18( עד גיל ) ות / שאלון קונרס לדווח עצמי למתבגרים

18( עד גיל ) ות / שאלון קונרס לדווח עצמי למתבגרים

‫שאלון קונרס לדווח עצמי למתבגרים‪/‬ות )עד גיל ‪(18‬‬
‫שם‪__________:‬‬
‫מין‪ :‬ז‪/‬נ גיל‪__________:‬‬
‫לומד בכיתה‪_______:‬‬
‫תאריך‪ __________:‬‬
‫הוראות‪ :‬להלן רשימת משפטים‪ ,‬נא לסמן ב‪ X‬את התשובה המתאימה לך‪ ,‬יש להשיב על כל הפריטים‪.‬‬
‫רשימת סימפטומים‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫המשמעת של הורי נוקשה מידי‬
‫בא לי לבכות‬
‫אני "מכופף‪/‬ת" את החוקים בכל הזדמנות‬
‫אני לומד‪/‬ת יותר באיטיות מאשר הייתי רוצה‬
‫אני מתרגז‪/‬ת בקלות‬
‫קשה לי לשבת במקום אחד לזמן ממושך‬
‫אני עושה טעויות רשלניות או מתקשה לשים לב‬
‫לפרטים‬
‫דרך הענישה אצלנו בבית אינה הוגנת‬
‫אני מיואש‪/‬ת‬
‫אני מתקשה לשמור על ריכוז בזמן משחק או‬
‫עבודה‬
‫אני מסתבך‪/‬ת עם המשטרה‬
‫אני מתקשה לארגן את שיעורי הבית‬
‫אני נוטה להתפרץ או לאבד שליטה בקלות‬
‫‪.14‬‬
‫אני נמרץ‪/‬ת מכדי לשבת במקום אחד לאורך זמן‬
‫‪.15‬‬
‫קשה לי להקשיב כשאנשים מדברים איתי‬
‫‪.16‬‬
‫ההורים שלי קשוחים מידי‬
‫‪.17‬‬
‫‪.18‬‬
‫‪.19‬‬
‫‪.20‬‬
‫‪.21‬‬
‫‪.22‬‬
‫אני מרגיש עצוב‪/‬ה ומדוכדך‪/‬ת‬
‫קשה לי לסיים שיעורים או עבודות בבית‬
‫אני מפר‪/‬ה חוקים‬
‫אני שוכח‪/‬ת דברים שלמדתי‬
‫יש לי "פתיל קצר"‬
‫אני מתנועע‪/‬ת בחוסר שקט‪ ,‬זז‪/‬ה כל הזמן‬
‫‪.23‬‬
‫להורים שלי יש יותר מידי ציפיות ממני‬
‫לעיתים‬
‫רחוקות‬
‫לפעמים הרבה‬
‫הרבה‬
‫מאוד‬
‫רשימת סימפטומים‬
‫‪.24‬‬
‫אני מתקשה בארגון המשימות והפעילויות שלי‬
‫‪.25‬‬
‫‪.26‬‬
‫אני דואג‪/‬ת לגבי דברים קטנים‬
‫אני מתרגז‪/‬ת מהר או באופן פתאומי‪ ,‬אני מתפרץ‪/‬ת‬
‫בכעס‬
‫אני חסר‪/‬ת מנוחה אפילו כשאני יושב‪/‬ת בשקט‬
‫רעשים מוציאים אותי מריכוז כשאני מנסה ללמוד‬
‫אני לא אוהב‪/‬ת מטלות בי"ס או שיעורי בית שדורשים‬
‫ממני יותר מידי מחשבה‬
‫הרבה דברים מפחידים אותי‪ ,‬אפילו אם לא הייתי‬
‫מוכן‪/‬ת להודות בזה‬
‫קשה לי לדבוק בפעילות אחת לאורך יותר מכמה דקות‬
‫‪.32‬‬
‫אני מסתבך‪/‬ת בגלל נטייתי להתעצבן בקלות‬
‫‪.33‬‬
‫‪.34‬‬
‫אני צריך‪/‬ה לקום ולהסתובב בעת הכנת שיעורי בית‬
‫אין לי שיקול דעת טוב לגבי הרבה דברים‬
‫‪.35‬‬
‫אני מאבד‪/‬ת דברים שנחוצים למטלות או לפעילויות‬
