docמשרד הבריאות - Dental Tribune International
download 
Report Transcription
משרד הבריאות - Dental Tribune International
The World's Dental Newspaper • Israel Edition January 2014, No. 2 Vol.1 מכשירים אורתודונטים אסתטיים www.dental-tribune.com ראיון אישי eCligner - 3D digital Clear Aligner עמ' 18 PUBLISHED IN ISRAEL עולם ללא כספית להוריד בהדרגה שימוש עולמי בכספית להגיע לנקודה שבה שימוש בחומרי שיקום ברפואת שיניים יהפכו לנדירים עמ' 3 עמ' 2 משרד הבריאות :זדון או רשלנות (ואיפה ההסתדרות?) ד״ר דן חפץ וד״ר אמיל ליטבק ישראל ב 4-שנים אחרונות חלו שינוים משמעותיים במקצוע רפואת שיניים בישראל .עד שנת 2010למעשה רפואת שיניים התבססה על מרפאות פרטיות .נכון ש 3-מתוך 4קופות חולים מפעילות מרפאות שיניים ,אך למעשה אלה מרפאות שיניים של תאגידים ומנוהלות על פי עקרונות כלכליים פרטיים .כסף ציבורי לא תומך באופן ישיר בתאגידים אלה .באופן לא ישיר חלק מהכסף של ביטוחים משלימים מסבסד את טיפולי השיניים במרפאות קופות חולים באמצעות הנחות למטופלים .ברור שזה מעמיד את קופות החולים במצב עדיף מבחינה כלכלית ושיווקית לעומת רופא שיניים עצמאי. אך אפילו במצב לא הוגן זה ,מרפאות פרטיות עמדו בתחרות. ביולי 2010המצב השתנה .אושר שינוי בחוק באמצעות תיקון מס׳ .50באותה ישיבה בכנסת התחייב סגן שר הבריאות דאז ח״כ הרב יעקב ליצמן לכלול רופאי שיניים עצמאיים כנותני שרות טיפול שיניים לזכאים במסגרת החוק .משרד הבריאות הפעיל תכנית טיפולי שיניים חינם לילדים עד גיל .8בשנים שלאחר מכן גיל הילדים הזכאים לטיפול שיניים חינם עלה ל .12-טיפול שיניים בסיסי עבור ילדים הפך לחלק מסל בריאות לפי חוק .הטיפולים החינמיים הוצעו לאוכלוסיה באמצעות קופות חולים בלבד .קופת חולים לאומית ,אשר לא מפעילה מרפאות שיניים באופן ישיר ,חתמה הסכמים עם רופאי שיניים עצמאיים למתן שירות רפואת שיניים בכלל וטיפולי חינם לילדים בפרט .יתר קופות החולים חתמו על הסכמים דומים עם רופאי שיניים פרטיים באזורים בהם אין לקופות חולים מרפאות שיניים (בעיקר בפריפריה) .נכון להיום יש כ 400מרפאות שיניים שמעניקות טיפול חינם לילדים בהתאם לתיקון לחוק שכאמור אושר ביולי .2010יתר אלפי רופאי השיניים העצמאיים או מרפאות שיניים בבעלות פרטית מנועים מלהשתתף בפעילות מבורכת וכלכלית זו. לא זו היתה כוונת המחוקק .בתיקון לחוק נכתב שהמטופלים יזכו לטיפול באמצעות תאגיד יעודי או מקופת חולים .הכוונה היתה שכל רופא שיניים יכול לחתום הסכם עם תאגיד יעודי וכך לקחת חלק בתכנית זו .משרד הבריאות אומנם החל ליישם את התכנית אך ללא התאגיד היעודי. ציתות מתוך מכתבו של ח״כ צחי הנגבי לשרת הבריאות יעל גרמן בתאריך 15יולי :2013״סגן שר ליצמן ומנכ״ל משרד הבריאות פרופ׳ גמזו התחייבו בפני הועדה שבתוך כמה חדשים יוקם ה״תאגיד היעודי״ לבריאות השן .משרד הבריאות אכן פרסם ״קול קורא״ בעניין הקמת התאגיד היעודי לבריאות השן אך הוצבו בו תנאים קשים בפני כל חברה לתועלת הציבור (כקבוע בסעיף 32א׳ לחוק) המבקשת לקבל הכרה כתאגיד ייעודי בתחום בריאות השן .כל חברה לתועלת הציבור ,בהיותה גוף ללא מטרות רווח ,תתקשה לעמוד בתנאים אלה ,דוגמת הדרישה להבאת הון עצמי של 10מיליון ש״ח ולהעמדת ערבויות בהיקף של 15מיליון ש״ח. בישיבת ממשלה שהתקיימה ב17.6.12- משנודע לראש הממשלה ושר הבריאות דאז מר בנימין נתניהו ,שהתאגיד הייעודי לבריאות השן טרם הוקם ,הורה ראש הממשלה למנהל הכללי של משרדו לפעול בתוך חודש ימים להסדיר את הכללת רופאי השיניים העצמאיים בהסדר טיפולי שיניים משמרים לילדים .ראש הממשלה הנחה כי אם לא יימצא פתרון בתוך פרק הזמן הנקוב ,יובא הענין שוב בפניו .התוצאה נכון לעכשיו ,כי על אף שכבר חלפו כמעט 3שנים מאז תוקן החוק ,טרם הוקם התאגיד היעודי למתן שירותים בתחום בריאות השן. ניתן להסיק מהאמור לעיל ומעובדות נוספות המופיעות במכתבו של ח״כ צחי הנגבי לשרת הבריאות יעל גרמן( ,הערת מערכת) כי למעשה ,המדינה הפקיעה בפועל את מקצוע רפואת השיניים מידי רופאי שיניים העצמאיים בשלב זה ,לפחות לגבי הילדים המקבליםטיפולי שיניים חינם במסגרת סל בריאות, ובעתיד ,כשהשרותים חינם יתרחבו לשכבות אוכלוסיה נוספות ,אף מעבר לכך -מבלי שהמדינה שילמה לרופאי שיניים העצמאיים כל תמורה או פיצוי בגין אותה הפקעה בפועל". סוף ציתות. ההסתדרות לרפואת שיניים שיתפה פעולה עם משרד הבריאות כי מי יתנגד לתכנית סוציאלית של הענקת טיפולי שיניים חינם לילדים? התנאי של הר״ש היה שרופאי שיניים פרטיים יקחו חלק פעיל בתכנית באמצעות התאגיד היעודי. הר״ש והעומד בראשה טוענים להישג תקדימי, אך שלוש וחצי שנים לאחר תחילת התכנית של משרד הבריאות התאגיד לא קיים. ניסיתי להבין מה קורה פה .האם משרד הבריאות חשב על אי הקמת התאגיד מההתחלה? אם כך ,זה אומר שבאמצעות הטעיה גרם משרד הבריאות להר״ש לתמוך בתיקון לחוק .באותה מידה אנשי משרד הבריאות גם הטעו את חברי הכנסת על מנת לזכות בתמיכתם לתיקון החוק שבו מופיע גם סעיף של הקמת ״תאגיד יעודי״. בתאריך ה 1-בדצמבר 2010בישיבת וועדת הבריאות והרווחה של הכנסת אמרה חברת הכנסת אורלי לוי-אבקסיס .ציתות :״כלומר הצגתם לפנינו מה שרצינו לשמוע ,״רק תעבירו את הרפורמה בבריאות השיניים. אני אומרת לכם באופן גלוי ואמיתי ,יגידו מה שיגידו ,לא הייתי תומכת בהסדר זה כי הוא מונופול ,אין לי מילה אחרת. כשמרמים אותי אני כועסת .אני חושבת שאני הייתי חברת הכנסת הראשונה שתמכה בסגן השר יעקב ליצמן בעניין זה .הייתי הראשונה ובהתחלה גם היחידה כי חשבתי שזה ראוי .אני עדיין חושבת שהרפורמה הזאת ראויה ,אבל בדרך שאתם מבצעים אותה ,חברים הדרך אינה ראויה .אני יודעת מתחום המשפט שכאשר מציגים מצג שווא שלולא אותו מצג לא היתה חותם על ההסכם ,ההסכם מבוטל ,בטל. עשיתם כאן גניבת דעת ,מצג שווא ואלף ואחד דברים .חברים אם יכולתי להחזיר את הגלגל אחורה הייתי מחזירה אותו אחורה מבחינה אחת ,אז היינו מכריחים אתכם לקיים את זה טרם ,ואז הייתם רואים איך גלגלי הרכבת זאת נוסעים מהר מהר ,כדי לא לתקוע את הרפורמה הייתם דואגים שההסכמים האלה יבוצעו.״ סוף ציתות. אם נניח שמשרד הבריאות לא התכוון לתקוע את הקמת התאגיד היעודי מההתחלה אז מה קרה כאן? ההיגיון אומר שהאופציה הנוספת היא רשלנות .ההיגיון גם אומר שהקמת ״התאגיד״הייתה אמורה להתרחש מייד עם הפעלת הרפורמה .אז מה קרה כאן שוב? רשלנות או כוונת מכוון (אולי כוונת זדון?) תגובת ממשרד הבריאות י"ט–שבט–תשע"ד 20ינואר 2014 סימוכין03615114: אל: ד״ר אמיל ליטבק שלום רב, במענה לפנייתך, סעיף 32א(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע כי שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ,רשאי להכיר בחברה לתועלת הציבור ,כתאגיד ייעודי שפעילותו תוגבל למתן שירותים למבוטחיו בתחום בריאות השן (בלבד) .חובתו של משרד הבריאות כלפי המבוטחים העתידיים של גוף שכזה ,לוודא מראש שלתאגיד שכזה יש יכולת כלכלית לספק את השירות לאורך זמן ,כמו גם יכולת ניהולית מוכחת באספקת שירותי בריאות השן בהיקף נרחב ובפריסה ארצית ,עם תשתית ארגונית המאפשרת פיקוח נאות על רמת השירות ,זמינותו ואיכותו . בהתאם לכך ,פירסם המשרד את הקריטריונים להכרה בתאגיד ייעודי .עד כה ,הוגשו רק הצעות ספורות ולא נמצא ביניהן תאגיד שעומד בתנאים שהוגדרו. מממצאי הבקרה המבוצעת באופן שוטף על ידי משרד הבריאות עולה שקופות החולים מספקות את השירות ברמה מקצועית נאותה ובזמינות ראויה ,בין במסגרת מרפאות שיניים של הקופה או מטעמה ובין באמצעות מאות רופאי שיניים עצמאיים הקשורים עם קופות החולים בהסכם לאספקת שירותי בריאות השן לילדים מכוח הסל הבסיסי. גם מיעוט התלונות מצד מבוטחים בנושא זה מעיד על שביעות רצון שלהם מהשירות עד כה. מסתבר גם שלפי עדות קופות החולים כמעט ולא היו פניות אליהם מצד רופאי שיניים נוספים המבקשים להצטרף לשירות זה. למען הסר ספק ,המשרד אינו מתנגד להקמת תאגיד ייעודי ויפעל להכרה בגוף שכזה ובלבד שהוא יעמוד בקריטריונים שנקבעו על ידי המשרד .המודל שהוצג עד כה על ידי הר"ש ,אינו עומד בקריטריונים בסיסיים כגון הון עצמי ואיתנות פיננסית לאורך זמן .המשרד ימשיך לבחון הצעות שיגיעו אליו ולעמוד על חובתו לוודא את כשירותו של הגוף שעתיד לספק שירותי רפואת שיניים לילדים מכוח הסל הציבורי . 2 ראיון אישי Dental Tribune Israel Edition להגיע לנקודה שבה שימוש בחומרי שיקום ברפואת שיניים יהפכו לנדירים ראיון עם Christofer H. Foxיושב ראש הרגון העולמי למחקר ברפואת שיניים נכתב על ידי כריסטופר פוקס אימוץ אמנת Minamataביפן ,לאחרונה, סללה את הדרך לאיסור שימוש במוצרים המכילים כספית ברחבי העולם .חלק מהאמנה מתייחס גם להפחתת סחר ושימוש באמלגם דנטלי .לDental Tribune- Internationalהייתה ההזדמנות לדבר עם מנכ"ל האיגוד הבינלאומי למחקר דנטלי (IADR), Christofer H. Foxשנכח בארבעה מפגשים בין ממשלתיים של ועדת משא ומתן בתחום רפואת שיניים אשר דנה על ההשפעה שתהיה על רפואת שיניים ואמלגם דנטלי כתוצאה מאימוץ האמנה. :DTIאימץ אמנת Minamataבנושא כספית ,כולל הוראות להפחתה הדרגתית של שימוש באמלגם דנטלי בקנה מידה עולמי .מה דעתך על ההשפעה שתהיה על קהילת רופאי השיניים ובמיוחד על רפואת שיניים משקמת בטווח הארוך? כריסטופר פוקס :אני חושב שראשית יש לציין שאמנת Minamataהינה הסכם רחב מאוד שנועד להפחית שימוש וסחר בינלאומי בכספית ,כמו גם את הביקוש לכספית במוצרים ותהליכים תעשייתיים .בנוסף ,הוא אמור לתת מענה על הצורך להפחתת פליטת כספית לאטמוספרה ,אדמה ומים. אמלגם דנטלי נכלל בהסכם כמוצר עם תוספת כספית התורם לביקוש עולמי לכספית .בעניין הזה ,חשוב לציין כי האמנה קוראת להפחתה הדרגתית בשימוש באמלגם ,זאת לעומת הפחתה מוחלטת או איסור השימוש בו .זה ייתן לתעשייה ולמקצוע רפואת השיניים זמן לבצע מעבר הדרגתי ולשמר מצב של אלטרנטיבות משקמות עבורנו ועבור מטופלים. החזון הנובע מההחלטה להפחית שימוש באמלגם דנטלי ,הוא להגדיר מטרות לאומיות שנועדו לקדם בריאות בכלל ומניעת עששת בפרט ,וכך לצמצם את הצורך בטיפולי שיניים מכל סוג .הדגש הרב על מניעת עששת וקידום בריאות הוא אכן מבורך ובכך היתרון הגדול ביותר לאוכלוסיות. חזון נוסף הינו קידום מחקר ופיתוח של חלופות לאמלגם ברפואת שיניים משקמת ומשמרת, כך שבטווח ארוך ,רפואת השיניים והעסקים במקצוע יזכו במגוון חומרים משופרים עבור המטופלים שלהם. :DTIהיית מעורב במשא ומתן בין ממשלתי ובפגישות ובוועדת הרצה של האמנה .מה היה הנושא הנדון ביותר בגיבוש האמנה ,והאם התוצאה והציפיות תאמו בתחום רפואת שיניים? הנושא המרכזי היה איסור שימוש לעומת הפחתת שימוש .ד"ר פול אריק פטרסון, האחראי על תכנית הגלובלית לבריאות הפה של ,WHOהוביל קואליציה של ארגוני רפואת שיניים מודאגים שטענו ואף הראו הוכחות לכך שאיסור שימוש באמלגם יזיק לבריאות פה של כלל הציבור .אמלגם הינו חומר דנטלי בטוח ויעיל ומהווה את החלופה הטובה ביותר לטיפול במקרים רבים. כמו בכל משא ומתן מורכב ,התוצאה ענתה על ציפיות רוב המשתתפים כאשר ברור שהיו עבור כל פסולת רפואית אחרת. :DTIאתה מציין שאמלגם הוא עדיין נחשב כיעיל ובטוח .אז למה להפחית את השימוש בו בכלל? אמלגם הינו חומר יעיל ובטוח כחומר משקם. המכון הלאומי למחקר ברפואת השיניים ופנים ולסתות מימן שני מחקרים גדולים על בטיחות אמלגם בילדים .במחקרים לא נמצא כל ממצא בריאותי שלילי בעקבות שימוש באמלגם בילדים שנחקרו. הסיבה להסכם על הפחתת שימוש באמלגם הינה סביבתית ,ההשפעה על בריאות בשל סיבות סביבתיות ולא השפעה ישירה של השימוש באמלגם בחלל הפה. :DTIרעלת כספית מאמלגם נמצאה בעיקר במדינות שבהן מיחזור של החומר אינו מספק. האם אין זה נושא חשוב יותר להתייחסות גלובלית? הטיפול ההולם בפסולת אמלגם חייב להיות חלק בלתי נפרד ממקצוע רפואת שיניים ומתקני בריאות בהם אנו עובדים .נוסף לקריאה לניהול הולם יותר של המרפאות ביחס לאיכות הסביבה הבא ,עדיין היינו נזקקים במרפאותינו למכשירי הפרדה לפחות למשך דור נוסף כדי ששיחזורי אמלגם הקיימים בפיות בני האדם היו מגיעים לסיום תיפקודם הטבעי והיו נזקקים להחלפה. :DTIעל פי האמנה ,יאסר שימוש וסחר במספר מוצרים מכילי כספית עד .2020האם אתה מאמין שאמלגם עדיין יהיה חומר בעל תפקיד מרכזי ברפואת שיניים בזמן זה? שבע שנים הוא זמן קצר אם אנו מסתמכים על מחקר ופיתוח לספק למקצוע תחליף הולם. מבלי להיות פסימי מדי,מסגרת מחקר ופיתוח של מוצרי פרמא מההמצאה ועד חומר קליני הוא כ 17שנים .לכן ,אני מאמין שאמלגם עדיין יהיה איתנו ב ,2020אבל אני אופטימי שזה ישחק תפקיד-מופחת בהרבה ברפואת שיניים משקמת. :DTIתחליפים לחומרי מילוי המכילים כספית נדון בשנה שעברה בסדנת חומרים דנטליים של .IADR-FDIהאם יש חלופה מעשית, ומה צריך לעשות כדי ליישם ולקיים את השימוש בחומרים תחליפיים בעתיד? הסימפוזיון בכנס FDIהשנתי העולמי שהתקיים באיסטנבול לאחרונה ,היה למעשה ״הסיבה לאמנה שהתקבלה לאחרונה ,הינה איכות הסביבה והשפעת איכות הסביבה על בריאות האדם ולא השפעה ישירה של אמלגם על הבריאות״ כאלה שהיו מעדיפים איסור שימוש מוחלט לעומת אחרים שהיו שמחים לו לא היו הגבלות כלל על אמלגם. תחום נוסף של דיון היה הצורך בשיטות עבודה במרפאות שיניים כדי להפחית את זליגת כספית ותרכובות כספית למי תהום וקרקע .רפואת שיניים מחויבת לאיכות הסביבה באמצעות שיטות ניהול מרפאתיות עבור אמלגם כמו גם המופיעה בהסכם ,Minamataיש הוראה להשתמש באמלגם במצב .encapsulated רק חלק מהמדינות מחייב להשתמש במתקני הפרדה בעוד שארגונים דנטליים רבים קוראים לשימוש יותר אוניברסלי בהם. גם אם היינו מוצלחים בקידום תכניות בריאות הפה שלנו והיינו מפסיקים להשתמש באמלגם מחר באמצעות החדרה מיידית של חומרי הדור סיכום תמציתי של סדנה בת יומיים שנערכה ב דצמבר 2012בקינגס קולג' לונדון .בקיצור, כן ,יש מצב לחומרים חדשניים ברמה גבוהה לרפואת שיניים משקמת ומשמרת ,אבל דרושה לכך מחויבות משמעותיות של המדינות, אקדמיה ותעשייה. גם אם ניתן לפתח חומרים חדשים משופרים תוך זמן קצר יחסית של שנה/שנתיים ,יעבור Christopher H. Fox זמן רב יותר משמעותית לקבלת אישורים רגולטוריים של יעילות ובטיחות .גם לרופאי שיניים קלינאים יש תפקיד חשוב ,הם יכולים להשתתף ברשתות מחקר באמצעות הערכת חומרים חדשים מבחינה קלינית ,שלא לדבר על השפעתם על קובעי מדיניות בכל מדינה למימון מחקריהן בתחום.לתשובה מלאה יותר לשאלתך ,הייתי מפנה את הקוראים למאמרים אשר פורסמו בתוסף אינטרנטי של Journal of Dental Researchהוא Advanses in .Dental Research :DTIבעידן רפואת שיניים מניעתית ,מחקר בתאי גזע ותחליפי שיניים מתוחכמים ,האם חומרים משקמים יהפכו למיושנים יום אחד? חומרים משקמים הם כבר כמעט מיושנים בהרבה מדינות מפותחות בדור הפלואוריד. האתגר הגדול ביותר שלנו להגיע לרמות בריאות הפה באוכלוסיות נחשלות וחלשות. האג׳נדה המחקרית של IADRהינה הפחתת הפער והאי שיוויון בין אוכלוסיות ואנו מקווים שנגיע לנקודה בזמן שחומרים משקמים יהפכו למיושנים ונדירים עבור כל האוכלוסיות. International Imprint Publisher Torsten Oemus Regional Offices Israel DT Israel. 39 Jerusalem str. Kiryat Ono 55424 Israel Tel.: +972-54-2951144 · Fax: +972-3-7361025 Email: [email protected] Marketing & Sales Services: Mirit Matana רח׳ ירושלים ,39 קרית אונו55424 , ישראל טל · 054-2951144 :פקס03-7361025 : דוא"ל[email protected] : מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה Asia Pacific DT Asia Pacific Ltd. c/o Yonto Risio Communications Ltd, 20A, Harvard Commercial Building, 105-111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 · Fax: +852 3113 6199 The Americas Dental Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY 10001, USA Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185 Sabrina Raaff Hans Motschmann Torsten Oemus Matthias Diessner Peter Witteczek Maria Kaiser Melissa Brown Weridiana Mageswki Hélène Carpentier Dan Wunderlich Esther Wodarski Karen Hamatschek Claudia Salwiczek Gernot Meyer Marius Mezger Franziska Dachsel Copy Editors President/CEO Media Sales Managers Licensing by Dental Tribune International Daniel Zimmermann [email protected] +49 341 484 74-107 Group Editor/Managing Magda Wojtkiewicz Clinical Editor Online Editors Yvonne Bachmann Claudia Duschek International Editorial Board Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA Dr Karl Behr, Endodontics, Germany Dr George Freedman, Esthetics, Canada Dr Howard Glazer, Cariology, USA Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany CFO/COO Marketing & Sales Services Accounting Business Development Executive Producer Ad Production Designer Israel Editorial Board Dental Tribune International Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology Dr Oren Peleg, Maxillofacial surgery, Implantology Dr Tzahi Abramovich, Endodontics Dr Emil Litvak, Managing editor Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48474-302 · Fax: +49 341 48474-173 Internet: www.dental-tribune.com E-mail: [email protected] The World's Dental Newspaper • Israel Edition Published by Dental Tribune Israel. © 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International. חדשות ייעודיות 3 Dental Tribune Israel Edition ארגון רופאי שיניים אמריקאי מברך על יוזמה של האומות המאוחדות להוריד בהדרגה שימוש עולמי בכספית שיקגו ,אילינוי ,ארה"ב /ז'נבה ,שוויץ :האיגוד האמריקאי לרפואת השיניים הודיע על שביעות רצונו מתוצאות הפגישה האחרונה של האו"ם על הפחתה ומניעת חשיפה לכספית .הנציגים הסכימו ,בין יתר ההחלטות ,על דרישות המחייבות מדינות לשלב אמלגם דנטלי בתכנית הימנעות חשיפה לכספית. בשבוע שעבר ,נציגים מלמעלה מ130- מדינות השתתפו בישיבה של ועדת המשא ומתן הבינלאומית בנושא כספית בז’נבה .מטרת הפגישה הייתה הסכם על הגבלת פליטת נחתמה האמנה הבינלאומית בנושא כספית ,MINIMATAיפן :מוצרים מסוימים המכילים כספית יהיו אסורים משנת ,2020על פי אמנה בינלאומית חדשה שנחתמה על ידי ממשלות במינמאטה ביפן בשבוע שעבר .התקנות חלות על ייצור וסחר של סוללות ,קוסמטיקה ומנורות פלואורסצנט המכילות את החומר הרעיל כספית בין יתר המרכיבים .אמלגם דנטלי אינו נכלל באמנה כחומר האסור לשימוש ,עם זאת, ההסכם כולל מספר הוראות כדי להקטין שימוש בחומר השנוי במחלוקת זה .האמנה ,שקדמו לה חמישה סבבי משא ומתן בין ממשלתיים אשר הגיעו להסכמה סופית בפגישה בז'נבה בחודש ינואר ,2013נחתמה על ידי 87מדינות .עכשיו יש לממשלות שלוש שנים כדי לפתח וליישם אסטרטגיות לאומיות לצמצום ולמניעת ייצור ושימוש תעשייתי בכספית .פליטת כספית ממפעלי תעשייה בקנה מידה גדול שהינו המקור העיקרי של זיהום כספית ברחבי העולם ,תבוקר גם היא .ארגוני רפואת שיניים הגיבו באופן חיובי להחלטה ,אשר תאפשר שימוש באמלגם בשנים הקרובות .ד"ר סטיוארט ג'ונסטון מהאגודה הבריטית לרפואת שיניים ,שלקחה חלק במשא ומתן מטעם ( FDIהפדרציה העולמית של רופאי שיניים) ,אמר" :אנו שמחים כי אמנת מינאמטה מאפשרת שימוש מקצועי באמלגם המכיל כספית, ברפואת השיניים .האמלגם הוא חומר בטוח ויעיל: הוא נמצא בשימוש במשך יותר מ 150-שנים ,ואף מחקר לא הוכיח כל נזק לבריאות אדם". הוא אמר עוד כי למרות שהאמנה לא אוסרת להשתמש באמלגם ברפואת שיניים ,מקצוע רפואת השיניים מחויב להוריד בהדרגה את השימוש באמלגם ,ולהשקיע בפיתוח חומרים חלופיים וניהול נכון של פסולת האמלגם .הנחיות בעניין זה לאנשי מקצוע ,אנשי בריאות והציבור נמצאות בשלבי הכנה מתקדמים ויפורסמו על ידי הארגון בקרוב. הצעדים הראשונים כבר ננקטו באמצעות פרויקט פיילוט שהושק לאחרונה על ידי FDIבשותפות עם תכנית האו"ם לאיכות הסביבה במזרח אפריקה. מטרת הפרויקט הינה להכשיר אנשי מקצוע בניהול ומחזור פסולת אמלגם בצורה יעילה יותר. אמלגם דנטלי נשאר אחד החומרים המשקמים השימושיים ביותר ברחבי העולם ובמיוחד במדינות המתפתחות ,הוא לעתים קרובות האמצעי הסביר היחיד לטיפול בעששת ,למרות הזמינות של שיטות אחרות ,כגון ART Atraumatic Restorative .Treatmentלמרבה הצער ,זה גם מקור משמעותי של זיהום כספית .מבחנים ברמה לאומית שנערכו לאחרונה בפקיסטן ,למשל ,מצאו כי רמות כספית במרפאות שיניים ציבוריות ועירוניות היו עד פי 20גבוהות מהרמות המקובלות ,וזאת, כנראה עקב ניהול כושל בטיפול בפסולת אמלגם. על פי הערכות של תכנית הסביבה של האו"ם, בין 300ל 400-טונות של כספית משמשות ברפואת שיניים בכל שנה ברחבי העולם ,כעשירית מהצריכה השנתית של העולם. כספית .לצד תעשיית הפחם ומכרות זהב בכרייה ידנית ,גם המקור הגדול ביותר מעשה ידי אדם של כספית ,האמלגם ,נדון במהלך הפגישה. לאור הפעולות שכבר ננקטו במדינות רבות באיחוד אירופי ,טיוטת ההסכם מפרטת מספר צעדים שעל מדינות חברות באו"ם לנקוט כדי להפחית שימוש באמלגם .על המדינות להתחייב לפחות לשני צעדים מאלו המופיעים ברשימה. נשיא האיגוד האמריקאי לרפואת שיניים ד"ר ,Robert Faiellaאמר כי הוא שמח מאוד שההסכם זיהה את הצורך בתוכניות לאומיות למניעת מחלות חלל הפה וקורא למחקר ופיתוח של אפשרויות טיפול חדשות .בין היתר, הנציגים הסכימו כי מדינות צריכות לקבוע יעדים לאומיים שמטרתם מניעת עששת שיניים על מנת למזער את הצורך בשחזורי שיניים בכלל ,ובכך גם שימוש באמלגם דנטלי .בנוסף יש לעודד שימוש ומחקר על חומרי שחזור יעילים קלינית וכלכלית ללא כספית. "בטווח ארוך ,חשוב מאוד להעלות את המודעות העולמית לחשיבות של בריאות פה כחלק מהבריאות הכללית ,כולל דרכים למניעת מחלות שיניים וחלל הפה .מעשים אלה יקטינו צורך בחומרי שחזור שיניים וחומרים משקמים אחרים ,כולל האמלגם ,".הוא הצהיר. יתר על כן ,על מדינות לקחת אחראיות לעידוד בתי ספר וארגונים בתחום רפואת שיניים לחנך ולהכשיר אנשי מקצוע וסטודנטים בתחום, להשתמש בחומרים משקמים ללא כספית ולקדם שיטות ניהול של מרפאות שיניים ע"מ להפחית פליטת כספית למים ואדמה ובכך לתרום לקידום איכות הסביבה. לדברי ,Faiellaשיטות ניהול מתקדמות של מרפאות שיניים שנקבעו ע"י הארגון רופאי השיניים האמריקאי ,יכולות למנוע עד 99אחוזים מפסולת דנטלית מלזהם את הסביבה. 4 חדשות ייעודיות Dental Tribune Israel Edition פעילות מוצלחת לסילוק פסולת אמלגם :דיווח מגרמניה נכתב על ידי Schiemann Anke לייפציג ,גרמניה :נוזלים רותחים באיטיות בחדר קטן של המפעל .זהו סוד של החברה אילו נוזלים משתתפים בתהליך אין סופי של הזיקוק, אבל את המוצר הסופי על פני שלושה אגני מים בהחלט נראה כמו כסף .אולי ,ההשראה לספרו של הסופר הגרמני " Karl Mayהאוצר של אגם הכסף" לא הייתה המתכת היקרה אלא כספית טהורה. באתר המפעל של החברה למחזור מתכות ( )GMRהממוקם באזור תעשיה של העיר המזרח גרמנית לשעבר – לייפציג ,כספית מזוקקת מאמלגם ומפסולת תעשייתית אחרת בתהליך מסוים ולאחר מכן נארזת כדי להחזירה לשימוש חוזר בתעשייה .כ 20-עד 25טונות של בוצת אמלגם ממוחזרות על ידי GMRבכל שנה .הבוצה מועברת מדי יום על ידי חברות המתמחות בכך ,דוגמת חברת Enretec מהעיירה Veltenליד ברלין ,אשר מתמחה זמן רב במחזור פסולת שמקורה ברפואת שיניים .הפסולת כוללת חומרים לפיתוח סרטי רנטגן ,מזרקים ופסולת אמלגם .לפני שנתיים וחצי Erentec ,יחד עם קבוצת ,NWDאחד מחברות הגדולות ביותר למסחר בתחום רפואת שיניים ,יזמו פרויקט פיילוט .הרעיון מאחורי הפרויקט היה להפוך את המיחזור לתהליך יעיל יותר עבור מרפאות שיניים ,כדי שניתן יהיה לצבור כל חומרי הפסולת בתוך מכלים ולאסוף אותה בתוך 24שעות בלבד .לדברי מנכ"ל Enretecמרטין דיטריך ,הליך זה הוא לא רק אוריינטציה צרכנית יותר ,אלא גם תורם לשינוע חוקי ובטוח ,וכן לסילוק מקצועי יותר של הפסולת הרעילה" .אנחנו נטפל בתהליך מחזור בהתאם לחוק ובמטרה לצמצם את הסכנה של סילוק פסולת אמלגם לסביבה" ,הוא אומר. על פי הנתונים של המכון לרפואה סביבתית והיגיינה של בתי החולים במרכז הרפואי האוניברסיטאי בפרייבורג בגרמניה ,יש לגרמנים 200-300מיליון סתימות אמלגם .בכל שנה, יותר מ 70-טונות של כספית ,חומר המוגדר רעיל מאוד ע"י התקנות הגרמניות לשמירת חומרים מסוכנים ,משמשות להכנת סתימות חדשות .הנתונים מדאיגים מראים עד כמה חשוב להפריד פסולת אמלגם ממחזור המים באמצעות מפרידים המיועדים לכך ,כי מספיק גרם 1של כספית כדי לזהם 1מיליון ליטרים של מים .באמצעות אכילת דגים ופירות הים, שאריות כספית אלה עלולות להיכנס לבני אדם. לטענת המומחים בתחום ,כ 80-עד 90אחוזים של כספית במערכת הביוב הגרמנית מקורה ממרפאות שיניים .בשנת 1990חוקק חוק המחייב מפריד פסולת אמלגם לכל יחידת טיפול, הענות לחוק גרמה לעלויות גבוהות יותר לרופא השיניים מחד גיסה ועלו שאלות בנוגע לריקון ומיחזור של מכלי איסוף מאידך גיסה .נכון להיום רוב המפעלים מפיקי אמלגם בגרמניה מציעים לרופאי שיניים את האפשרות להחזיר פסולת אמלגם באמצעות קבלני סילוק ,אך אלה אינם ממלאים את הדרישות הקיימות להיגיינה ובטיחות. לעתים קרובות ,ההובלה מרופא השיניים למפיק היא באמצעות חבילות דואר רגילות. "באמצעות המערכת שלנו מצאנו אמצעי שינוע בטוח יותר בהתאם לחוקים להובלת פסולת" ,אומר דיטריך" .רופא השיניים לא יהיה אחראי להובלת הפסולת הרפואית באמצעות מערכת ההובלה המוצאת וגם הסוחרים בחומרים דנטליים פטורים מאחריות .אריזה מתאימה לסילוק פסולת תורמת לבטיחות גבוהה יותר". ,Enretecמספקת רק את השלב הראשון במיחזור אמלגם" .אנחנו פותחים את המכלים, מרוקנים את התוכן ,מרכזים ,מייבשים ,ומשנעים את התוצר למפעלי מחזור ייחודיים כמו ,"GMR אומר דיטריך .ב ,GMR-הבוצה מופרדת למרכיבים .המפעל בלייפציג ,שהיה ציבורי בעברו ,הוא בעל ניסיון רב של עשרות שנים במחזור של פסולת המכילה כספית .לאחר איחוד גרמניה בשנת ,1989המפעל מיחזר את רוב הציוד והתחמושת שנשאר אחרי הצבא הסובייטי שהיה מוצב וברפובליקה הדמוקרטית הגרמנית לשעבר .לדברי מייסד החברה ד"ר ,Mothes Wolfgangאמלגם תורם 8אחוז למחזור כלכלי של פעילות שנתית של החברה. באשר לשימוש באמלגם ,דיטריך רואה שינוי: "חומרים משקמים מודרניים בצבע שן ,הפכו פופולריים יותר בשנים האחרונות ,מה שאומר שנושא מחזור כספית מאמלגם יאבד משמעות בעתיד ,לא רק ברפואת שיניים בגרמניה ,אלא גם ברחבי העולם .כמות האמלגם המגיעה למיחזור יורדת בכל שנה ב 5-7-אחוז .כמובן שמדע גם צריך למלא את תפקידו ,ז"א שכל עוד נחשב האמלגם כחומר עמיד ביותר לסתימות בשיניים ,זה יהיה מסובסד על ידי כל ספק שירותי בריאות" ,הוא אומר. ב ,GMR-טרם הגיעו לנקודת המפנה .בשש השנים האחרונות ,כמות האמלגם שמגיעה למפעל נשארה קבועה .כ 30-עד 35טונות של כספית ממוחזרת משמשת שוב לייצור סתימות אמלגם חדשות. ד"ר Mothesממשיך להסביר" :תחושתי היא שכמות הכספית תלך ותרד .האיסור שחל על יבוא כספית למדינות האיחוד האירופי לא יהיה בעל השפעה משמעותית על התפתחות זו .אבל מה יקרה אם הכספית לא תוחזר לתעשייה? איך נוכל להבטיח השמדה בטוחה של הפסולת? יש למצוא תשובות לתרחישים אלה ,אך לאיחוד האירופי עדיין אין תשובות. כתבה זו הופיעה בwww.dental-tribune.com- ב 20-לאטגוסט 2009 חדשות ייעודיות 5 Dental Tribune Israel Edition עתיד רפואת שיניים בעולם ללא כספית Anita Vazquez Tibau USA על מנת לדון בעתיד רפואת שיניים ללא אמלגם ,עלינו להסתכל קודם על ההיסטוריה של השימוש בכספית ברפואת שיניים .כספית היא מספר 80בטבלה המחזורית של יסודות. זהו החומר הלא רדיואקטיבי הרעיל ביותר הידוע לאדם והאלמנט הנחקר ביותר מאז תחילת האלכימיה. שימוש בכספית ברפואת השיניים תועדה בסין העתיקה בשושלת מינג .עם זאת ,זה היה רק בשנת 1830כאשר האחים Crawcour מצרפת השתמשו בשילוב של כספית ,כסף, בדיל ואבץ כדי ליצור תערובת אמלגם דנטלית. הם הגיעו לניו יורק ושם החל מסע השיווק שלהם כדי לקדם את החומר הדנטלי החדש. האחים Crawcourהיו משווקים מבריקים וקראו לחומר שלהם Royal Mineral ( Succedaneumתחליף מינרלי) והעסקים פרחו. באותה תקופה בארה"ב ,רופאי שיניים נחלקו לשתי קבוצות שייכות אירגונית :חברי האגודה של מנתחי (רופאי) שיניים או בעלי מלאכה שעסקו גם בריפוי שיניים .בקבוצה השנייה היו רופאים, ספרים ,בנאים ,מתקיני פרסות לסוסים ,וכו'. באותם זמנים טיפול שיניים הסתכם בעקירות ללא אלחוש או בסתימת חורים ע"י רדיד זהב. כאשר האחים Crawcourהביאו חומר מילוי חדש לניו יורק ,האגודה האמריקנית של מנתחי שיניים הכריחה את חבריה לחתום על שבועה אתית שלא להשתמש בחומר זה בגלל תוכן הכספית הרעיל ,עם זאת ,בעלי המלאכה של שיניים מצאו שהדבר מהווה דרך קלה וזולה כדי לסתום את החורים בשיניים והבינה את היתרונות הכלכליים של החומר .זה אפשר לבעלי מלאכה לקבל תמיכה בקרב חברי האגודה וגם לגרום לפירוק אגודת מנתחי שיניים ולהקים בסוף התהליך את האיגוד האמריקני לרפואת השיניים ( )ADAהמבוסס על השימוש בכספית ADA .אפילו הייתה בעלת הפטנט על כספית לשימוש דנטלי .זה נחשב למלחמת האמלגם הראשונה. מלחמת האמלגם השנייה התרחשה בשקט כאשר פרופ' ,Alfred Stockמדען גרמני, שבעצמו סבל מהרעלת כספית וכתב למעלה מ 50-מאמרים על הנושא ,ניסה ,ללא הצלחה ,לעודד רופאי שיניים גרמנים לנטוש את השימוש בכספית ברפואת שיניים .גם מערכה זו הסתיימה בכשלון מתנגדי האמלגם .רחוק מאוד מגרמניה ,באותה העת בשנות העשרים של המאה הקודמת רופא שיניים ברזילאי, ד"ר ,Pinto Olympio Dominguesואשתו, ד”ר ,Pinto Faissol Marthaגם היא רופאת שיניים ,שמו לב לשיפור בבריאותם של חולים כאשר סתימות אמלגם הוחלפו בסתימות זהב . מקרה מסוים אחד היה של נערה צעירה שאובחנה כחולת סרטן דם .לאחר ביקור אצל ד"ר פינטו שכלל סילוק אמלגם משיניה, היא נכנסה להפוגה מהמחלה באורח פלא. כשסתימות כספית הוחזרו לשיניה ,הילדה שוב אובחנה כחולת לוקמיה .פינטו לאחר מכן הסיר את סתימות האמלגם והחליף אותן בזהב ,ושוב הייתה הפוגה במחלתה .זה גרם לד"ר פינטו לעודד את בנו,Pinto Faissol Olympio , לחקור את הנושא בזמן לימודיו בארה"ב באוניברסיטת ג'ורג'טאון. בהיותו באוניברסיטת ג'ורג'טאון ,מצא פינטו הצעיר כמה ספרים בנושא ,אחד של ,Stock ועוד אחד של ד"ר ,O. Frykholm Karlשני הספרים דנו בנושא כספית ברפואת שיניים. פינטו רצה לענות על שאלה דחופה של אביו וגם לסיים את עבודת המאסטר בנושא אמלגם ברפואת שיניים .למרות שאף פעם לא קיבל מספיק זמן מעבדה כדי לחקור את הנושא, הוא מעולם לא נטש את רצונו לפרסם את ההצלחות שהיו לו לאחר החלפת סתימות אמלגם ,בחומרים שאינם מכילים כספית. בתחילת שנות השבעים של המאה הקודמת, פגש פינטו במקרה במהלך כנס בעיר מקסיקו סיטי את ד"ר , Hal Hugginsרופא שיניים אמריקאי .פינטו סיפר להאגינס על השיפורים המופלאים בבריאות של המטופלים שלו בעקבות סילוק אמלגם משיניהם .למרות שהיה מאוד סקפטי בקשר למידע זה ,החליט האגינס לעשות בדיקה משלו .לפי הצעתו של פינטו ,האגינס ביצע בדיקת דם לפני ביצוע סתימות אמלגם ,בזמן שאמלגם היה בשיניים ולאחר סילוקו מהשיניים .תוצאות של בדיקות הדם לפני ואחרי בתוך שלושה שבועות היו כל כך מדהימות שהאגינס מיד ויתר על כל ציוד האמלגם ומעולם לא חזר להשתמש בו שוב. האגינס היה כל כך מזועזע מהתגלית על רעילות הכספית ,שהחל לשכנע את עמיתיו על הסכנות של כספית ברפואת שיניים .זה עלה לו בביטול רישיונו לעסוק ברפואת שיניים, כי הואשם בסירוב להפנות מטופלים לביצוע סתימות אמלגם .לאחר זמן מה הוצע לו לקבל את רישיונו חזרה ,אך האגינס סירב לקבלו. אמריקניות ( )FDAוה ,ADA-שפיקח על החומרים דנטליים ,קיימו לכאורה קשרים עם התעשייה ADA .הוא למעשה ארגון סחר ,כמו איגוד נהגי המשאיות ,ולא סוכנות ממשלתית, כפי שאנשים עשויים לחשוב .האנשים שמסדירים את ענף רפואת השיניים הם רופאי שיניים ,ולא מדענים או טוקסיקולוגים ,ולכן האובייקטיביות שלהם על בטיחות מוצר או מטופל מוטה מההתחלה .חשוב להדגיש שהחסות של ה FDA-על אמלגם דנטלי נבעה מהיותו "מוכר ובטוח" Generally Recognized as ,)GRAS( ”Safeוזאת עקב שימוש ארוך שנים בחומר .נכון להיום ,ה FDA-לא סווגה מחדש את הכספית בשימוש בסתימות שיניים. באותו זמן ,ה ADA-נלחם נגד גילוי למטופלים שמרכיב העיקרי של האמלגם הינו כספית ,וגם היום ,יותר מ 20-שנים לאחר מכן ,הם עדיין נלחמים לא לגלות למטופלים שכספית היא המרכיב העיקרי של האמלגם .אני יודעת זאת, כי כשאני הרצאתי בפני חברי מועצת העיר בברקלי בקליפורניה ,נציגי איגוד קליפורניה לרפואת שיניים וה ADA-טענו שמטופלים מאז כתב האגינס ספרים רבים בנושא .אחד הראשונים שלו ,שכותרתו "זה הכל בראש שלך" ,היה זרז להקמת תנועה ,והאגינס ,כמו פינטו ,הרצה על הנושא ברחבי העולם .במשך יותר מ 40-שנים ,האגינס ,יחד עם פינטו, מעולם לא ויתרו ,ולא נכנעו ללחצים האדירים מצד רפואת שיניים מסודרת ,שרדפה את שניהם במשך עשרות שנים. זה מביא אותנו למלחמת אמלגם השלישית, שבה אנו עוסקים כרגע .אני עבדתי באופן אישי עם פינטו והאגינס במשך למעלה מעשור ,והם סיפרו לי את הסיפורים שלהם ושניהם הינם המורים שלי .הם אנשי חזון מבריקים וחלוצים בפועל .האנשים האלה נמצאים בקטגוריה של בני אדם יוצאי דופן .למרות שהם מזדקנים, התשוקה שלהם וכוח להמשיך לחשוף את הנושא הזה מעולם לא נשחקו .הם בלתי נלאים וממשיכים לדחוף את הנושא על מנת לקדם את העולם לרפואת שיניים ביולוגיות הוליסטית. זמן קצר לאחר פגישתם במקסיקו סיטי ,פינטו נפגש עם כמה מעמיתיו בעלי מחשבה מתקדמת וכך יסדו את Sociedade Brasileira Oral ( de Reabilitacaoהאגודה הברזילאית של שיקום פה; .)SBROארגון זה ממשיך להתקיים ולגדול ואף אחד מחבריה אינו משתמש באמלגם לטיפולי שיניים .כמה שנים לאחר ש SBRO-נוסד ,קבוצה של רופאי שיניים קנדיים ואמריקאים יסדו את האקדמיה הבינלאומית לרפואת פה וטוקסיקולוגיה ( )IAOMTבקנדה. בתחילת ,1990הראו בתכנית טלוויזיה "60 דקות" קטע על הסכנות של סתימות אמלגם המכילות כספית .באותו הזמן ,זה היה אחד הקטעים הנצפים ביותר שאי פעם התכנית זכתה בהם .בשנת ,1992פינטו הפגיש מומחים למפגש פסגה ראשון מסוגו שקרא לו Rio Eco-Odontoבריו דה ז'נירו .זה מעניין שאירועים אלו מתרחשים בצפון אמריקה ובדרום אמריקה כמעט בו זמנית ,תוך שימוש בהרבה מאותו המידע כדי להדגים את הסכנות של כספית בשני חלקי העולם אלה. בתקופה בה הוקרן הקטע על אמלגם בתכנית " 60דקות" ,חברי ארגון המזון והתרופות יחששו אם הם יידעו מהו החומר העיקרי באמלגם .למה בעצם להתווכח? אם אין שום דבר לא בסדר עם כספית בשיניים ,אפשר פשוט להגיד למטופלים שאמלגם מכיל כספית ולאפשר להם להחליט בעצמם. ההבדל היחיד בין עכשיו לבין לפני 20 שנים הוא הבא :נכון לעכשיו ,לאחר ארבע שנים של משא ומתן ,אושר הסכם גלובלי מחייב מבחינה משפטית באמצעות תכנית איכות הסביבה של האומות המאוחדות ( ,)UNEPהמכונה בצדק אמנת מינמאטה ,Minamataבנושא כספית .שמו של ההסכם הינו על שם עיירה ביפן שבה התרחשה הרעלת כספית חמורה בשל פליטת פסולת כספית של חברת Chisso ,מפעל כימי במינמאטה ,יפן ,לתוך מימי מפרץ מינמאטה .למעשה הזיהום החל בשנות שלושים ,ובשנות החמישים אנשים ובעלי חיים בעיירת הדייגים הקטנה החלו להציג תסמינים מוזרים .ראשית ,אלה היו החתולים שהתנהגו מוזר ואפילו היו קופצים למים וטובעים .לאחר מכן ,אנשי הכפר התחילו לפתח רעידות בשל חשיפת מערכות העצבים המרכזיות שלהם לכספית תקופה ארוכה .הופיעו גם סימני מחלה נוראים נוספים ,ובסופו של דבר אובחנה הרעלת כספית מאכילת דגים מזוהמים בכספית מהמפרץ. שוב ,זה לקח עשרות שנים עד לנקיטת צעדים משפטיים והטלת אחריות והאשמה על התאגיד .Chissoעם זאת ,אנשי הכפר ממשיכים לשלם במותם ובנזקים בריאותיים גם חצי מאה אחרי הגילוי .ההשפעה על הסביבה הייתה כה הרסנית שממשלת יפן נאלצה לסבסד את הדייגים המקומיים ,כך שהם לא היו צריכים להשתמש בדגה מהמפרץ המזוהם בכספית לפרנסתם. היתה לי את ההזדמנות להשתתף בכל פגישות המשא ומתן של הוועדה הבין ממשלתית ()INC בנושא .UNEPבהיותי ב Chiba, Japan פגשתי באופן אישי קורבן של האסון מינמאטה. המפגש הקצר שלי עם הניצול מהאסון הנורא הזה השאיר רושם עמוק עלי ושינה את חיי לנצח. הוצגו סרטים על הטרגדיה במינמאטה והלקחים הרבים והחשובים שהעם היפני הפציר בעולם ללמוד .אחד החשובים ביותר היה לא לחזור על מה שקרה במינמאטה ,וזאת באמצעות הפסקת השימוש בכספית ! במהלך המשא ומתן של ,UNEPלIAOMT- הייתה נוכחות והשפעה משמעותית ביותר ורבת עוצמה בהפצת המידע הרלוונטי והעדכני ביותר על שימוש בכספית ברפואת שינייםIAOMT . סיפק לצירים חומר מדעי ועסק באופן פעיל בהגשת מסמכים באמצעות התערבויות שונות על ידי בעלי העניין. במהלך הפגישה הרביעית של INCהבינו חברי IAOMTאת הצורך בפיתוח פרויקט שיסייע למדינות מתפתחות ,מדינות במעבר ,ובמדינות עם כלכלות המתעוררות להמיר חומרים מכילי כספית לחומרי שיקום שיניים ללא כספית .כך נולדה תכנית סיועה טכנית ( .)TAPהTAP- לא רק מספק מידע חינוכי על איך להשתמש ביעילות בחומרים דנטליים שאינם מכילים כספית ,אלא גם מחנך את אנשי המקצוע ברפואת שיניים לסילוק מבוקר של סתימות כספית ובכך להגן על המטופל ,על צוות מרפאת שיניים ורופא השיניים ,כמו גם כיצד לטפל בפסולת כספית. UNEPכבר שיבח את מחויבותה של IAOMTלעבודה זו IAOMT .משיק את TAPבריו דה ז'נרו החודש באמצעות סדנה בינלאומית שמוצגת על ידי ד"ר Grube Blancheמארה"ב וד"ר David Warwick מקנדהAssociação Brasileira de . ( Odontologiaהאגודה הברזילאית לרפואת שיניים) תארח אירוע זה במשך יומיים .