫אשר תפורסם למבוטחים מעת לעת‪.‬‬
‫‪1 14.2‬ועדת הערר תהיה מוסמכת לדון בתביעה‪ ,‬לקבלה או לדחותה‪ ,‬בהתאם לתנאי‬
‫הפוליסה‪.‬‬
‫‪1 14.3‬המבטח יעביר לוועדה את כל החומר הנוגע לתביעה והמצוי בידיו‪ ,‬בין אם הועבר‬
‫לידיו על ידי המבוטח ובין אם הגיע לידיו שלא באמצעות המבוטח‪.‬‬
‫‪1 14.4‬החלטתה של הועדה תחייב את המבטח ותחשב לכל דבר ועניין כהחלטתו של‬
‫המבטח בעניין התביעה‪.‬‬
‫‪1 14.5‬מוסכם בין הצדדים‪ ,‬כי תביעות אשר הועברו להחלטתה של וועדת הערר תחשבנה‬
‫לעניין פוליסה זו כתביעות תלויות‪ ,‬וזאת עד למועד החלטתה של הוועדה בתביעה‪.‬‬
‫‪1 14.6‬וועדת הערר תורכב משני נציגים מטעם המבטח‪ ,‬שני נציגים מטעמו של בעל‬
‫הפוליסה‪.‬‬
‫‪1 14.7‬וועדת הערר תתכנס לדון בתביעות שהוגשו אליה לא יאוחר מ‪ 30 -‬ימים מן‬
‫היום בו הוגשה אליה תביעה‪.‬‬
‫‪1 14.8‬לא קיבלה הוועדה החלטה בתביעה‪ ,‬בשל חילוקי דעות בין חבריה ימנו חבריה‬
‫רופא מומחה‪ ,‬ואם היתה המחלוקת בין חברי הוועדה נוגעת לעניין שאינו רפואי‪,‬‬
‫מומחה אחר בתחום לו נוגעת המחלוקת בין חברי הוועדה (להלן בסעיף זה‬
‫"המומחה")‪.‬‬
‫‪1 14.9‬המומחה יבחן את התביעה וישמע את עמדות חברי הוועדה‪ ,‬ולאחר מכן יכריע‬
‫בתביעה‪ .‬החלטתו של המומחה תחשב לכל דבר ועניין כהחלטת ועדת הערר‪.‬‬
‫‪114.10‬למען הסר ספק‪ ,‬אין בהחלטת המומחה ו‪/‬או הועדה כדי למנוע מהמבוטח לפנות‬
‫לערכאות שיפוטיות למיצוי תביעתו‪ ,‬על פי כל דין‪.‬‬
‫‪1515‬גבול אחריות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫‪1 15.1‬חבות המבטח הינה לגבי שרותים רפואיים‪ ,‬הכלולים בפוליסה זו‪ ,‬המבוצעים‬
‫במדינת ישראל‪ ,‬למעט ניתוחים פרטיים‪ ,‬השתלות וטיפולים מיוחדים אשר‬
‫המבוטח בחר לבצעם בחו"ל‪ .‬בכפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬יובהר מעבר לכל ספק‬
‫אפשרי‪ ,‬כי הביטוח על פי הסכם זה אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל‪ .‬על אף‬
‫האמור לעיל‪ ,‬במידה ואירע מקרה ביטוח הכלול בביטוח זה‪ ,‬בעת שהות המבוטח‬
‫בחו"ל לתקופה שאינה עולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לכיסוי בגין שירותים‬
‫רפואיים‪ ,‬הכלולים בפוליסה זו‪ ,‬עם שובו ארצה‪.‬‬
‫‪1 15.2‬מבוטחים אשר יצאו לחו"ל לתקופה העולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהיו זכאים לשמור על‬
‫ברות ביטוח‪ ,‬אשר משמעותה‪ ,‬הינה כדלקמן‪:‬‬
‫‪1 15.2.1‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי‬
‫הסכם זה‪.‬‬
‫‪- 30 -‬‬
‫‪1 15.2.2‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח ימשיך לשלם פרמיה השווה‬
‫ל‪ 25% -‬מהפרמיה אשר היתה משולמת על ידו אם היה מבוטח רגיל‪.‬‬
‫‪1 15.2.3‬עם שובו של המבוטח ארצה יוכל לשוב לביטוח תוך ‪ 90‬יום מיום חזרתו‪,‬‬
‫וזאת בתנאי שיודיע לחברת הביטוח על שובו לישראל ורצונו בחידוש‬
‫הביטוח בהיקף מלא‪ ,‬והסדר תשלום הפרמיה המלאה‪.‬‬
‫‪1616‬גבייה מיסים והיטלים‬
‫מובהר בזאת כי מיסים ממשלתיים ואחרים החלים ו‪/‬או יחולו עפ"י דין ישיר על המבטח‬
‫בין אם בגין הפוליסה ובין אם לאו‪ ,‬ישולמו ע"י המבטח ללא זכות קיזוז מהמבוטח או‬
‫מבעל הפוליסה‪ .‬עוד יובהר‪ ,‬כי לא יהיה בהוראות סעיף זה כדי לשלול מן המבטח זכות‪,‬‬
‫תרופה או סעד כלפי המבוטח‪ ,‬להם יהיה זכאי לפי כל דין‪.‬‬
‫‪1717‬התיישנות‬
‫תקופת התיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על פי פוליסה‬
‫זו‪ ,‬היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪1818‬חוק הביטוח‬
‫הוראות חוק הביטוח התשמ"א ‪ 1981 -‬יחולו על פוליסה זו בכל אותם עניינים אשר‬
‫לא הוסדרו בפוליסה עצמה‪.‬‬
‫‪1919‬הודעות‬
‫על המבוטח להודיע למבטח על כל שינוי בכתובתו במכתב רשום‪ .‬הודעה שתישלח‬
‫על ידי מבטח לכתובת האחרונה הידועה לו של המבוטח תחשב כהודעה שנמסרה‬
‫למבוטח כהלכה‪.‬‬
‫‪2020‬שונות‬
‫‪2 20.1‬מקום השיפוט בכל הקשור או הנובע מהפוליסה יהא בכל בית משפט בישראל‬
‫המוסמך לכך‪ ,‬הקרוב למקום מגוריו של המבוטח‪.‬‬
‫‪2 20.2‬במקרה של סתירה בין הוראות פרק זה (תנאים כלליים) לבין הוראות כל פרק או‬
‫נספח‪ ,‬או בין כל פרק או נספח אחד למשנהו‪ ,‬יפורש הדבר לטובת המבוטח‪.‬‬
‫‪- 31 -‬‬
‫פרק ד'‪:‬‬
‫השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל‬
‫(כולל הצלת שמיעה וראיה)‬
‫‪1.1‬השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל‬
‫‪1 1.1‬השתלות בחו"ל‬
‫מקרה הביטוח הנו מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב השתלה שהינה כריתה‬
‫כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד וכל שילוב‬
‫ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר‬
‫ו‪/‬או ממקור אחר במקומם‪ .‬או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף‬
‫המבוטח או השתלת מח עצם עצמית‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה‬
‫הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬ייחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪1 1.2‬טיפולים רפואיים וניתוחים בחו"ל‬
‫מקרה הביטוח הינו מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח או טיפול‬
‫רפואי והמבוטח בחר לבצעו בחו"ל ובהתקיים אחד או יותר מהתנאים כמפורט‬
‫להלן‪:‬‬
‫‪1 1.2.1‬הטיפול הרפואי או הניתוח אינו ניתן לביצוע בישראל מסיבה כלשהי‪,‬‬
‫ואין לו טיפול חלופי בישראל‪.‬‬
‫‪1 1.2.2‬טרם נצבר בישראל ניסיון מוכח בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי ואין‬
‫לו טיפול חלופי‪.‬‬
‫‪1 1.2.3‬סיכויי ההצלחה בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי בחו"ל‪ ,‬ו‪/‬או סיכויי‬
‫ההחלמה והתפקוד היומיומי לאחר ביצועם גבוהים משמעותית מביצוע‬
‫הטיפול בארץ‪.‬‬
‫‪1 1.2.4‬זמן המתנה לביצוע הניתוח או הטיפול או הטיפול החלופי בישראל‬
‫עלול לגרום להחמרה במצבו הרפואי ו‪/‬או התפקודי של המבוטח וזמן‬
‫ההמתנה בחו"ל קצר משמעותית מזמן ההמתנה בארץ‪.‬‬
‫‪1 1.2.5‬נדרש לבצע ניתוח במבוטח מאחר וקיימת סכנה לחייו‪ ,‬או לצורך מניעת‬
‫נכות רפואית לצמיתות העולה על ‪ 75%‬ע"י המבחנים שנקבעו בתקנות‬
‫הביטוח הלאומי קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה תשט"ז ‪1956 -‬‬
‫(למעט תקנה ‪ )15‬ובכלל זה הצלת שמיעה וראייה‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי לגבי מקרה ביטוח כאמור בס"ק זה‪ ,‬המבטח ישא בחבות‬
‫בתנאי שהניתוח או הטיפול יאושר מראש ע"י המבטח וההתקשרות‬
‫והתאום עם נותן השירות בחו"ל יעשה באמצעות המבטח‪.‬‬
‫‪1 1.3‬מובהר ומוסכם כי הזכאות לביצוע ההשתלה ו‪/‬או הטיפול ו‪/‬או הניתוח בחו"ל‪,‬‬
‫כאמור בסעיף ‪ 1.2‬ו‪ ,1.1 -‬תאושר על סמך הקריטריונים המצוינים ע"י רופא מטעם‬
‫המבוטח‪ ,‬שהינו מומחה בר סמכא בתחומו בדרגת מנהל מחלקה בבי"ח ציבורי‪.‬‬
‫‪1 1.4‬מובהר ומוסכם בזאת כי הזכאות לביצוע ההשתלה או הטיפול ו‪/‬או הניתוח‬
‫בחו"ל כאמור בסעיף זה אינה מותנית באישור קופת חולים או כל מבטח אחר‪.‬‬
‫‪- 32 -‬‬
‫‪1 1.5‬מובהר ומוסכם בזאת כי חבות המבטח לתשלום תגמולי ביטוח עפ"י סעיף זה‬
‫מותנית בכך שהמבוטח הודיע מראש למבטח על מקרה הביטוח‪ ,‬וקיבל את‬
‫אישור המבטח לחבותו מראש‪ .‬המבטח מתחייב להשיב למבוטח תוך ‪ 14‬יום‬
‫ממועד ההודעה על מקרה הביטוח‪ ,‬בתנאי שהוגשו לו כל המסמכים והאישורים‬
‫לברור חבותו‪.‬‬
‫‪1 1.6‬מועד קרות מקרה הביטוח יחשב כמועד בו אובחן לראשונה הצורך בטיפול‬
‫הרפואי המיוחד‪ ,‬כאמור לעיל‪.‬‬
‫‪1 1.7‬הטיפול‪/‬ניתוח או ההשתלה יבוצעו בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות‬
‫המוסמכות באותה ארץ‪.‬‬
‫למען הסר ספק מובהר בזאת במפורש כי טיפול רפואי חוזר או המשכי אשר‬
‫נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח הנו חלק מאותו מקרה ביטוח‪.‬‬
‫‪2.2‬סכום הביטוח‬
‫‪2 2.1‬סכום הביטוח המרבי‪ ,‬עבור מקרה ביטוח של השתלת איבר‪ ,‬הנו בסך ‪,₪ 4,500,000‬‬
‫להשתלה מבעל חיים ‪ -‬עד לתקרה של ‪( ₪ 2,500,000‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬
‫‪2 2.2‬למרות האמור בסעיף ‪ 2.1‬לעיל סכום הביטוח וההחזר המרבי עבור השתלה‬
‫המתבצעת בחו"ל שלא בתיאום עם המבטח יהיה עד ‪ ,₪ 350,000‬ובתנאי‬
‫שתחילה פנה המבוטח למבטח‪ ,‬וניתנה למבטח האפשרות לתאם את ההשתלה‬
‫ובתנאי כי נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה‬
‫וכי מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬
‫‪2 2.3‬סכום הביטוח המרבי‪ ,‬עבור מקרה ביטוח של טיפול מיוחד כאמור בסעיף ‪1.2‬‬
‫לעיל‪ ,‬הינו בסך ‪.₪ 1,125,000‬‬
‫‪2 2.4‬המבוטח יהיה זכאי לאחר ביצוע טיפול רפואי כמפורט בסעיף ‪ 1.1‬לעיל לשיפוי‬
‫מיוחד נוסף בגין פגיעה בהשתכרותו בהתייחס לממוצע שכרו במהלך ‪ 3‬חודשים‬
‫שלפני קרות מקרה הביטוח כדלקמן‪:‬‬
‫‪2 2.4.1‬שיפוי עד לגובה של ‪ ₪ 6,000‬לחודש לתקופה מרבית בת ‪ 24‬חודש‪,‬‬
‫לאחר ביצוע השתלה (להלן גמלה חודשית)‪.‬‬
‫‪2 2.4.2‬למען הסר ספק הגמלה החודשית תשולם למבוטח גם אם ההשתלה‬
‫כאמור בפרק זה בוצעה בארץ ובלבד שקיימת זכאות לביצוע ע"פי‬
‫תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪2 2.4.3‬למרות האמור בסעיף ‪ 2.4.1‬המוטב יהיה זכאי לבקש מהמבטח הקדמת‬
‫תשלומי הגמלאות בטרם בוצעה ההשתלה‪ ,‬בתנאי שהמבטח אישר‬
‫זכאותו לביצוע השתלה עפ"י פוליסה זו‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬מספר הגמלאות‬
‫לא יעלה על הנקוב בסעיף ‪.2.4.1‬‬
‫‪2 2.5‬תרם המבוטח בתקופת הביטוח איבר מגופו לצורך ביצוע השתלה יהא זכאי‬
‫המבוטח התורם לשיפוי של עד ‪ ₪ 6,000‬לחודש למשך תקופה מרבית בת ‪12‬‬
‫חודשים מיום מתן התרומה וזאת כל עוד הינו במצב של אי כושר עבודה מוחלט‪.‬‬
‫‪2 2.6‬אושרה זכאותו של המבוטח להשתלת איבר עפ"י פוליסה זו וקיבל תרומת‬
‫איבר מבן משפחה‪ ,‬מקרבה ראשונה (הורים‪,‬אחים‪,‬ילדים)‪ ,‬יהיה זכאי התורם‪,‬אף‬
‫אם אינו מבוטח בפוליסה זו‪ ,‬לשיפוי של עד ‪ ₪ 6,000‬לחודש למשך תקופה‬
‫‪- 33 -‬‬
‫מרבית בת ‪ 12‬חודשים מיום ביצוע ההשתלה וזאת כל עוד הינו במצב של אי‬
‫כושר עבודה מוחלט‪.‬‬
‫‪3.3‬תגמולי הביטוח‬
‫‪3 3.1‬המבטח ישפה את המבוטח בגין ההוצאות הממשיות שהוציא עקב קרות מקרה‬
‫הביטוח‪ ,‬אך לא יותר מסכום הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬
‫‪3 3.1.1‬הוצאות לרכישת כרטיסי טיסה למבוטח ולמלווה אחד במחלקת תיירות‬
‫בקו תעופה סדיר‪ ,‬ממדינת ישראל לארץ הטיפול וחזרה ממנה‪ ,‬לרבות‬
‫הטסה בשכיבה‪ ,‬הנדרשת עקב מצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬וכן לרבות‬
‫הוצאות הטסת ציוד וליווי רפואי אשר הכרחיים עקב מצבו הרפואי של‬
‫המבוטח עפ"י חוות דעת דל רופא מומחה‪ .‬במקרה של מבוטח שגילו‬
‫אינו עולה על ‪ 18‬יוכרו הוצאות הטיסה של מלווה נוסף‪.‬‬
‫‪3 3.1.2‬הוצאות העברה יבשתית מלאות של המבוטח ומלווה אחד משדה‬
‫התעופה לבית החולים ובחזרה‪ ,‬בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬
‫‪3 3.1.3‬הוצאות מגורים וכלכלה סבירות של המבוטח ומלווה בארץ הטיפול‬
‫בהיותם בהמתנה לביצוע הטיפול הרפואי או במהלך הטיפול הרפואי או‬
‫לאחר השחרור מבית החולים‪ ,‬ובתנאי שהשהייה בארץ הטיפול אושרה‬
‫על ידי רופאו של המבוטח כחיונית מבחינה רפואית‪ ,‬וכן הוצאות מגורים‬
‫סבירות של המלווה בתקופת אשפוזו של המבוטח‪ ,‬הוצאות המגורים‬
‫והכלכלה הסבירות למבוטח ולמלווהו ביחד לא יעלו על ‪ ₪ 750‬לכל‬
‫יום שהייה בחו"ל (במקרה של מלווה נוסף ‪ ₪ 1,100 -‬ליום) ועד ‪20%‬‬
‫מסכום השיפוי המרבי‪.‬‬
‫‪3 3.1.4‬הוצאות אשפוזו של המבוטח והטיפול הרפואי בו לרבות שכר רופאים‪,‬‬
‫אחיות‪ ,‬בדיקות רפואיות (לרבות בדיקות התאמה והערכה)‪ ,‬שירותי‬
‫מעבדה‪ ,‬תרופות‪ ,‬תותבות‪ ,‬הוצאות הפעילות הרפואית הכרוכות בהשתלת‬
‫איברים‪ ,‬ובכלל זה איתורם (מובהר בזאת כי תקרת הכיסוי המירבי‬
‫בגין איתור מח עצם הינה ‪ ,)₪ 120,000‬קציר האיברים המושתלים‪,‬‬
‫העברתם ושימורם‪ ,‬הוצאות רפואיות נלוות וכל הוצאה אחרת שנדרש‬
‫מהמבוטח להוציא בחו"ל על פי הוראה רפואית‪ .‬מובהר בזאת במפורש‬
‫כי כל ההוצאות הנזכרות לעיל הנן הוצאות ישירות לביצוע הטיפול‬
‫הרפואי שאושר וטיפולים הכרוכים בו‪ ,‬והמבטח לא יהיה אחראי ולא‬
‫ישפה את המבוטח עבור הוצאות רפואיות בגין טיפולים אחרים למעט‬
‫הוצאות המפורטות בסעיף ‪ 3.1‬זה‪.‬‬
‫‪3 3.1.5‬שכר יעוץ והוצאות הכרוכות בהטסת מומחה רפואי מחו"ל לישראל‬
‫ובחזרה לשהותו בישראל לצורך טיפול רפואי למבוטח כתחליף להטסתו‬
‫לביצוע הטיפול הרפואי לחו"ל‪.‬‬
‫‪3 3.1.6‬הוצאות רפואיות בלבד הנדרשות עבור המשך טיפול בחו"ל‪ ,‬הנובע‬
‫ישירות מהטיפול הרפואי בחו"ל ואינו ניתן לביצוע בארץ ו‪/‬או אינו ממומן‬
‫במלואו ע"י קופת החולים‪.‬‬
‫‪3 3.1.7‬הוצאות הטסת גופתו של המבוטח במקרה מותו חו"ח בעת שהייתו‬
‫בחו"ל לצורך ביצוע הטיפול הרפואי‪.‬‬
‫‪3 3.2‬המבטח יהיה רשאי על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את ההוצאות הרפואיות‪ ,‬כולן או‬
‫חלקן‪ ,‬ישירות למי שביצע בחו"ל את הטיפול הרפואי במבוטח או לשלמן לידי‬
‫‪- 34 -‬‬
‫המבוטח כנגד קבלות או אישורי תשלום עפ"י דרישת המבטח‪ .‬המבוטח זכאי‬
‫לקבל מהמבטח מקדמות או התחייבות כספית‪ ,‬שיאפשרו לו קבלת הטיפול‬
‫הרפואי‪ ,‬ובלבד שזכאותו של המבוטח על פי חוזה הביטוח אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬
‫‪4.4‬הגבלה לחבות המבטח‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים המפורטים בפרק ב'‪.‬‬
‫המבטח לא יכסה טיפולים ו‪/‬או ניתוח‪/‬ים הנחשבים לניסיוניים במדינה בה הם‬
‫מבוצעים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מיוחד לפי כל דין‪ ,‬לרבות אמנה בינלאומית‪.‬‬
‫תקופת אכשרה להשתלה וטיפול מיוחד על פי פרק זה הינה ‪ 3‬חודשים מיום‬
‫תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪- 35 -‬‬
‫פרק ה'‪:‬‬
‫טיפול תרופתי‬
‫‪1.1‬מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המוטב‪ ,‬הנזקק לראשונה לצורך טיפול במחלתו‬
‫או לצורך החלמתו‪ ,‬על‪-‬פי הוראת רופא‪ ,‬ליטול תרופה כלשהי‪ ,‬בגין אותו מצב רפואי‪.‬‬
‫תגמולי ביטוח ישולמו למוטב על‪-‬פי תנאי נספח זה בגין אחד מהסעיפים המפורטים‬
‫להלן‪ ,‬ובתנאי כי אין תרופה חליפית בסל שירותי הבריאות שנועדה לטיפול במצבו‬
‫הרפואי של המוטב‪ ,‬ואשר מביאה‪ ,‬לפי אמות מידה רפואיות מקובלות‪,‬לתוצאה רפואית‬
‫דומה לזו של התרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות‪.‬‬
‫‪1 1.1‬תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש עפ"י ההתוויה‬
‫הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות המוסמכת באחת‬
‫מהמדינות הבאות (להלן – המדינות המוכרות)‪ :‬ישראל‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪,‬‬
‫ניו זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד‪ ,‬אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני‬
‫מאי ‪ ,2004‬או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (‪.)EMEA‬‬
‫‪1 1.2‬תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר אינה מוגדרת עפ"י ההתוויה הרפואית‬
‫הקבועה בסל שירותי בריאות לטיפול במצבו הרפואי של המוטב‪ ,‬ואשר אושרה‬
‫לשימוש עפ"י ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות‬
‫המוסמכת במדינות המוכרות‪.‬‬
‫‪1 1.3‬תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות והינה תרופה אונקולוגית והמטו‪-‬אונקולוגית‬
‫המוגדרת כ‪ OFF LABEL -‬שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך‬
‫לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב‪ ,‬ובלבד שהתרופה‬
‫הוכרה כיעילה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב על ידי‬
‫לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪1 1.3.1‬פרסומי ה‪.FDA -‬‬
‫‪.American Hospital Formulary Service Drug Information1 1.3.2‬‬
‫‪.US Pharmacopoeia – Drug Information1 1.3.3‬‬
‫‪ )Micromedex( Drugdex1 1.3.4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים‬
‫הבאים במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬
‫‪.‬אעצמת ההמלצה –נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או ‪2a‬‬
‫‪.‬בחוזק הראיות – נמצאת בקטגוריה ‪ A‬או ‪B‬‬
‫‪.‬גיעילות – נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או ‪2a‬‬
‫‪1 1.3.5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מ‪National Guidelines -‬‬
‫הבאים‪.ESMO Minimal Recommendation ,NICE ,ASCO ,NCCN :‬‬
‫‪1 1.4‬אם השתמש המוטב בתרופה חלופית‪ ,‬ולאחר תחילת השימוש האמור התגלו‬
‫תוצאות חמורות יותר אצל המוטב או התברר שהתרופה החלופית לא הביאה‬
‫לתוצאה רפואית דומה לזו שהתרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור‬
‫בסעיפים ‪ 1.1-1.3‬לעיל הייתה צפויה להביא‪ ,‬תכסה החברה את התרופה שאינה‬
‫כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור בסעיפים ‪ 1.1-1.3‬לעיל‪.‬‬
‫‪- 36 -‬‬
‫‪2.2‬הסכום המרבי (לרבות העלויות הכרוכות במתן הטיפול התרופתי) אותו תשלם החברה‬
‫למבוטח מעל להשתתפות העצמית במהלך תקופת הביטוח יהיה ‪₪ 1,500,000‬‬
‫(עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬
‫‪3.3‬תגמולי הביטוח אותם תשלם החברה בגין מקרה ביטוח מותנים בהשתתפות עצמית‬
‫של המבוטח לכל מנה חודשית של תרופה בגובה של ‪ 15%‬ממחיר המנה החודשית‬
‫או ‪ ,₪ 200‬הגבוה מבניהם‪ .‬ההשתתפות העצמית כאמור‪ ,‬תהיה בעבור שתי תרופות‬
‫לכל היותר‪ ,‬בעבור כל תרופה נוספת יהיה פטור המבוטח מתשלום השתתפות עצמית‪.‬‬
‫למרות האמור‪ ,‬סך ההשתתפות העצמית המצטברת שעל המבוטח לשאת במהלך‬
‫כל תקופת ביטוח לא יעלה על ‪.₪ 20,000‬‬
‫‪4.4‬על פי הצורך‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בגין עלות השרות ו‪/‬או הטיפול הרפואי‬
‫הכרוך במתן התרופה‪ ,‬לרבות הזרקה או מתן עירוי‪ ,‬עד לסכום שלא יעלה על ‪₪ 150‬‬
‫לטיפול‪ ,‬ועד ‪ ₪ 4,500‬בכל תקופת ביטוח‪.‬‬
‫‪5.5‬הגבלה לחבות המבטח‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים המפורטים בפרק ב'‪.‬‬
‫המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום עבור תרופות ניסיוניות‪ ,‬למעט אם אין‬
‫הן נחשבות נסיוניות במקום בו הן ניתנות ואם אושרו כאמור בסעיף זה‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫תרופות לטיפול באין אונות ו‪/‬או חומרים אלטרנטיביים‪ ,‬ו‪/‬או לצורך טיפולים‬
‫קוסמטיים ו‪/‬או אסתטיים שאין לגביהם הוראה רפואית מובהקת‪.‬‬
‫מובהר ומוסכם בזאת כי תרופה ניסיונית לענין פרק זה הינה תרופה אשר אינה‬
‫מאושרת ע"י מי מהרשויות המוסמכות המצויינות לעיל‪ ,‬לצורך טיפול במצבו‬
‫הרפואי ו‪/‬או מחלתו הספציפית של המבוטח או מצבו הרפואי הנובע ממנה‪,‬‬
‫ללא תלות בשלבי המחלה‪ ,‬סוגיה או הגורם לה‪ ,‬במועד מתן המרשם‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לפרק זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪- 37 -‬‬
‫פרק ו'‪:‬‬
‫הוצאות רפואיות מיוחדות‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בקרות מקרה הביטוח כאמור בפרק זה‪ ,‬ובכפוף לתנאים‬
‫המפורטים בפרק זה‪ ,‬ובכפוף לחריגים הכלליים כאמור בפרק ב'‪.‬‬
‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬
‫אחד המקרים המפורטים להלן‪ ,‬אשר אובחנו לראשונה‪ ,‬במבוטח‪ ,‬במהלך תקופת הביטוח‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫‬
‫התקף לב חריף (‪ - )Acute Coronary Syndrome‬נמק של חלק משריר‬
‫הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם‬
‫לאותו חלק‪.‬‬
‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר‪:‬‬
‫‪1.1‬כאבי חזה אופייניים‪.‬‬
‫‪2.2‬שינויים חדשים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬
‫‪3.3‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬
‫למען הסר ספק מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫סרטן (‪ - )Cancer‬נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר‬
‫וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪.‬‬
‫מחלת הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬
‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬
‫‪1.1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪ ,Carcinoma in Situ‬כולל דיספלזיה‬
‫של צוואר הרחם ‪ CIN3 ,CIN2 ,CIN1‬או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה‬
‫כטרום ממאירים‪.‬‬
‫‪2.2‬מלנומה ממאירה דרגה ‪ 1( 1A‬מ"מ) לפי סיווג ה‪ AJCC -‬לשנת ‪.2002‬‬
‫‪3.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬
‫‪ Hyperkeratosis1.1‬ו‪;Basal Cell Carcinoma -‬‬
‫‪2.2‬מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא אם כן התפשטו‬
‫לאיברים אחרים‪.‬‬
‫‪4.4‬מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה‪.AIDS -‬‬
‫‪5.5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪TNM Classification T2 No Mo -‬־‬
‫(כולל) או לפי ‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6 -‬כולל)‪.‬‬
‫‪6.6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית (‪.)C.L.L‬‬
‫ג‪.‬‬
‫שבץ מוחי (‪ - )CVA‬כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות‬
‫נוירולוגיות או חוסר נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת‬
‫מוח‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע‬
‫ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות‬
‫‪- 38 -‬‬
‫והנקבע על ידי נוירולוג מומחה‪ .‬כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו‪-‬בזילרית‬
‫ו‪.TIA -‬‬
‫ד‪.‬‬
‫השתלות ‪ -‬מקרה הביטוח הנו מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב השתלה‬
‫שהינה כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪,‬‬
‫כבד וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו‬
‫של אדם אחר ו‪/‬או ממקור אחר במקומם‪ .‬או השתלה של מח עצמות מתורם‬
‫אחר בגוף המבוטח או השתלת מח עצם עצמית‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי‬
‫כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬ייחשב הדבר כמקרה‬
‫ביטוח אחד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫מקרה סיעודי‪:‬‬
‫‪1.1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי‬
‫בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות‬
‫‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬
‫הפעולות בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫‪.‬אלקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה‬
‫לישיבה ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬
‫‪.‬בלהתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬
‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או‬
‫גפה מלאכותית‪.‬‬
‫‪.‬גלהתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬
‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה‬
‫או למקלחת‪.‬‬
‫‪.‬דלאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך‬
‫או אמצעי (כולל שתייה בעזרת קש‪ ,‬ולא אכילה בעזרת קש)‪ ,‬לאחר‬
‫שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‪.‬‬
‫‪.‬הלשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת‬
‫המעיים ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר‬
‫משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪,‬‬
‫או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה‬
‫על סוגרים‪.‬‬
‫‪.‬וניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬
‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או‬
‫בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב‬
‫כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או‬
‫לכסא גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח‪ ,‬ייחשב‬
‫כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫‪2.2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי רופא‬
‫מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה בפעילותו‬
‫הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה‬
‫ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים‬
‫השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב‬
‫בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪- 39 -‬‬
‫א‪.‬‬
‫נכות מוחלטת ותמידית ‪ -‬כתוצאה ממחלה (שאינה מנויה בין המחלות‬
‫המצויינות לעיל) בשיעור העולה על ‪( 75%‬על פי המבחנים שנקבעו בתקנות‬
‫הביטוח הלאומי או לפי קביעת אגף השיקום)‪ .‬מועד קרות מקרה הביטוח עפ"י‬
‫סעיף זה הינו המועד בו גובשה הנכות‪.‬‬
‫‪3.3‬זכאות לתגמולי ביטוח‬
‫מבוטח אשר לקה לראשונה באחת המחלות המנויות להלן במהלך תקופת הביטוח‬
‫יהיה זכאי לשיפוי בגין הוצאות רפואיות הנדרשות לצורך טיפול במצבו הרפואי‪ ,‬עפ"י‬
‫חוות דעת של רופא מומחה אשר הבעייה בתחום מומחיותו‪ ,‬בנוסף לשיפוי או פיצוי‬
‫להם הוא זכאי עפ"י כל פרק בפוליסה זו‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪4.4‬הוצאות רפואיות עפ"י פרק זה יוגדרו‬
‫הוצאות בגין טיפולים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬תרופות‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ ,‬בדיקות רפואיות‪ ,‬טיפולים‬
‫שיקומיים והוצאות עבור התאמת הדיור לצרכיו של המבוטח במקרה של סיעוד (עד‬
‫‪.)₪ 18,000‬‬
‫‪5.5‬סכום הביטוח‬
‫בקרות מקרה הביטוח ישפה המבטח את המבוטח בגובה ‪ 80%‬מההוצאה בפועל‪,‬‬
‫עבור כל הטיפולים הרפואיים כאמור‪ ,‬אותם שילם המבוטח במהלך ‪ 24‬חודשים ממועד‬
‫קרות מקרה הביטוח‪ .‬חבות המבטח הינה לאחר השתתפות עצמית ראשונית בגובה‬
‫‪ ₪ 2,000‬ועד לתקרה של ‪ ₪ 50,000‬לכל מקרי הביטוח יחד‪ .‬לגבי הוצאות עבור‬
‫התאמת דיור‪ ,‬במקרה של מצב סיעודי‪ ,‬גובה השיפוי יהיה עד ‪ .₪ 18,000‬מובהר כי‬
‫במקרה והמבוטח קיבל שיפוי הנמוך מהתקרה הנקובה בגין אחת המחלות המנויות‪,‬‬
‫יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו עד תקרת הסכום הנותר‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬סך השיפוי בגין כל‬
‫מקרה הביטוח לא יעלה על ‪ ₪ 50,000‬בכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪6.6‬תקופת אכשרה‬
‫תקופת האכשרה עפ"י פרק זה הינה ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪- 40 -‬‬
‫פרק ז'‪:‬‬
‫ביטוח סיעודי‬
‫‪1.1‬הגדרות‬
‫‪"1 1.1‬תשלום גימלת סיעוד" ‪ -‬התשלום החודשי למבוטח אשר עונה על הגדרת‬
‫"בעל צורך סיעודי"‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬בסכום ובשיעורים המפורטים‬
‫בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬
‫‪"1 1.2‬מקרה הביטוח" ‪ -‬היות המבוטח "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪2.2‬מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני הארועים הבאים לפחות‪:‬‬
‫‪2 2.1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי‬
‫בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות‬
‫‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‬
‫בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫‪.‬אלקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה‬
‫ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬
‫‪.‬בלהתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬
‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או‬
‫גפה מלאכותית‪.‬‬
‫‪.‬גלהתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬
‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה‬
‫או למקלחת‪.‬‬
‫‪.‬דלאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או‬
‫אמצעי (כולל שתייה בעזרת קש‪ ,‬ולא אכילה בעזרת קש)‪ ,‬לאחר שהמזון‬
‫הוכן עבורו והוגש לו‪.‬‬
‫‪.‬הלשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים‬
‫ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל‬
‫שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש קבוע בחיתולים‬
‫או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫‪.‬וניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬
‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או‬
‫בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב‬
‫כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או לכסא‬
‫גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו‬
‫של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫‪2 2.2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי‬
‫רופא מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה‬
‫בפעילותו הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי‬
‫בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום‬
‫‪- 41 -‬‬
‫ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה‬
‫בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪2 2.3‬מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד‪ ,‬שעל פי המסמכים ו‪/‬או האישורים‬
‫הרפואיים‪ ,‬המבוטח הינו "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪3.3‬חבות המבטח לתשלום גמלת הסיעוד‬
‫‪3 3.1‬המבטח ישלם למבוטח או לבא כוחו את גמלת הסיעוד כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪3 3.1.1‬תשלום גמלת הסיעוד יבוצע לאחר תקופה בת ‪ 60‬יום אשר מתחילה‬
‫במועד בו נקבע כי המבוטח בעל צורך סיעודי ובמהלכה היה המבוטח‬
‫במצב סיעודי באופן רצוף‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬ימי אשפוז בבית חולים‬
‫יבואו במנין ימי ההמתנה‪.‬‬
‫‪3 3.1.2‬תשלום גמלת הסיעוד יבוצע כל עוד המבוטח הינו "בעל צורך סיעודי"‬
‫ועד תקופה מירבית של ‪ 36‬חודשים‪.‬‬
‫‪3 3.1.3‬גובה גמלת הסיעוד החודשית יהא ‪ ,₪ 5,000‬בכפוף למפורט להלן‪:‬‬
‫‪3 3.1.3.1‬למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף‬
‫‪ 2.1‬לעיל‪ ,‬כשאחת מהן היא אי שליטה על סוגרים ‪100% -‬‬
‫מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪3 3.1.3.2‬למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 3‬או יותר מתוך ‪ 6‬הפעולות‪,‬‬
‫כמוגדר בסעיף ‪ 2.1‬לעיל ‪ 100% -‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪3 3.1.3.3‬למבוטח שהינו בעל צורך סיעודי כמפורט בסעיף ‪ 2.2‬לעיל ‪-‬‬
‫‪ 100%‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪3 3.1.4‬היה והמבוטח זכאי לגמלת סיעוד‪ ,‬אולם בגלל מצבו הרפואי הוא אינו‬
‫כשיר לטפל בענייניו‪ ,‬ישלם המבטח את גמלת הסיעוד לאפוטרופוס‪,‬‬
‫אשר ימונה למטרה זאת ע"י בית המשפט‪.‬‬
‫‪3 3.2‬תביעה חוזרת ‪ -‬למרות האמור לעיל‪ ,‬אם הפסיק המבטח לשלם את גימלת‬
‫הסיעוד עקב שיפור במצבו של המבוטח‪ ,‬ויציאתו ממצב סיעודי או "תשוש‬
‫נפש" ובתוך ‪ 12‬חודשים ממועד הפסקת התשלומים חזר המבוטח להיות בעל‬
‫צורך סיעודי‪ ,‬ישלם המבטח גמלת הסיעוד מיום בו חזר למצב סיעודי ללא צורך‬
‫בתקופת המתנה נוספת‪.‬‬
‫‪3 3.3‬תשלום גמלת הסיעוד יופסק או במות המבוטח או אם פסק המבוטח מלהיות‬
‫"בעל צורך סיעודי" או בתום ‪ 36‬חודשי תשלום לפי המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫‪4.4‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים אשר בפרק זה‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי‬
‫הביטוח‪ ,‬יחולו על פרק זה החריגים הנוספים הבאים‪:‬‬
‫‪4 4.1‬המבטח לא יהא אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח אם בעת קרות מקרה‬
‫הביטוח‪:‬‬
‫‪4 4.1.1‬אם המבוטח הוא ילד‪ ,‬יוחרגו לגביו מצבים רפואיים בהם אי‬
‫היכולת לבצע את פעולת ה‪ ADL -‬הינה טבעית בהסתמך על‬
‫‪- 42 -‬‬
‫מצבו ההתפתחותי של המבוטח‪ ,‬בהתאם לגילו‪ ,‬זאת עפ"י חוו"ד‬
‫רפואית מוסמכת של סגן מנהל או מנהל מחלקה בתחום הרלוונטי‪.‬‬
‫‪4 4.2‬בכפוף לסייג מצב רפואי קיים כאמור בסעיף ‪ 2‬בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא‬
‫יהא אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח אם במועד הצטרפותו של המבוטח‬
‫לביטוח לא היה מסוגל לבצע בכוחות עצמו אחת או יותר מהפעולות‬
‫המפורטות בס"ק ‪ 2.1‬לעיל‪.‬‬
‫‪5.5‬תביעות ותשלומי המבטח‬
‫בעל הפוליסה או המבוטח או בא כוחו (להלן‪" :‬המודיע")‪ ,‬חייב להודיע על מקרה‬
‫הביטוח‪ ,‬בהקדם האפשרי‪ ,‬על מנת שהמבטח יוכל לטפל בתביעה במהירות וביעילות‪.‬‬
‫‪5 5.1‬עם קבלת הודעה כאמור אצל המבטח‪ ,‬יעביר המבטח למודיע את הטפסים‬
‫הדרושים למילוי כתב התביעה ולמילוי הדוח של הרופא המטפל במבוטח‪ .‬טפסים‬
‫אלו‪ ,‬לאחר שימולאו כנדרש יש להחזיר למבטח‪ .‬המודיע יהיה חייב להמציא‬
‫למבטח את כל המסמכים הרלבנטיים הדרושים למבטח לשם בירור מקרה‬
‫התביעה‪ .‬כן יהיה המבטח רשאי לנהל כל חקירה ולהעמיד את המבוטח לבדיקה‬
‫על ידי רופא‪/‬ה או אח‪/‬ות או מרפא‪/‬ה בעיסוק מטעמה‪.‬‬
‫‪5 5.2‬לאחר מילוי כל הדרישות של סעיף זה לשביעות רצון המבטח‪ ,‬יקבל המבטח‬
‫תוך ‪ 30‬יום החלטה בדבר תשלום גמלת הסיעוד למבוטח ויודיע על כך למודיע‬
‫ולמבוטח‪ .‬אם ההחלטה היא חיובית‪ ,‬ישלם המבטח את התשלומים כאמור החל‬
‫מתום תקופת ההמתנה‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ .3‬התשלומים יעשו נגד אישור‬
‫קבלה של המבוטח או בא כוחו‪ ,‬שבה הוא מאשר את קבלת הסכום ואת עובדת‬
‫היות המבוטח עדיין "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪5 5.3‬במות המבוטח חייב בעל הפוליסה או המוטב להודיע על כך למבטח‪.‬‬
‫‪6.6‬שחרור מתשלום פרמיה‬
‫מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪ ,‬יהיה פטור מתשלום פרמיה עבורו‪ ,‬בגין‬
‫פוליסה זו‪ ,‬החל מהמועד בו זכאי לתגמולי ביטוח מאת המבטח‪.‬‬
‫‪- 43 -‬‬
‫פרק ח'‪:‬‬
‫ניתוחים‬
‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח‪ :‬מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח אשר מבוצע בבית‬
‫חולים פרטי או במרפאה כירורגית‪.‬‬
‫מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו נקבע לראשונה על ידי רופא כי מצבו הרפואי‬
‫של המבוטח מחייב ביצוע ניתוח‪.‬‬
‫עבור כל המבוטחים אשר היו מבוטחים בביטוח הקודם שהסתיים ב‪ 31.8.2005 -‬יכוסה‬
‫גם מקרה ביטוח שקרה טרם תחילת הביטוח ובתנאי כי מקרה הביטוח הינו תוצאה‬
‫של אחת מהמחלות הקשות שהיו קיימות בביטוח הקודם‪.‬‬
‫למרות כל האמור לעיל‪ ,‬כעבור שנה מיום הצטרפותו של המבוטח לביטוח זה‪ ,‬יכוסה‬
‫גם מקרה ביטוח עבור ניתוח בארץ של מבוטח אשר מצבו הרפואי מחייב ביצוע ניתוח‬
‫אך אין בתיקו הרפואי המלצה לביצוע ניתוח‪.‬‬
‫‪2.2‬סכום הביטוח ותגמולי הביטוח‬
‫‪2 2.1‬המבטח ישלם ישירות‪ ,‬לנותן שרות שבהסכם‪ ,‬את מלוא העלות עבור שירותי‬
‫ניתוח ואשפוז ושירותים נלווים המפורטים להלן‪ ,‬בגין ניתוחים המבוצעים בישראל‪.‬‬
‫‪2 2.2‬עלות שירותי ניתוח ואשפוז ושירותים נלווים‪:‬‬
‫‪2 2.2.1‬עלות התייעצות מוקדמת אחת לפני הניתוח והתייעצות אחת‪ ,‬נוספת‪,‬‬
‫לאחר הניתוח עם המנתח אשר מבצע את הניתוח ועם רופא המרדים‪.‬‬
‫‪2 2.2.2‬עלות חוות דעת נוספת לפני ניתוח אצל מנתח אחר ועד ‪₪ 800‬‬
‫להתייעצות‪ ,‬וזאת מבלי לגרוע מזכות המבוטח עפ"י ס"ק ‪ 2.2.1‬לעיל‪.‬‬
‫‪2 2.2.3‬שכר מנתח פרטי‪.‬‬
‫‪2 2.2.4‬שכר רופא מרדים‪.‬‬
‫‪2 2.2.5‬הוצאות חדר ניתוח‪.‬‬
‫‪2 2.2.6‬הוצאות אשפוז בבית חולים (לרבות כל הוצאה הקשורה במישרין לטיפול‬
‫הרפואי הניתן באמצעות בית החולים למבוטח במהלך האשפוז בו בוצע‬
‫הניתוח לרבות בדיקות מעבדה ואבחון‪ ,‬וטיפול פיזיותרפי)‪.‬‬
‫‪2 2.2.7‬הוצאות בגין בדיקה פתולוגית‪.‬‬
‫‪2 2.2.8‬עלות חוות דעת שנייה בגין בדיקה פתולוגית‪.‬‬
‫‪2 2.2.9‬עלות תותבת ‪ -‬עד סכום של ‪( ₪ 45,000‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬
‫‪2 2.2.10‬שכר אח‪/‬אחות פרטית בעת שהותו של המבוטח בביה"ח ועד ‪₪ 550‬‬
‫לכל יום אשפוז‪ ,‬לאחר יום ביצוע הניתוח‪ ,‬ולתקופה שלא תעלה על‬
‫‪ 14‬ימי אשפוז‪.‬‬
‫‪- 44 -‬‬
‫‪2 2.2.11‬עלות שירותי הסעה באמבולנס לצורך העברתו של המבוטח לבית‬
‫החולים וממנו בקשר עם ביצוע הניתוח‪ ,‬לפי התעריף הרשמי הקיים‬
‫באותה עת בשירותי מגן דוד אדום‪.‬‬
‫‪2 2.3‬בגין ניתוחים המבוצעים בישראל על ידי נותן שירות שאינו בהסכם תהיה תקרת‬
‫שיפוי‪ ,‬עבור שירותי ניתוח ואשפוז המפורטים לעיל‪ ,‬בגובה הסכום ששולם בפועל‬
‫על ידי המבוטח‪.‬‬
‫‪2 2.3.1‬למרות האמור לעיל‪ ,‬בגין ניתוחים המבוצעים על ידי רופא מנתח ו‪/‬או‬
‫ע"י רופא מרדים שאינו בהסכם‪ ,‬תקרת השיפוי תהיה לפי הסכום המרבי‬
‫שהיה משולם לאותו ניתוח כנהוג באותה עת אצל המבטח‪ ,‬או לפי‬
‫השכר המרבי המשולם לפרופסור‪/‬מנהל מחלקה‪ ,‬בגין אותו ניתוח‪ ,‬ע"פ‬
‫תעריף שר"פ הדסה‪ ,‬המוצע לציבור הרחב (שלא במסגרת הסכם עם‬
‫המבטח)‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪ ,‬אך לא יותר מהסכום ששולם בפועל‬
‫על ידי המבוטח‪.‬‬
‫‪2 2.3.2‬מובהר בזאת כי לעניין חישוב תגמולי הביטוח כאמור בס"ק ‪ 2.3.1‬ניתוח‬
‫או טכניקה כירורגית שאינם נכללים בתעריף שר"פ הדסה מסיבה‬
‫כלשהי‪ ,‬תקרת השיפוי עבור שכר מנתח תהיה בגובה עלות ניתוח או‬
‫פרוצדורה כירורגית מקבילה‪ ,‬עפ"י התעריף כאמור‪ ,‬שמטרתה ריפוי או‬
‫אבחון מחלתו הספציפית של המבוטח או לפי הסכום המרבי שהיה‬
‫משולם לאותו ניתוח כנהוג באותה עת אצל המבטח‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪.‬‬
‫‪3.3‬ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי ללא מעורבות המבטח‬
‫בחר המבוטח לבצע ניתוח אלקטיבי בבית חולים ציבורי‪ ,‬מבלי לתבוע מן המבטח‬
‫שיפוי לפי סעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‪ ,‬פיצוי בסך ‪ 500₪‬לכל יום אשפוז‬
‫הקשור בניתוח ונובע ממנו‪ ,‬החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על‬
‫‪ 21‬ימים‪ .‬במקרה ובוצע ניתוח שאינו אלקטיבי (דחוף) ישלם המבטח למבוטח‪ ,‬פיצוי‬
‫בסך ‪ ₪ 250‬לכל יום אשפוז הקשור בניתוח ונובע ממנו‪ ,‬החל מיום ביצוע הניתוח‬
‫ולמשך תקופה שלא תעלה על ‪ 21‬ימים‪ .‬על אף האמור בפרק הוראות ותנאים כלליים‬
‫סעיף ‪ ,2.3‬המבוטח לא ימציא למבטח במקרה זה קבלות מקוריות המאשרות ביצוע‬
‫תשלום ההוצאות‪ .‬אין באמור בסעיף זה כדי לפגוע בזכותו של המבוטח לתשלום‬
‫תגמולי ביטוח עבור שירותים נלווים כאמור בסעיפים ‪,2.210 ,2.2.9 ,2.2.8 ,2.2.2 ,2.2.1‬‬
‫‪ 2.2.11‬לעיל ועבור שירותים רפואיים ו‪/‬או תגמולי ביטוח נוספים להם זכאי המבוטח‬
‫לאחר ניתוח כאמור בסעיף ‪ 7‬להלן‪.‬‬
‫‪4.4‬ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי בהשתתפות קופ"ח ו‪/‬או שב"ן‬
‫בחר המבוטח למצות זכאותו בביטוח המשלים של קופ"ח (שב"ן) באופן ישיר ויעדכן‬
‫את חברת הביטוח על כך בטרם ביצוע הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לשיפוי בגין ההשתתפות‬
‫העצמית בה נשא בפועל בקופ"ח‪ ,‬ובנוסף פיצוי בגובה ‪ ₪ 1,000‬עבור כל יום אשפוז‬
‫החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על ‪ 21‬ימים‪.‬‬
‫מבוטח שיפנה לחברת הביטוח לאחר ביצוע ניתוח פרטי באמצעות השב"ן‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לפיצוי בגובה ‪ ₪ 1,000‬עבור כל יום אשפוז החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה‬
‫שלא תעלה על ‪ 21‬ימים‪ .‬במידה וההשתתפות העצמית בה נשא המבוטח תהיה גבוהה‬
‫מסך הפיצוי עבור ימי האשפוז‪ ,‬יקבל את הסכום הגבוה מבין השניים‪.‬‬
‫‪5.5‬ביצוע ניתוח בחו"ל‬
‫מבלי לפגוע בזכות המבוטח עפ"י האמור בפרק ד'‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח עבור‬
‫שירותי ניתוח ואשפוז כאמור בס"ק ‪ 2.2‬בגין ניתוח שבוצע בחו"ל כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪- 45 -‬‬
‫‪5 5.1‬בוצע הניתוח ע"י נותן שירות שבהסכם‪ ,‬ישלם המבטח ישירות לנותן השירות‬
‫את מלוא העלות עבור שירותי הניתוח והאשפוז‪.‬‬
‫‪5 5.2‬בוצע הניתוח בחו"ל ע"י נותן שירות שאינו כלול בהסכם עם המבטח‪ ,‬ישפה‬
‫המבטח את המבוטח בגובה ‪ 200%‬מהתקרה המירבית כמפורט בס"ק ‪.2.3‬‬
‫תנאי הכרחי לביצוע הניתוח בחו"ל הינו כי הניתוח אושר מראש ע"י המבטח‬
‫וההתקשרות והתיאום עם נותן השירות בחו"ל ייעשו באמצעות המבטח‪.‬‬
‫‪6.6‬ההגבלות לאחריות המבטח לפי פרק זה‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים אשר בפרק ב'‪.‬‬
‫המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי פרק זה בכל אחד מן‬
‫המקרים הבאים‪:‬‬
‫הניתוח נועד למטרה אסטטית או קוסמטית‪ ,‬ללא אינדיקציה רפואית מובהקת‪,‬‬
‫כולל ניתוח לתיקון קוצר ראיה‪ ,‬קיצור מעיים או קיבה שנועדו למטרה אסתטית‬
‫או קוסמטית ללא אינדיקציה רפואית מובהקת כאמור‪ ,‬ולמעט ניתוחים שבוצעו‬
‫כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תק' הביטוח או כתוצאה מניתוח המכוסה‬
‫בביטוח זה‪ ,‬כגון‪ :‬שיקום שד לאחר ניתוח כריתת שד‪ ,‬ושיקום פנים לאחר ניתוחים‬
‫ו‪/‬או מקרי טראומה‪.‬‬
‫‪6 6.1‬ניתוח‪/‬ים הנחשבים לניסיוניים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מיוחד לפי‬
‫כל דין‪ ,‬לרבות אמנה בינלאומית‪.‬‬
‫‪6 6.2‬בדיקות מעבדה‪ ,‬צילומים תוך גופיים‪ ,‬הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או‬
‫אונקולוגיים‪ ,‬טיפול היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות (למעט אם בוצעו בחדר‬
‫ניתוח תחת הרדמה מלאה)‪ ,‬בדיקה‪/‬ות ופעילות הדמיה‪ ,‬כגון‪ CT :‬ו‪MRI -‬‬
‫כאשר אלה אינם חלק ממהלך הניתוח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות ופעולות‬
‫הדמייה כאמור אשר בוצעו במהלך האשפוז בו בוצע הניתוח ואשר נדרשים‬
‫לצורך ביצוע הניתוח יכוסו על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪6 6.3‬טיפולי שיניים‪ ,‬ניתוחי חניכיים‪.‬‬
‫‪6 6.4‬ניתוח הקשור בהריון ו‪/‬או לידה‪ .‬לא ישולם על פי ביטוח זה שכר מיילדת‪,‬‬
‫לא ישולם שכר מנתח ו לא ישולם פיצוי בגין ימי אשפוז במקרה של לידה‪.‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬המבטח יכסה ניתוח הקשור בהפלה או כשל הריון‪.‬‬
‫כמו כן המבטח יכסה ניתוח קיסרי אשר בוצע ביולדת‪.‬‬
‫‪7.7‬שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח‬
‫‪7 7.1‬החלמה ו‪/‬או שיקום לאחר ניתוח‬
‫בוצעו במבוטח ניתוח לב פתוח או ניתוח מוח או ניתוח גב או ניתוח אחר‬
‫אשר כתוצאה ישירה ממנו היה מאושפז בבית חולים תקופה העולה על ‪ 5‬ימי‬
‫אשפוז מלאים ורצופים‪ ,‬או לאחר אירוע לב‪ ,‬או אירוע רפואי אחר שבגינו אושפז‬
‫לתקופה העולה על ‪ 7‬ימי אשפוז מלאים ורצופים‪ ,‬ישתתף המבטח בהוצאות‬
‫ההחלמה ו‪/‬שיקום ששולמו בעקבות ובסמוך לניתוח או האירוע הרפואי בגובה‬
‫‪ 80%‬מההוצאה בפועל ועד לסך של ‪ ₪ 500‬לכל יום החלמה ולתקופה שלא‬
‫תעלה על ארבע עשרה (‪ )14‬ימים בבית החלמה או שיקום המוכר ככזה ע"י‬
‫נותן שירותים רפואיים או רשות רפואית מוסמכת‪ ,‬ובתנאי שהצורך בהחלמה‬
‫נקבע על פי שיקולים רפואיים ועל ידי רופא מומחה בתחום רלוונטי‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪- 46 -‬‬
‫‪7 7.2‬פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה‬
‫בנוסף לאמור בסעיפים ‪ ,2,3,4‬מבוטח שביצע ניתוח בבית חולים והיה מאושפז‬
‫בבית החולים באופן רצוף לתקופה העולה על ‪ 7‬ימים לאחר יום ביצוע הניתוח‬
‫יהא זכאי לפיצוי חד פעמי בגובה של ‪.₪ 1,000‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪7 7.3‬טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק‬
‫‪7 7.3.1‬טיפול פיזיותרפי ‪ -‬טיפול הניתן למבוטח ע"י פיזיוטרפיסט או מרפא‬
‫בעיסוק‪ ,‬בעל תעודת הסמכה מהרשויות המוסמכות בישראל‪ ,‬עפ"י‬
‫הוראת רופא שהבעיה הינה בתחום מומחיותו‪.‬‬
‫‪7 7.3.2‬המבטח ישפה את המבוטח‪ ,‬עבור טיפולים פיזיותרפיים‪ ,‬בשיעור של‬
‫‪ 80%‬מעלות כל טיפול אך לא יותר מ‪ ₪ 120 -‬לטיפול‪.‬‬
‫‪7 7.3.3‬השיפוי יינתן בעבור לא יותר מ‪ 16 -‬טיפולים לאחר ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪7 7.4‬התעמלות שיקומית‬
‫המבטח ישפה את המבוטח עבור הוצאות בגין התעמלות שיקומית בעקבות‬
‫ניתוח לב‪ ,‬ניתוח אורתופדי‪ ,‬אירוע לב או אירוע רפואי אחר המהווה מקרה ביטוח‬
‫או הכרוך במקרה ביטוח‪ ,‬והמצריך התעמלות שיקומית על פי הפניה מפורשת‬
‫מרופא מומחה‪ .‬גובה ההחזר יהיה ‪ 80%‬מההוצאות אותן הוציא המבוטח בפועל‪.‬‬
‫ועד לסכום מירבי של ‪ ₪ 180‬לחודש ולתקופה שלא תעלה על ‪ 12‬חודשים‬
‫המסתיימת לכל המאוחר בתום ‪ 12‬חודשים ממועד האירוע‪.‬‬
‫תקופת המתנה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪7 7.5‬פיצוי בגין הידבקות מעירוי‬
‫המבטח ישלם תשלום חד פעמי בגובה ‪ ₪ 20,000‬למבוטח אשר כתוצאה‬
‫מעירוי דם ומוצריו‪ ,‬אשר ניתנו לו במהלך אשפוז ו‪/‬או ניתוח שבוצע בארץ‬
‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬חלה בתיסמונת הכשל החיסוני הנרכש ‪ -‬איידס‪ ,‬או‬
‫נדבק בצהבת מסוג ‪.B‬‬
‫‪8.8‬טיפול חליפי לניתוח‬
‫בקרות מקרה ביטוח‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי טיפול חלופי לניתוח‪ ,‬בתנאים‬
‫המצטברים הבאים‪:‬‬
‫‪8 8.1‬ישנה קביעה מאת רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי על מצבו הרפואי של‬
‫המבוטח המחייב את ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪8 8.2‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪8 8.3‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע הטיפול הרפואי‬
‫כתחליף לניתוח‪.‬‬
‫‪8 8.4‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח‪.‬‬
‫‪8 8.5‬השיפוי בגין הטיפול החלופי שיבוצע הינו עד תקרת הסכום שהיה משולם בגין‬
‫הניתוח אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע אצל ספק השירות היקר ביותר‬
‫שבהסכם עם המבטח‪.‬‬
‫‪- 47 -‬‬
‫‪8 8.6‬נזקק המבוטח לביצוע הניתוח שבמקומו בוצע הטיפול החלופי לניתוח לאחר‬
‫ביצוע הטיפול החלופי‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין הניתוח על פי הסכם זה‬
‫בקיזוז הסכום ששולם למבוטח בגין הטיפול החלופי‪.‬‬
‫‪8 8.7‬על אף האמור בס"ק ‪ 1.6‬לעיל‪ ,‬במידה והניתוח שבמקומו בוצע הטיפול החלופי‬
‫יבוצע לאחר שחלפו ‪ 12‬חודשים ממועד הטיפול החלופי‪ ,‬לא יקוזזו הסכומים‬
‫הנ"ל‪ ,‬ויראו בניתוח המבוצע ניתוח חוזר‪.‬‬
‫‪- 48 -‬‬
‫פרק ט'‪:‬‬
‫שירותים רפואיים נוספים‬
‫‪1.1‬התייעצות עם רופא מומחה‬
‫‪1 1.1‬מקרה הביטוח הוא התייעצות המבוטח עם רופא מומחה‪ ,‬אשר הוכר כמומחה ע"י‬
‫משרד הבריאות בישראל‪ ,‬למעט רופא ברפואה ראשונית (רופא משפחה וילדים)‪.‬‬
‫‪1 1.2‬בקרות מקרה הביטוח יחזיר המבטח למבוטח סכום השווה ל‪ 80% -‬משכר‬
‫ההתייעצות‪ .‬סכום השיפוי המירבי‪ ,‬לכל התייעצות‪ ,‬לא יעלה על ‪.₪ 640‬‬
‫‪1 1.3‬המבוטח יהיה זכאי לעד שלוש התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת‪ .‬מובהר‬
‫בזאת כי התייעצות עם רופא מומחה במקרה של צורך בביצוע ניתוח כאמור‬
‫בסעיפים ‪ 2.2.1‬ו‪ 2.2.2 -‬בפרק ח' לא יבואו במניין ההתייעצויות על פי סעיף זה‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪2.2‬רפואה משלימה ויעוץ דיאטטי‬
‫‪2 2.1‬המבטח ישפה את המבוטח בגין יעוץ דיאטטי ובגין שרותי רפואה משלימה‬
‫כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪2 2.1.1‬הומיאופטיה‬
‫‪2 2.1.2‬אוקופנטורה‬
‫‪2 2.1.3‬כירופרקטיקה‬
‫‪2 2.1.4‬אוסטיאופטיה‬
‫‪2 2.1.5‬רפלקסולוגיה‬
‫‪2 2.1.6‬שיאצו‬
‫‪2 2.1.7‬ייעוץ דיאטטי‬
‫‪2 2.1.8‬שיטת פלדנקרייז‬
‫‪2 2.1.9‬ביו‪-‬פידבק‬
‫‪2 2.1.10‬נטורופתיה‬
‫‪2 2.1.11‬הרבולוגיה‬
‫‪2 2.1.12‬שיטת פאולה‬
‫‪2 2.1.13‬שיטת אלכסנדר‬
‫‪2 2.1.14‬שיטות נוספות אשר יהיו מקובלות בתחום הרפואה המשלימה מעת‬
‫לעת ואשר יאושרו ע"י המבטח‬
‫‪- 49 -‬‬
‫‪2 2.2‬סכום השיפוי המרבי שישולם למבוטח יהיה ‪ 80%‬מההוצאה בפועל ועד ל‪₪ 120 -‬‬
‫לטיפול או התייעצות‪ .‬המבוטח יהיה זכאי לעד ‪ 16‬טיפולים או התייעצויות במהלך‬
‫כל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪2 2.3‬לא ינתן שיפוי במסגרת ביטוח זה בגין תשלומים עבור טיפולים שעדיין‬
‫לא ניתנו למבוטח בפועל ו‪/‬או התחייבות נותן שירות לטיפולים עתידיים‪.‬‬
‫‪2 2.4‬קבלת שירותי הרפואה המשלימה באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם‬
‫קופת החולים כפופה להפניה בכתב או אישור למתן הטיפול‪ ,‬מאת רופא‬
‫אשר הבעיה בתחום מומחיותו‪.‬‬
‫‪2 2.5‬המבטח לא ישפה את המבוטח בגין טיפולים או ייעוץ בתחומים הבאים‪:‬‬
‫‪2 2.5.1‬היפנוזה‪ ,‬היפנוטרפיה‪.‬‬
‫‪2 2.5.2‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ לצורך הרזיה שאינה צורך רפואי ברור ועל פי‬
‫המלצה רפואית‪.‬‬
‫‪2 2.5.3‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ הקשורים בגמילה מהרגלים ו‪/‬או התמכרות‬
‫(כגון סמים‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהוליזם וכו')‪.‬‬
‫‪2 2.5.4‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ שאינם כלולים בסעיף ‪.2.1‬‬
‫‪2 2.5.5‬הוצאות עבור תרופות ו‪/‬או חומר מרפא ו‪/‬או תוספות מזון ו‪/‬או‬
‫ויטמינים ו‪/‬או חומרים אחרים שהומלצו לצורך הטיפול‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪3.3‬חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לתשלום בעבור קבלת חוות דעת רפואית נוספת‬
‫ע"י רופאים מומחים בחו"ל‪ ,‬ממרכזים רפואיים המאושרים ע"י המבטח ובעל הפוליסה‪.‬‬
‫תגמולי הביטוח יינתנו גם לתשלום עבור התייעצות טלפונית של הרופא המטפל‬
‫בישראל עם נותן חוות הדעת בחו"ל‪ .‬חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית באישורו‬
‫המוקדם לבקשת חוות הדעת כאמור‪.‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין התייעצות כאמור בשיעור של ‪ 80%‬מן הסכום אותו‬
‫שלם המבוטח בפועל‪ ,‬ועד לשיפוי מירבי בסך ‪.$ 1,200‬‬
‫במקרים בהם הרופא היועץ בחו"ל קבע כי נסיעה של המבוטח לחו"ל היא חיונית‬
‫לקבלת היעוץ‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח בגובה כרטיס טיסה במחלקת תיירות‬
‫רגילה‪ ,‬וסכום בגובה ‪ $ 250‬לכל יום שהות ועד ‪ 7‬ימי שהות‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪4.4‬יעוץ פסיכולוגי‬
‫המבטח ישתתף בהוצאות עבור טיפולים שניתנו ע"י רופא פסיכיאטר ו‪/‬או פסיכולוג‬
‫מורשה בגין תופעות אנורקסיה או בולימיה או התמכרות לסמים‪ ,‬ו‪/‬או במקרים של‬
‫פטירה של בן משפחה מקרבה ראשונה‪ ,‬מחלה קשה (כהגדרתה בחוזר המפקח)‪,‬‬
‫מקרה סיעודי‪ ,‬אובדן כושר עבודה‪ ,‬נכות‪ ,‬תקיפה מינית‪ ,‬גירושין שאירעו למבוטח או‬
‫לבן משפחתו מדרגה ראשונה‪ ,‬בתקופת הביטוח‪ .‬המבטח ישתתף ב‪ 80% -‬מעלות‬
‫הטיפול ועד ‪ ₪ 160‬לכל טיפול ועד ‪ 12‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪- 50 -‬‬
‫‪5.5‬בדיקות אבחוניות‬
‫המבטח ישתתף עד סכום בגובה ‪ ₪ 4,000‬לשנת ביטוח עבור ההוצאות הממשיות‬
‫בגין בדיקות מעבדה (כגון‪ :‬בדיקות דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬תאים וכדו') רנטגן‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,‬בדיקות‬
‫הדמיה ‪ -‬אולטרסאונד (‪ )U.S‬טומוגרפיה ממוחשבת (‪ ,)C.T‬בדיקת תהודה מגנטית‬
‫(‪ ,)M.R.I‬מיפוי‪ PET ,‬וכל בדיקה אחרת הנדרשת על‪-‬פי אמות מידה רפואיות מקובלות‬
‫לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה‪ ,‬לרבות בדיקות גנטיות‬
‫ובדיקות שאינן נכללות בסל הבריאות‪ ,‬בתנאי שהבדיקות מבוצעות בבתי חולים ו‪/‬או‬
‫במכון רפואי מוסמך אשר אושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪.‬‬
‫חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית בכך שניתנה למבוטח המלצה מאת רופא אשר‬
‫הבעיה הרפואית הנבדקת הינה בתחום מומחיותו‪ ,‬ובתנאי שהמבוטח קיבל אישור‬
‫מראש לביצוע הבדיקה מהמבטח‪.‬‬
‫ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה בשיעור של ‪ 20%‬מהעלות או ‪ ₪ 150‬לכל‬
‫בדיקה‪ ,‬לפי הגבוה מבינהם‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי סעיף זה אינו כולל בדיקות לנשים בהריון ובדיקות גנטיות‬
‫הקשורות בהריון‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪6.6‬מנוי למשדר קרדיולוגי‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגובה ‪ 80%‬מהוצאות בפועל עבור דמי מנוי לשרות‬
‫משדר קרדיולוגי עד לסכום שיפוי מרבי בסך ‪ ₪ 160‬לחודש לתקופה מרבית של‬
‫‪ 24‬חודש‪ .‬הזכאות לפי סעיף זה מותנית בכך שמצבו הבריאותי של המבוטח מחייב‬
‫שימוש בשירותי מנוי למשדר קרדיולוגי אשר הינו אחד מאלה‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫המבוטח הנו סמוך לאחר אוטם שריר הלב‪ ,‬או אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫אובחן במבוטח הצורך בניתוח לב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫המבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪7.7‬שיקום דיבור‬
‫‪7 7.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬היותו של המבוטח במצב של אובדן מלא או חלקי של כושר‬
‫הדיבור בעקבות אירוע מוחי (‪ )C.V.A.‬או ניתוח או מחלה‪ ,‬אשר אירע במהלך‬
‫תקופת הביטוח‪ ,‬ואשר ניתן לשפרו על ידי טיפול לשיקום הדיבור‪.‬‬
‫‪7 7.2‬בקרות מקרה הביטוח המבוטח יהיה זכאי להחזר של ‪ 80%‬מההוצאה שהוציא‬
‫בפועל עבור קבלת טיפולים לשיקום הדיבור ולא יותר מסך מירבי של ‪₪ 120‬‬
‫לכל טיפול‪ .‬השיפוי ינתן עבור לא יותר מ‪ 16 -‬טיפולים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪8.8‬שמירת אחות ופיצוי באשפוז (לא ניתוח)‪.‬‬
‫‪8 8.1‬מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בגובה ‪ 80%‬ועד ‪ ₪ 320‬לכל יום‪,‬‬
‫עבור שירותי אחות‪ ,‬לשמירה ו‪/‬או טיפול‪ ,‬במקרה של אשפוז רצוף בבית חולים‬
‫‪- 51 -‬‬
‫בישראל‪ ,‬מחמת מחלה או תאונה (לא ניתוח)‪ ,‬החל מהיום שלאחר יום האשפוז‬
‫ולמשך תקופה מרבית של ‪ 14‬ימים‪.‬‬
‫‪8 8.2‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ ,8.1‬יהי זכאי מבוטח לפיצוי בגין כל יום אשפוז כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪8 8.2.1‬מבוטח‪ ,‬שגילו בעת מקרה הביטוח מעל ‪ 18‬שנה‪,‬אשר אושפז‪ ,‬בבית‬
‫חולים בישראל‪ ,‬שלא לצורך ניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בגובה ‪.₪ 100‬‬
‫החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מירבית של ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫‪8 8.2.2‬מבוטח‪ ,‬שגילו בעת קרות מקרה הביטוח מתחת ל‪ ,18 -‬אשר אושפז‪,‬‬
‫בבית חולים בישראל‪ ,‬שלא לצורך ניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בגובה‬
‫‪ ₪ 200‬לכל יום אשפוז‪ ,‬החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מירבית‬
‫של ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫‪8 8.2.3‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ 8.2.1‬לעיל‪ ,‬מבוטחת אשר אושפזה בבית חולים‬
‫כתוצאה מסיבוכי הריון‪ ,‬לתקופת אשפוז רציפה העולה על ‪ 14‬ימים‪,‬‬
‫תהיה זכאית לפיצוי בגובה ‪ ₪ 100‬לכל יום אשפוז‪ ,‬החל מהיום ה‬
‫‪ 14‬לאשפוז‪ .‬בכל מקרה לא יעלה סכום הפיצוי כאמור בסעיף זה על‬
‫‪ ₪ 5,000‬לכל הריון‪.‬‬
‫‪8 8.3‬מבוטח יהיה זכאי לפיצוי בגין תקופת אשפוז אחת‪ ,‬כאמור בפרק זה‪ ,‬במהלך‬
‫כל שנת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪9.9‬אביזרים רפואיים‬
‫‪9 9.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬מצבו של המבוטח המחייב שימוש באביזר רפואי מתוך רשימת‬
‫האביזרים הרפואיים כדלקמן‪:‬‬
‫‪9 9.1.1‬מערכת ‪.CPAP‬‬
‫‪9 9.1.2‬מכשיר אינהלציה אישי‪.‬‬
‫‪9 9.1.3‬חגורת בקע‪.‬‬
‫‪9 9.1.4‬חגורה מתקנת (מילווקי בוסטון)‪.‬‬
‫‪9 9.1.5‬מכשיר אלקטרוני ליישור הגב‪.‬‬
‫‪9 9.1.6‬מדרסים ‪ -‬עד ‪ ₪ 400‬אחת לשנתיים‪.‬‬
‫‪9 9.1.7‬גלוקומטר ‪ -‬מכשיר למדידת סוכר‪.‬‬
‫‪9 9.1.8‬מכשיר אוטומטי למדידת לחץ דם‪.‬‬
‫‪9 9.1.9‬מכשיר חצי אוטומטי למדידת לחץ דם‪.‬‬
‫‪9 9.1.10‬מקלונים לבדיקת סוכר בדם‪.‬‬
‫‪9 9.1.11‬מכשיר ‪.BPAP‬‬
‫‪9 9.1.12‬מכשירי הנשמה‪.‬‬
‫‪- 52 -‬‬
‫‪9 9.1.13‬חבישות לחץ (‪.)JOBST‬‬
‫‪9 9.1.14‬מכשיר שמיעה‪.‬‬
‫‪9 9.1.15‬סד גבס‪.‬‬
‫‪9 9.1.16‬מגביר קול לנפגעי לרינגס‪.‬‬
‫‪9 9.1.17‬מכשיר ‪.TNS‬‬
‫‪9 9.1.18‬פיאה לחולה אונקולוגי‪.‬‬
‫‪9 9.1.19‬פרוטזה חיצונית לשד‪.‬‬
‫‪9 9.1.20‬רצועות או מכשיר לאבדוקציה לתינוקות‪.‬‬
‫‪9 9.1.21‬תומכים ומגינים לצוואר ולכתף‪.‬‬
‫‪9 9.1.22‬גרביים אלסטיות‪.‬‬
‫‪9 9.1.23‬חגורה אורטופדית‪.‬‬
‫‪9 9.1.24‬עזרי הליכה‪ :‬מקל הליכה‪ ,‬טריפוד‪ ,‬קוודרפוד‪ ,‬קביים מכל הסוגים‪.‬‬
‫‪9 9.1.25‬משקפיים טלסקופיים ומיקרוסקופיים‪.‬‬
‫‪9 9.1.26‬נעליים אורטופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת בהתאם‬
‫לכללים שנקבעו‪ ,‬לחולי סוכרת הסובלים מנמק או חסר אצבעות‪ ,‬לחולים‬
‫אחרי כריתה חלקית של כף הרגל או שיתוק שרירים‪.‬‬
‫‪9 9.2‬בקרות מקרה הביטוח יהיה זכאי המבוטח להחזר של ‪ 60%‬מהוצאותיו בפועל‬
‫ועד לתקרה של ‪ ₪ 400( ₪ 7,000‬במדרסים) לכל תקופת הביטוח בגין רכישת‬
‫אחד או יותר מהאביזרים הרפואיים שפורטו‪.‬‬
‫‪9 9.3‬רכישת האביזר הרפואי מותנית בפנייה מפורטת ומנומקת בכתב מרופא מומחה‬
‫וקבלת אישור מראש של המבטח‪.‬‬
‫‪9 9.4‬למען הסר ספק מובהר בזאת כי משקפיים‪ ,‬עדשות מגע ועזרי ראייה‬
‫ושמיעה אחרים וכן כל אביזר שאינו כלול ברשימת האביזרים הרפואיים‬
‫לא יחשבו כאביזרים רפואיים לעניין ביטוח זה‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪1010‬בריאוטף ‪ -‬כיסוי מיוחד לילדים‬
‫‪1 10.1‬פיצוי בגין היעדרות מלימודים‬
‫מקרה הביטוח‪ :‬היעדרות מבוטח שגילו נמוך מ‪ 21 -‬מלימודיו בבית ספר‪,‬‬
‫כתוצאה מתאונה או מחלה שאירעה במהלך תקופת הביטוח‪ .‬סכום הפיצוי לו‬
‫יהיה זכאי מבוטח בקרות מקרה הביטוח יהיה‪ ₪ 100 :‬ליום‪ ,‬לכל יום היעדרות‬
‫מלא החל מהיום ה‪ 21 -‬להיעדרות ועד ‪ 360‬יום (ימי חופשה וחגים לא יחשבו‬
‫במניין ימי היעדרות לצורך הפיצוי)‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה‪ 3 -‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪- 53 -‬‬
‫‪1 10.2‬בעיות הרטבה לילדים‬
‫המבטח ישתתף בסכום השווה ל‪ 50% -‬מההוצאה בפועל ועד לסכום מירבי‬
‫של ‪ ,₪ 500‬מההוצאה בפועל לטיפול למניעת הרטבה אצל ילדים מעל גיל ‪.5‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 6‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪1 10.3‬אבחון בעיות התפתחות ילדים‪ /‬ליקויי למידה‬
‫מבוטח שגילו ‪ 3‬עד ‪ 18‬שנים יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות אבחון ע"י רופא‬
‫מומחה בתחום ו‪/‬או ע"י מכון אבחון מוכר ו‪/‬או מאבחן המתמחה בין השאר‬
‫באבחון פסיכו‪/‬דידקטי‪ ,‬אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות ‪ ,TOVA‬בתנאי שאינו‬
‫המבצע את הטיפול נשוא בעיית ההתפתחות‪/‬ליקוי למידה‪ .‬המבטח ישפה את‬
‫המבוטח בגין אבחון כאמור בשיעור של ‪ 50%‬מן הסכום אותו שלם המבוטח‬
‫בפועל‪ ,‬ועד לשיפוי מירבי בסך ‪ .₪ 1,200‬הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 12‬חודשים מיום תחילת ביטוח זה‪.‬‬
‫‪1 10.4‬טיפול בבעיות התפתחות בילדים‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפול בבעיות התפתחות הילד ו‪/‬או ליקוי‬
‫למידה אשר התגלו ואובחנו ע"י רופא מומחה להתפתחות הילד אצל ילד מגיל‬
‫‪ 3‬ועד גיל ‪ ,15‬המחייבות טיפול על ידי אחד מאלה‪ :‬פיזיותרפיסט ו‪/‬או מרפא‬
‫בעיסוק ו‪/‬או קלינאי תקשורת ו‪/‬או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת‪.‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפול בבעיות ההתפתחות כאמור בשיעור‬
‫של עד ‪ 50%‬מעלות הטיפול אך לא יותר מ‪ ₪ 96 -‬לטיפול ולא יותר מ‪20 -‬‬
‫טיפולים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 12‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪1111‬בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות‬
‫‪1 11.1‬בדיקות לנשים בהריון‬
‫המבטח ישלם תגמולי ביטוח בעבור בדיקות לנשים בהריון כמפורט להלן‪ :‬בדיקה‬
‫וסריקה על קולית מורחבת אחת של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת‪ ,‬בדיקת‬
‫שקיפות עורפית אחת‪ ,‬בדיקת אקו לב אחת של העובר‪ ,‬בדיקת מי שפיר או סיסי‬
‫שיליה אחת‪ ,‬בדיקת חלבון עוברי אחת‪ ,‬ובדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת‬
‫דאון וטרזומיה ‪ 18‬אחת‪ .‬סכום הבטוח המירבי יהיה ‪ 50%‬מההוצאות הממשיות‬
‫אשר הוצאו בפועל‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 3000 -‬עבור כל בדיקות יחד בכל הריון‪.‬‬
‫במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר‪ ,‬תקרת החבות בגין הבדיקות‬
‫כאמור תעמוד על ‪ ₪ 5,000‬לכל הריון‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬
‫‪1 11.2‬בדיקות גנטיות‬
‫בנוסף לאמור בסעיף ‪ 11.1‬לעיל המבטח ישתתף בסכום השווה ל‪ 50% -‬ועד‬
