Motnje spanja pri demenci z Lewyjevimi telesci Sleep disorders in
Transcription
Motnje spanja pri demenci z Lewyjevimi telesci Sleep disorders in
Motnje spanja pri demenci z Lewyjevimi telesci Sleep disorders in dementia with Lewy body Leja Dolenc Grošelj Izvleček Motnje spanja v starosti so posledica normalnega staranja, ki se pri bolnikih z demenco še poslabšajo. Vedenjska motnja faze hitrih gibov zrkel (REMfaze spanja) se kaže kot povečana motorična aktivnost med REM-fazo spanja (RBD). RBD je lahko prvi klinični simptom sinukleinopatij (Pakinsonova bolezen, MSA, demenca z Lewyjevimi telesci). Zato je pomembno njeno zgodnje prepoznavanje in zdravljenje ter dolgoročno spremljanje teh bolnikov. Abstract Sleep changes in the elderly have been thought to refl ect normal developmental processes, which can be further compromised by dementia. Rapid eye movement (REM) sleep behavior disorder (RBD) is characterized by loss of normal skeletal muscle atonia during REM sleep with prominent motor activity and dreaming. Idiopathic REM sleep behavior disorder (RBD) may be the initial manifestation of synucleinopathies (Parkinson disease, multiple system atrophy, or dementia with Lewy bodies). Therefore it is important to diagnose and treat RBD early as well as to follow RBD patients longitudinally Uvod Spanje je fi ziološki proces, ki se s starostjo spreminja. Starejši ljudje imajo zgodnejše večerno uspavanje, se ponoči pogosteje prebujajo in po navadi zjutraj bolj zgodaj vstanejo kot mlajši odrasli (1). Spremembe v arhitekturi spanja so delno posledica spremenjenega izločanja hormonov v starosti (nizek delež globokega spanja je posledica nizkega izločanja rastnega hormona, pogosta nočna prebujanja pa posledica nižjega izločanja hormona melatonina). Arhitektura spanja se še dodatno spremeni pri dementnih bolnikih (1, 2). Članek obravnava motnje spanja pri dementnih bolnikih, s poudarkom na najpogostejši motnji spanja (vedenjska motnja REM-faze spanja – RBD) pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci (3). Arhitektura spanja pri bolnikih z demenco Bolniki z demenco imajo v primerjavi z zdravimi starostniki krajši čas celotnega nočnega spanja, učinkovitost njihovega spanja je slabša. Pomembno se v starosti zniža delež faze hitrih gibov zrkel (REM-spanje – Rapid Eye Movement sleep), zmanjša se gostota očesnih gibov v REM- spanju in podaljša njegova latenca, kar je v večini posledica sprememb v holinergičnem sistemu (4, 5). Z napredovanjem demence posamezne faze spanja postanejo težko razpoznavne. Pojavi se difuzna počasna delta aktivnost (0.5–2 Hz), ki je prisotna nad sprednjimi odvodi (“frontalna intermitentna ritmična aktivnost delta”), tako v budnosti kot v spanju. REM-spanje pri bolnikih z demenco vsebuje več počasne aktivnosti theta in delta (2 –8 Hz), v budnosti pa je osnovna cerebralna aktivnost počasnješa: manj je hitre aktivnosti alfa in beta (>10 Hz) (6)). Povečan delež spanja podnevi narašča s stopnjo demence. Genotip (APO-E4) pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco je značilno povezan s spanjem podnevi (daljšim od 60 min) in pojavom obstruktivnih pavz dihanja med spanjem (OSAS (7)). Cirkadini ritmi pri demenci Pri bolnikih z demenco sta spanje in budnost porušena tudi v smislu cirkadianega procesa. Najpogosteje se pojavlja ne-24-urni ritem spanja in budnosti (“prosti tek”), redkeje zasledimo zakasnjeno fazo spanja, ultradiani ritem spanja (perioda 3–4 h) ali iregularni ritem spanja z znižano amplitudo ritma. Cirkadiane ritme spanja in budnosti enostavno lahko spremljamo s pomočjo aktimetrije (8). Zaradi porušenih cirkadianih ritmov spanja in budnosti je pri dementnih bolnikih pomembno utirjanje teh procesov, kar dosežemo z izpostavljenostjo dnevni svetlobi čez dan in temi ponoči. Pomembno je tudi upoštevanje socialnih dejavnikov in telesna aktivnost podnevi. Pri bolnikih z demenco moramo spoštovati in točno upoštevati navodila za higieno budnosti in spanja (9, 10). Motnje spanja pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci Najpogostejša motnja spanja pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci RBD. V REM-fazi je normalno prisotna mišična hipotonija, medtem ko imajo bolniki z RBD abnormno povečano motorično aktivnost med REM-fazo spanja. RBD je lahko idiopatska (0,5 % starejše populacije, pogostejša pri moških), pogosteje