לא ניתן להתעלם מחשיבותו של פרויקט זה ,כי בברזיל יש כמעט 200בתי ספר לרפואת שיניים וכמעט 10,000בוגרי לימודי רפואת שיניים בשנה. לאחר שנציגי IAOMTנפגשו עם חברת קונגרס ד"ר Camargo Aspasiaמריו דה ז'נרו בתחילת יולי Camargo ,נקטה פעולה מידית והתחייבה לדיון על הסכנות של כספית .ב9- באוגוסט ,היא לא רק קיימה דיון ציבורי ,אלא גם הציעה חוק שיאסור על מוצרים ותהליכים המכילים כספית במדינת ריו דה ז'ניירו .היא חשה צורך לנקוט בפעולה אפילו לפני חתימה על האמנה וזאת עקב הדחיפות לנוכח סכנות הכספית לא רק לבני אדם באופן ישיר אלא גם לסביבה כולה. אזור שיניים ללא כספית באחת הערים החשובות ביותר בעולם יהפוך אותה לעיר מודל שיכול להיות משוכפל ברחבי העולם. אני השתתפתי באופן אישי בפרויקט פיילוט זה בריו דה ז'נרו ואני מוצאת את זה מתאים ביותר שההיסטוריה הארוכה של המאמצים של Pinto Olympio Faissolלאסור כספית ברפואת השיניים תתממש בעירו, העיר הראשונה באמריקה הלטינית שהולכת בעקבות נורבגיה ,דנמרק ושבדיה ,שכבר אסרו על שימוש בחומר רעיל זה ,יחד עם מדינות רבות אחרות ,שמגבילות באופן משמעותי את השימוש בכספית בשיניים . אנשים רבים ברחבי העולם עבדו ללא לאות כדי להביא לאיסור על שימוש בכספית בשיניים .אני רוצה לדבר על כמה מהמדענים המובילים והרופאים אשר עשו עבודות חלוציות במלחמת האמלגם השלישית ובזכותם הנושא זכה להתקדמותDr. Mats Hanson, Dr. : Lars Friberg, Dr. Boyd Haley, Dr. Mats Berlin, Dr. Fritz Lorscheider, Dr. Vasken Aposhian, Dr. Murray Vimy, Dr. David Kennedy, Sam Ziff, Dr. Mike Ziff, Dr. Mark Geier, David Geier, Leo Cashmanורבים רבים אחרים, שעליהם ניתן למצוא מידע נוסף באמצעות חיפוש פשוט בגוגל. יש בעולם פעילים וקורבנות רבים של הרעלת כספית שתרומתם לתנועה נגד כספית לעולם לא זכתה לתשומת לב ראויה .אלמלא ההקרבה האישית שלהם ומסירות עצומה לחינוך ,פעילות ברמת השטח כדי לשנות את המדיניות הציבורית. אני מצדיע לכולם ואמשיך לעשות את חלקי כדי להשיג את המטרה -עולם ללא כספית. ארגון הבריאות העולמי ה WHO-רוצה לחסל את המדחומים המכילים כספית ז'נבה ,שוויץ :בנוסף לצעדים לביטול הדרגתי של שימוש באמלגם לאחר חתימת אמנת מינמאטה בנושא כספית ב 10-באוקטובר השנה ,ארגון הבריאות העולמי ( )WHOהשיק יוזמה חדשה .המטרה מניעת שימוש בכספית בכל מכשירי המדידה הרפואיים :כגון מדחומים ומכשירים למדידת לחץ דם ,עד שנת .2020 על פי הארגון הבריאות העולמי ,האמנה לכספית נקשרו לפגיעה במערכת העיכול וכליו. "עם החתימה על אמנת מינמאטה על בנושא כספית ,אנחנו התחלנו את הדרך הארוכה להגנת העולם מההשלכות הבריאותיות ההרסניות של כספית" ,אמרה ד"ר Margaret ,Chanמנכ"ל ארגון הבריאות העולמי. "כספית הינה אחת מעשרת הכימיקלים שגורמים דאגה רבה ביותר לבריאות הציבור. מאפשרת למדינות להמשיך ולהשתמש בכספית במכשירי מדידה רפואיים עד לשנת 2030בנסיבות מיוחדות .עם זאת ,ארגון בריאות העולמי וארגון נוסף בשם Health Care Without Harmשהוא ארגון בינלאומי לא ממשלתי ,שואפים להגיע ליעד העיקרי כבר לקראת 2020וזאת בשל ההשפעות הבריאותיות השליליות האפשריות של כספית ,כולל נזקים למוח ומערכת עצבים, במיוחד בקרב אנשים צעירים .כ"כ נזקי חשיפה זהו חומר שמתפזר ונשאר במערכת האקולוגית לדורות וגורם לקויי בריאות חמורים ופגיעה אינטלקטואלית באוכלוסיות שנחשפו". בנוסף ,ארגון הבריאות העולמי ושותפיו בתחום הבריאות ,ישתדלו להגביל את הכספית בחומרים אנטיספטיים שטחיים וקוסמטיקה המיועדת להבהרת עור .הם גם יפתחו אסטרטגיות בריאות ציבור לטיפול בהשלכות הבריאותיות של שימוש בכספית במכרות קטנות לכריית זהב. 6 מחקר ופיתוח Dental Tribune Israel Edition חדש מבית אלפא-ביו טכ NICE :.שתל צר ייחודי ()ø3.2 המרחיב את האפשרויות הקליניות של הרופא המשתיל ד"ר גדי שניידר ,D.M.Dמומחה לפריודנטיה ,רכז אקדמי ומחקרי באלפא-ביו טכ. בשנים האחרונות אנו עדים לעליה משמעותית בשימוש בשתלים צרים (שתלים שקוטרם צר מקוטר 3.5מ"מ) ,המהווים פתרון אידאלי לרכסים ולמרווחים צרים .השימוש בשתלים צרים מרחיב את אפשרויות הטיפול במקרים בהם שתלים בקוטר סטנדרטי (שתלים שקוטרם גדול מ 3.5-מ"מ) ,אינם יכולים לספק מענה לרכסים צרים או למרווח צר בין שניים סמוכות ,במיוחד באזורים קדמיים בהם דרושה תוצאה אסתטית גבוהה במיוחד .הספרות המדעית אף תומכת בשימוש בשתלים אלו עבור מגוון רחב של מצבים קליניים נוספים, בכדי לאפשר נוכחות מירבית של עצם סביב השתל. שתל ה NICE-של חברת אלפא ביו-טכ, תוכנן בכדי לספק לרופא המשתיל אפשרות חדשנית ויעילה ,המרחיבה את האפשרויות הקליניות העומדות בפניו במטרה לספק למטופל טיפול מתקדם ברמה הגבוהה ביותר. השתל מאגד בתוכו את כלל התכונות שנבדקו בעשור האחרון ומצוטטות בספרות המקצועית העדכנית ,כמעניקות את התוצאות הקליניות וההיסטולוגיות הטובות ביותר. מפתחי השתל הציבו לנגד עיניהם את הצורך במתן מענה למאפיינים הנדרשים הבאים: ‰שתל המעניק פתרון מערכתי לפרוצדורות קליניות מורכבות (רכסים ומרווחים צרים מאוד) ,שעד היום לא ניתן היה להתמודד עימן, ונותן מענה לכל רופא החל מפרוצדורות פשוטות ועד למאפיינים החדשניים והתחכום במצבים מורכבים. ‰שתל המאזן בין האקטיביות הנחוצה ליציבות ראשונית גבוהה ,לבין העדינות הנדרשת לשמירה על יציבות הרקמות הקשות סביב לשתל. ‰שתל המתמודד עם בעיית ספיגת העצם הקרסטלית ,ובכך מספק תוצאה אסתטית מיטבית לטווח הקצר והארוך. התכונות ההופכות את שתל ה–NICE הצר למתקדם מסוגו בעולם המבנה החיצוני השתל מתכנס בשני שלבים ,וצורתו משתנה לאורכו .לכל חלק מותאמת הצורה האידיאלית והמתאימה ביותר למילוי תפקידו .גוף השתל, בעל התכנסות מתונה ,פועל כאוסטאוטום ומעניק לשתל יכולת משמעותית של דחיסת עצם במהלך ההשתלה( .תמונה )1 תמונה 1 “An ideal implant design should provide a balance between compressive and tensile forces while minimizing shear force generation. For instance,tapered implants have been shown to produce more compressive force than cylind-rical implants which have more shear forces (Lemons 1993). This may explain why some authors considered cylindrical implants had a higher implant failure rate than tapered screw implants”. (Misch et al.2008). Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010 / 129–136 התבריגים תמונה 2 design might increase the load transfer to the more flexible cancellous bone instead of crestal cortical bone. Allegedly, this may contribute to less corticalbone resorption. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010 / 129–136 תמונה 3 ‰שתל Double thread 2.2מ"מ. המחקרים מראים שככל שכמות התבריגים גדלה ,ה BIC-גדל והלחץ המועבר לעצם קטן יותר .מצד שני ,חדירת השתל לעצם איטית יותר. המלצות מחקרים אלו יושמו בשתל הNICE- המקיים שילוב האופטימלי בין BICגבוה ויציבות לבין חדירה מהירה אך נשלטת לעצם. “Kong et al. (2006) considered 0.8mm as the optimal thread pitch for achieving primary stability and ”optimum stress production. עומק ורוחב התבריגים מהווה שילוב אופטימלי בין אחיזה ראשונית גבוהה לבין חלוקת העומסים המועברים לעצם. Results revealed that the optimal thread height (depth) ranged from 0.34 to 0.5mm and thread width between 0.18 and 0.3mm, with thread height being more sensitive to peak stresses than thread widths.( Kong et )al. 2006 ‘The deeper the threads, the wider ’the surface area of the implant. Greater thread depth may be an advantage in areas of softer bone and higher occlusal force because of the higher functional surface area in contact with bone. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010 / 129–136 ‰צורת התבריגים הטרפזית מעניקה לשתל את האחיזה החזקה והמושלמת בעצם ,לצד יכולת חדירה מעודנת. ‰עיצוב התבריגים המשתנה (Variable )threads designמבטא חשיבה חדשנית בהתאמת התבריגים בכל אזור בשתל לתפקוד קליני אופטימלי. ‰החלק הקורונאלי בעל שנתות מרובעות ועדינות המאפשרות פיזור עומסים ,בכדי להקטין את הספיגה הקרסטלית. ‰החלק האמצעי משלב בין צורה מרובעת לחדה ,על מנת ליצור שיווי משקל בין האחיזה הטובה בעצם ומינימום כוחות המועברים לעצם. ‰החלק האפיקאלי חד ועמוק יותר ,להשגת אחיזה אידיאלית באזור בו העצם רכה יחסית ובעלת הגמישות הנדרשת לספיגת הכוחות המועברים אליה. ‰שילוב שלושת הצורות תורם ליציבות הראשונית הגבוהה של השתל תוך התחשבות בעומס המועבר לעצם. ‰ע"פ שון ואחרים Chun et( 2002 :)al.2002 ‰ Other FEA studies also suggested a superiority of the square thread because it had the least stress concentration when compared with other thread shapes (Chun et al.2002). ‰ Square thread implants were found to have greater BIC and higher re-verse torque when compared with V-shaped and reverse buttress implants (Steigenga et al. 2004). ‰ There is a implant system which is characterized by progressive threads, this means threads have higher depth in the apical portion and then decreases gradually coronally. This החלק האפיקאלי החלק האפיקאלי צר מאוד ( 2מ"מ) ומאפשר חדירה לקידוח צר ביותר .הודות לכך מתאפשרת יציבות גבוהה גם בעצם רכה( .תמונה .)4 שנתות החלק האפיקאלי חדות ועמוקות ומאפשרות אחיזה ראשונית טובה בעצם, חדירה ראשונית טובה ויציבות ראשונית גבוהה מאוד בהשתלות מיידיות. החריץ ( (fluteמגיע עד החלק התחתון ומסייע בחיתוך יעיל של העצם וחדירה עדינה ושוטפת. החלק הקורונאלי החלק הקורונאלי הצר מותיר נפח עצם גדול יותר סביב החלק הקרסטלי ובכך מוריד את הלחץ בחלק הקורטיקלי מבלי לפגוע ביציבות הראשונית הגבוהה של השתל (תמונה .)5 מיקרו תבריגים בחלקו העליון של השתל תורמים להגדלת פני השטח ,לפיזור עומסים ולהקטנה משמעותית בספיגת העצם הקרסטלית. המצאות המיקרו תבריגים תורמת ליציבות העצם הקרסטלית ול BIC-גבוה מאוד ועל ידי כך לתוצאה אסתטית יציבה וארוכת טווח. ‰ Many papers seem to suggest that the addition of threads on the neck of the תמונה 6 תמונה 4 coronal portion (81.8%) when compare with control non-microthreaded implants (72.8%). ‰ A statistically significant lower marginal bone loss was found around the microthreaded implants vs. the nonmicrothreaded ones(Lee at al. 2007). תמונה 5 implant may prevent future crestal loss (Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010 / 129–136). ‰ The presence of retentive elements at the implant neck will dissipate some forces leading to the maintenance of the crestal bone height accordingly to Wolff’s law (Hansson 1999). ‰ Palmer et al demonstrated maintenance of marginal bone levels with an implant that had retentive elements at the neck (Palmer et al. 2000). )‰ Abrahamsson &Berglundh (2006 found increased BIC at 10 months in implants with microthreads in the המקרו תבריג העליון ביותר מפוצל ,ליצירת המשכיות וקישור בין המקרו למיקרו תבריגים. Platform shiftingאמיתי ורחב המקטין משמעותית את ספיגת העצם הקרסטלית (תמונה .)6 ‰ Platform switching was effective in minimizing crestal bone resorpti compared with matched diameter restorations, irrespective of implant position in relation to the bone crest. The histologic specimens produced from the same experi-ment (Cochran et al. 2009) were subsequently analyzed, and a reduced loss of bone was confirmed. ‰ Even with a mismatch of only 0.25 תיאור מקרים קליניים: בוצעו על ידי ד"ר גדי שניידר מקרה 1 עקירת 12,22השתלת מידיות שתל ø3.2 NICEעל 13בעמדה 22והעמסה מיידית .22 שן 22סדוקה השתלה מיידית שתל 3.2אוגמנטציית עצם מרווח פרותטי צר מאוד העמסה מיידית מקרה 2 עקירות ,14-24המתנה חודשיים ,השתלות רגילות 14,13,24שתלי 23 ,22 ,12 NICEאוגמנטציית רכס והעמסה מיידית .רכס צר מאוד באיזור 2.9 12-23מ"מ – 3.4מ"מ. חסר 14-24 קידוח 2מ"מ ø3.2 NICE 12,22,23 החדרת השתלים אוגמנטציית עצם העמסה מיידית מקרה 3 4שתלי ø3.2 NICEעל 11.5לצורך תותבת על שתלים ברכס צר מאוד ברוחב 2.8-3.6מ"מ CTמדגים 2.8מ"מ רכס צר ביותר 2.8מ"מ מקרה 4 לסת תחתונה ,32 -השתלה רגילה שתל ø3.2 NICEעל 13ואוגמנטציית עצם רכס צר מאוד 2מ"מ קידוח 2מ"מ בלבד קידוח 2מ"מ בלבד החדרת השתל והרחבת הרכס החדרת 4שתלים אוגמנטציית עצם אוגמנטציית עצם תפירה מחקר ופיתוח 7 Dental Tribune Israel Edition ‰יכולת דחיסת עצם ויציבות ראשונית גבוהה מאוד ‰יכולת חדירה לקידוח מינימלי המאפשרת יציבות גם בעצם רכה ‰יציבות ארוכת טווח של העצם הקרסטלית ‰תוצאה אסתטית מיטבית וארוכת טווח ‰יציבות ראשונית גבוהה הן בהשתלות מיידיות והן בהעמסה מיידית ‰איזון מושלם בין אגרסיביות לחלוקת עומסים ,בעצם המקנה יכולת אוניברסלית להתמודדות עם מרבית הפרוצדורות הקליניות איזור קידמי עליון (עבור אזורים )15-25 אוגמנטציה לטרלית אוגמנטציה לטרלית השתלה מיידית והעמסה מיידית איזור קידמי תחתון טרם העקירה עקירות והשתלות מיידית אינדיקציות קליניות: העמסה מיידית שיקום שן בודדת עבור מרווח צר בין שתי שיניים, אזורים 45-35 עבור מרווחים צרים בין שיניים לבין שורשים, אזורים 15-25 שיקום מספר שיניים (עבור אזורים )33-43 חודשיים אחרי עקירה ‰רכסים צרים במיוחד ,המאפשרים קידוח מינימאלי של 2מ"מ. ‰יציבות ראשונית גבוהה המשולבת עם התנהגות עדינה ומתחשבת ביכולת הספיגה של העצם, והופכת את השתל למאוזן ולמתאים ביותר להשתלות מיידיות והעמסה מיידית. ‰חלקו הקורונאלי המתקדם והחדיש של השתל ,רשם BICמהגבוהים ביותר ומשמר את הרקמות התומכות בשתל .הודות לכך מתאפשרת סביב ראש השתל אחיזת עצם צפופה ויציבה ,המבטיחה תוצאה אסתטית מעולה לטווח הקצר והארוך. תכונות אלו הופכות את שתל הNICE- לאידיאלי עבור אזורים אסתטיים בהשתלות מיידיות ובהעמסה מיידית. המלצות שימוש בעת השתלה עם שתל הNICE- שתל ה NICE-הינו שתל המתכנס בצורה מתונה .החלק האפיקאלי מתכנס בצורה חדה יותר .מבנה השתל מאפשר יציבות גבוהה בכל סוגי העצם והפרוצדורות הכירורגיות .הקפדה על ההמלצות המפורטות להלן בעת ביצוע ההשתלה ,תאפשר לנצל בצורה מיטבית את יתרונות השתל: ‰ברכסים צרים במיוחד (< 3מ"מ) מומלץ לקדוח במקדח 2מ"מ בלבד. ‰ניתן להשתמש במקדחים צרים מ 2-מ"מ לצורך קידוח ראשוני בלבד. ‰במקדח האחרון בעצם קשה מומלץ לקדוח כ 3-מ"מ פחות מאורך השתל ,על מנת להגיע ליציבות מירבית. ‰בעצם קשה מומלץ לבצע שחרור קורטיקלי במקדח 3מ"מ בלבד. ‰במקרים של עצם קשה במיוחד וצרה ,יש לבצע התאמות בפרוטוקול הקידוח לפי שיקול דעת הרופא. ‰במקרים של עצם רכה במיוחד ,מומלץ לבצע קידוח מינימלי בשל יכולת השתל לחדור ולהגיע ליציבות מירבית. ‰במקרים של השתלות מיידיות ,יש לבצע קידוח מינימלי לצורך השגת יציבות מירבית. ‰מכיוון ששתל ה– NICEמיועד בעיקרו לרכסים צרים ,קיימת סבירות גבוהה כי תידרש אוגמנטציית עצם ,למרות חדירת השתל במלואו (בהתחשב בנתונים הקליניים ובשיקול הדעת של הרופא המטפל). כמו בכל מערכות השתלים של אלפא -ביו טכ,. פרוטוקול הקידוח מתאים למרבית הפרוצדורות הכירורגיות .ככל שהרופא מנוסה יותר ברמה הכירורגית בכלל ,ובשתלי ה NICE-בפרט, מומלץ לבצע התאמות בפרוטוקול הכירורגי ולפעול בכל מקרה לגופו. שתל ה :NICE-שתל המותאם לצרכי המשתיל המודרני הרופא המשתיל ימצא בשתל ה– NICEאת כלל התכונות הנדרשות לצרכיו ולצרכי מטופליו: ‰השתל בעל מבנה חיצוני מורכב המשלב יציבות גבוהה וחדירה עדינה ונשלטת ברכסים ובמרווחים צרים. ‰שתל הצר המפגין עמידות גבוהה מאוד לעומסים ויציבות מכאנית מרשימה ביותר. ‰החלק האפיקאלי מאפשר חדירה לקידוח מינימאלי ,המשולב עם יציבות ראשונית גבוהה בהשתלות מיידיות ובהעמסה מיידית. ‰תבריגי השתל מאפשרים אחיזה מצוינת בעצם ,המשולבת עם התנהגות עדינה ומתחשבת בעומס המופעל על העצם. ‰החלק הקורונאלי מאפשר נפח עצם גדול יותר סביב השתל ,המשולב עם BIC אופטימלי והפחתה משמעותית מהעומס המועבר לעצם מראש השתל .התוצאה מספקת יציבות קרסטלית מרשימה ותוצאה אסתטית מיטבית וארוכת טווח. ‰החיבור הקוני המודרני מדגים התאמה מושלמת בין השתל למבנה ,ומאפשר יציבות מכאנית מרשימה וארוכת טווח. באמצעות חשיבה יצירתית פורצת דרך ,חברת אלפא ביו-טכ .מרחיבה עבור הרופא המשתיל את האפשרויות הקליניות העומדות בפניו .שתל ה NICE-מעניק לרופא את הפלטפורמה הטובה ביותר לספק למטופליו מגוון אפשרויות טיפול מתקדמות ברמה הגבוהה ביותר. פרוטוקול הקידוח והתאמתו לאינדיקציות הקליניות: השתלות לשיקום מושהה העמסה מיידית שיקום גשר שלם -העמסה מיידית בשילוב שתלים סטנדרטים סדר קידוח מומלץ עבור רכס > מ 3-מ"מ תמונה :7תמונות היסטולוגיות 6שבועות לאחר השתלה המדגימות קרוב ל100%- BICבחלק הקרסטלי. mm, it was evident that platform switching resulted in less resorption of the alveolar crest compared with the conventionally restored implants when implants were positioned at the level of the alveolar bony crest (Farronato et al. 2011). החלק הקורונאלי נבדק היסטולוגית ורשם– BICמהגבוהים בעולם ההשתלות הדנטליות. שילוב תכונות החלק הקורונאלי לצד התוצאות ההיסטולוגית ,מבטיח יציבות קרסטלית מקסימלית ותוצאה אסתטית מיטבית וארוכת טווח( .תמונה )7 החיבור הקוני חיבור קוני חדיש המאפשר התאמה מדויקת של מבנה-שתל ,קוטר משושה 2.1מ"מ( .תמונה )8 קידוח 2מ"מ 2.8מ"מ ל 3-מ"מ פחות מאורך השתל 3מ"מ רק במקרים קיצוניים החדרת השתל סדר קידוח מומלץ עבור רכס < מ 3-מ"מ קידוח 2מ"מ תמונה 8 רכס < 3מ"מ יתרונות החיבור הקוני הינם עמידות מכאנית גבוהה והעובדה שלחיבור הקוני אטימה איכותית אופטימלית. סדר קידוח מומלץ עבור השתלות מיידיות החדרת השתל בצורה איטית מרחיבה את הרכס היתרונות הקליניים של השתל: ‰יכולת חדירה לרכסים צרים מאוד הקטנים מ 3-מ"מ ‰יכולת הרחבת הרכס הודות להחדרה הדרגתית מתונה עקירה והשתלה מיידית קידוח במקדח 2מ"מ בלבד החדרת השתל והשגת יציבות ראשונית מרשימה 8 שיווק Dental Tribune Israel Edition כך תהפכו את מרפאת השיניים שלכם לעסק מצליח בשנת 2014 מאת :גבריאל אסולין ישראל שנת 2014כבר כאן וזוהי הזדמנות מצוינת לעצור לרגע ולבצע חשיבה מחודשת לגבי ההתנהלות העסקית של מרפאת השיניים שלך .אציג כאן 4 עקרונות חשובים להצלחה העסקית של מרפאת שיניים ,עקרונות שאם תיישם במהלך השנה הקרובה ,סביר להניח שרואה החשבון ומנהל הבנק שלך יחבבו אותך הרבה יותר בסוף השנה. חשוב לציין כי הדברים המובאים להלן אינם בגדר תיאוריה אלא מבוססים על ניסיון רב שנים בייעוץ ובליווי מרפאות שיניים. .1בדיקות חדשות – כל מי שעבר אצלי קורס לניהול ושיווק מרפאות שיניים מכיר את הבדיחה הידועה שלי :מה הם שלושת הפרמטרים החשובים ביותר להצלחה העסקית של מרפאת שיניים? תשובה :בדיקות חדשות ,בדיקות חדשות ובדיקות חדשות .זו לא בדיחה ,זו המציאות .ככול שתהיה כניסה גדולה יותר של בדיקות חדשות למרפאתך, כך תצליח להציע ולסגור יותר תכניות לטיפול ובכך תגדיל את מחזור המכירות והרווחיות של המרפאה. המרפאה שלך יכולה להיות מקצוענית באיכות הטיפולים ,להצטיין במתן שירות וכו' ,אך ללא כמות מרשימה של בדיקות חדשות ,תהיה מוגבל מאוד במחזור המכירות וברווחיות שאתה יכול לייצר בחודש .אז ראשית ,עליך לבדוק ברמה השבועית כמה בדיקות חדשות נכנסות למרפאתך והאם ישנה מגמת עלייה או מגמת ירידה לעומת השנה שעברה. אל תסתמך רק על הבדיקות החדשות שמגיעות דרך ה"פה לאוזן" ,לאור התחרות הקשה הקיימת בענף ,זה ממש לא מספיק .ולכן ,עבור להתקפה, השתמש בערוצי השיווק והפרסום המתאימים (גוגל, רשתות חברתיות ,עיתונות מקומית ,טלמרקטינג וכו') על מנת להבטיח זרם של מטופלים חדשים מדי שבוע למרפאה. .2התנהלות ארגונית של המרפאה – ישנם שני תנאים הכרחיים להצלחה :הראשון ,שיהיה לך את הצוות הנכון בעל הכישורים הנכונים ,והשני ,שהצוות יבצע את הפעולות השיווקיות הנכונות. א .צוות נכון – מרפאת שיניים איננה יכולה להצליח אם אין לה את האנשים הנכונים שמבצעים את התפקידים שמתאימים להם .בעמדת המזכירות חייבות להיות מזכירות יסודיות ,חייכניות ובעלות תודעת שירות גבוהה .כמו כן ,סוגרות תכניות הטיפול חייבות להיות בעלות אוריינטציה שיווקית ומכירתית ורצוי גם עם נחישות של "רוטוויילר". נשמע טריוויאלי? ביותר מדי מרפאות שליוויתי גיליתי את הצוות הלא נכון במקום הלא נכון .מדוע? כי בעל המרפאה מתפשר וחושש שיהיה גרוע יותר .אין טעות גדולה יותר מזו .אין לאף בעל מרפאה את הלוקסוס להעסיק עובדות שאינן מתאימות לתפקיד. אל תתפשרו! נכון שמדובר בהליך סיזיפי ומייגע עד שמוצאים ובונים את הצוות הנכון בעל הכישורים המתאימים ,אך בסופו של דבר ,העניין משתלם ויכול להשפיע באופן משמעותי על ביצועי המרפאה. ב .הפעילות השיווקיות הנכונה – הצוות צריך לבצע את הפעולות השיווקיות הנכונות שיקדמו את המרפאה .לדוגמא ,לבצע מעקב צמוד אחרי מי שקיבל הצעה לתכנית טיפול ולא סגר .להוציא רשימות מפולחות ממאגר הלקוחות של המרפאה ולהזמין אותם לבדיקות תקופתיות וטיפול שיננית למשל .לשלוח גלויות למטופלים לרגל יום הולדתם. וכו' וכו' בעל המרפאה חייב לבנות תכנית עבודה אפקטיבית לצוות המרפאה שלו ולקבל דיווח שוטף לגבי ביצוע הדברים .ועוד עניין חשוב לגבי גיבוש הצוות המקצועי הנכון – ישנה אמרה ידועה: "תשלם בוטנים ,יעבדו אצלך קופים" .כדי לגייס צוות איכותי עם ניסיון ובעל כישורים תצטרך לשלם יותר מהממוצע המקובל בשוק .הניסיון הרב שלנו מראה שאין השקעה משתלמת יותר מלשלם יותר לצוות מקצועי. .3שימור לקוחות – אם מרפאת השיניים שלך הצליחה ליצור לאורך השנים מאגר של כמה מאות או אלפי לקוחות ,אין כל צורך בפרסום ומיותר לחפש את הלקוחות במקומות רחוקים ויקרים ,הם מתחת לאף שלך! מחקרים מראים שעלות השגת לקוח חדש גבוהה פי !5בהשוואה לעלות שימור לקוח קיים .כדי להשיג לקוח חדש נדרשת השקעה גבוהה בפרסום ובשיווק ,ולעומת זאת ,כדי להחזיר לקוח ישן כל מה שנדרש הוא -להתקשר אליו .קיים מצב פרדוקסאלי במרפאות שיניים רבות -יש להן מאגר המכיל אלפי לקוחות ולמרות זאת ,היומן פנוי לשבוע שבועיים הבאים ומחזורי המכירות דלילים. נכון ,אותן מרפאות אמנם מזמנות את הלקוחות לטיפול שיננית ובדיקות תקופתיות אך מצליחות למלא משמרת וחצי בלבד לשיננית וכמה בדיקות תקופתיות בודדות .הסיבה לכך היא אחת – הריקולים אינם מבוצעים היטב .המזכירות, שעמוסות ממילא ,עושות את הריקול בין לבין יתר המטלות וכך זה גם נראה. מרפאת שיניים עם מאגר לקוחות גדול אמורה להחזיק אשת טלמרקטינג שתעבוד 4שעות מידי ערב ,ו"תעיר" את המטופלים הרדומים של המרפאה ותזמן אותם לשיננית ולבדיקות תקופתיות .אם תבצע את התפקיד מישהי מתאימה ושתעסוק בזה ורק בזה ,התוצאות תהינה שונות באופן משמעותי. אגב ,ההוצאה להעסקת אשת טלמרקטינג מידי יום בשעות הערב אינה עולה על שלושת אלפים שקלים. החברות העסקיות מבינות היום ששם המשחק הוא קודם כול שימור הלקוחות הקיימים ,וגם מרפאות השיניים אמורות ליישר קו בעניין. .4מרפאה היא עסק – מבחינתם של רופאי שיניים רבים שיווק ופרסום הן מילים גסות .מדובר בעיקר ברופאי שיניים ותיקים שהחלו את דרכם לפני שנים רבות ושבתקופתם התחרות כמעט ולא הורגשה .כפי שבטח שמתם לב ,המצב כיום שונה – ישראל נמצאת במקום הראשון בעולם מבחינת מספר רופאי השיניים ביחס לאוכלוסיה :רופא שיניים אחד על כל כ 750-איש! אולי תתנחמו בעובדה שעוצמת התחרות לא פסחה על אף תחום – גם עורכי הדין ,האופטומטריסטים ויתר בעלי המקצועות החופשיים עוברים תקופה תחרותית לא קלה. חוקי המשחק השתנו ולכן רק לספק ללקוחות איכות טיפולים גבוהה זה כבר לא מספיק .בימינו, כדי שמרפאת שיניים תצליח היא חייבת להתנהל כעסק .כן ,חלק מחוקי השיווק החלים על חברות כמו קוקה קולה ושות' ,חלים גם על מרפאות השיניים. אז מה זה אומר להתנהל כעסק? פשוטו כמשמעו: לאמץ שיטות הנהוגות בקרב חברות עסקיות. לדוגמא ,להציב יעדים למרפאה :המרפאה עשתה מחזור מכירות חודשי ממוצע Xבשנת ?2013 הציבו יעד מכירות חודשי של X+ 30%וקיבעו תכנית פעולה איך אתם עומדים להשיג את היעד. תגמלו בבונוסים את צוות המרפאה ע"פ עמידה ביעדי מכירות ,קבעו תקציב פרסום חודשי ,וכו' וכו', בדיוק כפי שעושה כל חברה עסקית שמעוניינת לצמוח .שווקו ואמצו! Contact Info הכותב הינו בעליה של חברת "פתרונות עסקיים למרפאות שיניים" המתמחה בליווי וקידום מרפאות שיניים ,ומחבר הספר "כך תהפכו את מרפאת השיניים שלכם לעסק מצליח". [email protected] Dental Tribune Israel Edition מגמות ויישומים 9 טיפול בהפרעות נשימה בשינה באמצעות לייזר ER:YAG Katarina Svahnström General Dentistry Clinic, Uppsala, Sweden לאחרונה הוצגה שיטה חדשה ()NightLaseTM לטיפול בנחירות ודום נשימה חסימתי בשינה אשר מנצלת יתרונות של לייזר .Er:YAGכדי לבדוק את השיטה ,נבחנו תוצאות טיפול של 75מטופלים עם דרגות שונות של נחירות ודום נשימה חסימתי בשינה .התוצאה של הטיפול הייתה מועילה מאוד עבור החולים ושיעור ההצלחה לאחר שלושה טיפולים היה .90%יותר מ 80%-מהחולים דיווחו גם כי הם נשמו הרבה יותר קל ,היו ערניים יותר וממוקדים במהלך יום .המחקר הקליני שלנו מאשר כי טיפול NightLaseTMהוא שיטה יעילה להפחתת נחירות משמעותית .הטיפול הוא מהיר וקל לביצוע ,זעיר פולשני ,אינו דורש כל הרדמה או טיפול שלאחר ההליך ויש לו אחוזי הצלחה גבוהים מאוד בשינוי חיובי בדפוסי שינה. fractional skin מפתח: מילות rejuvenation, FRAC3, ND:YAG laser, Port wine stain, hemangioma ו .]OSA) [8, 9(-בחלק מהמקרים ניתן לטפל על ידי שינויים באורח חיים כמו תזונה ,פעילות גופנית, הפחתת עישון או אלכוהול ולשנות את תנוחת השינה [ .]14-17ניתן להשתמש גם בהתקני פה או שיניים שפותחים דרכי הנשימה עליונות [ .]18במקרים חמורים יותר ,רופאים בדרך כלל ממליצים על מכשיר ( ,)CPAPהמספק זרימה קבועה של אוויר לתוך הפה והאף ,כך שהמטופל יכול לנשום בקלות רבה יותר בזמן השינה [.]19 בין טיפולי נחירות לא כירורגיים אחרים ,יש גם טבליות דרך הפה או תרסיסים לאף המכילים תרופות שונות [ .]20לטיפול במקרים חמורים יותר של נחירות ודום נשימה ,קיימים ניתוחים שונים. חלקם פחות פולשניים כמו הליך ה ,Pilar-הליך ,injection snoreplastyנהלים בתדר רדיו שונים כולל הורדת נפח רקמה ,RFTVRטיפול בסיוע הלייזר )21-23( Laup -אחרים כמו ()uvulopalatopharyngo - plasty UPPP דורשים הרדמה כללית [.]24 לרוב הטיפולים הללו מגבלות כמו שיעורי הצלחה נמוכים ובלתי צפויים ( ,UPPPתרופות ,ירידה במשקל) ,חוסר היענות מטופל ( ,)CPAPאי לסיווג :Mallampati - Class 1נראות מלאה של שקדים ,ענבל וחיך רך; - Class 2נראות של חיך קשה ורך ,חלק העליון של שקדים וענבל; - Class 3נראות של חך קשה ורך ובסיס של הענבל; - Class 4נראות חך קשה בלבד. לאחר המיון ,בוצע טיפול כווץ לא פולשני ולא מסיר רקמה של עמוד הקדמי ,חך רך ,ענבל, החלק התחתון של החך הקשה ,עמודים ושקדים האחוריים וצדדיים וחלק תחתון של הלשון ,שלוש פעמים בתקופה של 45ימים .כל הטיפולים בוצעו עם Er: YAGלייזר (LightWalker AT, ,Fotonaסלובניה) באמצעות ידית PS04ללא מגע פיסי .נשמר פרוטוקול הטיפול והפרמטרים המומלצים על ידי היצרן [.]29-31 מספר פעימות בטיפול ,היה בין 12,000 ל 17,000-בהתאם לאנטומיה של המטופל. ההליך הופסק כאשר התכווצות ברירית נצפתה. כיוון שהטיפול אינו פולשני ,לא היה צורך בשום Fig. 1 Fig. 4 Fig. 2 Fig. 5 Fig. 3 הגבוה ,יותר מ 80%-מהחולים דיווחו גם כי הם יכולים לנשום הרבה יותר קל לאחר הטיפול ,והינם יותר ערניים וממוקדים במהלך יום .הם גם שמו לב שרפלקס הקאה ( )Gagירד משמעותית ,שלא היו להם יותר בעיות הקשורות ללחץ בזמן טיסה, פחות כאבי ראש ,והם גם הבחינו במין טוב יותר והרגישו בטוח יותר ,וכו‘ בנוגע לחמצון דם ,ככלל לא היה הבדל משמעותי ברמת החמצון בדם לפני ואחרי הטיפול .מצד השני ,חלק מהחולים הציגו חמצון טוב יותר באופן משמעותי ולאף אחד מהחולים לא היה חימצון נמוך יותר לאחר הטיפול. .IVדיון בשל מגבלות רבות ,סיכונים גבוהים ,תופעות לוואי ושיעורי הצלחה הנמוכים של ההליכים הכירורגיים והלא כירורגיים הקלאסיים ,אנשים רבים מחליטים שלא לטפל בבעיית הנחירות [ .]25-28ידוע היום שנחירות יכולות לגרום לסיבוכים בריאותיים רבים, סכנת חיים ואפילו מוות בטרם עת [.]8-13 חוץ מניתוח ,יש גם שיטה זעיר פולשנית ויעילה יותר הזמינה לטיפול בנחירות ודום נשימה .השיטה משתמשת באור הלייזר לחימום תרמי לא פולשני של האזורים שבטיפול ,אשר גורם להתכווצות של סיבי קולגן ולאחר מכן פותח את זרימת האוויר בפה והאף ומפחית בעיות נחירות ודום נשימה ב29-[- .]31במקרים שהוצגו באמצעות הליך טיפול , NightLaseTMשיעור הצלחה עמד על כ.90%- בהשוואה לשיטות כירורגיות ולא כירורגיות אגרסיביות יותר ,השגנו תוצאות הרבה יותר טובות ללא תופעות לוואי או סיכון לחולים [ .]27גילינו ש NightLaseTM-קל לביצוע על ידי כל רופא או רופא שיניים ולו אחוזי הצלחה גבוהות מאוד בשינוי חיובי בדפוסי שינה .זה לא דורש כל מכשיר בזמן שינה ,אינו כרוך בטיפול כימי וללא צורך בהרדמה מכל סוג שהוא .לדעתנו NightLaseTMמייצג דרך עדינה וקלה להעניק למטופלים וליקיריהם שינה טובה .בלא קשר לשיעורי ההצלחה ,אנחנו חייבים לציין כי תוצאות הטיפול עשויות להיות תלויות בסוג הבעיה הגורמת לנחירות ודום נשימה .מסיבות אלה, בדיקה יסודית מקדימה לטיפול ואנמנזה טובה הינם חיוניים להשגת תוצאה חיובית .בחירה נכונה של מקרה טיפולי חשובה מאוד .במקרים מסוימים, מומלץ לשלב טיפול זה עם טיפולים אחרים. לדוגמא ,במקרים של משקל יתר ,דיאטנית יכולה להיות לעזר משמעותי כדי להתגבר על בעיות נחירות ודום נשימה. .Vמסקנות Fig. 1: Mallampati classification; Fig. 2: Mallampati classification for 75 treated patients; Fig. 3: Patient’s mouth before treatment )(Class 4); Fig. 4: Immediately after the first treatment (Class 2); Fig. 5: After three treatments (Class 1 .Iמבוא נחירה היא בעיה נפוצה ומחקרים מעריכים כי %45מהגברים ו 30%-מהנשים נוחרים באופן קבוע ,וכי כולם נוחרים מדי פעם [ .]1נחירות מתרחשות כאשר זרימת האוויר דרך הפה והאף חסומה מבחינה פיזית .זה יכול להיגרם על ידי שילוב של גורמים שונים ,לרבות דרכי הנשימה חסומות באף בעונות אלרגיה או דלקת בסינוסים, עיוותים כגון סטייה במחיצת אף ,פוליפים באף, טונוס שרירים נמוך בגרון והלשון ,עודף רקמה גרון, שקדים מוגדולים ,או חך רך ארוך או ענבל [.]2-5 רוב האנשים לא חושבים על נחירות כמשהו שאמור להדאיג יתר על המידה .אמנם נחירות קולניות עלולות במקרה הטוב להיות בעיה חברתית שיכולה להפריע למערכות יחסים בין אישיים לגברים ,נשים ואפילו ילדים ,זה גם עשוי לאותת על הפרעה שעלולה להיות סכנת חיים [ .]6-8נוחרים קבועים יכולים להיות בסיכון לבעיות בריאות רציניות הכוללות מניעת שינה ,חוסר מיקוד וירידה בחשק המיני ,נזק פסיכולוגי וחברתי , עצבנות ודום נשימה בשינה ( )OSAעלולים לגרום לנמנום במשך היום ,כאבי ראש בבוקר ,התנהגות אוטומטית ,שינויים במצב רוח ,בעיות בתפקוד מיני ,אובדן זיכרון לטווח קצר והזיות [.]9-12 תסמונת דום נשימה בשינה גם מגבירה באופן משמעותי את הסיכון לשבץ או מוות מכל סיבה [ .]13 ,8ישנן אפשרויות רבות של טיפול בנחירות נוחות (ההנשמה ,)CPAP ,עלות ( ,UPPPהליך עמוד) ,חוסר נוחות ( ,CPAPניתוח שחזור), כאב שלאחר ניתוח (ניתוח שחזור) ,תחושת גוף זר (הליך עמוד) ,תופעות לוואי כמו יובש בפה, גודש באף ,גירוי בעור ,סיוטים והווצרות צלקות ( ,CPAPתרופות ,ניתוח שחזור) [ .]25-28אבל המגבלה הגדולה ביותר עבור המטופל היא שלרוב הטיפולים השפעה זמנית אשר דורשת חזרה על ההליך [ .]26לאחרונה הוצגה שיטה זעיר פולשנית חדשה ויעילה לטיפול בנחירות ודום נשימה המכונה .NightLaseTM [29-31מכיוון שאנו משתמשים בלייזר Lightwalker ,Fotona בהצלחה לטיפולי שיניים והרבה המטופלים שלנו מתלוננים על בעיות הנחירות שלהם ,החלטנו לרכוש ידית נוספת על מנת לבחון את השיטה המוצעת ולהעריך כראוי את היתרונות שלה. .IIחומרים ושיטות 117חולים עם בעיות נחירות ביקרו במרפאה שלנו בתקופה של שנתיים .הליך טיפול NightLaseTMזעיר פולשני הוסבר להם וכל החולים חתמו על טפסי הסכמה מדעת. גורמי ההדרה היו תרופות הגורמות רגישות לאור, הריון ,הצרות בגרון ,צלקות ,השמנת יתר ,ציפיות גבוהות מדי ,מחלה והיות המטופל קטין .חולים עם אלרגיות עונתיות טופלו לאחר סיום העונה. לפני הטיפול ,החולים סווגו ל 4-קבוצות בהתאם טיפול שלאחר ההליך. במהלך הטיפול מדדנו אי הנוחות וכאב של המטופלים .לאחר הפגישה הטיפולית האחרונה ובתקופת 6-12חודשים ,החולים ,כמו גם השותפים "לשינה" שלהם התבקשו למלא שאלון שבו הם העריכו את התוצאות עם הערכה סובייקטיבית בסולם של = 0( 0-3לא מרוצה; = 1מרוצה במידה מסוימת; = 2מרוצה; = 3 מרוצה מאוד) .כמו כן מדדנו חמצן בדם לפני ואחרי הטיפול כדי לבדוק אם אנחנו יכולים לראות כל שינוי בחמצון הדם. . IIIתוצאות מתוך 117חולים שפנו לטיפול 75 ,עברו את כל קריטריוני ההדרה והשלימו את כל שלושת המפגשים של טיפול והודיעו לנו על תוצאות הטיפול שלהם .באמצעות סיווג Mallampati ל 75החולים האמורים 21 ,סווגו כדרגת 36 ,4 כדרגה 16 ,3כדרגה 2ושניים כדרגה ( 1איור .)2 במהלך הטיפול בחולים לא דווח על שום אי נוחות או כאב ולאחר הטיפול לא דווח על השפעות שליליות .אחוז ההצלחה לאחר שלושה טיפולים היה ,%90עם 10%בלבד מהחולים שטופלו לא מרוצים מהטיפול .מכל החולים)25( %33 , אמרו שהם היו מאוד מרוצים )33( %44 ,שהם מרוצים ,ו )10( 13%-דיווחו כי מרוצים במידה מסוימת מהטיפול .בנוסף לשיעור שביעות רצון המחקר הקליני שלנו מוכיח יעילות ובטיחות של ה NightlaseTM-באמצעות לייזר ER:YAG להורדת רמת הנחירות .עכשיו אפשר לטפל בנחירות וסינדרום דום הנשימה כדי למנוע בעיות בריאות נוספות הנובעות מתופעות אלה .השיטה הינה זעיר פולשנית ולא נדרשות כל הכנות לפני או אחרי הטיפול .ההליך נסבל על ידי כל המטופלים ולא נדרש כל אילחוש .קל ומהר לבצע את הטיפול ולא נדרש אזור סטרילי. REFERENCES 1. Aston Acton Q. (2013) Anhydrides - Advances in Research and Application, © 2013 by Scholarly EditionsTM. 2. Guilleminault C, Eldridge FL, Tilkian A, Simmons FB, Dement WC. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction: a review of 25 cases. Arch Intern Med. 1977 Mar;137(3):296-300. 3. Miljeteig H, Hoffstein V, Cole P. The effect of unilateral and bilateral nasal obstruction on snoring and sleep apnea. Laryngoscope. 1992 Oct;102(10):1150-2. 4. Arias MA, García-Río F, Alonso-Fernández A, Mediano O, Martínez I, Villamor J. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function: effects of nasal continuous positive airway pressure in men. Circulation. 2005 Jul 19;112(3):375-83. 5. Pataka A, Riha RL. Continuous positive airway pressure and cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnea. Curr Cardiol Rep. 2013 Aug;15(8):385. 6. Tamanna S, Geraci SA. Major sleep disorders among women: (women's health series). South Med J. 2013 Aug;106(8):470-8. 7. Grandner MA, Patel NP, Jean-Louis G, Jackson N, Gehrman PR, Perlis ML, Gooneratne NS. Sleep-related behaviors and beliefs associated with race/ethnicity in women. J Natl Med Assoc. 2013 Spring;105(1):4-15. 8. Mannarino MR, Di Filippo F, Pirro M. Obstructive sleep apnea syndrome. Eur J Intern Med. 2012 Oct;23(7):586-93. 9. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The Epworth Sleepiness Scale. Chest. 1993 Jan;103(1):30-6. 10. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, Curtis S, Loughlin GM. Inability of clinical history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest. 1995 Sep;108(3):610-8. 11. Namysłowski G, Scierski W, ZembalaNozyńska E, Nozyński J, Misiołek M. Histopathologic changes of the soft palate in snoring and obstructive sleep apnea syndrome patients. Otolaryngol Pol. 2005;59(1):13-9. 12. Stuck BA, Maurer JT. Airway evaluation in obstructive sleep apnea. Sleep Med Rev. 2008 Dec;12(6):411-36. 13. Lee JE, Lee CH, Lee SJ, Ryu Y, Lee WH, Yoon IY, Rhee CS, Kim JW. Mortality of patients with obstructive sleep apnea in Korea. J Clin Sleep Med. 2013 Oct 15;9(10):997-1002. 14. Peppard PE, Young T. Exercise and sleep-disordered breathing: an association independent of body habitus. Sleep. 2004 May 1;27(3):480-4. 15. Tuomilehto HP, Seppä JM, Partinen MM, Peltonen M, Gylling H, Tuomilehto JO, Vanninen EJ, Kokkarinen J, Sahlman JK, Martikainen T, Soini EJ, Randell J, Tukiainen H, Uusitupa M; Kuopio Sleep Apnea Group. Lifestyle intervention with weight reduction: first-line treatment in mild obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Feb 15;179(4):320-7. 