ZAHTEVEK ZA VPIS V EVIDENCO.cdr

1
SNEDIM, d.o.o. TEL.: 07/81 62 060
R i b n i k i 1 2 FAX: 07/81 62 061 www.snedim.si
8 2 9 0 S e v n i c a GSM: 031/320 900 [email protected]
ZAGON:
ZAHTEVEK ZA VPIS KURILNIH, DIMOVODNIH IN PREZRAČEVALNIH NAPRAV
V EVIDENCO - KATASTER NAPRAV (PP01)
VRSTA PREGLEDA:
PRVI PREGLED
KONTROLNI PREGLED
SPREMEMBA
UPORABNIK
IZVAJALEC
PODATKI O IMETNIKU KURILNE NAPRAVE
STATUS IMETNIKA:
LASTNIK
PRIIMEK IN IME:
NASLOV:
POŠTNA ŠTEVILKA IN NAZIV POŠTE:
GSM, TEL ŠT., E-MAIL:
ID ŠT. ZA DDV:
PODATKI O OBRAVNAVANI STAVBI / DELU STAVBE
STATUS STAVBE:
OBSTOJEČA
VRSTA STAVBE:
ENOSTANOVANJSKA
NOVOGRADNJA
DVOSTANOVANJSKA
REKONSTRUKCIJA
VEČSTANOVANJSKA
NESTANOVANJSKA
POŠTNA ŠTEVILKA IN NAZIV POŠTE:
OBČINA:
TEHNIČNI PODATKI NAPRAVE
(Za vsako kurilno napravo ali rezervni dimnik je potrebno izpolniti ločen obrazec!)
VRSTA NAPRAVE:
NAMEMBNOST NAPRAVE:
LOKACIJA NAPRAVE:
POSTAVITEV STAVBE:
CKN
ŠTEDILNIK
ODPRTI KAMIN
LONČENA PEČ
KAMINSKA PEČ
KMEČKA PEČ
OGREVANJE
OGREVANJE IN PRIPRAVA VODE
PRIPRAVA VODE
KAMINSKA PEČ
KOPALNICA
KURILNICA / KOTLOVNICA
KUHINJA
DNEVNI PROSTOR
TALNA
STENSKA
KURILNA NAPRAVA
PROIZVAJALEC:
TIP:
LETO IZGRADNJE:
NAZIVNA MOČ (kW):
GORILNIK
TIP:
PROIZVAJALEC:
DO
NAZIVNA MOČ (kW): OD
LETO IZGRADNJE:
VRSTA NAPRAVE:
RAZPRŠEVALNI
DOZIRNIK/GORILNIK
(BIOMASA)
VENTILATORSKI
(NEODVISEN OD ZRAKA V PROSTORU)
ATMOSFERSKI
ATMOSFERSKI
Z VENTILATORJEM
GORIVO
VRSTA GORIVA:
UNP
EL KURILNO OLJE
ZEMELJSKI PLIN
TRDNO GORIVO
BIOMASA/PELETI
BIOMASA/SEKANCI
BIOMASA/POLENA
PODATKI O IZVAJALCU MONTAŽE KURILNE NAPRAVE
PRIIMEK IN IME:
NASLOV:
POŠTNA ŠTEVILKA IN NAZIV POŠTE:
GSM, TEL ŠT., E-MAIL:
ID ŠT. ZA DDV:
2
DIMNIK / ODVODNIK
STANJE:
NOV DIMNIK
OBSTOJEČI DIMNIK
LOKACIJA:
V STAVBI
OB FASADI
DIMNIŠKA STREHA / KAPA:
DA
NE
IZVEDBA:
NF OPEKA
ŠAMOTNA TULJAVA
KOAKSILANI NADTLAČNI
ODVODNIK
SANACIJA (KOVINSKA / ŠAMOTNA TULJAVA)
PREMER (mm):
KVADRATNI:
OKROGLI:
VIŠINA DIMNIKA (m) EFEKTIVNA/SKUPNA:
VIŠINA PRIKLJUČKA NA DIMNIK (mm):
DA
DA
NE
DOLŽINA:
REVIZIJA:
NE
DA
NE
3
2
1
ŠT. PRIKLJUČKOV NA DIMNIK:
ČISTILNA (ZGORNJA) VRATCA:
KONDENZNI IZPUST:
PREMER:
DIMOVODNA CEV (mm):
TROSLOJNI
KOVINSKI DIMNIK
DA
IZTOČNA (SPODNJA) VRATCA:
NE
PODATKI O IZVAJALCU MONTAŽE DIMOVODIH NAPRAV
PRIIMEK IN IME:
NASLOV:
POŠTNA ŠTEVILKA IN NAZIV POŠTE:
GSM, TEL ŠT., E-MAIL:
ID ŠT. ZA DDV:
PREZRAČEVANJE ZA POTREBE DELOVANJA KURILNE NAPRAVE
DOVOD / ODVOD ZGOREVALNEGA ZRAKA
DOVOD ZRAKA:
NE
ODPRTINA DIMENZIJ:
ODVOD ZRAKA:
NE
ODPRTINA DIMENZIJ:
PRILOGE - PROJEKTNA DOKUMENTACIJA
NAČRT STROJNIH INŠTALACIJ:
NE
DA
ŠT. PROJEKTA:
ODGOVORNI PROJEKTANT:
IZJAVA O VGRADNJI DIMNIKA PO 83. IN 84. ČLENU ZGO:
NE
DA
IZJAVA O SKLADNOSTI DIMNIŠKIH ELEMENTOV:
NE
DA
CERTIFIKAT KURILNE NAPRAVE:
NE
DA
PRIORITETA NAPRAV
1.
2.
3.
4.
S PODPISOM POTRJUJEM NAVEDBO VSEH RELEVANTNIH DOKUMENTOV. VSAK PRVI PREGLED SE FOTOGRAFIRA, FOTOGRAFIJE SO PRILOGA K
POROČILU. V PRIMERU PRIKLJUČITVE KURILNE NAPRAVE NA SKUPNO DIMOVODNO NAPRAVO VEČSTANOVANJSKE STAVBE JE POTREBNO
SOGLASJE SOLASTNIKOV.
ZAHTEVEK VELJA KOT NAROČILO ZA PRVI PREGLED, KI GA JE POTREBNO SKUPAJ S PRILOGAMI VLOŽITI NA SEDEŽ DRUŽBE ALI POSREDOVATI
PRIPOROČENO PO POŠTI!
S PODPISOM POTRJUJEM TOČNOST, PRAVILNOST IN POPOLNOST NAVEDENIH PODATKOV IN DOVOLJUJEMO KONCESIONARJU OBVEZNE
DRŽAVNE GOSPODARSKE JAVNE SLUŽBE DIMNIKARSTVA, NJIHOVO ZBIRANJE, OBDELAVO IN UPORABO ZANAMENE POSLOVANJAIN IZVAJANJA
DIMNIKARSKE SLUŽBE.
IME IN PRIIMEK POOBLAŠČENE OSEBE, KI BO OB IZVEDBI PRVEGA PREGLEDA PRISOTNA NA STAVBI:
ŽIG/Ime in priimek (TISKANO)
PODPIS:
Datum storitve:
Čas storitve:
STORITEV OPRAVIL:
Ime in priimek (TISKANO)
PODPIS: