Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega

Transcription

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN
ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI
VARNOST IN REHABILITACIJSKA
ZDRAVSTVENA NEGA
ZBORNIK PREDAVANJ
Ljubljana, 15.april 2010
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V REHABILITACIJI IN
ZDRAVILIŠKI DEJAVNOSTI
VARNOST IN REHABILITACIJSKA
ZDRAVSTVENA NEGA
ZBORNIK PREDAVANJ
Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti
VARNOST IN REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA
UREDNIK:
Romana Petkovšek-Gregorin
ORGANIZATOR SREČANJA:
PROGRAMSKO-ORGANIZACIJSKI ODBOR:
Katja Hribar, Nataša Kic, Natalija Kopitar, Romana Petkovšek-Gregorin
Predsednica sekcije: Natalija Kopitar
Jezikovno pregledal: Mojca Hudolin
Prva izaja: April 2010
Naklada: 60 izvodov
Izdajatelj in zaloţnik:
Za vsebino odgovarjajo avtorji
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616-083:615.82/.84(082)
VARNOST in rehabilitacijska zdravstvena nega : zbornik
predavanj, Ljubljana, 15. april 2010 / [organizator srečanja]
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih
sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški
dejavnosti ; [urednik Romana Petkovšek-Gregorin]. - 1. izd. Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza
strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti, 2010
ISBN 978-961-273-002-4
1. Petkovšek Gregorin, Romana 2. Zbornica zdravstvene in babiške
nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic
in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in
zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliški dejavnosti
250631424
KAZALO:
KAZALNIKI KAKOVOSTI V URI – SOČA….
Ksenija Karan
1
POŠKODBE PRI MEDICINSKIH SESTRAH IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKIH ...................................10
Irena Zupančič Knavs
ZDRAVSTVENA NEGA AGRESIVNEGA PACIENTA ...........................................................................18
Aljoša Lapanja
UPORABA VARNOSTNIH KAMER ZA SPREMLJANJE PACIENTOV V BOLNIŠKIH SOBAH ......28
Veronika Vidmar
NAČINI VAROVANJA PACIENTOV PRED PADCI NA REHABILITACIJI.........................................36
Jana Škerlj
POSEBNI VAROVALNI UKREPI V PSIHIATRIČNI ZDRAVSTVENI NEGI .......................................40
Zoran Kusić
ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO MOŢGANSKI KAPI S STALIŠČA MEDICINSKE SESTRE ..51
Jana Šavli, Romana Trtnik
ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO AMPUTACIJI SPODNJEGA UDA ............................................57
Dragana Lukić
VLOGA REHABILITACIJSKE ZDRAVSTVENE NEGE PRI VAROVANJU KOŢNEGA POKROVA62
Zdenka Dimnik Vesel
PREPREČEVANJE NESREČ PRI OTROKU IN MLADOSTNIKU .........................................................67
Marija Pibernik
VARNO POŢIRANJE IN HRANJENJE......................................................................................................72
Nada Ţemva
PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŢB PRI BOLNIKIH NA REHABILITACIJI ..................................77
Urška Zupanc
DEKOLONIZACIJA BOLNIKA – NOSILCA MRSA ...............................................................................83
Benica Ţnidaršič
OD VAROVANJA DO RAZVOJA SAMOZAŠČITNEGA VEDENJA .....................................................87
Vesna Radonjič-Miholič
KAZALNIKI KAKOVOSTI V URI – SOČA
Ksenija Karan, diplomirana medicinska sestra
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – SOČA, Linhartova 51, Ljubljana
e-mail:[email protected]
IZVLEČEK
Zdravstvo imamo zaradi pacientov, tudi zdravstvene organizacije so tu zaradi njih, prav tako
vsak zdravstveni strokovnjak dela zaradi pacientov. Včasih je bila medicina preprosta,
neuspešna in dokaj varna, danes je tehnično zapletena, uspešna in precej nevarna.
Ključne besede: kakovost, sistem vodenja kakovosti, kazalniki kakovosti.
1. UVOD
Kaj je kakovost?
Latinska beseda qualitas izhaja iz besede qualis, ki pomeni, kako je nekaj sestavljeno, kakšne
so stvari v resnici. Definirati kakovost v zdravstvu se je dolgo zdelo skoraj nemogoče. Danes
imamo zelo veliko definicij kakovosti v zdravstvu. Ker je kakovost nenehno izboljševanje
zdravstvene prakse in ker brez tega ni kakovosti, je zato najprimernejša naslednja definicija:
kakovost zdravstvene obravnave je nenehno prizadevanje vsakogar – zdravstvenih
strokovnjakov, pacientov in njihovih svojcev, raziskovalcev, plačnikov, načrtovalcev in
izobraţevalcev, da naredijo spremembe, ki bodo privedle do boljših zdravstvenih izidov za
paciente, večje uspešnosti delovnega sistema in boljšega razvoja strokovnjakov (Robida,
2009).
V Sloveniji smo se začeli zavedati potrebe po ureditvi kakovosti na drţavni ravni sredi
devetdesetih let 20. stoletja s pomočjo SZO. Pravega sistema upravljanja celovite
kakovosti/nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti za paciente pa Slovenija ni imela.
Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu naštevajo šest načel kakovosti:
uspešnost, varnost pravočasnost, učinkovitost, enakopravnost in osredotočenje na pacienta
(Robida, 2009).
Uveljavitev sistema kakovosti mora biti strateška odločitev izvajalcev zdravstvene dejavnosti.
Za zdravstvo je predviden prirejen sistem vodenja kakovosti ISO 9001:2000. Sistem mora biti
zgrajen tako, da omogoča notranjo in zunanjo presojo.
Ministrstvo za zdravje je leta 2006 pripravilo dokument Nacionalne usmeritve za razvoj
kakovosti v zdravstvu in posledično dokument Uvajanje izboljšav kakovosti v bolnišnice. V
tem dokumentu je omenjena odgovornost za uvajanje metod in orodij kakovosti in varnosti, ki
jo imajo vodstva bolnišnic do pacientov, zaposlenih, ustanoviteljev in plačnikov. Sistem
uvajanja kakovosti mora postati del profesionalne odgovornosti vseh, ki sodelujemo pri
celostni oskrbi pacientov. O celostnem procesu kakovosti v zdravstvu ne moremo govoriti, če
v to ne vključimo uvajanja procesa kulture varnosti in s tem obvladovanja nevarnih dogodkov,
saj sta kakovost in varnost pacientov v bolnišnicah neločljivo povezani (Marušič, 2006).
1
2. PROCES UVAJANJA SISTEMA KAKOVOSTI V URI – SOČA
Na začetku si najprej zastavimo vprašanje: Zakaj bi se sploh ukvarjali s spremembami? Ali ne
bi bilo bolje, da se ukvarjamo s problemi, ko do njih pride?
Proces uvajanja sistema kakovosti se je v Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča na
operativni ravni začel v marcu leta 2003, ko se je vodstvo odločilo za pričetek in določilo cilje,
nosilce in potrebne vire. Pred tem je nastal elaborat, v katerem so bili opredeljeni vsebinski,
organizacijski, časovni in finančni vidiki posameznih etap v procesu.
Vodstvo se je odločilo za dvofazni pristop pri uvajanju sistema kakovosti.
Prvo fazo predstavlja pilotni projekt uvajanja sistema kakovosti v organizacijski enoti Center
za poklicno rehabilitacijo (CPR). Znanje in izkušnje, pridobljene pri uvajanju sistema
kakovosti v tej relativno majhni enoti, danes dobro sluţijo pri uvajanju sistema kakovosti v
celotni organizaciji, ki je s programskega in vsebinskega vidika mnogo kompleksnejša od
CPR.
Drugo fazo torej predstavlja postopno vzpostavljanje sistema kakovosti v vsej organizaciji.
Obe fazi opredeljujeta tako imenovano horizontalno širitev sistema kakovosti, ki pomeni
širitev sistema kakovosti skladno z zahtevami standarda ISO 9001:2000 na ostale dele URI –
Soča.
Glede na sedanje kadrovske vire in njihovo obremenjenost je bilo smiselno uvajanje standarda
po delih, za kar se je odločilo tudi vodstvo in pričelo leta 2006 z uvajanjem v organizacijski
enoti Center za ortotiko in protetiko, v Kliniki za fizikalno medicino in rehabilitacijo pa na
enem od šestih bolniških oddelkov, in sicer na Oddelku za rehabilitacijo pacientov po
poškodbah hrbtenjače. V letu 2008 sta bila tako certificirna Center za ortotiko in protetiko, pa
tudi Oddelek za rehabilitacijo pacientov po poškodbi hrbtenjače.
V URI – Soča je bilo pred uvajanjem sistema kakovosti izvedenih veliko aktivnosti, katerih
namen je bil dvig kakovosti osnovne dejavnosti in vzpostavitev boljših odnosov v delovnem
kolektivu ter tudi navzven z zunanjimi dobavitelji in odjemalci.
Učinki nekaterih tovrstnih ukrepov so bili izmerjeni, nekateri rezultati meritev pa so bili
predstavljeni zaposlenim. Posamični poskusi dvigovanja kakovosti storitev in odnosov nikoli
niso bili povezani v sistem kakovosti, kar je bila njihova največja slabost.
Vzpostavitev sistema kakovosti za delovno organizacijo predstavlja celosten prehod na
kakovostnejšo organizacijsko raven, kar ima in bo imelo vrsto pozitivnih učinkov na odnose
med vsemi vključenimi stranmi.
2.1. Motivi in cilji uvajanja sistema kakovosti
Pred začetkom uvajanja sistema kakovosti v URI – Soča so se najprej postavljala vprašanja,
ali je takšno uvajanje smiselno, in če je, kaj inštitut kot organizacija z uvedbo sistema
kakovosti in s certifikatom kakovosti pridobi.
Kateri so torej osnovni motivi za pričetek tako zahtevnega procesa? V praksi imajo pri tem
različne organizacije seveda različne motive, ki so lahko zunanji ali notranji.
Zunanji razlogi so v splošnem lahko:
 osvajanje novih trgov oz. novih trţnih segmentov,
 izboljšanje zunanje podobe organizacije,
 bolj kakovostno povezovanje s pomembnejšimi parterji,
 ohranitev prestiţnega poloţaja na trgu.
Notranji razlogi pa so lahko:
 mobilizacija organizacije pri doseganju skupnih ciljev,
2
 krepitev občutka odgovornosti vseh sodelujočih (zaposlenih),
 vzpostavitev učinkovitosti in reda,
 optimizacija metod dela in upravljanja,
 zmanjševanje stroškov neskladnosti.
Glavni razlogi za vzpostavitev sistema kakovosti v zdravstvenem varstvu, kot jih zaznavajo v
nekaterih drţavah Evropske Unije, so (MZ, 2006):
 nesprejemljiva raven odklonov izidov zdravljenja,
 nesprejemljiva raven uspešnosti delovanja,
 neuspešna ali neučinkovita uporaba zdravstvenih tehnologij:
o premajhna uporaba,
o prevelika uporaba,
o nepravilna uporaba,
 visoka cena slabe kakovosti,
 nezadovoljstvo uporabnikov,
 neenak dostop do zdravstvenih storitev,
 čakalne dobe,
 cena zdravstvenih storitev, ki si jih druţba ne more privoščiti.
Motivi in cilji uvajanja sistema kakovosti v URI – Soča so bili predvsem naslednji.
 Ohranitev poloţaja osrednje rehabilitacijske ustanove v drţavi za področje
kompleksne rehabilitacije telesno prizadetih, kar je v skladu z vizijo inštituta. To
pomeni, poleg razvoja in izvedbe najzahtevnejših storitev s tega področja, tudi
vzdrţevanje evropsko primerljive kakovostne ravni.
 Ureditev notranje organizacije dela. Z uvedbo sistema kakovosti, ki je zasnovan na
procesnem principu organiziranosti in na doslednem vodenju dokumentacije, bo prišlo
do ureditve notranje organizacije, torej vzpostavite sistema z jasnimi odgovornostmi
in pristojnostmi posameznikov ter transparentnim delovanjem organizacije.
 Določitev minimalnih kadrovskih, tehničnih, organizacijskih in v končni fazi
vsebinskih (strokovnih) standardov za izvajane dejavnosti. Primarni cilj uvajanja
sistema kakovosti ni določitev omenjenih standardov, njihovo oblikovanje pa je lahko
ena od posledic, ki jo prinaša uvedba sistema vodenja kakovosti, saj dobro načrtovan
in vpeljan sistem kakovosti lahko postane pomembno orodje za izboljšanje lastnosti
celotne organizacije.
 Večja konkurenčnost zunaj drţavnih okvirov.
3. KAZALNIKI KAKOVOSTI
Kazalnik kakovosti je objektivno merilo obravnave pacienta, vključno z izidom zdravljenja.
Je torej merilno orodje, ki ga uporabljamo za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje
kakovosti obravnave pacientov, kliničnih storitev, podpornih dejavnosti in delovanja zavoda,
ki vplivajo na izide obravnave pacientov in drugih uporabnikov (Robida, 2006).
Kazalniki kakovosti so lahko splošni, klinični, kazalniki procesov in izidov.
 Splošni kazalniki kakovosti zdravstvene oskrbe so tisti, ki jih uporabljajo za
posameznega uporabnika za katerokoli zdravstveno stanje.
 Klinični specifični kazalniki kakovosti so kazalniki, vezani na specifično klinično
stanje ali funkcijo.
 Kazalniki procesov kaţejo ali delujejo skladno z določenim procesom – v procesu
določimo kritične kontrolne točke, kjer bomo izvedli meritev ali zbrali podatke.
3

Kazalniki izidov pomenijo spremembo pacientovega sedanjega in prihodnjega
zdravstvenega stanja, ki ga lahko pripišemo prejeti zdravstveni oskrbi.
Danes na nacionalni ravni v bolnišnicah spremljamo šest kazalnikov kakovosti:
 število padcev s postelj, na 1000 oskrbnih dni,
 število razjed zaradi pritiska, nastalih v bolnišnicah, na 1000 hospitaliziranih
pacientov,
 čakalna doba za računalniško tomografijo,
 čakanje na odpust,
 deleţ nenačrtovanega ponovnega sprejema v sedmih dneh po odpustu zaradi iste
diagnoze ali zapletov, povezanih s to boleznijo,
 bolnišnične okuţbe.
Za ostale kazalnike kakovosti se bolnišnice odločamo glede na svoje področje delovanja in
potrebe spremljanja procesov.
3.1. Kazalniki kakovosti v URI – Soča
V letu 2006 smo bili tudi v našem inštitutu z zahtevo, zapisano v Področnem dogovoru za
bolnišnice, dolţni spremljati šest obveznih kazalnikov kakovosti. Začeli smo s spremljanjem
štirih:
 število padcev s postelj, na 1000 oskrbnih dni,
 število razjed zaradi pritiska, nastalih v bolnišnicah, na 1000 hospitaliziranih
pacientov,
 čakanje na odpust,
 bolnišnične okuţbe.
K tem obveznim kazalnikom smo dodali v letu 2007 in nadaljevali v letu 2008 še spremljanje:
 števila ostalih padcev oz. zdrsev,
 števila odrgnin, nastalih zaradi protez in ortoz,
 števila ostalih ran,
 incident – poškodbe z ostrimi predmeti,
 število dni od konca obravnave do dneva pošiljanja izvidov,
 število pritoţb naših uporabnikov,
 število reklamacij pri izdelavi protez, ortoz in obutve,
 pridobivanje standardov kakovosti:

ISO standard,

Evropska verifikacija s področja fizikalne
medicine in rehabilitacije,

poslovna odličnost,
 spremljanje zadovoljstva pacientov,
 spremljanje zadovoljstva zaposlenih,
 klinične poti.
4
Tabela 1: Kazalniki kakovosti v URI – Soča za leto 2007, 2008, 2009
LETO
2007
0,158
LETO
2008
0,209
LETO
2009
0,363
9
56.887
12
57.524
21
57.907
Kazalnik 2: Število preleţanin (razjed zaradi pritiska),
nastalih v bolnišnici, na 1000 hospitalizacij
 Skupaj število razjed
 od tega število razjed, pridobljenih v bolnišnici
 od tega število razjed, ugotovljenih ob sprejemu
 Število vseh hospitaliziranih bolnikov
/
3,58
1,22
143
/
143
1.644
112
6
106
1.676
126
2
124
1.646
Kazalnik 3: Čakalna doba za CT
 Povprečna čakalna doba
 Razpon čakalne dobe
 Odstotek urgentnih preiskav
 Odstotek neustreznih indikacij
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
Kazalnik 4: Čakanje na odpust
 Število bolnikov, ki so podaljšali hospitalizacijo
zaradi čakanja
 Število dni čakanja na odpust
 Razpon števila čakalnih dni
 Povprečno število dni na bolnika
5
197
17 - 101
39,4
3
89
23 - 115
29,6
6
357
33 - 100
59,5
Kazalnik 5: Število ponovnih sprejemov
 Število ponovnih sprejemov
 Število vseh odpuščenih bolnikov
/
/
/
/
/
/
/
/
/
DA
1.644
DA
1.676
DA
1.646
131
48
46
156
45
41
263
70
63
2
4
7
63 %
59 %
87%
Kazalnik 1: Število padcev s postelje, na 1000 oskrbnih
dni odraslih pacientov
 število padcev
 število oskrbnih dni
Kazalnik 6: Kolonizacija z MRSA
 Ali je vpeljan reden odvzem nadzornih kuţnin
za odkrivanje MRSA
 Število vseh hospitaliziranih bolnikov
 Število bolnikov, pri katerih so bile odvzete
nadzorne kuţnine
 Število vseh bolnikov, koloniziranih z MRSA
 Število bolnikov, ţe koloniziranih z MRSA ob
sprejemu
 Število bolnikov, ki je MRSA pridobilo v
ustanovi
 Deleţ MRSA med vsemi izolati bakterije
SAPHYLOCOCCUS AUREUS
5
Tabela 2: Število padcev pacientov s postelj za leto 2007, 2008, 2009 (po oddelkih v
URI – Soča)
Oddelek
Odd. za reh. pacientov po
amputaciji
Odd. za (re)habilitacijo otrok
Odd. za reh. pac. po travmi, z
revmat. obolenji in perif.
ţivčnimi lezijami
Odd. za reh. pac. po nezgodni
poškodbi moţganov, z mult.
sklerozo in drugimi
nevrološkimi obolenji
Odd. za reh. pac. po moţganski
kapi
Odd. za reh. pac. z okvaro
hrbtenjače
Skupaj
Število oskrbnih dni
Izraţeno v ‰
leto 2007
0
leto 2008
4
leto 2009
2
0
1
0
1
2
1
4
6
14
3
1
2
1
0
0
9
56.887
0,158
12
57.524
0,209
21
57.907
0,363
Tabela 3: Število padcev pacientov s postelj za leto 2007, 2008, 2009 v URI – Soča:
primerjalno po izmenah
Oddelek
amputaciji
ţivčnimi lezijami
sklerozo in drugimi
kapi
hrbtenjače
leto 2008
Dop
1
Pop
1
Noč
2
Dop
0
Pop
0
Noč
0
Dop 0
Pop
1
Noč
0
Dop 2
Pop
2
Noč
2
leto 2009
Dop 0
Pop
0
Noč
2
Dop
1
Pop
0
Noč
1
Dop
0
Pop
0
Noč
1
Dop
2
Pop
1
Noč 11
Dop
Pop
Noč
Dop
Pop
Noč
Dop
Pop
Noč
Dop
Pop
Noč
0
0
1
0
0
0
6
1
1
0
0
0
0
Tabela 4: Število padcev oz. zdrsov v letu 2007, 2008, 2009 (po oddelkih v URI –
Soča)
Oddelek
amputaciji
ţivčnimi lezijami
sklerozo in drugimi
kapi
hrbtenjače
Skupaj
Število oskrbnih dni
Izraţeno v ‰
leto 2007
23
leto 2008
33
leto 2009
35
2
18
0
13
0
20
59
44
29
51
48
41
9
17
16
162
56.887
2,84
155
57.524
2,69
141
57.907
2,43
Tabela 5: Število padcev oz. zdrsov v letu 2008, 2009 v URI – Soča:
Primerjalno po oddelkih in po izmenah
Oddelek
amputaciji
ţivčnimi lezijami
sklerozo in drugimi
kapi
hrbtenjače
7
leto 2008
Dop
Pop
noč
Dop
0
Pop
0
Noč
0
Dop 7
Pop
4
Noč
2
Dop 23
Pop
20
Noč
1
leto 2009
Dop 11
Pop 15
Noč
9
Dop 0
Pop
0
Noč
0
Dop 10
Pop
6
Noč
4
Dop 15
Pop 11
Noč
3
Dop
Pop
Noč
Dop
Pop
Noč
Dop
Pop
Noč
Dop
Pop
Noč
23
17
8
10
7
0
19
21
1
10
4
2
Tabela 6: Število padcev oz. zdrsov v letu 2008, 2009 v URI – Soča:
Primerjalno po oddelkih in po kraju dogodka
Oddelek
amputaciji
ţivčnimi lezijami
sklerozo in drugimi
Odd. za reh. pac. po
moţganski kapi
hrbtenjače
leto 2008
Bol. soba
6
WC
3
Hodnik
1
Dvorišče
1
Terapevtski prostori 0
Bol. soba
0
WC
0
Hodnik
0
Bol. soba
8
WC
5
Hodnik
0
leto 2009
Bol. soba
19
WC
11
Hodnik
2
Dvorišče
1
Bol. soba
0
WC
0
Hodnik
0
Bol. soba
8
WC
3
Hodnik
8
Dvorišče
1
Bol. soba
16
WC
8
Hodnik
5
Bol. soba
19
WC
7
Hodnik
15
Bol. soba
9
WC
2
Hodnik
0
Bol. soba
26
WC
0
Hodnik
17
Bol. soba
27
WC
11
Hodnik
9
Bol. soba
4
WC
1
Hodnik
0
Tabela 7: Prikaz vseh ran v letu 2007, 2008, 2009 v URI – Soča
Vrste ran
RAZJEDE ZARADI PRITISKA
(ugotovljene ob sprejemu)
RAZJEDE ZARADI PRITISKA
(pridobljene v bolnišnici)
RANE
(ugotovljene ob sprejemu)
ODRGNINE
(pridobljene v bolnišnici)
Leto 2007
8
Leto 2008
Leto 2009
143
106
126
0
6
2
8
91
76
61
43
10
Tabela 8: Incident
Incident
Poškodbe z
ostrim
predmetom
Ostale
poškodbe
skupaj
Leto 2007
Leto 2008
Leto 2009
7
2
10
3
3
5
10
5
15
4. ZAKLJUČEK
Se spominjate vprašanja, ki smo si ga zastavili na začetku predavanja: Zakaj se spreminjati?
Odgovor je sila preprost: zato, ker nimamo izbire. Lahko sami začnemo uvajati spremembe
ali pa čakamo, da bodo spremembe doletele nas.
5. LITERATURA
1. Marušič D., Preglednost, učinkovitost, kakovost za varno mobilnost – reforme
usmeritve. Posvet vladne reforme in javni sektor, Fakulteta za upravo Univerze v
Ljubljani, 2006.
2. Robida A., Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana:
Ministrstvo za zdravje, 2006.
3. Robida A., Uvajanje izboljševanja kakovosti v bolnišnice. Ljubljana: Ministrstvo za
zdravje, 2006.
4. Robida A., Pot do odlične zdravstvene prakse, Ljubljana: Planet GV, 2009.
5. Robida A., Kociper B. Nacionalna politika in vizija za razvoj kakovosti in varnosti v
zdravstvu; 15. letna konferenca; Uporabimo najboljše izkušnje za boljše ţivljenje,
zbornik referatov, Portoroţ, 2006.
6. Rems M., Kam nas usmerjajo kazalniki kakovosti; Dejstvo za kakovost, zbornik
predavanj, Bled, 2008.
7. Razvoj in izvajanje sistemov izboljševanja kakovosti v zdravstvenem varstvu.
8. Priporočilo št. R(97) 17 Svet Evrope, Slovenska verzija, Zaloţništvo sveta Evrope.
9. Nacionalne smernice za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni negi, Zbornica
zdravstvene nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, Ljubljana, 2000.
10. Angleški slovar.
11. Dokumentacija URI – Soča, Letno strokovno poročilo 2006, 2007, 2008, 2009.
9
POŠKODBE PRI MEDICINSKIH SESTRAH IN
ZDRAVSTVENIH TEHNIKIH
Irena Zupančič Knavs, dipl. m. s.
Zdravje delavcev, zaposlenih v zdravstvu, je pri delu ogroţeno zaradi izpostavljenosti
patogenom, ki se prenašajo s krvjo, pogosto zaradi poškodb, ki jih zdravstveni delavci utrpijo.
Take poškodbe vzbujajo skrb, ker se prek njih zdravstveni delavec lahko okuţi s krvno
prenosljivimi patogeni (virusi, bakterijami, glivami in drugimi mikroorganizmi).
Najpogostejši tveganji sta virus človeške imunske pomanjkljivosti (HIV) in virus hepatitisa B
(HBV) ali virus hepatitisa C (HCV), poznamo pa več kot 20 krvno prenosljivih bolezni, s
katerimi se je mogoče okuţiti (Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu, 2008).
Zdravstveni delavci so izpostavljeni tveganju za okuţbe, če pridejo v stik z okuţeno krvjo ali
drugimi človeškimi tekočinami, ki so v stiku z ranami ali sluznicami. Najbolj znana oblika
takega stika je vbodna rana z injekcijsko iglo. Najpogosteje se pri svojem delu poškodujejo
izvajalci zdravstvene nege – medicinske sestre in zdravstveni tehniki, ki delajo v kliničnem
okolju in so opredeljeni z najvišjo stopnjo tveganja (Evropska agencija za varnost in zdravje
pri delu, 2008).
NEŢELENI DOGODEK
Neţeleni dogodek je nepričakovan, neprijeten dogodek, ki prekine normalen potek dela ali
potek neke aktivnosti. Ti dogodki zajemajo več skupin dogodkov, ob katerih lahko pride do
vpliva na načrtovanje in izvajanje zdravstvene nege. Med njimi so:
- poškodba pacienta, npr. padec,
- poškodba člana negovalnega tima,
- napaka pri dajanju zdravil in
- drugi nepredvideni dogodki (Rajkovič U., Rajkovič V., 2005).
V zdravstvu je neţeleni dogodek ali incident nenamerna poškodba zdravstvenega delavca z
okuţenim ostrim predmetom ali razlitje oz. razpršitev krvi ali telesnih tekočin s primesjo krvi
na poškodovano koţo ali očesno, nosno in ustno sluznico (Kosten, 2006). Nezgoda je tudi
razlitje krvi po veliki površini normalne – nepoškodovane koţe ali sluznice. Za prenos okuţbe
z bolnika na zdravstvenega delavca je potreben stik kuţne telesne tekočine in npr. sluznice ali
rane zdravstvenega delavca (Kolar, Gračner, 2009).
Najpogosteje se poškodujejo (Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb, 2000)
medicinske sestre in laboranti (vbod, obrizganje, politje), dializni tehniki (vbod, obrizganje,
politje), zdravniki operaterji (vrez, vbod, obrizganje), stomatologi (obrizganje, vrez), patologi
(vrez, vbod, politje) ter čistilke in delavci v transportu (vbod, vrez ob nepravilno odloţenih
ostrih predmetih).
Po podatkih iz literature je najpogostejši incident v zdravstvenem okolju perkutana poškodba
z votlo iglo, do katere pride med delovnimi postopki, pri nepravilnem odlaganju in prevozu,
10
pokrivanju uporabljene igle ali drugega ostrega predmeta, vrezu z ostrim predmetom ter
politju ali obrizganju poškodovane sluznice s krvjo.
TVEGANJE ZA PRENOS OKUŢBE
Pri poškodbi zdravstvenega delavca z ostrim predmetom ocenimo stopnjo tveganja. Tveganje
je lahko:
- visoko: globoka poškodba, neposreden stik s koncentriranim virusom,
- zmerno: vbod/vrez z vidno krvavim ostrim predmetom, izpostavljenost odprte rane/sluznice
oči vidno krvavim telesnim tekočinam,
- majhno: povrhnja poškodba, ki ne krvavi, izpostavljenost sluznice (razen oči) ali zaprte rane
krvi ali vidno krvavi telesni tekočini, kontaminacija večje površine koţe s krvjo, ugriz,
- zanemarljivo: kontaminacija manjše površine nepoškodovane koţe s krvjo, poškodba z
ostrim predmetom, ki ni vidno krvav (Kolar, Gračner, 2009).
Pri Svetovni zdravstveni organizaciji ocenjujejo, da so vsako leto pribliţno trije milijoni
delavcev po svetu izpostavljeni krvno prenosljivim patogenom (Evropska agencija za varnost
in zdravje pri delu, 2008).
Tveganje po izpostavljenosti okuţeni krvi je bilo ocenjeno na:
- HBV: tveganje 30 %,
- HCV: tveganje 10 %,
- HIV: tveganje 0,3 % (Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu, 2008).
KRVNO PRENOSLJIVA OBOLENJA
Zdravstveni delavci so pri svojem delu vsakodnevno izpostavljeni številnim bolezenskim
povzročiteljem. S krvjo se prenašajo različni mikroorganizmi, bakterije, virusi, gljive in
paraziti. Kri bolnika je kuţna zlasti v času bakteriemije in sepse, viremije, fungemije ali
parazitemije (Dragaš in Škerl, 2004). Poznamo več kot 20 krvno prenosljivih
mikroorganizmov, s katerimi se je mogoče okuţiti. Najpogostejša tveganja so HIV ter HBV
in HCV.
RAVNANJE OB INCIDENTU
Vsaka ustanova mora imeti svoj protokol ravnanja ob poškodbi pri delu oz. vzpostavljen
sistem obvladovanja poklicnih okuţb, ki je na voljo 24 ur dnevno in vključuje pisna navodila
za takojšnje izvajanje prve pomoči ob incidentu, poročanje o incidentu, ovrednotenje
incidenta ter ustrezno zaščito po izpostavitvi HIV, HBV ali HCV, svetovanje ter klinično in
laboratorijsko spremljanje po posebnem protokolu vseh zaposlenih, ki so prišli v stik s krvjo
ali drugimi kuţninami, jasno pa opredeli tudi odgovorno osebo za evidentiranje in obravnavo
incidentov (Matičič, 2009).
PRVA POMOČ OB POŠKODBI
Ob poškodbi na delovnem mestu je zaradi moţnosti okuţbe s krvno prenosljivimi organizmi
potrebno takojšnje ukrepanje.
- Pri vbodu ali vrezu z uporabljenim ostrim predmetom ali politju poškodovane koţe s krvjo
se mesto poškodbe iztisne, da kri izteče, nato pa ga izpiramo pod tekočo mlačno vodo ali
11
fiziološko raztopino vsaj 10 minut. Mesto poškodbe prelijemo z alkoholnim razkuţilom, ki
naj učinkuje vsaj 2–3 minute. Rane se ne sesa! Poškodbo oskrbimo (Lešničar, 2005).
- Pri politju nepoškodovane koţe politi predel izpiramo s tekočo mlačno vodo 10 minut
(Lešničar, 2005).
- Po obrizganju sluznice oči, nosu ali ust ter poškodovane koţe sluznico izpiramo s fiziološko
raztopino ali tekočo mlačno vodo najmanj 10 minut. Če poškodovani nosi kontaktne leče, naj
jih odstrani in prav tako izpira (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008).
SEROLOŠKO TESTIRANJE
Ob poškodbi z okrvavljenim ostrim predmetom odvzamemo kri tako poškodovanemu
zdravstvenemu delavcu kot tudi znanemu bolniku, pri katerem je zdravstveni delavec izvajal
poseg.
Kadar gre za izpostavitev HBV, je nadaljnji postopek pri poškodovancu odvisen od seroloških
označevalcev izpostavljenega zdravstvenega delavca. Ob koncentraciji anti-HBs (specifična
protitelesa proti plaščnim antigenom virusa hepatitisa B) nad 10 IE/l ukrepanje ni potrebno,
pri anti-HBs 1-10 IE/l izpostavljeni zdravstveni delavec prejme en spodbujevalni odmerek
cepiva, pri odsotnosti označevalcev okuţbe s HBV pa prejme zaščito s hiperimunimi B
gamaglobulini ter prvi odmerek cepiva proti hepatitisu B (Matičič, 2009).
Pri izpostavitvi okuţbi s HCV nimamo učinkovite aktivne ali pasivne imunizacije. Imamo pa
učinkovito zdravljenje akutnega hepatitisa C, ki v 98 % prepreči prehod v kronično obliko
bolezni, če je uvedeno dovolj zgodaj (Matičič, 2009).
Pri izpostavitvi okuţbi s HIV moramo posebno pozornost posvetiti svetovanju ob testiranju na
samo okuţbo. V primeru tveganja za okuţbo je potrebno izpostavljenega zdravstvenega
delavca takoj napotiti k infektologu na nadaljnje svetovanje, testiranje in morebitne ukrepe
zaradi moţnosti preekspozicijske profilakse, ki lahko prepreči okuţbo, saj vključuje
enomesečno uţivanje kombinacije protiretrovirusnih učinkovin (Matičič, 2009).
PREVENTIVNI PROGRAM CEPLJENJ
Po Pravilniku o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih
bolezni je cepljenje proti HBV obvezno za osebe, ki so pri svojem delu izpostavljene okuţbi s
HBV ali pri svojem delu lahko prenesejo okuţbo na druge osebe, dijake in študente, ki so pri
praktičnem pouku izpostavljeni okuţbi s HBV, pred začetkom praktičnega pouka,
novorojenčke HbsAg pozitivnih mater, otroke ob vstopu v osnovno šolo in druge ciljne
skupine v skladu z epidemiološkimi indikacijami, ki jih določi Inštitut za varovanje zdravja
(Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, 2006).
Inštitut za varovanje zdravja v Programu imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009
določa, da je ceplenje proti HBV obvezno tudi za osebe, ki nimajo niti antigena niti zaščitnih
protiteles in ţivijo v tesnem stiku z osebami, ki so nosilci antigena HBV. Prioriteto za
cepljenje imajo spolni partnerji, bolniki na hemodializnih oddelkih in bolniki s kronično
ledvično odpovedjo v preddializnem obdobju, varovanci zavodov za duševno in telesno
prizadete, hemofiliki, uţivalci drog z injiciranjem, bolniki s HIV/aids, bolniki s spolno
prenosljivimi okuţbami in njihovi spolni partnerji, pa tudi potniki v mednarodnem prometu
(Inštitut za varovanje zdravja, 2009).
12
Proti HCV in HIV ni zaščite. V primeru resne nevarnosti okuţbe s HIV se uvede takojšnja
ustrezna peroralna zaščita, ki traja štiri tedne (Lešničar, 2005).
PREVIDNOSTNI UKREPI
Previdnostni ukrepi se delijo na splošne in specifične.
Splošni previdnostni ukrepi vključujejo higieno rok, uporabo zaščitnih rokavic, zaščitna
oblačila, masko in zaščitna očala. Izbira osebne varovalne opreme je odvisna od posega, ki bo
izveden, od bolnikovega stanja in moţnosti, da pride v stik s kuţnimi tekočinami in izločki.
Specifični previdnostni ukrepi vključujejo uporabo materiala in pripomočkov za enkratno
uporabo, preprečevanje vbodov in poškodb z ostrimi predmeti, pravilen transport kuţnega
materiala in bolnika, ukrepanje ob razlitju krvi in drugih kuţnih tekočin po površini ter
pravilno odlaganje odpadkov (Kolar, Gračner, 2009).
Higiena rok
Higiena rok je ključnega pomena pri zagotavljanju kakovostnih zdravstvenih storitev. Obsega
postopke, ki zagotavljajo varnost za bolnike in zdravstvene delavce, če so dosledno
upoštevani. Številne študije v svetu so pokazale, da je neupoštevanje doktrine higiene rok pri
vsakdanjem delu neposredno povezano z okuţbami v zdravstvu in prenosi večkratno odpornih
mikroorganizmov (Jaklič, 2009). Za higiensko vzdrţevanje rok je zelo pomembna urejenost
rok – kratko pristriţeni nohti, roke brez nakita. Na delovnem mestu pokrijemo poškodovano
koţo z vodotesnim obliţem.
Higiena rok vključuje pravilno umivanje in razkuţevanje. Pri čistih, suhih rokah je
razkuţevanje rok učinkovitejše od umivanja in razkuţevanja (Zore, Strojan, Djekić 2008).
Zaščitne rokavice
Nesterilne zaščitne rokavice uporabljamo, kadar predvidevamo, da bo prišlo do stika s
kuţnino (npr. odvzem krvi, oralna in anogenitalna higiena), pri prenosu kuţnin (npr. v
laboratorij), pri poškodovani koţi rok, kadar se dotikamo ran in sluznic, pri stiku z bolnikom
v izolaciji (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008). Zamenjati jih je potrebno pri
uporabi med dvema bolnikoma (tudi med delom pri enem bolniku, če pri njem izvajamo
različne postopke), kadar posegamo iz nečistega dela k čistemu, kadar se rokavice
kontaminirajo, preluknjajo ali raztrgajo. Zaščitnih rokavic ne umivamo in razkuţujemo,
temveč jih zavrţemo po stiku z bolnikom.
Sterilne rokavice uporabljamo pri vseh aseptičnih posegih, ki preprečujejo prenos
mikroorganizmov.
Rokavice niso nadomestilo za umivanje ter razkuţevanje rok, prav tako rokavice ne
preprečujejo vbodov z iglo in urezov, vendar pa zmanjšajo moţnost okuţbe pri poškodbah z
ostrimi predmeti.
Zaščitna oblačila. Nošenje zaščitnih oblačil je priporočljivo takrat, kadar obstaja moţnost
razlitja potencialno kuţnih telesnih tekočin in bolnikovih izločkov po obleki ali nepokritih
delih telesa zdravstvenega delavca. Zaščitni predpasnik ali plašč nas ščiti pred onesnaţenjem
delovne obleke z bolnikovimi telesnimi tekočinami in krvjo ter pred kontaminacijo z
večkratno odpornimi mikroorganizmi (Kobal Štraus, 2009).
13
Maska in zaščitna očala ter ščitniki obraza (vizir) naj bi zmanjševali nevarnost za okuţbo
ustne, nosne in očesne sluznice. Obvezno jih moramo uporabljati pri posegih, pri katerih
obstaja nevarnost, da kuţne tekočine brizgnejo v obraz, in tam, kjer nastajajo aerosoli.
Uporabo materialov in pripomočkov za enkratno uporabo priporočamo, kadar imamo v
oskrbi znanega kuţnega bolnika ali pa obstaja velika moţnost stika s potencialno kuţnimi
telesnimi tekočinami. Ves odpadni material pri teh bolnikih odvrţemo v koš za infektivne
odpadke (Kolar, Gračner, 2009).
Ukrepi za preprečevanje vbodov in poškodb z ostrimi predmeti. Čeprav je v zdravstvenih
ustanovah teţko odpraviti tveganje okuţbe s krvno prenosljivimi patogeni zaradi vbodov z
iglo, imamo veliko ukrepov, s katerimi je mogoče tveganje močno zmanjšati, npr.:
- uporaba zaprtega sistema jemanja krvi in varne metode ravnanja z ostrimi predmeti
(varnejše tehnike podajanja inštrumentov in odlaganje ostrih predmetov v namenske
zbiralnike);
- na voljo naj bo dovolj zbiralnikov za ostre predmete – čim bliţje ob posegu, da uporabljene
krvave igle in druge ostre predmete takoj zavrţemo;
- rezilo skalpela previdno snamemo z nosilca s prijemalko;
- zbiralniki morajo biti zaščiteni pred izpadanjem ostrih predmetov in polni le do 2/3;
- nikoli ne segamo s prsti v zbiralnik in ne potiskamo ostrih predmetov vanj;
- vsi, ki ravnajo z ostrimi predmeti, so tudi odgovorni za njihovo pravilno odlaganje in
odstranjevanje;
- malomarno odvrţeni ostri predmeti (v smeti, perilo) predstavljajo nevarnost za poškodbe in
okuţbe drugih delavcev v zdravstvu;
- poškodbe pri delu preprečimo tudi z uporabo varne naprave pri iglah, kjer imajo vgrajen
varnostni sistem, ki preprečuje poškodbe pred, med in po postopku (Kolar, Gračner, 2009).
Transport kužnega materiala. Kuţni material je treba pravilno transportirati. To pomeni, da
kri in druge kuţnine transportiramo v dobro zaprtih posodah – epruvetah, da se ne razlijejo
med transportom. Označiti jih je treba z rumeno nalepko in dati v plastično vrečko, da
preprečimo razlitje. Z rumeno nalepko opozarjamo zdravstvene delavce v drugih sluţbah na
moţnost stika z znano kuţnim materialom. Z nalepko ne označujemo bolnikov, ampak
material (Kolar, Gračner, 2009).
Pravilen transport bolnika. Bolnika, ki ima znano okuţbo, transportiramo tako kot druge
bolnike; pred odhodom iz sobe ga higiensko uredimo, sedeči ali leţeči voziček razkuţimo z
razkuţilom za površine, nanj namestimo razkuţilo, da si oseba, zadolţena za transport, po
oddaji bolnika roke razkuţi. Uporaba zaščitnih sredstev je potrebna le v primeru, ko bolnik
krvavi ali bruha (Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2008).
Ukrepanje ob razlitju krvi in drugih kužnih tekočin po površini. Ob razlitju krvi in drugih
kuţnih tekočin po površini kontaminirano površino polijemo z razkuţilom za površine,
pokrijemo s staničevino in jo po določenem času (skladno z navodili proizvajalca) z
orokavičenimi rokami odstranimo. Površino očistimo s čistilom, tla očisti snaţilka (Kolar,
Gračner, 2009).
Odlaganje odpadkov. Seznam odpadkov iz zdravstva in pravila ravnanja z njimi določa
Uredba o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske
dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah (Uradni list RS, št. 89/08). Ločujemo komunalne
14
in zdravstvene odpadke, med nevarne odpadke iz zdravstva sodijo na primer ostri predmeti,
infektivni odpadki, kemikalije. S temi odpadki je potrebno posebno ravnanje:
- zdravstvene odpadke shranjujemo v zaprti zbiralnici, ločeno od komunalnih odpadkov,
- ostre predmete odlagamo v za to namenjene zbiralnike rumene barve, napolnimo jih do 2/3
in hermetično zapremo, vanje ne posegamo in ne potiskamo ostrih predmetov z rokami;
- infektivne odpadke odlagamo v kontejnerje – zbiralnike za infektivne odpadke črne barve,
napolnimo jih do 2/3 in hermetično zapremo;
- ves odpadni material, tudi komunalne odpadke, ki nastanejo pri bolnikih z znano okuţbo,
odvrţemo v zbiralnike – kontejnerje za infektivne odpadke. Ko so polni do 2/3, jih
hermetično zapremo.
DIREKTIVA EVROPSKE UNIJE ZA ZAŠČITO ZDRAVSTVENIH DELAVCEV
PRED OKUŢBO Z OSTRIMI KONTAMINIRANIMI PREDMETI V ZDRAVSTVU
V okviru Evropskega parlamenta je bila izdana direktiva 2000/54/EC kot dopolnilo Resoluciji
o zaščiti evropskih zdravstvenih delavcev pred okuţbami z ostrimi predmeti. Zajema
minimalne zahteve, ki morajo biti izpolnjene za preprečevanje okuţb med zdravstvenimi
delavci. Te zahteve vsebujejo oceno tveganja ter ozaveščanje in usposabljanje delavcev ter
njihovih nadrejenih.
Glavne točke Direktive 2000/54/EC obsegajo (Čopi, Črne, Debevec in sod., 2009):
- oceno tveganja,
- uporabo igel in drugih ostrih predmetov, ki so opremljeni z varovali, da bi preprečili
naključne okuţbe,
- prepoved ponovnega pokrivanja igel po uporabi (največje tveganje za okuţbo),
- določitev in izvrševanje varnostnih ukrepov za uporabo in reciklaţo igel, drugih ostrih
predmetov in okuţenega materiala,
- ozaveščanje ogroţenih oseb,
- ustanovitev registra poškodb z ostrimi okuţenimi predmeti v zdravstvu.
ZAKLJUČEK
Zdravstveni delavci se pri svojem delu srečujejo z bolniki, ki imajo različna obolenja.
Posebno pozornost je treba posvetiti bolnikom, ki so znani nosilci ali pa oboleli za krvno
prenosljivimi obolenji. S krvjo se namreč lahko prenese 20 različnih patogenih
mikroorganizmov, vključno s HBV, HCV in HIV. Velika moţnost prenosa patogenih
mikroorganizmov je pri naključnem stiku z bolnikovo krvjo. Ker pa ob prvem srečanju z
bolnikom ne vemo, ali je morda obolel za krvno prenosljivim obolenjem in ali je morda
klicenosec, moramo z vsemi bolniki ravnati kot s potencialno kuţnimi. Ko bolnik pride na
pregled ali je hospitaliziran v bolnišnici, je lahko dokumentacija, ki jo prinese s seboj,
pomanjkljiva, morda niti ne ve, da je obolel ali klicenosec, ali pa lahko pomemben podatek
celo zadrţi zase, ker misli, da ga potem ne bi obravnavali.
Kljub pozornosti in pazljivemu ravnanju pa lahko pri zdravstvenih delavcih pride do
nenamernega stika z bolnikovo krvjo. Najpogosteje pride do vbodov z votlo okuţeno iglo.
Incident se lahko pripeti vsakemu zdravstvenemu delavcu, največkrat pa se zaradi narave
njihovega dela poškodbe pripetijo medicinskim sestram in zdravstvenim tehnikom. Kadar
pride do stika z bolnikovo krvjo, je pomembno, da se poškodovani ravna po protokolu
ravnanja ob incidentu, ki ga mora imeti vsak zdravstveni zavod. Pomembno je nudenje prve
15
pomoči ter takojšen odvzem krvi poškodovanemu zdravstvenemu delavcu in bolniku, če je ta
znan. Kri odvzamemo za test markerjev HBV, HCV in HIV. Ob prejemu rezultatov
odgovorni zdravnik odloči, ali je potrebno nadaljnje ukrepanje. Incident je treba tudi prijaviti
osebi, ki je v ustanovi za to zadolţena.
Incident lahko poškodovanemu zdravstvenemu delavcu spremeni ţivljenje. Kadar gre za
poškodbo, je za zaposlenega poškodovanega zdravstvenega delavca obdobje od odvzema krvi
do izvida lahko zelo stresno.
LITERATURA
Čopi A., Črne T., Debevec K. in sod (2009). Ukrepi za zmanjševanje števila poškodb z
ostrimi onesnaţenimi predmeti v zdravstvu. Katedra za javno zdravje. http://www.mf.unilj.si/dokumenti/9f21f90b9bd3165106f5ac5a058d36df.pdf.
Dragaš A., Škerl M. (2004). Higiena in obvladovanje bolnišničnih okuţb: izbrana poglavja.
Ljubljana: Zaloţba ZRC, ZRC SAZU, 122–34.
Evropska agencija za varnost in zdravje pri delu (2008). Ocena tveganja in poškodbe zaradi
vbodov z iglo. http://osha.europa.eu/sl/publikations/e-facts/efact40
1. 6. 2009.
Evropski parlament (2006). Zdravstveni delavci in krvno prenosljive infekcije, ki jih
povzročajo
injekcijske
igle.
Dosegljivo
na:
http://europaparl.europa.eu/sides/gtDoc.do?rubRef=//EP//TEXT+TA+P6-TA-20060305+0+Doc+XML+VO//SL#BKMD-4.
Inštitut za varovanje zdravja, (2009). Osebna varovalna oprema za zdravstvene delavce,
Dosegljivo na: http://www.ivz.si./index.php?akcija=novica#n=2013.
Inštitut za varovanje zdravja (2009). Program imunoprofilakse in kemoprofilakse za leto 2009.
http://www.ivz.si/javne_datoteke/datoteka/1831programimunoprofilaksec2009c(dopolnitevc180509).pdf.
Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo (2008), Program preprečevanja bolnišničnih
okuţb v Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo.
Jaklič I. (2009). Uporaba ali zloraba zaščitnih rokavic. V: Sterilizacija ni igra. Zbornik
predavanj. Rogaška Slatina. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v sterilizaciji.
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije: 38–9.
Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb Klinični center Ljubljana (2000). Program
preprečevanja bolnišničnih okuţb.
Kolar N., Gračner M. (2009). Ukrepi za preprečevanje incidentov pri zdravstvenih delavcih.
V: Zdravstvena nega in okuţbe. 19. strokovni seminar Bled: Zbornica zdravstvene in babiške
nege Slovenije: 65–71.
Kosten T. (2006). Poškodbe zdravstvenih delavcev z ostrimi predmeti. Obzor Zdr N; 40:237–
41.
16
Lešničar G. (2005). Pogostost incidentov pri zdravstvenih delavcih in drugih osebah na
Celjskem, njihovo preprečevanje in poizpostavitvena zaščita. Zdrav Vestn; 74: 211–20.
Kobal
Štraus
K.
(2009).
Osebna
zaščitna
sredstva.
http://www.najblog.com/media/5991/20090121-BOLNI%C4%8CAR%20NEGOVALEC_4%20_osebna%20%zaC5%a1%c4%8Ditna%20sredstva_izro%C4%8Dk
i.pdf.
Matičič M. (2009). Svetovanje zdravstvenim delavcem ob testiranju na okuţbo s HIV,
virusom hepatitisa B in virusom hepatitisa C. V: Zdravstvena nega in okuţbe. 19. strokovni
seminar Bled: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije: 27–34.
Pravilnik o cepljenju, zaščiti z zdravili in varstvu pred vnosom in razširjenjem nalezljivih
bolezni, Ur. list RS, št. 16/1999 z dne 19. 3. 1999.
Rajkovič U., Rajkovič V. (2005). Podatkovni model evidentiranja neţelenih dogodkov v
procesu zdravstvene nege. V: Sinergija metodologij. 24. Mednarodna konferenca o razvoju
organizacijskih ved. Portoroţ, Moderna organizacija: 1347–51.
Zore A., Strojan N., Djekić B. (2008). Primerjava učinka umivanja in razkuţevanja rok,
Obzor Zdr N. 42(4): 251–9.
17
ZDRAVSTVENA NEGA AGRESIVNEGA PACIENTA
Aljoša Lapanja, dipl. zn., strok. sod.
Psihiatrična klinika Ljubljana-Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje
Izvleček
Prispevek obravnava zdravstveno nego agresivnega pacienta kot specialno področje psihiatrične zdravstvene
nege. Na začetku povzema temeljne pojme, vzroke agresije, pojavne oblike in dejavnike tveganja za nasilno
vedenje. Raziskave kažejo, da so medicinske sestre najbolj izpostavljene agresivnemu vedenju pacientov, zato
avtor opozarja, da je izobraževanje ključ do uspešnega obvladovanja in preprečevanja agresivnega vedenja.
Osrednji del članka je namenjen smernicam za delo z agresivnim pacientom, ki temelji na pravočasnem
prepoznavanju dejavnikov tveganja za nasilno vedenje z uporabo različnih ocenjevalnih lestvic. Ob pojavu
agresivnega vedenja pa je pomemben pravilen pristop do pacienta v smislu osredotočenosti na verbalno in
neverbalno komunikacijo. Za učinkovito obvladovanje agresivnega vedenja pacientov in preprečevanje poškodb
mora imeti medicinska sestra multidisciplinarno znanje, temelječe na izkušnjah, tim zdravstvene nege pa mora
delovati hitro, usklajeno in strokovno. Avtor na koncu izpostavlja nezadostnost znanj o agresivnem pacientu, ki
jih nudi sistem formalnega izobraževanja, in poudarja pomen neformalnega izobraževanja medicinskih sester na
vseh specialnih področjih zdravstvene nege in ne samo psihiatrije.
Ključne besede: agresija, agresivni pacient, nasilno vedenje, preventiva, psihiatrična zdravstvena nega.
.
Abstract
The article deals with an aggressive patient care as a special area of psychiatric nursing. In the beginning
article summarizes concepts, aggression causes, forms and risk factors for violent behavior. Research suggests
that nurses most vulnerable to the aggressive behavior of patients, therefore, the author points out that
education is the key to successful management and prevention of aggressive behavior of patients. The central
part of the article is designed to work guidelines for patients with aggressive, based on timely identification of
risk factors for violent behavior by using different assessment scales. The emergence of aggressive behavior, it is
important the correct approach to the patient within the meaning of focusing on verbal and non-verbal
communication. For the effective management of aggressive behavior of patients and injury prevention nurse
must have multidisciplinary knowledge based on experience. Nursing team must act fast, consistent and
professional. At the end author points out the inadequacy of knowledge on the aggressive patient, offered by the
formal education system and stresses the importance of non-formal education of nurses from all specialty areas
of nursing, not just psychiatry.
Key words: aggression, aggressive patient, aggressive behavior, prevention, psychiatric car.
1 UVOD
V laični, pa tudi v strokovni javnosti psihiatrijo in psihiatričnega pacienta pogosto in
neupravičeno povezujemo ali celo enačimo z nasiljem, agresivnostjo in nevarnostjo. Vse to
izhaja iz zakoreninjenih predsodkov in stereotipov sodobne druţbe, ki ljudi s teţavami v
duševnem zdravju potiska na rob, tam pa jim dominantna druţbena skupina »vsiljuje«
identiteto stigme.
Agresivnost pacienta s teţavami v duševnem zdravju predstavlja urgentno stanje v psihiatrični
zdravstveni negi, ki od negovalnega tima zahteva visoko strokovno znanje, podprto z
izkušnjami v klinični praksi, ter usklajeno in pravočasno delovanje v smeri preprečevanja
oziroma zmanjševanja heteroagresivnega vedenja in njegovih posledic. Zagotavljanje varnosti
pacienta in osebja predstavlja najpomembnejšo intervencijo zdravstvene nege, ki jo
18
medicinska sestra1 zagotavlja prek nabora številnih intervencij, od terapevtskega pogovora,
uporabe deeskalacijskih tehnik, aplikacije predpisane medikamentozne terapije do
intervencije zadnjega izbora – uporabe posebnega varovalnega ukrepa fizičnega oviranja s
Segufix® pasovi.
2 AGRESIVNOST
Nasilje oz. agresija ima številne definicije. Ena izmed njih navaja, da je agresija opredeljena
kot verbalni ali fizični napad na drugo ţivo bitje ali predmete, agresivnost pa pripravljenost
biti agresiven. V splošnem etimološkem smislu je agresivnost potrebna ţivalim za preţivetje,
ljudje pa jo pogosto uporabljajo za obvladovanje individualnih konfliktov in teţav. V oţjem
psihopatološkem smislu pa agresivnost vključuje namerno in brezbriţno poškodovanje ali
uničenje ter je zdruţena z negativnimi čustvi, kot so jeza, strah, obup, bes in sovraţnost
(Kores Plesničar, 2006).
Agresija je čustvo, ki mu je zaradi parcialne destruktivnosti treba nameniti veliko pozornosti.
Najbolj rizična skupina v kontekstu nasilnosti je: moški spol, starost, samski stan, socialna
izolacija, zloraba alkohola in predhodni poskusi samomora (Kores Plesničar, 2002).
V Mednarodni klasifikaciji prakse zdravstvene nege je nasilje do drugih definirano kot vrsta
socialnih stikov s specifično lastnostjo: nasilno izkazovanje aktivnosti ali nepravična uporaba
sile ali moči z namenom nekaj ali nekoga poškodovati, napasti ali z njim grdo ravnati; nasilne,
napadalne, škodljive, nezakonite ali v kulturi prepovedane aktivnosti v odnosu do drugih ljudi;
stanje borbe za moč ali konflikta (ICNP, 2000).
Različne oblike in načini nasilja se pri psihiatričnih pacientih pojavljajo v treh ravneh:
 primarno; kadar moţganski bolezenski proces zajema določene strukture v
centralnem ţivčevju in jih notranje in/ali zunanje draţenje iz povečane agresivnosti
stopnjuje do violentnosti,
 sekundarno; kadar pacient z nasilnostjo odgovarja na očitne, pa tudi bolj prikrite
provokativne draţljaje iz svojega okolja,
 terciarno; kadar je nasilje direkten izraz duševne patologije, kot so v nasilje
usmerjene imperativne halucinacije, uresničenje blodnjavega doţivljanja ali pa take
motnje zavesti, da pacient prepoznava sicer običajen draţljaj kot sovraţno in
ogroţajoče dejanje sočloveka ali kot groţnjo iz ţivega oziroma neţivega okolja (Kobal,
1999).
Glede na pojavno obliko nasilnost delimo na:
 pasivno; oseba ne pokaţe agresije, se anksiozno zakrkne, odklanja sodelovanje,
vedenje je ţe na meji avtoagresivnosti,
 verbalno; oseba reagira z napadalnim govorjenjem, ţaljivkami, groţnjami, kar
navadno podkrepi z ustrezno mimiko in kretnjami,
 fizično; ponavadi je kombinirana z verbalno in deluje s ciljem fizično poškodovati
človeka ali objekt (Ţivič, 1999).
1
Naziv medicinska sestra obsega vse profile v zdravstveni negi obeh spolov.
19
2.1 Agresivno vedenje in motnje v duševnem zdravju
Nasilje v zdravstvenih ustanovah ima (po Kores Plesničar, 2006) vedno tri determinante.
- Dejavniki pacienta
Ameriška klasifikacija duševnih motenj (Diagnostični in statistični priročnik IV) opredeljuje
kategorije duševnih stanj/motenj, ki vključujejo nasilnost oz. agresivnost. Zloraba
psihoaktivnih substanc, v slovenskem okolju predvsem alkohola, je na prvem mestu
najpomembnejših dejavnikov tveganja za nasilne dogodke. Huda psihopatologija, moški spol,
zgodnji razvoj psihoze, slabo sodelovanje v zdravljenju in nezaposlenost so ravno tako
pomembni dejavniki nasilja. Z nasilnostjo so povezani tudi disocialna osebnostna motnja in
mejna osebnostna motnja, delirij in demenca.
- Dejavniki okolja
Najpogostejša mesta so zaprti sprejemni oddelki psihiatričnih ustanov ter ambulante urgentne
medicine. Tveganje za nasilna dejanja predstavlja hospitalizacija proti volji. Pomanjkanje
izobraţenega osebja, premajhni in neudobni prostori, dolgo čakanje v čakalnicah lahko
prispevajo k nasilju v zdravstvenih ustanovah.
Dejavniki na strani zdravstvenega osebja
Tem dejavnikom je v zadnjem času namenjene vse več pozornosti, predvsem percepciji oz.
odnosu zdravstvenega osebja do nasilja in nasilnih dogodkov. Gre za pacientovo nasilje kot
objekt odnosa, obravnava nasilja s strani zdravstvenega osebja pa je pojmovana kot vedenje,
ki ga lahko ta odnos napove. Raziskave so pokazale, da zdravstveni delavci (medicinske
sestre) nimajo vedno negativnega odnosa do nasilja.
-
Medicinska sestra mora biti pozorna na prepoznavanje dejavnikov, ki povečajo tveganje za
agresivno vedenje (Rager Zuzelo, 2009):
 notranje (blodnje, halucinacije) ali zunanje provokacije;
 droge ali alkohol;
 frustracije (nasprotja med ţeljami pacienta in moţnostmi konkretne situacije);
 nedosledno postavljanje meja;
 pomanjkanje vedenjskih oblik kot alternativ nasilju (npr. soba za sproščanje);
 nenaden stres;
 zaznana nevarnost, bodisi prava ali namišljena;
 pomanjkanje osebnega prostora;
 ujetost v nestrukturirano okolje brez aktivnosti;
 pomanjkanje stikov s pacienti v času prezaposlenosti osebja;
 aplikacija terapije proti volji pacienta.
Nasilju v zdravstvenih organizacijah so najbolj izpostavljene medicinske sestre in zdravstveni
tehniki, predvsem v psihiatriji in urgentnih ambulantah, med njimi najbolj novozaposleni in
tisti, ki ponoči delajo sami oziroma nimajo moţnosti poklicati na pomoč. Bolj izpostavljeni so
tudi tisti zdravstveni delavci, ki so do pacientov provokativni, grobi, nesramni, nastopaški in
pogosto naveličani ter preutrujeni. Nasilje na delovnem mestu, torej tudi v zdravstvenih
ustanovah predstavlja velik dogodek, v katerem so zaposleni ozmerjani, ogroţeni ali fizično
napadeni v situacijah, povezanih s svojim delom, vključno z neposrednim in posrednim
ogroţanjem njihove varnosti in zdravja (Videčnik, 2007).
Novejše raziskave na področju duševnega zdravja kaţejo, da se posamezniki z duševno
boleznijo nasilno vedejo 3–4-krat pogosteje kot tisti v kontrolni skupini. Tveganje za nasilno
20
vedenje se povečuje s številom psihiatričnih diagnoz, med pomembnimi dejavniki tveganja pa
je dvojna diagnoza duševne motnje in zlorabe substanc. Pomembni so tudi podatki o nasilnem
vedenju v psihiatričnih bolnišnicah, zlasti na zaprtih oddelkih, ki se gibljejo od 3,9 % pa vse
do 37 % v različnih delih sveta (pri nas med 6 in 7 %) (Groleger, 2009).
V raziskavi, ki so jo opravili v psihiatričnih bolnišnicah v Avstraliji, so ugotovili, da so bili
zaposleni v zdravstveni negi najpogostejša tarča nasilnega vedenja pacientov. Negovalno
osebje se je skoraj vedno tudi takoj odzvalo na pojav nasilnega vedenja, kar raziskovalci
pripisujejo različnim dejavnikom, npr.: strokovnemu znanju pri obvladovanju nasilnega
vedenja pacientov, stalni dosegljivosti zaposlenih v zdravstveni negi in njihovi večji
kadrovski zastopanosti na oddelku. Ista študija ugotavlja tudi neodzivnost oz. nedosegljivost
zdravnikov, terapevtov ali varnostnikov pri pojavih nasilnega vedenja na oddelku (Owen,
Tarantello, Jones in Tennant, 1998). Omenjena študija opisuje, da so bili pri ¾ incidentov z
nasilnim vedenjem pri pacientih prisotni t. i. opozorilni znaki, ki so se navzven kazali s
povečano stopnjo nemira in napetosti. Avtorji so ugotovili, da je tovrstna opozorila teţko
zaznati in jih pravilno interpretirati.
Med številom zaposlenih in pogostostjo nasilnega vedenja na oddelku raziskovalci v isti
študiji niso dobili jasnih povezav. S povečano stopnjo tveganja za nasilno vedenje so
opredelili tri dejavnike: večje število osebja ţenskega spola, večje število zaposlenih z malo
ali nezadostnimi izkušnjami oz. znanjem pri obvladovanju nasilnega vedenja in večje število
bolniških odsotnosti med osebjem na oddelku (Owen in sod., 1998).
3 OCENA TVEGANJA ZA NASILNO VEDENJE
Dejavniki in okoliščine, ki na bolniškem oddelku izzovejo pacienta, da postane nasilen, so:





populacija pacientov; na prenapolnjenih oddelkih, kjer je večje število pacientov z
nepredvidljivim vedenjem, so medsebojne napetosti pogoste,
razmerje med številom osebja in številom pacientov; pacient, ki ni deleţen zadostne
pozornosti, ima več razlogov za frustracije,
pomanjkanje komunikacije; pacienti menijo, da jih osebje premalo obvešča in z
njimi ne komunicira dovolj,
neustrezni odnosi; nepriljudnost in nestrpnost osebja ter
neustrezna organizacija oddelka; pacientu ni jasen hišni red, osebje pa je negotovo
zaradi nejasnih pooblastil (Ţivič, 1999).
V zmanjševanju tveganja za nasilne dogodke in pogostost nasilnih dejanj ni popolnoma
učinkovit noben pristop. Angleška vlada, parlament in NHS (National Health Service) so leta
1999 pričeli s »Kampanjo nične tolerance« s sporočilom, da zaposleni v zdravstvenem
sistemu ne bodo več prenašali nasilja in grozečega vedenja. Kampanja nične tolerance se je v
številnih aspektih izkazala za nerealistično in neizvedljivo, zato so leta 2004 vpeljali novo
strategijo, ki so jo poimenovali »Upreti se nasilju proti vsem zaposlenim v zdravstvu« (Kores,
2006). Izkušnje iz klinične prakse v Sloveniji kaţejo, da se počasi bliţamo tem ciljem, saj z
doslednim dokumentiranjem neţelenih dogodkov z agresivnim vedenjem utrjujemo polje
nedopuščanja nasilja, ki predstavlja osnovo za oblikovanje strokovnih smernic za
preprečevanje agresivnega vedenja v bolnišnicah.
21
3.1 BVC - Brøset Violence Checklist
V tujini so pri prepoznavanju oz. preprečevanju nasilnega vedenja pogosto v uporabi različne
ocenjevalne lestvice. Na Norveškem je avtor Roger Almvik uveljavil BVC vprašalnik (Brøset
Violence Checklist) za oceno tveganja za nasilno vedenje pri pacientu.
Vprašalnik je bil razvit na podlagi najbolj pogostih vzorcev obnašanj pred samim nasilnim
neţelenim dogodkom in tako vsebuje šest najbolj značilnih vedenjskih motenj. Sam
vprašalnik je izredno preprost in ne zahteva veliko časa izpolnjevalca; lahko ga uporabimo ob
sprejemu pacienta, pa tudi kasneje na oddelku, bodisi za ponovno kontrolo nevarnosti
nasilnega vedenja pacienta, za rutinsko beleţenje stanja na oddelku ali v namen prenosa
informacij o pacientih med izmenami. Treba pa se je zavedati, da lahko vprašalnik izpolnjuje
le oseba, ki je del negovalnega tima in je seznanjena z načinom izpolnjevanja (Abderhalden,
2008).
Uporaba in razlaga BVC vprašalnika po Almiviku in Woodsu (1999) je sledeča 2:
 Pacienta ocenimo po opisanih vedenjih ob dogovorjenem času in oceno
dokumentiramo. Prisotnost posameznega opisanega vedenja pomeni 1 točko.
Odsotnost posameznega opisanega vedenja pomeni 0 točk. Končna ocena predstavlja
VSOTO posameznih opazovanih vedenj. Maksimalni seštevek je 6.
 Če je za pacienta, ki ga osebje dobro pozna (kronificiran potek, daljša hospitalizacija),
določeno vedenje »normalno«, je pri tem vedenju ocenjen z 0 točk (npr.: pacient ima
glasen način govora ali je zmeden že daljši čas).
Preglednica 1: Opis posameznih vedenj:
ZMEDENOST, NEMIR
NAPETOST,
RAZDRAŽLJIVOST,
KONFLIKTNOST
GLASNOST,
ZAHTEVNOST
VERBALNE GROŽNJE
FIZIČNE GROŽNJE
NASILNOST DO
PREDMETOV
Pacient kaže očitne znake zmedenosti, je časovno in/ali
krajevno dezorientiran.
Pacient je vidno napet, se hitro razjezi, prihaja v
konflikte in težko prenaša bližino sopacientov ali
osebja.
Pacient je v vedenju in izražanju glasen. Glasno
govori, tudi zavpije, loputa z vrati in izraža veliko
zahtev.
Pri pacientu pride do verbalnega izbruha/napada, v
katerem drugi osebi grozi in/ali jo ustrahuje.
Pri pacientu je izražena neposredna fizična grožnja
drugi osebi (agresivna drža telesa, dvignjena
roka/noga, stisnjena pest, puljenje obleke ...).
Pacient je nasilen do predmetov (predmet vrže po tleh,
ga brca, udarja s pestjo po predmetu, uničuje inventar
in močno loputa z vrati).
Rezultati:
VSOTA = 0
Tveganje za agresivno vedenje je majhno.
VSOTA = 1-2
Tveganje za agresivno vedenje je povečano (srednje). Potrebni so
preventivni ukrepi.
2
Uporaba BVC vprašalnika je avtorsko zaščitena, za dovoljenje je potrebno pridobiti soglasje avtorja!
22
VSOTA > 3
Tveganje za agresivno vedenje je zelo visoko. Potrebni so
preventivni ukrepi in individualni načrt za obvladovanje potencialnega vedenja.
Sam vprašalnik so testirali na različnih psihiatričnih klinikah: najprej na Norveškem in nato še
v ZDA, Kanadi, Švici ter na Švedskem. Rezultati študij so pokazali, da je BVC vprašalnik
(Abderhalden, 2008):
 dobro orodje za hitro napoved nasilnega vedenja in s tem za ustrezno ukrepanje;
 s 95 % specifičnostjo in nad 80 % občutljivostjo zelo zanesljiv vprašalnik;
 enostaven za uporabo in zato ustrezen tudi v času zahtevnejšega sprejema;
 uporaben tudi kasneje na oddelku za sledenje pacientovega stanja, za redno
preverjanje nevarnosti nasilnega vedenja na oddelku;
 pomemben je tudi zato, ker omogoča poenoteno oceno situacije in s tem laţjo
komunikacijo o pacientu med osebjem, izmenami in ustanovami.
Preventivni ukrepi pri posameznih ocenah BVC so različni in individualni glede na potrebe
posameznega pacienta in specifičnosti situacije. Okviren predlog ukrepov glede na oceno
BVC je:
Preglednica 2: Preventivni ukrepi oz. intervencije glede na oceno BVC
OCENA
BVC
1 ali 2
3 do 6
PREVENTIVNI UKREPI / INTERVENCIJE




opazovanje psihofizičnega stanja pacienta
terapevtski, individualni pogovor
uporaba deeskalacijskih tehnik
diskretni nadzor pacienta






uporaba deeskalacijskih tehnik
usmerjanje v ustrezno vedenje in konstruktivno izraţanje jeze
medikamentozni ukrepi
diskretni ali stalni nadzor pacienta
posebni varovalni ukrepi
strokovno ukrepanje v smeri preprečitve poškodb sopacientov in osebja
4 STROKOVNO UKREPANJE OB AGRESIVNEM PACIENTU
Zdravstveno osebje mora intervenirati takoj, ko pacient potrebuje nadzor. To lahko pomeni
zgolj oddaljitev pacienta od vsega, kar kaţe, da ga vznemirja. Če intervencija ni takojšnja, se
bo pacientovo vedenje nadaljevalo do stanja prevlade čustev in bo izgubil kontrolo. Pacientu
se pribliţajte na neogroţujoč način, dovolite mu lasten fizični prostor (Dernovšek, 2009).
Bodite odločni, vendar razumevajoči, ne kaţite strahu. Strah je skrajno pomemben dejavnik,
saj pacienta s čustveno zmedenostjo izziva, da bi se zaščitil. Če je zdravstveno osebje
prestrašeno, se pacient počuti negotovega in bo postal še bolj napadalen, ko bo videl, da se
nanj ne more zanesti. Ko se pribliţa pacientu, mora biti zdravstveni tehnik umirjen, a odločen,
poskuša naj ga pomiriti s pogovorom. »Kaţe, da vas je res nekaj razburilo« ali »Sediva, se
23
bova pogovorila, kaj vas vznemirja. Bi kozarec soka?« Na ta način terapevt ponudi alternativo
napadalnemu vedenju. Vzdrţite se dokazovanja. To samo povzroči povečanje agresivnega
vedenja in še bolj zapleta situacijo. Ko enkrat prevladajo čustva, ni moţen noben razumski
pristop (prav tam).
Skušajte odkriti vzrok pacientove vznemirjenosti. Preden jo pripišete njegovim popačenim
izkušnjam, preverite, ali za svojo napadalnost nima kakega tehtnega vzroka. Nekaj takih
vzrokov: propadla moţnost, da sprejme obisk bliţnjih sorodnikov, strah pred drugim
pacientom, nedosledno ravnanje z njim, moteče tehnikovo vedenje ali pa reakcija na
psihotropna zdravila. Pomagajte pacientu imenovati svoje občutke, pogovarjajte se z njim o
njegovih problemih. Omogočite mu okolje in priloţnost, da bo lahko pripovedoval o tem, kaj
ga moti, in razloţil druge okoliščine, ki bi lahko sluţile obvladovanju njegovih teţav.
Prestavite pacienta v okolje, kjer se bo počutil varno. Okolje močno vpliva na vedenje.
Premočna svetloba in preglasna glasba lahko pacienta razburita, pridušena svetloba in mirna
glasba, umirjene barve pa lahko zelo sproščajo. Pacienta umirjajte. Z njim komunicirajte tako,
da ne bo imel moţnosti izgubiti nadzora nad svojim vedenjem in da ga bo tudi zadrţal. Če je
priloţnost, se lahko dotaknete vzroka njegove zmedenosti, na primer: »To pa mora biti hudo,
da vaše druţine ni k vam na obisk« ali »Najbrţ vas moti in razburja, da prejšnji vikend še
niste mogli domov« (Dernovšek, 2009).
Poskrbite za ustrezno razvedrilo. Pacient s čustvenimi motnjami ima kratko dobo
koncentracije, zato je razvedrilo lahko dobrodošla tehnika umirjanja. Primeri: igranje kart,
spremljanje programa na televiziji, sprehodi s pogovori, ukvarjanje z umetnostjo ali pomoč
terapevtu pri kakšnem opravku; pogovarjate se z njim o tistem, kar ga zanima (šport,
avtomobili, knjige). Upamo, da se boste z upoštevanjem predlaganih napotkov lahko v večji
meri izognili napadalnosti in da fizične intervencije ne bodo potrebne (prav tam).
4.1 Smernice za ravnanje s heteroagresivno osebo
Ko pacient postane napadalen in smo bili z uporabo deeskalacijskih tehnik neuspešni, sledijo
fizične intervencije. Zdravstveno osebje naj najprej pomisli na to, da mora vsako fizično
akcijo spremljati psihološka; podrobno naj v mislih ponovi učinkovit izhod svoje intervencije.
Vsaka situacija je drugačna. Drnovškova (2009) navaja nekaj osnovnih točk interveniranja pri
fizično agresivnem pacientu.
 Ne skušajte postati heroj. Raje se poskušajte napadu izogniti in dobiti pomoč, če je le
mogoče. Pomaga naj osebje drugih oddelkov, s tem da ob napadu sproţimo alarm. V
posebnih primerih in ob posvetu z zdravnikom lahko intervenira tudi policija.
 Ob načrtovani intervenciji je potrebno zagotoviti varnost in odstraniti morebitne
nevarne predmete (stole, predmete na mizi, očala).
 Ves čas intervencije ohranjajte spoštljiv odnos do pacienta in mu prigovarjajte.
 Obdrţite pravo razdaljo do pacienta. Drţite se sproščeno, s spuščenimi rokami. Če ste
v sobi, ne stojte v kotu, iz katerega ne morete ven. Hkrati pa bi moral pacient imeti
moţnost, da se umakne iz prostora.
 Izognite se moţnosti grabljenja za uniformo, lase, veriţice, uro.
 Pazite, da vas pacient ne ugrizne. Človeški ugrizi so nevarni. Zaradi bakterij v ustih je
potrebno vsako poškodovano koţo oskrbeti takoj in s tem preprečiti infekcijo.
 V primeru, da se napadu ni mogoče izogniti, naj tehnik postavi eno nogo naprej, druga
noga naj bo zadaj; to je drţa, ki omogoča trdno ravnoteţje v primeru, da vas pacient
porine. Pacienta po naročilu in ob prisotnosti zdravnika oviramo s Segufix ® pasovi.
Potrebno je zadostno število oseb (5) ob intervenciji, saj s tem zmanjšamo moţnost
poškodb pacienta in osebja.
24
Spodbujajte pacienta, da razume, nadzira in sprejme odgovornost za lastno vedenje. Dajte mu
vedeti, da on sam odloča svojem vedenju in da je tako tudi odgovoren zanj. Spodbujajte
pozitivno vedenje in izpostavljajte njegove sposobnosti; to povečuje pacientovo
samospoštovanje, vzpostavlja zaupanje in občutek varnosti. Vztrajno pozitivno spodbujanje
lahko zmanjša pacientovo potrebo po napadalnosti (Drnovšek, 2009).
Intervencije medicinske sestre morajo pri agresivnem pacientu zajeti tako področje preventive
kot strokovnega ukrepanja ob nastopu neţelenega dogodka in intervencije po njem. Zaposleni
v zdravstveni negi tako delujemo na treh ravneh.
1. Preventivne intervencije medicinske sestre pri preprečevanju nasilnega vedenja:
 s pacientom vzpostaviti iskren, zaupljiv, razumevajoč in spoštljiv odnos;
 zagotavljanje varnosti na oddelku in ustvarjanje terapevtskega pozitivnega okolja;
 spoštovanje individualnosti in celovitosti posameznika in njegovih potreb;
 terapevtska komunikacija s pacientom, usmerjena v zagotavljanje občutka varnosti in
zmanjševanja strahu ter napetosti;
 prepoznavanje dejavnikov tveganja za agresivno vedenje (uporaba različnih lestvic);
 usmerjanje v konstruktivnejše oblike vedenja in primernega izraţanja nezadovoljstva
ali jeze;
 pozornost nameniti pacientom z visokim tveganjem za nasilno vedenje;
 pohvala pacienta ob ustrezni reakciji v konfliktnih situacijah;
 uporaba deeskalacijskih tehnik ob nevarnosti izbruha neţelenega dogodka;
 aplikacija dodatne medikamentozne terapije po naročilu zdravnika.
2. Strokovno ukrepanje ob nasilnem pacientu:
 hitro prepoznavanje nasilnega vedenja;
 pacientu se pribliţamo na neogroţujoč način in mu damo fizični prostor;
 zagotovitev varnosti drugih pacientov in varnosti osebja (usklajeno delovanje);
 usmerjanje v ustrezno, konstruktivno vedenje;
 uporaba deeskalacijskih tehnik;
 aplikacija dodatne medikamentozne terapije po naročilu zdravnika;
 uporaba posebnih varovalnih ukrepov (PVU) (zdravnik);
 oskrba poškodbe/rane.
3. Intervencije medicinske sestre po neţelenem dogodku:
 razbremenilni pogovor s pacientom o vzrokih in posledicah nasilnega vedenja;
 spodbujanje kritičnega razmišljanja o lastnem vedenju;
 učenje kontrole lastnega vedenja in odzivanja v stresnih situacijah (dolgoročno);
 pogovor osebja o vzrokih, poteku, pravilnosti ukrepanja in posledicah neţelenih
dogodkov (izpolnitev Poročila o incidentu, obveščanje pristojnih);
 vključitev v supervizijski proces;
 analiza neţelenih dogodkov in oblikovanje ukrepov za njihovo preprečevanje.
5 ZAKLJUČEK
Zdravstvena oskrba nikoli ne bo potekala povsem brez tveganj za pacienta in zdravstvenega
delavca. Vendar se moramo zavedati, da lahko preprečimo veliko število nevarnih dogodkov.
Na nekatere stvari smo se navadili in jih včasih jemljemo kot samoumevne. Nevarni dogodki
lahko privedejo do resnih posledic. Ponavadi so znak napak v procesu ali sistemu. Ravno te
25
zahtevajo še posebej resno analizo in ugotovitev vzrokov zaradi bodočega preprečevanja
(Robida, 2004).
Kontinuirano spremljanje in analiziranje neţelenih dogodkov z agresivnim vedenjem v
zdravstveni negi predstavljata ključni člen pri zagotavljanju in izboljševanju kakovosti dela,
saj omogočata oblikovanje ukrepov in smernic za delo na področju preventive ter
kakovostnega strokovnega delovanja ob nastopu samega dogodka. Rezultati pomembno
pripomorejo k načrtovanju dela v prihodnje, saj nam pokaţejo, kje so kritične točke dela, kaj
je dobro in vredno pohvale in kje so potrebne izboljšave.
Zdravstvena nega agresivnega pacienta predstavlja medicinski sestri poseben izziv, saj od nje
zahteva multidisciplinarno znanje, ki temelji na izkušnjah v klinični praksi. Formalno
izobraţevanje iz zdravstvene nege nas ne opremi zadostno s potrebnim znanjem in
kompetencami na tem področju. V prednosti pri pridobivanju znanj s tega področja smo
zaposleni v psihiatrični zdravstveni negi, ki se s tovrstnimi fenomeni zdravstvene nege
pogosteje srečujemo. To znanje gradimo z delom v klinični praksi, samoizobraţevanjem in
izpopolnjevanjem na seminarjih, strokovnih srečanjih in kongresih. V nezavidljivem poloţaju
so kolegice in kolegi, ki se pri svojem delu manj pogosto srečujejo z agresivnimi pacienti, saj
se ob pojavu nasilja znajdejo na »tankem ledu«. Tako pri intervencijah zdravstvene nege
večinoma izhajajo iz svoje osebnosti in poskušajo pacienta umiriti po najboljših močeh.
Izpostaviti velja raven tolerance posameznika glede tega, kaj je agresivno vedenje, predvsem
pri verbalnem nasilju, ki je v tem smislu najbolj subjektivna kategorija. Na nacionalni ravni
stroke bi morali v programe formalnih in neformalnih izobraţevanj bolj intenzivno vključiti
znanja iz obvladovanja in preprečevanja nasilnega vedenja s strani pacientov. Zaradi
sedanjega stanja pa med kolegicami in kolegi v stroki še vedno velja prepričanje, da to ni naša
stvar, naša kompetenca. Tako se pogosto sliši: »Ta je za v P....!« in problem je rešen.
Izobraţevanja v tej smeri na drugih specialnih področjih zdravstvene nege so zatorej majhen,
a zelo pomemben korak h krepitvi lastnih kompetenc pri izvajanju celostne zdravstvene nege.
6 LITERATURA
1. Abderhalden, C. (2008). The systematic assessment of the short-ter risk for patient
violence on acute psychiatric wards. The British Journal of Psychiatry, 193 (1): 91–
103.
2. Almvik, R., Woods, P. (1999). Predicting inpatient violence using the Broset Violence
Checklist (BVC). International Journal of Psychiatric Nursing Research, 4 (3): 498–
505.
3. Dernovšek, Z. (2009). Prepoznavanje in preprečevanje nasilnih vedenj in njihovih
posledic v službah za duševno zdravje v skupnosti. Ljubljana: Izobraţevalno
raziskovalni inštitut Ozara Ljubljana. Članek dobljen 28. 2. 2010 na:
http://www.vsznje.si/nimages/static/vsz/140/files/preprecevanje_nasilnega_vedenja.pd
f
4. Groleger, U. (2009). Agresivnost. V: Pregelj, P., Kobentar, R. Zdravstvena nega in
zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Psihiatrična klinika Ljubljana: Rokus Klett:
292.
5. ICNP Beta. (2000). International Clasiffication for Nursing Practice. Maribor:
Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego, Zbornica zdravstvene nege
Slovenije: 87.je: 627–32.
6. Kobal, M. (1999). Nasilje psihiatričnega bolnika kot urgentno stanje. V: Urgentna
stanja v psihiatriji. Begunje: Psihiatrična bolnišnica: 49–62.
26
7. Kores Plesičar, B. (2002). Urgentna stanja v psihiatriji. V:Dnevi mariborske
psihiatrije.
8. Kores Plesničar, B. (2006). Pomen agresije v zdravstvenih ustanovah. V: Čuk, V.
Strokovno srečanje Raziskovanje, izobraţevanje in razvoj v psihiatrični zdravstveni
negi (podtema Pravice bolnikov in zaposlenih), Maribor, 26. oktober 2006. Ljubljana:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester,
babic in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji: 27.
Maribor: Splošna bolnišnica:17–26.
9. Owen, C., Tarantello, C., Jones, M., Tennant, C. (1998). Violence and aggression in
psychiatric units. Psychiatric services. Vol.49., No.11. 1452–57. Članek, 24. 2. 2010
na http://psychservices.psychiatryonline.org/cgi/content/full/49/11/1452
10. Robida, A. (2004). Opozorilni nevarni dogodki. Zdravstveni vestnik. Ljubljana, 73:
681–7.
11. Videčnik, I. (2007). Varnost v psihiatriji. V: Čuk, V. Kakovost in varnost v
psihiatrični zdravstveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji: 20.
12. Ţivič, Z. (1999). Zdravstvena nega bolnika z nasilnim vedenjem. V: Kogovšek, B.,
Kobentar, R. Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije. Ljubljana:
Psihiatrična klinika: 161–8.
27
UPORABA VARNOSTNIH KAMER ZA SPREMLJANJE
PACIENTOV V BOLNIŠKIH SOBAH
Veronika Vidmar, dipl. med. ses.
[email protected]
IZVLEČEK
Pacientova varnost je pogosto zelo odvisna od medicinskih sester (MS) in zdravstvenih
tehnikov (ZT) , zato mora MS napraviti načrt intervencij zdravstvene nege (ZN). V
Univerzitetnem inštitutu Republike Slovenije – SOČA imamo v bolniških sobah nameščene
varnostne kamere zaradi hitrega preprečevanja zapletov in večje varnosti pacientov v nočni
izmeni. V članku je predstavljen odziv svojcev na uporabo varnostnih kamer, predstavljena pa
je tudi anketa o mnenju zdravstvenih tehnikov kot uporabnikov varnostnih kamer.
Ključne besede: zdravstvena nega, varnost, varnostne kamere.
UVOD
Na I nevrološki oddelek Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta Republike Slovenije –
SOČA (URI – SOČA) letno sprejmemo 300 pacientov z različnimi nevrološkimi boleznimi in
poškodbami moţganov. Največja skupina so pacienti po nezgodni moţganski poškodbi
(NMP), teh je 40 % (120 pacientov), druga večja skupina so pacienti z multiplo sklerozo
(MS), tretja skupina pa so pacienti z ostalimi obolenji, kot so: Parkinsonova bolezen, bolezen
motoričnega nevrona, mišična distrofija, cerebralna paraliza ipd.
Pri vseh teh pacientih lahko pričakujemo številne teţave, nekatere so lahko prepoznavne,
druge so bolj prikrite in jih je teţje prepoznati. Najpogosteje se srečujemo z:
 motnjami pri gibanju, ki se lahko kaţejo kot šibkost ali ohromitve ene ali obeh strani
telesa, motnje ravnoteţja in zniţana fizična vzdrţljivost (1–5). Pri nekaterih pacientih
se pojavi tudi gibalna prizadetost govornih organov, kar lahko povzroča oteţeno
izgovorjavo in motnje pri poţiranju. Pri pacientih s Parkinsonovo boleznijo se lahko
pojavijo trije tipi motenj pri gibanju, in sicer: bradikineza (počasnost gibanja),
hipokineza (zmanjšan obseg giba) in akineza (nezmoţnost gibanja). Vsi trije tipi
motenj so neodvisni od rigidnosti mišičja (6);
 zaznavnimi motnjami – med njimi so najpogostejše motnje vida (okvare vidnega
polja, dvojne slike ipd.), motnje taktilnih občutkov (preobčutljivost ali neobčutljivost
za bolečino, temperaturo), propriocepcije (ko bolnik ne more zaznati lege v prostoru),
motnje sluha, vonja in okusa (2, 7);
 posledice na področju spoznavnih funkcij se najpogosteje kaţejo kot motnje
pozornosti, teţave na področju pomnjenja, učenja, sklepanja, načrtovanja in reševanja
problemov – te teţave opaţamo predvsem pri pacientih po NMP (8, 9);
 teţave na področju sporazumevanja so lahko tako pri razumevanju kot tudi pri
izraţanju misli (10). Čustvene spremembe so pogoste in se kaţejo kot povečana
vzburljivost, jezavost, anksioznost, depresija ipd. Čustveno razpoloţenje pogosto niha,
nekateri pacienti pa so čustveno otopeli (5, 7, 11, 12);
28


vedenjske spremembe, ki jih opaţamo predvsem pri pacientih po NMP, so ob ostalih
posledicah lahko zelo ovirajoče za vključevanje v okolje. Teţave lahko povzroča
slabša samokritičnost in samokontrola pacientov, upad iniciativnosti, slabša
prilagoditev novim situacijam, slabša presoja socialnih situacij, motnje na področju
vzpostavljanja in ohranjanja stikov z drugimi v socialnem okolju ipd. (1, 7);
epileptični napad (13, 14).
Zdravstvena nega nevrološkega pacienta je zaradi številnih negovalnih problemov, ki izhajajo
iz bolezni, poškodbe ali njenih posledic zelo zahtevna (15) in temelji na individualnih
potrebah posameznega pacienta. Upoštevati je treba pacientovo psihološko, fiziološko in
socialno stanje.
SKRB ZA VARNOST
Pacientova varnost je pogosto zelo odvisna od MS in ZT, saj nevrološki pacienti velikokrat
niso sposobni popolne samooskrbe, imajo teţave pri sprejemanju in obdelavi informacij, ki jih
prejemajo iz okolja, in se ne zavedajo nevarnosti, ki jim pretijo. Načrtovana ZN mora pacienta
varovati pred nevarnostmi okolja: padci, poškodbami, nastankom razjede zaradi pritiska,
opeklinami, aspiracijo hrane, hospitalnimi infekti itd. (16). MS poskrbi, da je okolje, v
katerem se pacient giblje, čim bolj varno.
Ugotavljanje potreb po ZN
Od prvega stika dalje, torej od samega sprejema na oddelek, MS zbira podatke o tem, kakšne
so pacientove potrebe, kakšne so njegove sposobnosti za samooskrbo in zakaj je prišlo do
primanjkljaja v samooskrbi (17, 18). Vsi zbrani podatki pomenijo podlago za ugotavljanje
potreb po zdravstveni negi. Vir informacij so: pacient, pacientovi svojci, opazovanje pacienta
(gibalne sposobnosti, izvajanje vsakodnevnih opravil, mišični tonus, mimika, govorne
sposobnosti, orientiranost v času in prostoru, vedenje) ter dokumentacija (zdravstvene nege in
medicinska), ki jo pacient prinese s seboj.
Ugotavljanje potreb je vedno individualno in sistematično. V URI – SOČA smo pripravili
sprejemno dokumentacijo ZN, ki jo izpolnimo v prvih 24-ih urah po sprejemu. Za sprejem si
mora MS vzeti dovolj časa, saj je ta prvi stik med pacientom in MS za oba zelo pomemben.
Pacient, ki ima občutek, da se MS zanj zanima in mu ţeli pomagati, bo boje sodeloval v vseh
fazah procesa ZN in rehabilitacije.
Ob sprejemu se MS običajno seznani tudi s pacientovimi svojci in ostalimi pomembnimi
ljudmi v njegovem ţivljenju ter jih povabi, da tudi oni sodelujejo v procesu rehabilitacije, saj
ima druţina v tem procesu izredno pomembno vlogo in lahko vpliva na uspeh ali neuspeh
obravnave v celoti.
Iz vseh podatkov, ki jih MS zbere, je razvidno, kakšna je bolnikova potreba po intervenciji
ZN ter zakaj je intervencija potrebna (zaradi pomanjkanja: moči, sposobnosti, znanja,
motivacije, zavedanja samega sebe). Tako ţe ob sprejemu lahko ugotovimo, da pacient ni
sposoben poskrbeti za svojo varnost prek noči. Izkušnje kaţejo, da pacienti ponoči
potrebujejo nadzor in pomoč MS in ZT ker:




imajo teţave z dihanjem in potrebujejo pomoč pri izkašljevanju ali aspiracijo,
so nemirni ter plezajo prek ograjic, zato je nevarno, da bi padli in se poškodovali,
bruhajo in bi lahko aspirirali izbruhano maso,
so depresivni in suicidalni,
29








lahko izpulijo vrvico za zvonec, razbijejo steklenico, kozarec itd. in se pri tem
poškodujejo,
je nevarno, da sami odstranijo urinski kateter, PEG, infuzijo, trahealno kanilo,
ne prepoznavajo svojih teţav,
ponoči odvajajo in blato razmaţejo po telesu in tudi po okolici,
so jezni, glasni ter motijo in ogroţajo druge paciente v bolniški sobi,
lahko vstanejo in odidejo iz bolniške sobe ali oddelka ter se izgubijo, ker niso
orientirani,
jih je strah, ker ne prepoznavajo prostora, kjer se nahajajo,
imajo epileptični napad.
Nekaterih teţav takoj ob sprejemu še ne prepoznamo in se pokaţejo šele kasneje, zato
moramo biti ves čas pozorni in natančno opazovati pacienta, da ne prezremo potrebe po
dodatnih varnostnih ukrepih.
Načrtovanje zdravstvene nege
MS skupaj s pacientom (če ta lahko sodeluje) postavi cilje in naredi načrt ZN. Načrtovani cilji
so lahko kratkoročni (pacient bo noč mirno in varno prespal), srednjeročni (pri pacientu bomo
ponovno vzpostavili ritem spanja in budnosti), dolgoročni (pacient bo prek noči popolnoma
samostojen, varno bo vstal in šel na stranišče).
Za dosego cilja je potrebno narediti načrt ZN, ki je glede na pacientovo stanje lahko
popolnoma kompenzatorna, delno kompenzatorna ali pa vzgojna in spodbujevalna (18).
Načrt je za vsakega pacienta drugačen, glede na njegove potrebe, moţnosti in stopnjo
samooskrbe. Glede na pacientovo varnost prek noči lahko načrtujemo:














pacientu bomo namestili zvonec, da bo lahko poklical, kadar bo potreboval pomoč,
pacienta bomo namestili v sobo, ki je blizu sestrskega pulta, da ga bomo laţje
nadzorovali,
poskrbeli bomo za primerno višino bolniške postelje, stola, WC školjke (električna
postelja, nastavek za WC školjko, da pacient laţje in varneje vstaja),
pacient bo imel primerno obleko in obutev, ki ga pri hoji ne bo ovirala,
pacientu bomo pokazali drţala, ki so nameščena na hodnikih, v stranišču in kopalnici, ter
mu svetovali, naj jih uporablja,
pokazali mu bomo tudi, kje so stikala za luči,
na bolniško posteljo bomo namestili ograjico,
nepomičnega pacienta bomo obračali na 3 ure ter mu namestili blazine (statične ali
dinamične), ki zmanjšajo nevarnost nastanka razjed zaradi pritiska,
pacienta bomo prek noči pogosteje obiskali v bolniški sobi,
pacientu bomo pomagali pri izkašljevanju in ga po potrebi aspirirali,
pacienta, ki je vznemirjen, preplašen ali depresiven bomo budno opazovali, ga poskušali
pomiriti, o svojih opaţanjih bomo poročali zdravniku,
pacient bo dobival vsa predpisana zdravila ob pravem času, pravo količino na pravi način,
pacientu bomo po naročilu zdravnika imobilizirali roke z mehkimi manšetami,
pacienta bomo zaradi varnosti spremljali prek varnostne kamere.
30
Intervencija ZN – spremljanje pacienta prek video kamere
MS sledi ciljem, ki jih je načrtovala za posameznega pacienta. Intervencije ZN so potrebne,
kadar pacient ni sposoben vzpostaviti ravnovesja med potrebami in sposobnostmi.
Intervencije se pri pacientu v času rehabilitacije spreminjajo, glede na spreminjajočo
sposobnost varne samooskrbe.
Če smo za pacienta načrtovali spremljanje prek video kamere, se o tem najprej pogovorimo z
njegovim lečečim zdravnikom, ki podpiše odredbo (če se strinja z našim mnenjem), da se v
času nočne izmene, to je med 20.30 zvečer in 6.30 zjutraj prenaša slika bolniške postelje
pacienta zaradi varnostnih razlogov.
Potrebujemo tudi privolitev pacienta oziroma njegovega skrbnika, da v času nočne izmene
dovoli prenos slike. Prenos slike lahko gledajo le pooblaščene osebe (ZT v nočni izmeni,
deţurna DMS, deţurni zdravnik). V odsotnosti pooblaščene osebe mora biti monitor za
prenos slike izklopljen. Slike se ne shranjujejo in ne snemajo. Prenos slike je namenjen
opazovanju pacientov zaradi moţnosti padca, samopoškodovanja, nenadzorovane odstranitve
intravenoznih infuzij, NGS/PEG, urinskega katetra ali zaradi epileptičnega napada.
ZT prek noči spremljajo pacienta ves čas, razen ko izvajajo ZN pri tem ali kateremkoli
drugem pacientu. Ko ZT prek monitorja opazi kakršnekoli teţave pri pacientu, lahko hitro
intervenira in prepreči poslabšanje zdravstvenega stanja ali neljubi dogodek (padec, zdrs,
samoodstranitev katetra ipd.).
Vsa opaţanja in intervencije pri pacientu prek noči ZT zabeleţi v negovalno dokumentacijo
(Opazovanje bolnika in postopki ZN) ter po potrebi obvesti deţurnega zdravnika in deţurno
DMS.
Vrednotenje in dokumentiranje ZN
Vrednotenje se prepleta skozi ves proces ZN in tudi ob zaključku. Z vrednotenjem dobi MS
povratno informacijo, ki ji daje moţnost, da širše spozna pacientove potrebe. Vrednotenje
sestavlja raziskava in presojanje o tem, ali so bili doseţeni cilji, ki so bili zastavljeni za
posameznega pacienta, ali je pacient dosegel ravnovesje med sposobnostmi za samooskrbo in
zahtevami. Če so bili doseţeni cilji, ki sta si jih zastavila pacient in MS, sta ob zaključku oba
zadovoljna. To pa MS in pacientu daje voljo in moč, da si prizadevata za doseganje vedno
novih in višjih ciljev. Vrednotenje daje tudi odgovor na vprašanje, ali je ZN na pravi poti.
UPORABA VARNOSTNIH KAMER – ODZIV SVOJCEV
Spremljanje bolnikovega stanja s pomočjo video prenosa je ena od mogočih, vendar z
etičnega stališča vedno vprašljivih metod hitrega preprečevanja zapletov v smislu
samopoškodovanja, odstranitve katetrov/sond ali z diagnozo povezanih kliničnih zapletov pri
kognitivno in vedenjsko prizadetih bolnikih (19). Ideja o uporabi varnostnih kamer v
bolniških sobah je med člani rehabilitacijskega tima naletela na različne odzive. Predlog je
obravnavala in po ustrezni prilagoditvi kriterijev tudi odobrila komisija za etična vprašanja
Inštituta RS za rehabilitacijo.
Prve kamere smo v dve bolniški sobi namestili na začetku leta 2005; v prvem letu smo prek
varnostnih kamer spremljali 15 pacientov. Ker nas je zanimalo, kakšne občutke in kasnejše
mnenje imajo pacienti in njihovi svojci, kadar jih prosimo za pisni pristanek o uporabi
varnostne kamere nad posteljo pacienta, smo pripravili anketni vprašalnik in ga poslali na
31
njihove naslove, ko so ţe zaključili hospitalizacijo na našem oddelku. Vprašalnik je obsegal
osem vprašanj:
 osebni prvi odziv svojca ob vprašanju za dovoljenje video spremljanja bolnika,
 mnenje svojca glede razmerja med varovanjem bolnikove zasebnosti in koristjo tega
ukrepa za bolnika,
 morebitni kasnejši pomisleki glede uporabe in/ali preklica dovoljenja za uporabo video
spremljanja,
 občutki, ki jih svojcem vzbuja zavedanje, da bolnika ponoči osebje opazuje prek video
kamere,
 mnenje o uporabi drugih ukrepov za zagotavljanje bolnikove varnosti prek noči,
 razumljivost in jasnost pojasnila na dovoljenju za uporabo varnostne kamere in
 primerjava z zagotavljanjem bolnikove varnosti v ustanovi, iz katere je bil premeščen na
naš oddelek.
Odziv svojcev je bil dober. Svojci šestih pacientov (40 %) so odgovorili, da so bili prijetno
presenečeni, ravno toliko jih je odgovorilo »niti neprijetno, niti prijetno presenečen«, ostalim
se tisti trenutek to vprašanje ni zdelo pomembno.
Svojci trinajstih pacientov (86,6 %) so ukrep razumeli kot »varnostni ukrep, ki omogoči hitro
ukrepanje v primeru zapletov«.
Nobenemu od svojcev kasneje ni bilo ţal, da je uporabo varnostne kamere dovolil, niti ni
razmišljal o moţnosti, da bi preklical privolitev za uporabo varnostne kamere.
Svojcem dvanajstih pacientov (80 %) zavedanje o uporabi varnostnih kamer pomeni občutek
»da je njihov sorodnik bolj varen«.
Svojci enajstih pacientov (73,3 %) razumejo uporabo varnostne kamere prek noči kot boljšo
obliko spremljanja stanja pacienta v primerjavi s prisotnostjo osebja v sobi, opazovanjem
skozi steno iz stekla ali s prenosom zvoka iz sobe. Svojci treh pacientov bi raje izbrali metodo
neposrednega osebnega spremljanja bolnika.
Svojci trinajstih bolnikov (86,6 %) so pojasnilo o uporabi kamer razumeli kot »dovolj izčrpno
in razumljivo«, svojci enega bolnika pojasnilu niso namenjali posebne pozornosti, medtem ko
so svojci enega pacienta navedli, da pojasnila niso dobili, zato smo opravili ponovni pregled
privolitvenih formularjev in na vseh potrdili podpis svojcev bolnika (20).
UPORABA VARNOSTNE KAMERE – MNENJE UPORABNIKOV
Metode
Z raziskavo sem ţelela ugotoviti, kakšno je mnenje ZT kot uporabnikov kamer o njihovi
uporabnosti. Anketni vprašalnik, ki sem ga pripravila in razdelila med ZT, zaposlene na I
nevrološkem oddelku, je bil anonimen. Obsegal je 12 vprašanj, ki so se nanašala na:
13. kdo odloča o tem, katerega pacienta bomo spremljali prek varnostne kamere,
14. kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da lahko pričnemo s spremljanjem pacienta prek
video kamere,
15. kdaj smejo biti vklopljene kamere za spremljanje pacienta,
16. ali je število varnostnih kamer primerno,
17. ali uporaba varnostnih kamer prinaša več koristi ali slabosti,
18. ali so zaradi videnega prek monitorja pri pacientu kdaj intervenirali,
19. zaradi katerih razlogov ali pacientovih teţav je bila intervencija potrebna,
20. ali je bila intervencija pravočasna,
21. kako je uporaba varnostnih kamer vplivala na število neljubih dogodkov (padci,
poškodbe),
32
22. ali so pacient oz. svojci kdaj izrazili pomisleke zaradi uporabe varnostne kamere.

Na vsako vprašanje je bilo ponujenih do pet različnih, vendar povsem mogočih odgovorov v
stopnjujočem razponu od izrazito odklonilnega do ugodnega. Vrstni red odgovorov je bil
premešan, prav tako so imeli tudi moţnost dodatnega oziroma drugega odgovora.
REZULTATI
Anketni vprašalnik je prejelo 16 ZT , izpolnilo ga je 15 ZT, od tega 5 moških in 10 ţensk, vsi
z daljšim delovnim staţem od enega leta: do 5 let trije ZT, od 5 do 10 let trije ZT, 10-15 let
tudi trije ZT ter 6 ZT z več kot 15-letnimi izkušnjami dela v URI – SOČA.
Na vprašanje, kdo odloča o tem, katerega pacienta bi bilo treba spremljati prek varnostne
kamere, je 11 ZT (74 %) odgovorilo, da je to »timska odločitev«, 2 ZT (13 %) sta mnenja, da
»o tem odloča zdravnik«, prav toliko pa jih meni, da »o tem odloča ZT«.
Najpogostejši odgovori na vprašanje, kateri pogoji morajo biti izpolnjeni, da lahko pričnemo s
spremljanjem pacienta prek varnostne kamere, so bili: odredba zdravnika in privolitev
pacienta, pri vseh nemirnih pacientih, zdravstveno stanje pacienta.
Večina ZT (87 %) dobro ve, da smejo biti kamere vklopljene »le prek noči«, 2 ZT (13 %) pa
sta odgovorila da so vklopljene »kadar presodimo, da je to potrebno«.
Vsi ZT menijo, da kamere potrebujemo. Da je število kamer premajhno, meni 40 % vprašanih,
27 % vprašanih je mnenja, da je kamer dovolj, vendar bi jih bilo treba drugače razporediti,
prav toliko (27 %) jih meni, da je kamer dovolj in so primerno razporejene, 1 ZT (6 %) pa
meni, da je kamer preveč.
Nikomur od vprašanih se uporaba kamer ne zdi sporna z etičnega stališča, večinsko mnenje
(87 %) je, da varnostne kamere »prinašajo več koristi kot slabosti«.
Vsi ZT so, na podlagi videnega prek monitorja, intervenirali pri pacientu (67 % vprašanih je
interveniralo več kot 10-krat). Najpogosteje so intervenirali pri pacientu, ki je bil nemiren, je
vstajal s postelje – nevarnosti padca, lezel prek ograjic, imel teţave z dihanjem (je kašljal in je
bila potrebna aspiracija), poskušal odstraniti SUK, PEG ...
Uporaba varnostnih kamer je, po mnenju 80 % vprašanih, omogočila pravočasno intervencijo
pri pacientu; trije ZT (20 %) so povedali, da je intervencija kljub varnostni kameri včasih
prepozna. So pa vsi mnenja, da se je zaradi uporabe varnostnih kamer število neljubih
dogodkov bodisi nekoliko zmanjšalo (87 %) ali močno zmanjšalo (13 %).
60 % vprašanih je povedalo, da so pacient oz. njegovi svojci redko izrazili pomisleke zaradi
varnostnih kamer, 40 % vprašanih pa je povedalo, da nikoli niso slišali za pomisleke s strani
bolnika ali svojcev.
RAZPRAVA IN SKLEP
Ob sprejemu na I nevrološki oddelek svojci pacientov (zlasti po NPM) pogosto povedo, da je
bil pacient v bolniški postelji privezan. Včasih se zaradi varnosti pacienta temu res ni mogoče
izogniti, vendar je prej treba razmisliti o vseh drugih moţnostih. V ţelji, da bi preprečili oz.
zmanjšali število neljubih dogodkov in zapletov, smo na URI – SOČA razmišljali, kako
ukrepati. Ideja o uporabi varnostnih kamer je naletela na različne odzive, naše osnovno vodilo
je bila večja varnost pacienta in pacientu prijaznejša ZN. Rezultati ankete med pacienti in
njihovimi svojci so bili zelo dobri, zato smo menili, da smo na pravi poti.
Na uporabo varnostnih kamer pa so se na začetku tudi ZT odzivali različno, zato me je
zanimalo, kaj o tem mislijo sedaj, ko kamere uporabljamo ţe skoraj 5 let. ZT s pacienti
33
preţivijo največ časa, zlasti prek noči, zato je prav, da enakovredno soodločajo pri tem, kako
bo poskrbljeno za pacientovo varnost, upoštevati pa morajo dogovorjena pravila (odredba
zdravnika, privolitev pacienta ali svojcev, spremljanje samo prek noči, v odsotnosti ZT
kamera izklopljena). Ta pravila večina ZT dobro pozna, kar je razvidno iz ankete, nekaj
odgovorov pa je nakazovalo moţnost, da je kamera vklopljena (pri nemirnih pacientih) tudi
zunaj dogovorjenega časa, zato smo se o tem na oddelku tudi pogovarjali in znova poudarili,
da je pomembno, da so kamere izklopljene čez dan, ko je na hodniku in ob sestrskem pultu
polno nepooblaščenih ljudi. V tem času je potrebno poiskati druge načine spremljanja in
varovanja pacienta (osebno spremstvo, varnostna urica ipd.). ZT so mnenja, da kamere
prinašajo več koristi kot slabosti, da so potrebne, da omogočajo hitrejšo intervencijo ter da so
nekoliko pripomogle k zmanjšanju števila neljubih dogodkov in zapletov.
Z ZT smo se, ob predstavitvi rezultatov raziskave, pogovarjali tudi o tem, kakšne pomisleke
so izraţali pacienti ali njihovi svojci o uporabi varnostnih kamer. Izkazalo se je da ni šlo
toliko za pomisleke kot za dodatne informacije ali preverjanje informacij (kdaj, kako dolgo,
kdo spremlja pacienta, ali snemanje poteka ipd.).
MS in ZT si ţelimo, da bi bilo zapletov in neljubih dogodkov čim manj, zato vedno znova
iščemo rešitve, kako poskrbeti za pacientovo varnost, ne da bi ga pri tem fizično ali psihično
obremenili.
LITERATURA











Powell T. Poškodbe glave. Ljubljana: Društvo Vita za pomoč po nezgodni poškodbi
moţganov, 1996.
Košorok V. Medicinski vidiki rehabilitacijske obravnave bolnikov po poškodbi glave. V:
Košorok V. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po poškodbi glave. Ljubljana. Inštitut
Republike Slovenije za rehabilitacijo, 1995: 5–63.
Davies PM. Starting Again - Early Rehabilitation After Traumatic Brain Injury or Other
Severe Brain Lesion. Springer – Verlag Berlin Heidelberg 1994.
Demšar A., Plaskan L. Zgodnja medicinska rehabilitacija bolnikov po nezgodni
moţganski poškodbi v splošni & učni bolnišnici Celje. V: Damjan H. Nezgodna poškodba
moţganov – izziv medicini in druţbi. Ljubljana. IRSR, 2003. 6a–6d.
Denislič M., Meh D., Multipla skleroza. Ljubljana. Medicinski razgledi, 2006.
Marsden CD., Fowler TJ. Clincal neurology. 2 ed. London /etc./: Arnold, 1998: 186–189.
Radonjič-Miholič V. Nekateri psihološki dejavniki v rehabilitaciji oseb po poškodbi
moţganov. Ljubljana: Disertacija, 1996.
Mateer CA. The rehabilitation of executive disorders. In: stuss DT., Wincour G.,
Robertson IH., eds Cognitive Neurorehabilitation. New York, Cambridge University Press:
1999: 313–322.
Sever A. Okvara izvršitvenih sposobnosti po nezgodni moţganski poškodbi –
nevropsihološka ocena in terapevtski pristop. V: Košorok V., Grabljevec K. Poškodba
glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na funkcijski izid. Ljubljana.
Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2005: 209–213.
Ogrin M., Ţemva N. Ocenjevanje afazičnega govora v obdobju rehabilitacije po nezgodni
moţganski poškodbi. V: Marinček Č. Rehabilitacija. Ljubljana. Inštitut Republike
Slovenije za rehabilitacijo, 2009: 36–42.
Groleger U. Medikamentozno zdravljenje nevropsihiatričnih posledic po NMP. V:
Košorok V., Grabljevec K. Poškodba glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske
34









obravnave na funkcijski izid. Ljubljana. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo,
2005: 113–117.
Ylvisaker M., Szekeres SF., Haarbauer-Krupa J. Cognitive rehabilitation, organization,
memory and language. In: Ylvisaker M traumatic brain injury rehabilitation: children and
adolescents. 2nd ed. Boston/etc/Butterworth Heinemann, cop. 1998; 181–220.
Grošelj J. Epilepsija V: Kogovšek B., Kobentar R. Priročnik psihiatrične zdravstvene
nege in psihiatrije. Ljubljana. Psihiatrična klinika, 1999. 176–180.
Potisk Peterlin K. Epilepsija po nezgodni moţganski poškodbi. V: Košorok V.,
Grabljevec K. Poškodba glave – vpliv celovite nevrorehabilitacijske obravnave na
funkcijski izid. Ljubljana. Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, 2005: 119–127.
Tušar H. Zdravstvena nega bolnika z nevrološko simptomatiko. V: Kogovšek B.,
Kobentar R. Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije. Ljubljana. Psihiatrična
klinika, 1999: 181–187.
Vidmar V. Zdravstvena nega pacienta po poškodbi glave v fazi rehabilitacije (diplomsko
delo). Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo; 2003.
Aggleton P., Chalmers H. Orem s self-care model. Nursing Times 1985; 36–9.
Coldweff Foster P., Bennett AM. Self-care deficit Nursing Theory Dorothea E Orem. V:
George JB. Nursing Theories - The Base for Professional Nursing Practice – 5th ed. New
Jersey: Person Education, Inc., Upper Saddle River, 2002: 125–154.
Holmes D. From iron gaze to nursing care: mental health nursing in the era of
panopticism. J Psychiatr Ment Health Nurs 2001; 8: 7–15.
Vidmar V., Grabljevec K. Uporaba varnostnih kamer v bolniških sobah za spremljanje
bolnikov po nezgodni moţganski poškodbi – anketa o odzivu svojcev. V: Marinček Č.
Rehabilitacija 3–4. Ljubljana 2006; 151–53.
35
NAČINI VAROVANJA PACIENTOV PRED PADCI NA
REHABILITACIJI
Jana Škerlj, zdravstveni tehnik
Veronika Vidmar, dipl. med. ses.
IZVLEČEK
V članku so predstavljeni načini varovanja pacienta pred padci, glede na psihofizično stanje
pacienta pa tudi nameščanje ovirnic, ki jih uporabljamo na Univerzitetnem rehabilitacijskem
inštitutu Republike Slovenije – Soča.
UVOD
Pacienti na rehabilitaciji imajo pogosto motnje na kognitivnem področju (sposobnost
mišljenja, presoje, koncentracije, spomina) in motnje na čustveno-vedenjskem področju
(nemir, razdraţljivost, agresivnost ipd.), zato velikokrat ne razumejo navodil ali jih takoj
pozabijo. (1)
Cilj zdravstvene nege je zagotoviti pacientu varno okolje, v katerem se bo lahko gibal, vendar
mu moramo preprečiti padec oziroma samopoškodbo. Prav tako je nujno poskrbeti tudi za
našo varnost.
Zelo pomembno je, da poznamo patologijo pacientove bolezni, njegovo fizično in psihično
stanje, saj tako laţje ocenimo moţnost tveganja za padec in poškodbe.
Kadar je le mogoče, najprej izberemo ustrezno verbalno komunikacijo. Poskušamo najti prave
besede, da si bo pacient laţje predstavljal tisto, kar mu ţelimo sporočiti. Zavedati pa se
moramo, da pacientovo dojemanje pogosto ni objektivno zaradi motenj na kognitivnem in
čustveno-vedenjskem področju. (2) Kadar pacient ne prepozna nevarnosti, lahko uporabljamo
varnostne pripomočke (ovirnice), s katerimi ga imobiliziramo in tako preprečimo padec s
postelje, iz invalidskega vozička ali v hodečem poloţaju. (3) Pacienta, ki je neorientiran v
času in prostoru, moramo imeti veš čas pod nadzorom, zlasti če gre za premičnega pacienta,
ki bi lahko odšel iz ustanove, se izgubil ali poškodoval.
VAROVANJE PACIENTA PRED PADCI
Za varovanje pacienta lahko uporabljamo različne pripomočke. Kakšen pripomoček bomo
uporabili oziroma ga pacientu svetovali, je odvisno od stanja pacienta in se v času
rehabilitacije spreminja.
Kakšne varnostne pripomočke ali ovirnice uporabiti?
1.Pri hodečem pacientu
- Pacientu moramo zagotoviti nedrseča tla.
- Kadar je hoja negotova, mu priporočamo, da se oprijema drţal, ki so
nameščena vzdolţ hodnika.
- Pri posedanju na stranišče naj uporabi drţala, ki so na steni. Prav tako si pri
tuširanju lahko pomaga s stenskim drţalom pri posedanju na stol v kopalnici.
- Pri hoji lahko uporablja bergle; te so lahko podlaktne ali podpazdušne. Bergle
imajo moţnost nastavitve višine.
36
-
Kadar je hoja še slabša, manj stabilna, pacient uporabi hoduljo. Na voljo je več
vrst hodulj.
Včasih je treba pacientu zaradi kostnega defekta namestiti tudi varnostno
čelado.
Pri transferju na stranišče namestimo nastavek za toaletno školjko ter s tem
omogočimo varnejši in laţji postopek.
Pri neorientiranih pacientih uporabljamo sestrski klicni sistem (»varnostna
urica«). Pacientu na roko ali invalidski voziček namestimo »varnostno urico«,
v kateri je senzor. Na izhodnih vratih oddelka in na vratih dvigal so vgrajeni
posebni senzorji, ki zaznajo prehod pacienta in nam to sporočijo s piskanjem.
- Pacientu zaradi utrujenosti ali negotove hoje ponudimo invalidski voziček.
2.Pri pacientu na invalidskem vozičku
- Naprej preverimo, ali zavore vozička delujejo.
- Varnostna mizica s pasom ali brez. To je najbolj blag način uporabe ovirnic.
Pacientu prepreči nenadno vstajanje z vozička.
- Varnostni pasovi za fiksacijo pacienta na voziček:
- prsni ali medenični pas, nameščen pod prsmi ali okrog medenice.
Zapnemo ga za vozičkom. Slabost je v tem, da pacient hitro ugotovi
razlog oviranosti in išče način, kako bi pas odstranil;
- predpasnik, ki ga na zadnji strani vozička zapnemo ali zaveţemo na
več točkah. S tem fiksiramo trup telesa;
- hlačke in pas namestimo na sedalo, da bolnik ne zdrsne z vozička.
Pas lahko zapnemo spredaj ali zadaj.
37
Počivalniki imajo v dodatni opremi lahko:
- mizico,
- pas za fiksacijo telesa,
- sprednjo zagozdo, ki preprečuje zdrs telesa,
- stransko zagozdo, ki preprečuje zdrs telesa na stran,
- vzglavnik,
- različne pasove na stopalkah.
- Varovalna kolesca, ki preprečujejo padec nazaj.
- Na voziček pritrdimo varnostno urico; če bolnik zapusti oddelek, nas opozori s
piskom.
3.Pri leţečem pacientu
- Namestimo oziroma dvignemo posteljne ograjice, ki jih po potrebi oblazinimo.
- Pacienta spodbudimo, da si pri obračanju pomaga z uporabo trapeza. Če pa
presodimo, da bi se s trapezom lahko poškodoval, ga odstranimo.
- Nočno omarico lahko pribliţamo ali odmaknemo, kadar presodimo, da je to
nevarno za pacienta.
- Posteljo vedno spustimo do najniţje moţne točke. Odmaknemo daljinski
upravljalnik postelje, da pacientu ni dosegljiv.
- Zvonec odstranimo, če presodimo, da bi se pacient z njim lahko poškodoval.
- Ponoči pri nemirnih pacientih uporabljamo tudi video nadzor. Ta način
varovanja odredi zdravnik, svojci pa podpišejo privolitev, da se s tem ukrepom
strinjajo.
- Za pacienta najbolj neprijeten način varovanja je restrikcija zapestja rok, ki jo
vedno predpiše zdravnik na temperaturni list. Uporabljamo mehke zapestnike,
ki so pritrjeni na usnjene pasove, te pa pričvrstimo na posteljo.
- Pred časom smo uporabljali tudi Segufix pasove, a smo jih zaradi standardov,
ki jih priporočajo na Psihiatrični kliniki Ljubljana, opustili. Kadar se odločimo
za ta ukrep, je treba pacienta nepretrgoma varovati in to dokumentirati. Tako
potrebujemo več zdravstvenih tehnikov ali medicinskih sester. (4)
Lahko se odločimo tudi za kombinacijo ovirnic, s katerimi varujemo pacienta:
 varnostna mizica in »varnostna urica«,
 varnostni pas in »varnostna urica«,
 restrikcija zapestja in video nadzor.
Pri premeščanju z vozička na posteljo ali obratno prav tako uporabljamo različne pripomočke,
ki pacientu zagotavljajo varnost, nam pa olajšajo delo:
 premeščanje po deski,
 premeščanje z AMBU dvigalom (pacienta namestimo v posebno vrečo in jo pritrdimo
na AMBU dvigalo, s pomočjo katerega ga prepeljemo na voziček),
 obroč za transfer,
 pri delu uporabljamo tudi kinestetične načine premeščanja.
-
ZAKLJUČEK
Vse ovirnice, ki jih uporabljamo za varovanje pacienta, so neprijetne zanj in tudi za
medicinske sestre. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki smo ob bolniku neprekinjeno,
zato ga tudi najbolj poznamo in si ţelimo, da bi ga uspeli zavarovati pred padci in
poškodbami samo z ustrezno komunikacijo. Vendar to, ţal, vedno ni mogoče. Takrat
uporabimo ustrezno (za pacienta čim prijaznejšo) ovirnico. Kadar pa tudi z ovirnicami ne
uspemo zavarovati pacienta, zdravnik predpiše še dodatno medikamentozno terapijo, ki jo
38
ukine takoj, ko je to mogoče. Cilj vsega zdravstvenega tima je, da pacient na rehabilitaciji čim
bolje sodeluje, saj se le tako lahko kmalu vrne v domače okolje.
LITERATURA:




Kocin K.: Medicinska sestra – 24 ur ob bolniku na poti do rehabilitacije. Obravnava
oseb s hudo poškodbo možganov v zgodnjem obdobju zdravljenja v UKC. Ljubljana, 5.
2. 2009.
Ramovš K.: Tudi beseda je zdravilo. Seminarsko gradivo. Fiesa 25. in 26. 11. 2008.
Ţeleznik D., Ivanuša A.: Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Visoka zdravstvena
šola, Maribor 2002.
Priročnik psihiatrične zdravstvene nege in psihiatrije za medicinske sestre in
zdravstvene tehnike. Ljubljana 2000.
39
POSEBNI VAROVALNI UKREPI V PSIHIATRIČNI
ZDRAVSTVENI NEGI
Zoran Kusić, dipl. zn.
Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje
Izvleček
Prispevek obravnava vlogo in uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatrični
zdravstveni negi. Na začetku avtor predstavi zakonsko podlago v Zakonu o duševnem zdravju.
V nadaljevanju pa se prispevek osredotoča na uporabo posebnih varovalnih ukrepov v
klinični praksi. Tim zdravstvene nege ima pri izvajanju ukrepa največjo vlogo, saj ukrep po
naročilu zdravnika izpelje in v nadaljevanju celostno spremlja pacientovo psihofizično stanje.
Za doseganje cilja varnosti tako pacienta kot zaposlenih mora negovalni tim delovati hitro,
strokovno in usklajeno, pri čemer so izrednega pomena izkušnje v klinični praksi. Na koncu
avtor predstavi glavne ugotovitve raziskave uporabe posebnih varovalnih ukrepov na
sprejemnih oddelkih Psihiatrične klinike Ljubljana.
Ključne besede: posebni varovalni ukrep, varnost, psihiatrična zdravstvena nega.
Abstract
The article discusses the role and use of special protective measures in psychiatric nursing.
At the beginning the author presents the legal foundations of the Law on Mental Health. The
contribution later focuses on the use of special protective measures in clinical practice.
Nursing team play a great role in the implementation of the measure , to carry out and
monitor the patient following a comprehensive physical and mental condition. To achieve the
objective of safety to the patient as a team and nursing staff must act quickly, professionally
and consistently, being of paramount importance in clinical practice experience. Finally the
author presents the main findings of the investigation of specific protective measures at the
reception
sections
Psychiatric
hospital
Ljubljana.
Keywords:
special
protection
measure,
security,
psychiatric
nursing
care.
1 UVOD
Zdravstvena nega pacientov z duševno motnjo je posebno področje prakse zdravstvene nege,
ki se ukvarja s posameznikom z duševnimi motnjami, z druţino ali širšo skupnostjo v
primarnem, sekundarnem in terciarnem zdravstvenem varstvu. Osnovna značilnost je
terapevtski odnos med medicinsko sestro in pacientom, ki je usmerjen v prizadevanje za
pospeševanje in podpiranje vedenja, katerega cilj je prilagojeno funkcioniranje pacienta in
razvoj osebnosti. Posebni varovalni ukrep je nujna intervencija v psihiatriji, ki je izvedena
zaradi omogočanja zdravljenja osebe ali zaradi obvladovanja nevarnega vedenja osebe in je v
40
uporabi zaradi visokega tveganja za ţivljenje osebe ali ţivljenja drugih, premoţenjske škode
in ogroţanja, ki ga ni mogoče preprečiti z drugimi ukrepi.
2 ZAKONODAJA REPUBLIKE SLOVENIJE, KI UREJA PODROČJE SPREJEMA
BREZ PRIVOLITVE
Hospitalizacija proti volji pacienta pomeni omejitev njegove pravice do osebne svobode in
pravice do prostovoljnega zdravljenja, ki sta zagotovljeni z Ustavo Republike Slovenije. Zato
je takšno hospitalizacijo nujno urediti z ustreznimi predpisi. V Sloveniji sta to področje
pokrivala Zakon o nepravdnem postopku (ZND) v členih 70–81 in Zakon o zdravstveni
dejavnosti (ZZD) v členu 49 (1).
V drţavnem zboru pa je bil dne 15. 7. 2008 sprejet Zakon o duševnem zdravju, ki ureja
hospitalizacijo proti volji pacienta (2).
2.1 Zakon o duševnem zdravju
Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr) (Uradni list Republike Slovenije št. 77/2008) je stopil v
veljavo 12. 8. 2008, v celoti pa so ga začeli uporabljati 12. 8. 2009. S pričetkom uporabe
navedenega zakona so prenehale veljati določbe od 70. do 81. člena Zakona o nepravdnem
postopku in določba 49. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti.
Zakon o duševnem zdravju posebne varnostne ukrepe opredeljuje v naslednjem členu (Zakon
o duševnem zdravju, UL RS 77/2008):
(ZDZdr, 29. člen)
(1) Posebni varovalni ukrep je nujen ukrep, ki se ga uporabi zaradi omogočanja zdravljenja
osebe ali zaradi odprave oziroma obvladovanja nevarnega vedenja osebe, kadar je ogroţeno
njeno ţivljenje ali ţivljenje drugih, huje ogroţeno njeno zdravje ali zdravje drugih ali z njim
povzroča hudo premoţenjsko škodo sebi ali drugim in ogroţanja ni mogoče preprečiti z
drugim, blaţjim ukrepom.
(2) Posebni varovalni ukrepi se uporabljajo v oddelkih pod posebnim nadzorom in varovanih
oddelkih.
(3) Posebna varovalna ukrepa sta telesno oviranje s pasovi in omejitev gibanja znotraj enega
prostora.
(4) Posebni varovalni ukrep se uporabi le izjemoma in lahko traja le toliko časa, kolikor je
nujno potrebno glede na razlog njegove uvedbe, pri čemer posebni varovalni ukrep telesnega
oviranja s pasovi ne sme trajati več kot štiri ure, posebni varovalni ukrep omejitve svobode
gibanja znotraj enega prostora pa ne več kot 12 ur. Po preteku navedenega obdobja zdravnik
preveri utemeljenost ponovne uvedbe posebnega varovalnega ukrepa.
41
(5) Osebo, pri kateri je bil uporabljen poseben varovalni ukrep, se nadzoruje, spremlja njene
vitalne funkcije in strokovno obravnava ves čas trajanja posebnega varovalnega ukrepa. O
izvajanju posebnega varovalnega ukrepa se v zdravstveno dokumentacijo osebe vpišejo
natančni podatki o razlogu, namenu, trajanju in nadzoru nad izvajanjem ukrepa. O izvajanju
posebnih varovalnih ukrepov psihiatrične bolnišnice in socialno varstveni zavodi vodijo
evidenco v skladu z drugim odstavkom 99. člena tega zakona.
(6) O odreditvi in izvedbi posebnega varovalnega ukrepa zdravnik, ki tak ukrep odredi,
najkasneje v 12 urah od odreditve ukrepa pisno obvesti direktorja psihiatrične bolnišnice
oziroma socialno varstvenega zavoda, najbliţjo osebo, odvetnika in zastopnika. Glede
mladoletnika ali polnoletne osebe, ki ji je odvzeta poslovna sposobnost, se obvesti tudi
zakonitega zastopnika.
(7) Če zdravnik ob osebi ni prisoten, lahko posebni varovalni ukrep uvede tudi drug
zdravstveni delavec oziroma zdravstvena delavka (v nadaljnjem besedilu: zdravstveni delavec)
v psihiatrični bolnišnici oziroma strokovni delavec oziroma strokovna delavka (v nadaljnjem
besedilu: strokovni delavec) v socialno varstvenemu zavodu, vendar o tem takoj obvesti
zdravnika, ki brez odlašanja odloči o utemeljenosti uvedbe ukrepa. Če zdravnik ukrepa ne
odredi, se izvajanje ukrepa takoj opusti. Zdravstveni oziroma strokovni delavec o obvestilu
zdravnika napravi pisni zaznamek.
(8) Oseba, odvetnik, zakoniti zastopnik, najbliţja oseba in zastopnik lahko predlaga izvedbo
upravnega nadzora nad odreditvijo in izvedbo posebnega varovalnega ukrepa v skladu s
predpisi, ki urejajo upravni nadzor v zdravstveni dejavnosti.
3 UPORABA POSEBNIH VAROVALNIH UKREPOV
Zaradi zagotovitve kakovostne in enotne obravnave v nekaterih nujnih stanjih pri osebah z
duševnimi motnjami so bile izdelane smernice o namenu, vrstah in izvajanju posebnih
varovalnih ukrepov (PVU). Omogočale naj bi pregled ukrepov, postavile kriterije, kdaj jih
smemo uporabljati, ter način njihovega izvajanja in dokumentiranja. Potrebne pa so tudi
zaradi zaščite in spoštovanja pacientovih pravic.
RAZLOGI ZA UVEDBO POSEBNIH VAROVALNIH UKREPOV:
 ukrepi, namenjeni omogočanju obravnave pacienta
(fiksacija roke med aplikacijo infuzije, premedikacija pred medicinskimi posegi ali
preiskavami, npr. računalniška tomografija glave);
 ukrepi, potrebni za odpravo oz. obvladovanje pacientovega nevarnega vedenja
(samopoškodbeno vedenje, samomorilnost, heteroagresivnost).
VRSTE POSEBNIH VAROVALNIH UKREPOV:
Vrsto posebnih varovalnih ukrepov odredi zdravnik in jih napiše na temperaturni list, izvedeta
pa jih medicinska sestra in zdravstveni tehnik po točno določenih pravilih in standardih.
42
Vrste: 1. stalni nadzor v gibanju
2. fizično oviranje
1. Stalni nadzor v gibanju
Ob odrejenem stalnem nadzoru, ki ga zdravnik napiše na temperaturni list, mora pacienta ves
čas spremljati osebje. V ta namen je izstavljen list stalnega opazovanja, kjer je točno časovno
opredeljeno, kdo izmed članov negovalnega osebja spremlja pacienta. Opazovanje razpiše
timska medicinska sestra, odgovornost za pacienta pa v celoti prevzame oseba, ki je v nadzoru.
Ta ob zaključku opazovanja vpiše vedenje pacienta in se podpiše. Običajno se menjava osebja
vrši na eno do dve uri. S pacientom poskušamo ustvariti pristen odnos in mu kljub stalni
prisotnosti zagotoviti dolţno spoštovanje. Običajno se pojavi vprašanje: Kaj storiti, ko gre
pacient na stranišče ali v kopalnico? Ob tem seveda pacientu zagotovimo dostojanstvo in
nismo neposredno prisotni, počakamo pa ga pred kopalnico in večkrat vprašamo, ali je vse v
redu, ter ga s tem opomnimo, da smo ob njem. Če zaradi kakršnih koli znakov – npr.
nepredvidljiv ropot ali daljša tišina – sumimo, da bi bilo s pacientom lahko kaj narobe, ga
pokličemo. Če se na klic ne odzove, imamo pravico in dolţnost nemudoma vstopiti.
2. Oviranje pacienta s pasovi na postelji
Pacienta je občasno potrebno še dodatno zaščititi, da ne poškoduje sebe ali drugih. V te
namene so poleg zdravil v uporabi tudi ovirnice. Pri nas so v uporabi pasovi (Segufix), s
katerimi je pacient oviran na postelji, dokler zdravila ne začnejo delovati. Pred časom so za
oviranje uporabljali zamreţene postelje, še prej tudi prisilne jopiče, kar je danes prepovedano.
Treba se je zavedati, da nobena ovirnica ni dobra, saj je to za pacienta huda izkušnja, ki
poškoduje njegovo samospoštovanje.
Oviranje pacienta opravimo ob prisotnosti zdravnika, ki ukrep pacientu tudi predhodno
napove in ga napiše na temperaturni list. Izjema so primeri, ko je potrebno pacienta iz
varnostnih razlogov ovirati takoj in tega nismo mogli predvideti. Takrat v najkrajšem
moţnem času o tem obvestimo zdravnika, ki ukrep tudi vpiše na temperaturni list. Ta ukrep
uporabljamo pri avtoagresivnih, heteroagresivnih in zelo agitiranih pacientih.
Ob dogodku, ki je neprijeten tako za pacienta kot za osebje, ne smemo pozabiti na varnost
ostalih pacientov. Če je mogoče, postopek načrtujmo. Nekdo izmed osebja naj bo zadolţen,
da zaposli ali odpelje ostale paciente v dnevni prostor ali prostor za delovno terapijo. S
pacientom, ki bo oviran, se ves čas pogovarjajmo in pri tem ne pozabimo na vljudnost, naš
glas naj bo tišji in umirjen. Običajno je mogoče pacienta s prigovarjanjem pripeljati do sobe
za oviranje, prigovarjajmo mu, naj sodeluje, če to ni mogoče, je potreben telesni stik.
Izvajanje ukrepa zahteva večje število primerno usposobljenih oseb, in sicer 5, ki morajo
imeti razdeljene vloge: ena od oseb vodi postopek in nadzoruje pacientovo glavo, po ena
oseba nadzoruje vsako okončino. Pacienta, ki ga oviramo, nikoli ne puščamo samega. V
primeru, da bi oseba, ki varuje pacienta, morala zapustiti mesto varovanja, je dolţna pred tem
zagotoviti zamenjavo. Ves postopek mora biti ustrezno dokumentiran. Na vsaki dve uri
pacienta pogleda timska medicinska sestra in s podpisom jamči za opis stanja pacienta, na
vsake štiri ure pa mora pacienta videti zdravnik.
3.1 Vloga zdravstveno negovalnega osebja pri posebnih varovalnih ukrepih
43
Pacient, ki je telesno oviran, potrebuje stalen nadzor. To pomeni nepretrgano varovanje
pacienta s strani vsaj enega člana negovalnega osebja. Zaradi narave ukrepa ga je mogoče
izvajati le na varovanih oziroma intenzivnih oddelkih.
Vodja negovalne enote določi osebo, ki bo nadzor izvajala. Vselej, kadar pacienta oviramo, ga
je potrebno nepretrgoma varovati in to dokumentirati na poseben list nepretrganega varovanja
pacienta. Nadzor se začne v tistem trenutku, ko pacienta oviramo, in se konča, ko se pacient
lahko spet prosto giblje. Oseba iz negovalnega tima (zdravstveni tehnik, medicinska sestra)
opazuje pacientovo počutje, se z njim pogovarja in skrbi za aktivnosti zdravstvene nege. Te
izvajamo v meri moţnega glede na prioritete oziroma na osnovi aktualnih negovalnih
problemov. Vsak zdravstveni delavec je dolţan na list opazovanja vpisati svoja opaţanja o
pacientu, za katerega je bil razpisan stalni nadzor. Čas, ko je pacient izoliran in je ob njem
oseba, ki je takrat namenjena le njemu, je zelo dragocen. Pacient nam lahko takrat, ko imamo
čas zanj, bolj sproščeno zaupa svoje stiske, občutke, doţivetja in tako ustvarimo intimnejši
stik (3).
Posebno pozornost namenimo barvi ovirane okončine. Če zasledimo zaplete, seveda ustrezno
ukrepamo s sprostitvijo pasov, a pri tem pazimo, da pacient ne izvleče noge ali roke. Pazimo,
da pacient prejme zadostno količino tekočine in skrbno beleţimo odvajanje. Zlasti pomembno
je merjenje in beleţenje vitalnih funkcij, posebno pri odvisnikih od alkohola, ki so poleg
vsega tudi somatsko ogroţeni. Izredno pozornost namenjamo tudi preprečevanju preleţanin.
Daljši čas, ko je pacient oviran, večja je moţnost nastanka preleţanin; predvsem so ogroţeni
starejši pacienti. Pri daljšem oviranju moramo pacienta prepeti in obračati na dve uri, seveda
je to odvisno tudi od psihofizičnega stanja pacienta in stanja koţe, tako da ta poseg izvajamo
po dogovoru. V času, ko je posameznik določen za varovanje oviranega pacienta, je zanj v
celoti odgovoren sam. V primeru, da bi oseba, ki varuje pacienta, morala zapustiti mesto, je
dolţna pred tem zagotoviti zamenjavo. Pacienta nikoli ne pustimo samega niti za trenutek, saj
je prav to lahko usodno (4).
Prenehanje oviranja odredi zdravnik. Pregledamo koţo na mestih oviranja, se s pacientom
pogovarjamo in dokumentiramo čas konca oviranja. Dokumentacija mora biti natančna,
skrbno vodena in iz nje morajo biti razvidni razlogi, namen in nadzor izvajanja! Posebej
skrbno je treba beleţiti morebitne zaplete. Pri pacientu nato izvajamo diskreten nadzor. To
pomeni povečano pozornost negovalnega osebja, ki pacienta spremlja pri njegovih
dejavnostih na oddelku, opazuje pacientove reakcije in skuša preprečiti oziroma razrešiti
situacije, ki bi lahko bile zanj provokativne. Pomembno je, da ima pacient še vedno ohranjeno
zasebnost in nima občutka, da je pod nadzorom. To lahko uporabimo pri nekaterih na novo
sprejetih pacientih na varovanih ali intenzivnih oddelkih, kadar ocenimo, da je nadzor
potreben zaradi čimprejšnjega ukrepanja ob zapletu ali poslabšanju (npr. neurejena epilepsija,
nevarnost padca) (4).
Informacije svojcem v zvezi s stanjem pacienta med varovanjem daje izključno zdravnik.
Prav tako, čeprav izjemoma, so moţni tudi obiski svojcev, seveda ob predhodnem dogovoru
in odobritvi zdravnika (4).
44
Kazalci kakovosti so (5):
 pravilno izveden posebni varovalni ukrep: telesna omejitev pacienta s Segufix®
pasovi,
 varen, nepoškodovan pacient,
 nepoškodovane druge osebe in inventar,
 zadovoljene osnovne ţivljenjske potrebe pacienta in v čim manjši moţni meri
prizadeta njegova integriteta,
 pravilno izpolnjena predpisana dokumentacija.
4 REZULTATI RAZISKAVE O UPORABI PVU
V letu 2008, od 1. 1. do 31. 12., je bila v Psihiatrični kliniki Ljubljana opravljena raziskava in
analiza posebnega fizičnega varovalnega ukrepa na sprejemnem varovanem moškem (SM) in
ţenskem oddelku (SŢ).
Raziskave so nam pokazale, da je bilo v letu 2008 na dva intenzivna oddelka, in sicer na
sprejemni moški in sprejemni ţenski varovani oddelek Psihiatrične klinike Ljubljana, skupno
sprejetih 2731 pacientov, od tega 1405 pacientov moškega spola in 1326 pacientk.
Preglednica 1: Število sprejemov na SM in SŢ oddelku, razdeljeno po mesecih.
MESEC
Januar
Februar
Marec
April
Maj
Junij
Julij
Avgust
September
Oktober
November
December
SKUPNO
SPREJEM
MOŠKI
123
126
136
133
115
109
125
108
122
83
116
109
1405
ŽENSKE
116
110
105
94
120
99
126
111
115
119
114
97
1326
V letu 2008 je bilo skupno evidentiranih 449 posebnih varovalnih ukrepov (PVU), in sicer
268 pri moških in 181 pri ţenskah.
45
Graf 1: Število posebnih varovalnih ukrepov
Število PVU razdeljeno po spolu
45
40
35
30
25
ŠTEVILO PVU ŢENSK
ŠTEVILO PVU MOŠKIH
20
15
10
5
BE
R
DE
CE
M
BE
R
VE
M
O
BE
R
NO
O
KT
EM
BE
R
US
T
SE
PT
AV
G
JU
LI
J
JU
NI
J
AJ
M
IL
AP
R
AR
EC
M
UA
R
BR
FE
JA
N
UA
R
0
V obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 je bilo v Psihiatrični kliniki Ljubljana na
sprejemnem moškem in ţenskem oddelku od 2731 sprejemov izvedenih skupno 449 posebnih
varovalnih ukrepov, kar je 16,4 % glede na število vseh sprejemov.
Posebni varovalni ukrepi so bili na sprejemnih oddelkih najpogosteje izvedeni v situacijah, ko
so se pacienti zaradi bolezenskega stanja in psihopatološkega doţivljanja počutili ogroţene in
niso zmogli sodelovati v terapevtskem programu zdravljenja.
Preglednica 2: Število posebnih varovalnih ukrepov na SM in SŢ oddelku, razdeljeno po
mesecih
MESEC
JANUAR
FEBRUAR
MAREC
APRIL
MAJ
JUNIJ
JULIJ
AVGUST
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DECEMBER
ŠTEVILO PVU
SŢ ODDELKA
32
13
17
12
15
15
11
14
16
17
12
7
46
ŠTEVILO PVU
SM ODDELKA
18
30
21
20
23
5
41
30
18
21
20
21
Graf 2: Skupno število sprejemov in posebnih varovalnih ukrepov
Razmerje sprejemov in PVU
300
250
200
SPREJEMI
150
PVU
100
50
be
r
be
r
De
ce
m
No
ve
m
O
kt
ob
er
be
r
Se
pt
em
Av
gu
st
Ju
lij
Ju
ni
j
M
aj
Ap
ril
ar
ec
M
r
Ja
nu
a
Fe
br
ua
r
0
Graf 3: Število sprejemov in število uporabe posebnih varovalnih ukrepov na SŢ
oddelku
Razmerje med sprejemi in PVU
140
120
100
80
ŢENSKI SPREJEMI
60
ŢENSKI PVU
40
20
Av
gu
st
Se
pt
em
be
r
O
kt
ob
er
No
ve
m
be
De
r
ce
m
be
r
Ju
lij
Ju
ni
j
aj
M
Ap
ril
Ja
nu
a
r
Fe
br
ua
r
M
ar
ec
0
Na sprejemnem ţenskem oddelku (SŢ) je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 1326
sprejemov, od tega je bil pri 181-ih uporabljen posebni varovalni ukrep, kar znaša 13,6 %
glede na število ţenskih sprejemov.
47
Graf 4: Število sprejemov in število uporabe posebnih varovalnih ukrepov na SM
oddelku
Razmerje med sprejemi in PVU
160
140
120
100
MOŠKI SPREJEMI
80
MOŠKI PVU
60
40
20
Av
gu
st
Se
pt
em
be
r
O
kt
ob
er
No
ve
m
be
De
r
ce
m
be
r
Ju
lij
Ju
ni
j
aj
M
Ap
ril
Ja
nu
a
r
Fe
br
ua
r
M
ar
ec
0
Na sprejemnem moškem oddelku je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 1405
sprejemov, od tega je bil pri 268-ih uporabljen posebni varovalni ukrep, kar pomeni 19,1 %
glede na število vseh sprejemov.
Graf 5: Skupno število posebnih varovalnih ukrepov, razdeljeno po mesecih
PVU razdeljen po mesecih
45
40
35
30
25
ŠTEVILO PVU ŢENSK
20
ŠTEVILO PVU MOŠKIH
15
10
5
BE
R
DE
CE
M
BE
R
VE
M
O
BE
R
NO
O
KT
EM
BE
R
US
T
SE
PT
AV
G
JU
LI
J
JU
NI
J
AJ
M
IL
AP
R
AR
EC
M
UA
R
BR
FE
JA
N
UA
R
0
Iz grafa je razvidno, da je največji porast uporabe posebnega varovalnega ukrepa na
sprejemnem moškem oddelku v poletnih mesecih, tj. juliju in avgustu, na sprejemnem
ţenskem oddelku pa je največji porast v januarju.
48
Graf 6: Število posebnih varovalnih ukrepov na SŢ oddelku, razdeljeno po izmeni
Število PVU razdeljeno po izmenah
35
30
25
ŠTEVILO PVU
20
DOPOLDANSKA IZMENA
15
POPOLDANSKA IZMENA
10
NOČNA IZMENA
5
BE
DE
R
CE
M
BE
R
VE
M
O
BE
R
NO
O
KT
EM
BE
R
US
T
SE
PT
AV
G
JU
LI
J
JU
NI
J
AJ
M
IL
AP
R
AR
EC
M
UA
R
BR
FE
JA
N
UA
R
0
Na sprejemnem ţenskem oddelku je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 od 181
posebnih varovalnih ukrepov izvedenih 70 (38,7%) v dopoldanski izmeni, 62 (34,2 %) v
popoldanski izmeni in 49 (27,1 %) v nočni izmeni.
Graf 7: Število posebnih varovalnih ukrepov na SM oddelku, razdeljeno po izmeni
Število PVU razdeljeno po izmenah
45
40
35
30
25
ŠTEVILO PVU
20
15
POPOLDANSKA IZMENA
DOPOLDANSKA IZMENA
NOČNA IZMENA
10
5
BE
R
DE
CE
M
BE
R
VE
M
O
BE
R
NO
O
KT
EM
BE
R
US
T
SE
PT
AV
G
JU
LI
J
JU
NI
J
AJ
M
IL
AP
R
AR
EC
M
UA
R
BR
FE
JA
N
UA
R
0
Na sprejemnem moškem oddelku je bilo v obdobju od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 od 268
posebnih varovalnih ukrepov izvedenih 75 (28 %) v dopoldanski izmeni, 113 (42,2 %) v
popoldanski izmeni in 80 (29,8 %) v nočni izmeni.
5 ZAKLJUČEK
Posebni varovalni ukrepi predstavljajo specialno področje dela v psihiatrični zdravstveni negi,
ki ga izvajajo na varovanih oddelkih psihiatričnih bolnišnic. Njihova uporaba je v ZDZdr
natančno opredeljena zaradi zaščite pacientovih pravic, hkrati pa predstavlja tudi pravno
varnost v primeru pritoţbe in neţelenih dogodkov. Za izvedbo ukrepa fizičnega oviranja je v
49
celoti odgovoren tim zdravstvene nege, ki mora biti visoko strokovno usposobljen, saj mora
delovati hitro, strokovno in usklajeno, vse z namenom zasledovanja primarnega cilja:
zagotoviti varnost pacienta, varnost sopacientov in lastno varnost. Za strokovno izvedbo
ukrepa so potrebne številne izkušnje v klinični praksi. Novozaposleni znanje pridobivajo
skozi prakso samo od izkušenih kolegov in prek internih izobraţevanj oz. t. i. uvajalnih
seminarjev za pripravnike. Formalno izobraţevanje v zdravstveni negi ne nudi ustreznih znanj
s področja PVU, zato ima izobraţevanje v stroki pri tem toliko večji pomen in odgovornost.
Uporaba PVU v klinični praksi predstavlja eno največjih etičnih dilem posameznika, ki stopa
na pot samostojnosti v psihiatrični zdravstveni negi. Prav tako pa predstavlja tudi največje
psihofizične obremenitve ţe izkušenemu osebju, saj je to področje dela z visokim tveganjem
za poškodbe. Za zmanjševanje oz. preprečevanje poškodb in sindroma izgorelosti sta
pomembna stalno izobraţevanje in moţnost vključitve zaposlenih v supervizijski proces.
6 LITERATURA
1. Ţmitek, A. (2005). Neprostovoljna hospitalizacija: osnovni principi. V: Bručan A.,
Gričar M., Vajd R. (ur.). Urgentna medicina, izbrana poglavja. Ljubljana:
Slovensko zdruţenje za urgentno medicino: 64 –66.
2. Zakon o duševnem zdravju
3. Švab, V. (2001). Priročnik o shizofreniji. Radovljica: Didakta v sodelovanju z
Organizacijo za duševno zdravje ŠENT, 2001.
4. Kobal, M. (1999). Pravni vidiki psihiatrije V: Tomori M., Ziherl S. (ur.).
Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska fakulteta: 507–517.
5. Videčnik, I. (2007). Varnost v psihiatriji. V: Čuk, V. Kakovost in varnost v
psihiatrični zdravstveni negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege
Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji.
50
ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO MOŢGANSKI KAPI S
STALIŠČA MEDICINSKE SESTRE
Jana Šavli, zdravstveni tehnik
Romana Trtnik, zdravstveni tehnik
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Linhartova 51, Ljubljana
IZVLEČEK:
Padec je vsak nenačrtovan dogodek, ko se pacient neprostovoljno znajde na tleh. Padcem se
lahko pridruţijo poškodbe, zato je preprečevanje padcev eden temeljnih ukrepov za
zagotavljanje varnosti pacientov. Padci so pri pacientih po moţganski kapi dvakrat pogostejši
kot v ostali populaciji in so eden izmed zapletov.
Namen naše analize je bilo ugotoviti značilnosti padcev in pacientov, ki so padli med
obravnavo na oddelku za rehabilitacijo bolnikov po moţganski kapi na Univerzitetnem
rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije - Soča v letu 2009. Podatke smo zbrali iz
zdravstvene dokumentacije in iz Zapisov o padcu. Primerjali smo podatke za paciente, ki so
padli enkrat in paciente, ki so padli več kot enkrat.
Padlo je 13,2% obravnavanih pacientov, malo manj kot polovica jih je padlo več kot enkrat.
Do padcev je najpogosteje prišlo v popoldanskem času, v bolniški sobi in brez prisotnosti
medicinskega osebja. V času padca je bila večina pacientov ocenjena z II kategorijo po
metodi San Joaqvin, in večina jih je jemalo eno ali več zdravil, ki lahko povzročijo zmedenost.
V večini primerov ni prišlo do poškodb ali pa so bile le laţje. V času padca je več kot
polovica pacientov za gibanje uporabljala invalidski voziček.
Glede na ugotovitve pri analizi padcev je potrebno bolj sistematično izvajati ukrepe, kot so:
poostren nadzor in pomoč pri zagotavljanju potreb pacientov v popoldanskem času,
izobraţevanje pacientov in njihovih svojcev o moţnih posledicah padcev, več vadbe
ravnoteţja, pravočasno predpisovanje ustreznih medicinsko tehničnih pripomočkov,
previdnejše predpisovanje zdravil.
KLJUČNE BESEDE: Padci, moţganska kap, preprečevanje padcev
UVOD:
Padec je vsak nenačrtovan dogodek, ko se pacient neprostovoljno znajde na tleh, tudi če ga
nismo neposredno videli pasti (definicija padca po Morse, 1997). Padci so nezaţeleni dogodki,
ki se jim lahko pridruţijo hujše posledice. Poleg psihičnega stresa, ki ga doţivi pacient, pa
padce lahko spremljajo tudi poškodbe, ki zahtevajo dodatno zdravstveno obravnavo in lahko
zmanjšajo pacientove fizične sposobnosti.
Preprečevanje padcev je eden temeljnih ukrepov medicinske sestre za zagotavljanje varnosti
pacientov. Moţganska kap je zelo pogost nevrološki dogodek, ki lahko privede do motoričnih
okvar in kognitivnega upada. Padci so pri pacientih po moţganski kapi dvakrat pogostejši (1)
kot v ostali populaciji in so eden izmed najpogostejših zapletov med rehabilitacijsko
obravnavo (2). Zaradi vzpodbujanja pacientovega gibanja in njegove neodvisnosti se začasno
51
lahko tveganje za padec še poveča. V rehabilitacijskih ustanovah pade od 20% do 47%
pacientov po preboleli moţganski kapi (3-5).
Pacient ima pravico do varnosti, kar zahteva od zdravstveno negovalnega tima sposobnost
odgovornega mišljenja, odločanja in ravnanja. Zdravstveni delavec mora razmišljati o
varnosti pacienta in poskrbeti za čim manjšo moţnost za padec.
Zato, da preprečimo padce pa mora zdravstveni delavec:
- prepoznati nevarnosti padca
- prepoznati vzroke za moţnost padca
- opazovati pacienta, njegovo obnašanje in gibanje
- poznati pravilno uporabo ortopedskih pripomočkov (pravilna izbira invalidskega vozička)
- preventivno uporabljati varovala (ograjice, pasovi za fiksacijo, mizice)
- zagotoviti varno okolje (suha tla, osvetlitev, oprijemala, brez ovir)
- prepoznati morebitne stranske učinke medikamentne terapije
- opazovati vplive medikamentne terapije na obnašanje in gibanje pacienta
- učiti paciente pravilne uporabe pripomočkov (klicne naprave)
DEJAVNIKI TVEGANJA:
Pri pacientih po moţganski kapi poznamo različne dejavnike tveganja za padce:
- notranji dejavniki:
* osebnost in ţivljenjski slog (nagnjenost k tveganju, neupoštevanje nasvetov, duševno
stanje, padec v anamnezi (1))
* starost in starostne spremembe (višja starost, sprememba moči in odzivnosti) (1, 6 ,7)
* obolenja in poškodbe (moţganska kap, moţganska krvavitev, epilepsija, srčne bolezni,
tremor, upad kognitivnih sposobnosti (1, 3, 6), apraksija (3), depresija (1, 7), motnje
ravnoteţja (6, 7), kap v desni moţganski hemisferi (7, 9), izpad vidnega polja)
- zunanji dejavniki:
* zdravila (uspavala, antidepresivi, antiepileptiki, pomirjevala, analgetiki) (6,8)
* okolje (tuje okolje, razsvetljava, mokra tla, stopnice, nepravilna obutev, dolge razdalje,
nepravilna uporaba ali neuporaba ortopedskih pripomočkov).
Z večjim številom dejavnikov tveganja moţnost za padce narašča (10, 11).
PACIENTI IN METODA BELEŢENJA PADCEV:
Od 01.01.2009 do 31.12.2009 je bilo sprejetih na prvo ali ponovno rehabilitacijsko obravnavo
na oddelek za rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi 249 pacientov (140 moških ,109
ţensk). Pojavnost moţganske kapi je pri moških za 19% višja kot pri ţenskah (12).
Podrobneje smo analizirali 33 pacientov (18 moških, 15 ţensk), ki so padli enkrat ali večkrat.
Na oddelku po moţganski kapi vse padce beleţimo in spremljamo s pomočjo obrazcev.
Beleţenje ne pomeni samo to, da o tem naprej poročamo, ampak s tem tudi ocenimo
ogroţenost pacienta za padec in lahko organizirano pristopimo k nadaljnjim individualnim
ukrepom za preprečevanje padcev.
Po padcu, izpolnimo Zapis o padcih in drugih poškodbah pacientov na rehabilitaciji (6/2006).
Zapis izpolni medicinska sestra v turnusu, v katerem se je padec zgodil. Zapis dopolni
oddelčni ali deţurni zdravnik.
Na obrazcu se beleţi:
- zaporedna številka padca v tekočem letu
- datum in čas padca
- ime in priimek pacienta
52
- diagnoza
- spol, starost
- kraj padca
- način padca (sedeči poloţaj, stoječi poloţaj, leţeči poloţaj)
- gibljivost pacienta v času padca
-samostojnost pri vsakodnevnih opravilih (samostojen, delno samostojen, popolnoma
odvisen od pomoči)
- prisotnost zaposlenega osebja
- poškodbe in potreba po oskrbi poškodbe
- opis dogodka
V letu 2009 je na oddelku za rehabilitacijo pacientov po moţganski kapi v URI-Soča padlo
manj bolnikov kot v prejšnjih letih.
Namen analize je bil ugotoviti značilnosti pacientov, ki so padli med hospitalizacijo ter
ugotoviti vzroke padcev in razmisliti o moţnih dodatnih ukrepih za preprečevanje padcev in
njihovih posledic. Podatke smo zbrali iz prej predstavljenega zapisa o padcih in zdravstvene
dokumentacije. Primerjali smo podatke za paciente, ki so padli enkrat, in paciente, ki so padli
večkrat.
REZULTATI:
Od 249 pacientov jih je padlo 33 (13,2 %). Povprečna starost pacientov, ki so padli, je bila 62
let. 18 pacientov (54,5%) je bilo moških, 15 pacientov (45,5%) je bilo ţensk. Vseh padcev
skupaj je bilo 46, do padca je prišlo povprečno 24 dni po sprejemu. 22 pacientov je padlo
enkrat, 11 pacientov pa več kot enkrat (9 pacientov je padlo dvakrat, 2 pacienta trikrat).
Triindvajset (69,7%) pacientov je bilo na rehabilitacijski obravnavi po ishemični moţganski
kapi, 8 pacientov (24,3%) po znotraj moţganski krvavitvi, 1(3%) pacient po subarahnoidni
krvavitvi, 1 pacient (3%) je bil zdravljen zaradi tumorja. Štirinajst (42,4%) pacientov je imelo
levostransko hemiparezo, 18 (54,6%) je imelo desnostransko hemiparezo, 1(3%) pacient
tetraparezo. 15,2% pacientov ni imelo spremljajoče bolezni, 72,7% jih je imelo spremljajoče
bolezni brez večjega dodatnega tveganja za padec, pri 12,1% pa bi spremljajoča bolezen
lahko vplivala oz. povzročila padec. Dvanajst (66,7%) pacientov je imelo predpisana uspavala,
4 (12,1%) antiepileptik, 21 (63,6%) psihosedativ, 17 (51,5%) analgetik, 15 (45,5%) pacientov
pa je jemalo kombinacijo vsaj dveh naštetih zdravil, 5 (15,1%) pacientov pa je jemalo
kombinacijo treh naštetih zdravil. Malo več kot polovica padcev se je zgodilo v
popoldanskem času 24 (52,2%), malo manj v dopoldanskem času 18 (39,1%), redko ponoči 4
(8,7%). Do večine padcev je prišlo v bolniški sobi 24 (52,2%), na stranišču 5 (10,9%), do
padcev pa je prišlo tudi na hodniku 7 (15,2%), na stopnišču 2 (4,3%) in drugje 8 (17,4%).
Triindvajset (50%) padcev se je zgodilo iz sedečega poloţaja, 18 (39,2%) iz stoječega, 2
(4,3%) iz leţečega poloţaja, 3 (6,5%) pa nimamo podatka. Pri večini 95,6% padcev osebja ni
bilo zraven, v 4,4% pa je bilo prisotno. V večini primerov 78,3% do poškodbe ni prišlo, v
ostalih 21,7% primerih je bila poškodba laţja, pri nobenem od pacientov pa ni prišlo do zloma.
Tako oskrba poškodbe ni bila potrebna pri 40% , pri 60% je bila potrebna oskrba manjše rane
ali hlajenje udarjenega predela. V času padca je 72,8% pacientov za gibanje uporabljalo
invalidski voziček. 15,2% jih je hodilo s pripomočkom, 6% z asistenco, 6% samostojno. V
času padca je bilo 66,7% pacientov delno samostojnih pri dnevnih aktivnostih (kategorija II –
pacient potrebuje delno pomoč, podporo in nadzor medicinske sestre). 18,1% je bilo
popolnoma odvisnih (kategorija III – pacient potrebuje vso pomoč, podporo in opazovanje
medicinske sestre). 15,2% je bilo samostojnih ( kategorija I – pacient ne potrebuje pomoči in
podpore medicinske sestre pri dejavnostih za samooskrbo).
53
Tabela 1: Podatki o bolnikih, ki so padli enkrat, in bolnikih, ki so padli več kot enkrat
Moški /ţenske
Starost (leta)
Ishemična moţganska kap (%)
Moţganska krvavitev (%)
Tumor (%)
Levostranska hemipareza (%)
Desnostranska hemipareza (%)
Tetrapareza (%)
Brez spremljajočih bolezni (%)
Spremljajoče bolezni brez vpliva (%)
Spremljajoče bolezni z vplivom (%)
Zdravila
Brez zdravil (%)
Antiepileptik (%)
Psihosedativ (%)
Uspavalo (%)
Analgetik (%)
Kombinacija (%)
Padli enkrat
Padli več kot enkrat
61,1% / 73,3%
60 let, 65 let
68,2
31,8
/
40,9
54,5
4,6
27,3
68,2
4,5
28,9% / 26,7%
59 let, 63 let
18,2
72,7
9,1
45,5
54,5
/
9,1
63,6
27,3
13,6
4,6
18,2
/
13,6
50,0
9,1
/
/
/
/
90,9
RAZPRAVA:
Med rehabilitacijsko obravnavo po moţganski kapi je v letu 2009 na URI - Soča vsaj enkrat
padlo 8,8% pacientov, kar je manj, kot navaja literatura.
Povprečna starost pacientov, ki so padli je bila 62 let. Dokaj visoka starost nam pove, da so ţe
lahko nastopile starostne spremembe in sicer slabša fizična moč in slabša odzivnost. Padlo je
več moških, katerih je bilo tudi več hospitaliziranih.
Do večine padcev je prišlo podnevi in ti so pogostejši kot ponoči, kar navaja tudi literatura (4).
Dan je namreč čas, ko pacienti opravljajo aktivnosti, ki so za njih bolj zahtevne (oblačenje,
premeščanje). V dopoldanskem času je lahko še vedno prisoten vpliv sedativov, ki so jih vzeli
zvečer. Malo več kot polovica padcev se zgodi v popoldanskem času. Takrat pacienti nimajo
več rehabilitacijskih programov in imajo več prostega časa ter poskušajo čim več postoriti
sami. Velikokrat so za padce odgovorni pacienti sami, saj se dogaja, da precenijo svoje
zmoţnosti ali pa ne upoštevajo v celoti navodil zdravstvenega osebja. Popoldne je na oddelku
tudi manj zdravstvenih tehnikov, tako da je manj nadzora nad pacienti. Pacienti z boljšim
ravnoteţjem, ki pa so bolj samostojni pri dnevnih aktivnostih, pa pogosteje padejo ponoči.
Razlogi za padec so slabša vidljivost (pacienti hodijo na stranišče v temi, kljub temu da imajo
nočne lučke) in moţen vpliv uspaval.
Največ padcev se je zgodilo v bolniški sobi, saj pacient v njej preţivi večino svojega prostega
časa. Najpogosteje so padli iz sedečega poloţaja. Pacienti, ki uporabljajo invalidski voziček
za gibanje, se sami presedajo in ne upoštevajo navodil zdravstvenega tima (nezavrti vozički,
presedanje v nogavicah ). Poleg tega ima veliko pacientov slabše ravnoteţje, upočasnjene
reflekse, teţave s pomnjenjem in razumevanjem, koncentracijo, povečan mišični tonus,
hemianopsijo, sindrom zanemarjenja polovice telesa, kognitivni upad, nekritičnost,
54
spastičnost…Manj je bilo padcev iz stoječega poloţaja , kar kaţe, da je pri pacientih, ki
uporabljajo pripomočke za hojo tveganje za padce manjše, ker imajo boljše ravnoteţje.
V večini primerov osebje ni bilo prisotno, kar kaţe na potrebo po spodbujanju pacientov, da
pogosteje pokličejo pomoč. V prisotnosti osebja je do padca prišlo med terapevtskim
programom, med vadbo hoje. Paciente zaradi lahko zmoti še vzporedno dogajanje, ki se
odvija v istem prostoru.
Večinoma poškodbe niso hude, ampak se kaţejo v obliki udarnin, odrgnin, manjših ran. Kljub
temu, da ob padcu ne pride do večjih poškodb, lahko strah pred ponovnim padcem omeji
pacientovo aktivnost, ovira proces rehabilitacije in lahko privede do novih padcev (12).
Ugotovili smo, da so pacienti, ki so padli več kot enkrat, potrebovali vsaj delno pomoč ali
celo popolno pomoč pri dnevnih aktivnostih, nihče pa ni bil popolnoma samostojen. Pacienti,
ki so padli večkrat, slabše sodelujejo pri izvajanju aktivnosti na oddelku, kar kaţe na teţje
razumevanje in sledenje navodilom, ali pa na slabše presojanje svojih sposobnosti.
Samostojni pacienti pa so večinoma padli, ker so slabše presodili okoliščine ali pa so bili
prehitri.
Posebno pozornost velja nameniti visokemu odstotku prejemanja enega ali več zdravil. Zaradi
vedno večjega vnosa zdravil in njihovih vedno močnejših učinkov, ta zdravila povzročajo
veliko nezaţelenih stranskih učinkov, kot so zmedenost, omotičnost, nihanje krvnega tlaka in
upočasnjenost. Predvsem pacientom, ki so padli večkrat, bi bilo potrebno previdneje
predpisovati omenjena zdravila in jih pogosteje nadzorovati in opazovati njihovo obnašanje.
ZAKLJUČKI:
Glede na analizo padcev na rehabilitacijskem oddelku po moţganski kapi, bi bilo potrebno:
- v popoldanskem času z več kadra povečati nadzor nad pacienti pri presedanju in hoji
- več pozornosti nameniti izobraţevanju pacientov in njihovih svojcev o moţnih posledicah
padcev in o bolezni ter samozaščitnem delovanju
- več pozornosti nameniti vadbi ravnoteţja, učenju varnega premikanja v okviru pacientove
zmoţnosti in preverjanju razumevanja navodil
- poskrbeti, da se pacient zaveda lastnih sposobnosti in ga spodbujati, da pokliče pomoč, ko
jo potrebuje
- pravočasno izbrati ustrezne medicinsko tehnične pripomočke oz. dodatke, kot so
pripomočki za hojo, sedeţne blazine, pasovi za invalidski voziček, mizice
- redno pregledovati stanje varovalnih in ortopedskih pripomočkov
- nabava novih varoval
Pri preprečitvi padcev veliko naredimo zdravstveni delavci, saj lahko s svojim strokovnim
znanjem predvidimo okoliščine, ki vodijo do padcev in jih z ustreznim delovanjem pogosto
tudi preprečimo. Najlepše je, da pacientu lahko zagotovimo varno in strokovno obravnavo ter
preprečimo padce, ki bi lahko poslabšali njihovo zdravstveno stanje in njihovo kakovost
ţivljenja. Ugotavljamo pa, da kljub izvajanju številnih aktivnosti na osnovi danih navodil,
edukaciji osebja in drugih ukrepov, vseh padcev ţal ne moremo preprečiti.
55
VIRI:
1. Kerse N, Parag V, Feigin VL, McNaughton H, Hack-ett ML, Bennett DA, et al.Falls after
stroke: results from the Aucland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, 2002 to 2003.
Stroke 2008; 1890-1893.
2. Dromerick A, Reding M. Medical and neurological complications during inpatient stroke
rehabilitation. Stroke 1994; 358-361.
3. Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardvwaj A. Theincidence and consequences of falls in
stroke patients during inpatient rehabilitacion: factors associated with high risk. Arch Phys
Med Rehabil 2002; 329-333.
4. Suzuki T, Sonoda S, Misawa K. Incidence and consequence of falls in inpatient
rehabilitacion of stroke patients. Exp Aging Res 2005;457-469.
5. Lamb SE, Ferruci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in homedwelling older women with stroke. Stroke 2003, 495-501.
6. Diaz S. Falls during stroke rehabilitacion: a rewiev of the literature. Top Stroke Rehabil
1995; 82-90.
7. Ugur C Gücüyener D, Uzuner N, özkan S özdemir G. Characteristics of falling in patients
with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 649-651.
8. Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG. Balance score and a hystory of
falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch
Phys Med Rehabil 1993; 1583-1589.
9. Rapport LJ, Webster JS, Flemming KL, Lindberg JW, Godlewski MC, Brees JE, Abadee
PS. Predictors of falls among right-hemisphere stroke patients in the rehabilitacion setting.
Arch Phys Med Rehabil 1993; 621-626.
10. Jorgensen L, Engstad T, Jacobsen BK. Hieger incidence of falls in long-term stroke
survivors than in population controls: depressive symptoms predict falls after stroke. Stroke
2002; 542-547.
11. Nyberg L, Gustafson Y. Fall prediction index for patients in stroke rehabilitation. Stroke
1997; 716-721.
12. Harvey RL, Roth EJ, Yu D. Rehabilitation in stroke syndromes. In: Braddom RL,
Buschbacher RL, eds. Physical medicine & rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, cop. 2007: 1175-1212
13. Andesson AG, Kamwendo K, Seiger A, Appelros P. How to identify potential fallers in a
stroke unit: Validity indexes of four test methods. J Rehabil Med 2006; 186-191.
56
ANALIZA PADCEV PACIENTOV PO AMPUTACIJI
SPODNJEGA UDA
Dragana Lukić, zdravstveni tehnik
IZVLEČEK
Padci so pri pacientih po amputaciji spodnjega uda zelo pogosti in predvsem nevarni v fazi
celjenja operacijske rane. Namen te analize je bil ugotoviti značilnosti pacientov, ki so padli,
ter vzroke za padec. Pregledana in analizirana je dokumentacija vseh pacientov, ki so padli na
Oddelku za rehabilitacijo oseb po amputaciji na URI – Soča v letu 2009. Ugotovljeno je, da je
padlo 9,51 % pacientov, da gre v povprečju za starejšega pacienta, ki za gibanje uporablja
invalidski voziček, je delno samostojen v dnevnih aktivnostih in v povprečju jemlje 6,7
zdravil. Do padcev je najpogosteje prihajalo v popoldanskem in nočnem času v bolniški sobi
in na stranišču pri presedanju, zaradi neupoštevanja navodil in zdravstvenega stanja, in brez
prisotnega zdravstvenega osebja. Ukrepi za preprečevanje oz. zmanjšanje števila padcev so
oblikovani glede na rezultate analize in predstavljeni v nadaljevanju prispevka.
Ključne besede: padci, amputacija, spodnji ud, rehabilitacija, dejavniki tveganja.
UVOD
Vzrok, ki privede do amputacije enega ali obeh spodnjih udov, je v 90 % bolezen perifernih
arterij, ki je posledica ateroskleroze in njenih komplikacij, sledijo poškodbe in maligna
obolenja. Ateroskleroza je tudi vodilni vzrok za miokardni infarkt in cerebrovaskularni inzult,
ter je posreden ali neposreden povzročitelj polovice smrti v Sloveniji. Zato je multipatologija
v populaciji pacientov z amputacijo spodnje okončine velika, z velikim številom pacientov, ki
imajo sočasno z vodilno diagnozo še ishemično srčno bolezen in nemalokrat tudi
cerebrovaskularno bolezen.
Oddelek za rehabilitacijo oseb po amputaciji na URI – Soča ima 31 postelj. Po podatkih za
leto 2008 je bilo na našem oddelku hospitaliziranih 382 pacientov, kar po deleţu epizod
predstavlja 26 % in je največ na ravni ustanove. Najpogostejša starostna skupina je bila > 65
let, povprečna leţalna doba je bila najkrajša glede na ostale hospitalne oddelke in je znašala
24,3 dni. V istem letu smo na oddelku zabeleţili skupno 37 padcev, od tega 4 s postelje in 33
drugih padcev (1).
Padci pri pacientih po amputaciji so predvsem nevarni v fazi celjenja operacijske rane in
imajo pogosto za posledico podaljšanje celjenja ali celo potrebo po ponovnem, višjem nivoju
amputacije. V primerih, ko je krn dobro zaceljen, je še zmeraj velika moţnost, da bo zaradi
padca boleč in zatekel, kar preprečuje nošenje proteze in posledično podaljšuje hospitalizacijo.
Pogosto se po padcu razvije tako imenovani »anksiozni sindrom po padcu«. To je stanje, pri
katerem oseba zaradi strahu pred novim padcem omeji svojo telesno aktivnost, kar lahko vodi
v depresijo in občutek nebogljenosti, hkrati pa pripomore k zmanjšanju telesne kondicije in
dolgoročno k večji verjetnosti za ponoven padec (2).
57
VZROKI IN DEJAVNIKI TVEGANJA
AMPUTACIJO SPODNJE OKONČINE
ZA
PADCE
PRI
PACIENTIH
Z
Padci so zelo pogosti med pacienti z amputacijo spodnje okončine, še posebej v zgodnji fazi
rehabilitacije, preden pacient dobi protezo. Nekatere raziskave kaţejo, da ima eden od petih
pacientov z amputacijo spodnjega uda velike moţnosti, da utrpi vsaj en padec med
hospitalizacijo. Po amputaciji spodnje okončine pacienti potrebujejo čas, da se prilagodijo
spremenjenim biomehaničnim značilnostim telesa, spremembam posturalnega ravnoteţja in
spremenjeni senzoriki v amputirani in zdravi nogi. Ko se psihično soočajo z izgubo dela telesa,
morajo obenem sprejeti in učinkovito uporabljati nove pripomočke – invalidski voziček,
hoduljo, protezo ...(3). Vse naštete okoliščine skupaj s splošnimi dejavniki tveganja za padce,
kot so starost nad 80 let, upad kognitivnih funkcij, mišična oslabelost, okvare vida, hkratno
jemanje štirih ali več zdravil, sklepna nestabilnost, uporaba pripomočkov za hojo,
alkoholizem, značilno pripomorejo k povečani statistiki padcev na oddelkih za paciente po
amputaciji spodnjega uda. Nekatere svetovne študije navajajo, da so med hospitaliziranimi
pacienti na oddelkih za rehabilitacijo najpogostejši padci pri pacientih po amputaciji in po
CVI (4).
Najpogostejši vzroki za padce pri pacientih po amputaciji spodnje okončine
 Fantomske senzacije; mnogi pacienti po amputaciji čutijo, kot da bi še imeli ud tam,
kjer ga več ni. Posebno nevarno je to ponoči, ko še niso povsem zbujeni ali so še pod
vplivom uspaval. Takrat je velika moţnost, da zaradi laţnega čutenja uda stopijo tudi
na nogo, ki je ni, in pri tem padejo.
 Porušeno ravnoteţje; zaradi amputacije pride do motenj v ravnoteţju. Te se pojavljajo
tako pri pacientih brez proteze kakor pri tistih, ki imajo nameščeno protezo. Z
nameščeno protezo pacient še vedno nima občutka, da se njegovo stopalo dotika tal,
kar močno vpliva na ravnoteţje.
 Diabetes; velik odstotek naših pacientov je sladkornih bolnikov, ki imajo posledično
zaradi diabetesa okvarjen vid, pa tudi močno zmanjšano senzibiliteto v drugi nogi.
 Mišična oslabelost; predvsem pri starejših pacientih, ki po amputaciji za daljši čas
obleţijo v bolniški postelji.
 Vaskularne bolezni; aterosklerotični proces pogosto povzroča motnje arterijske
prekrvavitve tudi v drugi nogi. Ob tem so prisotne bolečine v mišicah goleni in stegna,
kar je veliki meri ovira pri hoji in transferju.
Neupoštevanje navodil; veliko padcev se zgodi pri presedanju – zaradi nezavrtih invalidskih
vozičkov, pa tudi zaradi prevelike razdalje med invalidskim vozičkom in drugo stabilno
površino (5).
ANALIZA PADCEV NA ODDELKU
Bolniki in metode:
Od 1. 1. do 31. 12. 2009 je bilo sprejetih na prvo ali ponovno rehabilitacijsko obravnavo na
Oddelek za rehabilitacijo oseb po amputaciji na URI – Soča 386 pacientov. V analizo sem
vključila vse paciente, ki so v tem času utrpeli padec. 35 pacientov je padlo enkrat ali več kot
enkrat. Skupno število padcev je bilo 40. Značilnosti pacientov in padcev sem ugotavljala iz
zdravstvene dokumentacije in obrazca »Zapis o padcih in drugih poškodbah pacientov na
rehabilitaciji« (priloga 1), ki sta ga izpolnila zdravstveni tehnik ali medicinska sestra ter
preveril oddelčni oziroma deţurni zdravnik. Podatki, ki sem jih zbirala, so: starost, spol,
višina amputacije, vrsta dogodka, čas padca v dnevu, kraj padca, prisotnost osebja ob padcu, v
58
kakšnem poloţaju telesa je do padca prišlo, ali je prišlo ob padcu do poškodbe, potreba po
oskrbi poškodbe, neposreden vzrok nezgode, čas od sprejema do padca, mobilnost bolnikov
ter njihova samostojnost pri opravljanju dnevnih aktivnosti, število in vrsta zdravil, ki so jih
jemali, in število negovalnega osebja v času padca.
REZULTATI
Od 368 pacientov jih je padlo 35, kar je 9,51 %. Od tega je bilo 16 ţensk (45,7 %) in 19
moških (54,3 %). Vseh padcev je bilo 40, med njimi štirje padci s postelje. 30 pacientov je
padlo enkrat, 5 pacientov pa dvakrat. Do padca je prišlo povprečno 10,6 dni po sprejemu (od
1 do 60 dni). 60 % vseh padcev se je zgodilo v prvem tednu hospitalizacije. Povprečna starost
pacientov, ki so padli, je bila 73,2 let. 21 pacientov je imelo podkolensko amputacijo, 11
nadkolensko in trije obojestransko podkolensko amputacijo, kar je v sorazmerju z vsemi
hospitaliziranimi pacienti v tem letu.
V času padca je kar 91,4 % pacientov za gibanje uporabljalo invalidski voziček 8,6 % pa jih je
hodilo s pripomočkom. Do padcev je prišlo najpogosteje v bolniški sobi (65 %) in na
stranišču (20 %), v terapevtskih prostorih (5 %), parku (5 %) in (5 %) drugje. Kar pri 92,5 %
padcev ni bilo prisotnega zaposlenega osebja. V vsakodnevnih opravilih je bilo 71,4 %
pacientov delno samostojnih, enak odstotni deleţ padcev pa je bil pri popolnoma samostojnih
pacientih in tistih, ki so popolnoma odvisni od pomoči, in je znašal 14,3 % (slika 1).
Slika 1: Samostojnost v vsakodnevnih opravilih
Pacienti so najpogosteje padali pri presedanju z invalidskega vozička na stabilno podlago ali
obratno (62,5 %). 50 % padcev se je zgodilo iz stoječega poloţaja pri presedanju, 12,5 % iz
sedečega poloţaja pri presedanju, 12,5 % padcev je bilo pri hoji oz. vertikalizaciji, 10 % je
bilo padcev iz postelje, 12,5 % padcev z vozičkom vznak ali naprej in 1 padec v postelji
vznak, pri čemer se je pacient udaril ob stranico postelje (kar je 2,5%) (slika 3).
59
Slika 3: Opis padca
Kot vzrok padca je bila največkrat navedena kombinacija zdravstvenega stanja in
neupoštevanja navodil/priporočil (77,5 %), ovira na tleh je bila vzrok padca pri dveh pacientih
(5 %), pri 17,5 % pacientov pa so navedeni različni drugi vzroki (izguba ravnoteţja, slabe
zavore na invalidskem vozičku, nenameščena varnostna ograjica na postelji v dveh primerih,
vinjenost ...).
Večina padcev (77,5 %) je minila brez posledic, v enem primeru je bila potrebna kirurška
oskrba zloma. Pri 20 % padcev je bila potrebna oskrba rane ali hlajenje bolečega predela.
53,3 % pacientov je imelo ob padcu predpisana uspavala, pomirjevala ali antipsihotike ter
34,3 % opiate. Pacienti so sočasno jemali od 0 do 13 zdravil, kar je v povprečju 6,4 sočasnih
zdravil.
Največ padcev je bilo v popoldanskem in nočnem času. V popoldanskem času je prišlo do
36 % padcev, do 33,3 % v nočnem času in 30,7 % dopoldne. Pri enem padcu ni podatka o
času dogodka. Glede na organizacijo dela na oddelku se je 69,3 % padcev zgodilo, ko je bil na
oddelku prisoten 1 ZT/MS, 30,7 % pa v času, ko so bili na oddelku od dva do štirje ZT/MS
(slika 3).
Število padcev Število negovalnega
osebja v izmeni
12 (30,7 %)
2–4
Dopoldan
14 (36 %)
1
Popoldan
13 (33,3 %)
1
Nočni
Nedoločeno
Nedoločeno 1
Slika 3: Število padcev po turnusih in število razpisanega negovalnega osebja v času padca
Turnus
RAZPRAVA
Analiza je pokazala, da je med rehabilitacijsko obravnavo na našem oddelku v letu 2009
padlo 9,51 % pacientov. Pogostost padcev je bila pri moških za 8 % večja kot pri ţenskah.
Glede na podatke o hospitalizaciji za leto 2008, ki kaţejo da je hospitaliziranih moških 34 %
več kot ţensk, lahko sklepamo, da ţenske padajo pogosteje kot moški. 60 % vseh padcev je
bilo zabeleţenih v prvem tednu hospitalizacije, kar kaţe na potrebo opredelitve pacientov z
veliko moţnostjo za padec ţe ob sprejemu ali najkasneje v 24 urah.
60
Večinoma je šlo za paciente, ki so za gibanje uporabljali invalidski voziček in so bili delno
samostojni v dnevnih opravilih. Največ padcev (85 %) je bilo na bolniškem oddelku (bolniška
soba in stranišče). Kar 19 padcev od 40 je bilo pri samostojnem transferju z invalidskega
vozička na stabilno površino ali obratno v popoldanskem in nočnem času, ko je na oddelku
samo 1 ZT/MS. Zato bi bilo smiselno razmišljati o povečanju negovalnega osebja v tem času,
kar bi nam dalo moţnost večjega nadzora in nudenja pomoči večjemu številu pacientov. Prav
tako bi bilo treba nameniti več časa vadbi ravnoteţja in učenju varnega premikanja oz.
presedanja, ter delati na tem, da se pacienti zavedajo lastnih sposobnosti in jih spodbujati, da
pokličejo pomoč, ko jo potrebujejo (6).
Do več kot treh četrtin padcev je prišlo zaradi neupoštevanja navodil/priporočil in
zdravstvenega stanja pacientov. Hujših posledic ob padcu ni bilo, razen v enem primeru, ko je
bila potrebna kirurška oskrba zloma.
Pacienti so v povprečju sočasno jemali kar 6,4 zdravil, kar se ujema s podatki o povečanjem
tveganju za padec pri pacientih, ki hkrati jemljejo 4 ali več zdravil. 59,3 % pacientov je ob
padcu jemalo uspavala, pomirjevala ali antipsihotike, kar se sklada s podatki iz različnih
virov/literature, kjer je opredeljeno povečano tveganje za padce ob jemanju psihotropnih
zdravil.
ZAKLJUČEK
Ugotavljam, da gre pri padcih na Oddelku za rehabilitacijo oseb po amputaciji v povprečju za
pacienta, starejšega od 70 let, ki za gibanje uporablja invalidski voziček in je delno
samostojen v dnevnih aktivnostih. V povprečju jemlje 6,4 zdravil, skoraj v dveh tretjinah
primerov pa so med njimi uspavala ali pomirjevala. Do padca pride najpogosteje v
popoldanskem in nočnem času, v bolniški sobi in na stranišču, med transferjem, v odsotnosti
zdravstvenega osebja, in kar pri 60 % v prvem tednu hospitalizacije. Zato bi bilo smiselno
razmišljati o povečanem nadzoru in pomoči v tem času, ob sprejemu oz. v prvih 24 urah, pa
tudi opredeliti paciente z veliko moţnostjo za padec.
LITERATURA
1. Dokumentacija URI – Soča: Strokovno poročilo za leto 2008.
2. Zorko M., Matoc B., Burger H., Padci na oddelku za rehabilitacijo bolnikov po travmi,
z revmatskimi obolenji in okvarami perifernega ţivčevja Inštituta Republike Slovenije
za rehabilitacijo v letu 2006. Rehabilitacija 2007 sept.; 6 (1): 19–25.
3. Payley T., Devlin M., Heslin K., Falls substained during inpatient rehabilitation after
lower limb amputation: Prevalance and predictors. American Jurnal of Physical
Medicine and Rehabilitation 2006;85: 521–32.
4. Vlahov D., Myers AH., AL-Ibrahim MS. Epidemiology of falls among patiens in a
rehabilitation hospital. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 8–12.
5. http://www.nhsggc.org.uk/content/default.asp?page=s1036.
6. Marolt M., Goljar N., Padci pri bolnikih po moţganski kapi na oddelku za
rehabilitacijo. Rehabilitacija 2008 sept.; 7 (2): 17–22.
61
VLOGA REHABILITACIJSKE ZDRAVSTVENE NEGE PRI
VAROVANJU KOŢNEGA POKROVA
Zdenka Dimnik Vesel, vms, ET
IZVLEČEK
Koţa je največji telesni organ. Zdrav človek občuti neugodje, bolečino in zato spremeni
poloţaj telesa. Bolan človek se ne odziva na draţljaje neugodja. Če je okvarjena
senzibiliteta, se lahko pojavijo preleţanine, na katerih nastanek delujejo različni dejavniki.
Če telo ostane dalj časa v nepravilnem poloţaju, lahko nastanejo kontrakture, ki kasneje še
bolj ovirajo gibanje, sedenje, leţanje ali hojo.
Opisani so dejavniki, ki privedejo do nastanka preleţanin, različni pripomočki in njihova
uporaba.
Ključne besede: koţa, pritisk, striţna sila, trenje, preleţanina, kontrakture, poloţaji za
razbremenitev telesa, pripomočki za zdravstveno nego, zdravstveno- vzgojno delo.
UVOD
Koţa je največji telesni organ. Je zunanja telesna prevleka, ki je sestavljena iz vrhnjice in
usnjice.
Vrhnjica je trdno zaščitno tkivo s površino iz odmrlih celic. Te se nenehno luščijo in
odpadajo, zato mikrobi teţko ostanejo dalj časa na koţi. Vsebuje tudi maščobno snov,
imenovano loj, zaradi katere je nepropustna za vodo. To pomeni, da zagotavlja vodoodpornost,
kar omogoča, da lahko sedimo v kopeli, ne da bi se nam telo kot goba prepojilo z vodo. Na
različnih delih telesa je različno debela. Debelejša je pri moških, kot pri ţenskah, s starostjo se
še stanjša. V tem sloju so tudi malanociti, celice, v katerih nastaja temni pigment melanin. Ta
pigment, daje koţi temno barvo in jo varuje pred škodljivimi učinki ultravijoličnih ţarkov iz
sončne svetlobe, ki lahko povzroči nastanek raka.
Pod vrhnjico je usnjica. V njej so ţleze, lasni mešički, ţivci, krvne ţile. Pod obema plastema
je plast maščobnih celic, ki pomagajo uravnavati telesno temperaturo. Sistem za uravnavanje
telesne temperature, deluje s pomočjo posebnih krvnih ţil in ţlez znojnic v koţi. V vročini ta
sistem ohlaja telo, v mrazu pa zavira izgubljanje toplote. Koţa vsebuje še milijarde čutilnih
receptorjev, ki nas opozarjajo na nevarno vročino, mraz, tudi na pritisk in bolečino.
Najvaţnejša naloga koţe je zaščita. Telo varuje pred vdorom bakterij, pred poškodbami in
škodljivimi sončnimi ţarki.
Koţa je del organizma, ki je v neposrednem stiku z zunanjim svetom.
Zdrav človek občuti neugodje, bolečino, mravljinčenje in zato spremeni poloţaj telesa; v
spanju naredi nekaj sto večjih ali manjših spontanih gibov. Stisnjeno tkivo si hitro opomore.
Bolan človek pa se ne odziva na draţljaje neugodja, ker jih ne zazna, ali ne more spremeniti
lege telesa brez tuje pomoči.
V leţečem in pol sedečem poloţaju, nosijo teţo telesa najniţje kostne štrline. Le-te stiskajo
razmeroma tanko plast tkiva, ki je v dani legi med kostjo in podlago, na kateri pacient sedi ali
leţi. Pritisk na obremenjeno tkivo stisne ţile, zaradi tega je krvni obtok moten ali se celo
62
prekine. Zaradi pomanjkanja kisika in hranilnih snovi, je prekinjena presnova, tkivo se
nepopravljivo okvari in odmre( Dimnik Vesel,2001).
Rehabilitacijska zdravstvena nega je specifična zdravstvena nega, ki predstavlja vrsto posegov
in opravil, ki jih izvajamo v času zdravljenja in rehabilitacije, da bi ublaţili posledice in
preprečili komplikacije bolezni ali poškodb. V kombinaciji opravil osnovne in specialne
zdravstvene nege, ko s specifičnimi postopki osamosvajamo pacienta, je zgrajen nov vidik
zdravstvene nege, ki se bistveno razlikuje od klasičnega pojmovanja zdravstvene nege( Hren,
2003).
Najrazličnejše poškodbe in bolezni imajo za posledico motnje v oţivčenosti telesa. Če je
okvarjena hrbtenjača, nastopi ohromelost od mesta okvare navzdol. To ima za posledico
popolno ali delno okvaro gibalnih in čutilnih funkcij pod mestom okvare Nastanejo motnje v
periferni cirkulaciji in izmenjavi tekočin v tkivih prizadetega dela telesa. Koţa je hladna,
modrikasta z oteklinami ( sp. okončine). Te spremembe v koţi negativno vplivajo na
odpornost koţe proti zunanjim vplivom.
Dejavnike, ki vplivajo na nastanek preleţanine, delimo na zunanje in notranje.
Zunanji dejavniki so:
 nerazbremenjen pritisk
 striţna sila
 trenje
Pritisk: dolgotrajen pritisk, ki zmanjša prekrvitev tkiva, lahko v dveh urah povzroči poškodbo
tkiva.
Strižna sila, ki nastane zaradi delovanja dveh nasproti si delujočih sil, povzroča striţenje koţe.
Pojavi se na določenih delih telesa, če pacient dlje časa sedi ali leţi.
Trenje: je tretja zunanja sila, ki deluje na pacientovo telo. Nastane, ko se dve površini
istočasno premikata, ena preko druge.
Kombinacija številnih dejavnikov, ki nastanejo kot posledica stanja organizma, tudi privede
do nastanka preleţanine. To so notranji dejavniki. Ti dejavniki so:
 nekontrolirano odvajanje urina in blata ( inkontinenca ), posledica je stalno vlaţna
koţa, ki se vname,
 telesna teţa: zelo suh pacient,ki ima malo maščevja, ki ščiti koţo, ali debelost, ki
zmanjšuje gibljivost,
 starost, prinaša številne spremembe v koţi, ki povzročajo njeno ranljivost,
 motnje zavesti, vplivajo na nezmoţnost hranjenja, obračanja, nastopi inkontinenca
urina in blata, okvarjena je čutnost in motena komunikacija,
 sposobnost gibanja in zaznavanja pritiska ali bolečine,
 psihično počutje- motivacija, emocija, stres.
 dolgotrajna bolezen izčrpava telo; posebno so nevarne bolezni,ki povzročajo slabo
prehranjenost tkiva, slabo prekrvljenost, motnje v dihanju in padec imunske
odpornosti,
 razna zdravila
 povišana telesna temperatura, sladkorna bolezen, nepravilnosti v delovanju ţilja,
koţne bolezni,bolezni odvisnosti, nizek krvni pritisk,
63


nepravilni poloţaj pacientovega telesa v postelji, neprimerna oblačila.
pomanjkljiva higiena koţe.(Gavrilov, 2002).
Najpogostejša mesta nastanka preleţanine so na predelih, kjer je tkivo stisnjeno med kost in
zunanjo trdo površino.
Najbolj ogrožena mesta na telesu so:
 v hrbtni legi: pete, trni črevnice, kriţnice, komolci, lopatici, zatilje;
 v bočni legi; kolki, notranja stran kolen, zunanji gleţnji, rob stopala,
 v trebušni legi: komolci, trni črevnice,kolena, golen, prsti nog;
Preleţanine ali razjede zaradi pritiska preprečujemo:
a/ s skrbno vsakodnevno higieno;
Voda in milo nista prepovedana, tudi, če preleţanina ţe obstaja. Seveda pa je treba po
umivanju koţo osušiti in vtreti vanjo mastno kremo ali kakršno koli drugo sredstvo, da
ji vrnemo maščobo in vlago.
b/ z obračanjem pacienta in razbremenjevanjem ogroţenih delov telesa;
- pri hrbtnem poloţaju moramo podloţiti blazine tako, da so spodnje okončine dvignjene,
da pete ne pritiskajo ob podlago in, da so stopala v pravilnem poloţaju, da ne pride do
kontraktur;
- pri bočnem poloţaju moramo paziti, da se nogi ne tiščita v kolenih skupaj; ko pacientu
podloţimo eno blazino pod spodnjo okončino in eno med obe spodnji okončini, ki sta
rahlo pokrčeni, onemogočimo, da bi nogi drgnili druga ob drugo. Da pacient ostane v
bočnem poloţaju in nam ne zdrsne nazaj na hrbet, mu podloţimo eno blazino še za
hrbet.
- pri trebušnem poloţaju podloţimo pacientu blazino pod prsni koš, nad in pod kolena
tako, da sta koleni prosti in ne pritiskata ob podlago, tudi stopali morata biti dvignjeni ,
da z njima ne pritiska ob podlago.
V vseh teh primerih mora biti postelja čista, suha in posteljnina napeta, ne nagubana.
c/ s pregledom koţe večkrat na dan;
Ob vsakem obračanju pacientu koţo pregledamo, vsako začetno rdečino ali odrgnino
vzamemo resno in ogroţeno mesto zmasiramo in jo s spremembo poloţaja
razbremenimo.
Pacienta lahko obračamo na 2, 3, 4 ure, odvisno od stanja pacienta , od ogroţenosti in
kvalitete njegove koţe.
d/ s pravilno prehrano;
Kahektičen pacient je veliko bolj ogroţen , kot normalno prehranjen pacient. Zelo
pomembno je, da uţiva kalorično bogato hrano, ki vsebuje tudi vse potrebne
beljakovine,
ogljikove hidrate in maščobe v enakomernih odmerkih; Tudi sadje in zelenjava mu
preskrbita potrebne vitamine in minerale. Pacientom, ki zaradi narave bolezni ne
morejo
uţivati hrane per os, moramo pravočasno poiskati nov način zauţitja vseh potrebnih
snovi za ţivljenje( enteralni način hranjenja – po sondi ali stomi).
d/ pacienta naučimo:
64
skrbeti za osebno higieno- preoblačenje mokrih oblačil, menjave plenic, uporabo
urinala, čiste intermitentne katetrizacije, izprazniti črevo z odvajali na določene časovne
presledke
samopregleda koţe s pomočjo ogledala
dvigovanja na vozičku, razbremenjevanja ogroţenih mest pri sedenju
pravilne izbire oblačil:oblačila ne smejo biti pretesna, ker z njimi zmanjšuje cirkulacijo
(nogavice, čevlji)
dvigovanja na rokah ob presedanju, da s spodnjimi okončinami ne udarja po pedalih
leţanja na trebuhu, da razbremeni ogroţena mesta
varnostnih ukrepov, ki preprečijo opekline( povzroči jih lahko ţe posedanje preblizu
radiatorja, na vroči kmečki peči, ob kaminu, prevroč termofor, vroča voda pri tuširanju,
odlaganje vroče posode ali likalnika na dele telesa-to je morda samoumevno, toda
zaradi neobčutljivosti nog je popolnoma mogoče, da se vse to tudi zgodi)
varnostnih ukrepov, ki preprečujejo ozebline( pozorni morajo biti na primerno obleko,
na pokvarjena grelna telesa, kot na primer pokvarjeno gretje v avtomobilu pozimi)
pravilnega leţanja: leţanje preteţno na trebuhu na primer ponoči, lahko zmanjša
število obračanj ter omogoči razbremenitev delov telesa, ki so v ostalih ( dnevnih)
poloţajih najbolj obremenjena( Dimnik, 1998).
-
-
-
Pri visoko ogroţenih pacientih, še tako skrbni ukrepi zdravstvene nege niso zadostni, če
nimajo na voljo tudi kakovostnih in ustreznih pripomočkov. Le- ti so:




bolniška postelja - standardne izvedbe je kovinska, z dviţnim mehanizmom za
leţišče( električni ali hidravlični sistem), trapezom in polico za odlaganje posteljnine.
Leţišče je lomljeno tako, da lahko dvignemo vzglavje ali/ in vznoţje.
Na posteljo po potrebi namestimo ograjici
žimnica mora biti srednje trda in ne pretanka. Bila naj bi več delna, da posamezne
dele lahko zamenjamo in laţje nameščamo posteljnino.
blazine za vzglavje so različnih velikosti, večinoma polnjene s sintetičnimi materiali,
ki omogočajo pranje. Za boljši poloţaj glave in razbremenitev ramen, uporabljamo
specialne blazine. Za namestitev pacienta v ţeleni poloţaj, uporabljamo običajne
blazine, različnih velikosti, okrogle blazine ali zvitke iz brisač.
blazine za preprečevanje preležanin- posteljne in sedeţne.
-statične blazine porazdelijo pritisk na večje področje( blazine iz gela, zračne,
vodne)
- dinamične blazine delujejo na električnem principu, menjaje povečujejo in
zmanjšujejo pritisk v zračnih blazinah, oz. posameznih prekatih blazin
- zaščitne blazinice za komolce in pete.
Nobeden še tako moderen in drag pripomoček, pa ne more nadomestiti rok in oči tako
negovalnega osebja, svojcev, kot tudi pacienta samega.
Če pa kljub preventivnim ukrepom preleţanina nastane, jo moramo redno previjati. Oskrba lete, je lahko konzervativna – uporaba najrazličnejših oblog in operativna. Odvisna je od
stopnje v kateri se preleţanina nahaja.
Za dobro oskrbo in hitrejše celjenje preleţanine, je pomembno, da je osebje zdravstvene nege
dobro educirano, da zna presoditi, kakšna obloga je za njo najprimernejša. Prav je, da
gledamo na pacienta kot celoto in izbiramo način obravnave za vsakega pacienta posebej
(Dimnik Vesel, 2006).
Preprečevanje kontraktur
65
Z menjavo poloţaja telesa pri pacientu preprečujemo tudi nastanek kontraktur. Kontrakture v
sklepih ohromelih udov, lahko nastanejo pri pacientih z nevrološkimi okvarami, zaradi
nepravilnega poloţaja v postelji, mirovanja pacienta in nezadostnega pasivnega razgibavanja.
Preprečevanje nastanka kontraktur je naloga negovalnega osebja, kot tudi ostalih terapevtov.
Dokler je pacient v postelji, skrbimo za fiziološki poloţaj hrbtenice in sklepov, zlasti stopal,
zgornjih udov in rok. Nepravilen poloţaj telesa lahko kljub moteni senzibiliteti povzroča krče,
ki povečajo moţnost nastanka kontraktur( Hren,2003).
Ko pacienta ţe posedamo, je pomembno pravilno sedenje na invalidskem vozičku, zlasti
pravilen poloţaj stopal in zgornjih udov. Če je potrebno, moramo znati namestiti posebne
ekstenzijske opornice v času, ko pacient počiva, ali, ko nima terapevtskih programov.
Pri pacientih z amputacijami, preprečujemo nastanek kontraktur s pravilnim poloţajem krna
takoj po amputaciji. Kontrakturo v kolčnem sklepu preprečujemo z leţanjem na trebuhu,
kontrakturo v kolenu, pa s pravilnim poloţajem krna na vozičku. Krn ne sme viseti čez rob
postelje ali vozička, pod koleno ne smemo podlagati blazin.
Koţa ni le zaščitni plašč telesa, ampak je tudi organski sistem. Vse kar je narobe z
delovanjem ali videzom koţe, ima lahko pomembne posledice za telesno in duševno zdravje
posameznika. Zato jo moramo negovati in vzdrţevati, da ostane intaktna v vseh ţivljenjskih
obdobjih.
LITERATURA:
1. Dimnik Z. Rehabilitacijska nega bolnika z okvaro hrbtenjače: Zbornik predavanj/ 9.
rehabilitacijski dnevi, 20. in 21. 3. 1998 : Ljubljana : IRSR 111-120.
2. Dimnik Vesel Z. Negovalni problemi v rehabilitacijski ZN.V: Zbornik predavanj
strokovnega srečanja. Ljubljana 8.10. 2001.
3. Hren M. Rehabilitacijska zdravstvena nega; Osnove fizikalne medicine in
rehabilitacije gibalnega sistema 2003;203-15.
4. Gavrilov N. Razjeda zaradi pritiska- preventiva; V: Zbornik predavanj / Šola
enterostomalne terapije, Ljubljana, oktober 2002.
66
PREPREČEVANJE NESREČ PRI OTROKU IN
MLADOSTNIKU
Marija Pibernik, dipl. m. s.
[email protected]
IZVLEČEK
Nesreča se zgodi v nekaj trenutkih. Vsak poškodovanec ima svojo zgodbo, tako o poškodbi
sami kot o posledicah ter končnem izidu zdravljenja in rehabilitacije. Namen prispevka je
prikazati najpogostejše vzroke poškodb otrok, ki so bili tako hudo poškodovani, oziroma so
bile posledice poškodb tako hude, da so potrebovali rehabilitacijo v Univerzitetnem
rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije (v nadaljevanju URI-Soča). Opisan je pomen
preventive, zdravstvena vzgoja, ukrepi za zmanjševanje poškodb, dejavniki tveganja in
posledice poškodb. Zdravstveno-vzgojno delo medicinske sestre je usmerjeno k otroku in
njegovim svojcem. Posledice nesreč so velikokrat dolgotrajne in včasih ţal doţivljenjske, zato
je zelo pomembno, da se obnašamo preventivno, da do nesreč ne bi prišlo.
Ključne besede: nesreča, preventiva, rehabilitacijska zdravstvena nega, poškodba, otrok.
UVOD
Poškodbe so eden od najmanj razumljenih, vendar zelo hudih socialnih, ekonomskih in
medicinskih problemov sodobnega časa (Rok-Simon 2001).
Dogodek, ki povzroči poškodbo, nastopi nenadoma, brez opozorila. Posledice poškodbe
pogosto pomembno vplivajo na kakovost bolnikovega ţivljenja, njegove druţine in širše
druţbe. Gibalna oviranost, prizadete kognitivne sposobnosti, čustvene motnje in osebnostnovedenjske spremembe onemogočajo uspešno vrnitev v prejšnje bivalno in delovno okolje,
vodijo v nezaposljivost in posledično socialno odvisnost. Mnoge posledice je mogoče
preprečiti, zdraviti ali vsaj omiliti z učinkovitim ukrepanjem na mestu nesreče in neprekinjeno
zdravstveno oskrbo (Košorok, 2005).
Vsak otrok je enkraten, neponovljiv in vreden vsakodnevnih naporov ter prizadevanj za to, da
poskrbimo za njegovo varno odraščanje. Na ţalost je ravno tveganje otrok, da se poškodujejo
ali umrejo v nezgodah, veliko večje od tveganja odraslih. Najpogostejši vzroki teţkih poškodb
so prometne nesreče, zadušitve, utopitve, nezgode z ognjem in vrelimi tekočinam, padci in
zastrupitve. Analiza podatkov otroštvu potrjuje, da se pri otrocih pogostost pojavljanja
posameznih vrst nezgod spreminja, ko otrok raste in se razvija (Rok-Simon, 1999).
Od teţjih poškodb pa je med pogostejšimi poškodba glave in moţganov, ki ima dolgoročne
posledice. Posledice poškodb moţganov vplivajo na otrokov nadaljnji razvoj in sposobnosti
na gibalnem, čutnem, kognitivnem, govornem, čustvenem in socialnem področju. Celovit
timski program rehabilitacije po taki poškodbi je zato nujno potreben, da bi otrok dosegel
največje moţno izboljšanje (Pibernik, 2003).
67
PREVENTIVA NESREČ
Vsako, tudi laţjo poškodbo, je smiselno preprečiti, še bistveno bolj pa to velja za poškodbe
glave in moţganov, saj so večje ali manjše posledice prisotne vse ţivljenje. Pomembni so vsi
trije segmenti preventive:
- primarni,
- sekundarni,
- terciarni.
Primarna preventiva:
- edukacija staršev, vzgojiteljev,
- pozorna izbira stanovanjske opreme, ureditev okolice bivališč in igrišč,
- nadzorovanje otroka,
- namestitev zaščitne ograje na dostop do stopnic, balkona in terase, jame,
- namestitev varovala pred odpiranjem okna,
- namestitev varoval v električne vtičnice,
- uporaba stabilnih stolčkov in vozičkov z varnostnimi pasovi; hojico odsvetujemo,
- pravilna uporaba avtomobilskih varnostnih sedeţev,
- prometna vzgoja,
- uporaba varnostnih čelad pri kolesarjenju, rolanju, smučanju, pohodih v gore.
Pomembno vlogo v primarni preventivi ima tudi medicinska sestra, ki se vsak dan srečuje z
zdravimi in bolnimi ljudmi, in vsako tako priloţnost lahko izkoristimo za promocijo zdravja.
Sekundarna preventiva:
- pravilno reševanje – ukrepi na mestu nezgode,
- pravilen prevoz,
- poškodovanca je nujno ves čas dobro opazovati ter zgodaj odkriti in preprečiti nadaljnje
komplikacije. Tu je vloga medicinske sestre nepogrešljiva, saj je prva ob otroku in prva opazi
spremembe ter s pravilnim ukrepanjem lahko otroka reši,
- preprečevanje nastanka dodatnih teţav in zapletov,
- strokovno zdravljenje z upoštevanjem vseh novih znanj diagnosticiranja in zdravljenja.
Terciarna preventiva:
- zgodnja timsko-rehabilitacijska obravnava,
- spremljanje otroka v razvoju, sprotno prilagajanje rehabilitacijskih programov otrokovim
teţavam in potrebam,
- zdravstveno-vzgojno delo z otrokom, njegovimi starši in svojci.
Poznavanje nevarnosti in načinov preprečevanja je osnovni ukrep. Medicinske sestre morajo
izkoristiti vsako priloţnost, da s preventivnimi ukrepi seznanijo starše, varuhe, vzgojitelje, pa
tudi otroke (Pibernik, 2003).
Prve informacije naj bi bodoči starši dobili ţe od medicinske sestre na tečajih za nosečnice,
nadaljnje ob obisku patronaţne medicinske sestre na domu po prihodu iz porodnišnice,
natančnejše pa v ustni in pisni obliki ob sistematskih pregledih v posvetovalnicah. Starši naj
bi pisne informacije posredovali starim staršem in drugim osebam, ki otroka varujejo.
Vzgojitelji in učitelji bi morali osnovne informacije dobiti ţe v obdobju izobraţevanja. Z
rednimi dodatnimi predavanji naj bi medicinske sestre, ki delajo v preventivi, vedno znova
opozarjale na pravilno delo z otroki. Ena od oblik preventive je tudi izdelava ličnih slikovnih
opozorilnih plakatov, ki jih obesimo v zdravstvene in vzgojno-izobraţevalne ustanove, pa tudi
68
zloţenke, ki poleg slikovnega prikaza vsebujejo še kratko enostavno besedilo. V preventivne
ukrepe je treba vključiti tudi širše medije (Damjan, 1999).
Najpogostejši vzrok poškodb otrok do starosti enega leta so:
- padci s pohištva,
- padci iz stolčka in vozička,
- padci s hojico,
- padci po stopnicah (Damjan, 1999).
Najpogostejši vzroki poškodb pri starosti od enega do sedem let:
- padci po stopnicah,
- padci z nezavarovanih stopnišč in balkonov,
- padci z igral na igrišču,
- prometne nesreče,
- padci v nezavarovane jame in bazene (Damjan,1999).
PRIKAZ SPREJEMA OTROK V URI-SOČA V ZADNJIH DESETIH LETIH GLEDE
NA VZROK POKODBE
V raziskavi so prikazani vsi otroci, ki so bili tako hudo poškodovani, da so potrebovali
rehabilitacijo v URI-Soča. Zajeti so vsi poškodovani otroci in mladostniki, ki so bili sprejeti
od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2009. V času poškodbe so bili stari od nekaj mesecev do sedemnajst
let. Vključena sta oba spola. Na rehabilitacijo so bili poškodovanci sprejeti iz različni
bolnišnic v Sloveniji. Vzroki nesreč so bili različni, prav tako tudi posledice.
V zadnjih desetih letih je bilo na rehabilitacijo na URI-Soča po teţkih poškodbah sprejetih 97
otrok.
Tabela 1: število poškodb glede na vzrok nesreče
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
VZROK POŠKODBE
ŠTEVILO
Prometna nesreča
25
Poškodba pešca
22
Poškodba kolesarja
14
Padec z višine
10
Poškodba s kolesom z motorjem ali motorjem 5
Poškodba pri smučanju in sankanju
4
Poškodba s traktorjem
3
Poškodba z rolerji
2
Poškodba v gozdu
2
Poškodba s strojem
2
Poškodba v bazenu
2
Poškodba s predmetom
2
Poškodba s konjem
1
Poškodba s štirikolesnikom
1
Poškodba s strupom
1
Poškodba s pirotehničnimi sredstvi
1
SKUPAJ VSE POŠKODBE
97
69
RAZPRAVA
Iz prikaza je razvidno, da se je največ poškodb zgodilo v prometnih nesrečah. Vsi
poškodovani so bili v vozilu kot sopotniki, enega od teh hudo poškodovanih je vrglo skozi
okno avtomobila, ker ni bil pripet z varnostnim pasom. Tudi pri dojenčku, ki je zletel iz
otroškega sedeţa skozi okno, je prišlo do zelo hudih in nepopravljivih poškodb .
Na drugem mestu po pogostosti vzroka nesreč so pešci. Poškodba pešcev se je zgodila kar v
22 primerih na različne načine: na prehodu za pešce, ko je otrok peljal psa na sprehod; po
izstopu iz avtobusa je deklico zbil avto; šolski avtobus ji je zapeljal prek stopala; v dveh
primerih se je otrok igral ob cesti in ga je zbil avto; pred hišo ga je zbil motorist; otrok je
stekel na cesto; poškodba pri voţnji z otroškim avtomobilom.
Sledijo poškodbe kolesarjev, ki so se zgodile kar štirinajstim otrokom. Znano je, da je imel
samo en kolesar zaščitno čelado, ko se je zgodila nesreča.
V desetih primerih je prišlo do padca z višine: petkrat do padca na beton ali asfalt z višine 3
do 6 metrov; v enem primeru se je vdrla streha, ko je otrok hodil po njej; dva otroka sta padla
s skednja pribliţno 4 metre globoko na beton; dva pa sta se poškodovala na stopnišču pri
padcu s četrtega nadstropja.
Kar v petih primerih je prišlo do poškodbe s kolesom z motorjem ali motorjem: dvakrat do
poškodbe sopotnika na motorju; v enem primeru je otrok kot motorist trčil v traktor; enkrat je
motorista zbil avto; v enem primeru je sopotnik na motorju padel na kosilnico in utrpel zelo
hude poškodbe.
Tudi poškodbe na smučišču imajo zelo hude posledice. Do takšnih nesreč je prišlo v štirih
primerih: dvakrat se je smučar zaletel v drevo, enega mladeniča je povozil teptalec za sneg,
enkrat pa je prišlo do nesreče z napihnjeno gumo, ko je otroka odneslo v drevo.
Do poškodbe s traktorjem je prišlo kar v treh primerih, od tega sta bila dva kot voznika zelo
hudo poškodovana, še ne dveletnemu otroku pa je zmečkalo nogo.
Dva otroka sta se hudo poškodovala pri voţnji z rolerji.
V gozdu sta se zgodili dve nesreči s posledicami za vse ţivljenje.
Z delovnimi stroji sta se poškodovala dva otroka, enemu je kosilnica odrezala del stopala,
drugemu pa je stroj v delavnici odtrgal roko.
Tudi v bazenu sta se poškodovala dva: en otrok se je utopil v domačem otroškem bazenu, pri
drugem je prišlo do hude poškodbe na toboganu v bazenu.
Pri padcu predmeta na glavo sta bila poškodovana dva otroka: enemu je padel na glavo
televizor, drugemu pa omara za čevlje.
Eno deklico je brcnil v glavo konj.
Pri streljanju s karbidom je otroku odtrgalo nogo pod kolenom.
Do hude nesreče je prišlo, ko je otrok popil nekaj kapljic strupa – škropiva za trto v vinogradu.
ZAKLJUČEK
Zaradi hudih posledic poškodb se moramo zavedati nujnosti preprečevanja. Avtorji navajajo,
da popolno okrevanje pri otroku do petega leta starosti po hudi poškodbi glave lahko traja
desetletja. Rehabilitacijska zdravstvena nega ima v rehabilitaciji pomembno vlogo, saj
poškodovancu pomaga znova doseči čim višjo stopnjo samooskrbe. Včasih je izid dober in
nam je vsem v veliko zadovoljstvo, včasih pa ostanejo posledice poškodb zelo teţke.
Poškodbe so zelo kompleksen problem, če vemo, da lahko imajo povsem različne vzroke ter
da so vzroki poškodb tesno povezani z rastjo, razvojem in starostjo človeka. Z upoštevanjem
in uporabo ustreznih preventivnih strategij je mogoče znatno zniţati usodnost poškodb.
70
Za preprečevanje poškodb je nujno uporabljati varnostne ukrepe, nadzorovati in učiti otroke.
Starši lahko z varnostnimi ukrepi precej zmanjšajo moţnost za hude poškodbe otrok, vendar
so pri izvajanju takšnih ukrepov pogosto nedosledni.
LITERATURA
1. Damjan H. Padci. V: Zdravstveno varstvo 1999, Ljubljana 1999; 38: 106–108.
2. Košorok V. Rehabilitacijska obravnava bolnikov po poškodbi glave. Ljubljana:
Inštitut republike Slovenije za rehabilitacijo, 1995: 5–64.
3. Pibernik M. Zdravstvena nega otroka po poškodbi glave v zgodnji fazi rehabilitacije.
Ljubljana 2003.
4. Diplomsko delo
5. Rok-Simon M. Poškodbe in zastrupitve pri predšolskih otrocih v Sloveniji. Zdrav. Var.
1999; 38; 86–90.
6. Rok-Simon M. Poškodbe – njihovo preprečevanje, zdravljenje in rehabilitacija.
Otočec: Krka Zdravilišča, d.o.o., 2001. 7–15.
71
VARNO POŢIRANJE IN HRANJENJE
mag. Nada Ţemva, specialistka klinične logopedije
POVZETEK
Hranjenje in pitje sta v človekovi zavesti zapisana vsaj na dva načina. Zavedamo se, da
pomanjkanje hrane in pitje tekočin povzroči hiranje in v najhujšem, celo smrt. Po drugi strani
je uţivanje ob hrani in pijači povezano tudi z druţenjem z drugimi ljudmi in pomeni prijetno
stran človekovega ţivljenja.
Motnja poţiranja ali disfagija se pojavlja v različnih obdobjih človekovega ţivljenja. Vzroki
za nastanek motnje so različni. Posledice neprimerne obravnave motnje so za človeka zelo
neugodne in vodijo do podhranjenosti, izsušenosti in večje verjetnosti nastanka aspiracijske
pljučnice. V članku opisujemo potek poţiranja pri zdravem človeku. Predstavljeni so vzroki
za nastanek motenj poţiranja in obravnava.
Ključne besede: motnje poţiranja, vzroki, moţganska kap, obravnava
Poţiranje
Za večino ljudi je poţiranje povsem normalna naloga, ki jo opravljajo brez napora, čeprav je
to dinamična senzomotorna aktivnost, pri kateri sodeluje 26 parov mišic in pet moţganskih
ţivcev. Vpletenost delovanja takega števila mišic in ţivcev je posledica povezanosti dihalne
in gastrointestinalne poti. Zapletenost potovanja hrane iz ust v ţelodec je toliko večja, ker se
mora preprečiti moţnost potovanja hrane ali tekočine v pljuča. Pri poţiranju ločimo tri faze:
oralno, faringealno in ezofagalno. Nekateri oralno fazo delijo na dve fazi: pripravljalno in
transportno. Prva je hotena aktivnost, kjer lahko kontroliramo ţvečenje, premikanje ustnic in
jezika. Hrana se pomeša s slino. Ko je griţljaj oblikovan, ga sprednji del jezika potisne na trdo
nebo. Zadnji, mobilni del jezika se ob tem spusti, rob jezika je v stiku z zobnim grebenom in
ob povečanem tlaku v ustih griţljaj zdrsne v ţrelo. Začenja se faringealna faza, ki je refleksna
in zelo pomembna. Ob tem se sproţijo mehanizmi za zapiranje dihalne poti. Mehko nebo se
dvigne in zatesni nosno votlino. Grlo se dvigne, glasilki se stisneta, poklopec pade čez grlo in
griţljaj potuje preko poklopca in piriformnih sinusov v poţiralnik. Vhoda v grlo ter v nosni
del sta čvrsto zaprta in dihalna pot je zaščitena. Dihanje je ob tem refleksno prekinjeno. Sledi
zadnja, ezofagalna faza, ko se sprosti krikofaringealna mišica in se odpre zgornji ezofagalni
sfinkter (UES). Dva peristaltična vala povzročita zdrs hrane iz poţiralnika v ţelodec. Vse to
se zgodi v nekaj sekundah. Ob tem moramo omeniti pomen brezhibnega delovanja in kontrole
poţiranja osrednjega ţivčevja.
Vzroki za nastanek motenj
Motnje poţiranja so običajno povezane z glasovnimi, govornimi in motnjami dihanja, ker pri
vseh sodelujejo isti nevromuskularni sistemi. O motenem poţiranju govorimo, ko je delno ali
v celoti motena posamezna faza poţiranja. Disfagija lahko nastane zaradi številnih vzrokov.
Vse, kar vpliva na delovanje mišic in ţivcev, ki sodelujejo pri poţiranju, lahko spremeni
poţiranje. Med lokalnimi vzroki za nastanek motnje najdemo na primer slabo zobovje, ki
onemogoča pravilno grizenje in ţvečenje. Nadalje vnetje sluznice ustne votline in ţrela zaradi
72
obsevanja, jemanja zdravil, okuţbe sluznice predvsem, z glivami, zaradi angine in
peritonzilarnega abscesa. Bolečine pri potovanju hrane preko sluznico povzročajo moteno
poţiranje. Manjše izločanje sline zaradi atrofije ţlez slinavk po obsevanju in pri avtoimunskih
boleznih ali pri jemanju določenih zdravil povzroči, da ni konsistenca griţljaja primerna,
hrana se lepi na sluznico in teţje potuje naprej. Razni divertrikli ţrela in poţiralnika,
zarastline in zoţitve v prebavni poti ali izrastki na vratni hrbtenici, ki pritiskajo od zunaj,
motijo normalno potovanje hrane iz ust do ţelodca. Tumorji, benigni ali maligni, kjerkoli v
zgornjem dihalnem ali prebavnem traktu, lobanjski bazi, prostoru ob ţrelu in medpljučju
pritiskajo na ţivce, ki sodelujejo pri poţiranju in povzročajo motnje poţiranja. Omeniti je
treba še strukturne defekte po mehanskih poškodbah, ki onemogočajo delovanje mišic, hkrati
pa je na področju defekta prekinjeno in spremenjeno senzibilno ţivčevje. Pogosto nastanejo
motnje poţiranja po kirurških posegih v ustni votlini, ţrelu, grlu, vratu in prsnem košu, ko se
spremenijo anatomske razmere v prebavni poti in ker pride do sprememb v delovanju
lokalnega senzoričnega in motoričnega ţivčevja (1).
Nevrološki vzroki za nastanek motnje poţiranja so povezani z različnimi boleznimi. Našteli
bomo samo nekatere. Bolniki s Parkinsonovo boleznijo kar v 77% lahko pričakujejo motnje
poţiranja. Običajno teţje poţirajo trdo hrano kot tekočino. Pogosto imajo teţave pri
oblikovanju griţljaja. Imajo tremor jezika ali mehkega neba, upočasnjeno delovanje mišic
poţiralnika in so izjemno počasni pri ţvečenju. Na splošno se teţave z časom večajo in
uţivanje hrane postaja vedno teţje. Bolniki z Amiotrofično lateralno sklerozo se srečajo s
teţavami premikanja jezika, delovanjem ţrela in zmanjšano peristaltiko v njem ter
zapoznelim refleksom poţiranja. Pojavi se izjemna utrudljivost pri ţvečenju. Ob poslabšanjih
bolnik ne zmore oblikovati griţljaja in ga poţreti.
Tudi pri bolnikih z multiplo sklerozo se srečamo z motnjami poţiranja, kjer teţave povzročata
zmanjšana peristaltika in zapoznel refleks poţiranja. Pri miasteniji so teţave poţiranja
povezane na hitro utrudljivost, ko bolnik zmore nekaj časa dokaj dobro poţirati. Ker se
izjemno hitro utrudi, se teţave stopnjujejo in po kratkem času človek ne more ţvečiti in
poţirati. Počitek zmanjša teţave in povrne ţvečenje in poţiranje. To so le nekatere
degenerativne bolezni, kjer srečamo motnje poţiranja, ki se običajno sčasoma povečujejo.
Poznavanje motenj in pravilno ukrepanje za varnejše hranjenje v primernih poloţajih in izbira
primerne hrane so smiselni ukrepi pri teh boleznih.
Med nevrološkim boleznimi je moţganska kap najpogostejša pri kateri srečamo motnje
poţiranja. V literaturi najdemo podatek, ki govori, da je pojav motenj poţiranja pri bolnikih v
akutnem obdobju moţganske kapi med 29 in 67 %. Širok razpon je verjetno posledica
ocenjevanja z različnimi merskimi instrumenti in v različnem časovnem obdobju. Kljub temu
je treba pojav motenj poţiranja jemati skrajno resno, ker je znan tudi podatek o aspiraciji pri
30-51% bolnikih in tihi aspiraciji pri 9 do 27% (2). Vemo, da je aspiracija dejavnik tveganja
za nastanek pljučnice. Običajno motnje poţiranja izginejo v nekaj tednih od nastanka
moţganske kapi, jih pa lahko še najdemo kar pri 28 do 59% bolnikih tudi v obdobju
rehabilitacije.
Omeniti moramo motnje poţiranja v starosti, kjer je pride do sprememb v anatomiji in
fiziologiji v ustih in ţrelu, ki povečujejo moţnosti nastanka motenj. Bistveno za te motnje je,
da se pojavijo počasi. V ospredju je počasnost ţvečenja, premikanja jezika in zmanjšana moč
jezika za potiskanje hrane v ţrelo. Zapora grla je počasnejša, počasnejša je peristaltika v ţrelu
in odpiranje zgornjega ezofagalnega sfinktra (UES). Slabša zapora dihalnih poti omogoča
pogostejšo zatekanje hrane in tekočine v sapnik in pljuča. Torej aspiracijo.
73
Ocenjevanje poţiranja
Pri bolniku moramo oceniti poţiranje in ugotoviti stopnjo ogroţenosti za aspiracijo. Pojav
kašljanja takoj po zauţitju hrane, naj bi bil znak aspiracije. Ker pa poznamo tudi tiho
aspiracijo in odsotnost kašlja, moramo biti pri ocenjevanju motenj poţiranja natančni in
skrbni. V klinični praksi je uporaba presejalnih testov namenjanja odkrivanju tistih bolnikov,
ki potrebujejo nadaljnjo obravnavo. Tipični presejalni test je v osnovi sestavljen tako, da
odkrivamo posamezne teţave in naj bi vseboval naslednje:
- opazovanje bolnikove zavesti in njegovega sodelovanja
- opazovanje moţnosti kontroliranja drţe telesa
Če bolnik zmore aktivno sodelovati in lahko sedi zravnano, nadaljujemo:
 z opazovanjem ustne higiene
 opazujmo kontroliranje sline
 če je primerno naredimo preizkus poţiranja vode.
Bolniku, ki sedi damo v usta tri krat zapovrstjo po eno čajno ţličko vode. Poloţimo prste ene
roke na grlo, da bomo čutili poţiranje. Pri vsaki ţlički opazujmo: odsotnost poţiranja,
kašljanje, kašljanje z zamikom in spremenjen glas, ki ga ugotavljamo tako, da bolnika
prosimo naj reče:« Aah.« Če so ti znaki prisotni, bolnika ne hranimo skozi usta in poskrbimo,
da ga pregleda logoped, če je to mogoče oziroma poskrbimo za dodatne preglede pri
otolaranigologu. V nasprotnem primeru ponudimo bolniku kozarec vode (od 30 do 90 ml) in
ponovimo postopek. Opazujemo prisotnost znakov opisanih v prvem primeru. Prisotnost
znakov pomeni, da mora bolnika pregledati logoped in da bolnik ne sme uţivati hrano skozi
usta. Tudi tu poskrbimo za dodatne preglede pri foniatru in rentgenologu. Odsotnost znakov
pomeni, da s previdnostjo pričnemo s hranjenjem bolnika s pasirano hrano in smo pri tem
pozorni na pojavljanje kašlja.
Za ocenjevanje poţiranja so na voljo še druge preiskave, kot so: rentgenska preiskava pasaţe
ţrela in poţiralnika, kinoradiografija, pri kateri se snema celoten akt poţiranja, opazovanje
poţiranja s fleksibilnim fiberoptičnim nasolaringoskopom (FEES) in druge. Vse se opravljajo
po opravljenem presejalnem testu na osnovi pridobljene anamneze, po pregledu pri logopedu
in v dogovoru z zdravnikom. Splošno mnenje je, da je zelo pomembna vloga medicinskih
sester pri zgodnjem odkrivanju motenj poţiranja. Priporočajo, da naj bi medicinske sestre
imele znanje in klinične izkušnje pri: prepoznavanju dejavnikov tveganja, prepoznavanju
zgodnjih znakov, opazovanje navad hranjenja in pitja, uravnavanja telesne teţe, hidracije in
indeksa telesne mase (3).
Obravnava motenj poţiranja
Timski pristop je nujen pri zdravljenju motenj poţiranja. Idealno je, če sodelujejo različni
strokovnjaki: zdravnik, medicinska sestra, logoped, delovni terapevt, fizioterapevt, dietetik,
otolaringolog, radiolog, gastroenterolog, nevrolog, respiratorni fizioterapevt in svojci bolnika.
Vsak član ima svojo pomembno vlogo in prispeva znanja svojega področja, ki se med seboj
dopolnjujejo in so učinkovita pri zdravljenju motenj. Njihovo sodelovanje in vključevanje je
različno in je odvisno od vrste in stopnje motnje poţiranja, ki jo ima bolnik. Logoped ima
pomembno vlogo in naloge pri zdravljenju motenj poţiranja. Ocenil bo bolnikove sposobnosti
in prepoznal motnje poţiranja. Pripravil bo program vaj za izboljšanje motoričnih sposobnosti
za vse mišice, ki sodelujejo pri poţiranju. To so: mišice ustnic, jezika, mehkega neba in grla.
Postavil bo kratkoročne in dolgoročne cilje za izboljšanje poţiranja. Sodeloval bo pri izboru
hrane, spodbujal bo uporabo pravilnih poloţajev pri hranjenju in predlagal pripomočke pri
74
hranjenju. S posameznimi poţiralnimi manevri bo krepil posamezne, določene strukture, ki
sodelujejo pri poţiranju.
Na oddelkih, kjer je logoped prisoten se hitreje najdejo učinkovite rešitve in soglasje pri
ukrepanju pri motnjah poţiranja, ki so koristni za bolnika.
Pomembni ukrepi za varno hranjenje
Poloţaj glave, vratu in telesa pri poţiranju je pomemben, ker bo določen poloţaj pri nekaterih
bolnikih olajšal poţiranje zaradi aktivacije tudi drugih mišic. Na primer dotik brade prsnega
koša ali nagib glave na zdravo stran pri enostranski okvari povratnega grlenega ţivca
omogoča laţje poţiranje.
Izbor hrane pri motnjah poţiranja ima tri namene: zmanjševanje moţnosti aspiracije,
zagotavljanje uţivanja ustrezne hranilne hrane in dovolj tekočine ter skrb za izboljševanje in
krepitev sposobnosti poţiranja. Prilagoditev diete je običajna glede gostote kot pasirana, mleta,
narezana oziroma cela. Izbor je odvisen ob bolnikovih sposobnosti uţivanja hrane v
posamezni obliki. Običajno se bolnikova dieta sčasoma spreminja in je povezana z
izboljševanjem poţiranja. Veliko bolnikov po moţganski kapi je zelo impulzivnih, kar se kaţe
tudi pri hranjenju in poţiranju, ko so praviloma pri tem izredno hitri in nekontrolirani. Pozorni
moramo biti nanje, kajti sami sebe močno ogroţajo in se lahko zadušijo z griţljajem.
Izbor pripomočkov za hranjenje
Obstaja vrsta pripomočkov, ki olajšajo hranjenje in pitje. Posebno oblikovane skodelice, ki
omogočajo pitje brez nagibanja glave nazaj in take, kjer je količina tekočine za poţirek ţe
vnaprej določena. Različne oblike, moţnosti drţanja in različne teţe skodelic omogočajo
posamezniku učinkovito pitje. Posebno so oblikovane tudi ţlice za bolnike z motnjami
poţiranja.
Način hranjenja
V smernicah za obravnavo motenj poţiranja (4) najdemo naslednja priporočila za varno
hranjenje:
 preveri, če je hrana na pladnju prava glede diete za bolnika;
 zagotovi bolniku mirno okolje in odstrani moteče dejavnike v času obroka;
 bolnik naj sedi vzravnano – če je mogoče naj bo poloţaj v kolkih 90 glava naj bo
sredinskem poloţaju, brada rahlo nagnjena naprej in sklonjena proti bradi;
 po potrebi uporabi blazine in bolnika z njimi pri sedenju podpri;
 pred hranjenjem naredi ustno higieno, da odstraniš bakterije, ki so se naredile v ustih;
 bolnika hrani v sedečem poloţaju tako, da si z očmi v višini njegovih oči;
 hrani počasi;
 spodbujaj varno poţiranje tekočine in pri tem uporabljaj primerno oblikovane
skodelice;
 prepričaj se, da je bolnik griţljaj poţrl, preden mu ponudiš naslednjega;
 opazuj bolnika, spremembe in motnje poţiranja med hranjenjem in še 30 minut po
hranjenju;
 opravi ustno nego po vsakem hranjenju in odstrani ostanke hrane – raziskave v
Zdruţenih drţavah Amerike so pokazale, da imajo bolniki s pomanjkljivo ustno
higieno tudi za do 90 % več moţnosti, da zbolijo za pljučnico kot tisti, ki so deleţni
redne ustne nege. Dejstvo je, da se film na zobeh in v ustih naredi dve uri po umivanju
zob in je gojišče za bakterije, ki povzročajo pljučnico.
75



bolnik naj sedi vsaj 30 minut, kar spodbuja čiščenje, praznjenje poţiralnika in
zmanjšuje refluks;
zabeleţi količino zauţite hrane kot tudi tisto, ki je ne zauţita ostala in oceni ali je bila
zauţita hrana ustrezna glede na bolnikove potrebe;
zabeleţi potek hranjenja, vse spremembe pri poţiranju in teţave pri hranjenju;
Delo z bolnikom in njegovimi svojci
Moţganska kap povzroči, da je sporazumevanje z bolnikom pogosto zelo oteţeno. Zato
moramo poznati bolnikove sposobnosti sporazumevanja, njegove kognitivne sposobnosti in
sposobnosti sprejemanja odločitev, ko bolnika vključimo v programe za izboljšanje poţiranja.
Bolnikovo sodelovanje je pomembno za varno poţiranje, posebno v primerih, ko rentgensko
slikanje poţiranja pokaţe obilno zatekanje tekočine v sapnik. Bolnik pa ne upošteva navodil
in se skrivaj hrani skozi usta. Včasih tudi svojci ne razumejo ali ne sprejmejo prepovedi
hranjenja skozi usta in delajo po svoje. V takih primerih je potrebno veliko strpnega pogovora,
razlaganja in pojasnjevanje. Zavedanje teţav, sposobnost sledenja in razumevanje preprostih
navodil ter bolnikova pripravljenost sodelovanja v programu za izboljšanje poţiranja, so
bistveni za učinkovito terapevtsko pomoč.
Zaključek
Ko običajno poţiranje postane motnja, jo moramo obravnavati kot vse druge motnje.
Nezdravljene bolezni, na primer sladkorna bolezen, prav gotovo vodi do poslabšanja
bolnikovega zdravstvenega stanja in s spremembami, ki jih prinaša povzroča dodatne zaplete
in bolezni. Tako nekako se dogaja tudi z motnjami poţiranja. Če jih ne prepoznamo in ne
ukrepamo, prav gotovo vplivamo na slabšanje bolnikovega zdravstvenega stanja in ne
nazadnje tudi na moţnost večje ogroţenosti, da bo zbolel ali celo umrl zaradi pljučnice.
Ločiti moramo med motnjami poţiranja, ki nastanejo zaradi organskih in nevroloških
sprememb ter tistimi, ki jih prinese naraven proces staranja človeka.
Včasih je potrebno nekaj ukrepov, ki so učinkoviti in bolnik brez teţav uţiva v hrani in pijači.
Literatura:




Hočevar Bolteţar I. Fiziologija in patologija glasu ter izbrana poglavja iz patologije
govora. Ljubljana. Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta, 2008.
Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke:does
dysphagia matter? Age Ageing. 2007; 36:90-94.
Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and nursing management
of dysphagia in individuals with neurological impairment: a systematic review.
Adelaide: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000.
EBRSR - Dysphagia and Aspiration Post Stroke htpp.//www.ebrsr.com
76
PREPREČEVANJE PRENOSA OKUŢB PRI BOLNIKIH NA
REHABILITACIJI
Urška Zupanc, dr. med.,
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana
IZVLEČEK
Uspešnost obvladovanja bolnišničnih okuţb je pomemben kazalnik kakovosti dela v
bolnišnici. S pravilnimi ukrepi lahko preprečimo skoraj tretjino bolnišničnih okuţb. Eden od
zelo pomembnih ukrepov pri preprečevanju bolnišničnih okuţb je pravilna higiena rok
zdravstvenih delavcev.
Ključne besede: bolnišnične okuţbe, higiena rok, osebna zaščitna sredstva, izolacija
UVOD
Izobraţevanje zdravstvenih delavcev iz bolnišnične higiene je eden od pomembnih ukrepov
za preprečevanje bolnišničnih okuţb. Ukrepi so sorazmerno enostavni, zato zdravstveni
delavci pogosto mislimo, da poznamo vse pravilne načine za preprečevanje okuţb. V praksi
pogosto zasledimo, da ukrepe uporabljamo napačno ali pa nekaterih zelo pomembnih sploh ne
uporabljamo. Namen tega predavanja je, da zdravstveni delavci pri svojem delu mislimo na
moţnost prenosa okuţbe in zato dosledno upoštevamo potrebne ukrepe, zlasti pravilno
higieno rok.
BOLNIŠNIČNE OKUŢBE
Bolnišnične okuţbe so okuţbe, ki nastanejo pri bolnikih med bivanjem v bolnišnici ali po
odpustu iz bolnišnice in so v neposredni vzročni zvezi s postopki diagnostike, zdravljenja,
zdravstvene nege in rehabilitacije.
Bolnišnične okuţbe se lahko pojavijo tudi pri zdravstvenih delavcih v zvezi z njihovim delom.
Povzročitelji bolnišničnih okuţb so lahko bakterije, virusi in glive.
Najpogostejše bolnišnične okuţbe so: okuţbe sečil, pljučnice in okuţbe kirurške rane. Sepse
predstavljajo 2-3% vseh bolnišničnih okuţb, pomembne pa so zaradi zelo visoke smrtnosti.
Okuţbe lahko povzročajo mikroorganizmi, ki so del bolnikove normalne flore, ali pa
mikroorganizmi iz okolja. Pri slednjih glede na način prenosa okuţbe razlikujemo:
 prenos s stikom z rokami zdravstvenih delavcev, s pripomočki za nego, diagnostiko ali
rehabilitacijo; to je najpogostejši način prenosa okuţbe;
 indirektni prenos s hrano, vodo, zdravili;
 aerogeni prenos preko kapljic ali koţnih lusk z bakterijsko floro koţe.
S smiselnimi ukrepi lahko preprečimo 30% bolnišničnih okuţb.
OSNOVNI NAČINI PREPREČEVANJA BOLNIŠNIČNIH OKUŢB
77
1. Higiena rok zdravstvenih delavcev
K bolniku moramo vedno pristopiti s čistimi rokami, to je bolnikova pravica in naša dolţnost.
Na rokah imamo stalno mikrobno populacijo. Za bolnike so te bakterije lahko škodljive pri
izvajanju invazivnih postopkov, ali pri bolnikih, ki imajo motnjo imunske obrambe.
Prehodna mikrobna populacija se prilepi na koţo rok pri stiku z bolniki, z drugimi osebami, z
okoljem, pa tudi z drugimi predeli lastnega telesa. Zlasti pod nohti se lahko zadrţujejo jajčeca
črevesnih parazitov.
Bakterijska ali glivična vnetja na rokah zdravstvenih delavcev so lahko vir okuţbe za bolnika.
Ukrepi higiene rok so: umivanje, razkuţevanje, uporaba rokavic, uporaba tehnike nedotikanja
in nega koţe rok.
1.1.
Umivanje rok
Z umivanjem odstranimo umazanijo in prehodne mikroorganizme, ki so se prilepili na koţo
pri stiku z osebami ali z okoljem.
Roke umijemo vedno, kadar so vidno umazane ali mokre. Roke si umijemo ob prihodu in
odhodu z delovnega mesta, umijemo jih pred delitvijo zdravil, po uporabi rokavic s pudrom,
pred razkuţevanjem pri aseptičnih posegih, pred jedjo in po jedi, po kihanju ali kašljanju, po
uporabi robca, po socialnih stikih, po uporabi stranišča.
Pred umivanjem odstranimo nakit in uro, nohti morajo biti kratko pristriţeni in urejeni.
Roke umivamo po sistematičnem zaporedju, vsak gib ponovimo pet do deset krat:
- drgnemo dlani skupaj,
- drgnemo jagodice prstov ene roke v dlan druge roke in obratno,
- z eno roko objamemo palec druge roke in obratno,
- prepletemo prste rok in drgnemo med prsti,
- z dlanjo ene roke drgnemo hrbtišče druge roke in obratno,
- z roko objamemo zapestje druge roke in obratno.
Po umivanju si roke povsem osušimo s papirnato brisačo.
1.2.
Razkuţevanje rok
Pred razkuţevanjem morajo biti naše roke čiste in suhe, ker:
- razkuţevanje z rok ne odstranjuje umazanije,
- pri razkuţevanju mokrih rok si poškodujemo koţo.
Razkuţilo deluje hitro mikrobicidno na mikroorganizme prehodne populacije na rokah,
preprečuje izstopanje stalne bakterijske populacije iz globjih plasti koţe in preprečuje
razprševanje mikroorganizmov s koţnimi luskami.
Roke si razkuţujemo:
- pred pristopom k bolniku,
- med postopki pri enem bolniku,
- po delu z bolnikom,
- pred aseptičnimi in invazivnimi postopki,
78
-
po stiku s potencialno kuţnimi predmeti, pripomočki ali površinami,
po odstranitvi rokavic.
Na roke si nanesemo 3 ml razkuţila, tehnika razkuţevanja pa je enaka sistematični tehniki
umivanja rok, gibe ponavljamo pet do deset krat:
- drgnemo dlani skupaj,
- drgnemo jagodice prstov ene roke v dlan druge roke in obratno,
- z eno roko objamemo palec druge roke in obratno,
- prepletemo prste rok in drgnemo med prsti,
- z dlanjo ene roke drgnemo hrbtišče druge roke in obratno,
- z roko objamemo zapestje druge roke in obratno.
Razkuţilo si vtiramo v roke do osušitve.
1.3.
Uporaba rokavic
Z uporabo rokavic zaščitimo bolnike pred mikrobno populacijo na naših rokah in zaščitimo
sebe pred stikom s krvjo, telesnimi tekočinami, izločki in iztrebki bolnika.
Rokavice niso nadomestilo za razkuţevanje in umivanje rok. Rokavice so samo za enkratno
uporabo.
Sterilne kirurške ali preiskovalne rokavice uporabljamo za aseptične in invazivne posege, da
zaščitimo bolnika pred vnosom mikroorganizmov v sterilna področja in za zaščito imunsko
oslabelega bolnika.
Nesterilne preiskovalne rokavice uporabljamo, ko pričakujemo onesnaţenje rok z izločki
bolnika ali s krvjo pri diagnostiki, negi, zdravljenju in rehabilitaciji. Uporabljamo jih pri stiku
z bolniki, ki so okuţen ali koloniziran z večkratno odpornimi mikroorganizmi.
Zaščitne gospodinjske rokavice uporabljamo za čiščenje in razkuţevanje.
Po odstranitvi rokavic si roke razkuţimo, če pa so vidno umazane, jih umijemo.
1.4.
Tehnika nedotikanja
S tehniko nedotikanja preprečujemo kontaminacijo koţe rok in rokavic z uporabo
instrumentov (npr. z uporabo peana pri čiščenju rane).
1.5.
Nega rok
Z negovalnimi sredstvi koţo rok vlaţimo in jo zaščitimo pred agresivnim delovanjem mil in
razkuţil. Negovalna sredstva uporabljamo pred odhodom na odmor ali domov, nikakor pa jih
ne uporabljamo po razkuţevanju ali pred uporabo rokavic.
2. Izolacija
Vsak bolnik je potencialni vir okuţbe.
Z izolacijo preprečimo moţnost nastanka in širjenja bolnišničnih okuţb glede na način
prenosa: s stikom, s kapljicami, prek zraka, s krvjo ali izločki.
Z ukrepi izolacije zaščitimo bolnike in zdravstvene delavce pred bolnišnično okuţbo.
2.1. Standardna izolacija
79
Z izvajanjem standardnih ukrepov preprečujemo prenos okuţbe na bolnika ali na
zdravstvenega delavca.
Ukrepe standardne izolacije uporabljamo vsi zaposleni pri vseh bolnikih, to so načela dobre
prakse v zdravstvu.
V okviru standardne izolacije zdravstveni delavci pri svojem delu upoštevamo: higieno rok s
poudarkom na razkuţevanju rok pred in po stiku z bolnikom. Vzdrţujemo vsakodnevno
osebno higieno in higiene delovne obleke, uporabljamo osebno zaščitno opremo, ko je to
potrebno (rokavice, maska, očala, predpasnik, halja), varno odlagamo uporabljene
pripomočke in instrumente, uporabljamo zbiralnike za ostre predmete.
Bolniki morajo biti ustrezno nameščeni, razdalja med bolniškimi posteljami mora biti
najmanj 1 meter.
Dobra osebna higiena bolnikov je pomembna pri zmanjšanju kontaminiranosti okolice z
mikrobi bolnikove flore. Rane morajo biti ustrezno oskrbljene.
Čiščenje in razkuţevanje bolnikove okolice naj bo organizirano sistematično.
Organizirano naj bo sistematično čiščenje in razkuţevanje površin in opreme na bolniških
oddelkih in v vseh prostorih, kjer se izvajajo postopki rehabilitacije. Površine razdelimo glede
na tveganje za prenos okuţbe, določeno mora biti kdo, na kakšen način in kako pogosto izvaja
čiščenje.
Določeni so postopki s perilom in odpadki.
Čisti in nečisti postopki in poti morajo biti prostorsko in / ali časovno ločeni.
Za izvedbo ukrepov standardne izolacije morajo biti izpolnjeni minimalni tehnični pogoji in
kadrovske zahteve. Dostopni morajo biti pripomočki za izvedbo higiene rok (umivalnik,
tekoča pitna voda, tekoče milo na komolčno odpiranje, brisače za enkratno brisanje, koš za
odpadke z vrečko za enkratno uporabo, razkuţilo v razdelilcu z ročico na odpiranje na vzvod),
delovna obleka in osebna zaščitna sredstva (rokavice, maska, očala, predpasnik, halja),
zbiralnik za ostre predmete. Zelo pomembno je zagotavljanje kadrov v skladu s kadrovskimi
normativi glede na kategorizacijo bolnikov.
2.2.
Izolacija bolnika glede na prenos okuţbe
2.2.1 Kontaktna izolacija
Ukrepi preprečujejo neposreden ali posreden prenos okuţbe z rokami, delovno obleko in
stikom z okuţenimi predmeti, pripomočki in površinami.
Na ta način se prenašajo okuţbe in kolonizacije prebavil, dihal, koţe ali rane s slabo
občutljivimi bakterijami na antibiotike, črevesne okuţbe z mikroorganizmi, ki preţivijo dalj
časa v okolici in je za okuţbo potreben majhen odmerek (Clostridium difficile), pri otrocih
respiratorni sincicijski virus, virus parainfluence in enterovirusi. Tako se prenašajo zelo kuţne
koţne okuţbe (impetigo, celulitis, absces, ušivost, garje, stafilokokna furunkuloza pri otrocih,
zoster pri imunsko neodpirnih bolnikih).
Upoštevamo vse ukrepe standardne izolacije, poleg tega bolnika namestimo v enoposteljno
sobo s sanitarijami in kopalnico ali kohortno – več bolnikov z isto kolonizacijo ali okuţbo
namestimo v isto sobo. Razdalja med posteljami in aparaturami mora biti najmanj 1 m.
80
Najpomembnejši ukrep je razkuţevanje rok zdravstvenih delavcev. Roke si razkuţujemo pred
in po vsakem stiku z bolnikom ter pri stiku z bolnikovimi telesnimi tekočinami in izločki. Če
so roke vidno umazane ali mokre, jih je potrebno umiti. Razkuţilo za roke naj bo nameščeno
čim bliţe bolniku.
Pri delu uporabljamo osebna varovalna sredstva ob posegih s tveganjem za kontaminacijo. Za
vsak stik z bolnikom in njegovo neposredno okolico uporabljamo nesterilne preiskovalne
rokavice, po uporabi rokavic si roke razkuţimo. Če pričakujemo stik bolnika z našo delovno
obleko, uporabimo tudi zaščitni nesterilni predpasnik ali plašč.
Pripomočke in opremo razkuţujemo neposredno po uporabi, prednost imajo pripomočki za
enkratno uporabo. Pripomočki in oprema so nameščeni v sobi za vsakega bolnika posebej.
Bolnikovo okolico in pripomočke je potrebno redno čistiti in razkuţiti najmanj enkrat na dan.
Bolnike in njihove svojce ustno in pisno poučujemo o ustreznem vedenju in predpisanih
higienskih ukrepih.
2.2.2. Kapljična izolacija
Z ukrepi kapljične izolacije preprečujemo prenos okuţbe s kapljicami, ki se razpršujejo pri
kašljanju in kihanju in se usedajo na sluznico nosu in oči.
Na ta način se prenašajo invazivne okuţbe z Haemophilus influenzae tip b (meningitis,
pljučnica, epiglotitis, sepsa), invazivne okuţbe z Neisserio meningitidis (meningitis, pljučnica,
sepsa), bakterijske okuţbe dihal in virusne okuţbe (adenoviroza, gripa, rdečke, mumps).
Poleg ukrepov standardne izolacije, uporabljamo kirurško masko pri oddaljenosti od bolnika
manj kot 1 meter. Pri otrocih je potrebna kohortna namestitev. Kadar bolnik zapusti bolniško
sobo, ima nameščeno kirurško masko.
Bolnike in obiskovalce moramo poučevati o ustreznem vedenju in potrebnih higienskih
ukrepih.
2.2.3. Aerogena izolacija
Z ukrepi aerogene izolacije preprečujemo širjenje okuţbe z vdihavanjem okuţenega zraka. Na
ta način se prenašajo ošpice, norice in razširjen zoster ter tuberkuloza.
Upoštevamo ukrepe standardne izolacije, bolniki so nameščeni v sobi z ustreznim
prezračevanjem. Zdravstveni delavci uporabljajo ob vstopu v sobo visoko filtrirno masko,
uporabljajo jo tudi bolniki, če zapustijo sobo.
Bolnike in obiskovalce moramo poučevati o ustreznem vedenju in potrebnih higienskih
ukrepih.
ZAKLJUČKI
Pri vseh bolnikih, ki so na rehabilitacijski obravnavi v naši ustanovi, upoštevamo načela
standardne izolacije. Tako varujemo pred okuţbo bolnike in sebe.
Pravilna higiena rok, s poudarkom na razkuţevanju in uporabi zaščitnih rokavic, so osnovni
ukrepi preprečevanja bolnišničnih okuţb.
Poleg higiene rok z uporabo osebnih zaščitnih sredstev, je pri kontaktni izolaciji zelo
pomembna redna osebna higiena bolnika, sistematično čiščenje in razkuţevanje bolnikove
okolice, pripomočkov in opreme tako v bolniški sobi, kot tudi v vseh terapevtskih prostorih.
Pri delu z bolnikih, ki imajo okuţbo dihal, kašljajo in kihajo in potrebujejo kapljično izolacijo,
upoštevamo vse ukrepe standardne izolacije s poudarkom na higieni rok zdravstvenih
81
delavcev in bolnikov, uporabljamo kirurško masko pri oddaljenosti od bolnika manj kot 1
meter, po potrebi pa še druga osebna varovalna sredstva ter redno sistematično čistimo in
razkuţujemo bolnikovo okolico, pripomočke in opremo.
Pogojev za aerogeno izolacijo v naši ustanovi nimamo.
PRIPOROČENA LITERATURA
Program preprečevanja bolnišničnih okuţb v Inštitutu Republike Slovenije za rehabilitacijo.
Komisija za obvladovanje bolnišničnih okuţb Inštituta RS, Ljubljana januar 2008.
Luţnik - Bufon T, Škerl M. Strokovne podlage za pripravo programa za obvladovanje in
preprečevanje bolnišničnih okuţb 2000 – 2003. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo,
Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije 2003.
Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišnična higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta,
Katedra za mikrobiologijo in imunologijo 2002.
82
DEKOLONIZACIJA BOLNIKA – NOSILCA MRSA
Benica Ţnidaršič, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Sluţba za preprečevanje in
obvladovanje bolnišničnih okuţb, Japljeva 2, 1525 Ljubljana
UVOD
MRSA (proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus) je pogost povzročitelj bolnišničnih
okuţb pri nas in v svetu. Ogroţeni so predvsem bolniki v enotah intenzivne terapije in
intenzivne nege ter tisti z zmanjšanim imunskim odgovorom.
Zaradi pogoste rabe antibiotikov in njihovega selekcijskega pritiska prihaja v bolnišničnem
okolju do laţje in dolgotrajnejše prevlade odpornih bakterij nad občutljivimi.
Okuţbe z MRSA so pomembne predvsem zaradi teţav pri zdravljenju, ker so ti sevi odporni
ne samo proti meticilinu in s tem proti vsem beta-laktamskim antibiotikom, ampak tudi proti
številnim drugim skupinam antibiotikov.
MRSA, kot tudi za meticilin občutljivi S. aureus, pogosto le kolonizira koţo in sluznice in ne
povzroča obolenj. V bolnišničnem okolju predstavlja bolnik, ki je koloniziran z MRSA,
moţni vir širjenja na druge, za okuţbo občutljive bolnike. Dekolonizacija bolnika – nosilca
MRSA je eden od moţnih ukrepov za obvladovanje širjenja MRSA, a ţal ni vedno učinkovita
in ima številne omejitve.
Značilnosti MRSA
S.aureus in MRSA se pri človeku lahko nahajata na koţi in sluznicah (v nosu, na koţi rok, v
pazduhah, dimljah in drugih koţnih gubah, v popku, perianalnem predelu, ţrelu in drugje).
Nosilstvo lahko traja tedne, mesece ali celo leta. V okolju (zlasti bolnišničnem) so rezervoar
MRSA tudi površine v bolnikovi okolici, medicinski pripomočki, aparature in bolnikov
osebni pribor.
Najpogostejši načini prenosa v bolnišnici so z rokami osebja, manj s pripomočki za
zdravstveno nego, zdravljenje, diagnostiko in redko z zrakom.
Med dejavnike tveganja za kolonizacijo in/ali okuţbo z MRSA sodijo predvsem:
 s strani bolnika:
o predhodna kolonizacija in/ali okuţba z MRSA;
o hujše sočasne bolezni/bolezenska stanja; sladkorna bolezen, stanje po
transplantaciji, kronična rana in/ali poškodovana koţa (rana zaradi pritiska, ulkus,
fistula, stoma);
 intervencije:
o invazivni posegi (operativni posegi, dializa, vstavljanje ţilnih katetrov, aspiracija
dihalnih poti itd.);
o pogosto ali dolgotrajno antibiotično zdravljenje v zadnjih mesecih;
 okolje:
o hospitalizacija, predvsem na enoti intenzivne terapije ali na bolniški enoti, kjer se
MRSA pogosteje pojavlja;
83
o bivanje v domu starejših občanov, rehabilitacijskem centru;
o dolgotrajne in pogoste hospitalizacije bolnika.
Dekolonizacija
Dekolonizacija je skupek postopkov, s katerimi ţelimo odstraniti ali zmanjšati prisotnost
bakterije MRSA na koţi in sluznicah nosilca MRSA. S tem zmanjšamo moţnost za nastanek
okuţbe pri nosilcu MRSA in se izognemo širjenju MRSA na druge bolnike, osebje in svojce.
Za uspeh dekolonizacije ne zadostuje samo pravilna uporaba antiseptičnih sredstev in
antibiotika pri bolniku, temveč tudi zanesljivo preprečevanje ponovne kolonizacije med
samim izvajanjem dekolonizacije in po zaključku postopka. Zato je nujno poskrbeti tudi za
razkuţevanje bolnikovih osebnih predmetov, površin v bolnikovi okolici in tistih, ki se jih
dotika, ter opreme in pripomočkov, ki jih uporabljamo pri bolniku. Čim več pripomočkov, ki
jih uporabljamo pri bolniku, naj bo za enkratno uporabo.
Indikacije za dekolonizacijo bolnikov
Dekolonizacijo izvajamo pri bolnikih, ki so kolonizirani z MRSA, če sodijo v skupino z
večjim tveganjem za okuţbo z MRSA, ali iz epidemioloških razlogov. Po navodilih, ki veljajo
v UKC Ljubljana (1), dekolonizacijo izvajamo:
 pri bolniku z načrtovano »čisto« operacijo po dogovoru, ki ga sprejme KOBO ali po
odobritvi ZOBO;
 pri bolniku pred transplantacijo;
 pri dializnem bolniku;
 pri bolniku z nevtropenijo;
 pri bolniku v enoti intenzivne nege in terapije po posvetu z zdravnikom za obvladovanje
bolnišničnih okuţb (ZOBO) ali SPOBO (Sluţbo za preprečevanje in obvladovanje
bolnišničnih okuţb);
 za druge indikacije po posvetu s konziliarnim infektologom in ZOBO.
Izvedba dekolonizacije
Dekolonizacija je sestavljena iz uporabe antibiotičnega/antiseptičnega mazila za nos,
razkuţila za koţo in sluznice, menjave osebnega in posteljnega perila, čiščenja in
razkuţevanja bolnikove okolice, bolnikovega osebnega pribora in pripomočkov, ki ji pri
bolniku uporabljamo zaposleni.
V UKC Ljubljana izvajamo dekolonizacijo po navodilih KOBO (1):
 mupirocin (Bactroban®) mazilo v obe nosnici trikrat dnevno 5 dni; trenutno je dobava
Bactroban® mazila motena in uporabljamo 3 % Oksitetraciklin v tubici po 5g, ki ga
pipravlja lekarna UKC Ljubljana; v primeru rezistence na mupirocin pa uporabljamo
Prontoderm® gel light, ki ni antibiotično mazilo, ampak gre za vodni, tekoči, čistilni gel;
 grgranje 0.2 % vodne raztopine klorheksidina (pri nezavestnem bolniku ustna nega) trikrat
dnevno 5 dni;
 tuširanje, kopel ali posteljna kopel z antiseptičnim milom s klorheksidinom (najmanj 2 %)
enkrat dnevno 5 dni;
 umivanje lasišča z antiseptičnim milom s klorheksidinom (najmanj 2 %) najmanj trikrat v
času dekolonizacije – obvezno zadnji dan;
84



v času dekolonizacije vsak dan menjava osebnega perila, posteljnine in brisač po
opravljeni higieni z antiseptičnim milom;
rano negujemo po standardu za oskrbo rane, ne uporabljamo razkuţilnih sredstev in rano
nepropustno pokrijemo;
sistemskih antistafilokoknih antibiotikov ne uporabljamo.
V navodilu se nahaja opozorilo, da je dekolonizacija pri bolniku, ki ima številne katetre ali
rane, večinoma neuspešna, zato je smiselna po njihovi odstranitvi. Včasih je to moţno šele po
odpustu bolnika v domače okolje ali domsko oskrbo.
48 do 72 ur po zaključeni dekolonizaciji (sedmi dan) odvzamemo nadzorne kuţnine za
mikrobiološko kontrolo. V primeru negativnega izvida odvzeme ponovimo še dvakrat v
razmaku vsaj 48 ur. Dekolonizacija je uspešna, če so nadzorne kuţnine trikrat zapovrstjo
negativne.
V primeru pozitivnega izvida nadzornih kuţnin dekolonizacije praviloma ne ponavljamo, ker
tvegamo nastanek proti mupirocinu odpornih sevov MRSA. S tem zmanjšamo uporabnost
mupirocina za dekolonizacijo pri bolnikih, pri katerih je ta potrebna.
Ob vsaki neuspešno izvedeni dekolonizaciji analiziramo vzroke za neuspeh in jih skušamo
odpraviti.
Izjemoma se odločimo za ponovitev postopka, včasih z uporabo drugih sredstev. V UKC
Ljubljana uporabljamo pri bolnikih, ki so nosilci proti mupirocinu odpornega seva MRSA
antiseptično mazilo za aplikacijo v nos. Trenutno uporabljamo antiseptično mazilo
Prontoderm® gel light, ki ni antibiotično mazilo, ampak gre za vodni, tekoči, čistilni gel.
Postopek dekolonizacije dokumentiramo.
Dekolonizacija v domačem okolju bolnika
Teţave, ki jih lahko pričakujemo pri obvladovanju MRSA pri bolnikih, ki nadaljujejo
zdravljenje v domačem okolju:
 bolnik ni sposoben samooskrbe in s tem postopkov dekolonizacije;
 ni podpore svojcev oz. domačih ali se ti ne ţelijo vključiti v oskrbo bolnika zaradi
strahu pred okuţbo/kolonizacijo z MRSA;
 izolacija bolnika v domačem okolju lahko privede do poslabšanja psihičnih motenj
bolnika;
 problem pridobitve preparatov in pripomočkov za izvedbo dekolonizacije;
 teţave pri organizaciji odvzema nadzornih brisov na MRSA po končanem postopku
dekolonizacije.
ZAKLJUČEK
Največkrat v bolnišničnem okolju dekolonizacija bolnika ni moţna zaradi stanja bolnika,
invazivnih medicinsko-tehničnih posegov in skrajševanja leţalne dobe v bolnišnici. Postopek
dekolonizacije z odvzemi brisov namreč traja minimalno 11 dni.
Odločitev za dekolonizacijo bolnika v domačem okolju je potrebno skrbno pretehtati. Pri tem
moramo upoštevati stanje bolnika, pogoje doma, podporo svojcev, osebnega zdravnika in
patronaţne sluţbe. Vsekakor pa je potrebno postopke dekolonizacije bolniku in svojcem
85
natančno razloţiti, jim dati jasna pisna navodila in tudi moţnosti za kasnejše konzultacije, če
se pojavijo teţave doma. Dekolonizacijo je potrebno izvesti natančno in po vseh navodilih, saj
tako povečamo moţnost za njeno uspešno izvedbo.
LITERATURA:
1. Preprečevanje bolnišničnih okuţb v KC Ljubljana. Poglavje 6, Izolacije, MRSA.
Komisija za preprečevanje bolnišničnih okuţb v Kliničnem centru, Ljubljana, 2003.
2. Zloţenka »Informacija za bolnike in svojce« na http://www.gov.si/mz/
86
OD VAROVANJA DO RAZVOJA SAMOZAŠČITNEGA
VEDENJA
Dr. Vesna Radonjić Miholič, specialistka klinične psihologije
Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana
POVZETEK
Prispevek predstavlja večplasten vpliv bolezni na pacienta in opozarja na nekatere teţave, s
katerimi se srečuje bolnik med prilagajanjem na novo situacijo. Od trenutka, ko človek zboli,
pa do tedaj, ko dojame bolezen ter prične zavestno razvijati primerne strategije za
spoprijemanje z novo situacijo, je dolgotrajen proces, poln različnih pasti. Bolezen sama,
včasih pa tudi različni odzivi bolnika nanjo, lahko v nekaterih trenutkih povečajo tveganje za
poslabšanje stanja ali za poškodbe. Bolnik v teh trenutkih potrebuje zaščito, hkrati pa ga je
treba čim prej naučiti, da bo sam prepoznal nevarnosti in razvil samozaščitna vedenja.
Ključne besede: prilagajanje na bolezen, psihologija, tveganje, varovanje, samozaščitno
vedenje.
UVOD
Ljudje se počutimo varno in prijetno, če so stvari okrog nas znane in predvidljive. Načrtujemo
svoje ţivljenje, postavljamo si cilje ter zaupamo vase, da jih bomo dosegli, če se bomo le
dovolj potrudili.
A naj si še tako prizadevamo slediti začrtani poti, se nam lahko zgodi, da nas različni
nepredvidljivi dogodki usmerijo mimo ali celo proti naši volji. Vsak dan nam prinaša kaj
novega in tako so v resnici prav spremembe ena redkih stalnic v ţivljenju. Spreminjajo se
naše ţelje, počutje, razpoloţenja, videz, zmoţnosti, pa tudi odnosi in vrednosti. Na nekatere
spremembe se lahko pripravimo, nekatere predvidimo ali jih celo načrtujemo, mnoge pa se
zgodijo povsem nepričakovano in pomembno spremenijo naše ţivljenje. Lahko se zgodi, da
posamezne spremembe vstopajo v naše ţivljenje sprva tudi komaj opazno, nanje smo lahko
pozorni šele čez čas.
Prav gotovo sodijo bolezni med tiste spremembe, na katere praviloma nismo pripravljeni.
Nekateri posvečajo svojemu zdravju veliko pozornost, skrbijo za telesno počutje in vnašajo v
svoje ţivljenjske navade veliko pravil zdravega ţivljenja, drugi povsem zaupajo svojemu
telesu, preslišijo manjša opozorila; bolj ali manj pa vsi pričakujemo, da bomo zdravi in da se
nam nič hujšega ne bo pripetilo. Bolezen praviloma vnaša v naše ţivljenje nepredvidljivost,
negotovost, omejevanje, pogosto vzbuja strah in zaskrbljenost.
Bolezen kot razpotje v ţivljenju
Bremena bolezni so večplastna, saj poleg nadlog samih in bolezenskih simptomov bolnike
pestijo tudi duševne stiske ob spoznanju, da so zboleli ali da je morda celo ogroţeno njihovo
ţivljenje. Ob vsem tem pa jih lahko dodatno vznemirjajo tudi spremembe, ki jih zaznavajo v
odnosih drugih do njih. Zaradi bolezni se bolnikov svet lahko vse bolj spreminja (stil ţivljenja,
navade, socialne vloge, ekonomski status, cilji ipd.), posledice bolezni pa poseţejo tudi v
ţivljenja bolniku bliţnjih oseb.
87
Prav zaradi te večplastnosti, s katero se bolezen odraţa v ţivljenju posameznika, je teţko
napovedati, kako se bo nanjo odzval. Mnogo dejavnikov sooblikuje bolnikov odnos do
bolezni in posredno tudi do zdravljenja in okrevanja. Poleg same značilnosti bolezni, omejitev,
ki jih prinaša, njenega poteka in predvidenega okrevanja, pomembno vplivajo tudi spol,
starost, aktualne ţivljenjske okoliščine, značilni obrambni vzorci vedenja in strategije za
spoprijemanje s problemskimi situacijami, kakovost socialne mreţe, pa tudi poznavanje in
stališča do bolezni v okolju in še mnogo drugega.
Zaradi bolezni se lahko čutimo negotove, omajano je naše samozaupanje, nič več nismo
prepričani, da vemo, kaj je za nas najbolje.
Ne glede na to, ali bolezen vstopi naglo ali se postopoma pritihotapi v ţivljenje bolnika,
potrebuje ta tedne, mesece, včasih leta, da bi jo tudi doumel, prepoznal njene posledice in se
naučil kakovostno ţiveti ob njej ali v njeni senci. Ta proces od razumevanja do soočanja in
sprejemanja je dolg, neenakomeren in pogosto boleč. Razumske presoje in spoznanja se
prepletajo s čustvenimi refleksijami, njihovo uglaševanje pa je nestanovitno.
Boj proti bolezni
Kaj kmalu se zavedamo bolezni, smrti in nesreč okoli nas, a zdrav optimizem v naši zavesti
nas spodbuja k zaupanju, da se nam ne bo zgodilo nič hudega ter da se bolezni in poškodbe
dogajajo drugim.
Tudi ko se počasi plazijo v naše počutje znaki nelagodja, oslabelosti ali celo bolečine, upamo,
da je vse le prehodno ter pričakujemo, da bo kmalu minilo. Četudi se v spoznanju utrne
slutnja, da bi lahko šlo za bolezen, jo sprva pogosto skušamo utišati in iščemo razloge za
teţave (utrujenost, polna luna ipd.). Na začetku se borimo proti bolezni, skušamo jo izriniti iz
našega ţivljenja ali pa vsaj iz naše zavesti. Včasih nekako naivno mislimo, da bo prešla, če se
bomo potrudili in jo zanemarili. Mnogi bolniki še v času zdravljenja skušajo zanikati bolezen
in se izogibajo govorjenju ali spraševanju o njej.
Spopadanje z boleznijo
Dolgotrajne in teţke bolezni se lahko postopno vse bolj vraščajo v ţivljenje in povzročajo
teţave na različnih področjih doţivljanja in vedenja. Oboleli mora v vse več situacijah
poiskati nove načine, kako obvladati teţave. Iz dneva v dan se pojavljajo ţe prej znane
situacije, ki jih je bolnik zmogel, zdaj pa jim je vse teţje kos. Na začetku se bolnik trudi in
morda mu z velikimi napori le uspe. A takih bitk je iz dneva v dan več, razočaranja naraščajo,
neuspehi vzbujajo nejevoljo, jezo, včasih tudi občutek nemoči. Mlajši, bolje opremljeni z
ţivljenjsko energijo, tisti, ki jih bolezen ustavlja sredi poti k uresničevanju zanje ţivljenjsko
pomembnih načrtov, se bodo borili z boleznijo daljši čas in bolj silovito.
Spoprijemanje z boleznijo
Pride trenutek, ko postopoma vsi napori ne pomagajo več in bolezen postane naš vsiljivi
sopotnik, ki zahteva spremembo ţivljenjskih navad ali celo ciljev. Sčasoma se učimo ţiveti in
delati ob bolezni. Prepoznamo, kaj zmoremo, ocenimo, kaj si ţelimo, presodimo, kako to
lahko doseţemo: kaj ţe zmoremo, kje moramo poiskati pomoč in kaj bi nas preveč izčrpalo
ali ogroţalo, tako da to raje opustimo. Spoprijemanje s posledicami bolezni je razumevanje in
prepoznavanje simptomov, rahločutno prepoznavanje in upoštevanje lastnega počutja, moči in
zmoţnosti ter oblikovanje sloga ţivljenja z omejitvami, ki jih postavlja bolezen. To ni izguba
upanja ali zaupanja, pomeni optimistično in vztrajno iskanje novih rešitev.
88
Prepuščanje bolezni
Včasih pa bolezen vse bolj posega v ţivljenje, omejuje sposobnosti, povečuje nelagodje in
postopno vse bolj izčrpava. Običajne poti zdravljenja so lahko izčrpane in izgubljajo svojo
moč. Mnogi bolniki v teh situacijah postopoma umirjajo svoje dejavnosti, se usmerjajo v
tukaj in zdaj, poskušajo preţivljati svoje ure s čim manj nadlog. Ţelijo si odpraviti ali utišati
bolečino, zmanjšati napore in si zagotoviti udobno drţo ali poloţaj. Pa tudi v taki situaciji
mnogi ne ţelijo govoriti o lastni smrti. Njihov svet se pogosto omeji na sedanji trenutek, to je
tudi prostor za občutje udobja, celo zadovoljstva.
Moţnosti in pomen zdravstvene pomoči bolniku
Srečanje z boleznijo zagotovo obudi potrebo po tem, da bi znova ozdraveli; to pričakujemo ter
zato iščemo zdravstveno pomoč. Sprva je bolnik lahko preplašen, negotov in ţeli le, da mu
pomagajo, postopoma pa se lahko nauči prisluhniti telesu, se umiri ter postane aktivno in
odgovorno soudeleţen pri svojem zdravljenju. Ljudje si ţelijo in se trudijo ozdraveti, mnogi
so preizkušali številne moţnosti, preden so poiskali pomoč (spremenili prehrano, opustili
razvade, šli na dopust, uporabili zdravilne napitke ipd.); bolj ko bolezen napreduje ali dalj
časa ko traja, več moţnih rešitev iščejo.
Zdravstvena pomoč je lahko usmerjena k ozdravitvi, prav tako pa je lahko pomembna pri
blaţenju posledic bolezni ter pri zmanjševanju tegob, ki jih prinaša neozdravljiva bolezen.
Razvoj od odvisnosti prek neodvisnosti do soodvisnosti
Človeštvo je doseglo osupljiv napredek v primerjavi z ostalimi ţivimi bitji, hkrati pa za svoje
preţivetje potrebujemo dolgo in intenzivno pomoč sočloveka. Še več, človek nikoli povsem
ne izgubi potrebe po sobivanju z drugimi ljudmi. Rodimo se povsem nebogljeni in odvisni; le
postopoma pridobivamo moči in spretnosti, ki nam omogočajo vse večjo samostojnost. Biti
samostojen, neodvisen, imeti svojo voljo, jo uresničevati, so pomembne vrednote
posameznika. A tudi v obdobju največje samostojnosti smo tesno povezani z drugimi osebami.
Ljudje večji del svojega ţivljenja preţivimo v soodvisnosti z drugimi. Različni medosebni
odnosi oblikujejo povezave z drugimi in nas povezujejo. Povezave z drugimi so lahko zelo
različne; včasih ţivimo z nekom, ob njem, mimo njega ali za njega z drugimi, medosebni
odnosi so za naše ţivljenje zelo pomembni in smo glede njih tudi zelo občutljivi. Tudi naše
predstave o sebi sooblikujemo v povezavi lastnih predstav ter informacij, ki nam jih
posredujejo drugi.
Postati in ostati neodvisen sodi med pomembnejše cilje, ţelje ali celo zahteve, ki si jih
postavljamo v ţivljenju. Ljudje si ţelimo ţiveti dolgo, a pri tem pogosto poudarjamo,
dodajamo pogoj, da bomo tudi v visoki starosti samostojni in neodvisni.
Vrednost in pasti odnosa prejemanja in dajanja pomoči
Medsebojna pomoč, iskanje ravnovesja med neodvisnostjo in potrebo po bliţini ter pomoči
drugega bitja, se pomembno povezuje s kakovostjo našega ţivljenja. Ko v stiskah
potrebujemo pomoč in podporo drugih, pa hkrati potrebujemo zavest, da smo tudi mi potrebni
in dragoceni drugemu.
Pripravljenost, da pozorno prisluhnemo bliţnjemu, prepoznamo njegovo stisko in mu
pomagamo, v druţbi praviloma visoko vrednotimo. Takoj ko vzajemna pomoč ni več
samoumevna, ampak dobi status posebne vrednote, se lahko pojavi past, da bo razvrednoten
tisti, ki pomoč potrebuje ali jo sprejema.
Zato praviloma ljudje mnogo raje pomagamo drugim, kot pa sprejemamo pomoč od drugih.
89
Pomen ustrezne pomoči
Vsako, še tako hudo stisko, je laţje prenašati, če je ob nas oseba, ki nas sprejema, nam je
naklonjena in pripravljena pomagati. Zagotovo sodi dajanje in sprejemanje pomoči med
najţlahtnejše medosebne odnose. Te odnose sooblikujeta tako dajalec kot prejemnik in vedno
vplivajo na oba. Gre za odnos, ki ima močan čustven naboj, saj se povezuje tudi s
samopodobo in samovrednotenjem. Vanj vsak vnaša svoja videnja, presoje, izkušnje, trenutna
doţivljanja in pričakovanja ter hkrati pozorno sprejema sporočila drugega. Večkrat se
premalo zavedamo, kako velik pomen ima ta odnos za samopodobo obeh udeleţenih. Dovolj
občutljiv, nadzorovan odnos lahko kakovostno obogati oba, neustrezen odnos pa obratno
lahko povzroči velike teţave in neugodje, tako pri dajalcu kot prejemniku pomoči ali celo pri
obeh.
Pomoč, ki jo daje oseba ob neugodni čustveni spremljavi (z nejevoljo, naveličanostjo,
neosebno ipd.), lahko hudo prizadene tistega, ki pomoč sprejema in mu zniţuje
samospoštovanje. Nekateri ljudje so nejevoljni, prizadeti, ker morajo sprejemati pomoč, in so
zato lahko nestrpni, ukazovalni do oseb, ki jim pomagajo ter s tem v njih vzbujajo razdvojene
občutke.
Pomembno je, da ta odnos, kolikor je mogoče, razvijemo v sodelovanje, usmerjeno k
skupnemu cilju.
Potrebe po varovanju bolnikov med zdravljenem in okrevanjem
Veliko raznovrstnih situacij je, ki lahko ogroţajo bolnika med zdravljenjem in okrevanjem.
Včasih gre za simptome bolezni, zaplete med zdravljenjem, spremljajoče pojave, drugič za
bolnikov odnos do sebe, za opuščanje aktivnosti, ki vplivajo na ohranjanje zdravja, za tvegana
vedenja, ki ogroţajo zdravje …
Zdravstveno osebje tako lahko varuje bolnika pred škodljivimi vplivi bolezni ali ga varuje, da
ne bi sam ogrozil sebe.
Skaljena zavest in nerealna samopodoba
Mnoge bolezni ali poškodbe povzročijo tudi spremembe duševnih sposobnosti (skaljena
zavest, motnje orientacije, zaznavanja, pozornosti, spomina, upad izvršilnih sposobnosti,
motnje čustvovanja ipd.). Tovrstne motnje pa praviloma spremlja tudi spremenjeno zavedanje
sebe. Duševne spremembe so na zunaj pogosto nevidne, spregledajo jih zdravstveni delavci,
svojci, pa tudi bolnik sam; nanje sklepamo šele iz neustreznega odzivanja v situacijah. V
bolnikovem doţivljanju lahko povzročajo zmedo, doţivljanja niso zdruţljiva z izkušnjami, ki
jih ima in mu vzbujajo strah, grozo, vznemirjenost. Včasih je oteţena tudi komunikacija in
teţko pojasnimo situacijo.
Spremembe duševnih sposobnosti lahko nihajo in so pogosto za zunanjega opazovalca
nepredvidljive. Pri bolniku se lahko zaradi zmedenosti, strahu, nemira ali neobvladanosti
razvije nevarnost, da bi se poškodoval, padel, se izgubil ali opustil potrebno zdravljenje.
Takega bolnika torej varujemo pred njim samim, kar pa pri njem lahko poraja občutek
omejevanja ali celo ogroţanja.
Kako pomagati
1. Spremljanje svojcev je pri takih bolnikih lahko zelo koristno, saj jim znana oseba povečuje
občutek varnosti.
2. Vse, kar počnemo z bolnikom ali ob njem, mu je treba umirjeno in jasno razloţiti. Pri delu
z bolnikom moramo ves čas pozorno opazovati; če zaznamo znake jeze, nejevolje, je dobro
mirno začasno prekiniti aktivnost, preusmeriti njegovo pozornost, ga umiriti in šele nato
nadaljevati.
90
3. Preden kar koli počnemo, je treba pridobiti bolnikovo pozornost. Govoriti moramo jasno,
razločno, kratko in ne prehitro, gibi morajo biti umirjeni in v bolnikovem vidnem polju, kadar
je le mogoče.
4. Četudi bolnik daje vtis, da ne sliši, moramo umirjeno govoriti z njim in iskati moţnost za
sporazumevanje. Čim prej ga je treba pridobiti k sodelovanju (odkima, sporoči bolečino ipd.).
4. Nikoli in v nobenem primeru ni primerno, da se o bolniku in mimo njega pogovarjajo ljudje
(zdravstveni delavci ali obiskovalci), kot da ga ni, ali poročajo o njegovem slabem stanju.
Jemanje zdravil – poraz, predaja ali obvladovanje svojega zdravja
Vse pogosteje srečujemo ljudi, ki imajo odpor do jemanja zdravil, so nezaupljivi glede
njihovega delovanja, skrbijo jih spremljajoči učinki. Zaupajo močem v svojemu telesu in
verjamejo, da se bo telo samo izborilo. Po drugi strani pa doţivljajo bolezen kot poraz,
nezasluţeno kazen, ki je niso pripravljeni sprejeti. Bolezen skušajo zanikati, verjeti, da ni tako
hudo in da bo prešla. Jemanje zdravil pa zanje pomeni, da so izročeni vplivu ne dovolj znanih
substanc, ki bodo delovale mimo zavesti, nekontrolirano, morda celo povzročile nove teţave.
Mnogi od teh pozabljajo na zdravila ali jih celo odkrito zavračajo. Pri kroničnih bolnikih
lahko vidimo samovoljno spreminjanje shem jemanja, mnogi opustijo zdravila, ko se počutijo
bolje.
Kako pomagati
1. Zelo pomembno je, da bolnik dobi potrebne informacije o zdravilu, zakaj ga jemlje, na kaj
deluje in kako dolgo ga mora jemati. Navodila morajo biti jasna, nedvoumna.
2. Pojasniti je potrebno delovanje in namen zdravila, razloţiti, da z njimi lahko nadzoruje in
obvladuje svoje zdravstvene teţave.
3. Bolje je bolniku pojasnjevati, nikakor pa ne groziti, kaj se bo zgodilo, če zdravil ne bo
jemal. Mnogo bolj spodbudno je in ima dolgoročen učinek, če bolnik postane pozitivno
motiviran za zdravljenje, kot če zdravilo jemlje v strahu in ob groţnji.
4. Občasno moramo preveriti, kako jemlje zdravilo, poslušati vprašanja in slišati dvome.
5. Včasih je treba skupaj z bolnikom narediti razpredelnico jemanja zdravil, se dogovoriti za
način oblikovanja navade oziroma učenja, kako jemati zdravila (kdaj, časovna razporeditev,
kako si pomaga, da ne pozabi – vezanje na obroke, ipd.).
Sovraţen odnos do telesa
Bolezen praviloma večplastno prizadene človeka, mnogi jo doţivljajo kot izdajo telesa, so
razočarani, jezni. Razmišljajo o tem, kaj vse so naredili za svoje zdravje, skrbeli za telesno
pripravljenost, se ravnali po principih zdravega ţivljenja, a so zboleli. Zavest, da telo ne sledi
njihovim navodilom, nelagodje, da se v njem skriva zlovešč gost, ki preţi na njihovo ţivljenje,
lahko vzbuja negativne občutke do lastnega telesa. Bolnik lahko zavestno spregleda napetosti,
slabo počutje, utrujenost in zanemari opozorila telesa ter tako ogroţa svoje počutje,
zdravljenje in okrevanje. Nekateri zanemarijo higieno, drugi se odrekajo hrani, tretji se lahko
preobremenjujejo ali celo poškodujejo. Spomnim se skupine mlajših bolnikov, ki po poškodbi
hrbtenice niso čutili in gibali nog in rok. Zadajali so si poškodbe v ţelji, da bi čutili bolečino,
saj bi jim ta povedala, da je del telesa »ţiv«.
Pozitiven odnos do lastnega telesa v bolezni je včasih zelo teţko znova vzpostaviti in
ohranjati.
Kako pomagati
1. Zelo pomembno je pri negi nepomičnih ali odvisnih bolnikov posvečati tenkočutno
pozornost ohranjanju dostojanstva. Ne se pogovarjati prek bolnikovega telesa s sodelavcem,
91
ne ga spregledati, ampak ga upoštevati, skrbeti za njegovo udobje, najti pozitivno ali
spodbudno spoštljivo pripombo.
2. Posebej pri začetni negi po amputacijah ali drugih obseţnejših ranah so spontani izrazi na
obrazih zdravstvenih delavcev in njihove opazke zrcala, ki bolnikom slikajo, kako hudo je v
resnici.
3. Bolnika je treba postopno navajati na lastno telo, ga spodbujati, da ga spoznava ter neguje s
pozornostjo in naklonjenostjo.
4. Bolnika opogumljamo in spodbujamo k aktivnostim, da bi tako znova pridobil in utrdil
občutek, da zmore, ter s tem pridobival pozitivne izkušnje s telesom.
Bolezen kot oroţje v medosebnih odnosih
Bolezen lahko včasih dobi vlogo nevarnega oroţja v medosebnih odnosih. Nekateri bolniki v
bolečini in jezi zaradi bolezni postanejo zahtevni, nepopustljivi in terjajo vso pozornost.
Potrebe drugih, njihove skrbi in stiske spregledajo, preslišijo ali jim zmanjšujejo pomen, to pa
lahko sčasoma močno poslabša medosebne odnose. Na začetku bolezni se mora bolnik
predvsem usmeriti na lastno doţivljanje, skrbeti mora zase, a postopno svoje zanimanje znova
usmeriti tudi na bliţnje in na okolje. Le medosebno spoštovanje in upoštevanje je lahko
osnova za dobre in spodbudne medosebne odnose.
Prav tako pa lahko tudi svojci ali negovalci utrdijo svojo nadmoč nad bolnikom, ko skrbijo
zanj, ga dušijo s svojo skrbjo in omejujejo v imenu skrbi za zdravje.
Prehitra presoja zdravstvenih delavcev, ki lahko omejuje brez osnove, stalno opozarjanje na
bolezen in groţnje v zvezi z moţnim poslabšanjem so lahko tudi usodni za razvoj
nepopravljivih poškodb v odnosu terapevt–bolnik.
Kako pomagati
1. Prepoznavati, kako bolnik doţivlja svojo bolezen, kako se vključuje v druţino in kako
prispeva (se jim prepušča, zahteva, se zapira, umika …) in spodbujati aktivno vključevanje v
druţino (prevzemanje zadolţitev, pozornost do druţinskih članov …).
2. Zaznati pasti v odnosu do bolnika (… se mi ţe obleče, se bova umila ...) in pozorno
postopno krepiti bolnikovo identiteto ter samostojnost.
3. Biti pozoren pri svetovanju in krepiti dialog med bolnikom in svojci pri iskanju optimalnih
rešitev vsakdanjih teţav.
4. Največ lahko zdravstveni delavci naredijo s svojim zgledom, ko s spoštljivostjo in
upoštevanjem vodijo komunikacijo z bolnikom in svojci.
Ustrezna komunikacija povečuje ugoden vpliv vseh postopkov v zdravstvu
Zdruţevati na videz nezdruţljivo je osnovna vrednost in modrost pri varovanju bolnika v
zdravstvu. Skrbno nadzorovati, predvideti teţave, pravočasno in mirno ukrepati, hkrati pa
verjeti in krepiti v bolniku moči, ki teţijo k ponovnemu vzpostavljanju zdravja.
Iskren, zavzet odnos do bolnika, zaupanje v stroko in poznavanje kompetenc, odprta
dvosmerna komunikacija, realen odnos do ţivljenja, bolezni in naklonjenost do ljudi,
brezpogojno spoštovanje ţivljenja in ljudi, nenehen uvid v medosebno dogajanje z bolnikom,
refleksija lastnega razumevanja in čustvovanja, iskren odnos do sebe in svojega dela, slediti
ţelji delati dobro skupaj z bolnikom in po skupni presoji. Ustrezen, naklonjen odnos do
bolnika mu bo pomagal laţje prebroditi tiste aktivnosti, ki jih je treba izvesti (da bi ga
zaščitili), včasih tudi proti njegovi volji. Četudi je bolnik zmeden, nemiren, s komaj nakazano
ujasnjenostjo, zaznava, presoja, pomni in se ravna po zaznanem vzdušju, ki ga ustvarja odnos
osebja do njega.
92
Vzdrţevati in se truditi za ohranjanje zadostne občutljivosti pri prepoznavanju stiske, ohraniti
drţo, da sprejmemo tujo bolečino kot izziv za iskanje ali ponujanje pomoči ter hkrati ohraniti
razmejitev med lastnim doţivljanjem in odgovornostjo do svojega ţivljenja.
LITERATURA
Anderson K. Učinkovito reševanje konfliktov. Ljubljana: Tuma 2007.
Brandberry T., Greaves J. Čustvena inteligenca: kratek vodnik. Ljubljana: Tuma, 2008.
Dicson A. Prave besede za teţavne pogovore. Ljubljana: Iskanja, 2007.
Rakovec Felsner Z. Zdravstvena psihologija. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2002.
Rosnberg M. nenasilno sporazumevanje: jezik ţivljenja. Ljubljana: Društvo svetovalcev
zaupni telefon Samarijan, 2004.
Sacks O. Moţ, ki je imel ţeno za klobuk. Ljubljana: Umco, 2009.
93

Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega

Transcription

Similar documents

september 2014 - Splošna bolnišnica Ptuj

Neakutna obravnava - Psihiatrična bolnišnica Ormož

Študijski program ZDRAVSTVENA NEGA DOKUMENTACIJA

Klinična pot - operacija kile (pdf)

rehabilitacijska komisija i stopnje – izkušnje iz prakse os velenje

ZLOŽENKA REFERENČNA.pdf - Zdravstveni dom Ajdovščina

bioresonanca, rak,težave z želodcem, mehurjem itd

revija ABC zdravja št. 9-10/11

3_Za življenje brez bolečin PN - Mo-gy

VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO organizira 2

Psihiatrično zdravljenje v skupnosti

Zbornik Izzivi pri obravnavi psihoz