docחושב לעבור למרפאה חדשה? תחשוב שוב
download 
Report Transcription
חושב לעבור למרפאה חדשה? תחשוב שוב
The World's Dental Newspaper • Israel Edition April 2015, No. 9 Vol. 3 לעצב חיוך אמיתי באמצעות כלים ספרתיים (דיגיטליים) www.dental-tribune.com מחסומים להצלחה עמ' 3 PUBLISHED IN ISRAEL חומר מרוכב מחוזק זירקוניה - חומר אוניברסלי ליישומים רבים בתחום השיקום חלק א' כירורגיה פריודונטלית קוסמטית עמ' 8 עמ' 11 חושב לעבור למרפאה חדשה? תחשוב שוב מאת :גבריאל אסולין בעלי מרפאות שיניים רבים שוקלים לעבור למרפאה חדשה מתישהו .ישנן הרבה סיבות לעבור מרפאה אך הסיבה הדומיננטית של רובם היא" :במרפאה החדשה ארוויח יותר". כאשר הם פונים אליי כדי שאסייע להם לבצע את הליך המעבר בצורה מיטבית בהיבט להגיע למרפאה החדשה שלך .איבוד חלק מהפציינטים שלך הוא איבוד חלק מההכנסות הבטוחות שלך ולא בטוח שאתה יכול להרשות זאת לעצמך. ג .מקום חדש ,בעיות חדשות – עזבת את המקום הקודם כי רצית לפתור בעיה שהציקה לך ,נניח ,שכירות גבוהה? חדר המתנה קטן? באופן משמעותי. ה .מעבר = הצלחה? לא בהכרח -והנה אנחנו מגיעים לשורה התחתונה :כאשר מרפאה לא מצליחה לממש את הפוטנציאל שלה זה לרוב כי היא לא עובדת נכון ויעיל ולא בגלל המיקום או בגלל שקצת צפוף (נתקלתי במרפאות צפופות מאוד ומצליחות מאוד). כך שסביר להניח שגם לאחר המעבר למקום החדש לא יהיה שינוי לטובה כי המרפאה תמשיך לעבוד באותה שיטה ישנה וקלוקלת .אך גרוע מכך ,לאחר המעבר ,יחסרו בתזרים המזומנים של המרפאה כמה מאות אלפי שקלים (אשר לרוב נלקחו בהלוואה) שהופנו לטובת המעבר וזה עלול להפוך את חייה של המרפאה לקשים הרבה יותר משהיו במקום הקודם. ולכן ,מבחינה אסטרטגית כדאי להשקיע קודם כל בשיפור תהליכי העבודה ולהתייעל במקום הקיים לפני שעוברים למקום החדש .אם בעלי המרפאה ישקיעו את אותם מאות אלפי שקלים שהם אמורים להשקיע במעבר למקום החדש (או אפילו חלק קטן מכך) בפעולות שיווק וקידום ,ובהתייעלות בשיטות העבודה ,סביר להניח שיקצרו הצלחה רבה יותר מהמעבר למקום חדש. כמובן שישנם מקרים בהם מעבר למרפאה חדשה הוא נכון ומתבקש וגם מביא לתוצאות חיוביות יותר בסופו של דבר .אך כאמור ,צריך לבחון היטב את הסוגיה כי במקרים רבים הישארות באותו המקום ושיפור שיטות העבודה עדיף בהרבה. ואם כבר החלטת לעבור למיקום חדש ,חובה לעשות זאת בצורה נכונה ובעיקר ,ליידע את כל לקוחותיך על המעבר בכל ערוצי הפרסום והשיווק האפשריים .ישנם עוד הרבה שיקולים אסטרטגיים במעבר למקום חדש כגון ,איזה אופי יהיה למרפאה החדשה ,האם היא תהיה דומה למרפאה הקודמת או שונה בתכלית? מה יהיה מספר היוניטים? איזה מיקום עדיף? האם כדאי לרכוש ציוד חדש או משומש? וכו' אבל אלו כבר שאלות למאמר אחר. שווקו ואמצו! הכותב הינו בעליה של חברת "פתרונות עסקיים למרפאות שיניים" המתמחה בייעוץ וליווי שיווקי-עסקי למרפאות שיניים ,ומחבר הספרים" :כך תהפכו את מרפאת השיניים שלכם לעסק מצליח" ו"כך תהפכו למומחים בשיווק ומכירות" .לפרטים נוספים בקרו באתר: www.dentalmarketing.co.il מה דעתך על תפקוד ההסתדרות לרפואת שיניים? בשנים אחרונות חלו שינוים משמעותיים במפת רפואת השיניים בישראל .אנו מבקשים לדעת את דעתכם על הצלחותיה, הישגיה ותפקודה של ההסתדרות לרפואת שיניים על מנת לעזור בעתיד לנציגינו להתמודד עם שינויים אלה. יש לתת ציון מ 1-עד 5כאשר 1לא שבע רצון ו 5-שבע רצון. ניתן לציין שאין לך מספיק מידע כדי לענות על שאלות אלה. .1תפקודה של הר״ש בהשוואת תנאי פעילות של מרפאות פרטיות לעומת מרפאות קופת חולים. / / / / / / 1 השיווקי והעסקי ,אני תמיד מחזיר אותם צעד אחד אחורה לשאלה" :האם זה באמת נכון עבורך בשלב זה לעבור למרפאה חדשה? והאם באמת תרוויח יותר במרפאה החדשה?" במקרים לא מעטים ,הבחינה המחודשת מוכיחה שבהיבט העסקי דווקא לא כדאי לעבור מרפאה .מדוע? כי בעלי מרפאות רבים לא לוקחים בחשבון את ההשלכות העסקיות/ כלכליות הכרוכות במעבר מרפאה ,ופועלים בעיקר באופן אמוציונאלי "אני חייב לעבור מכאן" ,ובסופו של דבר מצטערים על המהלך. אז הנה 5נקודות עיקריות שצריך לקחת בחשבון לפני שמחליטים לעבור למרפאה חדשה: א .עלויות מעבר – עלויות המעבר יכולות להסתכם בקלות במאות אלפי שקלים ,תלוי בגודל המרפאה ובמספר היוניטים .תלוי גם אם משתמשים בציוד הקודם או שקונים ציוד חדש. החזר הוצאה של מעבר מרפאה (נניח של 300 אלף )₪יכול לארוך מספר שנים ,אם בכלל... ב .לקוחות לא אוהבים שינויים – הלקוחות התרגלו למרפאה שלך .הם התרגלו למצוא חניה במקום מסוים ,הם משלבים קניות לפני או אחרי הטיפול והתרגלו לחדר ההמתנה הייחודי שלך .כל שינוי שתעשה באופייה של המרפאה, ובייחוד אם תתרחק גיאוגרפית באופן משמעותי מהמיקום של המרפאה הקודמת ,יגרום לחלק מסוים מהלקוחות הוותיקים שלך לא להמשיך הגיוני מאוד .אך דע לך שלכל מקום יש את הבעיות שלו :יכול להיות שתגלה פתאום שבמקום החדש אמנם אין את הבעיות הישנות אבל יש אחרות :מחסור בחניה ,הפסקות חשמל רבות ,רעש מהכביש הראשי הקרוב וכו' ד .מרפאה גדולה יותר ,הוצאות גדולות יותר – רבים מאלה שעוברים מרפאה מחפשים מרפאה גדולה יותר אך לא לוקחים בחשבון את העובדה הבאה" :ככל שהמרפאה גדולה יותר ,סיכויי ההצלחה העסקית שלה נמוכים יותר" .הדבר נובע משתי סיבות עיקריות :א. הוצאות קבועות גבוהות יותר .ב .ההצלחה של המרפאה תלויה בצוות גדול יותר .אני מכיר לא מעט מרפאות שעברו למקום גדול יותר והצליחו להגדיל את מחזורי המכירות ,אך במקביל גם להקטין את הרווחים .לדוגמא (ובהערכה גסה) – בואו ניקח מרפאה בת 2יוניטים שהמחזור החודשי שלה הוא 150אלף ₪בממוצע ,אשר מניב לה ₪ Xרווח לחודש .אם אותה מרפאה תעבור למקום גדול יותר ,נניח בן 4יוניטים ,היא תצטרך להגיע למחזור מכירות חודשי ממוצע של כ 240 -אלף ,₪רק כדי להשיג את אותה הרווחיות של המרפאה הקודמת .כך שכדי להצדיק את המעבר המרפאה תהיה חייבת להגיע למחזורי מכירות הרבה יותר גבוהים מאשר הגיעה במרפאה הקודמת .ואגב ,אם לאחר המעבר המרפאה תישאר על אותם מחזורי מכירות הרי שהרווחיות שלה תקטן 2 3 4 5 אין מספיק מידע .2תפקודה של הר״ש בהגנה על אינטרסים של רופאי השיניים העובדים בקופות חולים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .3תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול משרד הבריאות. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .4תפקודה של הר״ש בייצוג רופאי השיניים מול חברות ביטוח שיניים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .5כרופא שיניים מה מידת שביעות רצונך ממצב רפואת השיניים בישראל בהתייחס לתנאי עבודה והזדמנויות עסקיות (ללא קשר לנושאים המקצועיים) / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע .6מה מידת שביעות רצונך מפעולות הננקטות על ידי משרד הבריאות בתחום רפואת השיניים. / / / / / / 1 2 3 4 5 אין מספיק מידע את התשובות צלמו בסמארטפון ושילחו לדוא״ל [email protected]או למספר טלפון 058-5500109 2 DENTAL TRIBUNE Israel Edition דעות האקדמיה היא האויב ד"ר גרשון הורוביץ קיבלתי שאלות רבות כתגובה לכתבה שהמליצה לארגן שביתת רופאי שיניים בקופות החולים. בחרתי להשיב מעל דפי העיתון לארבע מהן: האם הר"ש בלבד אשמה במצבם העגום של רופאי השיניים השכירים בקופות החולים? לדעתי הר"ש אינה האשמה הבלעדית במצבם העגום של רופאי השיניים .חשוב לזכור שהר"ש הינה גוף חסר יכולת קיום עצמאי .הר"ש יכולה להמשיך ולפגוע בכלל רופאי השיניים אך ורק בגלל התמיכה המסיבית של האקדמיה המושחתת. ברור שהכוונה לעסקני האקדמיה בהר"ש וברור שהכוונה לשחיתות ציבורית להתנהלות לא ראויה ולא לעבירות פליליות .ללא תמיכת האקדמיה המושחתת וארגוני המומחים ,הר"ש במתכונתה הנוכחית לא הייתה מחזיקה מעמד ולו יום אחד .לא כאן המקום לפרט ולהאריך מדוע וכיצד כי הסבר ראוי דורש סדרת כתבות ארוכה( .סדרת כתבות כזו תגיע בהמשך) .אציין רק כי מקור השחיתות הציבורית הוא ,לדעתי ,בדרך שבה הוענקו בעבר תוארי המומחה לעסקני האקדמיה ,לבכירי העסקנים בהר"ש ולבכירי משרד הבריאות .כיום, לדעתי ,קיים מצב בו כולם שומרים שלא תיפול ולו אף לבנה אחת מחומת השמירה והשתיקה סביב השאלה כיצד למי ומתי ניתנו תארי המומחה ללא לימודים וללא בחינות )!( .כמובן ,חשוב לציין שהענקת תארי המומחה לעסקנים נעשתה ע"פ החוק .אולי מדויק יותר לומר ,הכל חוקי ע"פ פרשנות מקלה של החוק ע"י הגופים החברים במועצה המדעית .כך הצליחו גופים אלו להעניק לעצמם ולחבריהם תארי מומחה בלי לימודים ובלי בחינות .למי שחושב שגם לצה"ל יש נציגות במועצה המדעית שיבדוק האם ראשי המערכת בצה"ל קיבלו גם הם תוארי מומחה בלי לימודים ובלי בחינות .הכל כמובן חוקי... חשוב לי להדגיש .איני מאשים את ראשי האקדמיה במתן שוחד (תארי מומחה) לראשי הר"ש וראשי משרד הבריאות כדי שיאפשרו לקחת לעצמם תארי מומחה .איני מאשים את ראשי משרד הבריאות בהפרת אמונים בכך שהעלימו עין מהבעיתיות בפרשנות וקיבלו בעצמם תארי מומחה ע"פ פרשנות זו ...אני טוען רק שהוענקו תארי מומחה למקורבים ע"פ פרשנות מקלה שהייתה ידועה רק להם ! ולא הובאה לידיעת יתר רופאי השיניים שעמדו באותם הקריטריונים!!! לדעתי אין להבין את התנהלות הר"ש ,האקדמיה, ארגוני המומחים ומשרד הבריאות מבלי להבין את דרך הענקת תארי המומחה ואת השפעתם על המערכת עד היום. אני מבטיח לכתוב כתבות מפורטות בנושא בהמשך ...אגב ,קשה לבדוק לעומק כי הארכיון נשרף ...ברצינות ,אני לא צוחק... כל מי שרוצה להביא לשינוי בהר"ש ,כדי שהר"ש תפעל גם לטובת רופאי השיניים ולא רק לטובת ארגוני המומחים ועסקני האקדמיה חייב לרסן ולהגביל את כוחם של ארגוני המומחים ושל האקדמיה המושחתת בהר"ש. האם משרד הבריאות אשם במצב? כן ,אבל זה לא רלוונטי .במשרד הבריאות יושבים פקידים .אמנם בעלי תואר ד"ר אבל עדיין פקידים. מעשית ,הם סרים למרותה של האקדמיה (ונושא ההפלרה הוא רק דוגמא אחת) ואין להם ,לדעתי, כל רצון וכל יכולת לפעול לטובת רפואת השיניים בארץ .ובוודאי שלא לטובת רופאי השיניים. לפני שנים רבות ישב במשרד הבריאות ממונה על בריאות השן ,ד"ר קלמן .ד"ר קלמן נהג תמיד לומר שרופא שיניים רעב הוא רופא שיניים מסוכן. כיום ,למרות הטענות המושמעות מצד רופאי שיניים שכירים בקופות החולים ,ראשי המחלקה לבריאות השן לא אומרים דבר ...ד"ר קלמן, כממונה על בריאות השן סבר כי רופא שיניים שלא יצליח לקבל תמורה הולמת לעבודתו עלול לבצע טיפולים גרועים או מיותרים .לצערי איני שומע כל התייחסות לכך מפקידי משרד הבריאות כיום. האם אני שש לקדם שביתה בקופות החולים? שביתה צריכה להיות נשק אחרון וחשוב לזכור שעלולים להגרם נזקים .בראש ובראשונה למתרפאים אך גם לרופאי השיניים ,לסייעות, לשינניות ולאנשי לצוות המנהלי .אי לכך ההצעה שהצעתי בכתבה הקודמת מאפשרת קיום שביתה תוך הקטנת הנזק למתרפאים ,לרופאי השיניים השכירים ולכל יתר העובדים. היתרון בהכנות מדוקדקות ורציניות הוא בכך שאם יהיה ברור לכולם שכלל העובדים יחד עם רופאי השיניים מתכוונים ברצינות להלחם לשיפור תנאיהם המחפירים ,יתכן ולא יהיה צורך בשביתה. כלומר אם יהיה לרופאי השיניים ארגון שידאג להם... האם יגרמו הפסדים לקופות החולים? לא .לא יגרמו להן הפסדים .כיום קופות החולים מנצלות את המצב שבו אין לרופאי השיניים ארגון יציג אפקטיבי .הקופות יכולות להציע מחירים אבסורדיים ובדיקות ,מעשית ,ללא חיוב .