טופס הרשמה

‫התכנית לחקר בריאות ילדים‬
‫להזמנה‪ :‬שלחו את הטופס בפקס ‪073-7969799 :‬‬
‫או שלחו את הטופס בדואר לכתובת‪:‬‬
‫ג’וס פלאס ישראל בע”מ ת‪.‬ד‪ 3516 .‬כפר נטר‬
‫מיקוד‪ 4059300 :‬טלפון‪073-7969777 :‬‬
‫שם המפיץ‪:‬‬
‫מספר מפיץ‪:‬‬
‫טופס הרשמה‬
‫טופס הזמנת‬
‫®‪Juice PLUS+‬‬
‫התכנית לחקר בריאות ילדים‬
‫שם המזמין‪:‬‬
‫תנאי ההשתתפות‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫• אני מאשר כי נכון לעכשיו אני וילדי לא משתמשים בתוספי התזונה של‬
‫®‪ Juice PLUS+‬אני מאשר כי גילו של ילדי הוא בין ‪ 4‬ל‪.18-‬‬
‫• אני מאשר כי המשתתף הנבדק הוא סטודנט לתואר ראשון ועל כן מצורף‬
‫כאן צילום של תעודת סטודנט‬
‫עיר ומיקוד‪:‬‬
‫טלפון בשעות היום‪:‬‬
‫מוצר חינם מבוקש לילד ‪ /‬סטודנט לתואר ראשון‪:‬‬
‫השתתפות המבוגר‪:‬‬
‫○ קפסולות ®‪ Juice PLUS+‬פירות וירקות‬
‫• אני מסכים להפוך ללקוח מועדף של ®‪ Juice PLUS+‬ולהשתמש בתוספי‬
‫התזונה של ®‪ Juice PLUS+‬כמומלץ (‪ 2‬קפסולות תערובת ירקות‬
‫‪ 2+‬שתי קפסולות תערובת פירות מדי יום) למשך שנה אחת‪.‬‬
‫אופן תשלום עבור קפסולות ®‪ Juice PLUS+‬פירות וירקות (למבוגר)‪:‬‬
‫השתתפות הילד‪:‬‬
‫○ ‪ ₪ 220‬כל חודש‪.‬‬
‫○ ‪ ₪ 860‬כל ‪ 4‬חודשים‪.‬‬
‫• אני מבין שילדי יקבל את מוצרי ®‪ ( Juice PLUS+‬תערובת פירות וירקות)‬
‫ללא תשלום למשך אותה שנה‪.‬‬
‫• אני מסכים לעשות ככל שביכולתי כדי לוודא שילדי יצרוך את המנה‬
‫המומלצת של ®‪ Juice PLUS+‬במהלך שנה זו‪.‬‬
‫שליחת ההזמנה הראשונה‪:‬‬
‫○ בהקדם האפשרי או‬
‫○ בתאריך‪:‬‬
‫אמצעי תשלום‪:‬‬
‫○ העברה בנקאית‬
‫פרטי בנק‪:‬‬
‫מסמך זה נכתב בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ומופנה לשני המינים כאחד‪.‬‬
‫מספר חשבון עו”ש‪:‬‬
‫שם וקוד הבנק‪:‬‬
‫מספר הסניף‪:‬‬
‫○ כרטיס אשראי (בחר אחד)‪:‬‬
‫‬
‫○ ויזה ○ מאסטרקארד‬
‫מס’ כרטיס‪○ ○ ○ ○-○ ○ ○ ○-○ ○ ○ ○-○ ○ ○ ○ :‬‬
‫תוקף‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫משלוח המוצר ושאלון התכנית‪:‬‬
‫• אני מסכים למלא את שאלון ההרשמה לתכנית חקר בריאות ילדים של‬
‫®‪ Juice PLUS+‬ולשלוח אותו בשבוע הקרוב‪.‬‬
‫• אני מבין שאקבל אספקת ®‪ Juice PLUS+‬לארבעת החודשים הראשונים‬
‫עבורי ועבור ילדי‪.‬‬
‫• אני מבין שלאח ר ‪ 4‬חודשים וכמו כן ‪ 8‬חודשים מהיום‪ ,‬אקבל שני משל�ו‬
‫חים נוספים שבכל אחד מהם תהיה אספקת ®‪Juice PLUS+‬‬
‫לארבעה חודשים עבורי ועבור ילדי‪.‬‬
‫• אני מתחייב למלא את שאלון המעקב (מודפס או אינטרנטי) ולשלוח‬
‫אותו תוך שבוע מיום קבלתו‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬
‫טופס מס’ ‪990208 /il‬‬
‫כתובת בעל הכרטיס‪:‬‬
‫שנה‬
‫‪/‬‬
‫חודש‬
‫‪/‬‬
‫יום‬
‫שם הילד ‪ /‬הסטודנט המשתתף‪:‬‬
‫עיר ומיקוד‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך הלידה של הילד ‪ /‬הסטודנט המשתתף‪:‬‬
‫שנה חודש‬
‫‬
‫‬
‫חתימת בעל הכרטיס‪:‬‬
‫שם מוסד הלימודים (סטודנטים בלבד)‪:‬‬
‫דואל‪:‬‬
‫כתובת הדוא”ל של הסטודנט‪:‬‬
‫○ תשלום במזומן על סך‪:‬‬
‫○ תשלום בהמחאה* על סך‪:‬‬
‫שם המבוגר המשתתף‪:‬‬
‫*למשלמים בהמחאה ‪ -‬המשלוח יצא ללקוח בתום ‪ 5‬ימים‬
‫ממועד קבלת ההזמנה ופרעון ההמחאה‬
‫חתימת המבוגר המשתתף‪:‬‬
‫יום‬