‫)לדוגמא‪-‬שיעורי בית‪ ,‬עפרונות‪ ,‬ספרים‪ ,‬כלים(‬
‫מבחוץ נראה שאני מתנהג‪/‬ת בסדר‪ ,‬אבל מבפנים אני‬
‫חסר‪/‬ת בטחון עצמי‬
‫אני משחית‪/‬ה רכוש ששייך לאחרים‬
‫קשה לי לארגן את המחשבות שלי‬
‫‪.39‬‬
‫‪.40‬‬
‫‪.41‬‬
‫הרבה דברים מעצבנים אותי‬
‫קשה לי לשבת בזמן ארוחה‬
‫קשה לי לעסוק בפעילויות פנאי או במשחקים בשקט‬
‫‪.42‬‬
‫‪.43‬‬
‫דברים שקורים מסביבי מסיחים את דעתי‬
‫אני פוחד‪/‬ת להיות לבד‬
‫‪.44‬‬
‫‪.45‬‬
‫‪.46‬‬
‫‪.47‬‬
‫אני שכחן‪/‬ית בפעילויות יום‪-‬יומיות‬
‫אני אוהב‪/‬ת לעשות דברים מסוכנים‬
‫אני שוכח‪/‬ת את מה שהייתי צריך‪/‬ה לעשות‬
‫אנשים מעצבנים ומרגיזים אותי‬
‫‪.48‬‬
‫אני מניע‪/‬ה את הידיים או הרגליים בחוסר שקט‪,‬‬
‫מתנועע‪/‬ת בכיסא‬
‫אני מעדיף‪/‬ה להיות בתנועה מאשר להישאר במקום‬
‫אחד‬
‫אני נמצא‪/‬ת בפיגור בלימודים‬
‫‪.27‬‬
‫‪.28‬‬
‫‪.29‬‬
‫‪.30‬‬
‫‪.31‬‬
‫‪.36‬‬
‫‪.37‬‬
‫‪.38‬‬
‫‪.49‬‬
‫‪.50‬‬
‫לעיתים‬
‫רחוקות‬
‫לפעמים הרבה‬
‫הרבה‬
‫מאוד‬
‫רשימת סימפטומים‬
‫‪.51‬‬
‫אני קם‪/‬ה מהכסא בזמן שאני אמור‪/‬ה להישאר‬
‫ישוב‪/‬ה )למשל‪ ,‬בביה"ס(‬
‫‪.52‬‬
‫‪.53‬‬
‫‪.54‬‬
‫אין לי יחס של קירבה עם בני משפחתי‬
‫אני נלחץ‪/‬ת‬
‫אני חסר מנוחה או היפראקטיבי‪/‬ת‬
‫‪.55‬‬
‫‪.56‬‬
‫‪.57‬‬
‫‪.58‬‬
‫אני נעדר‪/‬ת מבית הספר )ללא רשות(‬
‫קשה לי להתרכז בדבר אחד‬
‫עדיין יש לי התפרצויות זעם‬
‫אני בן אדם בודד‬
‫‪.59‬‬
‫לפעמים אני מרגיש‪/‬ה כאילו אני מונע‪/‬ת על ידי מנוע‬
‫)"לא נגמרים לי המצברים"(‬
‫קל להרגיז אותי‬
‫‪.61‬‬
‫אני תמיד בתנועה‬
‫‪.62‬‬
‫‪.63‬‬
‫העתיד נראה לי חסר תקווה‬
‫אני לוקח‪/‬ת דברים שאינם שייכים לי‬
‫‪.64‬‬
‫אני מאוד לא מאורגנ‪/‬ת לגבי שיעורי בית‬
‫‪.65‬‬
‫‪.66‬‬
‫אני מדבר‪/‬ת יותר מידי‬
‫אני שותה משקאות אלכוהוליים‬
‫‪.67‬‬
‫אני קורא‪/‬ת לאט ובמאמץ רב‬
‫‪.68‬‬
‫אני עונה לשאלות לפני שנשאלו בשלמותן‬
‫‪.69‬‬
‫‪.70‬‬
‫אני לוקח‪/‬ת סמים‬
‫יש לי בעיה לקרוא ולאיית‬
‫‪.71‬‬
‫קשה לי לעמוד בתור או להמתין לתורי בפעילות עם‬
‫ילדים אחרים‬
‫כתב היד שלי אינו ברור‬
‫קשה לי לעקוב אחרי השורות שאני קורא‪/‬ת‪ ,‬אני‬
‫מאבד‪/‬ת את המקום בקריאה‬
‫אני נגרר‪/‬ת לצרות בקלות‬
‫‪.75‬‬
‫‪.76‬‬
‫אני מפריע‪/‬ה לאחרים בעבודה או במשחק‬
‫יש לי סיוטי לילה‬
‫‪.60‬‬
‫‪.72‬‬
‫‪.73‬‬
‫‪.74‬‬
‫לעיתים‬
‫רחוקות‬
‫לפעמים הרבה‬
‫הרבה‬
‫מאוד‬