טופס קבלת מטופל פרטים אישיים

‫טופס קבלת מטופל‬
‫פרטים אישיים‬
‫שם ‪ _______________________ :‬שם משפחה ‪_____________________ :‬‬
‫כתובת ‪____________________________________________________ :‬‬
‫טלפון ‪ __________________________ :‬נייד ‪_____________________ _ :‬‬
‫דוא " ל ‪_ _______ ___ ____________ _____________________________ :‬‬
‫תאריך לידה ‪ _____ ____________ :‬מספר ת " ז ‪_____ ________ _________ :‬‬
‫מצב בריאותי‬
‫‪ 1‬האם כעת יש לך כאבים כלשהם?) נא לסמן את המקום בטופס המיועד לכך(‬
‫‪ 2‬האם יש לך כעת מחלה או הפרעה בריאותית ‪ -‬גופנית או נפשית כלשהי?‬
‫‪ 3‬האם את‪/‬ה נוטל‪/‬ת תרופות ?‬
‫‪ 4‬האם את‪/‬ה בטיפול רפואי?‬
‫‪ 5‬האם עברת ניתוח כלשהו בחצי שנה האחרונה?‬
‫‪ 6‬האם נגרם נזק לגופך מתאונה‪ ,‬מחלה או כל סיבה אחרת בעבר?‬
‫‪ 7‬האם את‪/‬ה סובלים מאלרגיה כלשהי )לשמנים כלשהם(?‬
‫‪ 8‬האם את בהריון? חודש‪:‬‬
‫‪ 9‬האם את מניקה?‬
‫‪ 10‬האם את במחזור?‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫כן‪/‬לא‬
‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב ‪ ,‬נא למלא שאלון רפואי ‪.‬‬
‫הצהרה‬
‫הנני מאשר ‪ /‬ת כי אני מודע לכך שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה‬
‫קונבנציונאלית ו ‪ /‬או לכל התייעצות ברופא קונבנציונאלי ‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפ ול תרופתי‬
‫כלשהו ללא התייעצות ברופא ‪.‬‬
‫הנני מאשר ‪ /‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע ‪.‬‬
‫___________________‬
‫חתימה‬
‫___________________‬
‫תאריך‬
‫שם המטופל‪_____________________________________:‬‬
‫סמן את מיקום הכאב ועוצמתו מ‪ 1-‬עד ‪ 10) 10‬הכי כואב(‪.‬‬
‫סמן את מיקום הכאב‬
‫דרג את עוצמת הכאב‬
‫‪10 – 9 – 8 – 7 – 6 – 5 – 4 – 3 – 2 – 1‬‬
‫שאלון בריאות‬
‫פרטי המטופל המופיעים בשאלון זה חסויים ‪ .‬המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על‬
‫מנת לטפל באופן הטוב ביותר במטופל ובדרך התומכת בצרכיו ובמטרותיו ‪.‬‬
‫האם יש לך הפרעה בריאותית בשלד ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫האם יש לך הפרעה בריאותית בשרירים ‪ ,‬בגידים או ברצועות ? ) בהווה או בעבר ( ?‬
‫כן ‪ /‬לא‬
‫האם יש לך הפרעה בריאותית במערכת הדם ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫האם יש לך הפרעה בריאותית במערכת העצבים ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫האם יש לך הפרעה בריאותית במערכת הנשימה ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬
‫האם יש לך סרטן ? כן ‪ /‬לא ‪ .‬האם היה לך סרטן בעבר ? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬
‫האם יש לך מחלה נפשית ? כן ‪ /‬לא‬
‫האם את ‪ /‬ה משתמש ‪ /‬ת בסמים ? כן ‪ /‬לא‬
‫האם יש משה ו שלא נשאלת עליו וברצונך להוסיף ? כן ‪ /‬לא‬
‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב ‪ ,‬נא לפרט ‪.‬‬
‫פירוט‪________________________________________________________________________:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫הצהרה‬
‫הנני מאשר ‪ /‬ת שאני מודע ‪ /‬ת כי הטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה‬
‫קונבנציונאלית ו ‪ /‬או לכל התייעצות ברופא קונבנציונאלי ‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי‬
‫כלשהו ללא התייעצות ברופא ‪.‬‬
‫הנני מאשר ‪ /‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכ י לא החסרתי כל מידע ‪.‬‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫____________________‬
‫תאריך‬
‫שם מטופל‪________________________________:‬‬
‫הערות‪_______________________________________________________________________:‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫תיעוד טיפולים‪__________________________________________________________________:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________‬