ספטמבר 2010

‫הסכם לביטוח בריאות וסיעוד‬
‫בין‪ :‬הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫(להלן "המבטח")‬
‫לבין‪ :‬נס א‪.‬ט‪ .‬בע"מ בשם כל החברות הישראליות בקבוצת‬
‫‪Ness Technologies INC‬‬
‫(להלן "בעל הפוליסה")‬
‫הואיל‪ :‬וברצון בעל הפוליסה לבטח את עובדיו‪ ,‬ולאפשר להם לצרף את בני‪/‬ות זוגם‪ ,‬וילדיהם לביטוח;‬
‫והואיל‪ :‬ובעל הפוליסה ביטח את עובדיו בפוליסות קודמות בהיקף בסיסי אובליגטורי ובהיקף מורחב‬
‫(וולונטרי)‪.‬‬
‫והואיל‪ :‬ובעל הפוליסה צרף בני משפחה בהיקפים שונים לפוליסות הנ"ל אשר האחרונה בהן תקפה מיום‬
‫ה‪ 1-‬לספטמבר ‪ 2003‬והיא אמורה להסתיים ב‪ 30-‬באפריל ‪ ,2009‬להלן‪" :‬הפוליסה הקודמת"‬
‫והואיל‪ :‬והמבטח מסכים לקבל על עצמו ביטוח זה בכל היקפו ובתנאים המפורטים בהסכם ביטוח זה‬
‫להלן;‬
‫לפיכך הוסכם‪ ,‬הוצהר והותנה בין הצדדים כדלקמן‪:‬‬
‫‪1 .1‬מבוא‬
‫‪1 1.1‬המבוא להסכם ביטוח זה‪ ,‬הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו מהווים חלק בלתי‬
‫נפרד הימנו‪.‬‬
‫‪1 1.2‬כותרות הסעיפים הן לצורך נוחות הקריאה בלבד ואין בהן כדי לשמש לפרשנותו של הסכם‬
‫זה‪.‬‬
‫‪1 1.3‬בכל האמור בהסכם זה מילים האמורות בלשון זכר משמען נקבה ומילים הבאות בלשון נקבה‬
‫משמען גם זכר‪.‬‬
‫‪2 .2‬הגדרות‬
‫בהסכם זה ובכל נספח המצורף אליו תהיה למונחים הבאים המשמעות הבאה‪:‬‬
‫‪"2 2.1‬בעל הפוליסה" ‪ -‬חברת נס א‪.‬ט‪ .‬בע"מ בשם כל החברות הישראליות בקבוצת ‪Ness Technologies‬‬
‫‪ .INC‬ו‪/‬או כל חברה בת או כל חברה קשורה של נס טכנולוגיות קיימת ועתידית (להלן "חברה‪/‬‬
‫ות קשורה‪/‬ות) מובהר בזאת כי התחייבות שעל פי הסכם זה תחול על כל חברה בקבוצת נס‬
‫טכנולוגיות ביחס לעובדיה ובני משפחותיהם בלבד‪.‬‬
‫‪"2 2.2‬עובד קיים" ‪ -‬עובד אצל בעל הפוליסה במועד תחילת הסכם זה‪ ,‬המועסק במישרין על ידי‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬בין אם כעובד קבוע‪ ,‬בין אם כעובד בחוזה מיוחד ובין אם כעובד בחוזה אישי‪,‬‬
‫אשר בעת הצטרפותו להסכם זה טרם מלאו לו ‪ 67‬שנה‪ ,‬ובכלל זה מי שנמצא בחופשת לידה‬
‫ו‪/‬או מי שהינו בחופשה ללא תשלום שאינה עולה על ‪ 90‬ימים‪ ,‬בתנאי ששמו מופיע ברשימת‬
‫המבוטחים שתועבר מדי חודש למבטח ע"י בעל הפוליסה בכפוף להוראות סעיף ‪ 9‬להלן‪ ,‬בתנאי‬
‫ששולמו בגינו דמי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות סעיף ‪ 10‬להלן ובתנאי שהביטוח בגינו לא בוטל‬
‫כאמור בהוראות סעיף ‪ 7‬להלן‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪"2 2.3‬עובד חדש" ‪ -‬עובד‪/‬ת שלא היה מועסק אצל בעל הפוליסה במועד תחילת הסכם זה ו‪/‬‬
‫או עובד קיים החוזר לעבודה לאחר תקופת העדרות העולה על ‪ 90‬ימים כגון חל"ת ו‪/‬‬
‫או ‪ relocation‬במהלכה בחר העובד שלא לשמור על הרצף הביטוחי‪ ,‬אשר בעת תחילת‬
‫עבודתו אצל בעל הפוליסה טרם מלאו לו ‪ 67‬שנה‪ ,‬בתנאי ששמו מופיע ברשימת המבוטחים‬
‫שתועבר מדי חודש למבטח ע"י בעל הפוליסה בכפוף להוראות סעיף ‪ 9‬להלן‪ ,‬בתנאי ששולמו‬
‫בגינו דמי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות סעיף ‪ 10‬להלן ובתנאי שהביטוח בגינו לא בוטל כאמור‬
‫בהוראות סעיף ‪ 7‬להלן‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬עובד חדש יחשב מבוטח מהמועד בו החלה‬
‫עבודתו אצל בעל הפוליסה‪ ,‬על פי רישומי בעל הפוליסה‪ .‬במידה והעובד יתחיל עבודתו‬
‫אצל בעל הפוליסה עד ה‪ 15 -‬לחודש ישולמו בגינו דמי ביטוח עבור חודש תחילת עבודתו‪.‬‬
‫במידה והעובד יתחיל עבודתו אצל בעל הפוליסה לאחר ה ‪ 15‬לחודש לא ישולמו דמי ביטוח בגין‬
‫חודש תחילת עבודתו‪ .‬אולם הכיסוי הביטוחי בגין רובד הבסיס יחול עליו מיום תחילת עבודתו‪.‬‬
‫‪"2 2.4‬עובד חוזר" ‪ -‬עובד קיים או עובד חדש‪ ,‬אשר היה מבוטח על פי הסכם זה והביטוח בגינו בוטל‬
‫בהתאם לבקשתו במהלך תקופת עבודתו אצל בעל הפוליסה‪ ,‬וחידש את צירופו לביטוח לאחר‬
‫הביטול‪ .‬חידוש הביטוח למבוטח שביטל את הביטוח כאמור‪ ,‬יתאפשר בתנאי שבעת חידוש‬
‫הביטוח טרם מלאו למבוטח ‪ 67‬שנה‪ ,‬ובתנאי כי שמו מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מדי‬
‫חודש למבטח ע"י בעל הפוליסה בכפוף להוראות סעיף ‪.9‬‬
‫‪"2 2.5‬עובד" ‪ -‬עובד קיים ו‪/‬או עובד חדש ו‪/‬או עובד חוזר‪.‬‬
‫‪"2 2.6‬בן‪/‬בת זוג" ‪ -‬בן‪/‬בת הזוג של עובד אשר בעת הצטרפותו‪/‬ה להסכם זה טרם מלאו לו‪/‬לה ‪67‬‬
‫שנה‪ ,‬בתנאי ששמו‪/‬ה מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מדי חודש למבטח ע"י בעל הפוליסה‬
‫בכפוף להוראות סעיף ‪ 9‬להלן‪ ,‬בתנאי ששולמו בגינו דמי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות סעיף ‪ 10‬להלן‬
‫ובתנאי שהביטוח בגינו לא בוטל כאמור בהוראות סעיף ‪ 7‬להלן‪ .‬כבני‪/‬ות זוג יחשבו גם ידוע‪/‬ה‬
‫בציבור‪ ,‬בני‪/‬ות זוג החולקים חיים משותפים‪ ,‬חבר‪/‬ה המתגוררים יחד עם העובד‪/‬ת והחולק‪/‬ת‬
‫עמו‪/‬ה חיים משותפים‪ ,‬בכפוף לקיומה של הצהרה פורמלית בכתב של העובד‪/‬ת ברישומי בעל‬
‫הפוליסה‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬לעניין זה יחשבו בני ‪/‬בנות זוג גם זוגות חד מיניים‪ ,‬בהם שני בני‬
‫הזוג הינם מאותו מין‪.‬‬
‫‪"2 2.7‬ילד" ‪ -‬ילד של עובד ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אשר במועד צירופן לביטוח טרם מלאו לו ‪25‬‬
‫שנה בתנאי ששמו‪/‬ה מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מדי חודש למבטח ע"י בעל הפוליסה‬
‫בכפוף להוראות סעיף ‪ 9‬להלן‪ ,‬בתנאי ששולמו בגינו דמי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות סעיף ‪10‬‬
‫להלן ובתנאי שהביטוח בגינו לא בוטל כאמור בהוראות סעיף ‪ .7‬מודגש כי עובד‪ ,‬כמוגדר בסעיף‬
‫‪ 2.1‬או בסעיף ‪ ,2.2‬לא יוגדר כילד במשמעות סעיף זה‪ ,‬גם אם טרם מלאו לו ‪ 25‬שנה ‪.‬‬
‫‪"2 2.8‬ילד בוגר"‪ -‬ילד של עובד ו‪/‬או ילד של בן‪/‬בת זוג‪ ,‬אשר במועד צירופו לביטוח מלאו לו ‪25‬‬
‫שנים או יותר יהא זכאי לצרף לביטוח את בן‪/‬בת זוגו ואת ילדיו ובתנאי ששמו ושמם מופיע‬
‫ברשימת המבוטחים שתועבר מידי חודש למבטח ע"י בעל הפוליסה בכפוף להוראות סעיף ‪9‬‬
‫להלן‪ ,‬בתנאי ששולמו בגינו דמי הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות סעיף ‪ 10‬להלן ובתנאי שהביטוח בגינו‬
‫לא בוטל כאמור בהוראות סעיף ‪ 7‬להלן‪.‬‬
‫‪"2 2.9‬מבוטח" ‪ -‬עובד ו‪/‬או בן‪/‬בת זוג ו‪/‬או ילדים‪ ,‬למעט אם מצוין במפורש אחרת‪.‬‬
‫‪"2 2.10‬מועד תחילת ההסכם" ‪.01.05.2009 -‬‬
‫‪"2 2.11‬הסכם הביטוח" או "ההסכם" ‪ -‬חוזה ביטוח זה‪ ,‬שבין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לרבות‬
‫כל נספח ותוספת המצורפים לו‪.‬‬
‫‪"2 2.12‬פוליסות ביטוח קודמות" ‪ -‬פוליסות קודמות לביטוח רפואי קבוצתי לעובדי נס טכנולוגיות‪,‬ובכלל‬
‫זה הפוליסה הקודמת‪ ,‬מיום ה‪ 1-‬לספטמבר ‪ 2003‬בהראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪"2 2.13‬שנת ביטוח" ‪ -‬תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים‪ ,‬אשר תחילתה במועד תחילת ההסכם‬
‫והמתחדשת כל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪"2 2.14‬מדד" ‪ -‬מדד המחירים לצרכן (כולל פירות וירקות) שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪,‬‬
‫אף אם יתפרסם ע"י כל מוסד ממשלתי אחר‪ ,‬לרבות כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו‪ ,‬בין אם‬
‫יהיה בנוי על אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו‪ .‬אם יבוא מדד אחר במקום‬
‫המדד הקיים‪ ,‬תקבע הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו לבין המדד המוחלף‪.‬‬
‫‪"2 2.15‬המדד היסודי" ‪ -‬המדד שיפורסם ביום ‪.15.4.2009‬‬
‫‪"2 2.16‬המדד הקובע" ‪ -‬המדד הידוע במועד ביצוע תשלום כלשהו על פי הסכם זה‪.‬‬
‫‪"2 2.17‬דמי ביטוח" ‪ -‬פרמיה שעל בעל הפוליסה לשלם למבטח לפי תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫‪"2 2.18‬מקרה הביטוח" ‪ -‬מערכת עובדות ונסיבות כמוגדר בכל נספח מנספחי הסכם הביטוח‪ ,‬אשר‬
‫התקיימותה מקנה למבוטח זכות ו‪/‬או זכויות על פי ביטוח זה‪.‬‬
‫‪"2 2.19‬סכום הביטוח" ‪ -‬הסכום המרבי שהמבטח מתחייב לשלם בגין כל אחד ממקרי הביטוח כמצוין‬
‫בכל נספח מנספחי הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪"2 2.20‬תקופת אכשרה" ‪ -‬תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך הצטרפותו לביטוח‪,‬‬
‫ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה‪ .‬תקופת האכשרה תחול‬
‫לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות‪ ,‬ותחול מחדש בכל פעם בה צורף‬
‫המבוטח לביטוח מחדש‪ ,‬בתקופות ביטוח בלתי רצופות‪ .‬מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה‬
‫דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪"2 2.21‬תקופת המתנה" ‪ -‬תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך קרות מקרה‬
‫הביטוח כהגדרתו בכל פרק מפרקי הפוליסה‪ ,‬ותסתיים בתום התקופה שצויינה בכל פרק או‬
‫נספח שצורף לפוליסה‪ ,‬אם צויינה‪ .‬במהלך תקופת ההמתנה לא יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬
‫הביטוחי הרלוונטי‪ ,‬ורק אם בתום תקופת ההמתנה‪ ,‬נמצא המבוטח במצב המזכה בכיסוי הביטוחי‪,‬‬
‫תחל זכאותו ממועד זה‪.‬‬
‫‪" 2 2.22‬מצב רפואי קודם" ‪ -‬מערכת נסיבות רפואיות‪ ,‬כמוגדר בכל אחד מנספחי הפוליסה‪ ,‬שאובחנו‬
‫במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪ .‬לענין זה "אובחנו במבוטח"‬
‫– בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בהליך של הליך אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת‬
‫החודשים שקדמו למועד ההצטרפותו לביטוח ‪.‬‬
‫‪"2 2.23‬סייג בשל מצב רפואי קודם" ‪ -‬חריג כללי בפוליסה הפוטר את המבטח מחבותו‪ ,‬או המפחית‬
‫את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מצב רפואי‬
‫קודם ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫‪"2 2.24‬בית חולים" ‪ -‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים‬
‫אשר ברישיונו היתר לבצע ניתוח או פעולה כנדרש על פי הענין‪ ,‬להוציא מוסד שהוא סנטוריום‬
‫(בית החלמה‪/‬הבראה) או מוסד שיקומי‪.‬‬
‫‪"2 2.25‬בית חולים פרטי"‪ -‬בית חולים בישראל או בחו"ל‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 2.24‬שאינו בבעלות המדינה‬
‫ו‪/‬או רשות עירונית‪ .‬כמו כן יחשב כבית חולים פרטי גם בית חולים ציבורי‪ ,‬אשר במסגרתו ניתן‬
‫שירות רפואי פרטי (שר"פ) ו‪/‬או שירות רפואי נוסף (שר"ן)‪ ,‬כולל בית חולים ציבורי בבעלות המדינה‬
‫או קופ"ח או כל גוף ציבורי אחר אשר מבצע פעילות רפואית פרטית במסגרת מוסדרת‪.‬‬
‫‪"2 2.26‬בית חולים מוסכם" ‪ -‬בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 2.24‬ו‪ 2.25 -‬לעיל הנמצא בהסכם עם‬
‫המבטח‪.‬‬
‫‪"2 2.27‬מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כמעבדה‬
‫רפואית‪.‬‬
‫‪"2 2.28‬ישראל" ‪ -‬מדינת ישראל‪ ,‬לרבות השטחים ביהודה ושומרון אשר בשלטון ישראל‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪"2 2.29‬חו"ל"‪ -‬כל ארץ מחוץ לישראל‪ ,‬למעט מדינות אויב‪.‬‬
‫‪"2 2.30‬נותן שירות שבהסכם" ‪ -‬מנתח‪ ,‬בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו הקשור או יתקשר‬
‫המבטח בהסכם בקשר לביטוח זה‪ ,‬ובלבד שהיה צד להסכם עם החברה במועד התביעה‪.‬‬
‫‪"2 2.31‬רופא מומחה"‪ -‬רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה בתחום רפואי‬
‫מסוים‪ ,‬ושמו כלול ברשימת הרופאים לפי תקנה ‪ 34‬לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה‬
‫ובחינות)‪ ,‬תשל"ג ‪.1973 -‬‬
‫‪"2 2.32‬אשפוז" ‪ -‬שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע פעולה רפואית המכוסה על פי הסכם זה‪.‬‬
‫יובהר כי שהייה בבית החולים במסגרת אשפוז יום (יום הקבלה ויום השחרור באותו יום) יחשב‬
‫כאשפוז לכל דבר‪.‬‬
‫‪"2 2.33‬נותן שרות" ‪ -‬ספק שרות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים הסכם למתן שרות רפואי‪,‬‬
‫הנדרש בכל אחד מנספחי הפוליסה‪ ,‬לפיו התמורה לה זכאי נותן השרות‪ ,‬בגין שרות שיינתן‬
‫למבוטח‪ ,‬תשולם לו ישירות על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪"2 2.34‬המוטב" ‪ -‬הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח במקרה מות המבוטח עפ"י הוראה שניתנה ע"י‬
‫המבוטח‪ .‬אם לא ניתנה הוראה כזו ‪ ,‬יורשיו החוקיים של המבוטח‪.‬‬
‫‪" 2 2.35‬חוק הביטוח" ‪ -‬חוק חוזה הביטוח התשמ"א ‪.1981 -‬‬
‫‪"2 2.36‬חוק הבריאות" ‪ -‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד ‪.1994 -‬‬
‫‪"2 2.37‬קופת חולים" ‪ -‬תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬לרבות תאגיד עתידי שיוקם במהלך תקופת‬
‫ההסכם; להלן קופות החולים אשר במועד תחילת ההסכם הוכרו על ידי שר הבריאות‪ :‬שירותי‬
‫בריאות כללית‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‪ ,‬קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית‪.‬‬
‫‪"2 2.38‬שירותי בריאות נוספים (שב"ן)" ‪ -‬תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות‬
‫שעל פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי קופת החולים‬
‫בה חבר המבוטח‪ ,‬או על ידי ישות משפטית שהוקמה לשם כך‪.‬‬
‫‪"2 2.39‬יועצים" ‪ -‬יועץ‪/‬ת לביטוחי בריאות וסיעוד אשר נבחרו ע"י בעל הפוליסה להעניק שירותי ייעוץ‬
‫וליווי לבעל הפוליסה ולמבוטחים‪ .‬היועצים שנבחרו ללוות הסכם זה הינם חברת ווי די בי ברס ‪-‬‬
‫ים יועצים ‪-‬עו"ד דינה ברס וד"ר בועז ים ו‪/‬או מי שיבחר מעת לעת ע"י בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪3 .3‬מהות הביטוח‬
‫המבוטחים בהסכם ביטוח זה‪ ,‬יהיו מבוטחים בביטוח שתנאיו מפורטים בהסכם ביטוח זה‪ ,‬ובנספחיו‬
‫המפורטים בטבלה דלהלן‪:‬‬
‫‪4‬‬
‫נספח‬
‫א‬
‫ב‬
‫ג‬
‫ד‬
‫הכיסוי‬
‫ביטוח להשתלת איברים בישראל או בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי‬
‫ביטוח סיעודי‪ :‬פיצוי חודשי בסך ‪ ; ₪ 6,000‬משך פיצוי ‪ -‬כל החיים‬
‫כיסוי לשירותים אמבולטוריים כולל בדיקות הריון‬
‫ה‬
‫כתב שירות ‪ -‬רופא עד הבית‪,‬‬
‫ז‬
‫כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל וטכנולוגיות רפואיות כיסוי מלא החל מהשקל‬
‫הראשון‬
‫כיסוי מורחב לניתוחים פרטיים בישראל וטכנולוגיות רפואיות משלים שב"ן‪.‬‬
‫ו‬
‫ח‬
‫כיסוי לניתוחים בחו"ל‬
‫ט‬
‫כתבי שירות‪:‬‬
‫‪1.1‬מעבדה עד הבית‬
‫‪2.2‬שירות מוקד מידע טלפוני‬
‫‪3.3‬ייעוץ דיאטני‪ ,‬לרבות ייעוץ תזונאי לספורטאים‬
‫‪4.4‬שירות קשר עין‬
‫‪5.5‬חוות דעת שניה בחו"ל‬
‫‪ .6‬שירותי רפואה משלימה‬
‫‪ .7‬רשת מכוני כושר‬
‫‪ .8‬שירותי סיוע ויעוץ פסיכולוגי‬
‫מחלות קשות‬
‫יא (ע"פי‬
‫סעיף ‪7.1‬‬
‫לנספח ג')‬
‫הרחבת הכיסוי הסיעודי עד לשתי יחידות נוספות בנות ‪ ₪ 5,000‬כל אחת למשך כל‬
‫החיים‪.‬‬
‫י‬
‫‪3 3.1‬אופן ההצטרפות לביטוח‬
‫‪1 .1‬נס תצרף את כל עובדיה הקיימים והחדשים באופן אובליגטורי לתוכנית הכוללת כיסוי על פי‬
‫נספחים א'‪-‬ה' ‪ .‬נס תממן ותגלם עבור עובדיה את הכיסוי בגין נספחים אלו‪.‬‬
‫‪2 .2‬נס תצרף את כל עובדיה ובני משפחתם המבוטחים כיום עפ"י ההסכם הקודם במסלול שב"ן‬
‫באופן אובליגטורי בנוסף על האמור בסעיף ‪ 1‬לעיל גם לנספחים ז' ו‪ -‬ח'‪.‬‬
‫‪3 .3‬נס תצרף את כל עובדיה ובני משפחתם המבוטחים כיום עפ"י ההסכם הקודם במסלול‬
‫ניתוחים מלא באופן אובליגטורי בנוסף על האמור בסעיף ‪ 1‬לעיל גם לנספחים‪ ,‬ו'‪ ,‬ח'‪.‬‬
‫‪4 .4‬עובדים קיימים אשר אינם מבוטחים במסלול הניתוחים עפ"י ההסכם הקודם (מלא או שב"ן)‬
‫ובני משפחתם אשר לא הצטרפו כלל להסכם הביטוח הקודם‪ ,‬יוכלו להצטרף באופן וולונטרי‬
‫לנספחים ו' או ז' וח' לעובדים ולנספחים א'‪ ,‬ב'‪,‬ג'‪ ,‬ד'‪,‬ה'‪ ,‬ו' או ז'‪ ,‬ו‪-‬ח' לבני המשפחה‪ ,‬ללא‬
‫צורך במילוי הצהרת בריאות ובמידה ויצטרפו עד ליום ‪ .31.7.2009‬החל מיום ‪1.8.2009‬‬
‫הצטרפותם תותנה במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬חיתום רפואי ואישור קבלה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪5 .5‬עובדים חדשים יצורפו לביטוח עפ"י נספחים א'‪-‬ה' באופן אובליגטורי‪ .‬עובדים חדשים יוכלו‬
‫להצטרף לנספחים ו' או ז'‪ ,‬ו‪-‬ח' ובני משפחותיהם לנספחים א'‪-‬ה'‪ ,‬ו'או ז' ו‪-‬ח' (כולם בתוכנית‬
‫אחת כוללת) באופן וולונטרי ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ובהליך חיתום רפואי ‪ ,‬כל‬
‫זאת בהמהלך ‪ 90‬הימים הראשונים מיום תחילת עבודתו של העובד‪ /‬עובדת אצל בעל‬
‫הפוליסה‪ .‬הצטרפות לאחר ‪ 90‬הימים הראשונים הנ"ל תהא מותנית במילוי הצהרת בריאות‬
‫ובהליך חיתום רפואי‪.‬‬
‫‪6 .6‬דמי הביטוח עבור הכיסוי לעובדים עפ"י נספחים ו' או ז'‪,‬ו‪-‬ח' ודמי הביטוח עבור בני המשפחה‬
‫בגין כל הנספחים‪ ,‬ינוכו משכר העובד‪.‬‬
‫‪7 .7‬בני המשפחה לא יוכלו להיות מבוטחים בתוכנית חלקית אלא רק בתוכנית הכוללת את‬
‫הנספחים א'–ה' ו'‪ ,‬או ז' ‪ ,‬ו‪-‬ח'‪.‬‬
‫‪8 .8‬עובד ובני משפחתו המבוטחים בביטוח יוכלו להרחיב את הכיסוי עפ"י נספחים ט'–ו‪/‬או‬
‫נספח י' מחלות קשות ו‪/‬או יא' ‪-‬הרחבת הכיסוי הסיעודי עד לסך גמלה חודשית בסך של‬
‫‪5‬‬
‫‪ .₪ 10,000‬הרחבות אלו יותנו במילוי הצהרת בריאות מקוצרת וחיתום רפואי‪ .‬ההרחבות‬
‫ישולמו באמצעות גבייה אישי – הוראת קבע או כרטיס אשראי‪.‬‬
‫‪4 .4‬תקופת הסכם הביטוח‬
‫‪4 4.1‬תקופת הסכם הביטוח הינה ‪ 60‬חודשים (חמש שנים)‪ ,‬שתחילתם במועד תחילת ההסכם‪ ,‬להלן‪:‬‬
‫"תקופת ההסכם הראשונה"‪.‬‬
‫‪4 4.2‬בתום תקופת ההסכם הראשונה‪ ,‬הביטוח יתחדש אוטומאטית לתקופות נוספות בנות ‪36‬‬
‫חודשים כל אחת‪ ,‬להלן‪" :‬התקופות הנוספות"‪ ,‬אלא אם הודיע אחד הצדדים על אי רצונו לחדש‬
‫את ההסכם לפחות ‪ 90‬יום לפני תום תקופת ההסכם הראשונה‪.‬‬
‫‪4 4.3‬על אף האמור בסעיף ‪ ,4.2‬בתום תקופה בת ‪ 36‬חודשים ממועד תחילת ההסכם‪ ,‬תהא לבעל‬
‫הפוליסה‪ ,‬הזכות לבטל בכל עת את הביטוח מכל סיבה שהיא‪ ,‬בהודעה מוקדמת של ‪ 90‬יום‬
‫במקרה כזה‪ ,‬ישמרו לכל המבוטחים במועד זה רצף ביטוחי כקבוע בסעיף ‪ 6.3‬להלן‪.‬‬
‫‪4 4.4‬לאחר ‪ 36‬חודש ממועד תחילת ההסכם ו‪/‬או ממועד תחילת התקופות הנוספות‪ ,‬תהא למבטח‬
‫במועד זה הזכות לבצע התאמת דמי ביטוח כקבוע בסעיף ‪ 11‬להלן‪.‬‬
‫‪5 .5‬הצטרפות לביטוח והתחלתו‬
‫‪5 5.1‬ההצטרפות לביטוח הינה כדלקמן‪:‬‬
‫‪5 5.1.1‬עובדים קיימים –‬
‫‪5 5.1.1.1‬הצטרפות עובדים קיימים לביטוח הנה אוטומטית ואובליגטורית (עובדים שהיו‬
‫מבוטחים בבסיס בלבד יצורפו לנספחים‪ :‬א'‪-‬ה' עובדים שהיו מבוטחים בהרחבת‬
‫ניתוחים יצורפו גם לנספחים ו' או ז' וח' עפ"י הכיסוי שהיה ברשותם – מלא‬
‫או שב"ן בהתאמה)‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ברצף‬
‫ביטוחי מלא שמשמעותו היעדר תקופת אכשרה וללא חריג מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫כמועד צירופו של המבוטח לביטוח לכיסויים ולסכומים החופפים יראו את‬
‫מועד צירופו לפוליסה הקודמת‪.‬‬
‫‪5 5.1.1.2‬עובדים קיימים אשר אינם מבוטחים במסלול הניתוחים עפ"י ההסכם הקודם‬
‫(מלא או שב"ן)‪ ,‬יוכלו להצטרף באופן וולונטרי לנספחים ו' או ז' וח' ‪ ,‬ללא‬
‫צורך במילוי הצהרת בריאות ובמידה ויצטרפו עד ליום ‪ .31.7.2009‬החל מיום‬
‫‪ 1.8.2009‬הצטרפותם תותנה במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬חיתום רפואי ואישור‬
‫קבלה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪5 5.1.1.3‬הצטרפות עובדים קיימים לנספח ט' (כתבי שירות הכוללים רפואה משלימה‬
‫(אלטרנטיבית) מותנית בהרחבת הביטוח על פי נספחים ו '‪ ,‬או ז' וח'‪ .‬ההצטרפות‬
‫אינה מותנית במילוי הצהרת בריאות ובהליך חיתום רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.1.4‬הצטרפות עובדים קיימים לנספח י' ונספח יא' (הרחבת הגמלה הסיעודית‬
‫על פי סעיף ‪ .7.1‬לנספח ג')‪ ,‬תותנה במילוי הצהרת בריאות מקוצרת וחיתום‬
‫רפואי מקל‪.‬‬
‫‪5 5.1.2‬עובדים חדשים –‬
‫‪5 5.1.2.1‬עובדים חדשים יצורפו לביטוח עפ"י נספחים א'‪-‬ה' באופן אובליגטורי‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪5 5.1.2.2‬עובדים חדשים שיצטרפו לנס לאחר ‪ ,1.5.2009‬יוכלו להצטרף לנספחים ו' או‬
‫ז'‪ ,‬ח'‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ובמידה ויצטרפו בתוך ‪ 90‬יום מיום‬
‫תחילת עבודתם בנס‪ .‬לאחר ‪ 90‬יום מיום תחילת עבודתם בנס הצטרפותם‬
‫תותנה במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬חיתום רפואי ואישור קבלה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪5 5.1.2.3‬הצטרפות עובדים חדשים לנספח ט' (כתבי שירות הכוללים רפואה משלימה‬
‫(אלטרנטיבית) מותנית בהרחבת הביטוח על פי נספחים ו'‪ ,‬או ז' וח'‪ .‬ההצטרפות‬
‫אינה מותנית במילוי הצהרת בריאות ובהליך חיתום רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.2.4‬הצטרפות עובדים חדשים לנספח י' ו‪/‬או יא' (הרחבת הגמלה הסיעודית על‬
‫פי סעיף ‪ .7.1‬לנספח ג')‪ ,‬תותנה במילוי הצהרת בריאות מקוצרת וחיתום‬
‫רפואי מקל‪.‬‬
‫‪5 5.1.3‬עובדים חוזרים ‪ -‬הצטרפות עובדים חוזרים לביטוח הינה וולונטרית והצטרפותם תותנה‬
‫במילוי הצהרת בריאות ובחיתום רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.4‬בני משפחה‬
‫‪5 5.1.4.1‬בני משפחה המבוטחים כיום בהסכם הקודם של נס ‪ -‬הצטרפות בני‪/‬בנות זוג‬
‫וילדי העובדים המבוטחים כיום במסגרת ההסכם הקודם תהא אובליגטורית ‪,‬‬
‫ותהא פטורה ממילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת אכשרה וללא‬
‫חריג מצב רפואי קודם ועפ"י התוכניות הקיימות בהסכם הקודם כדלקמן‪:‬‬
‫‪55.1.4.1.1‬מסלול ניתוחים מלא יבוטחו עפ"י נספחים‪ :‬א'‪-‬ו'‪ ,‬ח'‪.‬‬
‫‪55.1.4.1.2‬מסלול ניתוחים שב"ן יבוטחו עפ"י נספחים‪ :‬א'‪-‬ה'‪ ,‬ז'‪-‬ח'‪.‬‬
‫‪5 5.1.4.2‬בני משפחה של עובדים חדשים – בני משפחה של עובדים חדשים יוכלו‬
‫להצטרף לנספחים א' –ה‪ ,‬ו' או ז' ו‪-‬ח' באופן וולונטרי ללא צורך במילוי הצהרת‬
‫בריאות ובהליך חיתום רפואי‪ ,‬כל זאת במהלך ‪ 90‬הימים הראשונים מיום‬
‫תחילת עבודתו של העובד‪ /‬עובדת אצל בעל הפוליסה‪ .‬הצטרפות לאחר ‪90‬‬
‫הימים הראשונים הנ"ל תהא מותנית במילוי הצהרת בריאות מקוצרת ובהליך‬
‫חיתום רפואי מקל‪.‬‬
‫‪5 5.1.4.3‬בני משפחה של עובדים קיימים שלא היו מבוטחים במסגרת ההסכם הקודם‬
‫– בני משפחה קיימים אשר אינם מבוטחים במסלול הניתוחים עפ"י ההסכם‬
‫הקודם (מלא או שב"ן)‪ ,‬יוכלו להצטרף באופן וולונטרי לנספחים א'‪-‬ה' במסלול‬
‫מלא (ו' ו‪-‬ח'') או שב"ן (ז' ו‪ -‬ח'')‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ובמידה‬
‫ויצטרפו עד ליום ‪ .31.7.2009‬החל מיום ‪ 1.8.2009‬הצטרפותם תותנה במילוי‬
‫הצהרת בריאות‪ ,‬חיתום רפואי ואישור קבלה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪5 5.1.4.4‬הצטרפות בני משפחה לנספח ט' (כתבי שירות הכוללים רפואה משלימה‬
‫(אלטרנטיבית) מותנית בהרחבת הביטוח על פי נספחים ו '‪ ,‬או ז' וח'‪ .‬ההצטרפות‬
‫אינה מותנית במילוי הצהרת בריאות ובהליך חיתום רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.4.5‬הצטרפות בני משפחה לנספח י' ו‪/‬או לנספח יא' (הרחבת הגמלה הסיעודית‬
‫על פי סעיף ‪ .7.1‬לנספח ג')‪ ,‬תותנה במילוי הצהרת בריאות מקוצרת וחיתום‬
‫רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.5‬תינוקות ‪ -‬תינוקות שיוולדו לעובדים במהלך הביטוח שעל פי פוליסה זו‪ ,‬יהיו זכאים‬
‫להצטרף לביטוח ללא הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת אכשרה‪ ,‬וזאת בתנאי‬
‫שיצורפו לביטוח במהלך ‪ 180‬ימים מיום לידתם‪ .‬לאחר מועד זה תחול לגביהם תקופת‬
‫אכשרה והם יעברו תהליכי חיתום רפואי‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪5 5.1.6‬על מנת למנוע כל ספק‪ ,‬על בני משפחה שהיו מבוטחים על פי הפוליסה הקודמת יחול‬
‫רצף ביטוחי מלא לכיסויים ולסכומים החופפים שמשמעותו היעדר תקופת אכשרה‪,‬‬
‫ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬וללא חריג מצב רפואי קודם‪ .‬וכמועד‬
‫צירופו של המבוטח לביטוח יראו את מועד צירופו לפוליסה הקודמת‪.‬‬
‫‪5 5.1.7‬ילדי עובדים בוגרים ‪( -‬מעל גיל ‪ )25‬ובני‪/‬בנות זוגם וילדיהם‪-‬‬
‫‪5 5.1.7.1‬הצטרפות של ילדי עובדים בוגרים ובני משפחתם אשר היו מבוטחים במסגרת‬
‫ההסכם הקודם של נס תהא אובליגטורית‪ ,‬ותהא פטורה ממילוי הצהרת‬
‫בריאות וחיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת אכשרה וללא חריג מצב רפואי קודם‬
‫ועפ"י התוכניות הקיימות בהסכם הקודם כדלקמן‪:‬‬
‫‪55.1.7.1.1‬מסלול ניתוחים מלא יבוטחו עפ"י נספחים‪ :‬א'‪-‬ו'‪ ,‬ח'‪.‬‬
‫‪55.1.7.1.2‬מסלול ניתוחים שב"ן יבוטחו עפ"י נספחים‪ :‬א'‪-‬ה'‪ ,‬ז'‪-‬ח'‪.‬‬
‫‪5 5.1.7.2‬ילדים בוגרים ובני משפחתם שלא היו מבוטחים במסגרת ההסכם הקודם‬
‫(מלא או שב"ן) ‪ ,‬יוכלו להצטרף באופן וולונטרי לנספחים א'‪-‬ה' במסלול מלא‬
‫(ו'‪ ,‬ח') או שב"ן (ז' ‪,‬ח')‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ובמידה ויצטרפו‬
‫עד ליום ‪ .31.7.2009‬החל מיום ‪ 1.8.2009‬הצטרפותם תותנה במילוי הצהרת‬
‫בריאות‪ ,‬חיתום רפואי ואישור קבלה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪5 5.1.7.3‬ילדים בוגרים ובני משפחתם של עובדים חדשים – ילדים בוגרים ובני משפחתם‬
‫של עובדים חדשים יוכלו להצטרף לנספחים א' –ה' ו או ז' ו‪-‬ח' באופן וולונטרי‬
‫ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ובהליך חיתום רפואי ‪ ,‬כל זאת במהלך ‪90‬‬
‫הימים הראשונים מיום תחילת עבודתו של העובד‪ /‬עובדת אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫הצטרפות לאחר ‪ 90‬הימים הראשונים הנ"ל תהא מותנית במילוי הצהרת‬
‫בריאות מקוצרת ובהליך חיתום רפואי מקל‪.‬‬
‫‪5 5.1.7.4‬הצטרפות ילדים בוגרים ובני משפחותיהם לנספח ט' (כתבי שירות הכוללים‬
‫רפואה משלימה (אלטרנטיבית) מותנית בהרחבת הביטוח על פי נספחים ו'‪,‬‬
‫או ז' וח'‪ .‬ההצטרפות אינה מותנית במילוי הצהרת בריאות ובהליך חיתום‬
‫רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.7.5‬הצטרפות ילדים בוגרים ובני משפחותיהם לנספח י' ו‪/‬או לנספח יא' (הרחבת‬
‫הגמלה הסיעודית על פי סעיף ‪ .7.1‬לנספח ג')‪ ,‬תותנה במילוי הצהרת בריאות‬
‫מקוצרת וחיתום רפואי‪.‬‬
‫‪5 5.1.8‬תתאפשר הצטרפות לביטוח סיעודי פרטי הנהוג אצל המבטח להורי עובדים ו‪/‬או בני‬
‫זוגם שטרם מלאו להם ביום ההצטרפות ‪ 80‬שנה‪ .‬ההצטרפות תותנה במילוי הצהרת‬
‫בריאות ע"פ הנוסח הנהוג באותו העת אצל המבטח בפוליסות הפרט ובחיתום רפואי‪.‬‬
‫דמי הביטוח בגין הביטוח הסיעודי‪ ,‬יהיו כנהוג אצל המבטח באותו עת ובהנחה בשיעור‬
‫של ‪ 20%‬מסכום זה‪ ,‬לתקופה בת ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪5 5.2‬יום תחילת הביטוח לפי הסכם זה על כל נספחיו לגבי עובדים קיימים הינו ‪ .01.05.2009‬וזאת‬
‫בכפיפות לאמור בסעיף ‪ 6‬במלואו שלהלן‪.‬‬
‫‪5 5.3‬יום תחילת הביטוח לפי הסכם זה על כל נספחיו לגבי עובדים חדשים הינו יום תחילת עבודתו‬
‫של אותו עובד אצל בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪5 5.4‬המשך הביטוח במקרה הגיע הילד המבוטח לגיל ‪– 25‬‬
‫הגיע ילד מבוטח במהלך תקופת הסכם זה לגיל ‪ ,25‬ימשיך הביטוח בגינו תמורת תשלום דמי‬