16. Huang R, Ho SY, Lo WS, Lai HK, Lam TH. Alcohol consumption and sleep problems in Hong Kong adolescents. Sleep Med. 2013 Sep;14(9):877-82. 17. Mehari A, Weir NA, Gillum RF. Gender and the Association of Smoking with Sleep Quantity and Quality in American Adults. Women Health. 2013 Nov 21. 18. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Perez- Guerra F, Menn S. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep. 1995 Jul;18(6):501-10. 19. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981 Apr 18;1(8225):862-5. 20. Fireman P. Therapeutic approaches to allergic rhinitis: treating the child. J Allergy Clin Immunol. 2000 Jun;105(6 Pt 2):S616-21. 21. Simmons FB, Guilleminault C, Miles LE. A Surgical Treatment for Snoring and Obstructive Sleep Apnea. West J Med. 1984 January; 140(1): 43–46. 22. Krespi YP, Pearlman SJ, Keidar A. Laserassisted uvula- palatoplasty for snoring. J Otolaryngol. 1994 Oct;23(5):328-34. 23. ColemanSC,SmithTL.Midlineradiofrequen cytissuereduction of the palate for bothersome snoring and sleep-disordered breathing: A clinical trial. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Mar;122(3):387-94. 24. HicklinLA,TostevinP,DasanS. Retrospectivesurveyoflong- term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring. J Laryngol Otol. 2000 Sep;114(9):675-81. 25. Pépin JL, Veale D, Mayer P, Bettega G, Wuyam B, Lévy P. Critical analysis of the results of surgery in the treatment of snoring, upper airway resistance syndrome (UARS), and obstructive sleep apnea (OSA). Sleep. 1996 Nov;19(9 Suppl):S90-100. 26. Lindman R, Bondemark L. Swed Dent J. A review of oral devices in the treatment of habitual snoring and obstructive sleep apnoea. 2001;25(1):39-51. 27. Rombaux P, Hamoir M, Bertrand B, Aubert G, Liistro G, Rodenstein D. Postoperative pain and side effects after uvulopalatopharyngoplasty, laser-assisted uvulopalatoplasty, and radiofrequency tissue volume reduction in primary snoring. Laryngoscope. 2003 Dec;113(12):2169-73. 28. Franklin KA, Anttila H, Axelsson S, Gislason T, Maasilta P, Myhre KI, Rehnqvist N. Effects and side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea-a systematic review. Sleep. 2009 Jan;32(1):27-36. 29. Dovsak D, Gabrijelcic J, Vizintin Z: NightLaseTM – a New Laser Treatment Method for the Reduction of Snoring and Sleep Apnea – a Pilot Study (Summary), LA&HA - Journal of the Laser and Health Academy Volume: 2011,Number: 1, Pages:S09-S10. –30. JovanovicJ.NightLaseTM aNewLaserTreatmentMethodfor the Reduction of Snoring and Sleep Apnea – a Pilot Study (Summary), LA&HA - Journal of the Laser and Health Academy Volume: 2011 | Number: 1 |Pages:S09-S10. 31. Miracki K, Vizintin Z. Nonsurgical Minimally Invasive Er:YAG Laser Snoring Treatment. Journal of the Laser and Health Academy: 2013, Noumber:1; Pages:36-41. The intent of this Laser and Health Academy publication is to facilitate an exchange of information on the views, research results, and clinical experiences within the medical laser community. The contents of this publication are the sole responsibility of the authors and may not in any circumstances be regarded as official product information by medical equipment manufacturers. When in doubt, please check with the manufacturers about whether a specific product or application has been approved or cleared to be marketed and sold in your country. 10טכנולוגיה Dental Tribune Israel Edition טיפול כירורגי של פרי אימפלנטיטיס בשילוב לייזר הצגת מקרה עם מעקב של 8שנים Prof. Dr Aslan Yaşar Gokbuget, Emin Selim Pamuk Res. Asst. Dr. Necia Asli Kocak Turkey הקדמה מונח פרי אימפלנטיטיס הופיע לראשונה בספרות המקצועית בשנת 1987במחקר של .Mombeliהמצב תואר כתהליך זיהומי עם תכונות דומות למחלת חניכיים. מאז קיים עניין רב בהגדרת התופעה החולנית שמתפתחת סביב שתל דנטלי כישות קלינית ובהצעת פתרונות טיפוליים .פרי אימפלנטיטיס הוגדר כתגובה דלקתית הקשורה לאובדן התמיכה הגרמית סביב שתל מתפקד .יחד עם הגדרה זו של פרי אימפלנטיטיס ,בסדנה אירופאית ראשונה לפריודונטיה ב,1994- הוגדרה פתולוגיה נוספת בשם פרי אימפלנט מוקוסיטיס .היא הוגדרה כתגובה דלקתית הפיכה ברקמה רכה סביב שתל מתפקד. הגדרות אלה מרמזות שפרי אימפלנטיטיס הינו תהליך בלתי הפיך 5-10 .אחוז ממטופלים שטופלו באמצעות שתלים יסבלו מפרי אימפלנטיטיס שהינו גורם עיקרי לכישלון שתל. תופעה קלינית של מחלת פרי אימפלנטיטיס א .פרי אימפלנט מוקוסיטיס זוהי תגובה דלקתית הפיכה ברקמות הרכות המקיפות שתל מתפקד .מבחינה קלינית זה מאופיין על ידי: ‰נוכחות של פלאק ואבנית ‰בצקת ,אדמומיות ורירית מוגדלת ‰דימום מהרירית ‰הפרשות ספונטניות ומוגלה (מיקרו אבצס) ‰עדות רדיולוגית של ספיגת עצם ב .פרי אימפלנט אוסטאיטיס (פרי אימפלנטיטיס) זוהי תגובה דלקתית בלתי הפיכה ברקמות הרכות וקשות המקיפות שתל מתפקד ,וכי אובדן עצם טבעי מתרחש אם לא ניתן טיפול .יש לה תסמינים קליניים בולטים יותר מבחינת פתוגנים בקטריאליים .בשלב ראשון הסימנים הקליניים והתמונה דומים לפרי אימפלנט מוקוסיטיס ,אך אלה מאוחר יותר מלווים בסימפטומים של איבוד עצם. הסימנים הנפוצים ביותר הם: ‰נוכחות של רובד חיידקים ואבנית ‰אדמומיות ובצקת של רקמות היקפיות ‰רירית היפרפלסטית באזורים החניכיים קרטיניים ‰כיסים עמוקים כאשר הפרוב מגיע עד אפקס ‰דימום והיווצרות מוגלה קלה לאחר פרובינג או מישוש ‰הרס עצם אנכי ביחס לכיס סביב השתל ‰עדות הרדיולוגית של ספיגת עצם ‰ניידות שתל ‰הכאב לא קבוע ,רק לפעמים טיפול במחלת פרי אימפלנטיטיס א .טיפול במוקוסיטיס השתל טיפול מתמקד בעיקר בשליטה על רובד חיידקים ,אם כי טיפולים כירורגיים אחרים ניתן לבצע כדי למנוע היפרפלזיה של רקמות רכות המקיפות כמו גם להשתיל חניכיים קרטיניות, במידת צורך. לפיכך ,טיפול מורכב מכמה שלבים .1טיפולי היגיינה אורלית מקצועיים במחלת פרי אימפלנטיטיס ‰הסרה מכאנית של פלאק ‰שטיפת כיס על ידי כלורהיקסידין 0.12% ‰הסרה וחיטוי של העבודה השיקומית ‰החלפת השיקום המונע היגיינה אורלית טובה ‰שטיפה באמצעות מים פיסיולוגיים ולאחר 1 4 3 2 בשתלים באזור לסת עליונה מימין .השתלים בני 7שנים והשיקום הוא גשר חרסינה מעוכה למתכת .הסטוריה רפואית תקינה .בעבר טופלה עקב פריודונטיטיס כרונית ללא התערבות כירורגית .בדיקה רנגנית הראתה אזורים רדיולוצנטיים אנכיים וסביב השתל האמצעי .הגשר הוסר והתברר שהשתל יציב. כ״כ הוצע לבצע שתל נוסף באזור מלטעה ראשונה מימין בזמן הליך כירורגי לטיפול בבעית שתל באזור מלטעה שניה .המטופלת נטלה 2גרם אמוקסיצילין שעה לפני הטיפול ותודרכה להמשיך טיפול אנטיביוטי למשך 5 ימים נוספים במינון של 1000מ״ג ליום. 5 איורים .1 :בדיקה ראשונית .2 ,לאחר הסרת השיקום .3 ,בדיקת כיסים סביב שתלים .4 ,פתיחה לכירורגיה .5,צילום בקרת לאיר 8שנים מכן להניח ג׳ל טטראציקלין ‰טיפול בלייזר במקרים עקשניים .2היגיינה אישית במצב של פרי אימפלנטיטיס ‰שליטת על פלאק באמצעות שטיפות עם 0.12%כלורהקסידין כל 12שעות .3טיפול על ידי אנטיביוטיקה סיסטמית .4בקורת מקצועית לפרקי זמן קבועים ב .טיפול בפרי אימפלנטיטיס CISTהציעו מספר חלופות טיפוליות בהתאם לחומרת המחלה .שמו של הפרוטוקול .Mombeli and Lang ניקוי מכאני ,חומרים אנטיספטיים ,אנטיביוטיקה סיסטמית ומקומית ופעולות כירורגיות ,בשילוב או לחוד מוצעות כטיפל בהתאם לעומק כיסים ( ,)PDמדד דימום במדידת כיסים ()BOP ודרגת אובדן עצם .ניקוי מכאני יכול להתבצע באמצעות קיורטות מתכתיות ,פלסטיות, עשויות פחמן ,סקילר אולטרסוני או מכשירי אויר עם חלקיקי אלומיניום (.)Air Abrasion כלורהקסידין די גלוקונאט כשטיפות פה בריכוז 0.1עד 0.2אחוז או שטיפת חניכיים סביב השתל באופן ישיר בריכוז 0.2%או כג׳ל מקומי מהווה טיפול אנטיספטי Persson .וקבוצתו ב 2006הציעו טיפול בתכשירי שיחרור מושהה כגון סיבי טטראציקלין ומינוציקלין לטיפול בפרי אימפלנטיטיס .פעולות כירורגיות כוללות ג׳ינג׳יבקטומי כדי לשפר גישה לשתל וסביבתו, ניתוח חניכיים מסוג apicaly reposisioned ,flapהתאמת מתאר עצם או שיחזור עצם מודרך .למרבה הצער כל הגישות הטיפוליות מציגות מגבלות ואף אחד מהטיפולים שצוינו לא נחשב לסטנדרד זהב לא מבטיח חיטוי של השתל וסביבתו ותוצאות קליניות מתקבלות לטווח ארוך. הדרישה הבסיסית מטיפול בפרי אימפלנטיטיס, עם או ללא רגנרצית עצם מודרכת ,היא חיטוי פני שטח השתל וסילוק חומרים רעילים וחיידקים. מטרות הטיפול הן ייצוב אובדן גרמי וככל הניתן שימוש בטכניקות שיחזור עצם מודרך .אפשר לחלק את הטיפול לשני שלבים: שלב :1טיפול שמרני התחלתי . 1בקרה על כמות הפלאק באמצעות טיפול ידני מכאני. .2טיפול באמצעות חומרים כימיים 0.12% ‰כלורהקסידים ,חומצה ציטרית, תכשירי שיחרור מושהה של טטראציקלין. . 3לייזרים. שלב :2טיפול כירורגי משחזר טיפול ברקמות רכות חתך כרסטלי סביב צוואר השתל כדי לסלק רקמה פגומה ומזוהמת מהכיס .הרמת מתלית כדי לחשוף את השתל ואת העצם ולסלק רקמה מזוהמת מהעצם ללא מגע בשתל .תוך כדי הפרוצדורה שטיפה על מים פיסיולוגיים קרים כדי למנוע התיבשות העצם. חיטוי והסרת רעלים מפני שטח השתל מגבולות הטיפול Karring :וקבוצתו מצאו שטיפול מכאני באמצעות קורטות פחמן או טיפול בסקיילר אולטרסוני עם קצה פחמן לא היו אפקטיביים בצימצום עומק כיס במהלך חצי שנה Lavigne.וקבוצתו מצאו ששטיפות כלורהקסידין 0.12%ישירות לכיס לא הועילו לצמצם עומק כיס בכיסים מעל 3מ״מ. Mombeli and Langדיווחו כי ניקוי מכאני של פני שטח השתל בשילוב שטיפות 0.5% כלורהקסידין וטיפול אנטיביוטי סיסטמי על ידי אורנידזול 1000מ״ג פעם ביום ,הובילו להפחתה ברמת דלקתיות אחרי שנה אך לא היתה ירידה סטטיסטית משמעותית בהרכב החיידקים או כמותם Miller .קבע שמשחת טטראציקלין יכולה לשמש לחיטוי פני שטח השתל אך לא יעילה בסילוק אנדוטוקסינים. סוגים של דטוקסיפיקציה של פני שטח השתל א .שחומרים כימוטרפויטיים . 1כלורהקסידין .2טטראציקלין ,מי חמצן . 3חומצת לימון ב .לייזר שימוש בקרן לייזר לחיטוי פני שטח השתל נראה מבטיח .טיפולי לייזר ברפואת שיניים הופכים למקובלים יותר ויותר במגוון פרוצדורות כגון סילוק עששת ,כירורגיה של רקמה רכה וגם טיפולי פרי אימפלנטיטיס .לעומת מכשירים מכאניים שלא יכולים להתאים לכל סוגי פני שטח של השתלים ,קרן לייזר מסוגלת להגיע לכל אזור קטן ככל שיהיה .מחקרי אי ויוו הדגימו לאחרונה תוצאות טיפול בפרי אימפלנטיטיס באמצעות לייזר ER:YAGו .CO2-מחקרים רבים בנושא זה מראים תוצאות טובות לטווח קצר (פחות מ 6חדשים) אך עדיין חסרים תוצאות לטווח ארוך. לפני שימוש בלייזר ,רופא שיניים צריך לקבל מספר החלטות .ראשית באמצעות איזה סוג לייזר לפעול כאשר החלופות הן,ER:YAG : .ND:YAG ,Diode ,CO2 ,ERCr:YSGG לאחר מכן יש לבחור פרמטרים כך שיהיו יעילים כחיטוי אך לא יפגעו בפני השטח .כנ״ל גם זמן לזירה ומרחק לזירה .אפשר גם לשלב לייזר עם שיטות וסוגי טיפול אחרות .המחקר הנוכחי מתמקד בהשפעה של לייזרים בסוג ERCr:YSGG ,ER:YAG ,CO2 ,Diode ,ND:YAG על השמדת חיידקים ועל פני שטח השתל. שיחזור עצם מודרך באימפלנטולוגיה Iovanovic and Nevinsבדקו 4 מטופלים עם רכס עצם בלתי מספיק אשר טופלו באמצעות ממברנה מחוזקת טיטניום ( .)TRM, Gore corpהטיפול בוצע תוך כדי או לפני ביצוע שתלים מסוג .Branemark אתרים אשר טופלו ב GBR-ללא תוספת עצם הראו שכבה פיברוטית בעובי 3מ״מ ואתרים שטופלו בשילוב תוספת עצם לממברנה הראו עובי פיברוטי של 1מ״מ בלבד. Lundgrenוקבוצתו דיווחו על שימוש בממברנות נספגות מסוג Guidor, Butler corpלכיסוי שתלי Branemarkחשופים עם וללא תוספת עצם עצמית .מסקנותיהם שהממברנה שנספגת ב 6חדשים היתה מחסום יעיל אך יש להשתמש בתוספת עצם כדי למנוע קריסת הממברנה .לעומת זאת חוקרים אחרים הינם בדעה שתוספת עצם אינה נחוצה או בעלת יתרון במקרים של שיחזור עצם מודרך. הליך של שיחזור עצם מודרך GBRנnצא בשימוש משתילים גם במקרים של כשלון שתלים עם או בלי תוספת עצם .בכל מקרה יש להשאיר את הממברנה במקומה לזמן ארוך ככל האפשר. מצגת קלינית והצגת מקרה אישה כבת שישים פנתה למרפאה לטיפול בוצע חתך כרסטלי סביב השתל ברקמה רכה כדי להסיר את הרקמה הגרנולרית והאפיתל המזוהם ופגום מהכיס .לאחר מכן נחשפו השתלים ורקמה גרנולרית סביב השתל ובתוך כיס גרמי סולקה באמצעות לייזר ER:YAGבפרמטרים של VSP 10Hz ,120mjתוך שטיפה עם מים מזוקקים והמשך החיטוי בוצע באמצעות לייזר ND:YAG .300 micron fiber ,2Hz ,20W הוחדר שתל נוסף לאזור מלטעה ראשונה ואזור הדפקט הגרמי סביב שתל 15מולא על ידי .BIO Ossממברנה לא נספגת הושמה מעל אזור תוספת עצם .האזור נתפר ללא מתיחה באמצעות חוט תפירה .4/0המטופלת תודרכה להמשיך טיפול אנטיביוטי כפי שצוין קודם וגם שטיפות כלורהקסידין 0.12%פעמים ביום למשך דקה אחת. האזור נרפא ללא סיבוכים לאחר 6חדשים. במהלך ששת החדשים בוצעו צילומי רנטגן כדי לעקוב אחר ריפוי והסתידות .לאחר 6חדשים ממברנה הוסרה ובוצע שיקום .מילוי העצם באזור פגם גרמי קודם היה ברור .לאחר מעקב של 8שנים ניתן לראות ריפוי ומילוי עצם מלא סביב השתל הבעיתי. דיון נכון להיום אין שיטה סטנדרטית לטיפול במקרי פרי אימפלנטיטיס ורופאי שיניים חשופים לחלופות טיפוליות רבות .חשוב לציין שטיפול בפרי אימפלנטיטיס דורש חיטוי פני שטח השתל ושמירה קפדנית על סביב שיתלית ברמת היגיינה טובה מאוד .הצלחה לטווח ארוך תלויה בשיתוף פעולה של המטופל ,תחזוקה שיגרתית קפדנית וטיפול מוקדם ככל שמופיעים סימנים בלתי רצוים .מקרה זה מדגים שלייזר עשוי להיות כלי חשוב ויעיל בטיפול בפרי אימפלנטיטיס אך מחקרים נוספים דרושים כדי לספק לרופא שיניים קלינאי שיטה אידאלית לטיפולי פרי אימלנטיטיס. מסקנות למרות שלא ניתן להסיק מסקנות חד משמעיות ממקרה אחד ,נראה שטיפול משולב המתואר כאן מסוגל לרפא פגם גרמי בעל 3קירות וכיס עמוק .ניתן להסיק גם מהמקרה הנ״ל שלייזר ER:YAGיכול לשמש בביטחה כלי לחיטוי וניקוי פני שטח השתל וסילוק רקמה גרנולרית בטיפול כירורגי של פרי אימלנטיטיס. טכנולוגיה 11 Dental Tribune Israel Edition לייזר ברפואת שיניים אסתטית & Drs Ilay Maden, Zafer Kazak Özge Erbil Maden Turkey חומרים ,טכנולוגיה וטכניקות חדשניות ,החוויה של רפואת שיניים אסתטית הופכת לנגישה עבור מספר הולך וגדל של רופאים ומטופלים כאחד .דוגמא אחת לטכנולוגיה חדשנית הינה הלייזר הדנטלי שיש לו שימושים רבים ברפואת שיניים .כדי להעריך רפואת שיניים בלייזר במלואה ,יש צורך לקבל מידע מדויק ממקורות בלתי משוחדים ,ראשית על בטיחות לייזר והפיזיקה של אינטראקציה לייזר רקמה ,ושנית על השימושים העדכניים של לייזרים בעבודה דנטלית יום יומית. סוגי הלייזר הנפוצים ביותר ברפואת שיניים הם לייזר ארביום ( 2940נ"מ Er:YAGו2,780- נ"מ ,)Er ,Cr:YSGGלייזר ניאודימיום ( Nd:YAG 1,064נ"מ) ודיודות לייזר (,810 940או 980נ"מ) .לכל סוג של אורך גל לייזר יש תכונות שונות באינטראקציה עם הרקמה המטופלת. הארכת כותרת או התאמת גובה חניכיים (איורים 1א ו1-ב) הינן פרוצדורות שגרתיות במרפאת שיניים וניתן לבצע הליך זה באמצעות כל הלייזרים המוזכרים .עם זאת ,ישנם שני יתרונות עיקריים בשימוש בלייזר ארביום בהארכת כותרת. ארביום יאג לייזר לא יוצר נזק תרמי לרקמה ולכן ניתן להשתמש ללא צורך באלחוש אך חשוב יותר שהתוצאה הינה חזויה יותר ויציבה יותר כאשר אין נזק תרמי. כיוון שדיודה ו Nd:YAG-עובדים בצורה תרמית יותר ,צפוי זמן ריפוי והתייצבות ארוך יותר עבור הרקמה המטופלת .תנאי מוקדם להצלחה בהארכות כותרת הוא ,כמובן ,לכבד את הרוחב ביולוגי .אם יש פחות מ 3מ"מ בין רמת חניכיים הרצויות והעצם ,יש להוריד את רמת העצם .את זה אפשר לבצע רק עם ארביום ואפילו ללא פתיחה כירורגית במקרים מסוימים ,לא דיודה ולא Nd:YAGלא מתאים לכך ,שכן הם מסוגלים להסיר רקמות רכות בלבד. אותם התנאים חלים על חשיפת שתלים עם לייזר ארביום ,כך שניתן לבצע הליך של מטבעים עוד באתו יום או תוך זמן קצר משמעותית מאשר בשימוש באמצעים אחרים. מכך שאם יש צורך להסיר עצם ורקמה רכה בו זמנית ,לייזר ארביום עם משך פולס מתכוונן (המכונה טכנולוגית VSPבלייזרים ,Fotona למשל) הם האופציה היחידה. הכנת שיניים לכתרים וגשרים עם לייזרים עדיין הליך יעיל פחות מהרצוי ,עם זאת ,מחקר ופיתוח טכנולוגיים חדשניים כבר כאן .דיודה או Nd:YAGעדיין יכול להיות מועיל במהלך עבודה שיקומית לפני נטילת מטבעים במקום חוט רטרקציה או בהפחתת רגישות השן. כמו כן ניתן לצמצם או למנוע רגישות הדנטין החשוף בשל טיפול חניכיים או נסיגת חניכיים וזאת על ידי חסימת טובולי של דנטין באמצעות פעולה פשוטה עם לייזר ארביום. עוד טיפול אסתטי הוא הסרת פיגמנטציה מחניכיים (איורים 2א ו2-ב) ,שניתן לבצע גם באמצעות משך פולס ארוך של לייזר ארביום או ע"י דיודה .זה אפשרי הודות לעובדה שפיגמנטציה בדרך כלל נמצאת בשכבת הבסיס של האפיתל ,אך גם במקרה זה לייזר ארביום בטוח יותר ,שכן קרן של ארביום איננה חודרת לעומק הרקמה. ההשפעה היא שטחית בלבד ,וזה בדיוק איפה הפיגמנטציה נמצאת. לייזר דיודה חודר עמוק יותר ,במיוחד אם הרופא המטפל לא נזהר ומנסה להסיר רקמה בעלת צבע בהיר יותר .כמו בטיפולים אחרים ,לייזר ארביום מאפשר לרקמות להחלים מהר יותר, עם זאת ,יתכן דימום קל בזמן הניתוח. הסרת עששת להכנת חלל קלאס Vלשחזורי חומר מרוכב מתבצעת בקלות ,במהירות ,ללא כאב וללא תופעות לוואי תרמיות באמצעות לייזר ארביום בעל יכולת ייצור משך פולס קצר, בדרך כלל בין 50ל 100-מיקרושניות (איור .)3ככל שהפולס קצר כך גבוהה יעילותו, בטיפול והסרת רקמה קשה. חשוב להתייחס ליכולת סלקטיביות של לייזר ארביום בתחום סילוק עששת ,שבה יש יותר תכולת מים מאשר ברקמת שן בריאה וכ"כ להזכיר יכולת מודיפיקציה של פני שטח על ידי לייזר ארביום .לפעולה זו חשיבות בתיקון שחזורי חומר מורכב ,וגם חספוס פני שטח לפני צמנטציה. אחד יתרונות גדולים הוא מניעת הצורך האוטומטי בזריקת אלחוש גם בטיפולי רקמה קשה ועוד יותר ברקמה רכה ,למשל ג'ינג'יבקטומי כדי לחשוף שולי נגע עששת ללא דימום באמצעות משך פולס בין 600ו1,000- מיקרושניות (איורים 4א ו4-ב ). בתחום הבהרת שיניים ,לייזרים יכולים לשמש להפעלת החומר הפעיל בג'ל ההבהרה (איורים 5א ו5-ב) .התוצאה הינה קיצור זמן טיפול, כמו גם העדר או רגישות מינימלית שאחרי .שוב היתרון של לייזר ארביום בולט הודות לספיגה גבוהה יותר במים הנמצאים בכל ג'ל והתוצאה הינה חימום זניח של השן ופעילות מהירה יותר. האפליקציה בעלת הפטנט של Fotonaידוע בשם .Touchwhite לצבע הג'ל אין חשיבות לאינטראקציה זו ,שלא כמו עם Nd:YAGאו דיודה ,הנספגים ביעילות רבה יותר בפיגמנטים ולכן דרוש ג'ל צבעוני במיוחד כדי להיות אפקטיבי. ללייזר Nd:YAGודיודה אינדיקציות מאוד איור 4א איור 1ב איור 1א איור 2ב איור 2א איור 1א :לפני הטרכת כותרת .איור 1ב 6 :חודשים לאחר הארכת כותרת .איור 2א :פיגמנטציה בחניכיים לפני טיפול .איור 2ב 7 :ימים לאחר הסרת פיגמנטציה באמצעות לייזר ספציפיות ,כגון טיפול בנגעי הרפס (איורים 6 א ו6-ב) והמנגיומה לא פולשנית ,אך גם טיפול זה עלול להציג בעיות אסתטיות .היתרונות של טיפול בנגע הרפטי על ידי לייזר הם הקלה מהירה בכאב ,ריפוי מהיר יותר והישנות התופעה באותו אזור הינה מופחתת. טיפול בהמנגיומה הנגע עובר קרישת דם על ידי ספיגה גבוהה של אנרגית הלייזר בהמוגלובין ולאחר מכן ניתן להשאיר את העבודה לתאי המאסט של הגוף או לבצע אבלציה של האזור. אפקט הביו מודולציה הינו יתרון נוסף של קרן הלייזר ,התופעה ידועה כמגבירה זרימת דם עם השפעה אנטי דלקתית ,עוזרת להגדיל את מחזור יצירת תאים חדשים ,להפחית כאב, לשפר את ההולכה עצבית ,לקדם הרפית שרירים ,לעודד שחרור הורמוני גדילה ,ולשפר היבטים רבים נוספים של ריפוי. ניתן היום להשתמש בלייזרים בבטחה ובקלות להסרת רקמות ,אך הכרחי לוודא את טבעה של הרקמה המטופלת (איורים 7א ו7-ב). לייזר ארביום עדיף לניתוחי רקמות רכות כמו אלה כי הם מהירים ,דורשים אלחוש מינימאלי או כלל לא ואינם גורמים עיכוב החלמה. חשוב ,עם זאת ,להיות מסוגל להתאים פרמטרים :משך הפולס צריך להיות מעל 600מיקרושניות ,רצוי 1,000מיקרושניות. כך כמות החום המועברת עולה וניתן להשיג המוסטאזיס טוב יותר שוב מבלי לפגוע בהליך ריפוי .אם נדרשת עצירת דימום יעילה יותר אז אפשר להשתמש בניאודימיום או דיודה. אלה יכולים לשמש אותנו בטיפולי רקמה רכה מהתחלה ועד סוף ,אך זה דורש יותר אלחוש איור 4ב איור :3תמונה של רקמה קשה של שן לאחר טיפול בלייזר תחת מקרוסקופ אלקטרוני וזמן ריפוי ארוך יותר כמו גם זהירות שלא לגעת ברקמה קשה. כל היתרונות הללו ועוד רבים משפרים את חווית המטופל ומעניקים לרופאי שיניים סיבות נוספות ליהנות מהמקצוע .להשגת אינטגרציה מלאה ומוצלחת של טכנולוגית לייזר במרפאה ולעשות שימוש אפקטיבי בהשקעה ,כמו גם על מנת להבטיח את הבריאות והבטיחות של חולים ,יש צורך בלימוד הולם של הנושא גם מבחינה ביו פיסית וגם מבחינה קלינית עבור כל אורך גל ועבור כל מכשיר לייזר. איור 6א כל הפעולות שהוצגו במאמר זה בוצעו באמצעות LightWalker ATמערכת שיניים בלייזר (.)Fotona Contact Info Dr Ilay Maden PhD, MSc, BDS Mühürdar Caddesi 69 34710 Istanbul Turkey [email protected] איור 6ב איור 7ב איור 7א איור 5ב איור 5א איור 4א :לפני טיפול .איור 4ב :מייד לאחר ג׳ינג׳יבקטומי וסילוק עששת .איור 5א :לפני הבהרה .איור 5ב :לאחר הבהרה באמצעות לייזר בשיטת .TouchWhiteאיור 6א :לפני טיפול בנגעי הרפס .איור 6ב :ארבעה ימים לאחר טיפול בנגעי הרפס .איור 7א :לפני הסרת רקמות .איור 7ב :מיד לאחר ההסרה בלייזר ארביום Perio Tribune 12 Dental Tribune Israel Edition הנגע הפריו-אנדודונטלי :דילמה פתוחה Dr. Naylah Fajandar, MOs, Dr. Sneha R. Gokhale-Gaikwad, MDS, Dr. Sameer Jadhav, MDS, Dr. Vivek Hegde, MDS ההתקדמות המדעית חילקה את תחום רפואת השיניים למספר גדול של התמחויות .כל קלינאי מומחה מבצע מטלה ספציפית .קיימים מצבים שבהם טיפול על ידי מומחה אחד לא יפתרו את המחלה ,והסיבה היא המורכבות של השן והסביבה שלה בפה .במצב שכזה צריך לנקוט בשיתוף פעולה בינתחומי על מנת לפתור את השיקום .גישה בינתחומית נחוצה במקרים של נגע אנדו-פריו. הקשר בין מחלות פריודונטיות למוך השן תוארו לראשונה ע"י סימריג וגולדברג בשנת .1964 מאז המושג נגע "פריו-אנדו" משמש לתאר נגעים אלו .נגעים מסוג פריו-אנדו נובעים מדלקת או נמק של רקמות פריודונטליות ופולפאריות כתוצאה מיחסי קרבה אמבריוניים אנטומיים ופונקציונליים בינהם. ניתן לסווג את נתיבי הקשר בין המך והפרידונטיום כדלקמן: .1נתיבים התפתחותיים הכוללים את הפתח הסב-חודי ,תעלות צדדיות או נוספות, טובולים בדנטין ,חריצים התפתחותיים או לינגואליים. .2נתיבים פתולוגיים כוללים מרווחים ריקים שנוצרו ע"י סיבי שרפיי שנהרסו ,שברים בשורש כתוצאה מטראומה ,ספיגה אידיופאטית (פנימית או חיצונית) ושינויים בצמנטום או היפופלזיה. .3נתיבים היאטרוגניים הכוללים חשיפת טובולים של דנטין לאחר הקצעת שורשים ופרפורציות לטרליות שנגרמו בטעות במהלך טיפול שורש. ברוב המקרים חיות מך השן תקינה. ג .נגעים משולבים: מחלה אנדודונטלית ראשונית עם מעורבות פריודונטלית משנית: אם לאחר זמן נגע אנדודונטלי מפריש לא מטופל הוא יכול להיות מעורב משנית עם התמוטטות פריודונטית .השן כעת זקוקה לטיפול אנדודנטלי ופריודונטלי .אם הטיפול האנדודנטלי תקין הפרוגנוזה תלויה בחומרת הפריודונטיטיס ויעילות הטיפול הפריודונטלי. בטיפול אנדודונטלי בלבד רק חלק מהנגע יחלים לרמת הנגע הפריודונטי המשני. מחלה פריודונטית ראשונית עם מעורבות אנדודונטלית משנית: ההתקדמות האפיקלית של כיס פריודונטי ,יכולה להמשך עד למעורבות הרקמות האפיקליות. Fig. 1 Fig. 1: pre-op periodontal abscess Fig. 2 Fig. 3 מחלות אנדו-פריו ניתן לסווג ל: א .מחלה אנדודונטלית ראשונית: מורסה סב חודית כרונית עשויה להתנקז כותרתית דרך הליגמנט הפריודונטי לתוך כיס חניכיים .מצב זה יכול לחקות קלינית מורסה פריודונטית .נגע ממקור אנדודונטלי ראשוני מתרפא בד"כ לאחר ביצוע טיפול שורש. ב .מחלה פריודונטית ראשונית: נגעים אלה נגרמים בעיקר ע"י מחוללי מחלה ממקור חניכי .בתהליך זה פריודונטיטיס כרוני מתקדם אפיקלית לאורך על פני השורש. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 2: pre-op. Fig. 3: after endo therapy. Fig. 7: Immediate post-op IOPA. Fig. 8: 1 year Post-op מחלה משולבת אמיתית: מחלות פריודונטליות – אנדודונטליות משולבות אמיתיות קורות בשכיחות נמוכה יותר מבעיות אנדו-פריו.הן קורות כאשר מחלה אנדודונטלית מתקדמת כותרתית מצטרפת לכיס פריודונטי מזוהם המתקדם אפיקלית.ברוב המקרים ניתן לצפות לריפוי פריאפיקלי לאחר טיפול אנדו מוצלח. בפריודונטיטיס מורסה פריודונטלית מייצגת תקופה פעילה של ספיגת עצם למרות שארועים כאלה קורים גם ללא יצירת מורסה. המצאות כיס פריודונטלי יכולה לקדם יצירת מורסה (. )Carranza 1990סגירת שולי כיס פריודונטלי יכולה להוביל להרחבת הזיהום לרקמות הפריודונטיום הסובבות עקב הלחץ של ההפרשה בכיס הסגור(Karehaet al 1981, .)Newman and Sims 1979 שינויים בהרכב המיקרו-פלורה ,וירולנטיות החיידקים,או בעמידות המאחסן יכולים להפוך את הכיס כלא יעיל בניקוז ההפרשה המוגברת. ללא נוכחות פריודונטיטיס מורסה פריודונטלית יכולה להופיע עקב כליאת גוף זר,ניקוב צידי של השורש במהלך ביצוע טיפול שורש,או שברים אורכיים קטנים של השן (Carranza )1990, Abrams et al 1992זיהום של ציסטות לטרליות ()Kareha et al 1981 שברים מקומיים המשפיעים על המורפולוגיה של השורש.נוכחות של ספיגה חיצונית (, (Yusof and Ghazali 1989שן שעברה אינבגינציה ( )Chen et al 1990או שן סדוקה ( )Goose 1981הוצעו גם כן כגורמים שיכולים לקדם היווצרות מורסה פריודונטית.זיהום בתוך מוך השן נוטה לקדם צמיחה אפיטליאלית מטה לאורך הדנטין החשוף (Blomlof et .)al 1992בנוסף פגמים פריודונטליים שנוצרו באופן ניסויי בשיניים מזוהמות הראו 20אחוז יותר צמיחת אפיטל מטה לעומת שיניים לא מזוהמות .שיניים לא מזוהמות הראו 10אחוז יותר כיסוי רקמת חיבור משיניים מזוהמות (.)Janson et al 1995 פרוצדורות כירורגיות פריודונטליות מביאות ליחסים אנטומיים הרמוניים בין השן והחניכיים כמו גם תיקון של פגמים גרמיים המביאים ליחסים חיוביים בין מתאר החניכיים והעצם. השארות מתאר גרמי לא אחיד יכול להוביל לכיסים שאריים עמוקים או כיסים המקשים על שמירת בקרת פלאק מתקבלת ,ובכך מגדילים את הסיכון להתמוטטות פריודונטלית נוספת. פריודונטיטיס היא מחלה כרונית חסונית- זיהומית נגרמת ע"י זהום של מיקרו אורגניזמים ספציפיים .נגע כרוני מכיל מקרופאגים,תאי פלסמה ,רקמה גרנולרית וסיבי קולגן הרוסים. תגובה זיהומית חריפה מגיבה בריפוי דינמי לטיפול המתאים והיא בעלת סיכוי טוב יותר לקבלת תאחיזה חדשה. ( Trombelliוחבריו )2002בסקירה סיסטמית ציינו כי שימוש בחומרים ביולוגיים במקביל לכירורגיה של הרמת מטלית וניקוי יעילה יותר בשיפור רמות התאחיזה בפגמים תת גרמיים.מורפולוגיית הפגם היא גורם חשוב הקובע את התוצאה של רפוי רגנרטיבי. נגעים מסוג אנדו-פריו היו תמיד דילמה אבחנתית ופרוגנוסטית. תוכנית הטיפול משתנה בהתאם לנגע .נגע ממקור אנדו או פריו ראשוני מחלימים לחלוטין בטיפול אנדוד ונטי או פריודונטי בהתאמה. נגעים משולבים דורשים לרוב טיפול פריו ואנדו. אבחנה נכונה קבלת החלטות ותוכנית טיפול יכולים לשנות פרוגנוזת מקרים אלה מאבודים לבעלי סיכוי מבטיח. DTI EVENT PLANNER 2014 EXHIBITION/CITY DATE EXHIBITION/CITY DATE 4 Quarter 2014 SIDEX/Seoul May 9-11, 2014 EXHIBITION/CITY DATE 1 Quarter 2014 BDIA Dental Showcase/London Oct 9-11, 2014 AMIC Spring/Mexico City may 14-18, 2014 Saudi Dental Society Meeting/Riyadh Jan 12-14, 2014 ICOI World Dental Congress/Tokyo Oct 3-5, 2014 CDA/Anaheim May 15-17, 2014 Yankee Dental Meeting/Boston Jan 30-Feb 2, 2014 Pragodent/Prague Oct 9-11, 2014 WID/Vienna May 16-17, 2014 DentalWorld/Budapest Oct 9-11, 2014 Buldental/Sofia May 20-22, 2014 MediDent/Belgrade Oct 9-11, 2014 Amici di Brugg/Rimini May 22-24, 2014 ADA/San Antonio Oct 9-14, 2014 Dental Bern/Bern May 22-24, 2014 Fachdental/Stuttgart Oct 10-11, 2014 JDIQ/Montreal May 23-27, 2014 ADA/SAN Antonio Oct 9-14, 2014 Sino-Dental/Beijing Jun 9-12, 2014 APDC/Dubai Jun 17-19, 2014 Fachdental/Stuttgart Oct 10-11,2014 Expodental/Milan Oct 16-18, 2014 Den Tech/Shanghai CIOSP/Sao Paulo Jan 30-Feb 2, 2014 AEEDC/Dubai Feb 4-6, 2014 SIO Congress/Milan Feb 7-8, 2014 Chicago Midwinter Meeting/Chicago Feb 20-22, 2014 Krakdent/Cracow Mar 6-8, 2014 Pacific Dental Conference/Vancouver Mar 6-8, 2014 Dental South China/Guangzhou Mar 6-9, 2014 Expodental/Madrid Mar 13-15, 2014 Oct 22-25, 2014 CDA/San Francisco Sep 4-6, 2014 Dental Expo/Amsterdam Mar 20-22, 2014 German Dental Day/Frankfurt Nov 7-8, 2014 China Dental Show/Shanghai sep 25-28, 2014 ADX14/Sydney Mar 21-23, 2014 Dental Istanbul/Istanbul N/A CEDE/Poznan Sep 11-13, 2014 Hinman Dental Meeting/Atlanta Mar 27-29, 2014 AMIC Fall/Mexico City N/A FDI Word Dental Congress/New Delhi Sep 11-14, 2014 3 Quarter 2014 HKIDEAS/Hong Kong Aug 22-24, 2014 2 Quarter Swedental/Goteborg Nov 13-15, 2014 Dentex/Brussels Sep 18-20, 2014 Scandefa/Copenhagen Apr 2-4, 2014 Expo-Dentaria/Porto N/A Slovak Dental Days/Bratislava Sep 25-27, 2014 IDEM/Singapore Apr 4-6, 2014 DENTA/Buncharest Nov 19-22, 2014 Fachdental/Leipzig Sep 26-27, 2014 Dental Salon/Moscow Apr 21-24, 2014 ADF/Paris Nov 25-29, 2014 EAO, Rome Sep 26-28, 2014 AAO Annual Session/New Orleas Apr 25-29, 2014 GNYDM/New York Nov 28-Dec 3, 2014 Dental-Expo/Moscow Sep 29-Oct 2, 2014 AACD/Orlando Apr 30-May 3, 2014 13 Endo Tribune Dental Tribune Israel Edition איבחון :2013דברים לדעת כדי להצליח בטיפול שורש Dr Thomas Jovicich USA מטרת טיפול השורש עבור רופא שיניים כללי היא להשיג ניקוי וחיטוי יעיל של מערכת השורש ,כולל הסרת שכבת מרח וכל תוצרי לוואי המכאניים והביולוגיים של חיידקים .באופן מסורתי זה נעשה באמצעות כלים מכאניים בשילוב שטיפות עם תמיסות כימיות. מערכת השורש היא מבנה תלת מימדי עצום ומורכב הכולל תעלות ,תתי תעלות ותעלות צדדיות( .איורים .)9 ,2 ,1 אבחנה נכונה הכרחית לפני תחילת טיפול שורש .אבחנה משולבת בתכנית טיפול .הצגת תכנית טיפול בפני המטופל יוצרת את האתגר הבא :יצירת ערך הטיפול עבור המטופל .אחד האתגרים הקשה ביותר זה ליצור ערך עבור עבודת טיפול השורש במיוחד במקרים בהם אין למטופל כל כאב אך יש צורך בביצוע טיפול שורש בגלל ממצא רנגני .כאב הוא המניע החזק ביותר שיש לנו ברפואת שיניים של היום. המוקד של מאמר זה הוא על אבחון ,והמטרה שלי לספק לקורא את ההבנה הטובה ביותר בחשיבות האבחנה בכל הקשור לטיפולי שורש. מהות טיפולי שורש היא בחזון .יש לך את זה ,יש לי את זה וכך גם לרופאי שיניים השכנים שלנו. לבצע טיפול זה קודם כל להיות בטוח באבחנה הנכונה .השגת המטרה היא באמצעות פעולות חוזרות ונישנות .ככל שנעשה זאת יותר ,כך הפעם הבאה תהיה קלה מקודמתה .בנוסף, צריך עקביות המושגת באמצעות חיזוקים חיוביים .ברגע שנאמין באבחנה שלנו והתוצאות מוכיחות זאת ,זהו שלב השגת המיומנות. התכונה החשובה ביותר בקליניקה פרטית היום, היא שכל ישר וזה מה שמבדיל אומן ממכונאי שיניים. הרכיב העיקרי בטיפול שורש הוא אבחון והוא מבוסס על גישה רב נקודתית: דיווח של המטופל הסטוריה רפואית ודנטלית סימנים וסימפטומים קליניים אבחנה מבדלת ממצאים רנטגניים פרוגנוזה שיקומית איסוף כל המידע יאפשר לרופא השיניים המטפל להגיע לאבחנה נכונה .בואו נתעמק ונבחן מה למעשה יש לעשות באופן פרטני לפי השלבים לעיל. דיווח של מטופל זוהי ההזדמנות הראשונה ליצירת מפת דרכים לאבחנה .המטרה היא לברר את סוג הבעיה. שלב ראשון :לשאול את המטופל היכן הכאב ממוקם .לאחר מיפוי האזור הכרחי לשאול כמה שאלות נוספות .שאלה הבאה היא כדי לאבחן ויטליות של המך בעזרת עיפרון קור. לפעמים המטופל ינדב מידע הזה עם הצהרה כמו “ :כל דבר קר הנוגע בשן זו גורם לכאב חזק״ מידע זה מצביע על מקור פולפרי של הכאב .עצב המשולשTrigeminal Nerve , עלול להיות מעורב בתחום טיפולי שורש ,לכן חשוב לשלול כל סוג של הקרנת כאב .מצב של הקרנת כאב ממנדיבולה למקסילה ולהיפך אינו נדיר .המשוב האחרון בשלב זה מהמטופל מתייחס לנשיכה ולעיסה. הדיווח של המטופל הוא הבסיס לתהליך האבחנה .שאלות מנחות ואף מחטטות יובילו את המטופל לתשובות שיספקו מידע קריטי עבור הליך האבחנה. הסטוריה רפואית ודנטלית ההיסטוריה הרפואית והדנטלית יבהירו את הדיווח של המטופל שבשלב הקודם .האם יש רגישות לתרופות או חומרים ואם כן איזה? מה היה טיפול שיניים אחרון? האם היה אזכור ששחזור מסוים הונח בסמוך למך השן? פעמים רבות מטופל עשוי לציין ששמע רופא מספר לסייעת על קרבה למך בזמן ניקוי עששת .חשוב לשאול שאלות מדויקות כדי להבין את הסיבה שהמטופל נמצא במרפאה. סימנים ותסמינים קליניים לאחר הקשבה לתלונות המטופל עכשיו הזמן לבדיקה קלינית .אם נשיכה על מקל עץ או על ספוגית רטובה מפיקים כאב זה סימן לדלקת מך ו/או מעורבות הליגמנט הפריו דנטלי .ברגע שיש את המידע הזה ,הצעד הבא הוא לבחון את ה PDL-בצילומי רנטגן .האם יש עיבוי או הרחבה? אם המטופל מדווח על כאב בשחרור הנשיכה, זה יכול להיות סימן לנזק מבני בתוך השורש (איורים 5א ,ב) בשלב זה הוא חיוני לבחון את השיחזורים שיש בשן ולשאול על טיפולים שבוצעו לאחרונה בשן .בנוסף ,הכרחי לבדוק כיסים4 . בדיקות מכל צד על ידי פרוב הכרחיות כדי להעריך בריאות חניכיים סביב השן .אם נמצא כיס מבודד ועמוק ,יתכן ויש לנו עסק עם סדק בשורש .זה מהווה אינדיקציה לטיפול שורש על מנת לאשר או לשלול סדק של שורש. בדיקת אבחנתיות בדיקת ניקוש באמצעות קצה קהה (אחורי) של ידית מראה או זונדה נחוץ כדי לבחון את הסביבה הפריודנטלית של השן .יש להשוות את התגובה עם השן הומולוגית ושיניים סביב השן הנבדקת .הניקוש אמור להתבצע על הצד הסיגרי ועל הצד הבוקלי. הערכת ויטליות של מך השן כדאי לבדוק באמצעות קור או חום .דרכים רבות קיימות לצורך בדיקת ויטליות באמצעות קור .אחת מהן הם כדורי קרח או למלא במים ולהקפיא את הקרפולות הריקות. רגישות לקור או חום היא בין הגורמים העיקריים למטופלים להגיע למרפאה והמטרה הינה שיחזור הסימפטום הטבעי שהביא את המטופל למרפאה .כדי לקבוע את הרגישות הבסיסית לקור יש להשתמש בד״כ בשן הומולוגית או בחותכת מרכזית .מניחים את מקור הקור על האזור הקרוב לחניכיים וממתינים עד שהמטופל מדווח על מכת רגישות/כאב בשן .בשניה של הדיווח מסירים את מקור הקור. לפעמים יש צורך להניח את מקור הקור בצד הלשוני של השן .שחזורי חרסינה בד״כ משמשים מבודד ואילו שיחזורי זהב עשוים לגרום לאפקט הפוך .בכל מקרה יש להזהיר את המטופל כאשר קיים שיחזור זהב ונחוצה בדיקת קור באותה שן. יש לשאול את המטופל האם הנחת הקור משחזרת את הכאב המקורי .אם הכאב מתמשך זהו סימן לדלקת בלתי הפיכה של המך. אם בחלק ממקרי הכאב תתכן הקרנה לאורך העצב המשולש .לפעמים ,במיוחד בלסת העליונה ,הקרנת הכאב יכולה להיות מהסינוס המקסילרי עקב סינוסיטיס ,נזלת אלרגית או וירוס בדרכי נשימה עליונות. אם אין תגובה לא לקור ולא לחום זהו סימן לנמק מך השן .במקרה כזה יש לבחון היטב את צילומי הרנטגן .יתכן שלא נראה עדות רנטגנית לנמק מך השן במשך 90-120יום אך מכשירי רנטגן בשיטת cone-beamעשוים לקצר את הזמן הזה ל 30יום .אין זה נדיר לפגוש מטופל עם סימנים קליניים מסוימים שלא ניתן לאמת רנטגנית. ממצאים רדיוגרפיים ממצאי רדיוגרפי (איורים 8א ,ב) הם מפת הדרכים לתחום טיפולי שורש .בדיקה והערכה קפדנית של הדמיה מאפשרים לרופא שיניים מטפל לקבוע מספר רב של עובדות על השן הבעיתית .אם יש הרחבת האזור הפריודנטלי באזור האפקס חיוני לבצע בדיקת נשיכה. 1 4א 3א 2 5א 4ב 3ב 5ב 1טוחנת עליונה .שימו לב למורכבות האנטומית; 2טוחנת תחתונה .שימו לב לעקמומיות התעלות; 3א חותכת מרכזית עליונה עם נגע פריאפיקלי; 3ב חותכת מרכזית עליונה לאחר טיפול השורש .שימו לב לתעלות צדדיות בקצה השורש .בוצע באמצעות Sybron TFA rotary 4 ;NT + Sealapexא עששת מתחת לגבולות השיחזור .עששת מגיעהלמך ויש צורך בטיפול שורש 4ב סיום טיפול שורש .מטופל נעלם ל3- שנים וחזר עם נפיחות שנגרמה כתוצאה מאי השלמת הטיפול5 .א שבר בקצה האפקס .צילום לפני הטיפול 5ב מצב שעלול לקרות כאשר ממלאים שושר שבור באמצעות דחיסה אנכית של גוטה פרקה חמה. מכן להפוך למשתיל בהתהוות .עובדה זו הינה החשובה ביותר בהבנת נושא האבחנה והשיקום בזמנים מודרניים. במבחן הנשיכה חשוב לקבל מהמטופל מידע האם הכאב מופק בזמן הנשיכה או בשיחרור מהנשיכה .