Razumevanje bolečine in poškodbe pri prevezovanju ran

BOLEČINA PRI PREVEZOVANJU
RANE
 Razumevanje bolečine in
poškodbe pri prevezovanju ran:
mednarodno stališče
 Teorija bolečine
 Bolečina pri prevezovanju ran:
navodila za obvladovanje
bolečine
GLAVNA UREDNICA
Suzie Calne
VIŠJA UREDNIŠKA SVETOVALKA
Christine Moffat
Profesorica in direktorica, Centre for Research and Implementation of Clinical Practice, Wolfson
Institute of Health Sciences, Thames Valley University, London, UK
UREDNIKOVI SVETOVALCI
Michelle Briggs
Članica raziskovalne skupine, University of Leeds in pomočnica direktorja, Centre for the Analysis of
Nursing and Professional Practice, Leeds, VB
Helen Hollinworth
Višja predavateljica, Suffolk College, Ipswich, VB
Sylvie Meaume
Specialistka dermatologije in gerontologije, Charles Foix Hospital, Ivry sur Seine, Francija
Ramon Pediani
Direktor klinike, Blackpool, VB
Marco Romanelli
Konzilijarni dermatolog, Odelek za dermatologijo, Univerza v Pisi, Italija
Javier Soldevilla Agreda
Profesor geriatrične nege, EUE Univerza La Rioja, Logroño, Španija
Joan-Enric Torra i Bou
Koordinatorica, Enota za Interdisciplinarno obravnavo kroničnih ran, Consorci sanitari de Terassa,
Barcelona, Španija
Wolfgang Vanscheidt
Profesor dermatologije, Rheintalklinik Bad Krozingen, Nemčija
ASISTENTKA UREDNIŠTVA
Kathy Day
PREVOD ZA DRUŠTVO ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE
Roberta Poderžaj, univ. dipl. kult., farm. teh.
avgust 2007
PREVEDENO IN REPRODUCIRANO V CELOTI OD
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Pain at wound dressing
changes. London: MEP Ltd.
NATISNJENO Z DOVOLJENJEM ZALOŽNIKA
MEP Ltd and the European Wound Management Association (EWMA)
www.ewma.org
Bolečina pri prevezovanju rane
CJ Moffatt
Profesorica in direktorica,
Center za raziskave in
implementacijo klinične prakse,
Thames Valley University,
London, VB. Predsednica
EWMA
Evropsko združenje za oskrbo ran (the European Wound
Management Association - EWMA) želi s pozicijskim dokumentom,
ki je pred vami, osvetliti problematiko klinične prakse na specifičnem
področju, predstaviti literaturo mednarodnih strokovnjakov s tega
področja in opozoriti na raziskovalna vprašanja in vprašanja,
povezana s prakso.
Ker se EWMA zaveda pomembnosti pretoka informacij in
ohranjanja dobre prakse v Evropi, bo ta dokument na voljo v več
jezikih - ne le angleškem, pač pa tudi francoskem, nemškem,
italijanskem in španskem. Tako upamo, da bo dokument spodbudil
mednarodno diskusijo in sodelovanje ter znatno pripomogel tako
bolnikom kot tudi kliničnim strokovnjakom in industriji.
Zgodovina pozicijskega dokumenta, ki je pred vami, je tesno
povezana z naraščajočim zavedanjem, da je pri bolnikih z ranami
bolečina pogost simptom. Raziskave v zadnjih 10 letih so se
osredotočile predvsem na celjenje ran in ob tem zanemarile vrsto
spremljajočih pojavov, med njimi tudi bolečino. Da je bolečina
izredno velik problem, se vendarle pokaže na podlagi natančnejšega
spremljanja življenja bolnikov s kroničnimi ranami. S tem
dokumentom želimo podati neke smernice za ocenjevanje in
obravnavo tiste bolečine, ki se pojavlja ob prevezovanju kroničnih
ran. Pri pregledu dokaznih primerov smo ponovno ugotovili, da na
tem področju v praksi še vedno primanjkuje znanja in da je baza
razpoložljivih podatkov zelo pomanjkljiva.
Pred izdelavo pričujočega dokumenta je v mednarodnem
prostoru potekala raziskava, v katero so bili vključeni zdravstveni
delavci s področja oskrbe rane. Rezultate raziskave najdete v prvem
članku dokumenta. Raziskava je pokazala na določene podobnosti v
razumevanju bolečine in poškodb pri menjavi oblog na rani, obenem
pa opozorila tudi na očitne razlike pri izvajanju nege, predvsem v
smislu dostopnosti in poznavanja izdelkov za oskrbo rane. V
raziskavi so sodelovali izvajalci zdravstvene nege iz več držav.