‫‪ ₪ 1,200‬עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים במקרים בהם‬
‫הבדיקה אינה ממומנת ע"י הסל הבסיסי או משרד הבריאות‪ .‬הזכאות הינה לפעם‬
‫אחת בתקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה הלסעיף זה הינה ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪1 11.3‬טיפול פוריות והפריה חוץ גופית‬
‫מקרה הביטוח‪ :‬כל טיפול רפואי (למעט טיפול אלטרנטיבי) המבוצע לצורך‬
‫הפריה ו‪/‬או פריון‪.‬‬
‫‪- 54 -‬‬
‫מבוטח‪/‬ת שביצע‪/‬ה טיפולי פוריות ו‪/‬או הפרייה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬תהא‬
‫זכאית לשיפוי בגובה ‪ 50%‬מההוצאה ששולמה בפועל ועד לתקרה של ‪₪ 10,000‬‬
‫לכל לידה עבור לידה ראשונה ושניה (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה)‪.‬‬
‫עבור טיפולי הפריה אשר בוצעו במבוטחת בחו"ל ‪ -‬תקרת השיפוי תהיה ‪50%‬‬
‫מההוצאה בפועל ועד ‪ .₪ 20,000‬המבוטחת תהיה זכאית לטיפול אחד בחו"ל‬
‫בכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה לסעיף זה הינה ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪1 11.4‬מעקב הריון‬
‫מבוטחת תהיה זכאית להשתתפות המבטח עבור ביקור אצל רופא מומחה‬
‫לצורך מעקב הריון‪ ,‬בגובה ‪ 50%‬מההוצאה בפועל ועד ‪ ₪ 320‬לכל ביקור‪ ,‬ועד‬
‫‪ 2‬ביקורים במהלך כל הריון‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי הזכאות כאמור תנוכה מהזכאות עבור התייעצות עם רופא‬
‫מומחה כאמור בסעיף ‪.1‬‬
‫מובהר ומוצהר בזאת כי‪ ,‬לגבי מבוטחת נשואה‪ ,‬הכיסוי על פי פרק זה‬
‫מותנה בכך ששני בני הזוג מבוטחים בפוליסה זו‪ ,‬למעט במקרים בהם בן‬
‫הזוג השני מבוטח במסגרת מקום עבודתו‪ .‬כמו כן מובהר כי ילדי עובדים‬
‫לא יהיו זכאים לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪.‬‬
‫‪- 55 -‬‬
‫נספח לתקנות של המפקח על הביטוח‬
‫להלן התקנות החדשות שיחולו על הפוליסה הקבוצתית מיום החידוש‪:‬‬
‫‪1.1‬בעל הפוליסה מסר לחברת הביטוח מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש‬
‫לחברה לשם קיום חובותיה עפ"י דין ולפי הסכם זה‪ ,‬לרבות קובץ נתוני המבוטחים‪.‬‬
‫‪2.2‬פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,50 -‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד‬
‫פקיעתה או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫‪3.3‬על המבוטחים בביטוח יחול האמור להלן‪:‬‬
‫א‪.‬‬
‫מוטלת על המבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה‪:‬‬
‫‪1.1‬לשלם‪ ,‬במועד תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק מהם‪ ,‬לרבות אם‬
‫גבייתם חלה לאחר אותו מועד‪ ,‬למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח‬
‫רפואי לפי סעיף ‪1‬ד(ג) לחוק עובדים זרים;‬
‫‪2.2‬לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;‬
‫לא תצרף חברת הביטוח לאותו ביטוח‪ ,‬אלא על פי הסכמתו המפורשת‬
‫מראש‪ ,‬אשר תועדה‪ ,‬ואם המבוטח הוא ילדו או בן‪-‬זוגו של חבר בקבוצת‬
‫המבוטחים – החברה רשאית לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר‬
‫לצירוף ילדו או בן‪-‬זוגו‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫תקנת משנה (א) לא תחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה‬
‫נוספת אצל אותה חברת ביטוח או אצל חברה אחרת‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬
‫‪1.1‬הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים‬
‫לפחות לפני מועד חידושה;‬
‫‪2.2‬חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים‪ ,‬תוך‬
‫שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש‬
‫ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה‪" ,‬שמירה על רצף‬
‫ביטוחי" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא‬
‫תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪4.4‬ברות ביטוח ‪ -‬ביטוח המשך ללא חיתום‬
‫‪4 4.1‬למבוטח המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור לפוליסת פרט לתקופת‬
‫ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת המשך)‪ ,‬שלהלן תנאיה‪:‬‬
‫‪4 4.1.1‬סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא‬
‫יפחתו מאלה הקבועים למוטב בפוליסה הקבוצתית שברשותו‪ ,‬אלא אם‬
‫כן ביקש זאת המוטב; ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך‬
‫כיסוי בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה‪ ,‬לא תחול על‬
‫החברה החובה לכלול את הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך; לעניין זה‪,‬‬
‫"סל שירותי הבריאות" ‪ -‬כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד‪ 1994-‬ובצו לפי סעיף ‪(8‬ז) לחוק האמור;‬
‫‪4 4.1.2‬דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים‬
‫אצל המבטח בפוליסה דומה ועל פי גיל המוטב באותו מועד‪.‬‬
‫‪- 56 -‬‬
‫‪4 4.1.3‬במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של‬
‫מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫‪4 4.2‬האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף ‪ ,4.1‬תינתן למי שהיה מבוטח‬
‫ברציפות בפוליסה קבוצתית של אותה קבוצת מבוטחים במשך תקופה של‬
‫שלוש שנים לפחות בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬בין אצל‬
‫החברה ובין אצל מבטח אחר‪ ,‬וזאת במקרים ובתנאים המפורטים להלן‪ ,‬ובלבד‬
‫שהמוטב לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה הקבוצתית הקיימת במועד‬
‫המעבר לפוליסת ההמשך‪:‬‬
‫‪4 4.2.1‬סיום היחסים בין המוטב לבין המבוטח או סיום תקופת הביטוח של‬
‫המבוטח‪ ,‬שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬
‫‪4 4.2.2‬הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל מבטח כלשהו‬
‫לגבי כלל המוטבים או לגבי חלק מהם;‬
‫‪4 4.2.3‬פטירה שבשלה המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬
‫‪4 4.2.4‬גירושין שבשלם המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫‪4 4.3‬במקרים המפורטים בסעיף קטן ‪ ,4.2.3 – 4.2.1‬תיפנה החברה בכתב לכל‬
‫מוטב שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו‪ ,‬ותציע לו לעבור‬
‫לפוליסת המשך בתוך ‪ 90‬ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬
‫בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ .‬המעבר‬
‫לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המוטב לפוליסת‬
‫ההמשך‪ ,‬הביטוח הקבוצתי לא חודש למוטב אצל מבטח אחר או שהמוטב אינו‬
‫זכאי עוד להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪4 4.4‬במקרה המפורט בסעיף קטן ‪ 4.2.4‬המבטח יאפשר לכל מוטב שיפנה אליו בתוך‬
‫‪ 90‬יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך‪ .‬תחילת תקופת‬
‫הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬
‫‪4 4.5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח בביטוח סיעודי‪ ,‬אשר במועד שבו הביטוח‬
‫הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח‬
‫לפי תנאי הפוליסה ‪ -‬פנייתו של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן‬
‫תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור‬
‫יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך‪ ,‬בתוך ‪ 90‬ימים ממועד הודעת‬
‫המבטח‪ .‬הצעה כאמור תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו‬
‫לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬ואינו זכאי להמשיך להיות‬
‫מבוטח בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫‪4 4.6‬איסור התניה על כיסוי לביטוח סיעודי – מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי‬
‫ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי לביטוח סיעודי קבוצתי‪ ,‬כלומר פוליסה לביטוח‬
‫סיעודי תתבטל לגבי מבוטח מסוים רק אם הוא ביקש לבטל את הכיסוי הסיעודי‪.‬‬
‫‪4 4.7‬ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למוטב‪.‬‬
‫‪5.5‬הוראות לעניין חבות משותפת וזכות שיבוב‬
‫‪5 5.1‬החברה תהיה אחראית‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המוטב על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד‬
‫לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם היה המוטב זכאי לכיסוי‬
‫ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת‬
‫בין אצל אותה חברה ובין אצל חברה אחרת‪.‬‬
‫‪- 57 -‬‬
‫‪5 5.2‬בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪ ,‬ישאו‬
‫המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם‪ ,‬לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח‬
‫הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח‪.‬‬
‫‪6.6‬מתן מסמכים והודעות למוטב‬
‫‪6 6.1‬החברה תמסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המוטבים‪ ,‬בין‬
‫בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪ ,‬העתק פוליסה‪,‬‬
‫טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח‪ ,‬דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים‬
‫שיורה עליהם המפקח; "חידוש ביטוח" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬
‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה על שלושה‬
‫חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבוטח ובין ההחברה על חידוש‬
‫הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪6 6.2‬חלה על מוטב חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬תשלח החברה למוטב‪,‬‬
‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין החברה ובין המבוטח‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן המועד‬
‫שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬
‫‪6 6.3‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬
‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה זו ‪ -‬מועד תחילת השינוי)‪,‬‬
‫ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המוטבים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪,‬‬
‫הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה‪:‬‬
‫"שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מהמבוטח‬
‫למוטב‪ ,‬במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל‬
‫הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות‬
‫גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;‬
‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה‬
‫עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבוטח לחברה‬
‫על חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬
‫‪6 6.4‬חלה על מוטב במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם‬
‫דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור תמסור‬
‫החברה למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו המבוטח‪ ,‬הודעה בכתב בדבר‬
‫המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למוטב במהלך‬
‫שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור‪.‬‬
‫‪7.7‬ביטול הפוליסה ע"י המוטב‬
‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת‬
‫של המוטב כאמור בסעיף ‪(2.1.4‬ב)‪ ,‬והודיע המוטב לחברה או למבוטח‪ ,‬במהלך ‪60‬‬
‫הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח‬
‫לגבי אותו מוטב‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪,‬‬
‫לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח‬
‫שארע בתקופת ‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬
‫פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מוטב לפני תום תקופת הביטוח כאמור‬
‫בסעיף ‪ 3‬להלן‪ ,‬ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם‬
‫קיבלה החברה דמי ביטוח בעד המוטב בשל כיסויים אלה‪.‬‬
‫‪- 58 -‬‬
‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי‬
‫תשומת לבך‪:‬‬
‫מדריך זה כולל מידע כללי בלבד‪ .‬התנאים המחייבים ביחסים שבין המבטח למבוטח‪ ,‬הם תנאי הפוליסה‬
‫‪.1‬‬
‫והמסמכים הנלווים לה‪.‬‬
‫מדריך זה נכתב על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר‪ ,‬והינו מעודכן נכון לחודש ספטמבר ‪ .2006‬עדכונים‬
‫‪.2‬‬
‫ככל שיחולו מעת לעת יופיעו‪ ,‬בין היתר‪ ,‬באתר האינטרנט של משרד האוצר בכתובת ‪.www.mof.gov.il‬‬
‫מבוא‬
‫‪.1‬‬
‫ביטוח‪ ,‬ובפרט ביטוח סיעודי‪ ,‬הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית‪ .‬מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם‬
‫בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות‪.‬‬
‫מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה‪ ,‬מה אתה זכאי לקבל מהמדינה‬
‫במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות בשוק‪ .‬במדריך זה ננסה גם לסייע לך‬
‫לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת האפשרויות העומדות בפניכם‪.‬‬
‫המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ .‬לאחר עיון במדריך‪ ,‬מומלץ לפנות‬
‫לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת הכיסוי הביטוחי‪.‬‬
‫מהו מצב סיעודי?‬
‫‪.2‬‬
‫מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום‪-‬יומיות בסיסיות או שהוא זקוק‬
‫להשגחה בשל תשישות נפש (כגון‪ ,‬במקרה של אלצהיימר)‪.‬‬
‫להלן הפעולות היום‪-‬יומיות הבסיסיות שבהן מדובר‪:‬‬
‫לקום ולשכב;‬
‫‪)1‬‬
‫להתלבש ולהתפשט;‬
‫‪)2‬‬
‫להתרחץ;‬
‫‪)3‬‬
‫לאכול ולשתות;‬
‫‪)4‬‬
‫לשלוט על הסוגרים (צרכים);‬
‫‪)5‬‬
‫לנוע באופן עצמאי‪.‬‬
‫‪)6‬‬
‫אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע‪ ,‬בכוחות עצמו‪ ,‬חלק מהותי מהפעולה באחדות מהפעולות היום‪-‬יומיות‬
‫שצוינו לעיל‪ ,‬מוגדר אדם שמצבו סיעודי‪.‬‬
‫הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום‪-‬יומיות עולה עם הגיל‪:‬‬
‫כ‪ 5% -‬מבני ‪ 65-74‬מוגבלים‪ ,‬לעומת כ‪ 30% -‬מבני ‪+80‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי?‬
‫עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על‪-‬פי מקום שהותו‪:‬‬
‫‪l‬‬
‫העלות החודשית לעזרה יום‪-‬יומית בבית המבוטח היא ‪ ₪ 5,000‬ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של‬
‫‪ 24‬שעות ביממה‪ .‬עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד‪ .‬נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות‬
‫נוספות‪ ,‬ובהן חיתולים‪ ,‬תרופות ועלויות מחיה של המטפל‪.‬‬
‫העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין ‪ ₪ 10,000‬ל‪.₪ 20,000 -‬‬
‫‪l‬‬
‫יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו‪ ,‬בתוחלת החיים‪ ,‬בטכנולוגיות רפואיות ועוד‪.‬‬
‫מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי?‬
‫האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו‪ .‬טיפול לא‪-‬רפואי באדם שמצבו‬
‫סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי‬
‫לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד הרווחה‪ ,‬המוסד לביטוח לאומי‬