במקרה השני זהו סימן לסדק בשורש. השלב הבא למעשה הוא הכנה לביצוע טיפול השורש. חשוב להסביר למטופל את נחיצות הטיפול, כמו גם לשוחח על האפשרות של אובדן השן עקב הסדק אם הסדק יתקדם לכוון האפקס. אם יש סימן רנטגני לנגע (איורים 3א ,ב) ניתן לנסח את השאלות יותר מדויק .למשל האם השן רגישה לקור ? ברור שאם יש סימן רנטגני לנגע התשובה אמורה להיות שלילית .אם, לעומת זאת ,התשובה חיובית ,יש לחפש בעיה בשן אחרת. 6 7 6טיפול שורש שבוצע כהלכה בשן .13שימו לב לתעלות צדדיות רבות 7דעו מתי להגיד עד כאן .רופא שיניים רצה לבצע טיפול שורש שלא היה מקום לבצעו עששת ומיקומה עשויה לפעמים להיות סימן מכריע האם לבצע טיפול שורש גם כאשר אין דיווח אמיתי של המטופל( .איורים 4א ,ב) אפשרות שיקום השן פרוגנוזה שיקומית של השן תמיד היה נושא שנוי במחלוקת ברפואת שיניים והתיחסות לכך השתנתה ככל שטכנולוגיות חדשות הגיעו ובמיוחד בעידן השתלים הדנטליים .חשוב לציין שלפני שהשתלים הפכו לנפוצים ,התיחסות לשמירה על השן ושיקומה היתה שונה מאוד. המוטיבציה של רופאי שיניים ל״הצלת״ השן היתה גבוהה בהרבה .מחשבה ויצירתיות היו הכרחיים להצלחה קלינית גם באנדודונטיה וגם ברפואת שיניים משקמת. 8א טכנולוגיה תרמה להעדר השקעה והחליפה את זה בהבטחה של תרופת פלא .זה הפך להיות הרבה יותר מדי קל עבור רופאי שיניים כללי להמליץעל הוצאת השן עם ההבטחה כי שתל יציל את המצב. באנדודונטיה מודרנית ,עם התקדמות טכנולוגית ומערכות פוצרים יעילות ובטוחות יותר והבנה טובה יותר של חשיבות השטיפות -ניתן להציע סיכויי הצלחה גבוהים יותר מאשר בכל זמן אחר בהסטוריה. מבחינה היסטורית ,האבחנה ששן אינה ראויה לשיקום באה לאחר מספר רב של ניסיונות להצלתה .כל מקצועות רפואת שיניים שיחקו תפקיד .ניתוחי סביבה גרמית כולל אמפוטציה של שורש ,טיפול שורש וגם כירורגיה אנדודונטלית ,הכל כדי להציל שן. דיון על פרוגנוזה ארוכת טווח מבחינה שיקומית ובריאות גרמית וחניכית היו רלוונטיים. המטרה של כל מומחה היא להיות שלוחה של 8ב 8א צילום אבחנתי של שן שמטופל התלונן על כאב בינוני בנגיסה ולעיסה 8ב תמונה של השן לאחר עקירה .שן עברה פרפורציה דרך פורקציהוגוטהפרקה נדחה לאזור שהרופא חשב שהוא תעלת שורש הרופא שיניים הכללי .לשם כך ,להחלטה האם שן ראויה לטיפול ושיקום קדם דיון בין המומחה לרופא שיניים כללי. קפיצת מדרגה למילניום החדש גרמה לרופאי שיניים להאבק פחות על השיניים ולחשוב יותר על היתרונות הכלכליים של שתלים .אפשר לעבור מספר רב של קורסים ולימודי המשך בסופי שבוע ומיד בתחילת השבוע שלאחר תכנית טיפול ואפשרות שיקום הכרחיים להצלחה של רופא השיניים ושל המטופל .מטופל הסובל מכאב מהווה הזדמנות ייחודית לרופא השיניים לשאול שאלות אבחנתיות .ביניהם: מה רופא השיניים יכול לעשות כדי להקל את הכאב? מהי הסיבה לכאב ? כמה זמן המטופל סובל מכאב? לאחר שלב המיון הראשוני ,יש להתייחס לגורמים נוספים ואלה כוללים :האם השן ראויה לשיקום? אם יש אינדיקציה לטיפול שורש ,מה המשך הטיפול הנדרש? האם יש צורך בהתערבות כירורגית פריודנטלית? האם מדובר בהארכת כותרת? איך הטיפולים בשן החולה ישפיעו על שיניים סמוכות? פסקה לעיל ,מדבר בעד עצמה באשר למורכבות של תכנית טיפול ברפואת שיניים של היום .בכל יום במרפאות שיניים ברחבי העולם מטופלים מגיעים למרפאת שיניים עם כאב. תגובת רופא השיניים תקבע את הבריאות האורלית של המטופל .נדרשת רמה גבוהה של מרפאה עם סיבי אמינות חזקים כדי לתכנן תכנית טיפול מציאותית עבור המטופל ועבור הרופא. המרכיב החיוני האחרון להצלחה הוא שרופא השיניים יודע להגיד ״עד כאן״ (איור .)7 כמומחה ומרצה ,אני מאמין שאם רופא שיניים כללי מבצע כ 80אחוזים של טיפולי השורש שמגיעים למרפאתו ומפנה למומחה 20אחוזים נותרים ,הוא יהיה בפועל עסוק מאוד כמרפאה לטיפולי שורש .בחמש השנים האחרונות, ובמיוחד מאז הירידה במצב הכלכלה ובעקבות כך ירידה בפן הכלכלי של רפואת שיניים , יותר מ 50אחוזים מהעבודה שלי מורכבים מטיפולים חוזרים .רופאי השיניים הכלליים לא היו צריכים לגעת במחצית מהטיפולים האלה. אני יכול רק לשער שכמות הכשלונות שהייתי רואה היתה גבוה יותר אילו לא היה קיים הגיבוי של שתלים. אנדודונטיה לעומת אימפלנטולוגיה הבט נוסף של חידת האבחנה זהו התפקיד ההולך וגובר של שתלים בתכנית טיפול. כשהתחלתי לעסוק בטיפולי שורש בשנת 1988שתלים היו בשלבי התהוות .אם לאחר טיפול שורש טוב המטופל המשיך לסבול מכאב ,עמדו בפני הרופא מספר אפשרויות. מטיפול חוזר ועד התערבות כירורגית .ב 2013האוטומטיות של ביצוע שתלים מעולם לא הייתה גדולה יותר .יותר ויותר רופאי שיניים כלליים לומדים נושא שתלים ב" סמינרים / Endo Tribune 14 קורסים " של סוף שבוע וביום שני בבוקר הופכים למשתילים .חלק גדול מזה מבוסס על הפן הכלכלי המשתלם .המצב הוליד ויכוח קוטבי :להציל את השן באמצעות טיפול שורש או לעקור את השן ולבצע שתל .היום מהר מידי יחליטו רוב רופאי השיניים לעקור את השן ולבצע שתל .דעתי היא ,כי רופאי שיניים צריך למצות את כל האפשרויות של שמירה על שן לפני שבוחרים בשתל .לאחרונה ,טיפלתי בשניים מהקולגים שלי עם שיניים סדוקות והם רצו למצות כל אפשרות לשמירת השן (שניהם טופלו לבסוף בדרך כירורגית) . באופן אירוני ,שניהם מעורבים באופן מובהק באימפלנטולוגיה .מעולם לא היה מקרה טוב יותר לתרגל את כללי הזהב לתכנית טיפול. Dental Tribune Israel Edition מה הם הגורמים המעורבים בהחלטה .האם יש מספיק עצם לביצוע שתל? האם יהיה צורך בתוספת עצם (אוגמנטציה) או אילוצים אחרים באזור ההשתלה? אם הבחירה תהיה טיפול שורש והוא ייכשל האם תמשיך לכירורגיה אנדודונטלית להצלת השן? ואם גם כירורגיה אנדודונטלית נכשלת ,האם לא הרסנו יותר מדי עצם בפעולה זו? האם מטופל יכול להרשות לעצמו שתל ? והאם המטופל מוכן להיות ללא שן או שיניים עד לאפשרות שיקום על השתלים? כל המצבים הללו מחייבים דיון מעמיק וכן עם המטופל .בנוסף ,רופא השיניים צריך לקחת בחשבון את המוטיבציה של המטופל לעבור את כל השלבים האלה .פעמים רבות אני מדבר אל חולים על שתלים והם מופתעים מהעלות ומזועזועים מהזמן שזה ייקח עד שיהיה להם כתר מתפקד. באנדודונטיה מודרנית ,עם התקדמות טכנולוגית ומערכות פוצרים יעילות ובטוחות יותר והבנה טובה יותר של חשיבות השטיפות -ניתן להציע סיכויי הצלחה גבוהים יותר מאשר בכל זמן אחר בהסטוריה. פרדיגמה מתחילה בהבנת הסימפטומים של המטופל והתוויות הנגד הרפואיות ,ולקשור אותם עם האבחנה הנכונה ואז להסתכל ביושר במראה ולהחליט שאתה יכול לבצע את הטיפול הזה בהצלחה. אלה הם החלטות הליבה שצריכות להתרחש 9 9מורכבות טיפול השורש בטוחנת עליונה ופתחים רבים .לא הצלחתי לעצב את התעלה הMB2- בכל רמה של רפואת שיניים .יישום מוצלח של ערכים אלה ושל תהליכי אבחנה וקבלת החלטות יובילו למרפאה מצליחה וללא דאגות מיותרות (איור .)9 C O U T U R E M E D I C A L P R O F E S S I O N A L לסיכום האם יש לרופא השיניים כל העובדות המקצועיות המובהקות? שאלות למטופל מתחילות את תהליך האבחנה וכאן מתחיל המסע .האם אני מבין את התלונה העיקרית והסימפטומים של התלונה? ברגע שאני מבין למה המטופל נמצא במרפאתי ,אני יכול לחשב את המסלול הנכון שיביא לי מידע הכרחי לאבחנה .אני אצטרך להשתמש בהדמיה ,מבחני רגישות תרמית ובדיקות נשיכה ,ניקוש ומישוש .הדמיה נותנת לי את הכיוון .ברגע שקבעתי את חיוניות השן ולקחתי בחשבון את בריאות החניכיים והסביבה הגרמית זה הזמן לדון עם המטופל על האבחנה וחלופות טיפוליות. אני תמיד מציג רצף הטיפול .ההמלצה הראשונה היא לקחת את הממצאים שלי בחיוב .אלה הם מטופלים שאינם סובלים מכאב ובאותו בזמן לא מעריכים את הצורך בטיפול שורש .אני אף פעם לא דואג בגלל אנשים האלה ,כי תשע פעמים מתוך 10הם יחזרו למרפאתי מוקדם מאשר מאוחר. הדיון השני נסוב על הצורך בטיפול שורש .בדיון זה אני יוצר ערך לטיפול שורש ואם האדם במצוקת כאב וממתין להקלה ,אזי האבחנה ותכנית הטיפול הינם החלק הפשוט יחסית .הדיון השלישי הוא שמטופל חייב להבין שעקירה היא אחת החלופות .בהמשך אני מספק למטופל מידע עבור מצב הלסת באזור והאם מתאים לשתל וכ״כ מידע על תהליך ההשתלה ושיקום כולל זמנים ועלויות .גם מבחינה משפטית זה מאוד חשוב שכל האבחנות החלופות מוצגות בפני המטופל באופן ברור. לסיכום ,מטרת האבחון היא להיות מסוגל לאסוף מידע על התלונה העיקרית של המטופל ולשלב אותה עם תסמינים הקליניים .ברגע שזה נעשה ,רופא השיניים עובר לתהליך של הצגת תכניות טיפול חלופיות ,כאשר המטרה היא מצוינות( .איור .)6בפרדיגמה זו ,גם המטופל וגם רופא השיניים יפיקו תועלת משרות וטיפול מצוינים. Contact Info EXPERIENCE OUR ENTIRE COLLECTION ONLINE WWW.CROIXTURE.COM ד״ר טומאס איוביצ׳יצ׳ ,MS ,DMDמנהל קבוצה אנדודונטית הנמצאת בעמק סאן פרננדו בקליפורניה. מלבד עבודתו במרפאתו הפרטית הוא משמש יועץ ומוביל דעה עבור Sybron Dentalמאז שנת .2000הוא מרצה בעולם בנושא עקרונות מודרניים של טיפולי שורש .כ״כ מלמד רופאי שיניים נושא טיפולי שורש במרפאתו כאשר רופאי השיניים מביאים אליו את המטופלים שלהם .כל זה תוך שימוש בטכנולוגיה וחומרים עדכניים ומקרוסקופ .ניתן ליצור קשר עימו בדוא״ל [email protected] 15 Implant Tribune Dental Tribune Israel Edition תאי גזע באימפלנטולוגיה Dr André Antonio Pelegrine discusses regenerative medicine and its applications in implant dentistry גוף האדם כולל יותר מ 200-סוגים שונים של תאים ,אשר מאורגנים לתוך רקמות ואיברים המבצעים את כל המשימות הנדרשות על מנת לשמור על יכולת הקיום של המערכת ורבייה. ברקמות בריאות של אדם בוגר גודל אוכלוסיית התאים הוא תוצאה של איזון עדין בין שיגשוג, התמיינות ומוות של תאים. במקרה של פגיעה ברקמות ,שיגשוג של תאים נחוץ כדי לתקן את הנזק .על מנת להשיג זאת, תאים רדומים ברקמה הופכים לתאים משגשגים או תאי גזע מופעלים ומתמיינים לסוג התא המתאים הנחוץ לתיקון רקמות פגועות .חקר תאי גזע מתקיים בהשראת הרצון להבין את מנגנון תחזוקת התאים בגוף ואיך הגוף יודע להפיק סוגי תאים ורקמות רבים כל כך מאותו תא גזע עוברי. זה כבר זמן רב אנו עדים כי רקמות מציגות מגוון רחב של תאים ,ובמקרה של דם ,עור ורירית הקיבה ,התאים מאובחנים כבעלי זמן מחצית חיים קצרים ואינם מסוגלים לחדש את עצמם. זה הוביל לרעיון שרקמות מסוימות מתוחזקות על ידי תאי גזע ,אשר מוגדרים כתאים בעלי יכולת חידוש (שכפול עצמי) ובעלי יכולת ליצור תאי בת בעלי יכולת התמיינות .תאים אלה ,הידועים גם כתאי גזע בוגרים ,מייצרים תאים חדשים אשר מותאמים לתאים ורקמות של אותו אזור בגוף בו הם (תאי גזע בוגרים) נמצאים( .איור )1 תאי גזע ניתן לבודד מרקמות בוגרות וגם מרקמות עובריות וגם ניתן לשמור ולתחזק אותם בתרביות כתאים טרם התמיינות .לתאי הגזע העובריים יש את היכולת להתמיין וליצור את כל סוגי התאים של בוגר :כיליה ,כבד ,שריר, עור וגם תאי עצב או לב( .איור )2 Regenerative Medicineהכרת היכולות של תאי הגזע הובילה להתפתחות ענף חדש ברפואה -רפואה מחדשת שגורמת לחשוב על חידוש איברים אבודים או בלתי מתפקדים. מכיוון שהשימוש בתאי גזע עוברים מעורר סוגיות אתיות מובנות ,רוב המחקרים המדעיים מתמקדים ביישומים של תאי גזע בוגרים ,אם כי אלה אינם נחשבים בעלי פותנציאל התמיינות נרחב כמו תאי הגזע העוברים .רוב החוקרים רואים בתאי גזע בוגרים כמסוגלים להתמיין לכמה סוגים של תאים/רקמות ספציפיות ,ואילו תאי הגזע העובריים יכולים להתמיין לכל סוגי קבוצות תאים/רקמות. עם התקדמות המחקר המדעי ,התברר שיש קושי רב בחידוש רקמות מסוימות כגון רקמת עצב לעומת רקמות אחרות למשל דם או עצם הנחשבים למתאימות יותר לטיפול בתאי גזע. 4a 1 ברפואת שיניים ,מך השיניים הנשירות נחקר ביסודיות כמקור פוטנציאלי של תאי גזע עם תוצאות מבטיחות .עם זאת ,התחדשות של שן כולה ,הידוע גם בכינויו מערכת שיניים שלישית ,היא תהליך מורכב ביותר ,שלמרות כמה תוצאות מבטיחות עם בעלי חיים ,נשאר רחוק מאוד מיישום קליני .ההפך נצפה בשטח של התחדשות עצם לסת ,שבו יש רמה גבוהה יותר של ראיות מדעיות על היישומים הקליניים. נכון לעכשיו ,תאי גזע בוגרים נאספים בעיקר ממח עצם ותאי שומן. מח עצם הינו איבר המטופואטי ז״א בעל יכולת לייצר כל סוגי תאי דם. מאז שנות החמישים של המאה הקודמת כאשר ד״ר דונל תומאס Dr. Donnall Thomas זוכה פרס נובל באותה תקופה ,הוכיח יעילות השתלת מח עצם בחולי לאוקמיה ,ניצלו חים של חולים רבים ,בזכות גישה טיפולית זו .מח עצם מכיל לא רק תאי גזע המסוגלים להתמיין לתאי דם אדומים ,לבנים ותסיות למשל ,זה גם המקור לתאי גזע עובריים בעלי יכולת להתמיין לעצם ,שריר ותאי שומן למשל( .איור )3 2 איסוף מח עצם מתבצעת תחת הרדמה מקומית באמצעות מחט שאיבה דרך עצם האגן .למרות הצורך ברופא מוסמך ומנוסה לביצוע משימה זו ,היא אינה נחשבת להליך פולשני או מורכב מאוד .זה גם לא נחשב להליך הגורם אי נוחות רבה בזמן או לאחר הפעולה. (איור 4א-ב) שיקום עצם הוא אתגר ברפואת שיניים (גם באורתופדיה ואונקולוגיה) ,שכן בניה מחדש של פגמים גרמיים שנגרמו על ידי טראומה ,זיהומים, גידולים ועקירות שיניים דורש השתלת עצם. חוסר של עצם בלסתות עלול להכשיל הליך של שתלים דנטליים ,ובכך להשפיע לרעה על איכות חיים של אנשים .אזור הסנטר או זווית הלסת התחתונה הם בד״כ מועדפים לאיסוף עצם כדי לתקן פגמים גרמיים .אם הכמות הדרושה גדולה יחסית ניתן להשתמש בעצם מהגולגולת ,הרגליים או האגן .בשונה מאיסוף מח העצם ,התהליך הכרוך בהשגת שתלי עצם גדולים יותר ,קשור לעתים קרובות עם רמות גבוהות של אי נוחות ולעתים סיבוכים בלתי נמנעים שלאחר הניתוח. 4b כל הבעיות הקשורות להשתלת עצם עצמית עודדו שימוש בתחליפי עצם (חומרים סינטטיים או חומרים ממקור אדם או חיה) .עם זאת, חומרים אלה מראים תוצאות נחותות בהשוואה לשתלי עצם עצמיים שכן הם חסרים חלבונים עצמיים .בפגמים גרמיים קריטיים ,כלומר טיפול הדורשים דיוק מוגבר לשיחזור קווי מתאר מקוריים ,שתלי עצם עצמיים עדיפים אך לאחרונה מושג חדש שעשוי למנוע את הצורך בהשתלה עצמית נרחבת ,תופס תאוצה. ההליך נחשב מודרני יותר ומשלב תחליפי עצם ותאי גזע מהמטופל עצמו. למרות הרעיון של שימוש בתאי גזע של מח עצם לשיקום עצם ,עד לאחרונה ,לא היו מספיק מחקרים ,השוואתיים בין השיטות השונות זמינות .כאן אנו נסכם מחקר שבוצע על ידי צוות המחקר שלנו .ראשית יצרנו פגמי עצם משמעותיים (קריטיים) בארנבות ובהמשך יישום כל אחת מארבע השיטות העיקריות של שילוב תאי גזע בבניית עצם הנפוצות בעולם ,במטרה להשוות את יעילותם במונחים של ריפוי עצם. השיטות הן: ‰מח עצם טרי ללא כל עיבוד ‰רכז של מח עצם עם תאי גזע ‰תרבית מח עצם עם תאי גזע ‰תרבית תאי גזע ממקור שומן. הקבוצה החמישית של בעלי חיים הייתה קבוצת ביקורת ז״א לא היה שימוש בתאי גזע כלל. התוצאות הראו כי הקבוצות 2ו 3-היו הטובות ביותר והתחדשות עצם של קבוצת הביקורת הראתה את תוצאות הגרועות ביותר .המסקנה שלנו שתאי גזע ממח העצם מתאימים יותר מאשר אלה מהשומן לשיקום עצם וששיטה פשוטה של רכז תאי גזע (שלוקח כמה שעות) חשפה תוצאות דומות לאלו שהתקבלו מהליך של תרבית תאי גזע אשר לוקח שלושה עד ארבעה שבועות בממוצע. מחקרים דומים שבוצעו בבני אדם כבר מחזקים את הממצא שתאי גזע של מח העצם משפרים את הריפוי של פגמים גרמיים שנגרמו על ידי טראומה ,עקירות שיניים או גידולים .תמונות היסטולוגיות להלן ממחישות את הפוטנציאל הגבוה של תחליפי עצם בשילוב עם תאי גזע לשיחזור עצם. ברור שכמות ורמת עצם מסוידת גבוהה משמעותית באזורים בהם תאי גזע היו חלק מהתהליך (איור 10א-ב) למרות שטכניקות המשלבות תאי גזע של מח עצם קרובות לשימוש קליני שיגרתי לשיחזור עצם ,יש להיזהר לפני ביצוע הליך כזה .פעולות אלה דורשות צוות מנתחים ומעבדה ברמה הולמת ,כמו גם את הזמינות של המשאבים הדרושים. Contact Info Dr. André Antonio Pelegrine is a specialist dental surgeon in periodontology )and implant dentistry (CFO with an MSc in Implant Dentistry (UNISA), and a PhD in clinical medicine (University of Campinas). He is an associate lecturer in implant dentistry at São Leopoldo Mandic dental school and coordinator of the perioprosthodontic-implant dentistry team at the University of Campinas in Brazil. He can be contacted at [email protected]. כלכלה16 Dental Tribune Israel Edition Gain power at your laser clinics! Dr Anna Maria Yiannikos Germany/Cyprus Introduction During this issue we are going to explore the first element of marketing mix which is the package in our case the service that we deliver in our offices. Dental treatment is an intangible service therefore a very important role is played by the quality. Do you know how quality is perceived in the mind of our patients? First by the past experiences our patients have had from us or from other colleagues. Second from the word of mouth, which is our most powerful marketing tool, what others are saying about us and finally, from the personal needs that our patients have. As an example we can start with their need of experiencing minimal pain during a treatment. Many get afraid or annoyed by the sound of the drill; in this case they will prefer to choose a laser dentist. The above are factors that we have to meet during the services that we offer. We should understand that we do not only deliver services but a culture; the culture and mentality of our clinic through the experience that our patients receive. They do not only expect from us to be just good doctors. If we think like this we are wrong! They expect from us to be the best, period. Our patients will not just compare us with other dentists but with all the service experiences that they have like as in a hotel or in a restaurant. Our competitors are everyone when it comes to our patients; the manager in a restaurant, the receptionist in a hotel. Our patients hold in mind a mental picture of how they think they should be treated and this picture becomes their standard by which their experiences are judged. Law of memorable event: determines dissatisfaction and loyalty When nothing makes either a good or a bad impression on you, your feelings are neutral. It takes something memorable to turn ordinary satisfactory experience into something special. Dissatisfaction comes from something bad that you experienced and you remember. Furthermore, loyalty is generated by memorable things that happen, that we weren’t expecting. And if our patients do not remember us, why should they choose to continue to come to us? As we can see from Figure 1, we have three zones when we interrelate satisfaction and loyalty: 1.The zone of defection, which includes the terrorists - all the dissatisfied patients that discourage others from visiting us. This zone gets narrower as the relationship between dentist and patient matures and goodwill is added in the emotional bank account. 2.The zone of indifference, where the patients are satisfied but they might visit other colleagues as well for their treatment or they will not refer us to others. 3.Finally the zone of affection containing the apostles - the very satisfied patients, the loyal patients that talk favourably about our services and their experiences and they will spread through the word of mouth how thrilled they are with us, encouraging friends and relatives coming to us for their dental treatments. A question that might arise is: how can we minimize the zone of defection? Exit interviews or measuring regularly our patient’s satisfaction with surveys can have an extreme impact on our profits since through them we can learn in which areas we lack in so to improve. And here comes another question to consider: How many of us administrate patient satisfaction surveys, how often and when do we imply them? As mentioned before, dental treatment is an intangible service (=we cannot measure it like a product). Therefore, the quality plays a very important role. How do patients measure the quality of our practice? Patients cannot judge how well we can fill a root canal or how nicely we polish a composite filling - instead, quality is effectively perceived from our patients by the below factors: 1.Appearance: the way our office and our staff look. 2. Security of our clinic: In which way do we increase our patient’s confidence that they belong in a safe place and can relax and trust us for the best? Some examples are the existence of safety signs and flash lamps outside the doors, laser safety diploma, 17 כלכלה safety glasses that we provided to them during laser treatments, accreditations we have gained like ISO 9001 (for quality) or OSHAS 18000 (for health and safety). These are just some of the options that we have that constantly remind our patients of our best interest in the quality. 3.Reliability: Our ability to keep a consistent level of a laser treatment. Is our treatment plan performed as told from the beginning? If we promise our patients that they will have a painless treatment, will this we be able to keep our word? Our patients must know Dental Tribune Israel Edition the truth from the beginning. No promises must be given that cannot be kept in order for our patient to trust and rely on us. 4.Responsiveness: Do we respond quickly to their problems? Or their phone calls? Are our staff members willing to answer their questions with care and seriousness expressing simultaneously their knowledge and skills? 5.Competence: Our patients ought to understand that we are not only skillful and that we do not only have the equipment but we also posses Fig. 1: Relation between satisfaction and loyalty. Source: Professor J. Heskett, Harvard Business School. המקלדת והעכבר מזוהמים יותר ממושב האסלה : הווירוסים האמיתיים שורצים בציוד המשרדי שלכם,בעוד וירוסי המחשב מתרוצצים באינטרנט 16.6.2008-כתבה מ . עכברים וטלפונים משמשים מצע גידול לחיידקים ומקור להעברת מחלות,מקלדות הסוף למקלדת !מזוהמת the knowledge to provide laser treatments. 6.Courtesy: We have to be polite not only with our patients, but also show our friendliness towards our employees as well: “Treat your employees as your patients and your patients as employees”. 7.Credibility: We ought to be honest and have a good reputation 8.Access: People value nice people since this make them happy. We cannot describe to them how nice we or our staff is, they have to see for themselves - we have to walk the walk through internal and external acts of niceness. We should be approachable and ease to contact. If, for example, we have a secretary that is at all time distracted and cannot be reached from our patients, this will create a bad impression for our entire clinic. 9.Communication: We must know what, when and how to say something. We must master verbal, non verbal communication skills so as to show them that we understand them with sympathy and compassion; understand not only their needs, but also their fears. Let’s look at the following example: If we are explaining the treatment to Mr Smith like this: “Mr Smith, today we are going to make a cavity preparation using VSP, 20 Hz with water and air using our Er:Yag laser. Are you ok with that?” What do you believe that we are going to achieve through this? Loose him instantly as a listener! Let’s close the referral to the first element of marketing mix by remembering the Gucci family motto: “Quality is remembered long after the price is forgotten”. In the next issue, we are going to talk about the second element of marketing mix, which is the PRICE. A fruit for thought: Let’s not forget who our patients are. All of the people that we meet daily, the receptionist at a hotel, the bank cashier, our hairdresser, all the people that we come into contact with can spread the word of how wonderful or miserable we are… In which of the two groups do you want to belong to? I leave this decision up to you. מקלדת :מגע ייחודית אלחוטית הניתנת לחיטוי ושטיפה במים משטח זכוכית‰ עמידה למים‰ מותאמת לשפה העברית‰ אחריות כולל משטח עכבר‰ תוצרת קנדה‰ windows, mac, linux- מותאמת ל‰ שנות :לפרטים דנום טכנולוגיות בע"מ 0544-500109 מירית מתנה – מנהלת שיווק ושירות www.cleankeys.co.il Last as a closure allow me to proudly announce the launch of DBA mastership course in Europe under the umbrella of AALZ - RWTH Aachen University Campus. A mini MBA designed only for dentists scheduled to begin on the 1st of May 2014. It is a course for the dentists that want to gain their power back! For those that have the desire to master the skills of management and administration for their own clinics, where many of the above and many more matters will be taught in more detail. Looking forward to your questions and requests for further information at: [email protected] Contact Info Dr. Anna Maria Yiannikos Adjunct Faculty Member of AALZ at RWTH Aachen University Campus, Germany DDS, LSO, MSc, MBA [email protected] www.yiannikosdental.com 18חדש בישראל Dental Tribune Israel Edition eCligner - 3D digital Clear Aligner מכשירים אורתודונטים אסתטיים Weon Kim, Nils Stucki - Tae World Federation of Aligner Orthodontics - WFAO מכשירים אורתודונטים מפלסטיק שקוף פותחו לטיפול אורתודונטי עבור מטופלים שחפצו במיכשור יותר אסתטי ונוח מאשר מכשירים מתכתיים מודבקים .היתרון הגדול ביותר הוא שזהו "מכשיר נשלף״ ,המטופל יכול להוציא/ להסיר את המכשיר השקוף הזה (חומר )PET-G בזמן ארוחה ובכל מקרה של רצון וצורך .מערכת 3D CAD CAMמשדרגת את הפלסטיק הדק באמצעות דיוק בשליטת תוכנת מחשב, המאפשרת לייצר את כל השלבים של aligners מההתחלה ועד הסוף על ידי מטבע אחד בלבד. יתר על כן ,סורק 3Dמעביר קבצי 3Dפתוחים (קובץ )STLלכל המקום באמצעות האינטרנט. למעשה alignerזה מסופק באופן גלובלי בתוך כשבועים מתאריך הזמנה .מערכת 3D CAD CAMמקנה לרופאי שיניים עיבוד תמונות ותכנית טיפול ב 3D-בתוכנה פתוחה אשר היתה בלתי אפשרית בעבר .שינוי אבולוציונלי זה בתחום יישור שיניים ,מוזיל משמעותית את מחירי הטיפול לעומת עבודה ידנית ,וללא ספק מספק טיפול 1 אורתודונטי יעיל עם חיסכון בזמן ועלויות .מבחינה קלינית ,במקרה של 5 - 4מ״מ צפיפות ,אפשר לסיים את הטיפול תוך 8 - 6חודשים עם מכשיר נשלף אורתודונטי ,® eCligner ,גם אם המטופל לא יכול להגיע למרפאה לעתים קרובות .למעשה במקרים מסוימים יספיקו 2-3ביקורים במרפאה. מבחינה ויזואלית ,למכשיר מבנה מעוגל בקצוות, ללא קצוות חדים וללא צבע מתכתי ,מראה ידידותי 2 לאנשים בסביבה וקל להכנסה והסרה ,באופן עצמאי .באופן ייחודי ® eCligner ,מכסה אזורי רקמות רכות עד 5מ"מ ,זה משפר את הכוח האורתודונטי לאורך זמן ומעביר כוחות אופטימליים עם אסתטיקה ונוחות למטופלים( .המותגים האחרים של Alignerמכסים שטח שן בלבד). ®eCligner .1מכשיר ליישור שיניים שקוף נשלף most advanced 3d digital clear aligner since 1998 Save the date 28-27אפריל 2014 גם אנחנו יכולים eCligner בהשתתפות הממציא Prof. Tae Weon Kim פרטים בהמשך... נציגות רשמית ובלעדית בישראלeCligner israel : רח׳ ירושלים 39קרית אונו ‰טלפון058-6388800 : ® eClignerהוא מתקן נשלף ליישור שיניים העשוי מפלסטיק שקוף המיוצר באמצעות מערכת 3D CAD CAMדיגיטלית מתקדמת .המודלים מודפסים על ידי מדפסת ,3Dובאמצעות ואקום נוצר ® .eClignerהחומר הוא ,PET-Gדומה לחומר ממנו עשוים בקבוקי חלב ,PETאינו רעיל וביוקומפיטבילי eCligner® .כולל סדים בעלי עובי 0.5 ,מ"מ (רך) 0.62 ,מ"מ (בינוני) ו0.75- מ"מ (קשיח) ,כל סד נועד למשך שבוע אחד ,סך הכל 3שבועות מהווים שלב אחד של פעולת ה .eCligner®-רצף הפעלת כוחות זה דומה לרצף הפעלת כוחות באמצעות חוטים אורטודונטיים המשמשים ביישור שיניים על ידי סמכים מודבקים. מתחילים עם חוט רך ( NiTiוכו') כדי לאתחל את תהליך ספיגת העצם (פעולה ה-אוסטאוכלסטית), שהינה תגובה פיסיולוגית של הסתגלות רקמה להפעלת כוחeCligner® .הוא מתקן ידידותי למטופל מהתחלה ועד לסוף הטיפול( .איור )1 from Clear Aligner to e-Cligner .2 בסוף סתיו 1998נולד הרעיון .השימוש בהתחלה נועד למקרים קלים שעברו נסיגה לאחר טיפול אורטו רגיל .הטיפול בסדים שקופים היה מהיר ומוצלח .כך נולד Clear Aligner כאשר הממציא מכוון את המצאתו לשימוש עולמי נרחב ללא מגבלות פטנט .לאחרונה, ה Clear Aligner-פורסמה על ידי מספר חברות שמיצרות סדים שקופים ללא כל ידיעה שהממציא הוא מאסיה הרחוקה .סקירת כתבי העת ,מגלה כי יש הרבה מאמרים שהכריזו על היעילות של סדים שקופים ואיך ליצור אותםMacnamara,( , Ponitzועוד).כדי לייצר סד שקוף אורטודונטי במעבדה יש צורך בעבודה ידנית מאומצת ומדויקת כדי לעקוב אחר שינוים בגבס של לפני ואחרי הטיפול. ,Capro IV-Techמקוריאה ,היא תוכנה שיודעת לבצע חפיפה של שתי תמונות דיגיטליות ולבדוק טווחי תנועה של שן .דפי פלסטי בעובי 0.5מ"מ, o.62מ"מ ו 0.75מ"מ משמשים כדי ליצור את Aligner Clearבעבודת יד באמצעות מכשיר ואקום בחום (איור .)2עם זאת ,קיימת מגבלה לביצוע Clear Alignerבעבודת יד ביישום קליני. האיכות של סד בעבודת יד תלויה בניסיון ומיומנות של המבצע .קרו מקרים של נמק תכולת התעלה בעקבות כוח אורתודונטי חזק מדי ,מקרים של חוסר תזוזת שיניים או תזוזה לכוון לא נכון .כדי להתגבר על בעיות אלה ,היה צורך לפתח תכנת מחשב ® eClignerחדשה שתעמוד בתנאים מחמירים כדי להפיץ alignersאיכותיים ברחבי העולם. . 1העיקרון הבסיסי זהה לClear Aligner- עבודת יד. .2דיוק תנועה של 0.1מ״מ . 3שליטת 3Dמלאה לתזוזת שיניים. .4נתוני אבחון דיגיטליים 3Dהמספקים לרופא שיניים ® eClignerתכנית ברורה. .5מספק תוצאה צפויה ,זמן טיפול ,שינוי פרופיל ומספר של סדים לטיפול. . 6תכנית הטיפול מנבאת שינוי תנוחת שפתיים בהתאם לתנועת החותכות ומידת הקטנת רוחב השיניים באמצעות סטריפינג כחלק מתכנית הטיפול. .7פתרון למקרים של הפסקה בלתי צפויה של הטיפול ,אבדן סדים ומקרים של נסיגה חדש בישראל 19 Dental Tribune Israel Edition תוצאה ודיון 3 4 בתוצאת הטיפול. .8יישומים שמנצלים את רשת האינטרנט להפצה עולמית. תוכנה חדשה ,eCligner® ,פותחה בתנאים האמורים ב 2010על ידי התאמת מודולים אורטודונטיים וטכנולוגיה תלת מימד מתקדמת ( .)eClear International, Koreaהתוכנה מאפשרת שליטה מלאה בתנועת השן תוך שמירה קפדנית על עקרונות אורטודונטייםwww.( . ( )ecligner.comאיורים 3ו.)4- .3עקרונות הeCligner®- מערכת ® eClignerיוצרת מודלים דיגיטליים עבור כל שלב במהלך הטיפול .עבור כל שלב מיוצרים 3סדים בעובי שונה כאשר כל סד מיועד לשימוש למשך שבוע .לדוגמה אם זקוקים ל5- שלבים ,מייצרים 15סדים לשימוש במשך 15 שבועות .המטופל חייב להשאר עם הסד לפחות 17שעות ביום .יש להסיר את הסד בזמן ארוחה או שתייה חמה .זמן הנחת הסד חשוב ביותר כדי לקבל את התוצאות הצפויות שתוכננו מראש. תכנית הטיפול הינה מפת דרכים מהתחלה ועד סיום הטיפול .וכוללת את משך הטיפול הצפוי, התוצאה הצפויה ,שינוי הפרופיל ואת הוראות הסטריפינג מתי ואיפה eCligner® .נוח למטופל הודות להתאמה ממוחשבת מדוייקת וללא כאב הודות לעובי שונה של הסדים המותאמים למנוע גירוי מיותר של הליגמנט הפריודנטלי ולבצע תנועת שיניים הדרגתית התואמת עקרונות ביו פיסיקליים. טיפול יישור שיניים למבוגרים למטופל מבוגר ,נדרשים 17שעות הנחה .מטופל חייב להניח ® ,eClignerכל לילה כאשר הסד נקי eCligner® .יכול לשמש ליצירת מקום לשתל, יכול לשמש למטרות פריודונטיות ,כמו גם במקרי צפיפות וסגירת מרווח בין שיניים (למשל דיאסטמה קידמית) נתוני סימולציה 3Dעל ידי תכנית ® eClignerישפרו את הסיכוים להבנת וסגירת תכנית טיפול עם המטופל. טיפול בילדים ונוער ® eClignerלטיפול בילדים ונוער צריך להיות בפה רק 8-10שעות ביום שזה למעשה זמן שינה וכך לא מפריע לתפקוד יומ יומי של המטופל הצעיר. יישומי ®eCligner ® eClignerמסוגל לבצע טיפול תזוזת שיניים קלה ,צפיפות וסגירת מרווח ,אינטרוזיה ואקסטרוזיה ,הרחבת לסת ,השגת מקום עבור שתלים ,כעזרה לטיפלי חניכיים ואפילו כסד הלבנה .זה יעיל גם כשומר (ריטיינר) לאחר סיום טיפול אורטודונטי למניעת חזרת השיניים למצבם הקודם .צפיפות קטנה ,ריווח ,אינטרוזיה, אקסטרוזיה למקרים של מנשך פתוח ,מקרה ילדים ,הרחבה ,טיפול חוזר ,עבור שיקום פה ,לחיוך אסתטי ,שילוב עם ההלבנה. ניהול מהלך טיפול ®eCligner רופא שיניים יחליט על מספר ביקורים בהתאם לאופי המטופל ואופי המרפאה ,כלומר האם לתת למטופל את כל הסדים של כל השלבית מהתחלה ועד סיום או להזמין את המטופל בכל שלב כדי לראות את התקדמות הטיפול ,שביעות רצון המטופל ושמירת קשר רופא-מטופל. שמירה על תוצאות הטיפול לאחר ®eCligner ריטיינר מגיע עם הסדים של השלב האחרון בטיפול ,בשנה הראשונה יש לישון עם שומר הצורה כל לילה ,בשנה השניה 3לילות בשבוע .בשנה השלישת יש לישון לילה אחד בשבוע עם שומר מקום .יש להחליף את הריטינר פעם בשנה. מערכת 3D CAD CAM, eClignerנועדה לטיפול אורתודונטי בילדים ,נוער ומבוגרים .ניתן לבצע טיפול בסוגים שונים של ליקוי סגר עם תוצאות צפויות מראש והצלחה גדולה .קיבצי STL מתקדמים משיגים התפתחות מרשימה כדי ליצור שליטה על תנועות שן אורטודונטיות בתלת מימד. הסדים הינם אסתטייים למראה וקל לנקותם. eCligner® .1מאפשר ביקורי מטופלים לעתים רחוקות אם יש צורך או לפי החלטת הרופא ובכך ניתן לחסוך זמן קליני יקר .תחילת התהליך דורש רק מטבע אחד (ברוב הגדול של המקרים) של הנצב ההתחלתי. .2סימולציה ויזואלית של שפתיים שימושית להדגמה למטופל. . 3שיטת ® eClignerלוקחת בחשבון גם מקרים של השהית טיפול או אובדן סדים. .4על ידי כיסוי של רקמה רכה מעל השן חניכיים מקנה הופעה אסתטיות ונוחה. . 5סוגים שונים של ליקוי סגר מבוצעים על ידי ® eClignerעם תוצאה טובות ושיפור ניכר. Reference 1. Open-Bite treatment utilizing clear removable appliances with intermaxillary and intramaxillary elastics. JH Park, TaeWeon Kim. At World J Orthod 10:130134.2009 2. An Aesthetic orthodontic treatment option. Fabrication and applications. TaeWeon Kim et al. At Dentistry Today 2008, July 48-50 3. Eruption guidance in mixed dentition: A case report. TaeWeon Kim et al. At J Clin Pediatr Dent 32(4):331-340. 2008 4. Current state and possibility of Clear Aligner. TaeWeon kim et al. At Journal of Orthodontic Practice. No.10, p41-48.2008 5. Clear Aligner como parte de otros tratamientos de ortodoncia. TaeWeon kim et al. At Gerencia Dental. No.14 p46-50. 2007. 6. Microimplant Anchorage in orthodontic treatment. TaeWeon Kim et al. At KFO No.1-2. P10-23. 2008 7. Lingual Orthodontic Treatment combined with Clear-Aligner. taeWeon Kim et al. At KFO No.3-4. P3-12. 2008 8. Deep-Bite correction using a Clear Aligner and intramaxillary elastics. JH Park, TaeWeon Kim, At JCO: 2009 March Vol.103,No.(3) p152-157 9. Micro-implant Anchorage in ortho.dontic treatment. TaeWeon Kim et al. At J Compr )Dent of Orthod + Orthop (coo) No.1-2/2008(c p.47-51 10. Clear Aligner Apareyleri: Uretim ve Uygulama. TaeWeon Kim et al. At Turk Ortodonti No.3, vol(22) 256-266, 2009 11. Correction of bilateral second molar scissors-bite. JH park, TaeWeon Kim. At International Journal of Orthodontics. No.2, Vol.22, p39-43. 2011 12. Clear Aligner Manual (English version, )MyungMun co, Korea 2007 13. Illustrated Clear Aligner Manufacturing )(English version, MyungMun co, Korea 2007 14. Lingual & Esthetic Orthodontics (English )version, Quintessence publishing, USA 2011 15. Invisible retainer. Ponitz,R.J. AJO, 59:26672, 1971 16. Invisible retainer. Mcnamara,J.A, JCO, 19:570-580, 1985 17. eCligner (3D Clear-Aligner) - Esthetic orthodontic appliance. TaeWeon Kim et al. At J Compr Dent of Orthod + Orthop (coo) No.34/2011(c) p.54-64 18. Aligner neuester Generation. TaeWeon Kim et al. KN. Wissenshaft & Praxis. Nr.3. Marz 2012. p.4-7