Naše poznavanje bolečine je trenutno močno povezano z
literaturo, ki se nanaša na druge okoliščine te problematike in na
fiziologijo akutne in kronične bolečine. Pomanjkanje naprednejšega
razumevanja bolečine pri bolnikih s kroničnimi ranami je sprožilo
potrebo po pregledu teorij o bolečini, ki je strokovno predstavljen v
članku avtorjev Wulf in Baron. Znanje o kompleksnih mehanizmih
bolečine je za medicinske sestre, zdravstvene tehnike in drugo
osebje s področja nege izrednega pomena, saj se z izkušnjo
bolečine pri svojih bolnikih pogosto srečujejo.
Bolniki s kroničnimi ranami se navadno soočajo s pogostimi in
bolečimi menjavami oblog. To potrjuje tudi mednarodna raziskava, ki
razkriva, da je po mnenju izvajalcev zdravstvene nege
odstranjevanje obloge najbolj boleč del prevezovanja rane. Zadnji
članek skuša s pomočjo dostopnih rezultatov raziskave, podati
praktična navodila o ravnanju z bolečino, ki je del oskrbe rane in se
pojavlja predvsem med odstranjevanjem oblog z rane.
S tem pozicijskim dokumentom skušamo opozoriti na
kompleksnost problema in na naše prepričanje, da je bolečina tako
pomemben element, kot sam proces celjenja ran, kar potrjuje tudi
nekaj študij s tega področja. V prihodnosti se moramo pri raziskavah
osredotočiti na določitev vrste in narave bolečine pri bolnikih,
medtem ko nove oblike raziskav narekujejo tudi potrebo po
upoštevanju alternativnih izidov pri celjenju rane, ki vključujejo
kontrolo simptomov in bolniku zagotavljajo vidne ugodnosti. Zadnje
desetletje je bilo posvečeno celjenju, zato mora biti naslednje
samemu bolniku - s prednostno obravnavo bolečine.
Razumevanje bolečine in poškodbe
pri prevezovanju ran: mednarodno
stališče
CJ Moffa(1) PJ Franks(2) H Hollinworth(3)
Nedavna raziskava v VB je skušala ugotoviti, kaj zdravstveno
osebje meni o bolečini in poškodbah pri prevezovanju ran in
kakšen odnos ima do izdelkov za oskrbo rane. Ta pomembna
študija je zajela velik vzorec medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov iz dveh nacionalnih organizacij za oskrbo rane in je
pravzaprav prvi poskus razumevanja te problematike v širšem
obsegu. Izsledkom raziskave s tega področja je sledila še
obsežnejša raziskava o podobnostih in razlikah med državami v
Evropi in Severni Ameriki. Članek predstavlja rezultate
mednarodnega sodelovanja na področju reševanja te
problematike.
UVOD
1. Direktor
2. Direktor, Center za raziskave
in implementacijo klinične
prakse, Thames Valley
University London, VB
3. Predavatelj zdravstvene
nege, Sufolg College, Ipswich,
VB
Nacionalno raziskavo so
vodili:
H Holinworth (VB),S. Meaurne
(F), H. Hietanen (FIN), E.
Vestergard/R. Jelnes (DK), C.
Hansson (S), G. Kammerlander
(CH, D, A), P. LazaroOchalta
(E), E. Fowler (ZDA), R. Kohr
(CAN)
Da je bolečina pomemben del življenja bolnikov z ranami, postaja
vse bolj očitno (1). Preteklo desetletje je bilo posvečeno predvsem
procesu celjenja ran (2), kajti strokovna javnost se je vse bolj začela
zavedati, da ima neučinkovita oskrba navadno za posledico
odloženo celjenje ali podaljšano nego (3). Tovrstna spoznanja so
ključna za razumevanje nege na temelju dokazov in poudarjajo
pomembnost klinične ter stroškovne učinkovitosti (4). Pokazalo se
je, da so zaradi osredotočenosti na zacelitev rane, ki predstavlja
končni izid zdravljenja, velikokrat prezrti drugi elementi, ki spremljajo
proces celjenja, kot npr. bolečina ali kakovost bolnikovega življenja
(5). Potrebno pa je omeniti tudi tisto skupino bolnikov, ki se kljub
najboljši oskrbi še vedno spopada s kroničnimi ranami in je zato v
tem kontekstu največkrat prezrta, če upoštevamo, da je zacelitev
zaključno dejanje pri celjenju ran (6,7). Ravno tako lahko zaradi
osredotočenosti na popolno zacelitev prezremo druge pomembne
spremembe, povezane z bolnikovim zdravstvenim stanjem - kot so
npr. vmesna stanja izboljšanja, ki so pomemben del nege bolnika
(8). Zato je potrebno na področju oskrbe rane izvesti več raziskav in
več pozornosti posvetiti ovrednotenju izdelkov za oskrbo rane in
opazovanju spremljajočih pojavov, kot so bolečina, maceracija,
poškodbe ob prevezovanju in udobnost oblog za rane (9,10). Čeprav
bi lahko kdo raziskavi ali pridobljenim podatkom oporekal značaj
znanstvenosti, je pomembno poudariti, da je že razlaga rezultatov
omogočila boljše razumevanje tistih dejavnikov, ki vplivajo na
celjenje rane in ki je za bolnika tako pomembno. Dokument, ki je
pred vami, predstavlja rezultate mednarodne raziskave o bolečini in
poškodbah pri prevezovanju rane. V raziskavi je sodelovalo
zdravstveno osebje s področja nege.