‫וקופות החולים‪ .‬אדם המעוניין בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה‪ ,‬צריך לשלם בעצמו‪.‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי‪ ,‬על‪-‬פי כללים קבועים‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי – סיוע לאדם השוהה בביתו‪:‬‬
‫‪l‬‬
‫במסגרת חוק ביטוח סיעוד‪ ,‬המופעל על ידי הביטוח הלאומי‪ ,‬יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה אנשים‬
‫שהגיעו לגיל פרישה‪ ,‬אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום‪-‬יומיות או להשגחה בבית‬
‫למען בטיחותם‪ ,‬על‪-‬פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק‪ .‬מי שיימצא זכאי‪ ,‬יקבל עזרה של מטפל שיגיע‬
‫לביתו לשעות שבועיות אחדות‪ ,‬בין ‪ 5‬שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר (מוגבלות קלה) ועד ל‪-‬‬
‫‪ 15.5‬שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר (מוגבלות חמורה)‪.‬‬
‫מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה‪.‬‬
‫משרד הבריאות – סיוע למאושפז במוסד סיעודי‪:‬‬
‫במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד הבריאות לסיוע במימון‬
‫האשפוז הסיעודי‪.‬‬
‫המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם‪ ,‬בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי‪-‬סיעודי והסוציאלי‬
‫של האדם‪ ,‬בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫מבחני תפקוד – בדיקת מצב רפואי‪-‬סיעודי‬
‫א‪.‬‬
‫הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן‪:‬‬
‫חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי‬
‫אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטאלי‪ ,‬הסובל מבעיות‬
‫רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או‬
‫יותר מהמצבים להלן‪( :‬א) הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים; (ב) אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם;‬
‫(ג) הוא מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות‪.‬‬
‫‪-- 59‬‬
‫‪1 --‬‬
‫חולה תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי‬
‫חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח (ירידה קוגניטיבית [דמנציה]) במישורים‪ :‬זיכרון‪ ,‬שיפוט‪ ,‬התמצאות‪,‬‬
‫אינטלקט במידה כזו שהינו זקוק לעזרה מלאה בפעולות היום‪-‬יום לרבות‪ :‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬אכילה‪ ,‬שימוש‬
‫בשירותים (אי שליטה על הסוגרים) הכוונה בניידות והשגחה‪.‬‬
‫מבחני הכנסה ובדיקת הזכאות הכלכלית – בדיקת מצב סוציאלי‬
‫ב‪.‬‬
‫גובה הסיוע הניתן לאשפוז סיעודי ע”י המדינה נקבע על‪-‬פי מבחני הכנסה‪.‬‬
‫ראשית‪ ,‬נבדקים הנתונים לגבי האדם שמצבו סיעודי ובן‪/‬בת הזוג‪ :‬הכנסות שוטפות‪ ,‬נכסים כספיים ונכסי‬
‫מקרקעין של המתאשפז ושל בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬לרבות‪ :‬פנסיה‪ ,‬קצבאות ביטוח לאומי‪ ,‬חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪.‬‬
‫אם מקורות אלה אינם מספיקים על מנת לכסות את מלוא האשפוז בפועל‪ ,‬נלקחות בחשבון הכנסות שוטפות‬
‫של ילדיו הבגירים של האדם שמצבו סיעודי‪ :‬בדיקת הכנסות ונקודות זיכוי על‪-‬פי תלוש משכורת בלבד‬
‫(התחשבות בסטודנטים‪ ,‬הוצאות משכנתה וכד’)‪.‬‬
‫האדם שמצבו סיעודי הוא שבוחר באיזה מוסד ברצונו להתאשפז‪.‬‬
‫המימון נמשך כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי‪ ,‬לרבות במקרה של תשישות נפש (בפועל‪ ,‬לרוב עד פטירתו של‬
‫האדם הסיעודי)‪.‬‬
‫מי אינו זכאי לסיוע במימון על ידי משרד הבריאות?‬
‫אחד מאלה‪:‬‬
‫אדם במצב סיעודי מורכב (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות כגון סרטן או פצע לחץ) ואשר נתון‬
‫‪.1‬‬
‫לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬בהתאם לחוק‪ ,‬החולה ובני‬
‫משפחתו נדרשים לשלם השתתפות עצמית על אשפוז סיעודי מורכב‪.‬‬
‫אדם בתהליך שיקום (באשפוז או בקהילה) אשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק‬
‫‪.2‬‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫אדם המוגדר כתשוש‪ .‬בהתאם להגדרת משרד הרווחה‪“ :‬זקן אשר מפאת תפקודו הירוד זקוק לעזרה חלקית‬
‫‪.3‬‬
‫בפעולות היומיום”‪ .‬מדובר במוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי‪ ,‬ולרוב אנשים אלה יכולים לשהות בקהילה‪.‬‬
‫במקרה בו אדם מעוניין בסידור מוסדי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד הרווחה לסיוע במימון השהות במוסד לתשושים‪.‬‬
‫לנוחיותך‪ ,‬להלן טבלה מסכמת של המצבים שאפשר לקבל בהם עזרה מהמדינה‪:‬‬
‫מצב תפקודי‬
‫הגוף המסייע‬
‫תנאים עיקריים‬
‫אדם במצב סיעודי השוהה בביתו‬
‫ביטוח לאומי‬
‫מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה‪ .‬עד ‪ 15.5‬שעות שבועיות‬
‫של מטפל‬
‫אדם במצב סיעודי השוהה במוסד משרד הבריאות‬
‫אדם במצב סיעודי מורכב‬
‫קופת חולים‬
‫עזרה במימון עלות המוסד לפי מבחני תפקוד והכנסה‬
‫לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך‬
‫בבית חולים כללי‬
‫אדם בתהליך שיקום‬
‫קופת חולים‬
‫תהליך שיקום באשפוז או בקהילה‬
‫אדם תשוש השוהה במוסד‬
‫משרד הרווחה‬
‫מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי‬
‫מהחולים הסיעודיים – כ‪ 75% -‬נמצאים בבית וכ‪ 25% -‬נמצאים במוסד סיעודי‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫מהו ביטוח סיעודי?‬
‫ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח‪ ,‬הנקרא ‘פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי’‪ .‬לפי חוזה זה‪ ,‬אדם משלם סכום‬
‫כסף חודשי (פרמיה)‪ ,‬והחברה מתחייבת‪ ,‬בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח‪ ,‬להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול‬
‫סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי‪ ,‬וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי‬
‫המוגדרת בפוליסה‪.‬‬
‫אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח?‬
‫בנוסף לזכויות הניתנות על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות כמפורט בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬חברות‬
‫הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם שמצבו סיעודי‪.‬‬
‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מציעות כולל ביטוחים קבוצתיים וביטוחים אישיים (ביטוחי‪-‬פרט)‪.‬‬
‫הביטוח הקבוצתי הוא ביטוח המיועד לקבוצת אנשים‪ ,‬שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברת הביטוח‪ .‬בביטוח‬
‫זה‪ ,‬קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה‪ .‬בעל הפוליסה עורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן‬
‫עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה‪ .‬חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (ולא‬
‫לתקופה של כל חיי המבוטח)‪ .‬המשך הביטוח לקבוצת המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת‬
‫הביטוח לבין בעל הפוליסה (להרחבה‪ ,‬ראה סעיף ‪ 11‬לעיל)‪.‬‬
‫תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת ככל‬
‫שגיל הקבוצה עולה)‪ .‬ישנם מקרים בהם סכומי הביטוח (סכומי הפיצוי) משתנים לפי קבוצות גיל‪ ,‬והינם גבוהים יותר‬
‫ככל שהמבוטח נכנס לביטוח בגיל צעיר יותר‪.‬‬
‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים לחברי קופות החולים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים‪.‬‬
‫ביטוח הפרט הוא פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח‪ .‬המבוטח רוכש את‬
‫הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח‪ .‬גובה הפרמיה לכל מבוטח מחושב לפי גילו‪ ,‬מצב בריאותו‪,‬‬
‫גובה הפיצוי החודשי שבחר (הסכום שיקבל אם יהיה מצבו סיעודי) ומשך תקופת הפיצוי‪.‬‬
‫תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח (חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה‪ ,‬אלא רק‬
‫המבוטח)‪ ,‬הפרמיה יכולה להיות משתנה על‪-‬פי גיל או קבועה לכל אורך תקופת הביטוח‪ ,‬ואולם מגיל ‪ 65‬ומעלה היא‬
‫תמיד קבועה (אינה משתנה על‪-‬פי גיל) ובדרך כלל המבוטח יכול לצבור זכויות במשך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪2 -‬‬‫‪-- 60‬‬
‫כדאי לך לבדוק בקופת החולים אם יש לך ביטוח סיעודי דרך הקופה‪ .‬לכמחצית מחברי קופות החולים יש‬
‫ביטוח סיעודי‪ .‬שים לב שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים‬
‫(‘כללית מושלם’‪‘ ,‬מכבי מגן כסף‪/‬זהב’‪‘ ,‬מאוחדת עדיף‪/‬שיא’ ו’לאומית כסף‪/‬זהב’)‪ ,‬והוא ניתן בתמורה‬
‫לתשלום חודשי נוסף‪.‬‬
‫אם אינך מבוטח דרך הקופה‪ ,‬כדאי לברר מה תנאי הביטוח הסיעודי לחברי הקופה ואם אפשר להצטרף אליו‪.‬‬
‫אם יש צורך‪ ,‬אפשר להשלים את הכיסוי הביטוחי על‪-‬ידי רכישת פוליסת‪-‬פרט‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי?‬
‫תכניות הביטוח (על כל הסוגים שפורטו לעיל) מציעות למבוטח שמצבו סיעודי תגמול חודשי לתקופת זמן מוגדרת‪.‬‬
‫התגמול החודשי יכול להיות מסוג פיצוי או שיפוי‪.‬‬
‫פיצוי‪ :‬אם מבוטח נתון במצב סיעודי‪ ,‬על‪-‬פי תנאי תכנית הביטוח שרכש יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש‪,‬‬
‫ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים‪ ,‬אם קיימים‪ .‬הפיצוי הממוצע הנרכש בפוליסות‪-‬פרט הוא כ‪6,000 -‬‬
‫‪ ₪‬לחודש‪ .‬כל פוליסות‪-‬הפרט הנמכרות כיום הן מסוג פיצוי‪ ,‬ולפיהן המבוטח רשאי לבחור בעת הצטרפותו לתכנית‬
‫את גובה הפיצוי החודשי שהוא מעוניין בו‪.‬‬
‫שיפוי‪ :‬מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי‪ ,‬עד סכום מסוים מוגדר מראש‪ .‬בפוליסות המציעות‬
‫שיפוי‪ ,‬חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסה נוספת המספקת ביטוח סיעודי‪ ,‬אפשר לקבל משתי‬
‫הפוליסות יחד סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי‪.‬‬
‫באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח?‬
‫התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה‪ .‬רק אם יתקיימו‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬
‫הגדרת הזכאות הנפוצה לתגמולי סיעוד בחברות הביטוח מבוססת על אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו וללא‬
‫עזרה פעולות יום‪-‬יומיות בסיסיות‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬וכן על הצורך של אדם בהשגחה מרבית שעות היממה‬
‫במצב של ‘תשישות נפש’ (למשל בשל אלצהיימר)‪ .‬מצבו של המבוטח נבחן על פי מסמכים רפואיים ובדיקות תפקוד‬
‫שיוגשו לחברת הביטוח‪ .‬ככל שמספר פעולות היומיום הנקוב בפוליסה כתנאי לקבלת התגמול הסיעודי קטן יותר‪ ,‬כך‬
‫הפוליסה מיטיבה יותר עם המבוטח‪.‬‬
‫שים לב! בפוליסות שהונפקו או חודשו החל בספטמבר ‪ ,2003‬חברות ביטוח מחויבות לתת כיסוי ביטוחי‬
‫כבר אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות יום‪-‬יומיות או אם הוא נתון במצב של ‘תשישות‬
‫נפש’ (למשל בשל אלצהיימר) וזקוק להשגחה מרבית שעות היממה‪.‬‬
‫‪.9‬‬
‫מתי אהיה זכאי להתחיל לקבל את התגמול החודשי מחברת הביטוח ולמשך כמה זמן?‬
‫‪l‬‬
‫תקופת אכשרה‪ :‬פרק זמן בעת הצטרפות לביטוח הסיעודי‪ ,‬לרוב שלושה חודשים‪ ,‬בו המבוטח נדרש לשלם‬
‫פרמיה לתכנית הביטוח שרכש אך אינו זכאי לכיסוי אם הפך לאדם שמצבו סיעודי‪ .‬למשל‪ ,‬אם תקופת האכשרה‬
‫שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים‪ ,‬לא יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח אם הפך לסיעודי במהלך‬
‫שלושת החודשים הראשונים ממועד תחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫תקופת המתנה‪ :‬התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו יתחיל להיות‬
‫‪l‬‬
‫זכאי לקבלת התגמול החודשי‪ .‬בדרך כלל תקופת ההמתנה היא שלושה חודשים‪ .‬בתקופה זו המבוטח מממן את‬
‫הוצאות הטיפול‪ ,‬ובמקביל ממשיך לשלם את פרמיית הביטוח‪ .‬למשל‪ ,‬אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה‬
‫היא שלושה חודשים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי רק החל בחודש הרביעי מאז הפך להיות סיעודי‪.‬‬
‫תקופת הפיצוי (תקופת תשלום תגמולי הביטוח)‪ :‬תקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה‪ ,‬בה מתחייבת‬
‫‪l‬‬
‫חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום כספי חודשי (לרוב מדובר בסכום כלשהו ולא בשירות‪ /‬טיפול)‪ .‬כלומר‪,‬‬
‫מי שלפי ההגדרה מצבו סיעודי בתקופת הביטוח וחיכה במשך תקופת ההמתנה‪ ,‬זכאי לסכום כספי חודשי‬
‫בהתאם למספר החודשים או השנים שנקבעו בפוליסה‪ .‬יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של‬
‫המבוטח‪ ,‬ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (בד”כ‪ ,‬שלוש‪ ,‬חמש או שמונה שנים)‪ .‬במהלך תשלום‬
‫תגמולי הביטוח‪ ,‬המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות‪ ,‬כל עוד מצבו סיעודי‪.‬‬
‫לדוגמה‪ :‬אם רכש המבוטח פוליסה ובה תקופת פיצוי של חמש שנים‪ ,‬הוא יתחיל לקבל את הפיצוי החודשי‬
‫בתום תקופת ההמתנה למשך חמש שנים וכל עוד מצבו סיעודי‪ .‬אם השתפר מצבו הבריאותי ומצבו כבר‬
‫אינו סיעודי על‪-‬פי המוגדר בתנאי הפוליסה‪ ,‬יופסק תשלום הפיצוי החודשי והמבוטח יחזור לשלם את פרמיית‬
‫הביטוח‪ .‬במקרה שמצבו נחשב שוב סיעודי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לתקופת הפיצוי שנותרה‪ :‬כלומר‪,‬‬
‫אם קיבל פיצוי חודשי במשך שנה וחזר להיות סיעודי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לארבע שנים נוספות‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬אם רכש המבוטח פוליסה עם תקופת פיצוי למשך כל החיים ‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי חודשי כל עוד‬
‫הוא סיעודי ללא הגבלת זמן‪ ,‬גם אם היה במצב סיעודי‪ ,‬מצבו השתפר ולאחר מכן חזר להיות סיעודי‪.‬‬
‫שים לב! מחקרים משנת ‪ 2004‬מראים כי אדם שמתאשפז במוסד סיעודי‪ ,‬נמצא בו בממוצע שלוש שנים‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬עקב העלייה בתוחלת החיים ובמקביל בשיעור האנשים שסובלים מתשישות נפש‪ ,‬נראה כי תקופה זו‬
‫הולכת ומתארכת‪ .‬על כן‪ ,‬חשוב לבדוק בפוליסה שלך מהו משך הזמן שבגינו תקבל תגמול מחברת הביטוח‬
‫אם תהיה במצב סיעודי (כלומר‪ ,‬מהו משך תקופת הפיצוי)‪.‬‬
‫‪.10‬‬
‫מהו מבנה הפרמיות בביטוח סיעודי?‬
‫בפוליסות לביטוח סיעודי קשה לחברות ביטוח להתחייב לפרמיה ידועה מראש שלא תשתנה לאורך שנים‪ ,‬עקב‬
‫מוגבלות הנתונים ואי‪-‬הוודאות האופיינית לביטוח הסיעודי‪ .‬על כן‪ ,‬חברות הביטוח רשאיות לשנות את לוח הפרמיות‬
‫לכלל המבוטחים אחת לכמה שנים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫פוליסה קבוצתית‪ :‬בדרך כלל מדובר בפוליסות שהפרמיה בהן משתנה לפי קבוצות גיל‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לחברת הביטוח‬
‫יש אפשרות להעלות את הפרמיות לכלל המבוטחים‪ ,‬במועדים קבועים‪ ,‬על‪-‬פי ההסכם שנחתם בין בעל הפוליסה לבין‬
‫חברת הביטוח‪ .‬מבוטח שיבחר להפסיק את הביטוח לא ימשיך להיות מבוטח‪ ,‬אף לא בכיסוי מופחת‪ ,‬שכן למבוטח‬
‫ספציפי לא נצברים כספים או זכויות במסגרת הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬לעומת פוליסת‪-‬פרט כאמור בסעיף הבא‪.‬‬
‫‪-- 61‬‬
‫‪3 --‬‬
‫פוליסת‪-‬פרט (פוליסה אישית)‪:‬‬