אם יהיה ברור שיש צורך לשלם לרופא עבור זמן הבדיקה, עבור הידע והאחריות שמושקעים בבדיקות ובטיפולים ,קופות החולים יאלצו לתמחר אחרת את עלות הבדיקות והטיפולים ,כדי שלא יפסידו כסף .גם ובעיקר המתרפאים ירוויחו מכך. שמעתם על רופאים (לא רופאי שיניים) שעובדים בקופות החולים שמבצעים בדיקות ללא כל תמורה? לרופאים יש ארגון יציג אמיתי ,לרופאי השיניים יש את הר"ש ...שמעתם על עו"ד שמחויבים לתת חוות דעת מפורטות על הבעיות במקרה המובא בפניהם ועל הדרכים לטפל בבעיות ועושים זאת חינם? לו היה לרופאי השיניים ארגון שמייצג גם אותם ולא רק את ארגוני המומחים ולו היה בישראל משרד בריאות שדואג לרמת רפואת השיניים ולמתרפאים ,היו שני גופים אלו מקימים קול זעקה על זילות המקצוע ודואגים שמחיר בדיקה יתומחר בצורה המאפשרת לבצע אותה בתשומת הלב הנחוצה. מה הסיכוי להתארגנות רופאי שיניים? לשמחת כולנו החלה התארגנות של עובדי "מכבי-דנט" .בחכמתם העובדים ורופאי השיניים לא פנו לעזרה להסתדרות לרפואת שיניים אלא להסתדרות הלאומית .יותר מששמחתי לשמוע על ההתארגנות ב".מכבידנט" ,שמחתי לראות שרופאי השיניים מבינים כי אין טעם לפנות להר"ש כדי לבקש סיוע .גם בקופות החולים יש מעמדות ברורים של המנהלים וה"מומחים" (בלי קשר לשאלה כיצד הללו קיבלו את תארם)... מצד אחד ושל יתר רופאי השיניים ,צוות העזר הרפואי ועובדי המנהלה מצד שני .הר"ש נשלטת ע"י ארגוני המומחים ואי לכך להערכתי הסיכוי שתסייע לרופאי השיניים קלוש .להערכתי ,הר"ש תנסה לעשות את מה שהיא יודעת לעשות .תנסה לנכס לעצמה את המאבק ,תכריז שהיא מובילה אותו ותמסמס אותו לטובת הגופים ששולטים בהר"ש. מי צריך אחווה? אחוות אלפא אומגה הוותיקה מזרימה דם צעיר לממסד הדנטלי בישראל ד"ר ולדי דבוייריס, נשיא סניף תל-אביב מי שביקר באחד משני בתי-הספר לרפואת שיניים בישראל ,לא יכול היה שלא לשים לב למילים "מיסודה של אחוות אלפא אומגה", המתנוססות מעל דלתות הכניסה .מעטים טורחים לשאול מהי אותה אחווה מסתורית ומעטים עוד יותר יודעים שהאחווה עדיין קיימת ,חיה ובועטת .ואכן ,כאשר חבריי שמעו שאני פעיל באחווה ,האסוציאציה הראשונה והמידית הייתה לחיי ההוללות הנהוגים בבתי- אחוות בקולג'ים האמריקניים; לחילופין, אחרים חשבו על ארגון סודי בדמות "הבונים החופשיים" .ובכן ,אנחנו לא שם. שלושה ערכי יסוד עומדים בבסיסה של אלפא אומגה – מקצועיות ,אחוותיות ויהדות .אכן, אנו ארגון המושתת על ערכים יהודיים – והמרכזי שבהם הוא ערך תיקון העולם – אך בעוד הסניפים בגולה מקנים משמעות רבה לקהילתיות היהודית ,עבורנו ,הישראלים, היהדות כמעט מובנת מאליה .אנו בוחרים להתמקד במקצועיות ובאחוותיות ,אותה אנו מפרשים כקולגיאליות – הרצון שלנו לסייע לעמיתינו ,לשתף עמם פעולה ולא להפנות להם עורף. כך בחרנו למקד את פעילות סניף תל-אביב בשני תחומים עיקריים .רופאי שיניים צעירים רבים אשר הצטרפו אלינו בשנה האחרונה, עשו זאת מפני שבתוך לאקונת חוסר הייצוג לדור הצעיר יצרנו קהילה חדשה ותומכת, בה מתקיימים מפגשים מקצועיים בנושאים הרלבנטיים לרופא הצעיר; בה ניתן למצוא מנטור (חונך) מקרב רופאי השיניים הוותיקים ואולי אף להשתלב במקום עבודה טוב יותר מברירות המחדל המוכרות לכולנו .בד בבד, נהירתם של רופאי השיניים הצעירים אל הסניף היוותה עבורו זריקת מרץ משמעותית ואפשרה לנו לצאת לפרויקט של הדרכות בקהילות סגורות – פנימיות ,בתי-סוהר ומעונות מוגנים .בפרויקט זה ,כמו בשאר פעילויות הסניף ,זכינו לתמיכה נדיבה של חברת .Oral-B גם אלפא אומגה העולמית פעילה מאוד בישראל – בפרויקטים התנדבותיים שונים הנתמכים על-ידי האחווה וחבריה ,ממרפאות ללא כוונות רווח לטיפול בנזקקים ועד פרויקטים לשיתוף פעולה אזורי באמצעות רפואת השיניים .בחודש דצמבר האחרון קיימה האחווה כנס בינלאומי בתל-אביב – הכנס ,בראשותם של פרופ' יהונתן מן ,ד"ר אלדד הלפט וד"ר יוסי קסירר ,הוכתר כאחד המוצלחים בתולדות האחווה ,ובו אף נבחר נשיא ישראלי – פרופ' אדם שטבהולץ – לעמוד בראשות האחווה העולמית. אחוות אלפא אומגה העולמית חגגה השנה 108שנים לקיומה ,וניצני פעילותה של אלפא אומגה בארץ-ישראל נזרעו עוד בטרם קום המדינה .והנה ,בשנת ,2015מקץ שנה מוצלחת במיוחד של פעילות מאומצת ,ושיאה בכנס הבינלאומי של האחווה שהתקיים בתל-אביב בדצמבר האחרון ,אלפא אומגה היא שוב ארגון צומח ,עם מצטרפים חדשים הנהנים מן האווירה החברית ומן התכנים המקצועיים אותם אנו מציעים לחברינו. בחודש יולי הקרוב נקיים כנס מקצועי מרתק במלון "אלמא" בזיכרון יעקב ,ואנו מצפים להמשיך ולהיות סמל לאיכות מקצועית וקולגיאליות בין רופאי השיניים לעוד שנים ארוכות. Contact Info ד"ר ולדי דבוייריס נשיא סניף תל-אביב ניתן להצטרף לאחווה באמצעות אתר האינטרנט: http://www.alphaomega.org.il או בפנייה ישירה אליי: [email protected] International Imprint Publisher Torsten Oemus Regional Offices Israel DT Israel. 39 Jerusalem str. Kiryat Ono 55423 Israel Tel.: +972-58-5500109 · Fax: +972-3-7361025 Email: [email protected] Marketing & Sales Services: Mirit Matana רח׳ ירושלים ,39 קרית אונו55424 , ישראל טל · 058-5500109 :פקס03-7361025 : דוא"ל[email protected] : מנהלת שיווק ושירות :מירית מתנה Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 105–111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax: +852 3113 6199 The Americas Dental Tribune America, LLC 116 West 23rd Street, Suite 500, New York, NY 10001, USA Tel.: +1 212 244 7181 · Fax: +1 212 224 7185 Sabrina Raaff Hans Motschmann Torsten Oemus Dan Wunderlich Claudia Salwiczek Sarah Schubert Lars Hoffmann Nadine Dehmel Nicole Andrä Esther Wodarski Martin Bauer )Matthias Diessner (Key Accounts )Melissa Brown (International )Peter Witteczek (Asia Paciic )Weridiana Mageswki (Latin America )Hélène Carpentier (Europe )Barbora Solarova (Eastern Europe Karen Hamatschek Anja Maywald Manuela Hunger Marius Mezger Gernot Meyer Copy Editors Publisher/President/CEO Chief Financial Officer Business Development Manager Jr. Manager Business Development Event Manager Marketing Services Sales Services Event Services Project Manager Online Media Sales Managers Licensing by Dental Tribune International Daniel Zimmermann [email protected] +49 341 48 474 107 Group Editor/Managing Magda Wojtkiewicz Clinical Editor Online Editors Yvonne Bachmann Claudia Duschek International Editorial Board Dr Nasser Barghi, Ceramics, USA Dr Karl Behr, Endodontics, Germany Dr George Freedman, Esthetics, Canada Dr Howard Glazer, Cariology, USA Prof. Dr I. Krejci, Conservative Dentistry, Switzerland Dr Edward Lynch, Restorative, Ireland Dr Ziv Mazor, Implantology, Israel Prof. Dr Georg Meyer, Restorative, Germany Prof. Dr Rudolph Slavicek, Function, Austria Dr Marius Steigmann, Implantology, Germany Israel Editorial Board Accounting Advertising Disposition Executive Producer Dr Eli Fridvald, Periodontics, Implantology Prof. Gabi Chaushu, Maxillofacial surgery, Implantology Dr Tzahi Abramovich, Endodontics Dr Emil Litvak, Managing editor Dr. Vladi Dvoiris, Translator adviser The World's Dental Newspaper • Israel Edition Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 · Fax: +49 341 48 474 173 E-mail: [email protected] Internet: www.dental-tribune.com Published by Dental Tribune Israel. © 2013, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not relect those of Dental Tribune International. DENTAL TRIBUNE Israel Edition Aesthetic Tribune לעצב חיוך אמיתי באמצעות כלים ספרתיים (דיגיטליים) מאת ד״ר אדוארדו מן ,ד״ר גוסטבו מן, ד״ר קרלוס קסירס ,ד״ר לואיס ביסטוס צ׳ילה וד״ר כריסטיאן כוצ׳מן ברזיל חומרים והליכים דנטליים עברו שינוים מרחיקי לכת בעשור אחרון .התקדמות גדולה ביותר היתה בתחום אימפלנטולוגיה ורפואת שיניים תאחיזתית (אדהזיבית) ,אך המהפכה העיקרית היא רפואת שיניים ספרתית .למרות ששינוים אלה הפכו את מלאכת האיבחון והליכים מסוימים לקלים יותר ,העקרונות הבסיסיים של תפקוד וביולוגיה נשארו חיוניים .שיפור בחומרים מרוכבים וקרמיים באותה תקופה עוזרים לנו למלא אחר דרישות אסתטיות של מטופלים. הבדל ברור בין חיוך מאולץ בצילום רגיל לבין חיוך עצמוני (ספונטני) שנתפס בזמן צילום וידאו. במקרה קליני זה ,לו היינו מסתמכים על חיוך מאולץ היינו מפספסים את הפגנת החותכות הצדדיות של לסת תחתונה עם הפגמים הלא נעימים שלהן. שלב הבא הוא הערכת מצב השיניים מנקודת מבט פני מטופל .עקרון הDSD Digital- Smile Designהוא לאבחן בעיות אסתטיות של שיניים בהתאמה למראה הפנים .ניתוח רוצה להגדיל את הכנסות המרפאה? תנאי מקדים להתויות אלה הוא הבנה עמוקה של גורמים ומשתנים של אסתטיקה דנטלית ואסתטיקת פנים .יש להבין את האתגרים של כל מקרה ולהתאים תכנית טיפול ייחודית המוגשת מנוקדת מבט רב תחומית .מידות שיניים יש להעריך בהתאם למראה חניכיים וצורת פנים .שחזורים קרמיים יפים ביותר יהיו חסרי תכלית אם לא יותאמו לשיניים סמוכות, לצורת חניכיים ואם יישארו בלתי נראים מתחת לשפה או לא סימטריים .לדוגמה אם נעשה שיפוע של מישור סגרי או הזזה של קו אמצע בלסת עליונה ,התוצאות עלולות להיות מתסכלות. הבט חשוב נוסף הוא ניתוח נכון של חיוך המטופל( .איור .)1+2אנשים נוטים להתבייש בזמו צילום ובמיוחד כאשר המצלם אינו מקצועי ומיקום הצילום הינו מרפאת שיניים .איור 3 מאפשר מבט תוך הפה ומראה בנוסף למרווח בין חותכות מרכזיות והיפוקלציפיקציה מסוימת שלהן ,גם אזורי חוסר סידן בחותכות צדדיות של לסת תחתונה ,שבבירור זקוקות לסוג של טיפול. חשוב לנסות ולצלם וידאו במהלך שיחה רגילה עם מטופל על נושאי דיומה ,כדי לנסות לא לפספס הבטים נוספים הנחוצים לתכנית טיפול. שיחה מסוג זה מרגיע את המטופל ומעוררת חיוך טבעי וצחוק טבעי בתגובה לאמירה הומוריסטית או אפילו טיפשית .איור 4מראה איור 4 עם since 1998 כולנו יכולים השיטה המתקדמת ליישור שיניים בסדים שקופים באמצעות הדמייה ממוחשבת מתאים לכלל רופאי השיניים יתרונות השיטה: •לא נדרשת השקעה כלכלית •תכנון מדויק של ההתקן המבוצע באופן דיגיטלי •כמעט ללא צורך בתחזוקה •ניתן לראות תוצאה סופית לפני תחילת תהליך היישור •משך טיפול קצר יחסית לשיטות אחרות •הסד כמעט בלתי נראה ,סטנדרט גבוה במיוחד •ניתן להסיר כשיש צורך •שיפור משמעותי בהיגיינה אוראלית לעומת סמכים איור 1 איור 2 kissable Smile לפרטים טל 058-5500109 :׀ דוא"ל[email protected] : איור 3 3 4 DENTAL TRIBUNE Israel Edition Aesthetic Tribune פשוט של מספר צילומי פנים מאפשר שיתוף בין חברי צוות השיקום האסתטי. שלב ראשון הוא לצייר קו אופקי וקו אנכי .יש לסובב את הצילום עד למצב בו קן בין אישונים הינו אופקי .קו מרכז הפנים מאומת בהתאם. אותם הקוים מועברים לצילום שבוצע עם רטרקטורים של שפה לצדדים( .איורים 5 .)a-cעכשיו הצילומים מוגדלים ועוברים הערכה (איורים .)6-7קו השפה העליונה מונח על הצילום שצולם עם רטרקטור שפה ומהווה קו ייחוס (איורים .)8-9בשלב הבא מודדים יחס שיניים ומציירים מתאר (איורים .)9-10מצב קוים מבודד נראה באיור 10 .bצילום שצולם בזווית של שעה 12משמש בסיס להערכת מצב לביו-פלטלי של שיניים כאשר מונח על האנליזה שבוצעה קודם (איור .)11 כאשר רופא השיניים בטוח בתכנית טיפול ומגבלותיה ,ניתן לייצר דגם חיוך ספרתי .הליך זה מקצר משמעותית זמן כיסא ומגביר היענות חיובית של מטופל .הודות לתכנות מחשב פשוטות כגון פאור פוינט של מייקרוסופט או קינוט של אפל ,ניתן לעצב את המצב לאחר הדרכה מינימלית .לאחרונה שוחררה תכנה חדשה שמפשטת את ההליך .תכנת DSDעבור .)www.digitalsmiledesign.com( Ipad ההליך מבוסס על הנחת צילומים אחד על השני בצורה שהוסברה קודם .תוצאות ניתן לראות איור 5 איור 6 איור 7 איור 8 איור 9 איור 10a איור 10b איור 11 איור 12 איור 13 DENTAL TRIBUNE Israel Edition Aesthetic Tribune איור 14 בתמונות .12-13ניתן להתרשם מההשוואה, מנוקדת מבט של פנים ,בין מצב לפני ,ההדגמה הרגילה וההדגמה הסיפרתית ,באיור .14דגם מסורתי בלתי ישיר מיוצר על בסיס ה wax-up המעבדתי .ראשית נלקח מטבע ויוצרים מודל גבס .לאחר מכן טכנאי מבצע דגם בהתאם להוראות של הרופא שיניים. שלב הבא הוא מטבע של ה wax-up המעבדתי .שאריות מוסרות וחומר מרוכב נוזלי או חומר מרוכב בהקשיה דואלית מונח על המפתח הסיליקוני ואחר כך בפה המטופל. לאחר מספר דקות מסירים שאריות חומר מרוכב ורופא והמטופל יכולים להתרשם מהטיפול המוצע ישירות בתוך הפה .בד״כ גם בשלב זה המצב מצולם ומנותח .האופציה הסיפרתית קלה משמעותית .כאשר התבנית מוכנה ,מצלמים אותה ומניחים על הצילומים הקודמים .כפי שנראה באיור ,14התוצאה של דגם מסורתי ודגם דיגיטלי (סיפרתי) דומות מאוד עד כי קשה להבדיל בינהן. פרוטוקול מבוסס על צילומי סטילס וצילומי וידאו שבוצעו בהתחלת התהליך .ניתוח והערכה מבוצעים על ידי צוות הטיפול בהתאם לנחיצות ולבסוף התוצאות מוצגות בצורה מושכת עין לפני המטופל (איור .)15 החלטה האם להשתמש בחומר מרוכב או חומר קרמי מבוססת על מספר גורמים. הפילוסופיה שלנו היא עקרון הזעיר פולשנות. אם אפשר להעניק למטופל את האסתטיקה, את הבטחון ויכולת חיזוי עתידית באמצעות חומרים מרוכבים באותה רמה כמו עם חומר קרמי ,אנחנו נעדיף חומר מרוכב .במקרים 5 איור 15 בהם יש מעורבות מספר רב של שיניים ,כמה דיאסטמות וחוסר איזון סגרי שכולם יכולים לסכל תוצאות טיפול ,אנו נעדיף חומר קרמי. בכל מקרה על הרופא המטפל להבין באופן מצוין את המערכת הקומפוזיטית או הקרמית שבשימוש .במקרה המתואר השתמשנו בחומר קרמי מסוג IPS e.max Pressוחומר מרוכב מסוג ,IPS Empress Directשניהם של איבוקלר ויודנט .החומרים נבחרו בזכות עקרון השיכבתיות ,צבעים טבעיים וברק שנשאר זמן רב .ההתאמה בין שתי המערכות מקלה על קומבינציה בינהם. כאשר תכנית טיפול מקובלת על מטופל, מתחילים תהליך על ידי סימון והכנה זעירים ככל האפשר( .איור .)16איור 17מראה פרטים של אזורי חוסר סידן בחותכות צדדיות תחתונות .האזורים הוסרו באמצעות מקדח ועברו צריבה עם חומצה פוספוריתExciTE . )ivoclar vivadent( Fשימש כחומר קישור וIPS Empress Direct Dentin A1 and- Enamel A1שימש לשחזור כאשר הנחת החומר בוצעה באמצעות כלי OptraSculpt ,Padגם הוא של איבקלר ויודנט. שיניים עליונות הוכנו ונלקח מטבע .איור 20 מראה 6למינייט שהוכנו על ידי טכנאי מסטר .)Victor Romero )Santiago, Chile הלמנייטס נמדדו בעזרת ג׳ל על בסיס גליצרין שהוא חלק מערכת VariolinkEsthetic צמנט (איור .)21מהלך זה עוזר כאשר יש מספר שחזורים ויש לבצע התאמה מסוימת לשיניים סמוכות .באיור 22ניתן לראות את התוצאה לאחר צמנטציה ולהשוות את המצב איור 17 איור 16 איור 19 איור 18 איור 21 איור 20 איור 25 איור 22 איור 26 איור 23 איור 24 לפני למצב דגם ולתוצאה סופית .איורים 23- 24מראים את ההתאמה של 6למינייט ו2- שחזורי קומפוזיט לאחר מעקב של 3חודשים. כל הטיפול בוצע בהתאמה לתווי וצורת פנים כפי שזה נראה באיור .25באיור 26נראת המטופלת המרוצה עם חיוך רחב וספונטני. 6 DENTAL TRIBUNE Israel Edition יישומים קליניים נקודת מבט הנדסית על שיקום שן לאחר טיפול שורש מבוא זיהוי תעלות שורש וטיפול בהן הכרחי להצלחה קלינית .שיקום שן לאחר טיפול שורש קריטי להצלחה לטווח ארוך .אין חשיבות לסיום טיפול שורש אם לא ניתן לשקם את השן וזה מביא אותנו לחשוב על שיקום שן לאחר טיפול שורש מנקודת מבט הנדסית .מה נדרש כדי לחזק את החלק הנותר מהשן כדי שתצליח לעמוד בעומס של כוחות לעיסה .במאמר זה נדון בחשיבות ( ferrule effectאפקט החבקיה) ברפואת שיניים אדהזיבית (תאחיזתית) וגם מתי להשתמש ביתד או יתדות ומה החומר הטוב ביותר. :Ferruleמה חשיבותה היום? עיקרון ה( ferrule-החביקה) היה בעל חשיבות גדולה ברפואת שיניים ,אך איבדה מערכה ברפואת שיניים תאחיזתית .עדיין עיקרון זה חשוב היום כפי שהיה בעבר ,לפני הופעת חומרי קישור. למעשה כתר הוא מתקן טבעתי הגודר שאריות כותרת שן בדומה לפסי מתכת שעוקפים חבית כדי לוודא שכל פסי העץ יישארו יחד .גובה אנכי מספיק לאחיזת כתר עתידי מחייב עקרון חביקה, הוכח שזה מוריד סיכויי שבר בשיניים ששוקמו לאחר טיפול שורש(.)1,2 כמה חביקה צריך? כדי לשקם שן לאחר אנדו ,עדיף לשמר את כל הדנטין האפשרי ,אפילו שבבים דקים .שבבים אלה מספקים קשר חזק בין ליבת מבנה לבין שורש שן ובין כתר לבין שורש( .)6חשוב לשמר ככל האפשר יותר חומר שן וזה יעזור לעיקרון החביקה כמו גם לתחזק את המאמצים המרוכזים באזור צוואר השן .בזמן לעיסה נוצר מתח באזור צוואר השן לכן חשוב להמנע מהסרת יתר של חומר שן בזמן טיפול שורש ולשמר חומר שן באזור זה במהלך שיקום השן (איור .)1 מחקרים רבים בנושא כמות/גודל חביקה מצאו ששיניים עם לפחות 2מ״מ היו בעלי תחזית טובה יותר לטווח ארוך מאשר שיניים שהיו להן פחות מ 2מ״מ או כלל לא חביקה Libman et alדיווחו ״העמסת תשישות של שיניים עם יתד ומבנה וכתר מלא עם רמות שונות של חביקה תומכות במסקנה שנדרשות שוליים של לפחות 1.5עד 2מ״מ של חומר שן בריא .שיניים עם חומר שן בריא שולי של 0.5או 1מ״מ כשלו לאחר סבבי העמסה מעטים משמעותית, איור 1 יחסית לשיניים עם חומר שן בריא שולי 1.5-2 מ״מ וביחס לקבוצת בקרת״( .)7בהמשך הראה החוקר ליבמן שהעמסה שלא בציר אורך השן, כפי שקורה בקדמיות עליונות ,גורמת למתח בצד ההעמסה ודחיסה בצד הנגדי (איור .)2 ההעמסה חוזרת ונישנת מסוג זה ומתחים זעירים שנוצרים בגבול הפלטלי גורמים לפתיחת המרווח בין שחזור לבין שן והלאה לעששת מישנית ופגיעה באיטום טיפול השורש (איור .)3 זאת ועוד ,אם בודקים את המחקרים של Libmanואחרים המתיחסים לגובה חביקה שונה ,ניתן לראות שבגובה של 0.5מ״מ מתח גבוה יותר בצד הנמתח ומרוכז באמצע השן באזור היתד וחומר ליבת המבנה .שיניים עם 2מ״מ חביקה מציגים מתח נמוך משמעותית בקצוות או מרכז צוואר השן .ככל שהמתח נמוך במרכז צוואר השן כך נמוך הסיכוי לעומס יתר וכשל השיקום (איור.)4 זיהוי כשל באיטום כותרתי אין זה בלתי רגיל שמטופל מגיע לבקרת ורופא רואה עששת משנית ליד קצה השיקום כאשר המטופל אינו מודע לכך .במקרים של שן שעברה לפני כן טיפול שורש הדבר יותר חמור כי אין את מך השן שעשוי להזהיר מפני סכנה והעששת יכולה להתקדם עד אשר הכתר זז ממקומוFreema . ,et alקבעו במחקר שלהם ״העמסת יתר של שלושה מבנים בעיצוב שונה עם כתר מלא גורמת לכשל מוקדם של האיטום כאשר הדבר לא ניתן לזיהוי קליני״(.)8 ספרות מקצועית תומכת בכך שיתכן שדלף שולי הוא הסיבה העיקרית לכשלון טיפולי שורש(.)9-11 בהתאם לדיון הקודם ,העומס בזמן לעיסה תורם לקצוות ללא ferruleמספק ,לפתחים זעירים בצד המתוח ולדלף שולי בהמשך .בתחילה נראת עששת מישנית אך ככל שהעששת מתקדמת ונחשף חומר איטום תעלות ,כשל טיפול שורש עלול לקרות עקב נדידת חיידקים לכוון האפקס .ניתן למזער מצב זה באמצעות קשר אדהזיבי בין חומר מבנה לבין חומר שן ,אך למרות זאת אם החביקה אינה מספקת ,אנו נראה כשל של טיפול שורש. האם כל היתדות מתפקדים באותה דרך? איור 2 Tension תיפקוד שיניים שונה הוא ותלוי בחומר ממנו עשוי היתד ובכוחות המפוזרים בתוך השורש בהתאם לגמישות של היתד יחסית לגמישות הדנטין (איור .)5 כשל של שן שבה יתד סיבי קורה באזור כותרתי ובכך ניצל השורש וחומר שן שנותר )12(.צורת כשלון זו כאשר היתד הוא סיבי ,מאפשרת שיקום שן מחודש הודות לכך ששבר אנכי הינו נדיר במקרים אלה .דיווח של ,Bitter״יתדות סיביים FRCהראה התנגדות לשבר נמוכה יחסית ליתדות מתכת יחד עם זאת כשל של יתד סיבי מאפר שיקום מחודש״( .)13ב91- אחוז ממקרי שבר כאשר יתד מתכת מעורבת השבר היה של שורש כאשר לא נצפה כלל שבר של שורש כאשר היתד היה סיבי ,השבר היה בד״כ בחיבור בים היתד לבין חומר מבנה (בד״כ חומר מרוכב)( .)14יתד מתכת מרכז את הכוחות בקצה היתד עקב גמישות נמוכה יחסית לחומר שן ולכן שבר אנכי של שורש קורה לעתים קרובות (איור .)7 עקב מקדם אלסטיות גבוה יותר (פחות גמיש) של יתד מתכת ,כוחות מתרכזים בקצה היתד וכך תורמים לשבר אנכי של שורש שן ואובדן השן. Ansariדיווח ,״סכנת כשל הייתה גבוהה יורת בשימשו ביתד מתכת ( 9מתוך 98יתדות נכשלו) מאשר עם יתדות סיבי פחם (אף אחד מתוך97 Compression מאת ד״ר גרגורי קורטצמן, ארה״ב עבור העיקרון המדובר יש חשיבות לעיצוב גבול ההשחזה שיכול להיות chamferאו .shoulder בהכנת שמפר יש חלק משופע שאינו מקביל לציר אורך השן ולכן אינו תורם לגובה החביקה. כתוצאה מכך אם מכינים גבול בצורת שמפר יש לדאוג ל 1-מ״מ נוסף לגובה מקצה גבול ההכנה לקצה העליון .לכן הכנת שמפר עשויה להיות לא ההכנה הטובה ביותר עבור שיניים בעלות הרס כותרתי נרחב ולאחר טיפול שורש .עקב הנטיה לסריקה וחריטה בביצוע עבודות שיקום שיניים, אם זה במרפאה או במעבדה ,יש לציין את הקושי בסריקה של הצד הפנימי של הכנת המדרגה וההמלצה הינה לבצע הכנה בצורת מדרגה מעוגלת .צורה זו מאפשרת קיר מיטבי במנח אנכי כאשר הזווית הפנימית מעוגלת במידה מסוימת ולא 90מעלות .כך מתאפשרת סריקה וחריטה מדויקים יותר. עיקרון החביקה מומלץ אך מחקרים מסוימים מציעים לא להשתמש בו על חשבון חומר שן בריא( .)3לחלופין יש מחקרים שהראו שהבדל בין שיקום יעיל לטווח ארוך לבין שיקום כושל עשוי להיות 1מ״מ בלבד של חומר שן בריא שכאשר מוקף בחביקה מספק הגנה טובה יותר .אם לא ניתן להשיג שיקום מתפקד עם צפי לטווח ארוך ,יש לחשוב על ביצוע הארכת כותרת עם מעורבות גרמית כדי להשיג חומר שן עבור עיקרון החביקה, אך הדבר תלוי גם במצב פריודנטלי של השן ואם לא ניתן להשיג חביקה ,יש לקחת בחשבון אפשרות של עקירת שן( .)4מתוך טענה תמציתית של Ichim, et al״המחקר מאושש טענה ש ferrule-מגביר תנגודת מכאנית של שיקומים עם יתד/מבנה/כתר״(.)5 לא נכשל( .)15יתדות סיביים הינם בעלי מקדם גמישות נמוך מחומר שן (גמישות זהה או גבוהה מחומר שן) ,מתח מתרכז בחלק כותרתי ולכן השבר הוא אופקי וניתן לשמר את השן להמשך. מקדם גמישות מגדיר את קשיחות החומר .ככל שהחומר קשיח יותר כך מקדם גמישות גבוה יותר. כאשר שני חומרים ממוקמים יחד כגון יתד בתוך תעלת שורש,מקדם הגמישות של שניהם הוא המקדם של החומר הקשיח יותר .מקדם גמישות של דנטין הינו ,GP a )3.4 -/+ (17.5יתד סיבי זכוכית ,GPa )3.4 -/+( 24.4יתד טיטניום מוכן ,GPa )9.6 -/+( 66.1יתד פלדת אל חלד 108.6 ( GPa )10.7 -/+ויתד זהב .GPa )4.5 -/+( 53.4 מקדם גמישות של יתדות יצוקים ממתכת לא אצילה או חצי אצילה הוא גבוה יותר מאשר יתדות יצוקים ממתכת אצילה ודומים לקשיחות של פלדת אל חלד .מקדם גמישות של יתדות סיביים דומה יותר לזה של דנטין (איור .)8כוחות כיפוף של יתד סיב או מתכתי היו פי 4ו פי ,7בהתאמה מזה של דנטין בשורש שן ,והנושא האם יתד מחזק את השן עדיין בדיון( .)16,17המטרה הבסיסית של של יתד היא להעניק אחיזה לחומר המבנה. נמצא שחסר של ferruleצווארי הוא גורם שלילי בהגדרה ותורם לכוחות מתיחה גבוהים משמעותית בתוך שורש .כאשר ferruleלא קיימת ,יתד מכת מוכן משולב עם מבנה מחומר מרוכב ,יצר מתח צווארי גבוה יותר מאשר מבנה יצוק .יחד עם זאת נראה שחביקה מבטלת את ההשפעה המכאנית של חומר מבנה על מידת המתח .עם חביקה נכונה אין חשיבות לחומר המבנה מנקודת מבט מתח צווארי .מחקרים הראו שיתד בשורש שתפקידו להגן על האזור הצווארי, היה לתועלת גם במקרים בהם היה חומר שן מספיק .בנוכחות יתד בשורש ,מתחים צוואריים היו נמוכים יחסית לחוסר יתד בשורש .מסקנתו של Pierrisnardהייתה שככל במקדם גמישות גבוה יותר כל יורדות רמות מתח(.)18 חומר מבנה צריך להיות בעל מקדם גמישות זה לדנטין של שורש שן וזאת על מנת לפזר כוחות לעיסה באופן שווה ולא ליצור כוחות בקצה של יתד .מחקרים הראו שכאשר חומרים שונים מועמסים ,החומר הקשיח יותר יכול להתנגד לכוחות אלה ללא עוות .במקרה והיתד הוא החומר הקשיח יותר ,כוחות מתרכזים בקצה היתד. המרכיב הפחות קשיח הוא זה שנכשל כאשר היתד יותר קשיח מדנטין( .)19יתדות בעלי מקדם גמישות גבוה משמעותית מזה של דנטין יוצרים מתח במפגש בין יתד/שן/צמנט תוך אפשרות להפרדה בינהם וכשל של יתד .עומס חוזר ונישנה על שן לאחר טיפול שורש עשוי לגרום לכשל של הצמנט בין יתד לבין דנטין של השורש ובכך מיקרו תזוזה של היתד .מעקבות כך מתחים גבוהים יותר מופעלים על שורש מה שמביא לשבר אנכי ואובדן של שן .מקדם גמישות גבוה (קשיחות) של יתדות מתכת הופך אותם לנוקשים שלא יכולים לספוג מתחים .בנוסף לכך העברת כוחות סגריים Occlusal Loading Margin opons on tension side איור 3 Occlusal Loading יישומים קליניים 7 DENTAL TRIBUNE Israel Edition 0.5 mm Ferrule 2.0 mm Ferrule Inions 250.000 220.175 200.050 187.525 155.700 145.875 125.050 104.226 82.401 62.576 41.751 20.005 0.101 Metal post )(high modulus Occlusal Loading איור 4 איור 5 איור 9 איור 10 וצדדיים דרך יתד ומבנה מתכתיים עשויה לתרום לריכוז כוחות ובעקבות כך שבר בלתי רצוי של שן( .)20מקדם גמישות של דנטין הוא בין 14ל18- .GPaמקדם גמישות של יתדות סיביים נע בין 9 ל GPa 50-כתלות ביצרן ,כך נוצרת הקבלה בין מקדם גמישות של יתד ושל דנטין של שורש שן אשר מאפשרת דימיון בין כיפוף היתד לבין כיפוף השן .יתד סיבי סופג ומפזר מתחים ובכך מראה מתח נמוך יחסית שמועבר לשורש( .)21הסידור האורכי של סיבים ביתד סיבי ומקדם הגמישות הנמוך או השווה לדנטין עשוי לתרום לפיזור מחודש של מתח בשן ולהרחיקו מגבולות הכנה של שן בצורת מדרגה ולתרום ללכך שהכל אם יתרחש ,יהיה באזור צווארי של מבנה ולא בשורש עצמו ובד״כ באזור מפגש בין חומר מבנה לבין שן .כך גם הכשל לא גורם לאובדן שן אלא משאיר אפשרות לשיקום מחודש(.)22 תכונות כיפוף של יתדות סיביים היו גבוהות יותר מיתדות מתכת ודומות לדנטין (.)23 יתדות מוכנים מראש מפלדת אל חלד הראו התנגדות שבירה גבוהה משמעותית בהשוואה איור 11 ליתדות סיביים .צורת שבר של יתדות סיביים הייתה עדיפה מבחינת שמירת חומר שן (.)24 יתדות קרמיים הוצגו בשוק הדנטלי לפני יתדות סיביים כחלופה אסתטית יותר מאשר יתדות מתכתיים ולמרות שהם לא בשימוש נרחב ניתן להשיג אותם .מקדם גמישות של יתדות קרמיים הוא , GPa 170-213וזה כ פי 15מדנטין .עקב היותם של יתדות קרמיים קשיחים מדי ובשל כך מעבירים כוחות ומתח לתוך שורש שן מאשר יתדות סיביים שזה מוביל לשבר אנכי של שורשים השימוש ביתדות קרמיים אינו מומלץ היום בשיניים לאחר טיפול שורש(.)25 איך לקבל החלטה על אופי שיקום שן לאחר טיפול שורש שיקום שיניים לאחר טיפול שורש דורש התייחסות הנדסית על האופי הטוב ביותר של שיקום לטווח ארוך .תוך הבנת הנאמר על רופא השיניים הקלינאי לאפיין את השן מנוקדת מבט של כמות חומר שן בריא שנותרה לאחר טיפול שורש וכמה חומר שחזור קיים בשן. איור 7 איור 6 GPa Cast metal Steel 200 חוסר זעיר של חומר שן או שן ששוחזרה לפני כן. חוזקן של שיניים תוחנות עולה כאשר כאשר רכס שולי נשאר חומר שן בריא .שיניים שעברו טיפול שורש בעקבות עששת של חריצים וחרירים שחדרה לעומק השן ופגעה במך או שיניים שלפני כן כללו שחזור אמלגם או חומר מרוכב בגודל קטן עד בינוני ,זקוקים לשיקום שמרני (איור .)9 שיניים כאלה ניתן לשקם באמצעות חומר מרוכב הקשור לשן בחומר קישור ,לפני השיקום יש לסלק שאריות עששת ושאריות של חומר שחזור קודם כולל 2-3מ״מ של חומר איטום תעלות .פתרון זה מעניק הצלחה לטווח ארוך ואין צורך בכתר. חשוב לציין שבמקרה כזה תלוליות נשארות ברובן חומר שן בריא .כאשר לאחר סילוק עששת וחומרי שחזור קודמים נשארים עם פחות חצי מרוחב התלולית יש צורך בשיקום נרחב יותר. חס חומר שן בריא משמעותי. כאשר השן המיועדת לשיקום חסרה רכס שולי אחד או שניהם עקב שחזור קודם או אמור להיות משוחזר בהמשך ,חומר מרוכב בלבד לא מספיק( .)10רכסים שוליים מעניקים יכול התנגדות לתלוליות ובכך מחזקים את השן .כאשר אלה חסרים יתאפשר כיפוך משמעותי יותר של תלוליות ובכך יגדל הסיכון לשברן תחת כוחות לעיסה .כדי לשקם שן במצב זה יש לבנות מבנה עם יתדות או דרך אחרת להעניק תאחיזה לחומר ליבה וכתר מלא לבסוף .בד״כ אין צורך ביתדות כי יש מספיק חומר שן בריא באזור תלוליות כדי להחזיק את חומר הליבה וניתן לבצע .ferruleיתד דרושה במקרים של ברוקסיזם או כאלה שכוחות לעיסה וסגירה שלהם גבוהים יותר עקב סגר לא מאוזן .אם לא נית ן להשיג ferruleמספק יש לשקול הארכת כותרת או הבקעה מאולצת כדי לשפר את האפשרות להשיג .ferruleשיקום מסוג אינליי ( )inlayלא מומלץ אפילו אם מבוצע קישור לקירות השן כי שחזור מסוג זה עלול לפעול כתריז בין תלוליות שן חסרות חומר שן בריא .ניתן להשתמש בשיקום מסוג אונליי ( )onlayאך ההכנה צריכה לכלול הסרה של חומר שן מתלוליות כדי להקטין כיפוף של תלוליות. חוסר נרחב של חומר שן או שן שהיתה משוקמת בעבר Titanium 100 Dentin איור 8 Cast post )(high modulus Fiber post )(low modulus Comparative Modulus of Elasticity Fiber שיניים אלה מהווים אתגר שיקומי כי לאחר סילוק עששת וחומרי שחזור/שיקום קודם מתברר שחסרים חלקים נרחבים של השן (איור .)11 נצטרך להשתמש במספר יתדות כדי ליצור אחיזה עבור ליבת מבנה .כיוון שמטרת היתד היא אחיזה של חומר ליבת מבנה ,מומלץ להחדיר יתד בכל התעלות של שיניים בעלות מספר תעלות וזאת על מנת להבטיח נעילת חומר איור 12 ליבה (איור .)12זויות של תעלות שורש גורמות למצב בו יתדות מצטלבים בחלל כותרת השן. מצב זה נועל את חומר ליבת מבנה ומונע שבר של יתדות או תזוזתן מהמקום בזמן תפקוד כפי שנראה כאשר משתמשים ביתד אחד בלבד. שיניים אלה דורשות כיסוי כתר מלא כדי להגביל תנועת תלוליות במעמסה .יש להמנע משימוש בשיקום מסוג אינליי כי אלה לא מונעים כיפוף תלוליות .ניתן להשתמש באונליי ובלבד שיכסה את התלוליות הפגומות .שוב אם לא ניתן להשיג ferruleנכון יש לשקול הארכת כותרת. מסקנות מבט הנדסי נדרש כדי לשקם שיניים לאחר טיפול שורש עם פרוגנוזה טובה לטווח ארוך .כיום עקב שימוש נרחב בחומרים מרוכבים וחומרי קישור לשן ,לעתים לא שמים לב ל,ferrule- אך זה חשוב היום כפי שהיה בעבר .מחקרים הראו שחוסר אפקט החביקה משפיע לרעה על הצלחת שיקום לטוווח ארוך ויש תמיכה בספרות ב 2-מ״מ חביקה בייחוד בשיניים קדמיות עליונות עקב כווני העמסה בזמן לעיסה .קיימת ירידה בשימוש ביתדות מתכתיים וזאת בגלל שברי שורש שמתרחשים כאשר העומס גבוה מדי ויש נטיה לכוון יתדות סיביים המדמים מקדם גמישות של דנטין תעלות שורש .במקרים של עומס יתר על שיניים ששוקמו באמצעות יתד סיבי ,השבר מתרחש באזור כותרתי על חיניכי ובכך נותר מספיק חומר שן לשיקום חוזר .כשל של שן בעברה הינדוס יתר הינו נדיר אך רבות מהשיניים נכשלות אם עברו הינדוס בחסר. Contact Info Dr Gregori M. Kurtzman is in private general practice in Silver Spring, Md., and a former assistant clinical professor at University of Maryland. He has lectured internationally on the topics of restorative dentistry, endodontics and implant surgery and prosthetics, removable and ixed prosthetics, and periodontics and has over 350 published articles. He has earned fellowship in the AGD, AAIP, ACD, ICOI, Pierre Fauchard, ADI, mastership in the AGD and ICOI and diplomat status in the ICOI and American Dental Implant Association (ADIA). Kurtzman has been honored to be included in the “Top Leaders in Continuing Education” by Dentistry Today annually since 2006 and was featured on their June 2012 cover. He can be reached at dr_kurtzman@marylandimplants.com Save The Date 16ביוני ,2015יום ג' בין השעות 18:30-22:30 מלון דן אכדיה ,הרצליה פיתוח נושא המפגש טיפול "רדיקלי" לעומת "שמרני" :שימור שן טבעית לעומת עקירה והשתלה ,מתי ניתן לנסות ולשמר שן ומהו הנגע הבלתי הפיך?! 8 DENTAL TRIBUNE Israel Edition Perio Tribune להצלחה (חלק א') מחסומים כירורגיה פריודונטלית קוסמטית מאת ד"ר דיוויד ל .הוקסטר עורך ראשי ,דנטל טריביון ארה"ב מאמר 4א׳ מתוך סדרת מאמרים על כירורגיה פריודנטלית קוסמטית עוסק במחסומים שונים ששימשו במהלך היסטוריה כעזר לרגנרציה חניכית .מאמר זה מוגבל לדיון על שימוש בממברנות בטכניקת רגנרצית רקמה מודרכת ( )GTRעל מנת להשיג כיסוי צפוי של רצסיות בלתי אסתטיות עם חשיפת שורשי שיניים. כמו כן מאמר כולל דוח מקרה על שימוש בממברנת חומצה פולילקטית לרגנרציה של כיסוי שורש באזור בו הנסיגה נראת קלינית. מחלת חניכיים גורמת להרס המוביל למרווח שבו תאים בלתי רצוים מפחיתים תמיכה במנגנון פריודנטלי .כירורגיה פריודנטלית נכונה באמצעות טכניקת GTRשהפכה נפוצה הודות לד״ר ,Niemanאנחנו יכולים למנוע גורמי מחלת חניכיים ובכך לעכב חזרה ולאפשר התחדשות תאים מוצלחת. טכניקה כוללת יצירה של מחסום ממברנה נקבובית הדוחה תאים בלתי רצוים ובו בזמן מאפשרת חדירה של חומרי הזנה דרך הנקבוביות כדי לעזור לאוכלוסיה נבחרת של תאים מזנכימליים בלתי ממוינים -לקדם את הרגנרציה. במהלך ההיסטוריה חומרים שונים פותחו לשמש כמחסום בטכניקת .GTRבתחילה השתמשו בממברנות לא נספגות .מחסום טפלון ,ממברנת פוליטטראפלואוראתילן מורחב ( )ePTFEשהייתה נקבובית הופצה על ידי .Goreממברנה זו ,ePTFEכמו גם לתוצאות שונות. ממברנות נספגות הנפוצות ביותר בטיפול בנסיגה קוסמטית ,נחלקות ל 3-קבוצות בהתאם לחומר ממנו מיוצרות )1 :חומצה פוליגלקטית )2חומצה פולילקטית )3קולגן. ממברנות פוליגלקטיות ופולילקטיות זהות הן, למעט נוכחות חומצה ציטרית בממברנות פולילקטיות כאשר זה תורם לחוזק. ממברנה פולילקטית נספגת הייתה הראשונה שאושרה על ידי .FDAשמה המסחרי היה Guidorוהיא פותחה עבור טכניקת GTR וחוזקה תרם לעבודה קלינית קלה יותר. ספיגת חומר זה מתאפשרת הודות לתהליך הידרוליטי .תוצאות מצביעות על העדר תגובת רקמה רכה במהלך ריפוי ובכל זאת יש ירידה בעומק הכיס ( )probing depthותוספת מכפי גילו ולמצב לחיות עם שן ארוכה מדי. נסיגה נצפתה גם במלתעה עליונה ראשונה משמאל ,אך זו נעלמה מעיניו של המטופל. שתי השיניים היו אסימפטומטיות אך הניב הדאיג את המטופל עקב מראה (איור .)1 לאחר אילחוש מקומי בוצע חתך סולקולרי באמצעות סקלפל #15עד לעצם (איור .)3 הליך זה בוצע מתוך כוונה לשמר חניכיים מקורנות הנחוצות עבור מטרתינו הסופית. הורם מתלה בוקלי באמצעות מרים מתלה ע״ש Hoexterשל יו פרדי ואז נתגלתה הנסיגה האמיתית בשיניים .23-24הנושא החשוב ביותר הוא שמירה על רקמה בין שיניים ,הפפילה .נוכחות רקמת חניכיים בין שיניים הינה בעלת חשיבות עליונה להספקת הדם לאזור .בכך ניתן להמנע מאובדן רקמה מסקנות תוצאת כיסוי נסיגת חניכיים באמצעות טכניקת ( GTRעם ממברנה פולילקטית של Guidorבמקרה זה) היתה רגנרציה של רקמת חניכיים שמכסה את השורש החשוף. בשן סמוכה של אותו מטופל באותו הליך אך ללא שימוש בממברנה כפי שנעשה בשן ,23 החניכיים חזרו למקומם הנסוג כמו לפני ההליך הכירורגי. יש לציין שחשוב מאוד לוודא את סיבת הנסיגה ,כגון שימוש אגרסיבי במברשת שיניים או הרגלי פה אחרים או טראומה סגרית, לפני פעולה כירורגית בטכניקה זו או אחרת. במקרה זה תוצאה שהושגה באמצעות כירורגיה פריודנטלית היתה מצוינת עבור המטופל. Figure 3 Figure 2 Figure 1 Figure 6 Figure 5 Figure 4 Fig. 1: Recession of the upper left cuspid #11 is of primary concern to the patient. Also present is the recession of the #12, which is of no esthetic concern to the patient. After discussion about treatment options, the patient opts not to use a membrane barrier in the treatment of the #12. Photos/Provided by Dr. David L. Hoexter; Fig. 2: The incised surgical area is seen following administration of local anesthetic and initiation of the procedure. Prior to surgery, no sensitivity to temperature change is conirmed in tooth #11 and #12. Also determined is that aggressive oral hygiene, especially with brushing, is a primary contributing factor to the recession; Fig. 3: Relected buccal tissue of the surgical site. The sulcular incision is performed from the gingiva to the osseous crest. Notice the equal amount of exposed root on both #11 and #12; Fig. 4: The polylactic membrane is placed on #11, and, as discussed with the patient, no barrier is placed on #12; Fig. 5: The coronally repositioned lap, sutured in the desired position to cover the previously recessed area on both #11 and #12; Fig. 6: Gingival coverage is achieved on the previous recessed root of #11. The color of the newly attached keratinized gingiva blends in with the symmetrical background tissue, giving the esthetic appearance desired — while restoring health. Note also that #12 without using the barrier GTR does not predictably regenerate gingival coverage and results in a recession once again. לתיקון מצב זה מסתמכת על רגנרציה נכונה של הרקמה שאבדה. שיקום התמיכה הפריודנטלית האבודה מערב רגנרציה של המבנים האנטומיים שנעלמו כולל עצם מכתשית ,רקמת חיבור ,אפיתל מקורן ,ליגמנט פריודנטלי וצמנטום .באמצעות שימוש בממברנה החוסמת תאים בלתי רצויים ומאפשרת התרבות תאי אב רצוים -אנומסוגלים להדריך באופן בררני שיקום נחשק של המנגנון הפריודנטלי האבוד. במשך כ 50-שנים אחרונות שיקום פריודונטיום ,הכולל גם רקמת עצם וגם רקמה רכה ,הושג בהצלחה על ידי שימוש במחסומים .המחסום הנפוץ ביותר נכון להיום הוא ממברנה ,למרות שגם מחסומים אחרים נוסו במהלך פיתוח טכניקה זו. מחסום חייב ליצור ולתחזק חלל מספיק שבו יש התארגנות של דם הנחוץ לאפשר התחדשות רקמות באזור .החלל צריך להשמר לאורך זמן והמחסום חייב להיות נייח למשך זמן זהה .המחסום חייב לשמור את החלל סגור מפני חילחול של תאי אפיתל ורקמת חיבור .אבל המחסום גם חייב להיות נקבובי כדי שמטבוליטים יחדרו דרכו על מנת לתחזק את הרקמה החדשה בחיים. אחותה התאומה החסכונית יותרSartorius , וכמו ממברנות לא נספגות נוספות כמו Milliporeעבדו יפה .מחסומים אלה עקב היותם לא נספגים דרשו פעולה כירוגית נוספת מספר חודשים מאוחר יותר ,לאחר סיום הליך הריפוי ,כדי להסירם .הליך כירורגי נוסף זה דרש סיבוב נוסף של אלחוש וריפוי בלתי נעימים. ממברנות טפלון נוספות שהיו לא נספגות וללא נקבוביות ,היו זמינות אך לא היו מומלצות ל GT-כי חוסר נקבוביות לא איפשר הזנה ראויה ובעקבות כך עיכוב התחדשות תאים .ממברנות טפלון אלה למעשה זהות בתכונותיהן לסכר גומי ולכן אין להשתמש בהן או לשקול שימוש ב. GTR- מיגבלות מחסומים קדומים אלה הניעו יצרנים לפתח ממברנות נספגות ובכך להמנע מפעולה כירוגית שניה ,מה שהתקבל בברכה על ידי מטופלים ורופאים כאחד .ממברנות אלה הן בעלות אותן תכונות חיוביות של ממברנות לא נספגות אך לא דורשות פעולה כירוגית נוספת לסילוקן .חומרים מגוונים הולידו זמני ספיגה שונים כאשר התוצאה בהכרח זמן שונה בו תאי אפיתל או רקמת חיבור מנועים מכניסה לאזור הריפוי .חומרים שונים גם תרמו ברורה בחניכיים צמודות מבחינה קלינית. מאמר זה דן רק בנושא GTRבמקרים של כיסוי רגנרטיבי של נסיגת חניכיים המתרחשת על פני שורש באזורים אסתטיים. גם לאחר אישור FDAל ,Guidor-ממברנות עשויות חומצה פוליגלקטינית נשארו בשימוש. מכל מקום אחד העקרונות של ממברנות למטרת רגנרציה הוא טווח זמן עד הספיגה, מקובל שמחסום חייב להשמר נייח ולהשאר במקומו במשך 6עד 8שבועות לפחות .ספיגה של מחסומי חומצה פוליגלקטינית באותה תקופה היתה לא עיקבית .התקבלו דיווחים סותרים על זמן ספיגה .ממברנות אלה לא נכחו באזור זמן מספיק כדי להבטיח הצלחת התהליך .לכן מאמר זה יתרכז בממברנות פולילקטיות שבאופן עיקבי מספקות את הזמן הנחוץ. מקרה קליני מטופל בן 31הגיע למרפאתי עם תלונה עיקרית על נסיגת חניכיים בניב שמאל עליון. ללא רגישות לשינוי טמפרטורה .הגיינה אורלית סבלה מאגרסיביות יתר בציחצוח .ניתן לראות בבירור שחיקה צווארית של החלק החשוף של השורש .דאגתו היתה נתונה למראה מבוגר אינטר דנטלית שתוצאת אובדן זה הוא מרווח בין שיניים שמתואר כ״יהלום שחור״. בשלב הבא הונחה ממברנת Guidorלכיסוי אזור הנסיגה בשן ( 23איור .)4נסיגה בשן 24 הושארה ללא כיסוי ממברנה .לא בוצע כל פעולה נוספת כגון סקיילינג ולא היה שימוש בכל חומר כימי. עכשיו החזרתי את המתלה בטכניקת שינוי מיקום קורונרי .פעולה זו משנה את מיקום רקמת החניכיים כולל חניכיים מקורנות שנשמרו לפניכן .רקמה הוצמדה למקומה החדש באמצעות תפירה .כעת הרקמה מכסה את אזור הנסיגה כולל הממברנה (איור .)5 איור 6מראה את הצבע של רקמה חניכיים מקורנות המוצמדת מחדש לאזור נסיגה בשן 23המעניקה מראה אסתטית יחד עם שיקום בריאותי .יש לציין שבשן 24שבה לא היה כיסוי ממברנה ,החניכיים לא עברו רגנרציה וחזרו למצבן לפני הפעולה הכירורגית. המטופל קבל בהתרגשות את תוצאת של הטיפול והמשיך בשמירה על גהות הפה בעזרתינו המקצועית .התוצאה נשמרה למשך 11שנים ולאחר מכן המטופל שינה מקום מגורים. Contact Info ד"ר דיוויד ל. הוקסטר הוא מנהל האקדמיה הבינלאומית לאסתטיקה דנטלית ופציאלית ומשמש כמדריך קליני במחלקה לפריודונטיה והשתלות שיניים באוניברסיטת טמפל בפילדלפיה .הוא בעל תואר דיפלומט מטעם הקונגרס הבינלאומי להשתלות שיניים ,החברה האמריקנית לאוסיאואינטגרציה והמוסד האמריקני לרפואת שיניים אסתטית .הוא מרצה ברחבי העולם ובעל פרסומים בעיתונות המדעית האמריקנית והבינלאומית .הוא חבר כבוד ב 12-ארגונים ,ביניהם הקולג' האמריקני והבינלאומי לרפואת שיניים והאקדמיה ע"ש פייר פושר .מרפאתו הפרטית ,הממוקמת בשד' מדיסון 654 בניו-יורק-סיטי עוסקת בפריודונטיה, השתלות וכירורגיה אסתטית .ניתן ליצור עמו קשר בטלפון 1-212-355-0004או בדוא"ל [email protected] 10חדשות מהעולם DENTAL TRIBUNE Israel Edition האקדמיה הבינלאומית לרפואת פה וטוקסיקולוגיה משיקה קמפיין ״ללא כספית״ בברזיל האקדמיה הבינלאומית לרפואת פה וטוקסיקולוגיה ( )IAOMTהשיקה את הקמפיין הלאומי לרפואת שיניים ללא כספית בברזיל בשלהי סתיו .2014במהלך הפגישות של הוועדה הבין-ממשלתית של תכנית האו"ם לאיכות הסביבה ( ,)UNEPפיתח IAOMTאת מה שהפך לתכנית סיוע טכני ( .)TAPהתכנית מחנכת אנשי מקצוע ,רופאים ,ממשלות ,אנשי איכות הסביבה וחברות אזרחיות להסרה בטוחה של כספית ממרפאות שיניים וההגנה על רופאי שיניים ,צוותי מרפאות שיניים ומטופליםu ,איך להתמודד עם פסולת כספית באופן מצפוני. נכתב על ידי :אניטה Vazquezטיבאו מספר יוזמות ליישום אמנת Minamata על כספית כבר יצא לדרך בברזיל .המדינה אשררה אמנות סביבתיות רבות ,כולל אמנת שטוקהולם ,אמנת באזל ואמנת רוטרדם. מאז ההשקה של TAPבברזיל ,נערך שימוע ציבורי בנושא כספית על ידי ד"ר אספסיה קמרגו מריו דה ז'נירו .היא גם הציגה את החוק הראשון בנושא כספית ,שאחריו הוצע חוק נוסף ,על ידי פוליטיקאי ברזילאי אנתוני ,Garotinhoגם מריו דה ז'נירו. ויטוריה ,בירתה של מדינת אספיריטו סאנטו ,וסאו ,Gonçaloעיר בריו דה ז'ניירו ,עם אוכלוסייה של יותר מ 1.2-מ' ,אסרו על השימוש בכספית בענף רפואת השיניים .מפרידי אמלגם ראשונים הותקנו באוניברסיטה ציבורית בריו דה ז'נירו. חוקים קיימים על בריאות וסביבה נבחנים מחדש על מנת לסייע לברזיל במחויבותה לבקשת מזכירות UNEPלפעולה אגרסיבית ליישום מוקדם של אמנת .Minamata נקבעה קבוצת מחקר רשמית על ידי קרן אוסבלדו קרוז ( ,)FIOCRUZמוסד מדעי למחקר ופיתוח במדעים ביו-רפואיים הממוקם בריו דה ז'נרו .הקרן נחשבת למוסד מחקר בריאות ציבור הגדול בעולם. קבוצת המחקר תפרסם מאמר על המחקר העדכני ביותר על סתימות אמלגם ברפואת שיניים. באוקטובר ,2014התקיימה סדנת IAOMT TAPראשונה כפיילוט בשיתוף פעולה עם ,Associação Brasileira de Odontologia עמותת רופאי שיניים ברזילאית .בעקבות הצלחת הסדנה ערים נוספות -ברזיליה ,ריו דה ז'נרו וסאו פאולו ביקשו כי IAOMTתחזור לברזיל לסדנאות בנות יומיים נוספות. במהלך TAPבריו דה ז'ניירו ,ד"ר אליאנה Napoleãoאמר FIOCRUZ" :אימץ את הנושא כי אין חזרה מהמהלך ,איסור שימוש בכספית זו לא הצהרה אופנתית .האיסור הוא בלתי נמנע משום שברזיל אשררה אמנות סביבתיות רבות ואנחנו תחת לחץ לעמוד בהתחייבויות שלנו .אנו יצרנו קבוצה רשמית כדי לייצר מאמר מדעי לחיזוק את הבסיס החוקתי של החוקים הנוכחיים העוסקים בכספית". רופאים מספקים הצצה על מצב לשון בלתי מוסבר רחובות ,ישראל :רופאים במכון ויצמן למדע בישראל מצאו את הדינמיקה המורכבת העומדת בבסיס מצב לשון שהתמיה את הקהילה הרפואית במשך עשרות שנים .ידוע כגלוסיטיס נודד שפיר או לשון גיאוגרפית ( ,)GTהמצב משפיע על כ 2-אחוזים מאוכלוסיית העולם ומאופיין בהתפתחות כתמים אדומים על פני שטח הלשון המזכירים מפה. הכתמים האדומים מופיעים כתוצאה מאובדנו של אחד מארבעת סוגים של גבשושיות לשון, בליטות זעירות דמוי שיער המכסות את פני שטח הלשון .הסוג המושפע ,נקרא גבשושיות ,filiformמופיע בעיקר בשני שלישים קדמיים של הלשון .למרות מחקר מקיף ,הסיבה המדויקת ל ,GT-מצב שפיר ובעיקר נטול כאבים ,עדיין אינה ידועה. במחקרם ,החוקרים ביצעו מספר סימולציות מספריות כדי לבחון מקרוב ולחזות את התפתחות ה ,GT-והמציאו דרך חדשה לזיהוי חומרתם של מקרים בודדים" .אנחנו מקווים שרופאים ישתמשו בתוצאות אלה כדרך מעשית של הערכת חומרת מצב המבוסס על התבניות האופייניות שנצפו" ,אמר מחבר ראשי של מחקר ד"ר גבריאל זיידן ,חוקר במכון ויצמן למדע ברחובות ישראל. המדענים תקפו את הבעיה של ,GTכאילו זה מרחב הפכפך ,המופץ דינמית עם יכולת להפיץ אותות ללא דעיכה .שריפת יער היא דוגמא קלאסית של מרחב הפכפך :הוא מתקדם כמו גל מנקודת ההתחלה ונוצר מחדש עם כל עץ שהוא מצית. לשון גיאוגרפית היא מצב שפיר של לשון שגורם לכתמים אדומים דמוי טלאים, המתפתחים בדפוסים מסוימים על פני שטח הלשון Angel( .סיימון )Shutterstock / זאת בניגוד להתפשטות גלית פסיבית, המתאפיינת בדעיכה הדרגתית של משרעת האות בשל חיכוך .עם זאת ,לאחר שהגל עבר בדרך מסוימת ,המרחב הנגוע צריך להשתקם לפני שגל נוסף יצליח לעבור באותו מרחב. בדרך זו ,אש יכולה להתפשט דרך יער ,אבל לא יכולה לחזור למקום שרוף עד שהצמחייה צומחת מחדש. המחקר מצא כי GTיכול להתפשט על פני הלשון בשתי דרכים שונות ,לכל אחד מהן יש מאפיינים ייחודיים שיכולים לשמש לאבחון חומרה .החוקרים גילו כי המצב ,אשר בדרך כלל מתחיל ככתמים קטנים על לשון ,יכול להמשיך ולהתרחב בהדרגה בדפוסים מעגליים עד שכל הלשון הופכת מושפעת .לאחר פגיעה, הלשון מרפאה את עצמה .לחלופין ,המצב יכול להפתח בצורת דפוס ספירלה .הסימולציות הראו כי ספירלות אלה מתפתחות באזורים של הלשון שעדיין מתאוששים ,וגרם מחדש עירור של אזור מסוים. "בעוד התפשטות נגעים עגולים קטנים משפיעה על כל הלשון בהדרגה ולאחר מכן יש ריפוי, ההתפשטות של דפוסי ספירלה כרוכה בעירור אזורים מתאוששים ,וזה מצב חריף יותר שישרור לתקופה ארוכה יותר יחסית ,המקיים את עצמו לאורך זמן “,הסביר זיידן. בדיוק כמו התפתחות של שריפות יער יכול להיות מושפע מאוד על ידי תנאים חיצוניים, כגון עוצמת הרוח ,תנאים המקיפים את הלשון עלולים להיות משפיעים חשובים על דינמיקת ,GTלדברי החוקרים. מחקר מזהה תפקיד מכריע של שינניות בבדיקות סקר לסוכרת ,Pocatelloאיידהו ,ארה"ב :מספר מחקרים הראו קשר בין מחלות חניכיים וסכרת .עכשיו, מחקר פיילוט העריך את יעילות סקר סכרת המבוצע על ידי שינניות לחולים עם מחלת חניכיים .על ידי ניתוח ערכי בדיקת ,HbA1c הם הצליחו לזהות מצב טרום-סכרת או סכרת מסוג 2בלמעלה משני שלישים מהמשתתפים. המחקר ,שנערך באוניברסיטת מדינת איידהו, כלל 50חולי מחלת חניכיים שמעולם לא אובחנו כסכרתיים .באמצעות בדיקת ,HbA1c החוקרים מצאו ערכי סוכר בדם המצביעים על טרום-סכרת ב 32-אחוזים מהמשתתפים ( 16חולים) .תוצאת מבחן אחד הצביעה סכרת מסוג .2 תשעה מתוך 17משתתפים עם ערכי HbA1c גבוהים קבלו המלצה ליצור קשר עם ספק שירותי הבריאות העיקרי שלהם בתוך שבועיים לאימות האבחנה והתערבות מוקדמת אפשרית. על פי המחקר ,זמן סקירה ממוצע ,כולל הדרכה והסבר ,היה 14דקות והעלויות הישירות עבור כל בדיקה הסתכמו ב 9-דולרים ,לא כולל ד"ר אולימפיו Faissolפינטו אמר למשתתפים בסדנה" :אתם עדים לרגע היסטורי שבו רפואת שיניים בברזיל עלתה מדרגה ותכובד יותר .אני מודה ל ,IAOMT-קבוצה של מדענים ואנשי מקצוע רפואת שיניים מדהימים שהגיעה אלינו לא רק בחינם ,אלא גם מלאי רצון ללמד אותנו איך להתמודד עם הבעיה של כספית ברפואת שיניים מעתה והלאה .התמודדות עם מחלה ניוונית קשה וכואבת הרבה יותר ,מאשר מניעת מחלה מראש. סיום השימוש בכספית ברפואת שיניים יבטל חשיפה לחומר רעיל זה והמהלך ישפיע בחיוב על בריאות כולם". נשיא ההתאחדות הברזילאית לרפואת שיניים, ד"ר פאולו מורילו ,שאירח את ,TAPסיים את הסדנה בריו דה ז'ניירו על ידי הבאת אמלגמטור ישן בן 25שנה לבמה ובקש מצוות ,TAPיחד עם משתתפים ,להתאסף סביב השולחן כדי לרסק מכונה רעילה זו במחווה סמלית של סוף כספית ברפואת שיניים. ההשלכות של הפיכתה של ברזיל לרפואת שיניים ללא כספית תהיה לא רק השפעה חיובית מיידית בברזיל ,אלא גם הוכחה לעולם שכל מדינה יכולה לבטל את השימוש בכספית. חוד החנית של קמפיין לאומי זה היא נשיאת IAOMTברזיל ד"ר מרתה ,Faissolדור שלישי לרפואת שיניים ללא כספית ובתו של האב הקדמון של תנועת רפואת השיניים ללא כספית ,ד"ר אולימפיו Faissolפינטו ,יחד עם עו״ד אניטה Vazquezטיבאו ,מובילה בינלאומית נגד שימוש בכספית ברפואת שיניים ורכזת TAPבינלאומית של .IAOMTמציגת סדנאות TAPבערים אלה בפעם השנייה היתה ד"ר ,Blanche Grube מארצות הברית ,שהמורה הרוחני שלה היה ד"ר האל האגינס ומנהלת מרפאת שיניים ללא כספית במשך למעלה משני עשורים ,יחד עם ד"ר דוד וורוויק מקנדה ,שמבצע טיפולי שיניים ללא כספית במשך יותר מ 20שנים. IAOMTהוא ארגון לא ממשלתי המוכר על ידי .UNEPהארגון פיתח את TAPהמבוסס על ההנחיות של אמנת Minamataועוזר לברזיל להסיר כספית ,רעל מתפשט ,מרפואת שיניים. על ידי קידום יוזמה זו ,רפואת שיניים תהפוך בטוחה יותר לסביבה ,לצוותי מרפאת שיניים ולמטופלי שיניים. :WORLD DDSהקונספט החדש והייחודי של DTIלכנסים והתערוכות לייפציג ,גרמניה /אתונה ,יוון :על מנת לעדכן את אנשי מקצוע ברפואת שיניים על התפתחויות אחרונות בתחום רפואת שיניים דיגיטלית, שתלים ורפואת שיניים אסתטיות DTI ,יצרה תכנית ,World DDSפורמט אקספו מהפכני. זה לא רק מציג את המוצרים החדשים ביותר ופתרונות מספקים מובילים ,אלא גם מציע לימודי המשך מקיפים בצורה של הרצאות וסדנאות .בעוד מספר שבועות DTI ,יקיים DDS Worldבאתונה יוון. World DDSהושק במקור בExpodental- הבינלאומי במילאנו באיטליה באוקטובר שנת 2014תחת השם “Digital Dentistry ,”Showוהמתמקד בטכנולוגיות דיגיטליות ברפואת שיניים .על מנת להרחיב את הפורטפוליו ולהעניק הוקרה מיוחדת לשני תחומים עיקריים של התפתחות טכנולוגית מהירה ברפואת שיניים -השתלות ואסתטיקה - תכנית התערוכה הורחבה לתחומים אלה בשנת 2015ושינתה את שם "DDS WORLD". v תכנית מהווה עכשיו פלטפורמה ייחודית למובילי התחומים בתעשיה דנטלית דיגיטלית. בתאריכים 22-24במאי WORLD DDS , יתקיים כחלק מקונגרס בינלאומי שמיני בטיפולי שורש ,רפואת שיניים אסתטית ,שתלים דנטליים וטכנולוגיות דיגיטליות ברפואת שיניים, במרכז התערוכות והקונגרסים HELEXPO MAROUSSIבאתונה .תערוכה מקיפה תלווה בהרצאות ,סדנאות מעשיות ומצגות מוצר שיערכו על ידי מומחים ומובילי דעה ,שיאפשר למבקרים ללמוד יותר על מוצרים חדשים ויישומם. תכנית תהיה לנסוע ברחבי העולם ולהיות נוכח בכל השווקים העיקריים השיניים .על מנת לספק ליצרנים עם הפלטפורמה הבלעדית והיעילה ביותר לראוות החידושים שלהם ,שותפי DDS עולם עם קונגרסים בולטים ומבוססים היטב שיניים ותערוכות בעולם. בשנת ,2015תכנית תתקיים בסין השיניים הצג בשנחאי 24-27בספטמבר ,במוסקבה הבינלאומית לרפואת שיניים הפורום והתערוכה (שיניים )Expo-מספטמבר 28 אוקטובר ,1ביריד סחר השיניים בודפשטעולם רפואת השיניים מ 01-03-אוקטובר, ובמפגשים מקצועיים GREATISTהשיניים ואירוע ,Expoשנקראו בעבר השיניים איסטנבול ,מאוקטובר - 30נובמבר .1 תכנית נוספת מתוכננת לנובמבר - 30 דצמבר 2לצד ניו יורק רבתי השיניים ישיבות. הרשמה לאירוע באתונה פתוחה כעת ב: .www.ddsworldshow.com גרפן מאט התפתחות עששת ומחלת חניכיים שנחאי ,סין :חוקרים מסין מצאו כי תחמוצת גרפן ,תרכובת של פחמן ,חמצן ומימן, יעילה נגד מספר פתוגנים הגורמים לעששת ומחלת חניכיים .בהתחשב בעלייה בעמידות לאנטיביוטיקה בעשור האחרון ,הם מאמינים כי הממצאים שלהם יכולים לעזור בצורך בגישות חדשות לטיפול במחלות הנגרמות על ידי חיידקים. בדיקות סקר לאיתור סימנים של סכרת כחלק מביקורים אצל רופא שיניים יכולים לסייע בזיהוי חולי סכרת ואנשים בסיכון לפתח את המחלה( .צילום)Catalin Petolea / Shutterstock : אבחנה רפואית ומעקב. החוקרים הגיעו למסקנה כי סריקת HbA1cעל ידי שינניות הייתה מאוד יעילה ונוחה לזיהוי טרום- סכרת שלא אובחנה .עם זאת ,עלות או חוסר ביטוח שיניים עלולים לעכב ביצוע של בדיקה כזו כחלק מבדיקת שיניים שגרתית ,הם ציינו. המחקר ,שכותרתו “A Pilot Study of an HbA1c Chairside Screening Protocol for Diabetes in Patients with Chronic Periodontitis: The "Dental Hygienist's Roleפורסם באינטרנט ב 23-במרץ בכתב העת הבינלאומי International Journal of Dental Hygieneלפני ההדפסה. מחקרים קודמים הראו כי תחמוצת גרפן יכולה לעכב צמיחה של כמה זני חיידקים מבלי לפגוע בתאי יונקים ,החוקרים חקרו מאפיינים אנטי מיקרוביאליים של החומר עבור שלושה חיידקי פה ספציפיים mutans :סטרפטוקוקוס, חיידק שגורם עששת; וPorphyromonas וFusobacterium gingivalis ,nucleatumאשר משויכים לצורות מסוימות של מחלת חניכיים. לצורך המחקר ,החוקרים השתמשו בננו- יריעות של תחמוצת גרפן וציינו כי הם האטו צמיחת פתוגנים דנטליים באופן משמעותי. בדיקות באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים הראו כי קירות וקרום התא של החיידקים איבדו שלמותם .החוקרים הגיעו למסקנה כי קיימת סבירות ליישום ננו-יריעות של תחמוצת גרפן בטיפולי שיניים ומהלכי תחזוקה של בריאות הפה. המחקר ,שכותרתו “Killing dental pathogens using antibacterial graphene ,"oxideפורסם באינטרנט ב 23בפברואר בכתב עת ACS Applied Materials and . Interfacesהמחקר בוצע באוניברסיטת גיונג טונג בשנחאי. טכנולוגיה 11 DENTAL TRIBUNE Israel Edition חומר מרוכב מחוזק זירקוניה -חומר אוניברסלי ליישומים רבים בתחום השיקום מאת מקסימיליאן קולמוב וג׳וליה גואקה מינכן גרמניה שחזורים אסתטיים ברמה גבוהה .שחזור בחומרים קרמיים תמיד לווה בצל של סיכון לשבר תחת כוחות חזקים המופעלים בתנועות צדדיות. טכנולוגית ה CAD/CAM-חושפת בפנינו מגוון רחב של חומרים חדשים בתחו שיקום הפה .לאורך זמן רב לא נמצאה שיטה לטפל במטופלים ברוקסיסטים מובהקים באמצעות חומר חדש שפותח הוא שילוב של חומר פלסטי בעל עמידות גבוהה עם עם דו-תחמוצת זירקוניה כאשר החומר משלב יתרונות של כל אחת מהקבוצות :המרכיב האקרילי מבטיח מבוא את מידת הגמישות המחכה את הגמישות הטבעית של פריודונטיום .תכונה זו מהווה יתרון במיוחד בשיקום על שתלים ומאפשרת פיזור מאוזן של כוחות לעיסה .תוספת של דו-תחמוצת זירקוניה משפרת חוזק מכאני ומבטיחה יציבות בשחיקה מיטבית ללא סיכון של של חשיפת משנן נגדי לכוחות מוגזמים. הצגת מקרה במאמר זה מהווה דוגמא Figure 5 לקושי התמון בטיפול במתרפא הסובל מפראפונקציה בתנועות. הצגת מקרה מטופל בן 55קבע פגישה במרפאה וציין שמזה זמן מה מרגיש פינההחדה באזור כתר על שתל שבפיו באזור שן 15שגם זה קיים כבר זמן מה. בבדיקה קלינית אבחן שבר בכתר חרסינה מאוחה למתכת בצידו הפלטלי של כתר 15 על גבי שתל. כמו כן נצפה כי למטופל סימני שחיקה לאורך כל המשנן .במענה לשאלה בנושא אישר המטופל שהוא שוחק שיניים בעיקר בלילה. השתל בוצע ביולי שנת 2010ובבדיקה נשמע צליל ניקוש אופייני לשתל בריא וללא כל סימן לדלקת אזורית .צילום רנטגן בוצע כחלק Figure 3 Figure 1 Figure 4 Figure 2 Figure 1: Abrasion across the whole dentition; Figure 2: Initial situation; Figure 3: Dental x-ray of region 15; Figure 4: Situation after removing the old crown; Figure 5: Impression. Figure 7: Finished crown with antagonist construction. Figure 10 Figure 6: Scanned model with simulated abutment. Figure 9 Figure 8 Figures 8&9: Finished restoration on the master model; Figure 10: Detailed view of the crown and screw 12טכנולוגיה DENTAL TRIBUNE Israel Edition Figure 13 Figure 11 Figure 12 Figure 11: Checking the occlusion; Figures 12&13: The final fitted restoration מאמצעי זהירות ולא הראה כל ביעה סביב השתל. תוך דיון יחד עם המטופל הוסכם שיש לבצע כתר חדש כאשר משתמשים בחומר המתאים יותר למצב הפיסיולוגי של המטופל .בנקודה זו עלתה אופציה להשתמש בחומר חדש שהוא אקריל בר קיימה המחוזק בדו-תחמוצת זירקוניה (Tizian Zirconia Reinforced .)Composite, Schutz Dental לאחר הסרת הכתר השבור נראה אזור חניכי ללא דלקת נלקח מטבע בעזרת כף אישית ויתד מותאם לשתל .מהמטבע נעשה דגם ראשי תוך שימוש בחניכיים מדומות ולאחר מכן בוצע סריקה של הדגם באמצעות מערכת Tizian Smart- Scanהמיועד לביצו כתר על ידי CAD עצוב ממוחשב ובעזרת תוכנת Tizian Creativ RT - Softwareהמאפשרת בחירת הסגר הטבעי המיטבי. הכתר בוצע בחריטה באמצעות מיכשור חריטה של .Tizian בשלב הבא הכתר החרוט עבר ציפוי בחומר מרוכב בטכניקת .Cut Back השחזור הוכן לשימוש בבורג המחבר בים כתר לשתל. לאחר התאמת הכתר ,בדיקת נקודות מגע, ותיקונים קלים לאיזון סגר בוצע ליטוש הכתר. הכתר הוברג למקומו באמצעות כלי המפעיל מומנט פיתול של .ncm 36 הבורג אובטח על ידי חומר מרוכב בעל אסתטיות גבוהה ותעלת הבורג נסגרה. מתוך הכרה במצב של שחזורים קרמיים קיימים הומלץ למטופל לבצע סד לילה למניעת שחיקה. המטופל קיבל המלצה להגיע לבקרת כל חצי שנה כדי לבחון את הצלחת הטיפול. מסקנות ניתן היום לבצע שיקום על גבי שתל באמצעות חומר מרוכב מחוזק דו-תחמוצת זורקוניה שיהיה גם אסתטט וגם יתאים למטופלים ברוקסיסטים .הודות לתכונות פיסיקליות של החומר כוחות לעיסה מפוזרים בכל השחזור. האיור האחרון מראה הטמעה מושלמת של השחזור למצב דנטלי קיים של המטופל. תכונותיו המעולות של החומרמבטיחות רמה גבוהה של נוחות עבור המטופל ועמידוצ ויציבוצ לאורך זמן. הערת עורך :דו״ח זה אינו משמש חוברת הדרכה למוצר .אנא התיעצו בחוברת הדרכה עבור הצערכת והחומרים שהוזכרו .רופא שיניים מטפל אחראי על ביצוע טיפולים. Contact Info Maximilian Kollmuß and Julia Goeke Poliklinik für Zahnerhaltung Dental Clinic of the University of Munich Dental technician: MDT Robert Kollmuß Dentaltechnik Kollmuß GmbH, Munich, Germany DENTAL TRIBUNE Israel Edition Endo Tribune 13 מרפואת שיניים רגילה ליישומים פוטואקוסטיים מתקדמים ):(PIPS לייזר עם שני אורכי גל Nd:YAGוEr:YAG- מאת ד״ר לורנס קוטלוב ,ד״ר אנריקו דהויטו ,ד״ר ג׳ובאני אוליבי מבוא לייזרים מספקים טכנולוגיה חדשה ומלהיבה המאפשרת לרופא שיניים להעניק למתרפאים טיפול מיטבי ,ללא רוב "גורמי פחד" הנפוצים ברפואת שיניים קונבנציונלית .כאשר משתמשים בלייזר תוך הבנה עמוקה של פיזיקת לייזר, המכשירים הללו מאוד בטוחים ויעילים. מגוון שימושי לייזר כוללים סילוק עששת ,טיפולי חניכיים ,טיפולי שורש ,עבודה בעצם ,חיתוך ועיצוב ,טיפול ברקמות רכות וכל אלה תוך הפחתה משמעותית של אי נוחות לאחר טיפול, הפחתת סיכוי לזיהומים והענקת טיפול בטוח ופשוט במרפאה .כתוצאה מכך ,אנו יכולים לשפר יעילות ,להרחיב את מגוון היישומים הדנטליות שאנחנו יכולים לבצע ,להשיג תוצאות טובות יותר ולהגדיל את מספר הטיפולים. לייזרים מייצגים קפיצת מדרגה ענקית ואמיתית קדימה בטיפול במתרפאים שלנו ,כולל טיפול בילדים .מנהל המזון והתרופות האמריקאי ( )FDAאישר שימוש ב Er:YAG-לייזר ב ,1997-לרקמה קשה ולרקמה רכה .פיתוח ששבזכותו הצליחו המדענים למקם חלקיקי ארביום בתוך גביש YAGהפכו את הטיפול בילדים בטוח יותר ומהיר יותר. לומר בפשטות ,לייזר הוא מכשיר שיוצר אלומת אור מונוכרומטית (צבע אחד) ומרוכזת בתחום נראה או בתחום התת אדום (הבלתי נראה לעין אדם) ,שיכול להספג על ידי יעד/רקמת מטרה. מאז ,טיפול שיניים בסיוע הלייזר שינה את הדרך רופאי שיניים יכולים לטפל בשיניים פגועות, לעבד עצם ולטפל במחלות רקמה רכה. סטנדרט חדש של טיפול שיניים הופך למציאות. לייזרים ורפואת שיניים לילדים הם שילוב מושלם .מגוון רחב של טיפולי שיניים ורקמה רכה מבוצעים באמצעות לייזרים כחלופה לטיפול שיניים קונבנציונליים במבוגרים, ובמיוחד בילדים .טיפולים רבים מהמגוון שהוזכר, הם למעשה כאלה שרופאי שיניים מתוך הרגל היסטורי מפנים למומחים אחרים; עם זאת, אם רופא שיניים מבין איך להשתמש בלייזר ביעילות ,הוא יגלה שרבים מתוך טיפולים אלה כל רופא שיניים מסוגל לבצע בקלות מדהימה. השאלה שהיא לעתים קרובות דאגה עיקרית וגם מחסום להשקעה במיכשור לייזר ,היא כיצד השקעה זו תשתלם ,או בשפה כלכלית החזר השקעה (.)Return on Investment ROI אנחנו מעדיפים לדבר על זה כאפקט משני .אם את/אתה מבינים את הלייזר שלך ,זה בקלות ישלם את הפרמיה על ההשקעה ,ואז גורם העלות הופך לנושא זניח. רכש של מיכשור לייזר הוא השקעה ,לא הוצאה, לכל מרפאת שיניים. לייזרים מהווים שינוי יסודי בדרך בה לימדו רפואת השיניים .כעת אנו יכולים לחשוב מחדש ולשנות את עיקרון ההרחבה למניעה של Black G.Vולהחליפו ברעיון של רפואת שיניים זעיר פולשנית .אנחנו צריכים להבין שרפואת שיניים בלייזר היא שביל אחד של דרך חדשה שלמה שבה רופאי שיניים מנהלים רפואת שיניים יומיומית ,ללא כאב. מכשיר לייזר שאנו מכנים לייזר "לכל המטרה" הוא ה,Lightwalker ER:YAG & Nd:YAG- המיוצר על ידי FOTONAומופץ בארצות הברית על ידי .Technology4Medicine לייזר מסוג ER:YAGמייצר את השפעתו באורך גל 2,940ננומטר וכרומופור המטרה העיקרי שלו זה מים והידרוקסיאפטיט .זהו מיכשור בטוח מאוד ושקט יחסית ,ללא ריחות ותנודות הקשורות למקדחי שיניים ,והכי חשוב, הוא הרבה יותר נוח למטופל ,ומצמצם צורך בהרדמה מקומית באופן משמעותי. שימוש בדור חדש של לייזרי ארביום לטיפול בפגיעות רקמה קשה מאפשר לרופא השיניים לספק חוויה מתקנת של שחזור שיניים באופן זעיר פולשני ,לרוב ללא זריקה וללא שפה חסרת תחושה. לייזר ארביום יכול לשמש לשחזור שיניים ראשוניות וקבועות תוך הימנעות או הפחתת משמעותית בכמות חומר הרדמה מקומית. ברוב המקרים ,המטופל לא ידרוש אלחוש בביצוע שחזורים מסוג Class 1, 2, 3, 4, 5, 6כאשר עובדים באמצעות חומרים מרוכבים וחומרי קישור .שימוש בעקרונות שיקום זעיר פולשני בשילוב עם Er: YAGלייזר ,מאפשר למטפל להסיר רקמה פגומה בלבד ולשמור על חומר שן בריא שלא נפגע. במקרים בהם מעדיפים אמלגם ,אפקט שיכוך כאבים של הלייזר עשוי לאפשר לרופא השיניים ליצור הכנת חלל באמצעות טורבינה קונבנציונלית .יעילות לייזר ארביום היא הודות להשפעתו על יעד המטרה שהוא המים בתוך מבנה השן .השפעה זו מתרחשת כאשר הלייזר מחמם מים בתוך רקמת מטרה ,כך נגרמים פיצוצים מיקרוסקופיים ,אפקט פוטוטרמי הופך לאפקט פוטואקוסטי .יישום עקרון זה על רקמה רכה ,שן או עצם גורם לאידוי האזור המושפע. חניכיים בטיפולי יישור שיניים ,ביופסיות ,טיפול בכיבי הרפס ואפטות ,קיטוע מך ,עקירות שיניים כלואות ,ניתוח חוד השורש ושינוים בעצם הלסת. ניתן לבצע מגוון רחב של פעולות ברקמות רכות באמצעות הלייזר ״לכל המטרה״ :פרנקטומי מכל הסוגים ואזורים ,טיפול בכאב או זיהום הקשורים לפריקורוניטיס ,הסרת רקמת עודפת שמקורה בשימוש בתרופות או היפרפלזיה של קיטוע מך Er: YAGלייזר 2,940ננומטר: רקמות רכות לעתים קרובות הורים מביעים דאגה לגבי הצורך בצילומי רנטגן בגלל האופי של צילומי רנטגן ותופעות הלוואי האפשריים שלהם על הבריאות הכללית של ילד .הם מטילים ספק 14 DENTAL TRIBUNE Israel Edition Endo Tribune בשימוש בנחיצות שימוש באמלגם ,בגלל המבנה הכימי שלו .השאלה האם דאגות אלה הן אמיתיות ברפואת שיניים של היום -פתוחה לדיון בהתאם לאמונות אישיות .רבים גם חוששים ,אם כי לא בקול רם ,מההשפעה של תרופות שונות המשמשות לקיטוע מך כגון .formocreosol באמצעות מיכשור לייזרים ניתן לספק טיפול חלופי בטוח ,ללא חומרים כימיים ויעיל בטיפולי קיטוע מך .במהלך שמונה שנים בוצעו למעלה מ 4,000קיטועי מך באמצעות לייזר ארביום יאג ( 2,940ננומטר) המהווים עדות ניצחת כי שיטה זו היא גם יעילה וגם בטוחה לילדים ללא צורך בחומרים כימיים או מחט חשמלית. כאשר תוצאה סופית של יישור שיניים משולבת בחניכיים היפרטרופיות ,לייזר עשוי להיות כלי שימושי כדי להגדיל את אורך כותרת ולהעניק למטופל חיוך אסתטי יותר .לעתים קרובות ללא צורך באלחוש מקומי .חולים סיסטמיים הסובלים מרקמה עודפת ,בעקבות נטילת תרופות כגון דילנטין ,עשוים למצוא מזור בטיפול לייזר ארביום להפחתת עודף רקמה רכה ועיצובה מחדש. בנוסף לדוגמאות רבות המתוארות במאמר זה, לייזרים יכולים לשמש להליכים נוספים שבדרך כלל לא נדרשים ברפואת שיניים לילדים ,כגון תיקונים של פרנום בלסת תחתונה ,אשר לעתים קרובות עשוי למנוע צורך בהשתלות חניכיים בהמשך החיים .הארכת כותרת כולל עיצוב עצם ,ניתוחי חוד שורש ,הסרת עודפים גרמיים ,הסרת עודף רקמה מעל שיני בינה (אופרקולקטומי) ,עקירות שאריות שורש ,חיתוך וניקוז זיהומים ברקמות רכות ,טיפולי חניכיים מתקדמים וטיפול שורש באמצעות גל אקוסטי מושרה זרם פוטונים. אנדודונטיה פוטואקוסטית באמצעות PIPS מטרת טיפול שורש היא להשיג ניקוי וטיהור יעילים של שכבה מרח ,חיידקים ותוצרי הלוואי שלהם במערכת שורש של שן .מבחינה קלינית, טכניקות טיפול שורש מסורתיות משתמשות במכשירים מכאניים ,כמו גם מיכשור אולטרה קולי ושטיפות באמצעות חומרים כימיים ,ומנסה לנקות ,לטהר לחלוטין ולעצב את מערכת תעלות שורש ,אבל עדיין הצלחת הפעילות של הסרת כל מיקרואורגניזמים והפסולת המזהמת שלהם אינה שלמה .זה בגלל אנטומיה מורכבת של שורשים וחוסר היכולת לחומרים כימיים שמשמשים לשטיפות ,לחדור לתוך תעלות צדדיות והסתעפויות של קצה השורש .נראה, אם כן ברור ,שיש לחפש חומרים ,טכניקות וטכנולוגיות חדשות שעשויות לשפר את הניקוי והטיהור של אזורים אנטומיים שונים. בין יתר הטכנולוגיות החדשות ,לייזר בטיפולי ()1-3 שורש נחקר מאז תחילת שנות השבעים והפך נפוץ יותר בשימוש נרחב מאז שנות ה.)4-6(90- אורכי גל שונים הוכחו כיעילים וצמצמו משמעותית את אוכלוסית החיידקים בתעלות נגועות ,ומחקרים חשובים אישרו תוצאות אל ה .)7(invitroמחד גיסה מחקרים הראו כי לייזרים בטווח אינפרא אדום קרוב ,יעילים ביותר בחיטוי משטחי שורש וקירות דנטין (עד 750מיקרון לדיודה 810ועד 1מ"מ ל Nd:YAG-באורך גל 1064ננומטר) .מאידך גיסה ,אורכי גל אלה לא הראו תוצאות אפקטיביות בניקוי והסרת חומרים אורגניים ממשטחי שורש .שכבת מרח הוסרה באופן חלקי בלבד וצינוריות דנטין נסגרו, בעיקר כתוצאה מהתכת שאריות אורגניות(.)5,8 מחקרים אחרים מדווחים על יכולת של לייזרים מטווח הספקטרום האלקטרומגנטי האינפרא אדום הבינוני ובהסרת חומרים אורגניים וניקוי תעלת שורש( .)9,10הופגנה הפחתת משמעותית של כמות חיידקים לאחר הקרנת לייזר ארביום על משטחי דנטין אבל נמוכה בעומק וזאת עקב ספיגה גבוהה של אנרגיית לייזר בקירות דנטין(.)7 שפעול חומרי שטיפה נפוצים על ידי לייזר (,)LAI הביא להסרה ,מבחינה סטטיסטית ,יותר אפקטיבית של פסולת ושכבת מרח מקירות תעלות שורש בהשוואה לטכניקות מסורתיות ( )CIואולטרסאונד( .)PUI( )11,12בנוסף ,שפעול על ידי לייזר גרם להגדלה משמעותית בייצור וצריכה של כלור זמין מתוך NaOCLבהשוואה לשפעול אולטרסאונד(.)13 מחקר שנערך לאחרונה דיווח כיצד השימוש ב Er: YAGלייזר מצויד בסוג טיפ רדיאלי חדש ללא כיסוי ,בשילוב עם ,EDTA 17% באמצעות משך פעימת לייזר נמוכה מאוד (50 מיקרושניות) ואנרגיה נמוכה ( )mj 20הביא להסרה יעילה של פסולת ושכבת מרח תוך נזק תרמי מזערי או ללא נזק תרמי כלל ,למבנה דנטין האורגני ,וזאת באמצעות טכניקה פוטו אקוסטית ושמה הזרמה אקוסטית של פוטונים מושרה או “ .)14,15("PIPSכמו כן נחקר שילוב של פרוטוקול פוטו אקוסטי זהה והיפוכלוריט נתרן 5.25אחוזים ונמצא הפחתה תלת מימדית של חיידקים וביופילם בתוך מערכת תעלות שורש(.)16 מחקרים דומים נוספים נמצאים בשלבים מתקדמים לפרסום והתוצאות מבטיחות ומצביעות על השפעה חיובית תלת- Figure 3 ממדית של שיטת שפעול חומרי שטיפה זו, לטיהור תעלות שורשlaser activated . .)LAD( decontamination מטרתו של מאמר זה היא להציג בקצרה את הרקע הניסיוני של טכניקת לייזר זו ולהציג פרוטוקול קליני. רקע מדעי הקלטות מיקרופוטוגרפיות של מחקרים על ,LAIהראו שהפעלת לייזר ארביום בתעלות שורש מלאות בחומר שטיפה ,יוצר זרימה של נוזלים במהירות גבוהה באמצעות אפקט הקביטציה (הבקעות)( .)17קרינת לייזר יוצרת אפקט תרמי ובעקבותיו נוצרת קריסה תוך התרחבות של מולקולות המים של נוזל השטיפה ,וגם הבקעות מישנית בתוך נוזל שטיפה שבתוך התעלה .להשלים את מהלך הזרימה של נוזל שטיפה ,מומלץ להחדיר את סיב לייזר לתוך שליש אמצעי של התעלה 5 מ״מ לפני חוד השורש( .)18קונספט זה מפשט מאוד את השימוש בטכניקת לייזר בטיפולי שורש ,ללא הצורך להגיע לחוד ולהתעסק בעיקולים של האזור השורשי הזה. הקלטות וידאו של הטכניקה החדשה,PIPS , הראה תסיסה חזקה של נוזלים בתוך התעלות. זה שונה מהטכניקה המצוטט קודם (.)LAI פיפס משפעל את נוזלי השטיפה בתעלות שורש באמצעות טכנולוגיה פוטואקוסטית ופוטומכאנית .שימוש באנרגיה נמוכה (50 מיקרושניות משך פעימה mJ 20 ,ב 15-הרץ, ,W 0.3או פחות) מייצר אפקט תרמי מזערי. במחקר עם מיכשור מודד חום שהוכנס לשליש האפיקלי של שורשים ,נמצאה עליה של רק 1.2 מעלות לאחר 20שניות ו 1.5-מעלות צלזיוס לאחר 40שניות של הפעלת לייזר רציפה(.)14 כאשר אנרגיית לייזר ארביום מועברת רק ב 50-מיקרושניות משך פעימה, באמצעות טיפ מיוחד בקוטר 400 מיקרון של (Fotona LightWalker, ,)Technology4Medicineמיוצר כח שיא של 400ואט בהשוואה למשך פעימה ארוך יותר .כל פעימת לייזר ,הנספגת על ידי מולקולות מים ,יוצרת "גל הלם" חזק שמוביל להיווצרות זרימת תסיסה יעילה של נוזלים בתוך התעלה ובו בזמן נוצרים אפקטים תרמיים מוגבלים, כפי שראו מתודולוגים שלנו .מיקום הטיפ בחלק כותרתח בלבד של השן המטופלת ,מאפשר הכנת תעלה בעלת הרחבה מינימלית ,עם נזק תרמי מופחת כפי שניתן לראות בטכניקות בתוך מערכת תעלות שורש. משטחי קירות שורש שטופלו עם EDTA% 17והפעלת לייזר במשך 20שניות הראו מטריצת קולגן ,צינוריות דנטין פתוחות והיעדר שכבת מרח ופסולת (איורים .)1-3שילוב של היפוכלוריט נתרן 5.25אחוזים ולייזר במשך 20 שניות הפיק הפעלה מוגברת של התמיסה ,כפי שדווח על ידי )13(Macedoובכך שיפור פעולת החיטוי של נתרן היפוכלוריט( .)16פעולת החיטוי של PIPSהיא מאוד אפקטיבית גם על פני שטח קירות שורש ,גם בתעלות צדדיות וגם בצינוריות דנטין ,כפי שאושר במקרוסקופ אלקטרוני SEM (איור .)4 השפעה של PIPSלעומק ולרוחב ,מבטלת את הצורך להחדיר את סיב הלייזר לתוך תעלות. שלא כמו טכניקות לייזר מסורתיות הדורשות להגיע ל 1מ״מ מקצה חוד השורש ,או אפילו Figure 1 Figure 2 Figures 1&2: Representative sample images of root canal dentinal walls irrigated with 17 percent EDTA and PIPS for 20 seconds. (Photos/Provided by Technology4Medicine); Figure 3: Representative sample image of root canal dentinal walls irrigated with 17 percent EDTA and PIPS for 20 seconds. DTI EVENT PLANNER 2015 EXHIBITION/CITY DATE EXHIBITION/CITY DATE FDI World Dental Congress/Bangkok Sep 22–25 AACD/San Francisco May 7–9 EXHIBITION/CITY DATE 1 Quarter 2015 EAO/Stockholm Sep 23–26 British Dental Conference & Exhibition/Manchester May 7–9 Saudi Dental Society Meeting/Riyadh Jan 13–15 Slovak Dental Days/Bratislava Sep 24-26 WID/Vienna May 8– 9 CIOSP/São Paulo Jan 22–25 International Orthodontic Congress/London Sep 27–30 SIDEX/Seoul May 8–10 Yankee Dental Congress/Boston Jan 29– 31 Dental-Expo/Moscow Sep 28-Oct 1 Buldental/Soia May 13–15 SIO Congress/Milan Feb 6–7 4 Quarter 2015 CONSEURO/London May 14–16 AEEDC/Dubai Feb 17– 19 Soia Dental Meeting/Soia Oct 1-4 SSER/Bucharest May 14– 16 Chicago Midwinter Meeting/Chicago Feb 26–28 Pragodent/Prague Oct 8-10 AAO Annual Session/San Francisco May 16–18 Paciic Dental Conference/Vancouver Mar 5–7 DentalWorld/Budapest Oct 15-17 AAPD/Seattle May 21–24 IDS/Cologne Mar 10–14 ICOI/Berlin Oct 15–17 JDIQ/Montreal May 25–26 IADR/Boston Mar 11–14 DenTech/Shanghai Oct 21-24 AMIC Spring/Mexico City May Krakdent/Cracow Mar 19–21 BDIA Dental Showcase/London Oct 22-24 Amici di Brugg/Rimini May 21–23 Australian Dental Congress/Brisbane Mar 25–29 AAID/Las Vegas Oct 23 EuroPerio/London June 3–6 Hinman Dental Meeting/Atlanta Mar 26–28 Fachdental/Stuttgart Oct 23-24 Sino Dental/Beijing June 9–12 2 Quarter 2015 Expodental/Milan & DDS Europe Oct ADHA/Nashville June 18–20 APDC/Singapore Apr 3– 5 ADA/Washington D.C. Nov 5–7 AGD/San Francisco June 18–21 Dental South China/Guangzhou Apr 5–8 AMIC Fall/Mexico City Nov 3 Quarter 2015 Expoorto-Expooral/Madrid Apr 10–11 German Dental Day|id/Frankfurt Nov 6-7 CIORJ/Rio de Janeiro July 15–18 Scandefa/Copenhagen Apr 16–17 Expo-Dentaria/Lisbon Nov 12-14 HKIDEAS/Hong Kong Aug 7-9 Dentistry Show/Birmingham Apr 17–18 Swedental/Stockholm Nov 12-14 CDA/San Francisco Aug 20–22 Dental Salon/Moscow Apr 20–23 Dental Istanbul/Istanbul Nov CEDE/Poznan Sep 10-12 CDA/Anaheim Apr 30–May 2 DENTA/Bucharest Nov 19-21 Fachdental/Leipzig Sep 11-12 Journées Dentaires/Nice May 6–8 ADF/Paris Nov 21-29 ESE/Barcelona Sep 16–19 Ontario Dental Association/Toronto May 7–9 GNYDM/New York Nov 29–Dec 2 China Dental Show/Shanghai Sep 18-21 FDM/Barcelona May 7–9 DENTAL TRIBUNE Israel Edition Endo Tribune 15 Contact Info Figure 5 Figure 4 Figure 4: SEM image of clean lateral canal; Figure 5: New tapered tip design for this technique השמרניות יותר הדורשות 5מ"מ מהאפקס כפי שמוצא ב ,)18(LAI-טיפ הלייזר בטכניקת PIPS ממוקם בחלק כותרתי של לשכת המך ונותר נייח ,כדי לאפשר להשפעה אקוסטית להתפשט לפתחים של כל התעלות .סוג חדש של עיצוב טיפ בקוטר 400מיקרון ,בארוך 12מ"מ ,קצה מחודד משמש לטכניקה זו (איור .)5ציפוי טיפ לייזר ארביום הוסר מ 3-מ"מ קיצוניים של טיפ, כדי לאפשר פליטת אנרגיה גדולה יותר לרוחב בהשוואה לקצה קדמי פעיל בלבד. מצב זה של פליטת אנרגיה מאפשר לדיפוזיה משופרת לרוחב תוך אנרגיה נמוכה והשפעה אקוסטית משופרת. דיון הקרנת לייזר היא טכניקה נפוצה המשמשת בטיפולי שורש כדי לשפר ניקוי ,הטריה וחיטוי של מערכת תעלות שורש .אורכי גל ופרוטוקולים רבים קיימים לצורך זה .לייזרים בעלי אורכי גל בתחום אינפרא אדום קרוב משמשים לחיטוי תלת-ממדי של מערכת תעלות שורש .לייזר Nd:YAGודיודה משמידים חיידקים באמצעות אנרגיה תרמית .תצפיות חושפות מידה מסוימות של פגיעה תרמית על פני שטח השורש ויצירת נזק מורפולוגי טיפוסי .יתר על כן ,הם אינם יכולים להסיר את שכבת מרח ביסודיות. לייזר ארביום ,מאידך גיסה ,משמש להסרת שכבת מרח ביעילות אך פעילות בקטריצידית שלו מוגבלת לפני שטח שורש .מיקום קצה סיב לייזר קרוב לחוד שורש ותנועה החוצה מתוך תעלה תוך הפעלת לייזר ,עלול לסכן את קירות שורש ביצירת מדרגות ,נזק תרמי וגם ניקוב של חוד השורש עצמו וזאת עקב אופי פולשני של אורך גל .הוצע גם שילוב של לייזר באורך גל אינפרא אדום קרוב ובינוני .טכניקה ,הנקראת twin-light endodontic treatment ( ,)TETמשתמשת באנרגית לייזר ארביום בשלב ראשון ,כדי לנקות את פני שטח השורש ולהסיר את שכבת מרח ,ולאחר מכן ND:YAG במצב תעלה יבשה כצעד חיטוי מסכם. לייזרים מסוג ארביום משמשים גם לשפעול חומרי שטיפה נפצים ( )LAIובכך מונעים את האפשרות לנזק תרמי ,תוך הגדלת יעילות ניקוי וחיטוי של נוזלי שטיפה רגילים ,PIPS .מפחית סיכונים וחסרונות של החדרת סיב לתוך תעלה יבשה ,הודות למיקום של קצה הטיפ באזור כותרתי והודות לרמות אנרגיה מינימאליות של mJ 20או אפילו פחות. ממצאי המחקרים שלנו הראו שטכניקת PIPS גורמת לחיטוי וניקוי יעיל ובטוח של מערכת תעלות שורש .הניסויים הקליניים שלנו הראו כי PIPSזו טכניקה שמפשטת מאוד את מהלך טיפול השורש תוך ייעול במציאת אפקס ,הטריה ותחזוקת כל הפתחים פתוחים. כתוצאה מיעילות של ,PIPSהרחבה ועיצוב התעלה מופחתים באופן משמעותי ,בד״כ ניתן להסתפק ברוחב ,25/04המאפשר זעיר פולשנות וביו מימטיות ומילוי התעלה בחומר איטום באופן תלת מימדי. מסקנות לייזר הוא תוספת רב תכליתית למרפאת שיניים והוא יכול לשמש במקרים רבים חלופה של שיטות קונבנציונליות המועסקות על ידי הרוב המכריע של רופאי שיניים .שילוב לייזר ומרפאת השיניים יש לראות כהשקעה ולא הוצאה .כאשר בשימוש עם ידע טוב של תכונות פיסיקליות של לייזר ,הדרכה ובטיחות ,לייזרים מספקים למתרפאים שלנו סטנדרט חדש של איכות הטיפול. Lawrence Kotlow, DDS, has been in private dental practice in Albany, N.Y., since 1974. He is board certiied in pediatric dentistry. He is a recognized standard proiciency course provider for the Academy of Laser Dentistry. Enrico DiVito, DDS, is an adjunct professor at the Arizona School of Den- tistry and Oral Health. He is in private practice at the Arizona Center for Laser Dentistry in Scottsdale, Ariz., in conjunction with MDATG research group. Giovanni Olivi, MD, DDS, is a professor of endodontics at the University of Genoa School of Dentistry, where he is director for the Laser in Dentistry Master Course with Prof. S. Benedicenti. He is in private practice in Rome, Italy. ללמוד .להתקדם .להרוויח. מערכת הלייזר החדשנית ביותר בעולם רפואת שיניים שני אורכי גל מושלמים ומשלימים ברפואת שיניים. ER:YAG 2940 nm ND:YAG 1064 nm מותאם לX-RUNNER- פשטות הפעלה תוצאות קליניות מצוינות קיצור משמעותי בזמני טיפול אפליקציות ייחודיות שלא קיימות אצל מתחרים hard and soft issue laser twinlight endodontic treatment twinlight perio treatment patented touchwhite laser assited whitenning snoring treatment X-RunnerTM נציגות בלעדית בישראל :דנום טכנולוגיות בע"מ לפרטים058-5500109 : פיתוח מערכת ה LightWalker-מבוסס על ניסיון של 50שנה בתחום טכנולוגיית לייזר של חברת .Fotona המערכת הינה המתקדמת והמובילה בתחומה ומבוססת על מערכות הלייזר הטובות בעולם:
