Beri splošne pogoje - E

Transcription

Zavarovalnica triglav, d.d.
PG-Z-ZIV
12-1
Mikloièeva cesta 19, 1000 ljubljana
SPLONI POGOJI
ZA IVLJENJSKO ZAVAROVANJE
I. SPLONI DEL
1. èlen: UVODNA DOLOÈILA
[1] Sploni pogoji za ivljenjsko zavarovanje (v nadaljnjem besedilu
sploni pogoji) so sestavni del pogodbe o ivljenjskem zavarovanju,
ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d.d.
(v nadaljnjem besedilu zavarovalnica).
[2] S pogodbo ivljenjskega zavarovanja se zavarovalec obvezuje, da
bo zavarovalnici plaèeval doloèena denarna sredstva (premije),
zavarovalnica pa se obvezuje, da bo ob nastopu zavarovalnega
primera izpolnila z zavarovalno pogodbo doloèene pogodbene
obveznosti.
[3] Izrazi, navedeni v teh splonih pogojih, pomenijo:
- ponudnik - oseba, ki eli skleniti zavarovanje in v ta namen
predloi pisno ponudbo zavarovalnici;
- zavarovalec - fizièna ali pravna oseba, ki sklene zavarovalno
pogodbo z zavarovalnico;
- upravièenec - oseba, v korist katere se sklene zavarovanje;
- zavarovana oseba - oseba, od katere smrti ali doivetja je
odvisno izplaèilo zavarovalne vsote;
- zavarovalna vsota - je pogodbena obveznost zavarovalnice,
ki se izplaèa v enkratnem znesku ali v veèkratnih zneskih;
- osnovno zavarovanje - je v skladu s posebnim delom sklenjena
pogodba ivljenjskega zavarovanja;
- dodatno zavarovanje - je zavarovanje, ki je prikljuèeno
osnovnemu ivljenjskemu zavarovanju.
[4] ivljenjsko zavarovanje se lahko sklene z zdravnikim pregledom ali
brez njega, in sicer za primer smrti, za primer smrti in doivetja ali za
primer zagotovitve tipendije otroku.
[5] Z ivljenjskim zavarovanjem je mogoèe zavarovati samo zdrave
osebe, in sicer od izpolnjenega 14. do izpolnjenega 65. leta starosti
na tako zavarovalno dobo, da ob izteku zavarovanja niso stareje
od 75 let. Osebe, ki niso popolnoma zdrave, kakor tudi osebe, stareje
kot 65 let, je mogoèe zavarovati le po dopolnilnih pogojih. Nièno je
zavarovanje za primer smrti osebe, ki e ni stara 14 let in osebe, ki
ji je popolnoma odvzeta poslovna sposobnost.
[6] Odnosi med zavarovalcem in zavarovalnico, kakor tudi vse njune
pravice in dolnosti, so doloèeni s pisno pogodbo. Sestavni deli
pogodbe o ivljenjskem zavarovanju so: ponudba z dopolnili in
izjavami, zdravniko sprièevalo, polica, ti sploni pogoji, dopolnilni
pogoji za dodatna zavarovanja, morebitne posebne pisne izjave
zavarovalca, zavarovane osebe in zavarovalnice, kakor tudi druge
priloge in dodatki k polici.
[7] Vsi dogovori veljajo samo, èe so sklenjeni pisno. Vse izjave, ki jih
zavarovalnica ali zavarovalec predloita drug drugemu, veljajo od
trenutka, ko jih prejme tisti, ki so mu namenjene. Èe se poiljajo po
poti, se kot dan prejema teje dan, ko je bilo priporoèeno pismo
oddano na poti. Vse spremembe, ki imajo za posledico spremembo
jamstva zavarovalnice, zaènejo veljati najprej prvega v naslednjem
mesecu po prejemu zahteve.
[8] Zavarovalnica lahko pri pogodbah, sklenjenih na daljavo, doloèi, da
je zavarovanje sklenjeno s samim plaèilom premije.
2. èlen: PONUDBA in POLICA
[1] Ponudba za ivljenjsko zavarovanje se predloi v pisni obliki na
obrazcu zavarovalnice. Ponudba vsebuje bistvene elemente
pogodbe.
[2] Ponudba za sklenitev pogodbe o ivljenjskem zavarovanju, ki je bila
predloena zavarovalnici, obvezuje ponudnika osem dni od dne, ko
je prispela k zavarovalnici, èe ponudnik ni doloèil krajega roka; èe
je potreben zdravniki pregled, pa trideset dni. Èe zavarovalnica
v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih
sklepa predlagano zavarovanje, se teje, da je ponudba sprejeta in
da je pogodba sklenjena tistega dne, ko je ponudba prispela na
zavarovalnico.
[3]
[4]
Ponudba je sestavni del pogodbe o ivljenjskem zavarovanju in jo
morata podpisati obe stranki. Èe zavarovalec in zavarovana oseba
nista ista oseba, je za veljavnost pogodbe potreben na ponudbi tudi
podpis zavarovane osebe.
Zavarovalnica izstavi polico v enem izvodu po podatkih iz ponudbe.
V polici morajo biti navedeni podatki o zavarovalnici, zavarovalcu,
zavarovani osebi z njenimi rojstnimi podatki, zavarovane nevarnosti,
zaèetek in trajanje zavarovanja, zavarovalna vsota, premija,
upravièenci, tabela znianih zavarovalnih vsot in odkupnih vrednosti,
datum izstavitve police in podpis zavarovalnice. Èe se polica bistveno
razlikuje od ponudbe in drugih pisnih izjav zavarovalca, lahko ta
razlikam pisno ugovarja v enem mesecu po prejemu police. Èe tega
ne stori, velja vsebina police.
3. èlen: TRAJANJE ZAVAROVANJA
[1] Zavarovanje se lahko sklene, èe ni drugaèe dogovorjeno, tako, da
zaène veljati prvi dan v mesecu. Zavarovanje se zaène ob 00.00
tistega dne, ki je v polici naveden kot zaèetek zavarovanja. Takrat
se zaène tudi jamstvo zavarovalnice, èe je do takrat plaèana celotna
prva premije.
[2] Èe prva premija ni plaèana do zaèetka zavarovanja, zavarovalnica
podeli zaèasno jamstvo in sicer od zaèetka zavarovanja do zadnjega
dne v mesecu zaèetka zavarovanja. Zavarovalno jamstvo v vsakem
primeru preneha, èe celotna prva premija ni plaèana do poteka
zaèasnega jamstva. V tem primeru se jamstvo ponovno zaène ob
24.00 tistega dne, ko je prva premija plaèana v celoti, s pogojem, da
se zdravstveno stanje zavarovane osebe od podpisa ponudbe ni
poslabalo.
[3] Zavarovanje poteèe ob 00.00 tistega dne, ki je na polici naveden kot
potek zavarovanja ali ob smrti zavarovane osebe oziroma ene od
zavarovanih oseb.
[4] Zaèetek, trajanje in potek zavarovanja so doloèeni na ponudbi in polici.
[5] Zavarovalec ima pravico, da v roku 30 dni od sklenitve zavarovanja
odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop mora biti pisen in vloen
na zavarovalnico do izteka roka, pri èemer se teje, da je vloen
v roku, èe je do izteka roka priporoèeno oddan na poti.
Zavarovalnica je upravièena obraèunati dejanske stroke, povezane
z odstopom od pogodbe, v viini kot so doloèeni v veljavnem ceniku
na dan sklenitve pogodbe, kot tudi do povraèila strokov
opravljenega zdravnikega pregleda zavarovane osebe, ki jih je
zavarovalnica plaèala zdravstvenemu zavodu po ceni, veljavni na
dan izvedbe pregleda.
4. èlen: OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Èe zavarovana oseba pri zavarovanju, sklenjenem brez
zdravnikega pregleda, umre v prvih estih mesecih od zaèetka
jamstva, je zavarovalnica dolna:
1/ izplaèati upravièencu polovico zavarovalne vsote za smrt takoj
po smrti zavarovane osebe oziroma
2/ od dogovorjenega dne in za dogovorjeno dobo izplaèevati
upravièencu polovico tipendije.
[2] Ne glede na doloèila prvega odstavka tega èlena zavarovalnica jamèi
s celotno zavarovalno vsoto tudi:
1/ èe je zavarovanje sklenjeno z zdravnikim pregledom;
2/ v primeru smrti zavarovane osebe zaradi nezgode, noseènosti
ali poroda;
3/ pri novem zavarovanju, sklenjenem brez zdravnikega pregleda,
z zaèetkom najkasneje tri mesece po doivetju prejnjega
zavarovanja pri Zavarovalnici Triglav, d.d.
[3] Pogodbene obveznosti za posamezne vrste zavarovanj so
doloèene v posebnem delu teh pogojev.
5. èlen: OMEJITEV IN IZKLJUÈITEV JAMSTVA ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalnica ne izplaèa zavarovalne vsote, temveè do tedaj zbrano
matematièno rezervacijo:
1
PG-Z-ZIV/12-1
Sploni pogoji za ivljenjsko zavarovanje
1/ èe je zavarovana oseba v prvih dveh letih trajanja zavarovanja
napravila samomor ali ga je poskusila napraviti, ne glede na to,
kdaj je za njegovimi posledicami umrla;
2/ èe je zavarovana oseba umrla zaradi vojnih dogodkov.
[2] Zavarovalnica ne izplaèa zavarovalne vsote, èe je smrt zavarovane
osebe namerno povzroèil upravièenec. Èe pa je bila do tedaj premija
plaèana najmanj za tri leta, izplaèa zavarovalnica matematièno
rezervacijo zavarovalcu oziroma njegovim dedièem.
6. èlen:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
OBVEZNOSTI ZAVAROVALCA IN POSLEDICE
NEIZPOLNITVE TEH OBVEZNOSTI
Zavarovalec je ob sklenitvi pogodbe dolan prijaviti zavarovalnici vse
okolièine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so mu znane
ali mu niso mogle ostati neznane. Za pomembne veljajo zlasti tiste
okolièine, za katere je zavarovalnica pisno vpraala v ponudbi.
Èe je zavarovalec namenoma netoèno prijavil ali namenoma zamolèal
kakno okolièino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila
pogodbe, èe bi vedela za resnièno stanje stvari, lahko zavarovalnica
v prvih treh letih trajanja zavarovanja zahteva razveljavitev pogodbe
ali odkloni izplaèilo zavarovalne vsote, èe zavarovana oseba umre,
preden je izvedela za tako okolièino. Èe je bila pogodba
razveljavljena, zavarovalnica obdri e plaèane premije in ima pravico
zahtevati plaèilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je zahtevala
razveljavitev pogodbe.
Èe je zavarovalec kaj prijavil netoèno ali je opustil dolno obvestilo,
lahko zavarovalnica v prvih treh letih trajanja zavarovanja po svoji
izbiri - v enem mesecu od dneva, ko je zvedela za netoènost ali
nepopolnost prijave, izjavi, da razdira pogodbo ali predlaga poveèanje
premije v sorazmerju z veèjo nevarnostjo. V takem primeru preneha
pogodba po izteku tirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica
zavarovalcu sporoèila, da razdira pogodbo. Èe predlaga zvianje
premije, pa je pogodba po samem zakonu razdrta, èe zavarovalec
predloga ne sprejme v tirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel.
Èe se pogodba razdre po doloèbi tretjega odstavka tega èlena, je
zavarovalnica dolna izplaèati matematièno rezervacijo.
Èe je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena
netoènost ali nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razvezo
pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvianju premije, se
zavarovalna vsota zmanja v sorazmerju med stopnjo plaèanih premij
in stopnjo premij, ki bi morale biti plaèane glede na resnièno nevarnost.
7. èlen:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
DOGOVOR O PREMIJI IN ZAVAROVALNI VSOTI TER
PLAÈEVANJE PREMIJE
Zavarovalno vsoto in premijo doloèita ponudnik in zavarovalnica po
podatkih v ponudbi, zlasti glede na izbrani premijski cenik, starost
zavarovane osebe, spol in zavarovalno dobo.
Dogovorjena premija se plaèuje meseèno vnaprej, in sicer prvega
v mesecu, v katerem zapade v plaèilo. Zavarovalec in zavarovalnica
se lahko dogovorita tudi za drugaèno dinamiko plaèevanja premije.
Zavarovalnici pripada premija do konca meseca, v katerem nastopi
zavarovalni primer. Èe je zavarovalec v zaostanku s plaèilom ene ali
veè premij, se s plaèilom premije najprej poravnajo neplaèane zapadle
premije. Zavarovalec mora za zapadle neplaèane premije plaèati
zamudne obresti.
Pri zavarovanjih s plaèilom premije v enkratnem znesku zavarovalnica
ob nastopu zavarovalnega primera obdri celotno plaèano premijo,
ne glede na doloèbo prejnjega odstavka tega èlena.
Premija se plaèuje preko banke ali po poti, izjemoma pa se plaèuje
pooblaèenemu predstavniku zavarovalnice. Èe se nakazuje po poti
ali preko banke, velja, da je zavarovalnici plaèana ob 24.00 tistega
dne, ko je na poti ali banki potrjeno vplaèilo. Zavarovalec je dolan
zavarovalnici plaèevati premijo, zavarovalnica pa je dolna sprejeti
premijo od vsake osebe, ki ima za to pravni interes.
Èe je premija navedena v tuji valuti, se obraèuna protivrednost premije
v uradno denarno enoto Republike Slovenije po srednjem valutnem
teèaju Banke Slovenije, ki velja osmi dan pred zapadlostjo premije.
8. èlen: POSLEDICE ZARADI NEPLAÈILA PREMIJE
[1] Èe premija ni plaèana dva meseca po zapadlosti, lahko zavarovalnica
zavarovalca pozove, naj plaèa premijo. Èe ta na zahtevo
zavarovalnice, ki mu mora biti vroèena s priporoèenim pismom,
zapadle premije ne plaèa v roku, ki je doloèen v pismu in ne sme biti
kraji kot mesec dni, teto od takrat, ko mu je bilo pismo vroèeno, in
tega tudi ne stori kdo drug, ki je za to zainteresiran, sme zavarovalnica,
èe so ji bile dotlej plaèane premije najmanj za dve polni leti pri
zavarovanjih z zavarovalno dobo do vkljuèno 12 let oziroma najmanj
za tri polna leta pri zavarovanjih z zavarovalno dobo od 13 do 29 let
oziroma najmanj za tiri polna leta pri zavarovanju z dogovorjeno
2
[2]
[3]
dobo plaèevanja premije nad 29 let, izjaviti zavarovalcu, da zniuje
dogovorjeno zavarovalno vsoto brez nadaljnjega plaèevanja premije
(kapitalizacija), sicer pa, da odstopa od pogodbe. Premij, ki so bile
plaèane do razveze pogodbe, zavarovalnica ne vrne.
Zniana zavarovalna vsota v smislu prvega odstavka tega èlena se
po metodah aktuarske matematike izraèuna tako, da se matematièna
rezervacija, ki ustreza plaèani premiji, teje kot enkratna premija, na
osnovi katere se nato izraèuna zniana zavarovalna vsota.
V primeru kapitalizacije prenehajo veljati dodatna zavarovanja, ki so
prikljuèena osnovnemu ivljenjskemu zavarovanju.
9. èlen: PREVREDNOTENJE
[1] Zavarovalnica vsako leto, soèasno s pripisom udelebe na dobièku,
prevrednoti zavarovalne premije. V skladu s poveèanjem
zavarovalnih premij se po metodah aktuarske matematike, brez
dodatnih pogojev sprejema v zavarovanje, na novo preraèunajo
zavarovalne vsote, ob upotevanju preostalega èasa plaèevanja
premij ter takratne starosti zavarovane osebe (zavarovanih oseb).
Prevrednotenje premij se izvede le, èe je na dan prevrednotenja od
zaèetka zavarovanja preteklo vsaj eno leto in èe je do poteka
zavarovalne dobe veè kot pet let, in sicer v viini povianja indeksa
cen ivljenjskih potrebèin v Republiki Sloveniji, v skladu z uradno
objavljenimi podatki Statistiènega urada RS in glede na obdobje
preteklega koledarskega leta.
[2] O spremembi viine premije, zajamèene zavarovalne vsote ter
zavarovalnih vsot dodatnih zavarovanj zavarovalnica pisno obvesti
zavarovalca. Zavarovalec lahko prevrednotenje v roku petnajstih
dni od prejema obvestila zavrne.
[3] S posebnim dogovorom med zavarovalnico in zavarovalcem lahko
zavarovalnica prevrednoti zavarovalne vsote in premije tudi za
zavarovanja, ki so sklenjena v tuji valuti.
10. èlen: MIROVANJE ZAVAROVANJA
[1] Zavarovalec, ki izpolnjuje pogoje iz prvega odstavka 12. èlena teh
pogojev, lahko za omejeno obdobje uveljavlja pravico do mirovanja
plaèevanja premije (v nadaljevanju mirovanje).
[2] Zavarovalec uveljavlja pravico iz prejnjega odstavka na podlagi
pisne zahteve, ki jo predloi zavarovalnici. V zahtevi za mirovanje
mora zavarovalec navesti razloge za oprostitev plaèevanja premije
ter eleno dobo trajanja mirovanja.
[3] Mirovanje lahko neprekinjeno traja najveè eno leto. Zavarovalec lahko
v èasu trajanja zavarovanja zahteva mirovanje najveè dvakrat.
Zavarovalec lahko drugiè zahteva mirovanje le, èe sta od
predhodnega mirovanja pretekli vsaj dve leti in je v vmesnem obdobju
zavarovalec redno plaèeval zavarovalno premijo.
[4] V èasu mirovanja je zavarovalec zavarovan z zavarovalno vsoto,
ki je enaka kapitalizirani zavarovalni vsoti, doloèeni v skladu z drugim
odstavkom 8. èlena teh pogojev. V èasu mirovanja zavarovalnica
ne jamèi za izplaèila iz naslova dodatnih zavarovanj.
[5] Po poteku obdobja mirovanja se preraèuna zavarovalna vsota in
zavarovalna premija. Pri tem se upoteva, da za doloèeno obdobje
trajanja zavarovanja premija ni bila plaèana. Zaradi mirovanja se
trajanje zavarovanja ne spremeni.
[6] Zavarovalnica trideset dni pred potekom dogovorjene dobe mirovanja
zavarovalca pozove, naj nadaljuje s plaèevanjem premije.
Èe zavarovalec prve zapadle premije po poteku mirovanja ne plaèa,
ravna zavarovalnica v skladu z doloèili 8. èlena teh pogojev.
[7] Zavarovalnica ima pravico zavrniti zahtevo za mirovanje brez
obrazloitve.
11. èlen: POVEÈANJE ZAVAROVALNE VSOTE
[1] Zavarovalec in zavarovalnica se lahko dogovorita, da se
zavarovalna vsota osnovnega ivljenjskega zavarovanja poveèa,
in sicer ob pogoju, da zavarovalec plaèuje ustrezno vijo premijo.
[2] Zavarovalna vsota se lahko brez ugotavljanja zdravstvenega stanja
zavarovane osebe poveèa najveè za takno viino, da nova
zavarovalna vsota ne presega dvakratnika osnovne zavarovalne
vsote ob sklenitvi zavarovanja.
[3] Zavarovalec uveljavlja pravico do poveèanja zavarovalne vsote na
podlagi pisne zahteve, ki jo predloi zavarovalnici. V zahtevi za
poveèanje premije mora zavarovalec navesti razloge in predloiti
dokazila, zaradi katerih zahteva poveèanje zavarovalne vsote.
[4] Poveèanje zavarovalne vsote lahko zavarovalec zahteva
v naslednjih primerih:
1/ rojstvo otroka zavarovane osebe;
2/ sklenitev zakonske zveze zavarovane osebe;
3/ najem dolgoroènega namenskega kredita za nakup nepremiènine
zavarovane osebe. V tem primeru lahko zavarovalec zahteva
PG-Z-ZIV/12-1
[5]
[6]
povianje zavarovalne vsote v viini razlike med najetim kreditom
in zavarovalno vsoto za primer smrti v trenutku zahtevka, vendar
ne veè, kot to doloèa drugi odstavek tega èlena.
Zavarovalec je dolan predloiti zahtevo za poveèanje zavarovalne
vsote najkasneje v roku treh mesecev od dogodka iz èetrtega
odstavka tega èlena. Po preteku trimeseènega roka zavarovalec ni
upravièen do poveèanja zavarovalne vsote.
Èe zavarovana oseba v prvem letu po poveèanju zavarovalne vsote
umre zaradi bolezni oziroma napravi samomor, zavarovalnica izplaèa
prvotno dogovorjeno zavarovalno vsoto.
12. èlen: ODKUP ZAVAROVANJA
[1] Na zahtevo zavarovalca mora zavarovalnica izplaèati odkupno
vrednost police, èe pogodba ni bila razvezana in èe sta od zaèetka
zavarovanja do odkupa potekli:
1/ pri zavarovanjih z dogovorjenim trajanjem zavarovanja do
vkljuèno 12 let vsaj dve leti in so premije plaèane najmanj za dve
leti;
2/ pri zavarovanjih z dogovorjenim trajanjem zavarovanja od
13 do 29 let vsaj tri leta in so premije plaèane najmanj za tri leta;
3/ pri zavarovanjih z dogovorjenim trajanjem zavarovanja nad
29 let vsaj tiri leta in so premije plaèane najmanj za tiri leta.
[2] Odkupna vrednost police ob dosegu minimalnih pogojev iz prvega
odstavka tega èlena znaa 95 % matematiène rezervacije,
izraèunane po metodah aktuarske matematike. Odkupna vrednost
zavarovanja v kasnejem obdobju je enaka viini matematiène
rezervacije v trenutku odkupa, zmanjane za taken sorazmerni
dele med 5 % in 0 % tako, da je ob izteku dogovorjenega trajanja
zavarovanja odkupna vrednost zavarovanja enaka 100 %
matematiène rezervacije.
[3] Odkupna vrednost dodatne zavarovalne vsote iz naslova dobièka
znaa 80 % matematiène rezervacije iz naslova udelebe na dobièku.
[4] Odkup zavarovanja po prvem odstavku tega èlena se lahko zahteva
v naslednjih primerih:
1/ izselitev iz Republike Slovenije;
2/ smrt upravièenca ali ojega druinskega èlana;
3/ 100 % trajna invalidnost ali izguba poslovne sposobnosti ali teja
bolezen zavarovane osebe;
4/ razveza zakonske zveze pri vzajemnem zavarovanju zakoncev
oziroma izkazano prenehanje zunajzakonske skupnosti;
5/ nepretrgana brezposelnost zavarovalca za obdobje, dalje od
estih mesecev.
[5] Odkup zavarovanja ni moen, èe je zavarovalec oproèen plaèevanja
nadaljnjih zavarovalnih premij.
[6] Pravice odkupa ne morejo uveljaviti upniki zavarovalca in tudi ne
zavarovalni upravièenec. Odkupno vrednost pa zavarovalnica
upravièencu na njegovo zahtevo izplaèa, èe je doloèitev upravièenca
nepreklicna.
[7] Zavarovalnica izplaèa odkupno vrednost police v roku treh mesecev
od prejema popolne zahteve za odkup. Jamstvo zavarovalnice pri
odkupu zavarovanja preneha ob 00.00 tistega dne, ko je odkupna
vrednost izplaèana, oziroma najkasneje po izteku meseca, za
katerega je plaèana zadnja premija.
13. èlen: PREDUJEM
[1] V primeru, èe zavarovalec izpolnjuje pogoje, pod katerimi je upravièen
zahtevati odkup, lahko zavarovalnica zavarovalcu na njegovo
zahtevo izplaèa vnaprej del zavarovalne vsote do odkupne vrednosti
police (predujem), ki ga zavarovalec pozneje lahko vrne. Zavarovalec
uveljavlja pravico do predujma na podlagi pisne zahteve, ki jo predloi
zavarovalnici.
[2] Od prejetega predujma mora zavarovalec plaèevati doloèene obresti.
Èe zavarovalec zamudi s plaèilom zapadlih obresti, se ravna, kot da
je zahteval odkup. Vraèilo predujma in plaèevanje obresti ne vpliva
na obveznost plaèevanja premije.
[3] Èe nastane zavarovalni primer, zavarovalnica izplaèa zavarovalno
vsoto, zmanjano za znesek nevrnjenega predujma, vkljuèno
z obrestmi.
14. èlen: OBNOVITEV ZAVAROVANJA
[1] Zavarovanje, ki je po prvem odstavku 8. èlena teh pogojev prenehalo
veljati oziroma je spremenjeno v zavarovanje z zniano zavarovalno
vsoto, se na pisno zahtevo zavarovalca lahko obnovi.
[2] Jamstvo zavarovalnice se pri obnovljenem zavarovanju zaène ob
24.00 tistega dne, ko je pisno potrdila, da sprejme zahtevo za
obnovitev, s pogojem, da so plaèane vse do tistega dne dospele
premije, vkljuèno z zamudnimi obrestmi in èe je zdravstveno stanje
zavarovane osebe ugodno za sprejem v zavarovanje. Sprejem ali
[3]
[4]
[5]
odklonitev zahteve za obnovitev mora zavarovalnica zavarovalcu
sporoèiti v osmih dneh od dneva, ko je tak zahtevek prejela oziroma
v osmih dneh, ko je izpolnjen tudi zadnji pogoj za obnovitev.
Èe zavarovalnica v tem roku ne sporoèi svoje odklonitve, se teje,
da je zahteva za obnovitev sprejeta.
Èe zavarovana oseba umre v prvem letu po obnovitvi zavarovanja
zaradi katerekoli bolezni, ki jo je imela ob predloitvi zahteve za
obnovitev, pa jo je tedaj zamolèala, je zavarovalnica dolna izplaèati
zniano zavarovalno vsoto v smislu prvega odstavka 8. èlena teh
splonih pogojev samo, èe je bila premija pred obnovitvijo
zavarovanja plaèana najmanj za dve, tri oziroma tiri leta. Èe premija
ni plaèana za dve, tri oziroma za tiri leta, zavarovalnica nima nobene
obveznosti.
Èe zavarovalec zahteva obnovitev zavarovanja v treh mesecih po
prenehanju jamstva, mora zavarovalnica sprejeti zahtevo za
obnovitev ne glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe.
Za ta primer ne veljajo doloèbe drugega in tretjega odstavka tega
èlena.
Zavarovalnica izplaèa matematièno rezervacijo, èe zavarovana
oseba v prvem letu po obnovitvi zavarovanja napravi samomor.
15. èlen: PRETVORBA MEANEGA IVLJENJSKEGA
ZAVAROVANJA
[1] Èe zavarovalec izpolnjuje pogoje za odkup zavarovanja po prvem
odstavku 12. èlena teh pogojev, lahko zahteva spremembo meanega
ivljenjskega zavarovanja v obroèno nalobeno ivljenjsko
zavarovanje (pretvorba). Pri tem se upotevajo zavarovalni pogoji
za obroèno nalobeno ivljenjsko zavarovanje, ki veljajo na dan
vloitve zahteve za spremembo zavarovanja.
[2] V primeru pretvorbe se odkupna vrednost ivljenjskega zavarovanja
prenese v obroèno nalobeno ivljenjsko zavarovanje kot dodatno
vplaèilo v skladu s splonimi pogoji za to zavarovanje. Pri izraèunu
viine odkupne vrednosti ivljenjskega zavarovanja, vkljuèujoè
odkupno vrednost dodatne zavarovalne vsote iz naslova udelebe
v dobièku, se upotevajo doloèila drugega odstavka 12. èlena teh
pogojev.
[3] Pretvorba ne vpliva na trajanje zavarovanja, viino zavarovalne
premije in dogovorjene zavarovalne vsote za primer smrti. Pri prenosu
odkupne vrednosti v obroèno nalobeno ivljenjsko zavarovanje se
ne obraèunajo vstopni stroki.
[4] Ne glede na doloèila splonih pogojev za nalobeno ivljenjsko
zavarovanje se pri pretvorjenem zavarovanju lahko zahteva
predujem najprej po preteku enega leta, odkup pa najprej po preteku
estih mesecev po spremembi.
[5] Zavarovalnica opravi pretvorbo zavarovanja v roku estih mesecev
od prejema upravièene zahteve.
16. èlen: RAZPOLAGANJE S PRAVICAMI IZ ZAVAROVANJA
[1] Dokler ne nastopi zavarovalni primer, pripadajo zavarovalcu vse
pravice iz zavarovanja, razen èe se je zavarovalec odpovedal pravici
do spremembe upravièenca.
[2] Vse zavarovalèeve izjave in odloèitve so obvezne za zavarovalnico
samo, èe so ji predloene, preden nastopi zavarovalni primer.
[3] Èe upravièenec umre pred nastankom zavarovalnega primera,
zavarovalna vsota pripada naslednjemu upravièencu, èe ta ni
doloèen, pa premoenju zavarovalca.
[4] Èe se zavarovanje nanaa na ivljenje koga drugega, je za doloèitev
upravièenca potrebno tudi njegovo pisno soglasje.
17. èlen: IZPLAÈILA PO ZAVAROVALNI POGODBI
[1] Oseba, ki zahteva izplaèilo po pogodbi o ivljenjskem zavarovanju,
mora, ko nastopi s pogodbo predvideni primer, o tem takoj pisno
obvestiti zavarovalnico in èimprej na svoje stroke priskrbeti in ji
predloiti naslednje listine:
1/ polico in dokaz o zadnjem plaèilu premije;
2/ izpisek iz matiène knjige umrlih, èe gre za smrt oziroma dokaz
o doivetju, èe gre za doivetje;
3/ listino, iz katere so razvidni rojstni podatki zavarovane osebe,
èe ti niso bili predloeni e prej;
4/ dokaz, da ima pravico zahtevati izplaèilo, èe to ni razvidno e iz
police;
5/ zavarovalnica sme zahtevati e druge dokaze, ki so potrebni za
ugotovitev pravice do izplaèila.
[2] Èe ni doloèeno drugaèe, mora zavarovalnica svojo obveznost
izpolniti v tirinajstih dneh, teto od dneva, ko je dobila obvestilo, da
je zavarovalni primer nastal in ko je dobila dokaze o obstoju in viini
svoje obveznosti. Rok zaène teèi od predloitve zadnjega dokaza.
[3] Èe je zavarovalna vsota dogovorjena v tuji valuti, se izplaèa
3
PG-Z-ZIV/12-1
obveznost v uradni denarni enoti Republike Slovenije, pri èemer se
protivrednost obraèuna po srednjem valutnem teèaju Banke
Slovenije, ki velja na dan izplaèila.
18. èlen: UDELEBA NA DOBIÈKU
[1] ivljenjska zavarovanja, razen riziènega ivljenjskega zavarovanja
ter ivljenjskega zavarovanja kreditojemalcev, so soudeleena pri
vsakoletnem pozitivnem rezultatu, ki je ustvarjen z upravljanjem
portfelja teh zavarovanj. Zavarovalci ivljenjskih zavarovanj so
upravièeni do najmanj 80% v poslovnem letu realiziranega donosa
nalob, ki pokrivajo obveznosti iz naslova matematiènih rezervacij
osnovnega rizika ivljenjskih zavarovanj.
[2] Skupni znesek, ki se ivljenjskim zavarovanjem dodeli na raèun
udelebe na dobièku poslovnega leta, se doloèi enkrat letno kot razlika
med najnijim zneskom, doloèenim v prvem odstavku tega èlena, in
zneskom poveèanja matematiènih rezervacij na raèun garantirane
obrestne mere, uporabljene v izraèunu zavarovalne premije vkljuèno
z zneskom morebitne spremembe matematiènih rezervacij kot
posledice spremembe obrestnih mer, ki se upotevajo v izraèunu
matematiènih rezervacij. V skladu s sklepom Uprave lahko
zavarovalnica za posamezno poslovno leto skupni znesek udelebe
tudi poveèa.
[3] Ne glede na predhodna doloèila, se znesek udelebe lahko izjemoma
tudi znia, v kolikor mora zavarovalnica oblikovati dodatne
zavarovalno tehniène rezervacije posamezne skupine zavarovanj
kot posledica spremembe zakonskih ali podzakonskih predpisov,
oziroma, v kolikor tako doloèen znesek udelebe na dobièku presega
80% pozitivnega rezultata poslovanja kritnega sklada ivljenjskih
zavarovanj.
[4] Skupni znesek udelebe na dobièku se med posamezna zavarovanja
razporedi na podlagi viine matematiène rezervacije posameznega
zavarovanja na zadnji dan poslovnega leta ter upotevanja viine
garantirane obrestne mere, uporabljene v izraèunu zavarovalne
premije. Zavarovalnica lahko uporabi tudi druga merila za
razporeditev skupnega zneska med zavarovanja, èe se na ta naèin
ustrezneje upoteva prispevek zavarovanja k dobièku kritnega
sklada ivljenjskih zavarovanj.
[5] Znesek, ki se zavarovalcu dodeli na raèun udelebe, se po metodah
aktuarske matematike pretvori v dodatno zavarovalno vsoto iz
naslova dobièka, ki se za preteklo poslovno leto pripie zavarovalni
vsoti najkasneje do 30. junija tekoèega leta in izplaèa ob nastopu
zavarovalnega primera skupaj z izplaèilom zavarovalne vsote
osnovnega ivljenjskega zavarovanja.
[6] V zadnjem letu trajanja zavarovanja se ob izplaèilu zavarovalne
vsote za primer doivetja izplaèa tudi sorazmerni del ocenjene
udelebe na dobièku za tekoèe poslovno leto, v katerem zavarovanje
preneha. V primeru izplaèila zavarovalne vsote za primer smrti ali
v primeru prenehanja zavarovanja zaradi odkupa ali odstopa od
pogodbe, se dobièek za leto, v katerem zavarovanje preneha, ne
ugotavlja in ne pripisuje zavarovalni vsoti.
19. èlen: DODATNA ZAVAROVANJA
[1] Osnovnemu ivljenjskemu zavarovanju so lahko prikljuèena dodatna
zavarovanja, ki se urejajo z dopolnilnimi pogoji za dodatna
zavarovanja ali s posebnimi doloèili na zavarovalni polici. Pri tem
veljajo naslednje omejitve:
1/ Dodatna zavarovanja prenehajo veljati v trenutku prenehanja
osnovnega ivljenjskega zavarovanja oziroma lahko prenehajo
veljati tudi pred potekom ivljenjskega zavarovanja, èe
zavarovana oseba postane poslovno nesposobna, 100 % invalid
ali èe je zavarovalec oproèen plaèila nadaljnjih premij
osnovnega zavarovanja.
2/ Premija za osnovno zavarovanje in za dodatna zavarovanja je
nedeljiva. Za plaèevanje premije in posledice neplaèila premije
dodatnih zavarovanj veljajo doloèbe teh splonih pogojev.
3/ Pri pozneji prikljuèitvi dodatnega zavarovanja pripada
zavarovalnici premija od prikljuèitve tega zavarovanja dalje; pri
obnovitvi tega zavarovanja pa ji pripada premija za èas njenega
jamstva.
[2] Za dodatna zavarovanja, ki so prikljuèena osnovnemu ivljenjskemu
zavarovanju, ne veljajo doloèbe 10. èlena (mirovanje zavarovanja),
11. èlena (poveèanje zavarovalne vsote), 12. èlena (odkup
zavarovanja), 13. èlena (predujem) in 18. èlena (udeleba na dobièku)
teh pogojev. Prav tako zavarovalnica nima obveznosti iz prvega
odstavka 8. èlena (kapitalizacija) teh pogojev, ne glede na èas, za
katerega so bile premije plaèane, lahko pa v skladu s prvim odstavkom
8. èlena odstopi od pogodbe.
4
II. POSEBNI DEL
20. èlen: MEANO IVLJENJSKO ZAVAROVANJE
[1] Meano ivljenjsko zavarovanje je kombinacija varèevanja in
zavarovanja za primer smrti z namenom, da se upravièencu oziroma
upravièencem v èasu trajanja zavarovanja zagotovi zavarovalna
vsota. Meano ivljenjsko zavarovanje je zavarovanje za primer
doivetja in za primer smrti. S pogodbo meanega ivljenjskega
zavarovanja sta lahko zavarovani dve osebi.
[2] OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE:
1/ Zavarovalna vsota za doivetje - Zavarovalnica se obvezuje
izplaèati doloèenemu upravièencu zavarovalno vsoto za
doivetje, èe zavarovana oseba doivi dogovorjeni rok.
2/ Zavarovalna vsota za primer smrti - Zavarovalnica se obvezuje
izplaèati doloèenemu upravièencu zavarovalno vsoto za primer
smrti ali njen del takoj po smrti zavarovane osebe, èe zavarovana
oseba umre v èasu trajanja zavarovanja.
[3] Upravièenec lahko zahteva, da se dospela zavarovalna vsota
izplaèuje obroèno kot meseèna renta. Pri tem se upotevajo
zavarovalni pogoji za tovrstna zavarovanja s plaèilom premije
v enkratnem znesku, ki veljajo na dan vloitve zahteve.
[4] ROJSTVO OTROKA:
1/ Èe imata stara sklenjeno vzajemno meano ivljenjsko
zavarovanje ali èe je z meanim ivljenjskim zavarovanjem
zavarovana samo mati, bo zavarovalnica za opremo otroka
predèasno izplaèala del zavarovalne vsote v viini 10 %
zavarovalne vsote za doivetje, s katerim je zavarovana mati,
vendar ne veè, kot 500 EUR.
2/ Enkratni znesek se izplaèa samo enkrat med trajanjem
zavarovanja, in to za otroka, ki se rodi po prvem letu trajanja
zavarovanja, s katerim so zavarovani stari otroka. Èe se rodijo
dvojèki, trojèki itd., se lahko izplaèa enkratni znesek za vsakega
otroka. Skupni znesek predplaèila, ki ga zavarovalnica izplaèa
po vseh policah ob rojstvu otroka, ne sme presegati 500 EUR.
3/ Ob nastopu zavarovalnega primera meanega ivljenjskega
zavarovanja zavarovalnica izplaèa zavarovalno vsoto,
zmanjano za prejeto predplaèilo. V primeru odkupa zavarovanja
zavarovalnica izplaèa odkupno vrednost zavarovanja,
zmanjano za prejeto predplaèilo. Èe je odkupna vrednost
manja od prejetega predplaèila, mora zavarovalec razliko vrniti.
[5] Otroci zavarovane osebe so od izpolnjenega 30. dneva starosti do
izpolnjenega 14. leta starosti brezplaèno zavarovani za pogrebne
stroke. Zavarovalna vsota znaa 10 % zavarovalne vsote za
doivetje, s katerim je zavarovana mati, vendar ne veè, kot 1000
EUR. Zavarovalna vsota za pogrebne stroke se lahko izplaèa po
veè policah, vendar skupna zavarovalna vsota za posameznega
otroka ne sme presegati 1000 EUR.
21. èlen: RIZIÈNO IVLJENJSKO ZAVAROVANJE
[1] Rizièno ivljenjsko zavarovanje je zavarovanje z namenom, da se
v primeru smrti zavarovane osebe med pogodbenim trajanjem
zavarovanja upravièencu izplaèa zavarovalna vsota za primer smrti.
V primeru, èe zavarovana oseba doivi dogovorjeno dobo trajanja
zavarovanja, je zavarovalnica prosta vseh obveznosti. S pogodbo
o riziènem ivljenjskem zavarovanju je lahko zavarovana ena ali dve
osebi (vzajemno zavarovanje).
[2] Zavarovalnica lahko v èasu trajanja zavarovanja znia dogovorjeno
zavarovalno premijo iz naslova letne udelebe zavarovalca
v pozitivnem zavarovalno tehniènem rezultatu riziènih ivljenjskih
zavarovanj. Letna udeleba se doloèi po kriterijih, ki jih sprejme
zavarovalnica v skladu z merili o udelebi zavarovalcev v pozitivnem
rezultatu teh zavarovanj. Osnova za doloèitev letne udelebe je
odstopanje dejanskega od ciljnega zavarovalno-tehniènega rezultata
riziènih ivljenjskih zavarovanj na zadnji dan preteklega poslovnega
leta.
[3] Letna udeleba (popust) se lahko spremeni enkrat letno in sicer po
preteku najmanj enega leta od zadnje spremembe oziroma sklenitve
zavarovanja. O spremembi viine letne udelebe (popusta)
zavarovalnica pisno obvesti zavarovalca, ki spremembe ne more
zavrniti.
[4] Doloèila drugega in tretjega odstavka tega èlena ne veljajo za rizièno
ivljenjsko zavarovanje s plaèilom premije v enkratnem znesku.
PG-Z-ZIV/12-1
[5]
[6]
[7]
OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE:
1/ Zavarovalna vsota za primer smrti - Zavarovalnica se obvezuje
izplaèati doloèenemu upravièencu zavarovalno vsoto za primer
smrti ali njen del takoj po smrti zavarovane osebe, èe zavarovana
oseba umre v èasu trajanja zavarovanja.
2/ V primeru zdravniko izkazane in s strani zdravnika
zavarovalnice potrjene diagnoze neozdravljive bolezni
zavarovane osebe, za katero je predviden smrtni izid v obdobju
enega leta od postavitve diagnoze, bo zavarovalnica kot
predplaèilo izplaèala do 50 % obveznosti iz predhodne toèke.
Navedeno je zavarovalnica dolna izplaèati le pod pogojem, da
je zavarovani osebi predpisana le paliativna terapija (terapija, ki
blai bolezenske simptome, ne zdravi pa same bolezni) ter da
diagnoza ni bila postavljena v prvih dveh in zadnjih dveh letih
trajanja zavarovanja. Do predplaèila je upravièena zavarovana
oseba, èe zavarovalec to potrdi v ponudbi ali drugem pisnem
aktu, predloenem zavarovalnici. V nasprotnem primeru se
predplaèilo izplaèa upravièencu, doloèenemu za primer smrti
zavarovane osebe s postavljeno diagnozo neozdravljive bolezni.
V primeru izplaèanega predplaèila je zavarovalec oproèen
plaèevanja nadaljnjih zavarovalnih premij. Ob nastanku
zavarovalnega primera - smrti prve od zavarovanih oseb - bo
zavarovalnica upravièencu izplaèala zavarovalno vsoto za
primer smrti, zmanjano za e izplaèano predplaèilo.
Ne glede na doloèbi drugega in tretjega odstavka 6. èlena lahko
zavarovalnica odstopi od pogodbe ali predlaga poveèanje premije
v sorazmerju z veèjo nevarnostjo v celotnem èasu trajanja
zavarovanja.
Za rizièno ivljenjsko zavarovanje ne veljajo doloèbe 10. èlena
(mirovanje zavarovanja), 12. èlena (odkup), 13. èlena (predujem) in
14. èlena (obnovitev zavarovanja) teh pogojev. Ne glede na doloèila
drugega odstavka 11. èlena teh pogojev je poveèanje zavarovalne
vsote pri riziènem ivljenjskem zavarovanju mono le z ugotavljanjem
zdravstvenega stanja zavarovane osebe. Prav tako zavarovalnica
nima obveznosti iz prvega odstavka 8. èlena (kapitalizacija) teh
pogojev, ne glede na èas, za katerega so bile premije plaèane, lahko
pa v skladu s prvim odstavkom 8. èlena odstopi od pogodbe.
V primeru odstopa od pogodbe, doloèenega v petem odstavku 3.
èlena, je zavarovalnica upravièena obraèunati premijo za vsak dan
jamstva zavarovalnice.
22. èlen: TIPENDIJSKO ZAVAROVANJE
[1] tipendijsko zavarovanje je kombinacija varèevanja in zavarovanja
z namenom, da se od dogovorjenega dne in za dogovorjeno dobo
upravièencu zagotovi izplaèevanje tipendije.
[2] Zavarovalec se ob sklenitvi zavarovanja z zavarovalnico dogovori
o zaèetku in dobi izplaèevanja tipendije. tipendijsko zavarovanje
se lahko sklene samo tako, da sta upravièenec in zavarovana oseba
razlièni osebi. S pogodbo o tipendijskem zavarovanju sta lahko
zavarovani dve osebi.
[3] OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE:
1/ tipendija - Zavarovalnica se pri tipendijskem zavarovanju
obvezuje, da bo od dneva, ki je naveden v polici in za pogodbeno
tevilo let upravièencu meseèno izplaèevala tipendijo, in sicer
ne glede na to, ali je zavarovana oseba doivela dogovorjeno
dobo trajanja zavarovanja ali ne.
2/ Oprostitev plaèevanja nadaljnjih zavarovalnih premij - V primeru
smrti zavarovane osebe tipendijskega zavarovanja med
plaèevanjem premije preneha obveznost plaèevanja nadaljnjih
premij, zavarovalnica pa v dogovorjeni viini zagotovi
izplaèevanje tipendije od dneva, ki je naveden na polici.
[4] Ne glede na doloèila drugega odstavka 12. èlena teh pogojev se
odkupna vrednost tipendijskega zavarovanja med izplaèevanjem
tipendije izraèuna v viini sedanje vrednosti e neizplaèanih
tipendij.
[5] Èe upravièenec tipendijskega zavarovanja umre, lahko zavarovalec
doloèi novega upravièenca ali zahteva odkup zavarovanja.
[6] Zavarovalnica zaène izplaèevati tipendijo na plaèilni dan, ki je
10. delovni dan v mesecu za tekoèi mesec. Zavarovalnica izpolnjuje
svoje obveznosti v kraju bivanja upravièenca v Republiki Sloveniji,
èe upravièenec stanuje zunaj Republike Slovenije, pa v kraju sedea
enote zavarovalnice, kjer je bilo zavarovanje sklenjeno.
[7] Za tipendijsko zavarovanje se ne uporabljajo doloèbe 11. èlena
(poveèanje zavarovalne vsote) in 13. èlena (predujem) teh pogojev.
23. èlen: MANAGERSKO IVLJENJSKO ZAVAROVANJE
[1] Èe ni s tem èlenom doloèeno drugaèe, se za managersko ivljenjsko
zavarovanje uporabljajo doloèila 20. èlena teh pogojev, èe je
zavarovalec sklenil managersko ivljenjsko zavarovanje za primer
smrti in za primer doivetja, oziroma se uporabljajo doloèila 21. èlena
teh pogojev, èe je zavarovalec sklenil managersko ivljenjsko
zavarovanje samo za primer smrti.
[2] Managersko ivljenjsko zavarovanje se lahko sklene samo tako, da
je zavarovalec pravna oseba. S pogodbo o managerskem
zavarovanju je lahko zavarovana le ena oseba.
[3] Èe je managersko ivljenjsko zavarovanje sklenjeno za primer
doivetja in smrti, lahko zavarovalec ne glede na doloèbo èetrtega
odstavka 12. èlena teh pogojev zahteva odkup tudi, èe so se
okolièine od sklenitve zavarovalne pogodbe tako spremenile, da
zaradi tega ni smiselno nadaljevati zavarovanja.
[4] Za managersko ivljenjsko zavarovanje se ne uporabljajo doloèbe
10. èlena (mirovanje), 11. èlena (poveèanje zavarovalne vsote) in
13. èlena (predujem) teh pogojev.
III. SKUPNA ZAKLJUÈNA DOLOÈILA
24. èlen: STORITVE ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalec mora za vse storitve, ki jih posebej zahteva od
zavarovalnice, kot so sprememba zavarovanja, izdaja dvojnika polic,
vinkulacija in drugo, plaèati po ceniku, ki velja ob vsakokratni
spremembi.
[2] Zavarovalnica nadomesti izgubljeno polico z dvojnikom tedaj, ko
prejme pravnomoèen sodni sklep, s katerim je izginula izvirna polica
razglaena za neveljavno. Zavarovalnica lahko doloèi, da se
izgubljena polica do doloèene zavarovalnine nadomesti z dvojnikom
tudi brez sodnega sklepa.
25. èlen: ZASTARANJE ZAHTEVKOV
[1] Terjatve zavarovalca oziroma upravièenca iz pogodbe o ivljenjskem
zavarovanju zastarajo v petih letih, terjatve iz drugih zavarovalnih
pogodb pa v treh letih, teto od prvega dne po preteku koledarskega
leta, v katerem je terjatev nastala.
[2] Èe oseba dokae, da do dneva izteka zastaralnega roka iz prvega
odstavka tega èlena ni vedela, da je zavarovalni primer nastopil,
zaène zastaranje teèi, ko je za to izvedela; v vsakem primeru pa je
terjatev iz ivljenjskega zavarovanja zastara v desetih letih, iz
drugega zavarovanja pa v petih letih, teto od prvega dne po preteku
koledarskega leta, v katerem je terjatev nastala.
26. èlen: VARSTVO OSEBNIH PODATKOV
[1] Zavarovalec in zavarovana oseba v skladu z zakonom, ki ureja
varstvo osebnih podatkov, dovoljujeta, da se osebni podatki iz
ponudbe uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdruje
zavarovalnica in z njo kapitalsko povezana ter pooblaèena podjetja
za zastopanje in posredovanje zavarovanj. Zavarovana oseba
dovoljuje, da zavarovalnica za potrebe izvajanja zavarovalne
pogodbe pridobiva in obdeluje podatke o njenem zdravstvenem
stanju.
[2] Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici, da v skladu z zakonom, ki ureja
varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. odstavka
tega èlena, razen obèutljivih osebnih podatkov, tudi za namene
neposrednega trenja zase in za povezane drube, ki se ukvarjajo
z zavarovalno dejavnostjo in so navedene na vsakokratnem
seznamu, dostopnem na: www.triglav.si/skupinatriglav/
stran.asp?id=51.
[3] Osebne podatke iz 1. odstavka tega èlena, razen obèutljivih osebnih
podatkov, lahko obdelujejo tudi pooblaèene drube za zastopanje
in posredovanje, s katerimi ima zavarovalnica sklenjene Pogodbe
o opravljanju storitev zavarovalnega zastopanja oziroma
posredovanja in Pogodbe o obdelovanju osebnih podatkov.
[4] Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za
namene neposrednega trenja kadarkoli preklièe s pisno zahtevo
poslano na naslov: Zavarovalnica Triglav, d.d., Mikloièeva 19,
1000 Ljubljana.
5
PG-Z-ZIV/12-1
27. èlen: IZVENSODNO REEVANJE SPOROV
[1] Zoper odloèitev zavarovalnice je dovoljena pritoba. Pritoba se vloi
na tisto organizacijsko enoto Zavarovalnice Triglav, d.d., kjer je bilo
sklenjeno zavarovanje. Pritoba se lahko odda osebno, po poti ali
na spletnih straneh www.triglav.si.
[2] Pritobo obravnava pristojna pritobena komisija v skladu
s pravilnikom, ki ureja interni pritobeni postopek zavarovalnice.
Odloèitev pritobene komisije je dokonèna.
[3] V primeru nestrinjanja z odloèitvijo pritobene komisije se lahko po
posebnem dogovoru nadaljuje postopek za izvensodno reitev spora
pri arbitrai zavarovalnice ali pri mediacijskem centru, ki deluje
v okviru Slovenskega zavarovalnega zdruenja.
[3]
[4]
[5]
Za odnose med zavarovalnico in zavarovalcem, ki niso urejeni s temi
splonimi pogoji, se uporabljajo zakonska doloèila, ki urejajo
obligacijska razmerja.
Zavarovalnica bo zavarovalca obveèala o vseh spremembah
v skladu z Zakonom o zavarovalnitvu.
Zavarovalec je dolan nemudoma sporoèiti zavarovalnici vsako
spremembo svojega imena ali priimka ter naslova dejanskega
bivalièa, èe se ta razlikuje od naslova bivalièa, navedenega na
polici.
28. èlen: ZAKLJUÈNA DOLOÈILA
[1] Èe ima zavarovalec bivalièe v Republiki Sloveniji oziroma je dravljan
Republike Slovenije, se za zavarovalno pogodbo ivljenjskega
zavarovanja uporabi pravo Republike Slovenije.
[2] V primeru spora je za sojenje pristojno sodièe Republike Slovenije,
èe imata ob sklenitvi zavarovalne pogodbe zavarovalnica in
zavarovalec stalno prebivalièe oziroma sede v Republiki Sloveniji.
Za izvajanje nadzora nad zavarovalnico je pristojna Agencija za
zavarovalni nadzor, Trg Republike 3, Ljubljana.
6
Ti sploni pogoji z oznako PG-Z-ZIV/12-1 se uporabljajo od 1. januarja 2012
DOPOLNILNI POGOJI ZA DODATNO
NEZGODNO ZAVAROVANJE
1. èlen: SPLONE DOLOÈBE
[1] Z dodatnim nezgodnim zavarovanjem oseb se je mogoèe zavarovati
za nezgodno smrt, za popolno ali delno trajno invalidnost zaradi
nezgode, za nadomestilo za bolninièni dan v primeru nastanitve in
zdravljenja zavarovane osebe v bolninici in za dnevno odkodnino,
èe je bila zavarovana oseba zaradi nezgode prehodno nesposobna
za delo.
[2] Èe je dodatno nezgodno zavarovanje prikljuèeno osnovnemu
ivljenjskemu zavarovanju, so sestavni del pogodbe ivljenjskega
zavarovanja s prikljuèenim dodatnim nezgodnim zavarovanjem, ki je
sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d.d.,
(v nadaljnjem besedilu zavarovalnica), tudi dopolnilni pogoji za
dodatno nezgodno zavarovanje.
[3] Sploni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb veljajo tudi za dodatno
nezgodno zavarovanje oseb, z naslednjimi spremembami:
1/ za zaèetek in konec zavarovanja ter jamstva zavarovalnice
veljajo doloèbe splonih pogojev osnovnega ivljenjskega
zavarovanja. Za odpoved veljajo doloèbe splonih pogojev za
nezgodno zavarovanje oseb;
2/ osebe, katerih splona delovna sposobnost je zaradi prirojenih
ali pridobljenih telesnih hib in pomanjkljivosti ter bolezni
zmanjana, je mono zavarovati po poveèanih premijskih
stopnjah po doloèilih premijskega cenika za ivljenjsko
zavarovanje in posebnih pogojih za zavarovanje poveèanih
rizikov. V primeru poveèane nevarnosti nastanka zavarovalnega
primera zaradi opravljanja poklica ali zaradi dejavnosti porta
se v skladu s premijskim cenikom obraèuna doplaèilo zavarovalne
premije;
3/ v primeru poveèanja ali zmanjanja zavarovalnih vsot tega
zavarovanja jamèi zavarovalnica z novimi zavarovalnimi vsotami
od 00.00 tistega dne, ki je na polici z dodatkom naveden kot
zaèetek spremembe;
4/ glede upravièencev veljajo doloèbe v polici oziroma ponudbi.
[4] Èe znaa invalidnost zaradi ene nezgode po tabeli invalidnosti
100 % ali veè, se zavarovalna vsota za trajno invalidnost podvoji.
[5] V kolikor je v zavarovalni pogodbo dogovorjena tudi meseèna renta,
bo zavarovalnica v primeru, ko znaa invalidnost zaradi ene nezgode
po tabeli invalidnosti 50% ali veè, izplaèevala dogovorjeno meseèno
rento v obdobju 5-ih let. V tem primeru zavarovanje tega rizika
preneha.
PG-D-DNZ
10-9
[6] Zavarovalnica izplaèa 150 odstotkov dogovorjene zavarovalne vsote
za primer nezgodne smrti èe zavarovana oseba, v skladu z doloèbami
splonih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb, umre kot
udeleenec v prometni nesreèi ali v roku enega leta po prometni
nesreèi za posledicami le-te. Za prometno nesreèo se teje vsak
dogodek, v katerem je udeleeno vsaj enopremikajoèe se prometno
sredstvo. Za prometno sredstvo se tejejo vozilo, zrakoplov, èoln,
kolo in kolo s pomonim motorjem.
Pri tem:
- za vozilo veljajo vsa motorna in priklopna vozila, kakor jih
opredeljuje zakon, ki ureja varnost cestnega prometa, ki imajo
veljavno prometno dovoljenje;
- èoln je plovilo, opredeljeno v pomorskem zakoniku;
- zrakoplov je zrakoplov ali druga letalna naprava, za katero se
uporablja uredba 785/2004/ES.;
- kolo je vozilo kot ga opredeljuje zakon, ki ureja varnost cestnega
prometa;
- kolo s pomonim motorjem je vozilo kot ga opredeljuje zakon, ki
ureja varnost cestnega prometa.
[7] V kolikor je v zavarovalni pogodbi dogovorjeno nadomestilo za
bolninièni dan, zavarovalnica, ne glede na doloèila 12. toèke
4. odstavka 5. èlena splonih pogojev za nezgodno zavarovanje
oseb, izplaèa nadomestilo za bolninièni dan tudi v primeru nastanitve
in zdravljenja zavarovane osebe v bolninici kot posledice okube s
salmonelo oziroma legionelo. Pri tem je zavarovalnica zavezana
izplaèati zavarovalnino le, èe je navedena okuba dokazana v
medicinski dokumentaciji in èe je zavarovana oseba v bolninico
sprejeta in zdravljena izkljuèno zaradi te okube.
Dopolnilni pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje veljajo poleg splonih
pogojev za ivljenjsko zavarovanje in poleg splonih pogojev za nezgodno
zavarovanje oseb. Èe se njihova vsebina razlikuje od splonih pogojev,
veljajo ti dopolnilni pogoji.
Ti dopolnilni pogoji z oznako PG-D-DNZ/10-9 se uporabljajo od 1. septembra 2010
7
Zavarovalnica triglav,
NEZGODNO ZAVAROVANJE OTROK
[1] Z dodatnim nezgodnim zavarovanjem otrok (v nadaljevanju dodatno
zavarovanje) je otroke mogoèe zavarovati za nezgodno smrt, za
popolno ali delno trajno invalidnost zaradi nezgode, za nadomestilo
za bolninièni dan v primeru nastanitve in zdravljenja zavarovane
osebe v bolninici, za dnevno odkodnino, èe je bila zavarovana
oseba zaradi nezgode prehodno nesposobna za delo ter za dodatek
za bolninièni dan v tujini v primeru nastanitve in zdravljenja
zavarovane osebe v bolninici v tujini.
[2] Zavarovalne vsote in premije za dodatno zavarovanje so doloèene
na zavarovalni polici in so odvisne od starosti zavarovane osebe.
[3] Èe je dodatno zavarovanje prikljuèeno osnovnemu ivljenjskemu
zavarovanju, so sestavni del pogodbe ivljenjskega zavarovanja
s prikljuèenim dodatnim nezgodnim zavarovanjem otrok, ki je
sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d.d.,
dodatno nezgodno zavarovanje otrok.
[4] Sploni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb veljajo tudi za dodatno
nezgodno zavarovanje, z naslednjimi spremembami:
1/ zavarujejo se lahko osebe do dopolnjenega 18. leta starosti, pri
èemer se osebe do dopolnjenega 14. leta starosti lahko
zavarujejo ne glede na zdravstveno stanje in splono delovno
sposobnost, kakor tudi brez plaèila poveèane premije v smislu
6. toèke 1. odstavka 8. èlena splonih pogojev. Osebe, ki se po
3. odstavku 4. èlena splonih pogojev v vsakem primeru
izkljuèene iz jamstva, se ne morejo zavarovati.
2/ zavarovanje preneha veljati konec tistega zavarovalnega leta,
v katerem je zavarovana oseba dodatnega zavarovanja
dopolnila 26. leto starosti oziroma lahko preneha tudi prej, èe
zavarovana oseba umre, postane poslovno nesposobna,
100 % invalid ali èe je osnovno zavarovanje oproèeno plaèila
nadaljnjih premij. Za zaèetek jamstva zavarovalnice ter odpoved
pogodbe veljajo doloèbe splonih pogojev osnovnega
ivljenjskega zavarovanja;
3/ v primeru spremembe zavarovalnih vsot dodatnega zavarovanja
jamèi zavarovalnica z novimi zavarovalnimi vsotami od 00.00
tistega dne, ki je na polici naveden kot zaèetek spremembe;
4/ glede upravièencev veljajo doloèbe v polici oziroma ponudbi;
5/ kot prehodno nesposobnost za delo se teje tudi nesposobnost
za olsko oziroma tudijsko delo ali obiskovanje vzgojno
varstvenih ustanov. Dnevno nadomestilo se prizna tudi, èe je
bila zavarovana oseba zaradi nezgode prehodno nesposobna
za opravljanje rednih tudijskih oziroma olskih nalog ali
obiskovanje vzgojno varstvenih ustanov in je predloila potrdilo
o upravièeni odsotnosti od pouka. teje se, da je zavarovana
oseba nesposobna za olsko delo, èe zaradi nezgode ne more
PG-D-OTR
10-9
d.d.
obiskovati pouka oziroma spremljati predavanj, pisati, risati in
opravljati drugih nalog. Negibnost posameznih udov zaradi trde
imobilizacije, kakor tudi oskrba pokodbe s ivi, se teje za
nesposobnost za olsko delo, èeprav je zavarovana oseba
hodila k pouku. V teh primerih se dnevno nadomestilo prizna do
odstranitve imobilizacije oziroma odstranitve ivov. Zaèasna
oprostitev od ur telesne vzgoje v okviru olskega pouka se ne
teje za nesposobnost za olsko delo, zato zavaro-vani osebi
dnevno nadomestilo za ta èas ne pripada. Pri prehodni
nesposobnosti med olskimi poèitnicami je za izplaèilo dnevnega
nadomestila merodajna presoja zdravnika zavarovalnice o tem,
ali bi bila zavarovana oseba sposobna zaredno olsko delo, ki
ga je opravljal pred olskimi poèitnicami;
6/ ne glede na doloèbo 8. odst. 13. èlena splonih pogojev za
nezgodno zavarovanje oseb je potrebno namesto kopije bolnikih
listov o upravièeni odsotnosti z dela zaradi nezgode predloiti
potrdilo zavarovane osebe, da je bila ta nesposobna za olsko
oziroma tudijsko delo, v primeru, da ima zavarovana oseba
status dijaka oz. tudenta.
7/ doloèbe 8. èlena splonih pogojev za nezgodno zavarovanje
oseb veljajo za zavarovane osebe, ki so bile ob sklenitvi
dodatnega zavarovanja stareje od 14. let.
[5] Starost zavarovane osebe dodatnega zavarovanja se doloèi tako,
da se od koledarskega leta, v katerem se leta ugotavlja, odteje
rojstno leto te zavarovane osebe. Dan in mesec rojstva, kakor tudi
dan in mesec, v katerem se starost ugotavlja, ne vplivajo na doloèitev
starosti.
[6] Èe zaradi nezgode umre zavarovana oseba, ki je mlaja od 14 let,
izplaèa zavarovalnica za pogrebne stroke na polici navedeno
zavarovalno vsoto za primer smrti.
[7] Èe ima nezgoda po tabeli invalidnosti za posledico veè kot 50-odstotno
izgubo delovne sposobnosti (invalidnost), izplaèa zavarovalnica
poleg 50 odstotkov dogovorjene zavarovalne vsote za invalidnost
e po 5 odstotkov zavarovalne vsote za invalidnost za vsak odstotek
invalidnosti nad 50 odstotki. Maksimalno izplaèilo za primer invalidnosti
tako znaa 300 odstotkov dogovorjene zavarovalne vsote za
invalidnost.
Dopolnilni pogoji za dodatno nezgodno zavarovanje otrok veljajo poleg
splonih pogojev za ivljenjsko zavarovanje in poleg splonih
pogojev za nezgodno zavarovanje oseb. Èe se njihova vsebina
razlikuje od splonih pogojev, veljajo ti dopolnilni pogoji.
8
Ti dopolnilni pogoji z oznako PG-D-OTR/10-9 se uporabljajo od 1. septembra 2010
ZAVAROVANJE KRITIÈNIH BOLEZNI
[1]
[2]
[3]
Z dodatnim zavarovanjem kritiènih bolezni se je mogoèe zavarovati
za primer prve pojavitve (v nadaljnjem besedilu ugotovitve obolelosti)
ene od bolezni, ki so doloèene v 2. èlenu teh pogojev.
Èe je dodatno zavarovanje kritiènih bolezni prikljuèeno osnovnemu
ivljenjskemu zavarovanju, so sestavni del zavarovalne pogodbe,
ki je sklenjena med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d.d.
dodatno zavarovanje kritiènih bolezni (v nadaljnjem besedilu
dopolnilni pogoji).
Z zavarovanjem kritiènih bolezni je mogoèe zavarovati samo zdrave
osebe, in sicer od dopolnjenega 18. do dopolnjenega 60. leta starosti
na tako zavarovalno dobo, da ob izteku zavarovanja niso stareje
od 65 let. Zavarujejo se lahko samo zdrave, za delo sposobne osebe.
Osebe, ki niso popolnoma zdrave, je mogoèe zavarovati le pod
posebnimi pogoji.
2. èlen:
[1]
ZAVAROVANE NEVARNOSTI
S temi dopolnilnimi pogoji se je mogoèe zavarovati za primer prve
ugotovitve obolelosti za eno od naslednjih bolezni (v nadaljnjem
besedilu kritiène bolezni), definiranih kot sledi:
1/ Srèni infarkt
Srèni infarkt je odmrtje dela srène miice, ki je posledica nenadne
prekinitve zadostne preskrbe tkiva s krvjo. Diagnoza mora temeljiti
na:
- znaèilnih boleèinah v prsnem kou (angina pektoris),
- spremembah EKG-ja (patoloki Q-val, spremembe
veznice ST) in
- srènih biolokih oznaèevalcev (frakcij CK-MB in troponinu).
2/ Rak
Rak je bolezen, za katero sta znaèilna nenadzorovana rast
rakavih celic in njihova sposobnost irjenja v okolika tkiva ali
migracij na oddaljena mesta (metastaze). Opraviti je treba
histologijo tkiva in izdelati histoloki izvid. Rak se na osnovi vrste
celic, iz katere je zgrajen, deli na: karcinome, sarkome, limfome,
levkemije, seminome, disgerminome, blastome in melanome.
Jamstvo ne vkljuèuje displazije (predhodnega stadija raka),
karcinomov "in situ", konih rakov (karcinoma bazalnih in ploèatih
celic), melanoma T1aN0M0, karcinoma prostate T1N0M0G1,
seminoma T1N0M0 in vseh vrst tumorjev, èe je poleg tumorja
ugotovljena prisotnost virusa HIV.
3/ Moganska kap
Moganska kap nastane zaradi krvavitve iz znotrajlobanjske ile
ali embolije zunajlobanjskega izvora. Jamstvo vkljuèuje
mogansko kap, katere posledica je trajna nevroloka okvara.
Kot trajna nevroloka okvara se teje okvara, ki traja vsaj tri
mesece po moganski kapi in pri kateri ni izkazanega oèitnega
nevrolokega izboljanja. Jamstvo ne vkljuèuje primera tranzitorne
ishemiène atake (TIA).
4/ Ledvièna odpoved
Ledvièna odpoved je konèni stadij bolezni ledvic, za katero je
znaèilna ireverzibilna odpoved delovanja obeh ledvic, zaradi èesar
je potrebna redna dializa ali presaditev ledvic.
5/ Presaditev glavnih organov
Presaditev notranjih organov, kot so srce, pljuèa, jetra, tanko èrevo
in ledvice, ali presaditev kostnega mozga zaradi zdravljenja
sistemskih bolezni.
6/ Paraliza
Popolna paraliza in ireverzibilna izguba aktivne miiène funkcije
dveh ali veè udov, ki je posledica pokodbe ali bolezni in traja e
vsaj tri mesece.
7/ Multipla skleroza
Za multiplo sklerozo se teje samo nedvoumna diagnoza multiple
PG-D-KBI
12-1
skleroze, dokazana na osnovi tipiènih simptomov demielinizacije
ter prizadetosti motoriènih in senzoriènih funkcij (dokazanih
s preiskavama SEP in MEP) ter z znaèilnimi ugotovitvami
magnetnoresonanènega slikanja (MRI). Zavarovana oseba mora
kazati nevroloke motnje, ki trajajo neprekinjeno vsaj est
mesecev ali so klinièno dokumentirane za vsaj dve epizodi
poslabanja stanja.
8/ Alzheimerjeva bolezen (pred starostjo 60 let)
Klinièno postavljena diagnoza Alzheimerjeve bolezni (presenilna
demenca) pred izpolnitvijo 60. leta starosti, ki ima za posledico
trajno nezmonost za neodvisno opravljanje treh ali veè izmed
navedenih osnovnih ivljenjskih opravil - vzdrevanje osebne
higiene, oblaèenje, odhod na sanitarije in uporaba sanitarij, premik
s postelje na stol ali s stola na posteljo, kontinenca, hranjenje in
pitje ter jemanje zdravil - ali ki ima za posledico potrebo po
spremljanju in stalni prisotnosti negovalnega osebja.
Predloiti je treba zdravnika dokazila za najmanj tri mesece trajanja
takega stanja.
9/ Parkinsonova bolezen (pred starostjo 60 let)
Nedvoumna diagnoza idiopatske ali primarne Parkinsonove
bolezni (vse ostale oblike Parkinsonove bolezni so izkljuèene) pred
izpolnitvijo 60. leta starosti, ki jo postavi strokovnjak nevrolog, ki
to funkcijo opravlja v pooblaèeni bolninici. Bolezen mora imeti
za posledico trajno nezmonost za neodvisno opravljanje treh
ali veè izmed navedenih osnovnih ivljenjskih opravil vzdrevanje osebne higiene, oblaèenje, odhod na sanitarije in
uporaba sanitarij, premik s postelje na stol ali s stola na posteljo,
kontinenca, hranjenje in pitje ter jemanje zdravil - ali ki ima za
posledico potrebo po spremljanju in stalni prisotnosti negovalnega
osebja.
Predloiti je treba zdravnika dokazila za najmanj tri mesece trajanja
takega stanja.
10/ Popolna in trajna odvisnost od tuje pomoèi
Popolna in trajna odvisnost od tuje pomoèi je, èe zavarovana oseba
pred 55. letom svoje starosti zaradi posledic katerekoli bolezni
postane popolno in trajno odvisna od tuje pomoèi, brez kakrnekoli
monosti ozdravitve. Zavarovana oseba mora biti popolnoma
nesposobna sama opravljati vsaj tri izmed naslednjih osnovnih
ivljenjskih opravil - vzdrevanje osebne higiene, oblaèenje, odhod
na sanitarije in uporaba sanitarij, premik s postelje na stol ali
s stola na posteljo, kontinenca, hranjenje in pitje ter jemanje zdravil,
oziroma mora biti popolnoma odvisna od tuje pomoèi.
teje se, da je popolna in trajna odvisnost od tuje pomoèi trajna,
èe traja brez prekinitve najmanj 6 (est) zaporednih mesecev.
V izjemnih primerih je ta doba lahko kraja. Zavarovalnica mora
najkasneje v 12 (dvanajstih) mesecih po ugotovitvi obolelosti
odloèiti o priznanju zavarovalnega primera. O dolini dobe
v konkretnem zavarovalnem primeru odloèi zavarovalnica na
podlagi mnenja izvedenca medicinske stroke.
11/ Zamenjava srènih zaklopk
Operativni poseg, ki pomeni zamenjavo ene ali veè srènih zaklopk,
zaradi zoitve, nepravilnega delovanja oziroma disfunkcije.
Operacija na srcu zaradi drugih vzrokov je izkljuèena.
12/ Operacija koronarnih arterij
Operativni poseg na odprtem prsnem kou zaradi obvoda
("bypass") dela arterije, ki je bil zamaen ali zoen, in sicer pod
pogojem, da sta prizadeti vsaj dve koronarni arteriji (ali veè).
Operativni poseg vkljuèuje sternotomijo (vzdolni prerez prsnice)
ali minimalno invaziven postopek (delna sternotomija ali
torakotomija), opravljen pa mora biti na osnovi mnenja radiologa
ali srènega kirurga ter podprt z diagnozami in posnetki
koronarnega angiograma. Zavarovalno jamstvo ne vkljuèuje
obvodne operacije ("bypass") zaradi zoenja ali zamaitve samo
ene arterije ter koronarne angioplastike in vgraditve stenta.
9
PG-D-KBI/12-1
Dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje kritiènih bolezni
13/ Operacija zaradi bolezni aorte
Operativni poseg zaradi bolezni aorte (glavne srène odvodnice),
ki pomeni zamenjavo prsnega ali trebunega dela aorte. Izkljuèene
so operacije zaradi pokodbe in zamenjave vej prsne ali trebune
aorte.
[2] Zavarovalnica z dodatnim zavarovanjem kritiènih bolezni jamèi za
zavarovalni primer samo, èe so izpolnjeni vsi pogoji iz zgoraj
navedenih definicij za doloèeno bolezen. Zavarovalnica v èasu
trajanja zavarovanja jamèi samo za prvo ugotovitev obolelosti za
eno od zgoraj navedenih kritiènih bolezni, in sicer ne glede na tevilo
zavarovanih oseb, ki so zavarovane z eno zavarovalno polico.
3. èlen:
JAMSTVO ZAVAROVALNICE
[1] Jamstvo zavarovalnice za primer kritiènih bolezni se zaène 6 (est)
mesecev po izpolnitvi pogojev za zaèetek jamstva osnovnega
ivljenjskega zavarovanja.
[2] Izkljuèeno je jamstvo zavarovalnice za primer kritiènih bolezni, èe je
zavarovana oseba zbolela za katero od kritiènih bolezni zaradi okube
z virusom HIV.
[3] Prav tako je izkljuèeno jamstvo zavarovalnice za primer kritiène
bolezni iz este toèke prvega odstavka drugega èlena teh pogojev
(paraliza), èe le-ta nastopi kot posledica namerne samo-pokodbe,
udelebe pri kaznivem dejanju ali prekrku, vojnih operacijah,
oboroenih uporih in teroristiènih dejanjih ali kot posledica uporabe
mamil ali alkohola, in sicer ne glede na ugotovljeno stopnjo
alkoholiziranosti.
[4] Èe je zavarovalec namenoma netoèno prijavil ali namenoma zamolèal
kakno okolièino take narave, da zavarovalnica ne bi sklenila
pogodbe, èe bi vedela za resnièno stanje stvari, lahko zavarovalnica
pri zavarovanju kritiènih bolezni med trajanjem zavarovanja - po svoji
izbiri - zahteva razveljavitev pogodbe ali odkloni izpolnitev obveznosti,
èe zavarovana oseba zboli za katero od kritiènih bolezni, preden je
izvedela za tako okolièino.
4. èlen:
ZAVAROVALNA PREMIJA
[1] Zavarovalno premijo doloèita ponudnik in zavarovalnica po podatkih
v ponudbi, zlasti glede na premijski cenik, starost zavarovane osebe,
spol, dobo trajanja zavarovanja in dobo plaèevanja zavarovalne
premije. Za plaèevanje premije se uporabljajo doloèila splonih
pogojev osnovnega ivljenjskega zavarovanja.
[2] Zavarovalna premija za dodatno zavarovanje se lahko spremeni po
preteku pet let od sklenitve zavarovanja oziroma od zadnje
prilagoditve premije, in sicer v primeru, èe se glede na statistiène
podatke, ki jih spremlja pristojna institucija v Republiki Sloveniji,
spremeni pogostnost pojavitev kritiènih bolezni.
[3] Prilagoditev viine zavarovalne premije se lahko izvede v primeru,
èe se povpreèna pogostnost pojavitev kritiènih bolezni v tekoèem
petletnem obdobju spremeni za veè kot 10 % glede na izhodièno
pogostnost, ki je veljala ob sklenitvi zavarovanja oziroma ob njeni
zadnji prilagoditvi.
[4] Zavarovalna premija za dodatno zavarovanje kritiènih bolezni po
prilagoditvi ne sme biti veèja od tiste zavarovalne premije, ki jo
zavarovalnica uporablja za sklepanje novih dodatnih zavarovanj
kritiènih bolezni.
[5] Zavarovalnica mora s priporoèenim pismom obvestiti zavarovalca
o spremembi zavarovalne premije najkasneje v roku 60 dni pred
spremembo zavarovalne premije. Èe zavarovalec ne poda pisnega
soglasja za spremembo zavarovalne premije v 30 dneh od prejema
obvestila zavarovalnice, dodatno zavarovanje kritiènih bolezni
preneha.
5. èlen:
OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalnica mora v primeru prve ugotovitve obolelosti za eno od
kritiènih bolezni, ko katera od zavarovanih oseb prviè zboli za katero
od kritiènih bolezni, izpolniti eno izmed spodaj navedenih, med seboj
izkljuèujoèih, pogodbenih obveznosti:
1/ izplaèilo dodatne zavarovalne vsote - zavarovalnica je
dolna izplaèati doloèenemu upravièencu dodatno zavarovalno
vsoto za primer kritiènih bolezni;
2/ izplaèilo dodatne zavarovalne vsote in oprostitev
plaèevanja zavarovalne premije osnovnega ivljenjskega
zavarovanja - zavarovalnica je dolna izplaèati doloèenemu
upravièencu dodatno zavarovalno vsoto za primer kritiènih
bolezni, zavarovalec pa je oproèen plaèevanja nadaljnjih
zavarovalnih premij osnovnega ivljenjskega zavarovanja;
10
[2]
[3]
[4]
[5]
3/ predplaèilo celotne zavarovalne vsote za primer smrti
osnovnega ivljenjskega zavarovanja - zavarovalnica je
dolna kot predplaèilo izplaèati doloèenemu upravièencu
zavarovalno vsoto za primer smrti osnovnega ivljenjskega
zavarovanja. V tem primeru preneha osnovno ivljenjsko
zavarovanje;
4/ predplaèilo dogovorjenega delea zavarovalne vsote
osnovnega ivljenjskega zavarovanja in oprostitev
plaèevanja zavarovalne premije osnovnega ivljenjskega
zavarovanja - zavarovalnica je dolna izplaèati doloèenemu
upravièencu predplaèilo dogovorjenega delea zavarovalne
vsote osnovnega ivljenjskega zavarovanja, zavarovalec pa je
oproèen plaèila nadaljnjih premij osnovnega ivljenjskega
zavarovanja. Ne glede na doloèila splonih pogojev za osnovno
ivljenjsko zavarovanje pa zavarovalnica ob nastopu
zavarovalnega primera osnovnega ivljenjskega zavarovanja
izplaèa dogovorjeno zavarovalno vsoto osnovnega zavarovanja,
zmanjano za znesek prejetega delea osnovne zavarovalne
vsote (predplaèila);
5/ oprostitev plaèevanja nadaljnjih zavarovalnih premij
osnovnega ivljenjskega zavarovanja - zavarovalec je
oproèen plaèila nadaljnjih zavarovalnih premij osnovnega
ivljenjskega zavarovanja.
Dogovorjena obveznost zavarovalnice iz prejnjega odstavka tega
èlena se doloèi na ponudbi in zavarovalni polici.
Ne glede na doloèila 1. in 2. toèke prvega odstavka tega èlena
zavarovalnica ne izplaèa dodatne zavarovalne vsote, èe zavarovana
oseba, pri kateri je bila ugotovljena kritièna bolezen glede na te pogoje,
umre v obdobju 1 meseca od ugotovitve kritiène bolezni.
Dodatno zavarovanje kritiènih bolezni preneha v primeru:
1/ izplaèila dodatne zavarovalne vsote;
2/ predplaèila zavarovalne vsote osnovnega ivljenjskega
zavarovanja;
3/ oprostitve plaèevanja nadaljnjih premij osnovnega ivljenjskega
zavarovanja.
Oprostitev plaèevanja zavarovalnih premij se prizna z naslednjim
mesecem, teto od meseca priznanja zavarovalnega primera dalje.
6. èlen:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
GENETSKA ANALIZA TRIGLAV DNK
Èe je v zavarovalni pogodbi dogovorjeno zavarovanje kritiènih bolezni
z izplaèilom dodatne zavarovalne vsote oziroma izplaèilom dodatne
zavarovalne vsote in oprostitvijo plaèevanja zavarovalne premije
osnovnega ivljenjskega zavarovanja (1. oziroma 2. alineja
1. odstavka 5. èlena) ter je dogovorjena dodatna zavarovalna vsota
za kritiène bolezni v viini vsaj 5.000 EUR, bo zavarovalnica ob
izplaèilu iz naslova nastanka kritiène bolezni zavarovani osebi in
njenim ojim druinskim èlanom (otroci in zakonski ali zunajzakonski
partner zavarovane osebe) omogoèila tudi izdelavo genetske analize
Triglav DNK. Pogoj za jamstvo (kritje strokov izdelave genetske
analize Triglav DNK) je izplaèilo dodatne zavarovalne vsote iz naslova
dodatnega zavarovanja kritiènih bolezni.
Genetska analiza Triglav DNK je analiza DNK, na osnovi katere se
ugotavlja genetska nagnjenost posameznika k naslednjim boleznim:
srèni infarkt, rak, multipla skleroza, alzheimerjeva bolezen, bolezen
koronarne arterije in aorte. Zavarovanje vkljuèuje izdelavo genetske
analize Triglav DNK, izpis rezultatov z navodili (bolezenski znaki,
ukrepi, preventiva) in genetsko svetovanje zdravnika specialista.
Zavarovalnica bo ob izplaèilu dodatne zavarovalne vsote iz naslova
zavarovanja kritiènih bolezni zavarovano osebo seznanila
z monostjo uveljavljanja pravice do izdelave genetske analize Triglav
DNK in jo povabila k predloitvi seznama ojih druinskih èlanov, ki
elijo to pravico uveljaviti.
Zavarovalnica bo upravièencu do genetske analize Triglav DNK
(zavarovani osebi oziroma njenemu ojemu druinskemu èlanu)
poslala pisno potrditev jamstva in podatke za uveljavitev te pravice.
Upravièenec do genetske analize Triglav DNK se skupaj z dokazilom
o jamstvu obrne na izvajalca, s katerim podpie soglasje in mu da
vzorec za analizo. Po opravljeni genetski analizi prejme vabilo na
posvet pri zdravniku, ki ga seznani z rezultati analize in mu preda
njihovo pisno kopijo. Postopek je za stranko anonimen, kar
neposredno zagotovi izvajalec analize.
Zavarovana oseba in njeni oji druinski èlani se za izdelavo genetske
analize Triglav DNK odloèijo prostovoljno in na lastno odgovornost.
Zavarovalnica ne odgovarja za nobeno nastalo kodo in ni
upravièena zahtevati vpogleda v ali pridobivati kakrnih koli
zdravstvenih podatkov, ki so bili pridobljeni v postopku genetske
analize Triglav DNK.
PG-D-KBI/12-1
Dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje kritiènih bolezni
[6]
Zavarovalnica zagotavlja jamstvo za izdelavo genetske analize
Triglav DNK ves èas poslovnega sodelovanja z izvajalcem genetske
analize Triglav DNK. Zavarovalnica bo v primeru prenehanja
poslovnega sodelovanja jamstvo za izdelavo genetske analize Triglav
DNK zavarovalcu pisno odpovedala s estmeseènim odpovednim
rokom. Ta rok zaène teèi dan po datumu oddaje priporoèenega pisma,
naslovljenega na zadnji naslov zavarovalca, ki ga ta sporoèi
zavarovalnici, na poti. V tem primeru jamstvo za izdelavo genetske
analize Triglav DNK preneha z iztekom odpovednega roka.
7. èlen:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
bo v primeru prenehanja poslovnega sodelovanja jamstvo za izdelavo
drugega zdravnikega mnenja zavarovalcu pisno odpovedala s
estmeseènim odpovednim rokom. Ta rok zaène teèi dan po datumu
oddaje priporoèenega pisma, naslovljenega na zadnji naslov
zavarovalca, ki ga ta sporoèi zavarovalnici, na poti. V tem primeru
jamstvo za izdelavo drugega zdravnikega mnenja preneha z iztekom
odpovednega roka.
8. èlen:
Èe zavarovana oseba, ki je zavarovana z zavarovanjem kritiènih
bolezni, zboli za katero od kritiènih bolezni po obnovitvi tega
zavarovanja zaradi katerekoli bolezni, ki jo je imela ob predloitvi
zahteve za obnovitev, pa jo je tedaj zamolèala, ravna zavarovalnica
v skladu s èetrtim odstavkom 3. èlena teh dopolnilnih pogojev.
DRUGO ZDRAVNIKO MNENJE ("MEDICAL SECOND
OPINION")
Èe je v zavarovalni pogodbi dogovorjeno zavarovanje kritiènih bolezni
z izplaèilom dodatne zavarovalne vsote oziroma z izplaèilom dodatne
zavarovalne vsote in oprostitvijo plaèevanja zavarovalne premije
osnovnega ivljenjskega zavarovanja (1. oziroma 2. alineja
1. odstavka 5. èlena) ter je dogovorjena dodatna zavarovalna vsota
za kritiène bolezni v viini vsaj 5.000 EUR, bo zavarovalnica
zavarovani osebi omogoèila tudi pridobitev drugega zdravnikega
mnenja (MSO) za katero koli bolezen, navedeno na seznamu v
prospektu MSO in objavljenem na spletnem mestu www.triglav.si
(v nadaljevanju: seznam).
Zavarovalnica bo zavarovani osebi pisno posredovala kontaktne
podatke za uveljavitev pravice do MSO. V programu pridobitve
drugega zdravnikega mnenja zavarovalnica sodeluje s priznanimi
medicinskimi ustanovami. Zavarovana oseba bo prek drube za stik
prejela predlog izbrane zdravstvene ustanove, ki ga bo potrdila ali
prosila za dodaten predlog, èe se z njim ne strinja. Po potrditvi bo
izbrana zdravstvena ustanova izdelala drugo zdravniko mnenje,
prevedeno v slovenski jezik, ki bo v desetih delovnih dneh po prejemu
celotne zdravstvene dokumentacije s strani izbrane zdravstvene
ustanove poslano zavarovani osebi. Drugo zdravniko mnenje
vsebuje diagnozo, pregled oziroma komentar prvotno predlaganega
zdravljenja oziroma postopka zdravljenja, vkljuèno z morebitnimi
priporoèili.
Zavarovana oseba mora za izdelavo drugega zdravnikega mnenja
izpolniti zahtevano dokumentacijo, vkljuèno s soglasjem za pridobitev
zdravstvene dokumentacije od leeèega zdravnika, in predloiti
potrebne izvide. Program pridobitve drugega zdravnikega mnenja
ne vkljuèuje telesnega pregleda, morebitnega zdravljenja, dodatnega
zdravnikega mnenja ali kakrne koli drugaène obravnave
zavarovane osebe s strani izbrane zdravstvene ustanove.
Zavarovana oseba se za izdelavo drugega zdravnikega mnenja
odloèi na lastno odgovornost in nosi tudi vse posledice odloèitve.
Zavarovalnica ne odgovarja za nobeno nastalo kodo in ni
upravièena zahtevati vpogleda v ali pridobivati kakrnih koli
zdravstvenih podatkov, ki so bili pridobljeni v postopku pridobitve
drugega zdravnikega mnenja.
Zavarovalnica zagotavlja jamstvo za izdelavo drugega zdravnikega
mnenja ves èas poslovnega sodelovanja z izvajalcem. Zavarovalnica
OBNOVITEV ZAVAROVANJA
9. èlen:
[1]
[2]
IZPLAÈILA PO ZAVAROVALNI POGODBI
Oseba, ki zahteva izplaèilo po pogodbi osnovnega ivljenjskega
zavarovanja z dodatnim zavarovanjem kritiènih bolezni, mora, ko
nastopi s pogodbo predvideni primer, o tem takoj pisno obvestiti
zavarovalnico in èimprej na svoje stroke poleg listin, ki so zahtevane
v splonih pogojih za ivljenjsko zavarovanje, predloiti e naslednje
listine:
1/ zdravstveno dokumentacijo leèeèega zdravnika in drugo
zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaa na zdravstveno stanje
zavarovane osebe pred sklenitvijo dodatnega zavarovanja in po
njej;
2/ zavarovalnica sme zahtevati e druge dokaze, ki so potrebni za
ugotovitev pravice do izplaèila.
Zavarovalnica mora svojo obveznost izpolniti v tirinajstih dneh,
oziroma do dneva, ki je kot pogoj naveden v definicijah kritiènih bolezni
iz 2. èlena, teto od dneva, ko je dobila obvestilo, da je zavarovalni
primer nastal in ko je dobila dokaze o obstoju in viini svoje
obveznosti. Rok zaène teèi od predloitve zadnjega dokaza. Pri
doloèitvi svoje obveznosti zavarovalnica upoteva viino
zavarovalne vsote za kritiène bolezni, ki je veljala v mesecu nastanka
zavarovalnega primera.
Dopolnilni pogoji za dodatno zavarovanje kritiènih bolezni veljajo poleg
splonih pogojev za osnovno zavarovanje. Èe se njihova vsebina
razlikuje od splonih pogojev za ivljenjsko zavarovanje, veljajo ti
dopolnilni pogoji.
11
Ti dopolnilni pogoji z oznako PG-D-KBI/12-1 se uporabljajo od 1. januarja 2012
Zavarovalnica triglav,
DOPOLNILNI POGOJI ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
NA POTOVANJIH V TUJINI Z ASISTENCO
1. èlen:
SPLONE DOLOÈBE
[1] Z dopolnilnimi pogoji za zdravstveno zavarovanje na potovanjih
v tujini z asistenco (v nadaljnjem besedilu dopolnilni pogoji) se je
mogoèe zavarovati za dodatno zdravstveno zavarovanje na
potovanjih v tujini, kot je doloèeno v 2. èlenu dopolnilnih pogojev. Èe
je dodatno zdravstveno zavarovanje na potovanjih v tujini
z asistenco prikljuèeno osnovnemu ivljenjskemu zavarovanju, so
sestavni del zavarovalne pogodbe, sklenjene med zavarovalcem in
Zavarovalnico Triglav, d.d.(v nadaljnjem besedilu zavarovalnica), tudi
ti dopolnilni pogoji.
[2] Oseba, od katere zdravljenja je odvisno izplaèilo zavarovalnine po
teh dopolnilnih pogojih in v korist katere se sklene dodatno
zavarovanje (zavarovana oseba po osnovnem zavarovanju), se
imenuje zavarovanec. Ne glede na doloèila osnovnega zavarovanja
je otroka kot druinskega èlana po teh pogojih mogoèe zavarovati,
èe ob sklenitvi dodatnega zavarovanja e ni dopolnil 18. leta starosti,
in sicer najveè za obdobje do konca koledarskega leta, v katerem je
dopolnil 26. leto starosti.
2. èlen:
[4]
[1]
[2]
PREDMET IN OBSEG ZAVAROVANJA
SKLENITEV ZAVAROVANJA
Zavarovanje se sklene pisno s prikljuèitvijo k osnovnemu ivljenjskemu
zavarovanju in plaèilom dogovorjene premije za to dodatno zavarovanje,
v vsakem primeru pa pred zaèetkom potovanja. Zavarovanje, sklenjeno
po zaèetku potovanja, za to potovanje ni veljavno.
[3]
4. èlen: ZAÈETEK IN TRAJANJE ZAVAROVALNEGA JAMSTVA
[1] Èe ni v tem èlenu drugaèe doloèeno, za zaèetek in konec zavarovanja
veljajo doloèbe splonih pogojev osnovnega zavarovanja. Ne glede
na doloèila splonih pogojev se zavarovalno jamstvo priène ob 00.
uri prvega dne v naslednjem mesecu po plaèilu zavarovalne premije.
[2] Zavarovalno jamstvo preneha ob 24.00 tistega dne, ko se izteèe
obdobje, za katerega je plaèana premija, oziroma najkasneje, ko
preneha osnovno zavarovanje.
[3] Zavarovalno jamstvo v nobenem primeru ne velja v Republiki
Sloveniji.
5. èlen:
PLAÈILO ZAVAROVALNE PREMIJE
[1] Zavarovalec je dolan plaèevati letno ali meseèno dogovorjeno
dodatno zavarovalno premijo, vendar najmanj za obdobje
12 mesecev.
[2] Zavarovalnica je v vsakem primeru upravièena obraèunati
zavarovalno premijo za celotno obdobje 12 mesecev, ne glede na
to, ali je zavarovanje prenehalo, je bilo kapitalizirano, ali drugaèe
spremenjeno.
[3] Zavarovalna premija za dodatno zavarovanje se lahko spremeni in
sicer po preteku enega leta od sklenitve oziroma spremembe premije
12
dodatnega zavarovanja, èe se pomembneje spremenijo zavarovalno
tehniène podlage, ki veljajo za izraèun zavarovalne premije dodatnega
zavarovanja. Zavarovalna premija po spremembi ne sme biti vija
od tiste, ki jo zavarovalnica uporablja za sklepanje novih dodatnih
zavarovanj na potovanjih v tujini z asistenco.
O spremembi viine premije dodatnega zavarovanja zavarovalnica
pisno obvesti zavarovalca, ki lahko v roku petnajstih dni od prejema
obvestila spremembo zavarovalne premije zavrne. V tem primeru
dodatno zavarovanje preneha.
6. èlen: OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Zavarovalno kritje obsega dokazane stroke potrebne zdravnike
oskrbe ter stroke prevoza zaradi nepredvidenih bolezni ali posledic
nesreèe oz. nezgode, ki se pojavijo ali nastanejo med potovanjem ali
bivanjem v tujini.
[2] Zavarovalni primer se zaène z zaèetkom zdravljenja in konèa takrat,
ko po mnenju leèeèega zdravnika zdravljenje ni veè potrebno.
[3] Èe se zdravljenje nanaa na bolezen ali posledice nezgode, ki
s prejnjimi niso v vzroèni zvezi, zavarovalnica teje to kot nov
zavarovalni primer.
3. èlen:
PG-D-ZDR-pt
07-7
d.d.
[4]
Zavarovalnica povrne - razen v primerih, navedenih v 7. èlenu teh
pogojev - stroke nujno potrebne zdravnike oskrbe in stroke
prevoza, ki so zaradi nujno potrebne zdravnike oskrbe nastali
zavarovancu v èasu potovanja v tujini.
Za stroke potrebne zdravnike oskrbe v smislu teh pogojev veljajo
izkljuèno stroki:
a/ zdravnike oskrbe;
b/ zdravil in povojev, èe jih predpie zdravnik;
c/ pripomoèkov, ki so potrebni za zdravljenje [npr. mavec, opornice,
obveze in bergle], èe jih predpie zdravnik;
d/ zdravniko predpisanih toplotnih terapij, obsevanj in ostalih
fizikalnih terapij;
e/ rentgenske diagnostike;
f/ oskrbe v ambulanti, ki razpolaga z zadostnimi diagnostiènimi in
terapevtskimi zmogljivostmi in dela po metodah, ki so v dravi
zaèasnega bivanja znanstveno priznane in klinièno preizkuene.
Zavarovanec se mora obrniti na bolninico v kraju zaèasnega
bivanja oziroma v najblijo primerno bolninico;
g/ prevoza do bolninice;
h/ operacije (vkljuèno z odvisnimi stroki operacije);
i/ nujnih zobozdravstvenih posegov, potrebnih za odpravo akutne
boleèine zaradi bolezni ali pokodbe zobovja, vkljuènoz
ekstrakcijo zoba, kakor tudi enostavnih popravil zobnih protez,
ne pa izdelave nadomestnih zob ali zobnih kron.
Za stroke prevoza v smislu teh pogojev veljajo izkljuèno:
a/ poveèani stroki prevoza zavarovanca v domovino, ki ga odredi
zdravnik, èe v obiskanem kraju ali v blinji okolici ni mogoèe nuditi
zadostne medicinske oskrbe in to lahko vpliva na poslabanje
bolnikovega zdravja. Poleg tega se povrnejo tudi dodatni poveèani
stroki za spremljevalca, èe je zdravniko spremstvo potrebno
ali predpisano z zakonom;
b/ v primeru smrti - potrebni poveèani stroki prevoza v domaèi kraj,
ali nujni poveèani stroki, ki so posledica pokopa v tujini, vendar
najveè do zneska, dogovorjenega v zavarovalni polici.
Poveèani stroki v smislu zgornjih doloèil so:
- v primeru prevoza bolnika v domovino tisti, ki so dodatno nastali
zaradi nastopa zavarovalnega primera ob vrnitvi domov;
- v primeru smrti tisti, ki presegajo stroke, ki bi nastali ob smrti
zavarovanca doma.
Maksimalno jamstvo zavarovalnice na posameznem potovanju
oziroma za posamezen zavarovalni primer je doloèeno z zavarovalno
vsoto na polici.
7. èlen:
IZKLJUÈITVE IZ ZAVAROVALNEGA KRITJA
Zavarovalnica ne krije strokov zdravnike oskrbe in strokov
prevoza zaradi:
a/ kroniènih bolezni in posledic, ki so nastale in bile znane ob zaèetku
zavarovanja, tudi èe niso bile zdravljene, kakor tudi bolezni,
zdravljenih v zadnjih 3 mesecih pred zaèetkom zavarovanja,
PG-D-ZDR-pt/07-7
Dopolnilni pogoji za zdravstveno zavarovanje
na potovanjih v tujini z asistenco
b)
c/
d/
e)
f/
g/
h/
i/
j/
k/
l/
m/
vkljuèno z njihovimi posledicami, razen èe gre za nepredvideno
zdravniko pomoè za odpravljanje akutne ivljenjske nevarnosti
ali za ukrepe, katerih namen je izkljuèno odpravljanje akutnih
boleèin. Iste izkljuèitve veljajo za posledice nesreèe;
bolezni in nezgod, ki jih utrpi zavarovanec kot posledico vojnih
dogodkov in v aktivnem sodelovanju v neredih;
bolezni in nezgod, ki jih utrpi zavarovanec pri portnem
udejstvovanju na individualnih ali organiziranih treningih ter javnih
portnih tekmovanjih, na katerih sodeluje kot registriran èlan
portne organizacije ali drutva;
bolezni in nezgod, ki jih zavarovanec utrpi pri kaznivih dejanjih ali
jih namerno povzroèi, ali pa èe so posledica vinjenosti ali vpliva
mamil;
odstranitev lepotnih napak ali telesnih anomalij, preventivnih
cepljenj, dezinfekcij, zdravnikih izvidov in testiranj;
strokov, ki nastanejo v èasu bivanja v kopalièih, zdravilièih,
sanatorijih, okrevalièih, zdravstvenih zavodih in domovih ali
podobnih ustanovah zaradi okrevanja;
strokov psihoanalitiènega ali psihoterapevtskega zdravljenja;
strokov, povezanih z noseènostjo, porodom in njegovih posledic,
razen pri akutnem, nenormalnem poteku noseènosti in njegovih
posledicah ko zavarovalnica krije stroke zdravnikih ukrepov
za neposredno odpravljanje ivljenjske nevarnosti za mater ali
otroka, èe noseènica ob nastopu akutne komplikacije e ni izpolnila
36. leta ivljenja in èe trideseti teden noseènosti e ni zakljuèen;
zdravnike pomoèi pri teavah, ki so tipiène za noseènost in njene
posledice, vkljuèno s spremembo kroniènih teav, ki so posledica
noseènosti;
nadzorovanja noseènosti ali strokov prekinitve noseènosti;
oskrbe, ki jo nudi zavarovanèev partner, otroci ali stari, razen
dokazanih materialnih strokov;
rehabilitacije in protez;
oskrbe, ki ni navedena v 6. èlenu teh pogojev.
8. èlen:
[1]
[2]
[3]
Zahtevek iz zavarovanja je potrebno uveljavljati v treh mesecih po
konèanem zdravljenju oziroma prevozu v domovino ali smrtnem
primeru. Zavarovalec in zavarovanci so zavarovalnici na njeno
zahtevo dolni dati vse podatke, ki so potrebni za ugotavljanje
zavarovalnega primera ali pa za ugotavljanje obsega zavarovalnega
kritja.
Zavarovalec in zavarovanci pooblaèajo zavarovalnico za zbiranje
vseh njej potrebnih podatkov pri tretjih osebah [zdravnikih,
zobozdravnikih, zdravstvenih delavcih, zdravstvenih zavodih vseh
vrst, zavodih zdravstvenega zavarovanja, uradih za zdravstvo ali
za oskrbo].
Zavarovalnica je prosta obveznosti, èe zavarovalec ali zavarovanec
krita doloèila tega èlena.
9. èlen:
[1]
DOLNOSTI ZAVAROVANCA OZIROMA ZAVAROVALCA
[2]
[3]
10. èlen: KONEC ZAVAROVALNEGA KRITJA ZA POSAMEZEN
ZAVAROVALNI PRIMER
[1]
[2]
Zavarovalnica je dolna izpolniti svojo obveznost le v primeru, èe
so bili poleg dokaza o zavarovalnem kritju predloeni vsi zahtevani
dokazi, navedeni v tem èlenu. Zavarovalnici je treba izroèiti izvirnike
raèunov o nastalih strokih. Èe izroèi upravièenec do zavarovalnine
duplikate raèunov, mora te overiti pri ustanovi, ki ima izvirnike. Na
Zavarovalno kritje za posamezen zavarovalni primer oziroma
posamezno potovanje preneha:
- s potekom veljavnosti zavarovalne police ali
- z vrnitvijo v domovino ali
- s prevozom v smislu doloèila a] toèke [3] odstavka 6. èlena.
Za konec bivanja v tujini velja prestop dravne meje Republike
Slovenije. Èe se zdravljenje brez prekinitve nadaljuje tudi po preteku
veljavnosti zavarovalne police, nudi zavarovalnica zavarovalno kritje
tudi za stroke tega zdravljenja, toda najveè za 4 tedne in s pogojem,
da obolelega zavarovanca ni bilo mogoèe prepeljati domov ali èe se
povratek zavleèe zaradi vzrokov, na katere zavarovanec ni mogel
vplivati.
11.èlen:
ODSTOP IN POBOT ZAHTEVKOV
Èe ima zavarovalec ali zavarovanec proti tretjim osebam odkodninske
zahtevke, ki niso zavarovalnopravne narave, mora te zahtevke do viine
izplaèane zavarovalnine pisno odstopiti zavarovalnici. Èe se zavarovalec
ali zavarovanec odpove taknemu zahtevku - ali pravici za zavarovanje
zahtevka - brez privolitve zavarovalnice, izgubi pravico do ustreznega
dela zavarovalnine. Èe prejme zavarovalec ali zavarovanec nadomestilo
od osebe, odgovorne za kodo, sme zavarovalnica od zavarovalnine
odbiti znesek tega nadomestila. Terjatve proti zavarovalnici zavarovalec
ali zavarovanec ne more niti zastaviti niti odstopiti.
12.èlen:
[1]
[2]
IZPLAÈILO ZAVAROVALNINE
raèunih mora biti vpisano zavarovanèevo ime, opis bolezni, navedbe
posameznih zdravnikih storitev s podatki o zdravljenju; iz raèuna
za zdravilo mora biti jasno vidno predpisano zdravilo, cena in ig
lekarne. Pri oskrbi zob morajo imeti raèuni opis zdravljenih zob in
zdravnikih posegov, ki so bili na njih izvedeni.
Zahtevek za izplaèilo prevoznih ali pogrebnih strokov je potrebno
utemeljiti z raèuni, kot tudi z uradnim mrlikim listom in z zdravnikim
potrdilom o vzroku smrti, zahtevek za povraèilo strokov prevoza
bolnika v domovino pa s predloitvijo raèunov in zdravnikega potrdila
z opisom bolezni. Zdravniko potrdilo mora poleg tega dokazovati
medicinsko nujnost povratnega prevoza. Zavarovalnica lahko
zahteva, da se ji potrebna dokumentacija iz prvega in drugega
odstavka tega èlena predloi prevedena v slovenski ali angleki jezik.
Zavarovalnica izplaèa zavarovalnino zavarovancu, ki je imel
zavarovalni primer. Èe pa je zavarovanec zaradi posledic
zavarovalnega primera umrl, izplaèa zavarovalnica zavarovalnino
upravièencu do izplaèila za primer smrti po osnovnem zavarovanju.
ZAKLJUÈNA DOLOÈILA
Za odpoved dodatnega zdravstvenega zavarovanja na potovanju
v tujini se uporabljajo doloèila Obligacijskega zakonika.
Dopolnilni pogoji za dodatno zdravstveno zavarovanje na potovanju
v tujini veljajo poleg splonih pogojev za ivljenjsko zavarovanje.
Èe se njihova vsebina razlikuje od splonih pogojev, veljajo ti
dopolnilni pogoji.
13
Ti dopolnilni pogoji z oznako PG-D-ZDR-pt/07-7 se uporabljajo od 1. julija 2007
10-4
[1] Sploni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb (v nadaljnjem besedilu:
sploni pogoji) so sestavni del pogodbe o nezgodnem zavarovanju
oseb, sklenjene med zavarovalcem in Zavarovalnico Triglav, d.d.
(v nadaljnjem besedilu: zavarovalnica).
[2] S temi splonimi pogoji se urejajo odnosi med zavarovalnico in
zavarovalcem za dogovorjene naèine zavarovanj, in sicer za primer:
- smrti zaradi nezgode,
- trajne izgube splone delovne sposobnosti (trajne invalidnosti),
- prehodne nesposobnosti za redno delo,
- nastanitve in zdravljenja v bolninici,
- nastanka strokov zdravljenja.
Ostali primeri se urejajo s posebnimi in dopolnilnimi pogoji ali
s posebnimi doloèili na zavarovalni polici.
[3] Izrazi, navedeni v teh splonih pogojih, pomenijo:
- zavarovalec - fizièna ali pravna oseba, ki sklene zavarovalno
pogodbo z zavarovalnico;
- zavarovanec - oseba, od katere smrti, invalidnosti ali zdravljenja
zaradi telesne pokodbe je odvisno izplaèilo zavarovalne vsote
oziroma povraèilo;
- ponudnik - oseba, ki eli skleniti zavarovanje in v ta namen
predloi pisno ali ustno ponudbo zavarovalnici;
- ponudba - obrazec zavarovalnice, ki vsebuje bistvene elemente
pogodbe;
- upravièenec - oseba, ki ji zavarovalnica izplaèa zavarovalno
vsoto oziroma povraèilo;
- polica - listina o sklenjeni zavarovalni pogodbi;
- zavarovalna vsota - najveèji znesek, do katerega zavarovalnica
jamèi;
- premija - znesek, ki ga mora zavarovalec plaèati po zavarovalni
pogodbi;
- invalidnost - popolna ali delna trajna izguba splone delovne
sposobnosti, kot posledica nezgode;
- zavarovalnina - znesek, ki ga izplaèa zavarovalnica in
predstavlja obveznost zavarovalnice za posamezen zavarovalni
primer;
- zaèasno kritje - zaèasni dokaz o sklenjenem zavarovanju, ki
vsebuje vse bistvene sestavine zavarovalne pogodbe.
14
2. èlen: SKLENITEV ZAVAROVALNE POGODBE
[1] Zavarovalna pogodba se lahko sklene na podlagi ustne ali pisne
ponudbe.
[2] Zavarovalnica ima pravico zahtevati, da ponudnik za sklenitev
zavarovalne pogodbe predloi pisno ponudbo na posebnem
obrazcu. Èe zavarovalnica ponudbe ne sprejme, mora v 8 dneh po
njenem prejemu o tem pisno obvestiti ponudnika. Èe zavarovalnica
v tem roku ne odkloni ponudbe, ki se ne odmika od pogojev, po katerih
sklepa zavarovanje, se teje, da je pogodba sklenjena, ko je
zavarovalnica ponudbo prejela.
[3] Èe je zavarovalnica pripravljena ponudbo sprejeti samo s posebnimi
pogoji, se priène zavarovanje s tistim dnem, ko je zavarovalec na
posebne pogoje pristal.
[4] teje se, da je ponudnik odstopil od ponudbe, èe na posebne pogoje
ni pristal v 8 dneh po prejemu priporoèenega obvestila zavarovalnice.
[5] Zavarovalna pogodba je sklenjena, ko zavarovalec in zavarovalnica
podpieta polico ali zaèasno kritje.
[6] Zavarovalna pogodba je nièna, èe je tedaj, ko je bila sklenjena,
zavarovalni primer e nastopil, èe je bil v nastajanju, ali je bilo gotovo,
da bo nastal. e plaèana premija se v takem primeru vrne
zavarovalcu.
[7] Zavarovalec ima pravico, in sicer le v primeru, ko gre za pogodbo
na daljavo, sklenjeno za veè kot 30 dni, da v roku 15 dni od dneva
sklenitve zavarovanja odstopi od zavarovalne pogodbe. Odstop
mora biti pisen in vloen na zavarovalnico do izteka roka, pri èemer
se teje, da je vloen v roku, èe je do izteka roka priporoèeno oddan
PG-NE
SPLONI POGOJI ZA NEZGODNO
ZAVAROVANJE OSEB
[8]
[9]
na poti. Zavarovalnica je v tem primeru upravièena obdrati
zavarovalno premijo za vsak dan zavarovalnega kritja.
Zavarovalna pogodba in vsi dodatki te pogodbe so veljavni le, èe so
sklenjeni v pisni obliki. Zahtevki, obvestila in izjave so dane
pravoèasno, èe so dane pred koncem roka po teh pogojih. Kot dan
prejema se teje dan, ko je bilo priporoèeno pismo oddano poti.
Zavarovalnica lahko pri pogodbah, sklenjenih na daljavo, doloèi, da
je zavarovanje sklenjeno s samim plaèilom premije.
3. èlen:
[1]
[2]
[3]
[4]
OBVEZNOSTI ZAVAROVALCA IN POSLEDICE
NEIZPOLNITVE TEH OBVEZNOSTI
Zavarovalec je ob sklenitvi pogodbe dolan prijaviti zavarovalnici
vse okolièine, ki so pomembne za ocenitev nevarnosti in so mu
znane ali mu niso mogle ostati neznane. Èe je zavarovalec namenoma
netoèno prijavil ali namenoma zamolèal kakno okolièino take
narave, da zavarovalnica ne bi sklenila pogodbe, èe bi vedela za
resnièno stanje stvari, lahko zavarovalnica zahteva razveljavitev
pogodbe ali odkloni izplaèilo zavarovalnine. Èe je bila pogodba
razveljavljena, zavarovalnica obdri e plaèane premije in ima
pravico zahtevati plaèilo premije za zavarovalno dobo, v kateri je
zahtevala razveljavitev pogodbe.
Èe je zavarovalec kaj ne-namenoma prijavil netoèno ali je opustil
dolno obvestilo, lahko zavarovalnica po svoji izbiri - v enem mesecu
od dneva, ko je zvedela za netoènost ali nepopolnost prijave, izjavi,
da razdira pogodbo ali predlaga poveèanje premije v sorazmerju
z veèjo nevarnostjo. V takem primeru preneha pogodba po izteku
tirinajstih dni od dneva, ko je zavarovalnica zavarovalcu sporoèila,
da razdira pogodbo. Èe predlaga zvianje premije, pa je pogodba po
samem zakonu razdrta, èe zavarovalec predloga ne sprejme
v tirinajstih dneh od dneva, ko ga je prejel.
Èe se pogodba razdre po doloèbi prejnjega odstavka, je
zavarovalnica dolna vrniti del premije, ki odpade na èas do konca
zavarovalne dobe.
Èe je zavarovalni primer nastal prej, preden je bila ugotovljena
netoènost ali nepopolnost prijave ali pozneje, vendar pred razvezo
pogodbe oziroma pred dosego sporazuma o zvianju premije, se
zavarovalna vsota zmanja v sorazmerju med stopnjo plaèanih premij
in stopnjo premij, ki bi morale biti plaèane glede na resnièno nevarnost.
4. èlen:
OSEBE, KI JIH JE PO TEH POGOJIH MOGOÈE
ZAVAROVATI
[1] Zavarujejo se lahko osebe od 14. do 75. leta starosti. Osebe, mlaje
kot 14 let in stareje kot 75 let, se lahko zavarujejo po posebnih ali
dopolnilnih pogojih.
[2] Osebe, katerih splona delovna sposobnost je zaradi teje bolezni,
tejih telesnih hib in pomanjkljivosti v smislu èlena 8. odst. (1) tè. 6
zmanjana, se zavarujejo s plaèilom poviane premije.
[3] Osebe, katerim je v celoti odvzeta poslovna sposobnost, so v vsakem
primeru izkljuèene iz zavarovanja, razen èe z zakonskimi predpisi ni
drugaèe doloèeno.
5. èlen: NEZGODA
[1] Za nezgodo se teje nenaden, nepredviden in od zavarovanèeve
volje neodvisen dogodek, ki deluje od zunaj in naglo na
zavarovanèevo telo ter povzroèi njegovo smrt, trajno invalidnost,
prehodno nesposobnost za delo, nastanitev in zdravljenje v bolninici
ali nastanek strokov zdravljenja.
[2] Nezgodo v smislu prejnjega odstavka predstavljajo zlasti: povozitev,
trèenje, udarec s predmetom ali ob kaken predmet, udarec
elektriènega toka ali strele, padec, zdrs, ranitev z orojem, drugimi
predmeti ali z eksplozivnimi snovmi, vbod s kaknim predmetom,
udarec ali ugriz ivali.
[3] Za nezgodo se tejejo tudi naslednji nenadni, nepredvideni in od
zavarovanèeve volje neodvisni dogodki:
1/ zastrupitev zaradi zauitja strupa v hrani ali kemiènih sredstev;
PG-NE/10-4
Sploni pogoji za nezgodno zavarovanje oseb
2/ zastrupitev zaradi vdihavanja plinov ali strupenih par, razen
poklicnih obolenj;
3/ okuba rane, ki je nastala zaradi nezgode;
4/ opekline z ognjem ali elektriko, vroèimi predmeti, tekoèinami ali paro,
kislinami in luinami;
5/ zadavitev in utopitev;
6/ duitev ali zaduitev zaradi zasipanja (z zemljo, peskom in
podobno), kakor tudi zaradi vdihavanja pare ali plinov - razen
poklicnih obolenj;
7/ prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride
brez zunanjega dogodka, vendar le, èe povzroèijo najmanj
pretrganje miic, izpah sklepa, pretrganje sklepnih vezi,
ugotovljenih z UZ preiskavo, artroskopijo ali MRI, prelom zdravih
kosti, zlom stalnih - zdravih zob (zob, ki e niso bili zdravljeni), ki
so bili neposredno po pokodbi ugotovljeni v bolninici ali
zdravstveni ustanovi;
8/ delovanje svetlobe, sonènih arkov ali temperature, èe je bil
zavarovanec taknemu delovanju izpostavljen zaradi nezgode,
ki se je zgodila neposredno pred tem ali zaradi reevanja
èlovekega ivljenja.
[4] Za nezgodo se po teh pogojih ne tejejo:
1/ vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni, kakor tudi ne bolezni,
ki se prenaajo z ugrizom ali pikom ivali (klopni meningitis,
borelioza, malarija in podobno);
2/ stanja psihiènih disfunkcij (postravmatska stresna motnja,
depresivna in anksiozna stanja, organske osebnostne motnje in
podobno) ne glede na vzrok;
3/ trebune, popkovne, vodne in druge kile, razen tistih, ki nastanejo
zaradi direktne pokodbe trebune stene po neposrednem
delovanju zunanje mehaniène sile in je bila poleg kile klinièno
ugotovljena pokodba mehkih delov trebune stene v tem
podroèju;
4/ infekcije in obolenja, ki nastanejo zaradi raznih oblik alergije,
rezanja ali trganja uljev in drugih izrastkov koe ter aktinièno
povzroèene bolezni;
5/ anafilaktièni ok, razen èe je nastal pri zdravljenju posledic
nezgode;
6/ prekomerni telesni napori, nagle telesne kretnje, do katerih pride
brez zunanjega dogodka, ki ne povzroèijo posledic, navedenih
v tè. 7 (3). odst. tega èlena;
7/ medvretenène kile (hernie disci intervertebralis), ne glede na
vzrok, vse vrste lumbalgij, diskopatij, sakralgij, cervicobrahialgij
ter drugih oblik draenja ivènih korenin, miofascitisov, kokcigidinij,
ishialgij, fibrozitisov in vse spremembe ledveno-krinega predela,
ki so oznaèene z analognimi termini ter ponavljajoèi (habitualni ali
recidivni) izpah ali izvin na istem sklepu ne glede na vzrok;
8/ odstop mrenice (ablatio retinae), razen tiste, ki nastopi ob
direktnem udarcu oz. pokodbi zdravega oèesa in je pokodba
ugotovljena v bolninici neposredno po nezgodi;
9/ posledice, ki nastanejo zaradi delirium tremensa in delovanja mamil,
drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil;
10/ posledice medicinskih posegov, ki se opravijo zaradi zdravljenja
ali prepreèevanja bolezni;
11/ patoloke spremembe na kosteh, zobovju, hrustancu in patoloke
epifiziolize;
12/ okuba z virusi ali salmonelo ter okuba zaradi zauitja ostalih
patogenih bakterij.
6. èlen: TRAJANJE ZAVAROVANJA IN JAMSTVA
[1] Èe ni izrecno drugaèe dogovorjeno in doloèeno v zavarovalni polici,
se zavarovanje priène ob 24.00 tistega dne, ki je na polici oznaèen
kot dan zaèetka zavarovanja in preneha ob 24.00 tistega dne, ki je
na polici oznaèen kot dan prenehanja zavarovanja.
[2] Èe je na polici naveden samo zaèetek zavarovanja, se zavarovanje
podaljuje iz leta v leto, dokler ga katera od strank ne odpove.
[3] Zavarovanje za vsakega posameznega zavarovanca preneha, ne
glede na to, ali je bilo trajanje dogovorjeno in kolikno, ob 24.00 tistega
dne, ko:
1/ zavarovanec umre, ali se pri njem ugotovi 100 % invalidnost;
2/ zavarovanec postane poslovno nesposoben;
3/ poteèe zavarovalno leto, v katerem je zavarovanec izpolnil
75. leto starosti;
4/ poteèe rok po èlenu 10 odst. (3) teh pogojev, premija ali premijski
obrok pa ni bil plaèan;
5/ je odpovedana pogodba po èlenu 15 teh pogojev.
[4] Èe ni izrecno drugaèe dogovorjeno in doloèeno v zavarovalni polici,
se jamstvo zavarovalnice priène ob 24.00 tistega dne, ki je na polici
naveden kot zaèetek zavarovanja, vendar ne prej kot ob 24.00 dne,
[5]
ko je bila plaèana prva premija ali premijski obrok.
Èe je v polici dogovorjeno plaèevanje premije s plaèilnim nalogom,
se priène jamstvo zavarovalnice ob 24.00 dne, ki je na polici naveden
kot zaèetek zavarovanja oziroma ob uri, ki je na polici navedena kot
zaèetek jamstva.
Jamstvo zavarovalnice preneha najkasneje ob 24.00 dneva
prenehanja zavarovanja.
7. èlen: OBSEG OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] V primeru prevzema jamstva za nezgodo izplaèa zavarovalnica:
1/ zavarovalno vsoto za smrt, èe je zavarovanec zaradi nezgode
umrl, oziroma zavarovalno vsoto za invalidnost, èe je zaradi
nezgode pri zavarovancu nastopila popolna invalidnost;
2/ odstotek zavarovalne vsote za invalidnost, ki ustreza odstotku
delne invalidnosti, èe je zavarovanec zaradi nezgode postal delni
invalid;
3/ dnevno nadomestilo po èlenu 14 odst. (7) in (8) teh splonih
pogojev, èe je bil zavarovanec zaradi nezgode prehodno
nesposoben za opravljanje svojih rednih delovnih nalog;
4/ povraèilo strokov zdravljenja po èlenu 14 odst. (9) in (10) teh
splonih pogojev;
5/ nadomestilo za bolninièni dan po èlenu 14 odst. (11) teh splonih
pogojev;
6/ ostale pogodbene obveznosti po posebnih ali dopolnilnih pogojih.
[2] Obveznost zavarovalnice po prejnjem odstavku velja za nezgode,
ki nastanejo pri tisti dejavnosti, ki je v polici izrecno navedena.
[3] Obveznost zavarovalnice je podana za nezgode, nastale med
trajanjem zavarovalnega jamstva in le za tiste posledice nezgode, ki
so bile ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem letu po nezgodi.
8. èlen: OMEJITVE OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Èe ni izrecno dogovorjeno in èe ni plaèana ustrezna veèja premija,
se dogovorjene zavarovalne vsote zmanjajo v razmerju med
dejansko plaèano premijo in premijo, ki bi jo bilo treba plaèati, kadar
nastane nezgoda:
1/ pri opravljanju posebno nevarnih opravil, kot so: demontiranje min,
granat in drugih eksplozivnih sredstev, gonjenje pri lovu,
kaskaderstvo in nastopanje v posebno nevarnih filmskih vlogah,
izvajanje profesionalnih in vrhunskih portnih aktivnosti, poklicno
potapljanje;
2/ pri upravljanju in vonji z letali in letalnimi napravami vseh vrst,
razen za potnike v javnem prometu;
3/ pri dirkah z motornimi vozili ne glede na kategorijo vozila in pri
treningih za njih;
4/ pri portnem udejstvovanju na individualnih ali organiziranih
treningih ter javnih portnih tekmovanjih, na katerih zavarovanec
sodeluje kot registriran èlan portne organizacije ali drutva;
5/ zaradi vojnih operacij ali uporov, ki so zatekli zavarovance izven
meja drave zavarovalca, èe v njih ni aktivno sodeloval;
6/ pri osebah, ki so prebolele kakno tejo bolezen, ali so ob sklenitvi
zavarovalne pogodbe teje bolne, ali imajo prirojene ali pridobljene
teje telesne hibe ali pomanjkljivosti, zaradi èesar je njihova
splona delovna sposobnost po teh pogojih zmanjana za veè
kot 50 %.
[2] V primeru nezgode, ki se zavarovancu pripeti kot sopotniku pri vonji
z vozilom, katerega voznik je ob nezgodi pod vplivom alkohola, mamil
ali narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih
zdravil, izplaèa zavarovalnica 75 % zavarovalnine, in sicer ne glede
na vzroèno zvezo. Enak dele zavarovalnine izplaèa zavarovalnica,
èe zavarovanec ob nezgodi ni uporabljal zaèitne èelade, ni bil pripet
z varnostnim pasom v skladu z Zakonom o varnosti cestnega prometa
ali se je nezgoda zavarovancu pripetila kot sopotniku pri vonji
z vozilom, katerega voznik je brez predpisanega veljavnega
voznikega dovoljenja, razen èe zavarovanec dokae, da ni podana
vzroèna zveza. V primeru, da je omejitev obveznosti zavarovalnice
podana po dveh ali veè kriterijih tega odstavka, izplaèa zavarovalnica
55 % zavarovalnine.
[3] Èe se zavarovanec ne dri navodil leèeèega zdravnika,
zavarovalnica ni dolna izplaèati zavarovalnine v celoti, temveè
v sorazmernem deleu, glede na poveèane posledice, ki so zaradi
tega nastale.
[4] Èe so na okvaro zdravja, povzroèeno z nezgodo, vplivala tudi
obolenja, degenerativne spremembe oziroma stanja ali hibe, se
obveznost zavarovalnice zmanja. V primeru ugotovljenih obolenj,
degenerativnih sprememb oziroma stanj ali hib, ki se niso predhodno
manifestirale, zavarovalnica izplaèa 75 % zavarovalnine, v primeru,
ko so bila ta stanja e predhodno ugotovljena, pa zavarovalnica
izplaèa 50 % zavarovalnine.
15
PG-NE/10-4
9. èlen: IZKLJUÈITEV OBVEZNOSTI ZAVAROVALNICE
[1] Izkljuèene so vse obveznosti zavarovalnice za nezgode, ki nastanejo:
1/ zaradi potresa;
2/ zaradi vojnih operacij ali uporov v dravi zavarovalca;
3/ zaradi aktivne udelebe v oboroenih akcijah, razen èe je
zavarovanec v njih sodeloval pri opravljanju svojih del in delovnih
nalog, ali na poziv pooblaèenih organov drave zavarovalca;
4/ pri upravljanju letal in letalnih naprav vseh vrst, plovnih objektov,
motornih in drugih vozil brez predpisanega veljavnega dovoljenja
za upravljanje z vrsto in tipom letala, plovnega objekta, motornega
in drugega vozila. teje se, da zavarovanec ima predpisano
vozniko dovoljenje, kadar zaradi priprav in pri opravljanju izpita
za pridobitev uradnega dovoljenja vozi pod neposrednim
nadzorstvom osebe, ki po obstojeèih predpisih lahko pouèuje.
Posledic po tej toèki ni, èe dejstvo, da zavarovanec ni imel
predpisanega veljavnega dovoljenja, ni vplivalo na nastanek
nezgode;
5/ zaradi motnje zavesti, epileptiènega napada, kapi, infarkta,
bolezenskega stanja zavarovanca, kot tudi za vse posledice
nezgode, ki nastanejo zaradi vseh vrst slabosti;
6/ zaradi poskusa ali izvritve samomora;
7/ zaradi namerne povzroèitve nezgodnega dogodka s strani
zavarovalca, zavarovanca ali upravièenca. Èe je upravièencev
veè, nima zavarovalnica nobene obveznosti do tistega
upravièenca, ki je namerno povzroèil nezgodo;
8/ pri pripravi, poskusu ali izvritvi kaznivega dejanja, kakor tudi pri
pobegu po taknem dejanju;
9/ kadar je zavarovanec sodeloval pri fiziènem obraèunavanju ali
ga povzroèil z verbalnim izzivanjem, razen v primeru uradno
dokazane samoobrambe. Zavarovanec mora sam dokazovati
okolièine samoobrambe in zavarovalnici predloiti ustrezna
uradna dokazila oziroma uradne listine;
10/ zaradi delovanja alkohola, mamil ali narkotikov oziroma drugih
psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil na zavarovanca ob
nezgodi.
teje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja alkohola na
zavarovanca:
- èe je kot voznik motornega vozila ob nezgodi imel veè kot 0,24
miligrama alkohola v litru izdihanega zraka - (0,5 alkohola v
krvi) ali veè kot 0,48 miligrama alkohola v litru izdihanega zraka
(1 alkohola v krvi) ob drugih nezgodah;
- èe je alkotest pozitiven, zavarovanec pa ne poskrbi, da bi bila s
krvno analizo natanèno ugotovljena stopnja alkohola v krvi;
- èe se po nezgodi izmakne ugotavljanju stopnje alkoholiziranosti
oziroma jo odkloni, uiva alkohol oziroma drugaèe onemogoèi
ugotavljanje prisotnosti alkohola v krvi v èasu nezgodnega
dogodka;
teje se, da je nezgoda nastala zaradi delovanja mamil ali narkotikov
oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih zdravil na
zavarovanca:
- èe kae znake motenosti zaradi uivanja oz. prisotnosti mamil
ali drugih narkotikov in se s strokovnim pregledom pri
zavarovancu ugotovi prisotnost mamil ali drugih narkotikov;
- èe zamolèi podatek o jemanju psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih
zdravil oziroma narkotikov ali mamil in je na toksikolokem testu
potrjena njihova vsebnost v urinu ali krvi;
- èe odkloni ali se izmakne ugotavljanju prisotnosti mamil ali
narkotikov oziroma drugih psihoaktivnih snovi ali psihoaktivnih
zdravil v njegovem organizmu.
11/ neposredno ali posredno zaradi delovanja jedrske energije.
[2] Izkljuèene so obveznosti zavarovalnice za posledice nezgode, ki
niso bile znane ali ugotovljene v medicinski dokumentaciji v prvem
letu po nezgodi.
16
10. èlen: PLAÈILO PREMIJE IN POSLEDICE NEPLAÈILA
[1] Premija se plaèuje vnaprej, naenkrat za celo zavarovalno leto. Èe je
dogovorjeno, da se letna premija plaèuje v polletnih, èetrtletnih ali
meseènih obrokih, pripada zavarovalnici premija za celo zavarovalno
leto. Zavarovalnica ima pravico, da od kakrnega koli izplaèila iz
zadevnega zavarovanja odtegne vse neplaèane dele premije
tekoèega zavarovalnega leta.
[2] Premija se plaèuje zavarovalnici ali njenemu pooblaèencu, nakazuje
po poti ali preko banke. Èe se premija nakazuje po poti, se teje,
da je plaèana ob 24.00 tistega dne, ko je bila plaèana na poti. Èe se
premija plaèuje preko banke, se teje, da je plaèana ob 24.00 tistega
dne, ko je bil nalog izroèen banki.
Za vsak dan prekoraèenja roka zavarovalnica zaraèuna zakonite
zamudne obresti.
[3]
[4]
[5]
Èe zavarovalec premije, ki je dospela, ne plaèa do dogovorjenega
roka in tega tudi ne stori kakna druga zainteresirana oseba,
zavarovalna pogodba preneha po 30 dneh, teto od dneva, ko je
bilo zavarovalcu vroèeno priporoèeno pismo zavarovalnice
z obvestilom o zapadlosti premije, pri èemer pa ta rok ne more poteèi
prej kot 30 dni po zapadlosti premije.
Premija, dogovorjena za celo tekoèe zavarovalno leto, pripada
zavarovalnici, èe je zavarovanje prenehalo pred dogovorjenim
potekom zaradi izplaèila zavarovalne vsote za smrt ali popolno
invalidnost.
V ostalih primerih prenehanja veljavnosti zavarovalne pogodbe pred
dogovorjenim rokom pripada zavarovalnici premija samo do konca
dneva, do katerega je trajalo njeno jamstvo.
11. èlen:
SPREMEMBA NEVARNOSTI MED TRAJANJEM
ZAVAROVANJA
[1] Zavarovalec oziroma zavarovanec je dolan prijaviti zavarovalnici
spremembo svojih rednih delovnih nalog in del.
[2] Èe se je zaradi te spremembe poveèala nevarnost, ima zavarovalnica
pravico poviati premijo, èe pa se je nevarnost zmanjala, mora
zavarovalnica predlagati znianje premije ali poveèanje zavarovalnih
vsot. Tako doloèene zavarovalne vsote in premija veljajo od dneva
spremembe delovnih nalog.
[3] Èe zavarovalec ne prijavi spremembe delovnih nalog, ali ne pristane
na poveèanje oziroma zmanjanje premije v roku 14 dni, se v primeru
nastanka zavarovalnega primera zavarovalne vsote poveèajo ali
zmanjajo v razmerju med plaèano premijo in premijo, ki bi morala biti
plaèana.
12. èlen: PRIJAVA ZAVAROVALNEGA PRIMERA
[1] Zavarovanec, ki je pokodovan zaradi nezgode, je dolan:
1/ po monosti takoj iti k zdravniku oziroma poklicati zdravnika zaradi
pregleda in pomoèi, nemudoma ukreniti vse potrebno za zdravljenje
ter se glede naèina zdravljenja ravnati po zdravnikovih navodilih
in nasvetih;
2/ zagotoviti ustrezna dokazila o nastanku in poteku nezgode;
3/ zavarovalnici pisno prijaviti nezgodo, br ko mu zdravstveno
stanje to omogoèa;
4/ v prijavi nezgode podati zavarovalnici vsa potrebna obvestila in
podatke, ki jih zavarovalnica zahteva za reitev zavarovalnega
primera, zlasti: kraj in èas, ko se je nezgoda pripetila, popoln opis
nezgodnega dogodka, ime zdravnika, ki ga je pregledal ali ga
zdravil, izvide zdravnika, fotokopijo evidence bolezni pri osebnem
zdravniku in drugo dokumentacijo o poteku zdravljenja, vrsti
telesnih pokodb, o nastalih in o morebitnih posledicah, kakor tudi
podatke o telesnih hibah, pomanjkljivostih in boleznih, ki jih je imel
e pred nezgodo.
[2] Èe je nezgoda povzroèila zavarovanèevo smrt, mora upravièenec
zavarovanja to takoj pisno prijaviti zavarovalnici in priskrbeti potrebno
dokumentacijo.
[3] Za ugotovitev pomembnih okolièin, povezanih s prijavljeno nezgodo,
zavarovalec pooblaèa, zavarovanec in upravièenec pa sta dolna
pooblastiti zavarovalnico za pridobitev vseh potrebnih podatkov in
pojasnil od katerekoli druge pravne ali fiziène osebe.
13. èlen: UGOTAVLJANJE UPRAVIÈENÈEVIH PRAVIC
[1] Èe je zavarovanec umrl zaradi nezgode, mora upravièenec predloiti
polico in dokazila, da je bila smrt posledica nezgode, dokazila o plaèilu
zadnje premije ter drugo dokumentacijo na zahtevo zavarovalnice.
Èe oseba, ki nastopa kot upravièenec, ni kot taka izrecno navedena
v zavarovalni pogodbi, mora dokazati pravico do pridobitve
zavarovalnine.
[2] V primeru uveljavljanja pravic iz sklenjenega zavarovanja mora
zavarovanec predloiti polico, dokazilo o plaèilu zadnje premije,
dokazila o okolièinah nastanka nezgode in dokaze o poteku in
zakljuèku zdravljenja ter ustaljenih posledicah za doloèitev konène
stopnje trajne invalidnosti.
[3] Stopnja invalidnosti se doloèi po Tabeli za doloèanje trajne izgube
splone delovne sposobnosti zaradi nezgode (v nadaljnjem besedilu
tabela). Zavarovanèeve individualne sposobnosti, socialni poloaj
ali delovno podroèje (profesionalna sposobnost) se pri doloèanju
stopnje invalidnosti ne upotevajo.
[4] Ob izgubi veè udov ali organov zaradi ene nezgode se odstotki
invalidnosti za vsak posamezni ud ali organ setevajo.
[5] Èe znaa setevek odstotkov invalidnosti za izgubo ali pokodbo
veè udov ali organov zaradi ene nezgode po tabeli veè kot 100 %,
zavarovalnica ni dolna izplaèati veè kot znaa zavarovalna vsota
za popolno invalidnost.
PG-NE/10-4
[6]
Za veèkratne pokodbe na istem udu ali organu je zavarovalnica
dolna izplaèati najveè tisti odstotek invalidnosti, ki je po tabeli
doloèen za popolno izgubo uda ali organa oziroma dela uda ali organa.
[7] Èe je bila zavarovanèeva splona delovna sposobnost e pred
nezgodo zmanjana, se obveznost zavarovalnice doloèa po novi
invalidnosti, neodvisno od prejnje, razen v primeru, èe zavarovanec
izgubi ali pokoduje e prej pokodovan ud, organ ali sklep. V takem
primeru izplaèa zavarovalnica le razliko med prejnjo in novo stopnjo
invalidnosti, vendar najveè razliko do invalidnosti, ki je po tabeli
predvidena za negibnost sklepa oziroma popolno izgubo uda ali
organa oziroma dela uda ali organa.
[8] Èe je zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za delo,
mora ravnati po èl. 12 odst (1) teh splonih pogojev in le na zahtevo
zavarovalnice predloiti potrdilo zdravnika, ki ga je zdravil.
Zdravstvena dokumentacija mora vsebovati popolno diagnozo, toène
podatke o tem, kdaj se je zavarovanec prièel zdraviti zaradi nezgode
in do katerega dne je zdravljenje posledic nezgode trajalo.
Zavarovanec je dolan predloiti tudi kopijo bolnikih listov
o upravièeni zadranosti od dela zaradi nezgode.
[9] Èe je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje v bolninici
in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi nadomestilo za
bolninièni dan, je zavarovanec dolan takoj po konèanem zdravljenju
zavarovalnici predloiti originalno potrdilo o bivanju v bolninici, ki
mora vsebovati priimek, ime ter naslov zavarovanca, njegov rojstni
datum, datum sprejema in odpusta iz bolninice, diagnozo in potek
zdravljenja.
[10] Za zavarovalne primere, za katere velja obveznost po zavarovalni
pogodbi, se zavarovancu ali upravièencu povrnejo dokazani stroki
za izpolnitev zdravnikih sprièeval, ki jih je poleg dokumentov,
navedenih v èl. 12 odst (1) toèka 4 ter 13. èlenu teh splonih pogojev,
dodatno in izrecno zahtevala zavarovalnica. Zavarovalnica ima
pravico na svoje stroke ukreniti vse potrebno za pregled
zavarovanca pri zdravniku, zdravnikih komisijah ali zdravstvenih
ustanovah.
14. èlen: IZPLAÈILO ZAVAROVALNINE
[1] Zavarovalnica izplaèa zavarovalno vsoto oziroma njen ustrezni del
upravièencu ali dogovorjeno povraèilo zavarovancu v 14 dneh po
prejemu vseh dokazov o obstoju in viini svoje obveznosti. Èe se
zavarovalnina izplaèa po poti ali banki, se teje, da je izplaèilo
izvreno ob 24.00 tistega dne, ko je bilo na poti ali banki potrjeno
vplaèilo.
[2] Konèna stopnja invalidnosti se doloèi po konèanem zdravljenju, ko
se posledice pokodb ustalijo, to je, ko po zdravniki presoji ni mogoèe
prièakovati, da bi se stanje izboljalo ali poslabalo. Èe to stanje ne
nastopi niti po treh letih po nezgodi, se kot konèno vzame stanje ob
poteku tega roka in po njem doloèi konèna stopnja invalidnosti.
Morebitno nadaljnje poslabanje zdravstvenega stanja ne vpliva na
obveznost zavarovalnice, saj se obveznost zavarovalnice (konèna
stopnja invalidnosti) doloèi ob poteku treh let od nastopa nezgode.
Stopnjo invalidnosti doloèa zdravnik zavarovalnice na osnovi
predloene medicinske dokumentacije in opravljenega zdravnikega
pregleda, razen èe zavarovalnica ne odloèi drugaèe.
[3] Dokler ni mogoèe ugotoviti konène stopnje zavarovanèeve
invalidnosti, zavarovalnica izplaèa znesek, ki nesporno ustreza
odstotku invalidnosti, za katerega se lahko na podlagi zdravnike
dokumentacije e tedaj brez dvoma ugotovi, da bo za trajno ostal.
[4] Èe zavarovanec umre zaradi posledic iste nezgode, preden poteèe
leto dni od dneva nezgode in je e bila ugotovljena stopnja invalidnosti,
izplaèa zavarovalnica zavarovalno vsoto za smrt, oziroma razliko
med zavarovalno vsoto za smrt in zneskom, ki je bil e pred tem
izplaèan za invalidnost.
[5] Èe stopnja invalidnosti ni bila doloèena, zavarovanec pa zaradi iste
nezgode umre, izplaèa zavarovalnica zavarovalno vsoto za smrt
oziroma razliko med to vsoto in morebiti e prej izplaèano akontacijo
za invalidnost, vendar samo tedaj, èe je zavarovanec umrl najkasneje
v treh letih od dneva nezgode.
[6] Èe zavarovanec umre v treh letih po nezgodi zaradi kateregakoli
drugega vzroka, razen vzroka, navedenega v prejnjem odstavku
tega èlena, stopnja invalidnosti pa e ni bila ugotovljena, se invalidnost
doloèi na podlagi obstojeèe medicinske dokumentacije.
[7] Èe ima nezgoda za posledico zavarovanèevo prehodno
nesposobnost za delo in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno
izplaèilo dnevnega nadomestila, izplaèa zavarovalnica zavarovancu
to nadomestilo v dogovorjeni viini od dneva, doloèenega v polici
(dogovorjena karenca). Èe pa ta dan ni doloèen, od prvega dne, ki
sledi dnevu, ko se je zaèelo zdravljenje pri zdravniku ali v zdravstveni
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
ustanovi. Zavarovalnica izplaèa dnevno nadomestilo do nastopa
prvega izmed naslednjih primerov: zadnji dan trajanja prehodne
nesposobnosti za delo, smrt zavarovanca, ugotovitev konène
stopnje invalidnosti, v vsakem primeru pa se dnevno nadomestilo
izplaèa najveè za prvih 200 dni prehodne nesposobnosti za delo in
samo za prehodno nesposobnost za delo, ki je nastopila v prvih treh
letih po nezgodi. Dnevno nadomestilo se ne izplaèa za èas prehodne
nesposobnosti za delo po ugotovitvi konène stopnje invalidnosti,
razen èe se zdravstveno stanje poslaba pred potekom treh let od
nastopa nezgode in se spremeni konèna stopnja invalidnosti. Dnevno
nadomestilo priznava oz. doloèa zavarovalnica na podlagi
zdravstvene dokumentacije. Dnevno nadomestilo se prizna samo,
èe je bil zavarovanec zaradi nezgode prehodno nesposoben za
opravljanje svojih rednih delovnih nalog in je predloil potrdilo o
upravièeni zadranosti od dela. V primeru prisotnosti na delu, kljub
imobilizaciji ali ob drugi obliki zdravljenja, se dnevno nadomestilo ne
prizna. V primeru skrajanega delovnega èasa zavarovanca zaradi
nezgode se dnevno nadomestilo prizna v sorazmernem deleu.
Dnevno nadomestilo se ne prizna za èas èakanja na opravljanje
fizikalne terapije, posamezne preiskave, operacije ali sprejema
v bolninico. Èe je zavarovanec samozaposlena oseba, se za
prehodno nesposobnost za delo teje samo upravièena zadranost
od dela (odprt bolniki stale) v skladu z zakonom, ki ureja
zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje.
Zavarovalnica ima v vsakem primeru pravico, da po svoji presoji,
glede na naravo pokodbe in njene posledice ter na podlagi
zdravnike dokumentacije, skraja dnevno nadomestilo, in sicer
v primeru, ko obolenja zavarovanca vplivajo na podaljanje èasa
zdravljenja. Za doloèitev dnevnega nadomestila se upoteva
povpreèno trajanje zdravljenja za istovrstne pokodbe brez
upotevanja morebitnih zapletov pri zdravljenju, glede na priporoèila
Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Èe je bila prehodna
delovna nesposobnost podaljana zaradi kakih drugih zdravstvenih
razlogov, je zavarovalnica dolna izplaèati dnevno nadomestilo samo
za tisti del trajanja nesposobnosti za delo, ki je izkljuèna posledica
nezgode.
Èe ima nezgoda za posledico nastanek strokov zdravljenja in je po
zavarovalni pogodbi dogovorjena tudi povrnitev strokov zdravljenja,
povrne zavarovalnica zavarovancu - ne glede na to, ali so e kakne
druge posledice - po predloenih dokazilih vse dejanske in nujne
stroke zdravljenja, vendar najveè do vsote, ki je navedena v polici.
Zavarovalnica povrne samo stroke zdravljenja, ki nastanejo v prvih
treh letih po nezgodi.
Med stroke zdravljenja po prejnjem odstavku se tejejo stroki
pregledov in drugih preiskav, predpisanih zdravil, operativnih
posegov, opravljanja fizikalnih terapij, kakor tudi stroki za umetne
ude in zamenjavo zob ter stroki za nakup drugih pripomoèkov, èe je
to po presoji zdravnika potrebno. Zavarovalnica je dolna povrniti
samo tiste stroke zdravljenja, ki jih mora plaèati zavarovanec sam
(stroki prevoza, kot je kilometrina, avtobus, vlak, taksi in podobno),
niso stroki zdravljenja. Zavarovalnici mora zavarovanec predloiti
originalna dokazila oziroma raèune, ki se nanaajo na stroke
zdravljenja.
Èe je zaradi nezgode potrebna nastanitev in zdravljenje v bolninici
in je po zavarovalni pogodbi dogovorjeno tudi nadomestilo za
bolninièni dan, izplaèa zavarovalnica dogovorjeni znesek za
bolninièni dan za vsak koledarski dan nastanitve zavarovanca
v bolninici, vendar najveè za 365 dni v dveh letih od dneva nezgode.
Za bolninice v smislu prejnjega odstavka tejejo splone, specialne
bolninice in klinike, katerih dejavnost je poglobljena diagnostika in
zdravljenje. Zdravilièa, domovi in ustanove za rekreacijo ali poèitek
ne tejejo za bolninice.
Èe ima nezgoda za posledico zavarovanèevo smrt ali invalidnost,
izplaèa zavarovalnica upravièencu oziroma zavarovancu
zavarovalno vsoto ali njen del, ki je dogovorjena za take primere, ne
glede na morebiti izplaèano dnevno nadomestilo za prehodno
nesposobnost za delo, nadomestilo za bolninièni dan in morebiti
povrnjene stroke zdravljenja.
15. èlen: ODPOVED ZAVAROVALNE POGODBE
[1] Èe trajanje zavarovanja ni doloèeno v pogodbi, sme vsaka stranka
od nje odstopiti z dnem zapadlosti premije, le da mora o tem pisno
obvestiti drugo stranko najmanj tri mesece pred zapadlostjo premije.
teje se, da trajanje zavarovanja ni doloèeno, èe je v pogodbi
dogovorjen rok trajanja z monostjo, da se pogodba podaljuje za
enako èasovno obdobje, èe stranki pred zapadlostjo premije ne
odpovesta pogodbe.
17
PG-NE/10-4
[2] Èe je zavarovanje sklenjeno na veè kot 3 leta, sme po preteku tega
èasa vsaka stranka z odpovednim rokom estih mesecev odstopiti
od pogodbe s tem, da to pisno sporoèi drugi stranki.
16. èlen: ZASTARANJE ZAHTEVKOV
Zahtevki iz zavarovalne pogodbe o nezgodnem zavarovanju zastarajo
v skladu z doloèili Obligacijskega zakonika.
17. èlen: DOLOÈANJE ZAVAROVALNIH UPRAVIÈENCEV
[1] Upravièenec za primer zavarovanèeve smrti se doloèi na polici.
[2] Èe ni v polici ali v dopolnilnih pogojih drugaèe dogovorjeno, veljajo
kot upravièenci v primeru zavarovanèeve smrti:
1/ zavarovanèevi otroci in zakonec v enakih delih;
2/ èe ni zakonca, zavarovanèevi otroci v enakih delih;
3/ èe ni otrok, zakonec in zavarovanèevi stari. V tem primeru
pripada zakoncu polovica zavarovalne vsote, druga polovica pa
starem oziroma tistemu od starev, ki ivi. Èe sta zavarovanèeva
stara umrla pred zavarovancem, pripada cela zavarovalna vsota
zakoncu;
4/ èe ni zakonca in otrok, zavarovanèevi stari v enakih delih. Èe
ivi samo eden od starev, mu pripada cela zavarovalna vsota;
5/ èe ni oseb, navedenih v prejnjih toèkah tega odstavka, so
upravièenci dedièi zavarovalca na podlagi pravnomoènega sklepa
sodièa.
[3] Za zakonca se teje oseba, ki je bila z zavarovancem v zakonu ob
njegovi smrti.
[4] Za primer invalidnosti, prehodne nesposobnosti za delo, kakor tudi
za povrnitev strokov zdravljenja je upravièenec zavarovanec sam,
èe ni drugaèe dogovorjeno.
[5] Èe je upravièenec mladoletna oseba, se zavarovalnina izplaèa
njegovim starem oziroma skrbniku.
Zavarovalnica lahko zahteva od skrbnika, da za ta namen predloi
pooblastilo pristojnega skrbstvenega organa.
18. èlen: IZVENSODNO REEVANJE SPOROV
[1] Zoper odloèitev zavarovalnice je dovoljena pritoba. Pritoba se vloi
na tisto organizacijsko enoto Zavarovalnice Triglav, d.d., kjer je bilo
sklenjeno zavarovanje. Pritoba se lahko odda osebno, po poti ali
na spletnih straneh www.triglav.si.
[2] Pritobo obravnava pristojna pritobena komisija v skladu
s pravilnikom, ki ureja interni pritobeni postopek zavarovalnice.
Odloèitev pritobene komisije je dokonèna.
[3] V primeru nestrinjanja z odloèitvijo pritobene komisije se lahko po
posebnem dogovoru nadaljuje postopek za izvensodno reitev spora
pri arbitrai zavarovalnice ali pri mediacijskem centru, ki deluje
v okviru Slovenskega zavarovalnega zdruenja.
19. èlen: VARSTVO OSEBNIH PODATKOV
[1] Zavarovalec in zavarovanec v skladu z zakonom, ki ureja varstvo
osebnih podatkov, dovoljujeta, da se osebni podatki iz ponudbe
uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdruje
zavarovalnica in z njo kapitalsko povezana ter pooblaèena podjetja
za zastopanje in posredovanje zavarovanj. Zavarovanec dovoljuje,
da zavarovalnica za potrebe izvajanja zavarovalne pogodbe
pridobiva in obdeluje podatke o njegovem zdravstvenem stanju.
[2] Zavarovalec dovoljuje zavarovalnici, da v skladu z zakonom, ki ureja
varstvo osebnih podatkov, uporablja osebne podatke iz 1. odstavka
tega èlena, razen obèutljivih osebnih podatkov, tudi za namene
neposrednega trenja zase in za povezane drube, ki se ukvarjajo
z zavarovalno dejavnostjo in so navedene na vsakokratnem
seznamu, dostopnem na: www2.zav-triglav.si/skupinatriglav/
stran.asp?id=51.
[3] Osebne podatke iz 1. odstavka tega èlena razen obèutljivih osebnih
podatkov, lahko obdelujejo tudi pooblaèene drube za zastopanje
in posredovanje, s katerimi ima zavarovalnica sklenjene Pogodbe
o opravljanju storitev zavarovalnega zastopanja oziroma
posredovanja in Pogodbe o obdelovanju osebnih podatkov.
[4] Zavarovalec lahko dovoljenje za uporabo osebnih podatkov za
namene neposrednega trenja kadarkoli preklièe s pisno zahtevo
poslano na naslov: Zavarovalnica Triglav, d.d., Mikloièeva 19, 1000
Ljubljana.
20. èlen: ZAKLJUÈNE DOLOÈBE
[1] Sestavni del splonih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb je
tabela invalidnosti za doloèanje trajne izgube splone delovne
sposobnosti zaradi nezgode.
[2] Za odnose med zavarovalnico in zavarovalcem, ki niso urejeni s temi
splonimi pogoji, se uporabljajo doloèila Obligacijskega zakonika.
[3] Zavarovalnica se obvezuje, da bo zdravstvene podatke
zavarovanca skrbno varovala skladno z Zakonom o varstvu osebnih
podatkov, Zakonom o zavarovalnitvu, Zakonom o zdravstveni
dejavnosti ter Kodeksom medicinske deontologije Slovenije.
[4] Zavarovalec je dolan nemudoma sporoèiti zavarovalnici vsako
spremembo svojega imena ali priimka ter naslova dejanskega
bivalièa.
18
Ti sploni pogoji z oznako PG-NE/10-4 se uporabljajo od 1. aprila 2010.
PG-NE-tinv
10-4
TABELA INVALIDNOSTI ZA DOLOÈANJE TRAJNE IZGUBE
SPLONE DELOVNE SPOSOBNOSTI ZARADI NEZGODE
Po èlenu 20 splonih pogojev za nezgodno zavarovanje je Tabela
invalidnosti za doloèanje trajne izgube splone delovne sposobnosti zaradi
nezgode sestavni del splonih pogojev in vsake posamezne pogodbe
o nezgodnem zavarovanju.
Za doloèitev stopnje trajne izgube splone delovne sposobnosti se za
vsa nezgodna zavarovanja uporabljajo izkljuèno doloèila te tabele.
ROKI ZA DOLOÈITEV INVALIDNOSTI
Stopnja trajne izgube splone delovne sposobnosti (v nadaljnjem tekstu:
invalidnosti) se doloèa najmanj 6 mesecev po konèanem zdravljenju, ko
so posledice pokodb ustaljene, razen èe ni pri posameznih toèkah tabele
posebej drugaèe doloèeno. Konèna ocena trajne invalidnosti se doloèi
najkasneje na stanje ob poteku treh let od nezgodnega dogodka, ne glede
na predvideno zdravljenje po tem roku.
UVODNO DOLOÈILO
Subjektivne teave, psihiène motnje oziroma disfunkcije, mravljinèenje,
zmanjanje motoriène miiène moèi, boleèine in oteklina na mestu pokodbe
se pri doloèanju odstotka trajne izgube splone delovne sposobnosti ne
upotevajo. Enake posledice pokodbe se ne ocenjujejo po razliènih
toèkah, temveè se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca ugodneja in
prinaa veèji odstotek invalidnosti.
MERITVE
Pri ocenjevanju omejene gibljivosti, na podlagi katerekoli toèke iz tabele
invalidnosti, se uporablja goniometrièna metoda meritev. Normativne
vrednosti posameznega giba se doloèijo po knjigi Kirurgija, avtorji Smrkolj
in sodelavci. Stopnja invalidnosti se izraèunava kot dele maksimalne
vrednosti, ki je podana v tabeli, kjer se dele izraèuna kot razmerje med
vsoto vseh ugotovljenih deficitov in vsoto vseh normalnih (ali normativnih)
gibov posameznega uda ali organa.
5/
6/
Epilepsija z redkimi napadi ............................................ od 10 do 20
Hemipareza ali disfazija:
a) laje stopnje ...................................................................... do 30
b) teje stopnje ...................................................................... do 50
7/
Pokodba malih moganov z adiadohokinezo
in/ali asinergijo ......................................................................... do 40
8/
Stanje po odstranitvi kontuzijsko spremenjenih moganov ... do 50
9/
Kontuzijske pokodbe moganov:
a) postkontuzionalni sindrom po ugotovljeni
kontuziji moganov ........................................................... do 20
b) stanje po luknjièasti trepanaciji lobanje ................................... 5
c) stanje po trepanaciji lobanje s kostnim renjem .................... 10
d) stanje po zlomu lobanjskega dna ali lobanje
- rentgenoloko ugotovljeno .................................................... 2
10/ Postkomocionalni sindrom po pretresu moganov
ugotovljenem v bolninici prvih 24 ur po nezgodi .................... do 5
Posebni pogoji:
1/ Za pretres moganov, ki ni bil ugotovljen v bolninici,
se invalidnost ne prizna.
2/ Vse oblike epilepsije morajo biti ugotovljene
v bolninici s sodobnimi diagnostiènimi metodami.
3/ Posledice kontuzije moganov morajo biti
dokazane s slikovno metodo (MRI, CT, PET).
4/ Invalidnosti po toèkah 1 - 9 se ne setevajo marveè
se izbere tista ocena, ki je za zavarovanca
ugodneja in prinaa veèji odstotek invalidnosti.
5/ Za vse primere iz tega poglavja se prizna
invalidnost, ko preteèe najmanj deset mesecev
od nezgode.
Omejena gibljivost se priène ocenjevati kot trajna invalidnost v skladu s
tabelo invalidnosti le, èe je ugotovljena omejena gibljivost posameznih
gibov uda ali organa v eni smeri veèja od desetih odstotkov (10 % ) glede
na normalno gibljivost oziroma glede na normativne vrednosti posameznih
gibov uda ali organa. Èe je mona ocena funkcionalnih posledic nezgode
po dveh ali veè toèkah, se invalidnost, zaradi funkcionalnih posledic,
ocenjuje po tisti toèki, ki je za zavarovanca ugodneja in prinaa veèji
odstotek invalidnosti.
Skalpiranje lasièa pri mokih, pri èemer mora biti okvarjena
najmanj:
a) tretjina lasièa ......................................................................... 5
b) do polovica lasièa ........................................................... do 15
c) celo lasièe ............................................................................ 30
12/ Skalpiranje lasièa pri enskah, pri èemer mora biti
okvarjena najmanj:
a) tretjina lasièa ........................................................................ 10
b) do polovica lasièa ........................................................... do 20
c) celo lasièe ............................................................................ 35
I. GLAVA
II. OÈI
1/
2/
3/
4/
%
Difuzne pokodbe moganov s klinièno ugotovljeno sliko:
- decerebracija
- hemiplegija z afazijo in agnozijo
- demenca (Korsakov sindrom)
- Parkinsonov sindrom z izraeno zavrtostjo gibov vseh
okonèin
- kompletna hemiplegija, paraplegija, triplegija
tetraplegija .......................................................................... 100
Pokodba moganov s klinièno ugotovljeno sliko:
- hemipareza z moèno izraeno spastiko
- ekstrapiramidna simptomatika kot posledica pokodbe
ekstrapiramidnih poti
- psevdobulbarna paraliza s prisiljenim jokom ali smehom
- pokodbe malih moganov z izraenimi motnjami
ravnoteja, hoje in koordinacije gibov ........................... do 90
Psevdobulbarni sindrom .............................................................. 80
Epilepsija kot posledica kontuzijske pokodbe moganov
a) z demenco in psihièno deterioracijo ................................. do 80
b) zaradi katere je potrebna trajna antiepileptièna
terapija in so prisotne karakterne spremembe
osebnosti .......................................................................... do 70
11/
%
13/ Popolna izguba vida na obeh oèeh zaradi
pokodbe zrkla ........................................................................... 100
14/ Popolna izguba vida na enem oèesu zaradi
pokodbe zrkla ............................................................................. 33
15/ Oslabelost vida na enem oèesu zaradi pokodbe zrkla:
- za vsako desetinko zmanjanja vida ..................................... 3,33
16/ Diplopija - kot trajna in ireparabilna posledica
pokodbe oèesa ........................................................................... 5
17/ Izguba oèesne leèe zaradi pokodbe:
a) enostranska afakija ................................................................ 15
b) obojestranska afakija ............................................................. 25
18/ Neposredna pokodba mrenice in steklovine:
a) delni izpad vidnega polja kot posledica posttravmatskega
odstopa mrenice (ablatio retinae) ..................................... do 5
b) opacitates corporis vitrei kot posledica
travmatske krvavitve oèesa ..................................................... 5
19/ Midrijaza kot posledica neposredne pokodbe oèesa ................. 5
20/ Popolna notranja oftalmoplegija zaradi neposredne
pokodbe oèesa .......................................................................... 10
19
PG-NE-tinv/10-4
Tabela invalidnosti za doloèanje izgube splone
delovne sposobnosti zaradi nezgode
21/ Pokodbe solzilnega aparata in vek:
a) epifora ...................................................................................... 5
b) entropium, ektropium ................................................................ 3
c) ptoza veke ................................................................................ 5
22/ Enostransko koncentrièno zoenje vidnega polja po zunanji
izopteri zaradi direktne pokodbe oèesa, ugotovljena z metodo
po Goldmanu:
a) do 50o ................................................................................... do 5
b) do 30o ................................................................................. do 15
c) do 5o .................................................................................. do 30
23/ Homonimna hemianopsija zaradi pokodbe
optiènega ivca ........................................................................... 30
%
24/ Popolna gluhost obeh ues po pokodbi z ohranjeno kalorièno
reakcijo vestibularnega organa ................................................... 40
25/ Popolna gluhost obeh ues po pokodbi z ugaslo kalorièno
reakcijo vestibularnega organa ................................................... 60
26/ Oslabljen vestibularni organ z ohranjenim sluhom ................... do 5
27/ Popolna gluhost enega uesa po pokodbi:
a) z ohranjeno kalorièno reakcijo vestibularnega organa ......... 15
b) z ugaslo kalorièno reakcijo vestibularnega
organa na tem uesu ............................................................. 20
28/ Obojestranska naglunost po pokodbi ues z ohranjenimi
kaloriènimi reakcijami vestibularnega organa z izgubo sluha po
Fowler-Sabine:
a) 20 do 30 % .......................................................................... do 5
b) 31 do 60 % ........................................................................ do 10
c) 61 do 85 % ........................................................................ do 20
29/ Obojestranska naglunost z ugaslimi kaloriènimi reakcijami
vestibularnega organa po pokodbi ues z izgubo sluha
po Fowler-Sabine:
a) 20 do 30 % ........................................................................ do 10
b) 31 do 60 % ........................................................................ do 20
c) 61 do 85 % ........................................................................ do 30
30/ Enostranska teka naglunost z ohranjeno kalorièno
reakcijo vestibularnega organa po pokodbi z izgubo sluha
na nivoju 90 do 95 decibelov .................................................. do 10
31/ Enostranska teka naglunost z ugaslo kalorièno
reakcijo vestibularnega organa po pokodbi z izgubo sluha
na nivoju 90 do 95 decibelov .................................................. do 15
32/ Delna ali popolna deformacija oziroma izguba uhlja .............. do 10
Posebni pogoji:
Za naglunost ali izgubo sluha, ki ni posledica direktne
ali indirektne pokodbe se invalidnost ne prizna.
IV. OBRAZ
%
33/ Zlom obraznih kosti, zaraslih z dislokacijo, dokazano z
RTG preiskavo ........................................................................ do 10
34/ Omejeno odpiranje ust po zlomu èeljustnih kosti:
a) razmak zgornjih in spodnjih zob do 4 cm ................................ 5
b) razmak zgornjih in spodnjih zob do 3 cm .............................. 15
c) razmak zgornjih in spodnjih zob do 1,5 cm ........................... 30
35/ Defekti èeljusti, jezika ali neba s funkcionalnimi
motnjami .................................................................................. do 10
36/ Izguba stalnih zdravih zob:
a) do 16 zob za vsak zob ....................................................... do 1
b) od 17 ali veè zob, za vsak zob ........................................ do 1,5
Posebni pogoji:
1/ Za pokodbo popravljenega, nadomeèenega
oziroma zdravljenega zoba se invalidnost ne
prizna.
2/ Za pokodbo zobne krone z ohranjeno pulpo se
prizna polovica vrednosti, doloèenih pod tè. 36a
in 36b.
37/ Hromost ivca facialisa po frakturi temporalne kosti ali po
20
Posebni pogoji:
Invalidnost se doloèi po konèanem zdravljenju, vendar
n e prej kot dve leti po nezgodi ob predloitvi sveega
EMG izvida.
V. NOS
%
38/ Pokodbe nosu:
a) delna izguba nosu ............................................................. do 15
b) izguba celega nosu ................................................................ 30
39/ Anosmia zaradi zloma sitke z laboratorijsko dokazano
likvorejo ......................................................................................... 5
40/ Sprememba oblike nosne piramide po zlomu nosnih kosti
s kostno deformacijo in motenim dihanjem ............................... do 5
Posebni pogoji:
Pokodbe oèesa po tè. 17 in 18, ki imajo za posledico
tudi oslabelost vida, se pri oceni invalidnosti ne
setevajo z oceno po toèki 15, marveè se izbere tista
ocena, ki je za zavarovanca ugodneja, t.j. tista toèka,
ki prinaa veèji odstotek invalidnosti.
III. UESA
pokodbi parotidne regije:
a) laje stopnje ...................................................................... do 10
b) teje stopnje, s kontrakturo in tikom mimiène
muskulature ....................................................................... do 20
c) paraliza ivca facialisa .......................................................... 30
VI. SAPNIK IN POIRALNIK
%
41/ Pokodba sapnika:
a) stanje po traheotomiji pri vitalnih indikacijah po pokodbah .... 5
b) zoenje sapnika po pokodbi grla in zaèetnega dela
sapnika ................................................................................... 10
42/ Stenoza sapnika, zaradi èesar je potrebna stalna
trahealna kanila ............................................................................ 30
43/ Trajna organska hripavost zaradi pokodbe glasilk:
a) pokodba ene glasilke .............................................................. 5
b) obojestranska pokodba glasilk ............................................. 15
44/ Zoenje poiralnika:
a) laje stopnje do polovice premera lumena ...................... do 10
b) teje stopnje nad polovico premera lumena .................... do 30
45/ Popolno zoenje poiralnika z gastrostomo ................................ 60
VII. PRSNI KO
%
46/ Prelom reber, zaraèen z dislokacijo za celo debelino rebra,
in sicer:
a) dveh reber ................................................................................ 1
b) za vsako nadaljnje rebro .......................................................... 2
c) prelom prsnice, èe je zaraèena z dislokacijo za celo
debelino prsnice ....................................................................... 5
47/ Zmanjanje pljuène funkcije zaradi serijskega preloma
reber ali penetrantnih pokodb prsnega koa,
posttravmatskih adhezij, ali zaradi restriktivnih motenj:
a) za 20 do 30 % ................................................................... do 10
b) za 31 do 50 % ................................................................... do 20
c) za 51 ali veè % .................................................................. do 30
48/ Fistula po empiemu zaradi pokodbe .......................................... 20
49/ Kronièni pljuèni absces zaradi pokodbe ................................... 30
Posebni pogoji:
1/ Kapaciteta pljuè se ugotavlja s ponovljeno
spirometrijo, po potrebi tudi s pulmuloko
obdelavo in ergometrijo.
2/ Èe stanje iz toèke 46, 48 in 49 spremlja motnja
pljuène funkcije restriktivnega tipa, se ne oceni
po navedenih toèkah, ampak po toèki 47.
50/ Izguba ene dojke zaradi pokodbe:
a) do 50. let starosti ................................................................... 20
b) po 50. letu starosti ................................................................. 10
51/ Izguba obeh dojk zaradi pokodbe:
a) do 50. leta starosti ................................................................. 30
52/ Teka deformacija ene dojke zaradi pokodbe:
a) do 50. leta starosti .................................................................. 10
b) po 50. letu starosti .................................................................... 5
53/ Posledice penetrantnih pokodb srca in velikih krvnih il
prsnega koa:
a) srce z normalnim elektrokardiogramom ................................ 30
b) s spremenjenim elektrokardiogramom glede na preostalo
delazmonost, doloèeno po NYHA klasifikaciji ................. do 60
c) nadomeèene krvne ile z implantatom ................................ 15
d) rekonstrukcija aorte z implantatom ....................................... 40
PG-NE-tinv/10-4
VIII. TREBUNI ORGANI
%
54/ Pokodbe trebune prepone:
a) stanje po pretrganju trebune prepone, neposredno
po pokodbi, verificirano in kirurko oskrbljeno
v bolninici .............................................................................. 10
b) recidiv diafragmalne hernije po kirurko oskrbljeni
diafragmalni travmatski herniji ................................................ 15
55/ Postoperativna hernija po laparatomiji ........................................... 5
56/ Pokodbe èrevesa in/ali jeter, vranice, elodca:
a) s ivanjem ali lepljenjem ........................................................ 15
b) pokodba èrevesja in/ali elodca z resekcijo ........................ 20
c) pokodba jeter z resekcijo .................................................... 30
57/ Izguba vranice (Splenectomia):
a) do 20 let starosti .................................................................... 25
b) nad 20 let starosti .................................................................. 20
58/ Pokodba trebune slinavke z resekcijo v skladu
s funkcionalno posledico ........................................................ do 20
59/ Anus praeternaturalis:
a) ozkega èrevesa .................................................................... 50
b) irokega èrevesa .................................................................. 40
60/ Fistula stercoralis ....................................................................... 40
61/ Trajni prolapsus recti zaradi pokodbe miic
medeniènega dna ........................................................................ 20
62/ Inkontinenca alvi po pokodbi analnega sfinktra dokazani
z EMG preiskavo:
a) delna inkontinenca ............................................................. do 20
b) popolna inkontinenca ............................................................. 40
IX. SEÈNI ORGANI
%
63/ Izguba ene ledvice z normalno funkcijo druge ........................... 30
64/ Izguba ene ledvice z okvarjeno funkcijo druge:
a) laje stopnje do 50 % okvarjena funkcija ......................... do 40
b) teje stopnje nad 50 % okvarjena funkcija ....................... do 60
65/ Funkcionalne pokodbe ene ledvice:
a) laje stopnje do 50 % okvarjena funkcija ......................... do 15
b) teje stopnje nad 50 % okvarjena funkcija ....................... do 20
66/ Funkcionalne posledice na obeh ledvicah:
a) laje stopnje do 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic ..... do 30
b) teje stopnje nad 50 % okvarjene funkcije obeh ledvic ... do 60
67/ Motnje pri uriniranju zaradi trajne zoitve
pokodovane seènice ............................................................ do 20
68/ Popolna inkontinenca urina zaradi pokodbe zunanjega
uretralnega sfinktra ..................................................................... 30
69/ Postravmatske trajne urinarne fistule seèevoda,
seènega mehurja ali seènice ....................................................... 40
70/ Pokodbe mehurja z urodinamsko zmanjano kapaciteto:
a) do 50 % zmanjana kapaciteta ........................................ do 10
b) nad 50 % zmanjana kapaciteta ....................................... do 30
71/ Nevrogeni mehur zaradi pokodbe ivcev
medeniènega dna dokazan z EMG preiskavo ............................. 20
X. MOKI IN ENSKI SPOLNI ORGANI
%
72/ Izguba enega moda:
b) po 60. letu starosti .................................................................... 5
73/ Izguba obeh mod:
b) po 60. letu starosti .................................................................. 20
74/ Izguba penisa:
75/ Deformacija penisa
a) z onemogoèeno kohabitacijo do 60. leta starosti .................. 50
b) z onemogoèeno kohabitacijo po 60. letu starosti .................. 30
76/ Dokazana impotenca zaradi pokodbe ivcev
medeniènega dna, dokazana z EMG preiskavo:
77/ Izguba maternice in jajènikov do 55. leta starosti:
a) izguba maternice .................................................................... 30
b) izguba vsakega jajènika ......................................................... 15
78/ Izguba maternice in jajènikov po 55. letu starosti:
a) izguba maternice .................................................................... 10
b) izguba vsakega jajènika .......................................................... 5
79/ Pokodba vulve in/ali vagine, ki onemogoèa kohabitacijo:
a) do 60. leta starosti ................................................................. 50
Posebni pogoji:
Ocena po toèki 76 se ne priteva k ocenam iz
poglavja XI.
XI. HRBTENICA
%
80/ Pokodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteniènega
mozga (tetraplegija, triplegija, paraplegija)
z nezmonostjo kontrole defekacije in uriniranja ..................... 100
81/ Pokodba hrbtenice s trajno okvaro hrbteniènega
mozga (tetrapareza, tripareza) z ohranjeno kontrolo
defekacije in uriniranja ............................................................ do 90
82/ Pokodba hrbtenice s paraplegijo brez motenj pri
defekaciji in uriniranju ................................................................. 80
83/ Pokodba hrbtenice s parezo spodnjih udov:
a) brez motenj sfinktrov ........................................................ do 30
b) nevrofizioloko dokazane motnje sfinktrov .......................... 50
Posebni pogoji:
1/ V primeru popolnoma uspene rehabilitacije po
okvari hrbteniènega mozga se prizna do 20 %
trajne invalidnosti.
2/ Za primere po toèkah 80 do 83 se doloèi
invalidnost po konèanem zdravljenju, vendar ne
prej kot dve leti po nezgodi.
3/ Invalidnost po toèkah 80, 81 in 83 se doloèi na
osnovi SEP in MEP preiskave.
84/ Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu korpusov najmanj
dveh sosednjih vretenc, s spremenjeno krivuljo hrbtenice
(kifoza, gibus, skolioza) .......................................................... do 30
85/ Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu korpusa
vretenca cervikalnega segmenta ........................................... do 20
86/ Stanje po zlomu korpusa vretenca torakalnega segmenta .......... 2
87/ Omejena gibljivost hrbtenice po zlomu korpusa
vretenca lumbalnega segmenta ............................................. do 35
88/ Serijski zlom 3 ali veè:
a) spinalnih nastavkov ............................................................ do 5
b) preènih nastavkov ............................................................. do 10
89/ Kompresijski zlom vretenca z omejeno gibljivostjo ....................... 2
Posebni pogoji:
1/ Pri pokodbah hrbtenice brez zloma korpusa se
prizna 1/2 ustreznih odstotkov invalidnosti po
tè. 85, 86 in 87 ter samo v primeru, èe je s funkcionalnim RTG slikanjem dokazan premik med
korpusi vretenc veèji od 3 mm, ne pa tudi
angulacija.
2/ Pri zlomih veè korpusov prsnega vretenca se
invalidnost doloèi tako, da se priteje po 1% za
vsak nadaljnji zlom posameznega vretenca.
3/ V primeru zloma najmanj dveh korpusov vretenc
dveh razliènih segmentov torakolumbalnega
prehoda (Th11, Th12, L1 in L2), se trajna
invalidnost ocenjuje po tè. 84.
4/ Oceni po tè. 88 in 89 se medsebojno izkljuèujeta
in ne pritevata k ostalim toèkam poglavja XI.
XII. MEDENICA
%
90/ Veèdelni nestabilni zlom medenice, zaraèen
z dislokacijo odlomkov ali sklepov (SI ali simfize) ....................... 30
91/ Stabilni zlom medenice, zaraèen z dislokacijo
odlomkov ali sklepov ...................................................................... 5
92/ Nezaraèeni zlomi v predelu medenice ...................................... 15
93/ Stanja po prelomu krinice v podroèju SI sklepov,
zaraèenih z dislokacijo .............................................................. 10
94/ Trtièna kost:
a) prelom trtiène kosti, zaraèen z dislokacijo ali
operativno odstranjen odlomljeni fragment .............................. 5
b) operativno odstranjena trtièna kost ....................................... 10
Posebni pogoji:
Za zlome medeniènih kosti iz tega poglavja, ki so se
zacelili brez dislokacije, se invalidnost ne prizna.
21
PG-NE-tinv/10-4
XIII. ROKE
%
95/
96/
97/
98/
99/
100/
101/
102/
103/
Izguba obeh rok ali pesti ............................................................ 100
Eksartikulacija roke v rami ........................................................... 70
Izguba roke v nadlahti ali komolènem sklepu .............................. 65
Izguba roke v podlahti .................................................................. 60
Izguba ene pesti .......................................................................... 55
Izguba vseh prstov na obeh rokah ............................................. 90
Izguba palca ................................................................................. 20
Izguba kazalca ............................................................................. 12
Izguba sredinca, prstanca in mezinca:
a) sredinca .................................................................................... 6
b) prstanca ali mezinca, za vsak prst .......................................... 3
104/ Izguba cele metakarpalne kosti palca ........................................... 6
105/ Izguba cele metakarpalne kosti kazalca ........................................ 4
106/ Izguba cele metakarpalne kosti sredinca, prstanca
ali mezinca, za vsako .................................................................... 3
Posebni pogoji:
1/ Za izgubo enega èlenka palca se prizna polovica,
za izgubo enega èlenka ostalih prstov pa 1/3
invalidnosti, ki je doloèena za popolno izgubo
prsta.
2/ Delna izguba kostnega dela èlenka se ocenjuje
kot popolna izguba èlenka.
3/ Za izgubo jagodice prsta se prizna 1/2 invalidnosti,
ki je doloèena za izgubo konènega èlenka prsta.
XIV. NADLAHT
%
Posebni pogoji:
1/ Za parezo ivca se prizna maksimalno do 2/3
invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo tega
ivca.
2/ Za primere po toèkah 116 do 123 se doloèi
invalidnost po konèanem zdravljenju, vendar ne
prej kot 2 leti po nezgodi, s priloenim sveim EMG
izvidom.
3/ Pri vstavljeni endoprotezi se omejena gibljivost
ne priznava.
132/ Ankiloza zapestnega sklepa ....................................................... 25
133/ Omejena gibljivost zapestnega sklepa po zlomu
sklepnih struktur ali izpahu ..................................................... do 15
134/ Endoproteza navikularne in/ali lunarne kosti .............................. 10
135/ Endoproteza zapestnega sklepa ................................................ 25
Posebni pogoji:
1/ Psevdoartroza navikularne in/ali lunarne kosti se
ocenjuje po toèki 133.
ne priznava.
136/
137/
138/
139/
%
%
Ankiloza vseh prstov na eni roki ................................................ 40
Ankiloza celega palca ................................................................. 15
Ankiloza celega kazalca ............................................................... 9
Popolna ankiloza sredinca, prstanca in mezinca:
a) celega sredinca ....................................................................... 4
b) prstanca ali mezinca, za vsakega .......................................... 2
Posebni pogoji:
Za popolno ankilozo enega sklepa palca se prizna
polovica, za popolno ankilozo enega sklepa ostalih
prstov tretjina invalidnosti, doloèene za izgubo tega
prsta.
140/ Zlom metakarpalnih kosti:
a) nepravilno zarasel zlom I metakarpalne kosti .......................... 3
b) za ostale metakarpalne kosti II, III, IV in V za vsako kost ........ 1
141/ Nepravilno zaraèen Bennetov zlom palca .................................. 5
142/ Zlom na prstih 2 do 5, zaraèen z angulacijo prsta ..................... 2
143/ Omejena gibljivost distalnega ali bazalnega èlenka palca
po zlomu ali izpahu ................................................................... do 6
144/ Omejena gibljivost posameznih sklepov kazalca po zlomu
ali izpahu za vsak sklep ......................................................... do 2,5
145/ Omejena gibljivost posameznih sklepov po zlomu ali izpahu
za vsak sklep:
a) sredinca ............................................................................... do 2
b) prstanca ali mezimca .......................................................... do 1
Posebni pogoji:
1/ Za razliène posledice na istem sklepu se odstotki
po posameznih toèkah ne setevajo. Invalidnost
se doloèi po tisti toèki, ki je za zavarovanca
ugodneja.
2/ Setevek odstotkov za ankilozo in/ali omejeno
gibljivost posameznih sklepov enega prsta ne
more biti veèji od odstotka, doloèenega za
popolno ankilozo tega prsta.
3/ Pri pokodbi kite z rekonstrukcijo se invalidnost
ocenjuje na osnovi izkazane omejene gibljivosti.
XVII. NOGE
124/ Ankiloza komolènega sklepa ...................................................... 25
125/ Omejena gibljivost komolènega sklepa po zlomu sklepnih
struktur ali izpahu ................................................................... do 20
126/ Ohlapnost komolènega sklepa ............................................... do 15
127/ Endoproteza komolènega sklepa ................................................ 25
128/ Ankiloza podlahti v supinaciji ...................................................... 25
22
Posebni pogoji:
Psevdoartroza radiusa in/ali ulne se ocenjuje po
toèki 131.
XVI. PRSTI
107/ Ankiloza ramenskega sklepa ...................................................... 30
108/ Omejena gibljivost v ramenskem sklepu po zlomu
sklepnih stuktur ali izpahu ..................................................... do 20
109/ Stanje po rupturi rotatorne manete v ramenskem
sklepu dokazani z artroskopijo ali operacijo .................................. 2
110/ Ohlapnost ramenskega sklepa s kostnim defektom
sklepnih teles ......................................................................... do 15
111/ Zlom kljuènice zarasel z dislokacijo ali prikrajavo za
debelino kosti ................................................................................ 3
112/ Delni izpah (subluksacija) akromioklavikularnega
ali sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni
RTG sliki ......................................................................................... 3
113/ Popoln izpah akromioklavikularnega sklepa ali
sternoklavikularnega sklepa, razviden na primerjalni
RTG sliki ....................................................................................... 10
114/ Endoproteza ramenskega sklepa ............................................... 30
115/ Kronièni osteomielitis kosti gornjih udov s fistulo ........................ 15
116/ Paraliza ivca accesoriusa ......................................................... 15
117/ Paraliza brahialnega pletea, dokazana z radikulografijo ali MEP:
a) avulzija korenine brahialnega pletea ...................................... 5
b) avulzija 2-4 korenin brahialnega pletea .......................... do 40
c) okvara celotnega brahialnega pletea .................................. 60
118/ Paraliza aksilarnega ivca ........................................................... 15
119/ Paraliza radialnega ivca ............................................................ 30
120/ Paraliza ivca medianusa ............................................................ 20
121/ Paraliza ivca ulnarisa ................................................................. 20
122/ Paraliza dveh ivcev na eni roki ............................................ do 50
123/ Paraliza treh ivcev na eni roki ................................................... 70
XV. PODLAHT
129/ Ankiloza podlahti v srednjem poloaju ....................................... 15
130/ Ankiloza podlahti v pronaciji ....................................................... 20
131/ Omejena gibljivost podlahti:
a) supinacija ......................................................................... do 7,5
b) pronacija ........................................................................... do 7,5
146/
147/
148/
149/
150/
151/
152/
153/
%
Izguba obeh nog nad kolenom ................................................... 100
Eksartikulacija noge v kolku ......................................................... 70
Izguba noge nad kolenom ali v kolenskem sklepu ....................... 55
Izguba obeh nog pod kolenom ..................................................... 80
Izguba noge pod kolenom ............................................................ 45
Izguba obeh stopal ...................................................................... 80
Izguba enega stopala .................................................................. 35
Izguba stopala v Chopartovi liniji z omejeno
gibljivostjo skoènega sklepa ........................................................ 35
154/ Izguba stopala v Lisfrancovi liniji z omejeno
155/ Transmetatarzalna amputacija z omejeno
PG-NE-tinv/10-4
156/
157/
158/
159/
Izguba cele I. ali V. metatarzalne kosti .......................................... 5
Izguba cele II., III., IV. metatarzalne kosti, za vsako kost .............. 3
Izguba vseh prstov na eni nogi .................................................. 20
Izguba palca na nogi:
a) izguba skrajnega èlenka palca ............................................... 5
b) izguba celega palca .............................................................. 10
160/ Izguba II. do V. prsta na nogi, za vsak prst ............................... 2,5
161/ Delna izguba II. in V. prsta na nogi, za vsak prst ......................... 1
XVIII. STEGNO
162/
163/
164/
165/
166/
167/
168/
169/
170/
171/
%
Ankiloza kolènega sklepa ........................................................... 35
Ankiloza obeh kolkov .................................................................. 70
Nereponiran izpah kolènega sklepa ........................................... 40
Omejena gibljivost kolènega sklepa po zlomu sklepnih teles
z deformantno artrozo.. .......................................................... do 30
Endoproteza kolka ...................................................................... 30
Omejena gibljivost kolènega sklepa po zlomu ali izpahu
sklepnih teles brez deformantne artroze ............................... do 15
Nepravilno zaraèen zlom stegnenice z angulacijo ali rotacijo:
a) za 10o do 20o ..................................................................... do 10
b) za veè kot 20o ........................................................................................................................... 15
Kronièni osteomielitis kosti spodnjih udov s fistulo ..................... 10
Cirkulacijske spremembe po penetrantni pokodbi
velikih krvnih il spodnjih okonèin ............................................... 10
Skrajanje ali podaljanje noge zaradi zloma
od 2 cm dalje, za vsak cm ............................................................. 2
Posebni pogoji:
1/ Pri vstavljeni endoprotezi kolka se omejena
gibljivost ne priznava.
2/ Pri psevdoartrozi stegnenice in stegneniènega
vratu se ocenjuje morebitna skrajava noge
po toèki 171.
XIX. GOLEN
%
172/ Ankiloza kolenskega sklepa ........................................................ 35
173/ Omejena gibljivost kolenskega sklepa po zlomu sklepnih
teles z deformantno artrozo ................................................... do 20
174/ Omejena gibljivost kolenskega sklepa po zlomu ali izpahu
sklepnih teles brez deformantne artroze ............................... do 15
175/ Ohlapnost kolenskega sklepa po rupturi kapsule in/ali
ligamentarnega aparata dokazani z artroskopijo ali
MRI preiskavo:
a) sprednje krine vezi testirano po Nösberger-ju ................. do 6
b) zadnje krine vezi testirano po Nösberger-ju ................. do 7,5
c) stranska krina ......................................................................... 1
176/ Delno odstranjen meniskus po svei pokodbi
s funkcionalno motnjo ................................................................. 2,5
177/ V celoti odstranjen meniskus po svei pokodbi
s funkcionalno motnjo .................................................................... 5
178/ Endoproteza kolena .................................................................... 30
179/ Prosto sklepno telo s funkcionalno motnjo ................................. 2,5
180/ Odstranitev pogaèice:
a) delno odstranjena pogaèica ............................................... do 5
b) popolnoma odstranjena pogaèica ......................................... 10
181/ Travmatska hondromalacija pogaèice rentgenoloko
verificirana .................................................................................... 5
182/ Nepravilno zaraèen zlom golenice z valgus, varus
ali recurvatus deformacijo:
a) za 5o do 15o ....................................................................... do 10
b) za veè kot 15o .................................................................... do 20
183/ Ankiloza skoènega sklepa .......................................................... 30
184/ Omejena gibljivost skoènega sklepa:
a) po zlomu sklepnih struktur ali izpahu ................................ do 15
b) po pretrganju ahilove tetive zaradi neposrednega
udarca ali vreznine .................................................................. 2
185/ Endoproteza skoènega sklepa .................................................... 25
186/ Nepravilno zaceljen zlom maleola z raziritvijo
razmaka med maleoli, RTG verificirano,
z morebitno funkcionalno motnjo ............................................ do 20
187/ Deformacija stopala: pes excavatus, pes planovalgus,
pes varus, pes equinus z morebitno funkcionalno motnjo:
a) laje stopnje ............................................................................ 5
b) teje stopnje ........................................................................... 10
188/ Deformacija petnice po kompresivnem zlomu
z morebitno funkcionalno motnjo ................................................. 10
189/ Deformacija talusa po zlomu z deformantno artrozo
z morebitno funkcionalno motnjo ............................................ do 15
190/ Stanje po zlomih tarzalnih kosti ..................................................... 5
191/ Deformacija ene metatarzalne kosti po zlomu
za vsako kost (skupaj ne veè kot 10%) ........................................ 2
192/ Ankiloza konènega sklepa palca na nogi ................................... 1,5
193/ Ankiloza osnovnega ali obeh sklepov palca na nogi .................... 3
194/ Ankiloza osnovnega sklepa II. do V. prsta,
za vsak prst ................................................................................ 0,5
195/ Deformacija ali ankiloza:
a) II. do V. prsta v zavitem poloaju (digitus flexus)
za vsak prst .......................................................................... 0,5
b) palca v zavitem poloaju (Hallux flexus) ................................. 2
196/ Paraliza ivca ishiaticusa ............................................................ 40
197/ Paraliza ivca femoralisa ............................................................ 30
198/ Paraliza ivca tibialisa .................................................................. 15
199/ Paraliza ivca peroneusa ............................................................ 25
200/ Paraliza ivca glutealisa .............................................................. 10
Posebni pogoji:
1/ Za parezo ivca na nogi se prizna maksimalno do
2/3 invalidnosti, ki je zgoraj navedena za paralizo
tega ivca.
2/ Za primere, navedene v toèkah 196 do 200 se
doloèi invalidnost po konèanem zdravljenju,
vendar ne prej kot 2 leti po nezgodi.
3/ Za zvin skoènega sklepa brez dokazane rupture
ligamentarnega aparata se trajna invalidnost po
tej tabeli ne prizna.
4/ Ankiloza interfalangealnih sklepov II. do V. prsta
v iztegnjenem poloaju, ali zmanjana gibljivost
teh sklepov ne predstavlja invalidnosti.
ne priznava.
6/ Za primere pokodb krinih vezi in posledice
navedene v toèki 175 se invalidnost ne doloèa prej
kot 1 leto po konèanem zdravljenju.
XX. BRAZGOTINE - OPEKLINE
%
201/ Brazgotine po opeklinah po Lundu in Browder-ju:
a) do 20 % telesne povrine povrine ................................... do15
b) nad 20 % telesne povrine za vsak % nad 20% ............. 0,188
Posebni pogoji:
Funkcionalne motnje, ki jih izzovejo opekline, se
ocenjujejo po ustreznih toèkah Tabele.
202/ Brazgotine po pokodbi brez funkcionalne motnje
v miicah nadlahti, stegna ali goleni kot tudi hernije miic ............ 2
203/ Brazgotine po pokodbi s funkcionalno motnjo:
a) brazgotine na obrazu .......................................................... do 5
b) na peti ali podplatu po defektu mehkih delov .................... do 20
Posebni pogoji:
1/ Funkcionalne motnje, ki jih izzovejo pokodbe, se
ocenjujejo po ustreznih toèkah Tabele.
2/ Za kozmetske in estetske brazgotine na obrazu
se invalidnost ne prizna.
3/ Brazgotine po pokodbi miic po toèki 202
morajo biti dokazane z UZ preiskavo.
204/ Brazgotine po operativnih posegih brez funkcionalne motnje:
a) v prsni votlini le, èe so veèje od 20 cm ................................... 5
b) v trebuni votlini ....................................................................... 3
205/ Brazgotine po presaditvi koe ali tkiva:
a) do 20 % telesne povrine ................................................. do 15
b) nad 20 % telesne povrine....za vsak % nad 20% .......... 0,188
Posebni pogoji:
1/ Ocena invalidnosti po tè. 201 do 205 se poda
najprej eno leto po konèanem zdravljenju.
2/ Kirurke kone brazgotine se pri doloèanju trajne
invalidnosti ne upotevajo.
23
PG-NE-tinv/10-4
Ocena % opeèene telesne povrine po Lundu in Browder-ju:
Zadaj
Spredaj
3,5
3,5
1
1
2
2
2
13
1,5
1,5
1
1,75
3,5
48 %
4,75
3,5
1,25
1,25
1,5
2,5
2,5
4,75
4,75
1,25
3,5
1,75
4,75
1,75
1,25
13
1,5
3,5
1,75
2
52 %
Vrednosti, navedene na sliki predstavljajo v % izraene delee od celotne povrine telesa.
24
Ta tabela invalidnosti z oznako PG-NE-tinv/10-4 se uporablja od 1. aprila 2010

Beri splošne pogoje - E

Transcription

Similar documents

Izjava o izgubi zavarovalne police

Dopolnilni pogoji

kolesa 01/13 - Zavarovalnica Maribor

Splošni pogoji za zavarovanje avtomobilskega kaska

prošnja za enkratno doplačilo naložbenega zavarovanja

Nikina nordijska hoja je bila opažena

Dopolnilni pogoji_Sadje

SPNZ-VZAJEMNA 2015

ZAVAROVANJE Dr. Tristan Šker Zavarovalnica Triglav d.d.