שאלון ב - מרזי מורית

‫שאלון הרשמה אישי‬
‫לקוח‪/‬ה יקר‪/‬ה‬
‫לפניך שאלון הרשמה אישי לתכנית ההרזיה של מרזי מורית‪.‬‬
‫באמצעות מענה לשאלון זה ילמד רופא החברה את נתונייך האישיים והרפואיים‬
‫כולל סדר יומך והמאכלים המועדפים עלייך ויבנה עבורך תפריט תזונה ותכנית הרזיה‬
‫המותאמים לך אישית‪.‬‬
‫לאחר קבלת השאלון‪ ,‬נשלח אליך את הערכה שתגיע לביתך עם שליח תוך ‪ 72‬שעות‪.‬‬
‫אם ברצונך להתייעץ או למלא את השאלון בעזרת יועץ טלפוני‪ ,‬חייג‪/‬י‪.1700-700-714 :‬‬
‫בהצלחה!‬
‫ד"ר מינה יורש‬
‫מנהלת הצוות הרפואי‬
‫סודיות מובטחת!‬
‫הפרטיות שלך חשובה לנו‪.‬‬
‫הרינו להבטיחך כי כל פרטייך יישמרו ויטופלו בסודיות מלאה!‬
‫מרזי מורית בע"מ‬
‫טלפון‪ 1-700-700-714 :‬פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫אתר‪ www.marze-morit.com :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬
‫שאלון הרשמה אישי‬
‫א‪.‬פרטים אישיים )שדות חובה(‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מין ‪ -‬זכר‪ /‬נקבה‬
‫מ‪.‬תעודת זהות‬
‫טלפון‬
‫דוא"ל‬
‫כתובת מגורים‬
‫עיר‪,‬רחוב‪,‬בית‪,‬דירה‪,‬מיקוד‬
‫כתובת למשלוח‬
‫עיר‪,‬רחוב‪,‬בית‪,‬דירה‪,‬מיקוד‬
‫הערות למשלוח‬
‫מרזי מורית בע"מ‬
‫טלפון‪ 1-700-700-714 :‬פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫אתר‪ www.marze-morit.com :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬
‫שאלון הרשמה אישי‬
‫ב‪.‬עבודה‪ /‬לימודים‬
‫‪ .1‬אני עובד‪/‬ת ‪ /‬לומד‪/‬ת‪ :‬ברציפות‪ /‬בשעות מפוצלות‪ /‬עם משמרת לילה‬
‫במשך__________ שעות ביממה‬
‫‪ .2‬אני מעדיף‪/‬ה לאכול ארוחה חמה ב‪ :‬צהריים‪ /‬ערב‬
‫ג‪.‬מבנה גוף )שדות חובה(‬
‫‪ .3‬מבנה גופי הוא‪ :‬צר‪ /‬בינוני‪ /‬רחב‬
‫‪ .4‬גובהי )בס"מ(‪__________:‬‬
‫‪ .5‬משקלי )בק"ג(‪__________:‬‬
‫‪ .6‬המשקל הרצוי לי )בק"ג(‪__________:‬‬
‫‪ .7‬השומן העודף מצטבר אצלי ב‪:‬‬
‫)ניתן לסמן יותר מתשובה אחת(‬
‫אופן שווה‬
‫אגן הירכיים‬
‫בטן‪-‬כרס‬
‫מותניים‬
‫ירכיים‬
‫זרועות‬
‫אחוריים‬
‫חזה‬
‫‪ .8‬ברצוני לקבל את תכנית פירוק השומנים והצלוליט ל‪:‬‬
‫)ניתן לסמן יותר מתשובה אחת(‬
‫אגן הירכיים‬
‫בטן‪-‬כרס‬
‫ירכיים‬
‫אחוריים‬
‫מותניים‬
‫ד‪.‬הרגלי התנהגות )שדות חובה(‬
‫‪ .9‬אני מבצע‪/‬ת פעילות גופנית‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬כמה שעות פעילות גופנית בשבוע ______‬
‫‪ .10‬אני מעשן‪/‬ת‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫‪ .11‬אני שותה ______ כוסות שתייה קרה ביום‬
‫‪ .12‬אני שותה ______ כוסות שתייה חמה ביום‬
‫‪ .13‬אני שותה ______ כוסות אלכוהול בשבוע‬
‫‪. 14‬הגבלה באכילת מזונות‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬ציין‪/‬י אילו מזונות ___________________________‬
‫מרזי מורית בע"מ‬