pa gre za simptomatsko obliko, ki je najpogostejša pri bolnikih s sinukleinopatijami (Parkinsonova bolezen, MSA, demenca z Lewyjevimi telesci (1)). V polisomnografskem posnetku (PSG) teh bolnikov zasledimo velik delež tonične in fazične aktivnosti v REM-spanju, kar klinično lahko vodi v poškodbe med spanjem. Ob tem v EEG-ju ni prisotne epileptiformne aktivnosti. RBD tudi ne smemo razlagati z drugimi motnjami spanja, ostalimi boleznimi, prejemanjem zdravil ali drugih substanc. Slika 1. Primer polisomnografskega posnetka bolnice z demenco in RBD. Slika prikazuje abnormno motorično aktivnost v REM-fazi spanja. Posnetek iz Arhiva Inštituta za klinično nevrofi ziologijo, Laboratorij za motnje spanja. RBD nastane kot posledica prizadetosti »REM-on« in »REM-off« nevronov v možganskem deblu (11) in se po navadi pojavi že več let pred motoričnimi znaki bolezni (12). Najpogosteje RBD zdravimo z zdravili, od teh je najuspešnejš klonazepam v nizki enkratni večerni dozi (3). Zaključek Spanje je fi ziološki proces, ki se spreminja s starostjo. Spremembe spanja so pogostejše in bolj izražene pri bolnikih z demenco (1). Pri bolnikih z demenco z Lewyjevimi telesci se poleg motenj spanja, ki jih najdemo pri demencah (spremenjena arhitektura in mikrostruktura spanja, cirkadiane motnje spanja (2)), in ostalih motenj spanja v starosti (motnje dihanja med spanjem, abnormna motorična aktivnost pred in med spanjem – sindrom neminih nog in periodičnih gibov udov med spanjem (1)), najpogosteje pojavlja RBD (3). Na to motnjo največkrat posumimo na podlagi heteroanamneze (povečana motorična aktivnost med spanjem, nepojasneni padci s postelje in poškodbe med spanjem), natančno pa jo lahko potrdimo s pomočjo polisomnografi je. RBD je po navadi prisotna več let pred pojavom ostalih simptomov: demence in ekstrapiramidnega upada, zato moramo ob njenem pojavu bolnike pozorno spremljati, saj obstaja velika verjetnost razvoja sinukleinopatij. Literatura 1. International classifi cation of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. Diagnostic classifi cation steering committee. 2nd ed. Thorpy MJ, editor. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association, 2005. 2. Crowley K. Sleep and sleep disorders in older adults. Neuropsychol Rev. 2011; 21(1): 41–53. 3. Anderson KN et Shneerson JM. Drug treatmnet of REM Sleep Behavior disorder: the use of drug therapies other than clonazepam. J Clin Sleep Med. 2009:15; 5(3): 235–9. 4. Hassainia F, Petit D, Nielsen T, Gauthier S, Montplaisir J. Quantitative EEG and statistical mapping of wakefulness and REM sleep in the evaluation of mild to moderate Alzheimer's disease. Eur Neurol. 1997; 37: 219–224. 5. Prinz PN, Peskind ER, Vitaliano PP, Raskind MA, Eisdorfer C, Zemcuznikov N et al. Changes in the sleep and waking EEGs of nondemented and demented elderly subjects. J Am Geriatr Soc. 1982; 30: 86–93. 6. Prinz PN, Larsen LH, Moe KE, Vitiello MV. EEG markers of early Alzheimer’s disease in computer selected tonic REM sleep. Electroencephalogr ClinNeurophysiol. 1992; 83: 36–43. 7. Asada T, Motonaga T, Yamagata Z, Uno M, Takahashi K. Associations between retrospectively recalled napping behavior and later development of Alzheimer's disease: Association with APOE genotypes. Sleep. 2000; 23: 629–634. 8. Motohashi Y, Maeda A, Wakamatsu H, Higuchi S, Yuasa T. Circadian rhythm abnormalities of wrist activity of institutionalized dependent elderly persons with dementia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000; 55: M740–M743. 9. Hinton DR, Sadun AA, Blanks JC, Miller CA. Optic nerve degeneration in Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 1986; 315: 485–487. 10. Bliwise DL, Mercaldo ND, Avidan AY, Boeve BF, Greer SA, Kukull WA. Sleep disturbance in dementia with lewy bodies and Alzheimer's disease: a multicenter analysis. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011; 31(3): 239–46. 11. Boeve BF, Silber MH, Saper CB, Ferman TJ, Dickson DW, Parisi JE et al. Pathophysiology of REM sleep behaviour disorder and relevance to neurodegenerative disease. Brain 2007; 130: 2770–2788. 12. Boeve BF. REM sleep behavior disorder: Updated review of the core features, the REM sleep behavior disorder-neurodegenerative disease association, evolving concepts, controversies, and future directions. Ann N Y Acad Sci. 2010, 1184: 15–54.