‫ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 10.1‬להלן בסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים עבור עובד‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪5 5.4.1‬ילדי עובדים שנישאו יוכלו לצרף את בני‪/‬בנות זוגם לביטוח באופן וולונטרי תמורת‬
‫תשלום דמי ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 10.1‬להלן בסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים‬
‫עבור עובד כקבוע בסעיף ‪ 5.1.4‬לעיל‪ .‬אם ההצטרפות הנ"ל תעשה תוך ‪ 90‬ימים ממועד‬
‫עריכת טקס הנישואין ‪ ,‬יצורף ‪ /‬תצורף בן בת הזוג ללא הצהרת בריאות ובכפיפות‬
‫למצב רפואי קודם‪ .‬לאחר ‪ 90‬ימים‪ ,‬הצטרפות כנ"ל תעשה כנגד הצהרת בריאות והליך‬
‫חיתומי רגיל‪.‬‬
‫‪5 5.4.2‬ילדי הילדים (נכדי העובדים) יוכלו להצטרף לביטוח באופן וולונטרי תמורת תשלום דמי‬
‫ביטוח כמפורט בסעיף ‪ 10.1‬להלן בסכום השווה לדמי הביטוח הקבועים עבור ילד כקבוע‬
‫בסעיף ‪ 5.1.4‬לעיל‪ ,‬הצטרפות ילדי ילדים מותנית בהצטרפות הוריהם לרובד אליו צורפו‬
‫הנכדים‪ .‬כמו כן מוסכם כי ההצטרפות על פי סעיף זה‪ ,‬במהלך ‪ 90‬הימים שמיום תחילת‬
‫הסכם זה‪ ,‬תעשה ללא הצהרת בריאות‪ .‬ילדי ילדים אשר יוולדו לאחר תחילת הסכם‬
‫זה ובמהלכו‪ ,‬יוכלו להצטרף לביטוח ‪ 90‬ימים לאחר יום היוולדם ללא הצהרת בריאות‪.‬‬
‫ההצטרפות כנ"ל תהיה כפופה לתקנות מצב רפואי קודם‪ .‬לאחר ‪ 90‬ימים‪ ,‬הצטרפות‬
‫כנ"ל תעשה כנגד הצהרת בריאות והליך חיתומי רגיל‪.‬‬
‫‪5 5.5‬כל מבוטח רשאי לדרוש את הפסקת הביטוח עבורו בכל עת במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪5 5.6‬עובד חדש ו‪/‬או בני משפחתו שהיו מבוטחים‪ ,‬לפני צירופם לביטוח‪ ,‬בביטוח קולקטיבי‪ ,‬או‬
‫בביטוח פרטי אצל המבטח‪ ,‬יצורפו לביטוח ברצף ביטוחי מלא‪ .‬במידה ולנ"ל תהא מגבלה או‬
‫החרגה כלשהי בביטוחו אצל המבטח‪ ,‬מתחייב המבטח על פי הסכם זה להסירה בתום שנה‬
‫מיום הצטרפותו להסכם זה‪.‬‬
‫‪6 .6‬רצף ביטוחי בהצטרפות לביטוח והתחלתו‬
‫‪6 6.1‬מבוטחים קיימים‪ ,‬אשר בוטחו על פי הפוליסה הקודמת‪,‬יעברו לתוכנית הביטוח שעל פי פוליסה‬
‫זו ברצף ביטוחי מלא לכיסויים ולסכומים החופפים‪.‬‬
‫‪6 6.2‬עובד ו‪/‬או בני משפחתו‪ ,‬שהיו מבוטחים לפני צירופם לביטוח‪ ,‬בביטוח קולקטיבי שאיננו הפוליסה‬
‫הקודמת‪ ,‬או בביטוח פרטי אצל המבטח‪ ,‬יצורפו לביטוח ברצף ביטוחי מלא‪ ,‬וללא חיתום רפואי‪,‬‬
‫לגבי כיסויים חופפים שהיו קיימים בביטוח הקולקטיבי או הביטוח הפרטי‬
‫‪6 6.3‬רצף ביטוחי מלא משמעותו היעדר תקופת אכשרה‪ ,‬וכמועד צירופו של המבוטח לביטוח יראו‬
‫את מועד צירופו לפוליסה הקודמת‪.‬‬
‫‪7 .7‬תום הביטוח והפסקתו‬
‫‪7 7.1‬תום הביטוח עבור מבוטחים יהיה לפי המוקדם מבין התאריכים הבאים‪:‬‬
‫‪7 7.1.1‬יום תום תקופת הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪7 7.1.2‬היום האחרון לאחר עבור ‪ 36‬חודשים מתחילת ההסכם או בכל מועד אחר‪ ,‬על פי קביעת‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬אם בעל הפוליסה מימש זכותו על פי סעיף ‪ 4.3‬לעיל‪.‬‬
‫‪7 7.1.3‬היום האחרון בחודש בו הודיע המבוטח למבטח בכתב בדבר רצונו בהפסקת ביטוחו‬
‫על פי הסכם זה‪.‬‬
‫‪7 7.1.4‬היום האחרון בחודש בו סיים העובד את עבודתו אצל בעל הפוליסה‪ ,‬מכל סיבה‬
‫שהיא‪.‬‬
‫‪7 7.2‬המבטח ישלח למבוטחים הודעה בכתב ‪ 60‬יום לפני תום תקופת הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪7 7.3‬אין באמור בסעיף ‪ 7.1‬כדי לגרוע מחבותו של המבטח למקרי ביטוח אשר אירעו בפועל או‬
‫שנקבע שיש לבצעם במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬גם אם התביעה בגינם הוגשה לאחר תום תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬בכפוף להוראות הפוליסה‪ ,‬לרבות בדבר התיישנות התביעה‪.‬‬
‫‪7 7.4‬המשכיות ‪ -‬רצף ביטוחי בתום הביטוח והפסקתו ‪ -‬ההמשכיות הנ"ל הנה בהתאם להוראות‬
‫חוק חוזה ביטוח ‪" 2004/11‬ביטוח בריאות קבוצתי"‪:‬‬
‫‪7 7.4.1‬פורשים ‪ -‬מבוטחים שתם לגביהם הביטוח‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 7.1‬לעיל‪ ,‬יהיו זכאים לרצף‬
‫ביטוחי מלא בפוליסת פרט אצל המבטח‪ .‬המבוטח יהא זכאי להצטרף לאחת מתוכניות‬
‫ביטוח הבריאות ו‪/‬או הסיעוד הפרטיות הקיימות אצל המבטח בהרכב דומה או מופחת‬
‫לכיסויים שבהסכם זה‪ ,‬לפי דרישת המבוטח‪ ,‬בתנאים שיהיו קיימים בפוליסה הפרטית‬
‫באותה עת‪ ,‬ובהנחה בגובה ‪ 25%‬מתעריף הביטוח הרשמי של המבטח למשך ‪ 5‬שנים‬
‫בביטוח בריאות ולהנחה בגובה של ‪ 20%‬למשך ‪ 3‬שנים בביטוח סיעודי‪ ,‬וזאת אם יודיע‬
‫המבוטח על רצונו להמשיך בפוליסת פרט כאמור לעיל תוך ‪ 90‬יום ממועד עזיבת העבודה‬
‫או בסיום ההסכם הקולקטיבי‪ .‬הצירוף לפוליסה הפרטית יהא ללא כל תקופת אכשרה‬
‫וברצף ביטוחי מלא לגבי הכיסויים החופפים כמפורט בסעיף ‪ 6‬אם יוסיף המבוטח כיסויים‬
‫מעבר לאלו שבפוליסה הקולקטיבית יידרש למלא הצהרת בריאות בגין תוספות אלו‪.‬‬
‫להסרת ספק מובהר כי בעת המעבר לפוליסת הפרט לא תידרש הצהרת בריאות אם‬
‫לא יתווספו כיסויים חדשים‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬במהלך תקופה זו הכיסוי הביטוחי שעל‬
‫פי הפוליסה יחול רטרואקטיבית ממועד העזיבה‪.‬‬
‫‪7 7.4.2‬סיום ההסכם ‪ /‬ביטולו – נסתיימה תקופת הביטוח ולא חודש ההסכם או בא ההסכם‬
‫אל סיומו במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬יהיו זכאים כל המבוטחים לרצף ביטוחי מלא‬
‫בפוליסת פרט אצל חברת הביטוח‪ .‬המבוטח יהא זכאי להצטרף לאחת מתוכניות‬
‫ביטוח הבריאות ו‪/‬או הסיעוד הפרטיות הקיימות אצל המבטח בהרכב דומה או מופחת‬
‫לכיסויים שבהסכם זה‪ ,‬לפי דרישת המבוטח‪ ,‬בתנאים שיהיו קיימים בפוליסה הפרטית‬
‫באותה עת‪ ,‬ובהנחה בגובה ‪ 25%‬מתעריף הביטוח הרשמי של המבטח למשך חמש‬
‫שנים בביטוח בריאות ולהנחה בגובה של ‪ 20%‬למשך ‪ 3‬שנים בביטוח סיעודי‪ ,‬וזאת‬
‫אם יודיע המבוטח על רצונו להמשיך בפוליסת פרט כאמור לעיל תוך ‪ 90‬יום ממועד‬
‫סיום יחסי עובד מעביד עם בעל הפוליסה‪/‬סיום הסכם הביטוח‪ .‬הצירוף לפוליסה‬
‫הפרטית יהא ללא כל תקופת אכשרה וברצף ביטוחי מלא לגבי הכיסויים החופפים‬
‫כמפורט בסעיף ‪ .6‬אם יוסיף המבוטח כיסויים מעבר לאלו שבפוליסה הקולקטיבית‬
‫יידרש למלא הצהרת בריאות בגין תוספות אלו‪ .‬להסרת ספק מובהר כי בעת המעבר‬
‫לפוליסת הפרט לא תידרש הצהרת בריאות אם לא יתווספו כיסויים חדשים‪ .‬מוסכם‬
‫כי רצף הזכויות במעבר לפוליסת הפרט וההנחות כאמור לעיל‪ ,‬יינתנו למבוטח בתום‬
‫תקופת הביטוח‪ ,‬רק במידה והביטוח הקולקטיבי לא חודש בחברת ביטוח כלשהי לגבי‬
‫כלל או חלק מהמבוטחים‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬במהלך תקופה זו הכיסוי הביטוחי שעל‬
‫פי הפוליסה יחול רטרואקטיבית ממועד סיום ההסכם ו‪/‬או ביטולו‪.‬‬
‫‪7 7.4.3‬אם חל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונה שינוי חקיקה‪ ,‬המעניק למבוטחים כיסוי‬
‫סיעודי הדומה לכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬תיתן פוליסת ההמשך כיסוי‬
‫ביטוחי בעד הכיסוי שניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתי שאינו ניתן מכוח החוק‪.‬‬
‫‪7 7.4.4‬המבוטח יהא רשאי לרכוש במסגרת פוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים‪.‬‬
‫‪7 7.4.5‬המבטח יציין בצמוד לסעיף "המשכיות" בפירוט המידע הניתן למבוטח בהתאם להוראות‬
‫חוזר "גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי" (‪ ,)2002/3‬כי ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך‬
‫יהא כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪8 .8‬תחולת חריגי מצב רפואי קודם‬
‫‪8 8.1‬בנספחי הפוליסה שיפורטו להלן קיימים חריגים המסייגים את זכאות המבוטח לכיסוי על פי‬
‫פוליסה זו בגין מצב רפואי קודם (להלן‪" :‬חריגי מצב רפואי קודם")‪.‬‬
‫‪8 8.2‬למבוטחים שגילם מתחת לגיל ‪ 65‬יחולו חריגי מצב רפואי קודם במשך תקופה של שנה אחת‬
‫ממועד הצטרפותם לביטוח‪.‬‬
‫‪8 8.3‬למבוטחים שגילם ‪ 65‬ומעלה יחולו חריגי מצב רפואי קודם במשך תקופה של ‪ 6‬חודשים ממועד‬
‫הצטרפותם לביטוח‪.‬‬
‫‪8 8.4‬למען הסר ספק‪ ,‬בחלוף התקופות המפורטות לעיל‪ ,‬יבוטלו חריגי מצב רפואי קודם‪ ,‬והמבטח‬
‫יהא מנוע מלטעון לאי חבותו לכיסוי על פי פוליסה זו בגין התקיימות חריג כלשהו מחריגי מצב‬
‫רפואי קודם‪.‬‬
‫‪8 8.5‬יודגש‪ ,‬כי מבוטחים קיימים שהיו מבוטחים בפוליסה הקודמת‪ ,‬מועד הצטרפותם לביטוח יהא‬
‫מועד הצטרפותם לפוליסה הקודמת‪ ,‬לרבות בגין תחולת חריגי מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫‪8 8.6‬אין באמור בס' ‪ 8.5-8.1‬לגרוע מתחולתם של חריגים אחרים שאינם חריגי מצב רפואי קודם‪ ,‬וכן‬
‫מחריגים מיוחדים אשר הוטלו על מבוטח בעקבות הצהרת בריאות שהגיש או היה חייב להגיש‪.‬‬
‫חריגים אלה יחולו לכל תקופת ההסכם כל עוד לא שונו בכתב על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪9 .9‬הצהרת בעל הפוליסה‪ ,‬רשימות ותעודות‬
‫‪9 9.1‬בתחילת הביטוח יעביר בעל הפוליסה למבטח רשימה אלקטרונית במדיה מגנטית ו‪/‬או בדואר‬
‫האלקטרוני (הכל כפי שיסוכם בין הצדדים) הכוללת את שמות כל העובדים הקיימים כהגדרתם‬
‫לעיל‪ ,‬תאריכי לידתם‪ ,‬מס' תעודת הזהות שלהם‪ ,‬מין ודמי הביטוח החודשיים המשולמים בגינם‬
‫על פי הסכם זה‪.‬‬
‫‪9 9.2‬לא יאוחר מ‪ 15 -‬בכל חודש‪ ,‬ימסור בעל הפוליסה למבטח רשימה אלקטרונית עדכנית במדיה‬
‫מגנטית ו‪/‬או בדואר האלקטרוני (הכל כפי שיסוכם בין הצדדים)‪ ,‬פרטים על כל העובדים‪ ,‬שיכללו‬
‫את שמותיהם‪ ,‬תאריכי לידתם‪ ,‬מס' ת‪ .‬הזהות שלהם‪ ,‬מין‪ ,‬תאריך הצטרפותם לביטוח ודמי הביטוח‬
‫המשולמים בגינם‪ .‬בנוסף‪ ,‬תעביר הסוכנות ו‪/‬או בעל הפוליסה למבטח את טפסי ההצטרפות‬
‫והצהרות בריאות של מבוטחים חדשים אשר נדרשים למלא הצהרת בריאות על פי הסכם זה‪,‬‬
‫והם ייחשבו כמבוטחים רק לאחר אישור המבטח בכתב לבטחם‪.‬‬
‫‪9 9.3‬מוסכם כי אם תיפול טעות ושם או שמות מבוטחים כלשהם ישמטו מהרשימות הנ"ל‪ ,‬הם יוספו‬
‫אליה לאחר ברור‪ ,‬אם יוכח כי אכן מדובר בטעות בלבד‪ .‬מבוטחים כנ"ל יהנו ממלוא הזכויות שעל‬
‫פי תנאי פוליסה זו ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה בכפוף לתשלום דמי הביטוח‬
‫במלואם מיום תחילת ביטוחם‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי טעות לעניין סעיף זה תחשב טעות‬
‫שנעשתה בתום לב בלבד ובכפוף לתצהיר של בעל הפוליסה על כך‪.‬‬
‫‪1010‬דמי ביטוח‬
‫‪1 10.1‬דמי הביטוח החודשיים ב‪ ₪‬בגין הביטוח על פי הסכם זה הינם כמפורט בנספח דמי הביטוח‪.‬‬
‫דמי הביטוח החודשיים בגין נספחים א'‪ -‬ח'‪ ,‬עבור העובד ו‪/‬או עבור העובד ובני משפחתו‪ ,‬יועברו‬
‫למבטח על ידי בעל הפוליסה באופן מרוכז‪ .‬דמי הביטוח בגין נספח ט‪ ,‬ו‪/‬או י' ו‪/‬או יא' (הרחבת‬
‫הסיעוד על פי ס' ‪ 7.1‬לנספח ג')‪ ,‬במידה ויירכשו על ידי העובד עבורו ו‪/‬או לבני משפחתו‪ ,‬ימומנו‬
‫על ידי העובד באמצעות אמצעי גביה אישי הוראת קבע בנקאית או כרטיס אשראי‪.‬‬
‫‪1 10.2‬גיל המבוטח לצורך חישוב דמי הביטוח החודשיים יהיה על פי גילו בפועל כשבחשבון יובאו‬
‫חודשים מלאים‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪1 10.3‬דמי הביטוח החודשיים המשולמים על ידי בעל הפוליסה יהיו על בסיס חודשי וישולמו ע"י בעל‬
‫הפוליסה בשיק או ע"י העברה בנקאית עד ה– ‪ 15‬בכל חודש בגין החודש הקודם (להלן‪" :‬מועדי‬
‫התשלום")‪ .‬מועדי תשלום דמי ביטוח חודשיים אשר ישולמו למבטח ישירות על ידי העובד‪,‬‬
‫באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי‪ ,‬יהיו בהתאם לנהלים הקיימים אצל המבטח‪.‬‬
‫‪1 10.4‬בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם‪ ,‬יעביר בעל הפוליסה למבטח במועד התשלום את‬
‫דמי הביטוח החודשיים‪ ,‬שהם דמי הביטוח החודשיים לפי סעיף ‪ 10.1‬כפול מספר העובדים ובני‬
‫משפחתם אשר צורפו לביטוח‪.‬‬
‫‪1 10.5‬על מנת למנוע ספק ‪ ,‬דמי הביטוח לעובדים בחופשה ללא תשלום עד ‪ 90‬ימים‪ ,‬יועברו למבטח‬
‫עם שוב העובד מחופשתו‪ .‬אולם מודגש כי תוקף הביטוח ותגמולי הביטוח ישמרו לעובד גם‬
‫בתקופת החל"ת שלו‪.‬‬
‫‪1 10.6‬עובדים היוצאים לחל"ת לתקופה העולה על ‪ 90‬ימים יהא דינם כמי שפרשו ויחול לגביהם סעיף‬
‫ההמשכיות ‪ 7.4 -‬שדלעיל למעט עובדים שביקשו לשמור על ברות ביטוח כאמור בסעיף ‪22.2‬‬
‫להלן‪.‬‬
‫‪1111‬התאמת דמי ביטוח (פרמיה)‬
‫התאמת דמי הביטוח תבוצע לאחר ‪ 36‬חודשים על בסיס הנתונים לתקופה המסתיימת חודשיים לפני‬
‫מועד התאמת דמי הביטוח המתוכננת‪.‬‬
‫‪1212‬פיגורים בתשלומים‬
‫‪1 12.1‬המבטח יודיע בהודעה בכתב לבעל הפוליסה כי לא שולמו דמי הביטוח החודשיים וייתן ארכה‬
‫לתשלום דמי הביטוח החודשיים למשך ‪ 60‬יום נוספים לאחר מועד התשלום כקבוע בהסכם‬
‫זה‪ .‬במהלך תקופת הארכה המפורטת‪ ,‬יישלח המבטח שתי תזכורות (בחלוף ‪ 20‬יום ובחלוף‬
‫‪ 40‬יום) לפחות בדבר החוב שלא שולם‪ .‬במשך תקופה זו יישאר הסכם הביטוח בתוקפו‪ .‬לא‬
‫שולמו דמי הביטוח למבטח בתום תקופת הארכה‪ ,‬יבוטל הביטוח לפי הסכם ביטוח זה‪ ,‬בכפוף‬
‫להוראות החוק‪ .‬מועד הביטול יהא תום ה ‪ 60‬יום שצויינו בהתראה‪.‬‬
‫‪1 12.2‬לאחר ביטול הביטוח לפי סעיף ‪ 12.1‬לעיל‪ ,‬תינתן לבעל הפוליסה האפשרות‪ ,‬תוך ‪ 90‬יום מהמועד‬
‫הקבוע לתשלום דמי הביטוח‪ ,‬שלא שולמו‪ ,‬לחדש את הביטוח ע"י תשלום כל דמי הביטוח‬
‫שבפיגור בתוספת הפרשי ריבית והצמדה ממועד התשלום עד יום התשלום בפועל‪ .‬הביטוח‬
‫יחודש ביום בו נפרעו כל הפיגורים‪ .‬מובהר כי במקרה כנ"ל יהא המבטח אחראי לכל מקרה‬
‫ביטוח אשר אירע בתקופת הפיגור‪.‬‬
‫אחרי עבור ‪ 90‬יום ממועד תשלום דמי הביטוח שלא שולמו‪ ,‬לא תחול על המבטח חובת חידוש הביטוח‬
‫לפי הסכם ביטוח זה‪.‬‬
‫‪1313‬תנאי הצמדה למדד‬
‫כל התשלומים למבטח ועל ידי המבטח על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים למדד‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪1 13.1‬כל תשלומי המבטח על פי נספחי הכיסוי יוצמדו לשיעור עליית המדד הקובע לעומת המדד היסודי‬
‫(דהיינו‪ ,‬ההצמדה למדד תבוצע רק כאשר המדד הקובע גבוה מהמדד היסודי)‪.‬‬
‫‪1 13.2‬כל תשלומי דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה לשלם למבטח‪ ,‬יוצמדו למדד הקובע לעומת המדד‬
‫היסודי (דהיינו‪ ,‬ההצמדה למדד תבוצע בין אם המדד הקובע גבוה מהמדד היסודי ובין אם הנו‬
‫נמוך ממנו)‪.‬‬
‫‪1 13.3‬לעניין זה‪ ,‬יום ביצוע התשלום הוא המאוחר מבין המועדים הבאים‪ :‬המועד הנקוב בהמחאה או‬
‫המועד שבו הגיעה ההמחאה למשרדי המבטח‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫‪1 13.4‬אם התשלום מבוצע בהעברה בנקאית‪ -‬יום ביצוע התשלום יהא היום בו יועברו הכספים בפועל‬
‫למבטח‪.‬‬
‫‪1414‬תגמולי ביטוח‬
‫‪1 14.1‬עם אישור התביעה על ידי המבטח‪ ,‬ישלם המבטח את תגמולי הביטוח או חלק מהם‪ ,‬לפי העניין‬
‫ובהתאם לכיסוי הרלוונטי‪ ,‬ישירות לנותן השירות או ישלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות‪,‬‬
‫כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪1 14.1.1‬במקרה של תשלום ישירות לנותן השירות‪ ,‬ימציא המבטח התחייבות כספית לתשלום‬
‫תגמולי הביטוח על פי דרישת נותן השירות תוך ‪ 5‬ימי עבודה מיום קבלת כל המסמכים‬
‫הנדרשים כאמור בסעיף ‪ .19.2‬למעט במקרים דחופים (לרבות במקרה שקיים מועד‬
‫קרוב לביצוע ניתוח)‪ ,‬בהם תומצא ההתחייבות הכספית תוך יום עבודה אחד בלבד‪.‬‬
‫במקרים בהם נותן השירות אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור‪ ,‬יהא המבוטח זכאי‬
‫לקבל מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על ידי נותן השירות‪ ,‬לרבות העברה כספית ישירה‬
‫לנותן השירות‪ ,‬והכל בתנאי שהכיסוי הנדרש מכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪1 14.1.2‬במקרה של תשלום למבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח את תגמולי‬
‫הביטוח לא יאוחר מ‪ 7 -‬ימי עבודה מיום קבלת הקבלות והמסמכים הרפואיים הנדרשים‬
‫לאישור התשלום‪.‬‬
‫‪1 14.2‬כאמור לעיל‪ ,‬המבוטח זכאי לקבל מהמבטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬כתב התחייבות כספית לנותן השירות‪,‬‬
‫אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי ההסכם‪ ,‬ובלבד שהמבוטח זכאי לקבלת תגמולי‬
‫הביטוח על פי תנאי הפוליסה‪ .‬במקרים בהם נותן השירות אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור‪,‬‬
‫יהא המבוטח זכאי לקבל מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על יד נותן השירות‪ ,‬לרבות העברה כספית‬
‫ישירה לנותן השירות‪ ,‬והכל בתנאי שהכיסוי הנדרש מכוסה על פי פוליסה זו ובכפוף למסירת קבלות‬
‫מקוריות או כנגד התחייבותו של המבוטח להחזר כספים במידה והניתוח ‪ /‬השירות הרפואי לא‬
‫יבוצע‪ ,‬וכן להחזר תגמולי ביטוח ששולמו ביתר והכל כנגד בטחונות שיקבעו ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪1 14.3‬תגמולי ביטוח‪ ,‬אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬
‫‪1 14.4‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער המכירה‬
‫(העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הפועלים ביום הכנת התשלום‬
‫על ידי המבטח‪ .‬המציא המבוטח למבטח מסמך המוכיח את שער מטבע החוץ על פיו רכש‬
‫את המטבע הנ"ל ו‪/‬או מסמך מחברת האשראי במידה ושילם בכרטיס אשראי‪ ,‬ישופה ב‪ ₪‬בגין‬
‫הוצאות אלו בהתאם לשער זה‪ .‬אין בידיו הוכחה לגובה השער‪ ,‬ישופה בהתאם לשער המכירה‬
‫כאמור לעיל‪.‬‬
‫‪1 14.5‬נפטר המבוטח‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לנותן השירות לו התחייב המבטח‬
‫לשלם ו‪/‬או ליורשיו החוקיים של המבוטח‪ ,‬עפ"י העניין‪.‬‬
‫‪1 14.6‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק ו‪/‬או בנספחים לפי‬
‫העניין‪.‬‬
‫‪1515‬תחלוף (סברוגציה)‬
‫‪1 15.1‬מששילם המבטח תגמולי ביטוח ו‪/‬או המבוטח קיבל את השירות‪ ,‬עוברת אליו‪ ,‬עד סכום תגמולי‬
‫הביטוח ששולמו‪ ,‬כל זכות לשיפוי‪ ,‬אשר עמדה או אשר עומדת לזכות המבוטח מצד שלישי‬
‫כלשהו‪ ,‬ו‪/‬או מכוח זכות עפ"י חוק ו‪/‬או מכוח הסכם ביטוח אחר ו‪/‬או חברותו בקופת חולים ו‪/‬‬
‫או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו‪ ,‬למעט האמור להלן בס"ק ‪ .15.2‬למען הסר ספק‬
‫מובהר בזאת‪ ,‬כי המבוטח מתחייב לחתום על מסמכי שיבוב לשביעות רצון המבטח‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫‪1 15.2‬במידה ותגמולי הביטוח‪ ,‬אשר שולמו ע"י המבטח‪ ,‬לא הגיעו כדי שיפוי מלא של הוצאות המבוטח‬
‫בפועל בגין מקרה הביטוח‪ ,‬תעמוד לזכות המבוטח הזכאות לקבל את אותו חלק מצד שלישי‪,‬‬
‫אשר ישלים את השיפוי עד לכדי שיפוי מלא‪.‬‬
‫‪1 15.3‬במידה והמבוטח הגיע לפשרה‪ ,‬ויתור או פעולה אחרת הפוגעת בזכות אשר עברה למבטח‪ ,‬מבלי‬
‫שניתנה הסכמת המבטח לכך‪ ,‬בנוגע לשיפוי בגין מקרה הביטוח שקיבל המבוטח מצד שלישי‬
‫ואשר שולם ע"י המבטח‪ ,‬ואשר חלות עליו הוראות סעיף ‪ 15.1‬דלעיל‪ ,‬על המבוטח לפצות את‬
‫המבטח בשל כך‪ ,‬עד גובה הפגיעה בזכותו‪.‬‬
‫‪1 15.4‬המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש לשם מימוש זכותו של המבטח‪ ,‬כאמור‪.‬‬
‫‪1 15.5‬על אף האמור בסעיפים ‪ 15.1-15.4‬לעיל‪ ,‬פיצוי המשולם על פי נספח הסיעוד (נספח ג') או‬
‫על פי נספח גילוי מחלות קשות (נספח י')‪ ,‬או כל סכום פיצוי אחר המשולם על פי פוליסה זו‬
‫או נספח מנספחיה‪ ,‬לא יחשב במסגרת הוראות סעיף זה ולמבטח לא תהא כל זכות תחלוף‬
‫בנוגע לתשלומים אלו‪.‬‬
‫‪1 15.6‬למרות האמור לעיל‪ ,‬לא תופעל זכות שיבוב כלפי בעל הפוליסה‪ ,‬קרוב משפחה או כל אדם אחר‬
‫שמבוטח סביר לא היה תובע אותו ‪.‬‬
‫‪1616‬חריגים כלליים אשר יחולו על הסכם זה ועל נספחיו על כל פרקיהם‬
‫‪1 16.1‬מקרה הביטוח התקיים ו‪/‬או אירע לפני הצטרפותו של המבוטח לביטוח או בתקופת‬
‫האכשרה במידה וקיימת תקופת אכשרה או לאחר תום תקופת הביטוח ‪.‬‬
‫‪1 16.2‬המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי הביטוח על פי אחד או יותר מפרקי‬
‫הסכם זה ונספחיו אם מקרה הביטוח הינו תוצאה ישירה ו‪/‬או מקרה הביטוח נובע‬
‫במישרין מ‪:‬‬
‫‪1 16.2.1‬שירותו של המבוטח בצבא כשירות חובה‪ ,‬קבע או מילואים או במשטרה‪ ,‬או‬
‫השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה מלחמתית‪ ,‬צבאית‪ ,‬משטרתית‪ ,‬אם‬
‫מקרה הביטוח נובע במישרין משירות זה‪ ,‬והמבוטח זכאי לפיצוי ו‪/‬או לטיפול‬
‫מגורם ממשלתי ו‪/‬או גורם אחר‪ ,‬שהכיר בחבותו לפיצוי ו‪/‬או טיפול במבוטח‪ ,‬למעט‬
‫מקרים בהם זכאי המבוטח לפיצוי חלקי‪ ,‬בהם יישא המבטח ביתרת העלות‪.‬‬
‫‪1 16.2.2‬פגיעה כתוצאה ממלחמה‪ ,‬אם זכאי המבוטח לפיצוי מגורם ממשלתי ו‪/‬או גורם‬
‫אחר‪ ,‬שהכיר בחבותו לפיצוי ו‪/‬או טיפול במבוטח‪ ,‬למעט מקרים בהם זכאי המבוטח‬
‫לפיצוי חלקי‪ ,‬בהם יישא המבטח ביתרת העלות‪.‬‬
‫‪1 16.2.3‬השתתפות פעילה של המבוטח במעשה חבלה‪ ,‬עוון או פשע כהגדרתם בחוק‬
‫הפלילי‪ .‬אל אף הקבוע בסעיף זה‪ ,‬הוא לא יחול על עברות על פי החוק הפלילי‬
‫הנוגעות לתאונות דרכים‪.‬‬
‫‪1 16.2.4‬אלכוהליזם של המבוטח‪ .‬אלכוהוליזם לעניין חריג זה‪ ,‬הנה התמכרות של המבוטח‬
‫לשתיית משקאות משכרים באופן כרוני‪.‬‬
‫‪1 16.2.5‬התאבדות ו‪/‬או פציעה עצמית מכוונת בין אם המבוטח היה שפוי ובין אם לא‪,‬‬
‫למעט ילדים אשר גילם נמוך מ‪ 24 -‬שנים‪.‬‬
‫‪1 16.2.6‬שימוש בסמים על ידי המבוטח‪ ,‬למעט אם השימוש נעשה על פי הוראות רופא‬
‫ובפיקוחו‪.‬‬
‫‪1 16.2.7‬פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי (קבלת שכר על פעילותו‬
‫הספורטיבית) תוך השתייכות לאגודת ספורט‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪1 16.2.8‬תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ‪( AIDS‬איידס) ו‪/‬או מחלה או תסמונת דומה‬
‫שהיא מוטציה או וריאציה שלה ‪ -‬הידועה היום או שתתגלה או תאובחן בעתיד‬
‫יהא שמה אשר יהא‪ .‬למעט במקרה הידבקות במחלה שאירעה כתוצאה מעירוי‬
‫דם ומוצריו‪ ,‬אשר ניתנו למבוטח במהלך ניתוח רפואי במשךתקופת הביטוח‬
‫או במקרה וההדבקות אירעה במהלך סיוע לאדם אחר במקרה חירום שאירע‬
‫במקום העבודה‪.‬‬
‫‪1 16.2.9‬קרינה רדיואקטיבית‪ ,‬זיהום רדיואקטיבי‪ ,‬תהליכים גרעיניים‪ ,‬חומר גרעיני או‬
‫פסולת גרעינית כלשהי‪.‬‬
‫‪16.2.10‬לידה‪ ,‬למעט לידה בניתוח קיסרי ולמעט הפסקת הריון אשר אושרה על ידי הוועדה‬
‫‪1‬‬
‫המאשרת מטעם משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪16.2.11‬טיפולים רפואיים ו‪/‬או ניתוחים למטרת יופי ו‪/‬או אסתטיקה‪ ,‬למעט טיפולים רפואיים‬
‫‪1‬‬
‫הנובעים מצורך רפואי שנקבע על ידי רופא מומחה מטעם המבוטח ורופא מומחה‬
‫מטעם המבטח אישר קביעה זו‪ ,‬כדוגמת ניתוח שחזור שד אחרי כריתת שד או כל‬
‫ניתוח שחזור אחר‪ ,‬צניחת עפעפיים הפוגעת בשדה הראיה‪ ,‬ניתוח אף הקשור במערכת‬
‫הנשימה‪ ,‬הקטנת חזה שסיבתה רפואית וכדומה‪.‬‬
‫‪116.2.12‬טיפול רפואי ו‪/‬או ניתוח הקשור בפוריות ו‪/‬או בעקרות ו‪/‬או עיקור מרצון‪ ,‬למעט‬
‫טיפולים רפואיים הנובעים במישרין מצורך רפואי והכלולים בפוליסה זו‪.‬‬
‫‪16.2.13‬טיפולים ניסיוניים וטיפולים שלא אושרו ע"י הרשות המוסמכת באחת מהמדינות‬
‫‪1‬‬
‫הבאות (להלן ‪ -‬המדינות המוכרות)‪ :‬ישראל‪ ,‬ארצות הברית‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו‬
‫זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד‪ ,‬אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי‬
‫‪ ,2004‬או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (‪.)EMEA‬‬
‫‪1717‬סייג לאחריות המבטח‬
‫המבטח אינו אחראי לטיב השירותים הרפואיים ו‪/‬או האחרים הניתנים למבוטח במסגרת‬
‫ביטוח זה‪ .‬המבטח אינו אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אדם זולתו עקב בחירתו של‬
‫המבוטח ו‪/‬או הפנייתו על ידי המבטח לנותני שירותים רפואיים ו‪/‬או אחרים ו‪/‬או ע"י מעשה‬
‫או מחדל של הנ"ל‪.‬‬
‫‪1818‬תקופת אכשרה‬
‫על כל נספחי הפוליסה לא תחול תקופת אכשרה‪ ,‬למעט מקרה ביטוח שעל פי נספח שירותים רפואיים‬
‫אמבולטוריים ושירותים לנשים הרות‪ ,‬הקשור בפוריות ובהריון‪ ,‬לגביו תהא תקופת אכשרה בת ‪150‬‬
‫ימים‪ .‬תקופות האכשרה כאמור‪ ,‬תחילתן מיום תחילת תקופת הביטוח של כל מבוטח ומבוטח למען‬
‫הסר ספק‪ ,‬מבוטחים בפוליסה זו אשר רכשו בפוליסה הקודמת הרחבה לפרק האמבולטורי‪ ,‬לא תחול‬
‫עליהם תקופת אכשרה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬תחול תקופת אכשרה לגבי מקרה ביטוח הנוגע לעובד חוזר אשר המקרה התגלה ו‪/‬או אובחן‬
‫ו‪/‬או ארע במהלך ‪ 90‬הימים הראשונים מתאריך תחילת הביטוח לגביו בכפוף לס' ‪ 5.1.3‬דלעיל‪.‬‬
‫‪1919‬תביעות‬
‫‪1 19.1‬בכפוף למילוי התחייבויות בעל הפוליסה והמבוטח לפי הסכם ביטוח זה‪ ,‬מתחייב המבטח לממן‬
‫ו‪/‬או לשפות ו‪/‬או לפצות את המבוטח או לשלם למבוטח סכומים בהתאם לנספחים המצורפים‬
‫להסכם זה כחלק בלתי נפרד ממנו‪ ,‬ובתנאי שהסכם זה היה בתוקף לגבי אותו מבוטח ושמו‬
‫מופיע ברשימת המבוטחים שנמסרה למבטח בהתאם להוראות הסכם זה‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫‪1 19.2‬בקרות מקרה הביטוח ו‪/‬או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח או בהשתלה או בטיפול המיוחד‬
‫בחו"ל או בכל צורך בשירות אחר המכוסה עפ"י ההסכם‪ ,‬יודיע על כך למבטח באמצעות הסוכנות‬
‫המטפלת ויקבל את אישורו בכתב תוך ‪ 7‬ימי עבודה ממועד קבלת כל המסמכים הדרושים‬
‫לבירור חבות המבטח במשרדי המבטח‪ ,‬ובמקרה חירום תוך יום עבודה אחד לביצוע הניתוח‬
‫או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל או ביתר השירותים המכוסים על פי הסכם זה‪ .‬קבלת‬
‫האישור יכול שתהא מראש או בדיעבד‪ ,‬על פי הנדרש בנספחי הסכם זה‪ ,‬ולפי העניין‪.‬‬
‫‪1 19.3‬קבלת אישור המבטח כאמור‪ ,‬מראש או בדיעבד‪ ,‬הוא תנאי לאחריות המבטח על פי הסכם זה‪.‬‬
‫אישור המבטח לעניין זה משמעו אישור העובדה כי המבוטח אכן מבוטח במסגרת הסכם זה‪ ,‬כי‬
‫מקרה הביטוח אכן מוגדר כמקרה ביטוח על פי תנאי הסכם זה‪ ,‬וכי לא חל אף אחד מהחריגים‬
‫העשויים לשלול את זכאותו של המבוטח‪.‬‬
‫‪1 19.4‬על אף האמור לעיל‪ ,‬הוגשה תביעת מבוטח לכיסוי מקרה ביטוח על פי הסכם זה‪ ,‬למרות אי‬
‫קבלת אישור המבטח לכיסוי‪ ,‬כאמור לעיל‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לכיסוי במידה והתביעה הוגשה‬
‫בתום לב‪ ,‬ובאם היה מתבקש אישור המבטח כנדרש‪ ,‬היה ניתן אישור זה‪.‬‬
‫‪1 19.5‬אם בוצע טיפול רפואי עקב מצב חירום רפואי‪ ,‬שחייב טיפול רפואי דחוף במבוטח ושמנע ממנו‬
‫להודיע למבטח מראש על כך‪ ,‬ידון המבטח בתביעה לאחר הטיפול הרפואי ויאשר אותה אם‬
‫היא עומדת בהוראות ההסכם והתקבל אישור רפואי להיות הטיפול הרפואי חירום דחוף‪ ,‬בתנאי‬
‫שהדבר הובא לידיעת המבטח באמצעות הסוכנות המטפלת תוך חמישה (‪ )5‬ימי עבודה‪ ,‬למעט‬
‫אם המבוטח היה מחוסר הכרה שאז ידווח על מקרה הביטוח תוך חמישה (‪ )5‬ימי עבודה מיום‬
‫ששבה אליו הכרתו‪.‬‬
‫‪1 19.6‬אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר‬
‫לכל רופאיו ו‪/‬או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר למבטח את כל המידע הרפואי‬
‫הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬
‫‪1 19.7‬אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬המבוטח ימסור למבטח את הפרטים המתייחסים לתביעתו‬
‫ואת המסמכים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור חבותו‪ ,‬אותם יכול המבוטח‬
‫להשיג במאמץ סביר‪.‬‬