‫טלפון‪ 1-700-700-714 :‬פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫אתר‪ www.marze-morit.com :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬
‫שאלון הרשמה אישי‬
‫ה‪.‬תרופות‪/‬אלרגיות‪/‬מחלות )שדות חובה(‬
‫אני סובל‪/‬ת ממחלות‬
‫‪ .15‬אינני סובל‪/‬ת ממחלות‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י את המחלות‪:‬‬
‫אנמיה‬
‫אולכוס‬
‫כליות‬
‫גסטריטיס‬
‫קוליטיס‬
‫כולסטרול‬
‫מחלת לב‬
‫לחץ דם נמוך‬
‫שלשולים‬
‫בלוטת התריס‬
‫סכרת‬
‫עצירות‬
‫גאוט‬
‫טריגליצרידים‬
‫אפילפסיה‬
‫לחץ דם גבוה‬
‫‪ .16‬אינני צורך‪/‬ת תרופות‬
‫אני צורך‪/‬ת תרופות‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י את שם התרופות‪_______________________ :‬‬
‫‪ .17‬אינני אלרגי‪/‬ת לתכשירים‪ /‬צמחים‬
‫אני אלרגי‪/‬ת לתכשירים‪ /‬צמחים‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י את סוגי האלרגיות‪______________________ :‬‬
‫ו‪.‬לנשים ולנערות בלבד‬
‫‪ .18‬אני משתמשת בגלולות‪ /‬תרופות הורמונליות‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרטי את שם הגלולה‪ /‬תרופה ___________________‬
‫‪ .19‬המחזור החודשי שלי הוא‪ :‬סדיר‪ /‬אינו סדיר‪ /‬טרם התחיל‪ /‬הסתיים‬
‫‪ .20‬אני בהריון‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫‪ .21‬אני מניקה‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫‪ .22‬יש לי ילדים‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫אם כן‪ ,‬תאריך הלידה האחרונה שלי הוא‪_________ :‬‬
‫ז‪.‬הסיבות להוספת המשקל דיאטות עבר‬
‫‪ .23‬התחלתי להשמין בגיל‪______ :‬‬
‫מרזי מורית בע"מ‬
‫טלפון‪ 1-700-700-714 :‬פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫אתר‪ www.marze-morit.com :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬
‫שאלון הרשמה אישי‬
‫ז‪.‬הסיבות להוספת המשקל ודיאטות עבר )המשך(‬
‫‪ .24‬הסיבות להשמנה‪:‬‬
‫)ניתן לסמן יותר מתשובה אחת(‬
‫מילדות‬
‫שירות צבאי‬
‫לידה‬
‫סיבות בריאותיות‬
‫אכילה לא מסודרת‬
‫שעמום‬
‫אכילת יתר‬
‫משבר‬
‫מתח‬
‫סדר יום עמוס‬
‫‪ .25‬דיאטות בעברי‪ :‬לא בצעתי דיאטות בעבר‪ /‬בצעתי דיאטות מתונות‪/‬‬
‫בצעתי דיאטות חריפות‬
‫‪ .26‬הייתי בעבר לקוח‪/‬ה של מרזי מורית‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫ח‪.‬הערות כלליות‬
‫אם יש לך הערות או בקשות זה המקום לכתוב לנו אותן‪:‬‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה כי הפרטים שמסרתי נכונים ומציגים באופן מלא את הרקע הרפואי שלי‪.‬‬
‫ברור לי שחברת מרזי מורית איננה אחראית למצב הבריאותי‪ ,‬הגופני והנפשי שלי‪.‬‬
‫ידוע לי שההמלצות הניתנות לי אינן מחליפות התייעצות עם רופא וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול רפואי‬
‫או תרופתי כל שהוא ללא התייעצות עם רופא‪.‬‬
‫אני מאשר‪/‬ת לשתף בפרטי המידע הרפואי שמסרתי את הצוות הרפואי והמקצועי של חברת‬
