טופס הוק לחיוב באשראי - קהילת קשת מזכרת בתיה

‫קהילת קשת מזכרת בתיה‬
‫)ע“ר(‬
‫שד‘ מוטה גור ‪ ,2‬מזכרת בתיה ‪ .76804‬טלפקס‪ ,08-9105370 -‬דוא“ל ‪[email protected]‬‬
‫הורה נכבד‬
‫להלן פרוט התשלומים לשנת תש______ ‪:‬‬
‫כיתה‬
‫שם התלמיד והמשפחה‬
‫ד‬
‫ד‬
‫ד‬
‫ד‬
‫ד‬
‫חיוב חודשי )ש“ח(‬
‫מס‘‬
‫תשלומים סה“כ חיוב שנתי‬
‫הערות‬
‫תשלום עבור סל תרבות יגבה בנפרד בהתאם להנחיות משרד החינוך‪.‬‬
‫חיוב הסכום בחשבונך יהווה אישור לתשלום ללא צורך בהצגת הוכחה נוספת‪.‬‬
‫קהילת קשת מזכרת בתיה )ע“ר( מתחייבת בזה שלא למשוך כספים מעבר לסכומים המוסכמים‪.‬‬
‫לתשלום באמצעות הוראת קבע נא למלא חלק א‘ בטופס ולהעבירו אלינו‪ .‬אין צורך להעבירו לבנק‪.‬‬
‫לתשלום בכרטיס אשראי נא למלא חלק ב‘ בטופס ולהעבירו אלינו‪ .‬ניתן להעבירו גם בפקס‪/‬דוא“ל‪.‬‬
‫קוד מוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪47347‬‬
‫כתובת הסניף‬
‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח“מ‬
‫כתובת‬
‫מספר חשבון בבנק‬
‫חלק א‘ ‪ -‬הוראה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫רחוב‬
‫מס‘ זהות‪/‬ח“פ‬
‫עיר‬
‫מס‘‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫תאריך‬
‫אישור הבנק‬
‫סוג חשבון‬
‫מספר חשבון בבנק‬
‫לכבוד‬
‫קשת מזכרת בתיה )ע“ר(‬
‫ת“ד ‪1635‬‬
‫מזכרת בתיה ‪76804‬‬
‫קוד מוסד‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא‪/‬מס‘ מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪47347‬‬
‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי‬
‫קבלנו הוראות מ‬
‫והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬
‫שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪,‬‬
‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען;‬
‫כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב ע“י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחיבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידיכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪ ,‬בנק‬
‫סניף‬
‫תאריך‬
‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫חלק ב‘ ‪ -‬תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬
‫שם בעל הכרטיס‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫סוג כרטיס‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫רחוב‬
‫ויזה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר‬
‫ישוב‬
‫מס‘ זהות‪:‬‬
‫טלפון נייד‬
‫מיקוד‬
‫טלפון‬
‫ישראכרט‪/‬מסטרכרד‬
‫דוא“ל‬
‫‪ 3‬ספרות בגב הכרטיס‪:‬‬
‫בתוקף עד‪:‬‬
‫מס‘ הכרטיס‪:‬‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫‪ .1‬אני הח“מ נותן לכם בזה הרשאה קבועה לחייב את חשבוני הנ“ל מידי חודש‪ ,‬באמצעות כרטיס האשראי אשר פרטיו מצויינים לעיל‪ ,‬בגין שכ“ל‬
‫לקשת מזכרת בתיה )ע“ר(‪ .‬החיוב כאמור יבוצע על‪-‬ידיכם במתן הודעות לחברת האשראי‪.‬‬
‫‪ .2‬כל חיוב שיעשה בהתאם להרשאה זו‪ ,‬ייחשב כנעשה בידיעתי המלאה‪.‬‬
‫‪ .3‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק לי על ידי חברת האשראי ואשר ישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס אשר מספרו נקוב לעיל‪.‬‬
‫‪ .4‬אתם תחייבו את חשבוני כאמור‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לעשות כן‪.‬‬
‫‪ .5‬הרשאתי זו ניתנת לביטול על ידי‪ ,‬בהודעה ממני אליכם‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫הגביה מבוצעת ע“י שקד מחשבים‪ .‬טל‪03-6877444 .‬‬
‫נותן ‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ“ל בסניפכם‪ ,‬בגין שכ“ל בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי‬
‫ע“י קשת מזכרת בתיה )ע“ר( כמפורט מטה ב“פרטי ההרשאה“‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע“י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולקשת מזכרת בתיה )ע“ר( שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן‬
‫ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ“י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק‪ ,‬בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ“י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע“י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪,‬‬
‫תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא לאשר לקשת מזכרת בתיה )ע“ר( בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע“י קשת מזכרת בתיה )ע“ר( עפ“י המוסכם בינינו‪.‬‬