Mednarodni
vidik
Mednarodni vidik raziskave je pomemben predvsem v smislu
opozarjanja na razlike med sistemi zdravstvene nege. Te se kažejo
tako v načinih izvajanja zdravstvene nege, kot v izkušnjah bolnikov
in v dostopnosti izdelkov za oskrbo rane. V nekaterih deželah je
oskrba rane kot samostojna dejavnost zelo razvita, v drugih precej
manj (11). Problematika uvrstitve izdelkov na listo, ki je upravičena
do povrnitve stroškov (v tujini je pogosto uporabljan izraz
reimbursement) je tesno povezana ravno s problematiko dostopnosti
izdelkov in razumevanje tega področja je izredno pomembno.
Pomembno vlogo pri tem imajo tudi izdelovalci produktov za oskrbo
rane, ki svoje izdelke tržijo v skladu z globalnimi ekonomskimi trendi,
kar navadno vodi v omejeno dostopnost in poznavanje izdelkov za
oskrbo rane (12,13). Našteti dejavniki na kratko predstavljajo
problematiko oskrbe rane, ki je del zdravstvene problematike v
mednarodnem merilu.
KLJUČNE UGOTOVITVE
1. Ugotovljeno je, da je bolečina največja pri odstranjevanju obloge.
2. Največ bolečine pri prevezovanju rane povzročajo izdelki, ki se
na rani posušijo ali z rano sprimejo.
3. Za preprečitev poškodb tkiva se najpogosteje uporabljajo tisti
produkti, ki so bili izdelani prav za ta namen.
4. Najbolj pogost povzročitelj bolečine je gaza. Bolečina se pri
sodobnih materialih, kot so hidrogeli, hidrofibre, alginati in mehki
silikoni, le redko pojavlja.
5. Poznavanje spektra sodobnih izdelkov, ki preprečujejo bolečino,
je v različnih deželah različno.
6. Uporaba veljavnih orodij za oceno bolečine ni pogosta pogosteje se zanašamo na govorico telesa in neverbalne znake.
Razpredelni
ca1
Dežele, sodelujoče v mednarodni raziskavi
Država
Francija
Kanada
Finska
Velika Britanija
ZDA
Švica
Švedska
Španija
Avstrija
Danska
Nemčija
Skupaj
Število odgovorov
F
CAN
FIN
UK
USA
CH
S
E
A
DK
D
1672
413
404
373
315
183
162
136
108
77
75
11
3918
METODE
V mednarodni raziskavi je sodelovalo 11 držav. V razpredelnici 1 je
razvidno, da so bile v raziskavo vključene predvsem države iz
zahodnega dela Evrope. Na 14.657 razposlanih vprašalnikov je
prispelo 3918 odgovorov (27% ).
Raziskava temelji na vprašalniku, ki je bil pred tem že uporabljen
v VB (14). Namen raziskave so dognanja o tem, kakšen je odnos
zdravstvenega osebja do bolečine in poškodb pri prevezovanju
rane, kakšni so postopki zdravljenja in kako poteka izbira primernih
izdelkov, ki jih uporabljajo bolniki. Vprašalnik so sestavljala
strukturirana in odprta vprašanja.
Čeprav je bil namen raziskave pridobitev podatkov, ki bi jih lahko
primerjali, so vprašanja pri nekaterih vprašalnikih rahlo odstopala,
predvsem tista s področja dostopnosti izdelkov. Glede na britansko
študijo je bilo raziskavi dodano tudi vprašanje, povezano s
pomembnostjo razumevanja lastnosti in uporabe oblog za oskrbo
rane. Čeprav so bila vprašanja zasnovana tako, da bi zadoščal en
odgovor, je na nekatera vprašanja odgovorjeno z več odgovori. Ti so
nato razvrščeni po pogostnosti pojavljanja (in ne glede na absolutno
vrednost odstotkovnih točk). Tako je najpomembnejši oziroma
najvišje uvrščen odgovor za vsako državo označen z 1 (oziroma je
prvi po vrsti), večja vrednost pa označuje manjšo pomembnost (npr.
drugi, itd). Na ta način so vse države imele možnost za enako
razvrščanje svojih odgovorov, neodvisno od njihove frekvence.
Vprašalnik je bil preveden v uraden jezik posamične države. Za
porazdelitev vprašalnika so bile uporabljene različne metode; od
pošiljanja vprašalnikov po pošti, naslovljenih na člane različnih
društev in skupnosti za oskrbo rane, do razdelitve med udeleženci
različnih konferenc za oskrbo rane. Zaradi naštetega obstaja
možnost, da vzorec raziskave ni reprezentativen glede na populacijo
medicinskih sester oziroma negovalnega osebja v posamičnih
državah.
REZULTATI
Podatke iz vprašalnikov je računalniško vnesla in analizirala
statistična agencija, informacije pa so zbrali avtorji raziskave.
Odgovori na
vprašalnike
Velika pomembnost menjave oblog za rane
Pri vprašanju, ki se nanaša na menjavo oblog (prikaz 1), se zdi
najpomembnejši dejavnik vprašanim iz 7 od skupno 11 držav
(povprečna vrednost = 1,7) preprečevanje poškodb pri prevezovanju
rane. Naslednji najvišje uvrščeni dejavnik je preprečevanje bolečine
(povprečna vrednost = 2,3) in le ena izmed sodelujočih držav (Švica)
je na najvišje mesto uvrstila preprečevanje okužb.
Zaznavanje bolečine in različne vrste ran
9 od 11 držav je na najvišje mesto uvrstilo bolečino pri golenji razjedi
(povprečna vrednost = 1,2), pri čemer nobena država te bolečine ni
uvrstila nižje kot na drugo mesto (prikaz 2). Drugo mesto (povprečna
vrednost = 2,9) zasedajo bolečine pri opeklinskih ranah, pri čemer je
Španija ocenila bolečine pri opeklinah in golenji razjedi enako
visoko. Druge rane, kot so npr. okužene rane, razjede zaradi
pritiska, vreznine in odrgnine, pediatrične, globoke in glivične rane,
so bile prepoznane kot manj boleče. Vendar pa je zelo verjetno, da ti
odgovori bolj sevajo pomanjkanje izkušenosti in pomanjkljivo
izvajanje ocenjevanja bolečine kot dejansko oceno bolečin, ki jih
občutijo bolniki (15,16).
Ko bolniki občutijo
bolečino
Negovalno osebje je ocenilo, da bolnik največ bolečine občuti pri
odstranitvi obloge (povprečna vrednost = 1,4), sledi čiščenje rane
(povprečna vrednost = 1,6), kot najpomembnejši dejavnik so ga
ocenile štiri države. Ta izid pred nas postavlja vprašanje o metodah
čiščenja rane. V zvezi s tem je pomembnih več dejavnikov, kot npr.
uporaba antiseptikov ali drugih udarnejših mehanskih metod
čiščenja. To vprašanje kaže na velike razlike v načinu oskrbe rane
med različnimi državami.
Ocenjevanje
bolečine
V osmih od enajstih držav (povprečna vrednost = 1,5) je kot
najpomembnejši dejavnik za oceno bolečine izpostavljen pogovor z
bolnikom. V Franciji so pogovor z bolnikom uvrstili na tretje mesto,
na najvišje mesto pa izraz na obrazu bolnika. Izraz na obrazu in
govorico telesa so najvišje ocenili v ZDA. Na Finskem je najvišji
rezultat dosegla govorica telesa. Razlike v rezultatih najbrž sevajo
tudi značajske razlike v odprtosti prebivalstva v različnih državah. Le
malo pozornosti je doseglo ocenjevanje bolečine pred menjavo
oblog in po njej, iz česar je mogoče razumeti, da ima bolj globalno
ocenjevanje rane prednost pred ocenjevanjem bolečine med samim
postopkom prevezovanja ran. Iz pridobljenih podatkov tudi ni bilo
najbolj razvidno, kakšno vlogo imajo za negovalno osebje pri
ocenjevanju stopnje bolečine pri bolnikih z ranami, njihove pretekle
izkušnje (17).
Dejavniki bolečine
Odgovori na to vprašanje so pokazali, da se vprašani zavedajo
dejstva, da izsušitev obloge (povprečna vrednost = 1,9) in uporaba
izdelkov, ki se z rano sprimejo (povprečna vrednost = 2,0),
predstavljata najpomembnejša povzročitelja bolečine pri menjavi
oblog (prikaz 3). Gaza se je na podlagi odgovorov največkrat uvrstila
na dno lestvice, z izjemo VB, ki je gazo uvrstila na 3. mesto in
Danske na 4. mesto. Ti rezultati kljub vsemu negativno presenečajo,
saj je gaza material, ki se z rano močno sprime, se jo v smislu dobre
prakse odsvetuje (12) in v nekaterih deželah zelo redko uporablja.
Dejavniki, ki vplivajo na poškodbe pri prevezovanju ran
Podobne rezultate je bilo mogoče zaslediti pri vprašanju v zvezi s
poškodbami pri menjavi obloge - najvišjo vrednost so dosegli izdelki,
ki se z rano sprimejo (povprečna vrednost = 1,5) in izsušitev obloge
(povprečna vrednost = 2,2). Tudi tokrat gaza ni bila opredeljena kot
primarni povzročitelj poškodb pri prevezovanju ran, čeprav so na
voljo nasprotni dokazi (18)18. Gazo so v zgodovini pogosto
uporabljali kot (vlažen) obkladek za odstranjevanje suhih nekroz
(debridement), torej na tak način, ki je v veliko deželah še prisoten,
kljub drugačnim priporočilom (12).
Pozornost pri menjavi
oblog
Prikaz 1
Preprečiti dodatno
poškodbo rane
Preprečiti bolečino
Preprečiti okužbo
Preprečiti poškodbo kože
zelo
pomembno
najmanj
pomembno
Drugo
Prikaz 2
Bolečina pri menjavi oblog
največja
bolečina
Golenje razjede
Površinske opekline
Okužene rane
Razjede zaradi pritiska
Vreznine in odgrnine
Pediatrične rane
Globoke rane
najmanjša
bolečina
Glivične rane
Prikaz 3
Dejavniki bolečine pri
menjavi oblog
najbolj
pomembno
Obloga se zasuši
Obloga se sprime z rano
Izdelki z lepili
Čiščenje
Pretekle izkušnje
Strah pred poškodbami rane
najmanj
pomembno
Gaza
Ukrepi za nadzor bolečine
Najpogostejši ukrepi so: namakanje oblog (povprečna vrednost =
2,3), izbira oblog, ki ne povzročajo poškodb ob odstranjevanju
(povprečna vrednost = 2,6) in izbira takih oblog, ki omogočajo
neboleče odstranjevanje (povprečna vrednost = 2,8). Rezultat zoper
preseneča, če upoštevamo, da namakanje oblog ni priporočljivo in
če smo seznanjeni z dejstvom, da sodobna oskrba ran temelji na
načelih vlažnega celjenja. Le dve državi sta se izrekli za uporabo
analgetikov v smislu najpomembnejšega ukrepa - Francija in VB, za
razliko od Španije, Avstrije in Nemčije, ki so ta ukrep uvrstile na
sedmo mesto od osmih. Vključitev bolnika v postopke, ki bi bolečino
blažili, se udeležencem raziskave ni zdel zelo pomemben dejavnik
(povprečna vrednost = 7,5), ravno tako ne dejavnik večje pozornosti,
ki bi bila namenjena okolici rane - čeprav je dokazano, da mnogi
lepljivi izdelki pri odstranjevanju močno poškodujejo kožo in zato
predstavljajo potencialno nevarnost za dodatne poškodbe in
bolečino (13,19).
Ukrepi za preprečevanje poškodb
Najpogostejši ukrep za preprečevanje dodatne škode se zdi uporaba
takih izdelkov, ki to omogočajo (povprečna vrednost = 1). To
vprašanje je edino, kjer so bili odgovori popolnoma skladni ne glede
na državo. Namakanje (povprečna vrednost = 2,0) in izogibanje
izdelkom z lepili (povprečna vrednost = 2,8) sta, po odgovorih sodeč,
manj pomembna dejavnika. Vprašalnik je udeležencem pri tem
vprašanju ponudil manj izbire kot pri vprašanju preprečevanja
bolečin, kar bi lahko posledično razumeli tudi kot posredno vplivanje
na celoten profil prioritete vprašanj.
Pomembnost značilnosti oblog
Neboleče odstranjevanje je najbolj zaželena značilnost obloge
(povprečna vrednost =1,8) Da je ta dejavnik najpomembnejši, je
menilo pet držav. V Španiji se ta dejavnik uvršča šele na četrto
mesto, vprašanim v Španiji se najpomembnejša zdi uporaba
izdelkov, ki ne povzročajo alergije. Kot drugo najpomembnejšo
lastnost so vprašani navedli nesprijemljivost z rano (povprečna
vrednost = 2,0), pri čemer so štiri države to lastnost navedle kot
najpomembnejšo. Pospeševanje granulacije se zdi najpomembnejša
lastnost vprašanim v Kanadi in ZDA. Medtem ko je v Kanadi
udobnost obloge druga najpomembnejša lastnost, zaseda v Nemčiji
šele enajsto mesto. Pomembnost izsledkov študij se zdravstvenemu
osebju zdi le malo pomembna (povprečna vrednost = 9,2).
Obloge, katerih uporaba povzroča bolečino
Mnenje, da je gaza izdelek, ki najpogosteje povzroča bolečino pri
prevezi rane, je enotno (povprečna vrednost = 1). Slede ji tkana
viskoza (3,1), filmi (3,2), parafinske obloge (3,5) in obloge, ki se ne
sprimejo z rano (4,8). Pene in hidrokoloidi so bili ocenjeni enako
(povprečna vrednost = 6,5). Izdelki, ki najmanj povzročajo bolečino
so: hidrogeli (9,5), hidrofibre (9,2), alginati (7,3) in mehki silikoni
(7,2).
Obloge, ki povzročajo dodatne poškodbe rane
Tudi pri raziskavi dodatnih poškodb pri prevezovanju, je deset od
enajstih držav kot najbolj značilnega povzročitelja poškodb
prepoznalo gazo (povprečna vrednost = 1,1). Podobne lastnosti naj
bi imeli tudi filmi (2,8) in tkana viskoza (3,0). Obloge, ki redkeje
povzročajo poškodbe pri menjavi: hifrofibre (9,8), hidrogeli (8,5),
alginati (8,1) in mehki silikoni (7,2).
Omejenost izbire
Raziskava je pokazala, da sta v smislu izbire izdelkov za oskrbo
rane najpomembnejša: finančni dejavnik (povprečna vrednost = 1,8)
in dejavnik pokritja stroškov s strani zavarovalnice -
reimbursement (povprečna vrednost = 3,2). V Španiji in Franciji
prihaja do najpogostejših omejitev pri izbiri ustreznega izdelka zaradi
odločitev zdravniškega osebja. V Švici je najpomembnejši dejavnik
omejenosti izbire pomanjkanje poznavanja izdelkov. Regionalna
politika za oskrbo rane (7,5), standardizacija oskrbe rane (7,5) in
vključitev izkušenejših medicinskih sester v skupino za oskrbo rane
(8,1) so dejavniki, ki omogočajo večjo uspešnost pri dostopnosti in
izbiri primernih oblog za rane.
Poznavanje
izdelkov
Nemčija je v raziskavi dosegla najvišji delež tistih, ki menijo, da so
seznanjeni s ponudbo tistih izdelkov na tržišču, ki so izdelani
posebej v namen preprečevanja bolečine in dodatnih poškodb pri
prevezi rane (83%) Sledita ji Finska in Švica (73%). Popolnoma
nasprotne rezultate je raziskava pokazala na Danskem (19%), v
Franciji (39%) in v ZDA (46%). Vendar pa bi bilo za večjo natančnost
rezultatov potrebno izdelke v odgovorih primerjati z listo izdelkov, ki
so jo vprašani opredelili kot veljavno v njihovih bolnišnicah in katera
ni posebej prirejena zmanjševanju bolečin in poškodb pri
prevezovanju rane. Poleg tega pa ti rezultati dodatno osvetljujejo
kompleksnost problematike, ki jo je potrebno obravnavati v
kontekstu posamične ureditve sistema zdravstvene nege. Stopnja
izobraženosti na področju zdravstvene nege ter dostopnosti
oziroma. uvedbe izdelkov za sodobno oskrbo rane, sta le dva izmed
primerov, ki osvetljujeta razlike med različnimi deželami.
Neomejena
možnost izbire
oblog
Osebje v VB ima, po raziskavi sodeč, največjo svobodo pri izbiri
primernih izdelkov za vse bolnike (62%), sledita ji Avstrija (52%) in
Švedska (51%). Le 25% vprašanih iz Kanade se je izreklo, da lahko
vedno samostojno izberejo izdelek za oskrbo rane, podoben rezultat
sta dosegli tudi Nemčija (29%) in Švica (30%). Ti rezultati delno
sevajo tudi zavarovalniško-povračilni sistem za izdelke za oskrbo ran
v posamičnih državah. Najpomembnejše vrste sodobnih izdelkov za
oskrbo ran so v VB na voljo po posebnem sistemu Drug Tariff,
medtem ko je v ostalih evropskih državah dostop do teh izdelkov
omejen po načelu različnih sistemov (ne)povračila stroškov
(reimbursement). V mnogih regijah na področju VB proces oskrbe
rane temelji na smernicah, ki vključujejo zdravljenje na podlagi
dokazov. K temu pomembno prispevajo bolj izkušene in
specializirane medicinske sestre in zdravstveni tehniki, ki se
vključujejo v sistem nege v posamičnih državah.
RAZPRAVA
Na vlogo bolečine pri bolnikih z ranami smo postali pozorni šele v
zadnjem desetletju. Največ raziskav na temo bolečine je bilo
izdelanih znotraj konteksta preučevanja kakovosti bolnikovega
življenja (1,20). Ugotovljeno je, da bolniki z ranami, kot so npr.
golenje razjede, občutijo mnogo več in močnejšo bolečino, česar ne
moremo v celoti pripisati višji starosti te populacije, temveč prej
značilnostim tovrstnih ran in s tem povezanim mehanizmom bolečine
(8,21). Izsledki študij, ki so preučevale kakovost bolnikovega
življenja, vsebujejo
ugotovitev, da se bolečina učinkovito zmanjša ob izvajanju oskrbe, ki
pospešuje celjenje rane (22,23). Raziskave pa so na drugi strani
pokazale tudi, da zdravstveno osebje ni vedno in v vseh primerih
pripravljeno sprejeti trpljenje bolnikov, ki ga izzove bolečina zaradi
rane (15). Bolniki si bolečino v samem procesu izvajanja nege lahko
vtisnejo v spomin in se je spominjajo še desetletja. Tako razvijejo
različne strategije za spopadanje z bolečino, ki bi jo lahko občutili
med kasnejšimi postopki prevezovanja rane (24).
Iz raziskave je razvidno, da kljub temu, da se izvajalci
zdravstvene nege zavedajo problematike bolečine in dodatnih
poškodb pri prevezovanju rane, obstajajo v mednarodnem merilu
med zdravstvenimi sistemi velike razlike.To področje torej terja večjo
enotnost v pristopu, s čimer bi se standardizirala priporočila za dobro
prakso, ki bi temeljila na dokazih. Raziskava je sprožila veliko novih
vprašanj. Ključen dejavnik za izboljšanje oziroma dosego dobre
prakse, je dostop do primernih materialov. Različna združenja za
oskrbo ran in industrija se morajo truditi za razvoj trga tudi v deželah,
kjer sodobni izdelki za oskrbo ran niso dostopni. Celo v zahodni
Evropi težave v zvezi s povračilom sredstev za materiale,
namenjene oskrbi ran, otežujejo dostop do izdelkov za sodobno
oskrbo ran. Raziskava je opozorila tudi na razlike v poznavanju
lastnosti izdelkov, pri čemer se je izkazalo, da se nekateri izvajalci
zdravstvene nege sploh ne zavedajo dejstva, da so na voljo tudi
izdelki, posebej namenjeni preprečevanju bolečin in poškodb pri
prevezovanju ran. Trenutno še ni trdnega soglasja o pravilnem
ocenjevanju bolečine, kajti sistematičnem pregledu te problematike
je sledilo le nekaj dokazov, ki bi jih lahko razumeli kot smernice za
pravilno ravnanje na področju bolečine in poškodb pri prevezovanju
rane (25).
Omejitve
Raziskava je imela nekaj pomanjkljivosti, med njimi na primer
določitev vzorca v različnih državah in različnost ravni strokovnega
znanja. Rezultatov ne moremo razumeti v smislu reprezentativnega
mnenja vseh izvajalcev zdravstvene nege, saj je velika verjetnost, da
so v anketi sodelovali tisti, ki so za problematiko specializirani in ne
celotna populacija negovalnega osebja. Poleg tega raziskava
razkriva predvsem mnenja strokovne populacije in ne poskuša iskati
vzporednic z izkušnjami bolnikov v tistih državah, ki so sodelovale v
raziskavi. Nekatera vprašanja je bilo mogoče tolmačiti na več
različnih načinov in včasih se je pravi pomen izgubil s prevodom.
Čisto na koncu je potrebno še omeniti, da vprašalnik ni bil izdelan
popolnoma v skladu s strogimi znanstvenimi merili.
SKLEP
Z rezultati raziskave so avtorji poskušali narediti prvi korak v
mednarodnem razumevanju bolečine in poškodb pri prevezovanju
ran. Kljub zgoraj omenjenim pomanjkljivostim je mednarodna
raziskava pomembna, ker je spodbuda za nadaljnje raziskave in
razpravo s tega področja in ker rabi kot pomemben prispevek
mednarodni skupnosti s področja oskrbe ran.
Literatura
1. Briggs M, Hofman D. Pain management. 9th European
Conference in
Advances in Wound Management, Harrogate 1999.
2. Fletcher A, Cullum N, Sheldon AT. A systematic review of
compression
treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997; 315: 576–80.
3. Bosanquet N. Costs of venous ulcers: from maintenance therapy
to
investment programmes. Phlebology 1992 (suppl 1) 1: 44–66.
4. Sackett D, Rosenberg W, Gray J et al. Evidence based
medicine: what it is
and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71–2.
5. Royal College of Nursing. Clinical Practice Guidelines. The
management of
patients with venous leg ulcers. Royal College of Nursing 1998.
http://www.rcn.org.uk
6. Charles H. The impact of leg ulcers on patients’ quality of life.
Prof Nurse
1995; 10: 571–4.
7. Krasner D. Painful venous ulcers: themes and stories about
living with the
pain and suffering. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25:
158–68.
8. Franks PJ, Moffatt CJ. Who suffers most from leg ulceration? J
Wound Care
1998; 7: 383–5.
9. Nielsen A. Management of wound exudate. J Comm Nursing
1999; 13:
27–34.
10. Martini L, Reali UM, Borgognoni L et al. Comparison of two
dressings in the
management of partial-thickness donor sites. J Wound Care 1999;
8:
457–60.
11. Collier M. Principles of optimum wound management. Nurs
Stand 1996; 10:
47–52.
12. Thomas S. Wound Management and Dressings. London:
Pharmaceutical
Press,1990.
13. Gotschall C, Morrison M, Eichelberger M. Prospective
randomized study on
Mepitel on children with partial-thickness scalds. J Burn Care
Rehabil 1998;
19: 279–83.
14. Hollinworth H, Collier M. Nurses’ views about pain and trauma
at dressing
changes: results of a national survey. J Wound Care 2000; 9: 369–
73.
15. Hollinworth H. Wound care. Conflict or diplomacy? Nurs Times
1999; 95:
63–4, 67–8.
16. Choiniere M, Melzak R, Girand N et al. Comparisons between
patients’ and
nurses’ assessment of pain and medication efficacy in severe burn
injuries.
Pain 1990; 40: 143–52.
17. Hallett C, Austin L, Caress A, Luker K. Wound care in the
community
setting: clinical decision making in context. J Adv Nursing 2000; 31:
783–93.
18. Grocott P. The palliative management of fungating malignant
wounds. J
Wound Care 2000; 9: 4–9.
19. Dykes PJ, Heggie R, Hill SA. Effects of adhesive dressings on
the stratum
corneum of the skin. J Wound Care 2001; 10(1): 7–10.
20. Franks PJ, Moffatt CJ, Oldroyd M et al. Community leg ulcer
clinics: effect
on quality of life. Phlebology 1994; 9: 83–6.
21. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfeld B. Quality
of life in
chronic leg ulcer patients. An assessment according to the
Nottingham
Health Profile. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993; 73: 440–3.
22. Franks PJ, Bosanquet N, Brown D et al. Perceived health in a
randomised
trial of treatment for chronic venous ulceration. Eur J Vasc
Endovasc Surg
1999; 17: 155–9.
23. Franks PJ, Moffatt CJ, Ellison DA et al. Quality of life in venous
ulceration: a
randomised trial of two bandage systems. Phlebology 1999; 14:
95–9.
24. Moffatt CJ, Doherty DC, Franks PJ. The meaning of nonhealing:
patients’ perspective. 10th European Wound Management
Association.
Dublin 2001.
25. Briggs M, Nelson EA. Topical agents or dressings for pain in
venous leg
ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD001177.