‫מרזי מורית לצרכי התכנית בלבד‪.‬‬
‫* הדיאטה מיועדת לאנשים בריאים בדרך כלל ואיננה מתאימה ל‪:‬‬
‫בעלי עבר של התקפי לב‪ ,‬לסובלים מאפילפסיה‪ ,‬לסובלים מסכרת המטופלת באינסולין‬
‫ולנשים בהריון‪ .‬להתייעצות חייגו‪.1-700-700-714 :‬‬
‫* ההשתתפות הינה מגיל ‪ 12‬בלבד‪.‬‬
‫* השתתפות בתכנית מתחת לגיל ‪ 18‬דורשת הסכמת הורה‪.‬‬
‫* ‪ 10%‬הנחה ל‪ 2-‬לקוחות הנרשמים ביחד )בני זוג‪ /‬בני משפחה‪ /‬חבר‪ /‬חברה(‪.‬‬
‫לקבלת ההנחה יש להתקשר ליועצת החברה בטלפון‪1-700-700-714 :‬‬
‫מרזי מורית בע"מ‬
‫טלפון‪ 1-700-700-714 :‬פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫אתר‪ www.marze-morit.com :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬
‫ערכה לרכישה‬
‫הערכה האישית שלך כוללת‪:‬‬
‫‪ .1‬תכנית הרזיה בפיקוח רופאי החברה‪.‬‬
‫‪ .2‬תפריט תזונה המותאם אישית ל‪ 20 -‬יום‪.‬‬
‫‪ .3‬חוברת הוראות מדעית מפורטת‬
‫‪ .4‬תכנית קילוויטין ‪ -‬להגברת ההרזיה והמטבוליזם‪.‬‬
‫‪ .5‬כמוסות פעילות קילוויטין – להאצת קצב ההרזיה‪.‬‬
‫‪ .6‬תכנית צלוליטון – לפירוק השומנים והצלוליט‪.‬‬
‫‪ .7‬כמוסות פעילות צלוליטון – לזירוז פירוק השומנים‪.‬‬
‫‪ .8‬תכשיר אינטנסיבי צלו‪-‬לייט – לריכוזי השומן והצילוליט‪.‬‬
‫‪ DVD .9‬סילואט ‪ -‬לחיטוב הגוף והצרת ההיקפים‪.‬‬
‫‪ .10‬ייעוץ מקצועי ותמיכה טלפונית – בכל יום‪.‬‬
‫‪ .11‬מערכת מעקב ובקרה מקצועית ‪ -‬לרופאי החברה‪.‬‬
‫התכנית תגיע לביתך עם שליח תוך ‪ 72‬שעות )עד ‪ 3‬ימי עסקים(‬
‫מבצע לנרשמים עכשיו!‬
‫הנחה בתוקף ל‪ 30-‬יום‬
‫המחיר במבצע‪) ₪ 557 :‬במקום ‪(₪ 649‬‬
‫*ניתן לחלק ל‪ 3-‬תשלומים ללא ריבית‬
‫*יש להוסיף ‪ ₪ 40‬לשליח עד הבית‬
‫קו ישיר להזמנה מיידית‪:‬‬
‫טלפון‪1-700-700-714 :‬‬
‫פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫דואר רשום‪ :‬מרזי מורית‪ ,‬יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪,‬‬
‫ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬
‫לתשלום בצ'קים‪ /‬מזומן‪:‬‬
‫מצורף בזה‪ :‬צ'ק אחד‬
‫למחזיקי כרטיס אשראי‪:‬‬
‫‪ 2‬צ'קים‬
‫נא חייבו את חשבוני‪ :‬בתשלום אחד‬
‫מזומן‬
‫המחאת דואר‬
‫ב‪ 2 -‬תשלומים )ללא ריבית(‬
‫)סה”כ כולל משלוח ‪ 597‬ש”ח(‬
‫ב‪ 3 -‬תשלומים )ללא ריבית(‬
‫הכרטיס על שם‪ _______________ :‬הכרטיס בתוקף עד‪ _______ :‬ת‪.‬ז‪ .‬של בעל הכרטיס‪___________ :‬‬
‫מספר הכרטיס ‪__________________________________ :‬‬
‫‪ 3) CVV‬ספרות בגב הכרטיס( ________‬
‫מרזי מורית ב‪ :PAYPAL-‬יש להעביר את התשלום לדוא"ל‪) [email protected] :‬סה”כ כולל משלוח ‪ 597‬ש”ח(‬
‫מרזי מורית בע"מ‬
‫טלפון‪ 1-700-700-714 :‬פקס‪1533-652-7520 :‬‬
‫אתר‪ www.marze-morit.com :‬דוא"ל‪[email protected] :‬‬
‫יהודה הלוי ‪ 39‬ת"א‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 1659‬מיקוד ‪6101502‬‬