‫‪1 19.8‬אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על ידי רופא ו‪/‬או אח‪/‬ות‬
‫ו‪/‬או מרפא בעיסוק מטעם המבטח ועל חשבון המבטח‪.‬‬
‫‪1 19.9‬אישר המבטח את התביעה‪ ,‬ישלם ישירות לנותן השרות או למבוטח לפי העניין‪ ,‬והכל כמפורט‬
‫בסעיף ‪ 14‬לעיל‪.‬‬
‫‪19.10‬בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע התשלום לאחר שהמבוטח‬
‫‪1‬‬
‫ימציא למבטח את הקבלות המקוריות בגין התשלומים בהם נשא‪ ,‬אלא אם נאמר מפורשות‬
‫אחרת‪ .‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות מקוריות‪ ,‬בכל מקום אשר הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שיחזורי‬
‫קבלות אשר יונפקו על ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר נסיבות אובדן‬
‫הקבלות ואי שימוש בהן לצורך אחר כלשהו‪.‬‬
‫‪19.11‬בתשלום תגמולי ביטוח בגין ניתוחים בחו"ל‪ ,‬השתלות או טיפולים מיוחדים בחו"ל (בנספח א)‪,‬‬
‫‪1‬‬
‫אישר המבטח ביצוע הטיפול בחו"ל אזי‪:‬‬
‫‪119.11.1‬תינתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע את הניתוח או ההשתלה‬
‫או הטיפול המיוחד בחו"ל‪ .‬במקרים בהם נותן השירות ו‪/‬או הגורם המבצע אינו מכיר‬
‫בכתב ההתחייבות האמור‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לקבל מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על‬
‫יד נותן השירות‪ ,‬לרבות העברה כספית ישירה לנותן השירות‪ ,‬והכל בתנאי שהכיסוי‬
‫הנדרש מכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪119.11.2‬יהיה רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק מהן לספקי השירות‬
‫או למבוטח עצמו‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪119.11.3‬במקרה של תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד קבלות מקוריות‪ .‬במידה‬
‫וההשתלה תערך במקום שאינו מספק קבלות ינתן פיצוי כמפורט בנספח השתלות‬
‫בישראל ובחו"ל שלהלן‪.‬‬
‫‪2020‬מיסים והיטלים‬
‫בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬חייב בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים החלים על ביטוח זה או‬
‫המוטלים על דמי הביטוח ועל תגמולי הביטוח ועל כל התשלומים האחרים‪ ,‬בין אם מיסים אלה קיימים‬
‫ביום היכנס הביטוח לתוקף ובין אם יוטלו במועד מאוחר יותר‪.‬‬
‫המבטח רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו הבלעדי‪ ,‬לשלם המיסים‪ ,‬ההיטלים וההוצאות‪ ,‬כאמור או חלקם‬
‫במקום המבוטח ובמקרה זה‪ ,‬יהיה הסכום ששולם‪ ,‬כאמור‪ ,‬חלק מתגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪2121‬התיישנות התביעות‬
‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא ‪ 3‬שנים מיום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪2222‬גבול אחריות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫‪2 22.1‬אחריות המבטח מוגבלת לגבולות מדינת ישראל‪ ,‬למעט כיסוי בגין ניתוחים פרטיים בחו"ל‪,‬‬
‫השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪ .‬יובהר‪ ,‬מעבר לכל ספק אפשרי‪ ,‬כי הביטוח על פי הסכם זה‬
‫אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬במידה ואירע מקרה ביטוח הכלול בביטוח‬
‫זה‪ ,‬בעת שהות המבוטח בחו"ל לתקופה שאינה עולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לכיסוי בגין‬
‫אותו מקרה ביטוח על פי תנאי ההסכם‪.‬‬
‫‪2 22.2‬מבוטחים אשר יצאו לחו"ל לתקופה העולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהיו זכאים לשמור על ברות ביטוח‪ ,‬אשר‬
‫משמעותה‪ ,‬הינה כדלקמן‪:‬‬
‫‪2 22.2.1‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪2 22.2.2‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח ימשיך לשלם דמי ביטוח השווים ל‪ 25% -‬מדמי‬
‫הביטוח אשר היתה משולמת על ידו אם היה מבוטח רגיל‪.‬‬
‫‪2 22.2.3‬עם שובו של המבוטח ארצה יוכל לשוב לביטוח תוך ‪ 90‬יום מיום חזרתו‪ ,‬וזאת בתנאי‬
‫שיודיע למבטח על שובו לישראל ורצונו בחידוש הביטוח בהיקף מלא והסדר תשלום‬
‫דמי הביטוח המלאים‪.‬‬
‫‪2323‬ועדת חריגים וחילוקי דעות‬
‫‪2 23.1‬לא אושרה תביעתו של המבוטח באופן מלא או חלקי‪ ,‬וסך תביעתו לא עולה על ‪,₪ 15,000‬‬
‫יהיו רשאים המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה לפנות ליועצים ‪ ,‬בבקשה לאשר את התביעה‪ .‬מצאו‬
‫היועצים כי יש לאשר את תביעתו של המבוטח על פי תנאי הפוליסה‪ ,‬יהא המבטח חייב ביישום‬
‫החלטה זו‪.‬‬
‫‪2 23.2‬לא אושרה תביעתו של מבוטח באופן מלא או חלקי‪ ,‬וסך תביעתו גבוה מ‪ ,₪ 15,000 -‬יהיו‬
‫רשאים המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה לפנות בכתב לועדת חריגים‪.‬‬
‫‪2 23.3‬ועדת החריגים תהא מורכבת מנציג המבטח‪ ,‬נציג המבוטח ו‪/‬או בעל הפוליסה (לפי העניין)‪,‬‬
‫ונציג נוסף בעל ידע רפואי ומשפטי ובעל נסיון בתחום הביטוח‪ ,‬שימונה בהסכמה על ידי הצדדים‪.‬‬
‫בהיעדר הסכמה בדבר הנציג הנוסף‪ ,‬ייקבע הנציג על ידי היועצים‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪2 23.4‬למבוטח או למי מטעמו תהא הזכות להופיע בפני הועדה‪ ,‬להציג את טיעוניו וכל חומר אחר‬
‫שימצא לנכון‪.‬‬
‫‪2 23.5‬ישיבות הועדה יתקיימו אצל בעל הפוליסה‪ ,‬במיקום אשר יקבע על ידו‪.‬‬
‫‪2 23.6‬הועדה תתכנס אחת לחודש במועד קבוע שיקבע בהסכמת הצדדים‪ .‬על אף האמור‪ ,‬במידה‬
‫ובחודש כלשהו לא יהיו פניות מבוטחים כלשהן‪ ,‬רשאים הצדדים לקבוע בהסכמה כי הועדה לא‬
‫תתכנס‪.‬‬
‫‪2 23.7‬החלטות הועדה יתקבלו ברוב דעות‪.‬‬
‫‪2 23.8‬אם יידרש לוועדה יעוץ רפואי ימונה רופא אמון מוסכם‪ .‬הייעוץ הרפואי יהיה בעל משקל מהותי‬
‫בהחלטת הוועדה‪ ,‬אך אין בו כדי לחייב את הוועדה להכריע בהתאם להחלטת רופא האמון‪.‬‬
‫המבטח יישא בשכרו של רופא האמון‪ ,‬אך לא תהא בכך יצירת כפיפות כלשהי בין רופא האמון‬
‫למבטח‪ .‬הוצאות הרופא האמון כאמור‪ ,‬יתווספו לתשלומים ששולמו על פי סעיף ‪ 14‬לעיל‪.‬‬
‫‪2 23.9‬החלטת ועדת החריגים איננה סופית ואיננה מגבילה את זכותו של מי מהצדדים לפנות לערכאות‬
‫משפטיות‪ .‬ואולם‪ ,‬אין בפניה לערכאות כדי לעכב את ביצוע התשלומים‪ ,‬כפי שנפסק בהחלטות‬
‫הוועדה‪ ,‬אם נפסק‪.‬‬
‫‪2424‬המחאת זכויות‬
‫בעל הפוליסה יהא רשאי להמחות בהמחאה בלתי חוזרת‪ ,‬את זכויותיו‪ ,‬חובותיו‪ ,‬פעילותו בהסכם הביטוח‬
‫שיחתם‪ ,‬כולן או חלקן‪ ,‬לכל חברת בת‪ ,‬חברה קשורה או כל גורם אחר‪ ,‬אליו יועבר חלק מפעילותה‬
‫(להלן‪" :‬הגורם האחר")‪ ,‬והוראות הסכם זה יחולו לגבי הגורם האחר כאילו נחתם עימו הסכם נפרד זהה‬
‫להסכם זה‪ ,‬אך מתייחס רק לחלק הזכויות והחובות שהומחה כאמור ‪ -‬בכפוף לכך שלאחר ההמחאה‪,‬‬
‫סך הזכויות והחובות של בעל הפוליסה בצירוף סך הזכויות והחובות של הגורם האחר‪ ,‬יהיו שווים לסך‬
‫הזכויות והחובות של בעל הפוליסה עובר להמחאת הזכויות ו‪/‬או החובות כאמור‪.‬‬
‫‪2525‬שינוי ההסכם במהלך תקופת הביטוח‬
‫אחת לשנה רשאי בעל הפוליסה לדרוש שינוי בתנאי הפוליסה ו‪/‬או שינוי בהיקפי הכיסוי הביטוחי ו‪/‬או‬
‫הוספת כיסויים ו‪/‬או הפחתת כיסויים‪ .‬השינויים המבוקשים יבוצעו בכפוף להסכמת המבטח‪ ,‬ולשינוי‬
‫דמי הביטוח בהתאם‪ ,‬אם ידרש‪.‬‬
‫‪2626‬כללי‬
‫‪2 26.1‬כל ההודעות וההצהרות על פי הסכם ביטוח זה ‪ -‬ייעשו בכתב‪ ,‬ולא יהיה תוקף לכל שינוי אשר‬
‫ייעשה בהסכם ביטוח זה‪ ,‬אלא לאחר שהצד השני אישר אותו בכתב‪.‬‬
‫‪2 26.2‬מקום השיפוט היחיד והבלעדי בכל הקשור או הנובע מהסכם ביטוח זה יהא בכל בית משפט‬
‫מוסמך בישראל‪.‬‬
‫‪2 26.3‬כתובות הצדדים לצורכי הסכם ביטוח זה הן‪:‬‬
‫המבטח‪ :‬הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫כתובת‪ :‬אבא הלל ‪ , 3‬רמת גן‬
‫בעל הפוליסה‪ :‬נס א‪.‬ט‪ .‬בע"מ‬
‫כתובת‪ :‬קרית עתידים‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,58152 .‬תל אביב‪ ,‬מיקוד ‪61581‬‬
‫איש קשר‪ :‬הדס הלברייך‬
‫‪18‬‬
‫כל הודעה אשר תשלח לבעל הפוליסה תחשב כאילו נמסרה למבוטחים‪.‬‬
‫כל הודעה אשר תישלח מצד אחד למשנהו בדואר רשום לפי הכתובות דלעיל‪ ,‬תיחשב כאילו‬
‫הגיעה לתעודתה בתוך ‪ 72‬שעות מעת שנמסרה למשלוח בכל בית דואר בישראל‪.‬‬
‫‪2727‬על הסכם זה חל‪ ,‬בכפוף לתנאיו‪ ,‬חוק חוזה הביטוח התשמ"א ‪.1981 -‬‬
‫‪19‬‬
‫נספח א' ‪-‬‬
‫השתלות בישראל או בחו"ל‬
‫וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫‪1 .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות הכלליות הקבועות בפוליסה‪ ,‬יחולו על נספח זה ההגדרות נוספות שלהלן‪:‬‬
‫‪"1 1.1‬השתלה" ‪ -‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬מעי‪,‬‬
‫קרנית וכל שילוב ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר‬
‫במקומם‪ ,‬או השתלת מח עצמות מתורם אחר או מח עצמות שמקורו בתרומה עצמית של‬
‫המבוטח או השתלת תאי אב‪ .‬השתלה תכלול גם השתלת או תפעול בעזרת איבר מלאכותי‬
‫כדוגמת לב מלאכותי ו‪/‬או השתלת איבר ממקור אחר‪ .‬מובהר‪ ,‬כי שימוש במכונת החייאה ו‪/‬‬
‫או תפעול כליה באמצעות דיאליזה ו‪/‬או השתלת קוצב לב ו‪/‬ואו השתלת מסתם לב ו‪/‬או שתל‬
‫כמוגדר ‪ 1.9‬בנספח ו' (טכנולוגיות רפואיות) לא ייחשבו כהשתלה על פי הגדרה זו‪.‬‬
‫הגדרה זו של השתלה כפרוצדורה רפואית נוסחה באופן שמטיב עם המבוטח ביחס‬
‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח ‪" 2004/20‬הגדרות של‬
‫פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות"‪.‬‬
‫‪"1 1.2‬הוצאות מוכרות" ‪ -‬הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל כמפורט בנספח‬
‫זה‪.‬‬
‫‪"1 1.3‬טיפול מיוחד בחו"ל" ‪ -‬ניתוחים ו‪/‬או טיפולים רפואיים בחו"ל או ניתוח ‪ /‬טיפול מיוחד בחו"ל‬
‫הדרוש למבוטח להצלת חוש הראיה או השמיעה‪ ,‬אשר מתקיים לגביהם אחד מהתנאים האמורים‬
‫בסעיפים ‪ 1.3.4 - 1.3.1‬להלן‪:‬‬
‫‪1 1.3.1‬לא ניתן לבצעם ע"י שירותי הרפואה בישראל ואין להם טיפול או ניתוח חלופי‬
‫בישראל‪.‬‬
‫‪1 1.3.2‬זמן ההמתנה לביצוע הניתוח ו‪/‬או הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן ההמתנה לביצוע‬
‫הניתוח ו‪/‬או הטיפול המיוחד בחו"ל‪ ,‬ובשל ההמתנה עלולה להיגרם החמרה (על פי‬
‫קריטריונים רפואיים מקובלים) במצבו הרפואי של המבוטח ו‪/‬או סיכון לחיי המבוטח‪.‬‬
‫‪1 1.3.3‬קיים בחו"ל ניסיון מוכח רב יותר (עפ"י קריטריונים רפואיים מקובלים) בביצוע הטיפול‬
‫המיוחד‪ ,‬מאשר בישראל‪.‬‬
‫‪1 1.3.4‬הניתוח ו‪/‬או הטיפול המיוחד‪ ,‬דרוש למבוטח למניעת היווצרות נכות לצמיתות בשיעור‬
‫העולה על ‪.75%‬‬
‫טיפול חלופי לעניין סעיף זה הינו שנועד להשיג תוצאות רפואיות בשיעור הצלחה זהה לפחות לטיפול‬
‫החלופי‪ ,‬ובלבד שאין בו לגרום למבוטח לנזק או לתופעות לוואי חמורות יותר‪.‬‬
‫‪2 .2‬מקרה ביטוח‬
‫‪2 2.1‬מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה בישראל או בחו"ל‪ ,‬כהגדרתה לעיל‪.‬‬
‫‪2 2.2‬מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע טיפול מיוחד בחו"ל‪ ,‬כהגדרתו לעיל‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪3 .3‬תנאי זכאות‬
‫‪3 3.1‬להשתלה ‪ -‬המבטח יהיה חייב בכיסוי השתלה שמתקיימים בה כל התנאים המצטברים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪3 3.1.1‬רופא מומחה בתחום הרפואי הרלבנטי מטעם המבוטח קבע עפ"י קריטריונים רפואיים‬
‫מקובלים את הצורך בביצוע השתלה‪.‬‬
‫‪3 3.1.2‬ההשתלה תבוצע בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות המוסמכות באותה ארץ‪.‬‬
‫‪3 3.1.3‬ההשתלה אינה מהווה טיפול ניסיוני ו‪/‬או טיפול למטרת מחקר ו‪/‬או חקירה‬
‫‪3 3.2‬לטיפול מיוחד בחו"ל ‪ -‬המבטח יהיה חייב בכיסוי טיפול מיוחד בחו"ל שמתקיימים בו כל אחד‬
‫מהתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬
‫‪3 3.2.1‬רופא מומחה מטעם המבוטח בתחום הרפואי הרלוונטי‪ ,‬אשר הנו בדרג של מנהל או‬
‫סגן מנהל מחלקה בבי"ח בישראל‪ ,‬קבע על פי קריטריונים רפואיים מקובלים כי התקיים‬
‫אחד התנאים המפורטים בסעיף ‪ 1.3‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.2.2‬הטיפול המיוחד בחו"ל אינו מהווה טיפול ניסיוני ו‪/‬או טיפול למטרות מחקר או חקירה‬
‫או הינו טיפול לא קונבנציונאלי‪.‬‬
‫‪3 3.2.3‬הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה הוא‬
‫מבוצע‪.‬‬
‫‪4 .4‬התחייבות המבטח‬
‫בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות בגין ההוצאות‬
‫המוכרות בגין השתלה או בגין הטיפול המיוחד בחו"ל כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪4 4.1‬להשתלה ו‪/‬או להשתלות במסלול שיפוי ‪ -‬הוצאות כמפורט בסעיף ‪ 4.6‬להלן‪ ,‬לביצוע השתלה‬
‫במסגרת בית חולים שבהסכם ועל ידי צוות רפואי שבהסכם ‪ -‬שיפוי מלא ללא תקרת עלות‬
‫כוללת‪ .‬במקרה של ביצוע ההשתלה על ידי המבוטח בבית חולים שאינו כלול ברשימת בתי‬
‫החולים שבהסכם ו‪/‬או על ידי צוות רפואי שאינו בהסכם‪ ,‬הסכום המרבי לשיפוי בגין הוצאות בעת‬
‫אשפוז והוצאות נלוות להשתלה יהא עד לסכום ההוצאות להשתלה המבוצעת באמצעות נותני‬
‫שירות שבהסכם או עד ל‪( $ 1,000,000 -‬מיליון דולר) לכל השתלה‪ ,‬הגבוה מביניהם ובכפוף‬
‫לאמור בס' ‪ 4.6.1-4.6.12‬ולתקרות המפורטות בהם‪ ,‬אם וככל שקיימות תקרות‪.‬‬
‫‪4 4.2‬להשתלה ו‪/‬או השתלות במסלול פיצוי ‪ -‬פיצוי חד פעמי בסך – ‪ $ 70,000‬לאחר ביצוע השתלת‬
‫איברים בחו"ל ‪ ,‬למעט במקרה של השתלת קרנית והשתלת מח עצם עצמית‪ ,‬כל זאת כאשר‬
‫המבטח לא השתתף במימון עלות ההשתלה במישרין או בעקיפין‪ .‬הפיצוי ישולם למבוטח בכפוף‬
‫לאישור מראש של רופא מומחה בישראל בדבר הצורך בביצוע השתלה‪ ,‬ולאחר שניתן למבטח‬
‫אפשרות לתאם את ההשתלה‪ .‬יובהר כי נתינת האפשרות אינה פוגעת בזכאותו של המבוטח‬
‫לגמלה זו‪ ,‬אלא המבוטח יעשה ככל שביכולתו לאפשר את התאום על ידי המבטח‪ .‬מודגש כי אין‬
‫הענקת אפשרות זו לפגוע בכל צורה בזכויות המבוטח על פי נפסח זה‪ .‬המבטח לא יתנה הכיסוי‬
‫במיצוי זכאותו של המבוטח במסגרת הכיסוי הניתן בקופ"ח בה הינו חבר המבוטח‪ .‬יובהר כי סעיף‬
‫זה יהיה בתנאי כי ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק‪ ,‬ובכלל זה אם התקיימו כל אלה‪:‬‬
‫‪4 4.2.1‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה;‬
‫‪4 4.2.2‬מתקיימות הוראות החוק לענין איסור סחר באיברים‪.‬‬
‫‪ 4 4.3‬מוסכם כי בעל הפוליסה יוכל במהלך תקופת הביטוח לשנות את תנאי גמלה זו הנוגעת לפיצוי בגין‬
‫השתלה בהסכמת המבטח לאחר שהנושא יגובש בין חברות הביטוח והמפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪4 4.4‬במידה וההשתלה תבוצע בישראל ללא השתתפות המבטח במימון עלות ההשתלה‪ ,‬למעט במקרה‬
‫של השתלת קרנית‪ ,‬או השתלת מח עצם עצמית יועמד הפיצוי על סך של ‪ $ 10,000‬בלבד‪.‬‬
‫להסרת ספק מובהר בזאת‪ ,‬כי מבוטח שבחר במסלול פיצוי על פי סעיף זה לא יהא זכאי לכל‬
‫הוצאה אחרת המפורטת להלן ולעיל‪ ,‬המכוסה במקרה ביצוע ההשתלה במסלול שיפוי‪ ,‬כמפורט‬
‫בסעיפים ‪ 4.1‬ו‪ , 4.4 -‬למעט תשלום גמלת ההחלמה המפורטת בסעיף ‪ 4.6.14‬להלן‪.‬‬
‫‪4 4.5‬לטיפול מיוחד בחו"ל ‪ -‬הסכום המרבי לשיפוי בגין כל הטיפולים המיוחדים המהווים מקרה‬
‫ביטוח אחד הינו ‪.$ 150,000‬‬
‫‪4 4.6‬השיפוי כמוגדר בסעיפים ‪ ,4.1‬ו‪ 4.5 -‬לעיל‪ ,‬יהא בגין ההוצאות הממשיות ששולמו בפועל‬
‫והמפורטות להלן‪:‬‬
‫‪4 4.6.1‬תשלום לרופא ולמוסדות רפואיים בישראל ו‪/‬או בחו"ל עבור הערכה רפואית של המבוטח‬
‫לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪4 4.6.2‬הוצאות שהות לפני אשפוז להשתלה או לטיפול מיוחד – ללא הגבלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬תקופת‬
‫אשפוז מרבית שלא תעלה על ‪ 365‬ימים‪ ,‬בין אם האשפוז בוצע לפני ההשתלה או‬
‫הטיפול המיוחד בחו"ל‪ ,‬ובין אם לאחר מכן‪.‬‬
‫‪4 4.6.3‬הוצאות בגין טיפול רפואי שניתן למבוטח במסגרת האשפוז שבמהלכו בוצעה ההשתלה‬
‫ו‪/‬או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪4 4.6.4‬שכר כל הצוות הרפואי והוצאות חדר ניתוח במהלך האשפוז;‬
‫‪4 4.6.5‬בדיקות רפואיות בעת האשפוז;‬
‫‪4 4.6.6‬שירותי מעבדה בעת האשפוז;‬
‫‪4 4.6.7‬תרופות שניתנו למבוטח בעת האשפוז;‬
‫‪4 4.6.8‬מימון איתור איבר להשתלה ‪-‬‬
‫‪4 4.6.8.1‬יכוסו כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לביצוע השתלה‪ ,‬לרבות ההוצאות‬
‫הכרוכות באיתור תורם לרבות בדיקות מעבדה הקשורות באיתור התורם‬
‫והשגת איבר להשתלה‪ ,‬כולל הוצאות שהייה וטיסה לצורך איתור תורם שאינם‬
‫עולים על ‪ 30,000$‬למבוטח ולמלווה אחד‪ .‬הכיסוי יכלול גם רישום במאגרים‬
‫בחו"ל וכל פעולה אחרת הנדרשת לאיתור האיבר והשגתו‪ ,‬הוצאות רפואיות‬
‫הכרוכות בקציר האיבר‪ ,‬שימורו והעברתו למקום ההשתלה‪ .‬המימון יעשה‬
‫כנגד הצגת קבלות מקוריות‪ ,‬וזאת מבלי להגביל את גובה ההוצאות האחרות‬
‫המפורטות לעיל ולהלן‪ ,‬אלא להוסיף עליהן‪.‬‬
‫‪4 4.6.8.2‬סעיף ‪ 4.6.8.1‬לעיל‪ ,‬יפורש בכפוף לחקיקה שעל פי חוק העונשין‪( ,‬חוק איסור‬
‫סחר באיברים‪ ,‬חוק ההשתלות)‪.‬‬
‫‪4 4.6.9‬הוצאות נסיעה לחו"ל למבוטח ולמלווה אחד (עד ‪ 2‬מלווים במקרה שהמבוטח הינו קטין)‪,‬‬
‫בטיסה מסחרית רגילה לצורך ביצוע השתלה ו‪/‬או טיפול מיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪4 4.6.10‬הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל לצורך ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‬
‫והוצאות העברה יבשתית סבירות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל‪ ,‬אם היה המבוטח‬
‫בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית רגילה – ללא תקרה במידה ויתואם‬
‫ע"י המבטח ועד ‪ $ 15,000‬במידה ויבוצע ללא תיאום עם המבטח‪.‬‬
‫הטסה רפואית משמעה ‪ -‬הטסה בשירות מטוסים רגיל ו‪/‬או במטוס מיוחד‪ ,‬בליווי צוות‬
‫רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המבוטח המועבר מישראל למקום ביצוע‬
‫‪22‬‬
‫ההשתלה או הניתוח המיוחד בחו"ל ובחזרה לישראל‪ ,‬בתנאי שרופא המומחה קבע‬
‫כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה וההטסה הרפואית הינה‬
‫אפשרית והכרחית מבחינה רפואית‪.‬‬
‫‪4 4.6.11‬הוצאות סבירות לשהייה בחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל כהגדרתו‬
‫לעיל‪ ,‬למבוטח ולמלווה אחד אך לא יותר מ‪ $ 200 -‬ליום‪( .‬אם המבוטח הינו קטין‪,‬‬
‫ישולמו הוצאות שהייה לשני מלווים) עד לתקרה מרבית של ‪.$ 45,000‬‬
‫‪4 4.6.12‬המשך טיפולים בארץ או בחו"ל‪ ,‬הנובעים מביצוע השתלה ו‪/‬או טיפול מיוחד‪ ,‬או בקרה‬
‫עליהם‪ ,‬עד לסך מרבי של ‪.$ 25,000‬‬
‫‪4 4.6.13‬הוצאות הטסת גופת המבוטח לישראל‪ ,‬אם נפטר‪ ,‬חו"ח‪ ,‬כתוצאה מהשתלה ו‪/‬או טיפול‬
‫מיוחד בחו"ל – בתיאום מראש עם המבטח‪.‬‬
‫‪4 4.6.14‬גמלת החלמה לאחר השתלה‪:‬‬
‫‪4 4.6.14.1‬במקרה של השתלה שבוצעה על פי נספח זה‪( ,‬למעט השתלת קרנית)‪ ,‬ישלם‬
‫המבטח למבוטח‪ ,‬בנוסף לכל תשלום על פי ביטוח זה‪ ,‬תשלום חודשי בסך‬
‫‪ ₪ 5,000‬למשך התקופה המרבית של ‪ 24‬חודשים החל מהחודש בו בוצעה‬
‫ההשתלה בפועל וכל עוד המבוטח הינו בחיים‪ .‬לילד תינתן מחצית מסכום‬
‫הגמלה המפורטת לעיל‪.‬‬
‫‪4 4.6.14.2‬מובהר‪ ,‬כי מבוטח אשר עבר השתלת מח עצם עצמית‪ ,‬יהא זכאי לקבלת‬
‫הגמלה החודשית‪ ,‬בתנאי שהנו נמצא במצב של אובדן כושר עבודה וכל עוד הוא‬
‫נמצא במצב זה‪ ,‬ועד לתקופה המרבית האמורה לעיל‪ .‬אובדן כושר עבודה לעניין‬
‫זה‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לחזור ולעסוק בתחום עיסוקו טרם ביצוע‬
‫ההשתלה בפועל‪ .‬יובהר כי מבוטח שלא עבד טרם קרות מקרה הביטוח‪,‬‬
‫ייחשב כמי שאיבד את כושר העבודה אם יהיה מרותק לביתו‪.‬‬
‫‪4 4.6.14.3‬על אף האמור בסעיף ‪ ,4.6.14.1‬מבוטח אשר זכאי לגמלה המפורטת בסעיף‬
‫‪ 4.6.14.1‬ויהיה מעוניין לעשות כן‪ ,‬יוכל לקבל את הגמלה בתשלום אחד וחד‬
‫פעמי בגובה ‪.₪ 96,000‬‬
‫‪4 4.6.14.4‬נפטר המבוטח‪ ,‬חו"ח‪ ,‬כתוצאה מביצוע ההשתלה‪ ,‬במהלך תקופת תשלום‬
‫הגמלה‪ ,‬יהיו יורשיו החוקיים זכאים לקבלת יתרת תשלומי הגמלה המפורטים‬
‫בסעיף ‪ 4.6.14.1‬לעיל‪ ,‬בתשלום אחד‪ ,‬מיד לאחר פטירתו‪.‬‬
‫‪4 4.6.15‬הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל כתחליף להשתלה או כתחליף לטיפול‬
‫מיוחד בחו"ל ‪ -‬עלות הבאת מנתח‪ ,‬לרבות שהות המנתח בארץ והוצאות טיסה ‪ -‬עד‬
‫‪ $ 30,000‬למקרה ביטוח אחד‪ .‬להסרת ספק מובהר בזאת‪ ,‬כי עלות הבאת המנתח‬
‫כוללת אך ורק את העלויות הכרוכות בהטסת המומחה לישראל וממנה ושהות המומחה‬
‫בישראל‪ ,‬ולא את עלויות שכרו או כל עלות אחרת הכרוכה בביצוע ההשתלה ו‪/‬או הטיפול‬
‫המיוחד‪ ,‬שתקרותיהם יקבעו על פי סעיפים ‪ 4.1‬או ‪ ,4.5‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪4 4.6.16‬המשך טיפולים בארץ או בחו"ל או ביצוע בקרה‪/‬ביקורת‪ ,‬הנובעים מביצוע השתלה‬
‫ו‪/‬או טיפול מיוחד‪ ,‬עד לסך מרבי של ‪ ₪ 40,000‬להשתלה ו‪ ₪ 20,000 -‬לטיפול מיוחד‬
‫בחו"ל‪.‬‬
‫‪5 .5‬המשך טיפול תרופתי מיוחד בארץ לאחר השתלה או טיפול מיוחד‪ ,‬שנקבע ע"י רופא מומחה מטעם‬
‫המבוטח בתחום הרפואי הנוגע לעניין‪ ,‬אשר אינו מסובסד ע"י קופת החולים של המבוטח במסגרת‬
‫סל הבריאות – עד לתקרה של ‪ .$ 25,000‬לא יהא כפל כיסוי על פי סעיף זה אם הטיפול התרופתי‬
‫יכוסה על פי פרק התרופות‪ ,‬שעל פי נספח ב'‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫‪6 .6‬זכות עיון בהסכמי המבטח‬
‫במקרה וההשתלה ו‪/‬או הטיפול המיוחד בחו"ל בוצע‪/‬ה בחו"ל או במימון חלקי או מלא של המבוטח‪.‬‬
‫ליועץ הביטוח ו‪/‬או לבעל הפוליסה תהיה הזכות לעיין בהסכמים שיש למבטח עם ספקי השרות הרפואי‬
‫הרלוונטי‪ ,‬כפי שיהיו מעת לעת‪ ,‬זאת על מנת לוודא שסכומי הכיסוי ו‪/‬או הפיצוי‪ ,‬להם זכאי המבוטח‪,‬‬
‫עומדים בתנאי הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪7 .7‬חריגים‬
‫‪7 7.1‬כל החריגים הכלליים הקבועים בפוליסה זו יחולו במלוא תוקפם גם על נספח זה‪ ,‬לרבות‬
‫סעיף ‪ 8‬בפרק המבוא ‪ -‬תחולת חריג מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫‪7 7.2‬לגבי עובדים חדשים ובני משפחותיהם‪ ,‬אשר תאריך תחילת הביטוח שלהם הינו לאחר‬
‫‪ 1.5.2009‬יחול חריג מצב קודם כדלקמן‪:‬‬
‫מקרה ביטוח שגורם ממשי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו; מערכת נסיבות‬
‫רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה;‬
‫לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון‬
‫רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫חריג זה יהא מוגבל בזמן על פי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לביטוח כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .‬אפחות מ‪ 65-‬שנים – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת ממועד‬
‫ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫‪ .‬ב‪ 65‬שנים או יותר – החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה ממועד‬
‫ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם‪,‬‬
‫והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫נספח ב' ‪-‬‬
‫תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי‬
‫‪1 .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות הכלליות הקבועות בפוליסה‪ ,‬יחולו על נספח זה הגדרות הנוספות שלהלן‪:‬‬
‫‪"1 1.1‬רשימת התרופות המאושרות לשימוש" ‪ -‬רשימת התרופות המופיעה בפרסום רשימת‬
‫התרופות המאושרות על ידי הרשויות המוסמכות במדינת ישראל‪ ,‬הנכונה לתאריך הרשום‬
‫במרשם‪.‬‬
‫‪"1 1.2‬תרופה" ‪ -‬חומר כימי או ביולוגי או תכשיר כהגדרתו בפקודת הרוקחים התשמ"א – ‪1981‬‬
‫אשר מטרתו לאבחן או לטפל או לרפא או להקל על הסימפטומים הרפואיים או שנועד לטפל‬
‫במצב רפואי שנגרם עקב מחלה או תאונה או למנוע החמרה או הישנות או התפתחות של‬
‫אותה מחלה (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים)‪.‬‬
‫‪"1 1.3‬טיפול תרופתי" ‪ -‬נטילת תרופה בישראל‪ ,‬באורח חד פעמי או מתמשך‪.‬‬
‫‪"1 1.4‬סל הבריאות הממלכתי" ‪ -‬מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות ע"י קופות החולים‬
‫לחבריהן במסגרת ומכוח חוק הבריאות או מכוח כל מחויבות אחרת שבין הקופה לבין חבריה‬
‫כולם או חלקם בכל מסגרת אחרת‪.‬‬
‫‪"1 1.5‬בית מרקחת" ‪ -‬מקום המורשה על פי החוק בישראל למכור ולשווק תרופות לציבור‪ ,‬כולל‬
‫בית מרקחת הממוקם בבית חולים (להלן‪" :‬נותן השירות")‪.‬‬
‫‪"1 1.6‬מרשם" ‪ -‬מסמך רפואי החתום ע"י רופא מומחה‪ ,‬אשר אישר הצורך בטיפול תרופתי‪ ,‬קבע‬
‫את אופן השימוש בתרופה‪ ,‬המינון הנדרש ומשך זמן הטיפול הנדרש‪ .‬מרשם על פי נספח זה‬
‫יהא לכל תרופה בנפרד ובמינון למשך טיפול של עד חודש אחד בכל פעם‪.‬‬
‫‪"1 1.7‬מחיר מרבי מאושר" ‪ -‬הסכום המאושר ע"י הרשויות המוסמכות במדינה לגבייה עבור תרופה‬
‫ביום ביצוע התשלום ע"י המבוטח‪.‬‬
‫‪"1 1.8‬סכום השיפוי המרבי" ‪ -‬גובה תגמולי הביטוח המירביים שישלם המבטח עבור תרופה ו‪/‬או‬
‫תרופות על פי נספח זה‪ ,‬במהלך כל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪2 .2‬מקרה הביטוח‬
‫צורך בנטילת תרופה כהגדרתה בסעיפים ‪ 2.1-2.3‬להלן‪ ,‬לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬שרופא‬
‫מומחה מטעמו קבע את הצורך בנטילתה‪.‬‬
‫‪2 2.1‬כל תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות‪ ,‬ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית‬
‫לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות הבאות (להלן ‪-‬‬
‫המדינות המוכרות)‪ :‬ישראל‪ ,‬ארצות הברית‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד‪,‬‬
‫אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי ‪ ,2004‬או במסלול הרישום המרכזי של‬
‫האיחוד האירופי (‪.)EMEA‬‬
‫‪2 2.2‬תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות‪ ,‬והינה תרופת יתום; תרופה שהוגדרה כתרופת‬
‫יתום למחלתו של המבטח עפ"י הגדרת הרשויות המוסמכות במדינות המוכרות‪.‬‬
‫‪2 2.3‬כל תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות‪ ,‬אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה‬
‫בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬אך אושרה לשימוש באחת מהמדינות‬
‫‪25‬‬
‫המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה הוכרה‬
‫כיעילה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪2 2.3.1‬פרסומי ה‪-‬‬
‫‪FDA‬‬
‫‪2.3.2‬‬
‫‪American Hospital Formulary Service Drug Information2‬‬
‫‪2.3.3‬‬
‫‪US Pharmacopoeia – Drug Information2‬‬
‫‪ Drugdex (Micromedex)2 2.3.4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים הבאים במצטבר‪,‬‬
‫(כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬
‫‪ .‬אעצמת ההמלצה –נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או‬
‫‪ .‬בחוזק הראיות – נמצאת בקטגוריה‬
‫‪ .‬גיעילות – נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או‬
‫‪A‬‬
‫או‬
‫‪2a‬‬
‫‪B‬‬
‫‪2a‬‬
‫‪2 2.3.5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מ‪ National Guidelines-‬הבאים‪:‬‬
‫‪.ESMO Minimal Recommendation ,ECIN‬‬
‫‪,ASCO ,NCCN‬‬
‫‪3 .3‬התחייבות המבטח‬
‫‪3 3.1‬בקרות מקרה ביטוח‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות את תגמולי‬
‫הביטוח‪ ,‬עד תקרת סכום השיפוי המרבי בסך ‪ ,₪ 1,500,000‬בכפוף לתנאים המצטברים‬
‫שלהלן‪:‬‬
‫‪3 3.1.1‬המבוטח יפנה לאישור המבטח קודם לרכישת התרופה וכנגד מרשם החתום ע"י רופא‬