‫מבנה הפרמיה בפוליסה אישית לביטוח סיעודי יכול להיות אחד משניים‪:‬‬
‫פרמיה משתנה על‪-‬פי גיל עד גיל ‪ ,65‬ומגיל ‪ – 65‬פרמיה קבועה (שאינה משתנה על פי גיל) לכל החיים;‬
‫‪.1‬‬
‫פרמיה קבועה לכל החיים שאינה משתנה על פי‪-‬גיל‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן קבועה‪ ,‬חברת הביטוח צוברת זכויות למבוטח‪ ,‬בגין כל תשלום פרמיה‪ .‬בפוליסות מסוג‬
‫זה‪ ,‬המבוטח משלם פרמיה הגבוהה יותר מהסיכון הביטוחי שלו בגילים הצעירים יותר‪ ,‬והסכום העודף נצבר בשבילו‬
‫לגילים המאוחרים יותר‪ .‬מבוטח שיפסיק את הביטוח יוסיף להיות מבוטח בכיסוי מופחת בהתאם לסכום שנצבר בעבורו‬
‫(ערך מסולק)‪ .‬כלומר‪ ,‬מבוטח ששילם את הפרמיה במשך מספר שנים והפסיק לשלמה‪ ,‬יקבל תגמול חלקי מחברת‬
‫הביטוח אם יהיה מצבו סיעודי‪ .‬גובה התגמול שיקבל במקרה כזה נקבע לפי מספר השנים ששילם פרמיה ובהתאם‬
‫לכללים שקבע המפקח על הביטוח‪ .‬טבלת התגמולים החלקיים לפי שנות התשלום מופיעה בפוליסה‪.‬‬
‫בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן משתנה‪ ,‬יש לשים לב כי בעת המעבר לפרמיה קבועה‪ ,‬החל בגיל ‪ ,65‬קיימת בדרך‬
‫כלל העלאה משמעותית בפרמיית הביטוח‪.‬‬
‫שים לב! גובה הפרמיות בביטוח סיעודי (אישי וקבוצתי) אינו מובטח‪ ,‬וייתכן שחברת הביטוח תעלה את‬
‫הפרמיות לכלל המבוטחים‪ ,‬הן במסלול של פרמיה קבועה והן במסלול של פרמיה משתנה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬חשוב לשים לב שהסעיף ‘ערך מסולק’ בא להגן על המבוטח במקרה שלא יוכל להוסיף לשלם את‬
‫הפרמיות‪ .‬לכן‪ ,‬בהשוואה בין פוליסות‪-‬פרט כדאי להביא בחשבון סעיף זה בשיקול האם לרכוש פוליסה עם‬
‫פרמיה קבועה או משתנה‪.‬‬
‫‪.11‬‬
‫כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף? (או‪ :‬מהי תקופת הביטוח?)‬
‫תקופת ביטוח היא התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים‪ .‬אדם שמצבו הפך לסיעודי בתקופת‬
‫הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח‪ .‬לעומתו‪ ,‬אדם שמצבו הפך לסיעודי לפני תחילת הביטוח‪ ,‬במהלך תקופת‬
‫האכשרה או לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח‪ ,‬אינו זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬
‫הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה לטווח ארוך‪ .‬על כן חשוב מאוד כאשר שוקלים להצטרף לביטוח קבוצתי‬
‫לבדוק מהי תקופת הביטוח ואם לחברת הביטוח יש זכות לסיים את הביטוח בנקודת זמן כלשהי‪.‬‬
‫בפוליסות אישיות‪ ,‬תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח‪ .‬כלומר‪ ,‬חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע‬
‫התקופה‪ ,‬למעט אם הפסיק המבוטח לשלם את פרמיית הביטוח או אם התקיים מצב של אי גילוי על ידי המבוטח‬
‫בכפוף להוראות הדין‪ .‬הביטוח יכול להיות מבוטל רק על ידי האדם שמשלם את הפרמיות‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬בפוליסות הקבוצתיות‪ ,‬חברת הביטוח מחויבת לתקופת ביטוח של שנים בודדות בלבד‪ .‬כלומר‪ ,‬לאחר‬
‫שחלפה התקופה שהוסכם בין הצדדים כי לאורכה יהיו המבוטחים בקבוצה מכוסים לפי הפוליסה‪ ,‬חברת הביטוח‬
‫או בעל הפוליסה יכולים להפסיק את הביטוח‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬נציין כי בשנים האחרונות היו מספר ביטוחים קבוצתיים‬
‫שהוחלט על הפסקתם לגבי כלל המבוטחים‪.‬‬
‫בפוליסות קבוצתיות שהונפקו או חודשו החל ביולי ‪ 2004‬חובה על חברת הביטוח לאפשר למבוטחים שמבוטחים‬
‫בפוליסה יותר משלוש שנים לעבור לפוליסה אישית לביטוח סיעודי בעלת תנאים דומים‪ ,‬אך במחיר של פוליסה אישית‪,‬‬
‫בלי לבדוק מחדש את מצבו הבריאותי של המבוטח (כלומר‪ ,‬ללא חיתום רפואי‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 12‬לעיל)‪ .‬זכות זו‬
‫ניתנת למבוטח אם הוא עוזב את הקבוצה או אם הביטוח לכל חברי הקבוצה מסתיים‪ .‬בפוליסה האישית אליה צורף‬
‫המבוטח‪ ,‬חברת הביטוח אינה יכולה להפסיק חד‪-‬צדדית את הביטוח למשך כל שנות חיי המבוטח בתנאי שהמבוטח‬
‫ממשיך לשלם את פרמיות הביטוח‪ .‬ואולם‪ ,‬חשוב לשים לב שפרמיית הביטוח בפוליסה אישית עלולה להיות יקרה‬
‫הרבה יותר מפרמיית הביטוח בביטוח הקבוצתי‪.‬‬
‫שים לב! לפני רכישת ביטוח קבוצתי כלשהו‪ ,‬חשוב לבדוק באילו תנאים תבטל חברת הביטוח את ההסכם‪,‬‬
‫אם אפשר לעבור לפוליסה אישית במקרה של ביטול הפוליסה ובאילו תנאים‪.‬‬
‫‪.12‬‬
‫כיצד מחלה או מצב רפואי בטרם ההצטרפות לביטוח עלולים להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי?‬
‫בעת חתימה על חוזה ביטוח‪ ,‬אדם נדרש בדרך כלל להצהיר על בריאותו ועל מחלות קודמות שהיו לו ולחתום על טופס‬
‫ויתור על סודיות רפואית‪ .‬טופס זה מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרתו על‪-‬ידי בדיקת התיק הרפואי שלו בין אם‬
‫בכניסה לביטוח ובין אם בעת תביעה‪ .‬על סמך הצהרת הבריאות‪ ,‬חברת הביטוח יכולה לקבוע חריגים אישיים לחוזה הביטוח‬
‫או אף להחליט שלא לקבל את האדם לביטוח‪ .‬תהליך זה נקרא חיתום רפואי‪ .‬אם קיימות מחלות קודמות‪ ,‬ייתכן שחברת‬
‫הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר או במגבלות ספציפיות על הכיסוי הביטוחי‪.‬‬
‫בפוליסות ביטוח סיעודי אחדות יש סייג כללי לפיו חברת הביטוח רשאית להגביל את הכיסוי הביטוחי ואף לא לשלם‬
‫תגמולי ביטוח למבוטח‪ ,‬אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי של המבוטח עוד טרם הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫לפי הוראות החוק‪ ,‬בפוליסות שהונפקו או חודשו החל במרץ ‪ ,2004‬חברת הביטוח יכולה להגביל את תוקף הכיסוי‬
‫הביטוחי בפוליסה בגין מצב רפואי קודם למשך שנה לכל היותר מיום תחילת הביטוח – אם גילו של המבוטח לא עלה‬
‫על ‪ 65‬שנים בעת ההצטרפות לביטוח – ולמשך חצי שנה – אם גילו עלה על ‪ 65‬שנים‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג‬
‫מצב בריאות זה במפורש בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫שים לב! חברת הביטוח עלולה לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בטענה שמקרה הביטוח הוא‬
‫תוצאה של מצב רפואי שהיה קיים אצל המבוטח עוד לפני חתימת חוזה הביטוח‪ .‬כיום‪ ,‬ברוב הפוליסות‪,‬‬
‫חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה בגין מצב רפואי קודם שהיה קיים לכל היותר שנה מיום ההצטרפות‬
‫לביטוח‪ .‬אם נשאל המבוטח על מצבו הבריאותי ולא גילה אותו למבטח או לא נתן מענה מלא לשאלות‪,‬‬
‫רשאית חברת הביטוח לבטל את הפוליסה בהתאם להוראות הדין‪.‬‬
‫לפני שתרכוש פוליסה לביטוח סיעודי‪ ,‬חשוב לבדוק אם חברת הביטוח קבעה חריגים אישיים כלשהם שיש‬
‫בהם כדי להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי ואם קיימת הגבלה על תוקף הביטוח (הפוליסה) בגין מצב‬
‫רפואי קודם‪ ,‬בפרט במקרה בו מוחלפת פוליסה קיימת בפוליסה חדשה‪.‬‬
‫‪-- 62‬‬
‫‪4 --‬‬
‫‪.13‬‬
‫‪.14‬‬
‫‪.15‬‬
‫האם קיימת הטבת מס כלשהי בביטוח סיעודי?‬
‫אין הטבות מס על תשלומי פרמיות בגין ביטוח סיעודי‪.‬‬
‫תגמולי הביטוח אינם חייבים במס‪.‬‬
‫מה חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח סיעודי?‬
‫כמה יעלה הביטוח כל חודש עד לגיל שיבה?‬
‫‪l‬‬
‫האם הפרמיה משתנה על‪-‬פני הגיל‪ ,‬או שהפרמיה קבועה לאורך השנים?‬
‫‪l‬‬
‫מה יקרה אם ארצה להפסיק את הביטוח או שלא אוכל לשלם את מלוא הפרמיה בעתיד? כלומר‪ ,‬האם‬
‫‪l‬‬
‫הסכומים ששילמתי יעמדו לזכותי (האם קיים סעיף ‘ערך מסולק’ ומה התנאים בו)?‬
‫מהם תנאי הפוליסה‪ ,‬ובפרט‪:‬‬
‫‪l‬‬
‫מהו גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי?‬
‫‪o‬‬
‫במשך כמה שנים אקבל תגמול זה מחברת הביטוח?‬
‫‪o‬‬
‫האם בשל הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגים אישיים בזכאות?‬
‫‪o‬‬
‫האם קיים חריג כללי או הגבלה לגבי מצב רפואי קודם ולכמה זמן הוא תקף?‬
‫‪o‬‬
‫מהם החריגים או ההגבלות הקיימים בפוליסה (לא בהכרח בעניין מצב בריאותי)? על חברת הביטוח‬
‫‪o‬‬
‫להדגיש חריגים אלו‪.‬‬
‫מהו משך תקופת ההמתנה?‬
‫‪o‬‬
‫מהו משך תקופת האכשרה?‬
‫‪o‬‬
‫האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי (החזר הוצאות כנגד קבלות) או פיצוי? האם קיים קיזוז‬
‫‪o‬‬
‫ממקורות אחרים?‬
‫בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי‪:‬‬
‫‪l‬‬
‫לכמה שנים נחתם חוזה הביטוח עם הקבוצה? (שים לב‪ ,‬בדרך כלל חוזה הביטוח תקף למספר‬
‫‪o‬‬
‫שנים קלנדריות בלבד‪ ,‬ולאחר מכן חברת הביטוח יכולה לשנות את התנאים או להפסיק את חוזה‬
‫הביטוח‪).‬‬
‫במקרה שהביטוח אינו מתחדש בתום התקופה או במקרה שאני בוחר לעזוב את הקבוצה‪ ,‬כמה‬
‫‪o‬‬
‫יעלה לי להמשיך את הפוליסה באופן אישי ובאילו תנאים ייעשה הדבר?‬
‫מהם השלבים ברכישת ביטוח סיעודי?‬
‫השלב הראשון ברכישת ביטוח סיעודי הוא הגדרת הצרכים הביטוחיים ובחינת מקורות ההכנסה‪ .‬מומלץ להעשיר‬
‫‪l‬‬
‫את ידיעותיך בתחום הביטוח הסיעודי לפני רכישת כיסוי ביטוחי‪ ,‬בין השאר על‪-‬ידי בדיקת הנושאים הרלוונטיים‬
‫באתר האינטרנט של אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון במשרד האוצר‪ ,‬באתרי האינטרנט של חברות הביטוח‬
‫ובאמצעות פנייה לסוכני הביטוח או לגורם מקצועי אחר בתחום‪.‬‬
‫הגדר את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך‬
‫א‪.‬‬
‫הצעד הראשון שעליך לבצע הוא סקירת הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך והסיבות לרכישת‬
‫הביטוח‪ .‬שים לב‪ ,‬בדרך כלל ביטוח סיעודי מספק הגנה וביטחון כלכלי לגיל המבוגר‪ ,‬ועל כן עליך‬
‫לבחון את מצבך בראייה לטווח הארוך‪ .‬עם זאת‪ ,‬כדאי לקחת בחשבון כי גם אנשים צעירים יכולים‬
‫להימצא במצב סיעודי אשר נגרם בדרך כלל עקב תאונה‪ .‬להלן השאלות המרכזיות שעליך לשאול‬
‫את עצמך בבואך לקבוע את הצורך בביטוח סיעודי‪:‬‬
‫האם אתה רווק או בעל משפחה עם ילדים?‬
‫‪)1‬‬
‫האם יש לך היסטוריה משפחתית של מקרים סיעודיים או של מחלות הגורמות למצב‬
‫‪)2‬‬
‫סיעודי?‬
‫האם אתה רוצה לבטח אירוע של מצב סיעודי העלול להיות נטל כלכלי בעתיד עליך‬
‫‪)3‬‬
‫ועל משפחתך?‬
‫בחן את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך‬
‫ב‪.‬‬
‫אחרי ששקלת אם אתה זקוק לביטוח סיעודי‪ ,‬עליך לבחון את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך‪:‬‬
‫האם יש לך חסכונות‪ ,‬השקעות ו‪/‬או רכוש שעשויים לסייע לך במימון טיפול סיעודי‬
‫‪)1‬‬
‫(בבית או במוסד) ארוך‪-‬טווח בגיל מבוגר?‬
‫האם אתה סבור שבני משפחתך יוכלו לסייע לך כלכלית ופיזית במידה ותזדקק לכך‪,‬‬
‫‪)2‬‬
‫ובאיזו מידה?‬
‫האם כבר יש ברשותך פוליסה לביטוח סיעודי (פוליסת ביטוח קבוצתית שיש לך‬
‫‪)3‬‬
‫ממקום העבודה‪ ,‬מקופת החולים או מגוף אחר או פוליסה אישית)?‬
‫האם אתה סבור כי תהיה זכאי לעזרה או מימון מהמוסד לביטוח לאומי או ממשרד‬
‫‪)4‬‬
‫הבריאות?‬
‫לאחר שהגדרת את הצורך הביטוחי ובחנת את מקורות ההכנסה שברשותך‪ ,‬תוכל לקבוע את היקף הכיסוי‬
‫‪l‬‬
‫הביטוחי (גובה הפיצוי החודשי) שאתה זקוק לו‪ .‬אם כבר יש לך ביטוח סיעודי ממקור כלשהו (שים לב שלרוב‬
‫החברים בתכניות השב”ן של קופות החולים יש כבר ביטוח סיעודי שנעשה באמצעות הקופה)‪ ,‬עליך לשקול‬
‫אם יש לך צורך בביטוח נוסף‪ .‬ייתכן מאוד שרכישת ביטוח חדש תיצור מצב של ביטוח‪-‬יתר‪ ,‬וזה יכול להשפיע‬
‫על התקציב שלך ועל התכניות הכלכליות שלך לטווח הארוך באותה מידה שביטוח‪-‬חסר ישפיע על החסכונות‬
‫והנכסים האחרים שלך‪ .‬במצב כזה ייתכן שאינך זקוק לביטוח נוסף‪.‬‬
‫בשלב השני יש לערוך השוואה בין פוליסות‪-‬פרט הקיימות בשוק‪ .‬עליך לבדוק וללמוד מה הם סוגי ביטוחי הסיעוד‬
‫‪l‬‬
‫הקיימים בטרם תבחר בפוליסה המתאימה לך‪ .‬לא כל הפוליסות זהות‪ .‬ישנן פוליסות לתקופות פיצוי שונות‪,‬‬
‫בפרמיה קבועה או משתנה‪ .‬הבחירה שלך צריכה להתבסס על הצרכים שלך ומה שאתה יכול להרשות לעצמך‪.‬‬
‫מעבר לעיון במדריך לצרכן המכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ ,‬רצוי לפנות לגורם מקצועי‪ ,‬כדוגמת‬
‫סוכן ביטוח מורשה‪ .‬הסוכן יכול לשווק פוליסות של חברה אחת או של מספר חברות‪ .‬מומלץ לפנות לכמה‬
‫סוכנים כדי שתוכל להגיע לטווח גדול יותר של פוליסות של חברות שתוכל לבחון‪ .‬בחר בתשומת לב את‬
‫הסוכן שדרכו תרכוש את הביטוח‪ ,‬כדי שיהיה אמין ומקצועי‪ ,‬כמו כן מומלץ לבדוק שהוא נושא רישיון סוכן‬
‫‪-- 63‬‬
‫‪5 --‬‬
‫‪l‬‬
‫מאת המפקח על הביטוח‪ ,‬שכן הסוכן מתוגמל בעמלות על רכישותיך‪.‬‬
‫תפקידו של סוכן הביטוח אינו רק למכור לך פוליסת ביטוח‪ .‬סוכן מקצועי יסייע לך בהגדרת צרכיך‪ ,‬יסקור‬
‫וישווה את תכניות הביטוח שהוא מציע‪ ,‬יסביר‪ ,‬ייעץ‪ ,‬יענה על כל שאלותיך ויעזור בעת תביעה‪.‬‬
‫לשם השוואה בין פוליסות ביטוח אפשר להיעזר גם בטופס הגילוי הנאות‪ ,‬שכל חברות הביטוח מחויבות להעביר‬
‫אותו לכל מבוטחיהן‪ .‬בטופס זה מפורטים תמצית הכיסויים ונתונים נוספים שעניינם הכיסוי הביטוחי המוצע‪.‬‬
‫הטופס יסייע לך להבין את הכיסוי הביטוחי המוצע וכן להשוות בין תכניות ביטוח‪ .‬ודא שקיבלת טופס זה‪.‬‬
‫לאחר בחינת היקף הכיסוי הביטוחי הנדרש לך ולאחר בחינת האפשרויות הקיימות בשוק‪ ,‬עליך לבדוק כמה זה‬
‫עולה לך‪ .‬ביטוח סיעודי אישי הוא ביטוח יקר יחסית‪ .‬היה בטוח שאתה מסוגל לשלם את הפרמיה החודשית‬
‫וכי ההוצאה אינה מכבידה מדי על התקציב החודשי שלך‪ .‬עליך לבדוק אם הפרמיה משתנה על‪-‬פי גיל במהלך‬
‫שנות הביטוח ואם תוכל לעמוד בתשלום הפרמיה החודשית בכל נקודת זמן‪ .‬זכור‪ ,‬אי‪-‬תשלום הפרמיה יגרום‬
‫לביטול הביטוח או לקבלת כיסוי מופחת‪.‬‬
‫נספח א׳ – מילון מונחים‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫תכנית ביטוח (פוליסה) – חוזה ביטוח שנחתם בין חברת ביטוח לבין אדם הרוכש את החוזה (בעל הפוליסה);‬
‫דמי ביטוח (פרמיה) – התשלום החודשי שהמבוטח נדרש לשלם לחברת הביטוח בעבור תכנית הביטוח;‬
‫תקופת הביטוח – התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים; אדם שמצבו הפך לסיעודי‬
‫בתקופת הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח‪.‬‬
‫תקופת אכשרה – תקופת זמן של מספר חודשים מיום ההצטרפות לביטוח; בחודשים אלו המבוטח נדרש‬
‫לשלם פרמיה לתכנית הביטוח שרכש‪ ,‬אך אינו זכאי לכיסוי במקרה שמצבו הפך לסיעודי‪.‬‬
‫תקופת המתנה – התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שמצבו הפך לסיעודי ועד למועד שבו יתחיל‬
‫להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי; בתקופה זו המבוטח נושא בהוצאות הטיפול ‪.‬‬
‫תקופת תשלום תגמולי הביטוח – משך הזמן שהמבוטח זכאי לקבל בו תגמולי ביטוח; תקופה זו נקבעת‬
‫מראש בפוליסה‪.‬‬
‫תנאים לקבלת תגמול מחברת הביטוח (מקרה הביטוח) – התנאים שלפיהם ייחשב מצבו של אדם לסיעודי‬
‫לפי הפוליסה; רק אם תנאים אלו מתקיימים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬
‫חריגים וסייגים – מצבים שבהם לא ישולם למבוטח תגמול מחברת הביטוח; בפוליסה קיימים ‘חריגים כלליים’‬
‫(לדוגמה‪ ,‬טרור‪ ,‬שימוש בסמים) והם חלים על כל אדם שרכש את הפוליסה‪ .‬כמו כן קיימים ‘חריגים אישיים’‬
‫הקשורים במצבו הרפואי של המבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫פיצוי – תגמולי הביטוח המשולמים למבוטח בעת קרות מקרה הביטוח בדרך של סכום מוסכם מראש‪ ,‬ללא‬