‫מומחה‪ .‬מובהר‪ ,‬כי המבטח לא יהא חייב בתשלום תגמולי ביטוח אם לא אישר מראש‬
‫למבוטח את רכישת התרופה‪.‬‬
‫‪3 3.1.2‬המציא המבוטח למבטח מרשם לתרופה חתום ע"י רופא מומחה או רופא בית‬
‫חולים‪.‬‬
‫היה המבוטח זכאי לרכישת התרופה במסגרת תוכנית השב"ן (ביטוח משלים) בקופת החולים‬
‫בה הוא חבר‪ ,‬ונדרש בתשלום השתתפות עצמית בלבד‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בסכום‬
‫ההשתתפות העצמית בה נדרש המבוטח‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ 3.3‬להלן‪.‬‬
‫‪ 3 3.2‬הוצאות בגין טיפול תרופתי ישולמו על ידי המבטח כנגד קבלות מקוריות בלבד‪ ,‬בגובה התשלומים‬
‫ששולמו בפועל בלבד‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬במקרה של כיסוי על פי סעיף ‪ 2.2‬לעיל‪ ,‬במקרים‬
‫בהם על פי הוראות תוכנית השב"ן (הביטוח המשלים) בקופת החולים‪ ,‬הציג המבוטח את‬
‫הקבלות המקוריות לקופת החולים ו‪/‬או לגורם אחר מטעמה‪ ,‬יהא המבוטח רשאי להציג למבטח‬
‫העתק קבלות‪ ,‬בצירוף הסבר מפורט בדבר הגורם לו הוגשו הקבלות המקוריות והסכום שנתקבל‬
‫מהגורם האחר‪.‬‬
‫‪3 3.3‬לא יינתן כיסוי בגין תשלומים עבור טיפולים תרופתיים אשר טרם נרכשו על ידי המבוטח בפועל‬
‫ו‪/‬או בגין התחייבות נותן שירות לטיפולים תרופתיים עתידיים ו‪/‬או תרופות שנרכשו לאחר‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪3 3.4‬תקרת סכום השיפוי בסך ‪ ₪ 1,500,000‬תהא לתקופה בת ‪ 36‬חודש מיום תחילת ההסכם‪.‬‬
‫בתום ‪ 36‬חודשים מתחילת הסכם זה יחודש סכום השיפוי המרבי עד לתום תקופת הביטוח‬
‫שעל פי הסכם זה‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫למען הסר ספק המבטח יהיה חייב בתשלום תגמולי הביטוח עבור מקרה ביטוח שהחל בעת‬
‫תקופת ההסכם וזאת גם לאחר תום תקופת ההסכם אצל המבטח וזאת כל עוד חל מקרה‬
‫הביטוח ולא מוצתה מלוא תקרת סכום השיפוי (כדוגמת תשלום עבור מקרה ביטוח סיעודי)‪.‬‬
‫‪3 3.5‬סכום הכיסוי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על ידי הרשויות‬
‫המוסמכות בישראל‪ .‬תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מרבי מאושר על ידי הרשויות המוסמכות‬
‫בישראל‪ ,‬יקבע סכום הכיסוי על פי המחיר המרבי לאותה תרופה בהולנד במחירי דולר ארה"ב‪.‬‬
‫תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מרבי מאושר בהולנד‪ ,‬יקבע סכום הכיסוי על פי המחיר המרבי‬
‫לאותה תרופה באנגליה במחירי דולר ארה"ב‪.‬‬
‫‪4 .4‬השתתפות עצמית‬
‫‪4 4.1‬המבוטח ישא בהשתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 150‬למרשם תרופתי‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 450-‬לחודש‬
‫בגין סך כל המרשמים שיציג המבוטח בגין אותו החודש‪.‬‬
‫‪4 4.2‬היה המבוטח זכאי לרכישת התרופה במסגרת ביטוח משלים בקופת החולים בה הוא חבר ונדרש‬
‫בתשלום השתתפות עצמית בלבד‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בסכום ההשתתפות העצמית‬
‫בה נדרש המבוטח בניכוי ‪.₪ 150‬‬
‫‪5 .5‬חריגים מיוחדים לנספח זה‪:‬‬
‫בנוסף לחריגים הכלליים הקבועים בהסכם זה‪ ,‬לרבות כל סעיפי המשנה שבו‪ ,‬נספח זה אינו‬
‫מכסה תרופה לטיפול במחלת הכשל החיסוני הנרכש (‪ .)AIDS‬אין באמור בסעיף זה כדי לגרוע‬
‫מזכאותו של המבוטח על פי סעיף ‪ 16.2.8‬בחלק הכללי‪.‬‬
‫כמו כן לא יכוסו תרופות לטיפול באין אונות שאינה על רקע רפואי ותרופות למחלות והפרעות‬
‫נפש‪.‬‬
‫‪6 .6‬חריג מצב רפואי קודם‪:‬‬
‫לא יכוסה טיפול תרופתי המטפל במצב רפואי של המבוטח‪ ,‬אם מצבו הרפואי של המבוטח‬
‫בעת הצטרפותו מחייב את ביצוע הטיפול או שהמבוטח טופל בטיפול התרופתי הנדרש‪ .‬מובהר‬
‫בזאת‪ ,‬כי במידה ובמועד הצטרפות לביטוח סבל המבוטח ממצב רפואי קודם‪ ,‬אך במהלך תקופת‬
‫הביטוח נדרש הטיפול בשל החמרה במצב הרפואי (על פי קריטריונים רפואיים מקובלים)‪ ,‬יכוסה‬
‫הטיפול‪ .‬למען הסר ספק ‪ -‬ליקוי בריאותי אשר השפעתו על קרות מקרה הביטוח עקיפה ו‪/‬‬
‫או תלויה בהתקיימות נסיבות נוספות‪ ,‬לא יוחרג‪ ,‬ומקרה הביטוח יכוסה‪ .‬הגדרת החריג הנ"ל‬
‫בדבר מצב רפואי קודם‪ ,‬מיטיבה עם המבוטחים‪.‬‬
‫יודגש – כי במידה ותקנות המפקח על הביטוח שפורסמו‪ ,‬והנוגעות להגדרת תרופה‪ ,‬מיטיבות עם‬
‫המבוטח‪/‬ים לעומת ההגדרה הקיימת בנספח זה‪ ,‬מחויבות המבטח תהא על פי הגדרת המפקח‬
‫המיטיבה עם המבוטח‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫נספח ג' ‪-‬‬
‫ביטוח סיעודי‬
‫‪1 .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות הכלליות הקבועות בפרק הכללי לנספח זה‪ ,‬יחולו על פרק זה ההגדרות הנוספות‬
‫שלהלן‪:‬‬
‫‪"1 1.1‬ליקוי" ‪ -‬ליקוי גופני‪ ,‬הנובע ממחלה ו‪/‬או מתאונה‪.‬‬
‫‪"1 1.2‬תשלום גימלת סיעוד" ‪ -‬התשלום החודשי למבוטח אשר עונה על הגדרת "בעל צורך סיעודי"‪,‬‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬בסכום ובשיעורים המפורטים בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬
‫‪"1 1.3‬מקרה הביטוח" ‪ -‬היות המבוטח "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪2 .2‬מקרה הביטוח‬
‫מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני הארועים הבאים לפחות‪:‬‬
‫‪2 2.1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בגינו‬
‫הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות ‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך‬
‫‪ 6‬הפעולות הבאות או שתיים מתוך ‪ 6‬הפעולות בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬
‫‪ .‬אלקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו‪/‬או לקום מכסא‪,‬‬
‫כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬
‫‪ .‬בלהתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט פריטי לבוש מכל‬
‫סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או גפה מלאכותית‪.‬‬
‫‪ .‬גלהתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח במקלחת או בכל‬
‫דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת‪.‬‬
‫‪ .‬דלאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי‪ ,‬לאחר‬
‫שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‪ .‬מבוטח הניזון אך ורק מתחליפי מזון נוזליים או שאינו מסוגל‬
‫להגיש מזון לפיו‪ ,‬יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע פעולה זו‪.‬‬
‫‪ .‬הלשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו‪/‬או פעולת‬
‫השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או‬
‫בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי‬
‫שליטה על סוגרים‪.‬‬
‫‪ .‬וניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה זו באופן עצמאי‬
‫וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל‬
‫מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪,‬‬
‫ריתוק למיטה או לכסא גלגלים‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫‪ 2 2.2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום‬
‫ו‪/‬או פסיכיאטר גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית של המבוטח‬
‫וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬‬
‫או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת‬
‫רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬
‫הגדרות אלו מיטיבות עם המבוטח‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪3 .3‬חבות המבטח לתשלום גמלת הסיעוד‬
‫‪3 3.1‬המבטח ישלם למבוטח או לבא כוחו את גמלת הסיעוד כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪3 3.1.1‬תשלום גמלת הסיעוד יבוצע לאחר תקופת המתנה בת ‪ 30‬ימים‪ ,‬הגמלה לאחר חלוף‬
‫תקופת ההמתנה תשולם החל מהיום ה ‪ .31‬יובהר‪ ,‬כי תקופת ההמתנה בקרות מקרה‬
‫הביטוח תכלול גם את ימי האשפוז במחלקה שאינה מחלקה סיעודית בבית החולים‪.‬‬
‫‪3 3.1.2‬תשלום גמלת הסיעוד יבוצע לכל ימי חייו של המבוטח‪ ,‬וכל עוד המבוטח הינו "בעל‬
‫צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪3 3.1.3‬גובה גמלת הסיעוד החודשית יהא בסך ‪ ₪ 6000‬למבוטח‪ ,‬בכפוף למפורט להלן‪:‬‬
‫‪3 3.1.3.1‬למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪ 2.1‬לעיל‪,‬‬
‫כשאחת מהן היא אי שליטה על סוגרים ‪ 100% -‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪3 3.1.3.2‬למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 3‬או יותר מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף ‪2.1‬‬
‫לעיל ‪ 100% -‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪3 3.1.3.3‬למבוטח שהינו בעל צורך סיעודי כמפורט בסעיף ‪ 2.2‬לעיל ‪ 100% -‬מסכום‬
‫הגמלה החודשית‪.‬‬
‫‪3 3.1.4‬למען הסר ספק‪ ,‬מבוטח אשר ירחיב את הכיסוי באמצעות רבדים נוספים‪ ,‬כמפורט‬
‫בסעיף ‪ 7‬דלהלן‪ ,‬תהא גמלת הסיעוד סכום של הגמלה המפורטת לעיל‪ ,‬בצירוף הרחבת‬
‫הרבדים הנוספים שהוסיף המבוטח‪.‬‬
‫‪3 3.2‬תביעה חוזרת ‪ -‬למרות האמור לעיל‪ ,‬אם קרה מקרה הביטוח תוך ‪ 12‬חודשים מתום התקופה‬
‫שבגינה שילם המבטח את גמלת הסיעוד‪ ,‬ישלם המבטח גמלת הסיעוד מיום קרות מקרה‬
‫הביטוח האמור‪ ,‬ללא צורך בתקופת המתנה נוספת‪.‬‬
‫‪3 3.3‬תשלום גמלת הסיעוד תהא למשך כל ימי חיי המבוטח‪ ,‬ותופסק במות המבוטח‪ ,‬או אם פסק‬
‫המבוטח מלהיות "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪3 3.4‬שיפוי לשיקום ‪ -‬מבוטח אשר הוגדר כסיעודי וזכאי לפיצוי על פי נספח זה יהא זכאי להחזר‬
‫ההוצאות שיוצאו בגין פעולות שיקומו‪ ,‬ועד לסך מרבי של ‪ .₪ 50,000‬ההחזר יינתן בכפוף‬
‫להמצאת קבלות מקוריות‪.‬‬
‫‪3 3.5‬שחרור מתשלום דמי ביטוח ‪ -‬המבוטח ישוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים המשולמים‬
‫עבורו בגין הכיסוי הסיעודי במהלך תקופת תשלום גמלת הסיעוד‪.‬‬
‫‪4 .4‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם זה‪ ,‬אשר יחולו במלואם על נספחי הביטוח ועל נספח‬
‫זה בתוכם‪ ,‬יחולו על נספח זה‪ ,‬החריגים הנוספים הבאים‪:‬‬
‫‪4 4.1‬המבטח לא יהא אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח אם בעת קרות מקרה הביטוח‪:‬‬
‫‪4 4.1.1‬אם המבוטח הוא ילד עד גיל ‪ 20‬יוחרגו לגביו מצבים רפואיים בהם אי היכולת‬
‫לבצע את פעולת ה‪ ADL -‬הינה טבעית בהסתמך על מצבו ההתפתחותי של‬
‫המבוטח‪ ,‬בהתאם לגילו‪ ,‬זאת עפ"י חוו"ד רפואית מוסמכת של סגן מנהל או‬
‫מנהל מחלקה בתחום הרלוונטי‪.‬‬
‫‪4 4.1.2‬הפרעה נפשית שאינה בתחום הגריאטרי‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫‪5 .5‬מצב רפואי קודם‬
‫לא יכוסה מקרה ביטוח אם במועד צירופו של המבוטח לביטוח לא היה המבוטח מסוגל לבצע‬
‫בכוחות עצמו אחת או יותר מהפעולות המפורטות בסעיף ‪ 2.1‬לעיל והכל בכפוף להגדרת מצב‬
‫רפואי קודם וכן‪ ,‬לא יכוסה מקרה ביטוח אצל מבוטח שהתגלתה אצלו מחלה המנויה בסעיף‬
‫‪ ,2.2‬גם אם עדיין אינו עונה על הגדרת מצב מזכה כאמור בסעיף ‪.2.2‬‬
‫‪6 .6‬תביעות ותשלומי המבטח‬
‫‪6 6.1‬בעל הפוליסה או המבוטח או בא כוחו (להלן‪" :‬המודיע")‪ ,‬חייב למסור למבטח הודעה בכתב על‬
‫הליקוי שגרם לצורך הסיעודי לא יאוחר מעשרה ימים לפני תום תקופת ההמתנה‪ .‬אם ההודעה‬
‫תימסר מאוחר יותר‪ ,‬יחלו תשלומי הטיפול הסיעודי להתבצע רק לאחר מועד ההודעה כאמור‪,‬‬
‫גם אם חלפה תקופת ההמתנה‪.‬‬
‫אם עקב מצב בריאותו של המבוטח‪ ,‬או מטעמים אחרים שבתום לב‪ .‬לא התאפשרה מסירת‬
‫הודעה למבטח כאמור‪ ,‬ישולמו תשלומי גמלת הסיעוד בגין התקופה בה היה המבוטח זכאי לקבלם‬
‫כאילו נמסרה ההודעה במועד‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬על המודיע למסור הודעה למבטח במועד הראשון‬
‫האפשרי‪ ,‬ובלבד שהוכח באופן חד משמעי עפ"י המסמכים הרפואיים וחוות דעת אותנטיות למועד‬
‫קרות מקרה הביטוח ולשביעות רצון המבטח‪ ,‬כי המבוטח אכן היה סיעודי כמוגדר בהסכם‪ ,‬והכל‬
‫בכפוף לתקופת ההתיישנות הקבועה בפוליסה‪.‬‬
‫‪6 6.2‬עם קבלת הודעה כאמור אצל המבטח‪ ,‬יעביר המבטח למודיע את הטפסים הדרושים למילוי‬
‫כתב התביעה ולמילוי הדוח של הרופא המטפל במבוטח‪ .‬טפסים אלו‪ ,‬לאחר שימולאו כנדרש‬
‫יש להחזיר למבטח תוך חודש ממועד קבלתם‪ .‬בעל הפוליסה או המבוטח יהיה חייב להמציא‬
‫למבטח את כל המסמכים הרלבנטיים האחרים הדרושים למבטח באופן סביר לשם בירור מקרה‬
‫התביעה‪ .‬כן יהיה המבטח רשאי לנהל כל חקירה ולהעמיד את המבוטח לבדיקה על ידי רופא‪/‬ה‬
‫או אח‪/‬ות או מרפא‪/‬ה בעיסוק מטעמה‪ .‬חובות בעל הפוליסה והמבוטח וזכויות המבטח כאמור‬
‫לעיל בסעיף קטן זה יעמדו בתוקפן הן לפני אישור התביעה והן במשך כל תקופת תשלום‬
‫גמלת הסיעוד‪.‬‬
‫‪6 6.3‬הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח מותנית בקבלת אישור המבטח‪ .‬אישור שינתן על ידי גורם אחר‪,‬‬
‫לא יחייב את המבטח‪.‬‬
‫‪6 6.4‬לאחר מילוי כל הדרישות של סעיף זה לשביעות רצון המבטח‪ ,‬יקבל המבטח תוך ‪ 30‬יום החלטה‬
‫בדבר תשלום גמלת הסיעוד למבוטח ויודיע על כך למודיע ולמבוטח‪ .‬אם ההחלטה היא חיובית‪,‬‬
‫ישלם המבטח את התשלומים כאמור החל מתום תקופת ההמתנה‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪.3‬‬
‫התשלומים יעשו נגד אישור קבלה של המבוטח או בא כוחו‪ ,‬שבה הוא מאשר את קבלת הסכום‬
‫ואת עובדת היות המבוטח עדיין "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬
‫‪6 6.5‬במות המבוטח חייב בעל הפוליסה או המוטב להודיע על כך למבטח‪.‬‬
‫‪6 6.6‬תשלומי תגמולי הביטוח לפי נספח זה מותנים בקיום תנאי סעיף זה על ידי המבוטח ועל ידי כל‬
‫אדם שחייב לעשות כל פעולה על פי סעיף זה‪.‬‬
‫‪7 .7‬רבדים נוספים לכיסוי הביטוחי על פי נספח זה (להלן‪":‬נספח יא'")‬
‫‪7 7.1‬בנוסף לכיסוי המפורט בנספח זה המקנה גמלת סיעוד כמפורט בסעיף ‪ 3.1‬לעיל‪ ,‬תינתן למבוטח‬
‫אפשרות לרכוש באופן וולונטרי יחידות פיצוי נוספות בסך ‪ ₪ 5,000‬לחודש לכל החיים‪ .‬כל‬
‫מבוטח יוכל לרכוש עד שתי יחידות נוספות בלבד‪.‬‬
‫‪7 7.2‬התנאים אשר יחולו על יחידות הפיצוי הנוספות יהיו על פי תנאי נספח זה‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫נספח ד' ‪-‬‬
‫ביטוח לשירותים רפואיים אמבולטוריים‬
‫ושירותים לנשים הרות‬
‫‪1 .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות הכלליות הקבועות בפרק הכללי לנספח זה‪ ,‬יחולו על פרק זה ההגדרות הנוספות‬
‫שלהלן‪:‬‬
‫‪"1 1.1‬שנה" ‪ -‬שנה לעניין נספח זה‪ ,‬הנה תקופת בת ‪ 12‬חודשים המתחילה ביום הצטרפותו של‬
‫המבוטח לביטוח‪.‬‬
‫‪"1 1.2‬מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על‪-‬ידי הרשויות המוסמכות בישראל כמעבדה רפואית‪.‬‬
‫‪"1 1.3‬רופא מומחה" ‪ -‬רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל בתחום רפואי‬
‫מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו התחום‪.‬‬
‫‪"1 1.4‬בדיקות רפואיות אבחנתיות" ‪ -‬לרבות בדיקות מעבדה‪ ,‬רנטגן‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,.‬בדיקות הדמיה (‪U.S.‬‬
‫אולטרסאונד)‪ ,‬טומוגרפיה ממוחשבת (‪ ,)C.T.‬בדיקת תהודה מגנטית (‪ )M.R.I.‬וכל בדיקה אחרת‬
‫הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מצבו הרפואי של המבוטח או לקביעת‬
‫דרכי הטיפול בו‪.‬‬
‫‪"1 1.5‬בדיקות הריון" ‪-‬‬
‫‪1 1.5.1‬בדיקות סיקור לגילוי גנים נשאים למחלות גנטיות‪ ,‬בין בדיקות הקיימות קיום ובין שתהיינה‬
‫בעתיד כגון‪ :‬גושה‪ ,‬סיסטיק פיברוזיס (‪ ,)CF‬תסמונת ה‪ X -‬השביר‪ ,‬קנוון‪ ,‬פנקוני‪ ,‬סינדרום‬
‫בלום‪ ,‬דיסאוטונומיה משפחתית וכד'‪.‬‬
‫‪1 1.5.2‬בדיקת סיסי שליה‪.‬‬
‫‪1 1.5.3‬סריקה על קולית מוקדמת לסקירת מערכות העובר‪.‬‬
‫‪1 1.5.4‬סריקה על קולית מאוחרת לסקירת מערכות העובר‪.‬‬
‫‪1 1.5.5‬בדיקת מי שפיר‪.‬‬
‫‪1 1.5.6‬שיקוף עורפי‪.‬‬
‫‪2 .2‬מקרה הביטוח‬
‫שירותים אמבולטוריים המפורטים להלן אשר המבוטח נזקק להם כתוצאה מבעיה רפואית או מבוטחת‬
‫זקוקה להם בעת הריונה או בקשר להריונה‪.‬‬
‫‪3 .3‬התחייבות המבטח‬
‫המבטח ישפה את המבוטח כנגד המצאת קבלות מקוריות עד לתקרת הסכום הקבוע להלן בכל כיסוי‪,‬‬
‫אם היה המבוטח זקוק לאחד השירותים הרפואיים אשר יפורטו להלן‪ ,‬אשר יינתנו לו שלא בעת אשפוז‬
‫בבית חולים‪ ,‬אלא כשירות אמבולטורי במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪3 3.1‬התייעצות עם רופא מומחה‬
‫‪31‬‬
‫התייעצות רפואית עם רופא מומחה לאבחון או טיפול בתחום התמחותו‪ .‬המבטח ישלם למבוטח‬
‫תגמולי ביטוח בשיעור של ‪ 80%‬מההוצאה שהוציא המבוטח בפועל בגין ההתייעצות‪ ,‬אך לא‬
‫יותר מסך של ‪ ₪ 800‬לכל התייעצות ועד ‪ 4‬התייעצויות בשנה לכל מבוטח‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬התייעצות עם רופא משפחה ו‪/‬או רופא ילדים ו‪/‬או רופא נשים שהינם הרופאים‬
‫המטפלים הרגילים של המבוטח‪ ,‬לא תכוסה במסגרת זו‪ .‬אולם פניה לרופאים אלה אשר אינם‬
‫הרופאים המטפלים הקבועים ו‪/‬או מטפלים במבוטח באופן שוטף תקנה למבוטח זכאות על‬
‫פי סעיף זה‪.‬‬
‫‪3 3.2‬בדיקות רפואיות אבחנתיות שאינן קשורות לניתוח‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין בדיקות ללא קשר לניתוח שמטרתן אבחון ו‪/‬או מניעת מחלה ו‪/‬או‬
‫לקביעת דרכי הטיפול בה‪ ,‬בשיעור של ‪ 80%‬מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל בגין הבדיקות‪,‬‬
‫אך לא יותר מ‪ ₪ 4,500 -‬לכל בדיקה וסך כולל שלא יעלה על ‪ ₪ 15,000‬לשנת ביטוח‪.‬‬
‫מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל יכוסו במסגרת סעיף זה ‪ ,‬בדיקות דימות כגון‪,CARDIO CT :‬‬
‫קולונוסקופיה וירטואלית‪ ,‬חוות דעת שניה על בדיקות הדמיה‪ ,‬בדיקת קפסולת וידאו לבדיקת‬
‫המעיים הדקים‪ ,CT PET ,‬הדמיית בלוטות ממוחשבת‪ ,MRI ,‬תהודה מגנטית פונקציונאלית ‪FMRI,‬‬
‫‪ CT‬קרדיאלי‪.‬‬
‫יובהר כי‪ ,‬תנאי מהותי לזכאות עפ"י כיסוי זה הינו הפנייה ע"י הרופא המטפל של המבוטח‬
‫לביצוע הבדיקה‪.‬‬
‫‪3 3.3‬טיפולי פיזיותרפיה עפ"י הוראת רופא מומחה‬
‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור של ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפול‬
‫פיזיותרפיה עפ"י הוראת רופא מומחה בתחום הרלוונטי‪ ,‬אך לא יותר מ‪ 12 -‬טיפולים בשנה לכל‬
‫מקרה ביטוח‪ ,‬ועד תקרה כוללת בסך ‪ ₪ 2,500‬לשנה‪.‬‬
‫‪3 3.4‬בדיקות הריון‬
‫המבטח ישתתף בעלות בדיקות ההיריון המוגדרות בסעיף ‪ 1.5‬לעיל (‪.)1.5.6 - 1.5.1‬‬
‫השתתפות המבטח תהא בשיעור של ‪ 80%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬אך לא יותר מסך ‪₪ 2,200‬‬
‫לבדיקת מי שפיר (‪ )1.5.5‬או סיסי שליה (‪ ₪ 1,000 ,)1.5.2‬לסריקת מערכות מוקדמת (‪)1.5.3‬‬
‫ו‪ ₪ 1,000 -‬לסריקת מערכות מאוחרת (‪ ₪ 1,100 .)1.5.4‬לבדיקת גילוי נשאות גנים או שיקוף‬
‫עורפי (‪ )1.5.6 ,1.5.1‬ובסה"כ עד לסך מרבי של ‪ ₪ 7,500‬לכל הריון‪.‬‬
‫מוסכם כי המבטח יגדיל ההוצאות בגין בדיקת גילוי נשאות גנים‪ ,‬אם לא נוצלו בדיקות סיסי‬
‫שליה או מי שפיר‪ ,‬וסך ההוצאה יועמד על ‪.₪ 2,200‬‬
‫היתה המבוטחת נושאת תאומים בביטנה תוגדל הגימלה על פי סעיף זה ב – ‪.50%‬‬
‫כיסוי זה יינתן ללא קשר לכיסוי הניתן עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬מבוטחת אשר תבצע את הבדיקות המנויות לעיל באמצעות ו‪/‬או במסגרת קופת‬
‫החולים בה היא חברה או באמצעות תוכניות השב"ן של קופת החולים‪ ,‬תהא זכאית‬
‫להשתתפות המבטח בשיעור של ‪ 100%‬מההוצאה או מההשתתפות העצמית‪ ,‬אך לא‬
‫יותר מהסכומים הנקובים לעיל‪.‬‬
‫להסרת ספק‪ ,‬מקרה הביטוח המזכה הינו ביצוע הבדיקה בפועל ולא היות המבוטחת בהריון‪.‬‬
‫הזכאות עפ"י סעיף זה תהיה בכפוף לכך ששני בני הזוג מבוטחים ברובד זה‪ ,‬למעט במקרים‬
‫של אם חד הורית וגרושה‪ ,‬אלמנה‪ ,‬רווקה או במקרה בו בן הזוג מבוטח בביטוח אחר הכולל‬
‫כיסוי זה‪.‬‬
‫‪3 3.5‬אם פונדקאית‬
‫המבטח ישתתף וישפה את המבוטח בגין ‪ 80%‬מההוצאה שהוצאה בפועל עבור בדיקות הריון‬
‫כמוגדר בסעיף ‪ 3.4‬לעיל‪ ,‬אשר בוצעו באם פונדקאית‪ .‬בתנאי שבוצעו עפ"י הוראת רופא ובתנאי‬
‫‪32‬‬
‫נוסף כי שני בני הזוג מבוטחים במסגרת רובד זה‪ .‬הסך המרבי להם מחויב המבטח לא יעלה‬
‫על הסכומים הקבועים בסעיף ‪ 3.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.6‬טיפולי הפריה חוץ גופית‬
‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור של ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי‬
‫פוריות לרבות הפריה חוץ גופית (‪ ,)I.V.F.‬וזאת עד לסכום של ‪ ₪ 12,000‬בשנה‪ .‬כיסוי זה יינתן‬
‫ללא קשר לכיסוי הניתן עפ"י חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬
‫הזכאות עפ"י סעיף זה תהיה בכפוף לכך ששני בני הזוג מבוטחים ברובד זה‪ ,‬למעט במקרים‬
‫של אם חד הורית וגרושה‪ ,‬אלמנה‪ ,‬רווקה או במקרה בו בן הזוג מבוטח בביטוח אחר הכולל‬
‫כיסוי זה‪.‬‬
‫‪3 3.7‬השגת תרומת ביצית בחו"ל‬
‫המבטח ישלם למבוטחת תגמולי ביטוח בשיעור של ‪ 80%‬מהסכום ששולם בפועל‪ ,‬אך לא יותר‬
‫מ‪ ₪ 12,000 -‬לתרומת ביצית ועד לשתי תרומות ביצית בכל תקופת הביטוח‪ ,‬בגין השגת‬
‫תרומת ביצית בחו"ל‪ ,‬וביצוע הפריה חוץ גופית בישראל או בחו"ל‪ ,‬בכפוף לאישור בכתב מרופא‬
‫פריון מומחה בארץ על כך שלא ניתן להשיג ביצית מתאימה למבוטחת בישראל ובתנאי נוסף‪,‬‬
‫כי שני בני הזוג מבוטחים ברובד זה‪ .‬למעט מקרה של אם חד הורית (רווקה‪ ,‬גרושה‪ ,‬אלמנה)‬
‫או במקרה בו בן הזוג מבוטח בביטוח אחר הכולל כיסוי זה‪.‬‬
‫מובהר בזאת‪ ,‬כי מבוטחת אשר בחרה לקבל תגמולי ביטוח בגין השגת תרומת ביצית על פי‬
‫סעיף זה‪ ,‬לא תהא זכאית לביצוע הליך הפריה חוץ גופית‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 3.6‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.8‬טיפולי רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה ו‪/‬או תרמותרפיה‬
‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור של ‪ 80%‬מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי‬
‫רדיותרפיה ו‪/‬או כימותרפיה הניתנים למבוטח בין ע"י תשלום ישירות לבית החולים או למבוטח‬
‫עצמו‪ ,‬אך לא יותר מהסכום ששולם על‪-‬ידו בפועל ועד תקרה בגובה ‪ ₪ 30,000‬לשנה לכל‬
‫סוג טיפול‪.‬‬
‫‪3 3.9‬מנוי לשירותי משדר קרדיאלי ‪ /‬קרדיולוגי‬
‫שיפוי המבוטח עבור הוצאות שהוציא בפועל כדמי שירות המינוי למשדר הקרדיולוגי‪ ,‬אך לא‬
‫יותר מ‪ ₪ 200 -‬לחודש לתקופה מרבית של ‪ 30‬חודשים‪.‬‬
‫וזאת בתנאי שהמבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו‪ ,‬או בתנאי שאובחן‬
‫במבוטח הצורך בניתוח לב‪ ,‬או בתנאי שהמבוטח זקוק למשדר על פי אישור רופא מומחה‪.‬‬
‫‪4 .4‬חריגים‬
‫המבטח לא יהא חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי פרק זה במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪4 4.1‬שירותים המוגדרים כמקרה ביטוח אשר טרם ניתנו למבוטח בפועל ו‪/‬או טיפולים אשר‬
‫נותן השירות התחייב לתיתם כטיפולים עתידיים ו‪/‬או שירותים וטיפולים אשר ניתנו‬
‫למבוטח לאחר תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪4 4.2‬בדיקות תקופתיות ובדיקות שיגרה ו‪/‬או טיפולים שאינם עקב בעיה רפואית או כמעקב‬
‫הריוני‪ ,‬למעט האמור בסעיף ‪ 3.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫נספח ה' ‪-‬‬
‫כתב שירות ‪ -‬רופא עד הבית‬
‫‪ .‬אהגדרות‬
‫בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם‪:‬‬
‫‪"1 .1‬המבטח" ‪ -‬הראל חברה לביטוח‪.‬‬
‫‪"2 .2‬פוליסת ביטוח" ‪ -‬פוליסה תקפה לביטוח של המבטחת אליה מצורף כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪"3 .3‬מבוטח" ‪ -‬אדם המבוטח בפוליסת ביטוח‪ ,‬אשר שולמו בגינו הפרמיות במלואן וכסדרן‪.‬‬
‫‪"4 .4‬מנוי" ‪ -‬המבוטח ו‪/‬או בן‪/‬בת זוגו ו‪/‬או ילדי המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או הוריו ו‪/‬או אחיו‪ ,‬אשר צורפו לכתב‬
‫השירות על ידי בעל הפוליסה ואשר שולמו בגינם דמי המנוי במלואם וכסדרם‪.‬‬
‫‪"5 .5‬דמי מנוי" ‪ -‬הסכומים אותם יש לשלם למבטחת מדי חודש בגין כל מנוי כתנאי לקבלת שירותים‬
‫על‪-‬פי כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪"6 .6‬בעל הפוליסה" ‪ -‬הגוף או האדם אשר התקשר עם המבטחת בחוזה לעניין פוליסת הביטוח‪.‬‬
‫במקרה שלא קיים חוזה ביטוח‪ ,‬ייחשב המבוטח לבעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪"7 .7‬הספק"‪ -‬פמי פרימיום בע"מ‪.‬‬
‫‪"8 .8‬מרפאות הסדר" ‪ -‬מרפאות עמן התקשר הספק בקשר עם מתן השירותים המפורטים בכתב‬
‫שירות זה‪.‬‬
‫‪"9 .9‬רופאי הסכם" ‪ -‬רופאים בעלי רישיון מטעם הרשויות המוסמכות במדינת ישראל לעסוק ברפואה‪,‬‬
‫עמם התקשר הספק בקשר עם מתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה‪.‬‬
‫‪"1010‬מכוני הסדר" ‪ -‬מכונים עמם התקשר הספק בקשר עם מתן השירותים המפורטים בכתב‬
‫שירות זה‪.‬‬
‫‪"1111‬נותני השירות" ‪ -‬מרפאות הסדר‪ ,‬מכוני הסדר ורופאי הסכם‪.‬‬
‫‪"1212‬מוקד השירות" ‪ -‬קו טלפון שיפעיל הספק עבור המנויים‪ ,‬באמצעותו יווסתו פניות המנויים לנותני‬
‫השירות לשם קבלת השירותים על‪-‬פי כתב שירות זה‪.‬‬
‫הקו יהא פעיל בכל ימות השנה‪ 24 ,‬שעות ביממה‪ ,‬למעט החל מערב יום הכיפורים בשעה ‪14:00‬‬
‫ועד תום שעתיים לאחר שעת סיום צום יום כיפורים‪.‬‬
‫מספר הטלפון של מוקד השירות הוא‪.03-5688502 :‬‬
‫הספק רשאי לשנות את מספר הטלפון של מוקד השירות‪ ,‬בתיאום ובאישור המבטחת‪ ,‬ובלבד‬
‫שימסור על כך הודעה מראש בכתב למנויים‪.‬‬
‫‪"1313‬המועד הקובע" ‪ -‬מועד כניסתו לתוקף של כתב שירות זה לגבי מנוי‪ ,‬על‪-‬פי רישומי המבטחת‪.‬‬
‫רישומי המבטחת יהוו ראיה חלוטה לאמור בהם‪.‬‬
‫‪"1414‬השתתפות עצמית" ‪ -‬סכומים בהם יחויב המנוי לשאת בעצמו כתנאי לקבלת שירותים ע"פ‬
‫כתב שירות זה‪ ,‬כמפורט בפרקי השירות השונים‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫‪1 .1‬רופא עד הבית‪:‬‬
‫‪1 1.1‬המנוי יהיה זכאי לקבל יעוץ רפואי במוקד פמי פרימיום‪ ,‬ע"י רופא הבית‪ 24 ,‬שעות ביממה‪.‬‬
‫‪1 1.2‬המנוי יהא זכאי לקבל שרות רפואי כמפורט בסעיף ‪ 1.3‬להלן ע"י רופא‪ .‬השרות יינתן בביתו של‬
‫הלקוח או בכל מקום ישוב אחר בו ימצא המנוי הנזקק לשרות‪.‬‬
‫‪1 1.3‬המנוי יהא זכאי לקבל שרות רפואי כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪1 1.3.1‬מסירת אנמנזה רפואית (הסיפור הרפואי) מהמנוי החולה (להלן‪" -‬החולה") או מבני‬
‫משפחתו‪.‬‬
‫‪1 1.3.2‬בדיקה גופנית של החולה לרבות שימוש במכשירי עזר המפורטים להלן‪ :‬סטטוסקופ‪,‬‬
‫שפדלים‪ ,‬פנס‪ ,‬אוטוסקופ‪ ,‬פטיש רפלקסים‪ ,‬מד לחץ דם‪ ,‬קרדיוביפר‪ ,‬הכל כפי שידרש‬
‫על פי שיקול דעתו המקצועי של רופא ההסכם‪.‬‬
‫‪1 1.3.3‬קביעת אבחנה רפואית‪.‬‬
‫‪1 1.3.4‬קבלת תרופות ראשוניות‪ ,‬הכל לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא‪.‬‬
‫‪1 1.3.5‬קבלת מרשם לתרופות לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא‪.‬‬
‫‪1 1.3.6‬הפנייה להמשך טיפול לרופא המשפחה‪/‬רופא ילדים‪ ,‬המטפל בחולה באופן שוטף (ו‪/‬‬
‫או לרופא מומחה אחר)‪ ,‬לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא‪.‬‬
‫‪1 1.3.7‬הפניית החולה לחדר מיון בבית החולים‪ ,‬לפי שיקול דעתו המקצועי של הרופא‪.‬‬
‫‪1 1.3.8‬מתן תעודה רפואית‪.‬‬
‫‪1 1.4‬רופא יגיע לבית הלקוח עד שעתיים ממועד קבלת הבקשה לביקור רופא במוקד‪.‬‬
‫‪1 1.5‬אם נבצר מהמוקד לשלוח רופא תוך שעתיים אל הלקוח‪ .‬יהיה הלקוח זכאי לקבל את השרות‬
‫הרפואי אצל כל גורם אחר‪ .‬פמי פרימיום תשפה את הלקוח תוך ‪ 30‬יום ממועד מסירת הקבלה‬
‫על התשלום הנ"ל‪ ,‬במקור בלבד‪ ,‬עד לסך של ‪ ,₪ 150‬בניכוי דמי השתתפות עצמית הנקובה‬
‫בסעיף ‪ 1.7‬להלן‪.‬‬
‫‪1 1.6‬הזכות לקבלת שרות רפואי ע"פ כתב שרות זה הנה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר‪.‬‬
‫‪1 1.7‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות‪ ,‬שביצע את השירות בפועל‪ ,‬דמי השתתפות עצמית בסך‬
‫של ‪.₪ 25‬‬
‫‪35‬‬
‫נספח ו' ‪-‬‬
‫ביטוח מורחב לניתוחים פרטיים בישראל‪,‬‬
‫שירותים רפואיים נלווים לניתוחים‪ ,‬וטכנולוגיות רפואיות –‬
‫כיסוי מלא מהשקל הראשון‬
‫‪1 .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות הכלליות הקבועות בפרק הכללי לנספח זה‪ ,‬יחולו על פרק זה ההגדרות הנוספות‬
‫שלהלן‪:‬‬
‫‪"1 1.1‬מנתח" ‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כרופא‬
‫מומחה מנתח‪.‬‬
‫‪"1 1.2‬מנתח הסכם" ‪ -‬מנתח כמוגדר בסעיף ‪ 1.1‬לעיל‪ ,‬אשר בהסכם עם המבטח ושמו מופיע‬
‫ברשימת המנתחים שבהסכם המתעדכנת מעת לעת‪ .‬הרשימה תהא זהה לרשימת מנתחי‬
‫ההסכם הקיימת בפוליסת הפרט הטובה ביותר הקיימת אצל המבטח‪.‬‬
‫‪"1 1.3‬מנתח אחר" ‪ -‬מנתח כמוגדר בסעיף ‪ 1.1‬לעיל אשר אינו מנתח הסכם כהגדרתו בסעיף ‪1.2‬‬
‫לעיל‪.‬‬
‫‪"1 1.4‬רופא מרדים" ‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל‬
‫כרופא מרדים‪.‬‬
‫‪"1 1.5‬יעוץ לפני ניתוח" ‪ -‬ייעוץ עם רופא מומחה‪ ,‬הניתן למבוטח בגין צורך בביצוע ניתוח‪.‬‬
‫‪"1 1.6‬חדר ניתוח" ‪ -‬חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל לעריכת הניתוח‬
‫הרלוונטי‪ ,‬לרבות חדרי ניתוח של קופות החולים‪.‬‬
‫‪"1 1.7‬אח‪/‬ות" ‪ -‬אח‪/‬ות בעלי תעודות הסמכה של משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪"1 1.8‬נותן שירות" ‪ -‬ספק שירות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים במועד התביעה הסכם למתן‬
‫שירות רפואי‪ ,‬לפיו התמורה לה זכאי נותן השירות בגין שירות שיינתן למבוטח‪ ,‬תשולם ישירות‬
‫ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪"1 1.9‬שתל" ‪ -‬כל אביזר טבעי או חלק מאביזר טבעי‪ ,‬או אביזר מלאכותי‪ ,‬מפרק מלאכותי או טבעי ובכלל זה‬
‫משתלים מיוחדים רגילים או מפרישי תרופות המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך‬
‫כדי ניתוח (כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק ירך‪ ,‬סטנט וכו') למעט תותבת שיניים שתל דנטלי ושתל במהלך ההשתלה‪.‬‬
‫‪"1 1.10‬ניתוח"‪ :‬פעולה פולשנית‪-‬חדירתית (‪ )INVASIVE PROCEDURE‬החודרת דרך רקמות ומטרתה‬
‫טיפול במחלה ו‪/‬או אבחון מחלה ו‪/‬או מניעת מחלה ו‪/‬או בפגיעה ו‪/‬או לתיקון פגם או עיוות‬
‫של המבוטח‪.‬‬
‫במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות‪-‬חודרניות‪ ,‬כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן‬
‫לייזר‪ ,‬או באמצעות גלי קול לאבחון או לטיפול‪ ,‬וכן הראית איברים פנימיים בדרך אנדוסרקופיות‪,‬‬
‫צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה‪ ,‬וכן ריסוק אבני כליה או מרה וכדומה בכל שיטה‪ .‬גם טיפול חלופי לניתוח‬
‫ייחשב כניתוח כמפורט בסעיף ‪ 8.2‬להלן‪.‬‬
‫‪"1 1.11‬טיפול חלופי לניתוח" ‪ -‬טיפול רפואי שאיננו ניתוח‪ ,‬אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות‬
‫נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫‪"1 1.12‬טכנולוגיות רפואיות" ‪-‬‬
‫‪1 1.12.1‬הליך או הליכים‪ ,‬אמצעי או אמצעים לאבחון ו‪/‬או לטיפול רפואי בגין תאונה ו‪/‬או מחלה‬
‫פעילה כמוגדר להלן‪ ,‬המוכרים בעת ביצועם‪ ,‬על פי קריטריונים רפואיים מקובלים‬
‫כטכנולוגיות שגרתיות ומקובלות או טכנולוגיות מתקדמות וחדשניות‪ ,‬בין אם טכנולוגיות‬
‫אלה כלולות בסל הבריאות ובין אם לא‪ ,‬בין אם הינם קיימים היום ובין שיהיו בעתיד‪.‬‬
‫טכנולוגיות כנ"ל יכללו טיפול חלופי לניתוח כהגדרתו לעיל‪ ,‬ו‪/‬או אביזר‪/‬ים רפואי‪/‬ים‬
‫מסוגים שונים בכללם עזרים ניתוחיים ואחרים‪ ,‬שתל‪/‬ים כמוגדר להלן ומשתלים מיוחדים‪.‬‬
‫ערכות (קיטים) ייחודים של אביזרים לשימוש במהלך ניתוח (בין מתכלים ובין אחרים)‪,‬‬
‫בין אם הינם מושתלים בגוף המבוטח במהלך ניתוח ובין אם לאו (כגון ‪ PERCLOSE‬או‬
‫‪ HEART PORT‬וכיוצ')‪ ,‬ובדיקות פתולוגיות מיוחדות לקביעת אופן הטיפול לאחר ביצוע‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫‪1 1.12.2‬כן יכללו במסגרת הגדרה זו פעולות הדמיה מסוגים שונים‪ ,‬ובכלל זה הדמיה‪/‬יות‬
‫וירטואלי‪/‬יות הבאה‪/‬ות כאבחון או כטיפול או כהכנה לניתוח או במהלכו או לאחריו‬
‫כגון‪.MRI ,C.T ,PET ,US :‬‬
‫‪1 1.12.3‬מוסכם כי השימוש בטכנולוגיות כמתואר לעיל מטרתם להציל חיים או להאריך חיים‬
‫או לשפר משמעותית את איכות הפעולה הרפואית הניתנת למבוטח ואת רווחתו אם‬
‫נפגע בתאונה ו‪/‬או אם הינו חולה במחלה פעילה כמוגדר להלן‪ ,‬והינו נזקק בשל כך‬
‫לטיפול באמצעות הטכנולוגיות הרפואיות הנ"ל‪.‬‬
‫‪"1 1.13‬תרופה" ‪ -‬כהגדרתה בנספח ב'‪.‬‬
‫‪"1 1.14‬הוצאות אשפוז" ‪ -‬הוצאות בגין שהייה בבית החולים בחדר בן שתים עד שלוש מיטות‪,‬‬
‫הוצאות בגין תרופות ופיזיותרפיה בעת אשפוז‪ ,‬הוצאות בגין בדיקות אבחון‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬וכל‬
‫הוצאה אחרת‪ ,‬הקשורה ישירות לניתוח ואשר החיוב בגינה נעשה ע"י בית החולים או הרופא‬
‫המנתח או המרדים‪.‬‬
‫‪"1 1.15‬הוצאות חדר ניתוח" ‪ -‬כל הוצאה הנדרשת עבור שימוש בחדר ניתוח‪ ,‬לרבות עלות הצוות‬
‫הרפואי‪ ,‬הציוד והחומרים הנדרשים לביצוע הניתוח‪ ,‬לפי חיוב של בית החולים‪.‬‬
‫‪"1 1.16‬מחלה פעילה" ‪ -‬כל אירוע מחלתי‪ ,‬בין אם הוא חדש ובלתי צפוי‪ ,‬ובין אם הוא מחלה כרונית‬
‫מתמשכת אשר התלקחה ודורשת טפול רפואי‪.‬‬
‫ההגדרות שדלעיל הנוגעים לפרוצדורות רפואיות נוסחו באופן המיטיב עם המבוטח ביחס‬
‫כל להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ‪ :20/2004‬הגדרות של פרוצדורות‬
‫רפואיות בביטוח בריאות‪.‬‬
‫‪2 .2‬מקרה הביטוח‬
‫ביצוע ניתוח או שירות רפואי נלווה לניתוח או לפעולה בתחום הטכנולוגיות הרפואיות‪.‬‬
‫‪3 .3‬התחייבות המבטח‬
‫בקרות מקרה ביטוח יכסה המבטח את המבוטח באופן מלא וישיר באמצעות נותן השירות או ישפה‬
‫את המבוטח כנגד קבלות מקוריות שימציא לו המבוטח‪ ,‬בגין ההוצאות הממשיות המפורטות להלן‪,‬‬
‫אשר הוצאו בפועל בגין ניתוח המכוסה על פי תנאי הסכם זה‪ ,‬עד לתקרות הכיסוי המפורטות להלן‪:‬‬
‫‪3 3.1‬התייעצות עם רופאים מומחים לפני ניתוח‬
‫‪3 3.1.1‬המבוטח יהיה זכאי לעד שתי התייעצויות לפני ניתוח עם הרופא המנתח ו‪/‬או רופא‬
‫מומחה אחר בתחום הרלוונטי (לרבות רופא מרדים‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 3.3‬להלן)‪ ,‬כשאחת‬
‫מהן עם המנתח שביצע בפועל את הניתוח‪ .‬אם המנתח שביצע בפועל את הניתוח הינו‬
‫‪37‬‬
‫מנתח ההסכם‪ ,‬ההתייעצות עימו תהא ללא תקרה כספית‪ .‬אם המנתח שביצע בפועל‬
‫את הניתוח אינו מנתח הסכם‪ ,‬ההתייעצות עימו תהא עד תקרת כיסוי בגובה ‪.₪ 800‬‬
‫בכל מקרה‪ ,‬להתייעצות השנייה תהא תקרת כיסוי בגובה ‪.₪ 800‬‬
‫‪3 3.1.2‬המבוטח יהיה זכאי להתייעצות אחת לפני ניתוח‪ ,‬מתוך שתי ההתייעצויות המפורטות‬
‫בסיף ‪ 3.1.1‬עם רופא מרדים‪ .‬תקרת הכיסוי להתייעצות – עד ‪ ₪ 800‬או עד תקרת‬
‫הסכום המשולמת לרופא הסכם בגין התייעצות‪ ,‬הסכום הגבוה מביניהם‪ .‬יובהר כי‬
‫התייעצות לפני ניתוח עם רופא מרדים תחשב כאחת ההתייעצויות המכוסות על פי‬
‫סעיף ‪ 3.1.1‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.1.3‬אם כתוצאה מאחת ההתייעצויות כמפורט בסעיף ‪ .3.1.1‬לעיל הוחלט שלא לבצע את‬
‫הניתוח‪ ,‬או לעכב את ביצועו של הניתוח יוחזרו למבוטח ההוצאות שהוציא בגין ההתייעצויות‬
‫ולא יותר מתקרת השיפוי כמפורט בסעיף ‪ .3.1.1‬לעיל בגין כל התייעצות‪.‬‬
‫‪3 3.1.4‬בנוסף‪ ,‬זכאי המבוטח להתייעצות אחת אחרי הניתוח עם רופא שביצע בפועל את הניתוח‬
‫– אצל מנתח הסכם – שיפוי מלא; אצל מנתח אחר‪ ,‬שיפוי בגובה ההוצאה בפועל אך‬
‫לא יותר מתקרת כיסוי בגובה ‪.₪ 800‬‬
‫‪3 3.2‬שכר מנתח‬
‫‪3 3.2.1‬שכר מנתח הסכם ‪ -‬ישולם במלואו ישירות אליו‪ .‬בביצוע ניתוח מורכב בו נוטלים חלק‬
‫יותר ממנתח אחד ישולם שכר המנתח לכל אחד מהם בנפרד‪.‬‬
‫‪3 3.2.2‬שכר מנתח אחר – שיפוי למבוטח בהתאם לסוג הניתוח‪ ,‬עד הסכום ששולם בפועל‬
‫ולא יותר מהסכום הגבוה ביותר שהיה משולם עבור ניתוח דומה למנתח ההסכם היקר‬
‫ביותר מבין מנתחי ההסכם של המבטח‪.‬‬
‫‪3 3.3‬שכר רופא מרדים‬
‫‪3 3.3.1‬שכר מרדים שבהסכם ‪ -‬ישולם במלואו ישירות אליו‪.‬‬
‫‪3 3.3.2‬שכר מרדים אחר – שיפוי למבוטח בהתאם לסוג הניתוח‪ ,‬עד הסכום ששולם בפועל‬
‫ולא יותר מהסכום הגבוה ביותר שהיה משולם עבור הרדמה בניתוח דומה למרדים היקר‬
‫ביותר מבין הרופאים המרדימים שבהסכם המבטח‪.‬‬
‫‪3 3.4‬הוצאות חדר ניתוח ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח בגובה הסכום ששולם‬
‫בפועל‪.‬‬
‫‪3 3.5‬הוצאות אשפוז ‪ -‬ישולמו ישירות לבית החולים או למבוטח בגובה הסכום ששולם בפועל‪.‬‬
‫‪3 3.6‬בדיקה פתולוגית – תשולם ישירות לבית החולים או למבוטח בגובה הסכום אשר שולם‬
‫בפועל בגין הבדיקה‪.‬‬
‫‪3 3.7‬שכר אח‪/‬ות לאחר ניתוח ‪ -‬ישולם סכום שלא יעלה על ‪ ₪ 500‬ליום ועד ל‪ 8 -‬ימי אשפוז‪.‬‬
‫‪3 3.8‬שתל ‪ -‬בוצע במבוטח ניתוח ובמהלך הניתוח נעשה שימוש בשתל כמוגדר לעיל‪ ,‬ישפה המבטח‬
‫את המבוטח בגובה ההוצאה שהוצאה על ידו בפועל אך לא יותר מתקרת הכיסוי עבור השתל‪.‬‬
‫העלות הכוללת לכל השתלים בגין מקרה ביטוח אחד היא כקבוע בסעיף ‪ 8‬להלן‪.‬‬
‫‪3 3.9‬שירותי הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים בישראל לצורך ביצוע ניתוח ‪ -‬המבטח‬
‫יחזיר למבוטח הוצאות העברה באמבולנס ו‪/‬או היטס אווירי בתחומי ישראל‪ ,‬על פי צורך רפואי‬
‫בלבד‪ ,‬עבור העברתו של המבוטח לבי"ח או ממנו או העברתו בין בתי חולים לפני או אחרי ביצוע‬
‫ניתוח המכוסה בביטוח זה‪ .‬החזר זה לא יעלה על התעריף הרשמי הקיים באותה עת בשירותי‬
‫מגן דוד אדום בגין שירות זהה לשירות שניתן למבוטח‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪3 3.10‬פיזיותרפיה בעת האשפוז ‪ -‬כיסוי מלא ללא תקרה‪.‬‬
‫‪3 3.11‬בדיקות הדמיה המוגדרות והכלולות בהגדרת טכנולוגיות רפואיות (כדוגמת ‪,C.T. ,U.S.‬‬
‫‪ PET‬או ‪ MRI‬או הדמיה וירטואלית) המבוצעות במהלך האשפוז ‪ -‬בוצעה במבוטח בדיקת‬
‫הדמיה‪ ,‬במהלך אשפוז לקראת הניתוח ו‪/‬או במהלך הניתוח או לאחריו יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬
‫מלוא ההוצאה עבור הבדיקות ללא תקרה‪.‬‬
‫‪4 .4‬ניתוחי חניכיים‬
‫החזר למבוטח עבור תשלומי המבוטח לפריודונט ו‪/‬או למומחה בכירוגיית פה ולסת עבור הניתוח‪/‬ים‬
‫שלהלן ולא יותר מ‪:‬‬
‫‪ .‬אבדיקה פרדונטאלית עד לסך של ‪₪ 300‬‬
‫‪ .‬בהקצעת שורשים עד לסך ‪ ₪ 200‬לכל ‪ 1/6‬פה‪.‬‬
‫‪ .‬גכריתת חניכיים עד לסך ‪ ₪ 1,450‬לכל ‪ 1/6‬פה‪.‬‬
‫‪ .‬דניתוח מטלית כולל ניתוחי עצם והשתלת חניכיים עד לסך ‪ ,₪ 1,650‬לכל ‪ 1/6‬פה‪.‬‬
‫ניתוח חניכיים פירושו הקצעת שורשים או כריתת חניכיים או מטלית לגרידת חניכיים או ניתוחי עצם‬
‫והשתלת חניכיים בתנאי כי קיימת תחלואה פריודנטאלית ברקמות הרכות ורקמות התמיכה של השן‪,‬‬
‫המחייבת בתערבות כירורגית‪.‬‬
‫‪5 .5‬פיצוי מיוחד במקרה אי שימוש בביטוח‬
‫‪5 5.1‬ביצע המבוטח ניתוח המכוסה על פי הסכם זה במערכת הציבורית בישראל‪ ,‬ללא השתתפות‬
‫המבטח במימון הניתוח‪ ,‬יהא זכאי לפיצוי מיוחד בסך ‪ 50%‬מהסכום הגבוה ביותר שהיה משולם‬
‫עבור ניתוח דומה למנתח ההסכם היקר ביותר מבין מנתחי ההסכם‪.‬‬
‫‪5 5.2‬יובהר‪ ,‬כי מבוטח אשר יבצע ניתוח ללא השתתפות המבטח במימון הניתוח‪ ,‬יהא זכאי לכיסוי‬
‫השירותים המפורטים בסעיפים ‪ 3.11 ,3.10 ,3.9 ,3.7‬ו‪ ,8.3 -‬וזאת מבלי לגרוע מזכאותו לפיצוי‬
‫האמור בסעיף זה‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬שימוש בכיסויים המפורטים לעיל‪ ,‬כולם או חלקם‪ ,‬לא יחשב‬
‫כביצוע הניתוח בהשתתפות המבטח‪.‬‬
‫‪6 .6‬המצאת טופס ‪ 17‬מטעם קופת חולים לבית חולים פרטי‬
‫המציא המבוטח למבטח כתב התחייבות (טופס ‪ )17‬מטעם קופת חולים בה הוא חבר‪ ,‬לכיסוי מלא או‬
‫חלקי של הוצאות ניתוח המכוסה על פי הסכם זה בבית חולים פרטי‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לפיצוי מיוחד‬
‫בשיעור ‪ 50%‬מערך טופס ‪ 17‬בבית החולים הפרטי בו בוצע הניתוח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬המבטח יהיה‬
‫חייב בתשלום יתרת ההוצאות להן זכאי המבוטח על פי סעיף ‪ 3‬לעיל‪ ,‬שאינן מכוסות על ידי קופת‬
‫החולים במסגרת כתב ההתחייבות‪.‬‬
‫‪7 .7‬פיצוי חד פעמי בגין הדבקות במחלת איידס או בצהבת מסוג ‪( B‬הפטיטיס ‪)B‬‬
‫המבטח ישלם תשלום חד פעמי בסך ‪ ₪ 250,000‬למבוטח אשר כתוצאה מעירוי דם או מוצריו‪ ,‬אשר‬
‫ניתנו לו במהלך ניתוח שבוצע בארץ במשך תקופת הביטוח‪ ,‬חלה בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש‪-‬‬
‫איידס או נדבק בצהבת מסוג ‪( B‬וזאת‪ ,‬על אף האמור בסעיף ‪ 16.2.8‬לחריגים הכלליים)‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫‪8 .8‬טכנולוגיות רפואיות‬
‫‪8 8.1‬התחייבות המבטח ‪ -‬בוצע במבוטח הליך או הליכים המוגדרים בסעיף ‪ 1.12‬להגדרות כטכנולוגיות‬
‫רפואיות אשר אינם תרופה כהגדרתה בסעיף ‪ ,1.13‬המכוסה על פי נספח ב' לעיל‪ ,‬ואשר אינם‬
‫השתלת איברים המכוסה בנספח א' לעיל‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן‬
‫השרות כל הוצאה כנ"ל בתנאי שיתקיימו כל התנאים הבאים במצטבר‪:‬‬
‫‪8 8.1.1‬רופא בתחום הרלוונטי קבע עפ"י קריטריונים רפואיים מקובלים את השימוש בטכנולוגיות‬
‫הרפואיות הנ"ל‪.‬‬
‫‪8 8.1.2‬אין היא קשורה בהפריה או בהריון או בלידה או בשמירת הריון או בלידה מוקדמת או‬
‫בטיפול בעובר או בפג‪.‬‬
‫‪8 8.1.3‬אין מטרתה קוסמטית או אסתטית‪.‬‬
‫‪8 8.1.4‬אין היא קשורה למצב נפשי או למחלת נפש או למצב פסיכוטי או לטיפול פסיכיאטרי‬
‫או לטיפול פסיכולוגי‪.‬‬
‫‪8 8.1.5‬אין היא קשורה לטיפול גריאטרי‪.‬‬
‫‪8 8.1.6‬אין הטכנולוגיה הרפואית הנ"ל מהווה טיפול ניסיוני או מחקרי והשימוש בה אושר והוכר‬
‫לטיפול ע"י הרשויות המתאימות בישראל‪.‬‬
‫‪8 8.1.7‬אין היא מהווה טיפול או אבחון או פעולה שמטרתה מניעתית מכל סוג שהוא ובכלל‬
‫זה אינה בגלל מצב תורשתי מכל מין וסוג שהוא‪.‬‬
‫‪8 8.1.8‬אינה מהווה פיתוח ביו‪-‬טכנולוגי הנוגע בשכפול גנים או לשפעול גנים או להחלפה או‬
‫לטיפול בגנים או להזרקת תאים עובריים לאיברים שונים‪ ,‬למעט טיפול תאי‪ ,‬כולל טרפי‬
‫והפקת תאים מקופליים‪.‬‬
‫‪8 8.1.9‬הטכנולוגיה הרפואית הנ"ל בוצעה בישראל בלבד‪.‬‬
‫‪8 8.1.10‬אין הטכנולוגיה הנ"ל מהווה טיפול אלטרנטיבי‪ /‬רפואה משלימה כלשהוא‬
‫‪8 8.2‬ביצוע טיפול חלופי לניתוח ‪ -‬בקרות מקרה ביטוח‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי טיפול חלופי‬
‫לניתוח‪ ,‬בתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬
‫‪8 8.2.1‬ישנה קביעה מאת רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי על מצבו הרפואי של המבוטח‬
‫המחייב את ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪8 8.2.2‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪8 8.2.3‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע הטיפול הרפואי כתחליף‬
‫לניתוח‪.‬‬
‫‪8 8.2.4‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח‪.‬‬
‫‪8 8.2.5‬השיפוי בגין הטיפול החלופי שיבוצע הינו עד תקרת הסכום שהיה משולם בגין הניתוח‬
‫אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע אצל ספק השירות היקר ביותר שבהסכם עם המבטח‪,‬‬
‫אך לא יותר מהסך הקבוע בסעיף ‪ 8‬לטכנולוגיות הרפואיות שלהלן‪.‬‬
‫‪8 8.2.6‬נזקק המבוטח לביצוע הניתוח שבמקומו בוצע הטיפול החלופי לניתוח לאחר ביצוע‬
‫הטיפול החלופי‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין הניתוח על פי הסכם זה ולא יקוזז כל‬
‫סכום שהוא בגין הטיפול החלופי מהכיסוי לו זכאי המבוטח על פי תנאי פרק זה בגין‬
‫הניתוח שיבוצע‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫‪8 8.3‬בדיקות הדמיה המוגדרות והכלולות בהגדרת טכנולוגיות רפואיות (כדוגמת ‪PET ,C.T. ,U.S.‬‬
‫או ‪ MRI‬או הדמיה וירטואלית) המבוצעות לקראת ניתוח ולשם ביצועו אך שלא במהלך‬
‫אשפוז ‪ -‬בוצע במבוטח בדיקת הדמיה שלא במהלך האשפוז אך הן לצורך ביצוע ניתוח המכוסה‬
‫על פי הסכם זה והמבוצע באמצעות המבטח‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין הוצאותיו כקבוע‬
‫בסעיף ‪ 8.4‬להלן לטכנולוגיות הרפואיות‪.‬‬
‫‪8 8.4‬סכום הביטוח ‪ -‬סך השיפוי שישלם המבטח בגין הפעולות המוגדרות כטכנולוגיות רפואיות‬
‫ואשר פורטו לעיל‪ ,‬לא יעלה על תקרה בסך ‪ ₪ 350,000‬לכל תקופת טיפול‪ ,‬כמפורט להלן‪ ,‬אך‬
‫לא יותר מסכומי השיפוי המרביים שנקבעו לכל פעולה הכלולה כמקרה ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪8 8.4.1‬למחליפי ניתוח – לא יותר מעלות הניתוח אותו מחליף הטיפול החלופי‪ ,‬כמשולם על‬
‫ידי המבטח לנותן השרות שבהסכם ובכלל זה שכר מנתח המשולם על פי התעריף‬
‫המוסכם הגבוה ביותר למנתח ההסכם בתחום הרלוונטי‪ ,‬אך לא יותר מ‪₪ 150,000 -‬‬
‫לכל תקופת הטיפול‪.‬‬
‫‪8 8.4.2‬לשתל‪/‬שתלים ‪ -‬עד לסך של ‪ ₪ 25,000‬לכל שתל אך לא יותר מ‪₪ 100,000 -‬‬
‫לכל תקופת הטיפול‪.‬‬
‫‪8 8.4.3‬להדמיה או לבדיקה (שלא במהלך אשפוז) – עד ‪ ₪ 5,000‬לכל פעולה אך לא יותר‬
‫מ‪ ₪ 50,000 -‬לכל תקופת טיפול‪.‬‬
‫‪8 8.4.4‬לכל הליך או פעולה אחרים המוגדרים לעיל כטכנולוגיות רפואיות היום לרבות‬
‫בדיקות פתולוגיות מיוחדות כגון אונקוטסט‪ ,‬ולכל הליך פעולה שיהא בעתיד‪ ,‬סך ‪₪ 7,500‬‬
‫לכל פעולה ולא יותר מ‪ ₪ 50,000 -‬לכל תקופה טיפול‪.‬‬
‫‪8 8.5‬תקופת טיפול משמעה ‪ -‬תקופה בת ‪ 36‬חודשים המתחילה במועד תחילת הטיפול במבוטח‪,‬‬
‫בתנאי כי תקופת הביטוח טרם הסתיימה (להלן‪" :‬תקופת הטיפול הראשונה")‪ ,‬והיא תחודש‬
‫למשך ‪ 36‬חודשים נוספים‪ ,‬אך לא יותר מתום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪8 8.6‬בתום תקופת הטיפול הראשונה יחודש גם סכום השיפוי המרבי לאותו מבוטח בסך ‪₪ 350,000‬‬
‫לתקופת טיפול נוספת בתנאי וכל עוד נמשכת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪9 .9‬ניתוחים המבוצעים ע"י רופא שיניים‬
‫ניתוחי פה ולסת שאינם קשורים בשיניים יכוסו על פי סעיף ‪ 3‬בנספח זה‪ ,‬ויחשבו ניתוח לכל דבר ועניין‪.‬‬
‫מובהר‪ ,‬כי טיפולי שיניים שהם המשך ישיר מניתוח שזכאותו הוכרה‪ ,‬יכוסו גם אם מדובר בטיפולי‬
‫פרותטיקה ואורתודונטיה עד לתקרה של ‪.₪ 10,000‬‬
‫‪1010‬תשלום פיצוי חד פעמי למקרה מוות כתוצאה ישירה מניתוח‬
‫‪1 10.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬מות המבוטח כתוצאה ישירה מניתוח המכוסה על פי הסכם זה‪ ,‬במימון‬
‫ישיר ו‪/‬או במימון חלקי או בפיצוי בגין אי‪ -‬שימוש במבטח‪ ,‬במהלך תקופה שמשכה ‪ 10‬ימים‬
‫ממועד הניתוח בפועל או מוות שאירע בתקופה של עד ‪ 6‬חודשים לאחר הניתוח בפועל בהם‬
‫שהה המבוטח באשפוז רצוף‪ .‬תנאי הכרחי לתשלום מקרה הביטוח הנו ביצוע הניתוח במבוטח‬
‫בפועל‪.‬‬
‫‪1 10.2‬לעניין כיסוי זה בלבד ‪ -‬בוצעו במבוטח מספר ניתוחים במעמד אחד‪ ,‬יראו בכל ההליכים הנזכרים‬
‫להלן ניתוח יחיד‪ ,‬אשר מוות בגינו יחשב מקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪1 10.3‬סכום הביטוח ‪ -‬ארע מקרה הבטוח במהלך תקופה שמשכה ‪ 10‬ימים ממועד הניתוח בפועל‬
‫יפצה המבטח את יורשיו החוקיים על פי דין של המבוטח בסכום בסך ‪.₪ 250,000‬‬
‫‪41‬‬
‫ארע מקרה הבטוח במהלך תקופה שלאחר ‪ 10‬ימים אך לא יאוחר מ‪ 6 -‬חודשים ממועד הניתוח‬
‫בפועל ובתנאי כי בהם שהה המבוטח באשפוז רצוף‪ ,‬יפצה המבטח את יורשיו החוקיים על פי‬
‫דין של המבוטח בסכום בסך ‪.₪ 100,000‬‬
‫‪1111‬אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח‬
‫‪1 11.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬מקרה של אובדן כושר העבודה הנגרם למבוטח כתוצאה ישירה מניתוח‬
‫המכוסה על פי הסכם זה‪ ,‬אשר נמשך למעלה מ‪ 60 -‬ימים (להלן‪" :‬תקופת המתנה")‪ .‬לעניין‬
‫סעיף זה "אובדן כושר עבודה" ‪ -‬אי יכולתו של המבוטח לעבוד ב‪ 75%-‬ומעלה מהיקף עבודתו‬
‫טרם ביצוע הניתוח המכוסה על פי הסכם זה‪.‬‬
‫יובהר כי מבוטח שלא עבד טרם קרות מקרה הביטוח‪ ,‬ייחשב כמי שאיבד את כושר‬
‫עבודתו אם יהיה מרותק לביתו‪.‬‬
‫‪1 11.2‬בוצעו במבוטח מספר ניתוחים במעמד אחד‪ ,‬יראו בכל ההליכים הנזכרים להלן ניתוח יחיד ויהוו‬
‫מקרה ביטוח אחד‪.‬‬
‫‪1 11.3‬סכום הביטוח ‪ -‬ארע מקרה הבטוח כקבוע בסעיף זה‪ ,‬יפצה המבטח את המבוטח בסכום של‬
‫‪ ₪ 8,000‬לחודש למשך ‪ 12‬חודשים החל מהמועד בו תמו ‪ 60‬הימים של תקופת ההמתנה‪ ,‬או‬
‫עד המועד בו חדל המבוטח להיות במצב של אובדן מוחלט של כושר העבודה‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬
‫‪1 11.4‬סייג לכיסוי ‪ -‬המבטח לא יכסה מקרה ביטוח על פי סעיף זה‪ ,‬אם המבוטח לא היה כשיר‬
‫לעבודה מלאה לפני ביצוע הניתוח ו‪/‬או במהלך ‪ 6‬חודשים לפני מועד ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪1212‬השגחה‪ ,‬שיקום והחלמה לאחר ניתוח קשה‬
‫‪1 12.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬ביצוע ניתוח הכולל פתיחת בית חזה ו‪/‬או ניתוח מוח ו‪/‬או ניתוח ריאות ו‪/‬‬
‫או ניתוח אורטופדי מורכב כגון החלפת פרק ירך‪ ,‬דיסקטומיה ‪,‬למינקטומיה‪ ,‬עקמת (סקוליוזיס)‪,‬‬
‫החלפת מפרקים למיניהם ו‪/‬או כל ניתוח בגינו היה המבוטח מאושפז ‪ 5‬ימים לפחות‪.‬‬
‫‪1 12.2‬אם בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬היה המבוטח זקוק להשגחה ו‪/‬או לשיקום ו‪/‬או להחלמה‪ ,‬יישא‬
‫המבטח בהוצאות אלו כקבוע להלן‪:‬‬
‫‪ .‬אהשגחה‪/‬טיפול ‪ -‬לאחר ניתוח ע"י אח‪/‬ות או מטפל‪/‬ת‪ ,‬הזכאות תקום למבוטח מייד עם‬
‫תום האשפוז ושובו של המבוטח לביתו‪ .‬המבטח ישפה את המבוטח עד ל‪ 6-‬שעות טיפול‬
‫יומי עד לסך ‪ ₪ 180‬ליום למשך תקופה שלא תעלה על ‪ 30‬ימים‪.‬‬
‫‪ .‬בפיזיותרפיה שיקומית ‪ -‬עד ל‪ ₪ 180-‬ליום למשך תקופה שלא תעלה על ‪ 60‬ימים בתנאי‬
‫כי ניתנה הוראה מטעם המנתח שביצע את הניתוח על הצורך בטיפול זה‪ .‬גמלה זו לא תפגע‬
‫בזכותו של המבוטח על פי נספח ד' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‪.‬‬
‫‪ .‬גהחלמה ‪ -‬ארע מקרה הבטוח כקבוע בסעיף זה‪ ,‬יפצה המבטח את המבוטח עבור הוצאות‬
‫החלמה במוסד החלמה מוכר ועפ"י הנחיית הרופא המטפל‪ ,‬בסכום שאינו עולה על ‪₪ 700‬‬
‫ליום החלמה ולתקופה שלא תעלה על ‪ 14‬ימים רצופים‪ ,‬בתנאי כי המבוטח יצא להחלמה‬
‫במהלך ‪ 360‬הימים שלאחר קרות מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫‪1313‬חריג מצב רפואי קודם‬
‫לא יכוסה מקרה ביטוח אם בעת ההצטרפות של המבוטח לביטוח‪ ,‬הייתה קיימת בתיקו הרפואי‬
‫של המבוטח הפנייה בכתב לניתוח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר בזאת כי ליקוי בריאותי שקיים‬
‫בעת ההצטרפות לביטוח שעלול להוביל לצורך בניתוח‪ ,‬או המלצה על ניתוח או על חלופות‬
‫טיפול שונות‪ ,‬או כל מערכת נסיבות אחרת שאיננה הפניה מפורשת לניתוח‪ ,‬לא יחשבו כמצב‬
‫קודם אשר מוחרג על פי סעיף זה‪.‬‬
‫הגדרת חריג מצב רפואי קודם עפ"י נספח זה‪ ,‬מיטיבה עם המבוטחים‪.‬‬
‫‪1414‬זכות עיון בהסכמי המבטח‬
‫במקרה והניתוח בוצע בחו"ל או במימון חלקי או מלא של המבוטח‪ ,‬לבעל הפוליסה תהיה הזכות לעיין‬
‫בהסכמים שיש למבטח עם ספקי השרות הרפואי הרלוונטי‪ ,‬כפי שיהיו מעת לעת‪ ,‬זאת על מנת לוודא‬
‫שסכומי הפיצוי‪ ,‬להם זכאי המבוטח‪ ,‬עומדים בתנאי הסכם הביטוח‪.‬‬
‫‪1515‬חריגים‬
‫כל החריגים הכלליים הקבועים בפוליסה זו יחולו במלוא תוקפם גם על נספח זה‪ .‬ובנוסף לא‬
‫יכוסו מקרי ביטוח שהינם‪:‬‬
‫בדיקות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או אונקולוגיים‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות כאשר אלה אינם חלק ממהלך‬
‫הניתוח אלא אם צוין במפורש אחרת בתנאי נספח זה‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫נספח ז' –‬
‫ביטוח לניתוחים פרטיים בישראל – מסלול ‪Upgrade‬‬
‫(למבוטחי שב"ן)‬
‫‪1 .1‬מקרה הביטוח‬
‫מצבו הבריאותי של מבוטח החבר בתוכנית שב"ן ("כללית מושלם"‪" ,‬כללית מושלם פלטינום"‪" ,‬מגן‬
‫זהב"‪" ,‬לאומית זהב"‪" ,‬מאוחדת עדיף"‪" ,‬מאוחדת שיא") או כל תוכנית אחרת שתופק ‪ /‬תשווק במהלך‬
‫תקופת הביטוח‪ ,‬המחייב ביצוע ניתוח או שירות רפואי נילווה לניתוח‪ ,‬כהגדרתם בסעיף ‪ 1‬בנספח ו'‪.‬‬
‫‪2 .2‬התחייבות המבטח‬
‫בקרות מקרה הביטוח ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות סכום מקסימאלי‪,‬‬
‫אשר לא יעלה על ההפרש שבין העלויות של כל המרכיבים המפורטים בסעיף ‪ 3‬על כל סעיפי המשנה‬
‫שבו (‪ )3.1-3.11‬בנספח ו' לעיל‪ ,‬לבין מלוא הזכויות המוקנות במקרה ביטוח במסגרת תוכנית השב"ן‬
‫בה חבר המבוטח‪ .‬במקרה של מבוטח אשר טרם סיים את תקופת האכשרה בתוכנית השב"ן ו‪/‬או‬
‫בכל מקרה אחר של אי תשלום על ידי השב"ן‪ ,‬יכסה המבטח את מלוא עלות השירות ‪ /‬הניתוח והכל‪,‬‬
‫בכפוף לתנאים ולהגדרות המפורטים בנספח ו' לעיל‪.‬‬
‫‪3 .3‬תנאים מוקדמים לאחריות המבטח‬
‫‪3 3.1‬המבוטח מתחייב למצות את מלוא זכויותיו בתוכנית השב"ן שברשותו ולהודיע למבטח בהקדם‬
‫ככל הניתן‪ ,‬על כל החלטה של קופת החולים בהקשר לזכאותו בתוכנית השב"ן והרלוונטית לבירור‬
‫תביעתו של המבוטח וכן‪ ,‬להודיע על כל התחייבות ו‪/‬או תשלום שניתנו לו במסגרת השב"ן‪.‬‬
‫‪3 3.2‬חובת דיווח של המבוטח ‪ -‬המבוטח מתחייב בזאת‪ ,‬לדווח מיידית ובכתב למבטח‪ ,‬על כל שינוי‬
‫שיחול בחברותו בקופת חולים ו‪/‬או בחברותו בתוכנית השב"ן‪ ,‬כפי שדיווח בעת הצטרפותו לביטוח‪.‬‬
‫אין באמור בסעיף זה בכדי להרחיב את חבות המבטח מעבר לאמור בסעיף ‪ 2‬לעיל‪.‬‬
‫‪4 .4‬הופסקה ו‪/‬או בוטלה ו‪/‬או תמה חברותו של המבוטח בתוכנית השב"ן מסיבה כלשהי (להלן‪" :‬הפסקת‬
‫השב"ן")‪ ,‬תפקע חובתו של המבטח שעל פי נספח זה ממועד הפסקת השב"ן והמבוטח יבוטח‬
‫אוטומטית בנספח החלופי‪ -‬נספח ד' לעיל‪ ,‬לתקופה בת ‪ 90‬ימים‪ .‬המבוטח רשאי במהלך ‪ 90‬הימים‬
‫האמורים‪ ,‬לפנות למבטח בכתב ולבקש להצטרף לנספח ו' לעיל וזאת החל ממועד הפסקת חברותו‬
‫של המבוטח בשב"ן‪ .‬במקרה זה‪ ,‬לא תידרש מהמבוטח כל תקופת אכשרה ו‪/‬או הצהרת בריאות‪.‬‬
‫מובהר כי מבוטח אשר ארע לו מקרה ביטוח במהלך ‪ 90‬הימים האמורים לעיל‪ ,‬יהא זכאי לכיסוי על‬
‫פי התנאים הקבועים בנספח ד' והכל תוך תשלום דמי הביטוח בגין התקופה שעברה ממועד הפסקת‬
‫חברותו של המבוטח בשב"ן‪.‬‬
‫מודגש‪ ,‬כי מבוטח אשר לא פנה למבטח הביטוח במהלך ‪ 90‬הימים האמורים‪ ,‬להסדרת צירופו‬
‫לנספח ו' לעיל‪ ,‬יהא זכאי בתום ‪ 90‬הימים הנ"ל‪ ,‬בעת קרות מקרה ביטוח‪ ,‬לקבלת תגמולי‬
‫הביטוח על פי נספח ז' בלבד‪ .‬מובהר כי צירופו לנספח ו' בתום התקופה יהא כרוך במילוי‬
‫הצהרת בריאות‪.‬‬
‫והכל בתנאי שפוליסה של המבוטח‪ ,‬על כל נספחיה‪ ,‬הנה בתוקף‪.‬‬
‫‪5 .5‬מובהר בזאת‪ ,‬כי סעיפים‪ 1,6,7,8,9,10,11,12,13,14 :‬בנספח ו' לעיל‪ ,‬יחולו גם על נספח זה‪.‬‬
‫‪6 .6‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי לא יחולו על נספח זה סעיפים‪ 6 :‬ו‪ 5 -‬בנספח ו' לעיל ובכל מקרה‪ ,‬ומבלי‬
‫לפגוע באמור לעיל‪ ,‬מודגש כי לא יהא כל כיסוי על פי נספח זה לטיפול חלופי לניתוח או לביצוע‬
‫ניתוח בחו"ל‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫נספח ח' ‪-‬‬