‫צורך בהוכחת הוצאה כלשהי;‬
‫שיפוי – החזר הוצאות למבוטח‪ ,‬בדרך כלל כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬עד לסכום מסוים מוגדר מראש; תגמולי‬
‫ביטוח מסוג שיפוי אפשר לקזז ממקורות אחרים‪.‬‬
‫ערך מסולק – מונח הקיים בפוליסות‪-‬פרט עם פרמיה קבועה בלבד‪ :‬מאפשר למבוטח ששילם את הפרמיה‬
‫במשך מספר שנים והחליט להפסיק לשלם‪ ,‬לקבל תגמול חלקי מחברת הביטוח‪ ,‬אם יהיה מצבו סיעודי‪.‬‬
‫נספח ב׳ – סוגים נוספים של תכניות לביטוח‪-‬פרט סיעודי‬
‫להלן שלוש דוגמאות לתכניות נוספות לביטוח‪-‬פרט סיעודי (מעבר לביטוח הסטנדרטי המתואר בהרחבה במדריך)‪ .‬שתי‬
‫הדוגמאות הראשונות מהוות הרחבה או תוספת לביטוח סיעודי שכבר קיים אצל המבוטח‪:‬‬
‫כיסוי משלים בביטוח סיעודי‬
‫‪.1‬‬
‫מרבית חברות הביטוח הפועלות בתחום הביטוח הסיעודי מציעות כיום תכניות שתקופת ההמתנה בהן ארוכה (שלוש‬
‫או חמש שנים‪ ,‬במקום מספר בודד של חודשים)‪ .‬תכניות אלו נועדו להשלים את הכיסוי הניתן בפוליסת סיעוד אחרת‬
‫שברשות המבוטח (להלן ‘פוליסת הבסיס’ – פוליסת‪-‬פרט‪ ,‬פוליסה קבוצתית באמצעות קופת חולים או פוליסה‬
‫קבוצתית אחרת)‪ .‬בדרך כלל בתכניות אלו תקופת הפיצוי היא כל החיים‪ ,‬כלומר לאחר שחלפה תקופת ההמתנה של‬
‫מספר שנים‪ ,‬תשלם חברת הביטוח למבוטח את סכום הפיצוי שרכש בכל חודש למשך כל יתרת חייו‪ ,‬כל עוד הוא‬
‫נתון במצב מזכה‪ .‬הזכאות לתגמולי הביטוח בפוליסה המשלימה נקבעת לפי התנאים הקבועים באותה פוליסה או‬
‫לפי התנאים הקבועים בפוליסת הבסיס‪ ,‬המועד הקודם מבין השניים‪ .‬כלומר‪ ,‬במצב שאדם ייחשב סיעודי לפי פוליסת‬
‫הבסיס שברשותו‪ ,‬הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי הפוליסה המשלימה (לאחר תקופת ההמתנה)‪ ,‬גם אם לא‬
‫ייחשב לסיעודי לפי תנאי הפוליסה המשלימה‪.‬‬
‫להלן דוגמאות למצבים שבהם אדם עשוי לרכוש ביטוח זה‪:‬‬
‫אדם רכש פוליסה לביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים‪ .‬בפוליסה נקבע כי תגמולי הביטוח ישולמו במשך‬
‫‪l‬‬
‫שלוש שנים בלבד – אדם כזה יכול לרכוש השלמה לכיסוי בתכנית שבה תקופת ההמתנה היא שלוש שנים‬
‫ובכך להמשיך ולקבל סכום כסף מסוים לפי בחירתו מחברת הביטוח שרכש בה את הפוליסה המשלימה‪.‬‬
‫מאחר שתקופת התשלום במרבית הביטוחים הסיעודיים של חברי קופות החולים מוגבלת‪ ,‬כיסוי משלים זה‬
‫מוצע לחברי קופות החולים שרכשו כיסוי לביטוח סיעודי‪.‬‬
‫אדם רכש פוליסת‪-‬פרט לביטוח סיעודי בפיצוי חודשי בסך ‪ ₪ 3,000‬לכל החיים‪ ,‬והוא רוצה להגדיל את הסכום שיקבל‬
‫‪l‬‬
‫לאחר שלוש שנים‪ ,‬בהנחה למשל שהחסכונות שצבר יוכלו לסייע לו לממן טיפול סיעודי רק במשך שנים אחדות‪.‬‬
‫נספח ברות‪-‬ביטוח‬
‫‪.2‬‬
‫נספח ברות‪-‬ביטוח הוא נספח המצורף לפוליסה לביטוח סיעודי‪ .‬אפשר לרכשו בתמורה לפרמיה נוספת‪ .‬רכישת נספח‬
‫זה מאפשרת למבוטח שהגיע לגיל ‪ 65‬לרכוש גמלת סיעוד נוספת (כלומר‪ ,‬להגדיל את סכום הפיצוי החודשי) בלא צורך‬
‫בחיתום רפואי מחדש‪ .‬אדם שמצבו הפך לסיעודי לפני גיל ‪ ,65‬לא יוכל לרכוש גמלה נוספת כאמור לעיל‪.‬‬
‫‪-- 64‬‬
‫‪6 --‬‬
‫‪.3‬‬
‫ביטוח סיעודי עם פיצוי חד‪-‬פעמי (הוני)‬
‫ישנן פוליסות אשר מאפשרות למבוטח לרכוש ביטוח סיעודי שמבטיח פיצוי חד‪-‬פעמי בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬בסכום‬
‫אותו בחר המבוטח‪ ,‬ולא תגמולי ביטוח חודשיים כפי שנהוג במרבית תכניות הביטוח הקיימות בשוק‪.‬‬
‫נספח ג׳ – כמה עולה לרכוש ביטוח סיעודי‬
‫ביטוח‪-‬פרט‬
‫להלן דוגמאות לפרמיה החודשית שיצטרכו לשלם גבר או אישה בגילים שונים בחייהם ולמשך תקופות פיצוי שונות תמורת‬
‫פיצוי חודשי בגובה ‪ ₪ 5,000‬בפוליסת‪-‬פרט (פוליסה עם פרמיה קבועה‪ ,‬כולל גורם פוליסה)‪:‬‬
‫תקופת פיצוי‬
‫‪ 3‬שנים‬
‫כל החיים‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫גיל‬
‫גבר‬
‫אישה‬
‫גבר‬
‫אישה‬
‫גבר‬
‫אישה‬
‫‪40‬‬
‫‪₪ 90‬‬
‫‪₪ 115‬‬
‫‪₪ 130‬‬
‫‪₪ 160‬‬
‫‪₪ 185‬‬
‫‪₪ 260‬‬
‫‪50‬‬
‫‪₪ 125‬‬
‫‪₪ 165‬‬
‫‪₪ 170‬‬
‫‪₪ 220‬‬
‫‪₪ 245‬‬
‫‪₪ 350‬‬
‫‪60‬‬
‫‪₪ 175‬‬
‫‪₪ 250‬‬
‫‪₪ 250‬‬
‫‪₪ 325‬‬
‫‪₪ 355‬‬
‫‪₪ 500‬‬
‫‪70‬‬
‫‪₪ 325‬‬
‫‪₪ 480‬‬
‫‪₪ 420‬‬
‫‪₪ 645‬‬
‫‪₪ 660‬‬
‫‪₪ 950‬‬
‫‪80‬‬
‫‪₪ 680‬‬
‫‪₪ 1,000‬‬
‫‪₪ 870‬‬
‫‪₪ 1,345‬‬
‫‪₪ 1,285‬‬
‫‪₪ 2,170‬‬
‫כך למשל‪ ,‬גבר שיהיה מעוניין לרכוש ביטוח סיעודי בגיל ‪ 60‬ולקבל מחברת הביטוח סכום של ‪ ₪ 5,000‬לחודש במשך חמש‬
‫שנים‪ ,‬יצטרך לשלם כ‪ ₪ 250 -‬בכל חודש‪ .‬אישה שתהיה מעוניינת לרכוש ביטוח סיעודי בגיל ‪ 70‬ולקבל מחברת הביטוח‬
‫סכום של ‪ ₪ 5,000‬לחודש למשך כל שארית חייה תצטרך לשלם כ‪ ₪ 950 -‬בכל חודש‪.‬‬
‫מעבר מפוליסה קבוצתית לפוליסה אישית‬
‫כאמור בסעיף ‪ 11‬במדריך (כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף)‪ ,‬במקרה שהביטוח הסיעודי מסתיים לכלל החברים בביטוח קבוצתי‬
‫כלשהו או במקרה שאדם מחליט לעזוב את הקבוצה מהסיבות שפורטו בסעיף זה‪ ,‬על חברת הביטוח להציע לקבוצה או לאדם‬
‫המסוים אפשרות לעבור לפוליסת‪-‬פרט‪ .‬ברוב המכריע של המקרים פוליסת‪-‬הפרט יקרה הרבה יותר מהפוליסה הקבוצתית‪.‬‬
‫להלן דוגמה לפרמיה החודשית שיצטרכו לשלם גבר או אישה בגילים שונים בעבור פיצוי חודשי בגובה ‪ ₪ 3,000‬למשך‬
‫שלוש שנים‪ ,‬בעת מעבר מפוליסה קבוצתית (בדוגמה זו מדובר בפוליסה לחברי אחת מקופות החולים) לפוליסת‪-‬פרט בחברת‬
‫ביטוח (בפרמיה קבועה)‪:‬‬
‫גיל‬
‫המבוטח‬
‫אישה‬
‫גבר‬
‫קבוצתי‬
‫פרט‬
‫השינוי‬
‫קבוצתי‬
‫פרט‬
‫השינוי‬
‫‪65‬‬
‫‪₪ 50‬‬
‫‪₪ 145‬‬
‫‪₪ 95‬‬
‫בערך פי ‪3‬‬
‫‪₪ 50‬‬
‫‪₪ 210‬‬
‫‪₪ 160‬‬
‫בערך פי ‪4‬‬
‫‪70‬‬
‫‪₪ 70‬‬
‫‪₪ 185‬‬
‫‪₪ 115‬‬
‫בערך פי ‪2.5‬‬
‫‪₪ 70‬‬
‫‪₪ 280‬‬
‫‪₪ 210‬‬
‫בערך פי ‪4‬‬
‫‪80‬‬
‫‪₪ 70‬‬
‫‪₪ 400‬‬
‫‪₪ 330‬‬
‫בערך פי ‪6‬‬
‫‪₪ 70‬‬
‫‪₪ 600‬‬
‫‪₪ 530‬‬
‫בערך פי ‪8.5‬‬
‫נספח ד׳ – פרטים מהותיים לצורך השוואה בין תכניות ביטוח‪-‬פרט‬
‫מהי תקופת הביטוח?‬
‫מהי תקופת ההמתנה?‬
‫מהי תקופת התשלום?‬
‫האם ישנו חריג לגבי מצב רפואי קודם?‬
‫האם מדובר בתשלום מסוג פיצוי או שיפוי?‬
‫האם ישנם חריגים אישיים שעלולים לצמצם את הכיסוי?‬
‫אם מדובר בפיצוי – מהו גובה הפיצוי החודשי ?‬
‫אם מדובר בשיפוי – מהי תקרת השיפוי והאם יש קיזוז‬
‫ממקורות אחרים?‬
‫בפוליסת‪-‬פרט – האם יש ערך מסולק ומתי אפשר להתחיל‬
‫לקבלו?‬
‫מהי תקופת האכשרה?‬
‫‪-- 65‬‬
‫‪7 --‬‬
‫נספח ה׳ – רשימת חברות הביטוח שמוכרות ביטוח סיעודי בארץ‬
‫אתר אינטרנט‬
‫שם החברה‬
‫מספר טלפון‬
‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-7569210‬אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת גן‬
‫כתובת‬
‫‪www.ayalon-ins.co.il‬‬
‫אליהו חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-6920911‬אבן גבירול ‪ ,2‬ת"א‬
‫‪www.eliahu.co.il‬‬
‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-6145777‬מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ 1‬בני ברק‬
‫‪www.dikla.co.il‬‬
‫הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-7962666‬אריה שנקר ‪ ,2‬ת"א‬
‫‪www.ildinsur.co.il‬‬
‫המגן חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-9201010‬היצירה ‪ ,1‬קריית אריה‪ ,‬פ"ת‬
‫‪www.ha-magen.co.il‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-7332222‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים‬
‫‪www.phoenix.co.il‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-7547777‬אבא הלל סילבר ‪ ,3‬רמת גן‬
‫‪www.harel-ins.co.il‬‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-6387777‬דרך מנחם בגין ‪ ,48‬ת"א‬
‫‪www.clalbit.co.il‬‬
‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-6388388‬דרך מנחם בגין ‪ 52‬ת"א‬
‫‪www.health.clalbit.co.il‬‬
‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-9168888‬אפעל ‪ ,4‬פ"ת‬
‫‪www.migdal.co.il‬‬
‫מנורה חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 03-7107777‬אלנבי ‪ ,115‬ת"א‬
‫‪www.menora.co.il‬‬
‫נספח ו׳ – טלפונים ואתרי אינטרנט נוספים‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫אתר אינטרנט‪www.health.gov.il :‬‬
‫טלפון‪02-6705705 :‬‬
‫משרד הבריאות‬
‫אתר אינטרנט‪www.btl.gov.il :‬‬
‫טלפון‪08-6509999 :‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫טלפון‪ 02-6708170/200 :‬אתר אינטרנט‪www.molsa.gov.il :‬‬
‫משרד הרווחה – השירות לזקן‬
‫אשל – האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל טלפון‪02-6557551 :‬אתר אינטרנט‪ www.eshelnet.org.il :‬או ‪www.eshelinfo.org.il‬‬
‫המפקח על הביטוח ‪ -‬המחלקה לפניות הציבור טלפון‪ 02-6211400 :‬פקס‪ 02-5695352 :‬אתר אינטרנט‪www.mof.gov.il/hon/2001/general/pniyot.asp :‬‬
‫נספח ז׳ – חקיקה והנחיות‬
‫‪l‬‬
‫‪l‬‬
‫חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב)‪ ,‬התשנ”ה – ‪ ,1995‬פרק י’ – ביטוח סיעוד‬
‫תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם)‪,‬‬
‫התשס”ד – ‪2004‬‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ”ד‪1994 -‬‬
‫‪l‬‬
‫חוק זכויות החולה‪ ,‬התשנ”ו‪1996 -‬‬
‫‪l‬‬
‫חוזר ביטוח ‪ – 2001/9‬גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות‬
‫‪l‬‬
‫חוזר ביטוח ‪ – 2002/3‬גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי‬
‫‪l‬‬
‫חוזר ביטוח ‪ – 2002/6‬ביטוח סיעודי ‪ -‬פרט‬
‫‪l‬‬
‫חוזר ביטוח ‪ – 2003/9‬הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי‬
‫‪l‬‬
‫חוזר ביטוח ‪ – 2004/11‬ביטוח סיעודי קבוצתי‬
‫‪l‬‬
‫נספח ח׳ – תנאים בסיסיים בתכניות לביטוח סיעודי‬
‫בקופות החולים (נכון לספטמבר ‪)2006‬‬
‫נושא‬
‫שירותי בריאות כללית‬
‫(באמצעות דקלה –‬
‫חברה לביטוח בע"מ)‬
‫קופת חולים מאוחדת‬
‫קופת חולים לאומית‬
‫(באמצעות הפניקס –‬
‫(באמצעות הראל‬
‫–חברה לביטוח בע"מ) חברה לביטוח בע"מ)‬
‫קופת חולים מכבי‬
‫(באמצעות מכבי מגן)‬
‫אי‪-‬יכולת של המבוטח‬
‫הגדרת מקרה אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע‬
‫בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬פעולות לבצע בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך‬
‫בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬
‫בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬
‫הביטוח‬
‫‪ 5‬פעולות יום‪-‬יום‪ .‬רמת‬
‫יום‪-‬יום או מבוטח הסובל‬
‫פעולות יום‪-‬יום או מבוטח‬
‫פעולות יום‪-‬יום או מבוטח‬
‫הנזקקות לעזרת הזולת‬
‫מתשישות נפש‬
‫הסובל מתשישות נפש‬
‫הסובל מתשישות נפש‬
‫נקבעת בהערכה תפקודית‬
‫על פי שיטת ניקוד‬
‫תקופת‬
‫אכשרה‬
‫‪ 9‬חודשים‬
‫אין‬
‫‪ 3‬חודשים‬
‫‪8 -‬‬‫‪-- 66‬‬
‫סיעודי כסף‪:‬‬
‫עד גיל ‪ 4 :60‬חודשים‬
‫מעל גיל ‪ :60‬שנה‬
‫סיעודי זהב‪ 24 :‬חודשים‬
‫חודשיים‬
‫חודש‬
‫חודש‬
‫תקופת‬
‫המתנה‬
‫משך תקופת ‪ 3‬שנים‬
‫הביטוח‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫‪ 7‬שנים‬
‫נתון לשינויים בתקנות קרן‬
‫הסיעוד‬
‫המועד הקרוב יוני ‪2007‬‬
‫לאפשרות‬
‫לשינוי תנאים‪/‬‬
‫תעריפים‬
‫מרס ‪2009‬‬
‫תנאים‪ :‬אפריל ‪2010‬‬
‫בכל עת‪ ,‬על פי הצורך‬
‫גובה תגמולי‬
‫הביטוח‬
‫לחודש‬
‫‪ 3‬חודשים‬
‫תעריפים‪ :‬אפריל ‪2007‬‬
‫הסכומים המרביים במצב‬
‫של אי‪-‬יכולת תפקוד ב‪4 -‬‬
‫פעולות או תשישות נפש‪,‬‬
‫ב‪:₪‬‬
‫הסכומים המרביים במצב‬
‫של אי‪-‬יכולת תפקוד ב‪3 -‬‬
‫פעולות או תשישות נפש‪,‬‬
‫ב‪:₪‬‬
‫בבית‬
‫במוסד‬
‫בבית‬
‫במוסד‬
‫‪4,478‬‬
‫‪3,134‬‬
‫‪2,015‬‬
‫‪1,343‬‬
‫‪7,463‬‬
‫‪5,224‬‬
‫‪3,358‬‬
‫‪2,239‬‬
‫‪4,200‬‬
‫‪2,350‬‬
‫‪6,500‬‬
‫‪3,600‬‬
‫גיל‬
‫כניסה‬
‫עד ‪49‬‬
‫‪50-64‬‬
‫‪65-74‬‬
‫‪+ 75‬‬
‫גיל‬
‫במועד‬
‫הקובע‬
‫עד ‪64‬‬
‫‪+ 65‬‬
‫במקרה תאונה למבוטח‬
‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד שגילו בעת התאונה הינו קטן‬
‫הבסיס הוא המדד שפורסם מ‪ ,50 -‬יינתן פיצוי נוסף בסך‬
‫‪ ₪ 2,000‬אם הוא שוהה‬
‫ב‪.15.1.2004 -‬‬
‫עבור ‪ 3‬פעולות יתקבלו ‪ 50%‬במוסד או ‪ ₪ 1,400‬אם הוא‬
‫שוהה בבית‪.‬‬
‫מהסכומים שבטבלה‪.‬‬
‫במוסד‪ ,‬התגמול יהיה בגובה הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד‬
‫‪ 60%‬מההוצאה בפועל ועד הבסיס הוא המדד שפורסם‬
‫לסכומים המרביים שבטבלה ב‪.15.2.2004 -‬‬
‫המועד הקובע לקביעת גיל‬
‫עבור ‪ 4‬פעולות‪ ,‬ועד ‪50%‬‬
‫המבוטח הינו ‪ 1.4.04‬או‬
‫מהסכומים שבטבלה עבור‬
‫מועד ההצטרפות לביטוח‪,‬‬
‫‪ 3‬פעולות‪.‬‬
‫המאוחר מביניהם‪.‬‬
‫בבית – ניתן לבחור באחת‬
‫בבית – סיעודי כסף‪:‬‬
‫משלוש האפשרויות הבאות‪ ,‬וכן עד ‪ 25‬שעות טיפול שבועיות‬
‫להחליף ביניהן בהתאם למפורט באמצעות חברות סיעוד‪.‬‬
‫בפוליסה‪:‬‬
‫סיעודי זהב‪:‬‬
‫עד ‪ 35‬שעות טיפול שבועיות‬
‫שנתיים‬
‫אפשרות ‪ 3‬שנים‬
‫באמצעות חברות סיעוד‪.‬‬
‫ראשונות נוספים‬
‫ניתן להמיר את הזכאות‬
‫‪ 21‬שעות‬
‫מטפל ‪ 36‬שעות‬
‫לשעות טיפול לשיפוי כספי‬
‫שבועיות‬
‫ישראלי שבועיות‬
‫ולקבל ‪ ₪ 30‬עבור כל‬
‫מטפל ‪ 6‬ימים בשבוע כמו בשנים‬
‫שעה‪ ,‬בעבור העסקת מטפל‬
‫הראשונות‪+‬‬
‫– ‪ 24‬שעות‬
‫זר‬
‫ישראלי או זר על פי חוק‪.‬‬
‫השתתפות‬
‫ביממה; יום‬
‫שביעי ‪ 4 -‬שעות עצמית של ‪ 1,800‬במוסד – סיעודי כסף‪:‬‬
‫(מטפל חלופי) ‪ ₪‬לחודש‬
‫‪ 30-40%‬מההוצאה ועד‬
‫פיצוי עד גיל ‪ 60% :*50‬מהסכום לתקרה של ‪₪ 5,043‬‬
‫כספי ‪5,000‬‬
‫בכל קבוצת לחודש‪.‬‬
‫גיל‬
‫‪:51-65‬‬
‫סיעודי זהב‪:‬‬
‫‪4,500‬‬
‫השלמה ל‪ 80% -‬מההוצאות‪.‬‬
‫‪:66+‬‬
‫הסכום הנוסף לא יעלה על‬
‫‪₪ 3,000‬‬
‫‪ $ 1,000‬לחודש (כיום כ‪-‬‬
‫* גיל מחושב – גיל במועד‬
‫‪.)₪ 4,500‬‬
‫הקובע (‪ )1.4.06‬או במועד‬
‫תקרה כוללת לכיסוי‬
‫הכניסה לביטוח‪ ,‬המאוחר‬
‫בתכנית “סיעודי זהב“‪:‬‬
‫מביניהם‪.‬‬
‫‪ $ 25,000‬בנוסף על הסכום‬
‫במוסד –‬
‫הניתן בסיעודי כסף‪.‬‬
‫תקרה מקסימלית לחודש‬
‫‪ 3‬שנים שנתיים‬
‫גיל‬
‫לבעלי סיעודי זהב – ‪9,543‬‬
‫מחושב ראשונות נוספים‬
‫‪ ₪‬למשך כשנתיים‪.‬‬
‫‪60%‬‬
‫עד ‪7,000 50‬‬
‫‪ 6,500 51-65‬מהסכום בכל הסכומים המופיעים בתקנון‬
‫קבוצת גיל הקרן בערכם הדולרי יומרו‬
‫‪4,500 + 65‬‬
‫ל‪ ₪‬ביום השיפוי‪.‬‬
‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד‬
‫הבסיס הוא המדד שפורסם ב‪-‬‬
‫‪.15.3.2006‬‬
‫תקופת‬
‫תשלום‬
‫תגמולי‬
‫הביטוח‬
‫‪ 3‬שנים‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫‪ 5‬שנים‬
‫‪ 5‬שנים בסיעודי כסף ‪+‬‬
‫סכום נוסף בסיעודי זהב‬
‫שניתן לקבל במהלך אותן ‪5‬‬
‫שנים או לאחריהן‪.‬‬
‫אופן‬
‫התשלום‬
‫בבית – פיצוי‬
‫במוסד – שיפוי‬
‫פיצוי‬
‫בבית – שירות על ידי מטפל‬
‫או פיצוי‬
‫במוסד – שיפוי‬
‫בבית – מתן שירות או שיפוי‬
‫עלות מטפל סיעודי פרטי‪ /‬זר‬
‫עד תקרה‬
‫במוסד – שיפוי‬
‫התחשבות‬
‫בתגמולים‬
‫הניתנים על‬
‫ידי חברות‬
‫ביטוח או‬
‫גורמים אחרים‬
‫יש במקרה של שיפוי ממקור אין התחשבות בתגמולים‬
‫אחרים‬
‫אחר‪ ,‬אם המבוטח נמצא‬
‫במוסד‬
‫יש במקרה של שיפוי ממקור‬
‫אחר (למעט מדינה)‪ ,‬אם‬
‫המבוטח נמצא במוסד‬
‫יש מכל גורם‪ ,‬גם במקרה‬
‫של שיפוי או פיצוי ממקור‬
‫אחר לרבות מהמוסד לביטוח‬
‫לאומי‬
‫כן‬
‫אין התאמה להנחיות‬
‫המפקח‪ .‬נמצא בהליך‬
‫משפטי בבג"ץ‬
‫התאמה‬
‫להנחיות‬
‫המפקח‬
‫כן‬
‫כן‬
‫‪-- 67‬‬
‫‪9 --‬‬