‫ביטוח לניתוחים פרטיים בחו"ל‬
‫‪1 .1‬הגדרות‬
‫בנוסף להגדרות הכלליות הקבועות בפרק הכללי לנספח זה‪ ,‬ולהגדרות המופיעות בנספח ו'‪ ,‬תחול על‬
‫נספח זה ההגדרה הנוספות שלהלן‪:‬‬
‫"הטסה רפואית" – הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה‬
‫רפואית למצבו של המבוטח‪ ,‬המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל‪ ,‬בתנאי שרופא המבטח קבע‬
‫כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה‪ ,‬כולל העברה ברכב יבשתי‪ ,‬המותאם‬
‫לעניין‪ ,‬משדה התעופה למקום ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪2 .2‬תנאי מוקדם לאחריות המבטח‬
‫הכיסוי לניתוחים פרטיים בחו"ל מאפשר ביצוע ניתוח פרטי בחו"ל‪ ,‬בכפוף לכך שהניתוח אושר מראש‬
‫על ידי המבטח‪ ,‬ושההתקשרות עם נותני השרות הרפואי ותאום הניתוח ייעשו ישירות על ידי המבטח‪.‬‬
‫יובהר כי המבטח לא יגביל את המבוטח לביצוע ניתוח במרכז רפואי שלמבטח יש הסכם עימו או‬
‫במרכז רפואי כלשהו‪.‬‬
‫למרות האמור לעיל‪ ,‬אם הניתוח לא אושר מראש על ידי המבטח‪ ,‬יכסה המבטח את עלות הניתוח‬
‫ובכל מקרה לא יותר מ‪ 200% -‬מעלות כוללת של ביצוע הניתוח בארץ‪.‬‬
‫‪3 .3‬מקרה הביטוח‬
‫ביצוע ניתוח אשר יבוצע בבית חולים בחו"ל על‪-‬פי בחירת המבוטח‪.‬‬
‫‪4 .4‬תגמולי הביטוח בגין מקרה הביטוח‬
‫‪4 4.1‬בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬ישלם המבטח ישירות לנותן השרות ו‪/‬או ישפה את המבוטח עבור‬
‫הוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪4 4.1.1‬שהייה בבית חולים בחדר בו שתיים עד שלוש מיטות בבית חולים פרטי‪.‬‬
‫‪4 4.1.2‬תרופות בעת אשפוז‪.‬‬
‫‪4 4.1.3‬בדיקות אבחון ובדיקות מעבדה‪.‬‬
‫‪4 4.1.4‬בדיקות פתולוגיות‪.‬‬
‫‪4 4.1.5‬טיפולים פיזיותרפיים בעת אשפוז‪.‬‬
‫‪4 4.1.6‬שתל בזמן ניתוח עד לסך של ‪.₪ 35,000‬‬
‫‪4 4.1.7‬שכר אחות פרטית בעת ניתוח ו‪/‬או למשך עד שמונה ימים נוספים אחריו במהלך‬
‫האשפוז‪.‬‬
‫‪4 4.1.8‬כל הוצאה אחרת במהלך האשפוז‪ ,‬הקשורה ישירות לניתוח ואשר החיוב בגינה נעשה‬
‫ע"י בית החולים או הרופא המנתח או המרדים‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪4 4.1.9‬שירות הסעה באמבולנס לבי"ח ובין בתי חולים‪ .‬ההחזר לא יעלה על התעריף הרשמי‬
‫הקיים באותה עת בשירותי אמבולנס בארץ מקום הביצוע‪ ,‬המקבילים לשירותי מגן דוד‬
‫אדום בישראל‪.‬‬
‫‪4 4.2‬במקרה של ניתוח המבוצע בחו"ל אשר הנו אחד מאלה‪ :‬ניתוח לב (למעט צנתור)‪ ,‬ניתוח ראש‪,‬‬
‫ניתוח בעמוד השדרה או כל ניתוח מורכב אחר הכרוך בתקופת אשפוז העולה על ‪ 7‬ימים‪ ,‬יכסה‬
‫המבטח‪ ,‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ 4.1‬לעיל‪ ,‬גם את ההוצאות הבאות‪:‬‬
‫‪4 4.2.1‬כיסוי להוצאות נסיעה לחו"ל – למבוטח ולמלווה אחד (עד שני מלווים אם המבוטח‬
‫הוא קטין) בטיסה מסחרית רגילה או בתנאים מיוחדים על פי הוראת רופא המבטח‬
‫לצורך ביצוע הניתוח בחו"ל‪.‬‬
‫‪4 4.2.2‬כיסוי להוצאות הטסה רפואית – במקרה של צורך בהטסה רפואית של המבוטח‬
‫לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח או חזרתו ארצה לאחר ניתוח‪ ,‬יכסה המבטח את הוצאות‬
‫ההטסה הרפואית עד תקרה בגובה ‪.$ 20,000‬‬
‫‪4 4.2.3‬כיסוי להוצאות שהייה – הוצאות לשהייה בחו"ל הנחוצות לצורך ביצוע הניתוח בחו"ל‪.‬‬
‫למבוטח עד ‪ $ 200‬ליום ועד לסך מרבי של ‪ .$ 20,000‬במקרה שהמבוטח הינו קטין‪ ,‬ישולמו‬
‫הוצאות של הקטין ושני מלווים‪ .‬התקרה תהא ‪ $ 300‬ליום ובסה"כ עד ‪.$ 30,000‬‬
‫‪4 4.2.4‬כיסוי להוצאות הטסת גופה – המבטח יכסה הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר‬
‫ניתוח‪ ,‬אם נפטר המבוטח בעת שהותו בחו"ל‪ .‬כיסוי ההוצאה יהיה מלא ויבוצע על ידי‬
‫המבטח או בתיאום עימו‪.‬‬
‫‪4 4.2.5‬כיסוי למנוי פלטיניום של ‪ – Life on Key‬מיום קרות מקרה הביטוח ולמשך ‪ 24‬חודש‪,‬‬
‫על מנת שהמבוטח יוכל לרכז בצורה היעילה ביותר את החומר הרפואי הנוגע למצב‬
‫בריאותו ולהליכים אשר עבר בחו"ל‪.‬‬
‫‪5 .5‬חריג מצב רפואי קודם‬
‫לא יכוסה מקרה ביטוח אם בעת ההצטרפות של המבוטח לביטוח‪ ,‬היתה קיימת בתיקו הרפואי‬
‫של המבוטח המלצה מתועדת בכתב לניתוח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר בזאת כי ליקוי בריאותי‬
‫הקיים בעת ההצטרפות או המלצה על ניתוח או על חלופות טיפול שונות‪ ,‬העלול להוביל לצורך‬
‫בניתוח‪ ,‬יכוסה על פי נספח זה‪.‬‬
‫החריג הנ"ל נוסח באופן המיטיב עם המבוטחים‪.‬‬
‫‪6 .6‬חריגים‬
‫כל החריגים הכלליים על פי סעיף ‪ 16‬להסכם זה על כל סעיפי המשנה שלהם יחולו גם על‬
‫נספח זה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬יובהר כי מבוטח השוהה מעל ‪ 183‬יום בשנה בחו"ל לא יהיה זכאי לכיסוי עפ"י תנאי‬
‫הכיסוי האמור בנספח זה‪.‬‬
‫‪7 .7‬תנאים מיוחדים לנספח זה‬
‫בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח אשר ברצונו לבצע בבי"ח בחו"ל‪ ,‬יידע את המבטח וימסור לידיו‬
‫את שם ביה"ח וכתובת ביה"ח בחו"ל‪ ,‬בו הינו מעוניין לבצע את הניתוח הנ"ל וכן את כל הפרטים‬
‫הנוספים הקשורים בניתוח‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫נספח ט' –‬
‫כתבי שירות‬
‫‪ .‬אהגדרות‬
‫בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם‪:‬‬
‫‪"1 .1‬המבטחת" – הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪"2 .2‬פוליסת ביטוח" – פוליסה תקפה לביטוח של המבטחת אליה מצורף כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪"3 .3‬מבוטח" – אדם המבוטח בפוליסת ביטוח‪ ,‬אשר שולמו בגינו הפרמיות במלואן וכסדרן‪.‬‬
‫‪"4 .4‬מנוי" – המבוטח ו‪/‬או בן‪/‬בת זוגו ו‪/‬או ילדי המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או הוריו ו‪/‬או אחיו‪ ,‬אשר צורפו לכתב‬
‫השירות על ידי בעל הפוליסה ואשר שולמו בגינם דמי המנוי במלואם וכסדרם‪.‬‬
‫‪"5 .5‬דמי מנוי" – הסכומים אותם יש לשלם למבטחת מדי חודש בגין כל מנוי כתנאי לקבלת שירותים‬
‫על‪-‬פי כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪"6 .6‬בעל הפוליסה" – הגוף או האדם אשר התקשר עם המבטחת בחוזה לעניין פוליסת הביטוח‪.‬‬
‫במקרה שלא קיים חוזה ביטוח‪ ,‬ייחשב המבוטח לבעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪"7 .7‬הספק" ‪ -‬פמי פרימיום בע"מ‪ ,‬למעט בשירותי סיוע ויעוץ פסיכולוגי שיינתנו על ידי חברת‬
‫מדיטון‪.‬‬
‫‪"8 .8‬מרפאות הסדר" – מרפאות עמן התקשר הספק בקשר עם מתן השירותים המפורטים בכתב‬
‫שירות זה‪.‬‬
‫‪"9 .9‬רופאי הסכם" – רופאים בעלי רישיון מטעם הרשויות המוסמכות במדינת ישראל לעסוק ברפואה‪,‬‬
‫עמם התקשר הספק בקשר עם מתן השירותים המפורטים בכתב שירות זה‪.‬‬
‫‪"1010‬מכוני הסדר" – מכונים עמם התקשר הספק בקשר עם מתן השירותים המפורטים בכתב‬
‫שירות זה‪.‬‬
‫‪"1111‬נותני השירות" – מרפאות הסדר‪ ,‬מכוני הסדר ורופאי הסכם‪.‬‬
‫‪"1212‬מוקד השירות" ‪ -‬קו טלפון שיפעיל הספק עבור המנויים‪ ,‬באמצעותו יווסתו פניות המנויים‬
‫לנותני השירות לשם קבלת השירותים על‪-‬פי כתב שירות זה‪.‬‬
‫הקו יהא פעיל בכל ימות השנה‪ 24 ,‬שעות ביממה‪ ,‬למעט החל מערב יום הכיפורים בשעה ‪14:00‬‬
‫ועד תום שעתיים לאחר שעת סיום צום יום כיפורים‪.‬‬
‫מספר הטלפון של מוקד השירות הוא‪ .03-5688502 :‬מוקד הטלפוני לשירותי סיוע ויעוץ פסיכולוגי‪:‬‬
‫‪.03-6555200‬‬
‫הספק רשאי לשנות את מספר הטלפון של מוקד השירות‪ ,‬בתיאום ובאישור המבטחת‪ ,‬ובלבד‬
‫שימסור על כך הודעה מראש בכתב למנויים‪.‬‬
‫‪"1313‬המועד הקובע" – מועד כניסתו לתוקף של כתב שירות זה לגבי מנוי‪ ,‬על‪-‬פי רישומי המבטחת‪.‬‬
‫רישומי המבטחת יהוו ראיה חלוטה לאמור בהם‪.‬‬
‫‪"1414‬השתתפות עצמית" – סכומים בהם יחויב המנוי לשאת בעצמו כתנאי לקבלת שירותים ע"פ‬
‫כתב שירות זה‪ ,‬כמפורט בפרקי השירות השונים‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫‪ .‬בהיקף השירותים‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪1‬מעבדה עד הבית‬
‫‪2‬שירות מוקד מידע טלפוני‬
‫‪3‬ייעוץ דיאטני‪ ,‬לרבות ייעוץ תזונאי לספורטאים‬
‫‪4‬שירות קשר עין‬
‫‪5‬חוות דעת שניה בחו"ל‬
‫‪6‬שירותי רפואה משלימה‬
‫‪7‬רשת מכוני כושר‬
‫‪8‬שירותי סיוע ויעוץ פסיכולוגי‬
‫‪1 .1‬מעבדה עד הבית‪:‬‬
‫‪1 1.1‬מנוי‪ ,‬אשר קיבל הפניה בכתב ע"י רופא המשפחה או רופא מומחה בתחום הרלוונטי (מקור)‬
‫לביצוע בדיקת מעבדה המפורטות להלן‪ :‬דגימת דם ושתן‪ ,‬תרביות שתן‪ ,‬משטחי גרון‪ ,‬אף‪,‬‬
‫אוזן ועין (להלן‪" :‬בדיקות המעבדה") יהיה זכאי לשירות מעבדה עד הבית‪ ,‬בהתאם להוראות‬
‫כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪1 1.2‬השרות יינתן אך ורק כנגד הצגת טופס הפנייה לבדיקות מעבדה‪ ,‬הנושא את שם המנוי‪,‬‬
‫בחתימת הרופא המטפל במנוי (במקור)‪ ,‬ואך ורק בהתייחס לבדיקות המצוינות בטופס‬
‫ההפניה הנ"ל‪.‬‬
‫‪1 1.3‬לקיחת הדמים‪/‬דגימת השתן‪ /‬המשטח הרלוונטי תעשה על ידי מבצע השירות בביתו של‬
‫המנוי או במקום עבודתו‪.‬‬
‫‪1 1.4‬הדמים‪/‬דגימת השתן‪/‬המשטח הרלוונטי יועברו על ידי פמי לבדיקת מעבדה לאחת ממעבדות‬
‫ההסכם‪ ,‬ותוצאות הבדיקות יועברו למנוי בדואר‪ ,‬לפי כתובת המבוטח המצוינת בפוליסת‬
‫הביטוח‪ .‬המנוי יהא רשאי לבקש בכתב‪ ,‬כי תוצאות הבדיקה יועברו אליו בפקסימיליה ובתנאי‬
‫שיחתום על כתב ויתור על כל טענה בקשר לפגיעה בפרטיותו ו‪/‬או על כל טענה במקרה‬
‫של תקלה בקבלת תוצאות הבדיקה בפקס' ו‪/‬או שיבוש תוצאות הבדיקה‪ ,‬בנוסח שיהיה נהוג‬
‫אצל הקבלן‪.‬‬
‫‪1 1.5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬מבצע השירות יהא רשאי להחליט לפי שיקול דעתו המקצועי‪ ,‬כי מן‬
‫הראוי שלקיחת הדגימה‪/‬תרבית‪/‬משטח תהא בתנאי מעבדה‪ ,‬ובמקרה זה לא יינתן השירות‬
‫על פי כתב שירות זה‪ .‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬השירות אינו כולל בדיקת חומציות‪,‬‬
‫בדיקת אמוניה‪ ,‬איסופי שתן‪ ,‬העמסת סוכר‪ ,‬תרבית ואגינלית‪ ,‬תרבית אורטרה‪ ,‬אינסולין‪,‬‬
‫פטריות‪ ,‬לקטאט‪.‬‬
‫‪1 1.6‬מובהר כי לקיחת הדמים מתייחסת ללקיחת דם ורידי בלבד לצורך ביצוע הבדיקות המצוינות‬
‫בהגדרת השירות‪.‬‬
‫‪1 1.7‬הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה‬
‫לאחר‪.‬‬
‫‪1 1.8‬על אף האמור בכתב שירות זה‪ ,‬השירות לא יינתן לתינוקות מתחת לגיל ‪( 6‬שישה) חודשים‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬לא יינתן השירות בהתייחס לבדיקות דם לילדים מתחת לגיל ‪( 5‬חמש)‪.‬‬
‫‪1 1.9‬בכל מקרה שלקיחת דגימת שתן מצריכה שקית לאיסוף השתן (כגון במקרה של תינוק)‪ ,‬על‬
‫המנוי לדאוג בעצמו לשקית איסוף כאמור לפני מועד מתן השירות וכתנאי לנתינתו‪.‬‬
‫‪11.10‬מובהר בזאת במפורש‪ ,‬כי תוצאות בדיקות המעבדה יציינו אך ורק את הפרמטרים הנבדקים‬
‫בהן‪ ,‬וכי הן לא יכללו אבחון‪ ,‬וכן אין בהן כדי להעיד שהאדם בריא‪ ,‬או כדי להחליף בדיקה אצל‬
‫רופא במקום שהמנוי מתלונן על מחושים כלשהם‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫‪11.11‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות‪ ,‬שביצע את השירות בפועל‪ ,‬דמי השתתפות עצמית בסך‬
‫של ‪ ₪ 45‬לבדיקה‪.‬‬
‫‪2 .2‬שירות מוקד מידע טלפוני‪:‬‬
‫המנוי יהיה זכאי לקבל שירותי יעוץ רפואי טלפוני כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪2 2.1‬יעוץ רפואי ראשוני‪ 24 ,‬שעות ביממה‪ ,‬ע"י רופא‪.‬‬
‫‪2 2.2‬בהתאם לשיקול דעתו של הרופא ולהסכמתו של המנוי יתואם למנוי יעוץ טלפוני ע"י רופא‬
‫מומחה בנושאים הבאים‪:‬‬
‫‪2 2.2.1‬שירותי מידע ברפואת ילדים ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת ילדים על‬
‫ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת ילדים‪.‬‬
‫‪2 2.2.2‬שירותי מידע ברפואת משפחה ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת משפחה‬
‫על ידי רופא בעל תואר מומחה ברפואת משפחה‪.‬‬
‫‪2 2.2.3‬שירותי מידע ברפואת נשים‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום רפואת נשים וזאת על‬
‫ידי רופא מומחה ברפואת נשים‪.‬‬
‫‪2 2.2.4‬שירותי מידע ברפואה גריאטרית ‪ -‬מתן מידע טלפוני כללי בתחום הגריאטריה‪ ,‬על‬
‫ידי רופא מומחה ברפואה גריאטרית‪.‬‬
‫‪2 2.3‬הייעוץ הטלפוני ע"י הרופא המומחה יתואם תוך ‪ 24‬שעות ממועד ההפניה לייעוץ ע"י רופא‬
‫מומחה‪.‬‬
‫‪2 2.4‬מובהר במפורש‪ ,‬כי השירותים האמורים בסעיף זה הינם שירותי מידע טלפוני בלבד‪ ,‬ללא‬
‫פגישה פנים מול פנים עם נותן השירות‪ ,‬והם ינתנו בהתאם לשיקול דעתו המקצועי של נותן‬
‫השירות ובכפוף לשיקול דעתו המקצועית של נותן השירות לעניין האפשרות ליתן אותם‬
‫במסגרת שיחה טלפונית וללא כל בדיקה של המנוי או פגישתו פנים מול פנים‪.‬‬
‫‪2 2.5‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי בכל מקרה לא תמנע שיחה טלפונית עם נותן השירות‪ ,‬והיה‬
‫ולפי שיקול דעת נותן השירות‪ ,‬לא ניתן ליתן את השירותים ללא בדיקה של המנוי‪ ,‬יודיע זאת‬
‫לפונה נותן השירות עצמו‪.‬‬
‫‪2 2.6‬מובהר‪ ,‬כי שירותי יעוץ אינם בגדר שירותי חירום‪ ,‬וכי אין הם באים להחליף התייעצות פנים‬
‫אל פנים‪ ,‬בכל מקום שהיא דרושה‪.‬‬
‫‪2 2.7‬מוקד השירות יופעל לקבלת פניות של מנויים לקבלת שירותי יעוץ על פי כתב שירות זה‬
‫במשך ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬כל ימות השנה‪.‬‬
‫‪2 2.8‬שירותי יעוץ יינתנו בהקדם האפשרי‪ ,‬ולא יאוחר מ‪ 30 -‬דקות ממועד הפנייה של המנוי‬
‫למוקד השירות‪.‬‬
‫‪3 .3‬ייעוץ דיאטני לרבות ייעוץ ספורטאים‪:‬‬
‫‪3 3.1‬מנוי זכאי לקבל ‪ 6‬ייעוצים עם דיאטנית בשנה ביטוח‪.‬‬
‫‪3 3.2‬השירות יינתן בכפוף לטופס הפניה מקורי מרופא מטפל‪.‬‬
‫‪3 3.3‬השירות יינתן במרפאות ההסדר של הספק בלבד‪.‬‬
‫‪3 3.4‬המנוי ישלם למכון ההסדר או הספק‪ ,‬לפי החלטת הספק‪ ,‬השתתפות עצמית בסך של‬
‫‪ ₪ 40‬לטיפול‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫‪3 3.5‬השירות לא יינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו‪/‬או גמילה מהרגלים (עישון‪ ,‬סמים‪,‬‬
‫אלכוהול וכיוב') ‪.‬‬
‫‪3 3.6‬השירות לא יינתן בהתייחס לנושא הרזיה או בעיות השמנת יתר‪.‬‬
‫‪3 3.7‬השירות לא יינתן לנפגעי תאונות דרכים‪.‬‬
‫‪3 3.8‬הזכאות לקבלת השירות תינתן לאחר תום ‪ 3‬חודשים מהמועד הקובע‪.‬‬
‫‪3 3.9‬השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות‪ ,‬צמחי מרפא וחומרים אחרים‬
‫שהומלצו ע"י נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬
‫‪4 .4‬שירותי קשר עין‬
‫‪4 4.1‬הזכאות ניתנת‪ :‬לכל מבוטח של הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬להלן "המבטח"‪ ,‬בפוליסה תקפה‬
‫בביטוח בריאות‪/‬סיעוד והשתלות והינו עובד נס‪ .‬וכן לבן‪/‬בת זוג וילדיהם המבוטחים בפוליסה‬
‫ושבגינם שילם המבוטח דמי מנוי חודשיים עבור שירות זה‪ .‬להלן "המטופל"‪.‬‬
‫‪4 4.2‬אירוע‪ :‬ניתוח מכל סוג המחייב שהות המטופל בבית חולים לתקופת אשפוז העולה על ‪48‬‬
‫שעות או בגין תאונה המחייבת שהות המטופל בביתו לתקופה העולה על ‪ 7‬ימים‪.‬‬
‫‪4 4.3‬השירותים הניתנים בגין אירוע‪:‬‬
‫‪4 4.3.1‬שירותי "קשר עין" – המאפשרים פניה באמצעות ערכה ביתית הכוללת מערך‬
‫שיחות ועידה בוידיאו למוקד "קשר עין" המאויש בנציגי שירות ורופאים למתן שירות‬
‫להבהרת בעיה‪/‬יות רפואיות הקשורות לאירוע והנובעות ממנו‪.‬‬
‫‪"4 4.3.2‬שירות שיעור פרטי ‪ – "T.V‬לילד‪ ,‬מטופל‪ ,‬לקבלת הדרכה וסיוע בשיעורי בית‬
‫במקצועות לימוד כלליים‪.‬‬
‫‪"4 4.3.3‬שירות הורה בקשר" – התקנת ערכה ביתית במשרד ההורה‪ ,‬ליצירת קשר לשיחה‬
‫ויזואלית עם ילד מטופל‪.‬‬
‫‪"4 4.3.4‬שירות כיתה בקשר" – הצבת ערכה ביתית בכיתת הלימוד או בגן הילדים של‬
‫מטופל – ילד‪.‬‬
‫‪"4 4.3.5‬שירות אינטרנט בריא" – קבלת ייעוץ והדרכה ע"י מידענים מקצועיים‪ ,‬באיתור‬
‫מידע רפואי מרשת האינטרנט וממקורות נוספים‪ ,‬תוך מספר ימים‪.‬‬
‫‪4 4.4‬תקופת זכאות‪( 7 :‬שבעה) יום לכל אירוע‪ ,‬החל מיום התקנת הערכה הביתית כשהיא‬
‫תקינה ופועלת‪.‬‬
‫‪4 4.5‬דמי התקנה‪ :‬אין תשלום דמי שירות בתקופת הזכאות כאמור לעיל‪ ,‬אולם חיבור הערכה‬
‫הביתית למוקד הינו בתשלום חד פעמי של ‪.₪ 75‬‬
‫החיבור לשירות "הורה בקשר" או "כיתה בקשר" הינו חד פעמי בסך ‪.₪ 150‬‬
‫‪4 4.6‬דמי שירות‪ :‬שימוש בשירות "קשר עין" תהא בעלות של ‪ + ₪ 1.5‬מע"מ עבור כל דקת‬
‫שיחה‪.‬‬
‫בקשה להארכת הזכאות תוגש ‪ 7‬ימים מראש ע"י המטופל או הורהו‪.‬‬
‫‪4 4.7‬הצמדה‪ :‬דמי השירות הנוספים יהיו צמודים למדד המחירים לצרכן‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫‪4 4.8‬השירות‪ :‬הפניה תיעשה לנותן השירות באמצעות בקשה להתחבר למוקד "קשר עין"‪ .‬נותן‬
‫השירות ו‪/‬או המבטח אינם מתחייבים ליצור קשר עם המטופל בעת אירוע ביוזמתם והם‬
‫אינם רשאים ליצור קשר כנ"ל מיוזמתם‪ .‬היוזמה והבקשה הינם של המטופל בלבד‪.‬מודגש‬
‫כי השירות אינו שירות חירום ואינו מהווה מוקד לקריאת חירום או להזעקת עזרה מכל סוג‬
‫שהוא‪ .‬אם נותן השירות על פי שיקול דעתו יגיע למסקנה כי מצבו של המטופל מצריך הפנייתו‬
‫לחדר מיון ו‪/‬או הפניית אמבולנס של מד"א או כל שירות חירום אחר אליו קשור המטופל‪,‬‬
‫הוא יביא זאת לידיעת המטופל ועל פי בקשת המטופל יפעל המוקד להזעיק טלפונית גורם‬
‫מהגורמים הנ"ל‪.‬‬
‫נותן השירות לא יהא אחראי כי ניסיון אזעקת העזרה יצליח ולא יהא אחראי לטיב הטיפול‬
‫שינתן ולהצלחתו‪.‬‬
‫‪4 4.9‬מועדי השירות‪ :‬נותן השירות מתחייב במתן השירות של רופא במהלך ‪ 24‬שעות ביממה‬
‫(למעט ביום כיפור מהשעה ‪ 14:00‬ועד לשעתיים לאחר תום הצום ולמעט ערב ליל הסדר‬
‫וערב ראש השנה משעה ‪ 16:00‬ועד שעתיים לאחר צאת החג)‬
‫מועד – השירותים הניתנים בגין אירוע הנם בין ‪ 9:00‬ל‪ 17:30-‬בימים א‪-‬ה שאינם ימי חג‬
‫או ערבי חג (להלן "ימי עבודה")‬
‫‪44.10‬איוש מוקד נותן השירות‪ :‬מוקד "קשר עין" יאויש בנציגי שירות ורופאים דוברי עברית ויהא‬
‫בפיקוח של מנהל רפואי ו‪/‬או רופא ממונה תורן שיהא זמין להתייעצות עם נציגי השירות‬
‫טלפונית באמצעות שיחת ועידה‪.‬‬
‫‪44.11‬הגשת בקשה לחיבור למוקד "קשר עין"‪ :‬הבקשה תוגש ע"י המטופל והיא תכלול זיהוי‬
‫המטופל‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' הטלפון של דירת מגוריו ומס' הפוליסה של המטופל אצל המבטח‪.‬‬
‫הזכות לקבלת השירות הינה אישית ואינה ניתנת להעברה לאחר‪ .‬זמני הגשת הבקשה לקבלת‬
‫השירותים הניתנים בגין אירוע‪ ,‬הינם בין ‪ 9.00‬ל‪ 17.30 -‬בימים א‪-‬ה שאינם ימי חג או ערבי‬
‫חג (להלן "ימי עבודה") במהלך יום עבודה אחד העוקב למועד הגשת הבקשה לקבלת השירות‬
‫(אם נמסרה הבקשה עד שעה ‪ 10.00‬של יום העבודה)‪ ,‬יפנה נציג נותן השירות ויתאם עם‬
‫המטופל את ההתקנה‪ ,‬ההדרכה וכיוצא בזה והם יבצעו יחדיו את ההתקשרות הראשונה‬
‫למוקד קשר עין‪.‬‬
‫‪44.12‬העברת מידע‪ :‬במהלך ההתקשרות הראשונה עם המוקד‪ ,‬יבוצע הליך פתיחת תיק רפואי‬
‫עבור המטופל‪ .‬באחריות המטופל להעביר את כל הפרטים הרלוונטיים לאירוע‪ ,‬לשביעות רצון‬
‫המנהל הרפואי של נותן השירות ואו הרופא הממונה‪ .‬העברת המידע הרפואי הינה בסיס‬
‫למתן שירות למטופל‪.‬‬
‫‪44.13‬כתב שחרור‪ :‬כתנאי להתקנת הערכה הביתית ובראשית הפגישה הראשונה עם נותן השירות‪,‬‬
‫יחתום המטופל על כתב שיחרור (וס"ר) בנוסח המצורף לתמצית זו‪.‬‬
‫‪44.14‬הבטחת תשלומים‪ :‬עם החיבור למוקד ימסור המטופל לנותן השירות ו‪/‬או לנציגיו אשר‬
‫יתקינו את הערכה הביתית המחאה ע"ס ‪( ₪ 575‬לפקודת נותן השירות)‪.‬מתוך סך זה ‪500‬‬
‫‪ ₪‬הינם כבטחון להבטחת השבת הערכה הביתית במצב תקין לנותן השירות עם תום תקופת‬
‫הזכאות (או לאחר תקופה נוספת אם בחר המטופל להמשיך בקבלת השירות)‪ .‬סך ‪₪ 75‬‬
‫ישמש כתשלום דמי התקנה כקבוע לעיל‪.‬‬
‫נותן השירות יחזיר את יתרת הסכום שהינו פיקדון לא יאוחר מ‪ 7-‬ימים מתוך התקופה ובלבד‬
‫שיוחזר הציוד במצב תקין‪.‬‬
‫‪44.15‬תוקף כתב השירות‪ :‬כתב שירות זה יהא בתוקף כל עוד קיים הסכם תקף בין נותן השירות‬
‫לבין המבטח וכל עוד המטופל הינו מבוטח אצל המבטח בפוליסה תקפה המזכה אותו בשירות‬
‫זה‪ .‬במידה וכתב שירות זה יבוטל‪ ,‬תינתן למבוטח הודעה מוקדמת על הביטול של ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫‪44.16‬למי לפנות‪ :‬מוקד פמי פרימיום בטל' ‪ 24 03-5688502‬שעות ביממה‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪5 .5‬חוות דעת שניה בחו"ל‬
‫‪5 5.1‬המנוי יהיה זכאי לקבל יעוץ טלפוני רפואי במוקד פמי פרימיום‪ ,‬ע"י רופא הבית‪.‬‬
‫‪5 5.2‬המנוי יהא זכאי לקבלת שירותי חוות דעת שניה בתחום הרדיולוגיה‪ ,‬פתולוגיה‪ ,‬קרדיולוגיה‬
‫ובתחומי התמחות נוספים מטובי המומחים‪.‬‬
‫‪5 5.2.1‬שירותי חוות דעת מטובי המומחים והמרכזים בארה"ב‪.‬‬
‫‪5 5.2.2‬קביעת אבחנה רפואית‪ ,‬והמשכי טיפול רלוונטיים‪.‬‬
‫‪5 5.3‬אופן קבלת השירות‬
‫‪5 5.3.1‬המנוי ימסור דוח רפואי מעודכן בצירוף בדיקות וסיכומי חוות דעת מתורגמים‬
‫לאנגלית במידה וחוות הדעת מיועדת לארה"ב‪ ,‬עם מידע אודות שמות ההורים‪,‬‬
‫מין‪ ,‬תאריך לידה‪ ,‬כתובת וטלפון שבהם ניתן ליצור קשר עמו‪.‬‬
‫‪5 5.3.2‬מרגע קבלת החומר הרפואי במשרדי החברה ועד שהמנוי יקבל את חוות‬
‫הדעת מרופא מומחה הנמצא ברשימת הספקים של נותן השירות לא יעברו‬
‫יותר מ‪ 6-‬ימי עבודה‪.‬‬
‫‪5 5.3.3‬במידה והמנוי מעוניין בחוות דעת של רופא שלא נמצא ברשימת הספקים של‬
‫נותן השירות (לפי דרישת המנוי) חוות הדעת תימסר למנוי מיד עם קבלתה‬
‫במשרדי החברה‪.‬‬
‫‪5 5.3.4‬נזקק המנוי לשרות כאמור לעיל ‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד השרות לפי מספר‬
‫הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬שם הלקוח מכוחו הוא מנוי ומס' הטלפון‬
‫של בית מגורים של הלקוח‪.‬‬
‫‪5 5.4‬המנוי יהא רשאי לבחור את אחת האופציות לקבלת שירות (בארץ או בארה"ב)‪.‬‬
‫‪5 5.5‬שירותי חוות הדעת השנייה יינתנו ע"י טובי המרכזים בארה"ב‪:‬‬
‫‪John Hopkins‬‬
‫– המדורג כמס' ‪ 1‬בארה"ב‬
‫‪Clinic Foundation in New York‬‬
‫– המדורג כמס' ‪ 4‬בארה"ב‬
‫‪Columbia Presbyterian in New York‬‬
‫– המדורג כמס' ‪ 10‬בארה"ב‪.‬‬
‫‪5 5.6‬הזכות לקבלת שרות ע"פ כתב שרות זה הנה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה‬
‫לאחר‪.‬‬
‫‪5 5.7‬המנוי ישלם ישירות לנותן השירות או לספק דמי השתתפות עצמית בסך של ‪$ 150‬‬
‫בגין חוות הדעת‪.‬‬
‫‪6 .6‬שירותי רפואה משלימה‬
‫‪6 6.1‬מנוי זכאי לקבל ‪ 15‬טיפולים בשנה הכוללים את סוגי הטיפולים הבאים‪:‬‬
‫‪6 6.1.1‬מתן טיפולי אקופונטורה – דיקור מחטים‪.‬‬
‫‪6 6.1.2‬מתן טיפולי רפלקסולוגיה – עיסוי ולחיצות בכפות הרגליים‪.‬‬
‫‪6 6.1.3‬מתן טיפולי שיאצו – לחיצה ועיסוי בעזרת האצבעות בכל הגוף‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫‪6 6.1.4‬מתן טיפולי אוסטיאופתיה – טיפול במערכת השלד‪ ,‬עצמות ושרירים‪.‬‬
‫‪6 6.1.5‬מתן טיפולי כירופרקטיקה ‪ -‬עיסוי וטיפול בעמוד השדרה והחוליות‪.‬‬
‫‪6 6.1.6‬מתן טיפול הומאופתי ‪ -‬טיפול באמצעות תרופות מיוחדות מחומרים טבעיים‪.‬‬
‫‪6 6.1.7‬מתן טיפולי פלדנקרייז ‪ -‬טיפול בעזרת הקניית הרגלי תנועה נכונים‪.‬‬
‫‪6 6.1.8‬טיפולי ביו‪-‬פידבק ‪ -‬טכניקה לטיפול בבעיה רפואית ע"י מכשיר אלקטרוני‪.‬‬
‫‪6 6.1.9‬מתן טיפול נטורופתי ‪ -‬טיפול בגוף בשיטה טבעית ובהתאמה אישית למטופל‪.‬‬
‫‪66.1.10‬קבלת ייעוץ דיאטטי ‪ -‬התאמה אישית של תכנית תזונה למטופל‪.‬‬
‫‪6 6.2‬השירות יינתן בכפוף לטופס הפניה מקורי מרופא מטפל‪.‬‬
‫‪6 6.3‬השירות יינתן במרפאות ההסדר של הספק‪.‬‬
‫‪6 6.4‬המנוי ישלם למכון ההסדר או הספק‪ ,‬לפי החלטת הספק‪ ,‬השתתפות עצמית בסך של‬
‫‪ ₪ 40‬לטיפול‪.‬‬
‫‪6 6.5‬במקרים חריגים בהם אישר הספק קבלת שירות על פי פרק זה‪ ,‬שלא במסגרת מרפאת‬
‫הסדר ו‪/‬או שלא באמצעות הספק‪ ,‬ישלם המבוטח ישירות למרפאה או לנותן השירות בפועל‪,‬‬
‫את מלוא הסכום שיידרש‪ ,‬והספק יחזיר לו כנגד המצאת קבלה מקורית סכום השווה ל–‬
‫‪ 50%‬מהתשלום ששולם על ידו‪ ,‬אך לא יותר מ‪ .₪ 150 -‬על מנת למנוע כל ספק אפשרי‪,‬‬
‫האישור למקרה החריג ינתן לפנ י ביצוע הטיפול וההסדר יקויים רק באישור בכתב מהספק‬
‫כאמור בסעיף ‪ 11‬להלן‪.‬‬
‫‪6 6.6‬השירות לא יינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו‪/‬או גמילה מהרגלים (עישון‪ ,‬סמים‪,‬‬
‫אלכוהול וכיוב') ‪.‬‬
‫‪6 6.7‬השירות לא יינתן בהתייחס לנושא הרזיה או בעיות השמנת יתר‪.‬‬
‫‪6 6.8‬השירות לא יינתן לנפגעי תאונות דרכים‪.‬‬
‫‪6 6.9‬הזכאות לקבלת השירות תינתן לאחר תום ‪ 3‬חודשים מהמועד הקובע‪.‬‬
‫‪66.10‬השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות‪ ,‬צמחי מרפא וחומרים אחרים‬
‫שהומלצו ע"י נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬
‫‪7 .7‬רשת מכוני כושר‬
‫‪7 7.1‬השירות כולל זכאות למנוי שנתי מוזל במכון כושר אשר התקשר בהסכם לעניין זה עם פמי‬
‫פרימיום‪.‬‬
‫‪7 7.2‬רשימת מכוני הכושר המלאה והמעודכנת נמצאת במוקד השירות‪.‬‬
‫הרשימה תתעדכן מעת לעת‪.‬‬
‫‪7 7.3‬השתתפות עצמית‬
‫הנחה בת ‪ 25%‬ממחיר המחירון של מכון הכושר‪.‬‬
‫במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬תהא פמי פרימיום רשאית‬
‫להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על‬
‫כך‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫‪8 .8‬שירותי סיוע ויעוץ פסיכולוגי‬
‫‪8 8.1‬השרות‬
‫‪8 8.1.1‬המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי (להלן‪" :‬שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי")‪,‬‬
‫אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול פנים עם מטפל (להלן ‪" -‬פגישות‬
‫ייעוץ אישיות")‪.‬‬
‫‪8 8.1.2‬מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים הנעשים בקליניקות‬
‫פרטיות בלבד‪ ,‬ללא צורך באשפוז או טיפול במעון יום או כל התערבות מוסדית‬
‫אחרת‪.‬‬
‫‪8 8.2‬כללי‬
‫‪8 8.2.1‬נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית‬
‫למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר הטלפון‬
‫בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות שלו‪.‬‬
‫‪8 8.2.2‬מוקד השרות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא‪ ,‬כי הפונה הינו אכן בגדר מנוי‬
‫כהגדרתו לעיל‪ ,‬הזכאי לקבל את שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב שרות‬
‫זה‪.‬‬
‫‪8 8.2.3‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה עם אחד המטפלים אשר מדיטון התקשרה עימו‬
‫בהסכם‪ .‬מובהר‪ ,‬כי המטפל שנתן את הייעוץ הראשוני למנוי‪ ,‬לא יבצע בהכרח את‬
‫פגישות הייעוץ האישית עם המנוי‪ ,‬ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי‪ ,‬את שם המטפל‬
‫שיבצע את פגישות הייעוץ (להלן ‪" -‬המטפל") ואת מספר הטלפון שלו‪ ,‬בין במסגרת‬
‫שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר‪.‬‬
‫‪8 8.2.4‬על המנוי‪ ,‬לפנות טלפונית בעצמו‪ ,‬אל המטפל בפועל על מנת לתאם עמו מועד‬
‫לפגישת הייעוץ האישית הראשונה והפגישות שתבואנה אחריה‪.‬‬
‫‪8 8.2.5‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי לבין המטפל‬
‫בפועל כאמור לעיל‪.‬‬
‫פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים ממועד הפנייה של המנוי‬
‫אל המטפל‪.‬‬
‫במקרים דחופים‪ ,‬על פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬תיערך‬
‫פגישת הייעוץ הראשונה בתוך שני ימי עבודה ממועד הפנייה של המנוי למטפל בפועל‪,‬‬
‫אלא אם המנוי יבקש שתיערך במועד מאוחר יותר‪.‬‬
‫‪8 8.2.6‬פגישות הייעוץ האישיות יערכו בימי עבודה ובשעות העבודה המקובלות אצל‬
‫המטפל‪.‬‬
‫‪8 8.2.7‬פגישות הייעוץ האישיות‪ ,‬יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד פגישת הייעוץ‬
‫הראשונה‪.‬‬
‫‪8 8.2.8‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במשרדו של המטפל‪ ,‬כאשר המנוי הנזקק לשרות‬
‫יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל‪ .‬מובהר בזאת כי השרות אינו‬
‫כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי‪.‬‬
‫‪8 8.2.9‬עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר‪ ,‬כי המטפל‬
‫בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית‪.‬‬
‫‪88.2.10‬המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של ביתו‪.‬‬
‫‪54‬‬
‫‪88.2.11‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי‪ ,‬יודיע על כך ישירות למטפל בפועל‬
‫לפחות יום עבודה אחד מראש‪ .‬למען הסר ספק מובהר‪ ,‬כי במקרה שהמנוי לא יודיע‬
‫על ביטול פגישת הייעוץ לפחות יום עבודה אחד מראש‪ ,‬יחויב המנוי בדמי טיפול‬
‫עבור אותה פגישת ייעוץ‪.‬‬
‫‪8 8.3‬הגבלות וחריגים‬
‫‪8 8.3.1‬המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל– ‪ 12‬פגישות ייעוץ לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪8 8.3.2‬למטפלים‪ ,‬לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי‪ ,‬הזכות במקרה‬
‫שלהערכתם נזקק לטיפול אחר שלא לטפל בפנייה של המנוי ולהפנותו‬
‫לשירותי חירום ציבוריים‪.‬‬
‫‪8 8.3.3‬השרות על פי כתב שרות זה לא ינתן במקרה שלפי שיקול דעתו המקצועי‬
‫המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬טיפול יעיל בבעיה מצריך אשפוז‪ ,‬טיפול במעון‬
‫יום‪ ,‬התערבות של מרפאה או טיפול משולב של מספר אנשי צוות‪.‬‬
‫‪8 8.3.4‬שרותי הסיוע והייעוץ הפיסכולוגי על פי כתב שרות זה לא ינתנו במקרים שעל‬
‫פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של המטפל הינם מקרים של אוטיזם‪,‬‬
‫פיגור שכלי‪ ,‬מצבים פסיכוטיים כרוניים‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות של התפתחות‪,‬‬
‫שימוש והתמכרות לסמים ועבריינות‪.‬‬
‫‪8 8.3.5‬למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל‪ ,‬ובמקרה זה מדיטון תעשה כמיטב‬
‫יכולתה על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עימו התקשרה מדיטון בהסכם‪,‬‬
‫ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת המקצועי של המטפל‬
‫המקורי בפועל‪.‬‬
‫‪8 8.3.6‬למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את המבוטח למטפל‬
‫אחר במערך של מדיטון‪.‬‬
‫‪8 8.3.7‬השרות לא ינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של‬
‫המטפל‪ ,‬קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד לרקע אורגני‪ ,‬המצריך על‬
‫פי הוראות כל דין בדיקה של רופא בסמוך לתחילת הטיפול‪ ,‬אלא אם נמסר‬
‫למטפל בפועל אישור בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש‪.‬‬
‫‪8 8.3.8‬השרות על פי כתב שרות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית לצרכים‬
‫משפטיים‪.‬‬
‫‪8 8.4‬אחריות‬
‫‪8 8.4.1‬מחויבותה של מדיטון כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת השרות תסתיים‬
‫בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן‪ ,‬המוקדם מבין שניהם‪:‬‬
‫‪8.4.1.1‬‬
‫הפניית קריאתו של המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי למטפל לצורך‬
‫פגישת ייעוץ‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪8.4.1.2‬‬
‫ביטול הקריאה לקבלת הייעוץ הטלפוני על ידי הודעת המנוי למוקד‬
‫השרות‪.‬‬
‫‪8 8.4.2‬האחריות בגין איכות השרות נשוא כתב שרות זה ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית או‬
‫אחרת‪ ,‬תחול על המטפל בפועל בלבד או על המטפל שנתן את הייעוץ הטלפוני‪ ,‬לפי‬
‫הענין‪ ,‬ומדיטון לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬
‫‪8.4.2.1‬‬
‫איכות שירות הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי נשוא כתב שרות זה‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫‪8.4.2.2‬‬
‫רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו‪/‬או‬
‫להוריו ו‪/‬או לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות זה‪.‬‬
‫‪8.4.2.3‬‬
‫הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול‪ ,‬החורג מהשרות המפורט בכתב‬
‫שרות זה‪.‬‬
‫‪8.4.2.4‬‬
‫הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על ידי איש מקצוע‬
‫שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף ‪ 1.7‬לעיל‪.‬‬
‫‪8 8.4.3‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי המטפל שיתן בפועל את שרות הייעוץ‬
‫והסיוע הפסיכולוגי‪ ,‬והוא בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש שייגרם‬
‫למנוי‪ ,‬להוריו או לכל אדם אחר תוך כדי ו‪/‬או עקב מתן השרות‪ ,‬אם בשל מעשה ואם‬
‫בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי מדיטון ו‪/‬או המבטחת אינן ולא תהיינה‬
‫אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪.‬‬
‫‪8 8.5‬השתתפות עצמית‬
‫‪8 8.5.1‬ייעוץ וסיוע פסיכולוגי יינתן כנגד תשלום השתתפות עצמית בסך ‪ ₪ 180‬לכל‬
‫אחת מ‪ 12 -‬הפגישות‪ .‬המנוי ישלם ישירות למטפל‪ ,‬את דמי ההשתתפות העצמית‬
‫האמורים לעיל‪.‬‬
‫‪8 8.5.2‬הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של ‪ .15.5%‬היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ‬
‫ישתנו סכומים אלה בהתאם‪.‬‬
‫‪8 8.5.3‬הסכומים הנ"ל צמודים למדד ממדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל‪ 12 -‬חודשים‬
‫בלבד ולראשונה ב‪.1.1.2001 -‬‬
‫‪8 8.5.4‬במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬תהא מדיטון רשאית‬
‫להפסיק ליתן את השירותים למשפחה המנויה לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח‬
‫הודעה בכתב על כך‪.‬‬
‫‪ .‬גאופן קבלת השירותים‬
‫‪1 .1‬נזקק מנוי לשירות על‪-‬פי כתב שירות זה‪ ,‬יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין‬
‫לעיל‪ ,‬יזדהה בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מס' הטלפון בו ניתן להשיגו‪ ,‬שם המבטחת‪ ,‬וימסור כל מידע אחר‬
‫שיידרש לשם ייעול מתן השירות‪.‬‬
‫‪2 .2‬רשימת נותני השירות תעודכן מעת לעת על ידי הספק‪.‬‬
‫‪3 .3‬המנוי יהא זכאי לבחור את נותן השירות ממנו יקבל את השירות לפי כתב שירות זה מתוך רשימה‬
‫של נותני שירות כפי שתהא בתוקף במועד פנייתו‪.‬‬
‫‪4 .4‬מוקד השירות יתאם את מתן השירות הרלוונטי בין המנוי לבין נותן השירות‪.‬‬
‫‪5 .5‬השירותים על‪-‬פי כתב שירות זה יינתנו בשעות הפעילות הרגילות של נותני השירות‪.‬‬
‫‪6 .6‬השירותים המפורטים בכתב שירות זה יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות‪.‬‬
‫‪7 .7‬במקרה שמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת שירות על‪-‬פי כתב שירות זה‪ ,‬יודיע על כך המנוי‬
‫למוקד השירות באופן מיידי‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול‬
‫פנייתו גם אם מסר על ביטול הפנייה לנותן השירות הרלוונטי‪.‬‬
‫‪8 .8‬על המנוי להגיע למקום קבלת השירות בכוחות עצמו ועל חשבונו‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫‪9 .9‬על אף האמור בכתב שירות זה‪ ,‬פטור הספק מלתת את השירותים על‪-‬פי כתב שירות זה במקרה‬
‫של מצב מלחמה או גיוס כללי‪ ,‬רעידת אדמה‪ ,‬שביתה וכל כוח עליון אחר‪.‬‬
‫‪1010‬לשם מתן השירות ימסור המנוי לספק ו‪/‬או למוקד השירות ו‪/‬או לנותן שירות‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬את מלוא המידע‬
‫הרפואי הידוע לו‪ ,‬כפי שיידרש על ידי הספק ו‪/‬או מוקד השירות ו‪/‬או נותן השירות‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬
‫‪1111‬במקרים המנויים בפרק זה לעיל‪ ,‬בהם רשאי המנוי לקבל את השירותים על‪-‬פי כתב השירות שלא‬
‫באמצעות נותני שירות‪ ,‬והמנוי יבחר לעשות כן‪:‬‬
‫‪111.1‬האחריות לתיאום וביצוע השירותים תהא על המנוי בלבד‪.‬‬
‫‪111.2‬המנוי ישלם ישירות לרופא ו‪/‬או למרפאה ו‪/‬או למכון‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬מהם קיבל את השירות‬
‫בפועל את מלוא הסכום עבור השירות כפי שנקבע ביניהם‪.‬‬
‫‪111.3‬המנוי יהא זכאי לקבל מהספק החזר חלקי בהתאם ובכפוף לאמור בסעיף ‪ 7.5‬לעיל‪.‬‬
‫‪1212‬כל תשלום אשר המנוי זכאי לו מהספק לפי כתב שירות זה‪ ,‬ישולם למנוי תוך ‪ 30‬יום ממועד‬
‫מסירת חשבונית המקור לספק‪.‬‬
‫‪1313‬בכל עניין הקשור בקבלת השירותים על‪-‬פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה לספק‪.‬‬
‫‪ .‬דאחריות‬
‫‪1 .1‬האחריות בגין איכות השירותים הניתנים על‪-‬פי כתב שירות זה ו‪/‬או בגין רשלנות מקצועית או‬
‫אחרת תחול על הרופא‪ /‬המרפאה‪ /‬המכון‪ ,‬שנתן את השירותים למנוי והמבטחת והספק לא יהיו‬
‫אחראים בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬
‫‪1 1.1‬איכות השירותים נשוא כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪1 1.2‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק‪ ,‬לגוף או לרכוש‪ ,‬או הפסד‪ ,‬אבדן או תוצאה אחרת‬
‫מכל מין ו‪/‬או סוג שהוא שייגרם למנוי ו‪/‬או לכל אדם אחר בקשר עם השירותים‪ ,‬אם בשל‬
‫מעשה או בשל מחדל‪ ,‬אם נזק ישיר או נזק עקיף‪.‬‬
‫‪1 1.3‬הוצאות שהוציא מנוי עבור טיפול החורג מהשירותים המפורטים בכתב שירות זה‪.‬‬
‫‪2 .2‬מבלי לגרוע מן האמור לעיל‪ ,‬מובהר‪ ,‬למען הסר ספק‪ ,‬כי המבטחת אינה המעסיקה של הספק ו‪/‬או‬
‫של נותני השירות והיא לא תהא אחראית כלפי מנוי או מאן דהוא אחר בגין מעשים ו‪/‬או מחדלים של‬
‫הספק ו‪/‬או נותני השירות‪ ,‬בכל מקרה ובכל עניין לרבות אי מתן השירותים נשוא כתב שרות זה‪.‬‬
‫‪ .‬הדמי מנוי‬
‫‪1 .1‬דמי המנוי – שיעורם ותנאי תשלומם – קבועים בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫‪2 .2‬דמי המנוי ישולמו על ידי בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪3 .3‬לדמי מנוי שלא שולמו במועדם יתווסף במועד תשלומם‪ ,‬בנוסף להפרשי הצמדה כמפורט להלן‪,‬‬
‫ריבית כפי שתיקבע על ידי המבטחת באותה עת‪ ,‬מיום היווצר הפיגור ועד לפירעונם בפועל‬
‫למבטחת‪ ,‬ובלבד ששיעור הריבית לא יעלה על שיעור הריבית המירבי בהתאם לחוק הריבית‪,‬‬
‫התשי"ז – ‪.1957‬‬
‫‪57‬‬
‫‪ .‬ותוקפו של כתב השירות‬
‫‪1 .1‬כתב שירות זה יהא בתוקף במשך תקופת תקפה של פוליסת הביטוח וכל עוד משולמים דמי‬
‫המנוי‪.‬‬
‫‪2 .2‬בוטלה פוליסת הביטוח מכל סיבה שהיא או הסתיימה תקופת תקפה‪ ,‬יסתיים כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪3 .3‬לא שולמו דמי מנוי במועדם ו‪/‬או במלואם‪ ,‬תהא המבטחת זכאית לבטל את כתב השירות‪ ,‬בהודעה‬
‫מראש לבעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪4 .4‬במקרה של ביטול ו‪/‬או סיום ו‪/‬או פקיעת ההסכם שבין המבטחת לבין הספק בקשר עם מתן‬
‫השירותים נשוא כתב שירות זה‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬רשאית המבטחת להפסיק מתן השירותים‬
‫על‪-‬פי כתב שירות זה‪ ,‬לאחר שהודיעה על כך בכתב לבעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪5 .5‬בעל הפוליסה רשאי בכל עת לבטל את זכאותו של המנוי לשירותים על‪-‬פי כתב השירות בהודעה‬
‫בכתב למבטחת‪ ,‬והביטול ייכנס לתוקפו עם קבלת ההודעה על ידי המבטחת או במועד הנקוב‬
‫בהודעה‪ ,‬לפי המאוחר‪.‬‬
‫‪6 .6‬מובהר‪ ,‬כי במועד ביטולו או סיום תקפו של כתב שירות זה‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬תפקע כל זכות של‬
‫המנוי לקבלת השירותים על‪-‬פי כתב שירות זה‪ ,‬לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד השירות לקבלת‬
‫השירות לפני ביטולו או סיום תקפו של כתב השירות אך טרם קיבל את השירות הפועל‪ ,‬ולרבות‬
‫במקרה שהמנוי התחיל בקבלת שירות נשוא כתב השירות לפני סיום תקפו אך לא השלימו‪.‬‬
‫‪ .‬זתנאי הצמדה‬
‫‪1 .1‬כל התשלומים על‪-‬פי כתב שירות זה צמודים למדד באופן שאם המדד החדש יעלה על מדד הבסיס‪,‬‬
‫יגדל התשלום בשיעור עליית המדד החדש לעומת מדד הבסיס‪.‬‬
‫"המדד" משמעו המדד המתפרסם מדי פעם בפעם ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה וכולל‬
‫אותו מדד אף אם יתפרסם ע"י כל גוף או מוסד רשמי אחר שיבוא במקומו‪ ,‬בין אם יהיה בנוי על‬
‫אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו‪ .‬אם יבוא במקום המדד האמור מדד אחר‬
‫שיתפרסם על ידי גוף או מוסד כאמור ואותו גוף או מוסד לא קבע את היחס שבין המדד האחר‬
‫לבין המדד המוחלף‪ ,‬יקבע היחס האמור ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬
‫"המדד היסודי" משמעו המדד שפורסם בגין חודש יולי ‪.2005‬‬
‫"המדד החדש" משמעו המדד שפורסם לאחרונה לפני יום התשלום‪.‬‬
‫‪ .‬חשונות‬
‫‪1 .1‬כל התשלומים לפי כתב שירות זה כוללים מע"מ כחוק‪ .‬במידה ויחול שינוי בשיעור המע"מ יעודכן‬
‫תשלומים אלה בהתאם‪.‬‬
‫‪2 .2‬הודעות שנשלחו לבעל הפוליסה‪ ,‬לפי מענו האחרון שנמסר בכתב למבטחת‪ ,‬ייחשבו כהודעות‬
‫שנמסרו למנויים‪.‬‬
‫‪3 .3‬בעל הפוליסה ישמש כשלוחם של המנויים לעניין כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪4 .4‬כל הודעה למבטחת תימסר בכתב‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫נספח י' ‪-‬‬
‫ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה‬
‫על אף הגדרת ילד כאמור בתנאי ההסכם‪ ,‬מוסכם כי לצורך נספח זה מבוטח מבוגר הוא כל מי‬
‫שמלאו לו במועד קרות מקרה הביטוח ‪ 20‬שנה‪.‬‬
‫‪1 .1‬מקרה הביטוח לגבי מבוטח בוגר (אשר מלאו לו ‪ 20‬שנה)‪:‬‬
‫המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על פי פרק זה‪ ,‬בעת גילוי אחת המחלות ו‪/‬או קיום אירוע‪/‬‬
‫ים רפואי‪/‬ים קשה‪/‬ים כמפורט באחת הקבוצות ("להלן הקבוצות") אשר בהתקיימם בתוך תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬ולאחר גמר תקופת האכשרה‪ ,‬יזכה את המבוטח בסכום הביטוח בהתאם לכמות יחידות‬
‫הביטוח שרכש המבוטח‪ ,‬ובכפוף להגדרות‪ ,‬לתנאים ולסייגים שלהלן‪:‬‬
‫קבוצה ראשונה‬
‫‪1 1.1‬מחלת כבד סופנית (שחמת) (‪ - )Cirrhosis) (Terminal Liver Disease‬מאופיינת בנוכחות‬
‫שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬
‫‪1 1.1.1‬צהבת;‬
‫‪1 1.1.2‬מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;‬
‫‪1 1.1.3‬שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;‬
‫‪1 1.1.4‬אנצפלופטיה כבדית;‬
‫‪1 1.1.5‬יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול מאושרת ע"י בדיקת‬
‫‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‪.‬‬
‫‪1 1.2‬אי ספיקת כבד פולומיננטית (‪ - )Fulminant Hepatic‬אי ספיקת כבד חריפה‪ ,‬פתאומית‪,‬‬
‫באדם בריא‪ ,‬או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה‪ ,‬הנובעת מנמק מפושט של תאי‬
‫כבד כתוצאה מזיהום חריף ו‪/‬או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות‪ ,‬והמאופיינת על ידי כל‬
‫הסימנים הבאים‪:‬‬
‫‪1 1.2.1‬הקטנה חדה בנפח הכבד;‬
‫‪1 1.2.2‬נמק מפושט בכבד‪ ,‬המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;‬
‫‪1 1.2.3‬ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד –‬
‫‪PT‬‬
‫או רמות פקטורים ‪ 5‬ו‪;7-‬‬
‫‪1 1.2.4‬צהבת מעמיקה;‬
‫‪1 1.2.5‬אנצפלופטיה כבדית;‬
‫‪1 1.2.6‬דימום בלתי נשלט;‬
‫‪1 1.2.7‬אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו‪ -‬רנאלית‪.‬‬
‫‪1 1.3‬השתלת כבד ‪ -‬קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת‬
‫כבד‪ ,‬או ביצוע השתלה בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי‪ ,‬עקב‬
‫הפסקת תפקודו של אותו הכבד‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫‪1 1.4‬מחלת ריאות כרונית ‪ – )Chronic Lung Disease( -‬מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן‬
‫קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים‪:‬‬
‫‪1 1.4.1‬נפח ‪ FEV1‬של פחות מ‪ 1-‬ליטר או מתחת ל‪ 30% -‬מהצפוי לפי מין וגובה‪ ,‬ו‪/‬או הפחתה‬
‫קבועה בנפח הנשימה לדקה (‪ )MVV‬מתחת ל‪ 50% -‬או פחות מ‪ 35 -‬ליטר לדקה‪ ,‬או‬
‫המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך;‬
‫‪1 1.4.2‬הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 55 -‬ממ"כ ועליה בלחץ העורקי של דו‬
‫תחמוצת הפחמן מעל ‪ 50‬ממ"כ‪.‬‬
‫‪1 1.5‬עמילואידוזיס ראשונית (‪ - )Primary Amylodosis‬מחלה המאופיינת על ידי שקיעת עמילואיד‬
‫‪ AL‬ברקמות שונות בגוף והמאובחנת על ידי בדיקה פתולוגית המעידה על שקיעת העמילואיד‬
‫ברקמות או באיברים כגון‪ :‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬דפנות כלי דם וכו'‪ .‬קביעת קיום המחלה תעשה על ידי‬
‫פנימאי מומחה‪.‬‬
‫‪1 1.6‬תרדמת (‪ -)COMA‬מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים‬
‫פנימיים‪ ,‬אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ‪ 96 -‬שעות והמצריך שימוש‬
‫במערכות תומכות חיים‪.‬‬
‫‪1 1.7‬תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (‪ - )AIDS‬נוכחות של נגיף‬
‫באופן בלעדי על ידי עירוי דם אשר ניתן לאחר תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪HIV‬‬
‫בגופו של מבוטח‪ ,‬שנגרמה‬
‫‪1 1.8‬נכות מוחלטת ‪ -‬נכות מוחלטת וצמיתה בשיעור ‪ 75%‬לפי הגדרות המל"ל‪ .‬למרות האמור לעיל‪,‬‬
‫נכות מוחלטת לתקופה העולה על ארבע שנים תחשב כנכות מוחלטת וצמיתה‪.‬‬
‫קבוצה שניה‬
‫‪1 1.9‬איבוד גפיים (‪ - )Loss of Limbs‬איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף‬
‫היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬
‫‪1 1.10‬טרשת נפוצה ‪ -(Multiple Sclerosis) -‬דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר‬
‫נוירולוגי הנמשך לפחות שישה חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר מאירוע‬
‫בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין) במערכת העצבים המרכזית (מוח‪ ,‬חוט שדרה‪,‬‬
‫עצב אופטי)‪ ,‬אשר נמשך לפחות ‪ 24‬שעות‪ ,‬בהפרש של יותר מחודש בין אירוע לאירוע‪ ,‬והוכחה‬
‫בדיקת ‪ MRI‬למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית‪ .‬האבחנה תקבע‬
‫על ידי נוירולוג מומחה‪.‬‬
‫‪1 1.11‬תשישות נפש (‪ - )Dementia‬פגיעה בפעילותו הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו‬
‫האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר‬
‫התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה‬
‫בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪ .‬מצבים אלה חייבים‬
‫להיות מתועדים רפואית לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪1 1.12‬פרקינסון (‪ - )Parkinson`s Disease‬האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות איברים‪,‬‬
‫חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר אובחנו ע"י נוירולוג‬
‫מומחה‪ ,‬כמחלת פרקינסון‪ .‬המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא‬
‫עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪,‬‬
‫להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר מפקח ‪ .2003/9‬מצבים‬
‫אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪1 1.13‬חירשות (‪ - )Deafness‬אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על פי‬
‫קביעה של רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה‪.‬‬
‫‪60‬‬
‫‪1 1.14‬עיוורון (‪ - )Blindness‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים‪ ,‬כפי שנקבע‬
‫על ידי רופא עיניים מומחה‪.‬‬
‫‪1 1.15‬פוליו (שיתוק ילדים‪ - )Poliomyelitis ,‬שיתוק שרירים קבוע ותמידי‪ ,‬הנובע מנגיף הפוליו‪ ,‬אשר‬
‫אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה‪.‬‬
‫‪1 1.16‬ניוון שרירים מסוג ‪ - )Amyotrophic Lateral Sclerosois( ALS‬עדות לפגיעה משולבת בנוירון‬
‫המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקת ‪ EMG‬אופיינית‬
‫המוכיחה דנרבציה מפושטת‪ ,‬מתקדמת ומחמירה על פני ‪ 3‬חודשים‪ .‬האבחנה תקבע על ידי‬
‫נוירולוג מומחה‪.‬‬
‫‪1 1.17‬שיתוק (פרפלגיה‪ ,‬קוודריפלגיה) (‪ - )Paralysis‬איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת השימוש‬
‫בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה (או כשל‬
‫קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח השדרה)‪.‬‬
‫‪1 1.18‬שבץ מוחי (‪ - )CVA‬כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר‬
‫נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬חסימה או תסחיף‬
‫ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪MRI‬‬
‫הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה‪ .‬כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו‬
‫– בזילרית ו– ‪.TIA‬‬
‫קבוצה שלישית‬
‫‪1 1.19‬התקף לב חריף – (‪ - )Acute Coronary Syndrome‬נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות‬
‫או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק‪.‬‬
‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר‪:‬‬
‫‪1 .1‬כאבי חזה אופייניים‪.‬‬
‫‪2 .2‬שינויים חדשים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬
‫‪3 .3‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬
‫למען הסר ספר מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה‪.‬‬
‫‪1 1.20‬ניתוח מעקפי לב (‪ - )CABG‬ניתוח לב פתוח לשם ביצוע מעקף של חסימה או היצרות בעורק‬
‫כלילי‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי צינתור העורקים הכליליים אינו מכוסה‪.‬‬
‫‪1 1.21‬ניתוח החלפה או תיקון מסתמי לב ‪ - Surgery for Valve Replacement Or Repair -‬ניתוח לב‬
‫פתוח לשם תיקון או החלפה כירורגית של אחד או יותר ממסתמי הלב במסתם מלאכותי‪.‬‬
‫‪1 1.22‬קרדיומיופטיה (‪ - )Cardiomyopathy‬מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של חדרי הלב‬
‫עם הפרעה תפקודית של לפחות דרגה ‪ 3‬לפי פרוטוקול‬
‫‪.of Cardiac Impairment‬‬
‫‪New York Heart Association Classification‬‬
‫‪1 1.23‬ניתוח אבי העורקים (‪ - )Aorta‬ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או ניתוח לתיקון מפרצת‬
‫באבי העורקים‪ ,‬בחזה או בבטן‪.‬‬
‫‪1 1.24‬אי ספיקת כליות כרונית (‪ - )Chronic Renal Failure‬חוסר תפקוד כרוני‪ ,‬בלתי הפיך‪ ,‬של‬
‫שתי הכליות המחייב חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית (פריטונאלית)‪ ,‬או צורך‬
‫בהשתלת כלייה‪.‬‬
‫‪1 1.25‬השתלת איברים (‪ - )Organ Transplantation‬לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬לב‪-‬ריאות‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב ‪ -‬קבלת אישור‬
‫רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר‪ ,‬או ביצוע ההשתלה‬
‫‪61‬‬
‫בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי‪ ,‬עקב הפסקת תפקודו של אותו‬
‫איבר‪.‬‬
‫קבוצה רביעית‬
‫‪1 1.26‬סרטן ‪ - )Cancer( -‬נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים‬
‫ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪.‬‬
‫מחלת הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬
‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬
‫‪1 .1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪ ,Carcinoma in Situ‬כולל דיספלזיה של צוואר הרחם‬
‫‪ CIN1 ,CIN2 ,CIN3‬או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים‪.‬‬
‫‪2 .2‬מלנומה ממאירה דרגה‬
‫‪A1‬‬
‫(‪ 1‬מ"מ) לפי סיווג ה‪-‬‬
‫‪AJCC‬‬
‫לשנת ‪.2002‬‬
‫‪3 .3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪Hyperkeratosis1‬‬
‫ו‪;Basal Cell Carcinoma -‬‬
‫‪2 .2‬מחלות עור מסוג‬
‫‪Cell Carcinoma Squamous‬‬
‫אלא אם כן התפשטו לאיברים אחרים‪.‬‬
‫‪4 .4‬מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה –‪.AIDS‬‬
‫‪5 .5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪-‬‬
‫‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6 -‬כולל)‪.‬‬
‫‪T2 No Mo TNM Classification‬‬
‫(כולל) או לפי‬
‫‪6 .6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית (‪.)C.L.L‬‬
‫‪1 1.27‬השתלת מוח עצם ‪ -‬קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך‬
‫בהשתלת מוח עצם או תאי אב (‪ )STEM CELL‬מדם היקפי‪ ,‬או ביצוע ההשתלה בפועל מגוף של‬
‫תורם עקב מצב רפואי המחייב השתלת מוח עצם או תאי אב‪.‬‬
‫‪2 .2‬הזכות לקבלת סכום הביטוח לגבי מבוטח בוגר (אשר מלאו לו ‪ 20‬שנה)‪:‬‬
‫‪2 2.1‬תשלום מקרה ביטוח ראשון‬
‫גילוי אחת מן המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה ביטוח‬
‫כמתואר באחת מ‪ 4 -‬הקבוצות לעיל אצל המבוטח‪ ,‬אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח‬
‫ולאחר עבור תקופת האכשרה‪ ,‬יזכה את המבוטח בסכום ביטוח אם מולאו תנאי הביטוח וקיימת‬
‫אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על‪-‬ידי המבטח על גילוי מקרה הביטוח וקיום כל‬
‫התנאים המפורטים להלן במצטבר‪:‬‬
‫‪2 2.1.1‬קיימת אבחנה חד משמעית של רופא‪ ,‬אשר אושרה על ידי המבטח‪ ,‬על גילוי מקרה‬
‫הביטוח וקיום כל התנאים המגדירים את מקרה הביטוח ואבחנה זו נתמכת בהוכחות‬
‫מעבדתיות או אחרות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪2 2.1.2‬המבוטח לא נפטר במשך ‪ 30‬יום לאחר קרות מקרה הביטוח הראשון‪ ,‬עקב אותו מקרה‬
‫ביטוח‪ ,‬למעט אם מקרה הביטוח הוא השתלת איברים כמוגדר לעיל‪.‬‬
‫‪2 2.2‬סכום הביטוח‬
‫המבטח ישלם למבוטח הזכאי לפי תנאי נספח זה למקרה ביטוח ראשון פיצוי בהתאם למס'‬
‫יחידות הביטוח שרכש‪ .‬מובהר בזאת‪ ,‬כי ערך כל יחידת ביטוח יהא בסך ‪ ₪ 25,000‬וניתן לרכוש‬
‫עד ‪ 4‬יחידות ביטוח בלבד‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫‪2 2.3‬תוקף הפוליסה לאחר תשלום מקרה ביטוח ראשון‬
‫למבוטח תהיה הזכות להמשיך את הפוליסה גם לאחר תגמולי ביטוח בין מקרה ראשון‪ ,‬אם‬
‫מקרה הביטוח הראשון ששולם למבוטח לא היה כלול בקבוצה הראשונה‪.‬‬
‫בכל מקרה‪ ,‬כאמור‪ ,‬בו שולמו תגמולי ביטוח במקרה ביטוח ראשון מהקבוצה הראשונה יפוג‬
‫תוקף הפוליסה והיא תבוטל‪.‬‬
‫‪2 2.3.1‬סכום הביטוח ‪ -‬סכום הביטוח למקרה ביטוח שני יהא ‪ 50%‬מסכום הביטוח הקבוע‬
‫למקרה ביטוח ראשון‪.‬‬
‫‪2 2.3.2‬תקופת אכשרה ‪ -‬לקבלת תשלום בגין מקרה ביטוח שני תהא תקופת אכשרה בת‬
‫‪ 365‬ימים מיום קרות מקרה הביטוח הראשון‪.‬‬
‫‪2 2.4‬תשלום מקרה ביטוח שני‬
‫המבטח ישלם למבוטח בגין מקרה ביטוח שני‪:‬‬
‫‪2 2.4.1‬אם מקרה הביטוח השני בגינו תובע המבוטח אינו כלול באותה הקבוצה בגינה שולמו‬
‫לו תגמולי ביטוח בגין מקרה הביטוח הראשון‪.‬‬
‫‪2 2.4.2‬אם מקרה הביטוח השני סיבתו אינה שבץ מוח או תרדמת‪ ,‬בכפיפות לאמור לעיל‪,‬‬
‫ישולמו תגמולי ביטוח כקבוע בפרק זה בכל מקרה ביטוח שני‪.‬‬
‫‪2 2.4.3‬המבוטח לא נפטר במשך ‪ 30‬יום לאחר קרות מקרה הביטוח השני‪ ,‬עקב אותו מקרה‬
‫ביטוח‪ ,‬למעט אם מקרה הביטוח הוא השתלת איברים כמוגדר לעיל‪.‬‬
‫‪2 2.5‬החזר דמי ביטוח (פרמיות)‬
‫אם אירע מקרה ביטוח שני בתוך תקופת האכשרה למקרה ביטוח שני (‪ 365‬יום)‪ ,‬יחזיר המבטח‬
‫למבוטח בקרות מקרה הביטוח השני את כל דמי הביטוח (הפרמיות) ששולמו על ידו – בגין‬
‫נספח זה‪ ,‬ממועד קרות מקרה הביטוח הראשון בגינו קיבל המבוטח את סכום הביטוח והנספח‬
‫יתבטל‪.‬‬
‫מודגש‪ ,‬על מנת למנוע כל ספק אפשרי‪ ,‬כי שרשרת אירועים שהם תוצאה ממקרה ביטוח‬
‫אחד‪ ,‬תשולם אך ורק פעם אחת‪ ,‬הן במקרה של זכאות לתשלום ראשון והן במקרה של זכאות‬
‫לתשלום שני‪.‬‬
‫עם התשלום הנוסף‪ ,‬למקרה ביטוח שני‪ ,‬כאשר זכאות זו קיימת על פי תנאי ביטוח זה‪ ,‬תסתיים‬
‫אחריות המבטח לתשלומי גמלת ביטוח‪ ,‬אלא אם בוטלה הפוליסה קודם לכן כקבוע בתנאי‬
‫ביטוח זה‪.‬‬
‫‪3 .3‬מקרה הביטוח לגבי מבוטח שהינו ילד שטרם מלאו לו ‪ 20‬שנה‪:‬‬
‫המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על פי פרק זה‪ ,‬בעת גילוי אחת המחלות ו‪/‬או קיום אירוע‪/‬ים‬
‫רפואי‪/‬ים קשה‪/‬ים כמפורט ברשימת המחלות שלהלן‪ ,‬אשר בהתקיימם בתוך תקופת הביטוח‪ ,‬ולאחר‬
‫גמר תקופת האכשרה‪ ,‬יזכה את המבוטח בסכום הביטוח בהתאם למספר יחידות הביטוח שרכש‪,‬‬
‫בכפוף להגדרות‪ ,‬לתנאים ולסייגים שלהלן‪:‬‬
‫‪ .‬אגיל המבוטח בקרות מקרה הביטוח לא עולה על ‪ 20‬שנה‪.‬‬
‫‪ .‬בגיל כניסה מינימאלי לפי פרק זה לא יהיה פחות מ‪ 1 -‬שנה‪ .‬הכיסוי במקרה של מחלות הבאות‬
‫כהגדרתן להלן‪ :‬עיוורון‪ ,‬חירשות‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬יחול אך ורק על ילדים שבקרות מקרה הביטוח‬
‫מלאו להם ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪63‬‬
‫‪3 3.1‬רשימת המחלות‪:‬‬
‫‪3 3.1.1‬סרטן‪ ,‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.26‬לעיל;‬
‫‪3 3.1.2‬סכרת נעורים מסוג "‪ - "DIABETES MELLITUS‬סכרת נעורים מתמשכת שנמשכה‬
‫לפחות ששה חודשים ובגינה זקוק המבוטח לטיפול במרפאה מיוחדת לטיפול בסכרת‬
‫או ע"י אנדוקרינולוג‪.‬‬
‫‪3 3.1.3‬אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬כהגדרתה בסעיף ‪ 1.24‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.1.4‬השתלות‪ -‬כהגדרתן בסעיפים ‪ 1.25‬ו ‪ 1.3‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.1.5‬שיתוק‪ -‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.16‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.1.6‬איבוד גפיים‪ -‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.17‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.1.7‬כוויות קשות‪ -‬כוויות מדרגה שלישית המכסות לפחות ‪ 20%‬מכלל שטח העור של‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪3 3.1.8‬מחלות זיהומיות קשות שתוצאותן חמורה‪-‬‬
‫‪3 3.1.8.1‬דלקת כבד נגיפית כרונית ‪ :VIRAL HEPATITIS -‬דלקת כבד נגיפית כרונית על‬
‫רקע זיהום כרוני של נגיף הפטיטיס ‪ B‬או ‪ ,C‬אשר תוצאתו שחמת כבד בלתי‬
‫יציבה עם סיבוכים של מימת המצריכה טיפול תרופתי או ניקוזים חוזרים‪,‬‬
‫דימום מדליות או אנצפלופטיה כבדתית‪.‬‬
‫‪3 3.1.8.2‬דלקת קרום המוח ‪ :MENINGITIS‬דלקת קרום מוח נגיפית שגורמת לדלקת‬
‫בקרומים במוח או בחוט השדרה ושתוצאותיה נזק נוירולוגי חמור וקבוע ו‪/‬‬
‫או פגיעה קוגנטיבית קשה ובלתי הפיכה שתקבע על ידי נוירולוג מומחה‬
‫והמהווה על פי קריטריונים רפואיים מקובלים נכות קבוע של ‪ 40%‬לפחות‪.‬‬
‫אין מחלת דלקת קרום המוח כוללת דלקת קרום מוח נגיפית הנגרמת‬
‫כתוצאה מאיידס‪.‬‬
‫במקרה ביטוח בו הגדרת המפקח על הביטוח לעניין הגדרת מחלה זו מטיבה‬
‫עם המבוטח תחול ההגדרה המיטיבה מבין השניים‪.‬‬
‫‪3 3.1.8.3‬דלקת המוח ‪ :ENCEPHALITIS‬דלקת חריפה של חומר המוח ושתוצאתה‬
‫נזק נוירולוגי חמור וקבוע ו‪/‬או פגיעה קוגנטיבית קשה ובלתי הפיכה שתקבע‬
‫על ידי נוירולוג מומחה והמהווה על פי קריטריונים רפואיים מקובלים נכות‬
‫קבועה של ‪ 40%‬לפחות‪ .‬אין מחלת דלקת המוח כוללת דלקת מוח הנגרמת‬
‫כתוצאה מאיידס‪.‬‬
‫‪3 3.1.8.4‬שיתוק ילדים ‪ - POLIOMYELITIS -‬אבחנה חד משמעית ע"י נוירולוג מומחה‬
‫שההדבקות מנגיף הפוליו הביאה לשיתוק בלתי הפיך הבא לידי ביטוי בתפקוד‬
‫מוטורי לקוי או קשיי נשימה‪ .‬אין מחלת שיתוק ילדים כוללת מקרים שאינם‬
‫מאופיינים בשיתוק כאמור‪ .‬במקרה ביטוח בו הגדרת המפקח על הביטוח‬
‫לעניין הגדרת מחלה זו מטיבה עם המבוטח תחול ההגדרה המיטיבה מבין‬
‫השניים‪.‬‬
‫‪3 3.1.9‬עיוורון‪ ,‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.14‬לעיל‪.‬‬
‫‪3 3.1.10‬חירשות‪ ,‬כהגדרתה בסעיף ‪ 1.13‬לעיל‪.‬‬
‫‪64‬‬
‫‪3 3.1.11‬ניוון שרירים ‪ - MUSCULAR DYSTOPHY‬ניוון שרירים שאובחן ע"י נוירולוג מומחה כמחלת‬
‫ניוון שרירים שכתוצאה ממנה המבוטח אינו יכול ולא יוכל בעתיד להגיע לעצמאות‬
‫מוטורית בביצוע ‪ 3‬מתוך הפעולות היומיומיות הבאות‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫רחצה‬
‫התלבשות‬
‫שליטה על הסוגרים‬
‫ניידות בתוך הבית‬
‫העברה מהמיטה לכיסא ולהפך‪.‬‬
‫‪4 .4‬הזכות לקבלת סכום הביטוח לגבי מבוטח שטרם מלאו לו ‪ 20‬שנה‬
‫גילוי אחת מן המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי חמור המוגדר והמהווה מקרה ביטוח כמתואר‬
‫ברשימת המחלות שלעיל אצל המבוטח‪ ,‬אשר אירע לראשונה במשך תקופת הביטוח ולאחר עבור‬
‫תקופת האכשרה‪ ,‬יזכה את המבוטח בסכום ביטוח אם מולאו תנאי הביטוח וקיימת אבחנה חד‬
‫משמעית של רופא אשר אושרה על‪-‬ידי המבטח על גילוי מקרה הביטוח וקיום כל התנאים המפורטים‬
‫להלן במצטבר‪:‬‬
‫‪ .‬אקיימת אבחנה חד משמעית של רופא אשר אושרה על ידי המבטח על גילוי מקרה הביטוח וקיום‬
‫כל התנאים המגדירים את מקרה הביטוח ואבחנה זו נתמכת בהוכחות מעבדתיות או אחרות‬
‫כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח‪.‬‬
‫‪ .‬בעם תשלום סכום הביטוח‪ ,‬כאשר זכאות זו קיימת על פי תנאי הסכם זה‪ ,‬תסתיים אחריות המבטח‬
‫לתשלומי סכומי ביטוח‪ ,‬אלא אם בוטלה הפוליסה קודם לכן כקבוע בתנאי הסכם זה‪.‬‬
‫‪ .‬גלמען הסר ספק‪ ,‬ילד אינו מבוטח בגין מקרה ביטוח שני‪.‬‬
‫‪Life on Key5 .5‬‬
‫מבוטח אשר המבטח הכיר בחבותו לתשלום בגין מחלה קשה על פי פרק זה‪ ,‬יהא זכאי מיום קרות‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬ולמשך ‪ 24‬חודשים‪ ,‬למינוי פלטיניום של ‪ ,Life on Key‬על מנת שיוכל לרכז בצורה‬
‫היעילה ביותר את החומר הרפואי הנוגע למצב בריאותו‪ ,‬בקשר להליכים הרפואיים שעליו לעבור עקב‬
‫גילוי המחלה הקשה‪.‬‬
‫‪6 .6‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם‪ ,‬אשר יחולו במלואם על נספח זה‪ ,‬לא יהא המבטח‬
‫אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח למבוטח במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪6 6.1‬אם קיום מקרה הביטוח התגלה לראשונה לאחר מות המבוטח‪.‬‬
‫‪6 6.2‬מקרה הביטוח הנוגע לעיוורון‪ ,‬חירשות וניוון שרירים כהגדרתם לעיל‪ ,‬נתגלו או אירעו‬
‫במלואם או בחלקם לפני הגיע המבוטח לגיל ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫טבלת דמי הביטוח‬
‫דמי הביטוח החודשיים עבור‬
‫כיסוי מלא‬
‫עובד נספחים א'‪-‬ה'‪,‬‬
‫נספחים ו' ו‪ -‬ח'‪ ,‬ז'‬
‫בן‪/‬בת זוג של עובד‬
‫ילד עד גיל ‪ 25‬שנה (תשלום עד שני‬
‫ילדים)‬
‫ילד בוגר מעל גיל ‪ 25‬או בן‪/‬בת זוג‬
‫של ילד בוגר‬
‫ממומן על ידי נס טכנולוגיות‬
‫נספח ו' ו‪-‬ח'‬
‫דמי הביטוח החודשיים למבוטחים‬
‫המבקשים להיות מבוטחים בכיסוי‬
‫לבעלי שב"ן‬
‫ממומן על ידי נס טכנולוגיות‬
‫נספח ז'‬
‫‪₪ 32.15‬‬
‫‪₪ 58.20‬‬
‫‪₪ 9.12‬‬
‫‪₪ 20.11‬‬
‫‪₪ 46.16‬‬
‫‪₪ 7.51‬‬
‫‪₪ 58.20‬‬
‫‪₪ 46.16‬‬
‫הרחבות וולונטריות‬
‫כתבי שירות –נספח ט' כולל נספח שירותי רפואה משלימה (אלטרנטיבית)‬
‫עובד‬
‫לבן‪/‬בת זוג וכל ילדיהם עד גיל ‪ 25‬שנה‬
‫מחיר‬
‫‪₪5‬‬
‫‪₪ 10‬‬
‫הרחבת סיעוד – (נספח י"א) ניתן לרכוש עד ‪ 2‬יחידות נוספות (שווי יחידה אחת – ‪ ₪ 5000‬לתק' פיצוי‬
‫של כל החיים) – מותנה במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪.‬‬
‫כיסוי בגין מחלות קשות – (נספח י') ‪ -‬ניתן לרכוש עד ‪ 4‬יחידות ביטוח (שווי יחידה אחת – ‪)₪ 25,000‬‬
‫– מותנה במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪.‬‬
‫מחיר ליחידת פיצוי בגין גילוי מחלה קשה‬
‫מחיר ליחידת ביטוח סיעודי – נספח יא'‬
‫גיל‬
‫(נספח י')‬
‫‪₪ 2.73‬‬
‫‪₪ 2.50‬‬
‫עד ‪25‬‬
‫‪₪ 3.89‬‬
‫‪₪ 3.00‬‬
‫‪26-30‬‬
‫‪₪ 8.62‬‬
‫‪₪ 5.00‬‬
‫‪31-40‬‬
‫‪₪ 20.00‬‬
‫‪₪ 12.00‬‬
‫‪41-50‬‬
‫‪₪ 43.57‬‬
‫‪₪ 35.00‬‬
‫‪51-60‬‬
‫‪₪ 75.69‬‬
‫‪₪ 75.00‬‬
‫‪61-65‬‬
‫‪₪ 113.93‬‬
‫‪₪ 150.00‬‬
‫‪65+‬‬
‫‪66‬‬
‫‪..111022.‬‬
‫לכבוד‪,‬‬
‫מר אורן קאופמן‪,‬‬
‫שכר והטבות‪,‬‬
‫‪NESS‬‬
‫באמצעות‪ :‬גב' דינה ברס‪ ,‬יועצת הביטוח‬
‫אורן שלום‪,‬‬
‫הנדון‪ :‬ביטוח הבריאות הקבוצתי לעובדי ‪ - NESS‬הבהרה‬
‫בהמשך לפגישתנו‪ ,‬מצ"ב מס' הבהרות להסכם הביטוח‪,‬‬
‫‪ 1.‬בניגוד לאמור בסעיפים ‪( 3‬תת‪-‬סעיף ‪ 21.1.10 ,)4‬ו‪ ,21.1.10 ,21.1413 -‬ההצטרפות‬
‫לביטוח ללא הצהרת בריאות תתאפשר עד לתאריך ‪ 13.1.1022.‬החל מיום ‪.101022.‬‬
‫ההצטרפות עפ"י סעיפים אלו תותנה במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי ואישור קבלה‬
‫על ידי המבטח‪1‬‬
‫‪ 10‬ספק השירותים בנספח ה' וט' יהיה – "פמי פרימיום" למעט כתב שירותי סיוע וייעוץ‬
‫פסיכולוגי‪1‬‬
‫‪ 13‬הזכאות עפ"י סעיפים ‪ 314‬ו‪ 311-‬בנספח ד' תהיה בכפוף לכך ששני בני הזוג מבוטחים‬
‫ברובד זה‪ ,‬למעט במקרה של אם חד הורית (גרושה‪ ,‬אלמנה‪ ,‬רווקה) או במקרה בו בן הזוג‬
‫מבוטח בביטוח אחר הכולל כיסוי זה‪1‬‬
‫‪ 14‬תתווסף סיפא לחריג המופיע בסעיף ‪ 410‬בנספח ד'‪ ,‬כלהלן‪" :‬למעט האמור בסעיף ‪314‬‬
‫לעיל"‪1‬‬
‫‪ 12‬בניגוד לאמור בסעיפים ‪( 3‬תת סעיפים ‪ 21.1.-21.10 ,)4-. ,0‬יובהר כי מבוטח שייבחר‬
‫להצטרף למסלול ניתוחים שב"ן (נספח ז') לא יהיה זכאי לכיסוי על ניתוחים בחו"ל (נספח‬
‫ח')‪ 1‬נספח ח' יינתן רק למבוטח שבחר בכיסוי המלא‪1‬‬
‫‪ 11‬למרות האמור בהסכם ולאור הסכמותינו בעניין‪ ,‬דמי הביטוח בגין כלות‪ ,‬חתנים ונכדים‬
‫ייגבו באמצעי גבייה אישי (כרטיס אשראי או הוראת קבע)‪1‬‬
‫‪ 1.‬בכל מקום בו מצויין "נספח ד'" בנספח ז' יוחלף ל"נספח ו' "‪1‬‬
‫‪ 10‬סעיפים ‪2‬ו ‪ 1‬בנספח ז' ישתנו כדלקמן‪:‬‬
‫"‪ 12‬מובהר בזאת כי סעיפים ‪ 0,.,0,.,.2,..,.0,.3,.4,.2‬בנספח ו' לעיל‪ ,‬יחולו גם על‬
‫נספח זה‪1‬‬
‫‪11‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי לא יחולו על נספח זה סעיפים ‪ 2‬ו‪ 1‬בנספח ו' לעיל ובכל‬
‫מקרה‪ ,‬ומבלי לפגוע באמור לעיל‪ ,‬מודגש כי לא יהא כל כיסוי על פי נספח זה לביצוע ניתוח‬
‫בחו"ל‪"1‬‬
‫‪1.‬למרות האמור בהסכם בסעיף ‪ 1‬בעניין רצף ביטוחי ולעניין בדיקות הריון בלבד‪ ,‬למבוטחים‬
‫אשר היו מבוטחים בהסכם הקודם למעלה מ‪ .22 -‬יום בכיסוי לבדיקות הריון‪ ,‬לא תחול‬
‫תקופת אכשרה נוספת בתקופת ההסכם החדש לגבי הבדיקות הבאות‪ :‬שקיפות עורפית‪,‬‬
‫סריקת מערכות מוקדמת ו‪/‬או מאוחרת‪1‬‬
‫‪ 1.2‬לנספח ט' ‪ -‬כתבי שירות‪ ,‬יתווסף כיסוי נוסף "רשת מכוני כושר" ושירותי סיוע וייעוץ‬
‫פסיכולוגי ‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ .8‬רשת מכוני כושר‬
‫‪ 01.‬השירות כולל זכאות למנוי שנתי מוזל במכון כושר אשר התקשר בהסכם לעניין‬
‫זה עם פמי פרימיום‪1‬‬
‫‪ 010‬רשימת מכוני הכושר המלאה והמעודכנת נמצאת במוקד השירות‪1‬‬
‫הרשימה תתעדכן מעת לעת‪1‬‬
‫‪ 8.8‬השתתפות עצמית‬
‫רשת מכוני כושר‬
‫הנחה בת ‪ 02%‬ממחיר המחירון של מכון הכושר‪1‬‬
‫במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬תהא פמי פרימיום‬
‫רשאית להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה‬
‫בכתב על כך‪1‬‬
‫‪ 1.‬שירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי‬
‫‪ 1.9‬השרות‬
‫‪ .1.1.‬המנוי יהיה זכאי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי (להלן‪" :‬שירותי סיוע‬
‫וייעוץ פסיכולוגי")‪ ,‬אשר במסגרתם יהיה זכאי לפגישות פנים מול‬
‫פנים עם מטפל (להלן ‪" -‬פגישות ייעוץ אישיות")‪1‬‬
‫‪ 1.9.9‬מובהר בזאת כי שירותי הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי הינם טיפולים‬
‫הנעשים בקליניקות פרטיות בלבד‪ ,‬ללא צורך באשפוז או טיפול‬
‫במעון יום או כל התערבות מוסדית אחרת‪.‬‬
‫‪ 1.9‬כללי‬
‫‪ .101.‬נזקק המנוי לשירותי סיוע וייעוץ פסיכולוגי כאמור בכתב שירות זה‪,‬‬
‫יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל‪ ,‬יזדהה‬
‫בשמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומס' תעודת הזהות‬
‫שלו‪1‬‬
‫‪ .1010‬מוקד השרות יפנה את המנוי למטפל לאחר שיוודא‪ ,‬כי הפונה הינו‬
‫אכן בגדר מנוי כהגדרתו לעיל‪ ,‬הזכאי לקבל את שירותי הסיוע‬
‫והייעוץ הפסיכולוגי על פי כתב שרות זה‪1‬‬
‫‪ .1013‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה עם אחד המטפלים אשר מדיטון‬
‫התקשרה עימו בהסכם‪ 1‬מובהר‪ ,‬כי המטפל שנתן את הייעוץ‬
‫הראשוני למנוי‪ ,‬לא יבצע בהכרח את פגישות הייעוץ האישית עם‬
‫המנוי‪ ,‬ואולם הוא יהיה זה שימסור למנוי‪ ,‬את שם המטפל שיבצע‬
‫את פגישות הייעוץ (להלן ‪" -‬המטפל") ואת מספר הטלפון שלו‪ ,‬בין‬
‫במסגרת שיחת הייעוץ הטלפוני ובין במועד מאוחר יותר‪1‬‬
‫‪ .1014‬על המנוי‪ ,‬לפנות טלפונית בעצמו‪ ,‬אל המטפל בפועל על מנת לתאם‬
‫עמו מועד לפגישת הייעוץ האישית הראשונה והפגישות שתבואנה‬
‫אחריה‪1‬‬
‫‪ .1012‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במועד שיתואם ישירות בין המנוי‬
‫לבין המטפל בפועל כאמור לעיל‪1‬‬
‫פגישת הייעוץ האישית הראשונה תיערך בתוך שבוע ימים ממועד‬
‫הפנייה של המנוי אל המטפל‪1‬‬
‫במקרים דחופים‪ ,‬על פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של‬
‫המטפל‪ ,‬תיערך פגישת הייעוץ הראשונה בתוך שני ימי עבודה ממועד‬
‫הפנייה של המנוי למטפל בפועל‪ ,‬אלא אם המנוי יבקש שתיערך במועד‬
‫מאוחר יותר‪1‬‬
‫‪ .1011‬פגישות הייעוץ האישיות יערכו בימי עבודה ובשעות העבודה‬
‫המקובלות אצל המטפל‪1‬‬
‫‪ .101.‬פגישות הייעוץ האישיות‪ ,‬יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה במועד‬
‫פגישת הייעוץ הראשונה‪1‬‬
‫‪ .1010‬פגישות הייעוץ האישיות תערכנה במשרדו של המטפל‪ ,‬כאשר המנוי‬
‫הנזקק לשרות יצטרך להגיע בכוחות עצמו ועל חשבונו אל המטפל‪1‬‬
‫מובהר בזאת כי השרות אינו כולל פגישות ייעוץ בבית המנוי‪1‬‬
‫‪ .101.‬עם תום פגישת הייעוץ יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא‬
‫מאשר‪ ,‬כי המטפל בפועל קיים את פגישת הייעוץ האישית‪1‬‬
‫‪ 02.2.9‬המנוי יודיע למוקד השרות על כל שינוי בכתובתו ובמספר הטלפון של‬
‫ביתו‪.‬‬
‫‪ 02.2..‬במקרה שהמנוי יבקש לבטל פגישת ייעוץ כלשהי‪ ,‬יודיע על כך‬
‫ישירות למטפל בפועל לפחות יום עבודה אחד מראש‪ 1‬למען הסר‬
‫ספק מובהר‪ ,‬כי במקרה שהמנוי לא יודיע על ביטול פגישת הייעוץ‬
‫לפחות יום עבודה אחד מראש‪ ,‬יחויב המנוי בדמי טיפול עבור אותה‬
‫פגישת ייעוץ‪1‬‬
‫‪ 1.8‬הגבלות וחריגים‬
‫‪ 1.8.9‬המנוי יהיה זכאי לכל היותר ל – ‪ 99‬פגישות ייעוץ לכל שנת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.8.9‬למטפלים‪ ,‬לפי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי‪ ,‬הזכות‬
‫במקרה שלהערכתם נזקק לטיפול אחר שלא לטפל בפנייה של‬
‫המנוי ולהפנותו לשירותי חירום ציבוריים‪.‬‬
‫‪ 1.8.8‬השרות על פי כתב שרות זה לא ינתן במקרה שלפי שיקול דעתו‬
‫המקצועי המלא והבלעדי של המטפל‪ ,‬טיפול יעיל בבעיה מצריך‬
‫אשפוז‪ ,‬טיפול במעון יום‪ ,‬התערבות של מרפאה או טיפול משולב‬
‫של מספר אנשי צוות‪.‬‬
‫‪ 1.8.9‬שרותי הסיוע והייעוץ הפיסכולוגי על פי כתב שרות זה לא ינתנו‬
‫במקרים שעל פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של‬
‫המטפל הינם מקרים של אוטיזם‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬מצבים פסיכוטיים‬
‫כרוניים‪ ,‬הפרעות נוירולוגיות של התפתחות‪ ,‬שימוש והתמכרות‬
‫לסמים ועבריינות‪.‬‬
‫‪ 1.8.9‬למנוי הזכות לבקש להחליף את המטפל‪ ,‬ובמקרה זה מדיטון‬
‫תעשה כמיטב יכולתה על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר‬
‫עימו התקשרה מדיטון בהסכם‪ ,‬ובלבד שהחלפת המטפל לא‬
‫תסתור את שיקול הדעת המקצועי של המטפל המקורי בפועל‪.‬‬
‫‪ 1.8.9‬למטפל שיקול הדעת המקצועי המלא והבלעדי להפנות את‬
‫המבוטח למטפל אחר במערך של מדיטון‪.‬‬
‫‪ 1.8.9‬השרות לא ינתן במקום שלפי שיקול דעתו המקצועי המלא‬
‫והבלעדי של המטפל‪ ,‬קיים רקע אורגני לסבלו של המנוי או חשד‬
‫לרקע אורגני‪ ,‬המצריך על פי הוראות כל דין בדיקה של רופא‬
‫בסמוך לתחילת הטיפול‪ ,‬אלא אם נמסר למטפל בפועל אישור‬
‫בכתב של הרופא הקובע את הטיפול הדרוש‪.‬‬
‫‪ 1.8.8‬השרות על פי כתב שרות זה אינו כולל מתן חוות דעת מקצועית‬
‫לצרכים משפטיים‪.‬‬
‫‪ 1.9‬אחריות‬
‫‪ .141.‬מחויבותה של מדיטון כלפי המנוי בטיפולה בקריאה של מנוי לקבלת‬
‫השרות תסתיים בהתרחש אחד משני האירועים המפורטים להלן‪,‬‬
‫המוקדם מבין שניהם‪:‬‬
‫‪ .141.1.‬הפניית קריאתו של המנוי לייעוץ טלפוני או הפניית המנוי‬
‫למטפל לצורך פגישת ייעוץ‪ ,‬לפי העניין‪1‬‬
‫‪ .141.10‬ביטול הקריאה לקבלת הייעוץ הטלפוני על ידי הודעת המנוי‬
‫למוקד השרות‪1‬‬
‫‪ .1410‬האחריות בגין איכות השרות נשוא כתב שרות זה ו‪/‬או בגין רשלנות‬
‫מקצועית או אחרת‪ ,‬תחול על המטפל בפועל בלבד או על המטפל שנתן‬
‫את הייעוץ הטלפוני‪ ,‬לפי הענין‪ ,‬ומדיטון לא תהא אחראית בכל אופן‬
‫שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים‪:‬‬
‫‪ .14101.‬איכות שירות הסיוע והייעוץ הפסיכולוגי נשוא כתב שרות זה‪1‬‬
‫‪ .141010‬רשלנות מקצועית או אחרת ו‪/‬או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי‬
‫ו‪/‬או להוריו ו‪/‬או לכל אדם אחר בקשר עם השרות נשוא כתב שרות‬
‫זה‪1‬‬
‫‪ .141013‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול‪ ,‬החורג מהשרות המפורט‬
‫בכתב שרות זה‪1‬‬
‫‪ .141014‬הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפולים או שירותים על ידי איש‬
‫מקצוע שאינו מטפל כהגדרתו בסעיף ‪ .1.‬לעיל‪1‬‬
‫‪ .1413‬מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר‪ ,‬כי המטפל שיתן בפועל‬
‫את שרות הייעוץ והסיוע הפסיכולוגי‪ ,‬והוא בלבד‪ ,‬יהיה אחראי לכל‬
‫נזק‪ ,‬אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי‪ ,‬להוריו או לכל אדם אחר‬
‫תוך כדי ו‪/‬או עקב מתן השרות‪ ,‬אם בשל מעשה ואם בשל מחדל‪ ,‬אם‬
‫נזק ישיר ואם נזק עקיף‪ ,‬וכי מדיטון ו‪/‬או המבטחת אינן ולא תהיינה‬
‫אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין‪1‬‬
‫‪ .12‬השתתפות עצמית‬
‫‪ .121.‬ייעוץ וסיוע פסיכולוגי יינתן כנגד תשלום השתתפות עצמית בסך של‬
‫‪ ₪ .02‬לכל אחת מ‪ .0 -‬הפגישות‪ 1‬המנוי ישלם ישירות למטפל‪ ,‬את‬
‫דמי ההשתתפות העצמית האמורים לעיל‪1‬‬
‫‪ .1210‬הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של ‪ 1.212%‬היה ויחול‬
‫שינוי בשיעור המע"מ ישתנו סכומים אלה בהתאם‪1‬‬
‫הסכומים הנ"ל צמודים למדד ממדד הבסיס ואולם הם‬
‫‪.1213‬‬
‫יעודכנו אחת ל ‪ .0 -‬חודשים בלבד ולראשונה ב ‪1.1.1022. -‬‬
‫‪ .1214‬במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי‪ ,‬תהא‬
‫מדיטון רשאית להפסיק ליתן את השירותים למשפחה המנויה לאחר‬
‫שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך‪"1‬‬
‫‪ 1..‬טבלת דמי הביטוח תתוקן ותהיה כלהלן‪:‬‬
‫דמי הביטוח החודשיים‬
‫דמי הביטוח החודשיים‬
‫עבור כיסוי מלא‬
‫למבוטחים המבקשים להיות‬
‫(נספחים א'‪-‬ה'‪ ,‬ו'‪ ,‬ח')‬
‫מבוטחים בכיסוי לבעלי שב"ן‬
‫(נספחים א'‪-‬ה'‪ ,‬ז')‬
‫‪₪ 01122‬‬
‫‪₪ 01122‬‬
‫נספחים א'‪-‬ה'‪,‬‬
‫נספח ו' ו‪-‬ח'‬
‫נספח ז'‬
‫‪₪ 301.2‬‬
‫‪₪ 021..‬‬
‫‪₪ 20102‬‬
‫‪₪ 411.1‬‬
‫בן‪/‬בת זוג של עובד‬
‫‪₪ 20102‬‬
‫‪₪ 411.1‬‬
‫ילד עד גיל ‪ 02‬שנה‬
‫‪₪ .1.0‬‬
‫‪₪ .12.‬‬
‫עובד‬
‫נספחים ו' ו‪-‬ח'‪ ,‬ז'‬
‫סה"כ‬
‫(תשלום עד שני ילדים)‬
‫ילד בוגר מעל גיל ‪ 02‬או בן‪/‬בת זוג‬
‫של ילד בוגר‬
‫ביתר תנאי ההסכם לא יחול כל שינוי‪1‬‬
‫מכתבי זה חלק בלתי נפרד מההסכם‪1‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫‪₪ 20102‬‬
‫‪₪ 411.1‬‬
‫תומר טישלר‪,‬‬
‫מנהל מכירות ותיקי לקוחות ‪,‬‬
‫ביטוחים קבוצתיים‪,‬‬
‫אגף ביטוח בריאות‪,‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪0.1.21022.‬‬
‫לכבוד‪,‬‬
‫מר אורן קאופמן‪,‬‬
‫שכר והטבות‪,‬‬
‫‪NESS‬‬
‫באמצעות‪ :‬מבטח סיימון‪ ,‬סוכנות הביטוח‬
‫אורן שלום‪,‬‬
‫הנדון‪ :‬ביטוח הבריאות הקבוצתי לעובדי ‪ - NESS‬הבהרה‬
‫בהמשך לבקשת סוכנות הביטוח‪ ,‬אבהיר כי למרות האמור בהסכם‪ ,‬דמי הביטוח בגין ילד‬
‫בוגר יוכלו להגבות עפ"י החלטתו באחת משתי האפשרויות הבאות‪:‬‬
‫‪ 1.‬באמצעות שכר העובד‪ 1‬במקרה זה הדיווח בגינו יהיה על גבי הקובץ‪1‬‬
‫‪ 10‬באמצעי גבייה אישי (כרטיס אשראי או הוראת קבע)‪ 1‬במקרה זה הוא לא ידווח על‬
‫גבי הקובץ‪ ,‬אלא ינוהל בגבייה אישית עם יתר בני משפחתו (בן‪/‬בת זוגו של ילד בוגר‬
‫וילדיו שהינם ‪ -‬כלות‪ ,‬חתנים ונכדים של העובד עצמו)‪1‬‬
‫‪ 13‬אבהיר כי האחריות על המעבר של ילד בוגר מניהול ודיווח על גבי הקובץ לניהול‬
‫בפוליסה אישית בתנאי ההסכם הינה באחריות סוכנות הביטוח‪1‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ועפ"י בקשתכם‪ ,‬אבהיר כי עובדים שיעברו למעמד של חל"ת ובני משפחותיהם‪,‬‬
‫ינוהלו בפוליסות אישיות בתנאי ההסכם ובגבייה אישית (כרטיס אשראי או הוראת קבע) מיום‬
‫תחילת החל"ת‪ 1‬בסיום תקופת החל"ת יחזרו להיות מבוטחים באמצעות הפוליסה הקבוצתית‬
‫באמצעות דיווח על קובץ המבוטחים וגבייה מהשכר‪1‬‬
‫באחריות סוכנות הביטוח לדאוג למעברים בין הפוליסה הקבוצתית לפוליסה אישית ובחזרה‬
‫לפוליסה הקבוצתית‪ ,‬וזאת על מנת להימנע מכפל ביטוח וכפל גבייה‪1‬‬
‫מכתבי זה הינו חלק בלתי נפרד מההסכם‪1‬‬
‫ביתר תנאי ההסכם לא יחול כל שינוי‪1‬‬
‫תוקף מכתבי זה הינו מיום ‪1.1.21022.‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫תומר טישלר‪,‬‬
‫מנהל מכירות ותיקי לקוחות‪,‬‬
‫ביטוחים קבוצתיים‪,‬‬
‫אגף לביטוחי בריאות‪ ,‬הראל‬
‫‪021..1022.‬‬
‫לכבוד‪,‬‬
‫מר אורן קאופמן‪,‬‬
‫שכר והטבות‪,‬‬
‫‪NESS‬‬
‫באמצעות‪ :‬גב' דינה ברס‪ ,‬יועצת הביטוח‬
‫אורן שלום‪,‬‬
‫הנדון‪ :‬ביטוח הבריאות הקבוצתי לעובדי ‪ - NESS‬הבהרה‬
‫בהמשך לבקשתכם‪ ,‬להלן מס' הבהרות להסכם הביטוח‪:‬‬
‫‪ .1‬למרות האמור בהסכם‪ ,‬יבוטחו כלל העובדים הפעילים אצל בעל הפוליסה‪ ,‬גם אם‬
‫גילם הינו מעל ‪ 1.‬ובתנאי כי הם עובדים פעילים‪1‬‬
‫‪ .2‬לנספח ז' להסכם יתווסף סעיף כלהלן‪:‬‬
‫"ניתוח בבית חולים ציבורי‪ :‬בוצע ניתוח במערכת הציבורית בישראל‪ ,‬ללא השתתפות‬
‫החברה‪ ,‬תשלם החברה למבוטח פיצוי בגובה ‪ 02%‬מהסכום המשולם על ידי‬
‫החברה כשכר מנתח הסכם בגין ניתוח שבוצע‪"1‬‬
‫תוקף מכתבי זה יהיה מיום תחילת ההסכם‪,‬‬
‫ביתר תנאי ההסכם לא יחול כל שינוי‪,‬‬
‫מכתבי זה חלק בלתי נפרד מההסכם‪,‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫תומר טישלר‪,‬‬
‫מנהל מכירות ותיקי לקוחות ‪,‬‬
‫ביטוחים קבוצתיים‪,‬‬
‫אגף ביטוח בריאות‪,‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬
‫ינואר ‪2015‬‬
‫הנדון‪ :‬ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי נס א‪.‬ט‪ .‬בע"מ‬
‫בשם כל החברות הישראליות בקבוצת ‪Ness Technologies INC.‬‬
‫הודעה בהתאם לתקנה ‪(7‬א) לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)‬
‫(ביטוח בריאות קבוצתי)‪ ,‬תשס"ט ‪2009 -‬‬
‫מבוטח‪/‬ת יקר‪/‬ה‪,‬‬
‫תכנית הביטוח הקבוצתית הייחודית בה אתה מבוטח נותנת מענה איכותי ומקיף לצרכים רפואיים שונים‪ ,‬ומבטיחה שקט‬
‫נפשי‪ ,‬כי בעת הצורך‪ ,‬יימצא סיוע משמעותי למימון טיפול רפואי ראוי והולם‪ ,‬כמו גם לטיפול המורכב הנדרש להתמודדות‬
‫עם צרכים רפואיים מורכבים שעשויים לקרות במהלך החיים‪.‬‬
‫לאור הניסיון שנצבר והתביעות הרבות שטופלו לאורך השנים בהם קיים הביטוח‪ ,‬נוכחנו לדעת כי הביטוח נותן מענה הולם‬
‫ויעיל בעת הצורך‪.‬‬
‫על פי תנאי ההסכם הקבוצתי‪ ,‬יעודכנו תנאי הביטוח החל מיום ‪ 1.3.2015‬כלהלן‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫בהתאם להנחיית הממונה על שוק ההון ביטוח וחסכון‪ ,‬הכיסוי הסיעודי יוארך עד ליום ‪ .30.6.2015‬במידה הממונה על‬
‫שוק ההון ביטוח וחסכון תאפשר את הארכת הכיסוי מעבר למועד זה‪ ,‬יתכנו שינויים נוספים בגובה דמי הביטוח‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫סכום הפיצוי הסיעודי ברובד הבסיס יהיה ‪.₪ 6,000‬‬
‫דמי הביטוח המעודכנים יהיו כלהלן (עפ"י מדד שפורסם ב‪ 12378 ,15.11.2014 -‬נקודות)‪:‬‬
‫עובד‬
‫רובד בסיס‬
‫(נספחים א'‪-‬ה'‬
‫דמי הביטוח החודשיים‬
‫עבור כיסוי מלא (נספחים‬
‫א'‪-‬ה'‪ ,‬ו'‪ ,‬ח' בפוליסה)‬
‫דמי הביטוח החודשיים למבוטחים‬
‫המבקשים להיות מבוטחים בכיסוי‬
‫לבעלי שב"ן (נספחים א'‪-‬ה'‪ ,‬ז'‪ -‬ח'‬
‫בפוליסה)‬
‫מימון מלא ע"י נס‪,‬‬
‫כולל הגילום‬
‫מימון מלא ע"י נס‪,‬‬
‫כולל הגילום‬
‫בפוליסה)‬
‫נספח ו' ו‪-‬ח'‬
‫נספח ז' ו‪-‬ח'‬
‫רובד הרחבה לעובד‬
‫(נספחים ו או ז'‪ ,‬ו‪-‬ח'‬
‫‪₪ 43.57‬‬
‫‪₪ 27.25‬‬
‫‪₪ 72.99‬‬
‫‪₪ 56.67‬‬
‫ילד עד גיל ‪ 25‬שנה (תשלום עד שני ילדים)‬
‫‪₪ 20.60‬‬
‫‪₪ 16.96‬‬
‫ילד בוגר מעל גיל ‪ 25‬או בן‪/‬בת זוג של ילד בוגר‬
‫‪₪ 72.99‬‬
‫‪₪ 56.67‬‬
‫בפוליסה)‬
‫בן‪/‬בת זוג של עובד‬
‫הרחבות וולונטריות‬
‫כתבי שירות –נספח ט' בפוליסה כולל נספח שירותי‬
‫רפואה משלימה (אלטרנטיבית)‬
‫מחיר‬
‫עובד‬
‫‪₪ 6.78‬‬
‫לבן‪/‬בת זוג וכל ילדיהם עד גיל ‪ 25‬שנה‬
‫‪₪ 13.55‬‬
‫עבור מבוטחים שירכשו את הרחבת הכיסוי הסיעודי על פי נספח יא' בפוליסה והרחבות הכיסוי בגין מחלות קשות‬
‫על פי נספח י' בפוליסה לאחר ה ‪:1.3.2015‬‬
‫הרחבת סיעוד – (נספח י"א בפוליסה) ניתן לרכוש עד ‪ 2‬יחידות נוספות (שווי יחידה אחת – ‪ ₪ 5000‬לתק' פיצוי‬
‫של כל החיים) – מותנה במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪.‬‬
‫כיסוי בגין מחלות קשות – (נספח י' בפוליסה) ‪ -‬ניתן לרכוש עד ‪ 4‬יחידות ביטוח (שווי יחידה אחת – ‪)₪ 25,000‬‬
‫– מותנה במילוי הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪.‬‬
‫גיל‬
‫מחיר ליחידת ביטוח סיעודי – נספח יא'‬
‫מחיר ליחידת פיצוי בגין גילוי מחלה קשה‬
‫(נספח י')‬
‫עד ‪25‬‬
‫‪₪ 3.38‬‬
‫‪₪ 3.70‬‬
‫‪26-30‬‬
‫‪₪ 4.06‬‬
‫‪₪ 5.27‬‬
‫‪31-40‬‬
‫‪₪ 6.78‬‬
‫‪₪ 11.68‬‬
‫‪41-50‬‬
‫‪₪ 16.26‬‬
‫‪₪ 27.10‬‬
‫‪51-60‬‬
‫‪₪ 47.43‬‬
‫‪₪ 59.05‬‬
‫‪61-65‬‬
‫‪₪ 101.64‬‬
‫‪₪ 102.58‬‬
‫‪+65‬‬
‫‪₪ 203.29‬‬
‫‪₪ 154.40‬‬
‫עבור מבוטחים שרכשו את הרחבת הכיסוי הסיעודי על פי נספח יא' בפוליסה והרחבות הכיסוי בגין מחלות קשות‬
‫על פי נספח י' בפוליסה עד ליום ‪ ,31.1.2015‬יועלו דמי הביטוח בשיעור של ‪.20%‬‬
‫חשוב לזכור כי נס מממנת את כל הרובד הבסיסי הכולל תרופות מחוץ לסל‪ ,‬השתלות‪ ,‬ביטוח סיעודי‪ ,‬רופא עד הבית‬
‫וטיפולים אמבולטוריים (כולל החזרים בגין בדיקות הריון)‪ ,‬כפי שמופיעים בנספחים א'‪-‬ה' בפוליסה‪.‬‬
‫בשאלות הנוגעות לתוכן הביטוח ומידע על הפוליסה‪ ,‬ניתן לפנות לסוכנות מבטח סיימון‪ ,‬טל‪.03-7966820 :‬‬
‫ניתן לצפות בפוליסה באמצעות פורטל העובדים של חברת נס‪ ,‬דרך הקישור ‪.WellNess‬‬
‫באפשרותך לבקש ולבטל את פוליסת הביטוח במהלך ‪ 60‬ימים מיום ‪ 1.3.2015‬ולקבל את דמי הביטוח בגין תקופה זו בחזרה‬
‫והחל מיום זה‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת ‪ 60‬הימים‬
‫כאמור‪.‬‬
‫התנאים המלאים והמחייבים הינם תנאי ההסכם החתום בין הצדדים‪.‬‬
‫אנו מאחלים לכם בריאות שלמה‪,‬‬
‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